Основные принципы химиотерапии учитывают ряд важнейших правил назначения антибиотиков.

• 1. При химиотерапии нужно пользоваться только тем препаратом, к которому чувствителен возбудитель данного заболевания.
• 2. Раннее начало лечения.
• 3. Лечение максимально допустимыми дозами, точно соблюдая интервалы между введением различных доз препаратов.
• 4. Длительность лечения при острых заболеваниях – 7–10 дней (не менее 72 ч после нормализации температуры), при хронических заболеваниях курсы длительные, со сменой препарата.
• 5. В ряде случаев – комбинированная терапия.
• 6. При необходимости – повторные курсы для профилактики рецидивов болезни.

По спектру противомикробного действия среди антибиотиков различают:

• антибиотики, действующие преимущественно на Гр+ микрофлору: пенициллины, макролиды (препараты группы эритромицина);
• антибиотики широкого спектра действия (действующие на Гр* и Гр* микрофлору): цефалоспорины, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды;
• антибиотики, действующие преимущественно на Гр* микрофлору: полимиксины;
• противогрибковые антибиотики: амфотерицин-В, гризеофульвин, нистатин.

Грамположитсльныс бактерии (Гр+) при окраске методом датского врача Г. К. Грама получаются фиолетового цвета, потому что имеют однослойную клеточную мембрану, без внешней мембраны. Грамотрицательные бактерии (Гр-) окрашиваются в красный или розовый цвет. Это происходит из-за наличия внешней мембраны. Из-за своей более мощной и непроницаемой клеточной стенки грамотрицательные бактерии более устойчивы к антибиотикам и антителам, чем грамположительные.

Основные механизмы противомикробного действия антибиотиков представлены в табл. 8.1.

Таблица 8.1

Основные механизмы противомикробного действия антибиотиков

Пенициллины оказывают бактерицидное действие за счет вмешательства в синтез мукопептидов оболочки микробной клетки в период роста и размножения. Применяются для лечения пневмоний, артритов, менингитов, перитонита, перикардита, остеомиелита. Препараты относительно безопасны, но чаще других антибиотиков вызывают аллергические реакции.

Биосинтетический препарат бензилпенициллин в виде натриевой и новокаиновой солей обладает ограниченным спектром антибактериальной активности. За единицу активности пенициллинов (ЕД) принимают активность 0,6 мкг натриевой соли бензилпенициллина.

Резистентны к нему кишечные бактерии, микобактерии туберкулеза, вирусы, риккетсии, не чувствительны лептоспиры, простейшие, дрожжеподобные грибы, стафилококки, продуцирующие пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллин). Пролонгированные препараты медленно всасываются. Длительно действуют "Бензилпенициллина новокаиновая соль", бензатина бензилпенициллин ("Бициллин-1"), Их сочетания: бета- тина бензилпенициллин + проката бензилпенициллин + бензилпенициллин

("Бициллин-3"), бензатина бензилпенициллин + проката бензилпенициллин ("Бициллин-5"). Они выводятся через продолжительные интервалы времени.

Феноксиметилпенициллин ("Оспен 750") не разрушается при приеме внутрь.

Полусинтстические пенициллины получают путем ферментативного расщепления амидазами бензилпенициллина, затем присоединяют различные радикалы к аминогруппе, при этом получены препараты, устойчивые к действию пенициллиназы (бета-лактамазы), кислотоустойчивые препараты для приема внутрь, препараты широкого спектра действия.

Устойчивые к действию пенициллиназы метициллин и оксациллии эффективны и при стафилококковых инфекциях. Побочные эффекты метициллина связаны с гепато- и нефротоксичностыо. Оксациллин гепатотоксичен, при приеме внутрь плохо всасывается.

Аминопенициллины – ампициллин – применяются при гонококковой инфекции, неосложненных бактериальных заболеваниях органов мочевыведения и дыхания. Побочные эффекты связаны с реакциями гиперчувствительности (ампициллин чаще других пенициллинов вызывает сыпь) и расстройством стула. Комбинация ампициллина и оксациллина ("Оксамсар") отличается широким спектром действия и устойчивостью к действию пенициллиназы. Амоксициллин обладает большей биодоступностью при приеме внутрь, чем ампициллин. При брюшном тифе он более эффективен, чем ампициллин; при дизентерии неэффективен. Для повышения устойчивости к действию пенициллиназы амоксициллин комбинируют с сульбактамом ("Трифамокс ИБЛ®") или с клавулаповой кислотой ("Амоксиклав®").

Уреидопенициллины высокоактивны в отношении псевдомонад (возбудителей госпитальной инфекции). Однако они разрушаются пеницил- линазами. Этот недостаток компенсирован у препарата пиперациллин/ тазобактам ("Тазробид®"), обладающего наиболее широким спектром (включающим анаэробы) и высоким уровнем антибактериальной активности среди всех пенициллинов.

Цефалоспорины – устойчивые к действию пенициллиназы (бета-лактамазы) антибиотики, оказывающие на микроорганизмы бактерицидное действие. Это препараты выбора при непереносимости пенициллинов. Механизм действия связан с нарушением синтеза бактериальной стенки. Препараты первой генерации (цефалоридин , цефалотин ) – широкого спектра. Применяются в случае резистентности к пенициллинам, при аллергии к пенициллинам, заболеваниях органов дыхания, мочевыводящих путей, ЖКТ, мягких тканей и костей. Препараты второй генерации (цефалексин, цефамандол, цефаклор ) высокоэффективны и по отношению к гемофильной палочке. Цефуроксим более активен в отношении стрептококков группы В и S. pneumoniae, чем цефалотин.

Препараты третьей генерации (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим ("Супракс"), цефтибутен ("Цедекс®")) обладают еще более широким спектром активности в отношении Гр+ и Гр- микрофлоры, в том числе синтезирующей пенициллиназу (бета-лактамазу). Они высокоэффективны при менингитах, пневмониях, кишечных инфекциях. Побочные эффекты связаны с аллергическими реакциями, препараты медленно выводятся, поэтому необходимо уменьшать дозы при заболеваниях почек.

Цефпиром – препарат четвертого поколения, высокоэффективный по отношению к широкому кругу Гр+ и Гр- микрофлоры, в том числе синегнойной палочке (возбудитель внутрибольничной инфекции).

Макролиды (группа эритромицина) – азитромицин ("Сумамед"), джозамицин ("Вильпрафен"), кларитромицин ("Клацид"), натамицин ("Пимафуцин"), рокситромицин ("Рулид") – и сам эритромицин высокоэффективны при микоплазменной инфекции и по отношению к кампилобактериям (последние связывают с возникновением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), при дифтерии, хламидийных инфекциях, коклюше. Препараты применяют также при аллергических реакциях на пенициллины, для профилактики осложнений после удаления кариозных зубов. Побочные эффекты возникают редко и связаны с нарушением функций ЖКТ, аллергическими реакциями, холестатическим гепатитом. При внутримышечном введении характерна боль в области инъекции, при введении больших доз возможно временное нарушение слуха.

Тетрациклины – окситетрациклин, доксициклин ("Вибрамицин"), метациклин ("Рондомицин") – и сам тетрациклин оказывают бактериостатическое действие, нарушая синтез белков риккетсий, хламидий, микоплазм, возбудителей холеры, бруцеллеза, туляремии, шигелл, сальмонелл, применяются при инфекционных заболеваниях органов дыхания, акне (юношеских угрях), диарее, почечной недостаточности. Доксициклин эффективен для лечения и профилактики малярии, лептоспироза, брюшного тифа.

Побочное действие связано с нарушением функций ЖКТ, дерматитом, повышенной чувствительностью, фотосенсибилизацией (появлением темных пятен на открытых участках тела), нефротоксичностыо, гепатотоксич- ностыо, нарушением формирования зубов, дисфункцией почечных канальцев, вплоть до почечной недостаточности. При внутривенном введении возможно возникновение флебита (воспаление венозной стенки в месте инъекции).

Хлорамфеникол ("Левомицетин") – препарат широкого спектра действия, угнетает белковый синтез на стадии переноса аминокислот на рибосомы. Он высокоэффективен при сальмонеллезах, менингитах, применяется при устойчивости к цефалоспоринам, анаэробной инфекции, риккетсиозах, аллергических реакциях на тетрациклины. Побочные эффекты связаны с угнетением кроветворения (панцитопения, апластическая анемия), у детей вызывает коллапс и смерть.

Аминогликозиды – антибиотики широкого спектра действия, блокируют синтез белков.

Стрептомицин в сочетании с тетрациклинами применяется для лечения бруцеллеза и туляремии, в сочетании с пенициллинами – для лечения стрептококкового эндокардита, в сочетании с противотуберкулезными средствами – для лечения туберкулеза.

Гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин высокоэффективны при инфекциях Гр- микроорганизмами (энтеробактерии, клебсиелы). Применяются в сочетании с цефалоспоринами и пенициллинами при пневмониях, осложненных инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите, сепсисе, перитоните.

Неомицин применяется перорально при печеночной коме внутрь. Препарат не всасывается, действует в просвете кишечника. Местно применяется при микробных заболеваниях кожи и слизистых.

Осложнения терапии аминогликозидами связаны с ототоксичностью (нарушение слуха вплоть до полной глухоты), нефротоксичностью, нарушением нервно-мышечной проводимости, гиперчувствительностью.

Из монобактамов применяется азтреонам ("Азактам") – препарат широкого спектра действия. Он не нсфро- и ототоксичный, применяется при непереносимости пенициллинов в случае инфекций мочсвыводящих путей, сепсисе, бактериальных поражениях кожи, органов дыхания, ЖКТ. Побочные эффекты связаны с тошнотой, транзиторной ферментемией (появление в крови ферментов печени), сыпью.

Клиндамицин – антибиотик бактериостатического действия, угнетающий синтез белка. Он применяется при гинекологических инфекциях. Побочные действия – сыпь, тошнота, угнетение кроветворения.

Имипенем – бета-лактамный антибиотик, устойчивый к действию бета- лактамазы. Из-за разрушения почечной дипептидазой назначается одновременно с ингибитором дипептидазы – циластатином натрия ("Тиенам" – комбинированный препарат). Бактерицидный эффект имипенема связан с нарушением синтеза клеточной стенки. Препарат эффективен при Гр+, Гр микрофлоре, анаэробной инфекции. Он назначается при тяжелой инфекции, вызванной устойчивыми к другим антибиотикам микроорганизмами. Побочные действия – тошнота, рвота, диарея, судороги, гипотензия, возможно возникновение перекрестной аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам.

Спектиномицин близок к аминогликозидам, применяется при пенициллиноустойчивых формах гонореи. Бактериостатическое действие препарата связано с нарушением синтеза белка. Он эффективен при различных Гр- инфекциях, применяется однократно внутримышечно. Побочные эффекты – тошнота, рвота, сыпь, реже – бессонница.

Ванкомицин действует на Гр+ микроорганизмы, включая метициллинустойчивые. Он применяется перорально при инфекциях ЖКТ (плохо всасывается), парентерально – при системных бактериальных инфекциях при неэффективности пенициллинов и цефалоспоринов или их непереносимости. Побочные явления – ототоксичность, нефротоксичность в больших дозах, гиперчувствительность вплоть до анафилактического шока в редких случаях, синдром красной шеи при быстром внутривенном введении (внезапное покраснение верхнего плечевого пояса).

Полимиксины продуцируются некоторыми почвенными бактериями, действуют главным образом на кишечную группу бактерий (кишечная палочка, палочка дизентерии, палочка брюшного тифа, паратифов, синегнойная палочка). Колистин, колистиметат натрия при приеме внутрь практически не всасываются и оказывают местное антимикробное действие. При системных инфекциях, вызванных кишечной палочкой, препараты вводят парентерально только при неэффективности других антибиотиков.

Основные и резервные антибиотики, применяемые при некоторых инфекциях, представлены в табл. 8.2.

Таблица 8.2

Основные и резервные антибиотики, применяемые при некоторых инфекциях

Инфекции	Основные антибиотики	Резервные антибиотики
Стафилококковые, чувствительные к бензилпенициллину	Бензилпенициллин	Эритромицин, олеандомицин, цефалоспорины
Стафилококковые, устойчивые к бензилпенициллину	Оксациллин, метициллин, цефалоспорины	Эритромицин, ристомицин, хлорамфеникол
Стрептококковые	Бензилпенициллин	Эритромицин, цефалоспорины, оксациллин, тетрациклины и др.
Пневмококковые	Бензилпенициллин	Эритромицин, оксациллин, тетрациклины, цефалоспорины
Менингококковые	Бензилпенициллин	Эритромицин, цефалоспорины, хлорамфеникол
	Бензилпенициллин	Эритромицин, олеандомицин, тетрациклины, хлорамфеникол
	Бензилпенициллин	Эритромицин, тетрациклины, хлорамфеникол
Брюшной тиф, паратифы	Хлорамфеникол	Тетрациклины, ампициллин
Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез	Хлорамфеникол	Тетрациклины, ампициллин, неомицин, колистин
Бактериальная дизентерия	Тетрациклины, ампициллин	Хлорамфеникол, колистин
Инфекции, вызываемые кишечной палочкой	Тетрациклины, ампициллин	Хлорамфеникол, цефалоспорины, полимиксины
Инфекции, вызываемые протеем	Хлорамфеникол	Тетрациклины, цефалоспорины
	Тетрациклин + стрептомицин или хлорамфеникол + стрептомицин
Туляремия	Стрептомицин	Тетрациклины, хлорамфеникол
Бруцеллез	Тетрациклины	Эритромицин, ампициллин
Риккетсиозы	Тетрациклины, хлорамфеникол

Лечение каждого инфекционного заболевания надо начинать с основного для каждого заболевания антибиотика. Резервные антибиотики вместо основных применяют только в случае устойчивости возбудителей инфекции к основному антибиотику или при появлении у больного серьезных побочных явлений.

Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм, представлены в табл. 8.3.

Таблица 8.3

Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм

Побочный	Пенициллины	Эритромицины	Тетрациклины	Хлорамфеникол	Аминогликозиды	Полимиксины	Примечания
Раздражение оболочек мозга, судороги							При эндолюмбальном введении или введении в вену в больших дозах
Вестибулярные расстройства (головокружение, шаткость походки) и снижение слуха							Развиваются вследствие поражения 8-й пары черепно-мозговых нервов (при парентеральном применении)
Полиневриты							При парентеральном введении
Угнетение кроветворения							При любых путях введения
Поражение печени							При парентеральном введении
Поражение почек
Диспептические явления							При пероральном введении
Стоматит

Аллергические реакции – зуд, сыпь типа крапивницы, отек Квинке, сывороточная болезнь, анафилактический шок – являются проявлениями сенсибилизации организма к антибиотикам, наиболее часто вызываются пенициллинами. При возникновении аллергической реакции следует прекратить лечение антибиотиком, вызвавшим эту реакцию, заменив его антибиотиком другой группы или синтетическим химиотерапевтическим средством.

Побочные явления, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков, развиваются вследствие влияния этих веществ на микрофлору. К таким осложнениям относят дисбактериозы, угнетение иммунитета.

Дисбактериозы – состояния, характеризующиеся изменением состава естественной микрофлоры организма. При дисбактериозах возникают условия для размножения различных грибков, в том числе и рода Кандида, что приводит к грибковым заболеваниям. С целью профилактики и лечения кандидомикозов используют нистатин и другие противогрибковые антибиотики.

Основные антибактериальные средства с указанием их доз и побочных эффектов представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4

Антибактериальные средства: дозы и побочные эффекты

Препарат	Дозы для взрослых	Побочные эффекты
Антибиотики, чувствительные к бета-лактамазам
Бензилпенициллин	Низкие: 4–6 млн ЕД/сут в/м; средние: 6–12 млн ЕД/сут в/м или в/в; высокие: 12–24 млн ЕД/сут в/в (20 млн Ед = 12 г)	Аллергические реакции (1–5%)
Феноксиметилпенициллин	250–500 мг внутрь 2–4 раза/сут	Аллергические реакции
Ампициллин	0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч; 150–200 мкг/кг/сут, в/в	Дисфункция ЖКТ (10%), сыпь (3%) "
Амоксициллин	0,25 г внутрь каждые 8 ч	Как у ампициллина (10–15%)
Комбинированные препараты пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз
Амоксицил- клавуланат	250–500 мг внутрь каждые 8 ч	Как у ампициллина и амоксициллина, но чаще диарея (9%), тошнота (3%), рвота (1%), сыпь, эозинофилия, повышение АсАТ, холестатический гепатит, обычно у мужчин старше 60 лет при приеме более 2 нед., причем у 2/3 желтуха проявляется через 1 –4 нед. после отмены препарата и исчезает в течение 1–8 нед.
Полусинтетические пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам
Оксациллин	Нетяжелые инфекции: 1 г в/в или в/м каждые 4 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч	Нейтропения
Цефалоспорины для парентерального введения
I поколение
Цефазолин	Нетяжелые инфекции: 0,25 г в/в или в/м каждые 8 ч; тяжелые инфекции: 1,5 г в/в или в/м каждые 6 ч	Сыпь (редко), повышение АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ) (часто), флебит (реже, чем у цефалотина)
Цефалотин		Флебит (17–50%), сыпь, лихорадка, эозинофилия, анафилак- тоидные реакции, нейтропения, тромбоцитопения, нефрогоксич- ность
II поколение
Цефамандол	Нетяжелые инфекции: 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит (2%), гиперчувствительность (2%), сыпь (1%), крапивница, эозинофилия, лихорадка, кровотечения
Цефокситин	Нетяжелые инфекции: 1 г в/в или в/м каждые 8 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит (0,2%), сыпь (2%), эозинофилия (3%), зуд, лихорадка, умеренная лейкопения, повышение АсАТ (3%), аланинамино- трансфераза (АлАТ) (3%), ЩФ (1%), лактатдегидрогеиаза (ЛДГ) (2%)
Цефуроксим	0,75–1,5 г в/в или в/м каждые 8 ч	Флебит (2%), сыпь (< 1%), эозинофилия (7%), нейтропения (< 1%), повышение АсАТ (4%), ЛДГ (1,5%), ЩФ (2%), диарея, тошнота
III поколение
Цефотаксим	Нетяжелые инфекции (болезни дыхательных путей, тазовых органов, пиелонефрит): I г в/в каждые 8–12 ч; тяжелые инфекции, угрожающие жизни: до 2 г в/в каждые 4 ч	Флебит (5%), сыпь (2%), эозинофилия (1%), нейтропения, повышение АсАТ (1%), диарея (1%)
Цефалоспорины для приема внутрь
I поколение
Цефалексин	0,25–0,5 г внутрь каждые G ч	Дисфункция ЖК"Г (2%), сыпь (1%), эозинофилия (9%), незначительная лейкопения (3%), повышение АсАТ
II поколение
Цефаклор	0,25–0,5 г внутрь каждые 8 ч	Как у цефалексина; боль в суставах (чаще ног), сыпь
Цефуроксим	0,25 г внутрь каждые 12 ч; При инфекции мочевыводящих путей: 0,125 г каждые 12 ч (всасывание увеличивается при приеме с пищей; измельченные таблетки очень горькие)	Диарея (3,5%), тошнота (2%), рвота (2%), сыпь (0,6%), крапивница (0,2%); у 2,9% при аллергии к пенициллину перекрестная реакция на цефуроксим; головная боль (< 1%), повышение АсАТ (2%), эозинофилия (1%)
III поколение
Цефиксим	400 мг внутрь 1 раз/сут (у детей – 8 мг/кг/сут); суспензия обеспечивает более высокий уровень препарата в сыворотке, чем таблетки	Как у ампициллина, но сыпь реже. Дисфункция ЖКТ (10– 15%), головная боль (3%), сыпь (1%), зуд (0,7%), лихорадка (0,2%), артралгия (0,1%), повышение АсАТ (0,2%), эозинофилия (0,1%), лейкопения (0,3%), тромбоцитопения (0,4%)
Цефтибутен	Инфекции дыхательных путей: 200 мг внутрь 2 раза/сут 14 сут; инфекции мочевыводящих путей: 200 мг внутрь 2 раза/сут 5 сут; гонорея: 100 мг внутрь 2 раза/ сут 3 сут	Тошнота, рвота, диарея, повышение АсАТ, АлАТ, эозинофилия (единичные случаи)
Карбапенемы (тиенамицины ). Высокоустойчивы к бета-лактамазам
Имипенем	Нетяжелые инфекции: 0,5– 0,75 г в/м каждые 12 ч (в 1% лидокаине); тяжелые инфекции: 0,5–1 г в/в (инфузия 30 мин) каждые 6 ч	Флебит (3%), гиперчувствительность (2,5%), сыпь, зуд, эозинофилия (< 1%), повышение АсАТ, АлАТ и ЩФ (< 1%), неврологические нарушения (0,2%), редко – клонические судороги, тошнота, рвота у 2% (при быстром в/в введении), диарея (3%), псевдомембранозный колит, суперинфекция, перекрестная реакция при анафилаксии на пенициллин
Аминогликозиды и близкие антибиотики
Амикацин	Дробное введение: насыщающая доза – 10 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы – 7,5 мг/кг каждые 12 ч; введение 1 раз в сутки: 15 мг/кг/сут в/в	Нефротоксичность, ототоксичность – потеря восприятия высокочастотных звуков при высокой общей дозе (> 10 г), длительном (> 10 сут) и предшествующем лечении аминогликозидами; артралгия, сыпь
Гентамицин	Дробное введение: насыщающая доза – 2 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы – 1,7 мг/кг каждые 8 ч; интратекально – 4 мг; введение 1 раз в сутки: 5,1 мг/кг/сут	Как у амикацина, нефротоксичность (протеинурия, повышение азота мочевины крови), ототоксичность, лихорадка, сыпь, блокада нервно-мышечного проведения (редко – остановка дыхания)
Неомицин	Дробное введение: печеночная кома – 4–12 г/сут внутрь; Кишечные инфекции, вызванные E. coli – 100 мг/кг/сут	Тошнота, рвота, диарея, ототоксичность, нефротоксичность
Спектиномицин		Сыпь (1%), лихорадка, боль в месте инъекции, анафилаксия (очень редко), не оказывает ототоксического и нефротоксического действия
Стрептомицин	0,5–2 г/сут в/м	Вестибулярные нарушения, снижение слуха, лихорадка, сыпь
Тобрамицин	Дробное введение: насыщающая доза – 2 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы – 1,7 мг/кг каждые 8 ч; введение 1 раз в сутки: 5,1 мг/кг/сут	Как у амикацина; нефротоксичность (1,3%), ототоксичность (в дозе 3 мг/кг/сут – у 0,6%): шум в ушах, головокружение, потеря слуха; лихорадка, сыпь
Монобактамы. Высокоустойчивы к бета-лактамазам
Азтреонам	Нетяжелые инфекции: 1 г в/в каждые 8 ч тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 6 ч; максимальная доза: 8 г/сут	Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия (8%), кровотечения (редко), повышение АсАТ (2%), тошнота и рвота (0,8%), диарея (0,8%), суперинфекция (2-12%)
Макролиды
Азитромицин		Необходимость отмены у 0,7%; дисфукция ЖКТ (12,8%), диарея (4%), тошнота (3%), боль в животе (2%), рвота (1%), неврологические нарушения (1%), потеря слуха (14%) при длительном (1–3 мес.) лечении, проходит через 2–4 нед. Повышение АсАТ (1,5%), лейкопения или лейкоцитоз (1%), другие (1%)
Кларитромицин	500 мг внутрь каждые 12 ч	Всего у 13%, необходимость отмены у 3%; дисфукция ЖКТ (13%), диарея (3%), тошнота (3%), нарушение вкуса (3%), боль в животе (2%), диспепсия (2%), головная боль (2%), повышение Ал АТ (4%), АсАТ (< 1%), ЩФ (< 1%), лейкопения (< 1%); противопоказан беременным
Клиидамицин	150–450 мг внутрь каждые 6 ч; 150–900 мг в/м или в/в каждые 8ч	Диарея (7%), псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия (редко), повышение АсАТ и ЩФ, блокада нервно-мышечного проведения (вплоть до остановки дыхания)
Эритромицин	250 мг (или эритромицин-этилсукцинат, 400 мг) внутрь каждые 6 ч, или 500 мг внутрь каждые 12 ч; если доза > 1 г/сут, прием 2 раза/сут не рекомендуют. В/в вводят 15–20 мг/кг/сут; максимальная доза 4 г/сут; предпочтительна инфузия, нельзя вводить быстро	Тошнота, рвота, кишечные колики при в/в введении и приеме внутрь (усиливает моторику кишечника), диарея, сыпь (редко)
Вапкомицин, линкомицин, хлорамфеникол
Ванкомицин	1 г в/в (инфузия 2 ч) каждые 12 ч; 125 мг внутрь каждые 6 ч; 5–10 мг интратекально каждые 48-72 ч	Флебит (13%), сыпь (1%), лихорадка (1%), тошнота, ототоксичность (< 1%), нефротоксичность (5%); риск выше при лечении > 3 недель, нейтропения (2%), синдром “красного человека” (гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, обусловленная высвобождением гистамина), артериальная гипотония при быстром в/в введении
Линкомицин	0,5 г внутрь каждые 6–8 ч; 0,6 г в/м или в/в каждые 8 ч	Псевдомембранозный колит, сыпь, нейтропения, гепатотоксичность, блокада нервно-мышечного проведения
Хлорамфеникол	0,25–0,75 г внутрь каждые 6 ч; 50 мг/кг/сут в/в	Дисфукция ЖКТ, анемия (30%), не исключено, что может вызывать лейкоз у детей, синдром серого ребенка (у недоношенных), лихорадка, сыпь, анафилаксия, атрофия зрительного нерва, нейропатия (крайне редко), парестезии пальцев, незначительные дисульфирамоподобнын реакции
Тетрациклины
Тетрациклин, окситетрациклин	0,25–0,5 г внутрь каждые 6 ч; 0,5–1 г в/в каждые 12 ч; возможно (но не рекомендуется) в/в введение	Дисфункция ЖКТ (окситетрациклин – у 19%, тетрациклин – у 4%), сыпь, фотосенсибилизация, накопление в зубах, недоразвитие зубной эмали,
		отрицательный азотистый баланс, гепатотоксичность (введение > 2 г/сут в/в может вызвать поражение печени со смертельным исходом), повышение внутричерепного давления и энцефалопатия, блокада нервно-мышечного проведения; противопоказаны беременным из-за гепатотоксичности и способности проникать через плаценту
Доксициклин	100 мг внутрь или в/в каждые 12 ч в 1-е сутки, далее 100– 200 мг/сут	Характерные для тетрациклинов; тошнота, чаще при приеме натощак; эрозивный эзофагит, особенно при приеме на ночь; реже вызывает фотосенсибилизацию и меньше накапливается в зубах, чем тетрациклин
Полипептидные антибиотики
Полимексины	1,5-2,5 мг/кг/сут в/м (или в/в, если в/м введение противопоказано)	Боль в месте инъекции, парестезии, атаксия, нефротоксичность, блокада нервно-мышечного проведения (вплоть до остановки дыхания)

Как было сказано ранее, все противомикробные средства по преимущественной цели применения делятся на 3 группы.

1.Дезинфицирующие средства , которые применяются для уничтожения микроорганизмов, находящихся в окружающей среде: в воде, воздухе, на предметах обихода и т.д.

2.Антисептики применяются для уничтожения микроорганизмов, находящихся на коже и слизистых оболочках.

Следовательно, эффект этих двух групп используется главным образом местный, т.к. они высоко токсичны и мало избирательны. Обе эти группы, как правило, губительно действуют не только на все микроорганизмы, то есть для них нехарактерен определенный спектр противомикробного действия, а и повреждают клетки человека, реагируя с его тканевыми белками. Следует отметить, что одни и те же лекарственные средства часто используются как дезинфицирующие средства, только в больших концентрациях и как антисептики, но уже в меньших концентрациях. Поэтому эти две группы лекарственных средств объединяют в одну группу антисептических и дезинфицирующих средств.

3.Химиотерапевтические средства применяют для уничтожения микроорганизмов, находящихся во внутренних средах организма: в крови, тканях, органах и т.д. По сравнению с антисептиками и дезинфицирующими средствами они менее токсичны и более избирательного действия. Поэтому используют их резорбтивный эффект. Они высоко избирательны не только по отношению микроорганизмов и организма человека, но и по отношению отдельных микробов, то есть для них характерен определенный спектр противомикробного действия. К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относятся антибиотики и синтетические препараты: сульфаниламидные средства, производные нитрофурана, 8-оксихинолина, фторхинолоны, противотуберкулезные средства, противосифилитические и другие.

Основоположником химиотерапии инфекций был Паул Эрлих, который в начале XX века получил первое эффективное противосифилитическое средство сальварсан, являющийся органическим соединением мышьяка. Из-за высокой токсичности сальварсан не применялся, но зато была дорога идея, и вскоре появились другие менее токсичные химиотерапевтические средства.

С внедрением противомикробных средств , во-первых, изменилась структура смертности, если раньше на первом месте была смертность от инфекционных и воспалительных заболеваний, то сейчас от заболеваний сердечно-сосудистой системы, высока смертность и от опухолей; во-вторых, снизилась детская смертность, т.к. дети умирали чаще всего от инфекционных и воспалительных заболеваний; втретьих, чаще стали встречаться легкие и стертые формы воспалительных и инфекционных заболеваний, которые труднее диагностируются; в четвертых, чаще встречаются хронические инфекционные и воспалительные заболевания.

Проблемы, возникающие при применении химиотерапевтических средств:

При применении не противомикробных средств появляется двухкомпонентная система: организм человека и лекарственное средство, при применении химиотерапевтических средств система становится трехкомпонентной: организм человека, лекарственное средство и микроб. Важно отметить, что микроорганизмы находятся в макроорганизме, который является средой их обитания (живое в живом), а для всего живого характерно свойство приспособления и выживания, что приобретено микроорганизмами в процессе борьбы за существование.

Итак, одной из основных новых проблем, возникающей при применении химиотерапевтических средств, является проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов к этим средствам, то есть неэффективности применяемых средств.

Виды лекарственной устойчивости: видовая , то есть природная (естественная) и приобретенная . Видовая устойчивость микроорганизмов связана с особенностью механизма действия химиотерапевтического средства и особенностью обмена веществ и морфологии микроорганизмов данного вида. Например, пенициллины нарушают синтез полимера муреина, микробной стенки, поэтому они не действуют на микробы, не имеющие муреина. Второй пример, сульфаниламидные средства нарушают синтез фолиевой кислоты, являющейся одним из ростковых факторов микробов, поэтому они неэффективны по отношению микроорганизмов, которые получают фолиевую кислоту в готовом виде из вне и т.д. Следовательно, видовая устойчивость совпадает со спектром противомикробного действия. Приобретенная устойчивость делится на селективную и адаптивную.

Селективная (селекция – отбор) устойчивость . В биологии существует кривая нормального распределения, которой подчиняются все явления (вес, рост, размеры стоп, интенсивностью обмена веществ и т.д.). Такой же кривой подчиняется и чувствительность к лекарственному средству микроорганизмов в колонии: есть очень чувствительные, но их мало, есть чувствительные, их большинство, но есть и небольшое количество нечувствительных микроорганизмов. При применении химиотерапевтического средства погибают очень чувствительные микробы, погибают чувствительные, а не чувствительные клетки, устойчивость которых основана на изменении их генома в результате мутации, начинают на этом фоне размножаться. Таким образом в результате отбора возникает популяция возбудителей полностью резистентных к данному химиотерапевтическому средству (химиотерапевтическое средство – селектор).

Адаптивная устойчивость . Адаптация микроорганизмов к лекарственному средству, видимо, а) состоит в том, что вместо заблокированного этим средством основного пути биохимических превращений начинают функционировать какие-то другие «обходные» пути; б) в процессе применения химиотерапевтического средства микроб может научиться синтезировать ферменты, инактивирующие это средство. Грамположительные микроорганизмы образуют плазмидные b-лактамазы, например, пенициллиназу (90% стафилококков образуют этот фермент). Грамотрицательные синтезируют хромосомные b-лактамазы (цефалоспориназу). Эта способность микробов связана с R-фактором, который является эписомой и не включен в генетический аппарат. Эписомы могут включаться в генетический аппарат и передавать способность синтезировать ферменты, инактивирующие химиотерапевтическое средство, по наследству.

Для замедления приобретения лекарственной устойчивости необходимо:

1) создать и поддержать в очаге поражения действующую концентрацию (доза и ритм введения);

2) комбинировать химиотерапевтические средства с различным механизмом их противомикробного действия;

3) создавать новые химиотерапевтические средства.

Второй новой проблемой , возникающей при применении химиотерапевтических средств, является проблема суперинфекции, то есть дисбактериоза. Примером дисбактериоза является кандидоз. Известно, что в кишечнике кишечная палочка не дает развиваться белой кандиде, которая хотя и есть в кишечнике, но кандидоза нет. При применении химиотерапевтических средств, губительно действующих на кишечную палочку, начинает размножаться белая кандида и возникает кандидоз кишечника. Примерами суперинфекций являются размножение протея, синегнойной палочки и стафилококков, т.к. эти микробы устойчивы ко многим химиотерапевтическим средствам.

При применении противомикробных средств более остро встает проблема, хотя и не новая, аллергизации организма.

Антибиотики – химиотерапевтические средства, которые являются главным образом продуктами жизнедеятельности грибов, некоторых бактерий и их синтетические и полусинтетические аналоги. В основе действия антибиотиков лежит антибиоз, открытый Пастером, явление при котором одни микроорганизмы продуцируют в окружающую среду вещества, губительно действующие на другие микробы. Это свойство приобретено в процессе эволюции, в борьбе за существование.

Антибиотики были открыты в 1929 году случайно английским ученым А.Флемингом. Он обнаружил свойство гриба Penicillium notatum продуцировать в окружающую среду вещество, губительно действующее на другие микробы и назвал его пенициллином, за что он получил Нобелевскую премию. Но пенициллин Флеминга был не очищен и поэтому не применялся для практических целей. Только через 11 лет (в 1940 году) тоже англичане Х.В.Флори и Э.Б. Чейн получили чистый пенициллин. Наш советский пенициллин открыла в 1942 году З.В.Ермальева.

В 1943 году был получен первый противотуберкулезный антибиотик стрептомицин. Затем появились антибиотики широкого спектра тетрациклины и левомицетины, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.

Открытие антибиотиков явилось большим событием для медицины, так как в то время в качестве антибактериальных средств применялись только сульфаниламидные средства, открытые в 1935 году немецким фармакологом Домагком. Сульфаниламидные препараты:

1) действовали не на все микроорганизмы (их спектр противомикробного действия не такой широкий)

2) действовали только бактериостатически

3) были неэффективны в гною и продуктах распада тканей, т.к. там много парааминобензойной кислоты, с которой конкурируют сульфаниламиды.

Классификация антибиотиков по спектру противомикробного

действия (главная):

1.Антибиотики губительно действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, к ним относятся натуральные пенициллины, из полусинтетических – оксациллин; макролиды, а также фузидин, линкомицин, ристомицин и др.

2.Антибиотики, преимущественно губительно действующие на грамотрицательные микроорганизмы. К ним относятся полимиксины.

3.Антибиотики широкого спектра действия. Тетрациклины, левомицетины, из полусинтетических пенициллинов – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, циклосерин и др.

4.Противогрибковые антибиотики нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульвин и др.

5.Противоопухолевые антибиотики, о которых позже.

Классификация антибиотиков по механизму и виду

противомикробного действия:

1.Антибиотики, угнетающие образование микробной стенки. Пенициллины, цефалоспорины и др., действуют бактерицидно.

2.Антибиотики, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны. Полимиксины. Действуют бактерицидно.

3.Антибиотики, блокирующие синтез белка. Тетрациклины, левомицетины, макролиды, аминогликозиды и др., действуют бактериостатически, кроме аминогликозидов, у них бактерицидный вид действия.

4.Антибиотики, нарушающие синтез РНК, к ним относится рифампицин, действует бактерицидно.

Различают также основные и резервные антибиотики.

К основным относятся антибиотики, открытые вначале. Натуральные пенициллины, стрептомицины, тетрациклины, затем, когда микрофлора стала привыкать к ранее применяемым антибиотикам, появились, так называемые, резервные антибиотики. К ним относятся из полусинтетических пенициллинов оксациллин, макролиды, аминогликозиды, полимиксины и др. Резервные антибиотики уступают основным. Они либо менее активны (макролиды), либо с более выраженными побочными и токсическими эффектами (аминогликозиды, полимиксины), либо к ним быстрее развивается лекарственная устойчивость (макролиды). Но нельзя строго делить антибиотики на основные и резервные, т.к. при различных заболеваниях они могут меняться местами, что в основном зависит от вида и чувствительности микроорганизмов, вызвавших заболевание, к антибиотикам (см. таблицу в Харкевиче).

Фармакология пенициллиев (b-лактамные антибиотики)

Пенициллины продуцируются различными видами плесневого гриба.

Спектр противомикробного действия. Они губительно действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы: на кокки, но 90 и более процентов стафилококков образуют пенициллиназу и поэтому к ним не чувствительны, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, возбудителей газовой гангрены, столбняка, возбудителя сифилиса (бледную спирохету), который остается наиболее чувствительным к бензилпенициллину, и на некоторые другие микроорганизмы.

Механизм действия : Пенициллины снижают активность транспептидазы, вследствие чего нарушают синтез полимера муреина, необходимого для образования клеточной стенки микроорганизмов. Пенициллины оказывают антибактериальное действие только в период активного размножения и роста микробов, в покоящуюся стадию микробов они неэффективны.

Вид действия : бактерицидный.

Препараты биосинтетических пенициллинов: бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, последняя в отличие от натриевой соли обладает более выраженным раздражающим свойством и поэтому применяется реже.

Фармакокинетика : препараты инактивируются в желудочно-кишечном тракте, что является одним из их недостатков , поэтому вводятся только парентерально. Основным путем их введения является внутримышечный путь, можно вводить подкожно, в тяжелых случаях заболевания их вводят и внутривенно, а бензилпенициллин натриевая соль при менингитах и эндолюмбально. Вводят в полости (брюшную, плевральную и др.), при заболеваниях легких – также в аэрозоле, при заболеваниях глаз и ушей – в каплях. При в/м введении они хорошо всасываются, создают действующую концентрацию в крови, хорошо проникают в ткани и жидкости, плохо – через ГЭБ, выводятся в измененном и неизмененном виде через почки, создавая здесь действующую концентрацию.

Вторым недостатком этих препаратов является их быстрое выведение из организма, действующая концентрация в крови, а соответственно и в тканях при в/м введении падает через 3-4 часа, если растворитель не новокаин, новокаин удлиняет их эффект до 6 часов.

Показания к применению бензилпенициллина : Его применяют при заболеваниях, вызванных чувствительными микроорганизмами к нему, во-первых, он является основным средством лечения сифилиса (по специальным инструкциям); широко применяется при воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей, гонореи, рожистого воспаления, ангины, сепсиса, раневой инфекции, эндокардита, дифтерии, скарлатины, заболеваний мочевыводящих путей и т.д.

Доза бензилпенициллина зависит от тяжести, формы заболевания и степени чувствительности к нему микроорганизмов. Обычно при заболеваниях средней тяжести разовая доза этих препаратов при в/м введении равна 1000000 ЕД 4-6 раз в сутки, но не меньше 6 раз, если растворитель не новокаин. При тяжелых заболеваниях (сепсис, септический эндокардит, менингит и др.) до 10000000-20000000 ЕД в сутки, а по жизненным показаниям (газовая гангрена) до 40000000-60000000 ЕД в сутки. Иногда вводят внутривенно 1-2 раза, чередуя с в/м введением.

В связи с инактивацией бензилпенициллина в ЖКТ был создан кислотоустойчивый пенициллин-феноксиметилпенициллин. Если добавить в среду, где культивируются Penicillium chrysogenum феноксиуксусную кислоту, то грибы начинают вырабатывать феноксиметилпенициллин , который вводится внутрь.

В настоящее время он применяется редко, т.к. по сравнению с солями бензилпенициллина создает меньшую концентрацию в крови и поэтому менее эффективен.

Поскольку бензилпенициллина натриевая и калиевая соли действуют кратковременно, были созданы пенициллины пролонгированного действия, где действующим началом является бензилпенициллин. К ним относятся бензилпенициллина новокаиновая соль , вводят 3-4 раза в сутки; бициллин-1 вводят 1 раз в 7-14 дней; бициллин-5 вводят 1 раз в месяц. Они вводятся в виде суспензии и только в/м. Но создание пенициллинов пролонгированного действия не решило проблему, т.к. они не создают действующей концентрации в очаге поражения и применяются только для долечивания сифилиса, вызванного самым чувствительным микробом к пенициллинам (даже к таким концентрациям), для сезонной и круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма. Следует сказать, чем чаще микроорганизмы встречаются с химиотерапевтическим средством, тем быстрее к нему привыкают . Поскольку к биосинтетическим пенициллинам у микроорганизмов, особенно у стафилококков, появилась устойчивость, были созданы полусинтетические пенициллины, не инактивирующиеся пенициллиназой. В основе структуры пенициллинов лежит 6-АПК (6 - аминопенициллановая кислота). И если к аминогруппе 6-АПК присоединять разные радикалы, то получатся различные полусинтетические пенициллины. Все полусинтетические пенициллины менее эффективны бензилпенициллина натриевой и калиевой солей, если к ним сохранена чувствительность микроорганизмов.

Оксациллина натриевая соль в отличие от солей бензилпенициллина не инактивируется пенициллиназой, поэтому эффективна при лечении заболеваний, вызванных пенициллиназопродуцирующими стафилококками (является резервным препаратом биосинтетических пенициллинов). Он не инактивируется в ЖКТ, может применяться и внутрь. Оксациллина натриевую соль применяют при заболеваниях, вызванных стафилококками и др., продуцирующими пенициллиназу. Эффективен при лечении больных сифилисом. Препарат вводится внутрь, в/м, в/в. Разовая доза для взрослых и детей старше 6 лет по 0,5 г вводится 4-6 раз в сутки, при тяжелых инфекциях до 6-8 г.

Нафциллин тоже устойчив к пенициллиназе, но в отличие от оксациллина натриевой соли более активен и хорошо проникает через ГЭБ.

Ампициллин – внутрь и ампициллина натриевая соль для в/в и в/м введения. Ампициллин в отличие от оксациллина натриевой соли он разрушается пенициллиназой и поэтому не будет резервом бмосинтетических пенициллинов, но зато он широкоспекторный. Противомикробный спектр ампициллина включает спектр бензилпенициллина плюс некоторые грамотрицательные микроорганизмы: кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы (возбудитель катарралльной пневмонии, т.е. палочка Фридлендера), некоторые штаммы протея, палочка инфлюэнцы.

Фармакокинетика : он хорошо всасывается из ЖКТ, но медленнее, чем другие пенициллины, связывается с белками до 10-30%, хорошо проникает в ткани и лучше, чем оксациллин – через ГЭБ, выводится через почки и частично с желчью. Разовая доза ампициллина 0,5 г 4-6 раз, в тяжелых случаях суточная доза увеличивается до 10 г.

Ампициллин применяют при заболеваниях неизвестной этиологии; вызванных грамотрицательной и смешанной микрофлорой, чувствительной к этому средству. Выпускается комбинированный препарат ампиокс (ампициллин и оксациллина натриевая соль). Уназин является комбинацией ампициллина с сульбактам натрием, который ингибирует пенициллиназу. Поэтому уназин действует и на пенициллиназоустойчивые штаммы. Амоксициллин в отличие от ампициллина лучше всасывается и вводится только внутрь. При комбинации с клавулановой кислотой амоксициллина появляется амоксиклав. Карбенициллина динатриевая соль как и ампициллин разрушается пенициллиназой микроорганизмов и тоже широкоспекторный, но в отличие от ампициллина действует на все виды протея и синегнойную палочку и разрушается в ЖКТ, поэтому вводится только в/м и в/в по 1,0 4-6 раз в сутки при заболеваниях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, в том числе синегнойной палочкой, протеем и кишечной палочкой и др., при пиелонефритах, пневмониях, перитонитах и др. Карфециллин – эфир карбенициллина не инактивируется в ЖКТ и вводится только внутрь. Такарциллин, азлоциллин и др. более активно, чем карбенициллин действует на синегнойную палочку.

Побочные и токсические эффекты пенициллинов. Пенициллины мало токсичные антибиотики, имеют большую широту терапевтического действия. К побочным эффектам, заслуживающим внимание, относятся аллергические реакции. Они встречаются от 1 до 10% случаев и протекают в виде кожных высыпаний, лихорадки, отека слизистых оболочек, артритов, поражений почек и др. нарушений. В более тяжелых случаях развивается анафилактический шок, иногда со смертельным исходом. В этих случаях необходимо срочно отменить препараты и назначить противогистаминные средства, кальция хлорид, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды, а при анафилактическом шоке в/в и a- и b-адреномиметик адреналина гидрохлорид. Пенициллины вызывают контактный дерматит у медицинского персонала и лиц, занятых их производством.

Пенициллины могут вызвать побочные эффекты биологического характера: а) реакцию Ярш-Генсгейнера, которая заключается в интоксикации организма эндотоксином, освобождающимся при гибели бледной спирохеты у больного сифилисом. Таким больным проводят дезинтоксикационную терапию; б) пенициллины широкого спектра противомикробного действия при приеме внутрь вызывают кандидамикоз кишечника, поэтому их применяют вместе с противогрибковыми антибиотиками, например, нистатином; в) пенициллины, которые губительно действуют на кишечную палочку, вызывают гиповитаминоз, для профилактики чего вводят препараты витаминов группы В.

Они также раздражают слизистые оболочки ЖКТ и вызывают тошноту, понос; при в/м введении могут вызвать инфильтраты, в/в – флебиты, эндолюмбальном – энцефалопатию и др. побочные эффекты.

В общем, пенициллины активные и малотоксичные антибиотики.

Фармакология цефалоспоринов (b-лактамные антибиотики)

Они продуцируются грибом cephalosporium и есть полусинтетические производные. В основе их структуры лежит 7-аминоцефалоспорановая кислота (7-АЦК). Обладают широким спектром противомикробного действия. Цефалоспорины включают спектр действия бензилпенициллина, в том числе стафилококки, продуцирующие пенициллиназу, а также кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, возбудителей катаральной пневмонии, протей, некоторые действуют на синегнойную палочку и другие микроорганизмы. Цефалоспорины различаются по спектру противомикробного действия.

Механизм противомикробного действия . Как и пенициллины они нарушают образование микробной стенки за счет снижения активности фермента транспептидазы.

Вид действия бактерицидный.

Классификация:

В зависимости от спектра противомикробного действия и устойчивости к b-лактамазам цефалоспорины делятся на 4 поколения.

Все цефалоспорины не инактивируются плазмидными b-лактамазами (пенициллиназой) и являются резервом бензилпенициллина.

Цефалоспорины I поколения эффективны по отношению грамположительных кокков (пневмококков, стрептококков и стафилококков, в том числе пенициллиназообразующих), грамотрицательных бактерий: кишечной палочки, возбудителя катарральной пневмонии, некоторых штаммов протея, не действуют на синегнойную палочку.

К ним относятся, вводимые в/в и в/м, т.к. не всасываются из ЖКТ, цефалоридин, цефалотин, цефазолин и др. Хорошо всасывается и вводится внутрь цефалексин и др.

Цефалоспорины II поколения менее активны, чем первое поколение, по отношению грамположительных кокков, но тоже действуют на стафилококки, образующие пенициллиназу (резерв бензилпенициллина), более активно действуют на грамотрицательные микроорганизмы, но на синегнойную палочку тоже не действуют. К ним относятся, не всасывающиеся из ЖКТ, для в/в и в/м введения цефуроксим, цефокситин и др. для энтерального введения цефаклор и др.

Цефалоспорины III поколения на грамположительные кокки действуют еще в меньшей степени, чем препараты II поколения. Имеют более широкий спектр действия по отношению грамотрицательных бактерий. К ним относятся, вводимые в/в и в/м цефотаксим (менее активен по отношению синегнойной палочки), цефтазидим, цефоперазон, оба действуют на синегнойную палочку и др., внутрь применяемый цефиксим и др.

Большинство препаратов этого поколения хорошо проникают через ГЭБ.

Цефалоспорины IV поколения имеют более широкий спектр противомикробного действия, чем у препаратов III поколения. Они более эффективны по отношению грамположительных кокков, более активно влияют на синегнойную палочку и др. грамотрицательные бектерии, в том числе на штавмы, продуцирующие хромосомные b-лактамазы (цефалоспориназу), т.е. они являются резервом первых трех поколений. Сюда относятся вводимые в/м и в/в цефепим, цефпиром.

Фармакокинетика, кроме препаратов IV поколения . Большинство цефалоспоринов не всасываются из ЖКТ. При введении внутрь их биодоступность равна 50-90%. Цефалоспорины плохо проникают через ГЭБ, кроме большинства препаратов III поколения, большинство из них выводятся в измененном и неизмененном виде через почки и лишь некоторые препараты из III поколения с желчью.

Показания к применению: Их применяют при заболеваниях, вызванных неизвестной микрофлорой; грамположительными бактериями при неэффективности пенициллинов, главным образом в борьбе со стафилококками; вызванных грамотрицательными микроорганизмами, в том числе при катарральной пневмонии они являются препаратами выбора. При заболеваниях, связанных синегнойной палочкой – цефтазидим, цефоперазон.

Доза и ритм введения. Цефалексин вводят внутрь, разовая доза которого 0,25-0,5 4 раза в сутки, при тяжелых заболеваниях дозу увеличивают до 4 г в сутки.

Цефотаксин взрослым и детям старше 12 лет вводят в/в и в/м по 1 г 2 раза в сутки, при тяжелых заболеваниях по 3 г 2 раза в сутки и можно 12 г суточную дозу ввести в 3-4 приема.

Все цефалоспорины не инактивируются плазмидными b-лактамазами (пенициллиназой) и поэтому являются резервом пенициллинов и инактивируются хромосомными b-лактамазами (цефалоспориназой), кроме препаратов IV поколения цефалоспоринов, которые являются резервом первых трех поколений.

Побочные эффекты : аллергические реакции, иногда отмечается перекрестная сенсибилизация с пенициллинами. Может быть поражение почек (цефалоридин и др.), лейкопения, при в/м введении – инфильтраты, в/в – флебиты, энтеральном – диспепсические явления и др. В общем цефалоспорины высокоактивные и малотоксичные антибиотики и являются украшением практической медицины.

Недавно ВОЗ провела серьёзную реформу в лечении антибиотиками. В чём суть новых изменений? Какие уроки из них должны вынести практические врачи?

Новые рекомендации по антибиотикам включены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. За последние 40 лет это самый большой и серьёзный пересмотр, касающийся этих препаратов. Если говорить совсем кратко о реформе, то в ней врачам детально объясняют, какие антибиотики нужно применять в лечении обычных инфекций, а какие следует оставить для наиболее тяжёлых случаев.

Взгляд эксперта

О том, почему необходимость такой реформы назрела и какова нынешняя ситуация с антибиотикотерапией, нам рассказывает главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, а также президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), член-корреспондент РАН, ведущий специалист по этой проблеме в стране Роман Козлов . Являясь руководителем Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора исследований антимикробной резистентности, он принимал самое прямое участие в разработке реформы антибиотиков.

«Россия, как и многие другие страны, расценивает устойчивость микробов к антибиотикам как угрозу национальной безопасности, а ВОЗ - как угрозу глобальной стабильности, - говорит Роман Сергеевич. - Сегодня уже есть некоторые виды бактерий, против которых эффективны всего один-два препарата, их называют «антибиотиками последней надежды». Но и к ним может вырабатываться резистентность, что приводит к большим сложностям в лечении инфекций, а иногда и к смерти пациентов.

Альтернативные антибиотикам подходы к терапии опасных инфекционных заболеваний точно не помогут. Речь о внутрибольничных инфекциях - в отделениях, где часто используют антибиотики, выживают самые устойчивые бактерии. Нам жизненно необходимы новые лекарства против них. Важный аспект: ВОЗ призывает объединить усилия государств и фармацевтических компаний по созданию таких антибиотиков. К счастью, в нашей стране это понимают и стимулируют бизнес на их разработку.

Мы проводим большую работу среди врачей, чтобы они правильно назначали антибиотики. Но крайне важно правильно применять их и самим пациентам. Если препарат назначен на 7 дней, столько и нужно пить, ни днём меньше, даже если вы чувствуете, что уже вылечились. Самостоятельно укороченный курс лечения - классический способ отбора бактерий, не чувствительных к антибиотикам: в таких условиях выживают самые устойчивые к лекарству бактерии, и они передают эти свойства следующим поколениям микробов. Когда они снова вызовут инфекцию у этого же человека или его родственников, лечить её будет гораздо труднее. Очень важно чётко соблюдать кратность и условия приёма антибиотиков, указанные в инструкции. Написано пить препарат до еды, после или вместе с едой, исполняйте, это влияет на его эффективность. Категорически не рекомендую принимать антибиотики самостоятельно или по информации в Интернете. Я против рекомендаций провизоров, это должен делать только врач - очень много тонкостей и сложностей, которые может учесть лишь он. Ни в коем случае не используйте оставшиеся от прошлого лечения препараты с истекшим сроком годности».

Чёрный список

Реформа антибиотикотерапии готовилась долго, и её выходу предшествовала публикация списка из 12 бактерий, для борьбы с которыми срочно требуются новые антибиотики. По мнению экспертов ВОЗ, именно они представляют сегодня главную угрозу для здоровья человека. В списке есть бактерии, которые устойчивы к действию сразу нескольких антибиотиков. Они способны вырабатывать всё новые способы и механизмы сопротивления против таких лекарств. А во‑вторых, они могут вместе со своими генами передавать эти качества другим бактериям. Благодаря такому взаимообмену число устойчивых к антибиотикам микроорганизмов будет расти веерообразно. 12 опасных бактерий были разделены на три группы, в зависимости от степени угрозы, которую они представляют.

Самые опасные, по мнению ВОЗ, бактерии, против которых скоро могут перестать действовать антибиотики

Название	Устойчивость
1‑я группа приоритетности - самый высокий риск развития устойчивых бактерий
Acinetobacter baumannii	к карбапенемам
Pseudomonas aeruginosa	к карбапенемам
Enterobacteriaceae	к карбапенемам, вырабатывают БЛРС
2‑я группа приоритетности - высокий риск развития устойчивых бактерий
Enterococcus faecium	к ванкомицину
Staphylococcus aureus	к метициллину, умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину
Helicobacter pylori	к кларитромицину
Campylobacter spp.	к фторхинолонам
Salmonellae	к фторхинолонам
Neisseria gonorrhoeae	к цефалоспоринам, фторхинолонам
3‑я группа приоритетности - средний риск развития устойчивых бактерий
Streptococcus pneumoniae	к пенициллину
Haemophilus influenzae	к ампициллину
Shigella spp.	к фторхинолонам

Суть реформы антибиотиков

Впервые эксперты ВОЗ разбили все антибиотики на три категории. В соответствии с принятой на Западе практикой каждой категории дано яркое символическое название, которое приводят прописными буквами. По-русски это выглядит так - доступ, наблюдение и резерв. Честно говоря, названия для нас получились не очень удачные, не очень говорящие, особенно для двух первых категорий. Почему? Это станет понятно позже.

Главное, что реформа использования антибиотиков призвана обеспечить наличие необходимых препаратов и, наверно, самое важное - способствовать правильному назначению этих препаратов для лечения той или иной конкретной инфекции.

Именно это, как ожидают эксперты, улучшит результаты терапии, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные препараты уже не действуют. Пока это относится только к антибиотикам, применяемым для лечения 21 наиболее распространённой общей инфекции. Если реформа сработает, её распространят и на другие инфекционные болезни.

На 1‑й, 2‑й, 3‑й рассчитайсь!

Первая категория, которая называется ДОСТУП, включает антибиотики первой линии - именно их нужно использовать для лечения широко распространённых инфекций в первую очередь (см. таблицу 1). Если они будут неэффективны, то можно назначать другие препараты из этой же или второй категории. Однако если не будут работать и препараты из группы наблюдения (это вторая категория), наступает роль лекарств из третьей категории - из резерва.

Антибиотики доступа	Например
Бета - лактамы (Beta-lactam medicines)
Амоксициллин (amoxicillin)	Цефотаксим (cefotaxime)*
Амоксициллин + клавулановая кислота (amoxicillin + clavulanic acid)	Цефтриаксон (ceftriaxone)*
Ампициллин (ampicillin)	Клоксациллин (cloxacillin)
Бензатина бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin)	Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin)
Бензилпенициллин (benzylpenicillin)	Пиперациллин + Тазобактам (piperacillin + tazobactam)*
Цефалексин (cefalexin)	Прокаин-бензилпенициллин (procaine benzyl penicillin)
Цефазолин (cefazolin)	Меропенем (meropenem)*
Цефиксим (cefixime)*
Антибиотики других групп
Амикацин (amikacin)	Гентамицин (gentamicin)
Азитромицин (azithromycin)	Метронидазол (metronidazole)
Хлорамфеникол (chloramphenicol)	Нитрофурантоин (nitrofurantoin)
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)*	Стрептомицин (spectinomycin) (EML only)
Кларитромицин (clarithromycin)*	Сульфаметоксазол + триметоприм (sulfamethoxazole + trimethoprim)
Клиндамицин (clindamycin)*	Ванкомицин, оральные формы (vancomycin, oral)*
Доксициклин (doxycycline)	Ванкомицин, для парентерального введения (vancomycin, parenteral)*

* Антибиотики, использование которых ограничено конкретными инфекционными заболеваниями или возбудителями.

Антибиотики из группы наблюдения (см. таблицу 2) можно применять в качестве препаратов первого выбора только для лечения ограниченного числа инфекций. Например, рекомендуется резко сократить применение ципрофлоксацина, широко используемого сейчас врачами для лечения цистита и таких инфекций верхних дыхательных путей, как бактериальные синусит или бронхит. Применение их при подобных болезнях расценивается как ошибка. Это нужно для того, чтобы не допустить дальнейшего развития устойчивости к ципрофлоксацину. Но на качестве лечения не скажется, так как есть очень неплохие антибиотики для этих инфекций из первой группы доступа.

Антибиотики НАБЛЮДЕНИЯ	Например
Хинолоны и фторхинолоны	ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин
Цефалоспорины третьего поколения (с ингибитором бета-лактамазы или без него)	цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим
Макролиды	азитромицин, кларитромицин, эритромицин
Гликопептидные антибиотики	тейкопланин, ванкомицин
Пенициллины с антипсевдомонадной активностью с ингибиторами бета-лактамазы	пиперациллин + тазобактам
Карбапенемы	меропенем, имипенем + циластатин
Пенемы	фаропенем

Препараты третьей группы резерва (см. таблицу 3) должны рассматриваться как «антибиотики последней надежды», и использовать их можно только в самых тяжёлых случаях, когда все остальные способы лечения исчерпаны. Особенно это важно для лечения опасных для жизни инфекций, которые вызывают бактерии с множественной лекарственной устойчивостью.

Антибиотики широкого спектра действия - многофункциональные препараты, которые помогают быстро справиться с многими патогенными организмами. Лекарства нового поколения имеют обширную сферу применения, а также высокоэффективны.

Как работают антибиотики широкого спектра?

Антибиотики широкого спектра - эффективные антибактериальные средства, использовать которые можно только после консультации с врачом. Такие препараты способны быстро побороть патогенные микроорганизмы вне зависимости от их вида. Преимуществом этих лекарств можно назвать одинаковую эффективность лечения грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Грамположительные организмы зачастую становятся причиной инфекционных болезней. Нередко они вызывают заболевания ушей, носоглотки и всей дыхательной системы. Спровоцировать такие недуги могут энтерококковые либо стафилококковые инфекции, в редких случаях - листерии, клостридии либо коринебактерии. Гораздо реже встречаются грамотрицательные организмы. Чаще всего они вызывают отклонения в работе кишечника либо мочеполовой системы. Показаниями к использованию антибиотиков нового поколения могут быть:

• диагностика суперинфекций - болезней, которые вызваны сразу несколькими возбудителями;
• длительной неэффективности от терапии другими препаратами.

Основное преимущество современных антибиотиков последнего поколение заключается в их широком спектре действия. Теперь нет необходимости в точном определении вида возбудителя, достаточно выявить клиническую картину недуга.

Какими бывают антибиотики широкого спектра?

Антибиотики широкого спектра - универсальные бактерицидные препараты, которые помогут избавиться от многих заболеваний. Чаще всего их назначают для лечения различных инфекций, возбудитель которых остается неизвестным. Также они назначаются, если человек заразился быстроразвивающимся и опасным вирусом. Такие средства показаны в качестве профилактики после серьезных хирургических вмешательств. Помните, что не все дешевые лекарства так плохи.

Группа	Препарат	Механизм действия
Тетрациклины	Доксициклин, Тетрациклин	Убивает бактерии, обладает противовирусным действием
Левомицетин	Моксифлоксацин, Левофлоксицин	Противомикробное, противогрибковое и противобактерицидное
Полусинтетические пенициллины	Карбенициллин, Тикарциллин	Угнетает синтез клеточной стенки возбудителя
Цефалоспорины	Цефтриаксон	Изменяет активность вируса, проникшего в РНК
Рифампицинов	Стрептомицин, Амфениколы	Препятствует выработки белка
Карбапенемы	Меропенем, Меропенем, Сайронем, Имипенем	Противобактериальное и противовоспалительное, пролонгированного действия

Современные пенициллины

Антибиотики из группы пенициллинов - препараты, в основе которых лежат клавулановая кислота и амоксициллин. Представителями нового, 4, 5, 6 поколений можно назвать Аугментин, Амоксиклав, Солютаб. Они помогают быстро справиться с любыми инфекционными процессами, избавляют от пиелонефритов, зубного абсцесса, отита, синусита и многого другого.

Пенициллины - эффективные препараты, которые помогают быстро подавить активность многих инфекций и вирусов.

Обычно антибиотики пенициллина назначаются при следующих заболеваниях:

• синусите;
• коклюше;
• отите;
• ангине;
• бронхите;
• воспалении легких.

Эффект от применения пенициллиновых антибиотиков может развиваться медленнее. Однако они сразу же останавливают размножение и рост патогенных бактерий в организме. Учитывайте, что такие средства можно принимать не чаще 1 раза в квартал.

Левомицетин - незаменимый антибиотик широкого спектра

Левомицетины - популярные антибиотики, которые помогают быстро справиться с инфекционными процессами. Первые представители этой группы имели достаточно скудный спектр действия, они избавляли лишь от узкого круга патогенных организмов. С развитием медицины такие препараты стали все более и более эффективными, спектр их действия расширился.

Несмотря на широкий спектр действия, антибиотики показывают наибольшую результативность при борьбе с грамположительными бактериями.

Современные левомицетины 2, 3 и 4 поколений обладают крайне обширным действием. Наиболее популярными препаратами считаются Моксифлоксацин, Левофлоксицин и Гатифлоксацин.

С их помощью вам удастся быстро побороть:

• грамположительные организмы : стафилококки, стрептококки;
• грамотрицательные организмы : гемофильные, кишечные палочки, протея, гонорея, синегнойная палочка;
• внутриклеточные возбудители : микоплазмы, хламидии, легионеллы.

Нужно отметить, что многие препараты противопоказаны детям до 18 лет. Также с особой осторожностью такие средства должны принимать пожилые люди, так как компоненты лекарств могут нарушать структуру сухожилий. Обязательно сохраните себе список антибиотиков этой группы.

Антибиотики Рифампицина

Антибиотики Рифампицина угнетают синтез белка у патогенных организмов, благодаря чему оказывается мощное бактерицидное действие. Наибольшую эффективность они имеют против чувствительных микроорганизмов.

Первый препарат этой группы был синтезирован еще в середине прошлого века. Сегодня данное средство активно применяется для лечения туберкулеза.

Рифампицины - группа антибиотиков, которая сможет избавить человека от туберкулезной палочки.

На сегодняшний день разработано 4 поколения препаратов. Они обладают обширным спектром действия, достаточно безопасны и не вызывают побочных эффектов. Такие средства помогают быстро подавить активность клебсиеллы, моракселлы, сальмонеллы и других патогенных организмов. Однако наибольшую активность они имеют против стрептококков и стафилококков. Каждое подобное лекарственное средство имеет свои особенности, которые необходимо обязательно учитывать во время лечения.

Как правило, многие люди даже не подозревают об существовании такой группы антибиотиков, как карбапенемы. С ними обычно люди сталкиваются крайне редко, ведь они применяются только для лечения тяжелейших инфекций, которые угрожают жизни человека.

Наиболее популярными препаратами этой группы можно назвать Имипенем, Меропенем, Эртапенем, Инванз. Также к этой группе относятся Меронем, Меропенем, Сайронем. Показаниями к применению таких средств являются нозокомиальные инфекции, такие как:

• интраабдоминальные инфекции;
• абсцесс, пневмония, эмпиема плевры;
• осложнения инфекций мочевыводящих путей;
• сепсис и инфекции малого таза;
• эндокардит;
• сильные раны;
• инфекции суставов и костей;
• инфекции мягких тканей и кожи.
• Бактериальные инфекции и менингит.

Нужно учитывать, что антибиотики карбапенемы вводят только внутривенно при помощи специального дозатора. Категорически запрещено использовать такие средства при аллергии или непереносимости компонентов препарата, а также при чувствительности к циластатину. Очень важно, чтобы во время терапии пациент постоянно сообщал своему врачу о самочувствии и любых изменениях в организме.

Тетрациклины - антибиотики, проверенные временем

Тетрациклиновые антибиотики - препараты широкого спектра действия. В их основе лежит четырехциклическая система. Они не имеют бета-лактамного кольца, благодаря чему не подвергаются патогенному влиянию бета-лактамазы. Такие средства назначаются для терапии:

• листерий, стафилококков, стрептококков, клостридий, актиномицетов;
• гонореи, сальмонеллы, коклюша, сифилиса, шигеллы, кишечной палочки и клебсиеллы.

Преимуществом тетрациклиновых антибиотиков широкого действия перед аналогами можно назвать их возможность проникать вглубь пораженной бактерией клетки. Именно по этой причине такое средство активно назначается людям с хламидиями, грибковыми поражениями, уреаплазмами. Нужно отметить, что тетрациклины абсолютно неэффективны в борьбе с синегнойной палочкой. Наибольшей популярностью пользуются препараты Доксициклин и Тетрациклин.

Цефалоспорины - одна из обширных групп антибиотиков широкого действия. Существует 4 поколения таких препаратов. Первые три применялись только для парентерального и перорального введения. Свою популярность они завоевали благодаря низкой токсичности и высокой эффективности. Такие лекарства помогают справиться с пневмонией, инфекциями мочевыводящих путей, малого таза, кожи и мягких тканей. Также средства эффективны в борьбе с ЗППП.

Такие антибиотики выпускаются в виде таблеток. Лекарство нужно принимать строго во время еды, при этом необходимо запивать обильным количеством чистой воды. На весь курс лечения старайтесь строго соблюдать режим дня. Категорически запрещено пропускать приема таблеток. Лечение не заканчивают после первых признаков облегчения. Популярными препаратами этой группы являются Цефиксим, Цефтибутен, Цефуроксим. Они достаточно недорогие.

Антибиотики для детей

Особую группу антибиотиков нового поколения составляют детские препараты . Их назначают только после того, как в течение 3 дней лечение противовирусными препаратами не принесло никого эффекта. Помните, что назначать такие средства может только лечащий врач. Среди наиболее безопасных детских антибиотиков последнего поколения можно выделить :

Детям допустимо использовать многие антибиотики, однако доза действующего вещества для них должна быть меньшей, чем для взрослых. Преимуществом является то, что они также выпускаются как суспензии для внутреннего применения и ампулы - для внутримышечного.

0

2. Антибиотики.,нарушающие структуру клеточной мембраны: полимиксины, аминогликозиды

3. Антибиотики, ингибирующие синтез белка в рибосоме (макролиды,тетрациклины,линказамиды)

5. Антибиотики, проникающие через гемато-энцефалический барьер. Практическое значение.

6. Особенности назначения антибиотиков.

7. Антибиотики пролонгированного действия.

8. Побочное действие пенициллинов.

9. Цефалоспорины. Механизм действия. Побочное действие. Показания к применению, противопоказания.

10. Антибиотики резерва, их практическое значение.

11. Макролиды. Классификация и механизм действия. Показания к применению, противопоказания.

12. Антибиотики, используемые для лечения сальмонеллезных инфекций (брюшного тифа, паратифов, сальмонеллезных токсикоинфекций). Механизм действия. Показания и противопоказания.

13. Полимиксины. Механизм действия. Показания и противопоказания.

14. Аминогликозидные антибиотики. Механизм действия. Показания и противопоказания.

15. Принципы антибиотикотерапии.

16. Сравнительная характеристика антибиотиков, действующих на рибосомальном уровне (синтез белка).

17. Антибиотики тетрациклинового ряда. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению.

18. Аллергические реакции, возникающие при лечении антибиотиками.

19. Биологические побочные эффекты антибиотиков.

20. Токсические побочные эффекты антибиотиков.

21. Препараты сульфаниламидов пролонгированного действия.

22. Принципы терапии сульфаниламидными препаратами.

23. Классификация сульфаниламидных препаратов.

24. Механизм действия сульфаниламидных препаратов.

25. Комбинированные сульфаниламидные препараты, их преимущества и особенности применения.

26. Побочное действие сульфаниламидных препаратов.

27. Спектр действия сульфаниламидных препаратов.

28. Противогрибковые средства.

29.Сульфаниламиды алифатического ряда.

30.Сульфаниламиды ароматического ряда.

31. Сульфаниламидные препараты, действующие в просвете кишечника.

32. Антисептические и дезинфицирующе средства. Определение. Классификация.

1. Галогены и галогенсодержащие соединения:

1.1. Препараты хлора:

1.2. Препараты йода:

4. Соли металлов:

33. Антисептические средства группы окислителей. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания.

34. Антисептические средства группы галогенсодержащих соединений. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания.

35. Антисептические средства группы красителей. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания.

36. Антисептические средства (соединения металлов). Механизм действия. По¬казания к применению. Противопоказания.

38. Производные хинолона и фторхинолоны. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания. Побочное действие.

39. Производные нитрофуранов. Механизм действия. Показания к применению. Противопоказания.

40. Производные 8-оксихинолина и хиноксалина.

Производные 8-оксихинолина.

10. Антибиотики резерва, их практическое значение.

В процессе использования антибиотиков к ним может развиваться устойчивость микроорганизмов. Особенно быстро она возникает по отношению к стрептомицину, олеандомицину, рифампицину, относительно медленно - к пенициллинам, тетрациклинам и левомицетину, редко - к полимиксинам. Возможна так называемая перекрестная устойчивость, которая относится не только к применяемому препарату, но и к другим антибиотикам, сходным с ним по химическому строению (например, ко всем тетрациклинам). Вероятность развития устойчивости уменьшается, если дозы и длительность введения антибиотиков оптимальны, а также при рациональной комбинации антибиотиков. Если к основному антибиотику возникла устойчивость, его следует заменить другим, резервным1 антибиотиком.

Резервные антибиотики по одному или по ряду свойств уступают основным антибиотикам (обладают меньшей активностью либо более выраженными побочными эффектами, большей токсичностью или быстрым развитием резистентности к ним микроорганизмов). Поэтому их назначают лишь при устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при непереносимости последних.

Для воздействия на устойчивые штаммы микробов рекомендуются антибиотики резерва, к которым относятся прежде всего макролиды эритромицин и олеандомицин (в настоящее время, кроме лекарственных форм для приема внутрь, имеются формы парентерального введения в виде аскорбатов и фосфатов эритромицина), а также комбинированные препараты олеандомицина с тетрациклином (олететрин, сигмамицин, тетраолеан) и эритромицина с тетрациклином (адимицин). Применение эритромицина ограничено, так как к нему быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому его относят к антибиотикам резерва и используют в тех случаях, когда пенициллины и другие антибиотики оказываются неэффективными. Назначают эритромицин внутрь (основание эритромицина) и местно. Близок к макролидам и может быть использован при лечении стафилококковых болезней, в том числе септических, линкомицин. В связи с серьезными неблагоприятными эффектами в отношении кроветворения левомицетин, как правило, относят к антибиотикам резерва,левомицетин может вызывать выраженное угнетение кроветворения, сопровождающееся ретикулоцитопенией, гранулоцитопенией и в тяжелых случаях апластической анемией, которая обычно заканчивается смертельным исходом2. Поэтому при применении левомицетина требуется регулярный контроль картины крови. Чтобы уменьшить возможность угнетения кроветворения, антибиотик следует назначать в течение возможно более короткого периода времени. Повторные курсы лечения не рекомендуются; применяется он только при неэффективности других антибиотиков. Применяют при бруцеллезе, брюшном тифе, заболеваниях, вызванных протеем. Значительной токсичностью отличаются антибиотики аминогликозидной группы: неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин . Их назначение возможно только при исключении ряда противопоказаний и под строгим контролем. Из названных аминогликозидов наибольшее значение в наше время имеет гентамицин, широко используемый для борьбы с гнойной инфекцией. Другие же препараты назначают реже. Мономицин Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ разрешается применять лишь для лечения кожного лейшманиоза

Гликопептид ванкомицин так же относится к группе резерва вследствие своей токсичности (в особенности, сильнейшая ототоксичность).

Антибактериальный препарат группы фторхинолона - ципрофлоксацин - так же входит в группу резерва.

Одним из условий предупреждения развития устойчивых форм микроорганизмов является периодическая замена широко применяющихся антибиотиков новыми, недавно созданными или редко применяющимися. Такие препараты получили название «антибиотики резерва».

Важной задачей является создание новых препаратов антибиотиков с выраженным этиотропным действием, которые были бы активными в отношении устойчивых форм микробов и оказывали бы минимальное побочное действие на организм человека.

Серьезную проблему для практики приобретает множественная устойчивость микроорганизмов. В настоящее время намечены пути ее преодоления благодаря генетическому и биологическому анализу этого явления.

Успех антибиотикотерапии в значительной степени зависит от сочета­ния антибиотиков с веществами, стимулирующими защитные силы макроорганизма (продигиозан, лизоцим, протамин и др.).

Актуальными для клиники остаются предупреждение и лечение аллергических реакций при проведении антибактериальной терапии.