К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому.

ГЕМАНГИОМА

Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «беспричинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов.

Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко расшатанного зуба. Такое внезапно возникшеекровотечение может оказался смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у неопытного врача.

Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь накортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях.

На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения.

Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудности тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны.

Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы.

Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы.

Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполнение кровопотери.

Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также обширность ее распространения к основанию черепа при локализации на верхней челюсти.

Лечение . Небольшие костные гемангиомы можно излечить повторными инъекциями в опухоль1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида с уретаном и др.

Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализациигемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы.

Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным восполнением кровопотери.

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой.

Клиника . Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли в пределахздоровых тканей.

ФИБРОМА

Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолеподобных образований челюсти.

Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе.

Клиника . Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или незначительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного нерва в канале челюсти).

Различают три варианта клинического течения фибромы нижней челюсти:

1.опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость веретенообразно утолщается; при этом опухольне прорастаетв окружающие ткани;

2.тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта;

3.опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивается над поверхностью твердого неба.

Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы определяется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения. Если имеется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги разрежения.

Лечение: хирургическое удаление.

НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)

Нейрофиброма развиваетсяна нижней челюсти из заложенного здесь нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти - из разветвлений верхнелуночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы; постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.

Клиническая картина не имеет специфическихсимптомов, поэтому диагноз устанавливается только после операции при гистологическом исследовании.

Лечение: хирургическое.

МИКСОМА

Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира.

В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями, потому приобретает двойное название - миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др.

Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома).

Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемыеячейки; опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов.

Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции или гистологического исследования.

Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости.

ХОНДРОМА

Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин.

Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярного отростков нижней челюсти.

Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда - плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой.

Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться. Слизистая оболочка,покрывающая опухоль, анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую полость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии.

Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого - участки обызвествления.

Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к рецидивам после операций.

Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя. Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне опухоли. Затем появляется выпячивание - плотное, неподвижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергаментного хруста.

Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены рассасывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована.

Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования.

Лечение - радикальное удаление методом экономной (возможно - частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в хондросаркому.

ХОЛЕСТЕАТОМА

Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического воспалительного процесса (ложные холестеатомы).

Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и верхнечелюстных пазух.

Виды холестеатом челюстей:

1. Эпидермоид, не содержащий зуба.

2. Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием контакта ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных агрегатовиз ороговевшего эпителия.

Клиника . Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную адамантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основаниисовокупности рентгено-графических и гистологических исследований.

В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг % холестерина.

Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кистыили цистомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнитькостную полость алло- или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстей, являясь очень разнообразными по тканевому генезу и соответственно по гистологическому строению, в то же время крайне неспецифичны по своим симптомам и клиническим проявлениям.
Эти опухоли и опухолеподобные образования, развиваясь в толще челюстных костей, длительное время ничем себя не проявляют и обнаруживаются только тогда, когда изменяется форма челюстей или появляются болевые ощущения. Поэтому при описании клиники опухолей и опухолеподобньгх образований челюстей мы отметим лишь клинические особенности их
течения, обратив особое внимание на рентгенологическую и морфологическую характеристику этих образований.
В клинико-морфологической классификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей, одобренной Комитетом по изучению опухолей головв1 и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов в разделе «Опухоли из эпителия» под № 1 значится амелобластома (адамантинома).
Амелобластома (адамантинома) является одонтогенной эпи- телиалвной опухолвю, имеющей сходство с тканвю эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторв1 полагают, что она возникает в резулвтате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки ф ол л и кул я р н ы х кист. Амелобластома (адамантинома) чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюств в области тела или ветви. Отмечают две ее формвг плотную (солидную) и кистозную.
Развитие амелобластомв1 вначале происходит бессимптомно, но затем челюств постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровв1 обвшно не изменяются в цвете. При палвпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхноствю. Открвшание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие алввеолярного отростка верхней челюсти или алввеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижноств зубов. Перкуссия их вдолв оси безболезненна, но, как указвшают И. И. Ермолаев, А А Колесов, П. М. Горбушина (1972), при этом отмечается четкое укорочение перкуторного звука, свидетель- ствующее о поражении околоверхушечных тканей. Амелобла- ctombi могут нагнаиватвся. Описанв1 случаи озлокачествления этой опухоли.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколвко полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множествен - нвю кисты (рис. 13).
Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. И. И. Ермолаев (1964) ввщелил 9 гистологических вариантов этой опухоли. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиалвнвши разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разно- образнвк по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части - полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью,

в других - рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.
Внутрикостная фиброма челюстей встречается редко. Развитие е.е происходит медленно и вначале бессимптомно. По мере роста выявляется деформация челюсти, возможно появление болей ноющего характера.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях центрально расположенной фибромы выявляется бесструктурный очаг разрушения костной ткани с четкими границами округлой или овальной формы, окаймленный истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага иногда отмечаются плотные тени - участки петрификации.
При морфологическом исследовании внутрикостных фибром установлено, что они содержат небольшое количество клеточных элементов, расположенных среди плотно прилегающих друг к другу волокон, в которых иногда наблюдаются гиали- ноз и отложение солей извести. Истинные внутрикостные фибромы остеобластов не содержат.
Ховдрома - опухоль из хрящевидной ткани. Относится к редким новообразованиям челюстных костей. Наблюдается преимущественно у женщин. Располагается снаружи (экхон- дрома) или внутри (энхондрома). Наиболее частая локализация - передний отдел верхней челюсти по ходу срединного шва. Развивается медленно. При неполном удалении имеет склонность к рецидивам и злокачественному перерождению.
При рентгенологическом обследовании выявляется чередование участков затенения с участками просветления. Иногда отмечается картина кисты, где на фоне просветления в проецирующихся корнях определяется рассасывание их верхушек. В некоторых случаях участки просветления почти не выявляются, а пораженная часть представлена плотной тенью в результате обызвествления и окостенения опухолевой ткани.
Остеобластокластома в челюстных костях встречается довольно часто. Различают центральные остеобластокластомы, локализующиеся в толще челюсти, и периферические, располагающиеся на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней (гигантоклеточные эпулисы). Очень редко эти опухоли наблюдаются в скуловой кости. А. А. Колосов (1959), основываясь на клинико-рентгенологических данных и морфологическом строении опухолей, различает три основные разновидности остеобластокластом: ячеистую, кистозную и литическую.
Клинические проявления опухоли определяются разновидностью ее форм.
При ячеистой форме, которая чаше встречается в зрелом и пожилом возрасте, остеобластокластома развивается весьма медленно. При этом асимметрия лица появляется постепенно за счет диффузного вздутия челюсти. При пальпации этого вздутия отмечаются твердая его консистенция, нечеткие границы и бугристая поверхность. Слизистая оболочка альвеолярной части челюсти в области вздутия несколько бледновата. Зубы, расположенные в зоне опухоли, как правило, не смещены и не расшатаны.
На рентгенограмме выявляется множество полостей или ячеистых образований, разделенных костными перегородками, различной толщины. Реакция со стороны надкостницы отсутствует.
Клинические симптомы кистозной формы остеобластокластомы могут сопровождаться появлением боли в зубах. Участок поражения челюсти представляется вздутым, имеющим полукруглую или полуовальную форму и гладкую поверхность. При пальпации стенки опухоли податливы. При этом иногда отмечается симптом «пергаментного хруста».
На рентгенограмме эта форма остеобластокластомы имеет вид одонтогенной кисты челюсти (рис. 14).
Литическая форма остеобластокластомы обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развивается весьма быстро. Ее клинические проявления иногда начинаются с возникновения самопроизвольных болей в пораженной части челюсти. По мере развития опухолевого процесса и истончения кортикального слоя, наряду с самопроизвольными болями, появляются и боли при пальпации пораженного участка челюсти. В преддверье полости рта отмечается выбухание альвеолярного

отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Венозные сосуды слизистой оболочки, покрывающей пораженную часть челюсти, расширены. Зубы в ряде случаев смещены, подвижны. Могут возникать патологические переломы нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль может распространиться в носовую полость, верхнечелюстную пазуху, окружающие мягкие ткани.
На рентгенограмме отмечается бесструктурный очаг просветления. При микроскопическом исследовании остеобластокластомы обнаруживаются мелкие одноядерные клетки типа остеобластов с округлым или овальным ядром. Между этими клетками располагаются многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным расположением ядер. Остеобласты плотно группируются вокруг остеоидных балочек, что и определяет остеогенный характер опухоли. В опухолевой ткани встречаются серозные и кровяные кисты, окруженные гигантскими клетками.
Остеобластокластома иногда может озлокачествляться.
Остеома - опухоль, состоящая из относительно зрелой костной ткани. Локализуется преимущественно на нижней челюсти, но может располагаться и на верхней (на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи), в носовой полости. Развивается остеома сравнительно медленно. Первые ее признаки зависят от локализации и величины опухоли. При расположении в толще нижней челюсти она вызывает постепенное увеличение соответствующего ее участка, обусловливая деформацию челюсти и появление боли. Локализуясь на венечном отростке, остеома

приводит к постепенному ограничению подвижности нижней челюсти. Остеомы верхней челюсти, располагающиеся на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, проявляются очень поздно, когда опухоль выполнит пазуху, деформирует верхнюю челюсть, вызывая при этом экзофтальм, невралгию тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение зрения. Может наблюдаться затруднение носового дыхания, обусловленное прорастанием опухоли в носовую полость.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограмме в кости отмечается тень плотного (по сравнению с окружающей костью) образования с резко очерченными границами (рис. 15). При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.
Микроскопическая картина компактной остеомы характеризуется отсутствием типичного строения коркового вещества кости. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме отсутствуют каналы остеонов, костные бал очки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костномозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.
Остеоид-остеома в челюстных костях встречается очень редко. Развивается из костеобразующей соединительной ткани. Располагается в кортикальном или губчатом слое, а также поднадкостнично, имеет размеры от 5 до 20 мм в диаметре. Первым проявлением этой опухоли является чувство неловкости в области ее расположения, которое затем переходит в зуд различной интенсивности и, наконец, в ноющую боль, усиливающуюся в ночное время.
При локализации в губчатом слое альвеолярной части нижней челюсти изменений в виде деформации не наблюдается. При расположении в кортикальном слое отмечаются умеренно выраженная деформация, гиперемия и болезненность слизистой

оболочки альвеолярной части челюсти в месте расположения опухоли.
При рентгенологическом обследовании в начале заболевания остеоид-остеома обнаруживается в виде нечеткого, округлой формы очага деструкции кости альвеолярной части или тела челюсти, окруженного кольцом склерозированной костной ткани. В поздних стадиях очаг деструкции заполняется новообразованной костью, и его контуры на рентгенограмме как бы размываются.
Микроскопическое строение остеоид-остеомы в начальных стадиях характеризуется наличием богатой клетками и сосудами мезенхиальной ткани, обладающей остеопластической способностью. Опухоль содержит одноядерные клетки типа остеобластов, которые окружают остеоидное вещество. Встречаются и многоядерные клетки типа остеокластов. В более поздних стадиях остеоидная ткань обызвествляется и представляет образование, состоящее из неправильно расположенных и переплетающихся между собой костных балочек, напоминающих строение остеомы.
Внутрикостная гемангиома в челюстных костях длительное время может ничем себя не проявить и во многих случаях обнаруживается случайно при рентгеновском обследовании по какому-либо другому поводу или при небольших хирургических вмешательствах, которые в таких случаях становятся крайне опасными из-за профузного кровотечения.
Первым клиническим симптомом внутрикостной гемангиомы в ряде случаев является деформация челюсти в результате вздутия пораженного участка. При поражении альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней, помимо вздутия, иногда отмечается подвижность зубов. В других случаях первым клиническим симптомом служат гипертрофия и кровоточивость десен, имеющих сине-багровую окраску, а также появление чувства тяжести и прилива к голове при ее наклоне или физической нагрузке.
При пальпации пораженного участка челюсти он может представляться в виде твердого выпячивания с гладкими контурами, либо, при значительном истончении компактного слоя, иметь зыблюще-эластическую, в ряде случаев пульсирующую, поверхность. Иногда при этом выявляется «симптом провала»- палец исследующего как бы проваливается в нишу [Рогинский В. В., Колесов А. А, Воробьев Ю. И., Паникаров- ский В. В., Ермилова В. Д., 1979].
Во многих случаях поражение челюсти сочетается с развитием ангиом в околочелюстных мягких тканях.
При рентгенологическом обследовании внутрикостная гемангиома может давать весьма разнообразную картину. Обычно на рентгенограмме отмечается крупноячеистое строение костной ткани пораженного участка челюсти. На этом фоне

Очаги просветления - проекция сосудов опухоли.

видны круглые или овальные кольцевидные просветления, окаймленные полоской склероза, соответствующие просвету геман- гиоматозных сосудов (рис. 16). По мнению Ю. И. Воробьева, их обнаружение на рентгенограмме патогномонично для сосудистой опухоли.
Дальнейшее распространение опухоли обусловливает разрушение костного вещества, что на рентгенограмме выявляется в виде очагов деструкции с выраженными полициклическими контурами в одних участках и смазанными - в других. Иногда отмечается ряд кистевидных очагов деструкции, окружающих центрально расположенный очаг разряжения, что создает ложное восприятие поликистозности поражения.
При росте опухоли деформация челюсти происходит главным образом в щечно-язычном направлении. Компактный слой кости при этом неравномерно истончается, а потом разрушается, надкостница не смещается, и опухоль проникает в мягкие ткани. Надкостница реагирует периостальными наслоениями в виде «козырька», а иногда в виде лучей заходящего солнца, имитирующих злокачественный характер поражения [Воробьев Ю. И., 1979].
Микроскопическая структура внутрикостной гемангиомы имеет кавернозный тип строения.
Одонтома является одонтогенной опухолью, состоящей из конгломерата элементов тканей зуба и пародонта.
Различают два вида одонтом: мягкие одонтомы, представляющие собой образования, состоящие из низкодифференциро-
ванных зубных тканей, и твердые одонтомы, сформировавшиеся из петрифицированных высокодифференцированных тканей зуба.
Мягкая одонтома имеет большое сходство с амело- бластомой (адамантиномой), встречается крайне редко у лиц молодого возраста в период формирования постоянных зубов, главным образом моляров. Локализуется она в большинстве случаев в области расположения этих зубов как в верхней, так и в нижней челюстях, клинически ничем себя не проявляет. По мере развития опухоли в месте ее расположения возникает равномерное или бугристое вздутие челюсти. Постепенно разрушив (компактный слой, опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани или выступает в полость рта в виде бугристого образования, упругоэластичной консистенции, по внешнему виду налом и* нающего эпулис.
Мягкие одонтомы считаются доброкачественными опухолями, но при недостаточно радикальном удалении рецидивируют. Возможно также их превращение в злокачественную опухоль.
Рентгенологические признаки мягкой одонтомы напоминают амелобластому, но отличаются от нее нечеткостью границ тени опухолевого образования со здоровой костью, нарушением компактного слоя кости.
В тени опухолевой ткани иногда прослеживаются контуры зуба или его зачатка.
Микроскопическое строение мягкой одонтомы характеризуется наличием эпителиальных разрастаний и нежноволокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы составляют паренхиму опухоли, образующую тканевые комплексы, свойственные ранним стадиям развития зубного зачатка [Ермолаев И. И., Ланюк Е. В., 1972].
Твердая одонтома (обызвествленная) представляет собой опухоль, состоящую из всех или части тканей зуба и пародонта, располагающихся в различном порядке и имеющих разную степень обызвествления, а в ряде случаев и разную выраженность зрелости. Встречается значительно чаще, чем мягкая одонтома.
В зависимости от структурных особенностей принято различать: простые, сложные и кистозные одонтомы.
Простая одонтома развивается из одного зубного зачатка. Она может быть полной и неполной. Полная простая одонтома имеет все ткани зуба, а неполная - лишь некоторые из них.
Сложная одонтома состоит из тканей нескольких зубов или их зачатков.
Кистозная одонтома представляет собой кисту, имеющую оболочку, выстланную многослойным плоским эпителием, в стенке которой располагается одонтома.
Локализуются твердые одонтомы чаше всего в области угла нижней челюсти. На верхней челюсти они встречаются реже. Однако есть данные [Ермолаев И. И., 1964], что частота поражения верхней и нижней челюстей одинакова.
Развитие твердой одонтомы происходит в период формирования постоянных зубов. Медленно, постепенно и безболезненно увеличиваясь, она, достигнув определенного размера, останавливается в своем развитии. В таких случаях твердая одонтома обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании по другому поводу. В других случаях твердая одонтома, истончив и разрушив участок костной ткани и перфорировав прилегающие к ней мягкие ткани, оказывается покрытой только слизисто-надкостничным лоскутом. В результате этого может возникнуть воспалительный процесс, подобный тому, который наблюдается при затрудненном прорезывании зуба мудрости.
Довольно часто инфицирование одонтомы происходит со стороны разрушенных зубов, находящихся вблизи опухоли. В результате воспалительного процесса возникают свищи, при зондировании которых ощущается твердое образование, иногда ошибочно принимаемое за секвестр.
Рентгенологическая картина опухоли довольно типична. Простая полная одонтома на рентгенограмме выявляется в виде округлой или зубоподобной интенсивной тени с неоднородным рисунком. Простая неполная одонтома дает интенсивную тень деформированной коронковой или корневой части зуба. Сложная одонтома представляется в виде интенсивной тени, имеющей округлую, овальную или неправильную форму с шаровидными выступами. Между опухолевой тканью и тканью кости челюсти отмечается полоска просветления, свидетельствующая о наличии у опухоли соединительнотканной оболочки (рис. 17).
Одонтогенные кисты представляют собой полостные опухолеподобные образования, выстланные оболочкой, состоящей из соединительнотканной основы и эпителиальной внутренней выстилки, заполненные жидкостью, содержащей холестерин.
Среди них различают: околокорневые (радикулярные) кисты, связанные с корнем депульпированного зуба или с корнем зуба с омертвевшей пульпой, и околокоронковые (фолликулярные) кисты, связанные с ретинированными зубами, коронка которых находится в полости кисты.
Околокорневые кисты, по мнению всех исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, развиваются из околокорневых кистогранулем. Вопрос о происхождении фолликулярных кист до настоящего времени не решен. И. И. Ермолаев и Е. В. Ланюк (1972) полагают, что термин «фолликулярные кисты» можно рассматривать как собирательный, объединяющий одонтогенные кистозные образования, одни из которых

имеют воспалительную природу, а другие являются результатов порочного развития зубообразовательного эпителия.
Околокорневые кисты могут образовываться в любом участке альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, где имеются зубы с омертвевшей пульпой или депульпированные зубы. Фолликулярные кисты чаще располагаются на нижней челюсти в области тела и угла.
Клинические проявления одонтогенных кист обусловливаются главным образом их расположением, размерами и анатомическими изменениями, вызванными ими.
Кисты развиваются медленно, вначале незаметно для больного. Рост кисты может происходить на верхней челюсти в сторону верхнечелюстной пазухи, полости носа или преддверья полости рта. При распространении кисты в сторону верхнечелюстной пазухи длительное время наружных ее проявлений не отмечается, хотя она при этом вызывает ряд анатомических изменений: костная перегородка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно рассасывается, сама пазуха уменьшается, представляя иногда узкое щелевидное пространство. Затем, если киста располагается в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, отмечается выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при локализации кисты в средних отделах происходит выбухание в области собачьей ямки, где определяется шаровидное выпячивание.

При возникновении кисты от корней верхних передних зубов по мере роста ее в сторону полости носа выпячивание выявляется в области нижнего носового хода. Киста, возникшая в области верхнего бокового резца, распространяется в направлении твердого нёба, где появляется полушаровидное вздутие.
На нижней челюсти рост кисты наблюдается главным образом в сторону преддверья полости рта. При этом из-за значительной плотности компактного слоя развитие кисты вначале происходит в губчатом слое, который под ее давлением постепенно разрушается. По мере роста кисты альвеолярная часть или тело челюсти в месте ее локализации увеличивается в объеме, компактный слой истончается, становится податливым, при пальпации пружинит, вызывая появление симптома «пергаментного хруста». В последующем здесь возникает дефект кости, и при пальпации обнаруживается «симптом флюктуации». В ряде случаев зубы, находящиеся в зоне кисты, смещаются, корни их веерообразно расходятся, а коронки наклоняются одна к другой. Кисты довольно часто нагнаиваются.
При околокоронковых кистах реже отмечается выраженное истончение костной ткани, и они реже нагнаиваются, чем околокорневые.
В диагностике одонтогенных кист важное значение принадлежит рентгенографии. На рентгенограмме при околокорневой кисте определяется тень округлой или овальной формы с четкими границами с изображением погруженного в нее корня зуба (рис. 18). При околокоронковых кистах в округлой или овальной тени очага резорбции кости выявляются контуры непрорезавшегося зуба или его коронки.

Эозинофильная гранулема челюстных костей является своеобразным гиперпластическим процессом в костном мозге, представляющем собой избыточное развитие ретикулоэндотелиаль- ных элементов с наличием эозинофильных лейкоцитов. При этом происходит разрушение кости челюсти и замещение ее ретикулярной тканью.
В настоящее время выделяют три клинико-рентгенологические формы эозинофильной гранулемы: очаговую, диффузную и множественную.
Очаговая форма не имеет выраженных клинических проявлений. На рентгенограмме выявляются округло-овальная тень «дырчатого» остеологического дефекта тела или ветви челюсти с четкими, иногда фасетчатыми, контурами.
Диффузная форма в начале заболевания проявляется зудом, кровоточивостью десен, гнилостным запахом изо рта, умеренными болями в области интактных зубов, а затем их расшатыванием и обнажением корней. После удаления расшатанных зубов эпителизация лунок обычно не наступает.
На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения межзубных перегородок с выраженной горизонтальной их резорбцией. В последующем деструктивный процесс распространяется на тело и ветвь (рис. 19).
При множественной форме, кроме челюстей, отмечаются очаги поражения и в других костях скелета.

Новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Общие сведения

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии . Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей. По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии , отоларингологии , офтальмологии , нейрохирургии.

Причины опухолей челюстей

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса с одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем , краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.), длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом , остеомиелитом челюсти , актиномикозом , синуситами и т. д.). Не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.

Среди возможных причин опухолей челюстей рассматривается воздействие неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.). Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы , предстательной железы , щитовидной железы , почки , результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта , доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация опухолей челюстей

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.

Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы , остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль . Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы . Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов , воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм , диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита , из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных.

При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения , односторонний гнойный ринит , затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика опухолей челюстей

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (фарингоскопии ; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы , операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз опухолей челюстей

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации.

Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Амелобластома (адамантинома)

Подамелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального про­исхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как ис­тинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 28.1.1. Макроскопический вид амелоблас-томы нижней челюсти. Последняя разрезана вдоль.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы­явлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней че­люсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Рис. 28.1.2. Внешний вид больной (а - анфас, б - сбоку) с амелобластомой нижней челюсти

Патоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.

Р
ис. 28.1.3. Внешний вид больной с амелоблас-томой верхней челюсти. Патогистологический диагноз – одонтоамелобластома

Рис. 28.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой –амелоблас-тической фибромой (ж - обзорная, з – боко-вая).

Рис. 28.1.4. (продолжение).

Р
ис. 28.1.5. Рентгеноло-гическая картина амело-бластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобласто-мы; г – одонтоамелоблас-томы; д – аденоамело-бластомы; е - электро­рентгенограмма больной с амелобластической фиброодонтомой нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 28.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернистоклеточны й варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб­ного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре - эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернисто-клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост­ровками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци­линдрические или кубические клетки.

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически по­строена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластической фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе­ние амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местно-деструирующим ростом.

Клиника . Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают­ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли (рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу­бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда­ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль­ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред­дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад­ке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару­живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па­тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор­тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без­болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ­ляется флюктуация. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как не­подвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками (рис. 28.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса­ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет­кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло­стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос­ти может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 28.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов (рис. 28.1.6 - 28.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом (рис. 28.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу­чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про­ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то­мография уточняет локализацию опухоли (рис. 28.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос­теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со­провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид­кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи­тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто­ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в мо­лодом, а рак - в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быст­рый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и бо­лезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг пато­логического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 28.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а, б).

Рис. 28.1.7. Рентгенограмма верхней челюс-ти больной с мягкой одонтомой (амелоблас-тической фибромой).

Рис. 28.1.8. Варианты рентгено-логических картин амелоблас-том (по А.Л. Козыревой, 1959)

1 - ряд округлых полостей;

2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб;

4 - многоугольные полости;

5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости;

6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями;

8 - в кистозную полость обращены корни зубов;

9 - в кистозную полость обращена коронка зуба.

Рис. 28.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомой верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б - срез сделан на уровне зуба "мудрости", в - на уровне угла).

Р
ис. 28.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная - б и боковая - в рентгенограммы).

Р
ис. 28.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти Рис. 28.1.12. Прорастание амелобластомы в

при осложнении амелобластомы патологическим аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

переломом. через год после костной пластики нижней

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро­вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме­лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме­лобластомой которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо­ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает­ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че­люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра­нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про­ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест­вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 28.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно о
сложнение - патологи­ческий перелом нижней челюсти(рис. 28.1.11).

Рис. 28.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантатом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

Нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

Образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че­рез несколько месяцев после операции;

Частичная резорбция трансплантанта;

Рецидив опухоли - прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль­ном удалении опухоли (рис. 28.1.12).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантат.

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 28.1.13 -28.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов­ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по­следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 28.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально.

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы­ваются коронковыми, корневыми или пародонтомами - «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян­ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со­ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

Рис. 28.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в). Рентгенограммы сделаны через полгода после пластики.

Рис. 28.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а -анфас, б - сбоку, в -

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз­раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Рис. 28.1.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобной (б) формы.

Рис. 28.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 28.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне-внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а - обзорная, б - боковая рентгенограммы).

Рис. 28.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Рис 28.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 28.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а, б).

Клиника . Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре­деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу­лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами - антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматикой.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна (рис. 28.1.16. - 28.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями (рис. 28.1.22). По границе опухо­ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти (рис. 28.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн­ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по­следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про­светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо­жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера­ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

Амелобластома чаще встречается в области нижней челюсти, преимущественно в ее ангулярном отделе. Возраст больных колеблется в пределах от 11–20 до 60 лет и старше.

Клинические проявления амелобластомы, особенно в начальных стадиях развития, мало характерны и могут напоминать иные виды новообразований (одонтогенные кисты; остеобластокластомы, злокачественные опухоли и др.). В связи с этим при постановке диагноза амелобластомы необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Амелобластома развивается медленно, часто бессимптомно, вызывая деформацию нижней челюсти. Больные, обратившиеся к врачу, предъявляют жалобы на наличие опухоли в нижней челюсти, чаще в ангулярном отделе (до 85,5%). Некоторые из них отмечают появление боли в челюсти, нарушение функции зевания вследствие нарастания подвижности и смещения зубов. При нагноении амелобластомы могут развиваться клинические симптомы, характерные для флегмоны или острого остеомиелита. Наблюдения показывают, что больные обращаются к врачу в различные сроки от начала появления первых клинических признаков опухоли. Однако значительная часть из них поступает в сравнительно раннем периоде развития амелобластомы (от 1 до 6 месяцев). К сожалению, имеет место обращение больных к врачу в более поздние сроки - от 1 года до нескольких лет со времени появления опухоли.

У всех больных с амелобластомой нижней челюсти при внешнем осмотре определяется асимметрия лица (деконфигурация) за счет припухлости в области нижней челюсти. Степень деформации лица может быть различной – от незначительной до ярко выраженной. Так, при поражении ангулярного отдела асимметрию лица определяет деконфигурация этой анатомической зоны нижней челюсти. При распространении опухоли вдоль ветви и тела нижней челюсти наблюдается более выраженная деформация всего нижне-бокового отдела лица больного. Как правило, кожные покровы лица в цвете не изменяются, кожа свободно смещается над опухолью, берется в складку. В редких случаях, когда амелобластома осложняется воспалительным процессом, местные признаки заболевания могут напоминать острый остеомиелит нижней челюсти или флегмону. Путем пальпации можно определить степень изменения формы нижней челюсти в результате роста амелобластомы. При этом удается обнаружить опухолевидное утолщение нижней челюсти, зависящее от локализации и распространения опухоли (тело, угол, ветвь челюсти). Контуры измененного участка нижней челюсти обычно хорошо выражены, особенно, когда опухоль имеет крупно-бугристую поверхность и плотную консистенцию.

Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы при амелобластомах не увеличиваются. При осмотре полости рта обнаруживаются изменения на стороне поражения нижней челюсти в виде утолщения (выпячивания) альвеолярного отростка в вестибулярном направлении. Иногда обнаруживается отек мягких тканей ретромолярной области, смещение и подвижность зубов. В этих случаях наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и верхняя часть тела нижней челюсти значительно истончаются и при надавливании пальцем легко прогибаются и пружинят.

Таким образом, можно отметить, что амелобластома характеризуется следующими основными клиническими симптомами: деформация лица за счет опухолевидного утолщения пораженного участка нижней челюсти, выпячивание в вестибулярную сторону альвеолярного отростка и верхней части тела челюсти, истончение наружной кортикальной пластинки челюсти, расшатывание и смещение зубов на стороне поражения. Выше изложенное позволяет выделить клинический синдром «плюс-ткань». Под этим синдромом следует понимать те изменения, которые происходят в анатомической зоне челюстно-лицевой области, и их можно визуально обнаружить без дополнительных технических средств.

Указанные местные клинические признаки, характеризующие амелобластому, можно объяснить топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти. Мощные кортикальные пластинки, а также массив жевательных мышц, прикрепляющихся в зоне ее ангулярного отдела, во многом определяют рост и распространение амелобластомы этой локализации, а именно - в сторону наименьшего сопротивления, вдоль ветви и тела нижней челюсти. При этом может возникать значительная деформация указанной анатомической области.

Важным звеном в постановке диагноза амелобластомы является рентгенография нижней челюсти и цитологическое исследование содержимого опухоли с последующим подтверждением гистоструктуры тканей удаленного новообразования оперативным способом.

Остеобластокластома локализуется преимущественно на нижней челюсти в области ее тела, реже ветвей, иногда – на верхней челюсти; может достигать больших размеров. Процесс развивается медленно и протекает бессимптомно. Рентгенологически различают ячеистый и остеолитический варианты строения опухоли.

Остеома располагается главным образом в околоносовых пазухах, реже поражает нижнюю челюсть. Она отличается медленным ростом и выявляется лишь при значительной деформации челюсти. Сдавление растущей опухолью нервов может вызвать боли.

Гемангиомы чаще развиваются в нижней челюсти, растут, как правило, медленнее. Клинические проявления возникают при истончении пластинки компактного вещества челюсти или прорастании опухоли за ее пределы; отмечается подвижность зубов, их смещение, слизистая оболочка полости рта или кожа щеки приобретает цианотичный оттенок. В ряде случаев гемангиома может проявиться впервые в момент удаления зуба или при другой операции на челюсти либо при травме с массивным кровотечением.

Амелобластическая фиброма – доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия. Располагается в соединительной ткани, по внешнему виду напоминает ткань десневого сосочка, но без образования одонтобластов. Чаще поражает нижнюю челюсть. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, с ровными контурами. Опухоль мягкой консистенции. Микроскопически можно определить комплексы эпителиальных клеток в фиброзной ткани. Лечение хирургическое.

Дентинома – доброкачественная опухоль. Состоит из узких, коротких тяжей одонтогенного эпителия и незрелой соединительной ткани, в которой происходит образование дентина. Лечение хирургическое.

Миксома челюсти – локализуется чаще на нижней челюсти. Скорость роста опухоли зависит от увеличения основного муксоидного вещества. Опухоль не всегда покрыта капсулой. При микроскопическом исследовании определяются фибропластические клетки звездчатой формы и изолированные пучки коллагеновых волокон. Лечение хирургическое.

Обызвествляющая эпителиальная одонтогенная опухоль – опухоль обладает признаками местнодеструирующего роста и формирования внутриклеточных амелоподобных структур. Чаще поражается нижняя челюсть. Лечение хирургическое.

Одонтогенная фиброма – доброкачественная фибробластическая опухоль, связанная с коронкой или корнем непрорезавшегося зуба. Течение длительно время бессимптомное. Новообразование представляет собой четко очерченный узел, консистенция плотная. Одонтогенная фиброма находится в близкой гистогенетической связи с миксомой челюсти. Лечение хирургическое.

Сложная одонтома (одонтома строения) – развивается в результате нарушения развития, при котором все ткани зуба сформированы, но их строение изменено. Опухоль чаще располагается в области моляров и премоляров. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, в котором отложения конгломерата твердых тканей зуба. Микроскопически - хорошо сформированные ткани, напоминающие структуру зуба. Лечение хирургическое.

Цементомы – группа доброкачественных новообразований, основным признаком которых является образование цементоподобной ткани.

Доброкачественная цементобластома (истинная цементома) – образование цементоподобной ткани со следами перестройки по линиям склеивания. Чаще локализуется в области моляров и премоляров на нижней челюсти. Микроскопически напоминает остеобластокластому, атипичную остеогенную саркому. Лечение хирургическое.

Цементирующая фиброма – разновидность цементомы с преобладанием клеточной фиброзной ткани, в которой находятся округлые ли дольчатые цементоподобные массы. Лечение хирургическое.

Периапикальная цементная дисплазия – опухоль, близкая по структуре к цементирующей фиброме. Для опухоли характерно образование цементоподобной ткани, из которой формируются образования, сходные с балками волокон кости. Лечение хирургическое.

Гигантоформная цементома (семейная множественная цементома) – представляет собой форму дисплазии или аномалии развития, характеризуется образованием в различных участках челюсти масс обызвествленного, почти бесклеточного цементоподобного вещества. Лечение хирургическое.

Диагноз доброкачественных опухолей челюстей устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Подтверждает диагноз цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии. При выявлении гемангиомы дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии.

Лечение доброкачественных опухолей челюстей оперативное: объем операции зависит от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев выполняют различные по объему резекции. После оперативного вмешательства проводят шинирование с последующей костной пластикой или протезированием. Такие опухоли, как остеома, внутрикостная фиброма, цементома могут быть удалены путем вылущивания. Лечение гемангиом направлено, прежде всего, на уменьшение кровоснабжения опухоли (склерозирующая терапия путем введения в опухоль спирта, эмболизация кровеносных сосудов опухоли), возможна криодеструкция. В ряде случаев гемангиому удаляют оперативным путем в пределах здоровой костной ткани с предварительной перевязкой приводящих кровеносных сосудов и наружных сонных артерий.

Прогноз доброкачественных опухолей челюстей при радикальном лечении, включая костно-пластические операции и рациональное протезирование, как правило, благоприятный.