Язва 12 перстной кишки кровоточащая. Ранние клинические признаки. Характерные для язвы двенадцатипёрстной кишки симптомы

– осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.

Общие сведения

Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка , которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений . Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется - необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии , поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.

Причины кровоточащей язвы желудка

Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы .

Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия , истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной , почечной недостаточности , отека головного мозга , инфаркта миокарда и гиповолемического шока .

Симптомы кровоточащей язвы желудка

Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».

В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота , которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.

Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул , возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.

Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи , снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.

Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния , систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания , состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.

Диагностика кровоточащей язвы желудка

Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.

Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия . Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.

Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях , полипах желудка , синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.

Лечение кровоточащей язвы желудка

Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.

В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза : термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).

Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка , прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией .

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.

Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.

Обычно причиной острых гастродуоденальных кровотечений считается осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – сопутствующие патологии, которые протекают со схожими симптомами. Кровотечение диагностируется чаще при язве двенадцатиперстной кишки, чем при язве желудка. У мужской половины частота кровотечений намного выше чем у женской половины.

Основные причины возникновения патологии

Внутреннее кровотечение – очень частое явление, возникновение которого не зависит от стадии заболевания. В некоторых ситуациях кровотечение может возникнуть в начальной стадии заболевания, а иногда оно свидетельствует про длительные эрозивные процессы, протекающие в пищеварительных органах.

Главная причина внутренних кровотечений – эрозии слизистых желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате которых происходит разрушение тканей органов. Они становятся тонкими и склонны к повреждениям.

Непосредственно источником патологии является пораженная язвенным процессом артерия. Реже встречаются артерио-венозные кровотечения.

При язвенной болезни спрогнозировать заранее возникновение кровопотери невозможно, поскольку данная патология не зависит от возраста, пола или от локализации эрозии.

Виды

Кровотечения при язвенной болезни органов желудочно-кишечного тракта являются довольно частым признаком.

Внутренние кровотечения классифицируют :

1. Скрытые. Появляются в случае повреждения небольшого сосуда и протекают без особо выраженных симптомов.
2. Открытые. Формируются в результате повреждения крупных артерий.

По своему происхождению разделяют кровопотери из симптоматической, хронической либо острой язвы.

По локализации кровоизлияния различают :

1. Из двенадцатиперстной кишки:

• луковицы;
• постбульбарные;
• нисходящего отдела.

1. Из желудка:

• тела;
• привратника;
• антрального участка;
• нижнего сфинктера.

По характеру кровопотеря при язвенных патологиях бывает :

• состоявшаяся;
• продолжающаяся.

По степени тяжести протекания кровоизлияния бывают с умеренной или массивной потери крови.

Симптомы внутренних кровопотерь при язвенной болезни

Часто внутреннее кровотечение пищеварительных органов при язвенной болезни очень тяжело обнаружить, поскольку скрытая форма патологии на протяжении длительного периода может протекать без выраженных признаков и симптомов.

Через определенное время могут наблюдаться симптомы анемии :

• головокружения;
• быстрая утомляемость;
• бледность кожных покровов.

Может изменяться артериальное давление при изменениях положения тела.

В случае открытых кровотечений, при большой кровопотере можно выделить следующие симптомы патологии :

1. Кровь в слюне при изжоге в результате заброса содержимого из желудка в ротовую полость.
2. Бледность кожи, пропадание поверхностных вен.
3. Снижение температуры.
4. Светобоязнь. При этом симптоме рекомендуется проверить не болеет ли человек менингитом.
5. Головокружение.
6. Тошнота и рвота с кровяными примесями.
7. При язве желудка характерный черный стул, а при язве двенадцатиперстной кишки в стул наблюдаются прожилки крови.
8. Повышенное потоотделение.
9. Симптомы обезвоживания.
10. Тремор.

Признаки и симптомы патологии зависят напрямую от количества потерянной крови.

Лечение

Медикаментозная терапия

Если диагностирована кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки либо желудка, то больного обязательно госпитализируют. До приезда неотложной помощи человека нужно уложить горизонтально на спину и положить на живот что-нибудь холодное, например, лед. Больному категорически запрещено употреблять любые продукты и даже нельзя пить воду.

Лечение болезни зависит от локализации кровоизлияния и состоит из следующих методик :

1. Медикаментозная. Для блокировки очага воспаления применяются препараты различных групп.
2. Физическая. Кровотечение останавливают при помощи лазера или другим электроприбором.

В случае, если кровоизлияния локализированы в нижнем отделе желудка, то лечение проводят баллонным катетером. В некоторых ситуациях терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка проводят эндоскопическим методом.

К хирургической операции врачи прибегают только в крайних случаях, когда остановить кровотечение другими способами не удалось. При обильной кровопотере могут назначить переливание крови, после которого больному проводят терапию для поддержания его состояния.

Важно помнить, что кровотечение само по себе не остановится. Поэтому для решения данной проблемы необходим комплексный подход.

Кроме медикаментозного и хирургического лечения, для терапии патологии рекомендуется специальное диетическое питание. На протяжении 3 суток категорически запрещен прием пищи. Если пациента мучит жажда можно выпить 2 ч. ложки воды.

Потом больному начинают понемногу вводить пищу в жидком виде. Основные блюда при диете :

• желе и кисели;
• яйца;
• сливки и молоко;
• соки и др.

Пациенту разрешена любая пища в пюреобразном виде :

1. Фрикадельки.
2. Мясное суфле либо творожное.
3. Протертые каши в жидком виде.
4. Овощное пюре.
5. Различные компоты и травяные отвары.

Строго запрещен прием алкоголя, копченостей, острых, а также соленых блюд.

Диетического меню следует придерживаться на протяжении лечения, а также нескольких месяцев после него. Потом человеку постепенно можно вернуться к обычному рациону.

Самым распространенным и опасным осложнением внутреннего кровотечения язвенной болезни является перфорация в брюшную полость. Эти патологии обычно наблюдаются в результате перенесенных стрессов, инфекционных болезней, злоупотребления алкоголя, нарушенной диеты, а также после сильных физических напряжений. В случае возникновения перфорации пациенту срочно проводится операция. В данной ситуации нельзя медлить поскольку с каждой минутой увеличивается риск формирования фиброзно-гнойного перитонита. В 4 со 100 случаев кровотечение заканчивается смертью пациента.

Кроме того, могут развиться следующие опасные последствия :

• сердечная недостаточность;
• отек мозга;
• гипотензия;
• печеночная недостаточность;
• интоксикация продуктами разложения крови.

Если кровопотеря при внутреннем кровотечении составила более 50 %, то больной может потерять сознание. В таком состоянии по телу выступает липкий холодный пот, а пульс уже не прощупывается. Измерить артериальное давление стает невозможным из-за пустоты в сосудах. На данном этапе лечение уже не гарантирует спасение жизни пациента.

Профилактика кровотечений

Чтоб снизить риск развития такого опасного состояния, как кровотечение при язвенной болезни, необходимо придерживаться всех рекомендаций доктора, контролировать питание. Но также пациенту нужно избегать стрессовых ситуаций, вести здоровый образ жизни. Кроме того, нужно оберегать организм от сильных физических нагрузок. Рекомендуется отказаться от вредных привычек.

Своевременная диагностика патологии полностью избавит от подобного осложнения. При правильной терапии вероятность рецидива будет крайне мала.

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из капилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, снижением гемоглобина и эритроцитов.

Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблюдаются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рвоте). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круглая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над сравнительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2 %), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10 % больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при синдроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнением. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл. и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15 % объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25 % ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90-85 мм рт. ст., диастолического - до 45-40 мм рт. ст. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает: 1) ги-поволемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при¬вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком которых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кровотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при одновременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10 %), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно¬го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. Показатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кровопотери.

1 степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина менее 100 г/л).

IV степень - массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диурез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

• определение степени кровопотери;
• кислородная терапия;
• гемостатическая терапия;
• аутотрансфузия (бинтование ног);
• очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) производят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоскопическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

• I стадия - активно кровоточащая язва.

II стадия - признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

III стадия - отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда указанные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информативности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легочного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30 %), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2-3) операция показана боль¬ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка - стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после операций колеблется от 5 до 15 %.

При синдроме Мэллори-Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) истрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки размером 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе желудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механическая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эрозивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления защитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизистой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва¬ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко - резекцию желудка.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением является осложнением стрессорных (симптоматических) язв в ДПК.

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

- F1А - струйное кровотечение из язвы;

- F1B - капельное кровотечение из язвы;

- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;

- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+ " и" v- ". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Этиология и патогенез

Симптоматические гастродуоденальные язвы

1. "Стрессовые" язвы:

• - язвы Курлинга - при распространенных ожогах;
• - язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
• - язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

• - синдром Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
  ;
• - гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
  .

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

• - при хронических неспецифических заболеваниях легких;
• - при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;
• - при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
• - при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
• - при хронической почечной недостаточности;
• - при ревматоидном артрите;
• - при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
  ).

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

В целом риск кровотечения при язвенной болезни ДПК составляет 15-20%.
Кровотечение при язвенной болезни ДПК составляет около 30% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Причины кровотечения из ДПК могут быть не связаны непосредственно с язвенной болезнью ДПК (например, 10% при дуоденитеДуоденит - воспаление двенадцатиперстной кишки.
, около 15% при циррозе печени и пр.).

Факторы и группы риска

Курение, употребление алкоголя, прием нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Гематемезис, мелена, боль в животе, тахикардия, бледность, слабость, рвота кофейной гущей

Cимптомы, течение

У пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляется гематемезис, мелена, также дополнительно симптомы и признаки гиповолемииГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
различной степени. Иногда на первом плане в клинической картине кровотечения выступают общие симптомы гипoволемии (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться и спустя несколько часов.

Гематемезис проявляется в виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества ("кофейная гуща") - формируется в результате длительного нахождения крови в желудке и превращения соляной кислотой гемоглобина в метгемоглобин.

Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и определенно проксимальнее илеоцекальногоИлеоцекальный - относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.
соустья. Следует иметь в виду, что мелена может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого стула серо-черного цвета.

Ректальное кровотечение неизмененной кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения - толстая, прямая кишка или анальное отверстие. Однако, следует помнить, что интенсивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ может проявляться таким же образом. Поэтому у пациента с массивным ректальным кровотечением неизмененной кровью, особенно при наличии признаков гипoволемии, следует исключить кровотечение из желудка или ДПК.
Если пациенты прежде подвергались хирургическому вмешательству на аорте с установкой протеза, следует рассмотреть возможность аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.

Клинические признаки острой или хронической постгеморрагической анемии начинают выявляться лишь спустя несколько дней после язвенного кровотечения.

Прочие признаки (боль, тошнота и пр.) соответствуют неосложненной форме язвенной болезни.

Диагностика

Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из ДПК. Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения.

Эндоскопические признаки пептической язвы,которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:

1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

2. Активное непульсирующее кровотечение или выделение из дна язвы.
Подразумевает происходящее в настоящий момент кровотечение из частично окклюзированногоОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
сосуда. В 20-30% случаев возможно продолжение кровотечения. Такое кровотечение следует отличать от контактного кровотечения из края язвы, которое не имеет значения.

3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.
Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.

4. Плотно прилегающий кровяной сгусток .
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.

5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.

Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.

Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографииАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
.

При наличии только что появившейся мелены колоноскопияКолоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
обычно безрезультатна. Если ангиография показывает кровопотерю более 0,5 мл/мин., источник кровотечения будет виден, как контраст, поступающий в просвет кишки. Однако, когда источник находится в тонкой кишке, определить место бывает сложно, и целесообразно оставить высокоселективный ангиографический катетер максимально близко к источнику кровотечения, так чтобы на лапаротомииЛапаротомия - хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости.
пораженный сегмент кишки можно было бы определить с помощью инъекции метиленового синего.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае сцинтиграфия с помощью меченых эритроцитов может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "" In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Этиология и патогенез .

Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен и капилляров. Различают кровотечение скрытое (оккультное), проявляющееся вторичной гипохромной анемией, и явное.

Скрытое кровотечение часто бывает хроническим и происходит из капилляров, сопровождается железодефицитной анемией, слабостью, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить при исследовании кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).

Кровотечение при язвенной болезни – опаснейшее осложнение. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются aa. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (˂ 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечении из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена – выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10-15% ОЦК) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического АД до 90-85 мм рт.ст., диастолического – до 45-40 мм рт.ст. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови может вызвать: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика .

Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (Hb) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения – уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся со рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому АД. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦК (пульс – 100 в минуту, систолическое АД – 100 мм рт. ст.). Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка70% (пульс – 120 в минуту, систолическое АД – 60 мм рт. ст.).

Показатели Hb, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание Hb могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

I степень – хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание Hb в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.

III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).

IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических вен для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД);

промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию;

экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

кислородная терапия;

гемостатическая терапия;

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (1: 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.

ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Forrest, 1974), имеющие важное значение в алгоритме выбора метода лечения:

FIA стадия – активное артериальное кровотечение;

FIB стадия – подтекание крови из-под сгустка;

FIIA стадия – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а также остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;

FIIB стадия – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы;

FIII стадия – язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение .

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.

Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H 2 -рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2: 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1: 1 или 1: 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.

После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды, фотографии, рентгенограммы, гастроскопы.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

У больного 39 лет около 12 часов назад внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу, и резкая слабость. Известно, что больной в течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот втянут и ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Каков Ваш диагноз?

Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

Какова лечебная тактика?

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

Диагноз можно подтвердить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.

Больному показана экстренная операция. В связи с большой давностью перфорации язвы и развитием разлитого перитонита показаны ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Натощак определяется шум плеска. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке обнаружено «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов значительная часть бариевой веси остается в желудке.

Поставьте диагноз.

Какова лечебная тактика?

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника.

Больному показана операция – селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.

Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения больной отказывался. В течение последних 3-х месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, снизился вес больного.

О каком осложнении заболевания можно думать?

Как установить точный диагноз?

Какова лечебная тактика?

Следует думать о малигнизации язвы желудка.

Точный диагноз можно установить посредством гастроскопии с прицельной биопсией.

При малигнизированной язве желудка хирургическая тактика такая же, как и при раке желудка – субтотальная резекция желудка, удаление большого и малого сальников.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) плотные края

б) способность проникать в глубину стенки

в) разные размеры (от 0,3 до 6-8 см и более) язвенного дефекта

г) отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы

д) возможность развития различных осложнений

2. НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ

КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) большая распространенность заболевания

б) более частое развитие у мужчин

в) преимущественное образование в молодом возрасте

г) более упорное, чем при желудочной язве, течение

д) крайне редкое злокачественное перерождение

3. ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ СВОЙСТВЕННО:

а) более четкая нозологическая обособленность

б) наличие гастрита с выраженной антро-кардиальной экспансией

в) редукция желудочных желез

со смещением антро-фундального стыка в сторону кардии

г) преобладание гормональной природы кислотообразования

д) преимущественное образование после 40 лет

4. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА:

а) значительно чаще, чем при дуоденальной язве,

применяется хирургическое лечение

б) повышена моторная функция желудка в межпищеварительный период

в) низкие цифры рН в антральном отделе

г) более редкое, чем при дуоденальной язве, перерождение в рак

д) меньше, чем при дуоденальной язве, выражен гастрит

5. ЭНДОКРИННЫЕ УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ НЕ МОГУТ:

а) приводить к развитию язвенной болезни

б) стать причиной образования симптоматических язв

в) угнетать регенераторные способности слизистой оболочки

г) снижать дуоденальную кислотонейтрализацию

д) стимулировать кислотопродуцирующую функцию желудочных желез

6. УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

(КАЖДЫЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ ИЛИ В РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЯХ)

МОГУТ НЕПОСРЕДСТВЕННО:

а) привести к развитию язвенной болезни

б) вызвать образование симптоматической язвы

в) стать причиной формирования острых язв

г) вызвать развитие предъязвенных состояний

д) привести в действие общие и местные патогенетические механизмы,

способные вызвать повреждение слизистой оболочки

гастродуоденальной зоны

7. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ

РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА,

ПРИВОДЯЩЕЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЫ, ЯВЛЯЕТСЯ:

а) дефицит необходимых для воспроизводства клеток

пластических субстанций и биохимически активных веществ

б) метаболические сдвиги с организме

в) локальная ишемия гастродуоденальной слизистой

г) хронический гастрит

д) гормональные сдвиги в организме

8. В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕТ

а) интенсивному непрерывному кислотообразованию

б) состоянию антрального кислотного тормоза

в) дуоденальному кислотному тормозу

г) декомпенсированному кислому желудку

д) гиперпродукции антрального гастрина

9. ТОРМОЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ

НАСТУПАЕТ ПРИ ИНТРАДУОДЕНАЛЬНОМ рН:

д) 2,5 и ниже

10. ИНТРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ТОРМОЗНОЙ ЭФФЕКТ НА

КИСЛОТООБРАЗОВАНИЕ РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ:

а) угнетение панкреатической секреции

б) увеличение продукции желчи

в) усиление панкреатической секреции

г) повышение выработки секретина

д) дуоденогастральный рефлюкс

11. НАЧАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ СВЯЗАН:

а) с обратной диффузией водородных ионов

б) с декомпенсацией антральной кислотонейтрализующей функции

в) с нарушением кислотонейтрализующей функции 12-перстной кишки

г) с механизмами, нарушающими равновесие между факторами защиты

и агрессии гастродуоденальной зоны

д) со снижением секреторной функции поджелудочной железы

12. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С НАРУШЕНИЕМ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Бильрот-1

б) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Ру

в) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией

по Гофмейстеру–Финстереру

г) СПВ с дуоденоеюноанастомозом

д) СПВ без специальной коррекции нарушенной дуоденальной

проходимости

13. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) пенетрирующая язва

с образованием межорганного патологического свища

б) большая язва привратника,

угрожающая развитием стеноза при заживлении

в) сочетание гиганстких язв желудка и 12-перстной кишки

г) наличие генетической предрасположенности к язвенной болезни

д) упорный дуоденогастральный рефлюкс с гастритом и язвой

14. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СТАВЯТСЯ ПРИ:

а) стенозе привратника

б) рецидиве язвенного кровотечения

после эндоскопической остановки его

в) низких залуковичных язвах

г) злокачественном перерождении язвы

д) атипичной перфорации язвы

15. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ

ЯВЛЯЮТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ:

а) при выявлении атипии клеток

б) при систематических сезонных ежегодных обострениях

язвенной болезни, осложняющихся кровотечением

в) при язвенной болезни, ранее осложнявшейся прободением

и после ушивания склонной к частым обострениям

г) при многократных ежегодных обострениях

с практически беспрерывным течением заболевания

д) при гигантских каллезных пенетрирующих язвах

16. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ:

а) длительность заболевания

б) частота обострений и тяжесть их проявления

в) эффективность проводимой консервативной терапии

г) длительность ремиссий

д) выраженность перипроцесса

в области привратника и 12-перстной кишки

17. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ЗНАТЬ:

а) о природе заболевания

б) об имевших место осложнениях язвенной болезни

в) о предрасположенности к демпинг-синдрому

г) о характере желудочной секреции

д) о дуоденогастральном рефлюксе, его тяжести и природе

18. ОПРЕДЕЛЯЯ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НЕОБЯЗАТЕЛЬНО УЧИТЫВАТЬ:

а) данные эндоскопической оценки язвы и ее локализации

б) показания рентгенологического исследования желудка

и 12-перстной кишки

в) моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-перстной кишки

г) функциональное состояние гастринпродуцирующей системы

д) истинные размеры антрального отдела желудка

19. ПЛАНИРУЯ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ,

НЕОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:

а) эндоскопическое исследование верхних отделов

желудочно-кишечного тракта

в) изучение секреторной функции поджелудочной железы

г) рентгенологическое исследование желудка

д) изучение функционального состояния 12-перстной кишки

20. ДЛЯ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЯЗВЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО:

а) изучение дуоденальной проходимости

б) исследование желудочной секреции

в) оценка состояния привратника

г) определение гастрина сыворотки крови

д) определение природы (вида) и уровня антрального гастрина

21. ПРОВОДЯ ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ

СЕКРЕЦИИ НЕЛЬЗЯ ОПРЕДЕЛИТЬ:

а) кислотообразовательную функцию желудка

в межпищеварительный период

б) базальную кислотопродукцию

в) стимулированное кислотообразование

г) максимальную реакцию желудочных желез

д) декомпенсированный кислый желудок

22. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ:

а) оценить состояние кардиального сфинктера и привратника

б) дать разностороннюю оценку язвенного дефекта

и определить его локализацию

в) оценить состояние слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки

г) определить степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса

д) провести электрометрическое исследование

базального кислотообразования

23. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

НЕОБХОДИМО ДЛЯ:

а) точной установки электродов рН-зонда

б) выполнения этиопатогенетически обоснованной резекции желудка

при дуоденальной язве

в) определения уровня вагусной денервации желудка

при селективной ваготомии

г) проведения истинной антрумэктомии

д) определения дистальной границы интермедиальной зоны желудка

24. ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА ПОЗВОЛЯЕТ

УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО ОН ЯВЛЯЕТСЯ:

а) реакцией организма на быстрое опорожнение культи желудка

и перерастяжение начального отдела тощей кишки

б) результатом интракишечного гиперосмоса

в) следствием происходящих после операции гормональных сдвигов

г) своеобразным психо-невротическим проявлением

д) генетически детерминированной реакцией организма

на определенные пищевые продукты

25. ПОВЫШЕННАЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЯЗВЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:

а) повышенного высвобождения гастрина джи-клетками

б) ослабления антрального кислотного тормоза

в) понижения кислотонейтрализующей способности желудка

г) нарушения дуоденальной кислотонейтрализации

д) развития язвы у лиц с возбудимым и астеническим типом

желудочной секреции

26. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ НЕ ИМЕЕТ МЕСТА ТИП ЖЕЛУДОЧНОЙ

СЕКРЕЦИИ:

а) нормальный

б) возбудимый

в) астенический

г) инертный

д) тормозной

27. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫМ МЕТОДОМ

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) СПВ (селективная проксимальная ваготомия)

б) идеальная антрумэктомия

в) сочетание антрумэктомии с ваготомией

г) высокая (2/3 и более) резекция желудка

д) стволовая или селективная ваготомия

28. ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ

СТЕНОЗЕ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ:

а) СПВ с пилоропластикой

б) стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом

в) селективной ваготомии с гастроэнтероанастомозом

г) экономной резекции желудка с СПВ

д) экономной резекции желудка

со стволовой или селективной ваготомией

29. НАИЛУЧШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ НИЗКИХ

ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ ПОЛУЧЕНЫ ПРИ:

а) пилоропластике по Хейнеке - Микуличу

в сочетании с селективной ваготомией

б) сочетании СПВ с гастродуоденоанастомозом по Джабулею

в) комбинации СПВ с дуоденопластикой

г) гастроэнтероанастомозе со стволовой ваготомией

д) экономной резекции желудка с селективной ваготомией

30. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫМ МЕТОДОМ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

СЧИТАЕТСЯ:

а) Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера

б) резекция в модификации Ру

в) Бильрот-1

г) модификация Бальфура

д) резекция по Райхель - Полиа

31. ЛУЧШИМ МЕТОДОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА

ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ ПРИЗНАНА:

а) внутрижелудочная рН-метрия специальным рН-зондом

б) эндоскопическая рН-метрия

в) хромогастроскопия с конго-рот

г) определение внутрижелудочного рН через гастротомическое отверстие

д) сочетание хромогастроскопии с трансиллюминацией

32. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОГО ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО

СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО:

а) тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия

б) обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота

в) жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы

г) постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом

д) голодные боли в эпигастральной области

33. ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ,

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ МОЖЕТ

ПРИМЕНЯТЬСЯ СО ВСЕМИ ОПЕРАЦИЯМИ, КРОМЕ:

а) идеальной антрумэктомии

б) дуоденопластики

в) пилоропластики

г) гастродуоденоанастомоза по Джабулею

д) гастроэнтероанастомоза

34. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ

СТЕНОЗОМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ АКТИВНОЙ ЯЗВЫ:

а) не нуждаются в хирургическом лечении

б) подлежат хирургическому лечению

в случае обострения язвенной болезни

в) оперируются лишь в случае прогрессирования стеноза

г) нуждаются в обязательном хирургическом лечении

д) оперируются после 2-месячного курса

интенсивной противоязвенной терапии

35. ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПРАВИЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ

УТВЕРЖДЕНИЕ, СОГЛАСНО КОТОРОМУ:

а) в патогенезе гастродуоденальных язв ведущая роль

принадлежит стимулированной, а не базальной кислотопродукции

б) чем дистальнее в гастродуоденальной зоне располагается язва,

тем выше уровень агрессивных факторов и ниже защитного

желудочного муцина

в) природа язв не зависит от их локализации в гастродуоденальной зоне

г) при пилородуоденальном стенозе гиперсекреция и гиперпродукция

кислотно-пептического фактора в 1,5-2 раза ниже таковых

при дуоденальной язве без стеноза

д) восстановление или нарушение проходимости в зоне стеноза

сопровождается существенным повышением уровня

желудочной секреции

36. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ЦИФРЫ КИСЛОТНОСТИ НАБЛЮДАЮТСЯ

ПРИ ЯЗВЕ:

а) дна желудка

б) антрального отдела

в) пилорического канала

д) кардиального отдела желудка

37. ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И МАЛОЙ СТЕПЕНИ

ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА ПОКАЗАНО:

а) клиновидное иссечение кровоточащей язвы

б) резекция желудка с кровоточащей язвой

в) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с спв

г) прошивание кровоточащей язвы

с пилоропластикой и стволовой ваготомией

д) иссечение язвы

38. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ

ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) эзофагогастродуоденоскопия

в) лапароцентез

г) лапароскопия

д) обзорная рентгеноскопия

39. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) перфорации хронических каллезных язв с длительным анамнезом

б) сочетанных язвах - желудка и двенадцатиперстной кишки

в) повторных прободениях

г) перфорации препилорических язв

д) повторных массивных гастродуоденальных язвенных кровотечениях

в анамнезе

40. ВАГОТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ ПЕРФОРАЦИИ:

а) препилорических язв и язв пилорического канала

б) острых язв любой природы

в) свежих язв без признаков хронического процесса в анамнезе

г) медиогастральных язв

д) дуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона

41. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ В ПЕРВУЮ

ОЧЕРЕДЬ ПРОВОДЯТ:

а) исследование желудочной секреции

б) определение уровня гастрина сыворотки крови

в) холецистографию

г) обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости

д) эзофагогастродуоденоскопию

42. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ

ДИАГНОСТИРОВАТЬ:

а) тип гастрита

б) синдром Меллори - Вейса

в) ранний рак желудка

г) синдром Золлингера - Эллисона

д) степень стеноза привратника

43. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ

12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) перфорация

б) кровотечение

в) пенетрация в головку поджелудочной железы

г) малигнизация

д) все неверно

44. КРАЙНЕ РЕДКИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) перфорация

б) малигнизация

в) кровотечение

г) пенетрация

д) рубцовая деформация кишки

45. ДОСТОВЕРНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ

ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) высокое стояние диафрагмы

б) наличие свободного газа в брюшной полости

в) пневматизация кишечника

г) "чаши" Клойбера

д) увеличенный газовый пузырь желудка

46. СРЫГИВАНИЕ ПЕНИСТОЙ КРОВЬЮ ЯРКО-КРАСНОГО ЦВЕТА,

УСИЛИВАЮЩЕЕСЯ ПРИ КАШЛЕ, ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) кровоточащей язвы желудка

б) опухоли кардии

в) синдрома Меллори - Вейса

г) легочного кровотечения

д) синдрома Рандю - Ослера

47. ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

ХАРАКТЕРНО:

а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии

б) постепенное нарастание болевого синдрома

в) схваткообразные резкие боли

г) обильная многократная рвота

д) быстро нарастающая слабость, головокружение

48. ДЛЯ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) резкие боли в животе

б) доскообразный живот

в) исчезовение печеночной тупости

г) вздутие живота

д) "серп" газа под куполом диафрагмы

49. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА

ПЕРВЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДОЛЖНА БЫТЬ:

а) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью

б) обзорная рентгенография брюшной полости

в) экстренная эзофагогастродуоденоскопия

г) ангиография (селективная чревной артерии)

д) лапароскопия

50. УСТАНОВИТЬ ИСТОЧНИК ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ:

а) рентгенологическое исследование желудка

б) лапароскопия

в) назогастральный зонд

д) повторное определение гемоглобина и гематокрита

51. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ БОЛЕЙ И ПОЯВЛЕНИЕ "МЕЛЕНЫ" ПРИ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) пилородуоденального стеноза

б) перфорации язвы

в) малигнизации язвы

г) кровотечения

д) пенетрации в поджелудочную железу

52. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ–ВЕЙСА - ЭТО:

а) варикозное расширение вен пищевода и кардии,

осложненное кровотечением

б) кровоточащая язва дивертикула Меккеля

в) кровотечение из слизистых на почве геморрагического ангиоматоза

(болезнь Рандю–Ослера)

г) трещины в кардиальном отделе желудка с кровотечением

д) геморрагический эрозивный гастродуоденит

53. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИЕТЫ МЕЙЛЕНГРАФТА

БАЗИРУЕТСЯ:

а) на механическом щажении слизистой оболочки желудка

б) на подавлении секреции желудочного сока

в) на обеспечении высококалорийного питания

г) все перечисленное верно

д) все не верно

54. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ЯЗВЫ

ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) развитие стеноза привратника

б) малигнизация язвы

в) образование межорганного свища

г) профузное кровотечение

д) перфорация

55. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОБОДНОЙ

ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

а) возраст больного

б) локализация перфоративного отверстия

в) степень выраженности перитонита

г) срок с момента перфорации

д) все перечисленное

ПРОБОДЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ОБЪЯСНЯЕТСЯ:

а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы

б) поступлением воздуха в брюшную полость

в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал

г) развитием разлитого перитонита

д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком

57. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

а) гормональной природе заболевания

б) массивном кровотечении

в) развитии стеноза

г) возникновении язвы на фоне лечения ульцерогенными препаратами

д) отсутствии эффекта от консервативной терапии

58. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) преимущественное развитие в возрасте 20-40 лет

б) повышенный тонус парасимпатической нервной системы

в) высокая концентрация антрального гастрина

г) сезонные обострения

д) непрерывное кислотообразование

59. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ

ДОПУСТИМА ЛИШЬ ПРИ:

а) отсутствии у больного язвенного анамнеза

б) старческом возрасте больных

в) отсутствии условий для выполнения

экстренного оперативного вмешательства

г) крайне высокой степени операционного риска

д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

60. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПРИВЕДЕННЫМИ К

ЖИВОТУ НОГАМИ И ДОСКООБРАЗНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ

ЖИВОТА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

а) геморрагического панкреонекроза

б) заворота кишок

в) прободной язвы

г) почечной колики

д) мезентериального тромбоза

61. ПРИ ОПЕРАЦИИ СПУСТЯ ЧАС ПОСЛЕ ПРОБОДЕНИЯ КАЛЛЕЗНОЙ

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНА:

а) истинная антрумэктомия

б) классическая резекция 2/3 желудка

в) ушивание прободной язвы

д) любая из перечисленных операций

62. ДЛЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) рвота пищей, съеденной накануне

б) напряжение мышц брюшной стенки

в) олигурия

г) "шум плеска" в желудке натощак

д) задержка бария в желудке более 24 часов

63. ДЛЯ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ

ХАРАКТЕРНО:

а) рвота цвета кофейной гущи

б) усиление болей в животе

в) падение гемоглобина

г) мелена

д) снижение ОЦК

64. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) классическая резекция не менее 2/3 желудка

б) идеальная (истинная) антрумэктомия с удалением язвы

в) селективная проксимальная ваготомия

г) стволовая ваготомия с пилоропластикой

д) иссечение язвы

65. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ СУБКОМПЕНСИРОВАННОМ СТЕНОЗЕ

ПРИВРАТНИКА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) СПВ с пилоропластикой

б) гастродуоденостомия

в) резекция желудка

г) гастроэнтеростомия

д) любая из названных операций

66. ГАРАНТИЕЙ ПРОТИВ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) селективная проксимальная ваготомия

б) стволовая ваготомия с пилоропластикой

в) истинная антрумэктомия

г) антрумэктомия с селективной ваготомией

д) резекция не менее 2/3 желудка

67. ПРИ РЕЦИДИВЕ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНА:

а) экстренная операция

б) срочное хирургическое вмешательство

в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия

г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия

д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия

68. ПРИ УГРОЗЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО

а) исключительно консервативная терапия

б) экстренное оперативное вмешательство

в) срочная операция

г) систематический эндоскопический контроль

д) оперативное лечение в плановом порядке

69. СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ ДОПУСТИМА

ПРИ ВСЕМ, КРОМЕ:

а) дуоденальной язвы с явлениями субкомпенсированного стеноза

б) прободной язвы 12-перстной кишки

в) неосложненной дуоденальной язвы

г) дуоденальной язвы, осложненной кровотечением

д) сочетанной язвы желудка и 12-перстной кишки

70. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА В

УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) резекция желудка

б) иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой

в) ушивание перфорации

г) СПВ с ушиванием перфорации

д) истинная антрумэктомия