Физиологическая потребность в жидкости у детей. Диурез превышает объем полученной жидкости. Система для переливания инфузионных растворов

Существует множество подходов к проведению регидратации ; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1-2 ч из расчета 10-20 мл/кг (1-2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30-50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии . В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6- 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II - медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации - это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24-48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.

При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020- 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи - снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

любых разновидностях шока;
гиповолемии;
кровопотере;
потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
отравлениях;
нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
алкалозе;
ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
Воздушную металлическую иглу.
Магистральную трубку.
Инъекционный узел.
Регулятор тока жидкости.
Насос инфузионный.
Коннектор.
Инъекционную иглу.
Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
обширная кровопотеря;
гиповолемия в результате сильного кровотечения;
потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
регуляция кислотно-щелочного баланса;
регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
нормализация микроциркуляции тканей;
нормализация кислородно-транспортной функции крови;
восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

«Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
Начало инфузий.
Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

МКБ-10: A 02-A 04, A 08

Общая информация

Патогенез диареи при ОКИ

В настоящее время выделяют такие механизмы развития диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях:
1. Осмотический.
При большинстве вирусных диарей повреждается эпителий ворсинок кишечника, на поверхности которого происходит синтез дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сукразы). Недостаточный их синтез приводит к накоплению дисахаридов в полости кишки, повышению осмотического давления в кишечнике, что препятствует всасыванию воды. Кроме этого, при вирусных диареях в энтероцитах снижается активность К-Nа-АТФазы, в результате чего снижается транспорт натрия и глюкозы внутрь клеток кишечника, которые, в свою очередь, являются проводниками воды.
Осмотический механизм диареи преобладает при вирусных ОКИ.
2. Секреторный.
Под действием энтеротоксинов в мембране энтероцита происходит активация фермента аденилатциклазы, которая, при участии АТФ, способствует синтезу циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Накопление последних вызывает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливает секрецию воды и электролитов в полость кишечника.
Секреторный механизм диареи встречается при ОКИ, возбудители которых выделяют энтеротоксин. Классическим примером этого является холера и энтеротоксигенные эшерихиозы.
3. Экссудативный или воспалительный.
При инвазии некоторых возбудителей в стенку кишечника происходит развитие в ней воспаления, которое сопровождается синтезом медиаторов воспаления (кинины, простагландины, гистамин, серотонин, цитокины). При этом отмечается непосредственное повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление моторики кишечника. Медиаторы воспаления сами непосредственно могут активировать аденилатциклазу. В полость кишечника при инвазивных кишечных инфекциях выделяется большое количество экссудата, который содержит слизь, белок, кровь, что увеличивает объем кишечного содержимого и количество в нем жидкости.
Экссудативный механизм имеет место при инвазивных диареях.

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Диетотерапия

В последние годы изменились подходы к диетотерапии при ОКИ. Лечебное питание является постоянным и важным компонентом терапии диареи на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайных пауз, поскольку доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, снижают толерантность кишечника к пище, способствуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма. Объем и состав пищи зависит от возраста, массы тела ребенка, выраженности диарейного синдрома, характера предыдущих заболеваний. Рациональное питание важно для быстрого возобновления функции кишечника. В остром периоде гастроэнтерита рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2-1/3, в остром периоде колита - на 1/2-1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей и до 5-6 раз - для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее, постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможные короткие сроки после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением оральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.
Вскармливание женским молоком должно сохраняться, невзирая на диарею. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся противоинфекционные факторы типа лактоферрина, лизоцима, lg А, бифидумфактора.
При нарушении всасывания углеводов и развития вторичной лактазной недостаточности на фоне вирусных, водянистых диарей, отмечается беспокойство, вздутие живота, срыгивания, брызжущий пенистый стул после каждого кормления. При этом раннее введение в рацион питания адаптированных смесей, которые содержат лактозу коровьего молока, соков может ухудшить состояние ребенка и увеличить длительность диареи. Кроме того, коровье молоко содержит аллергизирующие организм ребенка белки.
Не рекомендуется в остром периоде диареи использовать молочные смеси на основе сои. Установлена повышенная чувствительность слизистой оболочки кишечника детей к белку сои при диарее. Это повышает риск развития белковой энтеропатии.
Важным моментом, который влияет на длительность водянистой диареи, является исключение, по возможности, из рациона дисахаридов. В остром периоде вирусной диареи у грудных детей обычные адаптированные смеси рекомендуется замещать низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна и зависит от состояния ребенка. Обычно она назначается на острый период заболевания и отменяется сразу после начала формирования стула.
У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно назначать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной регидратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения заболевания.
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Это высокоэффективный, простой, доступный в домашних условиях и недорогой метод. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Проведение оральной регидратации при ОКИ должно быть первым лечебным мероприятием, которое проводится в домашних условиях при появлении первых симптомов заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет большую часть детей эффективно лечить дома, снизить процент больных, которые госпитализируются, предотвратить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения жидкости. В связи с этим, целесообразно в каждой семейной аптечке рядом с жаропонижающими и обезболивающими средствами, иметь препараты для оральной регидратации. Нужно помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации, концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет большей, то увеличивается осмолярность в полости кишечника, по сравнению с кровью, в результате чего усиливается поступление жидкости из крови в кишечник и ее потеря с диареей. При низкой концентрации глюкозы (менее 1%) она не будет в достаточной мере выполнять функцию ко-транспорта для молекул натрия, вследствие чего не будет обеспечиваться достаточное всасывание натрия и воды из кишечника.
Соответственно рекомендациям ВОЗ, оптимальным составом растворов для оральной регидратации являются растворы следующего состава:
натрий - 60-75 ммоль/л (2,5г/л);
калий - 20 ммоль/л (1,5 г/л);
бикарбонаты (цитрат натрия) - 10 ммоль/л (2,9 г/л);
глюкоза - 75 ммоль/л (13,5 г/л);
осмолярность - 245-250 мОсмоль/л.

Содержание натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать их средним потерям при ОКИ. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонического и легкого гипотонического растворов с осмолярностью 245-250 мосмоль/л.
В связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применение фруктовых соков, сладких газированных напитков (кока-кола и т.п.) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
В настоящее время известно три поколения препаратов, которые предназначены для оральной регидратации. Первое поколение - это известный раствор ВОЗ, который содержит 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы.
Представители второго поколения растворов для оральной регидратации своим составом находятся ближе к электролитному составу испражнений ребенка. В них увеличено количество калия, уменьшено количество глюкозы, бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия. Это дает им преимущество в использовании в педиатрической практике. Оба поколения растворов, хоть и эффективны для проведения регидратации, однако не способствуют снижению объема и частоты испражнений. В последние годы были разработаны растворы для оральной регидратации третьего поколения, в которых глюкоза-моногидрат заменена на ее короткоцепочечные полимеры. Последние содержатся в отварах злаковых (рис, кукуруза), моркови. Симпортный эффект растворов 3 поколения выше, чем у растворов 1 и 2 поколений, кроме этого, они могут использоваться как заменитель пищевых смесей в первые часы лечения. Подобный раствор для оральной регидратации эффективен при ОКИ и может способствовать раннему возобновлению питания.

Методика проведения оральной регидратации
Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидратационной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить повышенное количество жидкости: детям младше 2 лет - по 50-100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет - по 100-200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет - столько жидкости, сколько они желают выпить. Для профилактики обезвоживания у детей с ОКИ рекомендуются следующие жидкости:
- глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации;
- подсоленные овощные отвары или подсоленный рисовый отвар (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- подсоленный куриный бульон (рекомендуется 3 г соли на литр раствора);
- некрепкий чай без сахара (лучше зеленый);
- отвар из сухофруктов.

Определение дефицита жидкости при обезвоживании
Дефицит жидкости при ОКИ рассчитывается по проценту потери массы тела во время болезни. Если масса тела, которая была до болезни, неизвестна, то меру обезвоживания определяют по следующим клиническим признакам.

Существует более простой и доступный способ определения тяжести обезвоживания, рекомендованный ВОЗ .

Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается, в зависимости от степени эксикоза. Как правило, для регидратации больных с эксикозом 1-2 степени достаточно проведения оральной регидратации без использования инфузионной терапии.
Оральная регидратация проводится в два этапа:
1 этап: в первые 4-6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни. На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для оральной регидратации.

Через 4-6 часов после начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:
1) переход на поддерживающую терапию (2-й этап) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания;
2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне, лечение повторяют в течение последующих 4-6 часов в том же режиме;
3) при нарастании тяжести обезвоживания переходят на парентеральную регидратацию.
2 этап: поддерживающая регидратация, которая проводится, в зависимости от текущих потерь жидкости и солей, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - 50-100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-солевые растворы чередуются с безсолевыми растворами - фруктовыми и овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым.
При рвоте после 10-минутного перерыва регидратационную терапию возобновляют. В условиях стационара при отказе ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию.

Парентеральная регидратация
При тяжелой степени обезвоживания оральную регидратацию комбинируют с парентеральной.

Программа парентеральной регидратационной терапии должна учитывать
1. Определение суточной потребности ребенка в жидкости и электролитах.
2. Определение типа и степени дегидратации.
3. Определение дефицита жидкости.
4. Определение текущих потерь жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии для проведения регидратации
Расчет суточного объема жидкости: сумму дефицита жидкости во время болезни, физиологические потребности ребенка в жидкости, текущие патологические потери.
Мера дефицита жидкости определяется по клиническим признакам или по проценту потери массы тела и равняется: 1% дегидратации = 10 мл/кг, 1 кг потери массы тела = 1 литру.

Физиологические потребности ребенка в жидкости
Их можно рассчитать методом Holiday Segar, который наиболее широко используется в мире.

Пример расчета физиологичной потребности в жидкости по методу Holiday-Segar: у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологическая потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сутки.
Расчет потребности в жидкости, в пересчете на время введения, является более физиологичным, по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для уменьшения количества осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологичную потребность в жидкости этим способом можно рассчитать следующим образом:
Новорожденные: 1-й день жизни - 2 мл/кг/час;
2-й день жизни - 3 мл/кг/час;
3-й день жизни - 4 мл/кг/час;
дети: с весом до 10 кг - 4 мл/кг/час;
с весом от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы свыше 10 кг;
с весом более 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы свыше 20 кг.

Текущие патологические потери определяют взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или посредством следующих расчетов:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры тела свыше 37 °С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20-40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25-75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.

Расчет потребности в солях при эксикозе
Особенное внимание при ликвидации обезвоживания нужно уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери которых при этом значительны. Необходимо помнить, что натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами, которые вводятся в определенных соотношениях с глюкозой, в зависимости от разновидности и степени обезвоживания.
Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1-2 ммоль/кг/сутки). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 ммоль/кг/сутки. Препараты калия, в основном, хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы. В это время добавление инсулина не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5% (максимально - 6 мл 7,5% хлорида калия на 100 мл глюкозы). Чаще всего, используется 7,5% раствор хлорида калия (1 мл 7,5% хлорида калия содержит 1 ммоль калия). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни ребенка возникает при содержании калия в плазме крови
6,5 ммоль/л. При его концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.

Возмещение дефицита электролитов
Определение дефицита солей базируется на лабораторных данных. Учитывая преимущественно изотонический тип дегидратации при ОКИ у детей, определение электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Оно показано при тяжелых формах заболевания.
Определение Na + и K + обязательное при эксикозах 3 ст. и у детей с эксикозами
2 ст., у которых тяжесть состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии.
Рассчитать дефицит натрия, калия или других ионов можно по следующей формуле:
Дефицит иона в молях = (ИОН норма - ИОН больного) х М х С, где
М - масса тела больного,
С - коэффициент объема внеклеточной жидкости,
С-0,5 - у новорожденных,
С-0,3 - у детей до 1 года,
С-0,25 - у детей после 1 года,
С-0,2 - у взрослых.

Далее необходимо определить и учесть количество натрия и калия в растворах, которые переливаются, объем и соотношение которых уже рассчитано. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме крови. Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия, на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора хлорида магния в дозе 0,5-0,75 ммоль/кг массы тела (1 мл раствора содержит 1 ммоль магния).
Рассчитанный объем жидкости необходимо вводить на протяжении суток. Если нет доступа к центральной вене, жидкость вводят в периферические вены, то инфузию необходимо проводить в течение 4-8 часов, повторяя инфузию, при необходимости, через 12 часов. Соответственно этот больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема - на 4 часа, 1/3 - на 8 часов и т.п.). Тот объем, что остался, вводят через рот.
Контролем правильной регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела и диурез.
При выборе растворов и их соотношения для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания. Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип. Он развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Эта разновидность эксикоза, чаще всего, возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо осторожно подходить к выбору растворов для парентеральной регидратации. Следует максимально ограничить или исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и т.п.).
Наиболее оптимальными кристалоидными растворами для проведения парентеральной регидратации у детей раннего возраста является 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-лактат. Коллоидные растворы
5-10% альбумина целесообразно использовать лишь при гиповолемическом шоке или гипоальбуминемии.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции стартовым раствором является 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1. При нарушении микроциркуляции, признаках эксикоза 3 ст. и шоке терапию начинают 5% альбумином.
Параллельно проводят коррекцию содержания калия, магния, согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы.
При тяжелой форме эксикоза обязательно проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса крови согласно определенных параметров. Для этого используют
4-8,5% раствор гидрокарбоната натрия. 8,5% раствор гидрокарбоната натрия разводят 5% глюкозой в соотношении 1:1. Доза бикарбоната, если имеется возможность определения кислотно-щелочного баланса, рассчитывается по формуле: 4% NaHCO3 мл = ВЕ ммоль/л х массу тела х 0,5. При невозможности определения параметров кислотно-щелочного баланса гидрокарбонат натрия вводят только больным с тяжелыми формами ОКИ при явных клинических признаках эксикоза 3 степени, гиповолемического шока. В таких случаях 4% раствор соды вводят в дозе
4 мл/кг массы тела ребенка. Рассчитанное количество бикарбоната делится на
3-4 введения и вводится внутривенно капельно вместе с растворами глюкозы. Введение бикарбоната натрия восполняет дефицит щелочной валентности, но не способствует выведению и нейтрализации органических кислот. Поэтому при терапии ОКИ основное внимание следует уделять возобновлению объема циркулирующей крови и ее реологии. Кроме того, с бикарбонатом вводится дополнительное количество натрия, которое следует учитывать во время расчетов, особенно при коматозных состояниях, чтобы не углубить отек мозга.
В последующем вводят глюкозо-солевые растворы в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, для возмещения обезвоживания, текущих патологических потерь, коррекции содержания электролитов плазмы крови.

Гипертонический тип. Содержание натрия в плазме крови - более 150 ммоль/л. Развивается она в результате преобладания потерь жидкости над потерей солей со стулом, рвотой, при излишне быстром введении солей на фоне недостаточно введенного количества жидкости. Клинически это проявляется жаждой, афонией, плачем без слез. Тургор тканей сохранен. Кожа сухая, теплая, у маленьких детей большой родничок не западает в результате увеличения объема спинномозговой жидкости. В тяжелых случаях увеличения осмотической концентрации ликвора может привести к возникновению судорог.
В первые сутки терапию гипертонической дегидратации начинают с введения 2,5% глюкозы, в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2-3:1.
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточную потребность организма в натрии, которая составляет 2-3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе уровень натрия в плазме крови 140-150 ммоль/л, то количество натрия снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови более 150 ммоль/л - полностью исключают растворы, которые содержат натрий.
С целью предупреждения отека головного мозга при проведении инфузионной терапии необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосмоль/год жизни и массы тела (до 8% в сутки). На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15-20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это препятствует адекватной абсорбции жидкости в почках.

Гипотонический тип. Содержание натрия в плазме крови - менее 130 ммоль/л. Причина этого - в преобладании потерь солей над жидкостью, или избыточного введении воды без адекватного количества солей. Встречается она при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей.
При этом виде эксикоза жажда умеренная, больные отдают преимущество солоноватым растворам. Внешние признаки дегидратации выражены нерезко: кожа холодная, бледная, влажная, «мраморная», выражен акроцианоз. Слизистые оболочки умеренно сухие, большой родничок у маленьких детей западает, что отличает эту разновидность обезвоживания от гипертонической. Тургор тканей снижен, кожная складка расправляется медленно. Дети вялые, заторможены, адинамичны. В тяжелых случаях возможны судороги (при уровне натрия 120 и менее ммоль/л), летаргия, гипотермия.
Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, но прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3-5 ммоль/кг/сутки. Коррекцию натрия проводят полиионными растворами, которые по своему составу приближаются к межклеточной жидкости (0,9% раствор хлорида натрия, Рингера-лактат) в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1. У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни из солевых растворов используют только изотонический раствор натрия хлорида.
В случае невозможности проведения мониторинга электролитов в сыворотке крови, глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
Параллельно с коррекцией содержания натрия в плазме крови, проводят коррекцию содержания калия и магния, который состоит из суммы физиологичных потребностей и дефицита, который рассчитывается по формуле.
Согласно рекомендаций специалистов ВОЗ, при необходимости проведения быстрой (болюсное введение) инфузионной терапии в условиях отсутствия лабораторного контроля, на первом этапе регидратации объем раствора (Рингера-лактат или 0,9% раствора хлорида натрия) для инфузионной терапии и скорость введения следующие .

Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии, при необходимости проведения быстрой регидратации, состоит в следующем:
состояние ребенка проверяется каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается, увеличивают скорость введения растворов. После каждого часа оценивается состояние ребенка путем проверки кожной складки на животе, уровень сознания, возможность пить.

После того, как введен весь объем жидкости, опять оценивают состояние:
- Если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется введение растворов по той же схеме.
- Если состояние улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза, переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов. Если ребенок на грудном вскармливании, то рекомендуется продолжить кормление.
- Если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном вскармливании увеличивают продолжительность времени кормления. Одновременно, при наличии диареи, для поддерживающей регидратации детям до 2 лет дают 50-100 мл, детям старше 2 лет - 100-200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации, дополнительно (к 1/3 расчитанному объему раствора для оральной регидратации). Детей на искусственном вскармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси.
При проведении парентеральной регидратации у детей с пневмонией, токсической энцефалопатией, скорость введения растворов не должна превышать
15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 дня не должен превышать 1-3%.

Антибактериальная терапия

Показания к назначению антибиотиков при ОКИ
- Тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме).
- Дети в возрасте до 3 месяцев.
- Дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной терапии (химическая, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитической анемией, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями.
- Гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Показания к парентеральному введению антибиотиков
- Невозможность приема через рот (рвота, отсутствие сознания и т.п.).
- Больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ и иммунодефицитными состояниями.
- Подозрение на бактериемию (сепсис), внекишечные очаги инфекции.
- Дети в возрасте до 3 месяцев с высокой лихорадкой.

Вспомогательная терапия
Мировая практика и собственный опыт показывают, что использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости - антибактериальной терапии, почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим, ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности симптомов ОКИ, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование нашли пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5-10 дней.
Физиологическим является применение пробиотиков в периоде реконвалесценции ОКИ, так как во время заболевания развивается дисбиоз кишечника. Существуют различные подходы к выбору доз биопрепаратов. Большинство специалистов использует среднетерапевтические дозы. Кроме дозы препарата, важным является длительность терапевтического курса, который должен быть не менее 21-30 дней.
Уменьшить длительность интоксикации при ОКИ и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты (Энтеросгель). Основой для применения энтеросорбентов при ОКИ у детей является то, что они способны фиксировать на поверхности своей клетки возбудителей ОКИ. Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокации микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса. Энтеросорбенты фиксируют на своей поверхности ротавирусы, что находятся в полости кишечника.
Кроме возбудителей ОКИ, энтеросорбенты выводят из организма токсины микробов и продукты их метаболизма.
Перспективными при лечении ОКИ у детей являются «белые» алюмосиликатные сорбенты, которые по своей активности превышают другие энтеросорбенты. В отличие от угольных сорбентов, они для достижения цели не требуют введения больших доз препарата, значительно превосходят их по своим органолептическим свойствам. Наличие в угольных сорбентах микропор препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются в микробных возбудителях ОКИ. Также угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут его повреждать.
Согласно рекомендаций ВОЗ (2006), в качестве вспомогательной терапии при ОКИ у детей рекомендованы препараты цинка. На сегодня в Украине препараты цинка для детей не зарегистрированы.