Особенности местной анестезии у детей. Анестезия у детей

Страница 6 из 103

В хирургии детского возраста применяется как местное, так и общее обезболивание. Однако в большинстве случаев приходится пользоваться общим обезболиванием, так как при операции у детей недостаточно устранить боль, необходимо еще выключить сознание. Страх перед операцией и необычной окружающей обстановкой вызывает беспокойство ребенка: он протестует плачем и резкими движениями, которые исключают возможность спокойного проведения операции. Только у больных старшего возраста или у грудных детей операция возможна и под местной анестезией. Так, например, местную анестезию применяют у истощенных и ослабленных детей (при пилоростенозе, для наложения гастростомии), у детей младшего возраста при небольших операциях (ангиома, добавочные пальцы) и у старших детей, не дающих реакций и не мешающих хирургу в выполнении операции. Местную анестезию у детей применяют по общим правилам, чаще всего используя метод инфильтрационной анестезии 0,25% или 0,5% раствором новокаина. В клинике с успехом применяется еще обезболивание на конечности путем внутрикостного введения 0,5% раствора новокаина с предварительным наложением жгута на нее. В зависимости
от возраста ребенка и места операции вводят от 20 до 100 мл раствора. Внутрикостное обезболивание дает возможность производить операции на любых тканях конечности безболезненно. В последнее время внутрикостное введение новокаина мы заменяем внутривенным, а вместо жгута накладываем на конечность манжетку от аппарата для измерения кровяного давления. Эта методика в ряде случаев более удобна и позволяет получать такую же анестезию на конечности, как и при внутрикостном введении новокаина. Применение манжетки позволяет регулировать давление в ней и избегать возникновения болей, которые вызывает жгут (Ю. Ф. Исаков). Если операцию у ребенка начинают под местной анестезией, надо быть всегда готовым к необходимости перейти на наркоз. В связи с этим перед операцией ребенок всегда должен быть подготовлен к наркозу.
В детской хирургии применяется ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Наиболее старое средство, предложенное для наркоза - эфир - остается пока непревзойденным, и его хорошо переносят дети всех возрастов. При правильном отборе больных и хорошей технике эфирной наркоз почти не дает осложнений. Для дачи эфира можно пользоваться любой простой маской. Удобна маска Садовенко. Эта маска, сконструированная по принципу маски Омбредана, проще ее и дает возможность легче регулировать приток паров эфира в дыхательные пути; в пузыре маски создается повышенное содержание углекислоты, которая возбуждает дыхательный центр и тем самым обеспечивает гладкое течение наркоза. При плотном прилегания маски содержание углекислоты под ней может значительно повышаться, что становится вредным. В связи с этим в последнее время маски этого типа применяют все реже. Недостатком эфирного наркоза является неприятное чувство удушья, которое вначале испытывает больной; поэтому наркотизатор должен так регулировать поступление эфира, чтобы ребенок постепенно привыкал к вдыхаемым парам; это в некоторой степени устраняет неприятные ощущения.
В последнее время мы широко пользуемся аппаратом для эфирно-кислородного наркоза и считаем этот метод наиболее удобным. С помощью такого аппарата можно более точно дозировать подачу эфира: в случае надобности приток эфира прекращается и больной получает только кислород. Постепенная подача эфира в значительной степени уменьшает ощущение удушья. Кроме того, все неприятные ощущения, вызываемые эфиром, можно устранить, начиная наркоз с введения закиси азота. Наркоз только закисью азота с кислородом мы применяем для кратковременных операций, избегая давать закись азота длительно ввиду ее токсичности.
Для вводного наркоза при отсутствии закиси азота мы пользуемся еще вдыханием хлорэтила, который не вызывает у детей ощущения удушья. Хлорэтил следует давать из открытой маски типа Эсмарха в течение 2-3 минут до засыпания больного, после чего перейти на эфирный наркоз с кислородом, даваемый из аппарата. При больших и длительных операциях, например в грудной или брюшной полости, аппарат обеспечивает возможность интубационного (интратрахеального) наркоза. Этот вид наркоза получает все большее распространение, так как он резко снижает количество вдыхаемого больным эфира, дает более глубокий сон и в случае необходимости обеспечивает применение управляемого дыхания. Ряд современных операций у детей без интубационного наркоза не может быть выполнен.
За 30-40 минут до наркоза детям под кожу вводят 1% раствор пантопона и 0,1% раствор атропина из расчета по 0,1 мл каждого препарата на год жизни. При операциях на лице эфирный наркоз мы применяем с помощью резиновых катетеров, введенных в нос больного, присоединяя их к аппарату вместо маски. В последнее время при этих операциях все чаще пользуются интубационным наркозом. Хлорэтил может применяться и для кратковременного наркоза - не более 3 минут; он дает возможность безболезненно производить у детей небольшие операции - вскрытие гнойников, гнойных лимфаденитов, а также делать разрезы при остром остеомиелите. При хлорэтиловом наркозе пользуются обычно маской типа Эсмарха. Струя хлорэтила при этом распыляется сверху. Преимуществом этого наркоза является скорое его наступление и быстрое пробуждение больного без периода возбуждения. Необходимо, однако, всегда помнить
о токсичности хлорэтила и о недопустимости его применения для длительного наркоза. Хлорэтилом пользуются также в детской хирургии как средством местного обезболивания - для замораживания тканей.
В настоящее время в хирургии детского возраста применяется и неингаляционный наркоз, главным образом внутривенный и внутримышечный наркоз барбитуровыми препаратами (отечественные препараты гексенал, пентотал, тиопентал). Преимущество внутривенного наркоза - быстрое наступление сна без неприятных для больного ощущений и простота применения. Неингаляционный наркоз удобен при операциях на лице и в полости рта.
Существенным недостатком неингаляционного наркоза является трудность его дозировки и невозможность быстрого прекращения действия наркотического вещества в случае появления осложнений. Кроме того, некоторым затруднением для применения гексенала у детей служит плохое развитие вен и их тонкость. В связи с этим для некоторых случаев, особенно для применения наркоза у маленьких детей, разработан способ внутримышечного введения гексенала.
Как для внутривенного, так и для внутримышечного введения детям употребляется 10% раствор гексенала: 1 г чистого вещества разводят в 10 мл теплого физиологического раствора поваренной соли. При внутривенном введении расчет необходимого количества 10% раствора гексенала производят по следующей схеме в зависимости от возраста детей: 1 мл 10% раствора гексенала на год жизни ребенка, но не более 10 мл (1 г чистого вещества). В вену гексенал вводят очень медленно. Более безопасно дробное внутривенное введение барбитуровых препаратов капельным способом. Для этого пользуются растворами меньшей концентрации - 2-5%.
При дозировке гексенала при внутримышечном введении грудным детям следует учитывать не только возраст, но и вес больного. Мы применяем для внутримышечного введения грудным детям следующую дозировку: на 1 кг веса ребенка 0,5 мл 10% раствора гексенала (т. е. 0,05 чистого гексенала). Так, например, ребенку весом 7 кг следует ввести 3,5 мл 10% раствора. Внутримышечно гексенал вводят в один прием. Сон наступает через 20-40 минут, т. е. значительно медленнее, чем при внутривенном введении, при котором ребенок засыпает через несколько минут (А. Е. Звягинцев).
В период просыпания иногда наблюдается резкое возбуждение; в таких случаях следует применять пантопон, введение которого снимает мышечное возбуждение. Пантопон у детей применяется в 1-2% растворе и дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. После гексеналового наркоза иногда наблюдается продолжительный сон, длящийся несколько часов (6-8 и более). Это, с одной стороны, создает нужный покой для больного в первые часы после операции, но с другой - требует ухода и наблюдения квалифицированного медицинского персонала до момента пробуждения.
Кроме гексенала, могут применяться и другие барбитуровые препараты, предложенные для неингаляционного наркоза, только дозировка их должна быть различна.
Следует, однако, всегда помнить о токсичности барбитуровых препаратов и строго дозировать их.
В связи с прогрессом ингаляционного наркоза с помощью аппаратов и вследствие указанных трудностей и опасностей, связанных с применением неингаляционного наркоза барбитуровыми препаратами, последний в настоящее время почти утратил значение основного вида наркоза. К барбитуровым препаратам теперь прибегают как к вводному кратковременно действующему средству, причем применяют их в небольших дозах внутривенно в комбинации с другими видами обезболивания.
Из других видов неингаляционного наркоза надо упомянуть о ректальном наркозе, который начали широко применять после появления авертина и отечественного препарата нарколана. Однако ректальный наркоз не получил распространения в детской хирургии. Кроме токсичности указанных препаратов, препятствием к применению ректального наркоза у детей явилось наблюдение, что дети во сне вместе с газами выпускают введенную в прямую кишку жидкость, поступление препарата в организм прекращается, и ребенок просыпается.
Ректальный (авертиновый) наркоз можно рекомендовать как вводный, чтобы вызвать засыпание нервного ребенка в палате и затем перейти на ингаляционный наркоз.
Спинномозговая анестезия в детском возрасте не имеет большого применения. Объясняется это тем, что при спинномозговой анестезии обезболивание достигается, но сознание у больного сохраняется, т. е. она имеет те же недостатки, что и местная анестезия. Это обстоятельство, а также осложнения, которые наблюдаются при спинномозговой анестезии, резко ограничивают ее применение у детей.
Таким образом, у детей до настоящего времени наиболее часто применяется эфирный наркоз. Недостатком его остается чувство удушья, которое испытывает ребенок в начале вдыхания паров эфира. Этот момент пугает его и сильно травмирует нервную систему, особенно если ребенок подвергается наркозу не в первый раз. Поэтому мы в последнее время в целях охраны центральной нервной системы пользуемся комбинированным наркозом. Ребенку в палате вводят в прямую кишку раствор барбитуратов или хлоралгидрата для получения начального сна; когда больной засыпает, его переносят в операционную; операция проводится под эфирным наркозом.
Разовая доза чистого хлоралгидрата, вводимого в клизме, колеблется в зависимости от возраста: ребенку до 6 месяцев вводят 0,1 г, от 6 месяцев до 2 лет - 0,15 г, от 3 до 4 лет - 0,2 г в 1% растворе.
Применение закиси азота как начального наркоза устраняет неприятные ощущения, исключает необходимость применения названных средств для вызывания начального сна.
Комбинированный наркоз дает покойное засыпание и, несомненно, охраняет центральную нервную систему ребенка. Таким образом, его применение является шагом вперед в проведении наркоза у детей на основе учения И. П. Павлова.
Местная анестезия новокаином должна шире применяться у более старших детей. Она показана у ослабленных детей и с успехом может быть выполнена у совсем маленьких детей.
При операциях на конечностях весьма удобна внутривенная и внутрикостная анестезия под жгутом.
Заканчивая главу об обезболивании у детей, следует еще упомянуть о потенцированном наркозе и гибернации.
Применение нейроплегических средств в целях получения сна у детей по типу зимней спячки, при которой весь обмен резко снижается (температура, кровообращение, кислородный обмен), позволяет производить обширные операции и устраняет явления шока. Однако гибернация представляет опасность для жизни больного и требует очень тщательного наблюдения врача-хирурга как во время операции, так и после нее.
Значительно доступнее применение потенцированного наркоза, при котором действие нейроплегических средств сочетается с интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом. Применение нейроплегических средств можно комбинировать с местной анестезией новокаином. В последнем случае говорят о потенцированном местном обезболивании.
Потенцированный наркоз в последние годы разрабатывают и успешно применяют в нашей клинике. Этот новый вид обезболивания позволяет производить у детей большие по объему и тяжести операции. Потенцированный наркоз, так же как и гибернация, требует индивидуального врачебного наблюдения за больным и поэтому пока может применяться только в клинических условиях.
Давая наркоз во время операции, наркотизатор (анестезиолог) обязан непрерывно следить за состоянием больного и по мере надобности проводить меры профилактики в борьбе с шоком, который может возникнуть в ходе операции, производимой в шокогенных зонах. Для этого до начала операции с помощью венепункций или венесекции устанавливают систему вливания, что позволяет при необходимости вводить капельно или струйно растворы глюкозы, хлористого натрия, кровь, а также лекарственные вещества - новокаин, нейроплегические и курареподобные средства.
Современная хирургия производит обширные операции, при которых может возникнуть поздний, вторичный, шок в момент выхода больного из наркоза. Поэтому в период прекращения действия наркоза требуется особое наблюдение за больным и применение противошоковых мероприятий (пантопон, переливание крови и т. п.).

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра стоматологии детского возраста

Реферат на тему

«Обезболивание хирургических вмешательств у детей»

Выполнила студентка 4 курса

16 подгруппы стоматологического факультета

Клейносова С.Е.

Волгоград, 2015

Введение

Премедикация

Выбор анестетика

Заключение

Список литературы

Введение

Проблема обезболивания особенно остро стоит в детском возрасте. Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что может сформировать отрицательное отношение к стоматологическому кабинету на всю оставшуюся жизнь. Учитывая то, что в стоматологической поликлинике получают помощь около 98% детского населения, проблеме обезболивания в стоматологии следует уделять особое внимание.

Премедикация

Премедикамция-- предварительная медикаментозная подготовка ребенка к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Цель премедикации - создание эмоционального покоя, облегчение введения в наркоз и уменьшение дозы наркотика, предупреждение избыточных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции, уменьшения секреции слюнных желез. Кроме того, некоторые препараты, используемые для премедикации в условиях стационара, потенцируют действие местных и общих анестетиков. Исходя из этого, в состав веществ для премедикации включают:

снотворные препараты (фенобарбитал или другие барбитураты);

антигистоминные препараты (димедрол, пипольфен и др.);

аналгетики (промедол, анальгин и др.);

транквилизаторы (триоксозин, седуксен, элениум);

атропин. Имеются многочисленные схемы премедикации, но все их можно уложить в следующие рамки:

Вечером, накануне операции, назначают антигистаминные препараты;

За 2 часа до операции введение этих препаратов повторяют (не во всех схемах премедикации); - за 30 - 40 минут до операции внутримышечно вводят аналгетики, атропин и малые транквилизаторы (не всегда).

При проведении амбулаторных вмешательств в полости рта в условиях поликлиники пользуются чаще всего наркозом смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Основным является назофарингеальный способ наркоза. Рот фиксируют в открытом положении при помощи межчелюстных распорок. Тампон из поролона в области корня языка перекрывает ротовое дыхание, препятствует аспирации. Больной полулежит в стоматологическом кресле. Анестезиолог удерживает наркозную маску и нижнюю челюсть в правильном положении на весь период наркоза. После наркоза в амбулаторных условиях ребенок нуждается в наблюдении в течение 1-2 часов. Домой он может быть отправлен только в сопровождении взрослых. Следует отметить, что в последнее время в амбулаторных условиях все шире стали использовать препараты для неингаляционного наркоза (кеталар и его аналоги), применение которых позволяет санировать полость рта.

Выбор анестетика

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина -- 20 минут, t1/2 лидокаина -- 90 мин., t1/2 мепивакаина -- 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин -- являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20--30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5--6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10--20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

ДОЗИРОВКА

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Особенности обезболивания временных зубов

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик

Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.

Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Список литературы

1. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. № 1. С. 18--22.

2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70--71.

3. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов -- значение и проблемы. Клиническая стоматология. 2006, № 3. С. 24-26.

4.. Муковозов И.Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии. Л.: Медицина, 1972.

5. Соловьев М.М. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. Л,: Медицина, 1985.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    История развития массового обезболивания. Иннервация челюстно-лицевой области. Классификация методов местного обезболивания. Характеристика местных анестетиков и механизм их действия. Вазоконстрикторы. Неинъекционные методы местного обезболивания.

    реферат , добавлен 19.02.2009

    Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Нефармакологические методы аналгезии. Подготовка к родам. Гипноз. Акупунктура. Чрезкожная электронейростимуляция. Лекарственные препараты в обезболивании родов.

    реферат , добавлен 30.05.2004

    Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.

    реферат , добавлен 25.08.2013

    Применение регионарной анестезии для обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика к крупным нервным стволам. Классификация периферических блокад: проводниковая, плексусная, инфильтрационная и терминальная.

    реферат , добавлен 08.12.2012

    Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии. Особенности предварительной подготовки пациента при проведении анестезии. Перечень препаратов, используемых для премедикации и общего наркоза. Описание основных методов анестезии в стоматологии.

    дипломная работа , добавлен 07.12.2010

    Использование наркотических анальгетиков в акушерской практике. Неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии, регионарное обезболивание. Показания к применению меперидина (промедола) и фентанила (сублимаза). Эпидуральная и спинальная анестезия.

    презентация , добавлен 19.03.2011

    Особенности восприятия болевого чувства и методы обезболивания. Подготовка к наркозу животных, виды противопоказаний, оборудование и стадии. Характеристика и применение наркотических средств. Осложнения при наркозе, их предупреждение и устранение.

    курсовая работа , добавлен 08.12.2011

    Применение пудендальной, парацервикальной, эпидуральной анестезии и других методов в зависимости от интенсивности родовой боли и степени раскрытия шейки матки рожениц. Последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов.

    реферат , добавлен 20.03.2010

    Общая характеристика, эпидемиология и этиология аскаридоза у детей. Клинико-патогенетическая характеристика и принципы диагностики данного заболевания, подходы к лечению. Осуществление лечебных и диагностических вмешательств при аскаридозах у детей.

    курсовая работа , добавлен 20.06.2016

    Обезболивание части тела, вызываемое с помощью химических, физических или механических средств, при полном сохранении сознания анестезируемого. Механизм действия местных анестетиков, ее противопоказания и преимущества. Спинномозговая анестезия.

Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в стоматологической практике, а местные анестетики - одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-стоматолога это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.
Лекарства , дающие конкретный результат, как правило, дают и конкретные осложнения, в случае с местными анестетиками. Перечень их общеизвестен. Однако проблема местной анестезии в детской стоматологии включает в себя несколько сложных и особенно актуальных вопросов, на которые мы бы хотели обратить внимание в данной статье.
Проведение любого вида лечения у ребенка сложнее, а количество неудач и осложнений выше, чем у взрослых пациентов при аналогичных вмешательствах. В первую очередь это связано с анатомическими, физиологическими и психоэмоциональными особенностями ребёнка, что необходимо учитывать в педиатрической практике врача-стоматолога. Это приобретает первостепенное значение в вопросе анестезии, и чем ребенок младше, тем риск выше.
Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.
Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4-х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов. Серьезной проблемой для практической стоматологии является отсутствие легального статуса данной манипуляции, а также протоколов, регламентирующих дозу лекарства, порядок и технику проведения местной анестезии у детей до 4 лет.
В связи с большим интересом и актуальностью, данная тема обсуждалась на международной экспертной конференции «No pain - less stress. Vision or reality for dental patients?» (Германия, Мюнхен 13-14 апреля 2011 года), организованной ЗМ ESPE. В результате дискуссии выяснилось, что отсутствие полномасштабных исследований в этой области не позволяет экспертной группе представить официальные рекомендации по применению местных анестетиков у детей до 4-х лет, несмотря на имеющийся положительный клинический опыт в настоящее время проведены исследования фармакологических свойств артикаина у детей в возрастной группе от 4-х до 12-й лет, которые убедительно свидетельствуют о его вьсокой эффективности и безопасности. Есть основания предполагать, что аналогичные результаты могут быть получены и у детей от 2-х до 4-х лет.
Данные, полученные в результате таких исследований, будут очень важны для практической стоматологии. Вместе с тем, имеется ряд проблемных моментов при их выполнении, которые, прежде всего, связаны с биоэтическими аспектами научно-исследовательской работы.
В настоящее время в Институте стоматологии АМН Украины (г Одесса) рассматривается вопрос о целесообразности и методологии проведения исследований фармакологических свойств местных анестетиков у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет . Наиболее вероятно, что объектом исследования станет фармакокинетика артикаина.
Артикаин имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с мепивакаином и лидокаином, основными из которых являются его относительно малая системная токсичность, меньший период полувыведения и большая анестезирующая активность.
Еще одна проблема, связанная с проведением местной анестезии у детей, это возможность проявления аллергических реакций на местные анестетики. Данные, полученные Центром диагностики аллергических реакций в стоматологии, при ИС АМНУ (1158 детей в возрасте от 5-й до 18-й лет) свидетельствуют о том, что истинные аллергические реакции на местные анестетики, содержащие артикаин и мепивакаин, встречаются редко. Как правило, они регистрировались с 12-и, 13-й летнего возраста. В раннем возрасте более вероятны токсические реакции и реакции, связанные с неспецифической либерацией гистамина и других биоактивных веществ из базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов).

Довольно часто данные анамнеза, полученные врачом от родителей, представлены различными аллергоподобными проявлениями, значительная часть которых в основе имеют токсические реакции. Родители могут ошибочно ассоциировать их с аллергией, тем самым вводя в заблуждение врача.
Для своевременного выявления аллергических реакций на местные анестетики необходимо выполнять требования приказа АМН и МОЗ Украины №127/18 от 2.04.2002г. Для помощи практическим врачам Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии при ИС АМНУ проводит обучающие семинары по диагностике лекарственной аллергии на местные анестетики.

Токсические реакции на местные анестетики у детей довольно распространены и в большинстве случаев встречаются при проведении мандибулярной анестезии. Данный вид анестезии широко используется при лечении кариеса и его осложнений в молочных молярах нижней челюсти. При этом врач вводит 2/3, либо целую карпулу местного анестетика. Такое количество препарата в анатомически опасной области у ребенка существенно повышает риск лекарственной интоксикации. Было замечено, что во многих случаях токсическая реакция на местный анестетик имеет две стадии. Первая стадия характеризуется сильным нервным возбуждением ребёнка, тахикардией и гипертензией, и проходит относительно быстро. Во второй стадии картина обратная - брадикардия, гипотензия, выраженное апатичное состояние, ребенок крайне вяло реагирует на внешние раздражители, засыпает в кресле.

Если ребёнок после анестезии (особенно мандибулярной) в процессе лечения ведёт себя слишком спокойно или начинает засыпать в кресле - это опасный признак интоксикации.

В целях профилактики данного осложнения при анестезиях на нижней челюсти у детей, рекомендуется применять так называемое «правило десятки». Суть его в следующем. Если количество полных лет ребёнка в сумме с порядковым номером зуба дают 10 или меньше, то для обезболивания этого зуба будет достаточно инфильтрационной анестезии. Например, ребёнку 4-х лет требуется провести витальную ампутацию или экстирпацию пульпы в 84 зубе, соответственно, это IV зуб на нижней челюсти справа, его порядковый номер - IV. Подсчитываем: 4+ ІѴ=8, что меньше 10. Вывод: для обезболивания 4 зуба у 4-х летнего ребенка достаточно произвести инфильтрационную анестезию по стандартной методике. При этом достаточно будет только одной инъекции с щёчной стороны. Если необходимо удаление зуба, рекомендуется добавить небольшое количество анестетика с язычной стороны.
Критерием эффективности при данной технике анестезии будет полная аналгезия операционного поля. Косвенным критерием - онемение губы, как и при мандибулярной анестезии. Спинка и кончик языка с рабочей стороны, как правило, не немеют
В соответствии с «правилом десятки» аналгезии адекватной для любого вида лечения можно добиться, вводя от 1/6 до 1/4 объёма карпулы. Также важно, чтобы анестезия проводилась в значительно менее опасной анатомической области.
В случаях, когда необходимо прибегнуть к мандибулярной анестезии, её целесообразнее производить иглой для проводниковой анестезии. Она имеет больший диаметр и длину по сравнению со стандартными иглами для подслизистых инъекций. Доказано, что интенсивность боли при вколе иглы не зависит от её диаметра, но чем игла тоньше, тем больше вероятность попадания в кровеносный сосуд. Кроме того, такой способ анестезии даёт возможность провести обезболивание в три этапа. Отсутствие боли во время проведения анестезии у детей является очень важным моментом и является залогом дальнейшего успешного лечения.
Резюме.
Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской стоматологии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения. Крайне актуальным вопросом остаётся наличие рекомендаций и протоколов для проведения анестезий у детей до 4-х лет, выработанных в ходе соответствующих исследований.
Мы надеемся, что решения, принятые в результате детального рассмотрения и изучения вышеперечисленных вопросов, сделают детскую стоматологию эффективнее и безопаснее.

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци­пам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже­нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво­ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз­раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно­вании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде­лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче­ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо­динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно­го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе­диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения