Ушибы (contusio, единственное число) - механические повреждения мягких тканей без видимого нарушения целости кожи. Возникают при ударе тупым предметом или при падении с небольшой высоты на плоскую поверхность. При ушибах , как правило, не возникает грубых анатомических повреждений тканей или органов. Ушибы могут быть составной частью ран, такие раны называют ушибленными. Ушибы наблюдаются также при закрытых переломах костей, возникающих вследствие прямого удара (например, так называемые бампер-переломы).
При ушибах обычно повреждаются мелкие кровеносные сосуды, в результате чего развивается внутритканевое кровоизлияние . Его степень и распространенность зависят от области повреждения, кинетической энергии и площади травмирующего предмета. Так, при небольших по силе ударах в области бедра, ягодиц, спины (где много мягких тканей) возникают ограниченные ушибы , часто без внешних проявлений и клинических симптомов. При ушибах суставов возможно повреждение сосудов капсулы, что сопровождается кровоизлиянием в полость сустава. Кровоизлияние в мягкие ткани приводит к их пропитыванию (имбибиции) кровью. В случае косого направления удара возможна отслойка кожи и подкожной клетчатки с образованием гематом . Гематомы с большими полостями могут в дальнейшем осумковываться с исходом в травматические кисты, наполненные гемолизированной кровью (см. Бедро ). В редких случаях гематомы обызвествляются (гетеротопическая оссификация), например после кровоизлияния в толщу четырехглавой мышцы бедра. В областях, где проходят крупные кровеносные сосуды (бедренная, плечевая артерии), иногда возникают ушибы или надрывы стенок сосудов с последующим их тромбозом. В результате возможен некроз мягких тканей. При ушибах области, где периферические нервы (чаще всего локтевой, лучевой и малоберцовый) расположены близко к кости, появляются симптомы выпадения их функции (см. Невриты ). Обычно чувствительные и двигательные нарушения быстро проходят, но иногда при внутристволовых кровоизлияниях или сдавлении гематомой сохраняются длительное время.
Наиболее часто встречаются ушиб мягких тканей конечностей или туловища. Клиническими признаками этих ушибов являются боль в месте приложения силы и травматический отек. Через некоторое время (срок зависит от глубины кровоизлияния) на коже появляется кровоподтек. По его размерам нельзя точно судить о силе или характере удара. Так, при так называемых глубоких ушибах или при повышенной ломкости сосудов (при гиповитаминозе С, у пожилых людей) возникают обширные кровоподтеки, спускающиеся вниз по отношению к месту травмы под действием силы тяжести. Цвет кровоподтека служит важным критерием для определения давности ушиба , что важно в судебно-медицинской практике (см. Повреждения в судебно-медицинском отношении).
Лечение ушибов мягких тканей в течение 1-х сут. заключается в местном применении холода с целью гемостаза, уменьшения болевой реакции и отека. С этой целью можно прикладывать к поврежденной области пузырь со льдом, грелку с холодной водой и т.п. На область ушибов конечностей накладывают давящую повязку со свинцовой примочкой. Обширные ушибы конечностей необходимо дифференцировать с переломами и вывихами. В этих случаях накладывают транспортную шину (см. Шинирование ) и пострадавшего доставляют в хирургическое отделение. Со 2-3 суток для ускорения рассасывания кровоизлияния назначают согревающий компресс, теплую грелку, теплые ванны, УВЧ-терапию. Несколько позже используют массаж и лечебную гимнастику для профилактики развития контрактур, особенно при ушибах крупных суставов или околосуставной зоны. В случаях образования подкожной гематомы, при гемартрозе показана пункция и удаление крови. В некоторых случаях, если больной обратился за помощью после организации гематомы, для ее удаления производят разрез кожи и подкожной клетчатки.
Клиническую картину, диагностику и лечение ушибов головного и спинного мозга - см. Черепно-мозговая травма , Позвоночно-спинальная травма .
При ушибах живота и поясничной области возможны повреждения паренхиматозных органов - разрывы печени , селезенки , почек ; полые органы (например, желудок) травмируются реже. Клиническую картину, диагностику и лечение этих повреждений - см. соответствующие статьи, например разрывы и ушибы почек - в ст. Почка , ушибов мочевого пузыря - в ст. Мочевой пузырь .
При значительном по силе ударе по грудной клетке возможны повреждения мягких тканей (см. Грудь ) и легкого. Для ушибов легкого I степени характерны небольшие, трудно диагностируемые субплевральные кровоизлияния. При ушибах легкого II степени возникают кровоизлияния в пределах сегмента легкого. Ушибы легкого III степени сопровождаются образованием травматических полостей (гематом) в одном или обоих легких. При разрыве ткани легкого возникают гемоторакс , пневмоторакс (или гемопневмоторакс). Клиническими признаками ушибов легкого являются боль при дыхании, ограничение экскурсии грудной клетки. Характерно укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба.
Часто при закрытых травмах груди возникают ушибы сердца (например, при ударе грудью о рулевое колесо во время внезапного резкого торможения автомашины). Тяжелые ушибы сердца сопровождаются травматическим инфарктом миокарда. Пострадавшие жалуются на боль в области сердца, нередко возникает коллапс . Подобные ушибы нередко обнаруживают при переломах грудины или ребер в парастернальной области. Для уточнения диагноза ушиба сердца и травматического инфаркта миокарда производят электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования.
При подозрении на ушибы живота, груди или сердца показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Ушибы живота с повреждением внутренних органов требуют лапаротомии, в неясных случаях применяют лапароцентез. Клиническую картину, диагностику и лечение ушибов наружных половых органов - см. Мошонка , Половой член , Яичко .
Прогноз ушибов зависит от места приложения и интенсивности травмирующей силы, а также характера нарушений функций опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, ц.н.с., периферических нервов и сосудов. При легких ушибах он обычно благоприятный. При тяжелых, обширных ушибах, особенно жизненно важных органов, прогноз нередко неблагоприятный.
Библиогр.: Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Соколов В.А. Травматологическое отделение поликлиники, с. 79, М., 1988: Справочник по неотложной хирургии, под ред. В.Г. Астапенко, с. 223, 414, Минск, 1985.
ИМБИБИЦИЯ , imbibitio (от лат. imbibe – re-впитывать), пропитывание. Термином И. принято обозначать пропитывание той или иной жидкой средой какого-нибудь более плотного материала; при этом однако в физ. смысле механизм этого пропитывания может быть различным. В нек-рых случаях можно говорить о молекулярной И., предполагая в основе механизма пропитывания молекулярную адсорпцию жидкости плотным материалом; в других случаях проникание жидкости в ткань идет по законам капилярности (капилярная И.), в третьих случаях можно думать о набухании коллоидов как основе И. Нередко можно предполагать также и сочетание вышеуказанных факторов. В частности к И. можно отнести пропитывание тканей нек-рыми искусственными красящими веществами (И. краской); далее при пропитывании тех или иных покровов или других материалов (напр. не-кротизованныхПейеровых бляшек при тифе) желчью говорят об И. желчью; пропитывание тканей трансудирующей жидкостью при отеке есть также И.-Наконец в пат, анатомии и судебной медицине большое значение имеет трупная И., т. е. пропитывание тканей трупа НЬ разлагающейся крови. Сущность этого явления сводится к тому, что при трупном разложении крови НЬ выщелачивается из эритроцитов и оказывается растворенным в плазме; в связи с этим внутренняя поверхность сосудов и полостей сердца, содержащих кровь и кровяные сгустки, подвергается И. растворенным в плазме НЬ, что выражается в окрашивании этих частей в грязнокрасный цвет. В дальнейшем благодаря прониканию плазмы, окрашенной НЬ, через стенки сосудов в окружающую ткань происходит И. плазмой с НЬ мягких тканей, расположенных по ходу сосудов. Последнего рода явление наблюдается раньше всего и бывает наиболее выраженным в тех местах, где имеются трупные гипостазы; при положении трупа на спине таким местом является кожа задней поверхности туловища и конечностей, на к-рой в результате И. по ходу растянутых кровью вен появляется своеобразная сеть из коричневато-багровых полос. Вблизи яремных вен (bulbus ven. jugul.) тоже бывает заметно ограниченное пропитывание рыхлой клетчатки, напоминающее кровоподтек. Из внутренних органов трупной И. подвергаются задние отделы легких, нижележащие петли кишок, задняя стенка желудка, почки, оболочки и вещество мозга в задних частях их. В частности в легких при резко выраженной И. задние части становятся почти черными и безвоздушными, а на задней стенке желудка от И. по ходу переполненных кровью вен появляются полосы кофейного цвета вследствие изменения НЬ под влиянием кислого содержимого желудка. Трупная И., относящаяся к группе трупных изменений, обычно начинает выявляться на трупе через 12-15 часов после смерти; однако своего полного развития, выражающегося в появлении вышеуказанной сети на коже задних частей трупа и резких изменений задних отделов легких и др. внутренних органов, трупная И. достигает лишь через 3-4 дня. С другой стороны однако на трупах лиц, умерших от септических процессов, особенно при хранении трупа в теплом помещении, весьма интенсивные проявления трупной И. наступают уже через несколько часов.-С суд.-мед. точки зрения явления трупной И. имеют важное значение потому, что в некоторых случаях помогают судить о времени, прошедшем с момента смерти. Кроме того знакомство с изменениями, зависящими от И., необходимо для суд.-мед. эксперта в виду того, что такие изменения иногда могут симулировать прижизненные кровоизлияния от повреждений, а в легких-пневмонию.
Изучайте:
-
ГЕТЧИНСОН, Джонатан (Jonathan Hutchinson, 1828-1913), англ. дерматолог. После первоначального образования Г. поступил в...
Повреждения тканей, не сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, называют закрытыми. Такие повреждения возникают наиболее часто при механических воздействиях на организм и касаются тканей, расположенных глубже кожных покровов, а также органов, находящихся в полостях (живота, груди, черепа). Среди закрытых повреждений мягких тканей выделяют ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения, сдавления.
Ушиб (contusio ) – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений их, возникшее в результате прямого механического воздействия. Характер и степень повреждения тканей при ушибе зависят от повреждающего фактора, от силы, с которой наносится травма, и величины поврежденной поверхности.
Понятие «ушиб» объединяет травмы мягких тканей различной локализации и разной распространенности. Ушиб - следствие только прямой травмы. Под действием тупого предмета при целости кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон кожи и отдельных жировых долек. Действие травмирующей силы передается на глубжележащие ткани (вплоть до надкостницы).
К клиническим симптомам ушиба относятся: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции.
Боль при ушибах может быть различной интенсивности и связана с тем, какие ткани пострадали в момент травмы. Наиболее сильные боли бывают при закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний кровоизлиянием, особенно при поднадкостничных гематомах.
Припухлость при ушибе обусловлена пропитыванием мягких тканей кровью и лимфой или воспалительным отеком. Величина припухлости зависит от наличия на месте ушиба рыхлой подкожной клетчатки. Например, на лице даже небольшой ушиб сопровождается резко выраженным отеком.
Кровоподтек - пропитывание кровью, проявляется в виде багрово-синюшного окрашивания кожи (кровоподтек, синяк) и служит наиболее ярким и бесспорным проявлением ушиба. Кровь, излившаяся в мягкие ткани, может образовывать гематому . Выраженность кровоподтека различна в зависимости от плотности клетчатки. По цвету кровоподтека возможно определение давности травмы: багрово-синюшный – появляется через несколько часов после травмы; 3-4 дня - синюшно-желтый; 5-6 дней - желто-сине-зеленый.
Нарушение функции органа зависит от локализации ушиба и степени выраженности болевого синдрома, чаще оно наблюдается при ушибах конечностей вблизи суставов и проявляется ограничением амплитуды движений в суставе.
Диагностика ушиба строится на оценке характера и механизма травмы, вышеперечисленных симптомов (боль, отек, кровоподтек, нарушение функции) и исключения других повреждений опорно-двигательного аппарата (повреждений связочного аппарата суставов, переломов, вывихов).
Наличие гематомы в толще клетчатки и в надфасциальном пространстве определяют по наличию ограниченной припухлости тугоэластичной консистенции, положительному симптому флюктуации (зыбления).
Общие принципы лечения ушибов: Лечению ушибов должно быть уделено большое внимание, так как, несмотря на относительную легкость, эти повреждения могут вывести пострадавшего из строя в самый работоспособный период.
В ранний период (до 2 часов после травмы) лечение имеет целью максимально сократить срок кровотечения и тем самым уменьшить величину гематомы или имбибицию тканей. Показано орошение хлорэтилом, бинтование эластичным бинтом, поверх которого помещают пузырь со льдом. Конечности придают возвышенное положение.
Через 2-3 часа нужно перебинтовать конечность с меньшим натяжением, так как отек нарастает и бинт сдавливает ткани. Пузырь со льдом держат до истечения суток. На тех участках тела, где наложить эластичную повязку трудно или невозможно (лицо, туловище), применяют холодные примочки, которые меняют по мере согревания. При болях дают анальгетики внутрь.
На 2-3 сутки после травмы наблюдается пик развития посттравматического отека. Большие гематомы с четкой флюктуацией (ощущение зыбления жидкости при двуручной пальпации) после соответствующей обработки кожи больного и рук врача необходимо пунктировать стерильной толстой иглой и удалить кровь. После пункции накладывают давящую повязку. Со 2-3-х суток холод не нужен, но фиксирующие повязки из эластичного бинта полезны. Назначают УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофорез йодида калия, тепловые процедуры, компрессы.
Материал из Википедии - свободной энциклопедии
Имби́биция (лат. imbibere - впитывать) - третья и последняя стадия образования трупных пятен на мертвой плоти. Проявляется через 10 - 12 часов после наступления смерти . Характерным признаком для этой стадии является особая «стойкость» багрово-фиолетовых пятен. При нажатии они не становятся бледнее и не исчезают. Используется в судебно-медицинской практике, как термин, при неточном установлении времени смерти.
Протекание процесса
Имбибиция применяется к случаям пропитывания какой-либо жидкостью тканей организма (например кровью при кровоизлияниях, водяночной жидкостью при отеках). Однако чаще всего говорят о трупной имбибиции - пропитывании тканей трупа гемоглобином крови. Трупная имбибиция наступает спустя 10 - 12 часов после смерти и заключается в том, что при разложении крови гемоглобин выходит из красных кровяных телец и окрашивает кровяную плазму; в дальнейшем плазма с гемоглобином просачивается через стенки сосудов, пропитывая окружающие мягкие ткани. Наиболее резко трупная имбибиция бывает выражена в местах наибольшего скопления крови , именно в нижерасположенных частях трупа .
Виды имбибиции
Термином имбибиция принято обозначать пропитывание той или иной жидкой средой какого-нибудь более плотного материала. При этом, однако, в физическом смысле механизм этого пропитывания может быть различным:
Судебная экспертиза
Трупная имбибиция имеет важное судебно-медицинское значение , так как может помочь установить время, которое прошло с момента смерти. Кроме того, знакомство с изменениями трупа, зависящими от имбибиции, необходимо для судебно-медицинского эксперта в виду того, что такие изменения иногда могут симулировать прижизненные кровоизлияния от повреждений, а в легких - пневмонию .
См. также
Напишите отзыв о статье "Имбибиция"
Примечания
Ссылки
forensicmedicine.ru/wiki/Трупные_пятна
Отрывок, характеризующий Имбибиция
– Уехали, батюшка. Вчерашнего числа в вечерни изволили уехать, – ласково сказала Мавра Кузмипишна.Молодой офицер, стоя в калитке, как бы в нерешительности войти или не войти ему, пощелкал языком.
– Ах, какая досада!.. – проговорил он. – Мне бы вчера… Ах, как жалко!..
Мавра Кузминишна между тем внимательно и сочувственно разглядывала знакомые ей черты ростовской породы в лице молодого человека, и изорванную шинель, и стоптанные сапоги, которые были на нем.
– Вам зачем же графа надо было? – спросила она.
– Да уж… что делать! – с досадой проговорил офицер и взялся за калитку, как бы намереваясь уйти. Он опять остановился в нерешительности.
– Видите ли? – вдруг сказал он. – Я родственник графу, и он всегда очень добр был ко мне. Так вот, видите ли (он с доброй и веселой улыбкой посмотрел на свой плащ и сапоги), и обносился, и денег ничего нет; так я хотел попросить графа…
Мавра Кузминишна не дала договорить ему.
– Вы минуточку бы повременили, батюшка. Одною минуточку, – сказала она. И как только офицер отпустил руку от калитки, Мавра Кузминишна повернулась и быстрым старушечьим шагом пошла на задний двор к своему флигелю.
В то время как Мавра Кузминишна бегала к себе, офицер, опустив голову и глядя на свои прорванные сапоги, слегка улыбаясь, прохаживался по двору. «Как жалко, что я не застал дядюшку. А славная старушка! Куда она побежала? И как бы мне узнать, какими улицами мне ближе догнать полк, который теперь должен подходить к Рогожской?» – думал в это время молодой офицер. Мавра Кузминишна с испуганным и вместе решительным лицом, неся в руках свернутый клетчатый платочек, вышла из за угла. Не доходя несколько шагов, она, развернув платок, вынула из него белую двадцатипятирублевую ассигнацию и поспешно отдала ее офицеру.
– Были бы их сиятельства дома, известно бы, они бы, точно, по родственному, а вот может… теперича… – Мавра Кузминишна заробела и смешалась. Но офицер, не отказываясь и не торопясь, взял бумажку и поблагодарил Мавру Кузминишну. – Как бы граф дома были, – извиняясь, все говорила Мавра Кузминишна. – Христос с вами, батюшка! Спаси вас бог, – говорила Мавра Кузминишна, кланяясь и провожая его. Офицер, как бы смеясь над собою, улыбаясь и покачивая головой, почти рысью побежал по пустым улицам догонять свой полк к Яузскому мосту.
А Мавра Кузминишна еще долго с мокрыми глазами стояла перед затворенной калиткой, задумчиво покачивая головой и чувствуя неожиданный прилив материнской нежности и жалости к неизвестному ей офицерику.
Текущая страница: 2 (всего у книги 8 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]
Контрольные вопросы
1. Перечислите особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.
2. Что подразумевается под понятием «несоответствия внешнего вида и тяжести повреждения»? Какова практическая значимость этого понятия?
3. Какие жизненно важные органы и функции нарушаются при травматическом повреждении челюстно-лицевой области?
4. Наличие каких анатомических образований принципиально отличает челюстно-лицевую область от других областей человеческого тела?
5. Какой особенностью обладают сосуды челюстно-лицевой области в отличие от сосудов других областей тела?
6. Какие особенности мягких тканей челюстно-лицевой области способствуют повышенной регенерации?
7. Какие положительные и какие отрицательные стороны связаны с наличием зубов?
8. Можно ли пользоваться раненым обычным противогазом, и если нельзя, то почему и что используется?
Глава 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения мягких тканей могу быть открытыми и закрытыми.
Открытыми повреждениями считаются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей, к которым относятся кожа и слизистая оболочка. Эти повреждения обозначаются как рана. Рана имеет три основных признака – боль, кровотечение и зияние (расхождение краев). Закрытая травма характеризуется двумя признаками – боль и кровотечение. В этом случае отсутствует зияние краев раны кожи или слизистой оболочки. Закрытая травма мягких тканей проявляется ушибами, которые являются следствием несильного удара по лицу тупым предметом с повреждением подкожной клетчатки, мимических мышц без разрыва их и сосудов, находящихся в зоне поражения. Возможны два варианта кровотечения:
– с образованием полости – когда кровь изливается в межтканевое пространство, в этом случае формируется гематома;
– имбибиция кровью тканей, то есть пропитывание их без образования полостей.
В зависимости от локализации гематомы могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гематомы располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие – в толще или под мышцами (например, под жевательной, височной), в глубоких пространствах (например, крыловидно-челюстном, в подвисочной ямке, в области собачьей ямки), под надкостницей.
Поверхностная гематома и имбибиция кровью тканей проявляется изменением цвета кожи. Кожа над гематомой вначале имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). Такой цвет обусловлен распадом эритроцитов с образованием гемосидирина и гемотоидина. Со временем цвет меняется на зеленый (через 4–5 дней), а затем желтый (через 5–6 дней), окончательно гематома рассасывается через 14–16 дней.
Гематома, расположенная в крыловидно-челюстном, поджевательном или подвисочном пространствах, может вызвать затрудненное открывание рта. Гематома, сформировавшаяся в крыловидно-челюстной, окологлоточной, подъязычной областях и области корня языка, может привести к затрудненному глотанию. Все вышеперечисленные гематомы относятся к глубоким, именно поэтому их диагностика, т. е. определение наличия гематом в указанных пространствах, бывает затруднительна.
Наличие гематомы в области собачьей ямки, вследствие сдавления нижнеглазничного нерва, может вызвать нарушение чувствительности в области иннервации этим нервом (кожа подглазничной области и крыла носа, резцов верхней челюсти), что следует учитывать при дифференциальной диагностике гематомы с переломом верхней челюсти по нижнему глазничному краю.
Гематомы в области ментального отверстия также могут сопровождаться потерей чувствительности в области подбородка и нижней губы соответствующей стороны, что следует учитывать при дифференциальной диагностике между ушибом мягких тканей и переломом нижней челюсти в данной области.
Глубоко расположенные гематомы могут проявляться на коже через 3–4 дня. Гематома всегда сопровождается посттравматическим отеком. Особенно он проявляется при травме в области век. В то же время следует помнить, что при повреждении подглазничной области часто происходит отек век не только за счет гематомы, но и вследствие сдавления лимфатических сосудов, которые обеспечивают лимфоотток, что в свою очередь ведет к лимфостазу и отеку век. В результате гематома может иметь три варианта развития: рассасывание, инкапсулирование и нагноение. Во втором и третьем случаях необходимо дренирование гематомы в стационарных условиях с последующим противовоспалительным лечением.
К закрытой травме можно отнести ссадины кожи, когда повреждается только эпидермис кожи, и поверхностные повреждения слизистой оболочки полости рта.
3.1. Клиническая характеристика неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области
Характеристика неогнестрельных ран:
– раневой канал, как правило, ровный, дефект тканей отсутствует, за исключением рваных, ушибленных и укушенных ран;
– зона первичного некроза зависит от вида оружия;
– зона вторичного некроза связана с развитием воспалительных процессов, наличием дефекта мягких тканей, сопутствующих повреждений костей лицевого скелета, нарушением кровообращения и иннервации;
– тяжесть повреждения обусловлена площадью соприкосновения оружия с мягкими тканями, видом оружия, силой и скоростью нанесения удара, строением тканей.
Резаные раны могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, осколками стекла, ножом и другими режущими предметами.
Характер раны в данном случае значительно отличается от характера огнестрельной раны. Входные и выходные отверстия, как правило, одной величины, раневой канал ровный, по ходу раневого канала ткани редко некротизированы. Края раны хорошо сближаются и сопоставляются. Края поврежденных кровеносных сосудов и нервов ровные, что в значительной степени облегчает возможность их обнаружения с последующей перевязкой или наложением швов. К сквозным следует отнести и проникающие ранения в придаточные полости носа и полость рта. По тяжести сквозные ранения мягких тканей лица более легкие, чем слепые. Однако при повреждении мышц, участвующих в движении нижней челюсти, крупных сосудов (лицевой и язычной артерий), мягкого нёба, крупных слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) клиническое течение ранения следует оценивать как средней тяжести.
Колотые раны возникают после нанесения травмы острым, тонким оружием (стилет, игла, штык, шило) или другим каким-либо оружием, имеющим длинное тонкое тело. Особенность колотых ран заключается в том, что при небольших видимых повреждениях глубина их может оказаться значительной. Раневой канал может затрагивать не только мышцы, но и глубоко расположенные сосуды, нервы, слюнные железы, пространства челюстно-лицевой области и полости. Именно поэтому необходимы тщательная ревизия раны и обследование больного. Колотые раны часто сопровождаются развитием глубоко расположенных гнойных процессов (флегмон, абсцессов), чему способствует инфицированность раны, отсутствие раневого отделяемого вследствие малой величины входного отверстия, наличие внутритканевой гематомы, которая формируется в глубине и является хорошей питательной средой для развития гнойных процессов.
Рубленые раны. Характер рубленой раны зависит от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой нанесена травма. Рубленые раны являются следствием удара тяжелым острым предметом (например, топором). Они характеризуются широким зиянием раны, ушибом и сотрясением тканей, могут сопровождаться повреждением костей лицевого скелета с образованием осколков.
Ушибленные и рваные раны – результат воздействия тупого предмета. Они характеризуются наличием размозженных тканей. Края таких ран неровные. Возможен дефект тканей, а также повреждение костей лицевого скелета. Кровеносные сосуды часто тромбируются, что в свою очередь ведет к нарушению кровоснабжения пораженного участка и к некрозу. Возможно возникновение гематом. Течение таких ран вследствие инфицированности и нарушения кровоснабжения сопровождается развитием воспалительного процесса. В этом случае рана заживает вторичным натяжением, формируются рубцы, что ведет к обезображиванию лица. Ушибленная рана может быть лоскутной.
Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг; в центре – продолговатойформыотрезцов, апокраям – округлой(воронкообразной) от клыков. Укушенные раны характеризуются рваными краями, часто сопровождаются дефектами тканей, особенно выступающих частей лица – носа, губ, ушей, а также языка, и высокой степенью инфицированности. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих рубцов. При дефектах мягких тканей необходимо проведение пластических операций. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и др.
При укусах животными (собака, кошка, лиса и др.) может произойти заражение бешенством или сапом (лошадь). Поэтому необходимо выяснить, какое животное нанесло укус (домашнее, беспризорное или дикое). Во всех случаях, при которых невозможно выяснить состояние животного, необходима иммунизация против бешенства, которая проводится хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в поликлинических или стационарных условиях в соответствии с наставлением по применению антирабических препаратов.
Неогнестрельные ранения могут сочетаться с наличием в ране инородного тела. Это могут быть стекло, кирпич, грунт, куски дерева, т. е. те материалы, которые находились на месте получения повреждения. В стоматологической практике инородным телом могут быть инъекционная игла, боры, зубы, пломбировочный материал. Локализация их возможна в мягких тканях, верхнечелюстном синусе, нижнечелюстном канале. К инородному телу следует отнести и эндодонтические инструменты – дриль-бор, К-файл, Н-файл, каналонаполнитель, пульпэкстрактор, спредер и др.
3.2. Клиническая характеристика огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области
В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам:
– воздействие ударной волны;
– воздействие ранящего снаряда;
– воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временно пульсирующая полость;
– воздействие вихревого следа.
При неогнестрельном ранении и повреждениях имеет значение лишь один из четырех факторов – воздействие ранящего снаряда. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, характеризуются разрушением тканей не только в зоне раневого канала (первичный некроз), но и за его пределами с образованием новых очагов некроза в течение нескольких дней после ранения (вторичный некроз). Можно выделить три зоны повреждения:
– зона раневого канала;
– зона контузии или зона первичного некроза, т. е. зона одномоментной некротизации мягких тканей вследствие прямого воздействия;
– зона коммоции (лат. commotio – сотрясение) или зона молекулярного сотрясения, связанная с действием силы кинетической энергии, которая возникает при использовании высокоскоростного стрелкового оружия. В результате формируется пульсирующая полость высокого давления, в десятки раз превосходящая по диаметру раневой канал и в 1000–2000 раз более длительная, чем время прохождения ранящего снаряда. Именно этим объясняется появление участков вторичного некроза, который носит очаговый характер.
Клиническая картина повреждений мягких тканей челюстнолицевой области в значительной степени зависит от вида и формы ранящего предмета. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, носят более тяжелый характер, часто сопровождаются повреждением костей лицевого скелета, дефектами мягких тканей, нарушением жизненно важных функций (дыхание, жевание и т. д.).
По данным, полученным при сравнительном анализе огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в период ВОВ и современных ЛВК, частота их, в зависимости от характера повреждений, распределяется следующим образом:
– сквозные – 14,6 % (ВОВ) и 36,5 % (ЛВК);
– слепые – 79,6 % (ВОВ) и 46,2 % (ЛВК);
– касательные – 5,7 % (ВОВ) и 14,4 % (ЛВК);
Увеличение сквозных огнестрельных ранений в ЛВК по сравнению с периодом ВОВ можно объяснить возрастанием удельного веса применения высокоскоростного огнестрельного оружия.
Более тяжелыми огнестрельными ранениями являются сквозные. Они характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и выходного отверстия. Если входное отверстие может быть небольшого размера, то выходное отверстие превышает входное на несколько порядков. Это объясняется тем, что при внедрении пули со смещенным центром тяжести в тело она, проходя через ткани, переворачивается и выходит в поперечном положении. Наличие пульсирующей полости и развитие кинетической энергии ведет к обширным разрушениям по ходу раневого канала. Образуется большое количество некротизированной ткани, края кровеносных сосудов и нервов размозжены.
Слепые ранения характеризуются входным отверстием, раневым каналом и инородным телом.
Инородные тела классифицируются по следующим признакам:
1. По отношению к Rg-лучам:
– рентгеноконтрастные;
– не рентгеноконтрастные.
2. По локализации нахождения:
– в подкожной клетчатке, в мышцах;
– с повреждением костей;
– в придаточных полостях носа;
– в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстное, окологлоточное, дно полости рта);
– в толщине языка;
3. По виду ранящего снаряда:
– осколок;
– зубы, которые находятся вне лунок (вторично ранящие снаряды);
– другие.
Причины, требующие обязательного удаления инородного тела :
– инородное тело находится в плоскости перелома;
– инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного раннего, а иногда и позднего кровотечения;
– наличие постоянной боли;
– ограничение движения нижней челюсти;
– нарушение дыхания;
– продолжительное воспаление;
– нахождение инородного тела в придаточных полостях носа.
Сроки и место удаления инородного тела зависят от обстановки, в которой было получено ранение. В ходе военных действий операция по удалению инородного тела обусловлена военной и медицинской ситуацией и условиями эвакуации.
В. И. Воячек (1946) выделяет четыре комбинации соотношения местных и общих реакций на наличие инородного тела, от которых зависит время его удаления:
1) легкий доступ к инородному телу при отсутствии связанных с ним неприятных последствий (производится экстракция в благоприятных условиях);
2) легкий доступ, однако имеется выраженная местная или общая реакция (извлекается при первой к тому возможности);
3) трудный доступ, но реакция на инородное тело отсутствует (извлекается только при особых к тому поводах);
4) трудный доступ, но при наличии неприятных ощущений или угрожающих симптомов (извлекается с соблюдением необходимых предосторожностей).
В связи с вышеизложенным показания к удалению инородных тел могут быть разделены на условные, абсолютные и относительные .
Если нахождение инородного тела безопасно, не вызывает функциональных нарушений и его легко можно удалить, то такие показания относятся к условным и удаление инородного тела можно провести в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки.
Если удаление инородного тела не представляет сложности, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные . В этом случае операция проводится в ближайшие сроки.
Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится при оказании квалифицированной или специализированной помощи и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными .
В мирное время раненый доставляется в стационар, где ему должна быть оказана специализированная помощь с целью удаления инородного тела. В предоперационном периоде необходимо рентгенологическое обследование. При стандартном обследовании обязательно делается два рентгенологических снимка в двух проекциях – прямой и боковой, с целью определения локализации тела в пространстве по отношению к анатомическим ориентирам. Возможны и другие способы рентгенологического обследования: ортопантомограмма, компьютерная томография и др.
В ходе первичной хирургической обработки обязательна ревизия раневого канала и областей, прилегающих к нему. Визуальное обнаружение инородного тела особенно важно при подозрении на наличие не рентгеноконтрастных материалов. В челюстно-лицевой области невозможны дополнительные разрезы с целью поиска инородного тела. В дополнение к визуальному обследованию раневого канала при первичной хирургической обработке можно использовать эндоскопическое обследование (Самойлов А. С. [и др.], 2006). В случае сомнений по поводу наличия инородного тела, наложение глухого шва при первичной хирургической обработке не рекомендуется. Глухой шов можно накладывать через 5–7 дней, убедившись в отсутствии воспалительного процесса. В течение всего времени наблюдения с целью уменьшения зияния краев раны возможно использование полосок лейкопластыря, наложение пластиночных или редких швов (см. рис. 24, 25). На рис. 4, 5, 6, 7, 8 приведены примеры различных по виду и локализации инородных тел.
Тяжесть повреждения мягких тканей лица зависит от локализации раны, объема тканей, находящихся в зоне повреждения, и вида ранящего снаряда. Однако для любого ранения типично течение раневого процесса, который условно делится на четыре периода. (Условно, потому что переход от одного периода к другому происходит не резко, а постепенно. В течение одного периода начинается развитие другого.)
Первый период ограничивается 48 ч и характеризуется травматическим отеком вследствие нарастания проницаемости сосудистой стенки. Травматический отек может продолжаться от 3 до 5 сут. Однако уже в этот период в мышцах и подкожной клетчатке определяются признаки некроза. Отделяемое из раны носит серозный характер, но уже к концу периода отделяемое имеет серозно-геморрагический характер, а затем гнойный.
Рис. 4. Рентгенограмма лицевых костей черепа в боковой проекции. Виден обломок ножа в области верхней челюсти
Рис. 5. Рентгенограмма в боковой проекции нижней челюсти. Огнестрельное ранение дробью
Рис. 6. Рентгенограмма в боковой проекции верхней челюсти. В верхнечелюстном синусе находится инъекционная игла
Рис. 7. Рентгенограмма в боковой проекции ветви нижней челюсти. Инородное тело – пуля
Рис. 8. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции черепа. Инородное тело – пуля системы «Оса» в верхнечелюстном синусе
Второй период ограничивается сроком от 3 до 7 дней и характеризуется воспалительным процессом. Любая рана инфицирована, а раны челюстно-лицевой области могут быть дополнительно инфицированы через придаточные полости носа, ротовой полости (проникающие ранения), за счет разрушенных зубов. Отделяемое из раны становится серозно-гнойным, затем гнойным. В этот период возможны гнойные «затеки» и распространение гнойного процесса в глубокие пространства челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстного, поджевательного, корня языка, окологлоточного, височной и подвисочной ямки, по ходу сосудистонервного пучка шеи в средостение и т. д.). К концу этого периода при огнестрельных ранениях идет демаркация поврежденных на субмолекулярном уровне тканей от неповрежденных. Уже в этот период отмечаются явления, характерные для следующего периода: в подкожной жировой клетчатке и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, формируются новые сосуды, что в дальнейшем является основой развития грануляционной ткани. К концу периода начинается очищение раны.
Третий период длится 8–10 дней и характеризуется очищением раны и развитием грануляционной ткани. В это время начинается контракция раны за счет формирования фиброзной ткани с ее краев.
Четвертый период может продолжаться от 11 до 30 сут и характеризуется эпителизацией и рубцеванием. Грануляционная ткань трансформируется в коллагеновые волокна, становится все плотней. Идет организация рубца и эпителизация. Эпителий формируется с краев раны и не может соревноваться со скоростью развития коллагеновых волокон, так как скорость его нарастания с краев раны по периметру составляет не более 1 мм за 7–10 дней. Именно это и определяет вторичное заживление раны, которое всегда характеризуется наличием рубца.
Течение раневого процесса мягких тканей челюстно-лицевой области отличается от ран другой локализации. В силу анатомофизиологических особенностей заживление ран протекает в более короткие сроки. Хорошая васкуляризация, иннервация, наличие низкодифференцированных мезенхимальных клеток мягких тканей лица предопределяет хорошую регенеративную способность, сокращает срок заживления раны и делает возможным увеличить время первичной хирургической обработки раны до 48 ч.
Длительность периодов раневого процесса и тяжесть течения зависят от таких факторов, как:
– срок оказания помощи и ее адекватность на догоспитальном (достационарном) этапе;
– общее состояние больного (возраст, обезвоживание, алиментарное истощение и др.);
– сопутствующие заболевания (ССЗ, диабет, хронические заболевания почек, печени и др.);
– сопутствующие повреждения.
Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.
Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента ООО "ЛитРес".