Наложение акушерских щипцов - показания, противопоказания и осложнения. Показания и техника наложения выходных акушерских щипцов

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерстве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки;

правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне.

3. Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения

5. Снятие щипцов. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.

1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.

2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.

3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.

4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.

5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.

6. Головка в полости малого таза:

а) в широкой части полости таза б) в узкой части полости таза.

7. Головка в полости выхода.

Поперечное и косое положения плода. Причины, диагностика, акушерская тактика .

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Этиологические факторы:

а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика.

1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.

3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

Течение беременности и родов.

Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное).

Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.

При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.

Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение.

Акушерские щипцы. Условия для наложения щипцов, противопоказания. Продемонстрировать на фантоме наложение выходных щипцов в переднем виде затылочного предлежания. Акушерские щипцы

Акушерские щипцы - инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу маточных сокращений. Акушерские щипцы служат как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера).
Наложение акушерских щипцов - одна из самых важных и ответственных операций в практике акушера. По технической трудности операция занимает одно из первых мест в оперативном акушерстве. При наложении А. щ. возможны различные повреждения и осложнения.
Устройство акушерских щипцов - см. Акушерско-гинекологический инструментарий. Наиболее распространенной моделью в СССР являются английские А. щ. Симпсона в модификации Н. Н. Феноменова. В некоторых родовспомогательных учреждениях применяются русские акушерские щипцы И. П. Лазаревича - без тазовой кривизны (прямые щипцы) и с неперекрещивающимися ложками (щипцы с параллельными ложками); акушерские щипцы Килланда (широко распространенная за рубежом модель) построены по типу щипцов И. П. Лазаревича.
Главное действие акушерских щипцов чисто механического характера: сжатие головки, ее выпрямление и извлечение. Сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным, во всяком случае не превышать того, которое наблюдается в родах при естественной конфигурации головки. В противном случае неизбежно будут страдать кости, сосуды и нервы головки плода. А. щ. являются только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не исправляющим неправильные предлежания и вставления головки.
Показания и противопоказания . Прежде акушерские щипцы накладывались по личному усмотрению акушера, в настоящее время выработаны определенные показания для их наложения. Акушерские щипцы накладываются в тех случаях, когда надо быстро окончить роды в интересах матери, плода или обоих вместе: при эклампсии, преждевременной отслойке плаценты, выпадении пуповины, начинающейся асфиксии плода, заболеваниях матери, осложняющих течение периода изгнания (пороки сердца, нефриты), лихорадочном состоянии и т. п. При вторичной слабости родовой деятельности акушерские щипцы применяют в тех случаях, когда период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час. (3-4 час.), а у многорожавших - больше часа.
Необходимо строго учитывать противопоказания к применению акушерских щипцов. Они вытекают из следующих условий, при которых можно применять эту операцию: достаточные размеры таза, позволяющие пройти головке, - истинная конъюгата должна быть не менее 8 см; головка плода должна быть ни чрезмерно большой (гидроцефалия, выраженная переношенная беременность), ни слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцы накладывать нельзя); головка должна стоять в тазу в удобном для наложения акушерских щипцов положении (подвижная головка является противопоказанием); шейка матки должна быть сглажена, маточный зев раскрыт полностью, края его должны заходить за головку; плодный пузырь должен быть разорван; плод должен быть живой.
Среди перечисленных условий особенно важным является высота стояния головки в тазу. Для практической работы можно пользоваться следующей схемой определения местоположения головки. 1. Головка стоит над входом в малый таз (рис. 1), легко перемещается при толчке, возвращаясь обратно (баллотирует). Наложение щипцов противопоказано. 2. Головка вступила в таз малым сегментом (рис. 2). Наибольшая ее окружность (бипариетальный диаметр) находится над входом в таз. Шейно-затылочная борозда стоит на три поперечных пальца над симфизом; головка ограниченно подвижна, слегка фиксирована. При влагалищном исследовании мыс доступен исследующему пальцу; стреловидный шов - в поперечном или слегка косом размере таза. Щипцов накладывать также нельзя. 3. Головка во входе в таз большим сегментом (рис. 3); бипариетальным диаметром она прошла вход в таз, неподвижна; шейно-затылочная борозда стоит на два пальца над симфизом. При влагалищном исследовании мыса достигнуть нельзя; головкой заняты спереди - верхний край и верхняя треть задней поверхности лонного сочленения, сзади - мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка. Стреловидный шов- в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному. Проводная точка почти достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Щипцы накладывать, особенно начинающему акушеру, не рекомендуется (высокие щипцы). 4. Головка в широкой части полости таза (рис. 4); она наибольшей своей окружностью прошла плоскость широкой части полости, шейно-затылочная борозда - примерно на один палец над симфизом. При влагалищном исследовании седалищные ости достижимы, крестцовая впадина почти выполнена, мыса достигнуть нельзя. Проводная точка почти достигает спинальной линии, стреловидный шов - в косом размере. Свободно прощупываются III и IV крестцовые позвонки и копчик. Наложение щипцов разрешается (атипичные щипцы, трудная операция). 5. Головка в узкой части полости таза (рис. 5); над входом в таз она не определяется (шейно-затылочная борозда вровень с высотой симфиза). При влагалищном исследовании седалищные ости не определяются, крестцово-копчиковое сочленение свободно. Головка близко подходит к тазовому дну, ее бипариетальный размер занимает плоскость узкой части полости таза. Малый родничок (проводная точка) - ниже спинальной линии; головка полностью еще не закончила ротацию, стреловидный шов - в одном из косых размеров таза, ближе к прямому. Щипцы могут быть наложены. 6. Головка в выходе малого таза (рис. 6). Она и ее шейно-затылочная борозда над входом в таз не определяются. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), стреловидный шов - в прямом размере выхода таза. Благоприятные условия для наложения щипцов (типичные щипцы).

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

· тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

· тяжелый гестоз, эклампсия;

· миопия высокой степени;

· слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Показания со стороны плода:

· острая гипоксия;

· выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

· преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Если со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, угроза отслойки сетчатки, сердеч­но-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кеса­ревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования плода при наложении щипцов.



Очень популярны в США элективные выходные щипцы, которые накла­дывают при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потуги.

Условия наложения щипцов:

· живой плод;

· полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

· отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

· не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

· головка должна находиться в узкой части полости малого таза стрело­видным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

· опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

· - мертвый плод;

· - неполное раскрытие маточного зева;

· - гидроцефалия, анэнцефалия;

· - глубоко недоношенный плод;

· - высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сег­ментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

· - угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Подготовка к операции. Роженицу укладывают в положение для влага­лищных операций (ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище.

При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляцион­ное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.

Техника операции . При наложении щипцов следует руководствоваться следующими правилами (тройное правило).

Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую полови­ну таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону про­водной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариеталъно, чтобы проводная точка головки находилась в сере­дине ложек щипцов.

Третье правило. Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз - означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

36. Выходные акушерские щипцы в заднем виде затылочного предлежания. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание.

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость использования влагалищных родоразрешающих операций в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время, для быстрого окончания второго периода родов эти операции являются операцией выбора.

Определение. Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».

Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

Исторический аспект. Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» 1 (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 г.

Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья цинично продала только одну ветвь (ложку) щипцов, что не позволило другим врачам успешно завершать роды. Спустя 125 лет (1723) акушерские щипцы были «вторично» изобретены женевским анатомом и хирургом И. Пальфином и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его использование быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимoвичу-Амбодику (1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге «Искусство повивания, или наука

1 Мировое врачебное сообщество постановило никогда не произносить имя обманщика, нарушившего клятву Гиппократа.

о бабичьем деле» (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

Устройство акушерских щипцов. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью, другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Ложки акушерских щипцов, не имеющих тазовой кривизны, носят название прямых щипцов (Лазаревича, Килланда).

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Смелли) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен;

Французские щипцы (Левре) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхности частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятку делают полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называют крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючки расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности

Рис. 4.3.11. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

наложения акушерских щипцов. В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 4.3.11).

Классификация. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.

Показанием для операции

наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода.

Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелые формы гестоза, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «сокращения» потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.

Показания со стороны плода - острая гипоксия плода.

Условия для наложения акушерских щипцов. Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие благоприятный исход как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

Живой плод;

Полное раскрытие маточного зева;

Отсутствие плодного пузыря;

Соответствие размеров таза матери и головки плода;

Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.

Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

Перед операцией необходимо проверить сами щипцы. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должно сочетаться с эпизиотомией.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от состояния женщины и показаний к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и острая гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов иногда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Техника операции. Операция состоит из пяти основных моментов:

Первый момент - введение и размещение ложек;

Второй момент - замыкание щипцов;

Третий момент - пробная тракция;

Четвертый момент - извлечение головки;

Пятый момент - снятие щипцов.

Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева - три справа»):

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.

Для контроля положения левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый большой палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера или по типу смычка. Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности 4-го пальца и опирается на отведенный большой палец.

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 4.3.12).

Рис. 4.3.12. Положение ветви щипцов при введении ложки

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

Длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 4.3.13);

При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Если ложки расположены несимметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново (рис. 4.3.14).

Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 4.3.15). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприка-

Рис. 4.3.13. Расположение ложек при затылочном предлежании

Рис. 4.3.14. Замыкание щипцов

Рис. 4.3.15. Пробная тракция

сается с головкой. Если он удаляется от головки, то щипцы наложены не правильно. В этом случае щипцы необходимо переложить.

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и также ослаблять;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

Между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5- 1 мин;

После 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

Первое направление тракций (от широкой части полости малого

таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 4.3.16) 1 ;

Рис. 4.3.16. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза

Второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 4.3.17);

Рис. 4.3.17. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза

Третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 4.3.18 и 4.3.19).

1 Все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 4.3.18. Направление влечений при положении головки в выходе таза

Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в определенном направлении. Недопустимы качательные, вращательные и маятникообразные движения.

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

Взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного пахового сгиба.

Трудности при проведении операции. На каждом этапе проведения операции могут иногда встречаются трудности.

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и ригидностью тазового дна, что требует рассечения промежности.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо

Рис. 4.3.19. Выведение головки в щипцах

ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2931 | Нарушение авторских прав


| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Акушерские шипцы были изобретены в 17вв шотладским врачем Чемберленом. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности,

заболевания ССС, почек, органов зрения,

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),

Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода,

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода,

лобное и передний вид лицевого предлежания,

анатомически и клинически узкий таз,

тазовое предлежание плода,

неполное раскрытие маточного зева,

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном, лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания,

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода,

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания,

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Феноменова, которые имеют следующее устройство:

Состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку,

Ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и тазовую (выпуклая);

На левой ветви есть выемка для правой ветви,

Внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания рук при наложении щипцов),

Снаружи около замка расположены крючки Буша,

На левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

Когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево.

В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне,

2) высокие щипцы - накладывают до сгибания головки,

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но вышетазового дна.

Условия применения щипцов:

полное раскрытие шейки матки, известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки, опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов.

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии,

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках.

2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений, берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки,

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракцию, проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы.

3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположном, ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охватывают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток,

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характеру тракции деля на качательные (маятникообразные), вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее третий вид тракции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между тракциями длится 30 - 60 секунд. После каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты.

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.

Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: 1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из таза, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошел под нижний край симфиза, тракции производят по направлению кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) ;

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации - области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого таза;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибая головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3 .Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размеру головки плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щипцов накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от носа к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо,

совершают тракции вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба, теменных бугров и затылка плода.

3. Полостные акушерские щипцы. Применяют в случаях когда головка находится в узкой части полости малого таза.При первой позиции переднем виде затылочною предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере),

Сначала тракции совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению головки. Вращение производят так, чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом,

Потом тракции производят книзу до выхода затылочного бугра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуют выводу головк в щипцах, придерживая промежность правой рукой.

Полостные щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в правом косом размере бипариетально;

Тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°,

Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере таза,

Тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов,

когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а большой родничок зафиксируется

затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.

Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в левом косом размере таз,: техника выведения такая же, как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.

Операция наложения акушерских щипцов относится к родоразрешающим. Родоразрешающими называют операции, с помощью которых завершают роды. К родоразрешающим операциям через естественные родовые пути относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, путем вакуум-экстракции, извлечение плода за тазовый коней, плодоразрушаюшие операции.

Операция наложения щипцов имеет чрезвычайно большое значение в акушерстве. Отечественные акушеры сделали чрезвычайно много для развития и усовершенствования данной операции, в частности, детально разработаны показания к ней и определение условий ее выполнения, созданы собственные разновидности инструмента, изучены ближайшие и отдаленные исходы операции для матери и ребенка. Велика и ответственна роль акушера при оказании оперативной помощи роженицам в случаях осложненных родов. Особенно велика она при операции наложения акушерских щипцов. Поэтому среди немногочисленных, но весьма ответственных акушерских операций (не считая легких) операция наложения акушерских щипцов бесспорно занимает особое место как по относительной частоте применения ее по сравнению с остальными акушерскими операциями, так и по тем благодетельным результатам, которые эта операция может дать при своевременном, умелом и осторожном ее применении.

Назначение и действие акушерских щипцов

В литературе наиболее часто обсуждаются следующие вопросы:

  1. предназначены ли акушерские щипцы только для головки (в том числе и последующей) или же их можно наложить и на ягодицы плода;
  2. допустимо ли с помощью щипцов преодолевать несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода, применяя силу и, в частности, силу влечения или сжатия головки ложками;
  3. каков характер извлекающей силы щипцов;
  4. допустимы ли вращения головки с помощью щипцов вокруг вертикальной или горизонтальной ее оси;
  5. обладают ли щипцы динамическим действием;
  6. должны ли щипцы растягивать мягкие ткани родовых путей, подготавливая их к прорезыванию головки плода.

Первый вопрос - о допустимости наложения щипцов на ягодицы - в отечественном акушерстве решен положительно. Почти во всех руководствах допускается наложение щипцов на ягодицы при условии, что последние уже плотно вколотились во вход малого таза и невозможно завести палец за паховый сгиб для извлечения плода. Тракции следует производить осторожно ввиду легкости соскальзывания щипцов.

По второму вопросу - о преодолении с помощью щипцов несоответствия головки плода и таза роженицы у отечественных акушеров сложилось единое мнение. Щипцы не предназначены для преодоления несоответствия, и узкий таз сам по себе никогда не служит показанием для операции. Следует заметить, что сжатие головки щипцами в процессе операции неминуемо и представляет собой неизбежный недостаток инструмента. Еще в 1901 г. в диссертационной работе А. Л. Гельфер на трупах новорожденных было изучено изменение внутричерепного давления при проведении головки щипцами через узкий таз. Автор пришел к выводу, что при проведении головки щипцами через нормальный таз внутричерепное давление повышалось на 72-94 мм рт. ст. Только 1/3 случаев повышения давления зависит от сжимающего действия щипцов, а 1/3 - сжимающего действия стенок таза. При истинной конъюгате 10 см внутричерепное давление повышалось до 150 мм, из которых 1/3 приходится на случаи применения щипцов, при конъюгате 9 см внутричерепное давление доходило до 200 мм, а при 8 см - даже 260 мм рт. ст.

Наиболее полное обоснование взгляда в отношении характера извлекающей силы и возможности применения разного вида вращательных движений дано Н. Н. Феноменовым. В настоящее время имеется четкое положение о том, что щипцы предназначены только для извлечения плода, а не для искусственного изменения положения головки. При этом акушер следует за движениями головки и содействует им, сочетая поступательное и вращательное движение головки, как это происходит при самопроизвольных родах. Динамическое действие щипцов выражается в усиленной родовой деятельности при введении ложек щипцов, однако существенного значения это не имеет.

Показания к наложению акушерских щипцов

Показания к операции наложения щипцов обычно разделяются на показания со стороны матери и со стороны плода. В современных руководствах показания к операции наложения акушерских щипцов следующие: острый дистресс (страдание) плода и укорочение II периода. Имеется значительная разница в частоте отдельных показаний к операции. А. В. Ланковиц в своей монографии «Операция наложения акушерских щипцов» (1956) указывает, что эта разница остается большой, если даже не придерживаться подробностей деления, и объединить показания по группам: показания со стороны матери, со стороны плода и смешанные. Так, на показания со стороны матери приходится от 27,9 до 86,5 %, а включая смешанные, - от 63,5 до 96,6 %. Показания со стороны плода колеблются от 0 до 68,6 %, а включая смешанные, - от 12,7 до 72,1 %. Многие авторы вообще не указывают смешанных показаний. Следует отметить, что общая формулировка показаний, данная Н. Н. Феноменовым (1907), выражает то общее, что лежит в основе отдельных показаний и охватывает все многообразие частных моментов. Так, Н. Н. Феноменов дал следующее общее определение показаний к операции: «Наложение щипцов показано во всех тех случаях, в которых при наличности необходимых условий для их применения изгоняющие силы оказываются недостаточными для окончания родового акта в данный момент. И далее: «Если во время родов возникают какие-либо обстоятельства, которые угрожают опасностью матери или плоду или обоим вместе, и если эта опасность может быть устранена скорейшим окончанием родов с помощью щипцов - то щипцы показаны». Показаниями для наложения щипцов служит угрожающее состояние роженицы и плода, требующее, как и при операции извлечени плода, срочного окончания родового акта.

Таковыми являются: декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких и почек, эклампсия, острая инфекция, сопровождающаяся подъемом температуры тела, асфиксия плода. Кроме этих общих и для других акушерских операций, имеются специальные показания для щипцов.

  1. Слабость родовой деятельности. Частота этого показания значительна. Появление признаков сдавления мягких тканей родовых путей или плода заставляет прибегнуть к операции независимо от времени, в течение которого наблюдалось стояние головки в родовых путях. Однако и без явных признаков сжатия головки плода и мягких тканей роженицы акушер при наличии условий может прибегнуть к операции в среднем через 2 часа.
  2. Узкий таз. Для акушера при ведении родов важен не узкий таз сам по себе, а соотношение между размерами и формой таза роженицы и головкой плода. Следует упомянуть, что долгое время назначение и действие щипцов видели в сжатии головки, которое способствует проведению ее через узкий таз. Впоследствии, благодаря работам отечественных авторов, особенно Н. Н. Феноменова, этот взгляд на действие щипцов был оставлен. Автор писал: «Высказываясь на этих основаниях самым категорическим образом против учения, рассматривающего узкий (плоский) таз, как показание к щипцам, я очень хорошо понимаю, конечно, что наложение щипцов тем не менее будет и должно иметь место при узком тазе, но не ради сужения, а в силу общих показаний (ослабление родовой деятельности и т. п.), при наличии необходимых для щипцов условий. После того, как природа с помощью целесообразной конфигурации головки изгладила или почти изгладила первоначальное существующее несоответствие между тазом и родовым объектом, и когда головка уже вполне или почти вполне прошла суженное место и для окончательного рождения нуждается только в усилении (ослабевшей) потужной деятельности, которая может быть заменена искусственно, операция наложения щипцов в этом случае является вполне целесообразным пособием. Между этим взглядом на щипцы и узкий таз и вышеприведенным разница огромная и вполне очевидная. Таким образом, по моему мнению, узкий таз сам по себе никогда не может считаться показанием к операции наложения щипцов. Ведь показание к акушерским операциям вообще всегда одно и то же - это невозможность произвольного окончания родов без опасности для матери и для плода».
  3. Узость и неподатливость мягких тканей родовых путей и ущемление их - эти показания встречаются крайне редко.
  4. Необычные вставления головки. Необычное вставление головки не может служить показанием к операции, если оно является проявлением несоответствия таза и головки и это несоответствие не преодолено. Щипцы не должны применяться с целью исправления положения головки.
  5. Угрожающий и совершившийся разрыв матки. В настоящее время только Н. А. Цовьянов считает перерастяжение нижнего сегмента матки в числе показаний к наложению щипцов. А. В. Ланковиц (1956) полагает, что если головка находится в полости таза или тем более в выходе его, то в таких случаях кесарево сечение невыполнимо, а ложки щипцов непосредственного соприкосновения с маткой иметь не могут, так как шейка уже отошла за головку. Автор полагает, что при такой ситуации и угрозе разрыва матки есть основания считать показанной операцию наложения полостных и выходных щипцов. Совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрыве матки в родах - единственно правильная позиция врача.
  6. Кровотечения во время родов лишь в исключительных случаях являются показанием к операции наложения щипцов.
  7. Эклампсия служит показанием к операции наложения щипцов довольно часто, от 2,8 до 46 %.
  8. Эндометрит в родах. А. В. Ланковиц на основании наблюдения 1000 родов, осложненных эндометритом, считает, что только при безуспешности попыток ускорить течение родов консервативными мероприятиями или при появлении каких-либо других серьезных показаний со стороны матери или плода допустима операция.
  9. Заболевания сердечно-сосудистой системы - вопрос должен решаться индивидуально с учетом клиники экстрагенитального заболевания совместно с терапевтом.
  10. Заболевания органов дыхания - учитывается функциональная оценка состояния роженицы с определением показаний функции внешнего дыхания.
  11. Внутриутробная асфиксия плода. При появлении признаков начавшейся асфиксии, не поддающейся консервативному лечению, показано немедленное родоразрешение.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции наложения щипцов необходим ряд условий, обеспечивающих благоприятный исход как для роженицы, так и для плода:

  1. Нахождение головки в полости или выходе таза. При наличии указанного условия все остальные, как правило, бывают налицо. Операция наложения щипцов при высоко стоящей головке относится к так называемым высоким щипцам и в настоящее время не применяется. Однако под высокими щипцами акушеры до сих пор еще подразумевают совершенно различные операции. Одни под высокими щипцами подразумевают операцию наложения их на головку, установившуюся большим сегментом во входе в малый таз, но еще не прошедшую терминальной плоскости, другие операцию, когда головка прижата ко входу, и третьи - когда головка подвижна. Под высокими щипцами подразумевает такое наложение их, когда наибольший сегмент головки, будучи плотно фиксированным во входе в малый таз, не успел еще пройти терминальной плоскости. Кроме того, совершенно справедливо замечает, что определение высоты стояния головки в тазу не так просто, как это может показаться на первый взгляд. Ни один из предлагаемых способов определения высоты стояния головки в тазу (выполнения крестцовой впадины, задней поверхности лона, достигаемости мыса и др.) не может претендовать на точность, так как на это определение могут влиять различные факторы, а именно: величина головки, степень и форма ее конфигурации, высота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Поэтому важна не головка вообще, а наибольшая окружность ее. При этом наибольшая окружность головки проходит не всегда в одном и том же сечении головки, а связана с особенностью вставления. Так, при затылочном вставлении наибольшая окружность будет проходить через малый косой размер, при теменном (передне-головном) - через прямой, при лобном - через большой косой и при лицевом - через отвесный. Однако при всех этих разновидностях вставления головки практически правильно будет считать, что наибольшая окружность ее проходит на уровне ушей. Проводя достаточно высоко полуруку (все пальцы, кроме большого) при влагалищном исследовании, можно легко найти и ухо и линию инномината, образующую границу входа в таз. Поэтому рекомендуют производить исследование перед операцией полурукой, а не двумя пальцами, чтобы достичь уха и совершенно точно определить, в какой плоскости таза расположена наибольшая окружность головки и как она вставилась.

Ниже представлены варианты расположения головки по отношению к плоскостям малого таза (схема Мартиуса), которые следует учитывать при наложении акушерских щипцов:

  • вариант 1 - головка плода над входом в малый таз, наложение щипцов невозможно;
  • вариант 2 - головка плода малым сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов противопоказано;
  • вариант 3 - головка плода большим сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов соответствует технике высоких щипцов. В настоящее время данная техника не используется, поскольку другие методы родоразрешения (вакуум-экстракция плода, операция кесарева сечения) дают более благоприятные результаты для плода;
  • вариант 4 - головка плода в широкой части полости малого таза, могул быть наложены полостные щипцы, однако техника операции очень сложна и требует высокой квалификации акушера; 
  • вариант 5 - головка плода в узкой части полости малого таза, могут быть наложены полостные щипцы;
  • вариант 6 - головка плода в плоскости выхода из малого таза, наилучшее положение для наложения акушерских щипцов с использованием техники выходных щипцов.

Совершенно второстепенную роль играет вопрос о том, где находится нижний полюс головки, ибо при различном вставлении нижний полюс головки будет расположен на различной высоте, при конфигурации головки нижний полюс будет ниже. Большое значение имеет подвижность или неподвижность головки плода. Полная неподвижность головки обычно бывает лишь тогда, когда ее наибольшая окружность совпадает или почти совпадает с плоскостью входа.

  1. Соответствие размеров таза роженицы и головки плода.
  2. Средняя величина головки, т. е. головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала.
  3. Типичное вставление головки - щипцы используются для извлечения плода, и поэтому применять их с целью изменения положения головки не следует.
  4. Полное раскрытие маточного зева, когда края зева всюду отошли за головку.
  5. Разорванный плодный пузырь - совершенно необходимое условие.
  6. Живой плод.
  7. Точное знание нахождения предлежащей части, позиции, включая и степень асинклитизма.
  8. Нижний полюс головки на уровне седалищных остей. Следует заметить, что выраженная родовая опухоль может маскировать истинное положение головки.
  9. Достаточные размеры выхода таза - lin. intertubero больше 8 см.
  10. Достаточная эпизиотомия.
  11. Адекватная анестезия (пудендальная парацервикальная и др.).
  12. Опорожнение мочевого пузыря.

Не останавливаясь на технике наложения акушерских щипцов, которая освещена во всех руководствах, следует остановиться на положительных и отрицательных моментах при наложении щипцов как для матери, так и для плода. В настоящее время появились, правда, единичные работы по сравнительной оценке применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Модели акушерских щипцов

Щипцы - акушерский инструмент, с помощью которого за головку из родовых путей извлекают живой доношенный или почти доношенный плод.

Имеется свыше 600 различных моделей акушерских щипцов (французские, английские, немецкие, русские). Они отличаются главным образом строением ложек щипцов и замка. Щипцы Левре (французские) имеют перекрещивающиеся длинные бранши, жесткий замок. Щипцы Негеле (немецкие) - короткие перекрещивающиеся бранши, замок напоминает ножницы: на левой ложке имеется стержень в виде шляпки, на правой - выемка, которая подходит к стержню. Щипцы Лазаревича (русские) имеют неперекрешивающиеся (параллельные) ложки только с головной кривизной и подвижным замком.

В последнее время большинство акушеров пользуются щипцами модели Симпсона-Феноменова (английскими): перекрещивающиеся ложки имеют две кривизны - головную и тазовую, замок полуподвижный, на рукоятке щипцов имеются боковые выступы - крючки Буша.

Общие правила наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции роженицу укладывают на рахмановскую кровать в положении для влагалищных операций. Перед операцией выполняют катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Операция наложения акушерских щипцов выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, Перед операцией обычно производят эпизиотомию.

Основные моменты операции наложения акушерских щипцов введение ложек щипцов, замыкание щипцов, выполнение тракций (пробных и рабочих), снятие щипцов.

Основные принципиальные моменты, которые следует соблюдать при наложении акушерских щипцов, диктуются тройными правилами.

  1. Первое тройное провыло касается введения браншей (ложек) щипцов. Их вводят в половые пути отдельно: первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза («три слева») под контролем правой руки, второй вводят правую ложку правой рукой в правую половину таза («три справа») под контролем левой руки.
  2. Второе тройное правило состоит в том, что при замыкании щипцов должны совпасть ось щипцов, ось головки и проводная ось таза («три оси»). Для этого щипцы следует накладывать так, чтобы верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки головки плода, захватывали головку по наибольшей окружности, а проводная точка головки находилась в плоскости оси щипцов. При правильном наложении щипцов ушные раковины плода находятся между ложками щипцов.
  3. Третье тройное правило отображает направление тракций при извлечении головки в щипцах в зависимости от положения головки («три позиции - три тракции»). В первой позиции головка плода находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз, при этом тракции направлены сверху вниз (на носки туфель сидящего акушера). Извлечение головки плода, находящейся во входе в малый таз, с помощью акушерских щипцов (высокие щипцы) в настоящее время не применяется. Во второй позиции головка плода находится в полости малого таза (полостные щипцы), при этом тракции выполняют параллельно горизонтальной линии (в направлении коленей сидящего акушера). В третьей позиции головка находится в плоскости выхода из малого таза (выходные щипцы), тракции направлены снизу вверх (на лицо, а в последний момент - в направлении лба сидящего акушера).

Техника наложения акушерских щипцов

Выходные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в плоскости выхода из малого таза. При этом стреловидный шов расположен в прямом размере плоскости выхода, щипцы накладывают в поперечном размере этой плоскости.

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу, замыкание щипцов согласно второму тройному правилу. Ложки щипцов замыкают только в том случае, если они легли правильно. Если ложки лежат не в одной плоскости, то, надавливая на крючки Буша, ложки необходимо вывернуть в одну плоскость и замкнуть. При невозможности замыкания щипцов ложки следует извлечь и наложить щипцы заново. 

После замыкания шип нов выполняют тракции. Сначала для проверки правильности наложения щипцов выполняю! пробную тракцию. Для этого правой рукой охватывают рукоятку щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы правой руки лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы указательный палец касался головки плода. Если щипцы наложены правильно, то при выполнении пробной тракции головка движется за щипцами.

Если щипцы наложены неправильно, то указательный палец отодвигается от головки плода вместе со щипцами (соскальзывание щипцов). Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание В случае вертикального соскальзывания верхушки ложек щипцов расходятся, скользят по головке и выходят наружу из половых путей При горизонтальном соскальзывании щипцы сползают с головки вверх (к лону) или назад (к крестцу). Такое соскальзывание возможно только при высоко расположенной головке. При первых признаках соскальзывания щипцов операцию следует немедленно прекратить, ложки щипцов извлечь и ввести заново.

Рабочие тракции (собственно тракции) выполняют после того, как убеждаются в успешности пробной тракции. Правая рука остается на щипцах, а левой охватывают рукоятки щипцов снизу. Направление тракций соответствует третьему тройному правилу - сначала на лицо, затем на лоб сидящего акушера. Сила тракций напоминает потуги - постепенно нарастает и постепенно ослабевает. Как и потути, тракции выполняются с паузами, во время которых полезно расслабить щипцы, чтобы избежать чрезмерного сдавливания головки.

После появления над промежностью затылка плода врач-акушер должен встать сбоку от роженицы, захватить рукоятки щипцов руками и направить тракции вверх. После прорезывания головки тракции проводят одной рукой вверх, а другой поддерживают промежность.

После извлечения наибольшего периметра головки плода щипцы снимают в обратной последовательности (сначала правую ложку, затем левую). После этого выводят головку и плечики плода руками. 

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания щипцы накладывают так же, как и при переднем виде, однако характер тракций в таком случае иной. Первые тракции направлены круто вниз до подведения под лобковый симфиз области большого родничка, затем тракцией вверх выводят темя.

После появления над промежностью затылка рукоятки щипцов опускают вниз, головка плода разгибается и в половой щели появляется лицевая ее часть.

Техника наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов

Полостные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в полости малого таза. При этом стреловидный шов расположен в одном из косых размеров (правом или левом) таза, щипцы накладывают в противоположном косом размере этой плоскости. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) щипцы накладывают в левом косом размере, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - в правом косом размере (рис. 109).

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу («три слева, три справа»), но для того чтобы ложки щипцов легли в косом размере таза, одну из ложек необходимо смещать кверху (к лону). Та ложка, которая после введения в полость таза не смещается, называется фиксированной. Ложка, смещаемая к лону, называется блуждающей. В каждом отдельном случае, в зависимости от расположения стреловидного шва, фиксированной будет то правая, то левая ложка. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая.

Замыкание щипцов, пробные и рабочие тракции осуществляют согласно описанным выше правилам.

Кроме осложнений, связанных с неправильной техникой операции, могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, области клитора. Возможны нарушения акта мочеиспускания и дефекации в послеродовый период.

Операция может быть травматичной и для плода: повреждение мягких тканей головки, кефалогематома, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение мозгового кровообращения, травма костей черепа.

Операция наложения акушерских щипцов до настоящего времени остается достаточно травматичным методом оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Исход родов для плода во многом зависит от массы его тела, высоты стояния головки, положения головки, длительности операции, квалификации врача, состояния плода к началу операции и качества неонатальной помощи.

  • повреждения мягких тканей;
  • кровоизлияния в мозг и полость черепа;
  • асфиксия;
  • редко встречающиеся повреждения костей черепа, глаз, нервов, ключицы и т. д.

При выходных акушерских щипцах не выявлено повышения перинатальной заболеваемости и смертности. В отношении полостных щипцов и до настоящего времени вопрос остается не совсем ясным. Некоторые авторы полагают, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности связано с более широким применением операции кесарева сечения, а акушерские шипцы предлагают только для трудных родов.

В заключение можно с полным основанием сказать, что даже щипцы русского типа - наиболее совершенные из всех видов этого инструмента - не представляют собой вполне безопасного орудия и применять их без достаточных оснований не следует.

Идти этим единственно правильным путем акушер может только при условии хорошей организации родовспоможения, творческого освоения наследия русской акушерской школы, непрерывного совершенствования своих знаний и опыта, вдумчивой клинической оценки всего организма рожающей женщины. Трудности такого пути не малы, но вполне преодолимы.