Ведение беременности Дородовый контроль ранний (I триместр) Метод позволяет с большой степенью вероятности выявить риск развития врожденных пороков плода.NB! К группе риска относятся пациентки старше 35 и особенно после 40 лет, а также женщины, у которых в прошлом

Устанавливаем сроки родов Сроки родов у каждой из нас свои. Кто-то рожает через семь месяцев, а кто-то не торопится и после девяти. Как контролировать этот процесс? Все мы знаем, что появление на свет нового Человека происходит в разные сроки. У каждой женщины срок

Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов Ведение I периода родов В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор

Ведение I периода родов В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор анамнеза. В этом большое значение уделяется исследованию содержания обменной карты женщины,

Ведение II периода родов Основным действием, происходящим во втором периоде родов, является изгнание плода. Второй период родов начинается с момента полного открытия и заканчивается рождением плода.Для организма женщины этот период самый трудный, так как задействованы

Осложнения родов и раннего послеродового периода

Ведение родов Теперь поговорим о родах. Первоначально возникает мысль: о чем можно говорить, если эту ситуацию пережили множество миллионов женщин? Все это так, но мы ведь рассматриваем наше время исходя из современных воззрений, мы хотим помочь женщинам

Планирование и ведение покупок Покупать еду лучше всего раз в неделю, особенно первое время. Выделите свободные часы и идите в магазин. Хорошо если это будет рынок или крупный супермаркет - там разнообразнее ассортимент. Внимательно изучите этикетки покупаемых товаров.

Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:

1. Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
2. Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
3. Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
4. Собрать анамнез.
5. Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
6. Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
7. Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
8. Произвести антропометрию: рост, вес.
9. Определить, оценить характер родовой деятельности.
10. Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
11. Выслушать сердцебиение плода.
12. Произвести наружную пельвиометрию.
13. Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
14. После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

В смотровой.

1. Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
2. Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
3. По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.

   Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.

   • Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
   • Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
   • Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

   Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

В помещении для санитарной обработки.

1. Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
2. Поставить очистительную клизму.
3. Принять душ роженице.
4. Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.

После этого роженица переводится в родильное отделение.

При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.

В динамике наблюдений за беременной необходимо:

1. оценивать общее состояние роженицы
   • выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
   • оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
   • измерять артериальное давление и пульс
2. следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.

   В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.

   При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.

   После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.

   Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.

   При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.

3. пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
4. обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
5. оценивать скорость раскрытия шейки матки:

   При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.

6. проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
7. многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части

   
   1 - вход
   2 - широкая часть полости таза
   3 - узкая часть полости таза
   4 - выход
   5 - проводная ось таза
   

   Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.

   Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.

   Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.

   Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.

   Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

   Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.

   Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).

   Различают следующие этапы вставления головки:

   

   Отношение головки плода к плоскостям таза
   А - головка над входом в малый таз
   Б - головка малым сегментом во входе в таз
   В - головка большим сегментом во входе в таз
   Г - головка в широкой части полости таза
   Д - головка в узкой части полости таза
   Е - головка в выходе таза
   [из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]

   Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.

   При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

   Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

   Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.

   При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

   Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.

   При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

   Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

   Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

   Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

   По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

   В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.

8. оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.

   В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.

   В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.

9. По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
10. При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.

    В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

11. Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

    Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

    Влагалищное исследование в родах. Обработать руки одним из способов. Надеть стерильные перчатки. По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором. 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы. Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони). Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений. Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки. Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия). Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия. Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода). Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза. Измерить диагональную конъюгату. Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения). Примечание: Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см. При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.

12. Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
13. Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
14. Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.

Тактика ведения родов.

Выбор срока родоразрешения зависит от степени тяжести позднего гестоза. К тяжелым формам гестоза относятся эклампсия, преэклампсия, HELLP-синдром, и полссимптомный гестоз третьей степени; к средней тяжести - ОПГ-гестоз второй степени и к легкой - ОПГ-гестоз первой степени. Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью его клинических проявлений, но и длительностью течения. Выбор срока родоразрешения:

1. При эклампсии, тяжелых осложнениях гестоза (экламптическая кома, острая почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, отслойки сетчат­ки) - срочное родоразрешение. Также показано при отсутствии эффекта от интенсивной терапии преэклампсии в течение 4-6 ч и тяжелой сте­пени выраженности гестоза в течение 24 ч.

2. При гестозе средней тяжести:

а) при сроке беременности 36 нед и более прибегают к срочному или плановому родоразрешению

б) при сроке беременности менее 36 нед срочное родоразрешение если независимо от проводимой интенсивной терапии клинические или лаборатор­ные данные свидетельствуют об ухудшении состояния беременной или оно остается без изменений

3. При легкой форме гестоза:

а) при сроке беременности 36 нед или более – плановое прерывание беременности

б) при сроке беременности менее 36 нед - больную включают в программу длительного лечения и наблю­дения, что дает возможность выждать время, необходимое для дости­жения достаточной зрелости плода и благоприятного исхода бере­менности. Беременные группы длительного наблюдения остаются в родильном доме вплоть до рождения ребенка.

Родоразрешение.

1. Через естественные родовые пути - при легкой и средней степени тяжести гесто­за, когда предполагается плановое родоразрешение и имеется время для его подготовки. Проводят при подготовленной шейке матки путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря. При отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 ч после амниотомии следует приступить к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина, простагландина или их сочетания.

При «незрелой» шейке матки для ее подготовки к родам в зави­симости от экстренности назначают эстрогено-витаминовый фон в течение 3-5 дней или ускоренное лечение простагландинами в сочетании с эстрогенными препаратами. При недоношенной беременно­сти проводят профилактику дистресс-синдрома у плода. Для родо­возбуждения в таких ситуациях целесообразно использовать простагландины.

В первом периоде роды следует вести в изолированной от шума палате. В периоде раскрытия показано раннее вскрытие плодного пу­зыря (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления и стимуляции родовой деятельности.

В родах необходимо проводить тща­тельное наблюдение за состоянием гемодинамики, дыхания, функ­ции почек, печени и биохимических показателей, родовой деятель­ностью и состоянием плода. Продолжают интенсив­ную терапию. Частью патогенетической терапии является обезболивание родов - 2 % раствор промедола, вводимый по 1 мл внутримышечно, в отдельных случаях внутривенно.

Появление неврологической симптоматики (головная боль, тош­нота, рвота), нечувствительность роженицы к медикаментозной те­рапии, признаки угрожающей гипоксии плода являются показанием к окончанию родов с помощью акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец под наркозом. При мертвом плоде - плодоразрушающая операция.

2. Кесарево сечение. Показания: эклампсия, преэклампсия и тяжелая форма ОПГ-гестоза при интенсивной безуспешной терапии в пределах нескольких часов; коматоз­ное состояние; анурия; амавроз; кровоизлияние в сетчатку или ее отслойка; подозрение или наличие кровоизлияния в мозг; отсут­ствие эффекта от родовозбуждения при неподготовленности родо­вых путей; неподготовленные родовые пути у беременных даже при наличии достаточного эффекта от проведения комплексной интен­сивной терапии; развитие гипоксии плода при невозможности быстрого окончания родов через естественные родовые пути; ослож­ненное течение родов (аномалии родовой деятельности) и сочета­ние гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.). Проводится под общей эндотрахеальной или перидуральной анестезией.

В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения показано капельное внутривенное вливание метилэргометрина или окситоцина.

В послеродовом периоде принципы лечения остаются такими же, как при беременности. Женщины, перенесшие поздний гестоз, мо­гут быть выписаны домой не ранее чем через 2-3 нед после родов. Их передают под наблюдение акушера-гинеколога и терапевта. При вы­писке ребенка, рожденного больной гестозом, в детскую консульта­цию передают извещение о необходимости тщательного патронажа.

Профилактика поздних гестозов: правильное на­блюдение за беременными в женской консультации и оказание им необходимой своевременной медицинской помощи; взятие на осо­бый учет женщин, составляющих группу повышенного риска разви­тия позднего гестоза; своевременное выявление и проведение лече­ния ранних признаков позднего гестоза с целью предупреждения перехода начальных стадий заболевания в более тяжелые формы.

Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

• составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
• соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
• обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

• нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
• тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
• более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

1. Подтверждение начала родовой деятельности.
2. Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
3. Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

1. Хорошо ли себя чувствует пациентка?
2. Хорошо ли себя чувствует плод?
3. Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

• путь: клинически узкий таз;
• плод;
• потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

• длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
• первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
• вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

• если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
• слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.

В конце беременности у многих женщин появляются нерегулярные тянущие, а затем схваткообразные боли в пояснице и в нижней части живота. Это так называемые схватки-предвестники, они не являются признаком начала родового процесса. Первый период родов начинается с момента раскрытия маточной шейки и развития регулярных схваток. Это время подготовки родовых путей к прохождению плода, он завершается окончательным раскрытием (расширением) шейки.

Физиология первого периода

Схватки (сокращения маточной мускулатуры) становятся регулярными и возникают 3-4 раза в течение часа. Они нужны для того, чтобы шейка стала короче и начала раскрываться. Средняя продолжительность первого периода родов у женщин, которые рожают впервые, равна 10-12 часам, при повторных родах он продолжается от 7 до 9 часов.

Механизмы, обеспечивающие раскрытие маточной шейки

Шейка раскрывается благодаря двум основным процессам:

• в течение первого родового периода нарастает интенсивность сокращений маточной мускулатуры – схваток;
• на внутреннюю часть маточного зева давит околоплодный пузырь, а затем головка или таз плода (в зависимости от предлежания).

Матка условно делится на верхний сегмент, где мышечные волокна переплетаются под углом и в продольном направлении, и на нижний сегмент, в котором основное направление мышечных пучков – циркулярное, вокруг шейки. Возбуждение матки при ее сокращении (контракции) начинается в верхней части, там оно сильнее и продолжительнее, чтобы обеспечить прохождение плода вниз. Скорость прохождения такой волны по матке составляет в среднем 2,5 см/сек, поэтому оно охватывает весь орган за 15-20 секунд. В это время женщина ощущает боль внизу живота – .

Сократимость верхней части значительно сильнее. Мышечные волокна переплетаются между собой и сдвигаются все выше (происходит их ретракция). Дно матки утолщается и сокращается все сильнее. Одновременно из нижнего отдела мышцы «уходят» вверх, растягивая шейку. Такой процесс называется дистракцией.

Сочетание этих мышечных процессов приводит к растяжению круговой мускулатуры вокруг шейки и к ее раскрытию.

Течение первого периода родов сопровождается равномерным давлением на плод маточных стенок. Околоплодные воды при этом устремляются в нижние отделы пузыря, где в области внутреннего зева не находят сопротивления тканей. Под давлением жидкости нижняя часть плодного яйца отделяется от стенок, образует плодный пузырь и проникает в канал шейки, еще больше расширяя ее.

Оба этих механизма способствуют дальнейшему разделению матки на 2 отдела, между которыми возникает контракционное кольцо – участок, где начинается интенсивно сокращающаяся мощная мускулатура дна и тела матки. При постепенном раскрытии шейки такое кольцо сдвигается все выше, и акушеры определяют его над лонным сочленением. Полное раскрытие – это размер маточного зева, составляющий около 10 см.

Особенности при первых и последующих родах

Первый период родов у первородящих сопровождается сначала открытием внутреннего зева. Затем шейка постепенно становится тоньше, то есть сглаживается. Лишь после этого открывается наружная часть маточного зева.

У повторнородящих происходит практически одновременное открытие всего цервикального канала и укорочением шейки. Поэтому он занимает меньше времени и, как правило, лучше переносится.

Излитие вод

При постепенном раскрытии шейки начинается продвижение головки плода вниз. При схватках головка прижимается к костям малого таза и проходит в него. К концу 1-го этапа предлежащая часть обычно уже находится в малом тазу.

Если прилежит головка, она плотно прилегает к костной основе таза и разделяет воды, окружающие плод, на передние (ниже кольца соприкосновения) и задние (выше, то есть омывающие тело ребенка). К завершению 1-го периода плодный пузырь должен опорожниться (вскрыться). В зависимости от сроков различают излитие вод:

• своевременное – при открытии шейки от 8 до 10 см;
• преждевременное – до начала родов;
• раннее – в 1-ом периоде, но до раскрытия в 8 см;
• запоздалое – после окончательного раскрытия (это происходит, если стенки пузыря очень прочные; если в это время пузырь не вскрыть искусственно, то есть не сделать амниотомию, ребенок может родиться «в сорочке»);
• высокий разрыв пузыря – выше места соприкосновения головки с тазом, при этом воды не изливаются.

После того, как отошли воды, на головку ребенка начинает действовать атмосферное давление. Оно меньше, чем внутриматочное. Поэтому отток крови из вен на головке ниже кольца соприкосновения нарушается. Мягкие ткани в этом месте отекают, и образуется родовая опухоль.

Так заканчивается течение первого периода срочных родов и начинается их 2-й этап – период изгнания.

Течение I периода

Для этого этапа характерно учащенное поверхностное дыхание во время схваток. Другие признаки первого этапа определяются его фазой.

Различают 3 фазы: латентная, активная и фаза замедления.

1. Латентная фаза

Она начинается при появлении схваток, интервал между которыми составляет около 20 минут. В это время шейка раскрывается со скоростью 3,5 мм в час. В конце этой фазы ее диаметр составляет около 4 см.

У большинства женщин в это время обезболивания схваток не требуется. Лишь некоторые из них, со слабой и возбудимой нервной системой, чувствуют сильную болезненность.

Длительность этой фазы в первых родах достигает 8 часов, а при повторных – 4-6 часов.

2. Активная фаза

В это время скорость раскрытия значительно увеличивается – до 2 см в час в первых родах и до 2,5 см при повторных. Эта фаза продолжается до раскрытия 8 см. В это время нарастает сила и длительность схваток, а интервалы между такими сокращениями становятся все меньше.

В конце фазы схватки возникают через 2 минуты. Во время одной из них вскрывается плодный пузырь, при этом изливается до 300 мл жидкости.

3. Фаза замедления

После отхождения вод матка плотно охватывает плод, а ее шейка постепенно перемещается за головку. Во время этой фазы происходит накопление мышечной силы матки перед рождением ребенка. Иногда ее рассматривают как вторичную слабость родовых сил. Однако шейка продолжает раскрываться со скоростью около 1 см в час.

Действия беременной и медперсонала

Ведение первого периода родов осуществляется в предродовой палате.

Что можно делать женщине:

• ходить по палате;
• лежать на боку;
• если не планируется анестезия – пить воду, чай, съесть немного шоколада;
• принимать душ;
• мочиться не реже, чем 1 раз в 3 часа (если это невозможно, мочевой пузырь опорожняют с использованием катетера).

Что необходимо делать акушеру:

• наблюдать за состоянием роженицы;
• оценивать состояние родовых путей;
• следить за течением родовой деятельности;
• наблюдать за состоянием плода.

Для комплексного ведения первого периода используется графическая запись процесса родов – партограмма. На ней отражаются все зафиксированные показатели.

Оценка общего состояния

Акушерка или врач регулярно спрашивают женщину о ее самочувствии, измеряют пульс, давление, оценивают окраску кожи и слизистых оболочек.

Определение состояния родовых путей

Выполняется с помощью наружного исследования и прощупывания (пальпации). Медработник оценивает плотность тканей, их болезненность, состояние маточных связок, нижнего отдела органа.

Важная часть этого этапа – определение положения контракционного кольца – границы между верхним и нижним сегментами. При раскрытии шейки оно поднимается вверх, причем выраженность этого смещения прямо зависит от величины раскрытия. Так, если шейка достигла 3 см, контракционное кольцо поднимется над лоном на 3 см и так далее, а к концу этого периода оно будет располагаться в 8-10 см над лонным сочленением.

Оценка родовой деятельности

Она проводится путем влагалищного исследования. Его проводят при первом осмотре женщины, а также после излития вод. В дальнейшем его повторяют при подозрении на отклонение течения родов от нормы.

При влагалищном исследовании определяют состояние влагалища, величину раскрытия шейки, плодный пузырь и характер движения предлежащей части (головки, таза). Основная задача ведения первого периода – определить положение головки:

• подвижна и лежит над входом в таз;
• прижата к костям малого таза;
• находится в верхней части таза сначала своим малым сегментом (размером), а затем большим;
• расположена сначала в широкой, затем в узкой части таза, а в конце рассматриваемого периода – в выходе из малого таза.

Такая последовательность отражает нормальную родовую деятельность.

Ведение 1 периода родов, кроме влагалищного исследования, включает учет частоты, силы, длительности схваток. Эти характеристики можно определить с помощью токографии. Нередко одновременно проводят – запись сердцебиения плода и его реакции на схватку.

Основные показатели токографии:

Оценка состояния плода

Ее проводят при помощи кардиотокографии и/или аускультации (выслушивания сердечных тонов плода). До излития вод аускультацию проводят через 15 минут, а затем через 5 минут. Оценивают ритм, частоту, звучность сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебиения плода составляет 130-150 в минуту.

Очень удобно следить за состоянием плода с помощью мониторного наблюдения. Оно позволяет отказаться от постоянного подсчета сердечных сокращений, и обеспечивает непрерывную регистрацию работы сердца рождающегося ребенка. Это дает возможность немедленно отреагировать на любые отрицательные изменения.

Возможные осложнения, их лечение

В первом периоде возможны опасные для матери и плода осложнения:

1. Выделение околоплодных вод раньше активной фазы 1-го периода. В этом случае тактика зависит от состояния шейки матки и плода. Сначала проводят наблюдение за женщиной: если с момента излития прошло более 2 часов (первые роды) или более 4 часов (повторные роды), и не началась активная родовая деятельность, ее стимулируют с помощью введения утеротоников – препаратов, вызывающих сокращение маточной мускулатуры. Если активная фаза не началась даже после 4 часов введения утеротоников, скорее всего, роды будут завершены путем .
2. Слабость родовых сил. Она может быть первичной или развиваться через некоторое время после нормального течения первого периода. Эта патология сопровождается замедлением и ослаблением схваток. После ее диагностирования назначается стимуляция родовой деятельности путем введения утеротоников.
3. Дискоординация родовой деятельности – нарушение нормального процесса схваток. Они имеют разную продолжительность, болезненные, их частота не соответствует раскрытию шейки. Возникает несоответствие между активными, но нескоординированными сокращениями маточных мышц и не полностью готовой шейкой. Лечение заключается в обезболивании путем эпидуральной анестезии.
4. Кислородное голодание плода развивается на фоне хронической , анемии, многоводии, инфекциях. Иногда при этом назначают введение глюкозы, других лекарств, улучшающих кровоснабжение, но чаще всего прибегают к операции кесарева сечения.
5. Кровотечение в первом периоде родов чаще всего связано с повреждением шейки матки. Это возможно при слишком активных родах, дискоординации родовой деятельности, родостимуляции. В зависимости от силы кровотечения применяются разные методы его остановки – от лекарственных до хирургических.
6. Разрыв матки – крайне опасное осложнение, требующее немедленной операции.
7. Преждевременная , вызванная чрезмерно быстрым излитием вод или предыдущим рождением первого из близнецов. Часто это осложнение требует немедленной операции.