Наблюдение и уход за дыхательной системой направлены на обеспечение активной вентиляции легких и профилактики осложнений: пневмонии, ателектазов легких (спадание участков легкого вследствие выключения из дыхания), отека легких и других. Это достигается удалением из верхних дыхательных путей мокроты, повышением вентиляции легких путем глубоких дыхательных движений и предупреждением застоя крови в легких.
Удаление мокроты из дыхательных путей производят, в основном, путем ее отхаркивания. Поскольку отхаркивание мокроты вызывает боль в ране, не обходи мо спустя 20-ЗО мин, после инъекции обезболивающих средств, придерживая рану рукой, легкими порывами воздуха из легких при закрытом рте произносить слог,М-Г-У,. Таким образом удается отхаркивать мокроту. С целью разжижения мокроты накануне следует сделать ингаляцию с содой или изадрином, или применить средства, расширяющие бронхи (зуфиллин и др.). Содовые ингаляции показаны больным с посттравматическим ларингитом, вызванным введением интубационной трубки для наркоза (у больных отмечается першение в горле, сиплый голос). Особенно необходимо разжижать и отхаркивать мокроту курильщикам и лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатической болезнью и др.), поскольку у них нарушена дренажная система легких.
Улучшение вентиляционной функции легких достигается применением дыхательной гимнастики и ранней активацией больных. В качестве дыхательной гимнастики больные должны делать несколько раз в день по 20 глубоких вдохов и выдохов. для более глубокого вдоха необходимо одновременно разводить руки в стороны, а во время вдоха, скрещивая их спереди, касаясь боковых поверхностей грудной клетки противоположной стороны (как бы обнимая самого себя). Иногда больным дают надувать резиновые шары, камеры и т.п. С целью ранней активации больным разрешают через 1-З суток (в зависимости от тяжести операции) си деть, вставать, ходить, с первых суток назначают лечебную гимнастику.
Студент обязан заниматься с больными дыхательной гимнастикой и лечеб ной физкультурой. Кроме того, для предупреждения застоя крови в легких он должен: а - по разрешению врача создавать возвышенное положение туловища больного на кровати под углом 30-35 гр. (оно достигается подъемом спинки функциональной кровати или постельными принадлежностями: подушками, матрацем и т.п.); б - поворачивать больных попеременно на левый и правый бок, а также осуществлять раннюю активацию больных (помогать садиться, стоять, ходить); в - применять отвлекающую терапию: горчичники, банки, массаж мышц спины.
Когда больные станут более активными, начнут самостоятельно ходить, необходимость в ряде профилактических мер отпадет. Однако, основная часть из них (отхаркивание мокроты, дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, попеременное лежание в постели на левом и правом боку) больные должны выполнить обязательно. При возникновении осложнений со стороны дыхательной системы (пневмонии и др.) перечисленный комплекс мер должен выполняться продолжительно, до исчезновения клинических признаков осложнения. диагностика и лечение пневмонии, ателектазов легких и отека легких входит в компетенцию врача. Однако студент и палатная медсестра обязаны информировать врача об изменениях в состоянии больного, частоте и характере дыхания, о повышении температуры тела. Кроме того, по назначению врача они должны проводить больным антибиотикотерапию, давать сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, контролировать проведение физиотерапевтических процедур.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | |
Наблюдение и уход за дыхательной системой
Наблюдение и уход за дыхательной системой направлены на обеспечение активной вентиляции легких и профилактики осложнений: пневмонии, ателектазов легких (спадание участков легкого вследствие выключения из дыхания), отека легких и других. Это достигается удалением из верхних дыхательных путей мокроты, повышением вентиляции легких путем глубоких дыхательных движений и предупреждением застоя крови в легких.
Удаление мокроты из дыхательных путей производят, в основном, путем ее отхаркивания. Поскольку отхаркивание мокроты вызывает боль в ране, не обходи мо спустя 20-ЗО мин, после инъекции обезболивающих средств, придерживая рану рукой, легкими порывами воздуха из легких при закрытом рте произносить слог,М-Г-У,. Таким образом удается отхаркивать мокроту. С целью разжижения мокроты накануне следует сделать ингаляцию с содой или изадрином, или применить средства, расширяющие бронхи (зуфиллин и др.). Содовые ингаляции показаны больным с посттравматическим ларингитом, вызванным введением интубационной трубки для наркоза (у больных отмечается першение в горле, сиплый голос). Особенно крайне важно разжижать и отхаркивать мокроту курильщикам и лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатической болезнью и др.), поскольку у них нарушена дренажная система легких.
Улучшение вентиляционной функции легких достигается применением дыхательной гимнастики и ранней активацией больных. В качестве дыхательной гимнастики больные должны делать несколько раз в день по 20 глубоких вдохов и выдохов. для более глубокого вдоха крайне важно одновременно разводить руки в стороны, а во время вдоха, скрещивая их спереди, касаясь боковых поверхностей грудной клетки противоположной стороны (как бы обнимая самого себя). Иногда больным дают надувать резиновые шары, камеры и т.п. С целью ранней активации больным разрешают через 1-З суток (в зависимости от тяжести операции) си деть, вставать, ходить, с первых суток назначают лечебную гимнастику.
Студент обязан заниматься с больными дыхательной гимнастикой и лечеб ной физкультурой. Вместе с тем, для предупреждения застоя крови в легких он должен: а - по разрешению врача создавать возвышенное положение туловища больного на кровати под углом 30-35 гр. (оно достигается подъемом спинки функциональной кровати или постельными принадлежностями: подушками, матрацем и т.п.); б - поворачивать больных попеременно на левый и правый бок, а также осуществлять раннюю активацию больных (помогать садиться, стоять, ходить); в - применять отвлекающую терапию: горчичники, банки, массаж мышц спины.
Когда больные станут более активными, начнут самостоятельно ходить, крайне важность в ряде профилактических мер отпадет. При этом, основная часть из них (отхаркивание мокроты, дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, попеременное лежание в постели на левом и правом боку) больные должны выполнить обязательно. При возникновении осложнений со стороны дыхательной системы (пневмонии и др.) перечисленный комплекс мер должен выполняться продолжительно, до исчезновения клинических признаков осложнения. диагностика и лечение пневмонии, ателектазов легких и отека легких входит в компетенцию врача. При этом студент и палатная медсестра обязаны информировать врача об изменениях в состоянии больного, частоте и характере дыхания, о повышении температуры тела. Вместе с тем, по назначению врача они должны проводить больным антибиотикотерапию, давать сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, контролировать проведение физиотерапевтических процедур.
Пульмонологией (лат. pulmo - лёгкое; греч. logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий патологию и разрабатывающий методы профилактики, диаг-ностики и лечения заболеваний дыхательной системы.
Наблюдение и уход за больными с патологией органов дыхания следует проводить в двух направлениях.
Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с любыми заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспе-чение личной гигиены больного, подача судна и др.
Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов дыхания, - одышкой, кашлем, кровохарканьем, болью и др.
Физиология дыхательной системы
Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Кроме того, органы дыхания участвуют в сложных метаболических процес-сах, инактиваций и выработке биологически активных веществ, жирных кислот, липидов и др.
Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Внеш-нее дыхание осуществляется путём газообмена между лёгочным и атмосферным воздухом и лё-гочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1-2%) газообмен совершается через кожу и пищеварительный тракт, но главным образом он происходит в альвеолах. Диаметр каждой аль-веолы составляет 0,2-0,3 мм; всего их насчитывают более 800 млн в лёгких одного человека. Об-щая площадь альвеол в среднем составляет около 100 м 2 .
Дыхание регулируется гуморальными и рефлекторными факторами путём воздействия на дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Непосредственным раздражителем дыхательного центра выступает повышение содержания в крови углекислоты и продуктов обмена (молочной кислоты и др.). При гипоксии мозга (уменьшении содержания кислорода в структурах головного мозга) возбудимость дыхательного центра снижается вплоть до прекращения его деятельности. Рефлекторные раздражители воздействуют на дыхательный центр через рецепторы лёгких и дыхательных путей, кожи, брюшных органов и сосудов. Например, рез-кое раздражение кожных покровов ледяной водой может рефлекторно вызвать возбуждение дыхательного центра.
Гуморальная регуляция - регуляция жизнедеятельности, осуществляемая через жидкие среды организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость) с помощью биологически активных веществ, выделяемых клетками, тканями и органами в процессе их функционирования.
Лёгочная вентиляция осуществляется благодаря вдоху и выдоху - ритмичным движениям грудной клетки.
У здорового человека умеренная гипоксия вызывает лишь незначительное увеличение лёгочной вентиляции, тогда как любое её возрастание приводит к снижению парциального давления углекислого газа в артериаль-ной крови и, следовательно, к уменьшению стимулирующих дыхание импульсов с чувствительных хеморе-цепторов.
Вследствие возбуждения дыхательного центра двигательные импульсы передаются мышцам грудной клетки и диафрагме. Мышцы грудной клетки сокращаются, диафрагма опускается, грудная полость расширяется; при этом создаётся отрицательное давление в плевральной полости. Лёгкие растягиваются, альвеолы расширяются, и атмосферный воздух вследствие разности давления поступает в лёгкие. Таким образом, вдох - активный процесс, происходящий при со-
кращении дыхательных мышц.
Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, грудная клетка спадается, диафрагма поднимается, лёгкие в силу своей эластичности также спадаются. Давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и воздух вытесняется из лёгких. Таким образом, выдох происходит пассивно, при расслаблении дыхательных мышц.
У здорового человека ЧДД колеблется от 16 до 20 в минуту. При спокойном дыхании человек за одно дыхательное движение в среднем вдыхает и выдыхает по 500 см 3 воздуха.
Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происхо-дит при физической нагрузке, нервном возбуждении. Урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека.
Подсчёт ЧДД следует проводить незаметно для больного. Для этого берут руку больного как будто с целью определения пульса и незаметно для больного подсчитывают ЧДД. Результаты подсчёта ЧДД необходимо ежедневно отмечать в температурном листе в виде точек синего цвета, которые при соединении образуют кривую частоты дыхания. В норме дыхание ритмичное, средней глубины.
Различают три физиологических типа дыхания.
1. Грудной тип - дыхание осуществляется в основном за счёт сокращения межрёберных мышц; заметно расширение грудной клетки при вдохе. Грудной тип дыхания характерен преиму-щественно для женщин.
2. Брюшной тип - дыхательные движения совершаются в основном за счёт диафрагмы; заметно смещение брюшной стенки вперёд при вдохе. Брюшной тип дыхания наблюдают чаще у мужчин.
3. Смешанный тип дыхания чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.
Симптомы патологии дыхательной системы Одышка
Диспноэ, или одышка (греч. dys - затруднение, рпое - дыхание), - нарушение частоты, рит-ма и глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющиеся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Больной ощущает не-хватку воздуха. Следует помнить, что одышка может быть как собственно лёгочного, так и сер-дечного, неврогенного и другого происхождения. В зависимости от ЧДД различают два вида одышки.
Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание (свыше 20 в минуту). Тахипноэ наиболее часто наблюдают при поражении лёгких (например, пневмонии), лихорадке, болезнях крови (например, анемии). При истерии частота дыхания может достичь 60-80 в минуту; такое дыхание называют «дыханием загнанного зверя».
Брадипноэ - патологическое урежение дыхания (менее 16 в минуту); его наблюдают при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии (например, вследствие сердечной недостаточности). Накопление в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз) при сахарном диабете, диабетической коме также угнетает дыхательный центр.
В зависимости от нарушения фазы дыхания выделяют следующие типы одышки.
Инспираторная одышка - затруднён вдох.
Экспираторная одышка - затруднён выдох.
Смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхания.
В зависимости от изменения ритма дыхания различают следующие основные формы одышки (так называемое «периодическое дыхание»).
Дыхание Чейна-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Пауза может длиться от нескольких до 30 с.
Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются
примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Пауза
также может длиться от нескольких до 30 с.
Дыхание Куссмауля - глубокое редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усилен-
ным выдохом; его наблюдают при глубокой коме.
Чейн Джон (Cheyne J.), 1777-1836, шотландский врач; Стоке Уильям (Stokes W.), 1804-1878, ирландский
врач.
Биот (Biot С.), родился в 1878 г., французский врач.
Куссмауль Адольф (Kussmaul A.), 1822-1902, немецкий врач.
Удушье
Астма, или удушье (греч. asthma - тяжёлое короткое дыхание), - общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.
При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для об-легчения состояния больного.
1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.
2. Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв голов-ной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.
3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).
5. При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор и объяснить, как им пользоваться.
Пользование карманным ингалятором при бронхиаль- ной астме (рис. 12-1):
1. Снять с мундштука баллончика с аэрозолем защитный колпачок.
2. Повернуть баллончик вверх дном и хорошо встряхнуть его.
3. Попросить пациента сделать глубокий выдох.
4. Объяснить больному, что он должен плотно обхватить губами мундштук и сделать глубокий вдох, при этом од-новременно нажимая на клапан баллончика; после вдоха больной должен задержать дыхание на несколько секунд.
5. После этого попросить больного вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох.
Количество доз аэрозоля определяет врач. После вдыхания глюкокортикоидов больной должен прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза полости рта.
Глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников; синтетические аналоги глюкокортикоидов - преднизолон, преднизон и др.
Оксигенотерапия. При выраженной степени дыхательной недостаточности следует провести оксигенотерапию (лат. oxygenium - кислород; греч. therapeia - лечение) - применение кисло-рода в лечебных целях. Использование кислорода оказывает ощутимую помощь больным с тяжё-лой одышкой, особенно - с одышкой в покое.
Перед применением кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных пу-тей!
Показания: острая или хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся цианозом (синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек), тахикардией (сердцебиением), сни-жением парциального давления кислорода в крови.
Для лечения применяют кислородную смесь, содержащую от 40 до 80% кислорода. При отравлении угарным газом применяют карбоген (смесь, содержащую 95% кислорода и 5% углеки-слого газа); при отёке лёгких кислородную смесь барботируют через пеногасители (50-96% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор кремнийорганического соединения антифомсилана).
Нельзя использовать чистый кислород, так как он может угнетать дыхательный центр, вызвать ожог дыха-тельных путей и, кроме того, оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся сухостью во рту, болью в грудной клетке, судорогами, потерей сознания.
Существуют следующие способы подачи кислорода.
1. Подача кислорода из кислородной подушки. Этот способ чаще применяют в домашних условиях; в стационарах же его используют в тех случаях, когда нет возможности обеспечить больного подачей кислорода из баллона. Кислородная подушка представляет собой прорезинен-ный мешок ёмкостью от 10 до 75 л, снабжённый резиновой трубкой с краном и мундштуком. Объ-ёма кислородно-воздушной смеси в подушке ёмкостью 10-25 л хватает, как правило, всего лишь на 5-7 мин. При подаче больному кислородной подушки следует обернуть мундштук 2-3 слоями смоченной в воде марли для увлажнения кислорода.
2. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подаётся из хранящегося в специ-альном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведён-ных в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород опускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и дав-лением в 150 атм. окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский». Аппарат Боброва (российский хирург Бобров Александр Алексеевич, 1850-1904) - аппарат, принцип работы которого заключается в создании небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой жидкостью путём нагнетания в него воздуха.
Больному кислород подают под давлением 2-3 атм, поэтому к баллону присоединён специ-альный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй - давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода, подаваемого пациенту.
|
|
3. Подача кислорода через маску (рис. 12-2). При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с ды-хательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха нака-пливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгкими. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппа-рата Боброва.
4. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют по-средством интубационной трубки.
5. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия
(греч. barys -
тяжёлый), - лечебно-профилактический метод насыщения
организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы гипербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышен-ное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротера-пию применяют в комплексном лечении гнойно-обструктивных заболеваний лёгких.
Подача кислородно-воздушной смеси из кислородной подушки.
Необходимое оснащение: кислородная подушка, баллон с кислородом, стерильные марле вые салфетки, вода.
|
|
Порядок выполнения процедуры (рис. 12-3): 1. Наполнить кислородную подушку кислородом:
Снять мундштук с резиновой трубки кислород-ной подушки, открыть кран подушки, соединить резиновую трубку с редуктором баллона и мед-ленно открыть редукторный вентиль;
Наполнить кислородную подушку кислородом из баллона.
При заполнении кислородной подушки следует стоять сбоку от баллона, чтобы струя кислорода
не повредила глаза.
2. Закрыть кран редуктора и вентиль кислородной подушки.
3. Обработать мундштук подушки стерильной марлевой салфеткой, смоченной в 70% растворе спирта.
4. Объяснить больному, что он должен делать вдох через рот, а выдох - через нос.
5. Обернуть мундштук кислородной подушки 2-3-слойной стерильной марлей, смоченной в воде.
6. Вставить мундштук в рот больного, после чего медленно открыть кран на резиновой трубке.
7. Скорость поступления кислорода можно регулировать путём нажатия на подушку рукой.
8. По мере уменьшения объёма смеси нажимать на подушку рукой, а затем сворачивать её с угла, противоположного мундштуку, пока подушка не опустеет (не спадёт).
Подача кислородно-воздушной смеси через носовые катетеры. Необходимое оснащение: кислородный баллон, стерильные носовые катетеры, стерильный вазелин, резиновая или пла-стиковая трубка, пластырь.
Порядок выполнения процедуры (рис. 12-4):
1. Смазать стерильный носовой катетер вазелином.
2. Ввести катетер через нос по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на глубину, равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха пациента.
3. Если больной в сознании, его можно попросить открыть рот и визуально проконтролировать введение катетера в носоглотку; при правильном введении конец катетера должен быть ви-ден в зеве.
4. Наружный конец катетера соединить с резиновой или пластиковой трубкой, соединённой с централизованной системой подачи кислорода в палаты, и фиксировать его лейкопластырем к щеке (или к виску, ко лбу).
5. Открыть вентиль дозиметра баллона (находится в палате) и подавать кислород со скоростью 2-3 л/мин.
6. Каждые 30-60 мин менять положение катетера с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носовых ходов.
Рис. 12-4. Подача больному кислорода через носовой катетер: а — опреде-ление глубины введения носового катетера; 6 — введение носового катете-ра; в — вид больного, которому подают кислород через носовые катетеры. Кислородные баллоны следует хранить только в специально отведённых для этой цели помещениях, курение в которых категорически запрещено. Нельзя размещать баллоны с кислоро дом вблизи источников тепла и света.
Сжатый кислород при соприкосновении с жирами и нефтепродуктами воспламеняется и взрывается, поэто-му недопустимо нахождение рядом с баллонами с кислородом промасленной ветоши, одежды, а также лю-бых предметов, испачканных свежей краской. При работе с кислородным баллоном нельзя смазывать руки кремом.
Кашель
Кашель - сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рецепторов дыха-тельных путей и плевры. Кашлевой рефлекс возникает при стимуляции рецепторов дыхательных путей различными факторами - слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек или структурными изменениями дыхательных путей. Физиологическая роль кашля со-стоит в очищении дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне. Кашлевой тол-чок состоит из внезапного резкого выдоха при закрытой голосовой щели, при последующем вне-запном открытии которой воздух вместе с мокротой и другими инородными телами с силой вы-брасывается через рот. Как проявление болезни кашель, как правило, бывает мучительным, упор-ным, зачастую болезненным, с выделением мокроты и появлением в ней различных примесей.
Причины возникновения кашля следующие.
Воспалительные заболевания органов дыхания - ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др.
Иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов - пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др.
Заболевания ССС с застоем крови в малом круге кровообращения - пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия и др.
Механическое раздражение - пневмокониозы, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью, инородные тела.
Пневмокониозы - группа профессиональных болезней лёгких, обусловленных длительным вдыханием про-изводственной пыли.
Химическое раздражение - табачный дым, экологически неблагоприятная обстановка (загрязнение воздуха), боевые отравляющие вещества, бытовой газ и др.
Термическое раздражение - вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.
. Ятрогенные факторы - развитие фиброза лёгких после химиотерапии и лучевой терапии, побочное действие препаратов, например из группы ингибиторов АПФ (с разной интенсивностью у разных ингибиторов АПФ), и др.
Так, до 15% больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, принимаю-щих ингибитор АПФ II поколения эналаприл, начинают кашлять; в то же время в 2 раза реже кашель на-блюдается у больных, принимающих ингибитор АПФ III поколения моноприл.
Рефлекторные факторы - рефлекс, не имеющий очевидного защитного характера: раздражение плевры, перикарда, раздражение рефлексогенных зон в области задненижней стенки наружного слухового прохода и др.
Психогенные факторы.
По частоте и характеру возникновения различают следующие виды кашля:
Однократный;
Приступообразный - при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, у курильщиков;
Конвульсивный - приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом, иногда сопровождающийся рвотой (при коклюше);
Спазматический - упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани (при раздражении гортанного нерва, как правило, патологическим процессом в области средостения);
Острый - при острой вирусной или бактериальной инфекции;
Хронический - при хронических заболеваниях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности. По характеру кашель может быть сухим (без отхождения мокроты) и влаж-ным, или продуктивным (с отделением мокроты).
При сильном мучительном кашле возможно развитие осложнений: обморока, разрыва эмфизематозных участков лёгких с развитием пневмоторакса, патологических переломов рёбер при наличии миеломной болезни, остеопороза и метастатических новообразований в лёгких.
Уход за больными с сухим кашлем включает в первую очередь лечение основного заболевания. Рекомендуют обильное тёплое щелочное питьё - например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину горячим молоком.
Мокрота
Мокротой (лат. sputum) называют выделяемый при отхаркивании патологически изменённый секрет слизистых оболочек трахеи, бронхов и лёгких с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Характеристики мокроты - количество, цвет, запах, консистенция (жидкая, густая, вязкая), включения (кровь, гной и другие примеси) - зависят от заболевания и наряду с результатами дру-гих лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение в диагно-стике заболеваний системы органов дыхания и других органов.
Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких миллилитров при хрони-ческом бронхите до 1-1,5 л при бронхоэктатической болезни, прорыве абсцесса лёгкого в бронх, гангрене лёгкого.
По характеру различают следующие виды мокроты.
Слизистая мокрота (sputum mucosum) - мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, практически не содержит клеточных элементов.
Серозная мокрота (sputum serosum) - мокрота жидкая пенистая, выделяется при отёке лёгких.
Гнойная мокрота (sputum purulentum) - мокрота содержит гной (характерна, в частно-сти, для прорыва абсцесса лёгкого в просвет бронха).
Гнилостная мокрота (sputum putridum) - мокрота гнойная с гнилостным запахом.
Кровянистая мокрота (sputum sanguinolentum) - мокрота содержит примесь крови (отмечают, например, при кровотечении из 1 стенок дыхательных путей при раке лёгкого).
. «Ржавая» мокрота (sputum rubiginosum) - мокрота кровянистая, содержит включения ржавого цвета, образующиеся в результате разложения гемоглобина (появляется, например, при пневмонии, туберкулёзе).
Жемчужная мокрота - мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита (наблюдают, например, при плоскоклеточном раке брон-хов).
Детрит (лат. detritus - истёртый) - продукт распада тканей.
Трёхслойная мокрота - мокрота обильная, гнойная, разделяющаяся при отстаивании на три слоя: верхний - сероватый пенистый, средний - водянистый прозрачный, нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей (наблюдают при ган грене лёгких).
При наличии мокроты медсестра должна обеспечить соблюдение чистоты и своевременности опорожнения плевательниц. Необходимо следить, чтобы больной регулярно принимал дре-нажное положение, например по Квинке, способствующее отделению мокроты, по несколько раз в день по 20-30 мин. Такую процедуру называют постуральным дренажом.
Положение по Квинке (Генрих Квинке, Quincke H., 1842-1922, немецкий терапевт) - положение больного лёжа в кровати с приподнятым ножным концом.
Постуральный дренаж (лат. positura - положение; франц. drainage - осушение) - дрениро-вание путём придания больному положения, при котором жидкость (мокрота) оттекает под дейст-вием силы тяжести.
Придание больному дренажного положения
Цель: облегчение отхождения мокроты при бронхитах, абсцессе лёгкого, бронхоэктатиче-ской болезни и т.д.
Подготовка к процедуре: заполнить ёмкость для мокроты (плевательницу) дезинфици-рующим раствором (5% раствором хлорамина Б) на треть её объёма и поставить плевательницу рядом с больным, чтобы ему легко было дотянуться до неё.
Вариант 1:
Из исходного положения пациента на спине постепенно поворачивают вокруг оси его тела на 360°.
Переворачивая пациента на 45°, каждый раз просят его сделать глубокий выдох и при появлении кашля дают ему возможность хорошо прокашляться.
Процедуру необходимо повторить 3-6 раз.
Вариант 2 (поза молящегося мусульманина):
Просят больного встать на колени и наклониться вперёд (принять коленно-локтевое по-
ложение).
Просят больного повторить наклон 6-8 раз, сделать паузу на 1 мин, затем опять повто-рить наклон 6-8 раз (всего не более 6 циклов).
Следят, чтобы данную процедуру больной проводил 5-6 раз в день.
Вариант 3:
Объясняют больному, что ему необходимо 6-8 раз поочерёдно (лёжа то на правом, то на левом боку) свешивать голову и руки с кровати (поза поиска тапочек под кроватью).
Следят, чтобы данную процедуру пациент проводил 5-6 раз в день.
Вариант 4 (положение Квинке):
Поднимают ножной конец кровати, на которой лежит больной, на 20-30 см выше уровня головного конца.
Данную процедуру проводят несколько раз по 20-30 мин с перерывом по 10-15 мин.
По окончании процедуры постурального дренирования следует помочь больному принять удобное положение, провести дезинфекцию мокроты и плевательницы и сделать запись в истории болезни о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.
Если ни в одном из дренажных положений мокрота не отходит, их применение неэффективно.
Для улучшения крово- и лимфообращения в области грудной клетки больным показан её массаж, а для улучшения вентиляции лёгких - дыхательная гимнастика. Необходимо также про-ветривать помещение, в котором находится пациент, не менее 4 раз в сутки и поддерживать тем-пературу воздуха в пределах 18-22 "С. Необходимо следить за выполнением пациентом предписа-ний врача. Больной должен быть обеспечен достаточным количеством жидкости - во избежание образования камней в почках при приёме антибиотиков и сульфаниламидов нужно давать ему больше пить.
С целью профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой:
Не кашлять в непосредственной близости от здоровых людей.
Прикрывать рот рукой или платком при кашле.
Не сплёвывать мокроту на пол, так как, высыхая, она может превратиться в частицы
пыли и заразить других.
В некоторых странах плевки в общественных местах считают административным правонарушением, напри-мер в Сингапуре принят закон, согласно которому плевки на пол (на тротуар на улице) наказываются штрафом в 500 долларов США.
Собирать мокроту в специальную плевательницу с плотной крышкой, на дно которой
должно быть налито небольшое количество 0,5% раствора хлорамина Б.
Плевательницы необходимо ежедневно опорожнять, предварительно отметив количество мокроты за день в температурном листе, и дезинфицировать их раствором хлорамина Б, осветлён-ным раствором хлорной извести. Мокроту больных туберкулёзом сжигают либо сливают в кана-лизацию после предварительного обеззараживания в течение 2 ч сухой хлорной известью из рас-чёта 20 г на 1 л мокроты.
Следует обязательно проводить визуальный осмотр мокроты. При появлении в ней прожилок крови необходимо немедленно информировать врача.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение
Кровохарканье (греч. haemoptoe) - выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например, мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупоз-ной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды сис-темы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечениях.
Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.
Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, - бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.
Патология ССС - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.
Травма грудной клетки.
Аутоиммунные заболевания.
Кровохарканье - показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появ-лении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.
Лёгочное кровотечение. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным назы-вают лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массив-ное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.
Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет щелочную реакцию, выде-ляется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования со-лянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение - очень серьёзные симптомы, они требуют сроч-ного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.
Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. Необхо-димо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму со-судов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение, назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать. При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.
Боли в грудной клетке
При заболеваниях органов дыхания болевой синдром чаще всего связан с вовлечением в патологический процесс плевры (плеврит, плевропневмония, пневмоторакс, карциноматоз плевры и др.). Плевральные боли провоцируются дыхательными движениями, в связи с чем больные ста-раются дышать поверхностно.
Уход за больными с плевральными болями заключается в придании больному удобного, ограничивающего дыхательные движения положения (на больном боку), выполнении по назначе-нию врача простейших физиотерапевтических процедур (постановки горчичников и др.). При повышении у больного температуры тела выше 38 О С любые физиотерапевтические процедуры проти-вопоказаны.
Необходимо по назначению врача обеспечить больному приём обезболивающих препара-тов и лекарственных средств, уменьшающих кашель.
При наличии у больного экссудативного плеврита [воспаления плевры с пропотеванием жидкости (выпотом) в плевральную полость] по назначению врача ему проводят плевральную пункцию, в этом случае необходимо подготовить пациента к процедуре и ассистировать врачу во время её проведения (см. раздел «Плевральная пункция» в Главе 8).
Читайте также:
|
В повседневной жизни под уходом за больными (сравните – ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но больной умрет из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.
Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.
Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на 3-4-е место среди причин смертности населения. Что же касается, например, рака легких, то это патология по ее распространенности опережает у мужчин все остальные злокачественные новообразования. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающийся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Все это в настоящее время обуславливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Решением этой задачи занимается пульмонология (от лат. Pulmois – легкое, греч. – logos – учение), являющаяся одним из разделов внутренней медицины.
В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. В амбулаторно-поликлинических условиях, особенно в весенне-осенний период, часто встречается такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.
Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Сюда относятся различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики – спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания), вневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углекислого газа в крови и др.
Весьма информативными являются различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющееся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образований), бронгография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.
Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специального оптического инструмента – бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхоскопию проводят и с лечебной целью. Например, при бронхоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.
Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.
Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы – ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообращения (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение.
Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, и пекакуаны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное тепло (горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды), банки, горчичники).
Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной (при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).
При наличии мокроты необходимо определять ее суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которое наливают небольшое количество 0,5% р-ра хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатичской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течении 20-30 минут.
При наличии у больного мокроты возникает у необходимость ее повторных исследований – микроскопических, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту, сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, таким образом, больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.
Система органов дыхания выполняет жизненно важную функцию- насыщение крови, протекающей через легкие, кислородом и удаление из неё избытка углекислого газа. Этот процесс складывается из лёгочной (альвеолярной) вентиляции, т.е. непрерывного обновления воздуха в альвеолах, и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При заболеваниях органов дыхания могут поражаться бронхи, лёгочная альвеолярная ткань, кровеносные сосуды, плевра, что сопровождается появлением различных симптомов и нередко приводит к нарушению функции лёгких.
Заболевания дыхательной системы являются одними из наиболее частых, нередко протекают тяжело и являются причиной инвалидизации и смерти больных. Эффективность лечения таких больных во многом зависит от тщательного ухода за ними. Особенности ухода за больными с заболеваниями органов дыхания в основном обусловлены их главными симптомами.
Кашель является одним из наиболее частых симптомов при заболеваниях органов дыхания. Это защитный рефлекс, направленный на эвакуацию патологического содержимого бронхов - мокроты, а также инородных тел. Реже кашель возникает при воспалении плевры или раздражении рецепторов бронхов при сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами. В таких случаях кашель по характеру сухой и защитно-приспособительного значения не имеет.
При отделении мокроты необходимо учитывать её количество и характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая, гнилостная). Сплёвывать мокроту больной должен в специальную плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой или чистую баночку. После осмотра мокроты плевательница для обеззараживания заливается на 1 час раствором антисептика (3% хлорамин), а затем содержимое сливается в канализацию, плевательница тщательно промывается и подвергается кипячению в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут.
Для исследования в лабораторию направляют утреннюю мокроту, а при скудном её отделении – всё суточное количество. Перед сбором мокроты больной должен почистить зубы и прополоскать рот, чтобы исключить загрязнения мокроты содержимым полости рта.
Недопустимо сплёвывание мокроты на пол, в платок, полотенце, так как это может привести к заражению окружающих предметов и воздуха патогенной микрофлорой, а также появлению неприятного запаха в палате. Лишь в некоторых случаях, когда тяжелобольной не может сплёвывать мокроту в плевательницу, медсестра может дать ему чистую салфетку или марлю, которую своевременно должна заменять, протирая загрязнённую кожу лица. При отделении мокроты со зловонным запахом в плевательницу рекомендуется добавить небольшое количество раствора перманганата калия.
Для обеспечения чистоты воздуха в палате ежедневно должны проводиться: влажная уборка (3 раза в день), облучение палаты 30-40 минут кварцевой лампой. Палата должна своевременно проветриваться.
С целью разжижения мокроты и облегчения её отделения больным, если нет противопоказаний, назначается обильное тёплое питьё. При некоторых заболеваниях (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого) мокрота лучше отходит в определённом положении больного, оттекая в крупные бронхи под действием силы тяжести. Медсестра должна помочь больному 2-3 раза в день на короткое время принять такое положение. Обычно это положение на здоровом боку, если же имеется двусторонний процесс, то положение больного меняется с одной стороны на другую и затем голова опускается ниже уровня ног, при этом она свисает с кровати на 10-15 и более минут в зависимости от состояния больного. Это носит название дренаж положением (постуральный дренаж).
При сухом непродуктивном кашле по назначению врача могут назначаться обезболивающие или противокашлевые средства, а также отвлекающие процедуры- горчичники, банки.
Одышка – частый симптом болезней органов дыхания, она может быть лишь субъективным ощущением недостатка воздуха, затруднённого дыхания или регистрироваться объективно по учащению дыхания. По характеру различают одышку инспираторную, экспираторную (соответственно ощущению затруднения вдоха и выдоха) и смешанную. Причинами одышки могут быть нарушение движения воздуха по бронхам, выключение из дыхания части легочной ткани (воспалительный процесс, развитие соединительной ткани).
Глубокому дыханию препятствуют боли в грудной клетке, возникающие при сухом плеврите. Крайнюю степень одышки представляет удушье при бронхиальной астме, возникающее обычно приступообразно. Появление одышки, как правило, указывает на наличие дыхательной недостаточности, поэтому медсестра, заметив появление или усиление у больного одышки, должна сообщить об этом врачу.
Тяжесть одышки можно оценить по частоте дыхания. У взрослого частота дыхания в покое не превышает 20 в одну минуту. Подсчитывать частоту дыхания следует так, чтобы больной не заметил этого, например, при исследовании пульса или положив руку на грудную клетку больного. Кроме частоты дыхания, медсестра должна следить за ритмичностью дыхательных движений, так как при расстройствах дыхания может нарушаться его ритмичность.
При выраженной одышке или удушье тяжёлому больному необходимо помочь принять в постели полусидячее или сидячее положение, освободить его от тяжёлого одеяла, стесняющей одежды. При возможности следует открыть форточку или окно, но надо следить за тем, чтобы больной при этом не охладился и не простудился.
Действенной мерой борьбы с дыхательной недостаточностью является оксигенотерапия (лечение кислородом). Наиболее распространённым является способ подачи кислорода через носовой резиновый или пластиковый (№10) катетер, укреплённый лейкопластырем у носового отверстия больного. Кислород подводится по централизованной системе или из индивидуального баллона со скоростью 2-3 л в минуту. Предварительно для увлажнения его пропускают через аппарат Боброва с водой или, лучше, - через ультразвуковой распылитель. При тяжёлой дыхательной недостаточности для повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 40-50% используют подачу кислорода через кислородные маски. Во время транспортировки больных при отсутствии портативных дыхательных аппаратов могут использоваться кислородные подушки.
Длительное вдыхание обогащённой кислородом смеси в ряде случаев приводит к нежелательному урежению и уменьшению глубины дыхания вследствие угнетения дыхательного центра. При этом в крови накапливается избыток углекислого газа. Для профилактики этого явления по назначению врача делаются перерывы между ингаляциями кислородно-воздушной смеси.
Кровохарканье - выделение с кашлем чистой крови (до 50 мл в сутки) или мокроты с примесью крови. Этот симптом требует серьёзного внимания, так как кровохарканье может перейти в угрожающее жизни лёгочное кровотечение. Источником кровотечения являются бронхиальные артерии (бронхоэктатическая болезнь) или лёгочные артерии (туберкулёз, абсцесс, рак лёгкого, инфаркт, пневмония). При значительной кровопотере наблюдаются бледность кожи, холодный пот, частый пульс, снижение артериального давления. При обнаружении кровохарканья медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу. Назначается строгий постельный режим или ограничение двигательного режима. При лёгочном кровотечении больному запрещается разговаривать. Рекомендуется положение в постели с приподнятым головным концом. Отменяются отхаркивающие средства, банки, горчичники. При сильном кашле назначаются противокашлевые средства. Еда и питьё должны быть холодными, пища - полужидкой. Медсестра должна проводить тщательное наблюдение за общим состоянием больного, контролировать пульс и артериальное давление. Все врачебные назначения должны выполняться пунктуально. Необходимо иметь наготове стерильные шприцы и иглы, системы для инфузионной терапии, переливания крови.
Боли в грудной клетке. Лёгочная ткань и бронхи лишены болевых рецепторов, поэтому боли при заболеваниях органов дыхания появляются при поражении плевры. Они имеют колющий характер, усиливаются при дыхании, кашле. Медсестра должна помочь больному найти положение, в котором дыхательные экскурсии грудной клетки на больной стороне минимальны, например, лёжа на больном боку, хорошо укрыть его. При сильных болях назначаются обезболивающие средства.
Повышение температуры тела. При воспалительных заболеваниях органов дыхания часто наблюдаются лихорадка. Повышение температуры сопровождается ознобом. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной был тепло укрыт. Можно обложить его тёплыми грелками, дать горячее питьё. В помещении должно быть тепло. Это следует учитывать при проветривании в холодное время года. На фоне снижения температуры нередко наблюдается сильное потоотделение. Такие больные нуждаются в частой смене белья. Потеря жидкости с потом должна компенсироваться обильным питьём (чай, клюквенный морс, соки).
У некоторых больных острой пневмонией, особенно злоупотребляющих алкоголем, на фоне выраженной интоксикации, лихорадки могут развиваться острые психозы. У них наблюдается неадекватное поведение, зрительные и слуховые галлюцинации, выраженное двигательное возбуждение. Такие больные нуждаются в тщательном наблюдении. Иногда организуется индивидуальный сестринский пост. При двигательном возбуждении, агрессивных действиях, суицидных попытках больных следует фиксировать в кровати специальными ремнями. Медсестра должна следить, чтобы, фиксирующие ремни не вызывали расстройства кровообращения в конечностях.
4.3 Бронхиты.
Воспалительные заболевания бронхов
Стандарты сестринской деятельности при бронхитах
I. Возможные нарушения потребностей:
1) Физиологические:
Дышать (боли по ходу трахеи, одышка)
Спать (кашель, одышка, удушье).
Двигаться (одышка, удушье).
Поддерживать температуру (лихорадка).
Есть (отсутствие аппетита).
Пить (необходимость обильного приёма жидкости: соки, морсы).
2) Психо-социальные:
Общаться (усиление кашля, одышки при разговоре).
Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности).
Работать (ограничение трудоспособности в связи с наличием факторов риска: переохлаждение, задымлённость, запыленность на работе).
Материальные трудности.
II. Проблемы пациента:
1) Физиологические:
Лихорадка.
Дискомфорт носоглотки.
Кашель сухой.
Кашель с мокротой.
Тяжесть за грудиной.
Затруднённое дыхание.
Интоксикация.
2) Психологические:
Отсутствие знаний о болезни.
Неадекватное отношение к болезни.
Страх перед развитием осложнений.
3) Социальные:
Снижение трудоспособности.
Материальные трудности.
Инвалидизация.
Социальная изоляция.
4) Потенциальные проблемы:
Риск развития осложнений.
Риск развития лёгочно-сердечной недостаточности.
Проблема пациента: Сухой кашель.
Цель: Кашель исчезнет в течение недели.
1. Успокоить пациента.
3. По назначению врача дать противокашлевые средства.
4. Обучать пациента правильному дыханию.
5. Осуществлять отвлекающие процедуры (горчичники на грудную клетку) при отсутствии лихорадки.
6. Обеспечить проведение ингаляции с использованием раствора натрия гидрокарбоната, горячего пара.
Проблема: Дефицит знаний о болезни.
Цели: Краткосрочная: Пациент будет знать о причинах развития и течении своего заболевания.
Долгосрочная: Пациент будет настроен на положительном исходе заболевания.
План сестринского вмешательства:
1. Рассказать пациенту о причинах развития и течении болезни.
2. Ознакомить пациента с возможными осложнениями данного заболевания.
3. Успокоить пациента, акцентировать его внимание на положительной динамике в течении болезни.
4. Привести пример пациента, у которого был положительный исход данного заболевания.
5. Привлечь к беседе пациента, у которого при поступлении в стационар или при обращении к врачу была такая же проблема.
6. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.
Проблема: Риск развития бронхиальной обструкции.
Цель: У пациента не разовьётся бронхиальная обструкция.
План сестринского вмешательства:
2. Убедить отказаться от курения или резко уменьшить количество сигарет, выкуриваемых за сутки.
3. Контролировать соблюдение режима питания, рекомендовать обильное питьё (морсы, соки).
4. Обучить пациента методике дыхательной гимнастики для стимуляции кашля и улучшения очищения бронхов, контролировать выполнение дыхательной гимнастики.
5. Проводить пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.
6. Наблюдать за состоянием дыхания, подсчитывать ЧДД за 1 минуту периодически (на амбулаторном приеме, на дому).
7. Контролировать приём лекарственных препаратов, назначенных врачом.
8. Постараться убедить пациента выполнять все назначения врача.
Проблема: Одышка в покое.
Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится одышка.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать затруднения дыхания.
План сестринского вмешательства:
1. Обеспечить пребывание пациента в удобном положении в кресле, в кровати (приподнят головной конец до 40° - 60°).
2. Кормить в соответствии с диетой №10, ограничить жидкость до 1 л в сутки.
3. Проветривать палату в течение дня и перед сном (температура воздуха в палате +18°C).
4. По назначению врача подавать увлажнённый кислород.
5. По назначению врача медикаментозная терапия под контролем ЧД и пульса.
6. Научить родственников правилам ухода за больным и навыкам контроля за его состоянием.
Проблема: Одышка при физической нагрузке и при движении.
Цель: Пациент не будет испытывать одышки при физической нагрузке и при движении.
План сестринского вмешательства:
1. Объяснить пациенту необходимость ограничения физической нагрузки (смена профессии, места работы, ограничение физической нагрузки дома).
2. Обучить подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).
3. Обучить лечебной физкультуре (по назначению врача).
4. Обучить приёмам дыхательной гимнастики.
5. Разработать диету с ограничениями соли и жидкости.
6. По назначению врача научить правильно применять лекарства и контролировать их приём пациентом.
7. Объяснить пациенту необходимость отказа от курения.
4.4 Бронхиальная астма.
| Клиника Жалобы: - повторяющиеся приступы экспираторного удушья I – период предвестников: м.б. – раздражительность, приступообразный кашель, сухость во рту, носу, чихание, першение в горле, зуд кожи, одышка, учащенное мочеиспускание, ощущение особой «легкости», тошнота. II. - период разгара: - экспираторное удушье, дистанционные хрипы, непродуктивный кашель, головная боль Объективно: 1. Ортопноэ с фиксированным плечевым поясом. 2. Возбуждение. 3. Диффузный цианоз. 4. Холодный пот. 5.Бочкообразная гр.кл. (о. эмфизема легких). 6. ЧД>20 в мин 7.ЧСС>80 в мин. 8. АД повышено, м.б. ногти - «часовые» стекла, пальцы - «барабанные пал.» Пальпация: - голосовое дрожание ослаблено Перкуссия: - коробочный ПЗ, топографическая: опущена нижняя гр. лег., высота стояния верхушек, широкие п.Кренига, ↓экскурсия нижнего края легких. Аускультация: - ОВД, сухие свистящие и жужжащие хрипы, м.б. ВД с удлин. выдохом III. – период обратного развития: - отхождение «бронхиальной» пробки, внезапное прекращение удушья |
Стандарты сестринской деятельности при бронхиальной астме.
I. Возможные нарушения потребностей пациента.
1) Физиологические:
Есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов).
Дышать (удушье, одышка).
Спать (приступы удушья по ночам, утром).
Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).
2) Психо-социальные:
Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов).
Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации).
Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).
II. Возможные проблемы пациента.
1) Физиологические:
Экспираторная одышка.
Кашель с трудноотделяемой мокротой.
Неэффективность очищения дыхательных путей.
Сердцебиение
Головная боль.
Дискомфорт в носоглотке.
Бледность.
Слабость
Снижение физической активности.
Дыхательная недостаточность.
Сердечная недостаточность.
2) Психологические:
Депрессия из-за приобретенного заболевания.
Страх неустойчивости жизнедеятельности.
Недооценка тяжести состояния.
Дефицит знаний о болезни.
Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.
Дефицит самообслуживания.
Уход в болезнь.
Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни.
Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.
3) Социальные:
Утрата трудоспособности, ивалидизация.
Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.
Социальная изоляция.
Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент.
Невозможность смены жительства.
Проблема: Удушье.
Цели: Краткосрочная: Облегчить состояние пациента, купировать приступ;
Долгосрочная: Научить пациента справляться с начальными признаками удушья, предотвращая его развитие.
Сестринские вмешательства:
1. Исключить контакт с аллергеном.
2. Успокоить пациента.
3. Придать удобное положение (сидя с упором на руки).
4. Расстегнуть стесняющую одежду.
5. Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох).
6. Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание помещения 2-3 раза в день, оксигенотерапия) по 15-20 минут.
7. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима.
8. Использовать отвлекающие средства (горчичники на грудную клетку, перцовый пластырь, ножные горчичные ванны)! При отсутствии аллергии на горчицу.
9. Дать горячий чай.
10. Использовать карманные ингаляторы (сальбутамол, беротек) по назначению врача, научить больных пользоваться ими:
Снять колпачок;
Встряхнуть;
Выдохнуть, не форсируя дыхание;
Мундштук плотно захватить губами, дно ингалятора вверху;
Синхронно с нажатием, вдохнуть;
Задержать дыхание на несколько секунд;
Выдохнуть через нос;
При использовании спейсера лекарственное вещество впрыскивается в него, а затем делается глубокий вдох, задержка дыхания, выдох через нос.
11. При отсутствии эффекта по назначению врача ввести медикаменты парентерально (эуфиллин, адреналин, преднизолон - под контролем АД.)
12. Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД.
Проблема: Кашель с трудноотделяемой (вязкой) мокротой.
Цель: Проведение мероприятий, способствующих разжижению и отхождению мокроты.
План сестринского вмешательства:
1. Успокоить пациента.
2. Объяснить причину данного состояния и его преходящий характер.
3. По назначению врача дать отхаркивающие, бронхолитические, муколитические средства.
4. Обеспечить проведение ингаляции с использованием лекарственных сборов (мать-и-мачеха, морошка, подорожник, эвкалипт, хвоя) и прием их настоев.
При отсутствии аллергии на них.
5. Обучать пациента правильному дыханию, провести массаж грудной клетки, отвлекающие процедуры (горчичники).
6. При отхождении мокроты: обучить гигиене кашля, обеспечив индивидуальной плевательницей.
7. Проводить осмотр мокроты и её дезинфекцию 3% раствором хлорамина.
8. Разъяснить пациенту правила сбора мокроты на исследования (общий анализ, бактериологическое исследование, БК) для исключения сопутствующей патологии.
Проблема: Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.
Цель: Краткосрочная: Успокоить пациента, научить правильному поведению при первых признаках удушья.
Долгосрочная: Пациент научится контролировать дыхание и предотвращать возможные приступы удушья.
План сестринского вмешательства:
1. Убедить пациента в необходимости обучения в «Астма – школе».
2. Ежедневно по 15 - 20 мин. проводить беседы о важности выполнения всех рекомендаций врача.
3. Разъяснить необходимость отказа от курения, важность занятия физ. культурой (плавание, лыжи, теннис), прогулки на свежем воздухе.
4. Рассказать пациенту о необходимости исключения контакта с аллергенами:
Гипоаллергенная диета (исключить яйца, мёд, рыбу, шоколад, спиртные напитки, цитрусовые, орехи и т.д.).
Влажная уборка в помещении, где живёт больной в его отсутствии ежедневно.
Замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух. Смена белья 1 раз в неделю.
Отказ от домашних животных.
5. Рассказать пациенту о вреде самолечения.
6. Разъяснить необходимость санации очагов инфекции (стоматолог, лор - врач - 1 раз в год)
7. Обучить пациента контролировать функцию дыхания, используя пикфлоуметр:
Вставьте конец («соску») в прибор, если он еще не вставлен. Убедитесь, что указатель установлен на нуле (позиция «L/ min»);
Держите PFM так, чтобы ваши пальцы не перекрывали отверстия и шкалу. Не перекрывайте отверстие на конце PFM;
Встаньте, если можете. Сделайте глубокий вдох, поместите PFM в рот и держите горизонтально, обхватив конец губами, затем дуньте со всей силой;
Отметьте число на шкале, указываемое указателем;
Верните указатель на «ноль» (позиция «L/min») и повторите процедуру еще два раза, чтобы получить три результата. Отметьте высший в таблице.
8. Объяснить необходимость проведения базисной терапии (кромоглин, интал) с целью профилактики обострений.
9. Обучить пользованию карманным ингалятором, объяснив необходимость его применения перед возможной физической и эмоциональной нагрузкой.
10. Познакомить пациента с человеком, страдающим бронхиальной астмой, соблюдающим все рекомендации и сохраняющим высокую работоспособность и эмоциональный статус.
Проблема: Риск утраты жизнедеятельности в результате удушья.
План сестринского вмешательства:
1. Срочный вызов врача
2. Купировать приступ удушья:
а) придать вынужденное положение;
б) расстегнуть стесняющую одежду, проветрить помещение, ингаляции увлажненного О 2 ;
в) отвлекающие мероприятия (горчичники, ножные ванны, горячий чай);
г) применение карманного ингалятора;
д) по назначению врача медикаментозная терапия.
3. Постоянное наблюдение за пациентом: состояние, сознание, цвет кожи и слизистых Ps ,АД, ЧД – каждые 15 мин.
4. Подготовить растворы, систему для в/в вливания и по назначению врача провести его.
5. При отсутствии эффекта перевод в ИТАР.
6. Подготовить все необходимое для интубации и катетеризации подключичной вены.
7. Помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий.
(плевропневмония).
| Пневмония – острое экссудативное воспаление паренхимы легкого крупозная очаговая сливная пневмония пневмония пневмония |