Ревматизм мягких тканей: симптомы и лечение. Ревматическое поражение мягких тканей

Ревматизм - тяжелая болезнь, угрожающая взрослым, престарелым, детям. Патологические процессы протекают в области сердечных мышц, суставов, нервной системы, околосуставных сфер. Поражение мягких тканей - распространенный вариант ревматического заболевания, требующий длительной терапии.

В медицине ревматическое поражение в мягких тканях именуют внесуставным ревматизмом. Заболевание поражает область около суставов (сухожилия, связки, серозные сумки). Чаще всего внесуставной ревматизм атакует зоны околосуставных сфер локтя, запястья, плеча, колена, таза.

В зависимости от точного места поражения внесуставные ревматические болезни разделятся на отдельные виды:

при тендините отмечается отдельное воспаление сухожилия;
тендовагинит считается поражением сухожилия, распространившимся на синовиальную оболочку (соединительную ткань, окружающую сферу сухожилия);
лигаментитом называют воспаление внесуставных связок;
энтезопатией обозначена патология места соединения костей со связками и сухожилиями;
бурсит - результат воспаления синовиальной сумки (полости с жидкостью между костями и мягкими тканями);
тендобурсит - сочетание патологического процесса в сухожилии с явным воспалением синовиальной сумки;
фасциит обозначает воспаление соединительнотканной оболочки;
апоневрозитом называют поражение сухожильной пластинки.

Определить точный вид недуга поможет медицинский сотрудник. Заниматься самодиагностикой опасно! Доктор поможет найти причину поражения околосуставной области, разработает схему лечения, предложит профилактические мероприятия.

По степени проявления ревматические поражения околосуставных сфер разделяются на:

острые (возникшие впервые);
хронические (рецидивирующие приступы).

Помните - хроническое ревматическое заболевание излечить сложней. Не стоит игнорировать первый приступ, обращайтесь за медицинской помощью.

Причины проявления внесуставного ревматизма

Этиология ревматического заболевания в мягких тканях важна для понимания особенностей протекания, лечения, прогнозов недуга. Причины развития болезни классифицируются на две группы:

Первичный ревматизм околосуставных мест вызывается микротравмами. Выполнение однотипных движений дает постоянную нагрузку, деформируя связки, сухожилия в определенных частях тела. Ярким примером служат спортсмены (например, теннисисты склонны к воспалению тканей вокруг локтевого сустава, футболисты - к патологиям около пяточного сустава). Недуг развивается также из-за профессиональной деятельности (например, программисты подвержены воспалению в области запястья в связи со стереотипными движениями кисти). Бытовые заботы служат еще одним источником однообразных двигательных актов (допустим, домохозяйки часто подвержены бурситу коленей).
Вторичное заболевание мягких тканей вызывается уже существующим ревматическим поражением. Чаще всего воспаление распространяется из пораженных суставов. Больной с ревматическим заболеванием суставов без отсутствия правильного лечения легко приобретет внесуставную форму болезни.

Воспалительные поражения чаще всего обусловлены определенным набором факторов, способствующих проявлению болезни. К факторам риска развития внесуставного ревматизма относятся:

переохлаждение;
наличие родственников с ревматическими недугами;
частое пребывание в сырости;
недостаток защитных сил организма;
нарушение гормонального фона (приоритетно проявляется у женщин средних лет);
врожденные нарушения сухожилий, связок.

Группа риска внесуставного ревматического заболевания - женщины периода средней зрелости. Работа пациентов обычно связана с значительным физическим трудом (например, стройка, ремонтные работы, сфера сельского хозяйства) или профессиональным спортом.

Симптомы внесуставного ревматизма

Распознать ревматическое поражение околосуставной области несложно, поскольку недуг проявляется яркими симптомами:

Поражение околосуставных тканей выделяется ярким болевым симптомом с четкой локализацией. Больных беспокоят острые колющие боли, чувство рези, ощущение пульсации, неприятное жжение в определенном участке. Обычно боли проявляются при движении, утихая в состоянии покоя. Места, пораженные ревматической лихорадкой, болят при нажиме точечно. Доктор диагностирует внесуставную форму болезни, пальпируя воспаленные области. Встречаются припухлости пораженных участков, но болезнь часто протекает без внешних изменений кожных покровов.Характер выраженности болевого симптома различен - от легкого покалывания до невыносимой боли. Первичная атака болезни переносится легче рецидивов - интенсивность болей значительно возрастает при повторных приступах. Лучше не ждать очередного наступления недуга, обратившись к доктору сразу после проявления подозрительных синдромов. Не стоит героически терпеть неприятные ощущения - болезнь не отступит без медицинской помощи, боли усилятся.
Пациенту сложно совершить определенные движения (например, согнуть руку больно, а поднять легко). Больные обычно легко указывают на движения, причиняющие боль, точно определяя место нахождения неприятных ощущений. Особенно сложно двигать пораженным участком сразу после пробуждения. Вечером симптомы часто ослабевают, боли менее интенсивны.
Нарушается общее состояние. Пациенты жалуются на высокую утомляемость, вялость, общую пассивность. Часто больные страдают от депрессии, ситуативной тревожности, постоянного беспокойства. Встречаются головные боли, чувство тошноты, нарушения пищеварения. Причиной возникновения этих болезненных синдромов является воспалительный процесс, нарушающий работу всего организма. Из-за отсутствия температуры в большинстве случаев пациенты не спешат к доктору, затягивая заболевание.

Важно! В случае межсуставной ревматической лихорадки нарушаются движения только определенной части тела. Здоровыми конечностями пациент двигает с легкостью, а пространственная ориентировка и координация не нарушаются. При сильном головокружении, неожиданной рвоте, потере сознания, невозможности пошевелиться - немедленно позвоните работникам скорой помощи!

Особенности лечения внесуставного ревматизма

Заболевания мягких тканей доктора лечатся комплексно, применяя различные лекарственные средства. Исцеление от недуга проводится следующими средствами:

Противовоспалительные препараты обязательны в лечении околосуставных областей. Воспаленные области хорошо лечатся нестероидными средствами, сочетающими противовоспалительное действие с обезболивающим эффектом. Например, больным назначают Индиметацин, Бутадион, Диклофенак. Выбор препарата проводится доктором индивидуально в каждом конкретном случае.
Противовоспалительные мази помогают унять неприятные болезненные ощущения. Пораженные участки рекомендуют смазывать кремами, обладающими выраженным эффектом согревания (например, больным назначается Финалгон, Апифор, Диклофенак). Подходящую мазь легко подобрать в ближайшей к дому аптеке, предварительно получив консультацию доктора. Важно соблюдать предписанную дозу мази для предотвращения передозировки, проявления паталогических реакций.
Физиотерапия способствует оптимизации двигательной активности. Больных обучают гимнастике (специальным восстановительным упражнениям). Воспаление снимают целебные ванны, профессиональный массаж, прогревания под лампой. Пациентам предлагается лечиться ультразвуком, микроволнами. Все процедуры проводятся под контролем компетентных медицинских сотрудников.

Народная медицина популярна среди пациентов ревматических отделений. Многие рецепты (например, солевой компресс, горчичные примочки) действительно облегчают состояние больного. Но помните - традиционную медицину не стоит заменять самодельными противоревматическими лекарствами! Дополняйте лечение народными средствами, предварительно посоветовавшись с доктором!

Эффективность излечения от внесуставного ревматизм зависит от пациента. Заболевание успешно лечится! Важно быстро обратиться к доктору за помощью, соблюдать медицинские рекомендации, беречь здоровье.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Внесуставный ревматизм

Что такое Внесуставный ревматизм

Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим названием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхождению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жировая клетчатка).

Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследовании 6000 населения они были выявлены у 8% лиц. Поражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34-54 лет, особенно у лиц физического труда.

Что провоцирует Внесуставный ревматизм

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с последующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях - влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать периартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо - кисть», тендинит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тканях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у которых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое сочетание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной патологии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосуставных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаговая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосуставных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов.

Патогенез (что происходит?) во время Внесуставного ревматизма

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах различного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, который наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное развитие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периартритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболевание околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса.

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализуется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификацией. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую нагрузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его сокращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных сумок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолированно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развивается первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фибрознорубцовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полиморфизм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выделяют следующие основные процессы околосуставных тканей.

Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вторичным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.
Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.
Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочного канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов.
Кальцификация - отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.
Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).
Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований - периоста и серозной сумки - называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще всего это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Поражение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется миотендинит.
Фасциит и апоневрозит-заболевания фасции и апоневрозов - обычно называют общим термином «фиброзит».

Симптомы Внесуставного ревматизма

При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления - боль и ограничение движений - наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований - сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изолированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболеваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухожилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели; как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому расположению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите).

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, наоборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими большую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надостной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тендопериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к наружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендопериостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы - тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается гораздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопоясничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутренней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации дегенеративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апоневроза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реакцией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях.

У 30-40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу пораженного сухожилия, а также периостальная реакция - уплотнение и небольшие остеофиты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Лечение Внесуставного ревматизма

Ни при каком другом заболевании нет такого широкого выбора лечебных средств - от растираний с антиревматическими препаратами, мазей на базе лекарственных растений, мазей с различными раздражающими кожу компонентами, использования тепла и холода в самом разном виде, массажа, электротерапии вплоть до акупунктуры и других лечебных приемов.

Прием антиревматических лекарственных средств имеет вспомогательное значение - здесь широко применяются нестероидные противоревматические средства, подавляющие боль и воспалительный процесс. Это не относится к ревматической полимиалгии, при которой, как мы отмечали выше, довольно характерным является прием противовоспалительных гормонов коры надпочечников - кортикостероидов (преднизолон). Аналогичным образом лечат и боли при заболеваниях сухожилий - путем инъекции этих гормонов непосредственно в места, где ощущается боль.

К наиболее популярным лекарствам при внесуставном ревматизме относятся лечебные мази и растворы (даже Свейк в первой главе книги Гашека мазал себе колени оподельдоком - раствором, содержащим камфору и мяту), то есть вещества, вызывающие раздражение кожи и рефлекторное усиление снабжения тканей кровью, что дает хороший лечебный эффект. Мази (более густые, чем растворы) содержат в себе различные нестероидные антиревматические средства и втираются в кожу до тех пор, пока они не впитаются.

Отличным средством лечения является местное или общее использование тепла. Источниками тепла могут выступать лампа соллюкс, горячая ванна с лечебными добавками (сольфатан, торф), электрическая грелка, теплый компресс или воск, накладываемый на кожу, лечебные грязи, в том числе из Пиештян, накладываемые в виде тканевого компресса, который дома следует «нагреть» так, как написано в инструкции. Иногда же больной отдает предпочтение холодным компрессам.

Врачи часто назначают электролечебные процедуры, такие как ионофорез (введение лекарственных веществ в кожу посредством воздействия электрического тока), диатермию (работает при помощи электрических волн, чаще всего коротких, которые похожи на радиоволны), ультразвук (ультразвуковой прибор порождает определенный настолько высокий звук, что человеческое ухо его не различает, но ткани организма чувствуют его колебания, и тем самым увеличивается их кровоснабжение).

Несколько более сложными являются лечебные приемы при больном плече. Прежде всего необходимо, чтобы врач определил причину заболевания. Здесь требуется терпение, причем нужно осознавать, что в конечной стадии результатом лечения всегда будет улучшение, хотя иногда ждать приходится и несколько месяцев. При лечении сначала следует отдавать предпочтение покою, не заниматься слишком активной разработкой плеча. Плечо следует щадить, причем иногда используя перевязь для руки. После того, как пройдет первый приступ болезни, плечо можно разрабатывать маховыми движениями или при помощи здоровой руки. Эти упражнения годятся и для других видов ревматических заболеваний. Желательно вначале пройти вводные занятия под руководством специалиста по реабилитации.

Заболеваниям околосуставных мягких тканей в научной литературе уделяется незаслуженно мало внимания, а между тем они достаточно часто служат причиной утраты трудоспособности, а в последующем и инвалидизации значительного числа больных.
В практической деятельности врачи обычно пользуются общим термином "периартрит" для характеристики поражений любых околосуставных мягкотканых структур. Залогом успешной терапии этих заболеваний является точная топическая диагностика, позволяющая конкретно определить, что именно поражено: сухожилие, бурса, конкретная мышца или сумка. В этих случаях весьма эффективной терапевтической мерой может служить локальное введение анестетиков и кортикостероидов при условии точного попадания лекарственного средства в очаг поражения. Поэтому весьма важным представляется отдифференцировать эти состояния друг от друга, тем более что их точная топическая диагностика фактически не представляет затруднений и не требует специальных методов исследования.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА.
Заболевания околосуставных мягких тканей обычно подразделяются на два класса в зависимости от их патогенетической природы: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. В первом случае речь идет о заболеваниях, спровоцированных воспалительным процессом с прилежащих структур, чаще всего суставов, пораженных артритом; во втором случае возникшее воспаление связано с микротравматизацией тканей, обусловленной чрезмерными нагрузками или нарушением трофики в мягких тканях.
К числу патогенетических факторов при плече-лопаточном периартрите следует отнести нейротрофические расстройства, связанные с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Подобные механизмы лежат в основе патологического процесса и после перенесенного инфаркта миокарда. У женщин в период менопаузы добавляются разнообразные эндокринные нарушения. У лиц молодого возраста в качестве этиологического фактора может выступать врожденная неполноценность соединительной ткани, проявляющаяся, в частности, ее диффузной дисплазией, что влечет за собой обязательную микротравматизацию сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках.
Основными симптомами болезней околосуставных мягких тканей является прежде всего болевое ощущение в области прилежащего сустава, а также выраженные двигательные расстройства. При этом становится очевидной необходимостью четко дифференцировать эти заболевания от поражений собственно суставов. При этом имеет диагностическое значение характер боли: при артрите она носит постоянный характер и в динамике и в статике, при периартритах боль возникает только при движениях определенного характера. Дифференциально-диагностическим признаком может быть также локализация боли: в первом случае она разлита по всей проекции сустава, во втором - больной способен указать конкретную точку максимальной боли. При артритах уменьшается объем как активных, так и пассивных движений, при периартритах - объем пассивных движений сохранен. И, наконец, обращает на себя внимание характер отечности: при артритах определяется выпот в суставе, наблюдается утолщение синовиальной оболочки. При периартритах обнаруживается также связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
По месту локализации определяются отдельные нозологические формы заболеваний околосуставных мягких тканей. Это может быть тендинит (воспаление сухожилий), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты или энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаление связок), фиброзиты (воспаление апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц, прилегающих к сухожилию).
Одним из наиболее информативных методов диагностики является термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение этого градиента наблюдается как при периартритах, так и при синовитах.
Точно локализовать очаг воспаления позволяет ультразвуковое исследование суставов, которое обнаруживает наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, а также латентно протекающие разрывы сухожилий и связок.

ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, необходимо создать для пораженной конечности щадящий динамический режим, исключив любую нагрузку на нее и обеспечив ей полный покой. Второе звено в лечении - это применение нестероидных противовоспалительных средств преимущественно местно в виде мазей (Долгит-крем, диклофенак-гель, фастум-гель). Рекомендуют также компрессы с 30-50% раствором димексида на зону болезненности, а кроме того, особо выраженный эффект дает введение кортикостероидов в пораженную структуру. Третье звено в терапии предполагает направленность на улучшение обменно-трофических процессов. На этом этапе подключается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин). Существенную роль также играет применение витаминотерапии - витамины группы В, никотиновая кислота, антиоксиданты, биостимуляторы - алоэ, солкосерил.
Заключительная фаза лечения предполагает применение лечебной физической культуры, массаж с одновременной разработкой сустава при снижении объема активных движений. Все это подкрепляется электрофорезом с лидазой в целях профилактики возможных контрактур и бальнеотерапией.
Как уже говорилось, особенно эффективна терапия кортикостероидами. Если у больного нет противопоказаний, то эту процедуру необходимо назначать как можно раньше. Выраженный эффект достигается вследствие того, что при правильной топической диагностике лекарство точно достигает очага воспаления, что позволяет достаточно быстро купировать его и тем самым избежать перехода воспаления в хронические формы, трудно поддающиеся лечению.
При периартикулярных заболеваниях наиболее положительно зарекомендовали себя препараты группы бетаметазона - целестон и дипроспан. Первый из них обладает коротким действием, второй же - длительно-действующий. Применяется также и гидрокортизон. Препараты вводятся в очаг поражения вместе с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и количество инъекций зависят от локализации поражения. Врачам, использующим в своей практике кеналог, необходимо знать, что этот препарат не следует применять при тендинитах, так как он может вызывать дистрофические процессы в связках и сухожилиях. Его применение оправдано для введения в полые синовиальные структуры - бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава. После купирования острого воспалительного процесса целесообразно периартикулярное введение гомеопатических препаратов Zeell и Traumell. Эффект последних заключается в хондропротективных свойствах, которые улучшают обменно-трофические процессы в самом очаге поражения. Лечение осуществляется введением 2 мл Zeell (Traumell) плюс 2 мл новокаина (лидокаина), а в первые две инъекции добавляют 1 мл целестона. Все это вводится в одном шприце периартикулярно. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур с интервалом 3-5 дней.

НЕКОТОРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
В качестве конкретных примеров поражений периартикулярных тканей представляется целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания. В области локтевого сустава часто возникает наружный эпикондилит ("локоть теннисиста"). Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. В области локтевого сустава появляется боль, связанная чаще всего с перегрузками в спорте, работой на садовом участке и т.д. Локализация болезненности соответствует наружному надмыщелку плечевой кости. Иррадиация боли может распространяться по наружной поверхности предплечья до кисти.
Патогенетическим механизмом этого заболевания служит воспаление сухожилий мышц, участвующих в разгибании кисти, - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и плечелучевой мышцы. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латерального эпикондилита. Это заболевание существенно ограничивает функцию конечности и доставляет немало проблем больному. Наиболее эффективным методом его лечения является локальное введение дипроспана или гидрокортизона. Лечащий врач должен предупредить больного, что в первые сутки после введения лекарства симптомы эпикондилита усиливаются, а на второй день наступает существенное улучшение. Процедура повторяется через 10 дней. Доза вводимого препарата составляет 10-15 мг гидрокортизона или 2-4 мг дипроспана с 1 мл 0,5% раствора новокаина.
При внутреннем эпикондилите ("локоть гольфиста") поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку - круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. В месте прикрепления мышц пальпаторно определяется болезненность с иррадиацией боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Тактика лечения аналогична тому, что уже было описано в отношении наружного эпикондилита. Особенность при этом заключается в том, что между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который может быть травмирован вследствие неаккуратного введения, поэтому врачу, осуществляющему инъекцию, нужно быть предельно осторожным.
В области тазобедренного сустава наиболее существенную проблему представляет собой трохантерит и подвертельный бурсит. Трохантерит - это воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу. Он обычно сопутствует умеренно выраженному остеоартрозу у женщин 40-60 лет. Проявляется заболевание локальной болезненностью в области трохантера, при этом сохраняется объем ротации бедра и ощущается боль при сопротивлении его активному отведению. Клинически энтезопатия трохантера неотличима от подвертельного бурсита - воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Терапевтическое лечение при этом одинаково. Оно также базируется на введении кортикостероидов в область большого вертела. Техника инъекции не представляет сложности. Игла (0,8-40 мм) при выраженной подкожной клетчатке (0,8-70 мм) направляется перпендикулярно поверхности кожи как можно ближе к кости со смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эта процедура достаточно эффективна и действует в течение длительного времени.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей – внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.

Классификация

К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.

При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов.

Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.

К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.

Симптомы

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке.

Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70-90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом.

Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы.

Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит.

Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра.

Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.

Лечение

Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, бутадиона, ортофена, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.

При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами.

При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.

Термин ревматизм мягких тканей используется для описания таких симптомов, как острая боль, отек или воспаление в тканях, окружающих суставы. К ним относятся связки, сухожилия, мышцы, бурса или синовиальная сумка. В случае ревматизма таких тканей с точки зрения медицины правильнее было бы говорить о бурсите или тендините и подобных им патологиях.

Проблемы с ревматическими расстройствами мягких тканей могут быть вызваны изменениями в суставах, чрезмерными нагрузками или осложнением после перенесения ревматоидного артрита. У офисных работников воспалительные процессы такого характера могут быть спровоцированы длительным пребыванием в неизменной позе при печатании на клавиатуре или пользовании мышкой.

Плоскостопие может создавать проблемы в нижних конечностях - боли вокруг пятки, щиколотки или в подколенной области. Неправильная постановка ноги при ходьбе - частая причина возникновения бурсита или болей на внешней стороне бедра.

боль в плече при поднимании руки вверх - воспаление сухожилий (тендинит);
боли из-за повреждения вращающей манжеты плеча;
болевые ощущения в области тазобедренного сустава и вдоль бедра - заполнение синовиальной сумки жидкостью (бурсит);
боль в локтевом суставе во время напряженной деятельности - теннисный локоть;

тендинит или бурсит колена;
воспаление ахиллесова сухожилия, вызывающего боль в пятке и жесткость при ходьбе;
воспаление сухожилий большого пальца или запястья - тендовагинит, наиболее часто встречается у молодых матерей;
колющие боли в большом пальце руки - тоннельный синдром;
воспаление плечевой капсулы - замороженное плечо, сопровождающееся ограничением подвижности и острой болью, усиливающейся в ночное время.

Боль в мышцах и связках называется фибромиалгией. Это общее хроническое заболевание, которое сопровождается обширной болью, напряжением или расслаблением мышц и фиброзной ткани по всему телу. Тяжелые формы фибромиалгии в некоторых случаях могут стать причиной временной нетрудоспособности и значительного снижения качества жизни больного.

Людей с ревматизмом мышц беспокоят симптомы, отличающиеся степенью тяжести и различной локализацией: в области шеи, груди, спины, локтей, коленей, поясницы и т. д. Среди них выделяют:

мышечные боли различного характера - режущие, пульсирующие, жгущие;
онемение конечностей;
бессонницу;
быструю утомляемость;
беспокойство, панические атаки;
головные боли;
синдром раздраженного кишечника;
депрессию;
утреннюю скованность мышц.

Локализация мышечных болей ревматического характера вдоль бедра или в области колена - признак ревматизма мышц ног. Зачастую эти боли являются результатом нагрузок, травмы, влияния сырости, холода или системного заболевания ревматического характера.

Для лечения фибромиалгии применяется комплексный подход, который включает в себя медикаментозные и физиотерапевтические процедуры. Подбор лекарств и плана лечения осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента, его образа жизни и других факторов.

Для лечения используются преимущественно нестероидные противовоспалительные препараты с содержанием ацетаминофена - Ибупрофен, Напроксен, Аспирин. Лекарства применяются только по назначению врача. Также могут быть прописаны антидепрессанты и мышечные релаксанты. В тяжелых случаях для обезболивания применяется лидокаин, а для снятия воспаления - кортикостероиды. Физиотерапия включает в себя систематические упражнения на поддержание мышечной силы и эластичности, различные виды массажа, горячие ванны, аэробику.