"Любое лекарственное средство, но особенно
химиопрепарат (антибиотик), если не показан,
то противопоказан."
В.Г. Бочоришвили
Антибактериальные средства давно, упорно и систематически
используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой
подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее
существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и
местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,
имеет место существенная активизация бактериальной флоры.
Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных
осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные
рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку
сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%
больных встречаются очень и очень часто .
Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг
профилактического назначения антибактериальных препаратов, не
только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,
представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически
правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные
практические действия.
В условиях полного здоровья, дыхательные пути,
особенно полость рта и носоглотка, далеко не
стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в
течение многих лет мирно сосуществовать как друг с
другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся
микробные ассоциации характеризуются состоянием
относительного равновесия,которое поддерживается:
а) факторами неспецифической защиты;
б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.
Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,
следовательно, уничтожение одного из членов сообщества
неминуемо приведет к тому, что его естественные
конкуренты получат прекрасные возможности для
размножения, превратясь из условно-патогенных в
смертельно опасных.
Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,
способное обратить свои эффекты против больного.
Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.
В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных
респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.
Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в
отношении первых двух, но практически не действует на
стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае
вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.
Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных
микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не
заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему
палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе
кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,
но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет
закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же
способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической
защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты
сотен научных исследований и практических наблюдений,
свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия
на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа
бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз
увеличивает их вероятность .
Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний
детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.
Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,
искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,
энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой
состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия
значительно более опасна, поскольку способность ослабленного
организма противостоять фармакологической агрессии относительно
невелика.
Сторонники превентивного применения антибактериальных
препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на
"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных
аргументов в пользу профилактической химиотерапии,
рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более
детального рассмотрения этого вопроса очевидна.
Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего
ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального
инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,
контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная
флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник
возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-
менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,
бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего
развития благодаря общению детей между собой, во втором - в
следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки
персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом
вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне
оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат
исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.
В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.
1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.
То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно
бактериальная флора типична для данного стационара или для
соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья
стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих
воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой
стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем
собственная клебсиелла.
2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.
Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в
одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В
подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и
дифференциальной диагностике, но уж никак не в
антибиотикотерапии.
Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной
флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным
крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают
пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к
гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не
остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли
указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении
указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и
кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности
антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить
1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь
1спектр вероятных источников бактериального инфицирования
1практически нереально.
Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев
патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с
ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия
на причину?!
Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение
санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,
своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!
Необоснованное применение антибиотиков представляет собой
исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее
селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже
проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем
на стафилококк.
Даже если признать очевидность того факта, что осуществить
ремонт или выделить больному отдельную палату значительно
сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае
введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных
эффектов мы не добьемся.
Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь
идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой
хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,
холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического
педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят
положительные, что подобный метод "лечения" должен
рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что
антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко
говоря, не особенно велико.
Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация
касается исключительно профилактического (!) использования
антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и
собственно терапию очень важно!
При всей однозначности литературных данных, практическое
решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии
определяется, как правило, не представлениями врача о том, как
надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного
учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят
говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не
сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом
того, что практические результаты говорят сами за себя.
Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют
ничего общего с медицинской наукой.
Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему
не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо
прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем
случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я
могу и дома давать!" - явление весьма типичное.
Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе
в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой
домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно
используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на
взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего
Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,
мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали
занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно
такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко
слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет
лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно
полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,
что оказывает выраженное успокаивающее действие.
Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от
профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и
организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая
убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо
только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно
количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции
сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном
заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой
Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте
удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми
дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,
заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в
стационаре!
Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму
этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.
Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам
профилактической антибактериальной терапии, должно стать
однозначное заключение о ее нецелесообразности.
В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.
Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.
Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.
Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.
Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.
При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.
При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.
Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.
Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.
Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.
Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.
Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.
Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.
Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.
Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.
Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.
Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.
2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений
В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий.
Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий
|
Область приложения |
Бактерицидные |
Бактериостатические |
|
Синтез клеточной стенки |
Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин | |
|
Барьерная функция клеточной мембраны |
Амфотерицин В Полимиксин |
Нистатин |
|
Синтез белков в рибосомах |
Аминогликозоиды |
Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин |
|
Репликация ДНК |
Гризеофульвин |
Фундаментальными принципами антибиотикотерапии являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.
Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция - это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ
При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения - это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции - это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы.
Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.
Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.
В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат.
Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками
|
Операции на сердце и сосудах |
Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника |
|
Ортопедические операции |
Протезирование тазобедренного сустава |
|
Акушерские и гинекологические операции |
Кесарево сечение, гистерэктомия |
|
Операции на желчевыводя-щих путях |
Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит |
|
Операции на желудочно-кишечном тракте |
Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции |
|
Урологические операции |
Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия |
КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА
Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями.
АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике.
Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грамположительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Метициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пенициллинами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин - новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella.
Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отношении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток - меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги.
Эритромицин - макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии, угнетая в них синтез белков. Эритромицин, предназначенный для внутри кишечного применения в целом хорошо переносится, но может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров.
Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккетсий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью.
Левомицетин (хлорамфеникол) - антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться гипопластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс.
Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды" считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые" штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. :
Полимиксины - это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно.
Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного 1 колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при "Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика.
Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови.
Метронидазол - антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile.
Имипенем (син. тиенам) - это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков.
Квинолоны - семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки.
ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении.
Гризеофульвин - фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными.
Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия.
Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В.
Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор.
СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ
Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов.
Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл.
Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам-аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.
Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.
Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.
Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.
Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.
В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.
При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.
Применение антибиотиков без должных показаний.
Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.
Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.
Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.
Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)
Осложнения антибиотикотерапии:
Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.
Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).
Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).
Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).
Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)
Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).
Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).
Тромбообразование (рифампицин)
Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).
Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.
Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.
Антибиотикопрофилактика
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.
Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции
Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
|
Вид операции |
Доза для взрослого перед операцией |
|
|
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | ||
|
Высокий риск Цефуроксим или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
1-2 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
|
Толстый кишечник |
Внутрь: неомицин или канамицин + эритромицин Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1 г 1 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
Экстренные операции |
Гентамицин + Метронидазол или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
80 мг, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
|
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) |
Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам |
1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.
Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.
Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.
Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит
При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.
С целью профилактики
С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.
Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии
При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.
Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…
Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…
Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….