Сепсис – генерализация инфекционного процесса, которая характеризуется системным ответом на воспаление. Это воспаление возникает в период периодического или постоянного поступления микроорганизмов и их токсинов из очага инфекции в циркулирующую кровь. Это становится причиной полиорганной недостаточности, в результате неспособности иммунных сил организма локализовать инфекцию.
В 90% акушерской практики сепсис связан с инфекционным очагом в матке из-за истощения антиинфекционного иммунитета. Причиной развития сепсиса может стать осложненное течение беременности (вирусные инфекции, ОПГ-гестоз, железодефицитная анемия и др.), травмы мягких родовых путей, длительное течение родового акта с безводным интервалом более 24 часов кровотечения, оперативное родоразрешение и другие осложнения родов, содействующие снижению защитных сил организма и создающие условия для генерализации инфекции.
Сепсис может протекать в двух формах: септикопиемии и септецемии. Обе формы встречаются примерно с равной частотой. Септицемия начинает развиваться у ослабленных рожениц спустя 3-4 дня после родов и имеет бурное течение. Возбудителем является кишечная палочка, грамотрицательная флора, протей, реже синегнойная палочка в сочетании со спорообразующей анаэробной флорой. Септикопиемия имеет волнообразное течение. После обострений, связанных с образованием новых очагов и метастазированием инфекции, наступает улучшение. Ее развитие обуславливается грамположительной флорой, зачастую золотистого стафилококка.
Причины возникновения сепсиса в послеродовой период
Как свидетельствую современные исследования, в 40-90% случаев в посевах крови пациентов обнаруживается стафилококк. Наиболее часто встречаются такие стафилококки как Staph. Aureus и Staph. epidermidis.
При стафилококковом сепсисе наблюдается образование отделенных гнойных очагов инфекции и септической пневмонии. Стафилококки могут оставаться жизнеспособными на протяжении нескольких лет, находясь в закрытых очагах с фиброзной капсулой. Как только иммунитет ослабляется, активизируется гнойно-воспалительный процесс.
Намного реже возбудителями сепсиса могут быть стрептококки, такие как Str. Pyogenes и Str. haemoliticus. При стрептококковой инфекции отсутствуют гнойные метастазы, и наблюдается бактериемия.
За последние три десятилетия возросло количество случаев сепсиса, который вызывает грамотрицательная флора. В посевах крови 49% больных обнаруживают Е. coli.
Инфекционный процесс, который вызывается синегнойной палочкой, выделяют как отдельный вид сепсиса. Протекает он молниеносно, часто с развитием инфекционно-токсического шока.
В последнее время значительно увеличились случаи анаэробного сепсиса. Доказано, что в 80% хирургических инфекциях присутствует анаэробный компонент. Наиболее часто среди анаэробов встречаются бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии - Cl. Perfringens, Cl. Septicum, Cl. Oedematicus, пептострептококки.
Росту микотического сепсиса способствует широкое применение терапии. Довольно часто выявляются возбудители кандидозного сепсиса, такие как Candidatropical, Candidaalbicans. Также относительно часто в крови больных обнаруживают представителей аутомикрофлоры человека: Acinetobactercalcoasae, Corynebacter, Moraxella.
Обнаружение подобного рода бактерий говорит о чрезмерно низкой резистентности организма и высоком риске развития неблагоприятного исхода.
Диагностика
Доктор ставит диагноз, учитывая следующие признаки: высокая температура с ознобом, наличие очага инфекции, выявление возбудителя в крови. Последний признак наблюдается только у 30% больных, поэтому при его отсутствии диагноз сепсиса не должен опровергаться.
Во время сепсиса возникают нарушения в работе центральной нервной системы, которые проявляются в нарушениях сна, эйфории, угнетенности. Проявлениями генерализованной инфекции также могут быть цианоз и одышка. О наличии сепсиса свидетельствуют серость, желтушность и бледность кожи. Также к проявлениям заболевания относят тахикардию, склонность к гипотензии, лабильность пульса, увеличение селезенки и печени.
Клинический анализ крови дает важную информацию: понижение уровня гемоглобина и количества числа эритроцитов, лимфоцитопения, высокий лейкоцитоз, отсутствие эозинофилов. Нарушения гомеостаза проявляются как гиповолемия, гипо- и диспротеинемия, гипонатриемия, гипогликемия, гиперосмолярность.
Лечение
Лечение больных сепсисом проходит в двух направлениях: ликвидации очага инфекции и комплексной терапии, которая включает в себя иммунокоррегирующий, антибактериальный, десенсибилизирующий, детоксикационный и общеукрепляющие компоненты.
Лечение сепсиса является трудоемким и дорогостоящим процессом, но других вариантов для спасения пациента нет. Иногда возникает необходимость в гемо- и лимфосорбции. В случае если матка является очагом инфекции, то спустя 3 дня безрезультатной медикаментозной терапии проводят ее экстирпацию с удалением маточных труб.
Во время лечения особенно важно в первую очередь определить тактику ведения родильницы. Тактика должна быть индивидуальна. Учитывается особенности течения беременности и родов, наличие заболеваний, акушерский анамнез, характер возбудителя и особенности первичного воспалительного заболевания.
Общими принципами лечения заболевания являются:
- Влияние на очаг инфекции.
- Активизация защитных сил организма.
- Борьба с интоксикацией и инфекцией.
- Восстановление нарушенных функций пораженных систем и органов.
В первую очередь необходимо оказать влияние на очаг инфекции. Наиболее часто в акушерской практике этим очагом является именно матка. В случаях если очагом инфекции являются молочные железы или другие локализации (промежность, почки, придатки матки и т.д.), то необходимо хирургическое вмешательство для удаления некротизированных тканей и гноя.
Успех лечения заболевания зависит от тщательного ухода за пациенткой, назначенной ей диеты, которая включает в себя витаминизированные продукты, обеспечивающие не меньше 3000 ккал в сутки.
Своевременная адекватная терапия способствует снижению случаев летального исхода при послеродовом сепсисе!!!
Иллюстрации с сайта: © 2012 Thinkstock.
– это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде. Проявляется тяжёлым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объёма отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Лечение комплексное: хирургическая санация гнойников, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.
Желудочки миокарда расширяются, происходит снижение сердечного выброса, нарушается сосудистый тонус. В лёгких образуются ателектазы , и развивается респираторный дистресс-синдром . В результате снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гемостатических нарушений ухудшается микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью. В печени нарушаются обменные процессы, а недостаток кровоснабжения влечёт формирование некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выбросом токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, в результате ишемии на стенках органов ЖКТ образуются стрессовые язвы . Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга обусловливает неврологические расстройства.
Классификация
Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:
- Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
- Сепсис . Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
- Септический шок . Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.
Симптомы акушерского сепсиса
Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.
Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.
При отсутствии лечения нарастает интоксикация организма и развивается тяжёлая форма с шоковым синдромом. В ранней («тёплой») фазе прогрессирует слабость, отмечается головокружение. Одновременно до нормы или субфебрильных величин снижается температура, нарастает тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок, кожные покровы гиперемированы. Наблюдается возбуждение, сознание может быть ясным или спутанным, нередки психозы, галлюцинации. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже – до двух суток. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может длиться несколько минут.
Поздняя («холодная») стадия знаменуется усилением или ослаблением сердцебиения с переходом в брадикардию , падением температуры ниже нормы, значительным затруднением дыхания. Беспокойство и возбуждение усиливается, затем сменяется адинамией, сознание затемняется. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах проступает цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колен. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.
Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.
Осложнения
У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз . Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды , гибель плода , энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.
Диагностика
В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:
- Определение возбудителя . Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
- Инструментальные исследования . УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости , рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
- Клинико-биохимические анализы крови . Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.
Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом , бруцеллёзом , тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом , лейкозами , лимфогранулематозом . Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.
Лечение акушерского сепсиса
Лечебные мероприятия проводятся в условиях гинекологического или обсервационного акушерского отделения, больные с тяжёлыми формами сепсиса переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение комплексное, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекцией и коррекцию витальных функций:
- Инфузионная терапия . Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
- Антибактериальная терапия . Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии.
- Хирургическое лечение . Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов , кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию).
В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации ( , гемосорбция , гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию.
Прогноз и профилактика
На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.
Сепсисом (заражение крови) называют тяжелую общую инфекционную патологию, возникающую у детей вследствие несовершенства иммунитета. При сепсисе инфекция не может иммунными силами быть ограничена одним органом или частью тела, что приводит к распространению ее в кровь и ткани тела. В результате формируются септицемия - нахождение возбудителей в крови и септикопиемия - формирование вторичных инфекционных очагов по всем органам и тканям. Обычно развивается как осложнение разного рода инфекционных заболеваний, гнойных поражений кожи и слизистых, иногда формируется как первичное заболевание.
Причины
Существует несколько причин сепсиса у кормящих мам. Вот основные из них.
Данное болезненное состояние может начать развиваться тогда, когда в организме женщины после родов буйствуют угнетающие иммунитет факторы. Такими факторами может быть как ВИЧ-инфекция, так и онкология, как болезни крови, так и врождённые патологии защитных сил организма.Сепсис может быть результатом того, что кормящая мама применяет лекарственные препараты, которые угнетают иммунитет. Либо же она проходит лучевую терапию (но в этом случае женщина вряд ли будет кормить своего новорождённого малыша грудью).Причиной сепсиса может стать присоединение бактериальной инфекции к ожогу или ранению.Сепсис бывает часто встречающимся осложнением искусственного абортирования.
Симптомы
Главный признак сепсиса — интоксикация женского организма. Её можно распознать по следующим симптомам:
повышение температуры тела до сорока градусов, а после — наступление затишья; через время снизившаяся температура вновь начинает катастрофически высоко подниматься;озноб (кормящую маму начинает трусить, по коже бегают “мурашки”, при том что в помещении, где она находится, может быть достаточно жарко);сильное потоотделение в период, когда температура тела стабилизируется.
Начало сепсиса у кормящей мамы характеризуется заметным возбуждением пациентки. Однако довольно быстро такое состояние сменяется полной апатией и безразличием ко всему, что происходит вокруг. Кожа кормящей мамы становится белой с очевидным оттенком жёлтого. Пульс учащается порой до ста пятидесяти ударов в минуту, а артериальное давление, наоборот, становится очень низким.
Также могут наблюдаться следующие признаки сепсиса у женщины после родов:
одышка, которая возникает беспричинно — на фоне отсутствия какого-либо заболевания органов дыхательной системы;мелкая сыпь на коже, появляющаяся в результате подкожных кровоизлияний (данный симптом становится указанием на развитие геморрагического синдрома — состояния, при котором в организме человека происходят множественные кровоизлияния);белок глаз кормящей мамы может стать красным — точно как у кролика.
Диагностика сепсиса
В первую очередь, для постановки диагноза врачу необходимо будет проанализировать присутствующие у кормящей мамы признаки заболевания. Однако лишь этого для точного диагностирования недостаточно. Женщине, которая недавно родила ребёнка, будут назначены анализы и иные методы исследования.
Лабораторная диагностика обсуждаемого недуга заключается в проведении следующих анализов:
посев крови, который необходим для того, чтобы выделить возбудителя сепсиса (результаты этого анализа будут готовы через пять-семь дней после забора крови из вен);экспресс-методы, позволяющие выявить возбудителя в течение полутора часов (в ходе такого исследования можно определить порядка двадцати пяти различных бактерий в крови; существует вероятность того, что возбудитель сепсиса войдёт в это число);проведение прокальцитонинового теста, в ходе которого в крови пациентки определяют наличие прокальцитонина (если он есть, значит и сепсис есть);биохимический анализ крови (если у кормящей мамы сепсис, то в ходе этого анализа будет констатировано малокровие, повышенное количество лейкоцитов и билирубина, меньше положенного количество тромбоцитов, низкое содержание хлоридов и кальция, а также других веществ).
Осложнения
Самым грозным осложнением сепсиса у кормящей мамы является смерть пациентки. Однако диагностирование сепсиса и летальный исход — не равнозначные вещи. При своевременном оказании качественной медицинской помощи пациентка может полностью выздороветь.
Также при сепсисе существует риск развития следующих болезненных состояний:
инфаркт лёгкого,образование в лёгком полости, которая содержит гной,отмирание части лёгкого,гнойное воспаление внешней оболочки лёгкого,сепсис почек,воспаление почек,цистит,абсцесс мозга (возникновение в этом органе полости с гноем),гнойный менингит,сердечная недостаточность,септический шок.
Лечение
Лечение сепсиса у женщины, кормящей младенца грудью, должно происходить исключительно в условиях стационара медицинского учреждения. На период лечения кормление придётся приостановить. В данном случае врачи занимаются спасением жизни представительницы прекрасного пола, а не сохранением лактации. Поэтому чем-то придётся пожертвовать. Нередко после полного выздоровления мамочки продолжают грудное вскармливание малыша. Однако в данном случае кормление является, всё-таки, второстепенным вопросом. Главное — чтобы мама была здорова.
Что можете сделать вы
К сожалению, в сложившейся ситуации кормящая мама ничем не может себе помочь. Если признаки сепсиса проявились в домашних условиях, она должна как можно скорее обратиться за помощью к врачу. В данном случае это большее, что она способна для себя сделать. Всё остальное — задача медицинских специалистов, которым придётся всецело довериться.
Что может сделать врач
Сперва доктор назначает своей пациентке антибактериальную терапию опираясь на предложения о возбудителе. Лечение нужно начать незамедлительно, а результаты некоторых важных анализов становятся доступными лишь через несколько дней. Как только все результаты диагностических исследований появляются в руках у доктора, он осуществляет коррекцию назначенного ранее лечения.Также врачу необходимо как можно скорее провести дезинтоксикационную терапию. С этой целью кормящей маме будут производить внутривенные вливания соответствующих растворов.Для того чтобы предотвратить развитие воспалительного процесса, врач обязательно назначит кормящей маме противовоспалительное терапевтическое лечение.Часто женщине, у которой диагностирован сепсис, требуется переливание донорской крови.
Профилактика
Для того чтобы предотвратить риск развития сепсиса у кормящей мамы, необходимо выполнять следующие строгие рекомендации:
своевременно избавляться от местных гнойных процессов, качественно их излечивая;любые медицинские манипуляции и оперативные вмешательства должны проводиться только в стерильных условиях и стерильными инструментами;антибиотические препараты должны назначаться докторами грамотно и обдуманно;и потенциальные пациентки, и сотрудники, которые работают в медицинских центрах, не имеют права пренебрегать правилами личной гигиены.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3), Другие инфекции во время родов (O75.3), Другие послеродовые инфекции (O86), Послеродовой сепсис (O85), Септицемия неуточненная (A41.9), Синдром токсического шока (A48.3)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Сепсис
- угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию .
Органная дисфункция - острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment на -2 пункта как следствие инфекции.
NB! Синдром системного воспалительного ответа более не является критерием сепсиса , т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является “ССВО отрицательным”.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
|
А41.9 |
Септицемия неуточненная |
|
А48.3 |
Синдром токсического шока |
|
О75.1 |
Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения |
|
O85 |
Послеродовой сепсис При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97). Исключено: Акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3); Септицемия во время родов (O75.3). |
|
086 |
Другие послеродовые инфекции. Исключено: инфекция во время родов (O75.3). O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов Исключено: Гипертермия во время родов (O75.2); Послеродовая лихорадка (O85). |
|
O88.3 |
Акушерская пиемическая и септическая эмболия. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Пользователи протокола : акушер-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.
Шкала уровня доказательности:
| Классификация силы рекомендаций | |
| Уровень доказательности | Описание |
| I | Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания. |
| II-1 | Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации. |
| II-2 | Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового. |
| II-3 | Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства. |
| Степень рекомендаций | |
| Класс А | требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции. |
| Класс В | требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ. |
| Класс С | требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества. |
| Класс D | экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях. |
Классификация
Классификация:
· Cепсис.
· C
ептический шок
- это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии возопрессорами для подъема АД ср 65 мм рт ст и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии .
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические
критерии
(The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock - Sepsis-3). Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности .
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· повышение температуры тела;
· одышка;
· гриппоподобные симптомы;
· диарея, рвота;
· абдоминальная боль;
· сыпь;
· боли в молочных железах.
Анамнез
:
Факторы риска:
· кесарево сечение;
· остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта;
· амниоцентез или другие инвазивные процедуры;
· цервикальный серкляж;
· длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек;
· травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;
· множественные (более 5) вагинальные осмотры;
· анемия;
· ожирение;
· нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;
· снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;
· выделения из влагалища;
· GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).
Физикальное обследование
:
· гипертермия или гипотермия (температура<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
NB! нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами или НПВС.
· тахикардия (пульс>100 уд / мин,);
· тахипноэ (>20 вдохов / мин);
· судороги;
· диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина - ранний токсический шок);
· лактостаз/покраснение груди;
· сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);
· боль при пальпации живота;
· инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) - распространение целлюлита или выделения;
· обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции);
· продуктивный кашель;
· задержка инволюции матки, обильные лохии;
· общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;
· признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.;
· некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии .
ССВО - наличие 2 или более симптомов
:
· температура тела выше 38С или ниже 36С;
· тахикардия более 90 уд/мин;
· тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт.ст.;
NB! Согласно критериям Сепсис-3 «Сепсис - это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является излишним (1).
Критерии сепсиса :
· подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;
· органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).
Шкала qSOFA - упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 1)
Таблица 1. Шкала qSOFA.
NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более - сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA
Таблица 2. Шкала SOFA
| Шкала SOFA | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Дыхание PaO2/FiO2, мм.рт.ст. | Более 400 | Менее 400 | Менее 300 | Менее 200 с респираторной поддержкой | |
|
Коагуляция
Тромбоциты, х 10 3/ мм 3 |
Более 150 | Менее 150 | Менее 100 | Менее 50 | Менее 20 |
|
Печень
Билирубин, мкмоль/л |
20 | 20-30 | 33-101 | 102-204 | >204 |
|
Сердечно-сосудистая
Гипотензия |
АД ср. более 70 мм.рт.ст. | АД ср. менее 70 мм.рт.ст | Допамин менее 5, или добутамин (любая доза) | Допамин 5-15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 | Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 |
|
ЦНС
Шкала комы Глазко |
15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
|
Почки
Креатинин, мг/дл, ммоль/л |
Менее 1,2 (110) | 1,2-1,9 (110-170) | 2,0-3,4 (171-299) | 3,5-4,9 (300-440) | Более 4,9 (440) |
| Диурез | - | - | - | <500 мл/сут | <200 мл/сут |
Критерии септического шока :
· персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;
· уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;
NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.
Лабораторные исследования при подозрении на сепсис :
· посев крови до назначения антибиотиков (УД-Д);
· определение лактата в сыворотке крови (УД-Д);
· клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-10 9, менее 4*10 9), тромбоциты;
· коагулограмма;
· электролиты плазмы;
· общий анализ мочи;
· бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);
· биомаркеры (С-реактивный белок - более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (УД-2С) .
Инструментальные методы исследования:
Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):
· рентгенограмма легких;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ органов малого таза;
· Эхо-КС.
Показание для консультации специалистов:
· консультация реаниматолога - при появлении симптомов требующих реанимационных мероприятий
· клинический микробиолог (при наличии специалиста) - при необходимости верификации результатов бактериологических анализов
· клинический фармаколог - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
· консультация хирурга - при подозрении на некротизирующий фасцит.
Диагностический алгоритм (рисунок 1)
Алгоритм диагностики сепсиса (SSC
) .
1. Диагностика и лечение инфекции.
Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходиомо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис).
Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии.
У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
NB!
У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.
Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводится по шкале SOFA (УД-1В) .
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Септический шок | ЭОВ | Анафилактический шок |
| Критерии включения | Падение давления, тахикардия, апноэ | Апное, тахикардия, падение давления | - |
| Критерии исключения диагноза | - | Появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов, гемостаз - изменения характерные для второй фазы ДВС, на фоне внутривенной инфузии раствором можно добиться повышения АД | Связь с введением лекарственного средства, отсутствуют признаки нарушения гемостаза, сознание сохранено |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Описание:
Это процесс генерализации инфекции, источником которой служит инфекционный очаг в матке (в 90% случаев).
Симптомы:
Существует две формы , которые встречаются с равной частотой. Первая форма это . Она развивается у ослабленных родильниц на третьи сутки после родов. Картина заболевания развивается бурно, у больной тяжелое состояние с высокой температурой тела, повторными ознобами. Наблюдается нарушение сознания, может быть , угнетенность, нарушение сна. В крови обнаруживается возбудитель. Вторая форма это . Данная форма протекает волнообразно и характеризуется тем, что в организме происходит метастазирование инфекции и образование новых очагов, которые могут быть в легких, почках и других органах, при этом могут возникнуть болезни почек.
Диагностика послеродового сепсиса. В постановке диагноза помогает ярко выраженная клиническая картина, данные лабораторных методов исследования (анализ крови и посев крови на стерильность). Важно учитывать то, что отрицательный результат посева крови не исключает наличие сепсиса.
Причины возникновения:
Благоприятные условия для развития данного заболевания создают:
наличие осложнений во время беременности, а также состояние, при котором удлиняется время родового акта и безводный промежуток, травмы родовых путей и различные осложнения родов. Все выше перечисленное ведет к тому, что снижается защитная способность организма и это приводит к распространению инфекции.
Лечение:
Для лечения назначают:
Такого рода больных следует лечить в двух направлениях. Это должно быть удаление источника инфекции и комплексная интенсивная терапия, которая включает в себя антибактериальный, детоксикационный, десенсибилизирующий, иммунокорригирующий, общеукрепляющий компоненты. При необходимости могут быть применены методы