Послеродовое кровотечение. Кровотечение во время родов

Основные причины кровотечений

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки

Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты

Разрыв матки

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов

Разрыв шейки матки

Кровотечения во втором периоде родов

Кровотечения в третьем периоде родов

Плотное прикрепление

Приращение

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде

Варианты гипотонических кровотечений

Задачи операции РОПМ

Последовательность операции ручного обследования полости матки

Последовательность остановки гипотонического кровотечения

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

Кровотечения в первом триместре беременности.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

Самопроизвольные выкидыши

Кровотечения, связанные с пузырным заносом

Шеечная беременность

Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана на:

определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос .

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.

Диагностика основана на:

определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Шеечная беременность.

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального канала.

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). Группа риска Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие Симптом кровотечения При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.

Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Другие симптомы Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. Болевой синдром Отсутствует Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. Тонус матки Тонус матки не изменен Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. Состояние плода Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. Плод погибает.

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки.

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора – ушивание или удаление матки.

Неотложная помощь при кровотечении включает:

Остановка кровотечения

Своевременное восполнение кровопотери

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

Кровотечения в родах.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

Разрыв шейки матки

Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

женщины с крупным плодом

при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

Разрыв матки

Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

Плотное прикрепление

Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

Беременность, осложненная гестозом

Роды крупным плодом

Многоводие

Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется Ручное Обследование Полости Матки.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.

Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.

Причины кровотечений в первом и втором периодах родов

Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!
Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:

Кровотечения в третьем периоде родов и после них

Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.

Нарушения отделения последа . В норме через некоторое время (20–60 минут) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. В некоторых случаях процесс отделения плаценты нарушается, и она не выходит самостоятельно. Происходит это из-за того, что ворсины плаценты слишком глубоко проникают в толщу матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Понять причину нарушений можно только при выполнении ручного отделения последа. В этом случае врач под общим наркозом вводит руку в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. При плотном прикреплении это удается сделать. А при приращении такие действия приводят к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Тут поможет только немедленная операция. К сожалению, в таких случаях приходится удалить матку.
Разрывы мягких тканей родовых путей . После того как послед отделился, врач осматривает женщину с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной сильного кровотечения в родах. Поэтому все подозрительные места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.
Гипотонические кровотечения. Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки, т.е. ее гипотоническим состоянием. Их частота составляет 3–4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития и воспалительные заболевания матки. При таком состоянии чаще всего матка периодически теряет тонус, и кровотечение то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. Поэтому в первые два часа после родов за новоиспеченной мамой постоянно наблюдают, ведь в случае возникновения кровотечения действовать нужно максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно освобождают мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота кладут пузырь со льдом, делают наружный и внутренний массаж матки и т.п. Эти механические способы призваны рефлекторно «запустить» сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения оказываются неэффективны и кровопотеря нарастает, делают операцию, по возможно стараясь избежать удаления матки.
Поздние послеродовые кровотечения . Казалось бы, что когда с женщиной все в порядке и через 2 часа после родов ее переводят в послеродовую палату, то все опасности уже позади и можно расслабиться. Однако бывает и так, что кровотечение начинается в первые несколько дней или даже недель после появления малыша на свет. Оно может быть обусловлено недостаточным сокращением матки, воспалением, травмами тканей родовых путей, заболеваниями крови. Но чаще такая проблема возникает из-за остатков частей последа в матке, что не смогли определить при обследовании сразу после родов. При выявлении патологии проводят выскабливание полости матки и назначают противовоспалительные средства.

Как избежать кровотечений?

Несмотря на многообразие причин кровотечений , уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.

Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.

Первая помощь при кровопотере

Если вы заметили появление кровянистых выделений (чаще всего это происходит при посещении туалета) – не паникуйте. Страх усиливает маточные сокращения, увеличивая риск прерывания беременности. Для того чтобы оценить количество выделений, тщательно промокните область промежности, замените одноразовую прокладку или положите в трусики носовой платок. Прилягте, подняв ноги, или сядьте, положив при этом ноги на стул. Вызовите скорую помощь. До приезда медиков старайтесь не двигаться. В машине тоже лучше ехать лежа с приподнятыми ногами. При обильном кровотечении (когда полностью промокает нижнее белье и одежда) на низ живота надо положить что-нибудь холодное – например, бутылку с холодной водой или что-то из морозильника (кусок мяса, замороженные овощи, кубики льда, завернутые в целлофановый пакет и полотенце).

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).

Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:

гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).

Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).

Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

Рациональное ведение родов:

оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ. При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо- и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.

Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия - атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.

По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 - 30% объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные , воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.

Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая и др.

В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном - лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.

Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.

При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).

После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки - введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.

Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).

При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).

Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 - 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 - 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 - 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10-15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).

По статистике, этот показатель равен 200 мл, что соответствует 0,5 % от общей массы тела. При этом организм будущей мамы готовится к кровопотере заранее. Так, уже в первом триместре увеличивается объем циркулирующей крови, а ближе к родам повышается свертываемость крови, что страхует организм от больших трат. Кроме этого, уже во время родов тело женщины запускает механизм, который останавливает кровотечение.

Что происходит на физиологическом уровне?

После рождения ребенка и последа от стенок матки отделяется плацента, а на том месте, к которому она еще недавно крепилась образуется небольшая ранка. Именно в этот самый момент, который может длиться до получаса, организм и включает защиту от большой потери крови.

Когда покидает матку, она сокращается и сжимается, перекрывая таким образом кровеносные сосуды. Из-за этого в сосудах образуются сгустки, благодаря чему кровотечение прекращается. На протяжении следующих двух часов матка молодой мамы должна сократиться и сжаться. Вот почему на живот женщины кладут лед. Ведь, как известно, под действием холода мышцы продолжают сокращаться.

В каких случаях говорят о кровотечении?

Если женщина потеряла 500 мл крови или больше, доктора говорят о кровотечении. Во избежание подобных ситуаций важно соблюдать все предписания доктора во время беременности и не пропускать плановые осмотры. За 9 месяцев доктор составит полную картину о состоянии вашего организма: сколько беременностей было до этой, нет ли у вас рубцов после кесарева сечения, опухолей, хронических заболеваний, проблем со свертываемостью крови и т.п.

Что может вызвать большие кровопотери?

К таким факторам эксперты относят:

Снижение тонуса матки
Преждевременную отслойку плаценты
Травмы шейки матки, которые могут возникнуть если женщина начала тужиться раньше времени
Задержку части плаценты в матке
Нарушение свертываемости крови

Чтобы рождение малыша прошло без осложнений, прислушивайтесь к советам врача и сохраняйте спокойствие. Желаем вам легких родов!