Показания для применения антибиотиков с лечебной и профилактической целями. Антибиотикопрофилактика в хирургии размножения, превратясь из условно-патогенных в

»» № 3 "99

Статья посвящена клинической и экономической целесообразности проведения антибиотикопрофилахтики инфекционных осложнений у гинекологических больных, подвергающихся оперативным вмешательствам (выбору антибактериального препарата, определению дозы, времени и кратности его введения). В результате применения изложенных принципов на практике (более 2 тыс. гинекологических операций) наиболее эффективным явилась периоперационная профилактика цефуроксимом при условно "чистых" операциях и цефуроксимом в сочетании с метронидазолом при "загрязненных" вмешательствах. В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РА.МН, проф. В.И. Краснополъский),
кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика . Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности . Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены.

Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) .

Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики

* Профилактика проводится при наличии факторов риска или в случаях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства и значительно увеличить затраты на лечение, а также представлять угрозу для жизни больного.

Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска.

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:

Возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):

Вид бактериальной контаминации:
-- экзогенная,
-- эндогенная;
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы :

Внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
- хронический сальпингоофорит, бесплодие;
- хронический эндометрит;
- эктопия шейки матки;
- ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

Антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом).

Интраоперационные факторы :

Длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.

Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.

Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин . К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных . Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.

Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество. Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз. Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).

К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.

Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
- период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
- антибиотик должен быть малотоксичным;
- препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
- антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
- препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.

Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:

При условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;

При "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч).

При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод, рекам. М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 2-11.
2. Зубков М.Н. // Клин. химиотер. 1999. N1. С. 13-16.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Disease. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.

"Любое лекарственное средство, но особенно

химиопрепарат (антибиотик), если не показан,

то противопоказан."

В.Г. Бочоришвили

Антибактериальные средства давно, упорно и систематически

используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой

подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее

существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и

местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,

имеет место существенная активизация бактериальной флоры.

Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных

осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные

рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку

сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%

больных встречаются очень и очень часто .

Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг

профилактического назначения антибактериальных препаратов, не

только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,

представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически

правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные

практические действия.

В условиях полного здоровья, дыхательные пути,

особенно полость рта и носоглотка, далеко не

стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в

течение многих лет мирно сосуществовать как друг с

другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся

микробные ассоциации характеризуются состоянием

относительного равновесия,которое поддерживается:

а) факторами неспецифической защиты;

б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.

Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,

следовательно, уничтожение одного из членов сообщества

неминуемо приведет к тому, что его естественные

конкуренты получат прекрасные возможности для

размножения, превратясь из условно-патогенных в

смертельно опасных.

Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,

способное обратить свои эффекты против больного.

Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.

В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных

респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.

Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в

отношении первых двух, но практически не действует на

стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае

вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.

Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных

микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не

заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему

палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе

кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,

но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет

закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же

способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической

защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты

сотен научных исследований и практических наблюдений,

свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия

на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа

бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз

увеличивает их вероятность .

Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний

детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.

Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,

искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,

энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой

состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия

значительно более опасна, поскольку способность ослабленного

организма противостоять фармакологической агрессии относительно

невелика.

Сторонники превентивного применения антибактериальных

препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на

"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных

аргументов в пользу профилактической химиотерапии,

рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более

детального рассмотрения этого вопроса очевидна.

Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего

ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального

инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,

контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная

флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник

возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-

менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,

бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего

развития благодаря общению детей между собой, во втором - в

следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки

персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом

вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне

оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат

исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.

В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.

1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.

То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно

бактериальная флора типична для данного стационара или для

соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья

стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих

воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой

стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем

собственная клебсиелла.

2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.

Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в

одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В

подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и

дифференциальной диагностике, но уж никак не в

антибиотикотерапии.

Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной

флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным

крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают

пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к

гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не

остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли

указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении

указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и

кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности

антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить

1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь

1спектр вероятных источников бактериального инфицирования

1практически нереально.

Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев

патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с

ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия

на причину?!

Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение

санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,

своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!

Необоснованное применение антибиотиков представляет собой

исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее

селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже

проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем

на стафилококк.

Даже если признать очевидность того факта, что осуществить

ремонт или выделить больному отдельную палату значительно

сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае

введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных

эффектов мы не добьемся.

Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь

идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой

хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,

холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического

педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят

положительные, что подобный метод "лечения" должен

рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что

антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко

говоря, не особенно велико.

Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация

касается исключительно профилактического (!) использования

антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и

собственно терапию очень важно!

При всей однозначности литературных данных, практическое

решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии

определяется, как правило, не представлениями врача о том, как

надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного

учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят

говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не

сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом

того, что практические результаты говорят сами за себя.

Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют

ничего общего с медицинской наукой.

Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему

не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо

прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем

случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я

могу и дома давать!" - явление весьма типичное.

Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе

в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой

домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно

используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на

взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего

Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,

мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали

занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно

такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко

слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет

лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно

полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,

что оказывает выраженное успокаивающее действие.

Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от

профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и

организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая

убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо

только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно

количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции

сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном

заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой

Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте

удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми

дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,

заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в

стационаре!

Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму

этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.

Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам

профилактической антибактериальной терапии, должно стать

однозначное заключение о ее нецелесообразности.

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП . Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" .

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в . Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП .

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

Микроорганизм	Частота инфекций, %
S.aureus	17
Энтерококки	13
КНС	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P.mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S.marcescens	1
Candida spp.	менее 1

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Препараты выбора . С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП , чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Вид или локализация операции	Рекомендуемый препарат	Доза для взрослого перед операцией
Операции на конечностях
Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома	Цефазолин Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Ампутация ноги по поводу ишемии	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или глотку	Цефазолин Клиндамицин + гентамицин	1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в
Краниотомия	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в
Офтальмологические операции	Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин	2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г в/в 1,5 г в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
ЖВП, группа высокого риска	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции	Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин Парентерально:

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.

Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.

Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит

При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.

С целью профилактики

С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.

Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии

При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.

Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…

Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…

Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….

Применение антибиотиков без должных показаний.

Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

Осложнения антибиотикотерапии:

Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.

Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).

Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).

Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).

Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).

Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).

Тромбообразование (рифампицин)

Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).

Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.

Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.

Антибиотикопрофилактика

Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.

Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Вид операции		Доза для взрослого перед операцией
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка
	Высокий риск Цефуроксим или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1-2 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник	Внутрь: неомицин или канамицин + эритромицин Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1 г 1 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Экстренные операции	Гентамицин + Метронидазол или Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	80 мг, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам	1,2 г, в/в 1,5 г, в/в

Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).