Ортостатический коллапс: клиническая картина и способы терапии постуральной гипотензии. Возникновение ортостатического коллапса Постуральный коллапс

Коллапс (лат. collapsus ослабевший, упавший) - острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции. К. развивается как осложнение главным образом тяжелых заболеваний и патологических состояний. Однако он может возникнуть и в тех случаях, когда отсутствуют существенные патологические отклонения (например, ортостатический коллапс у детей).

Ортостатический коллапс, возникающий при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, а также при длительном стоянии, обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объема венозного русла и снижением притока к сердцу; в основе этого состояния лежит недостаточность венозного тонуса. Ортостатический коллапс может наблюдаться у реконвалесцентов после тяжелых заболеваний и длительного постельного режима, при некоторых заболеваниях эндокринной и нервной систем (сирингомиелии, энцефалите, опухолях желез внутренней секреции, нервной системы и др.), в послеоперационном периоде, при быстрой эвакуации асцитической жидкости или как осложнение спинномозговой либо перидуральной анестезии.

Ортостатический коллапс иногда возникает при неправильном применении нейролептиков, ганглиоблокаторов, адреноблокаторов, симпатолитиков и др. У летчиков и космонавтов он может быть обусловлен перераспределением крови, связанным с действием сил ускорения; при этом кровь из сосудов верхней части туловища и головы перемещается в сосуды органов брюшной полости и нижних конечностей, вызывая гипоксию головного мозга. Ортостатический коллапс нередко наблюдается у практически здоровых детей, подростков и юношей. Коллапсом может сопровождаться тяжелая форма декомпрессионной болезни.

Патогенез.

Условно можно выделить два основных механизма развития коллапса, которые часто сочетаются. Один механизм заключается в падении тонуса артериол и вен в результате воздействия инфекционных, токсических, физических, аллергических и других факторов непосредственно на сосудистую стенку, сосудодвигательный центр и на сосудистые рецепторы (синокаротидная зона, дуга аорты и др.). При недостаточности компенсаторных механизмов снижение периферического сосудистого сопротивления (парез сосудов) ведет к патологическому увеличению емкости сосудистого русла, уменьшению объема циркулирующей крови с депонированием ее в некоторых сосудистых областях, падению венозного притока к сердцу, учащению сердечного ритма, снижению АД.

Другой механизм связан непосредственно с быстрым уменьшением массы циркулирующей крови (например, при массивной крово- и плазмопотере, превосходящей компенсаторные возможности организма). Возникающие в ответ на это рефлекторный спазм мелких сосудов и учащение сердечного ритма под влиянием повышенного выброса в кровь катехоламинов могут оказаться недостаточными для сохранения нормального уровня АД.

Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается снижением возврата крови к сердцу по венам большого круга кровообращения и соответственно уменьшением сердечного выброса, нарушением системы микроциркуляции, скоплением крови в капиллярах, падением АД. Развиваются гипоксия циркуляторного типа, метаболический ацидоз. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению сосудистой стенки, увеличению ее проницаемости. Потеря тонуса прекапиллярных сфинктеров и ослабление их чувствительности к вазопрессорным веществам развиваются на фоне сохранения тонуса посткапиллярных сфинктеров, более устойчивых к ацидозу. В условиях повышенной проницаемости капилляров это способствует переходу воды и электролитов из крови в межклеточные пространства. Нарушаются реологические свойства, возникают гиперкоагуляция крови и патологическая агрегация эритроцитов и тромбоцитов, создаются условия для образования микротромбов.

Клиническая картина при коллапсе различного происхождения в основном сходна. Коллапс развивается чаще остро, внезапно. Сознание больного сохранено, но он безучастен к окружающему, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Кожа бледнеет, слизистая оболочка губ, кончик носа, пальцы рук и ног приобретают цианотичный оттенок. Тургор тканей снижается, кожа может становиться мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким потом, язык сухой. Температура тела часто понижена, больные жалуются на холод и зябкость. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Несмотря на одышку больные не испытывают удушья. Пульс мягкий, учащенный, реже замедленный, слабого наполнения, нередко неправильный, на лучевых артериях иногда определяется с трудом или отсутствует.

АД понижено, иногда систолическое АД падает до 70-60 мм рт. ст. и даже ниже, однако в начальном периоде коллапс у лиц с предшествующей артериальной гипертензией АД может сохраняться на уровне, близком к нормальному. Диастолическое давление также снижается. Поверхностные вены спадаются, скорость кровотока, периферическое и центральное венозное давление понижаются. При наличии сердечной недостаточности по правожелудочковому типу центральное венозное давление может сохраняться на нормальном уровне или снижаться незначительно; объем циркулирующей крови уменьшается. Отмечаются глухость тонов сердца, нередко аритмия (экстрасистолия, мерцание предсердий), эмбриокардия.

При лечении коллапса, не связанного с язвенным кровотечением, применяют глюкокортикоиды, кратковременно в достаточных дозах (гидрокортизон иногда до 1000 мг и более, преднизолон от 90 до 150 мг, иногда до 600 мг внутривенно или внутримышечно).

Для устранения метаболического ацидоза наряду со средствами, улучшающими гемодинамику, используются 5-8% растворы гидрокарбоната натрия в количестве 100-300 мл капельно внутривенно или лактасол. При сочетании коллапса с сердечной недостаточностью существенное значение приобретают применение сердечных гликозидов, активное лечение острых расстройств сердечного ритма и проводимости
При всех видах коллапса необходим тщательный контроль за функцией дыхания, по возможности с исследованием показателей газообмена. При развитии дыхательной недостаточности используется вспомогательная искусственная вентиляция легких.

Прогноз.

Быстрое устранение причины, вызвавшей коллапс, часто приводит к полному восстановлению гемодинамики. При тяжелых заболеваниях и острых отравлениях прогноз часто зависит от выраженности основного заболевания, степени сосудистой недостаточности, возраста больного. При недостаточно эффективной терапии коллапс может рецидивировать. Повторные коллапсы больные переносят тяжелее.

Профилактика заключается в интенсивном лечении основного заболевания, постоянном наблюдении за больными, находящимися в тяжелом и средней тяжести состоянии; в этом отношении особую роль играет мониторное наблюдение. Важно учитывать особенности фармакодинамики лекарственных средств (ганглиоблокаторов, нейролептиков, гипотензивных и мочегонных средств, барбитуратов и др.), аллергологический анамнез и индивидуальную чувствительность к некоторым лекарственным средствам и алиментарным факторам.

Особенности коллапса у детей.

При патологических состояниях (обезвоживании, голодании, скрытой или явной кровопотере, «секвестрации» жидкости в кишечнике, плевральной или брюшной полостях) коллапс у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Чаще, чем у взрослых, коллапс развивается при токсикозах и инфекционных болезнях, сопровождающихся высокой температурой тела, рвотой, поносом. Снижение АД и нарушение кровотока в головном мозге протекают с более глубокой тканевой гипоксией, сопровождаются потерей сознания и судорогами. Поскольку у детей раннего возраста щелочной резерв в тканях ограничен, нарушение окислительных процессов во время коллапса легко приводит к декомпенсированному ацидозу. Недостаточная концентрационная и фильтрационная способность почек и быстрое накопление продуктов метаболизма затрудняют терапию коллапса и задерживают восстановление нормальных сосудистых реакций.

Диагностика коллапса у маленьких детей затруднена в связи с тем, что невозможно выяснить ощущения больного, а систолическое АД у детей даже в нормальных условиях может не превышать 80 мм рт. ст. Наиболее характерным для коллапса у ребенка можно считать комплекс симптомов: ослабление звучности тонов сердца, снижение пульсовых волн при измерении АД, общая адинамия, слабость, бледность или пятнистость кожного покрова, нарастающая тахикардия.

Кому из людей не знакомы симптомы головокружения и дурноты при резком вставании? Наверняка подобное состояние встречалось хоть раз каждому человеку. Называется это явление ортостатическим коллапсом. Интересно разобраться, откуда берутся эти неприятные ощущения и какова их причина.

Ортостатический коллапс – что это?

Что же это такое ортостатический коллапс? Это состояние, вызванное внезапным снижением артериального давления при вставании вследствие гипоперфузии головного мозга. Другими словами, если некоторое время лежать или сидеть, а затем резко встать, то могут появиться симптомы головокружения, потемнение в глазах, тошнота. Как крайнее проявление возможен обморок (потеря сознания).

Ортостатический коллапс нельзя назвать отдельным заболеванием, так как это всего лишь симптом какой-либо патологии. Не стоит путать это понятие с ортостатической гипертензией, при которой артериальное давление стоя повышается. Такое случается при опущении почек (нефроптоз).

В каких случаях можно получить и последствия, первая помощь.

Что же происходит с организмом с точки зрения физиологии? На тело человека, как и на все предметы, действует сила тяжести. Именно под её влиянием при вставании кровь устремляется к нижним конечностям, а мозг в это время страдает от нехватки циркулирующей жидкости и кислорода, что проявляется падением давления. У всех людей гипоксия выражена в разной степени, а зависит это от процессов регуляции сосудистого тонуса.

Причины появления

Итак, что управляет тонусом артерий и заставляет их адекватно реагировать на внешние и внутренние воздействия? Продолговатый мозг, в котором расположен сосудодвигательный центр, а также вегетативная нервная система ответственны за артериальное давление (АД). Под их влиянием сосуды сжимаются и АД повышается, при расслаблении давление падает. Такое грамотное управление венами и артериями даёт человеку возможность бегать, прыгать, резко вставать, находиться в душном помещении или на холоде, не испытывая при этом неприятных симптомов.

Но когда на организм действуют вредные факторы, его слаженная работа нарушается. Сосуды не могут или не успевают адекватно реагировать на постороннее влияние, приводя к возникновению опасных симптомов коллапса. Таким образом, основная причина коллапса – резкое снижение артериального давления.

Причины ортостатической гипотензии:

• поражение вегетативной нервной системы, что приводит к расстройству регуляции сосудистого тонуса ( , различные виды анемии, полиневропатия диабетическая);
• гиповолемия (уменьшение количества крови в сосудах): понос, рвота, кровопотеря, отёки, патология надпочечников;
• генетические нарушения (болезнь Шая-Дрейджера): значительно уменьшается выработка норадреналина, ответственного за сужение сосудов;
• ортостатическая гипотония с неуточнённой причиной;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей выраженной степени, когда большой объём крови депонируется внизу, приводя к коллапсу;
• длительное пребывание в постели ( , паралич, перелом шейки бедра);
• пороки сердца;
• острые состояния (тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт миокарда), при которых снижается давление крови в большом круге кровообращения;
• приём некоторых лекарств (мочегонные средства, нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и другие препараты для лечения гипертонии);

Клинические проявления коллапса

Итак, ортостатический коллапс – это падение давления. Как же оно проявляется? Лёжа или стоя симптомов не наблюдается, но, если попытаться встать, темнеет пред глазами, начинает кружиться голова, предметы «плывут», возникает ощущение кома в груди, становится тяжело дышать.

Обморок иногда сопровождается расстройством мочеиспускания, судорогами. Отсутствие сознания длится при коллапсе от нескольких секунд до 15 минут. Чем дольше человек не приходит в себя, тем сильнее повреждаются нейроны головного мозга.

Диагностика гипотензии

Заподозрить у пациента наличие ортостатического коллапса можно только по симптомам и анамнезу (повторяющиеся потери сознания при резком вставании). Довольно сложно бывает установить причину коллапса. Для уточнения диагноза применяют целый комплекс обследований:

1. Тщательное измерение артериального давления на руках лежа и после вставания в первые 3 минуты (если систолическое давление упало более, чем на 20 мм рт. ст., а диастолическое более 10, то проба считается положительной).
2. Общий и биохимический анализы крови (для определения уровня глюкозы, гемоглобина, гормонов, микроэлементов).
3. Электрокардиограмма (ЭКГ), холтеровское мониторирование, УЗИ сердца и сосудов (выявляют нарушение ритма, проведения импульсов по миокарду, гипертрофию предсердий и желудочков, пороки развития клапанов сердца).
4. Вагусные пробы обнаруживают патологию вегетативной нервной системы (проба Ашнера, массаж каротидного минуса, проба Вальсальвы).
5. Консультация невролога, эндокринолога, кардиолога для определения сопутствующих заболеваний.
6. Ортостатическая проба, проявление подобных симптомов коллапса у ближайших родственников, а также подробный анамнез заболевания оказывают значительную помощь в диагностике ортостатической гипотензии.

Виды осложнений

К числу частых осложнений относят обмороки, хотя они не всегда случаются, и травмы, полученные при падении вследствие головокружения. Опасным осложнением считается инсульт (ОНМК – ). Возникает он из-за резких колебаний давления и снижения эластичности артерий.

Если симптомы появляются часто, то головной мозг постоянно испытывает нехватку кислорода и глюкозы. Этот фактор играет решающую роль в возникновении , снижения интеллекта, ухудшения памяти, мыслительных процессов, обучения.

Терапия коллапса

Залог успешного лечения – устранение причины резкого снижения давления:

• коррекция гормональных нарушений (особенно у женщин);
• хирургическое лечение клапанных пороков сердца;
• назначение венотоников, ношение компрессионного трикотажа при варикозе;
• лечение неврологических заболеваний.

В чем опасность , лечение, осложнения.

На заметку: как проявляется и механизм возникновения приступа.

Что такое : основные проявления, диагностика и лечение.

Независимо от причины, вызвавшей коллапс, всем больным можно посоветовать осторожно вставать с постели по утрам, а также после долгого сидения. Это правило поможет избежать выраженного снижения давления и потери сознания. Необходимы дозированные нагрузки (ходьба, плавание), контрастный душ, ЛФК, прогулки на свежем воздухе, постоянное проветривание помещения.

Ортостатический коллапс - довольно распространенное состояние человека. Клиническую картину этой патологии ученые описывали ещё до того, как ей было дано название. Развитие учения о коллапсе происходило параллельно увеличению знаний о недостаточности кровообращения. Впервые зависимость развития коллапса от объема циркулирующей крови отметил Павлов. Он же выяснил, что развитие этого состояния никак не связано с работой самого сердца.

Ортостатический коллапс - это состояние организма, которое характеризуется тем, что изменение положения тела из горизонтального в вертикальное приводит к резкому снижению артериального давления. Это ведет к тому, что все органы и ткани испытывают острую гипоксию, нехватку кислорода.

Самым чувствительным органом человека к гипоксии является мозг. Соответственно, симптоматика коллапса связана в первую очередь с поражением этого органа. Коллапс может развиваться также и при длительном стоянии на одном месте. Некоторые люди могут задаться вопросом, чем отличается коллапс и обморок , ведь оба состояния характеризуется похожими симптомами. Однако, ортостатический коллапс протекает дольше и тяжелее.

К коллапсу может привести множество состояний. Наиболее распространенными являются значительные кровопотери в результате травмы, ожога или внутреннего кровоизлияния . Если говорить исключительно об ортостатическом коллапсе, его развитие связывают со следующими изменениями в организме:

Кроме того, в некоторых случаях коллапс вызывается идиопатическим факторами, то есть причины этого состояния не всегда могут быть выяснены.

Как и многие другие заболевания, ортостатическая гипотензия различается по тяжести течения . От определения стадии болезни может зависеть тактика ее лечения. На сегодняшний день медицина выделяет три степени этого состояния:

Даже если человек отмечает у себя признаки легкой степени гипотензии, ему следует пройти обследование у врача. Ведь иногда эти симптомы говорят о наличии какой-то патологии, которая только начала развиваться.

Патогенетические механизмы заболевания

Один из механизмов развития этого состояния связан с резким уменьшением емкости крови. Это может быть вызвано массивной кровопотерей в результате травм, ожогов, полосных кровоизлияний.

Это, в свою очередь, вызывает ответное спазмирование мелких сосудов с увеличением выброса кровь катехоламинов. Как известно, катехоламины - мощные адреномиметики, которые активизирует деятельность симпатической нервной системы. В результате учащается сердечный ритм. Сохранение нормального уровня артериального давления в таких условиях невозможно.

Уменьшение объема циркулирующей крови ведет к снижению сердечного выброса и нарушению системы микроциркуляции, из-за чего кровь остается в капиллярах и резко падает давление. Из-за недостатка снабжения тканей кислородом в них возникают процессы гипоксии со смещением кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения кислотности. Такое состояние называется метаболический ацидоз.

В результате вышеперечисленных процессов сосудистая стенка повреждается, и проницаемость ее увеличивается. Всё это может вести к образованию микротромбов, что еще больше нарушает процессы циркуляции крови. Наиболее чувствительным к гипоксии и ацидозу является мозг, поэтому и большинство симптомов связано с его деятельностью.

Несмотря на то что причин этого состояния довольно много, симптоматика у всех видов практически одинаковая. Больные довольно долго сохраняют сознание, но оказываются внешнее безучастными ко всему происходящему. Они жалуются на резкое снижение зрения, выраженное головокружение, шум в ушах и тревожность. Для первой степени коллапса характерны следующие симптомы, возникающие при изменении положения на вертикальной:

1. Туман перед глазами.
2. Резко появляющаяся общая слабость.
3. Головокружение с ощущениями «проваливания».
4. Иногда сердцебиение.
5. Испарины на лице.
6. Тошнота.

В большинстве случаев больные, страдающие легкой степенью ортостатической гипотензии, отмечают, что данные симптомы проходят самостоятельно при ходьбе или выполнении специальных упражнений, назначенных врачом. Вторая степень этого заболевания может сопровождаться:

• бледностью;
• влажностью ладони и кожных покровов лица и шеи;
• ощущением холодных конечностей;
• потерей сознания на несколько секунд.

Если такое состояние застает врач, то он отмечает, что пульс у больного нитевидный, снижается систолическое и диастолическое давление , и отмечаются симптомы брадикардии. В некоторых случаях снижение систолического давления сопровождается повышением диастолического, и наблюдается тахикардия, то есть увеличение ЧСС.

Вторая степень, как и первая, развивается постепенно, поэтому пострадавший может успеть принять какие-то меры, например, найти опору, присесть и т. д. При тяжелой степени ортостатической гипотензии наблюдаются следующие симптомы:

1. Обмороки становятся более продолжительными.
2. Потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием.
3. Судороги.
4. Поверхностное дыхание.
5. Выраженная бледность кожи, синюшность и мраморный рисунок.

Эпизод коллапса при 3 степени ортостатической гипотензии проходит длительное время, это очень опасное состояние, при наличии перечисленных выше симптомов необходимо обязательно обращаться к врачу.

Первая помощь при состоянии

При малейшем подозрении на быстрорастущий коллапс необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь. Только специалисты могут принять меры, чтобы определить, насколько опасно состояние пострадавшего и, что важно, немедленно приступить к оказанию доврачебной помощи.

Однако еще важнее спасти жизнь человека до приезда бригады медиков в случае развития коллапса. Первая помощь при подозрении на это состояние состоит из нескольких важных этапов.

Внимание! Человеку, предположительно находящемуся в состоянии коллапса, ни в коем случае нельзя давать никаких препаратов самостоятельно, это может усугубить ситуацию. Следует обязательно дождаться врачей.

Лечение и профилактика коллапса

Терапия заболевания начинается с выяснения причин, способствующих возникновению ортостатического коллапса. Лечение гипотензии, часто приводящей к коллапсу, также зависит от основного диагноза. Если причиной является обезвоживание, то восполнение жидкости устраняет все симптомы. Если это связано с приемом медикаментов, может потребоваться корректировка дозы или изменение типа принимаемого лекарства.

Медикаментозная терапия назначается только врачом в зависимости от основной причины ортостатической гипотензии. Тем, кто в целом здоров и не имеет конкретной болезни, можно рекомендовать увеличение потребления жидкости. Иногда в таких случаях для профилактики коллапса назначают кофеин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Некоторым пациентам могут быть назначены препараты с адренергическим действием, чтобы увеличить объем жидкости в кровеносных сосудах . Но эти препараты имеют свои побочные эффекты, например, головная боль, отек и увеличение веса. Поэтому их применение возможно только под контролем врача.

Довольно эффективным методом профилактики являются компрессионные чулки. Они помогают предотвратить застаивание жидкости в ногах, когда человек сидит или лежит. Это позволяет большему количеству крови достигать мозга при изменении положения.

Независимо от причин возникновения, степени тяжести и частоты появления симптомов, ортостатическая гипотензия и ортостатичный колапс - это состояния, требующие незамедлительного медицинского вмешательства. Относиться к симптомам этих патологий нужно очень внимательно, и лучше не заниматься самолечением, а вовремя обращаться к специалистам.

Ортостати́ческий колла́пс - состояние человека (ортостатическая гипотензия). Заключается в том, что при резком изменении положения тела при вставании или при длительном стоянии недостаточен приток крови к головному мозгу вследствие снижения артериального давления. Вначале человек испытывает головокружение , и у него темнеет в глазах. Затем может развиться обморок . Проявляется, главным образом, у лиц с ослабленным сосудистым тонусом. Достаточно часто наблюдается в пубертатном возрасте, когда нормальное развитие сосудистой системы временно отстаёт от потребностей растущего организма.

Ортостатическая гипотензия диагностируется, когда после 2-5 минут спокойного стояния присутствует один или более признаков из перечисленных ниже:

• снижение систолического давления на 20 мм и более;
• снижение диастолического давления на 10 мм и более;
• ортостатический коллапс, головокружение или другие симптомы церебральной гипоперфузии.

Ортостатическая гипотензия

Причины возникновения

Ортостатическая гипотензия, или ортостатический коллапс, вызывается недостаточным поступлением крови к мозгу, запаздыванием или недостаточностью реакции сердца на изменение положения тела в гравитационном поле, и соответствующим падением артериального давления.

Гиповолемия

Ортостатическая гипотензия может быть следствием потери воды из организма - дегидратации, гиповолемии (например, при массивной кровопотере, или под действием диуретиков , вазодилататоров , при длительном постельном режиме). Иногда наблюдается у пациентов с анемией .

Побочное действие лекарственных средств

Ортостатическая гипотензия может быть побочным эффектом приёма некоторых антигипертензивных средств или антидепрессантов , например, трициклических или ингибиторов МАО .

Это также побочный эффект использования марихуаны и пахикарпина .

Заболевания

Синдром нередко ассоциируется с такими заболеваниями, как болезнь Аддисона , феохромоцитома, атеросклероз (из-за сужения просвета сосудов), диабет , дисплазии соединительной ткани, например, синдром Элерса-Данло, анемии, булимия, нервная анорексия, истощение(обычно исчезает после нормализации массы тела) и некоторыми неврологическими заболеваниями, например, синдромом Шая-Дрейджера (мультисистемная атрофия, миотоническая хондродистрофия, атипичная форма паркинсонизма), синдромом Бредбери-Эгглстона, с другими формами расстройств вегетативной нервной системы, например, часто проявляется при синдроме вегето-сосудистой дистонии . Нередко наблюдается у больных паркинсонизмом и при развитии самого заболевания, и как побочный эффект терапии дофамином, но без наличия других сердечных заболеваний очень редко приводит к синкопе. Может проявляться у всех людей как следствие длительного лежания (особенно часто у пожилых и после родов) или пребывания в невесомости, приёма не только лекарственных антигипертензивных средств, но и снижающих артериальное давление соков, например, сока черноплодной рябины. При тугой обвязке ног ремнями безопасности при прыжках на «тарзанке», чистке крыш, промышленном или спортивном альпинизме эти ремни могут препятствовать оттоку крови к сердцу и способствовать ортостатической гипотензии. В то же время ослабление обвязки ног может способствовать падению. Причиной ортостатической гипотензии может быть также туго затянутый корсет .

Напишите отзыв о статье "Ортостатический коллапс"

Примечания

Ссылки

• John G. Bradley, Kathy A. Davis.
• Timothy C. Hain.

Отрывок, характеризующий Ортостатический коллапс

– Садитесь, – сказал Аракчеев, – князь Болконский?
– Я ничего не прошу, а государь император изволил переслать к вашему сиятельству поданную мною записку…
– Изволите видеть, мой любезнейший, записку я вашу читал, – перебил Аракчеев, только первые слова сказав ласково, опять не глядя ему в лицо и впадая всё более и более в ворчливо презрительный тон. – Новые законы военные предлагаете? Законов много, исполнять некому старых. Нынче все законы пишут, писать легче, чем делать.
– Я приехал по воле государя императора узнать у вашего сиятельства, какой ход вы полагаете дать поданной записке? – сказал учтиво князь Андрей.
– На записку вашу мной положена резолюция и переслана в комитет. Я не одобряю, – сказал Аракчеев, вставая и доставая с письменного стола бумагу. – Вот! – он подал князю Андрею.
На бумаге поперег ее, карандашом, без заглавных букв, без орфографии, без знаков препинания, было написано: «неосновательно составлено понеже как подражание списано с французского военного устава и от воинского артикула без нужды отступающего».
– В какой же комитет передана записка? – спросил князь Андрей.
– В комитет о воинском уставе, и мною представлено о зачислении вашего благородия в члены. Только без жалованья.
Князь Андрей улыбнулся.
– Я и не желаю.
– Без жалованья членом, – повторил Аракчеев. – Имею честь. Эй, зови! Кто еще? – крикнул он, кланяясь князю Андрею.

Ожидая уведомления о зачислении его в члены комитета, князь Андрей возобновил старые знакомства особенно с теми лицами, которые, он знал, были в силе и могли быть нужны ему. Он испытывал теперь в Петербурге чувство, подобное тому, какое он испытывал накануне сражения, когда его томило беспокойное любопытство и непреодолимо тянуло в высшие сферы, туда, где готовилось будущее, от которого зависели судьбы миллионов. Он чувствовал по озлоблению стариков, по любопытству непосвященных, по сдержанности посвященных, по торопливости, озабоченности всех, по бесчисленному количеству комитетов, комиссий, о существовании которых он вновь узнавал каждый день, что теперь, в 1809 м году, готовилось здесь, в Петербурге, какое то огромное гражданское сражение, которого главнокомандующим было неизвестное ему, таинственное и представлявшееся ему гениальным, лицо – Сперанский. И самое ему смутно известное дело преобразования, и Сперанский – главный деятель, начинали так страстно интересовать его, что дело воинского устава очень скоро стало переходить в сознании его на второстепенное место.
Князь Андрей находился в одном из самых выгодных положений для того, чтобы быть хорошо принятым во все самые разнообразные и высшие круги тогдашнего петербургского общества. Партия преобразователей радушно принимала и заманивала его, во первых потому, что он имел репутацию ума и большой начитанности, во вторых потому, что он своим отпущением крестьян на волю сделал уже себе репутацию либерала. Партия стариков недовольных, прямо как к сыну своего отца, обращалась к нему за сочувствием, осуждая преобразования. Женское общество, свет, радушно принимали его, потому что он был жених, богатый и знатный, и почти новое лицо с ореолом романической истории о его мнимой смерти и трагической кончине жены. Кроме того, общий голос о нем всех, которые знали его прежде, был тот, что он много переменился к лучшему в эти пять лет, смягчился и возмужал, что не было в нем прежнего притворства, гордости и насмешливости, и было то спокойствие, которое приобретается годами. О нем заговорили, им интересовались и все желали его видеть.
На другой день после посещения графа Аракчеева князь Андрей был вечером у графа Кочубея. Он рассказал графу свое свидание с Силой Андреичем (Кочубей так называл Аракчеева с той же неопределенной над чем то насмешкой, которую заметил князь Андрей в приемной военного министра).
– Mon cher, [Дорогой мой,] даже в этом деле вы не минуете Михаил Михайловича. C"est le grand faiseur. [Всё делается им.] Я скажу ему. Он обещался приехать вечером…
– Какое же дело Сперанскому до военных уставов? – спросил князь Андрей.
Кочубей, улыбнувшись, покачал головой, как бы удивляясь наивности Болконского.
– Мы с ним говорили про вас на днях, – продолжал Кочубей, – о ваших вольных хлебопашцах…
– Да, это вы, князь, отпустили своих мужиков? – сказал Екатерининский старик, презрительно обернувшись на Болконского.
– Маленькое именье ничего не приносило дохода, – отвечал Болконский, чтобы напрасно не раздражать старика, стараясь смягчить перед ним свой поступок.
– Vous craignez d"etre en retard, [Боитесь опоздать,] – сказал старик, глядя на Кочубея.
– Я одного не понимаю, – продолжал старик – кто будет землю пахать, коли им волю дать? Легко законы писать, а управлять трудно. Всё равно как теперь, я вас спрашиваю, граф, кто будет начальником палат, когда всем экзамены держать?
– Те, кто выдержат экзамены, я думаю, – отвечал Кочубей, закидывая ногу на ногу и оглядываясь.
– Вот у меня служит Пряничников, славный человек, золото человек, а ему 60 лет, разве он пойдет на экзамены?…
– Да, это затруднительно, понеже образование весьма мало распространено, но… – Граф Кочубей не договорил, он поднялся и, взяв за руку князя Андрея, пошел навстречу входящему высокому, лысому, белокурому человеку, лет сорока, с большим открытым лбом и необычайной, странной белизной продолговатого лица. На вошедшем был синий фрак, крест на шее и звезда на левой стороне груди. Это был Сперанский. Князь Андрей тотчас узнал его и в душе его что то дрогнуло, как это бывает в важные минуты жизни. Было ли это уважение, зависть, ожидание – он не знал. Вся фигура Сперанского имела особенный тип, по которому сейчас можно было узнать его. Ни у кого из того общества, в котором жил князь Андрей, он не видал этого спокойствия и самоуверенности неловких и тупых движений, ни у кого он не видал такого твердого и вместе мягкого взгляда полузакрытых и несколько влажных глаз, не видал такой твердости ничего незначащей улыбки, такого тонкого, ровного, тихого голоса, и, главное, такой нежной белизны лица и особенно рук, несколько широких, но необыкновенно пухлых, нежных и белых. Такую белизну и нежность лица князь Андрей видал только у солдат, долго пробывших в госпитале. Это был Сперанский, государственный секретарь, докладчик государя и спутник его в Эрфурте, где он не раз виделся и говорил с Наполеоном.
Сперанский не перебегал глазами с одного лица на другое, как это невольно делается при входе в большое общество, и не торопился говорить. Он говорил тихо, с уверенностью, что будут слушать его, и смотрел только на то лицо, с которым говорил.
Князь Андрей особенно внимательно следил за каждым словом и движением Сперанского. Как это бывает с людьми, особенно с теми, которые строго судят своих ближних, князь Андрей, встречаясь с новым лицом, особенно с таким, как Сперанский, которого он знал по репутации, всегда ждал найти в нем полное совершенство человеческих достоинств.
Сперанский сказал Кочубею, что жалеет о том, что не мог приехать раньше, потому что его задержали во дворце. Он не сказал, что его задержал государь. И эту аффектацию скромности заметил князь Андрей. Когда Кочубей назвал ему князя Андрея, Сперанский медленно перевел свои глаза на Болконского с той же улыбкой и молча стал смотреть на него.

При переходе человека из горизонтального в вертикальное положение возникают следующие симптомы.

• Головокружения, слабость, затуманивание зрения
• Возникновение предобморочного состояния.
• Обмороки. Они могут быть различными: от легких до глубоких. Глубокие обмороки сопровождаются:
  • повышенным потоотделением;
  • судорогами;
  • непроизвольным мочеиспусканием.

Легкие обмороки обычно без сильного потоотделения, без замедления пульса.

Формы

Выделяют несколько видов ортостатической гипотензии.

• Синдром Шая-Дрейджера. Для данного вида гипотензии характерно снижение давления в сосудах при изменении положения тела вследствие недостатка в крови фактора, оказывающего спазмирующее (суживающее) действие на сосуды. Для этого заболевания характерно обширное поражение нервной системы, снижение выработки норадреналина (гормон, оказывающий спазмирующее действие на сосуды).
• Идиопатическая ортостатическая гипотензия. Ортостатическая гипотензия с неизвестной причиной возникновения.
• Ортостатическая гипотензия, вызванная приемом лекарственных препаратов. Такими препаратами могут быть:
  • диуретики (препараты, выводящие лишнюю воду из организма и снижающие давление);
  • нитропрепараты (применяются для расширения сосудов и снижения давления, а также снижения нагрузки на сердце);
  • антагонисты кальция (препараты, снижающие кровяное давление);
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (снижают давление путем воздействия на факторы спазмирующие сосуды).

• Подострая гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме. Вызвать такое состояние могут:
  • кровопотеря (при травмах);
  • понос и рвота;
  • избыточное потоотделение;
  • сахарный диабет (заболевание, при котором происходит накопление сахара в моче и, как следствие, увеличение количества воды в отделяемой моче);
  • поражение надпочечников. Надпочечники отвечают за выработку факторов, влияющих на обмен электролитов (железо, натрий, калий, кальцийфосфор) крови, особенно натрия. Недостаточное количество этих гормонов нарушает баланс электролитов, приводит к снижению количества воды в организме.

• Тяжелая острая гиповолемия – существенное уменьшение объема циркулирующей крови в организме, вследствие тех же причин, что и подострой гиповолемии.
• Неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы. Наблюдается расстройство в функционировании вегетативной нервной системы (автономной системы, отвечающей за все механизмы жизнеобеспечения организма), ослаблением реакции вегетативной нервной системы на вставание. Причиной могут быть следующие заболевания:
  • диабетическая невропатия (заболевание нервной системы, связанное с поражением малых кровеносных сосудов и нервов);
  • амилоидоз (заболевание, при котором наблюдается поражение нервной системы из-за нарушений белкового обмена);
  • спинная сухотка (поражаются нервы спинного мозга);
  • пернициозная анемия (малокровие, снижение в крови количества эритроцитов (клеток, переносящих кислород) вследствие нарушения выработки эритроцитов костным мозгом). При В12 дефицитной анемии поражаются нервные волокна из-за недостатка витамина В12;
  • тяжелое варикозное расширение вен. При переходе из горизонтального в вертикальное положение реакция спазмирования (сужения) сосудов ног не происходит из-за поражения самих вен и их нервных окончаний. В результате кровь скапливается в венах ног.

• Инфаркт миокарда и ТЭЛА (легочная тромбоэмболия – закупоривание легочной артерии тромбом (сгустком крови), тяжелые нарушения ритма сердца). Вследствие этих состояний резко снижается общее давление крови, как следствие возможно развитие ортостатической гипотензии.
• Ортостатическая гипотензия, вызванная длительным постельным режимом (снижается тонус и скорость реагирования сосудов).

Причины

В основе развития ортостатической гипотензии лежит:

• недостаточное снабжение мозга кислородом;
• запаздывание реакции сердца и сосудов при переходе тела из горизонтального в вертикальное положение;
• резкое снижение давления в этот момент.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появились головокружения, слабость, затуманивание зрения, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, был ли длительный прием лекарств, постельный режим, потеря жидкости.
• Анамнез жизни и семейный анамнез. При сборе анамнеза жизни обращают внимание на наличие похожих симптомов в ранние периоды жизни, симптомы заболеваний, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию.
• Семейный анамнез. Узнают, были ли похожие состояния (головокружения, потемнения в глазах, предобморочные состояния и обмороки при переходе из горизонтального положения в вертикальное), а так же сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.
• Осмотр. Измеряют артериальное давление в положении пациента лежа после 5 минут спокойного лежания, затем после принятия пациентом положения стоя (на первой и третьей минутах). Выявляют шумы в сердце. Кроме того, отмечают цвет кожных покровов, признаки обезвоживания организма, осматриваются вены ног. Осмотр позволяет выявить заболевания, которые могут вызвать резкую гипотензию.
• Общий анализ крови.
  Благодаря исследованию у пациентов с артериальной гипотензией можно обнаружить анемию (при кровотечениях, анемиях).
• Биохимическое исследование крови.
  Определяются такие показатели, как креатинин (вещество, образующееся в мышцах, поступающее в кровь, а затем выделяющееся почками. Поэтому уровень креатинина в крови служит показателем деятельности почек), мочевина (конечный продукт метаболизма белка), холестерин (жироподобное вещество, строительный элемент клеток); уровни калия и натрия, являющиеся электролитами и влияющими на водно-солевой баланс в организме.
• Определение уровней гормонов в крови.
  Для выявления надпочечниковой недостаточности определяется уровень кортизола (гормон надпочечников) для обнаружения патологии (нарушения) щитовидной железы (гипотиреоз - недостаток гормонов щитовидной железы; гипертиреоз – избыток гормонов щитовидной железы).
• Холтеровское мониторирование сердечной деятельности. В ходе исследования выявляются нарушения в работе сердца в течение суток, признаки вегетативного расстройства (расстройство части нервной системы, регулирующей деятельность органов кровообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножения, обмена веществ).
• Ортостатическая проба - метод диагностирования состояния сердечно-сосудистой системы путем отслеживания ее реакции на изменение положения тела. Изменение положения тела происходит либо самим пациентом, либо на вращающейся доске (ТИЛТ-Тест). Измеряется давление в горизонтальном и вертикальном положениях тела, с той разницей, что при ТИЛТ – Тесте исключены влияния мышц ног.
• Электрокардиография (ЭКГ) – проводится как дополнение к общим исследованиям для выявления сопутствующей патологии.
• Консультация невролога. Целью консультации является установление, является ли текущее заболевание ортостатической гипотензией, исключаются различные другие неврологические заболевания. Особенно необходимо при развитии судорог во время обмороков.
• Вагусные пробы – это приемы механического раздражения блуждающего нерва. Пробы позволяют выявить избыточное влияние вегетативной (автономной) нервной системы на сердечно-сосудистую деятельность.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод исследования сердца, при котором оценивается величина стенок сердечной мышцы, полости сердца, состояние клапанов сердца.

Лечение ортостатической гипотензии

Лечение зависит от причины заболевания.

• Отмена приема лекарственных препаратов, приводящих к развитию заболевания.
• Легкие физические упражнения, периодически садиться, рекомендуется больным, вынужденным длительное время находиться на постельном режиме.
• Увеличение потребления соли с пищей. Пищевая соль содержит натрий (химический элемент, который задерживает воду в организме и, как следствие, повышает давление). Употребление соли не рекомендуется пожилым пациентам и пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Ношение эластических чулок, если гипотензия связана с расширением мышц ног.
• Рекомендуется медленное и постепенное вставание с постели, особенно пожилым пациентам и беременным.

Если заболевание хроническое, прибегают к назначению лекарственных средств.

• Адаптогены – средства, стимулирующие центральную нервную систему и активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующая деятельность органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения, а также обмен веществ)
• Адренергические препараты периферического действия (препараты, спазмирующие (суживающие) сосуды для исключения резкого падения артериального давления во время перевода положения тела из горизонтального в вертикальное)
• Минералокортикоиды. Препараты данной группы задерживают ионы натрия в крови, повышают спазм периферических сосудов для исключения резкого падения артериального давления во время перевода положения тела из горизонтального в вертикальное).
• Нестероидные противовоспалительные средства. Оказывают спазмирующее действие на периферические сосуды.
• Бета – адреноблокаторы. Усиливают действие минералокортикоидов (гормоны коры надпочечников, влияющие на водно-солевой баланс и соответственно на уровень артериального давления в организме) и натрия (химический элемент, который задерживает воду в организме и, как следствие, повышает давление) влияют на тонус вегетативной нервной системы, сосуды.

Осложнения и последствия

• Обмороки - являются основными осложнениями.
  • Легкие обмороки (тошнота, бледность кожных покровов, слабость).
  • Глубокие обмороки (сопровождаются повышенным потоотделением, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием).
• Травмы при падении – вследствие головокружения и обмороков.
• Инсульт (остро развивающееся нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением ткани мозга и расстройством его функций) – может возникнуть вследствие колебаний артериального давления.
• Повреждение центральной нервной системы, в частности головного мозга. Повторяющиеся эпизоды приводят к:
  • выраженной гипоксии мозга (недостаток поступления кислорода к мозгу),
  • утяжелению сопутствующих неврологических заболеваний,
  • развитию деменции (тяжелое расстройства в интеллектуальной сфере, проявляющееся ухудшением познавательной деятельности, внимания, памяти).

Профилактика ортостатической гипотензии

• Умеренное потребление пищи, с ограничением углеводов, особенно рекомендуется пациентам, у которых ортостатический коллапс случается после еды.
• Постепенное принятие вертикального положения из горизонтального, особенно если ортостатическая гипотензия проявляется после резкого вставания.
• Постоянные умеренные физические нагрузки на свежем воздухе, если ортостатическая гипотензия, развилась вследствие слабости вегетативной нервной системы. Особенно это относится к детям, у которых приступы ортостатической гипотензии являются временными и уходят с возрастом и укреплением нервной системы.
• Диспансерное наблюдение, контроль хронических заболеваний, вызывающих ортостатическую гипотензию.