Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-1.jpg" alt=">Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга ">
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-2.jpg" alt="> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными"> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными нервно- психическими нарушениями являются одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом.
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-3.jpg" alt=">1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и"> 1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и другой симптоматики и личностных изменений. 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, аффективных и смешанных расстройств. 3) сосудистая деменция. ГРУППЫ РАССТРОЙСТВ:
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-4.jpg" alt=">Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития"> Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития имеет три периода: 1) начальный период - с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями, возникшими на основе функционально-динамических расстройств; 2) период выраженных клинических проявлений - с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью, развившимися на основе атеросклеротической энцефалопатии; 3) период деменции - с нарушениями памяти (деменция псевдосенильная, постапоплектическая), . развившимися на основе грубых атеросклеротических органических поражений головного мозга.
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-5.jpg" alt="> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются"> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются обратимыми; после проведенного лечения атеросклероза, общеукрепляющей терапии, применения транквилизаторов (элениум, седуксен, мепробамат) трудоспособность больных восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации. Необходим правильный режим, чередование для больного труда и отдыха. Для лечения депрессии применяют амитриптилин, мелипрамнн. Доза мелипрамина обычно бывает не выше 0, 05- 0, 075 г в сутки, так как при повышении дозы у больных могут развиться делириозные явления. При параноидных синдромах показаны трифтазии, аминазин. Лечение поздней эпилепсии проводится фенобарбиталом и другими противосудорожными средствами. Трудоспособность больных в этом периоде болезни обычно утрачивается. При атеросклеротическом слабоумии проводят симптоматическую терапию, больные нуждаются в уходе и надзоре.
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-6.jpg" alt=">ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в"> ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в своих силах, повышенной раздражительностью, плаксивость). Жалобы на головную боль (часто в затылочной области), головокружение. Сон тревожный. Отмечается ослабление памяти, обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. Нарушения сознания (возникают внезапно, длятся от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят). Помрачение сознания может проявляться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями, иногда устрашающего характера, имеют место слуховые галлюцинации, бредовые идеи. Псевдотуморозный (ложноопухолевый) синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину, возникающую при развитии опухоли в лобных долях мозга. Больные жалуются на интенсивную головную боль, эйфоричны, раздражительны, нередко гневливы. Развивается замедление психической деятельности и движений. Псевдотуморозный синдром развивается остро, и основой его является гипертонический синдром. После гипертонического криза может развиться псевдопаралитический синдром. Больные эйфоричны, благодушны, с выраженными нарушениями памяти: круг интересов ограничен бытовыми вопросами, работоспособность утрачена; иногда имеет место переоценка собственной личности; критического отношения к своему состоянию у больных нет. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-7.jpg" alt="> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены"> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены психофармакологические препараты - резерпин, аминазин и пропазин, применение которых требует постоянного контроля за колебаниями артериального давления во избежание развития тяжелых коллапсов. ЛЕЧЕНИЕ
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-8.jpg" alt=">У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями,"> У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния. Жалобы: головные боли, головокружения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо астенической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные. В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходрических жалоб. Иногда возникают навязчивые страхи - фобии. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-9.jpg" alt=">Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки"> Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеутерококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбиновом индексе - антикоагулянтов. Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физиотерапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физкультурой и правильной организацией труда и отдыха. ЛЕЧЕНИЕ
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-10.jpg" alt=">Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий"> Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий конечностей. жалобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость. Клиническая картина нервно-психических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофрсноподобные картины, состояния помраченного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40 -50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с церебральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выраженному слабоумию. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ
Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-11.jpg" alt=">Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана"> Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В (Bi, В 12, Вб) и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препаратами йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмолитического и сосудорасширяющего действия. ЛЕЧЕНИЕ
По материалам лекции Видмановой Л.Н. «Сосудистые психозы» (Научный Центр Психического Здоровья РАМН, ведущее научное учреждение страны в области психического здоровья).
Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом.
При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.
Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы - сосудистый симптомокомплекс :
Во-первых , дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению.
Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях.
Во-вторых , особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического.
При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.).
В-третьих , следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями.
При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни - меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.
(!) ЗАПОМНИТЕ: признаки сосудистого симптомокомлекса - сочетание дисмнестических расстройств и эмоциональной лабильностьи (эксплозивности), впечатление тяжелого мозгового страдания, волнообразность течения.
Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:
начальные, "непсихотические" неврозоподобные синдромы
различные синдромы сосудистой деменции
психотические синдромы
Рассмотрим психические нарушения при сосудистых поражениях исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит) с выделением стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно.
Первые симптомы , обычно появляющиеся у больных время от времени, - головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна - раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость . Постепенно больные становятся все более раздражительными , вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность , как ранний признак нарушения памяти . Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности . Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость - становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей - не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана - часто больные опасается внезапной смерти.
Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки . Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук . Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память - начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость . Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.
Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие - возникает аффективное огрубение , больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя . Может возникать пространственная дезориентировка . Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми , часто прожорливыми . Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение. На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния , они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности . Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью.
Острые сосудистые психозы обычно кратковременны - до нескольких часов, чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания.
Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям . Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения.
В качестве переходных психозов чаще наблюдаются
:
псевдопаралитические состояния
корсаковский амнестический синдром
затяжные астенодепрессивные состояния
тревожные депрессии
галлюцинаторно - бредовые психозы
апатико-абулические состояния
Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
В начальной псевдоневрастенической стад ии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость. Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность - больные "вспыхивают" по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности - появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе.
Наблюдаются
:
онейроидные помрачения сознания
сумеречные помрачения сознания
делириозные состояния
Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром , который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено - вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.
На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ
Церебральный тромбангиит - сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями.
Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки . В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания , описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться .
При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения , затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью.
При церебральном тромбангиите описаны также
:
тревожно-депрессивные психозы
кататонические психозы
галлюцинаторно-бредовые психозы
которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания.
В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.
Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно-атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.
ЭНДОФОРМНЫЕ ЗАТЯЖНЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ
Значительные диагностические трудности вызывают эндоформные затяжные или хронические сосудистые психозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды.
О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать
:
простота
рудиментарность их психопатологических проявлений
В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.
Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния , возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.
К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз , развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда.
Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии , указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств . Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.
Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс , малые дозы галоперидола или тизерцина . Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином , который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.
ПРОГНОЗ
При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе. При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.
Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам.
Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти . В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами.
Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции . Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безинсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). При возникновении
микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки.
Диагностика основывается на характерной клинической кар тине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описан-
ной выше.
Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари-зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не
только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим
эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. При наличии стабильных признаков сосудистой деменции назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло-разепам). Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.
К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам. Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией (неспособность к произвольному вспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, которые извлекаются из памяти только после подсказки.). Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации. Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки. Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описанной выше. 
Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари-зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. При наличии стабильных признаков сосудистой деменции назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло-разепам). Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов. При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.
Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями являются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом. ·
Психические нарушения · сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения. Обычно выделяют следующие группы расстройств: 1) нарушения так называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено-подобной, астеноипохондрической, астенодепрессивной) дис-форической и другой симптоматики и личностных изменений. Эти расстройства обычно являются начальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно; 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств. Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длительный или затяжной характер течения); 3) сосудистая деменция. Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда такой прямой зависимости не отмечается: длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо проявляться незначительной неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой.
21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий
Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения и т. д. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупыми, склонные к беспокойству - выражение тревожными, недоброжелательные - откровенно злобными и т. д. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал “карикатурным искажением личности”. По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности.
Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникнове-
ние выраженной эмоциональной лабильности - так называемого слабодушия.
Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение “на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах”. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакунарного (парциального, дис-мнестического) слабоумия.
Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный и т. д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от не-
скольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсульт-ные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами и т. д.
Больной 65 лет, в прошлом преподаватель географии. Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет. Больной, кроме детских инфекций и простудных заболеваний, ничем в прошлом не болел. Артериальное давление всегда было в пределах нормы. Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил. По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным. Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно-популярного характера, работал до позднего вечера, не отдыхал. Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только преподаванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня: “Становился как выжатый лимон”. Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, “голова как свинцом налита”. Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда “вдруг забывал” какое-то географическое название и, “чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться”: шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему. Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще становился все более педантичным. Появилась несвойственная ему ранее раздражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно “дико” накричал на одного из учеников, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения. Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал,
но быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил работу, был переведен на инвалидность. Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым. По многу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали. Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты. Прошлое помнил довольно хорошо. Затем, выходя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъезды. Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал. Был-доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра направлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени лечащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа персонала. Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял, что это было только что В частности, сообщал, что вчера бьи в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой неделе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменационные билеты. Настроение неустойчивое: приветливость и благодушие внезапно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспоминании о каких-то старых, даже несуществующих обидах. В то же время следует прежним морально-этическим правилам: при приближении к нему любой женщины-служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии. Артериальное давление постоянно в пределах возрастной нормы.
Диагноз: церебральный атеросклероз; дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие; корсаковский синдром.
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального
атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.
21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез
Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены. Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани. Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани.
Для объяснения механизма поражения сосудов был предложен ряд теорий, в частности так называемая инфильт-рационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых изменений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.
Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липидной инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахаридов, жирных кислот, неэкстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы).
В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и об-
раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.
21.1.3. Диагноз, течение и прогноз
Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.
Подтверждением сосудистого генеза выявленных психических нарушений является обнаружение начальной психоорганической симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.
Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в первые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.
21.1.4. Профилактика и лечение
Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха, систематические посильные физические упражнения и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.
Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматическое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, направленным как на нормализацию липидного обмена и церебральной гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосудистой стенки и нервных клеток.
При начальных проявлениях болезни показаны витаминотерапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные препараты (аевит, ундевит, декамевит и т. д.). Назначают также лечение препаратами йода: кальцийодином, 0,3% раствором йодида калия (по одной столовой ложке 3 раза в день) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2-3 капель по 2 раза в день, постепенно прибавляя по 1-2 капли в день, довести до 15-20 капель 2 раза в день). Принимать в молоке после еды. Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, осо-
бенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами йода не следует забывать о возможных явлениях йодизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.
На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном периоде, показаны ноотропы (от греч. noos - разум, мышление и tropes - поворот, направление) в связи с их способностью улучшать биоэнергетический метаболизм нервных клеток и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).
Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (сту-герон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).
В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приостанавливающие процессы накопления холестерина (Ю. М. Лопухин).
При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т. д.) следует вводить внутримышечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продолжать лечение перорально.
Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная фикультура, психотерапия.
При атеросклеротических психозах показано назначение производных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левомепромазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых, доз. При состоянии тревоги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, феназепам и т. д. Седативные средства при атеросклерозе следует назначать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эффект - усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антикоагулянты. При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеротиче-ском слабоумии рекомендуются такие препараты, как це-ребролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также но-отропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних органов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.
Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках
по неврологии и нейрохирургии. Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, лечебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-03-31