Апендицит у детей, беременных и пожилых людей. Острый аппендицит. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Особенности течения острого аппендицита у пожилых, детей, беременных

Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).

Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

Считается самым распространенным хирургическим заболеванием. Из всех случаев острого живота в детском возрасте оперировали в 75% случаев именно по поводу этой болезни.

Статистика гласит, что чем старше ребенок, тем больше риск столкнуться с острым аппендицитом. Так, в возрасте от 1 года до 3 лет заболеваемость составляет 0,6 на 1000 человек, от 4 до 7 лет – 2,6 на 1000, а от 8 до 13 лет различными формами острого аппендицита болеют 8 детей из 1000.

Оглавление:

Причины, их анатомо-физиологические предпосылки

Как у взрослых, так и у детей червеобразный отросток находится в области перехода подвздошной кишки (конечного отдела тонкого кишечника) в слепую (начальный отдел толстого кишечника). Этот фрагмент желудочно-кишечного тракта называется илеоцекальным углом. От его анатомо-физиологических особенностей и зависит высокая заболеваемость на острый аппендицит в детском возрасте, а также его симптоматика. Среди всех возрастных категорий детей больше всего выделяются нюансами заболевания острым аппендицитом маленькие пациенты в возрасте от одного года до трех лет.

Основные факторы, от которых зависят особенности протекания острого аппендицита в детском возрасте, это:

Аппендикулярным клапаном называют утолщение тканей, которое находится в месте отхождения червеобразного отростка (аппендикса) от слепой кишки. Если кишечное содержимое попало в просвет аппендикса, аппендикулярный клапан воспрепятствует ее выхождению в обратном направлении, что чревато:

застоем жидкого кишечного содержимого в просвете аппендикса;
образованием , которые, в свою очередь, тоже могут спровоцировать деструктивные (разрушительные) изменения в стенке червеобразного отростка.

Обратите внимание

Более низкая заболеваемость острым аппендицитом в возрасте от одного года до трех лет жизни в сравнении с другими возрастными категориями обусловлена тем, что в этот отрезок жизни аппендикулярный клапан либо слабо развит, либо отсутствует вообще, поэтому кишечное содержимое, попав в полость аппендикса, беспрепятственно покидает ее. Как следствие, нет предпосылок до застойных явлений и образования каловых камней.

Также у детей до трех лет слепая кишка более подвижная, чем в ином возрасте – это объясняется ее более длинной брыжейкой (соединительнотканной пленкой, которой кишечник крепится к брюшной стенке). Из-за ее незатрудненного смещения илеоцекальный угол вместе с аппендиксом имеет возможность беспрепятственно мигрировать по большей части брюшной полости ребенка, что влияет на клинические проявления патологии. Варианты расположения червеобразного отростка у таких детей могут быть следующими:

В возрасте до трех лет аппендикс имеет конусообразную форму, что помогает ему быстрее освободиться от случайно попавшего в просвет кишечного содержимого. Начиная с трех лет отросток словно вытягивается, его просвет становится похожим на цилиндр, это способствует задержке в нем кишечного содержимого и, как следствие, застойным явлениям, чреватым воспалением.

Вопреки всем вышеизложенным факторам, благодаря которым дети до трех лет страдают острым аппендицитом реже, чем в других возрастных категориях, риск возникновения аппендицита возрастает, если у такого ребенка:

аппендикс имеет тонкие стенки;
мышечный слой отростка развит слабо.

Частое развитие острого аппендицита у детей всех возрастных категорий зависит от таких факторов, как:

Развитие заболевания

Теорий развития острого аппендицита есть много. Медики склоняются к двум механизмам развития этого заболевания у детей:

нервно-сосудистому;
застойному.

Согласно нервно-сосудистой теории острый аппендицит у маленьких пациентов возникает вследствие последовательного развития следующих факторов:

нарушения деятельности со стороны желудочно-кишечного тракта;
изменений со стороны прохождения нервных импульсов в нервном аппарате червеобразного отростка.

Из-за нарушений в системе пищеварения (в частности, при нарушениях в питании) наблюдается спазм гладкой мускулатуры ЖКТ и его сосудов. Он достигает и червеобразного отростка. Так как в детском возрасте кровоснабжение аппендикса не настолько выражено, как у других отделов ЖКТ, нарушается его питание. Отросток достаточно чувствителен к дефициту кислорода и питательных веществ – это является объяснением быстро развивающегося омертвения (некроза) аппендикса. Из-за нарушения питания повышается проницаемость слизистой оболочки, а это означает улучшенные условия для проникновения в ткани органа микрофлоры, которая усугубляет разрушительные процессы в отростке.

Согласно теории застоя, в просвет червеобразного отростка поступает кишечное содержимое и задерживается там. Это причиняет к:

застойному повышению давления в просвете отростка;
ухудшению лимфатического оттока.

Эти факторы, в свою очередь, ведут к отеку тканей аппендикса и нарушению венозного оттока. В конечном результате отмечается сбой всех нормальных процессов в отростке (отток кишечного содержимого и венозной крови) приводит к давлению на артериальные сосуды, что означает ухудшение кровоснабжения и питания отростка. Эти условия способствуют быстрейшему присоединению микробной инфекции. В конечном результате стенка аппендикса не выдерживает таких патологических условий, воспаляется и разрушается.

Разновидности аппендицита у детей следующие:

катаральный – внешняя (серозная) оболочка отечна, а слизистая изъязвлена;
флегмонозный – наблюдается гнойное воспаление всех слоев отростка. Аппендикс – напряженный и утолщен, покрыт белыми волокнами фибрина. В слизистой оболочке наблюдается не только изъязвление с гноем, но и частичное отторжение фрагментов ткани;
гангренозный – сплошь и рядом в аппендиксе развиваются деструктивные процессы. Отросток темно-серого, «грязного» цвета, облеплен гноем и фибрином, во многих местах его стенка подвержена омертвению.

Симптомы острого аппендицита у детей

Если аппендицит у взрослых образно характеризуют как «хамелеон в брюшной полости», то у аппендицит у детей он – хамелеон дважды. Это значит, что воспаление аппендикулярного отростка у маленьких пациентов может проявляться в самых разных неожиданных формах, когда даже опытные детские хирурги не могут поставить правильный диагноз.

Тем не менее, в основе клинических проявлений острого аппендицита у детей лежат следующие симптомы:

повышение температуры тела;
расстройства со стороны кишечника.

Характеристики боли:

Характеристики рвоты:

у детей до трех лет – может наблюдаться 3-5 раз;
у детей старше трех лет – одно-или двукратная;
имеет рефлекторный характер – то есть, не приносит облегчения.

Характеристики гипертермии:

температура тела ребенка до трех лет – фебрильная (может повышаться до 38 градусов по Цельсию);
гипертермия у ребенка от трех лет – субфебрильная (в основном равняется 37,3-37,4 градуса по Цельсию);
у детей старше трех лет наблюдается расхождение гипертермии и пульса – при повышении температуры на 1 градус пульс ускоряется на 8-10 ударов в минуту. Это объясняется еще недоскональным общим ответом детского организма на местные изменения в аппендиксе.

Характеристики опорожнения:

у ребенка младше трех лет в ряде случаев наблюдается (до 70% случаев заболевания), хотя нередки случаи нормального опорожнения;
в возрасте свыше трех лет стул чаще всего остается в норме. Может быть диагностирована и задержка опорожнения, хотя если ребенку удалось оправиться, то заметно, что каловые массы – не такие плотные, как при классическом .

Обратите внимание

Задержка стула объясняется рефлекторным ослаблением деятельности толстого кишечника (он словно оберегает себя от лишних движений, поэтому его функции ослабевают).

Некоторые особенности острого аппендицита у детей до трех лет, которые могут быть подспорьем в диагностике:

Диагностика

Только по жалобам ребенка диагноз острого аппендицита удается поставить не всегда. В диагностике заболевания помогают данные физикального обследования – осмотра, прощупывания (пальпации), перкуссии (простукивания) и аускультации (выслушивания фонендоскопом) живота.

Данные осмотра следующие:

ребенок апатичный – даже если плачет от боли, то вяло;
маленький пациент лежит на правом боку, согнувшись в дугу, поджав ноги и охватив живот руками;
у детей до трех лет язык сухой, обложенный, после – влажный, обложенный;
живот в преобладающем большинстве случаев не вздут, принимает участие в акте дыхания.

Данные пальпации живота:

усиление боли в правой подвздошной области (даже если до пальпации ребенок жаловался на боли в районе пупка);
напряжение мышечных массивов передней стенки живота;
характерным является следующий признак: при пальпации врачом в правой подвздошной области ребенок подтягивает правую ножку, а руку врача отталкивает правой ручкой;
позитивные симптомы раздражения брюшины – в частности, симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при отнятии прижатой к животу руки пальпирующего).

Данные аускультации при развитии малоинформативны – кишечные шумы не изменены. При значительной деструкции (разрушении) червеобразного отростка может наблюдаться ослабление перистальтики, а при перитоните – только отдельные кишечные шумы.

Рекомендуется провести пальцевое обследование прямой кишки ребенка – при этом будет наблюдаться выраженная болезненность в районе прямой кишки справа, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка. Также пальцевое ректальное обследование поможет врачу сориентироваться с диагнозом у девочек, если есть подозрения на заболевания органов малого таза.

Жалобы и данные физикального метода обследования позволяют поставить правильный диагноз. Инструментальные и лабораторные методы исследования привлекаются во время диагностики острого аппендицита у детей не так часто, как при других заболевания.

Из инструментальных методов применяют:

Из лабораторных методов диагностики информативным является:

– будет выявлено увеличение количества лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
Также практикуется гистологическое исследование удаленного отростка, которое продемонстрирует наличие гнойной и некротической ткани, но оно относится к постоперационной уточняющей диагностике.

Дифференциальная диагностика

Так как слепая кишка вместе с аппендикулярным отростком у детей могут занимать нестандартное положение (особенно в возрасте до трех лет), то и симптоматика может напоминать признаки других заболеваний – в первую очередь это:

острый и (у детей школьного возраста);
(воспаление кишечных лимфоузлов);

Последнее заболевание способно очень точно симулировать острый аппендицит (развиваются острые боли в животе, как при воспалении аппендикса), что значительно затрудняет диагностику.

Лечение острого аппендицита у детей

При симптомах острого аппендицита ребенка следует госпитализировать в стационар. Даже если симптоматика сомнительна и вызывает вопросы – госпитализация все равно необходима для динамического наблюдения со стороны врачей. Если признаки не прогрессируют, то наблюдение осуществляется на протяжении 12 часов с повторными осмотрами каждые 2-3 часа.

При подтверждении диагноза незамедлительно приступают к лечению:

консервативному;
оперативному.

Основное лечение острого аппендицита у детей – хирургическое. Консервативные методы выступают вспомогательными и никак не могут заменить хирургическую тактику.

Оперативное лечение воспаления аппендикса это его хирургическое удаление с последующим дренированием брюшной полости. Если во время операции обнаружили несущественные катаральные изменения в аппендиксе, то показано дополнительное интраоперационное обследование брюшной полости на предмет других патологий:

Так как аппендэктомия это экстренная операция, которую зачастую проводят через несколько часов после поступления ребенка в стационар, консервативные методы традиционно относятся к послеоперационному лечению. Это:

постельный режим, но с переходом на раннее поднимание с постели и двигательный режим;
перевязки;
обезболивающие препараты;
голод с постепенным переходом на кормление (как только отойдут газы);

Антибактериальные препараты могут начать назначать еще в период подготовки к операции, чтобы предупредить развитие послеоперационных инфекционных осложнений у ребенка.

Особенности их назначения в зависимости от разновидности острого аппендицита:

при катаральном – не показаны;
при флегмонозном – на протяжении 24-48 часов;
при гангренозном – на протяжении 3-5 суток (в зависимости от состояния и длительности гипертермии).

Обратите внимание

Прооперированного школьника следует освободить на некоторое время от уроков физкультуры и общественного труда, связанного с физическими нагрузками.

Профилактика

Даже при соблюдении профилактических мероприятий риск возникновения острого аппендицита у ребенка остается (впрочем, как у взрослого). Тем не менее, следующие пункты профилактики помогут уменьшить риск развития этого хирургического заболевания:

обеспечение ребенка сбалансированной пищей с ограничением жирной еды;
вырабатывание правильных пищевых привычек (правильный режим питания, неспешное поглощение пищи и ее тщательное пережевывание);
диагностика и лечение хронических заболеваний.

Прогноз

При своевременных диагностике и оперативному лечении прогноз для здоровья и жизни ребенка благоприятный. Он ухудшается при промедлении (например, слишком затянувшейся выжидательной тактике, которой придерживаются молодые малоопытные хирурги, недооценивая уже имеющейся клинической картины). Также прогноз резко ухудшается при попытке лечения ребенка родителями в домашних условиях. Этого делать нельзя. Особенно выраженные негативные последствия может спровоцировать прикладывание теплой или горячей грелки к месту болезненности в животе.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ Острый аппендицит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. Характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации над местными проявлениями. Он характеризуется быстрым (в течение 6-12 ч) прогрессированием деструктивных изменений в отростке и возникновением разлитого перитонита. Это обусловлено низкими пластическими свойствами брюшины, плохим развитием сальника, пониженной реактивностью организма, что в совокупности не позволяет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и в раннем детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39-40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей. Напряжение мышц брюшной стенки при гангрене отростка и разлитом перитоните часто отсутствует. Однако всегда сохраняется брюшной тип дыхания. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В данной возрастной группе, острый аппендицит встречается у 8-12 % оперированных по поводу данной патологии, т. е. в 2-3 раза реже, чем у молодых. Такая низкая его распространенность в этой группе больных объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью просвет замещается рубцовой тканью. В 30-50 % случаев наряду с типичными вариантами течения наблюдается стертая клиническая симптоматика даже при развитии тяжелых деструктивных изменений в отростке. Это проявляется слабой выраженностью болевого симптома, диспепсических и дизурических расстройств, нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием тахикардии и лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно, спустя 2-3 дня и более от начала заболевания. При физикальном обследовании не находят свойственного острому аппендициту защитного напряжения мышц живота. Часто брюшная стенка дряблая. Атипичность симптомов острого аппендицита является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. Практически они поступают в больницы при развитии осложнений заболевания: перитонита - аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. Образование последних часто осложняется острой кишечной непроходимостью. Кроме того, наличие тяжелой сопутствующей патологии - хронических заболеваний легких, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. - отягощает течение послеоперационного периода, нередко приводя к летальному исходу. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ У беременных данное заболевание встречается с частотой - 1 случай на 800-2000 беременных. При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от острого аппендицита возрастает, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев - к преждевременным родам (10-12 %) и прерыванию беременности (5-6 %). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода. Основным фактором развития аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи увеличенной беременной маткой. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и нарушению эвакуации из червеобразного отростка. Вместе с тем, отдельные исследователи отмечают смещение червеобразного отростка только за матку (H. Hodjati, C. Popkin). В диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во второй половине беременности, характеризующиеся смещением червеобразного отростка увеличенной маткой в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости или за матку. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Ещё более сложная ситуация создается, когда увеличенная матка прикрывает слепую кишку с червеобразным отростком. Симптомы раздражения брюшины со стороны передней брюшной стенки значительно отстают от патоморфологических изменений в аппендиксе. Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсутствуют! Тошнота и рвота могут быть связаны с токсикозом. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. При расположении червеобразного отростка за маткой болезненность может определяться в поясничной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского сомнительны. Могут быть положительными симптом Брендо - появление болей справа при надавливании на левое ребро беременной матки или симптом Михельсона, когда в отличие от симптома Ситковского отмечается усиление болей в положении лежа на правом боку (матка давит на воспалительный очаг в правой подвздошной области). Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. Часто находят сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъем температуры тела, рвота, вздутие живота. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов - болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Иногда повышение температуры тела может отсутствовать. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия, которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что, в свою очередь, способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных оперативных вмешательств. Ультразвуковое исследование позволяет выявить в малом тазу экссудативный выпот при остром аппендиците. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации и осложненному течению острого аппендицита. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности, которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину: ранний токсикоз, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, пневмония и перекрут кисты яичника. Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит экстренному оперативному лечению. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение и вести совместно с акушером-гинекологом. В 1-й половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Во 2-й половине беременности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. В 1 -й половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии. В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса. 9.

Аппендицит у детей.

Аппендицит у детей до 3 лет встречается очень редко; от 3 - 9 лет вероятность становится большей. Чаще всего аппендицит встречается у детей возрастом 9 - 10 лет, и особенно 15 - 17 лет.

Аппендицит определяется по определённым признакам (симптомам). Признаки аппендицита могут быть типичными и нетипичными. У детей старше 3 лет симптомы аппендицита очень схожи с симптомами аппендицита у взрослых. Об этом очень подробно написано в статье Признаки аппендицита.

У детей аппендицит часто начинается с тянущих или ноющих болей в животе, сосредоточенных в области пупка. Также часто таким болевым симптомам предшествует запор. Когда болезнь прогрессирует, боль начинает перемещаться в правую подвздошную область. У ребёнка появляется тошнота и возможно рвота (чаще однократная), он отказывается от еды.
Если ребёнок сидит, то он сгибается вперёд, если лежит, то на правом боку с поджатыми к животу ногами. Возможно развитие у ребёнка запора, которое сопровождается вздутием живота, но может быть и однократный жидкий стул, после которого появляются болезненные ложные позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала.
Важно, при болях в животе у ребёнка не ставить тёплую грелку на область живота, а при запоре, не давать слабительного до тех пор, пока врач не исключит аппендицит. Тепло ускоряет развитие аппендицита и тот быстро перейдёт в стадии, которые могут быть опасными для жизни больного. О видах (стадиях) аппендицита и его возможных причинах можно прочесть в статье Причины аппендицита. Виды аппендицита.

У детей до 3 лет аппендикс имеет особенности строения и слабое развитие лимфатических фолликулов. Боль у детей такого возраста появляется внезапно и она сильная. Ребёнок сильно плачет, поджимает к животу ноги, отказывается от еды, противится исследованию. Затем ребёнок может лежать не меняя положения. Его лицо часто становится гиперемировано, язык может быть обложен и суховатым.
В отличие от взрослых, температура у детей до 3 лет может подняться выше 38 градусов. Аппендицит у детей до 3 лет - явление очень редкое.

Аппендицит у беременных.

Среди беременных женщин аппендицит наблюдается примерно у каждой третей из ста. У беременных аппендицит встречается чаще, чем у других представительниц прекрасного пола. Это может быть связано с тем, что рост матки приводит к ухудшению кровоснабжения аппендикса.
Чаще всего острый аппендицит у беременных возникает на сроках 5-12 недель, а также на 32 недели беременности. Аппендицит у беременных начинается как и у всех, с болей в животе в эпигастральной области или области пупка. Боль может появится внезапно и носить постоянный режущий характер, а может быть и приступообразной или коликообразной. Боль может быть сильной или незначительной.

В начальных сроках беременности боль как правило локализуется в правой подвздошной области (где располагается эта область можно посмотреть на рис. 1 ). На более поздних сроках боль будет выше правой подвздошной области, а на поздних сроках - может локализоваться в правом подреберье или немного ниже.
В первой половине беременности боль может иррадировать в низ живота и поясницу, а во второй половине беременности - в правое подреберье. Температура тела может повышаться до 37-38 градусов. Тошнота, рвота наблюдаются не часто. Обычно эти симптомы списывают на токсикоз.

Аппендицит у пожилых людей.

Проблема диагностики аппендицита у пожилых людей заключается в том, что у них воспаление аппендикса протекает со стёртой симптоматикой или даже бессимптомно, а общее их состояние остается удовлетворительным долгое время.
Одним из ведущих симптомов острого аппендицита у пожилых людей является острая боль, которая не очень интенсивная и часто локализована не в правой подвздошной области. Температура тела, как правило, субфебрильная. В 40% случаев у пожилых людей с аппендицитом температура нормальная. В 15% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови.
Изменения количества белых телец крови чаще появляются поздно (только спустя 2-3 дня и более). Тошнота бывает у 50-70% больных, а рвота – у 50%, причём часто она происходит многократно. И чем чаще бывает рвота, тем тяжелее степень деструкции отростка.

Из-за ослабления рефлексов, избытка подкожно-жировой клетчатки и дряблости кожи, напряжение мышц передней стенки живота наблюдается приблизительно в половине случаев. Если основные острые симптомы аппендицита у пожилых являются стёртыми и не ясными, то почти всегда у них наблюдается задержка стула, сухость языка, общее недомогание.
При атипичном расположении аппендикса у пожилых отмечается малая интенсивность боли и неопределенность её локализации в животе, но чаще в нижней части живота, и имеет разлитой характер. Боль может отдавать в поясницу.
У пожилых людей в четыре раза чаще, чем у молодых аппендицит переходит в инфильтрационный вид. Расположенные в области таза инфильтраты протекают атипично, вяло, и их трудно своевременно распознать.

По причине того, что организм пожилых людей вяло реагирует на патологический очаг, а также из-за размытости симптомов, своевременная диагностика аппендицита у этой группы людей существенно затруднена, и это приводит к запоздалой операции аппендэктомии. Показатель смертельных исходов после аппендэктомии у пожилых людей почти в 30 раз выше, чем у молодых.

После аппендэктомии важно бороться с послеоперационным парезом кишечника, который в старческом возрасте переносится тяжело. Вздутие петель кишечника, переполнение их содержимым и газом приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению сердечной деятельности и легочной вентиляции.
В результате этого развиваются ателектаз легких, пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Поэтому борьбу с парезом кишечника необходимо начинать с первых часов после операции. Одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с ним является постоянная аспирация содержимого желудка.

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.