Ущемленная грыжа - это внезапное или постепенное сдавливание органа брюшной полости в грыжевых воротах. Ущемление приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей, опасность предоставляют как внутренние, так и наружные грыжи. При отсутствии надлежащего лечения, ущемленная грыжа может привести к летальному исходу, особенно у людей старшего возраста.
Формы ущемления грыжи
Специалисты выделяют первичное и вторичное ущемление грыжи. Первичная форма заболевания встречается довольно редко, диагностика усложняется тем, что болезнь возникает в результате тяжелых физических нагрузок. До ущемления, пациент может и не знать о предрасположенности своего организма к образованию грыжи.
Вторичное ущемление происходит в результате отсутствия лечения уже существующей грыжи. Несоблюдение врачебных предписаний и большие нагрузки на организм становятся причиной сдавливания органов брюшины.
В медицинской практике, наиболее распространено классическое ущемление грыжи, которое в свою очередь делится на две формы: эластическую и каловую.
Эластическое ущемление зачастую наблюдается у молодых и людей среднего возраста. Возникает от резкого поднятия тяжестей, физического труда. В результате этого, на месте грыжи образуется припухлость, которая может сопровождаться острой болью. Болевые ощущения постоянно нарастают, увеличивается отек в месте образования грыжи. Основными симптомами эластического ущемления являются:
- рвота, тошнота;
- вздутие, запоры;
- сухой язык, припухлость в области живота;
- тахикардия.
Атипичным ущемлением эластического типа грыжи является ретроградная и пристеночная формы.
Ретроградная форма ущемления сопровождается как общими симптомами ущемления, так и острой кишечной непроходимостью. Вовремя не обратившись за медицинской помощью, наступает некроз петли кишечника из-за нарушения кровообращения и сжатия сосудов брыжейки. Как результат, возникает перитонит.
Пристеночный тип ущемления может протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь болью в месте ущемления. Зачастую он встречается при грыжах брюшной стенки, грыжевые ворота которых состоят из эластичных плотных тканей. Кроме того, пристеночное ущемление диагностируется при небольших размерах паховой, пупочной и бедренной грыжи. Промедлив с операцией, в кишке образуется отверстие и начинается острый перитонит.
Каловое ущемление характерно для людей пожилого возраста. Грыжи, увеличенные в размерах, с годами начинают травмировать грыжевой мешок, образуются спайки и рубцевание. В следствии перегиба петли кишки, ее содержимое переполняет приводящий отрезок. У больного наблюдается кишечная непроходимость и общая интоксикация организма, которая проявляется рвотой, тошнотой, запорами, постоянным вздутием живота.
Грыжа Литтре
Грыжу Литтре (грыжу дивертикула Меккеля) приравнивают к стандартному пристеночному ущемлению, с той лишь разницей, что некроз пораженных органов наступает гораздо быстрее. Существует несколько типов развития грыжи Литтре:
- ущемление меккелева дивертикула или петли кишки с червеобразным отростком;
- ущемление дивертикула Меккеля и червеобразного отростка с основным участком кишечной стенки;
- ущемление, в ходе которого, слепой отросток меккелева дивертикула и червеобразный отросток оказываются в брюшине.
Протекание болезни и особенности симптоматики зависят от степени ущемления и пораженного органа.
Общие признаки ущемленной грыжи:
- острая, постоянно нарастающая боль в области образования грыжи;
- отек и припухлость, кожа в на месте грыжи может менять цвет, становиться синюшной;
- отсутствие передачи кашлевого толчка;
- запор, вздутие, тошнота, рвота.
Категорически запрещается вправлять ущемленную грыжу или делать таковые попытки. Любое силовое воздействие на ущемленный участок, могут привести к разрыву кишки, а в некоторых случаях, даже к смерти больного.
Среди основных причин ущемления грыжи: физические нагрузки, несоблюдение диеты, поднятие тяжестей, отсутствие лечения увеличивающейся грыжи. Люди, которые на протяжении нескольких лет носят бандаж, могут упустить момент осложнения заболевания, так как привыкают к болевому дискомфорту. При наличии грыжи, пациент должен хотя бы два раза в год показываться лечащему врачу.
Первая помощь при ущемленной грыже
При появлении первых признаков ущемления грыжи, больного следует немедленно госпитализировать хирургический стационар. Транспортировка больного осуществляется только в лежачем положении на носилках. Любые попытки вправления и самостоятельного облегчения боли человеком без медицинского образования, приведут только к усложнению заболевания.
Исключения делают только для тяжелобольных, которые помимо ущемленной грыжи, имеют ряд обострившихся заболеваний. Ручное вправление допустимо, когда с момента ущемления прошло меньше двух часов. Перед манипуляцией больному делают клизму, промывание желудка при помощи толстого зонда и катетеризацию мочевого пузыря. После чего больного помещают в горячую ванну.
Следует помнить, что существует, так называемое, «ложное вправление». В этом случае, грыжу получается вправить в брюшную полость, а ущемление органов сохраняется. Во избежание осложнений, вызов врача является обязательным.
Видео
Как выглядит ущемленная грыжа. Медицинское обследование брюшной полости.
Лечение ущемленной грыжи
Ущемленная грыжа требует неотложного хирургического вмешательства. После госпитализации при наличии сопутствующих осложнений, больному вводят сердечные и белковые препараты, инфузионные растворы. В ходе хирургического вмешательства важно оперативно обнаружить и зафиксировать ущемленный орган. Если некроз тканей еще не наступил, орган помещают в брюшную полость. При нежизнеспособности - грыжевое содержимое удаляется. После проводится герниопластика (пластика грыжевых ворот).
В случае некроза петли кишечника проводится резекция участка с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности такого соединения, накладывают кишечный свищ.
Реабилитация после операции
В первые дни после операции, больной будет чувствовать легкий дискомфорт в области удаленной грыжи. Кроме того, болевой синдром может продержаться несколько дней, все зависит от сложности проведенной операции и индивидуальной переносимости боли. Полный период восстановления длится от одной до шести недель, реабилитация может продлеваться в зависимости от состояния здоровья пациента.Несмотря на перенесенную операцию, врачи рекомендуют постепенно вводить физические нагрузки. Для начала, это может быть легкая ходьба. Категорически запрещено поднятие силовых тренажеров (даже если до этого человек активно занимался спортом) и большие физические нагрузки (в случае, если работа связана с физическим трудом).
Полезно выполнять легкую утреннюю разминку. Буквально по несколько махов руками, поворотов головы.
Диета после удаления ущемленной грыжи
Питание является основополагающим моментом в восстановлении организма после операции. Приемы пищи должны быть дробными по четыре раза на день. Нельзя употреблять твердую необработанную пищу, густые каши, фрукты, овощи. В приготовлении еды нужно полностью отказаться от жарки, копченого, жирного. Газированные напитки, алкоголь и курение отрицательно скажутся на общем самочувствии.Обязательно нужно есть жидкую пищу, супы, молотые каши на воде, жидкие пюре. Включить в рацион продукты содержащие клетчатку, есть отварную рыбу и нежирное мясо.
Спустя месяц, после консультации с врачом, можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни.
Ущемление грыжи у беременных
В период беременности, у женщин имеющих предрасположение к образованию грыжи, возникает обострение заболевания. Зачастую, при соблюдении всех врачебных назначений ущемления можно избежать. Если грыжа не была вовремя диагностирована, резкую боль при ущемлении часто путают с началом родового процесса. Ущемление при беременности требует операционного вмешательства, так как отказ от госпитализации может стать причиной выкидыша или преждевременных родов.Операцию по удалению ущемленной грыжи пупка проводят под общим наркозом. Период восстановления женщины занимает несколько дней и не несет угрозу для развития плода. После проведения операции во время беременности, врачи рекомендуют кесарево сечение, чтобы уменьшить нагрузку на брюшную полость во время естественных родов.
Профилактика заболевания
Люди, состоящие в группе риска или имеющие генетическую предрасположенность к образованию грыжи, должны соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить ее ущемления. В первую очередь, не выполнять тяжелые физические нагрузки и не поднимать тяжести. Правильное питание и отсутствие вредных привычек не станут провоцирующими факторами. Люди, склонные к полноте, должны четко следить за питанием и вести подвижный образ жизни.
Вовремя выявленное и правильно диагностированное заболевание не доставит дискомфорта. Плановое оперативное вмешательство значительно сократит период восстановления организма и предотвратить появление сопутствующих болезней.
(Всего 1 163, сегодня 5)
Дата публикации статьи: 30.06.2015
Дата обновления статьи: 08.11.2018
Абдоминальные грыжи (), если во время от них не избавиться, могут спровоцировать серьезные осложнения, самое опасное из которых – ущемленная грыжа. Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.
Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.
Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.
Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:
- человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
- грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
- общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.
В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.
Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.
Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.
Первичное и вторичное ущемление
В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.
| Первичное ущемление | Вторичное ущемление |
|---|---|
|
Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление. Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями:
|
Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу. |
Причины ущемления грыжи
Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Классификация грыж, подверженных ущемлению
Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.
1. По анатомическому расположению
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
3. По характеру ущемления
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
| Антеградное |
Сдавление одной петли кишечника или другого органа.
|
|---|---|
| Ретроградное (W –образное) ущемление грыжи |
В полость грыжевого мешка попадают сразу две петли кишечника, а соединительная петля остается в брюшной полости. При относительно благоприятном состоянии петель, выпавших в полость, соединительная сдавлена значительно.
|
| Пристеночное |
Ущемляется только одна стенка кишки – противоположная уровню брыжейки.
|
4. По степени сдавления выпавшего органа
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.
Симптомы
Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.
Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.
- Врач при этом отмечает значительную бледность кожи, тахикардию более 120 ударов в минуту и резкое падение артериального давления. В совокупности эти симптомы свидетельствуют о развитии болевого шока.
- Если ущемление возникло из-за скопления каловых масс, то признаков болевого шока не будет. Некроз тканей при таком механизме сдавления развивается значительно более медленно, и боли носят терпимый характер.
- Развитие некроза провоцирует возникновение кишечной непроходимости, о чем свидетельствует появление неоднократной рвоты буро-зеленого цвета, с постепенно усиливающимся запахом кала.
- Частичное (пристеночное) ущемление развивается без признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации. Для него характерны умеренность болевого синдрома, отсутствие газов, появление в моче примеси крови.
- Достоверный показатель ущемления органов в грыжевых воротах – увеличение размеров и сильное напряжение выпячивания.
- Отсутствие кашлевого толчка – последний симптом, который проверяют хирурги. Если при кашле общее напряжение внутренних органов не чувствуется в грыжевом выпячивании – значит, содержимое мешка отделено от общей полости и не сообщается с ней.
Лечение патологии
Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.
Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.
- принимать теплую, а тем более горячую ванну;
- прикладывать грелку или согревающий компресс;
- принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.
- разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
- разрыв оболочки грыжи,
- проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
- отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.
Особенности операции при ущемленной грыже
Если пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием.
Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей.
Основные задачи хирурга во время операции:
- как можно быстрее обнаружить, выделить и зафиксировать ущемленный участок органа;
- рассечь грыжевые ворота, чтобы освободить зажатые ткани;
- оценить состояние ущемленного участка и принять решение о его ликвидации;
- удалить мертвые ткани и тело грыжи;
- выполнить пластику ворот грыжи.
Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот
Виды операций
Традиционный операционный доступ
Процедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
| Методика проведения | Преимущества |
|---|---|
|
Кожу разрезают прямо над выпячиванием. Рассекают стенку грыжевого мешка, собирают и оценивают грыжевую воду, фиксируют ущемленный орган. Рассекают грыжевые ворота. Если состояние органа удовлетворительное – его вправляют в брюшную полость. Когда хирург сомневается в жизнеспособности тканей – участок отсекают. Пластику грыжевых ворот выполняют натяжением собственных тканей пациента (они должны быть в удовлетворительном состоянии) или с помощью специальной сетки. |
|
Лапароскопия
Данный вид операции проводят под общим наркозом, в редких случаях используют спинальную анестезию.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Резюме
Удаление грыжи ущемленной – операция без противопоказаний. Вмешательство всегда проводят в экстренном порядке, так как отсчет времени идет на часы. Своевременное обращение в стационар повышает благоприятный прогноз в несколько раз.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей .
Ущемленная грыжа — состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.
Причина появления ущемленной грыжи — это нарушение кровообращения.
Причины
Причины образования грыжи:
- тяжелый физический труд;
- поднятие тяжестей;
- резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
- резкое снижение массы тела;
- нерациональное питание;
- ожирение;
- низкая двигательная активность.
Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.
Симптомы
Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):
- Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
- Невозможность вправить грыжевой мешок.
- Напряжение и болезненность.
- Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
- Падение артериального давления.
- Беспокойство.
- Тахикардия (частый пульс).
- Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
- Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
- Вздутие живота.
- Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
- Рвота.
- Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
- Лихорадка.
При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:
- резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
- рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
- обложенность и сухость языка;
- одышка;
- вздутие живота;
- холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).
Диагностика
При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:
- Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
- Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи — отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
- Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
- КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
- Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
- УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
- Эндоскопическое исследование кишечника.
Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.
Классификация
Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.
Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.
Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.
Первичное и вторичное ущемление
Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.
Анатомическое расположение
Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.
По органу ущемленному в грыжевых воротах
Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).
Характер ущемления
В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:
- антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
- ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
- пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).
Степень сдавления выпавшего органа
Ущемленная бедренная грыжа
При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.
Защемление грыжи позвоночника
Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:
- сильная боль по ходу позвоночника;
- кривошея (при поражении шейного отдела);
- боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
- мышечный спазм;
- затруднение глотания;
- ограничение подвижности;
- дисфункция органов малого таза.
Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.
Лечение
Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма — редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.
Лечение предполагает:
- хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
- гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
- полноценное питание;
- ограничение физической активности;
- ношение эластического бандажа для фиксации органов.
Категорически запрещено
При ущемленной грыже запрещается:
- самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
- вправлять грыжевой мешок;
- принимать слабительные средства;
- заниматься самолечением;
- напрягать мышцы брюшного пресса.
Оперативное вмешательство
Цель операции — освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:
- устранение симптомов;
- восстановление нормального расположения органов;
- укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
- предупреждение осложнений и рецидивов.
При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:
- Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики — большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
- Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
- Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
- Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.
Прогноз
При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.
После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.
Профилактика
Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:
Специфическая профилактика грыжи отсутствует.
Защемление абдоминальной грыжи представляет собой зажатие органа в грыжевом мешке, на фоне чего нарушается кровообращение, постепенно изменяется функционирование, орган начинает отмирать. Грыжи живота встречаются чаще у людей, чья деятельность связана с высокой физической нагрузкой, у беременных, при травматическом повреждении органов брюшной полости. Защемление грыжи локализуется в области ворот выпячивания. Наиболее склонны к такому осложнению грыжи белой линии живота и паховые.
Пострадать от защемления в мешке грыжи белой линии может желудок, часть кишечника, пищевод, а при паховой грыже – мочевой пузырь, кишечник, сальник, яичники у женщин.
Это осложнение происходит при неадекватном лечении заболевания, игнорировании мер профилактики и повышении нагрузки.
Выделяют первичное и вторичное защемление органов. Первичная форма проявляется остро, ранее не наблюдались, и первые проявления связаны с защемлением. Вторичный патологический процесс развивается при уже существующем выпячивании, больной знает о патологии, но пренебрегает профилактическими мерами.
Причины
Основные клинические проявления ущемления выпячивания белой линии живота зависят от пораженного органа, причины, степени заболевания и общего состояния пациента. Различают эластичное и каловое защемление, симптомы которых также отличаются. Эластичный процесс происходит при резкой смене внутрибрюшного давления во время кашля, переполнении желудка, повышении физической нагрузки. Перенапряжение ворот выпячивания приводит к проникновению в него большего количества кишечного содержимого, и в момент расслабления происходит непосредственное защемление части кишечника. При каловом ущемлении происходит накопление большого количества каловых масс в пораженной части кишечника. Каловое поражение может совмещаться с эластичным, и происходит комбинированное ущемление.
Провоцирующими факторами защемления грыжи белой линии живота выступают:
- резкое повышение внутриутробного давления;
- запоры, воспалительное заболевание желудка;
- поднятие тяжести, физическое и эмоциональное перенапряжение;
- снижение иммунной защиты, обострение хронических заболеваний.
Орган, локализованный в грыжевом мешке, постепенно изменяется, нарушаются процессы кровообращения и распределения лимфы.
Нарушается секреторная функция желудка, венозный стаз провоцирует проникновение жидкости в стенки кишки и полость мешка выпячивания. Грыжа белой линии живота сопровождается скоплением экссудата, что при перфорации приводит к интоксикации и острому перитониту. Прогрессирование патологии приводит к некрозу кишки, она изменяется в цвете, грыжа живота становится болезненной и являет грозу для жизни больного. Единственным правильным лечением живота выступает хирургическое вмешательство, потому важно своевременно выявить симптомы осложнения и обратится к врачу.
Клинические проявления
Происходят морфологические и физиологические изменения органов живота, заболевание прогрессирует и проявляется специфическими симптомами:
- гангренозное поражение ущемленного органа живота;
- изменение цвета кишечника до черного;
- изменение консистенции кишечника, утрата эластичности, отсутствие пульсации;
- постепенно изменяется цвет водяной жидкости в грыжевом мешке, появляется каловый запах;
- запущенное ущемление выпячивания живота заканчивается перфорацией, перитонитом, внутренним кровотечением.
Попасть под ущемление грыжи белой линии может любой орган, расположенный в абдоминальной части, но чаще это петля кишечника, толстый кишечник или сальник.
Ранние симптомы защемленной грыжи белой линии живота:
- усиленная перистальтика кишечника, метеоризм, задержание газов;
- боли имеют острый характер, приступоподобные;
- диспепсические нарушения: тошнота, рвота (при осложнении может быть с кровью).
При зажатии в грыжевых воротах сальника симптоматический комплекс менее выражен, боль умеренная, рвота с кровью проявляется редко. При местной пальпации проявляется выраженный болевой синдром, пораженный участок плотный, при натуживании не увеличивается.
Поздние симптомы защемленной грыжи пищевода наблюдаются у людей с ослабленным иммунитетом, при этом основной жалобой больных выступает тошнота и умеренные боли в месте грыжи:
- приступ защемления проходит для больного бесследно, не проявляется внешне;
- по истечению нескольких дней на диагностике можно увидеть флегмонозное поражение;
- гиперемия кожного покрова, скопление экссудата в грыжевом мешке;
- локализированное повышение температуры в месте выпячивания;
- ухудшение общего самочувствия происходит в течение трех дней, проявляется лихорадкой.
Клинические проявления ущемленной внутренней грыжи пищевода:
- слабо выраженная болезненность при ощупывании патологического участка;
- слабое дыхание;
- перкуторный звук притупляется;
- сердце смещается в здоровый участок;
- прослушиваются перистальтический шум в районе нижнего отдела грудной клетки.
Диагностика ущемления выпячивания пищевода осложняется при сниженной реактивности организма, такие больные часто госпитализируются с признаками пневмоторакса.
Как диагностируется заболевание?
Грыжа пищевода начинает проявляться выраженно в случае развития осложнений. При кровотечении проявляются симптомы рвоты с кровью, сильной боли, изменение консистенции и цвета каловых масс. Желудочное кровотечение может быть хронического характера, когда причиной выступает язвенное или эрозивное поражение пищевода. В таком случае кровотечение имеет одно проявление – анемический синдром. Обязательным сопровождающим признаком любой формы заболевания выступает затрудненное глотание.
Многолетний опыт специалистов показал эффективность диагностики защемления грыжи пищевода методом рентгенографии и эндоскопии. Исследованию поддаются верхние отделы органов пищеварения.
Для подтверждения диагноза применяются дополнительные мероприятия: ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография:
- рентгенографическая диагностика грыжи пищевода показывает нарушение анатомического положения желудка или кишечника, его частичную локализацию выше диафрагмы;
- ультразвуковое исследование показывает сопутствующие заболевания выпячивания: локализацию язвы или эрозии пищевода, наличие кровотечения или перфорации;
- гастроскопия пищевода показана для тщательной визуальной оценки слизистой оболочки органов пищеварения. На исследовании можно увидеть практически любой вид поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гистологическое исследование тканей проводится для исключения злокачественного заболевания, также оценивается концентрации кислоты желудочного сока, суточный рН пищевода;
- общий анализ крови показывает отклонения общего белка, глюкозы и амилазы, позволяет увидеть воспалительный процесс, симптомы интоксикации организма.
После детальной оценки поражения и локализации патологического процесса врач назначает консервативное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, после чего проводится профилактика осложнений и рецидива грыжи.
Комплексное лечение
Ущемление требует проведения немедленного хирургического лечения.
Оперативное лечение проводится в несколько этапов:
- рассечение тканей послойно до расположения апоневроза и визуального определения мешка грыжи;
- грыжевой мешок вскрывается, жидкость удаляется;
- рассекается грыжевое кольцо;
- визуальная оценка защемленных органов, определение уровня поражения;
- удаление некротической петли, ущемленной в мешке грыжи;
- пластика ворот грыжи (белой линии, пупочного кольца или пахового канала).
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления . Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления - одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем - герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Обезболивание
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.Особенности проведения хирургического вмешательства
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга - быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету - нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики ;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости .
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах , существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга - сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко