Последствия недостатка гормонов: можно ли вылечить гипогонадизм? Гипогонадотропный гипогонадизм: симптомы, лечение

Мужской гипогонадизм - это снижение продукции тестостерона, сперматозоидов или и того, и другого или редко пониженный ответ на тестостерон, что приводит к позднему половому созреванию, недостаточности репродуктивной функции или их сочетанию. Диагноз ставят на основании определения тестостерона, лютеини-зирующего гормона и фолликулости мулирующего гормона в сыворотке крови, а также тестов со стимуляцией человеческим хорионическим гонадо-тропином или гонадолиберином. Лечение зависит от причины.

Гипогонадизм у мальчиков — классификация

Существуют 3 типа гипогонадизма: первичный, вторичный, а также тип, связанный с нарушенным действием андрогенов, прежде всего из-за дефектной активности рецепторов андрогенов.

При первичном гипогонадизме поражение клеток Лейдига ведет к нарушению продукции тестостерона, повреждению семявыносящих протоков или их сочетанию; в результате развиваются олигоспермия или азооспермия и повышение уровня гонадотропинов. Самая распространенная причина - синдром Кляйн-фельтера; другие причины включают го-надальный дисгенез, криптор-хизм, билатеральную анорхию, аплазию клеток Лейдига, синдром Нунан и миото-ническую дистрофию. Редкие причины включают орхит при эпидемическом паротите, который становится даже еще более редким благодаря распространению вакцинации; перекрут яичка и травмы.

Синдром Кляйнфельтера - это дис-генезия семявыносящих протоков, связанная с кариотипом 47 XXX, при котором у ребенка присутствует лишняя Х-хромо-сома, полученная им при нарушении расхождения хромосом в мейозе у матери, или в меньшем числе случаев у отца. Этот синдром обычно диагностируют в пубертатном периоде, когда отмечается нарушение полового развития, или позже при обследовании по поводу бесплодия. Диагноз ставится на основании повышенного уровня гона-дотропина и низкого или на нижней границе нормы уровня тестостерона.

Гонадальный дисгенез отмечается при гермафродитизме, который встречается редко. При крипторхизме одно или оба яичка не опущены в мошонку. Этиология обычно неизвестна. Число сперматозоидов может быть слегка снижено, если крипторхизм односторонний, но практически всегда оно очень низкое, если оба яичка не опущены в мошонку.

При билатеральной анорхии яички, вероятно, изначально закладываются, однако затем резорбируются до или после рождения. Наружные половые органы и структуры вольфова протока нормальные, однако структуры мюллерова протока отсутствуют. Таким образом, тестикулярная ткань должна была присутствовать в течение первых 12 недель эмбриогенеза, так как произошла тестикулярная дифференци-ровка и вырабатывались тестостерон и мюллеров-ингибирующий фактор.

Некоторые острые и хронические системные заболевания могут приводить к развитию гипогонадотропического гипогонадизма, который исчезает после устранения причины. Относительный гипогонадизм становится более распространенным в связи с удлинением жизни пациентов с перенесенным в детстве злокачественным новообразованием, лечившихся с использованием краниоспинального облучения. Химиотерапия алкилирующими агентами может вести к повреждению яичек и относительному гипогонадизму.

Пангипопитуитаризм

Пангипопитуитаризм может быть врожденным или анатомическим, вызывая дефицит гипоталамических рилизинг-факторов или гипофизарных гормонов. Приобретенный гипопитуитаризм может быть следствием опухолей, неоплазии, их лечения, сосудистых заболеваний, ин-фильтративных заболеваний, инфекций или травмы. Гипопитуитаризм в детстве может вызвать задержку роста, гипотиреоз, несахарный диабет, гипофункцию надпочечников и отсутствие полового созревания в ожидаемый период пубертата. Дефицит гормонов как переднего, так и заднего гипофиза может варьировать и быть множественным.

Синдром Кальмана характеризуется аносмией из-за аплазии или гипоплазии обонятельных долей головного мозга и гипогонадизмом из-за дефицита гипо-таламического гонадолиберина. Он развивается, когда фетальные нейросекре-торные нейроны, вырабатывающие гона-долиберин,немигрируютизобонятельной плакоды в гипоталамус. Генетический дефект известен; наследование, как правило, Х-сцепленное. Другие проявления включают микропенис, крипторхизм и одностороннюю агенезию почки.

Синдром Лоуренса-Муна характеризуется ожирением, задержкой умственного развития, пигментным ретинитом и полидактилией.

Вызывает развитие мужского псевдогермафродитизма с интерсексуальными наружными половыми органами. Хотя вольфовы протоки развиваются до некоторой степени, продукция тестостерона недостаточна для того, чтобы вызвать нормальную дифференцировку наружных половых органов по мужскому типу. Мюллеровы протоки отсутствуют в связи с нормальной продукцией мюллеров-ингибирую-щего фактора клетками Сертоли. Уровень гонадотропина высокий при низком уровне тестостерона.

Синдром Нунан может быть спорадическим или наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Фенотипические особенности включают гиперэластичность кожи, гипертелоризм, птоз, низкое расположение ушных раковин, низкий рост, короткие четвертые пястные кости, готическое нёбо и пороки прежде всего правых отделов сердца. Яички часто маленькие и не опущены в мошонку. Уровень тестостерона может быть низким при высоком уровне гонадотропина.

Нарушение синтеза андрогенов происходит при дефекте ферментов, который может нарушать синтез гормонов на любом из путей, ведущих от холестерина до дигидротестостерона. Эти врожденные проблемы могут возникать при врожденной гиперплазии коры надпочечников, когда в надпочечнике и яичках отмечается один и тот же энзимный дефект, что приводит к нарушению активности андрогенов и формированию интерсексуальных наружных половых органов различной степени.

Причины вторичного гипогонадизма

В него включают пангипопитуитаризм, опухоли гипоталамо-гипофизарной области, изолированный дефицит гонадотропина, синдром Кальмана, синдром Лоуренса- Муна, конституциональную задержку полового созревания, изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, синдром Прадера-Вилли и функциональные и приобретенные нарушения ЦНС.

Конституциональная задержка полового развития - это отсутствие полового развития у мальчиков старше 14 лет. У многих отмечается семейный анамнез позднего полового развития у родителей или сибса. У большинства мальчиков при конституциональной задержке полового развития к 18 годам отмечаются некоторые признаки полового созревания или костный возраст как минимум 12 лет. Как правило, в течение детства и подросткового периода или их обоих рост у ребенка низкий, но в конечном счете он достигает нормальных значений. Скорость роста практически нормальная, и кривая роста параллельна нижней линии на соматог-рамме; пубертатный скачок роста, как правило, задерживается. Диагностика основывается на исключении дефицита гормона роста, гипотиреоза и гипогона-дизма.

Синдром Прадера-Вилли

Изолированный дефицит лютеини-зирующего гормона - это монотроп-ная потеря секреции Л Г у мальчиков; уровень фолликулостимулирующего гормона нормальный. В пубертатном периоде рост яичек не нарушен, так как большую часть объема яичек занимают семя-выносящие канальцы, которые чувствительны к ФСГ. С продолжением развития канальцев может происходить сперматогенез. В то же время отсутствие Л Г приводит к атрофии клеток Лейдига и дефициту тестостерона. Поэтому у пациентов не развиваются нормальные вторичные половые признаки, однако они продолжают расти, достигая евнухоидных пропорций, так как зоны роста остаются открытыми.

Синдром Прадера-Вилли характеризуется ограничением активности плода, низкими прибавками массы тела в первые годы жизни, ожирением, развивающимся в детстве и подростковом периоде, мышечной гипотонией, задержкой умственного развития и гипогонадотро-пическим гипогонадизмом. Синдром вызывается делецией или разрывом гена или генов, расположенных проксимально на длинном плече хромосомы 15 отца, или унипарентальной дисомией хромосомы 15 материнского происхождения. Низкие прибавки массы тела из-за гипотонии и сложностей при кормлении на первом году жизни обычно нормализуются после 6-12 месячного возраста. С 12 по 18 мес неконтролируемая гиперфагия вызывает избыточные прибавки массы тела и психологические проблемы; ожирение становится наиболее яркой чертой. Быстрое увеличение веса продолжается и во взрослой жизни; рост остается низким. Характерные черты включают эмоциональную неустойчивость, бедность моторных навыков, лицевые аномалии и скелетные аномалии. Ладони и ступни маленькие. Другие признаки включают крипторхизм и гипоплазию пениса и мошонки.

Клинические проявления зависят от того, отмечалось ли нарушение продукции тестостерона и сперматозоидов, и если отмечалось, то когда и как оно происходило.

Дефицит андрогенов

Если дефицит андрогенов или дефекты его активности отмечаются в течение 1 -го триместра беременности, дифференцировка внутренних воль-фовых протоков и наружных половых органов происходит неполноценно. Проявле-ниямогутварьироватьотинтерсексуальных наружных половых органов до нормально выглядящих сформированных по женскому типу наружных половых органов. Дефицит андрогенов в течение 2-го и 3-го триместра беременности может вызвать развитие микропениса и частичное или полное неопущение яичек.

Дефицит андрогенов, развивающийся в раннем детстве, не имеет большого числа последствий, но, если он возникает в ожидаемый период полового созревания, происходит нарушение вторичного полового развития. У таких пациентов отмечаются слабо развитая мускулатура, высокий голос, неполноценный рост полового члена и яичек, маленькая мошонка, редкие лобковые и подмышечные волосы и отсутствие волос на теле. У них может развиться гинекомастия, в процессе роста они достигают евнухоидных пропорций тела, так как закрытие зон роста наступает позже, и продолжается рост длинных костей.

Дефицит андрогенов — Диагноз

Данную патологию часто включают в круг диагностического поиска на основании отклонений в развитии или задержки полового развития, однако при этом все равно требуется подтверждение диагноза путем определения уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ. Уровень ЛГ и ФСГ более чувствителен, чем уровень тестостерона, особенно для диагностики первичного ги-погонадизма.

Уровень ЛГ и ФСГ также помогает определить, является ли гипогонадизм первичным или вторичным. Высокий уровень, даже при уровне тестостерона на нижней границе нормы, указывает на первичный гипогонадизм, а уровень, который является низким или ниже, чем ожидалось по уровню тестостерона, указывает на вторичный гипогонадизм. У мальчиков с низким ростом, задержкой полового развития, низким уровнем тестостерона и низким уровнем Л Г и ФСГ можно думать о конституциональной задержке. Повышенный уровень ФСГ при нормальном уровне тестостерона и ЛГ обычно указывает на нарушение сперматогенеза, но ненарушенную продукцию тестостерона. При первичном гипогонадизме важно исследовать кариотип для выявления синдрома Кляйнфельтера.

Определение уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ для диагностики гипогонадизма требует понимания того, как изменяется их нормальное значение. До пубертата уровень тестостерона сыворотки крови ниже 20 нг/дл, у взрослого же мужчины он выше 300- 1200 мг/дл. Секреция тестостерона прежде всего носит циркадный характер. Во 2-й половине пубертата уровень тестостерона выше ночью, чем в течение дня. По отдельной пробе крови можно лишь установить, что уровень циркулирующего тестостерона нормальный. Поскольку 98 % тестостерона в сыворотке находится в связанном с белком состоянии, изменение уровня этого белка изменяет уровень общего тестостерона.

Для определения уровня ЛГ и ФСГ должны быть взяты 3 образца крови с интервалом 20 минут. Такой подход максимизирует вероятность обнаружения пульсаций ЛГ, которые происходят с интервалами в 90-120 минут. Уровень Л Г и ФСГ в сыворотке крови обычно менее 5 мМЕ/ мл до пубертата и колеблется между 5 и 20 мМЕ/мл во время 2-й половины пубертата и у взрослого мужчины.

Тест стимуляции человеческим хорионическим гонадотропином

Тест стимуляции человеческим хорио-ническим гонадотропином проводят, чтобы оценить наличие и секреторную способность тестикулярной ткани; детям назначают по 100 МЕ/кг ХГЧ. ХГЧ стимулирует клетки Лейдига, как это делает Л Г, с которой он делит структурную субъединицу, и стимулирует продукцию тестостерона яичками. Уровень тестостерона должен удвоиться через 3-4 дня.

Тест стимуляции гонадолиберином выполняется у мальчиков для того, чтобы различить гипоталамическую и гипофи-зарную дисфункцию как причины гипого-надотропического гипогонадизма. Гона-долиберин 2,5 мкг/кг или лейпролида ацетат 500 мкг вводят внутривенно быстро. Инъекция непосредственно стимулирует гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, уровень которых измеряется каждые 20- 30 минут в течение 2 часов. У детей любого возраста до наступления пубертата и в раннем пубертате ответ на гонадоли-берин заключается в преобладающем повышении уровня ФСГ при небольшом повышении ЛГ. Во время пубертата Л Г и ФСГ отвечают более или менее одинаково. Неадекватное или отсутствующее повышение ЛГ и ФСГ могут указывать на гипопитуитаризм.

Лечение

При крипторхизме следует рано провести хирургическую коррекцию, чтобы устранить беспокойство о возможности малигнизации в более позднем периоде, когда пациент становится взрослым, и предотвратить перекрут яичка.

При вторичном гипогонадизме подлежит лечению любое заболевание гипофиза или гипоталамуса. В целом цель состоит в том, чтобы замещать дефицит андрогенов, начиная с низкой дозы и прогрессивно увеличивая дозу в течение 18-24 месяцев.

Подросткам с дефицитом андрогенов следует назначить длительного действия тестостерон-энантат или ципионат по 50 мг каждые 2-4 недели; доза увеличивается до 200 мг в течение 18-24 месяцев. Вместо этого можно использовать трансдермальный пластырь или гель.

ХГЧ при лечении синдрома Кальмана может скорригировать крипторхизм и восстановить фертильность. Парентеральная терапия гонадолиберином, которая проводится подкожно с помощью портативного инфузионного насоса, ведет к эндогенной секреции половых стероидов, прогрессирующей вирилизации и даже фертильности.

При изолированном дефиците ЛГ тестостерон через превращение ароматазой в эстроген индуцирует нормальное закрытие зон роста.

Гипогонадизмом называется синдром, возникающий вследствие дефицита половых гормонов в организме, связанного с функциональной недостаточностью половых желёз - гонад. Развиваться данная патология может как у мужчин, так и у женщин. В ряде случаев проявления синдрома обнаруживаются в детском и подростковом возрасте. Патология сопровождается не только недоразвитием органов половой сферы, но и крайне негативно влияет на состояние жизненно важных систем и органов, скелета, белково-жирового метаболизма и т.д.

Что представляет собой заболевание и каковы его виды

Снижение производства половых гормонов в организме в силу различных обстоятельств может происходить как у женщин, так и у мужчин, но при этом проявления заболевания будут существенно отличаться.

Эндокринологи различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первый вариант недуга провоцируется патологиями, связанными непосредственно с состоянием ткани половых желёз - яичек у мужчин и яичников у женщин. В этом случае секрета, вырабатываемого половыми железами, недостаточно для нормального формирования и функционирования внутренних и наружных половых органов.

Что же касается вторичного гипогонадизма, то в данном случае развитие заболевания связано либо со структурными патологиями гипофиза, негативно влияющими на его функции, либо с нарушением работы гипоталамуса, управляющего работой гипофиза. Обе формы заболевания могут быть как врождёнными, так и приобретёнными.

Первичная форма заболевания, проявляющаяся в детском возрасте, обращает на себя внимание развитием у ребёнка психического инфантилизма, а вторичная может привести к расстройствам психики.

Кроме того, эндокринологи различают следующие виды гипогонадизма:

гипогонадотропный - развивается вследствие нарушений работы гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющихся в снижении выработки гонадотропинов - гормонов гипофиза, что приводит в результате к уменьшению секреции андрогенов в тестикулах у мужчин и эстрогена в яичниках у женщин;
нормогонадотропный - является результатом тех же нарушений, что и гипогонадотропный, но уменьшение секреторной активности тестикул и яичников происходит на фоне нормального количества гонадотропинов;
гипергонадотропный, сопровождающийся поражением железистой ткани тестикул и яичников на фоне повышенной секреции гормонов гипофизом.

В зависимости от возраста, в котором развилась гормональная недостаточность, гипогонадизм подразделяют на такие виды:

эмбриональный (зародышевый период);
допубертатный (от рождения до 12 лет, когда начинается активное половое созревание);
постпубертатный (от 12 лет);
возрастной (климактерический) у мужчин и женщин, происходящий вследствие снижения выработки половых гормонов.

Причины развития патологии у детей и взрослых

Врождённый первичный гипогонадизм может быть вызван следующими причинами:

аплазия тестикул (отсутствие одного или обоих яичек в мошонке);
недоразвитие тестикул, сопровождающееся увеличением грудных желёз у мужчин, отсутствием сперматозоидов и снижением секреции тестостерона (синдром Клайнфелтера);
дефекты хромосом, вызывающие низкорослость и сбои в развитии половой системы (синдром Шершевского - Тернера);
полное отсутствие выработки сперматозоидов, вызывающее бесплодие, при прочей общей норме (синдром дель Кастильо);
отсутствие восприятия организмом андрогенов (ложный мужской гермафродитизм).

Врождённый вторичный гипогонадизм развивается в следующих случаях:

повреждения гипоталамуса;
низкий уровень гонадотропинов - синдром Каллмана, включающий в себя внешние уродства («заячья губа», лицевая асимметрия, лишние пальцы и т.п.), евнухоидизм, недоразвитие тестикул;
карликовость гипофизарной природы;
врождённые опухоли головного мозга;
недостаточность гипофизарных функций, следствием чего становится бесплодие, недоразвитие органов половой сферы, евнухоидизм (синдром Мэддока).

Приобретённый первичный гипогонадизм возникает как результат изменений тестикул и яичников под влиянием внешних и внутренних факторов, произошедших после рождения. Среди таких факторов можно упомянуть:

повреждения и новообразования тестикул и яичников;
недостаточное развитие эпителия, образующего поверхностный слой яичников и тестикул, проявляющееся высоким ростом, увеличением грудных желёз (у мужчин) и слаборазвитыми наружными половыми органами;
функциональная недостаточность тестикул и яичников, развившаяся по причине медицинских процедур, например, лучевой терапии, и хирургических операций на органах мошонки, яичниках, при грыжесечении и т.п.

Приобретённый вторичный гипогонадизм может развиться вследствие следующих факторов:

гипофизарная недостаточность, провоцирующая развитие ожирения;
гипофизарно-гипоталамусная недостаточность, т.е. снижение выработки гонадотропинов и андрогенов (синдром ЛМББ);
черепно-мозговые травмы и опухоли гипофизарно-гипоталамусной области, в частности, аденомы гипофиза;
избыток пролактина, секретируемого гипофизом (гиперпролактинемический синдром).

Кроме того, в развитии гипогонадизма роль катализатора могут играть такие факторы:

воздействие на организм токсических веществ;
длительный приём антибактериальных и стероидных препаратов;
злоупотребление алкоголем;
перенесённые инфекции.

Симптомы и признаки

Симптоматическая картина гипогонадизма у мужчин обуславливается степенью дефицита андрогенов. При развитии патологии в эмбриональный период ребёнок может родиться гермафродитом, т.е. одновременно иметь и женские, и мужские половые органы. Если заболевание начало развиваться до периода полового созревания мальчика, происходит торможение его полового развития и формируются характерные признаки евнухоидизма - несоразмерно высокий рост при слабом костяке, недоразвитая мускулатура, узкая грудная клетка, длинные руки и ноги, писклявый голос. В иных случаях, напротив, может происходить формирование тела по женскому типу, наблюдаться увеличение грудных желёз и ожирение. Половой член и предстательная железа недоразвиты, не происходит роста волос на лобке и лице, потенция и либидо отсутствуют.

В тех случаях, когда гипогонадизм развивается в постпубертатный период, его клинические проявления менее выражены. Притом при всех видах заболевания обязательно присутствуют симптомы уменьшения тестикул в размерах, снижения эрекции, снижения выработки спермы, бесплодия и отсутствия полового влечения. Кроме того, пациент жалуется на мышечную слабость и быструю утомляемость.

У женщин, страдающих гипогонадизмом, основными симптомами можно считать:

нарушение менструаций или их полное отсутствие;
недоразвитие половых органов и молочных желёз;
отсутствие волос или скудное оволосение лобка и подмышек;
узкий уплощённый таз.

Если патология развилась у девочки после наступления пубертатного периода, её половые признаки подвергаются регрессу - гениталии постепенно атрофируются, а менструации прекращаются.

Не говоря уже о явных признаках гипогонадизма, таких как гермафродитизм, у новорождённых доказательством присутствия патологии может служить факт нахождения тестикул в таком положении, из которого они не смогут впоследствии опуститься в мошонку - им, например, может препятствовать соединительнотканный барьер. В норме яичко пальпируется либо в нижней части пахового канала, либо в области пахового кольца и его легко вручную можно опустить в мошонку. Кроме того, о наличии патологии свидетельствует дефицит половых гормонов.

Основные методы диагностики

Основная диагностическая задача состоит в дифференцировании гипогонадизма с гипотиреозом, тиреотоксикозом, болезнью Кушинга и рядом других.

Диагностика гипогонадизма, в первую очередь, проводится на основании жалоб больного, анализа его антропометрических показателей, в том числе гениталий, а также соответствия уровня полового созревания возрасту пациента.

Кроме того проводится целый ряд лабораторных и аппаратных исследований:

рентгенография скелета - позволяет определить стадию окостенения зон роста костей, на основании чего делается вывод о соответствии их состояния биологическому возрасту больного;
спермограмма для мужчин - анализ качественного состава спермы, если её удаётся получить, поскольку в некоторых случаях это не представляется возможным;
денситометрия - определение минерального состава костей, позволяющая выявить отклонения от нормы и, в частности, остеопороз;
УЗИ матки для женщин - выявление недоразвития (гипоплазии) матки и яичников;
МРТ головного мозга для определения состояния гипоталамо-гипофизарной системы;
анализы крови и мочи на содержание гормонов - при наличии патологии у мужчин обнаруживается дефицит тестостерона и избыток эстрадиола (при тенденции к феминизации), а у женщин - снижение уровня эстрогенов и повышение содержания гонадотропинов.

Лечение патологии

Для лечения гипогонадизма не существует общих терапевтических приёмов - стратегия подбирается врачом сугубо индивидуально и будет зависеть от вида заболевания, характера функциональных нарушений, возраста пациента, в котором была выявлена патология и т.п.

Важно знать, что применение средств народной медицины для лечения гипогонадизма в лучшем случае бесполезно, а в худшем - вредно, поскольку будет упущено время, необходимое для эффективного лечения патологии.

Консервативная терапия

Врождённые формы заболевания, как и гипогонадизм, развившийся до наступления периода полового созревания, излечению не подлежат. Терапия в данном случае будет состоять в коррекции состояния больного с помощью пожизненного гормонозамещения, но бесплодие при этом излечить, как правило, не удаётся.

При вторичных формах гипогонадизма проводится стимулирующая лекарственная терапия гонадотропинами в сочетании с половыми гормонами - тестостероном и эстрогеном. Помимо гормонозамещения пациенту могут быть рекомендованы препараты, подавляющие синтез нежелательных гормонов. В качестве примера можно привести Анастрозол, который ингибирует (тормозит) синтез эстрогена в организме.

В медикаментозной терапии гипогонадизма у женщин помимо специальных гормональных препаратов успешно применяются оральные контрацептивы, включающие в себя комбинацию двух типов гормонов - эстрогенов и гестагенов. После 45 лет пациенткам рекомендуется приём Эстрадиола, Ципротерона и Норэтистерона.

Важно знать, что гормонозамещение противопоказано при раковых заболеваниях молочных желёз и органов половой сферы, при сердечно-сосудистых патологиях, заболеваниях почек, печёночной недостаточности и т.д.

Помимо этого, пациенту также показаны витамино- и иммунотерапия, занятия лечебной гимнастикой, плавание в бассейне и физическая активность. Особых рекомендаций относительно диеты нет, но рацион больного должен быть сбалансирован, особенно важно ограничить употребление продуктов, содержащих животные жиры и лёгкие углеводы.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения могут быть использованы для компенсации отсутствующих тестикул. Это происходит либо методом трансплантации (пересадки) органа, либо с помощью имплантации искусственного яичка в косметических целях. Кроме того, хирургическим способом возможно низвести в мошонку яичко, находящееся в брюшной полости. Огромный психологический ущерб больному наносит недоразвитие полового члена, которое также можно устранить при помощи пластической операции.

Подобные хирургические вмешательства выполняются с применением методов микрохирургии с последующим обязательным контролем трансплантированного органа и гормонального состояния больного. Комплексный подход в использовании хирургических методов терапии позволяет возобновить развитие органов половой сферы, восстановить потенцию и даже в некоторых случаях излечить бесплодие. Для лечения женского гипогонадизма хирургические методы не используются.

Прогноз и возможные осложнения

Своевременное адекватное гормонозамещение может существенно повлиять на состояние пациента. С помощью такой терапии возможно добиться роста полового члена у мужчин и восстановления сперматогенеза, возвращения менструального цикла у женщин, нормализации состояния костных тканей и т.д. Хирургические методы помогают устранению не только косметических дефектов, но и добиться восстановления функций органов половой системы. Что касается профилактики заболевания, то таковой, к сожалению, не существует.

Негативными последствиями заболевания можно считать серьёзные функциональные нарушения, которые становятся существенными препятствиями в процессе адаптации человека в обществе, особенно остро это проявляется в подростковой среде, где осознание своего отличия от сверсников причиняет ребёнку моральные страдания. Больной гипогонадизмом не может строить нормальные сексуальные отношения с партнёром, часто лишён возможности иметь семью.

Елена Малышева о мужском гипогонадизме - видео

Заметив у себя или своего ребёнка признаки, которые могут свидетельствовать о развитии гипогонадизма, следует немедленно поспешить к эндокринологу. Даже в тех случаях, когда заболевание невозможно вылечить, состяние больного вполне удаётся компенсировать при помощи адекватной терапии и улучшить качество его жизни.

Мужской гипогонадизм - это недостаточная насыщенность организма андрогенными гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.

Прежде вместо понятия "гипогонадизм" использовали термин "евнухоидизм". Однако данный термин не очень подходит для характеристики указанных состояний в детском и подростковом возрасте. К евнухоидизму можно условно отнести все формы допубертатного гипогонадизма не только с недоразвитием половых органов, но и с некоторыми особенностями телосложения. Соматический статус при евнухоидизме являет собой уже последствие нелеченого гипогонадизма у детей и подростков. Для обозначения сниженной функции яичек в детском возрасте термин "гипогонадизм" более приемлем.

Само понятие евнухоидизма как состояния пониженной инкреторной деятельности половых желез было введено в медицинскую литературу в 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. В 30-е и 40-е годы началось интенсивное изучение эндокринологии половых нарушений. В 1947 г. A. Werner первым предложил разделять в зависимости от сроков повреждения допубертатные и постпубертатные повреждения гонад. T. Heller, J. Nelson (1948), исходя из определения уровня гонадотропинов, первыми выделили гипергонадотропный и гипогонадотропный варианты гипогонадизма.

Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):

Гипергонадотропный гипогонадизм

1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность тестикулярных ферментов.

2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление, травма, облучение.

Гипогонадотропный гипогонадизм

1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.

A. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна - Барде - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха).

Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый (краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях (туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.

B. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.

2. Нарушения в гипофизе.

А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.

Конституциональная задержка полового развития

Как следует из классификации, непосредственные причины гипогонадизма у мальчиков чрезвычайно многообразны. В части случаев функциональная недостаточность касается самих яичек. По-видимому, наиболее частой причиной гипогонадизма такого типа является эпидемический паротит, осложнившийся орхитом или орхоэпидидимитом. Нередки трофические изменения в яичках, приводящие к нарушению полового созревания. Прогрессирующие атрофические процессы тестикулярной ткани могут развиться после неудачного хирургического лечения крипторхизма, водянки оболочки яичка, паховой или мошоночной грыжи.

Иногда первичное повреждение яичек можно связать с травмой паховой области и развитием в последующем аутоиммунного поражения тестикулярной ткани. Гипоплазия яичек может быть различной - от незначительного уменьшения гонад до полного их исчезновения. Так, например, врожденная анорхия как частный вариант гонадной формы гипогонадизма в среднем выявляется у 3-5% мальчиков без яичек в мошонке. Такое состояние, вероятно, развивается в результате перекрута яичек у плода уже после того, как наружные гениталии сформировались по мужскому типу. У таких детей с мужскими наружными гениталиями нередко ошибочно диагностируют крипторхизм, но в пубертатном возрасте самостоятельное половое развитие не начинается.

Тестикулярный гипогонадизм бывает связан с патологией хромосомного набора. Классический вариант синдрома Клайнфелтера представляет собой триаду симптомов в виде гипогонадизма, гинекомастии и дисгенезии семенных канальцев яичек. Причина данного состояния - одна (или более) лишняя Х-хромосома в кариотипе, т. е. хромосомный набор 47XXY или 48XXXY. Иногда выявляется хромосомный мозаицизм типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Каждая лишняя Х-хромосома усиливает интеллектуальную недостаточность, а при мозаицизме внешние проявления синдрома могут быть неярко выраженными, стертыми (рис. 40).

Разнообразные церебральные патологические процессы, в частности в гипоталамо-гипофизарной области, в период внутриутробного или постнатального развития также могут приводить к симптомокомплексу задержки или "выпадения" полового созревания. Непосредственной причиной такого состояния может стать опухоль гипофиза или гипоталамуса, предшествовавшая травма головного мозга, нейроинфекция.

Иногда синтез и секреция гипоталамических нейрогормонов или гонадотропинов гипофиза нарушаются и без какого-либо анатомического повреждения. "Выпадение" нормального синтеза и секреции гонадотропин-рилизинг-фактора может быть изолированным или сочетаться с множественной недостаточностью гипоталамических факторов. При первом варианте развивается состояние, обозначаемое синдромом Кальмана, а при втором возникает картина пангипопитуитаризма.

Синдром Кальмана (обонятельно-генитальная дисплазия) - заболевание, состоящее в сочетании гипогонадизма и значительного снижения обоняния вплоть до аносмии. Причина заболевания кроется в недоразвитии структур гипоталамуса и обонятельных долей головного мозга.

Пангипопитуитаризм - симптомокомплекс выпадения всех тропных функций гипофиза, который клинически характеризуется не только гипогонадизмом, но и недостаточностью щитовидной железы, надпочечников, задержкой роста ребенка.

Гипогонадизм у мальчиков бывает и при некоторых редких синдромах центрального генеза. Синдром Прадера - Вилли , кроме гипогонадизма (иногда совместно с крипторхизмом), включает в себя умственную отсталость, ожирение, гипотонию, Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля - врожденный симптомокомплекс с недоразвитием половых органов, ожирением, задержкой роста, полидактилией, пигментным ретинитом.

В настоящее время общепризнано разделение гипогонадизма по уровню нарушения на две основные формы: центральную периферическую, или тестикулярную. Первичная патология гонад, включая их аплазию, приводит (согласно принципу обратной связи) к повышению секреции гонадотропинов гипофиза уже в препубертатном возрасте. "Такой гипогонадизм называют гипергонадотропным, или первичным. Другой вариант отсутствия полового созревания у подростков - функциональная и морфологическая сохранность яичек без их стимуляции вследствие недостаточной продукции ЛГ и ФСГ. Это так называемый вторичный гипогонадизм. Вторичный гипогонадизм - собирательное понятие, в него входят различные механизмы андрогенной недостаточности вне самой тестикулярной ткани. Поскольку при всех вариантах вторичного гипогонадизма в крови резко снижены уровни ЛГ и ФСГ, такую форму иначе называют гипогонадотропной недостаточностью, или гипогонадотропизмом. Нарушение процесса полового созревания с низким или неопределяемым уровнем гонадотропинов в циркулирующей крови раньше связывали с первичным поражением гипофиза. Недавние достижения в изучении физиологии и патофизиологии гипоталамуса, а также ставшее доступным применение гонадотропин-рилизинг-фактора для клинических целей привели к заключению, что гипоталамус, как и гипофиз, может подвергаться первичному повреждению. Конечным результатом поражения одного из этих двух органов становятся сниженные продукция и циркуляция гонадотропинов, что в мужском организме приводит к недостаточности эндокринной (андрогенной) и экзокринной (сперматогенной) функций яичек. Сперматогенный эпителий более чувствителен к действию повреждающих факторов, в большей степени страдает экзокринная и меньше - эндокринная функция.

Говоря о гипогонадизме у подростков, нельзя не упомянуть и такое частое состояние, как конституциональная (физиологическая, идиопатическая) задержка полового созревания. Данное состояние не относится непосредственно к гипогонадизму у мальчиков, но имеет сходную клиническую картину в виде замедленного пубертата (pubertas tarda) и часто вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с гипогонадизмом.

Конституциональная задержка полового и физического созревания- не эндокринное заболевание, а генетически обусловленная вариация скорости и времени полового и физического развития или, иными словами, крайний, но нормальный (физиологический) вариант. У таких подростков происходит поздняя активация центральных механизмов, ответственных за половое созревание, и соответственно несколько позднее активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Появление и прогрессирование вторичных половых признаков при конституциональной задержке пубертата чаще всего такие же, как и при обычном созревании, но запаздывают на 1 1 / 2 -2 года по сравнению со средними сроками.

Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатный гипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так, объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см 3 , длина полового члена - от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).

Андрогенная недостаточность становится более очевидной в подростковом возрасте (рис. 41).

Рис. 41. Внешний вид подростков с гипогонадизмом различного генеза и конституциональной задержкой полового развития. А - подросток 14 1 / 2 лет с конституциональной задержкой пубертата; Б - подросток 15 лет с вторичным гипогонадизмом; В - подросток 14 1 / 2 лет с первичным гипогонадизмом. Обращает на себя внимание схожесть соматического статуса у подростков с задержкой полового развития различной этиологии

Независимо от причины она обусловливает характерный симптомокомплекс, который принято называть половым инфантилизмом (ранее такое состояние называли евнухоидизмом, евнухоидным телосложением). Типичный внешний облик начинает формироваться не раньше 15-16 лет, хотя у части подростков тенденцию к его развитию можно заметить уже с 13-13 1 / 2 лет. Конечности относительно длинные, талия высокая. Телосложение инфантильное, нередко бедра относительно шире пояса верхних конечностей. Типично отложение подкожного жира - он преобладает в области молочных желез, в нижней части живота, у гребешков подвздошных костей. Мышцы дряблые, слабые, голос остается высоким, детским.

Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: размеры полового члена и яичек остаются допубертатными (длина полового члена менее 5 см, объем яичек менее 4 см 3), нет характерной для периода полового созревания пигментации, складчатости, отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, не соответствует возрастной норме. Отсутствуют поллюции, которые обычно начинаются у юношей с 14-14 1 / 2 лет.

Необходимо также отметить нередкие изменения в психике и поведении у подростков с задержкой полового развития. Они начинают избегать сверстников и коллективных спортивных игр, становятся плаксивы или, наоборот, раздражительны, вспыльчивы, замкнуты. Все эти особенности появляются как раз в тот период, когда юноши начинают отставать в половом развитии от своих сверстников и тяжело переживают свою неполноценность. Постоянное психоэмоциональное напряжение, боязнь обнаружить свою "дефектность" в отдельных случаях могут даже при-водить к суицидальным попыткам.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая оценка задержки полового созревания различного генеза у подростков требует точного знания нормальных анатомических и эндокринных изменений до и во время пубертата. Это же условие можно в равной степени отнести и к трактовке результатов различных вспомогательных лабораторных методов диагностики.

Хотелось бы отдельно обратить внимание на два аспекта, связанных с ранней диагностикой гипогонадизма. С одной стороны, часты случаи гипердиагностики полового недоразвития у мальчиков-подростков с избыточной массой тела, когда наружные гениталии, прикрытые жировой складкой, производят впечатление гипоплазированных. С другой стороны, недостаточное знание педиатрами сроков и внешних проявлений полового созревания приводит к запоздалой диагностике истинного гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме с возрастом чувствительность к любому лечению снижается, естественно, запоздалая диагностика ухудшает отдаленный прогноз. Раннее установление гипогонадизма имеет большое значение, так как первичный и вторичный гипогонадизм, по различным данным, вместе составляют не менее 40% всех причин задержки пубертата (табл. 4).

У мальчиков с запаздыванием появления вторичных половых признаков или без них очень трудно определить границу нормы и патологии, поскольку значительны индивидуальные колебания. Вероятно, нужно по крайней мере подозревать гипогонадизм у подростка тогда, когда все или большинство признаков пубертатного развития выходят за нижнюю границу возрастной нормы более чем на М±2 δ(где М - средний возраст появления данного признака полового созревания) или находятся ниже 3-й перцентили нормы для данного возраста.

Однако нормы для признаков полового развития и в сигмальных, и в перцентильных значениях составляются для определенной популяции детского населения. На эти показатели заметно влияют различные факторы (национальность, урбанизация, питание, акселерация и др.). Вот как, например, подходят к возрастным границам нормы и патологии полового развития мальчиков некоторые исследователи.

A. Root (1976), исходя из предпосылок, что рост и развитие гениталий, половое оволосение от начала пубертата до взрослого состояния занимают в среднем 3 года, предлагает исключать гипогонадизм, если: а) половое развитие не началось к 14 годам, б) половое развитие не закончилось за 4 1 / 2 года, в) V стадия развития гениталий (по Таннеру) не достигнута к 17 годам.

С. Brook (1980) считает, что замедление полового развития с возможным гипогонадизмом следует определять при отсутствии самостоятельного начала пубертата к 14-14 1 / 2 годам. Автор приводит следующие нормативы II стадии основных андрогенозависимых признаков: для яичек 10-14 лет, для гениталий 9,8-14,2 года, для начала лобкового оволосения 10 1 / 2 -14 1 / 2 лет.

Вместе с тем до сих пор не установлены точные возрастные границы нормального и патологического полового развития. Уже подчеркивалось, что разделение истинного гипогонадизма и конституциональной задержки полового созревания по чисто клиническим параметрам - довольно сложная задача. Однако данные осмотра должны все же играть основную роль для клинициста при ориентировочной диагностике. Сотрудники детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР (М. А. Жуковский, Н. Б. Лебедев) на основании результатов клинического обследования 1500 мальчиков-школьников общей популяции в Москве попытались определить клинические критерии физиологической задержки пубертата и гипогонадизма для подростков различного возраста (табл. 5).

Параклинические возможности обследования подростков с задержкой полового созревания очень обширны. Из негормональных методов в основном используют определение костного возраста по рентгенограммам кистей и определение полового хроматина или кариотипа.

Костный возраст является довольно важным индикатором, указывающим на гармоничность биологического созревания подростка. Данный рентгенологический признак позволяет достаточно точно определить начало полового созревания и ростового скачка, поскольку они возможны лишь при определенной костной "зрелости". В норме у мальчиков яички начинают увеличиваться (первый признак пубертата) при костном возрасте 11-12 лет, лобковое оволосение появляется при зонах окостенения, соответствующих 13 годам. Если костный возраст подростка достиг по крайней мере 13 1 / 2 лет (данный костный возраст соответствует времени появления сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе по М. А. Жуковскому и соавт., 1980), а какие-либо признаки пубертата отсутствуют, то конституциональная задержка развития вызывает сомнения.

Обычно отставание полового развития и задержка костного созревания соответствуют друг другу, поскольку в подростковом возрасте прогрессирование окостенения ростовых зон определяется преобладающим влиянием половых гормонов.

Исследование полового хроматина преследует цель подтверждения или, наоборот, исключения синдрома Клайнфелтера, поскольку именно при этой хромосомной аномалии медленное половое развитие очень характерно. Если у здоровых мальчиков и взрослых мужчин показатель полового хроматина составляет 1-5%, то при синдроме Клайнфелтера - около 12-30%. Данный синдром встречается относительно часто (1: 300-400 новорожденных мальчиков). Подозрение на синдром Клайнфелтера может возникнуть тогда, когда, кроме жалоб на задержку или медленные темпы полового созревания, определяются маленькие, плотные яички или гинекомастия. Иногда у этих больных яички дряблые, тестоватые.

Показателем гормональной активности и физиологического созревания яичек служит уровень в сыворотке крови основного андрогенного гормона - тестостерона (90-95% его содержания в периферической крови имеет тестикулярное происхождение). Для всех случаев задержки или отсутствия полового созревания у подростков патогномоничны сниженные по сравнению с возрастной нормой уровни тестостерона в крови. Низкий уровень тестостерона в периферической крови у взрослых мужчин можно рассматривать как один из критериев гипогонадизма, но в плане дифференциальной диагностики у подростков с медленным половым развитием его однократное определение имеет ограниченное значение. Выявляя низкий уровень тестостерона, мы лишь подтверждаем задержку полового созревания. Как при первичном и вторичном гипогонадизме, так и при конституциональной задержке пубертата базальный уровень тестостерона остается низким- менее 2 ммоль/л.

Большую информацию о функциональном состоянии яичек дает проба с введением хорионического гонадотропина. Человеческий ХГ действует в мужском организме подобно ЛГ, и при его введении должна повышаться продукция тестостерона клетками Лейдига. По динамике тестостерона в сыворотке крови до и после пробы со стимуляцией ХГ можно судить о функциональной сохранности яичек. Безусловно, при первичной патологии яичек реакция на стимуляцию этим препаратом будет снижена или практически отсутствует (при резкой гипоплазии или аплазии яичек). Следовательно, данная проба позволяет определить первичный гипогонадизм, если он есть. При конституциональной задержке полового развития и вторичном гипогонадизме повышение уровня тестостерона крови будет приблизительно одинаковым, но в обоих случаях во много раз превосходящим таковой при первичном гипогонадизме.

В детской клинике ИЭЭиХГ (Н. Б. Лебедев) проведено сравнительное изучение двух вариантов пробы с ХГ: первый вариант- однократное введение препарата в дозе 1500 ЕД, второй - введение гормона в той же дозе в течение 3 дней подряд. Продленный вариант пробы не имел каких-либо преимуществ с точки зрения как дифференциальной диагностики, так и оценки функциональной активности яичек.

Среди других гормональных методов оценки состояния больных с задержкой полового развития следует сказать об определении гонадотропных гормонов, уровень которых может косвенно характеризовать функциональную и морфологическую сохранность яичек. При первичном повреждении яичек (или при их отсутствии) по закону обратной связи резко возрастает содержание гонадотропинов в крови. Уровень ЛГ и ФСГ, превышающий в 2 раза и более норму для взрослых мужчин, у подростка с задержкой пубертата свидетельствует о первичном гипогонадизме. Для вторичного гипогонадизма характерен сниженный по сравнению с возрастной нормой уровень гонадотропинов. Концентрация в крови ЛГ и/или ФСГ у подростков с вторичным гипогонадизмом иногда настолько мала, что их не удается определить радиоиммунным методом.

Однако у подростков с конституциональной задержкой полового развития содержание гонадотропинов, как правило, тоже низкое. У части пациентов с вторичным гипогонадизмом и конституциональной задержкой пубертата уровни ЛГ и ФСГ практически однозначны. Следовательно, по этому гормональному тесту разделение двух указанных состояний затруднительно.

Хотя базальные уровни тестостерона и гонадотропинов нередко играют ограниченную роль в дифференцировке конституциональной задержки развития и вторичного гипогонадизма (эти две формы вместе составляют 80-90% всех причин задержки полового развития у мальчиков), их изучение в динамике может иметь большое значение. Внешние соматические проявления полового созревания у мальчиков обусловлены постепенным и прогрессирующим повышением уровней этих гормонов, поэтому имеется определенная положительная связь между содержанием этих гормонов и стадией полового созревания, а также между скоростью повышения концентрации гормонов в крови и динамикой пубертатных признаков.

Поскольку гормональные изменения в организме подростка всегда опережают появление и прогрессирование вторичных половых признаков, определяя содержание тестостерона, ЛГ и ФСГ в динамике (с интервалом 10-12 мес), мы можем уловить их достоверное повышение, следовательно, выявить конституциональную задержку и отвергнуть истинный гипогонадизм.

Следующий очень важный лабораторный тест - определение суточного ритма секреции гонадотропных гормонов. Для периода полового созревания и, что особенно важно, для его начальных этапов характерно повышение продукции и секреции в общую систему циркуляции ЛГ и ФСГ во время сна. Такое относительное преобладание гонадотропинов можно зафиксировать и в крови, и в моче. Поскольку подобного суточного ритма у мальчиков до начала полового созревания не отмечается, ночное повышение секреции гонадотропинов по сравнению с таковой днем можно использовать для выявления конституциональной задержки полового созревания. Соответственно у мальчиков со вторичным гипогонадизмом достоверного повышения секреции гонадотропинов в ночные часы не будет, поскольку при этой форме патологии- гипоталамо-гипофизарная регуляция и секреция гонадотропинов нарушены.

Заканчивая рассмотрение возможностей современной лабораторной диагностики при симптомокомплексе нарушения физиологического пубертата у подростков, нельзя не сказать о функциональной пробе с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГТ-РГ). Доступность синтетического аналога этого гормона дала возможность оценивать функциональные возможности гипофиза на различных стадиях полового созревания, а также при его расстройствах, включающих гипоталамо-гипофизарную область. Проба с введением ГТ-РГ и последующим определением динамики ЛГ и ФСГ в приложении к патологии полового созревания у подростков в основном служит дифференцировке вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития. Исходя из патогенеза этих двух состояний, можно заключить, что результаты пробы должны оказаться различными: при вторичном гипогонадизме практически не будет подъема гормонов, при конституциональной задержке выявится отчетливое повышение гонадотропинов, причем пик секреции возникнет приблизительно через 30 мин после внутривенного введения препарата. Сопоставление реакции гонадотропинов на такую стимуляцию у подростков с обоими видами задержки пубертата показало немалый процент (около 40) взаимного перекрытия показателей. Однако данная проба все же безусловно информативна. Для практических целей целесообразно считать, что при отсутствии подъема гонадотропинов имеется вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм; достаточно выраженный подъем гормонов после стимуляции говорит о конституциональной или физиологической: задержке полового развития; слабая реакция на стимуляцию рилизинг-гормона не позволяет уточнить диагноз.

Таковы в общем виде возможности современной диагностики при данной патологии. Из изложенного становится очевидным, что относительно нетрудно выделить первичный гипогонадизм по отрицательной пробе со стимуляцией ХГ, по значительно повышенным гонадотропинам в крови, но этот вариант встречается не более чем в 10-12% всех случаев задержки пубертата у подростков. Гораздо чаще встречаются вторичный гипогонадизм и конституциональная задержка полового развития.

Раннее выявление конституциональной задержи полового созревания имеет огромное значение. Данная причина составляет не менее половины всех случаев задержки пубертата, поэтому ее установление определяет врачебную тактику и благоприятный прогноз. Целесообразно выделить ориентировочные критерии для установления этого диагноза:

Положительный семейный анамнез (несомненно позднее половое созревание у одного или обоих родителей, у родных братьев или сестер);

Отсутствие аномалий развития (крипторхизма, синдрома микропениса, аносмии) или хронических заболеваний внутренних органов;

Сочетание отсутствия признаков полового развития с эквивалентной задержкой роста и скелетного созревания;

Объем яичек, приблизительно соответствующий таковому у 11 - 12-летних мальчиков;

Отсутствие патологии на рентгенограмме черепа;

Низкие уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови;

Положительная проба с ХГ;

Повышение уровня гонадотропинов в ночные часы (по экскреции с мочой или по концентрации в сыворотке крови).

Лечение собственно гипогонадизма предполагает учет его формы, хронологического и костного возраста больного.

Подросткам с очевидным первичным гипогонадизмом, уровень собственной андрогенизации которых был достаточен для удовлетворительного по возрасту физического развития, дифференцировки скелета, маскулинизации (формирования мужского телосложения, удовлетворительного развития наружных гениталий), лечение можно начинать с 14-15 лет. Однако такая ситуация складывается нечасто. В большем проценте случаев у мальчиков с первичным гипогонадизмом андрогенная недостаточность проявляет себя раньше указанного возраста и выражена сильнее. В связи с этим активное лечение этих больных целесообразно начинать с 12-13 лет. Лечение заместительное - вводят препараты мужских половых гормонов. В более младшем возрасте дозы лекарств относительно меньше, а курсы короче, чтобы не вызвать преждевременного закрытия зон роста и избежать частых и болезненных эрекций.

В распоряжении врача имеются препараты мужских половых гормонов короткого (метилтестостерон, тестостерон-пропионат, тестостерон-дипропионат) и пролонгированного (тестенат, сустанон) действия. Обычно начинают лечение с препаратов короткого действия до удовлетворительного развития вторичных половых признаков, а позднее переходят на поддерживающую терапию пролонгированными препаратами (тестенат вводят 1 раз в 20 дней по 0,5-1 мл, а сустанон 1 раз в месяц в дозе, которая определяется индивидуально). В настоящее время многие авторы склоняются к мнению, что активное лечение таких больных можно начинать непосредственно с прологированных андрогенов, объясняя это тем, что метилтестостерон дает гепатотоксический эффект, чаще вызывает гинекомастию, а андрогенные препараты короткого действия типа тестостерон-пропионата приходится часто вводить (каждые 2-3 дня). Пролонгированные андрогены лишены этих недостатков, а их эффективность не ниже, чем других препаратов. Стоит, по-видимому, еще раз подчеркнуть, что доза на одно введение и частота инъекций определяются индивидуально и зависят от возраста, массы тела подростка, чувствительности тканей органов-мишеней к препарату и др.

В значительном проценте случаев достаточно рано начатое и постоянное заместительное лечение мужскими половыми гормонами больных первичным гипогонадизмом дает удовлетворительный эффект в отношении развития и поддержания вторичных половых признаков. Однако полноценный сперматогенез наладить у таких больных не удается. Родители больного и сам подросток должны знать, что он останется инфертильным.

Если клинический статус и данные лабораторных исследований говорят о вторичном гипогонадизме при относительной функциональной сохранности яичек, то показано применение ХГ. Доза препарата составляет 1000-2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4-5 дней. Расчет дозы на каждую инъекцию приблизительно следующий: при массе тела подростка 35-40 кг вводят 1000 ЕД препарата, при массе тела около 50 кг - 1500 ЕД, при массе тела 65-70 кг вводят 2000 ЕД в каждой инъекции. На курс назначают 10-15 инъекций, затем делают перерыв на 1 1 / 2 -2 мес. Интервалы между курсами объясняются представлениями о том, что при длительном лечении ХГ к нему могут образовываться антитела.

Одним из первых признаков эффективности лечения у больных вторичным гипогонадизмом становится динамика состояния яичек. Если после 2-3 курсов лечения ХГ они достоверно увеличились, стали более упругими, то целесообразно продолжать терапию только этим препаратом. Однако при отсутствии очевидного эффекта после нескольких курсов показано присоединение к лечению препаратов мужских половых гормонов.

Очень важен вопрос о врачебной тактике при простой конституциональной задержке полового развития. Если диагноз не вызывает сомнений, то безусловных показаний к лечению нет, поскольку у таких подростков пубертат обязательно наступит, только несколько позднее средних сроков. Однако, как уже говорилось выше, у большей части таких юношей формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, "физической ущербности", что всегда нужно принимать во внимание. Нельзя допустить, чтобы эти психоэмоциональные отклонения прогрессировали и закрепились в сознании подростка.

Без относительно срочных психологических показаний лечение нецелесообразно. Если очевидна психическая подавленность, тяжелое переживание своего состояния ретардированным в половом развитии подростком, то короткое гормональное лечение показано. Такое лечение достаточно быстро вызовет некоторое увеличение наружных гениталий, появление и прогрессирование полового оволосения, а также долгожданное ускорение линейного роста и увеличение мышечной силы. Лечение должно быть достаточно коротким, чтобы не подавить какое-либо звено гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Можно рекомендовать 3-4 инъекции андрогенов пролонгированного действия по 1 мл внутримышечно (1 инъекция ежемесячно) или метандростенолон по 1 таблетке в день в течение 3 мес. Такое терапевтическое воздействие не повреждает функцию яичек и не уменьшает конечную длину тела подростков. Показания или условия для такого вида лечения можно определить следующим образом:

Установленная (и не вызывающая сомнений) конституциональная задержка полового созревания;

Явно сформировавшееся и прогрессирующее представление о своей физической неполноценности;

Возраст 14 лет и старше;

Длина тела на уровне или ниже 3-й перцентили возрастной нормы;

Отсутствие оволосения лобка (или начальное оволосение).

Прогноз. Если причина гипогонадизма не заключается в опухолевом поражении гипоталамо-гипофизарной области, то прогноз для жизни при различных формах задержки полового развития всегда благоприятен.

Фертильность может быть достигнута только в некотором проценте случаев вторичного истинного гипогонадизма при функциональной сохранности яичек и правильном, своевременном лечении. Необходимо учитывать, что половые клетки гораздо более чувствительны к действию различных повреждающих факторов, чем клетки Лейдига. В связи с этим при лечении ХГ хороший эффект в отношении развития вторичных половых признаков еще не означает количественно и качественно адекватного сперматогенеза. Достигшие хронологической зрелости пациенты, как правило, способны к половой жизни (при регулярной поддерживающей терапии).

При рассмотрении отдаленного прогноза еще раз стоит подчеркнуть необходимость своевременной диагностики и лечения. Вероятно, много случаев гипогонадизма у взрослых мужчин со снижением половой функции, бесплодием, различного рода соматическими и нервно-психическими заболеваниями имеют корни в детском возрасте. Вместе с тем лишь в детском и подростковом возрасте можно рассчитывать на разительный успех в лечении гипогонадизма.

У подростков с конституциональной задержкой пубертата развитие вторичных половых признаков, а в дальнейшем способность к половой жизни и фертильность не нарушены.

Гипогонадизм – это синдром, характеризующийся нарушением выработки половых гормонов или недостаточностью половых желез. Внешне он проявляется недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Лечением занимается сразу два врача – андролог и эндокринолог.

Гипогонадизм у мужчин: формы заболевания, их причины и признаки

Недуг бывает первичным и вторичным:

Также различают следующие виды гипогонадизма:

Гипогонадотропный возникает при нарушениях в гипоталамо-гипофизраной системе, связан с недостатком гонадотропинов, в результате чего вырабатывается мало андрогенов;
Нормогонадотропный возникает по той же причине, что и предыдущий. Обычно его провоцирует гиперпролактинемия. При этом уровень гонадотропинов нормальный, но снижена функция яичек;
Гипергонадотропный возникает при поражении тестикулярной ткани яичек, которая вырабатывает андрогены. При этом уровень гонадотропных гормонов гипофиза повышен.

Первичный и вторичный гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.

Выделяют несколько форм заболевания в зависимости от возраста: эмбриональная, допубертатная (0-12 лет), постпубертатная.

Первичный гипогонадизм

Врожденное первичное заболевание встречается в следующих случаях:

аплазия яичек;
нарушения опущения яичек;
истинный хроматинположительный синдром Клайнфельтера – гипоплазия яичек, гинекомастия, отсутствие сперматозоидов, недостаток тестостерона;
синдром Шерешевского-Тернера – хромосомная болезнь – нарушения физического развития (низкорослость, отсутствие полового развития, рудиментарные семенники);
синдром дель-Кастильо – недоразвитие яичек при нормальном/высоком уровне гонадотропинов. Сперматозоиды отсутствуют. Физическое развитие происходит по мужскому типу;
ложный мужской гермафродитизм. Причины скрываются в снижении восприимчивости тканей к андрогенам.

Приобретенное первичное заболевание возникает из-за воздействия различных факторов на яички: травмы / опухоли / ранняя кастрация (сопровождается типичным евнухизмом); ложный синдром Клайнфелтера (сопровождается высоким ростом, гинекомастией, небольшим размером половых органов).

Вторичный гипогонадизм

Врожденное вторичное заболевание возникает по следующим причинам:

Повреждения гипоталамуса с поражением только половой системы. Может наблюдаться дефицит фолитропина и лютропина;
Синдром Каллмена. Симптомы: недостаток гонадотропинов, недоразвитые гениталии и вторичные половые признаки, понижение/отсутствие обоняния. В основном присутствуют такие пороки развития, как расщепление твердого неба/верхней губы, укорочение уздечки языка, шестипалость, гинекомастия, асимметрия лица, а также различные нарушения в работе сердца и сосудов;
Гипофизарная карликовость. В организме наблюдается дефицит тиреотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Это проявляется нарушениями в работе яичек, щитовидной и надпочечников; бесплодием, недоразвитостью вторичных половых признаков и карликовостью (рост менее 1,3 м);
Врожденная краниофарингиома (опухоль головного мозга). Опухоль давит на гипофиз, негативно влияя на его работу. Возникает дефицит гонадотропинов, гормонов, регулирующих работу щитовидной и коры надпочечников. Мальчик из-за этого отстает в половом и физическом развитии;
Синдром Мэддока – недостаточная функция гипофиза. После 12 лет возникает недостаточность функции половых желез, что проявляется недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков, евнухоидизмом, снижением либидо и бесплодием.

Приобретенный вторичный гипогонадизм возникает по следующим причинам:

Симптомы гипогонадизма

Признаки болезни зависят от возраста появления недуга и его степени. Нарушение выработки андрогенов во внутриутробном периоде может привести к развитию двуполых наружных половых органов.

Появление заболевания в допубертатном периоде сопровождается задержкой полового развития, типичным евнухоидизмом: непропорционально высокий рост, неразвитые грудная клетка и плечевой пояс, длинные руки и ноги, слабо развитый скелет. Может наблюдаться ожирение по женскому типу, истинной гинекомастии и гипогенитализму: малый размер полового члена, отсутствие складчатости и пигментации мошонки, недоразвитость простаты, гипоплазия яичек, недоразвитость гортани, высокий голос, отсутствие волос на лице и лобке.

При вторичном гипогонадизме у мужчин присутствуют такие симптомы, как:

ожирение;
признаки недостаточности коры надпочечников;
симптомы пангипопитуитаризма;
отсутствие полового влечения;
импотенция.

Если заболевание возникает после окончания полового созревания, симптомы менее выражены: яички уменьшены, лицо / тело незначительно покрыто волосами, ожирение по женскому типу, кожа истончена и не эластична, бесплодие, снижение либидо, вегето-сосудистые нарушения.

Яички уменьшаются всегда. Исключение – недавно начавшееся заболевание. Их уменьшение связано с понижением количества спермы. Когда выработка последней у мужчин прекращается, возникает бесплодие, прекращается продукция тестостерона, снижается половое влечение, вторичные половые признаки начинают пропадать, наблюдается эректильная дисфункция, а также появляются общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение силы мышц).

Лечение гипогонадизма

Терапию подбирают индивидуально, исходя из причин заболевания.

Принцип лечения – профилактика отставания полового развития, а затем – восстановление функции тестикулярной ткани яичек и профилактика бесплодия.

Лечение заболевания зависит и от его причины, и от клинической формы, выраженности нарушений, сопутствующих недугов, а также времени появления синдрома и возраста пациента.

Терапия всегда начинается с устранения основной патологии.

Взрослым мужчинам назначают средства для восполнения андрогенов и коррекции половой дисфункции. Но бесплодие на фоне врожденного и допубертатного гипогонадизма, особенно при отсутствии спермы, неизлечимо.

При первичном врожденном / приобретенном заболевании, если в органе имеется резерв эндокриноцитов, назначат стимулирующее лечение: мальчикам – негормональные препараты, взрослым мужчинам – гормональные (андрогены, гонадотропины в малых дозах). Если резерва в яичках нет, принимать андрогены (тестостерон) нужно на протяжении всей жизни.

При вторичном заболевании как детям, так и взрослым мужчинам назначают стимуляцию – прием гонадотропинов, иногда в комбинации с половыми гормонами. Дополняют комплекс терапии ЛФК, общеукрепляющими процедурами и лекарствами.

Хирургическое лечение предполагает трансплантацию яичка, низведение яичка при крипторхизме, фаллопластику при недоразвитии полового члена. С косметической целью проводят имплантацию синтетического яичка.

При успешном систематическом лечении вторичные половые признаки развиваются до конца, у мужчин частично восстанавливается потенция, снижается выраженность сопутствующих недугов.

1. – первичная тестикулярная недостаточность, обусловленная нарушением функции яичек врожденного характера. Примерами служат анорхизм и синдром Клайнфельтера.

Анорхизм – эмбриональная аномалия, характеризующаяся отсутствием ткани яичек в организме генотипически и фенотипически мужского пола. У этих больных недоразвита мошонка, в толще которой пальпируются атрофированные еще внутриутробно яички. Вероятнее всего, их гибель вследствие нарушения кровоснабжения происходит после 20-й недели внутриутробного развития, когда уретра уже сформирована по мужскому типу, но нормального развития фаллоса и мошонки не происходит.

В пубертатном периоде формируется евнухоидное строение скелета при отсутствии вторичных половых признаков: узкая грудная клетка, непропорционально длинные нижние конечности, скудная растительность на лице, отсутствие оволосения на груди, оволосение по женскому типу на лобке, недостаточное развитие мышечной системы, бедерно-ягодичное ожирение по женскому типу. При обследовании выявляется очень низкое содержание тестостерона в крови. Уровень гонадотропинов в крови и их экскреция с мочой повышены.

Синдром Клайнфельтера – дисгенезия семенных канальцев, обусловленная добавочной Х-хромосомой в кариотипе (XXY). Сперматогенез отсутствует (азооспермия) при сохранении эякуляции (последний представлен секретом предстательной железы). До пубертатного периода такие мальчики ничем не отличаются от сверстников, а с наступлением полового созревания в связи с андрогенной недостаточностью у них остаются открытыми зоны роста, что приводит к формированию евнухоидных пропорций скелета. Либидо и потенция снижены, но спонтанные эрекции сохранены. В 20-40% случаев развивается одно- или двусторонняя истинная гинекомастия. Выделение с мочой ФСН повышено. Половой хроматин положителен (свидетельство присутствия 2-х и более Х-хромосом).

2. обусловлен нарушением функций яичек приобретенного характера.

Орхит – инфекционное поражение яичек при эпидемическом паротите (до 36% случаев), туберкулезе, ветряной оспе, врожденном сифилисе, вирусах Коксаки.

Травматические поражения яичек – посттравматический орхит, ущемленная паховая грыжа.

Крипторхизм – состояние при котором одно (монорхизм) или оба яичка не опустились в мошонку. Частота у новорожденных 12%. В неправильно расположенных яичках происходят дегенерация зародышевого эпителия и уменьшение сперматогенеза вследствие воздействия повышенной температуры в брюшной полости, механической травматизации и недостаточности кровообращения.

3. возникает при тотальной недостаточности тропных гормонов гипофиза или изолированной недостаточности ЛГ (синдром плодовитых евнухов), ФСГ (синдром Каллмана – сочетание гипогонадизма с уменьшением обоняния).

4. отмечается при приобретенной недостаточности тропных гормонов гипофиза (воспалительные процессы, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы), хронических системных заболеваниях, уремии.

Диагностике гипогонадизма помогают определение содержания тестостерона в сыворотке крови и моче (при гипогонадизме снижено в крови менее норматива – 2,1 мкмоль/л), определение величины экскреции с мочой метаболитов андрогенов – суммарных 17-кетостероидов и их фракций (снижен уровень метаболитов гонадного генеза), определение уровня гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ при первичном гипогонадизме повышены, при вторичном – понижены), проба с хорионическим гонадотропином – активатором андрогенной функции яичек (при первичном гипогонадизме в ответ на пробу выделение 17-кетостероидов с мочой не меняется, при вторичном – повышается), определение полового хроматина (обнаруживается в клетках буккального эпителия при синдроме Клайнфельтера) и кариотипа, определение костного возраста (при гипогонадизме отстает от календарного), УЗИ брюшной полости (для поиска неопустившегося яичка при крипторхизме и исключения анорхизма).

Лечение . При первичном гипогонадизме с наступлением пубертатного периода начинается заместительная терапия андрогенами: метилтестостерон по 20-40 мг в сутки (1 таб. = 5 мг). При необходимости переходят к препаратам пролонгированного действия (тестостерона пропионат 1% 1,0; тестэнат 10% 1,0).

Лечение крипторхизма начинается с введения хориогонического гонадотропина в дозах до 1 года по 250 ЕД 2 раза в неделю, на 2-м году жизни по 500 ЕД 2 раза в неделю 5-6 недель, у подростков по 1500 ЕД 2 раза в неделю 6 недель. Половые гормоны добавляют через 3-4 недели после введения гонадотропина, не оказывающего эффекта, но не ранее возраста 14-15 лет (с учетом крайних сроков спонтанного полового созревания). При безуспешной консервативной терапии показано хирургическое низведение яичка до возраста 5-7 лет: оптимальные сроки операции при одностороннем крипторхизме 3-5 лет, двустороннем – 2-3 года.

При вторичном гипогонадизме (относительной сохранности яичек) лечение начинают с общеукрепляющих мероприятий – витаминов А, С, Е, усиленного белкового питания. Для коррекции размеров пениса и физического развития подключаются анаболические стероида (ретаболил, метиландростенолон). При отсутствии эффекта применяется хоригонический гонадотропин по 1000-1500 ЕД 1-2 раза в неделю. Обычно через 2-4 недели от начала лечения яички увеличиваются, становятся упругими. Через 3-4 месяца в лечении делается перерыв во избежание появления антител к препарату.

Гипогонадизм у девочек

1. Первичный врожденный гипогонадизм – первичная недостаточность функции яичников врожденного характера.

Дисгенезия (гипоплазия) яичников – недоразвитие яичников с меньшими их размерами, малым количеством примордиальных фолликулов и дегенерирующими яйцеклетками. Обычно диагностируется в пубертатном периоде, когда выявляются задержка и недостаточность развития вторичных половых признаков – молочные железы не развиты, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует, матка инфантильна и небольших размеров. Месячные отсутствуют и после наступления периода полового созревания (первичная аменорея). Эти девочки, как правило, высокого роста, с евнухоидными пропорциями тела. В крови и моче повышен уровень ЛГ и ФСГ. Реакция на введение хориогонического гонадотропина (стимулятор эстрогенов яичников) отсутствует.

Синдром Шерешевского-Тернера – хромосомная патология с отсутствием одной Х-хромосомы (кариотип 45Х0). Характерны выраженный половой инфантилизм (молочные железы не развиты, сосок втянут, вторичные половые признаки не развиты), низкорослость (из-за снижения чувствительности эпизарных зон роста к СТГ), короткая шея с крыловидными складками, высокое небо, низко расположенная линия роста волос на шее, вальгусная деформация (ротация кнутри) локтевых суставов и предплечий, врожденные пороки ССС. Половой хроматин отсутствует.

2. Первичный приобретенный гипогонадизм у девочек обусловлен нарушением функции яичников приобретенного характера – как следствие химеотерапии, облучения, хирургических операций и травм, инфекций, аутоиммунного поражения.

3. Вторичный врожденный гипогонадизм возникает при недостаточности гормонов гипофиза и гипоталамуса вследствие краниофарингиомы, хромофомной аденомы гипофиза, травмы основания черепа, кровоизлияния, базального менингита, гранулемы, ретикулеза.

Причиной вторичного врожденного гипогонадизма также может стать гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина более 20 нг/мл) вследствие гормонпродуцирующей аденомы гипофиза (пролактиномы). В этом случае пролактин (в норме выделяется при беременности и в течение кормления грудью) ингибирует синтез гонадолиберина в гипоталамусе и непосредственно сам подавляет гормональную активность яичников. Клинически определяются аменорея (у взрослых – бесплодие).

4. Вторичный приобретенный гипогонадизм отмечается при приобретенной недостаточности гипофиза и гипоталамуса – первичных или метастатических их опухолях, травмах черепа, нарушениях кровоснабжения (синдром Шиена), менингитах, нервных анорексиях, функциональных нарушениях (аменорея путешественниц, депрессия, пероральная контрацепция, психическая травма, большая физическая нагрузка у спортсменок).

В диагностике гипогонадизма помогают рентгенография черепа в боковой проекции (исключение аденомы гипофиза), трубчатых костей (открыты ли эпифизарные зоны роста) и кистей рук (определение костного возраста); определение полового хроматина и кариотипа; определение суммарных эстрогенов в суточной моче (при гипогонадизме снижено); определение уровня ФСГ и ЛГ в крови и моче (при первичном гипогонадизме повышен); УЗИ внутренних половых органов; исключение заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета и ХПН как причин гипогонадизма.

Лечение при первичном врожденном гипогонадизме начинается с назначения эстрогенов после 11-12 лет (более раннее назначение может преждевременно закрыть зоны роста). При гипоплазии матки в течение 2-3 месяцев проводятся инъекции эстрадиола в дозе 1-1,5 мг в течение 20 дней каждого месяца (последние 3 инъекции составляют 1/2-1/4 первоначальной дозы). Как правило, через 2-3 месяца лечения матка увеличивается в размерах, после чего переходят к циклической гормонотерапии – первые 14-21 день применяются эстрогены (этинилэстрадиол) с последующим назначением в течение 6-8 дней прогестерона.

При гиперпролактинемии проводится лечение парлоделом (бромокриптином), сначала малыми дозами (2,5 мг/сутки), затем дозу постепенно увеличивают в течение нескольких недель до 2,5 мг 3 раза в сутки.

При аденомах гипофиза проводят облучение или хирургическое удаление последних.

При недостаточности гонадотропных гормонов гипофиза назначают пергонал (менопаузный гонадотропин человека), способствующий созреванию фолликулов, в сочетании с хорионическим гонадотропином, который вызывает овуляцию. С этой целью может применяться также кламифен, активизирующий синтез и выделение гонадотропинов.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-02