Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры надпочечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный гипокортицизм).
Гормоны, которые синтезируются в корковом веществе надпочечников, относятся к кортикостероидам. Сама кора надпочечников морфо-функционально состоит из трёх слоёв (зон), каждая из которых продуцирует определенный вид гормонов:
- Клубочковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых минералкортикоидами (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
- Пучковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых глюкокортикоидами (кортизол, кортизон)
- Сетчатая зона - отвечает за производство половых гормонов (андрогены).
Этиология и патогенез
Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона). Предрасполагающие факторы — аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и грибковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы HLAB 8 и DW 3 , DR 3 , A 1 .
В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (аутоиммунный адреналит). При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза — 21-гидроксилазе, которые служат специфическими маркерами заболевания.
При гистологическом исследовании в коре надпочечников выявляются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно и клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон).
Вторичный гипокортицизм. Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных операций, травматических повреждений мозга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе патогенеза — недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидными препаратами различных заболеваний также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.
Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.
Симптомы
Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита.
Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотистого до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.
Специфические признаки: повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симптомы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), минералокортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная гипотензия) и повышенной секрецией меланоцитотропина (проопиомеланокортина). Выраженные клинические признаки развиваются при повреждении более 80% ткани коры надпочечников.
Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, 1-го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.
Диагностика
Диагностические критерии: пигментация, похудание, артериальная гипотензия (особенность которой — неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.
В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия). Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг препарата после забора крови для исследования базального уровня кортизола. Повторное исследование крови на содержание кортизола проводится через-24 ч. Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие повышения содержания кортизола в крови после стимуляции синактеном. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола заметно возрастает.
Тест с длительной стимуляцией надпочечников синактеном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3—5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, в 1-й день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он достигает нормальных значений.
Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием:
- Диффузный токсический зоб
- Общие признаки: слабость, похудание, пигментация.
- Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.
- Гемохроматоз
- Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость.
- Отличия гемохроматоза: наличие , гипергликемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма.
- Хронический энтероколит
- Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотонии, анорексия.
- Отличия хронического энтероколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.
- Невротические синдромы
- Общие признаки: слабость, анорексия, тахикардия.
- Отличия: артериальное давление нормальное или отмечается его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствия вечером, непостоянство симптомов.
Лечение
Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизола и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), достаточным количеством поваренной соли, белка и витаминов; общая калорийность пиши должна быть на 20-25% выше обычной.
Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до 2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуаций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапряжение, хирургическое вмешательство).
В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорбиновой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глюкокортикоидной активностью, предпочтительнее натуральные — кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).
Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидными гормонами, к лечению добавляют минералокортикоиды — кортинеф (флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут). Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериальной гипертензии.
Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников — достижение и сохранение клинико-гормональной компенсации заболевания.
Критерии клинической компенсации:
- стабилизация массы тела;
- нормализация АД;
- устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;
- восстановление мышечной силы.
Показатели гормонально-метаболической компенсации:
- базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л;
- уровень калия — 4,0-4,5 ммоль/л;
- уровень натрия — 135— 140 ммоль/л;
- гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.
Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетическое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь.
При аутоиммунном генезе больные получают курсами 1—2 раза в год иммунокоррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета. С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидроксилазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особенно при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии).
При туберкулезной этиологии назначается специфическая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиатром. Показано назначение анаболических стероидов.
Первичный гипокортицизм связан с разрушением клеток коры надпочечников, продуцирующих глюкокортикоиды, и обычно одновременно разрушаются клетки, секретирующие минералокортикоиды и другие гормоны;
Симптомы и признаки первичного гипокортицизма
| Система | Жалобы |
Объективные признаки жалоб (анализ жалоб/осмотр/тесты) |
|---|---|---|
| Общие признаки/симптомы |
Астенизация (100%):
|
Понижена масса тела (100%). Умеренно повышена температура тела (часто). Понижена температура тела. Холодные руки/пальцы ног и рук. Простудоподобный синдром |
| Снижение массы тела, особенно у пожилых (100%) | ||
| Непереносимость холода | ||
| Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка |
Гиперпигментация (94-97%):
|
Гиперпигментация (94-97%):
|
| Участки депигментации (витилиго), часто билатеральные симметричные у 10-20% больных. Облысение, алопеция. Системная лимфаденопатия | ||
| Опорно-двигательная система |
Мышечная слабость, моторная, диффузная, хроническая или приступообразная. Мышечные спазмы/ судороги, особенно в ногах. Боли в мышцах и суставах (6-13%) |
Напряжённые или болезненные мышцы, миалгии. Мышечные контрактуры. Артралгия, полиартрларгии особенно у пожилых. Твёрдая неэластичная ушная раковина, кальцификация хрящей ушной раковины, только у мужчин (5%) |
| Органы дыхания | Заложенность носа | - |
| Сердечно-сосудистая система | Головокружение |
Слабый пульс, снижено наполнение периферического пульса. Брадикардия. Гиперкалиемия. Гипонатриемия. Верхушечный толчок отсутствует. Перкуторное уменьшение размеров сердца. Глухие сердечные тоны. Сниженное АД (88-94 мм рт.ст.). Пульсовое давление снижено. Прогрессирующее снижение АД. |
|
Рефрактерная артериальная гипотензия (100 мм рт.ст.). Ортостатическая артериальная гипотензия, постуральная артериальная гипотензия не нейрогенная (12-16%). Признаки сниженной перфузии органов и тканей |
||
| Система пищеварения | Анорексия, сниженный аппетит, особенно у пожилых (100%) |
Пигментация:
|
|
Желудочно-кишечные нарушения (92%):
|
Бледность слизистых оболочек. Абдоминальная боль, диффузная или околопупочная (чаще у пожилых) или плохо локализуемая. Сухой рот/слизистые оболочки. Симптомы гипогликемии. Пониженный уровень глюкозы крови. |
|
|
||
| Репродуктивная система | - |
Аменорея/олигоменорея. Аноргазмия/оргазмическая дисфункция у женщин. Пигментация влагалища. |
| Нервная система, органы чувств |
Повышенная сенсорная чувствительность (запах, вкус, звук). Острая/хроническая боль в спине/нижней части спины с/без иррадиации в задние отделы бёдер. |
- |
| Психический статус | Депрессия, апатия (20-40%) | Синдром органического поражения мозга от умеренного до средней степени (5-20%). Снижение памяти, которое может прогрессировать до делирия и ступора. Депрессия/пониженное, мрачное настроение (20-40%) |
| Психозы (20-40%), которые проявляются социальной изоляцией, ранимостью, негативизмом, неадекватными суждениями, возбуждением, галлюцинациями, параноидным бредом и кататонией. |
Диагностика первичного гипокортицизма
Инструментальное обследование
| Признак | Метод исследования |
|---|---|
|
Снижен вольтаж во всех отведениях. Увеличен интервал P-R. Удлинённый интервал Q-T. Неспецифические изменения интервала ST-T. Зубец Тзаострён |
ЭКГ |
|
Фиброз в области верхушек лёгких. Старые рубцы в лёгких, множественные. Уменьшена тень сердца/тени средостения. Снижение пульсации сердца. Повышено газообразование в кишечнике. Расширение петель кишечника (исследование с контрастом). Кальцификаты в области брюшной полости. Билатеральные кальцификаты в области надпочечников. Кальцификация хрящей ушных раковин |
Рентгенологическое обследование |
| Изменения в области надпочечников | КТ |
| Повышено цереброспинальное давление | Спинномозговая пункция |
Гормональное обследование и диагностические тесты
Клинические проявления гипокортицизма достаточно вариабельны, и большинство симптомов неспецифично. Вместе с тем адреналовый криз вероятен в случае сосудистого коллапса, даже если ранее диагноз гипокортицизма не был поставлен. Изолированный дефицит секреции АКТГ, хотя и редко встречается, должен всегда быть включён в диагностический поиск у больных с необъяснимой тяжёлой гипогликемией или гипонатриемией.
В конечном итоге надёжная диагностика гипокортицизма возможна только при достаточно обстоятельном лабораторном обследовании, которое можно разделить на следующие этапы:
- выявление неадекватно низкой секреции кортизола;
- определение зависимости/независимости дефицита кортизола от секреции АКТГ;
- установление минералокортикоидной недостаточности у больных без АКТГ-дефицита;
- поиск первопричины надпочечниковой недостаточности, которую можно было бы устранить (например, гистоплазмоз с вовлечением надпочечников или макроаденома гипофиза, нарушающая секрецию АКТГ).
В случае наиболее распространённого аутоиммунного гипокортицизма диагностика затрудняется, потому что болезнь развивается постепенно.
Выделяют четыре её стадии.
- Активность ренина плазмы высокая, нормальный или сниженный уровень сывороточного кортизола.
- Нарушена секреция кортизола на стимулирование АКТГ.
- Повышен уровень АКТГ натощак, нормальная концентрация кортизола.
- Содержание кортизола снижено, явная клиническая картина гипокортицизма.
Таким образом, когда на момент обследования клиническая картина гипокортицизма достаточно выражена, разрушение надпочечника практически завершилось.
Концентрация кортизола и АКТГ
Диагностическим критерием гипокортицизма в любом случае служит сниженная концентрация кортизола. В большинстве случаев для диагностики используют уровень общего кортизола в сыворотке крови. Однако при этом следует учитывать влияние на данный показатель нарушения со стороны кортизол-связывающего глобулина или альбумина. В таких случаях в качестве альтернативного метода рекомендовано исследование кортизола в слюне, хотя этот метод недостаточно распространён. Очень важно для установления причины гипокортицизма одновременное исследование кортизола и АКТГ.
- Содержание кортизола сыворотки крови натощак в норме составляет 10-20 мкг% (275-555 нмоль/л). Если оно менее 3 мкт%, то диагноз гипокортицизма практически подтверждён. Есть оценки специфичности и чувствительности этого метода для диагностики гипокортицизма:
- уровень менее 5 мкг% имеет 100% специфичность и 38% чувствительность;
- уровень менее 10 мкг% (275 нмоль/л) повышает чувствительность до 62%, но снижает специфичность до 77%.
- Концентрация кортизола в слюне натощак (около 08:00) выше 5,8 нг/мл исключает надпочечниковую недостаточность, в то время как ниже 1,8 нг/мл предположительный диагноз гипокортицизма делает очень вероятным. Хотя тест предлагают использовать для скри-нингового исследования на гипокортицизм, он пока полностью не валидизирован в качестве единственного рекомендуемого исследования. Больным, у которых с клинической точки зрения вероятность гипокортицизма высока или у которых значения низкие либо промежуточные, рекомендовано дополнительное верифицирующее исследование.
- Уровень кортизола в моче снижен у больных с выраженным гипокортицизмом, но может быть на нижней границе нормы у пациентов со скрытой (частичной) надпочечниковой недостаточностью. В связи с этим его не используют для скрининга на гипокортицизм.
- Концентрация АКТГ в плазме крови при первичном гипокортицизме очень высока, а при вторичном/третичном - снижена или нормальная.
Диагностические тесты с введением АКТГ
Короткий АКТГ-стимулирующий тест следует проводить у всех больных с подозрением на гипокортицизм, если базальное исследование кортизола и АКТГ не позволяет сделать однозначное диагностическое заключение. Метод заключается в следующем.
- Утром натощак после исследования базального уровня кортизола вводят внутривенно или внутримышечно синтетический АКТГ (1-24) (косинтропин), содержание кортизола исследуют через 30 и 60 мин.
- Пик концентрации кортизола должен превышать 18-20 мкг% в случае внутривенного введения и 16 мкг% после внутримышечного, если нет гипокортицизма.
- Отсутствие адекватной стимуляции на введение косинтропина может быть как при первичном, так и при длительно существующем вторичном/третичном гипокортицизме. В связи с этим, если у больного нет явных клинических признаков первичного гипокортицизма или есть основания подозревать вторичный/третичный гипокортицизм, больным с верифицированным в коротком АКТГ-тесте диагнозом гипокортицизма проводят продлённый тест с косинтропином.
Продлённый АКТГ-стимулирующий тест используют для выявления вторичного/третичного гипокортицизма, исходя из предположения, что снижение секреции кортизола надпочечниками при кратковременной их стимуляции (короткий АКТГ-стимулирующий тест) связано не с их разрушением, а с атрофией коркового слоя при длительной недостаточности секреции АКТГ. Существует две модификации этого теста - американская и европейская. Здесь приведём европейскую как менее обременительную для больного.
- Исследуют базальный уровень кортизола, и внутримышечно вводят 1 мг косинтропина». После этого уровень сывороточного кортизола исследуют через 30, 60, 120 мин, 4, 8, 12 и 24 ч. В норме уровень кортизола повышается более 1000 нмоль/л. Взятие крови на кортизол в первые 60 мин повторяет короткий АКТГ-стимулирующий тест.
- Более надёжно дифференцируется первичный от вторичного/третичного гипокортицизма в 3-дневном АКТГ-стимулирующем тесте, когда 1 мг косинтропина вводят внутримышечно 3 дня подряд. В этом случае стимуляция атрофированного надпочечника практически гарантирована, но не разрушенного.
Другие диагностические тесты
Метирапоновые тесты целесообразно применять в случае подозрения на неполный дефицит секреции АКТГ, в частности после операции на гипофизе и в других случаях вторичного гипокортицизма. Meтирапон блокирует последний шаг синтеза кортизола, и в результате в крови его концентрация падает, что стимулирует секрецию АКТГ гипофизом. Для диагностики гипокортицизма, как первичного, так и вторичного/третичного, используют два варианта теста - 1-дневный и 3-дневный.
Концентрация ренина и альдостерона
У больных первичным гипокортицизмом уровень альдостерона может быть низким на фоне повышенной активности ренина плазмы крови, что служит диагностическим критерием минералокортикоидной недостаточности. Обычно эти изменения сопровождает и нарушение минерального обмена - низкий уровень натрия и повышенный калия в крови. При вторичном/ третичном гипокортицизме уровни ренина и альдостерона обычно нормальные, а содержание натрия может быть немного снижено при нормальном уровне калия - вследствие повышенного уровня АДГ из-за растормаживающего действия на секрецию гипокортизолемии.
Патогенез симптомов и признаков
Общая слабость , быстрая утомляемость, недомогание и снижение аппетита - наиболее частые жалобы. Они связаны со снижением устойчивости организма к стрессу, в том числе и физическим нагрузкам.
Часто наблюдаемое снижение массы тела обусловлено анорексией, но, вероятно, и дегидратация организма тоже вносит свою лепту.
Гиперпигментация кожи развивается только у больных первичным гипокортизолизмом вследствие гиперпродукции в кортрикотрофах прогормона проопиомеланокортина, который распадается на биологически активный АКТГ, меланоцит-стимулирующий гормон и др. Гиперфункция кортикотрофов развивается потому, что снимается тормозящее влияние на них глюкокортикоидов. Повышенный уровень меланоцит-стимутирующего гормона в крови стимулирует меланоциты, что и выпивает гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек.
Гиперпигментируются прежде всего участки кожи, подверженные солнечному свету (склонность к быстрому загару), места естественной пигментации (соски и др.), ладонные кожные складки (следует заметить, что у генетически смуглых людей, например негроидной расы, кожные складки тоже гиперпигментированы).
Витилиго встречается только при аутоиммунном генезе гипокортицизма, так как по патогенезу тоже является аутоиммунным процессом.
Нарушение секреции андрогенов надпочечников у женщин может проявляется снижением оволосения в подмышечных впадинах и на лобке. Гипоандрогенелемией также объясняют иногда наблюдаемое снижение либидо у женщин.
У некоторых больных развивается гиперплазия лимфоидной ткани , которая проявляется увеличением лимфатических узлов, также миндалин. Встречается и спленомегалия.
Распространённая миалгия и артралгия часто возникают у больных гипокортицизмом, хотя их патогенез неизвестен. Иногда развиваются контрактуры, которые тоже постепенно проходят после назначения глюкокортикоидов.
Когда гипокортицизм - часть проявления аутоиммунного плюригландулярного синдрома, возникают грибковые поражения слизистой оболочки полости рта и ногтей, которые устраняются назначением не глюкокортикоидов, а только противогрибковых препаратов.
Патогенез желудочно-кишечных симптомов при надпочечниковой недостаточности неизвестен. У большинства больных развиваются тошнота и рвота, боль в животе, которые иногда сопровождаются диареей, что симулирует острое желудочно-кишечное заболевание. Выраженность желудочно-кишечных симптомов коррелирует с тяжестью глюкокортикоидной недостаточности, и эти симптомы могут быть начальными проявлениями адреналового криза. Диарея может сменяться запором.
Кортизол оказывает слабое влияние на АД, но при гипокортицизме на фоне стресса может развиться рефрактерный к действию сосудосуживающих средств кардиогенный шок , который снимается только назначением глюкокортикоидов. Обусловлен этот феномен влиянием глюкокортикоидов на экспрессию адренергических рецепторов. Снижение сердечного выброса, тонуса периферических сосудов, а также пониженное АД - проявления минералокортикоидной недостаточности, главным образом альдостерона. Глюкокортикоиды необходимы для синтеза адреналина в мозговом слое надпочечников, поэтому гипокортицизм часто сопровождается снижением уровня адреналина в крови и компенсаторным повышением содержания норадреналина. Этим может объясняться незначительное снижение базального систолического АД и небольшое повышение частоты сердечных сокращений при смене положения тела из состояния лёжа в положение стоя. Ранее существовавшая артериальная гипертензия на фоне развития гипокортицизма уменьшается, а если нет - это в значительной степени снижает вероятность наличия гипокортицизма у больного.
Выключение при гипокортицизме контринсулинового действия кортизола приводит к относительному гиперинсулинизму, который проявляется гипогликемическим синдромом . Тяжёлые гипогликемии развиваются только у детей, а при гипокортицизме у взрослых гипогликемию провоцируют голодание, приём алкоголя, повышение температуры тела, острые инфекционные заболевания, тошнота и рвота, особенно во время адреналового (аддисонового) криза.
Недостаток кортизола сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, и у больных не повышается экскреция воды в ответ на водную нагрузку. Это обусловлено как прямым влиянием дефицита кортизола на почки, так и повышенной секрецией АДГ на фоне гипокортицизма.
Со стороны ЦНС при гипокортицизме развиваются апатия и депрессия , повышенная эмоциональная ранимость, негативизм. Усиливаются вкусовые и обонятельные ощущения, хотя аппетит снижается. Выраженные психические нарушения могут быть первыми явными проявлениями гипокортицизма, что затрудняет диагностику болезни. Большинство психических симптомов исчезает в течение нескольких дней лечения глюкокортикоидами, хотя психозы возможны в течение ещё нескольких месяцев. Проявление симптомов не коррелирует с электролитными нарушениями, за исключением больных тяжёлой гипонатриемией.
Аменорея развивается у 25% женщин и может быть обусловлена общим воздействием хронической болезни, потерей массы юла или сопутствующим аутоиммунным поражением яичников.
Кальцификаты в области ушных хрящей возникают при длительно существующем хроническом гипокортицизме и только у мужчин, но не исчезают после назначения глюкокортикоидов.
Относительная эозинофилия типична при гипокортицизме и встречается приблизительно у 20% пациентов.
Гипонатриемия развивается у 85-90% больных и отражает как потерю натрия, так и гиповолемию. Последние связаны с минералокортикоидной недостаточностью и повышенной секрецией вазопрессина (АДГ), стимулируемой дефицитом кортизола. Эти нарушения вызывают у больного выраженную тягу к солёной пище. Часто повышено и потребление холодной воды.
Гиперкалиемия часто сочетается с умеренным гиперхлоремическим ацидозом и встречается у 60-65% больных вследствие минералокортикоидной недостаточности.
Изредка развивается гиперкальциемия.
Когда первичная надпочечниковая недостаточность развивается при синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИДе), самым частым симптомом бывает выраженная слабость, только у 1/3 пациентов появляется гиперпигментация и у половины - гипонатриемия.
Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения
- Глюкокортикоидная недостаточность, острая/хроническая.
- Гипопитуитарная (вторичная) АКТГ-дефицитная надпочечниковая недостаточность.
- Тиреоидит Хашимото.
- Гипотиреоз (микседема).
- Усталость.
- Гипотермия.
- Дегидратация.
- Обморок/потеря сознания.
- Шок, септический шок.
- Гиперпигментация.
- Витилиго.
- Очаговая алопеция.
- Артериальная гипотензия лекарственная, ортостатическая острая/хроническая.
- Гиповолемия.
- Хроническая рвота.
- Псевдообструкция кишечника.
- Паралитический адинамический илеус.
- Острая азотемия.
- Преренальная азотемия.
- Псевдоопухоль головного мозга.
- Депрессия.
- Психоз.
- Импотенция/эректильная дисфункция.
- Бесплодие/стерильность у женщин.
- Лейкоцитоз.
- Эозинофилия.
- Лимфоцитоз.
- Гипогликемия спонтанная/вызываемая сахароснижающими препаратами при сахарном диабете.
- Гиперкалиемия.
- Токсический эффект введения калия.
- Гипонатриемия.
- Гипоосмолярное состояние.
- Гиперкальциемия.
- Гипермагниемия.
- Электролитные нарушения.
- Метаболический ацидоз.
Болезни и состояния, от которых дифференцируют гипокортицизм
- Неврогенная анорексия.
- Артериальная гипотензия.
- Анемия.
- Синдром мальабсорбции.
- Синдром хронической усталости.
- Нейромиастения.
- Синдром фибромиалгии.
- Гиперкалиемический периодический паралич.
- Почечный синдром потери соли.
- СПИД.
Лечение первичного гипокортицизма
Поддерживающая терапия
Гпюкокортикоиды
Гидрокортизон - препарат выбора для заместительной терапии, так как имеет достаточно стабильный и хорошо прогнозируемый профиль всасывания, а также позволяет мониторировать адекватность назначенного лечения.
Назначают 3 раза в день: 10 мг утром после пробуждения, 5 мг в середине дня и 5 мг около 18:00.
Альтернативное лечение преднизолоном: 3 мг после пробуждения и 1-2 мг в 18:00. К недостаткам лечения относится невозможность контролировать адекватность лечения, так как препарат не определяется в крови и моче клиническими лабораторными методами. Кроме того, преднизолон подавляет эндогенную секрецию кортизола, и в результате на фоне этой терапии уровень кортизола у больных остаётся пониженным, несмотря на адекватность заместительной терапии. Если врач не учитывает указанные особенности лечения преднизолоном, это может приводить к его передозировке. Поскольку у преднизолона более продолжительный, чем у гидрокортизона, период полувыведения, он в большей степени подавляет гиперсекрецию АКТГ, поэтому более успешно устраняет гиперпигментацию и повышенный уровень АКТГ утром.
Вместо преднизолона можно использовать и дексаметазон.
Минералокортикоиды
Флудрокортизон. Цель лечения - устранение ортостатической гипотензии (падения АД более чем на 10мм рт.ст.).
40 мг гидрокортизона эквивалентно по минералокортикоидному эффекту дозе 100 мкг флудрокортизона.
Дегидроэпиандростерон
При первичной надпочечниковой недостаточности выявляют и дефицит дегидроэпиандростерона. Назначение 25-50 мг/сут дегидроэпиандростерона может улучшить настроение и самочувствие.
Мониторинг лечения
Клинический
- Оценивают динамику характерных симптомов, на которые влияет заместительная терапия, например прибавка массы тела.
- Динамика АД, обязательно и в положении стоя (постуральное АД).
- Развитие артериальной гипертензии и периферических отёков - признаки передозировки минерапокортикоидов, в то время как постуральная артериальная гипотензия и тяга к солёному указывают на недостаточность минералокортикоидов.
Биохимический
- Электролиты в сыворотке крови.
- Активность ренина плазмы крови.
- Суточный ритм кортизола (но только на терапии гидрокортизоном).
- В случае сохранения выраженной гиперпигментации - исследование АКТГ до и после приёма утренней дозы глю-кокортикоида. Если подавления секреции АКТГ не происходит, необходимо сканирование гипофиза (МРТ) для исключения развития гиперплазии гипофиза или аденомы, что встречается очень редко.
Интеркуррентные болезни
- Обычная доза глюкокортикоида должна быть увеличена во время тяжёлых болезней или операций.
- Перед диагностическими процедурами, умеренно стрессо-генными, такими, как эндоскопия или ангиография, вводят однократно 100 мг гидрокортизона.
- Перед большим хирургическим вмешательством больной вместе с премедикацией должен принять 20 мг гидрокортизона, или ему следует ввести внутримышечно гидрокортизон.
- Во время тяжёлых болезней (например, пневмонии) больному вводят гидрокортизона каждые 6 ч.
Симптомы надпочечниковой недостаточности или гипокортицизма – эндокринного заболевания, появляются преимущественно у и женщин старше 20 лет.
Прогрессирующее снижение функции надпочечников вызывает серьезную гормональную недостаточность. При недостаточности ряда важнейших гормонов, которые вырабатываются надпочечниками, в организме происходят нарушения работы многих органов.
Суть патологии
Нарушение функции надпочечников вызывает в организме недостаток определенных гормонов. Они отвечают за качество метаболических процессов и деятельность внутренних систем.
Гормоны, которые вырабатывают надпочечники:
- Минералокортикостероиды или минералокортикоиды. Регулируют водно-солевой баланс организма, минеральные обменные процессы.
- Глюкокортикостероиды. Отвечают за усвоение и расщепление углеводов, уменьшают воспалительные процессы.
- Адреналин. Гормон, вырабатывающийся в моменты стресса и физической нагрузки.
- Незначительное количество андрогенов. Улучшают синтез белков, увеличивая при этом общую мышечную массу тела, помогают регулировать жировой баланс в организме. Важна функция так же и в период полового созревания при формировании вторичных мужских половых признаков.
Классификация заболевания
По времени и длительности заболевания может иметь острую и форму. Острая форма развивается стремительно и может иметь летальный исход , по этой причины лечение проводится экстренно. Характеризуется кровоизлиянием в надпочечниковую кору.
Хроническое же заболевание может длиться годами и при адекватно подобранной терапии не угрожает фатальными последствиями долгое время.
При неблагоприятных условиях, таких как стресс, травма и другие, хроническое течение может переходить в острую стадию.
Так же существует три основных типа заболевания:
- Недостаточность первичная. Самый распространенный тип болезни, при котором поражаются кора и тело надпочечника.
- Недостаточность вторичная. Происходит при повреждении функции питуитарной железы головного мозга (гипофиза).
- Недостаточность третичная. Развивается при нарушении работы гипоталамуса.
Чтобы заболевание проявилось как первичная недостаточность, необходимо повреждение до 80% корковой части двух надпочечников одновременно.
Существует еще один вид гипокортицизма – медикаментозный или ятрогенный. Развивается на фоне резкой отмены приема гормональных препаратов . Крайне редкая форма заболевания.
Причины болезни
У каждой из форм гипокортицизма есть свои факторы вызывающие его, они могут перекликаться между собой. Причины возникновения недостаточности первичной формы:
- Патология коры и самого органа, развивающаяся внутриутробно, врожденная.
- Аутоиммунное происхождение заболевания связанное с нарушениями других органов эндокринной системы. Это основная причина гипокортицизма. При данной патологии собственные защитные антитела надпочечников поражают свои ткани. До 50 % случаев это имеет связь с заболеваниями щитовидной железы, в частности с тиреоидитом.
- Туберкулез легких в распространенной форме, поражающий другие органы.
- Генетическое нарушение — адренолейкодистрофия. Связано с недостатком энзимов расщепляющих липиды (жиры). В этом случае непереработанные жирные кислоты накапливаются в тканях надпочечников и вызывают паталогические отклонения в их работе.
- Причиной могут быть и онкологические заболевания, их метастазы.
- Травмы и хирургические манипуляции.
- Некротические изменения в тканях связанные с инфекционными заболеваниями половых органов, ВИЧ, сифилис и т.д.
- Прием , которые имеют побочным эффектом поражение надпочечников.
- Отягчающими факторами могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, грибковые заболевания.
(Картинка кликабельна, нажмите для увеличения)
Причины возникновения вторичной и третичной формы:
- Развиваться гипокортицизм может как осложнение после перенесенных инфекционных заболеваний.
- Врожденные патологии участков мозга. Дисфункции гипоталамуса и гипофиза.
- Травмирование тканей надпочечников, например, разрыв органа. Так же причиной могут быть оперативные вмешательства, лучевая терапия
- Аутоиммунные нарушения работы мозга.
- Доброкачественные и злокачественные новообразования в области гипоталамуса и гипофиза. Кровоизлияния в данные участки.
- Длительный прием лекарств угнетающих функции мозговой и надпочечниковой активности.
Симптомы гипокортицизма
Динамика течения заболевания и его симптоматика зависит от скорости развития патологии . Так хронического гипокортицизма могут не проявляться много лет.
Врожденную патологию обнаруживают по внешним признакам в течение нескольких месяцев после рождения.
Признаки хронической формы
Хроническая форма сопровождается следующими симптомами:
Внимание! Долгое сохранение интенсивного цвета кожи после загара – один из признаков гипокортицизма.
Симптомы острой надпочечниковой недостаточности
Острая форма болезни имеет почти все те же признаки, что и хроническая, но в более выраженной форме. Развиваются обычно стремительно, в течение нескольких часов.
Кроме того:
- Резкая и выраженная гипотония. Потливость, слабость и озноб.
- Острое расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта. Вздутие, диарея, резкие боли в животе.
- Обмороки и головокружения, потеря ориентации и галлюцинации.
Осложнения гипокортицизма
Основное и опасное осложнение надпочечниковой недостаточности – аддисонический криз . Его развитие вызывает предкоматозные и коматозные состояния.
Признаки криза:
Надпочечниковый криз плохо поддается медикаментозному лечению и регулярно приводит к летальному исходу. Пациент должен быть немедленно госпитализирован.
Диагностика надпочечниковой недостаточности
При вменяемом состоянии пациента диагностика начинается со сбора анамнеза и пояснений симптомов самим больным. Проводится опрос на наличие заболеваний имеющих отношение к гипокортицизму. Кроме этого основные манипуляции для постановки диагноза:
- измерение артериального давления, у пациента больного недостаточностью оно понижено;
- проводится осмотр кожных покровов на наличие пигментации, ее характера и интенсивности;
- измеряется пульс больного, обычно он учащен;
- ЭКГ, на которой дополнительно подтверждаются аритмичные сердечные сокращения;
- назначаются анализы крови, в которых обнаруживают повышенное значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лимфоцитоз, снижение уровня сахара и другое;
- анализ мочи, в котором при обезвоживании обнаруживается высокое содержание ацетона;
- анализ на уровень гормонов вырабатываемых надпочечниками;
- тест на АКТГ;
- ультразвуковая диагностика и рентген. Для выявления очагов воспаления;
- компьютерная томография надпочечников (КТ);
- МРТ головного мозга, для выявления патологий гипоталамуса и гипофиза.
Как правильно сдавать анализ мочи читайте в нашей статье .
Дает представление о состоянии органов при помощи лучевой диагностики в формате 3D. Для этого медицинское учреждение должно быть соответственно оборудовано. Если аппарата для данного исследования нет, то обходятся без него.
Лечение у взрослых и детей
Острая форма гипокортицизма нуждается в стационарном лечении
. При кризе пациента помещают в реанимационное отделение и палаты интенсивной терапии. При выборе типа учитываются факторы вызвавшие заболевание.
Для устранения причин вызвавших недостаточность прописываются препараты против первичного заболевания.
Методы лечения:
- Полная ликвидация первопричины заболевания. Используются медицинские препараты, проводится лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
- Гормональная терапия. Вводится Гидрокортизон, Преднизолон, глюкокортикоиды.
- Устранение обезвоживания организма путем введения физиологического раствора с глюкозой.
- Для устранения гипогликемии и восстановления водно-солевого баланса вводятся так же и препараты с хлоридом натрия и глюкозой в сочетании. Обязательно подбирается правильная дозировка. Так как переизбыток натрия с глюкокортикоидом может вызвать кровоизлияние в мозг и отек легких.
- Проводится мониторинг изменения показателей крови на содержания натрия в крови.
- При хронической недостаточности показано лечения курсами, до 3 раз в год, при них дополнительно назначаются анаболические стероиды.
- Соблюдение богатой витаминами и минералами, устранение вредных привычек.
Лечение детей больных гипокортицизмом в первую очередь проводится в условиях стационара . При врожденных формах обязательно прописывают минералокортикоиды, что дает возможность нормально развиваться организму ребенка.
Глюкокортикоиды назначаются с осторожностью, по причине того, что они имеют негативное влияние на рост ребенка. Самый безопасный в этом отношении препарат – Гидрокортизон.
Младенцам специально добавляется в пищу до 1 чайной ложки соли ежедневно. В целом постоянные терапевтические меры ведут к нормализации жизни и деятельности ребенка.
Так как заболевание опасно своим кризом, ребенку на руку надевают браслет с указанием заболевания и лекарственных препаратов, которые он принимает.
При правильном и своевременном лечении заболевание имеет благоприятный прогноз и для взрослого и для . Так же правильно подобранная терапия снижает опасность криза, который имеет неблагоприятные исходы, до минимума.
Что делать, к какому врачу обращаться при этом заболевании:
Гипокортицизм (надпочечниковая недостаточность) - это клинический синдром, связанный с неэффективной секрецией гормонов в коре надпочечников в результате повреждения (первичная форма) или дисбаланса в гипоталамо-гипофизарном регулировании (вторичная и 3-тичная форма).
Гормоны, образующиеся в корковом веществе в надпочечниках, являются кортикостероидами. В состав коры надпочечников входят 3 зоны (слоя), продуцирующие определенные гормоны:
- пучковая - производит гормоны глюкостероиды (кортизон, кортизол);
- клубочковая - производит гормоны-минералкортикоиды (дезоксикортикостерон, кортикостерон, альдостерон);
- сетчатая - производит половые гормоны или андрогены.
Разновидности поражения
Надпочечниковая недостаточность бывает:
Первичная форма гипокортицизма характеризуется поражением надпочечников. Это наиболее распространенное заболевание.
Вторичная и третичная формы хронической недостаточности отличаются острым недостатком секреции кортиколиберина или АКТГ. Это может привести к нарушению или прекращению работы надпочечниковой коры.
Обычно вторичная форма заболевания связана с недостаточностью эндокринных желез и недостатком гормона роста.
Причины и механизм развития
Частой причиной первичной формы хронической недостаточности считается аутоиммунный адреналит, иногда распространяющийся на надпочечниковые железы или относящийся к полигландулярному аутоиммунному синдрому.
К надпочечниковой недостаточности может привести инфекционный адреналит, который обусловлен микотической инфекцией или туберкулезом.
К другим причинам первичной недостаточности относятся:
- ятрогенные факторы (лечение антикоагулянтами, из-за чего может произойти кровоизлияние);
- сифилис, ВИЧ-инфекция, метастазы опухолей;
- операция по удалению надпочечников при заболевании Иценко-Кушинга;
- аутоиммунное поражение коры надпочечников;
- прием блокаторов стероидогенеза (аминоглутетимида, спиролактона, хлодитана).
К причинам вторичной формы хронической недостаточности относят:
- кровоизлияние в гипофиз и остальные виды сосудистых болезней;
- ишемию гипофиза и гипоталамуса;
- нарушения метаболизма;
- тромбоз кавернозного синуса;
- лучевое лечение и операции, приводящие к травматизации.
Третичная форма может проявляться при длительном приеме больших дозировок глюкокортикоидов, используемых в терапии некоторых болезней.
Из-за недостатка КРГ и АКТГ секреции нарушается кора надпочечников, начинаются атрофические процессы.
Синдром острой надпочечниковой недостаточности развивается при резком спаде или приостановке выработки гормонов в коре надпочечников.
Такая форма заболевания развивается у пациентов с первичной или вторичной патологией органов. Иногда процесс развивается из-за отмены глюкокортикоидов или отсутствия компенсации хронической недостаточности.
Особенности клинической картины
Основным симптомом хронической надпочечниковой недостаточности считается поражение слизистых оболочек и гиперпигментация кожи, насыщенность которой связана с тяжестью и давностью болезни.
Сначала открытые области тела становятся более темными (руки, шея, лицо), в том числе складки ладоней, области подмышек, половые органы.
Наблюдается изменение цвета слизистых оболочек (неба, языка, прямой кишки) до синевато-черного. Часто на фоне пигментации появляются светлые пятна неправильной формы (витилиго) при первой форме недостаточности.
У больных хронической формой гипокортицизма снижается вес, наблюдается раздражительность, астения, вялость, депрессия, артериальная гипотензия, обмороки из-за стрессов.
Почти всегда появляются пищеварительные расстройства (снижение аппетита, тошнота, жидкий стул, рвота, анорексия, запоры).
Нарушается углеводный, белковый и водно-солевой обмен веществ.
Острая форма заболевания может проходить в следующих клинических стадиях, которые отличаются симптоматикой:
- Желудочно-кишечная . Ее симптомы схожи с клиникой острого живота или признаками пищевой токсикоинфекции. В животе появляются спастические болевые ощущения, метеоризм, жидкий кровяной стул, тошнота со рвотой.
- Сердечно-сосудистая . При этом нарушается кровообращение, характеризующееся остыванием конечностей, бледностью кожи, тахикардией, акроцинозом, нитевидным пульсом, артериальной гипотонией, анурией и коллапсом.
- Нервно-психическая . В этой стадии преобладают менингеальные симптомы, головные боли, заторможенность, ступор и бред.
Вторичная и третичная форма хронической недостаточности не характеризуется гиперпигментацией или недостатком альдостерона. Симптомами болезни являются приступы гипогликемии и слабости.
Подход к диагностике
Исследование пациента с подозрением на надпочечниковую недостаточность начинается со сбора анамнеза, физикальной информации, жалоб, определения причин болезни.
Проводится ультразвуковое исследование надпочечников. Первичную форму, которая развилась из-за туберкулеза выявляют очаги болезни или .
Аутоиммунная природа болезни проявляется наличием в крови аутоантител к 21-гидроксилазе.
Дополнительно причины первой хронической недостаточности выявляются КТ или МРТ органов. Вторичную недостаточность определяют КТ и МРТ головного мозга.
Нарушение характеризуется снижением кортизола в крови, уменьшенным объемом выделяемого с мочой 17-ОКС и свободного кортизола.
Методы терапии
В эндокринологии имеется много эффективных методов терапии болезни. Выбор методики связан с причинами болезни и направлен на устранение причин с замещением дефицита гормонов.
Лечение острой и хронической надпочечниковой недостаточности направлено на заместительную терапию гормонами (кортикостероидами) перорально.
Заменить альдостерон позволяет прием препаратов с флудрокортизоном. Заменой глюкокостикостероидам служат гидрокортизон, преднизолон и ацетат кортизола.
Возможно введение препаратов в виде инъекций. Терапию недостатка андрогенов повышает либидо и общее самочувствие. Часто применяются средства с дегидроэпиандростероном.
В диету включаются продукты с белками, витаминами, углеводами и жирами в необходимом объеме, ежедневный объем поваренной соли от 10 г. Для снижения веса рекомендуются анаболические стероиды.
Хроническую недостаточность устраняют лечением грибковых инфекций, туберкулеза, сифилиса, удалением опухолей.
Эффективность лечения проверяется по артериальному давлению, нормализации гиперпигментации, увеличению веса, самочувствия пациента.
Возможные осложнения
Самым серьезным осложнением хронической формы болезни при несоответствующей или не выполняемой терапии становится аддисонический (надпочечниковый) криз.
Это декомпенсация хронической формы болезни с появлением коматозного состояния.
Характерными чертами надпочечникового криза является:
- снижение артериального давления до потери сознания;
- резкая слабость;
- бесконечный жидкий стул и рвота с увеличением обезвоженности;
- клонические судороги;
- запах ацетона из ротовой полости;
- изменение оттенка кожи;
- сердечная недостаточность.
Адиссонический криз с трудом можно купировать, может привести к смерти больного.
Подход к профилактике
При своевременном назначении правильного гормоно-заменительного лечения, течение синдрома гипокортинизма будет довольно благоприятным.
Прогноз при хронической форме заболевания в основном связан с профилактическими мероприятиями и терапией обострений.
При операциях, повреждениях, инфекциях, стрессах, расстройствах ЖКТ, сопутствующих надпочечниковой недостаточности, требуется немедленно увеличивать дозировку рекомендуемого гормона.
Пациентам нужно посещать эндокринолога, который поможет выявить заболевание и поставит на учет.
При своевременном и правильном лечении болезни наблюдается благоприятное ее течение. В основном прогноз болезни определяется терапией и профилактикой кризов.