Язва 12 перстной кишки кровотечение. Классификация язвенных кровотечений. Этиология и патогенез

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Выполнил: врач–интерн

Попов В.С.

Якутск - 2004 г.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты неязвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: изучение особенностей течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на территории Республики Саха (Якутия) по материалам хирургического отделения РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее оптимальных методов оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Проанализировать результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки за период с 1999 по 2003 гг.

1. Литературный обзор

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 - 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Если в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали язвы желудка и соотношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка было равно 1:20, то в конце ХХ-го века соотношение их приблизительно равняется 5:1. А по некоторым данным, язва двенадцатиперстной кишки развивается в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров, 1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язва и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20% обследованных). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Классификация степени активности кровотечения по Г.П. Гидирину:

Степень активности кровотечения	Клинико-эндоскопическая характеристика
I	Постгеморрагическая анемия при эпителизированной язве.
IIА	Стабильный локальный гемостаз- язва покрыта фибрином. Гемодинамика стабильная.
IIБ
IIIА	Нестабильный локальный гемостаз- язва покрыта сгустком крови, в дне ее определяется тромбированный сосуд, в просвете желудка- кровь. Гемодинамика стабильная.
IIIБ	То же при нестабильной гемодинамике.
IVА	Активное кровотечение из язвы (умеренное, интенсивное). Гемодинамика стабильная.
IVБ	Активное кровотечение из язвы. Геморрагический шок.

Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 - 40%.

г). Инфекция:

Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

д). Сопутствующие заболевания:

Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.

Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса желчи через привратник.

Ревматоидный астрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом нестероидных противоспалительных средств.

Хроническая обструктивная болезнь легких часто диагностируется у больных с; язвой желудка.

Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки. е). Психосоматические факторы - постоянная внутренняя напряженность и тип личности. Схема развития стрессовых язв: стресс - дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных веществ - переполнение кровью сосудистой сети слизистой к кислотно-пептическому перевариванию изъязвление слизистой.

ж). Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка: этиловый спирт, индометацин и салицилаты. Наиболее распространенной причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приемом салицилатов. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипрогтаглиндиновых нестероидных противоспалительных средств.

Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:

1. расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;

2. местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3. конституция и наследственность;

4. условия внешней среды.

Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.

Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

ранние боли - в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

поздние спустя 1,5-4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% - 5см, 5% - более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 - 20% случаев.

Массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III Лечение: Лечение: Режим: Полупостельный. Медикаментозное лечение: ...

Кишки от 4.03.1999. Заключение: Обнаружены множественные язвенные ниши с неровными краями, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы. Язвенную болезнь 12-перстной кишки необходимо дифференцировать от: - рака...

Через 2,5 месяца. При тяжелом течении обострения возникают 3-4 раза в год, боли прекращаются спустя 10-14 дней от начала терапии, возможно присоединение осложнений. Диагностика язвенной болезни основывается как на данных объективного исследования и анамнеза, так и на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Прощупывание и простукивание выявляют болезненность в верхней части...

И рвоты было у 38% больных детей. Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их...

Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. По данным исследований явные кровотечения возникают у 10-15% больных язвенной болезнью, а скрытые кровотечения, выявляемые только с помощью реакции Грегерсена и не проявляющиеся клинически, сопровождают обострение заболевания. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Нередко кровотечение является первым признаком заболевания.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

• кровавой рвотой;
• дегтеобразным стулом;
• симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота - наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью

Дегтеобразный стул, melena (мелена) - важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене - черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Мелена может наблюдаться также при массивном кровотечении из язвы желудка. При этом кровь не только извергается из желудка в виде «кофейной гущи», но может и попадать в 12-перстную кишку.

Следует учесть, что при интенсивном кровотечении стул может не быть дегтеобразным и приобретать алую окраску.

Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома - симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 2.4 л/м 2 поверхности тела у женщин и 2.8 л/м 2 поверхности тела у мужчин или 70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг - у женщин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 л - на плазму.

Потеря крови около 10% ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает общих симптомов (т.е. явлений шока, падения АД, нарушений сознания и другой симптоматики), либо общие нарушения будут слабо выражены (легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, общая слабость, небольшая тенденция к снижению АД).

Потеря крови около 10-15% ОЦК хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.

Потеря крови около 15-25% ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок). Эта стадия шока хорошо компенсируется активацией симпатоадреналовой системы, высоким выбросом катехоламинов, периферической вазоконстрикцией. В этой фазе появляется следующая симптоматика:

• больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
• кожа бледна, руки и ноги холодны;
• подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
• пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
• АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
• наблюдается олигурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1.2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Потеря крови около 25-45% ОЦК (1300-1800 мл). При такой величине кровопотери развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом активация симпатоадреналовой системы и высокое периферическое сопротивление не могут компенсировать резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс, что ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:

• бледность кожи выражена значительно;
• цианоз видимых слизистых (губ, носа);
• одышка;
• тахикардия, глухие тоны сердца;
• пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
• АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., низкое пульсовое давление;
• олигурия (диурез менее 20 мл/ч);
• сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.

Одышка обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и помимо одышки проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.

Кровопотеря 50% ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока (некоторые авторы называют его декомпенсированным, необратимым). Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.

Основные клинические симптомы:

• больной без сознания;
• кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
• одышка;
• пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
• систолическое артериальное давление иногда не определяется;
• характерна олигоанурия.

Лабораторные и инструментальные данные при остром кровотечении из язвы желудка или 12-перстной кишки

1. Общий анализ крови. Развивается постгеморрагическая анемия. Однако степень анемии не является показателем количества потерянной крови, так как при острой кровопотере уменьшается объем сосудистого русла. В первые часы при большой кровопотере может наблюдаться умеренно выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормохромная или гипохромная анемия (за счет гемодилюции - перехода жидкости из интерстициальных пространств в сосудистое русло с целью увеличения объема ОЦК). Возможно также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
2. ЭКГ. Отмечается синусовая тахикардия, иногда различные виды экстрасистолий. Характерны диффузные изменения миокарда в виде снижения интервала ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях. У лиц пожилого возраста возможно появление отрицательного симметричного зубца Т, как проявление ишемических изменений в миокарде.
3. Рентгенография легких при тяжелой степени геморрагического шока выявляет картину отека легких (уменьшение прозрачности легочной ткани, появление очагов инфильтрации, прикорневого затемнения в виде «бабочки»).
4. Фиброгастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при язвенном кровотечении должна обязательно проводиться ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью. Если при ФГДС обнаруживается кровоточащий сосуд, он, по возможности, должен быть коагулирован при помощи диатермо- и лазерной коагуляции с целью остановки кровотечения.

Определение степени кровопотери

Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.

Вычисление шокового индекса Алъговера

Шоковый индекс Альговера - это отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)

В основе метода лежит определение следующих показателей:

• общее состояние больного;
• величина артериального давления;
• частота пульса;
• величина гемоглобина и гематокрита.

Различают четыре степени тяжести кровотечения.

Легкая степень кровотечения:

• дефицит ОЦК не превышает 20%;
• состояние больного удовлетворительное;
• возможно наличие слабости, головокружения;
• частота пульса до 90 в 1 минуту;
• Артериальное давление нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
• содержание гемоглобина выше 100 г/л;
• гематокрит более 0.30.

Средняя степень тяжести кровопотери:

• дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
• состояние больного средней тяжести;
• отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
• частота пульса до 100 в 1 минуту;
• умеренная артериальная гипотензия;
• содержание гемоглобина 100-70 г/л;
• гематокрит 0.30-0.35.

Тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК 30-40%;
• состояние больного тяжелое;
• резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
• частота пульса 100-150 в 1 минуту;
• АД систолическое снижается до 60 мм.рт.ст.;
• содержание гемоглобина 70-50 г/л;
• гематокрит менее 0.25.

Крайне тяжелая степень кровопотери:

• дефицит ОЦК свыше 40%;
• состояние больного крайне тяжелое;
• больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
• пульс и артериальное давление не определяются;
• гемоглобин ниже 50 г/л;
• гематокрит менее 0.25-0.20.

Определение степени кровопотери по Г. А. Барашкову (1956)

Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.

Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше - тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности.

Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.

Язва двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание рецидивирующего характера, проявления которого заключаются в образовании язвы, сосредотачиваемой в стенке поражаемого органа. Язва двенадцатиперстной кишки, симптомы которой появляются у больных преимущественно на фоне заражения бактерией хеликобактер пилори, имеет склонность к прогрессированию, в результате которого патологический процесс также может захватить желудок и иные органы пищеварительной системы.

Общее описание

Статистика по данном заболеванию указывает на то, что язва двенадцатиперстной кишки, как, кстати, и , значительно чаще отмечается у городских жителей, чем у жителей сельских. Причиной тому можно определить влияние, оказываемое особым обилием стрессов, которые и провоцируют развитие указанных заболеваний.

У людей с повышенной чувствительностью язва двенадцатиперстной кишки появляется по причине воздействия, оказываемого на слизистую тонкой кишки в области начального отдела пепсина (вырабатываемого слизистой желудка фермента) в комплексе с желудочной кислотой. Из-за этого воздействия слизистая двенадцатиперстной кишки трансформируется, что сопровождается нарушением ее целостности.

Течение язвенной болезни, как мы уже отметили выше, имеет рецидивирующий характер, соответственно, заболеванию свойственны периоды чередования обострений с «затишьем» (то есть с ремиссией).

В основном язва двенадцатиперстной кишки появляется у мужчин, в среднем же, по мировым показателям, это заболевание актуально для 10% населения. Следует заметить также и то, что в двенадцатиперстной кишке язвы появляются значительно чаще, чем язвы в желудке. Если же воспаление образуется с одновременным поражением и желудка, и двенадцатиперстной кишки, то здесь уже речь идет о так называемых сочетанных язвах.

Развиваться язвенные процессы могут начать не только под воздействием вышеупомянутой бактерии , но и при регулярном употреблении определенных противовоспалительных медпрепаратов нестероидной группы (диклофенак, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (аспирин) и пр.). Нередко такие препараты употребляются при мышечных болях, а аспирин из их числа применяется также и в качестве защитного средства от формирования кровяных сгустков. Между тем, важно учитывать, что именно эти препараты в некоторых случаях и являются основными факторами разрушительного воздействия на двенадцатиперстную кишку.

Способствовать развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки также может неправильное питание, алкоголь и курение. Ночные смены в работе, по доказательству ряда исследований, увеличивают риск образования язвы на 50%.

Причины язвы двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев возникает именно на фоне воздействия отмеченной нами ранее бактерии хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori). Особенности процессов ее жизнедеятельности протекают не только с выработкой веществ, из-за которых повреждается слизистая двенадцатиперстной кишки и желудка, но и с выработкой аммиака, который, в свою очередь, приводит к повышенной выработке организмом соляной кислоты.

До относительно недавнего времени бактерия хеликобактер пилори считалась исключительно возбудителем (хронической его формы), однако позже была доказана ее роль в возникновении и развитии язвы желудка и, соответственно, язвы двенадцатиперстной кишки. Учитывая этот факт, лечение язвы двенадцатиперстной кишки назвать адекватным нельзя в том случае, если оно не ориентировано на соответствующие меры по уничтожению данной бактерии.

Помимо также отмеченного ранее курения, алкоголя, употребления определенных медпрепаратов и иных факторов, нельзя исключать и наследственность в качестве возможных предвестников наступления этого заболевания в будущем. Статистика указывает на то, что наличие у родителей язвы определяет для их ребенка предрасположенность к ней порядка до 40%.

Что касается причин рецидивов язвенной болезни рассматриваемой области, то в качестве таковых можно выделить кровотечения, а также нарушение больным тех предписаний, которые определил для него врач.

Виды язв двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки острая:

• с кровотечением;
• с прободением;
• с прободением и кровотечением;

Язва двенадцатиперстной кишки хроническая:

• неуточненная с кровотечением;
• неуточненная с прободением;
• неуточненная с прободением и кровотечением;
• без прободения и кровотечения.

Не уточненная язва двенадцатиперстной кишки, без прободения или кровотечения как острая либо как хроническая.

Для начала рассмотрим симптомы, сопутствующие основному заболеванию, несколько ниже рассмотрим, что собой в отдельности представляет язва с кровотечением и язва с прободением.

Язва двенадцатиперстной кишки: симптомы

Язва двенадцатиперстной кишки располагает целым рядом симптомов. В частности относятся к ним следующие:

• Болевые ощущения верхней части живота, несколько ниже грудины. Данный симптом является достаточно распространенным при рассматриваемом заболевании. Зачастую боль появляется во время голода (так называемые «голодные боли»), прекращаясь после еды. В одних случаях характер болевых ощущений можно определить как пронзительный или сильный, в других – как ноющий. Помимо этого боль может отдавать к сердцу или к спине.
• Нередко чувство голода появляется спустя уже несколько часов с момент принятия пищи.
• Нередко больные отмечают частые ночные пробуждения из-за выраженной боли в животе. Кстати, боль во сне выступает также одним из наиболее распространенных симптомов при язве двенадцатиперстной кишки – с ней сталкивается порядка 80% больных. Объясняется такая боль тем, что выработка соляной кислоты в желудке достигает пика в объеме примерно к двум часам ночи, и именно по этой причине ночная боль может рассматриваться в качестве обычной защитной реакции со стороны организма на ситуацию с повышением кислотности.
• Тошнота .
• Отрыжка .
• Вздутие живота .
• Метеоризм .
• Рвота с кровью . Этот симптом язвы двенадцатиперстной кишки свидетельствует о запущенной стадии заболевания, чье развитие дошло до подобных проявлений по причине отсутствия должного лечения. Помимо этого кровь может быть обнаружена также и в кале больного. В целом появление крови указывает на внутреннее кровотечение, игнорировать которое недопустимо – именно на этом этапе развития заболевания возможен летальный исход при язве двенадцатиперстной кишки.
• В некоторых случаях рассматриваемое заболевание вообще никак себя не проявляет, то есть симптомы язвы как таковой отсутствуют. Соответственно, можно говорить о скрытой форме ее течения, что также бывает достаточно часто, в особенности в случаях заболеваемости категории больных пожилого возраста.

Подводя итоги по рассмотрению общей симптоматики, можно заметить, что в целом это заболевание характеризуется самыми различными клиническими картинами, а потому только на основании комплексного диагностирования можно соотносить язву двенадцатиперстной кишку с симптомами, актуальными для пациента.

Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением: симптомы

Возвращаясь к особенностям видов язв двенадцатиперстной кишки, хотелось бы остановиться на прободной язве и язве с кровотечением. Для начала рассмотрим симптомы язвы с кровотечением и в частности то, что она собой представляет.

Развитие кровотечения провоцирует при язве двенадцатиперстной кишки образование нейтрофических поражений в области стенок данного органа, а также К, Р и С, психические и физические перенапряжения, поражения сосудов на фоне атеросклероза в области гастродуоденальной зоны, травмы и живота и пр. Что касается данных статистики относительно распространенности такого проявления, как кровотечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то на этот счет имеются определенные расхождения – в одних источниках данные сводятся к показателю в 4,4%, в других достигают 37% и более.

Осложнение язвы кровотечением в первую очередь отмечается у мужчин, по большей своей части происходят они у лиц 40-50 лет. Смертность из-за таких кровотечений является и по сегодняшний день более чем высокой, достигая по различным странам и возрастам порядка 1-24%, причем чаще всего подобный исход наблюдается у лиц 45-летнего возраста.

Следует также отметить, что перенесение больным ранее кровотечения определяет для него больший риск повторного кровотечения, прогнозирование возможных рисков уже на его фоне не является возможным. Крайне тяжелым осложнением течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки указываются ранние повторные кровотечения, возникают они в рамках первых шести недель с момента завершения острого предшествующего кровотечения. Соответственно, поздние повторные кровотечения возникают уже в срок после 6 недель с момента такого предшествующего кровотечения.

Ранние повторные кровотечения указывают на достаточно высокий уровень смертности, причем это актуально даже в случае проведения больному срочной операции. Увеличивается риск летального исхода и с каждым из последующих кровотечений, причем предвидение их также является невозможным.

Особенности проявления кровотечений у больных с язвой двенадцатиперстной кишки:

• Внезапное массивное кровотечение . Указывает на очередное обострение.
• Незначительное кровотечение . Как правило, возникает в результате чрезмерного употребления медпрепаратов, противопоказанных к применению. Язва небольших размеров кровоточить может практически ежедневно, потеря крови происходит для больного с калом (без изменения его цвета на черный). В качестве единственного симптома нередко в этом случае определяется сильная усталость, ничем не продиктованная.

Клиника, сопутствующая массивному язвенному кровотечению, имеет достаточно характерные признаки. Так, сюда относится жидкий стул черного цвета, тошнота и небольшой озноб, некоторые случаи указывают на обморок после дефекации либо во время нее.

При потере крови более 350мл, соответственно, снижается общий ее объем, потому возникают соответствующие компенсаторные реакции в форме сосудистого спазма, стремительного падения артериального давления, бледности. В случае проведения ЭКГ может быть выявлена гипоксия миокарда.

В результате массивных кровотечений быстро развивается сосудистый коллапс, который, в свою очередь, сопровождается головокружением и слабостью больного, бледностью и пониженным артериальным давлением, . Температура субфебрильная (37,5-38°C), может отмечаться прекращение боли.

Рвота с кровью сопровождается выделением сгустков темного цвета, что объясняется воздействием соляной кислоты из желудка на гемоглобин.

Примечательно, что до дегтеобразного стула с кровавой рвотой также можно определить внутреннее кровотечение, отталкиваясь от общих его признаков (что возможно при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы в тяжелой форме у больного). Так, гастродуоденальные кровотечения не сопровождаются характерным напряжением мышц области живота, также другой выраженной симптоматикой, указывающей на раздражение брюшины. При проведении анализов определяется уменьшение числа , уровня гематокрита и .

Прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки зачастую достаточно затруднителен, в особенности он утяжеляется при появлении вместе с дегтеобразным черным стулом кровавой рвоты.

Свое значение в прогнозе определяет и характер болевых ощущений до кровотечений, а также после них, не упускается в нем и возраст больного. Так, например, затвердевшая и утратившая присущую ей эластичность эрозивная артерия, подвергшаяся также и склеротическим изменениям, теряет возможность сокращения (что актуально для пожилых больных), соответственно, шансы на остановку кровотечения значительно снижаются, причем даже в случае применения методов консервативной терапии.

Также следует отметить и то, что боли в животе, столь изнуряющие больного до кровотечения, после него зачастую исчезают. Если же этого не происходит, то прогноз, соответственно, ухудшается. Дело в том, что здесь уже речь идет о каллезной либо о пенетрирующей язве, каждая из этих язв, в свою очередь, определяет незначительные шансы на самостоятельное завершение кровотечения либо на позитивный результат его остановки с использованием средств биологической или химической терапии.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы

Прободная язва двенадцатиперстной кишки является крайне тяжелым осложнением этого заболевания, развитие ее происходит в результате образования сквозного дефекта стенки рассматриваемого органа, открывающегося в пространство брюшной полости либо в пространство забрюшинное.

Чаще всего перфорация язвы отмечается среди мужчин, причем преимущественно их возраст попадает под рамки возрастной категории от 20 до 40 лет, хотя в целом это проявление не исключается и среди больных, представляющих иные возрастные группы.

Диагностика данного состояния в некоторых случаях дается достаточно трудно. Например, если речь идет о прикрытой перфорации либо о перфорации к области сальниковой сумки. Актуальны такие трудности и при попытке установления диагноза у пациентов преклонного возраста и пациентов, находящихся в ослабленном состоянии.

Преимущественно прободение язвы – результат длительного течения язвенного заболевания, порядка 10% случаев – это прободение так называемой «немой» язвы, чаще всего отмечаемой у молодых пациентов, а также у стариков. Развиться прободение и его симптомы в частности может и на фоне кровотечения при язвенной болезни, что, соответственно, переключает внимание врача на последнее проявление.

Симптоматика прободной язвы определяет отдельную классификацию:

• Этиология. В зависимости от особенностей этиологии, определяют хроническую перфорацию либо перфорацию острую симптоматическую (стрессовая, гормональная и пр.).
• Локализация. Бульбарная либо постбульбарная.
• Клиническая форма. 1) прободение к брюшной полости (прикрытое и типичное прободение); 2) перфорация атипичная (к сальниковой сумке, к большому либо к малому сальнику); 3) сочетанная перфорация, протекающая в комплексе с кровотечением в ЖКТ.
• Клинические периоды. Соответствует фазе перитонита (первичный шок, мнимое благополучие, тяжелый абдоминальный сепсис).

Выделяют три стадии течения данного заболевания, то есть клинические периоды, отмеченные в классификации:

• I стадия. Это стадия шока, которая отмечается в первых 6 часов. Для нее характерны симптомы в виде резкой боли в области эпигастрия, аналогичной «удару кинжала», рвота в самом начале, неподвижность больного. В частых случаях больные находятся в позе с подведенными к животу ногами. Отмечается бледность кожи и незначительный цианоз (синюшность) губ, поверхностность дыхания, выступ холодного пота. Пульс на данной стадии либо нормален, либо несколько занижен, артериальное давление также понижено. При простукивании области живота отмечается резкая болезненность. Ощупывание определяет напряженность области ягодиц, живот приобретает жесткость, что выявляет аналогию с доской.
• II стадия. Данная стадия характеризуется мнимым улучшением. Ее наступление происходит в ближайшие 6 часов с момента завершения стадии предыдущей. Как можно понять из изначальной характеристики, состояние больного в рамках этой стадии несколько стабилизируется, боль уменьшается, спадает мышечное напряжение, что позволяет судить об общем улучшении. Здесь важно обратить внимание на симптоматику, указывающую на развитие , которая заключается в явлениях тахикардии и эйфории, сухости языка и повышении температуры, возможной задержке газов и стула из-за пареза, актуального для кишечника. , которого не было в первой стадии, в этой стадии постепенно нарастает. Пальпация определяет наибольшую степень болезненности со стороны подвздошной области (справа), в результате может быть неверно истолковано состояние больного с диагностированием на фоне таких проявлений острого .
• III стадия. Развивается спустя порядка 12 часов с момента завершения предыдущей стадии, стадия эта соответствует выраженной клинике проявлений диффузного перитонита. Установление причины, ставшей первоначальным фактором развития заболевания, в значительной мере усложнено, для этого опираться необходимо в комплексе на весь анамнез, собранный по состоянию больного. Состояние же его на этом этапе заболевания стремительно ухудшается. Первый симптом, указывающий на данную стадию – это рвота, систематически повторяющаяся и приводящая к постепенному обезвоживанию больного и к потере сил. Отмечается беспокойность больного, сухость слизистых и кожных покровов. Повышается температура, давление падает, пульс достигает 120 ударов в минуту. Дыхание становится учащенным. Опять же, возникает вздутие живота. Язык становится сухим, на нем появляется налет грязно-коричневого цвета. Определение диагноза, как и оказание хирургической помощи, становятся действиями не только запоздалыми, но и, можно сказать, бесполезными.

Диагностирование

Наиболее распространенным и достоверным методом для установления диагноза на сегодняшний день является эндоскопия. Несмотря на то, что процедура достаточно неприятна в реализации, именно с ее помощью врачу доступна полная картина состояния больного и процессов, происходящих в его желудке на конкретном этапе.

Современное оборудование, применяемое для эндоскопии, оснащено специальными устройствами, с помощью которых может быть взята проба желудочного содержимого и тканей в нем, что, в свою очередь, позволит выявить инфекцию, спровоцировавшую заболевание (хеликобактер пилори). Помимо этого данный метод позволяет изучить желудочный сок на предмет показателей уровня его кислотности.

Также используется специальное тестирование на определение бактерии хеликобактер пилори, что включает в себя тесты рвотных масс, крови и кала либо материала, полученного ранее при биопсии.

Дополнительную роль в диагностировании заболевания играет и рентгенологическое исследование, которое, несмотря на определенную его устарелость, также дополняет картину заболевания. И, наконец, пальпация (прощупывание соответствующих областей), которая в применении хорошего диагноста дает возможность поставить диагноз, исключая необходимость в дополнительных методах исследования.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Лечение рассматриваемого заболевания определяется комплексно, исходя из общего состояния больного, лабораторных данных и ряда других условий, соответственно, определение в нашей статье конкретных вариантов лечения является нецелесообразным по причине их исключительной сложности и сугубой индивидуальности в подборе.

Отметим лишь, что хирургическое лечение, некогда столь популярное в борьбе с язвой, сегодня проводится лишь в случае кровотечений или прободных язв. Что касается фармакологической терапии, то она заключается в ориентированности на уничтожение бактерии хеликобактер пилори, восстановление слизистой пораженного органа и на недопущение осложнений на фоне данного заболевания. В качестве основных препаратов, применяемых в лечении, можно выделить Омез и Де Нол, а также некоторые антибиотики.

Для диагностирования язвы двенадцатиперстной кишки при актуальности для больного перечисленных симптомов, необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Возникновение критических состояний (сильные боли, кровавая рвота) требует безотлагательного вызова «скорой помощи».

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
Источники кровотечений :

• Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
• 12-перстная кишка до 30% кровотечений
• Ободочная и прямая кишка около 10%
• Пищевод до 5%
• Тонкий кишечник до 1%

Основные механизмы возникновения кровотечений

• Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
• Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
• Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

• Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
• Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела

• Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
• Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку).

Причины кровотечений (наиболее частые)

I.Заболевания пищеварительного тракта:

А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:

• Хронический эзофагит

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки
3. Острые язвы пищеварительного тракта:

• Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
• Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
• Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
• На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:

• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона

Б. Не язвенные поражения ЖКТ (15-44%):
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
2. Опухоли ЖКТ:

• Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
• Злокачественные (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром Мэллори – Вейса
4. Дивертикулы ЖКТ
5. Трещины прямой кишки
6. Геморрой

II. Заболевания различных органов и систем

1. Заболевания крови:
   • Гемофилия
   • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   • Болезнь фон Виллебранда и др.
2. Сосудистые заболевания:

• Болезнь Рондю - Ослера
• Болезнь Шенлейна – Геноха
• Узелковый периартериит

1. Сердечнососудистые заболевания:

• Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
• Гипертоническая болезнь
• Общий атеросклероз

1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

Общие симптомы:

• Беспричинная слабость, недомогание
• Головокружение
• Возможны обмороки
• Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
• Холодный пот
• Беспричинная жажда
• Бледность кожи и слизистых
• Посинение губ, кончиков пальцев
• Учащенный, слабый пульс
• Снижение артериального давления

Все выше перечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной неинтенсивной кровопотери в течении суток, симптомы могут быть очень скудны – незначительная бледность. Незначительное учащение сердцебиения на фоне нормального артериального давление. Это явление объясняется тем, что организм за счет активации специфических механизмов успевает компенсировать потерю крови.

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.

Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:

1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.

Особенности симптомов кровотечения в зависимости от заболевания:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка , язва двенадцатиперстной кишки .

Особенности кровотечения:

• Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
• В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
• При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.

Сходные проявления кровотечения встречаются и при других заболеваниях ЖКТ (эрозивный геморрагический гастрит, синдром Золлингера – Эллисона : опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, которая в избытке производит специфический гормон (гастрин), повышающий кислотность желудка и приводит к образованию труднозаживающих язв).

2. Частая причина кровотечений - рак желудка (10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:

• Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
• Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
• Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода. Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте.

Особенности кровотечения:

• Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных вен пищевода
(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.). Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение. Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Особенности кровотечения:

• Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
• Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
• На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью , затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
• Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

5. Геморрой и трещина прямой кишки . На первом месте по частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ являются такие заболевания как геморрой и трещины прямой кишки.
Особенности кровотечения при геморрое:

• Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
• Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
• Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
• При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.

Особенности кровотечения при анальной трещине:

• Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
• Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.

6. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Особенности кровотечения:

• Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
• Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
• Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

7. Неспецифический язвенный колит.
Особенности кровотечения:

• Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
• Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

8. Болезнь Крона
Особенности кровотечения:

• Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
• Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
• Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

• Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
• Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
• Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровавая рвота	Кровохарканье
Кровь выделяется во время рвоты	Кровь выкашливается
Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета	Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета
Нет пенистой крови	Часть выделенной крови пенистая
Рвота, как правило, кратковременна и обильна	Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней.
Кал после рвоты, часто темный (мелена).	Мелена, появляется очень редко

В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Нужно ли вызывать скорую?

Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для госпитализации и интенсивного обследования и лечения. Конечно при первых же признаках кровотечения следует вызвать скорую помощь, здесь порой дорога каждая минута.

Пошаговое руководство

Шаги помощи, что делать?	Как это сделать?	Зачем?
Что можно сделать в домашних условиях?
Строгий постельный режим, правильное положение, голод.	Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках.	Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение.
Холод на живот	На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод.	Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке.
Прием внутрь лекарственных средств	- При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости!	Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок.
Остановка кровотечения в больнице
Введение кровеостанавливающих препаратов	- Аминокапроновая кислота , внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат) , в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов.	Аминокапроновая кислота – уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов.
Восстановление потерянной жидкости и нормализация кровообращения.	Препараты для восстановления объема циркулирующей крови (декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей.	При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Инструментальные методы остановки кровотечения	1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов.	Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа (оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.

Диагноз острой язвы ДПК подразумевает:

1. Язву морфологически типированную как острая (вне зависимости от этиологии).

2. Впервые выявленную язву ДПК (что не всегда верно, без учета морфологии).

3. Симптоматическую язву (в подавляющем большинстве случаев только стрессовые язвы).

Язвы симптоматические

Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.

Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.

"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.

Формирование лекарственных язв обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, которые усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушают слизеобразование, вызывают десквамациюДесквамация - чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия или других тканей с поверхности органа, происходящее либо в норме, либо вследствие различных патологических процессов
и замедление регенерации поверхностного эпителия, а также расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенногоУльцерогенный - изъязвляющий, вызывающий язву
действия повышается, когда подобные препараты применяются в больших дозах, при длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
По морфологическим признакам лекарственные язвы в основном острые.

"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.

Этиология и патогенез

В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).

Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.

Эпидемиология

Возраст: взрослые

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).

Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.

Cимптомы, течение

"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.

1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.

При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.

Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.

2. ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы ДПК, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".

Пенетрaция может сочетаться с кровотечением.

3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).

Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.

При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).

При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.

Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).

Диагностика

1. ФиброгастродуоденоскопияФиброгастродуоденоскопия - инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа
(ФГДС) по экстренным показаниям.
2. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях (скопление газа под диафрагмой).

Лабораторная диагностика

Анализы крови : гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

Анализ кала: определение скрытой крови.