Какой антибиотики при ангине детям 3 лет. Лечение гнойной ангины у ребенка. Другие средства при лечении ангины

Какой антибиотик лучше при ангине ребёнку? Этот вопрос беспокоит многих мам, особенно тех, дети которых склонны к частым инфекционно-воспалительным заболеваниям ЛОР-органов. Сразу стоит отметить, что назначение лечения осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае и рекомендовать какой-нибудь один лекарственный препарат было бы крайне опрометчиво и нецелесообразно. В этой статье мы рассмотрим наиболее часто применяемые антибиотики от ангины для детей.

Установлено, что наиболее частым возбудителем острого инфекционного воспаления нёбных миндалин, которое ещё называют тонзиллитом или ангиной, являются стрептококки. Поэтому, как правило, при обоснованном подозрении на тонзиллит без наличия результатов бактериологического исследования сначала назначают те лекарства, к которым чувствительны стрептококки. Применение антибиотиков при ангине у ребёнка независимо от возраста (например, 2 года или 6 лет) помогает:

Предотвратить возникновение ревматической лихорадки.
Не допустить появление различного рода гнойных осложнений.
Более быстрее ликвидировать клинические симптомы болезни.
Предупредить распространение инфекции.

Главная цель антибактериальной терапии заключается в полном уничтожении возбудителя болезни. В основном курс лечения длится не менее 10 суток. Преждевременное прерывание применение лекарственных препаратов крайне нежелательно. Список основных антибиотиков для детей при ангине:

Амоксициллин.
Амоксиклав.
Цефадроксил.
Цефотаксим.
Азитромицин.
Спирамицин.
Кларитромицин.
Рокситромицин.
Линкомицин.
Клиндамицин.

Только после тщательного клинического обследования квалифицированный специалист может определить, какие антибиотики принимать при ангине у детей.

Порядок назначения препаратов

В большинстве случаев отдают предпочтение пенициллинам и цефалоспоринам. Эти антибиотики от ангины у детей являются препаратами выбора, поскольку стрептококки проявляют высокую чувствительность к ним. Ко всему прочему, пенициллины и цефалоспорины – это единственная группа антибактериальных средств, к которой у основных возбудителей тонзиллита не развивается резистентность (устойчивость).

Однако, когда отмечается аллергическая реакция на вышеуказанные препараты, применяют макролиды. Довольно-таки часто задействуют Кларитромицин, Азитромицин, Рокситромицин и др. В то же время наличие непереносимости к макролидам вынуждает доктора перейти на линкозамиды. Обычно используют Линкомицин или Клиндамицин. Что касается тетрациклинов и сульфаниламидов, то их использовать не рекомендуется из-за низкой эффективности. Как показывает клиническая практика, они не обеспечивают полного уничтожения стрептококков.

Амоксициллин

На сегодняшний день в лечении инфекционного воспаления нёбных миндалин активно применяется амоксициллин, который относится к группе полусинтетических пенициллинов. Обладает высоким уровнем биодоступности, достигающим 93%, что делает этот препарат достаточно эффективным. Во время терапии малыш может есть и пить в любое время, поскольку приём пищи никоим образом не сказывается на фармакологических свойствах амоксициллина.

Для детей 2 лет и младше дозировку антибиотика при ангине рассчитывают из расчёта миллиграмм действующего вещества на килограмм массы тела. Как правило, лекарство переносится хорошо, но бывают побочные реакции. С какими нежелательными эффектами можно столкнуться в процессе лечения амоксициллином:

Диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, потерей аппетита, поносом и т. д.).
Головными болями.
Беспокойством, возбуждением, изменением поведения.
Нарушением сна.
Изменением показателей крови (анемией, уменьшением количества лейкоцитов, нейтрофилов, повышением числа эозинофилов).
Учащённым сердцебиением.
Дисбактериозом.

Наличие аллергического диатеза, бронхиальной астмы, поллиноза, лимфолейкозе, серьёзных заболеваний пищеварительной системы, почечной недостаточности является ограничением к применению. Ребёнку с повышенной чувствительностью к этой группе антибактериальных средств и/или инфекционным мононуклеозом амоксициллин противопоказан.

При его назначении необходимо учитывать возможное лекарственное взаимодействие с другими препаратами, которое детально расписано в официальной инструкции к применению. В случае несоблюдения прописанного режима антибактериальной терапии возможно появление симптомов передозировки, которая сопровождается тошнотой, рвотой, диареей. Лечение подобного состояния сводится к промыванию желудка, приёму современных сорбентов, таких как Сорбекс, и коррекции водно-солевого баланса в организме.

Согласно стандартным клиническим протоколам, лечение стрептококковой должно длиться не менее 10 суток. Кроме того, после ликвидации клинических симптомов заболевания рекомендуют продолжить применение препарата ещё в течение 2-3 дней.

Если вы не знаете, что назначают при ангине детям, обратить к врачу-отоларингологу.

Цефадроксил

Также как и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины широко используются для лечения острого тонзиллита. Одним из представителей этой группы антибактериальных средств является цефадроксил, обладающий бактерицидным действием в отношении патогенной микрофлоры. Терапевтическая концентрация сохраняется на протяжении 12 часов. Противопоказан при повышенной чувствительности к β-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, пенициллины). Среди побочных реакций возможно появление:

Тошноты, рвоты, поноса.
Функциональных нарушений со стороны почек.
Дисбактериоза.
Псевдомембранозного колита.
Аллергических проявлений (зуда, покраснения кожи, отёка Квинке и др.).

Отмечается лекарственное взаимодействие цефадроксила с другими препаратами. Усиливает действие антибактериальных средств, проявляющих бактерицидные свойства, и ослабляет бактериостатические лекарства. При одновременном использовании с полимиксинами и аминогликозидами повышается негативное воздействие на почки (нефротоксичность). В аптечных сетях доступен под торговыми названиями Дурацеф и Биодроксил.

При лечении детей антибиотики должны быть не только эффективными, но и достаточно безопасными.

Кларитромицин

Если у ребёнка наблюдается аллергия на β-лактамные препараты, применяют антибиотики из группы макролидов. С острым воспалением нёбных миндалин успешно может справиться кларитромицин. К нему проявляют чувствительность большинство штаммов стрептококков.

Бактерицидная концентрация кларитромицина достигается уже через 2-4 часа после применения лекарства, что обеспечивает быстрое уменьшение клинических проявлений заболевания и улучшение состояния.

Благодаря новой форме препарата с пролонгированным действием его рекомендуется назначать только 1 раз в сутки. Это существенно облегчает проведение антибактериальной терапии. Кроме того, лекарство доступно в виде суспензии, что даёт возможность его применять у совсем маленьких пациентов (с 6-ти месячного возраста). Клиническая эффективность кларитромицина доказана на практике, и он считается препаратом выбора при аллергии на β-лактамные антибиотики.

Имеются подтверждённые данные, что приём пищи может замедлять процесс всасывания, но при этом существенно не влияет на уровень биодоступности. Побочные реакции аналогичны таковым, как для цефалоспоринов. Во избежание серьёзных осложнений комбинировать Цизаприд, Пимозид и Терфенадин с кларитромицином категорически нельзя. Дозировка препарата определяется врачом с учётом степени тяжести патологии и возраста пациента. Как правило, продолжительность терапевтического курса должна быть не менее 10 суток.

В случае неправильного приёма кларитромицина, возможно развитие передозировки, которая обычно сопровождается:

Проблемами со стороны пищеварительной системы (тошнотой, рвотой, снижением аппетита, поносом и др.).
Головными болями.
Нарушением сознания.

При таких ситуациях необходимо промыть желудок, принять сорбенты (например, Сорбекс) и провести симптоматическую терапию. На сегодняшний день в аптечных сетях вы найдёте достаточно много препаратов с различными торговыми названиями, содержащих действующее вещество кларитромицин. Наиболее популярными считаются:

Арвицин.
Бактикап.
Зимбактар.
Киспар.
Клабакс.
Кларицин.

Названия антибиотиков, которые назначают при ангине у детей, можно всегда уточнить у фармацевта или лечащего врача.

Рокситромицин

Ещё одним представителем группы макролидов, применяемым для лечения острого тонзиллита, является рокситромицин. Для него характерны бактериостатические свойства, блокирующие рост и размножение патогенной микрофлоры. Всасывание препарата в пищеварительном тракте происходит быстро. Уровень биодоступности колеблется в пределах 50%. Может вводиться детям, начиная с 2-х месячного возраста.

Ограничен к применению у пациентов, имеющих серьёзные функциональные нарушения работы печени. Возможные побочные реакции:

Ребёнка может тошнить.
Появляется рвота.
Снижается аппетит.
Беспокоит болезненность в животе.
Жалобы на головные боли, быструю утомляемость и слабость.
Может возникнуть аллергическая реакция в виде зуда, покраснения кожи, экземы, отёка Квинке и др.
Иногда развивается дисбактериоз кишечника.

Перед назначением рокситромицина рекомендуется уточнить информацию о лекарственном взаимодействии с другими препаратами, которая указана в официальной инструкции по применению. В настоящее время лекарств с действующим веществом рокситромицин выпускается достаточно много. Его производством занимаются как зарубежные, так и отечественные фармкомпании. Средняя цена за упаковку таблеток составляет 130 рублей. Какие препараты пользуются наибольшей популярностью:

Рулид.
Роксигексал.
Брилид.
Рулицин.
Роксимизан.
Роксилор.
Элрокс.

Найти полный список названий антибиотиков, которые назначают ребёнку при ангине, можно найти в любом фармацевтическом справочнике лекарственных препаратов.

Линкомицин

Когда у пациента с острым воспалением нёбных миндалин имеется повышенная чувствительность к макролидам (кларитромицин, рокситромицин), применяют антибактериальные препараты из группы линкозамиды. Бактериостатическим действием для патогенных микроорганизмов, и в частности, стрептококков, обладает линкомицин. Уровень биодоступности существенно снижается при приёме препарата сразу после еды. Максимальная концентрация в крови достигается примерно через 2-3 часа после введения лекарства.

Противопоказаниями к применению линкомицина считается аллергия на линкозамиды, тяжёлые нарушения работы почек и/или печени. Детям можно назначать с 2-х месячного возраста. С осторожностью включают его в терапевтический курс при наличии грибковых поражений кожи и слизистых оболочек. К побочным эффектам относят:

Появление тошноты, рвоты, поноса и других проблем со стороны пищеварительной системы.
Снижение показателей крови (лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов). Изменения в анализах крови носят обратимый характер.
Слабость и утомляемость.
Головные боли.
Падение кровяного давления.
Развитие аллергических реакций в виде покраснений кожи, ощущения зуда, дерматита и др.

В большинстве случаев побочные реакции встречаются нечасто. Одновременный приём с аминогликозидами усиливает бактериостатический эффект обоих лекарственных препаратов. Не рекомендуется комбинировать с бактерицидными антибиотиками, которые непосредственно уничтожают патогенную микрофлору, поскольку значительно снижается эффективность. Стоимость упаковки капсул Линкомицина отечественного производства не превышает 120 рублей.

Если антибиотики детям при ангине не помогают, назначают новый курс лечения, меняя лекарственные препараты на более сильные.

Перечень детских антибиотиков при ангине постоянно обновляется и дополняется новыми лекарственными препаратами.

Критерии эффективности антибиотикотерапии

Адекватно назначенное лечение даёт результаты уже в первые 2-3 суток. Какие выделяют критерии эффективности антибактериальной терапии:

Заметное снижение клинических проявлений заболеваний (например, нормализация температуры, уменьшение налёта на нёбных миндалинах и т. д.).
Существенное улучшение состояние ребёнка.
Отсутствие серьёзных осложнений.

Стоит отметить, что немало родителей, заметив клиническое улучшение у малыша, прекращают применение антибиотиков. Например, до шести дней принимали препараты и остановились, когда был назначен 10-дневный курс лечения. Это весьма ошибочная тактика. При ангине антибиотик надо применять в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Преждевременное прекращение антибиотикотерапии способствует развитию рецидива заболевания или переходу в хроническую форму.

Кроме того, родители должны следить за каждым приёмом препаратов. Отмечено, что применение лекарств детьми в отсутствии контроля довольно-таки часто носит нерегулярный характер, что несомненно отражается на эффективности антибиотикотерапии.

Следует помнить, что антибиотики при ангине у детей можно принимать только по назначению доктора.

Не все родители знают, какие антибиотики при ангине у детей назначаются во время лечения. Детский организм наиболее подвержен негативным факторам окружающей среды.

Дети много гуляют и часто простывают. Переохлаждение — это основная причина развития острого тонзиллита (ангины). Данное заболевание имеет инфекционную природу. Чаще всего возбудителями являются различные бактерии (стафилококки, стрептококки). Терапия ангины предполагает применение антибиотиков. Опытные врачи знают, что не все антибактериальные препараты подходят для детей. Когда и какие антибиотики необходимо применять при лечении ангины у детей?

Особенности заболевания

Ангина — это инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением глоточного кольца. Чаще всего в данной ситуации поражаются небные миндалины. В развитии заболевания могут участвовать различные микроорганизмы: вирусы, бактерии, микроскопические грибы. Все это условно патогенная флора, которая при определенных условиях становится патогенной для человека. Причины развития острого тонзиллита включают в себя:

общее переохлаждение;
местное переохлаждение;
снижение сопротивляемости организма ребенка;
наличие ОРВИ, гриппа и некоторых других заболеваний дыхательных путей;
наличие очагов хронической инфекции;
наличие аденоидов;
контакт с другим человеком, являющимся источником инфекции.

Нередко ангиной заражаются в детских дошкольных учреждениях при тесном контакте с другими больными. Чтобы врач смог назначить антибиотик ребенку, необходимо убедиться в том, действительно ли это ангина. Характерными симптомами острого тонзиллита являются:

покраснение и отечность миндалин и зева;
боль в горле;
затруднение глотания;
наличие припухлости и налета;
повышение температуры тела;
увеличение лимфоузлов.

Лечение ангины у детей антибиотиками

Антибиотики от ангины для детей являются наиболее эффективным средством для лечения, но они применяются не всегда. При их назначении врач должен руководствоваться следующими фактами: возрастом ребенка, индивидуальной переносимостью антибактериальных средств, тяжестью ангины. Антибиотики ребенку назначаются при наличии у него следующих симптомов:

лихорадка;
увеличение лимфатических узлов;
боли в горле;
налет на небных миндалинах;
выраженные симптомы интоксикации (слабость, апатия, плаксивость).

Не допускается выбирать антибиотики и лечить ими ребенка без врачебной консультации. Важно, что принимать антибиотики целесообразно только в том случае, если возбудителем являются бактерии. Если это грибки, то требуются противогрибковые средства. При обнаружении вирусов показаны противовирусные препараты. Для уточнения возбудителя требуется провести лабораторное исследование. Для этого из зева или миндалин берется мазок, после чего проводится бактериологическое исследование материала. Наиболее простой способ — проведение полимеразной цепной реакции.

Необходимо помнить, что любые антибиотики убивают полезную микрофлору желудочно-кишечного тракта. При этом может возникать дисбактериоз. В силу всего этого предпочтение отдается менее токсичным и сильным препаратам. Антибиотики от ангины для детей могут приниматься в домашних условиях или в стенах стационара. Госпитализация малыша может потребоваться в случае осложненного течения ангины, когда формируются абсцессы, развивается ревмокардит или гнойное расплавление тканей. Госпитализация возможна и при сильной интоксикации, при этом у ребенка могут быть судороги, тошнота, рвота, угнетение сознания. Если у малыша имеется серьезная сопутствующая патология (болезни почек, печени), есть диабет, то лечение рекомендуется проводить в стационаре.

Часто назначаемые антибиотики

Детские врачи рекомендуют для лечения ангины у детей применять антибиотики группы пенициллинов. Чаще всего ангину вызывают кокки. Пенициллины обладают максимальной активностью в отношении этих бактерий. Наиболее часто применяются следующие препараты из этой группы: Амоксициллин, Амоксиклав (комбинированный препарат), Флемоксин Солютаб и некоторые другие. Данные препараты можно использовать в виде таблеток и капсул для приема внутрь, в виде внутримышечных инъекций — парентерально. Маленьким детям предпочтительнее принимать лекарства в виде суспензии.

Некоторые дети имеют непереносимость пенициллинов. В этом случае для лечения применяются макролиды. В данной ситуации подойдет Макропен или Сумамед. Последний имеет некоторые ограничения по возрасту. Например, таблетки в дозировке по 125 мг противопоказаны для малышей до 3 лет. Порошок Сумамед нельзя принимать детям в возрасте до полугода. При неэффективности или непереносимости этих медикаментов используются цефалоспорины. Это бывает крайне редко. Длительность лечения антибиотиками чаще всего составляет 1 неделю. Сумамед можно использовать более коротким курсом (3-5 дней).

Лекарственные формы

Детские врачи рекомендуют выбирать наиболее удобные лекарственные формы. На фармацевтическом рынке имеется огромный ассортимент антибактериальных препаратов. Нередко одно и то же лекарство можно применять в различных лекарственных формах. На сегодня основными лекарственными формами являются:

таблетки;
капсулы;
порошки для приготовления раствора;
капли;
спреи;
сиропы;
растворы для инъекций.

Целесообразно для лечения детей применять сиропы или спреи. В этой ситуации ребенку не придется разжевывать неприятную на вкус таблетку или испытывать дискомфорт во время уколов. Все сиропы от ангины имеют приятный вкус и аромат. Подросткам можно применять таблетки и капсулы. Для получения более быстрого эффекта рекомендуется вводить антибиотики внутримышечно. В этом случае лекарство мгновенно попадает в кровоток и разносится во все органы, включая ткани глотки и небных миндалин.

В ряде случаев антибиотики входят в состав спреев. Они применяются местно. Хорошо зарекомендовал себя препарат под названием Биопарокс. В своем составе он имеет антибиотик Фузафунгин, активный в отношении многих бактерий, в том числе стрептококков. Лекарство применяется в виде ингаляций. Последние можно проводить через рот или нос. Во время проведения ингаляции требуется глубоко вдохнуть для того, чтобы антибиотик распространился по всей ротовой полости и глотке. Противопоказания к применению Биопарокса — возраст до 2,5 лет и индивидуальная непереносимость.

Как применять антибиотики для детей?

При проведении антибиотикотерапии необходимо соблюдать несколько правил. Во-первых, лекарства требуется принимать до или после приема пищи. Во-вторых, в случае отсутствия положительной динамики через 2-3 дня требуется заменить антибиотик. В-третьих, препараты необходимо применять в той дозировке, которую прописал врач или которая указана в инструкции к лекарству. При подборе дозы учитываются возраст ребенка и масса его тела. В-четвертых, чтобы избежать негативного влияния антибиотиков на органы ЖКТ и восстановить полезную микрофлору, целесообразно одновременно с антибиотиками давать ребенку такие препараты, как Линекс, Бифидумбактерин, а также пробиотики и пребиотики.

Кроме того, лечение ангины должно быть комплексным.

Прием антибиотиков следует сочетать с другими методами лечения: приемом иммуностимуляторов и обезболивающих препаратов, полосканием горла антисептическими растворами, физиотерапией.

В случае воспаления лимфатических узлов показано сухое тепло. Температуру следует сбивать только тогда, когда она составляет более 38,5° С. В противном случае организм ребенка не будет бороться с инфекцией. Немаловажное значение в скорейшем выздоровлении детей играют витаминизированное питание, обильное питье и постельный режим.

Профилактика ангины у детей предполагает закаливание, предупреждение переохлаждения, лечение хронической патологии ротовой полости, ведение здорового образа жизни, исключение тесного контакта с больными. Таким образом, антибиотики являются обязательным элементом лечения бактериальной формы ангины.

Несвоевременно начатое лечение тонзиллита приводит к серьезным осложнениям, ухудшению самочувствия ребенка. Применение антибиотиков помогает уничтожить патогенные микроорганизмы, быстро избавиться от возбудителя заболевания. Выбор антибиотика зависит не только от характеристик препарата, но и от множества других факторов.

В каких случаях и зачем детям при ангине назначают антибиотики?

В случаях, когда можно обойтись без лечения антибиотиками, и врач, и родители ребенка стараются их не применять. Однако при лечении гнойной ангины их использование более чем оправдано. Для назначения антибиотиков педиатр или отоларинголог опирается на следующие симптомы:

Выраженная гипертермия с показаниями до 38⁰C и выше;
Гнойный налет на гландах ребенка;
Гипертрофированные лимфоузлы, сохраняющие болезненность;
Сильная боль в горле;
Вялость, общее ухудшение состояния.

Не стоит заниматься самолечением ребенка без консультации врача. Без знаний о современных препаратах, особенностях их применения, побочных действиях и противопоказаниях, невозможно подобрать самое эффективное средство для лечения ангины у детей.

Зачем брать мазок из горла перед началом лечения?

Мазок на бактериальный посев на микрофлору берут у ребенка из зева при первом же обращении к врачу по поводу ангины. Результаты этого лабораторного исследования помогают определить наиболее эффективную тактику лечения тонзиллита.

Владея информацией о возбудителе заболевания, врач сможет точнее подобрать препараты для консервативной терапии, не подвергая детский организм излишней токсической нагрузке.

Не всегда ангина бывает вызвана стрептококками или стафилококками. Ребенок может страдать от воспаления миндалин, вызванного грибком, или от мононуклеарной ангины, спровоцированной вирусом герпетического происхождения. И в том, и в другом случае антибиотики противопоказаны, они только усугубляют состояние больного.

Культуральное исследование мазка из зева позволит врачу точнее определить, какой антибиотик лучше при ангине ребенку, и подобрать препарат, избирательно направленный на возбудителя заболевания.

Какой антибиотик лучше при ангине ребенку?

Изобретение пенициллина Флеммингом открыло возможность лечения неизлечимых прежде инфекций и сохранило миллионы жизней. Современные антибиотики при гнойной ангине у детей действуют эффективно, мягко, с минимумом побочных эффектов.

Фармакологические группы антибиотиков:

Пенициллины.

Направлены против стрептококков, стафилококков, менингококков. Обладают высоким коэффициентом эффективности – более 90%. Названия препаратов – Амоксиклав, Грамокс, Амоксил, Ампиокс, Бициллин, Амоксициллин, Аугментин, Флемоклав, Грамокс, Флемоксин Солютаб.

Макролиды.

Лекарства мягкого действия на детский организм применяются при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда. Названия препаратов – Эритромицин, Мидекамицин, Линкомицин, Азитромицин, Сумамед, Кларитромицин, Хемоцин, Спирамицин.

Цефалоспорины.

Обладают большим количеством побочных эффектов и высокой силой воздействия на возбудителя ангины. Применяются в запущенных случаях, а так же при аллергии на макролиды и пенициллины. Названия препаратов – Цефтриаксон, Цефалексин, Цефотаксим.

Фторхинолы.

Синтетические антибиотики, не имеющие природных аналогов. В практике используют препараты четвертого (последнего) поколения как наиболее эффективные. Препараты этой группы назначаются в случае неэффективности выше указанных лекарств. Названия препаратов – Ципролет, Ципролин, Ципрофлаксин, Офлоксацин, Моксифлоксацин.

Предпочитаемая лекарственная форма приема антибиотиков в детском возрасте – суспензия. Ее легко глотать даже при воспаленных миндалинах, суспензия проста в изготовлении, можно подобрать оптимальную дозу, опираясь на массу тела ребенка.

Наиболее распространенный способ приготовления суспензии – разведение сухого порошка водой в нужной консистенции. Удобно использовать суспензию, готовую сразу же к употреблению.

Суспензии антибиотиков, применяемые при лечении ангины:

Амоксиклав;
Цефадроксил;
Флемоксин Солютаб;
Азитро-Сандоз;
Флемоклав Солютаб;
Сумамед.

При терапии тонзиллита у детей до 5-6 лет суспензия – предпочтительная форма лекарственного средства, хотя и не самая дешевая.

Подбирая антибиотик для консервативной терапии, врач опирается на механизм его действия на микрофлору глотки, вызвавшую заболевание. Различают бактерицидные и бактериостатические антибиотики.

Бактериостатические препараты.

Тормозят рост и размножение патогенной микрофлоры. А иммунитет ребенка нейтрализует и выводит оставшиеся бактерии.

Бактерицидные препараты.

Разрушают бактерии, вызывая их гибель. В этом случае после начала приема препарата наблюдается резкий, кратковременный скачок температуры.

Независимо от типа и группы препарата, выбор средства производит врач, опираясь на показатели мазка, индивидуальные особенности ребенка, сопутствующие заболевания, возраст, интенсивность воспалительного процесса.

Правила применения антибиотиков

Фармацевтическая промышленность предлагает широкий спектр антибиотиков. Они применяются по определенной схеме, с различной дозировкой и периодичностью использования. Хотя не нет единого стандарта, существуют общие для всех случаев правила применения антибиотиков:

Назначенный врачом курс лечения антибиотиками прерывать не рекомендуется, так как возникает риск развития осложнений тонзиллита. Отменить прием этих препаратов и заменить другими можно лишь по результатам бакпосева, при выявлении определенного типа бактерий;
Курс лечения ангины у детей составляет не менее 7 дней, а лучше – до 10-12 дней. Даже при отсутствии симптомов ангины в конце назначенного курса, препараты принимают в сроки, определенные врачом;
Отсутствие результатов мазка из зева может привести к ошибке диагностирования. Если в течение 2-3 дней после начала использования лекарства ребенок не чувствует себя лучше, нужно заменить, или отменить назначенный первоначально препарат;
Коррекция курса лечения проводится только лечащим врачом;
Лечебная доза препарата назначается с ориентацией на массу тела ребенка.

При терапии ангины антибиотиками страдает не только патогенная, но и хорошая флора кишечника (бифидо- и лактобактерии). Для профилактики проблем с пищеварением у детей рекомендуют прием бифидобактерий, которые в больших количествах содержатся в кисломолочной продукции.

Больше всего родители опасаются аллергических реакций детского организма на компоненты препаратов для лечения ангины. При склонности к аллергии дети принимают антигистаминные средства: Тавегил, Зодак, Супрастин, Лоратадин.

Выбор препарата – право врача, так как самолечение может быть опасно не только для здоровья, но и для жизни малыша. Самым тяжелым осложнением считается анафилактический шок, отек Квинке, когда ребенок начинает задыхаться от отека тканей дыхательных путей. Такие проявления требуют срочной медицинской помощи и коррекции лечения.

Инъекции или таблетки?

Чаще всего антибиотики при ангине у детей вводят перорально или внутримышечно — с помощью инъекций. Некоторые родители сталкиваются с проблемой нежелания больных малышей глотать лекарство с неприятным вкусом.

Если детям постарше еще можно объяснить необходимость приема лекарств, то заставить 2-4 летнего ребенка принять таблетку бывает очень непросто. Сложилось традиционное мнение, что инъекции более эффективно помогают избавиться от возбудителя тонзиллита, у них не так много побочных действий, как у таблеток или суспензии.

Преимущества инъекций – мнимые и настоящие:

Не нужно глотать горькие или кислые на вкус препараты;
Можно точнее определить лекарственную дозу;
Антибиотики, введенные при помощи инъекции, действуют быстрее, чем таблетки или суспензия;
Инъекционный способ введения снижает нагрузку на почки, печень, желудок и кишечник;
Не уничтожается полезная микрофлора пищеварительного тракта.

На самом деле, часть этих утверждений спорна. И пероральный, и инъекционный способ введения препаратов одинаково приводит к выведению остатков лекарства через почки и печень. Микрофлора желудка и кишечника страдает при инъекциях антибиотиков не меньше, чем при попадании препаратов в желудок напрямую, так как любые лекарства распределяются по органам и тканям.

В последнее время антибиотики производятся в защитной оболочке, предохраняющей вкусовые рецепторы от раздражения горечью или кислым вкусом. К тому же, защитная капсула сохраняет их от преждевременного расщепления и негативного воздействия желудочного сока.

Современный детский антибиотик в форме суспензии часто применяется при ангине у самых маленьких, так как обладает приятным вкусом и легко воспринимается детьми.

Педиатры предпочитают лечить тонзиллит у детей эффективными препаратами для перорального применения, избавленными от недостатков инъекций. Они активно уничтожают возбудителя заболевания, быстро достигают пораженных тканей глотки.

Многие родители предпочитают не лечить ребенка антибиотиками, опасаясь принести вред детскому организму, даже в тех случаях, когда предписал их применение при ангине врач. Только доктор (педиатр или ЛОР) может решить, нужны ли антибиотики, так как не при всех видах ангин они применяются. Разумеется, категорически запрещено лечить ребенка самостоятельно!

При какой ангине антибиотики необходимы?

При ангине бактериальной природы антибиотики назначаются в обязательном порядке.

Ангина, или острый тонзиллит, – это инфекционно-воспалительный процесс в нёбных миндалинах глоточного кольца, расположенных между нёбными дужками (простонародное название болезни – «воспаление гланд»). По локальным изменениям в зеве различают такие :

катаральная, для которой характерны увеличение, покраснение, отек нёбных миндалин и дужек;
фолликулярная: на отечных покрасневших миндалинах отмечаются мелкие гнойнички желтоватого цвета;
лакунарная: гной накапливается в лакунах (углублениях) миндалин;
язвенно-пленчатая: на поверхности миндалины имеется нежная, легко снимаемая пленка, после снятия которой остается язвенная поверхность.

При любой форме ангины характерны:

высокая лихорадка;
покраснение и отек миндалин и дужек;
увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;
боль при глотании;
симптомы интоксикации.

Воспаление миндалин могут вызвать разные возбудители: бактерии, вирусы, грибы, спирохеты. Проявления ангины в этих случаях будут сходными: жалобы ребенка на боли в горле, повышение температуры, покраснение и отек миндалин и дужек, гной на миндалинах. Конечно, есть отличительные особенности, зависящие от возбудителя, но даже врачу не всегда легко их выявить.

Нередко ангину вызывают вирусные инфекции – аденовирусная, энтеровирусная или . В этих случаях неэффективны, лечение должно проводиться противовирусными препаратами. при вирусных заболеваниях могут назначаться антибиотики для борьбы со вторичной инфекцией. Не окажут действия (и даже могут усугубить поражение) антибиотики при ангине, вызванной грибами.

И только при бактериальной ангине применение антибиотиков является эффективным и обязательным. Типичным возбудителем бактериальной ангины являются стрептококки. Но воспаление нёбных миндалин могут вызывать также стафилококки, а в более редких случаях и пневмококки.

Лечение ангины обычно . При этом больному ребенку нужно обеспечить индивидуальные бытовые принадлежности (посуду, полотенце и т.д.), чтобы исключить инфицирование других членов семьи.

Госпитализируют обычно детей:

первого года жизни;
при тяжелом течении болезни или при наличии осложнений;
при тяжелой сопутствующей патологии ( , и др.).

Какие группы антибиотиков применяются при ангине

При ангине у детей чаще всего назначают пенициллины, макролиды, цефалоспорины.

Пенициллины: Амоклавин, Амоксиклав, Аугментин, Тикарциллин, Ранклав, Флемоклав Солютаб, Медоклав, Амоксициллин и др.

Антибиотик пенициллинового ряда Амоксиклав

Антибиотикам пенициллинового ряда отдается преимущество при бактериальной ангине. Они достаточно хорошо переносятся детьми, к тому же их можно принимать вне зависимости от приема пищи. При устойчивости бактерий к обычным пенициллинам применяется Амоксиклав (комбинация Амоксициллина с клавулановой кислотой, повышающей эффективность антибиотика).

Препараты этой группы оказывают преимущественно бактерицидное действие (разрушающее микроорганизмы) по отношению к стрептококкам, стафилококкам, пневмококкам. Но особенно чувствительны к пенициллинам стрептококки, которые чаще всего вызывают воспаление нёбных миндалин.

Макролиды, к которым относятся Эритромицин, Сумамед, Спирамицин, Зитроцид, Азитромицин, Макропен, Хемомицин, Мидекамицин и др. Макролиды назначают при непереносимости ребенком антибиотиков пенициллинового ряда или нечувствительности к ним возбудителя. Широкой популярностью пользуется Сумамед, который принимается 1 раз в сутки и способен накапливаться в тканях, что сокращает продолжительность курса лечения до 5 дней (немаловажное преимущество для детской практики).

Цефалоспорины (Цефотаксим, Цефалексим, Аксетин, Панцеф, Цефтриаксон и др.) – это альтернативная группа для лечения ангины. Препараты обладают высокой активностью в отношении многих возбудителей.

Выбор антибиотика

Идеальным вариантом применения антибиотиков является их назначение с учетом чувствительности возбудителя. Для этого при первичном осмотре врач производит забор материала (мазок из зева) для бактериологического исследования. Кроме выделения возбудителя, бакисследование позволяет исключить дифтерию у ребенка – опасное заболевание, одной из форм которого является поражение нёбных миндалин.

Но обычно врач назначает антибиотик ребенку при ангине сразу, не дожидаясь 2-3 дня, пока получит результат чувствительности микробов. Через 48-72 часа врач проводит оценку эффективности назначенного антибиотика (температура, общее состояние ребенка, состояние миндалин). Если же в течение 2-3 дней состояние ребенка не улучшилось, его продолжает лихорадить, то антибиотик необходимо заменить с учетом чувствительности бактерий.

Удобен для лечения детей Амоксициллин: быстро проникает в ткани, малотоксичен (что немаловажно для детей), выпускается в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, суспензия), что позволяет легко употреблять его детям в любом возрасте. При тяжелом течении ангины или при невозможности внутреннего приема лекарств назначается инъекционное введение антибиотика.

На усмотрение врача, наблюдающего ребенка, после основного курса антибиотика при ангине с целью профилактики отдаленных осложнений может назначаться Бициллин-3 (1 инъекция в неделю) или Бициллин-5 (1 инъекция в месяц) внутримышечно.

Лечение антибиотиками при ангине следует проводить курсом, длительность которого определяет врач, но не менее 5 дней. Курс Сумамеда короче: 3-5 дней (по решению врача). Нельзя самостоятельно прерывать лечение после улучшения состояния ребенка, так как это чревато развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, формированием хронического тонзиллита (хронического очага инфекции).

Именно для полного исключения осложнений после окончания лечения ребенку назначаются контрольные анализы крови и мочи, ЭКГ.

Следует строго придерживаться указанной врачом дозировки и кратности приема – врач их назначает с учетом возраста ребенка, массы тела, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Принимать препарат желательно в одни и те же часы. Запивать лекарство следует только водой (в большом количестве), а не молоком или соком.

Если препарат не рекомендуется сочетать с приемом пищи, то его следует принимать за 1 час до или через 2 часа после еды. Осторожно нужно поступать и в отношении приема витаминных препаратов: во-первых, они могут способствовать развитию аллергической реакции, а во-вторых, аскорбиновая кислота может снижать усвоение антибиотика. Ребенку достаточно обеспечить полноценное витаминизированное питание и обильное питье.

Учитывая возможность развития аллергических реакций при лечении ангины антибиотиком, рекомендуется прием противоаллергических (антигистаминных) препаратов: Тавегил, Перитол, Диазолин, Фенистил, Цетрин (после 2 лет), Зодак и др.

Так как антибиотики, особенно широкого спектра действия цефалоспорины, губительно действуют не только на патогенную флору, но и на микрофлору кишечника, у ребенка может развиться (дисбаланс микрофлоры кишечника); рекомендуется параллельное применение пробиотиков с профилактической целью.

Такими препаратами являются Бифиформ-малыш, Аципол, Биобактон, Ацилакт, Биовестин, Лактобактерин, Бифилиз, Бифидобактерин, и др. Пренебрегать лечением этими средствами не следует.

Врач может также дополнительно назначить антибиотик местного действия (в виде ингаляций). Биопарокс (дозированный аэрозоль), обладающий широким спектром противомикробного действия на бактерии, активен также в отношении грибов. Кроме того, препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие. Применяться Биопарокс может у детей старше 2 лет. Но Биопарокс не заменяет применение других антибиотиков. В настоящее время производитель отказался от выпуска препарата Биопарокс.

Некоторые родители ошибочно считают, что антибиотики оказывают также жаропонижающее действие. Но таким эффектом они не обладают. Поэтому при высокой лихорадке ребенку следует дать жаропонижающие препараты (Парацетамол, Нурофен и др.).

Совершенно недопустимо в порядке самолечения давать детям сульфаниламидные препараты (Бисептол, Сульфадимезин, Бактрим и др.): они в настоящее время для лечения детей не используются.

Абсолютно запрещено применять при гнойных ангинах согревающие компрессы, паровые ингаляции.

Резюме для родителей

Если ребенку поставлен диагноз «ангина», то вопрос о том, лечить или не лечить его антибиотиками, не должен вставать перед родителями. Ответ может быть однозначный: только врач может решить, какой вид ангины имеет место, и назначить правильное лечение.

Следует доверять врачу, его знаниям и опыту. Без антибиотика бактериальную ангину лечить нельзя. В противном случае может развиться тяжелое осложнение у ребенка, которое может привести даже к его инвалидизации. При бактериальной ангине антибиотик принесет пользу, а не вред.

Целью лечения при острых тонзиллитах является устранение проявлений острого воспаления в небных миндалинах, эрадикация возбудителя, профилактика общих и местных осложнений, а также предотвращение перехода болезни в хроническую форму.

Антибиотики при ангине у детей и взрослых служат единственным этиотропным методом лечения.

Своевременно назначенная и правильно подобранная противомикробная терапия способствует быстрому выздоровлению и сведению к минимуму риска формирования приобретённых пороков сердца.

Антибиотики при ангине у детей: названия

На лёгкое течение заболевания применяют ингибиторозащищённые пенициллины. Наиболее эффективно использование комбинации Амоксициллина ® с клавулановой кислотой.

В российских аптеках встречается под торговыми названиями:

Аугментин ® ;
Арлет ® ;
Амоксиклав ® ;
Медоклав ® ;
Ранклав ® ;

При среднетяжёлых и тяжёлых формах показано назначение цефалоспоринов.

Перорально (в виде таблеток и суспензий) используются:

Цефуроксима-аксетил ® (Зиннат ®);
Цефаклор ® (Верцеф ® , Тарацеф ® , Альфацет ®);
Цефиксим ® (Супракс ® , Сорцеф ® , Панцеф ® , Иксим Люпин ®);
Цефтибутен ® (Цедекс ®)

Из парентеральных цефалоспоринов применяют инъекции:

Цефазолина ® ;
Цефотаксима ® ;
Цефтриаксона ® ;
Цефоперазона ® ;
Цефтазидима ® ;
Цефоперазона/сульбактама ® ;
Цефепима ® .

Антибиотики при ангине у детей в суспензии

Панклав ®

Проявляет широкую противомикробную активность, за счёт наличия комбинации амоксициллин + клавулановая кислота ® .

Бактерицидное действие объясняется способностью Амоксициллина ® угнетать процесс синтезирования опорных полимеров микробной стенки. Комбинация с ингибитором бета-лактамаз (клавулановой к-той) обеспечивает устойчивость к ферментам бактерий, способствуя расширению спектра влияния на болезнетворную флору.

Побочные эффекты от лечения:

диарея, вызванная употреблением противомикробных ср-тв и псевдомемранозный колит;
повышение уровней печеночных трансаминаз;
застой желчи;
желтуха;
гепатит;
аллергические реакции;
дисбактериоз, кандидоз;
суперинфекция;
нарушение свертываемости крови.

Дозировка

Расчет применяемой дозы ведется по Амоксициллину ® . Детям старше двенадцати лет назначают по 0.25 грамма препарата три раза в день. При тяжелых инфекциях возможно увеличение до 0.5 грамма каждые 8-мь часов.

Необходимо помнить, что любой детский антибиотик при ангинах и др. бактериальных заболеваниях, для малышей 12 лет, должен использоваться в виде суспензий.

Маленьким пациентам от 7-ми до 12-ти лет показан приём по 0.25 г каждые восемь часов. С 2-х до 7-ми лет назначают по 0.125 г каждые 8-мь часов. Младше 2-х лет, но более девяти месяцев, применяют по 62.5 миллиграмма трижды в день.

При расчёте дозировок по массе тела, Панклав ® назначают от двадцати пяти до 45 мг/кг, разделяя на два приёма.

Минимальный курс составляет семь дней, максимальный – десять.

Противопоказания для назначения:

аллерг. реакции на бета-лактамы или индивидуальная гиперчувствительность на компоненты ср-ва;
нарушение работы печени;
холестатическая желтуха;
печеночная недостаточность;
тяжёлые заболевания почек и почечная недостаточность;
период обострения и клинико-лабораторных проявлений хронического носительства цитомегало- и ЭБВ инфекций, а также инфекционный мононуклеоз;
для таблетированной формы, противопоказанием является масса менее сорока килограмм и возраст до двенадцати лет;
колиты и диареи, вызванные приёмом противомикробных средств в анамнезе.

Особенности терапии Панклавом ® и лекарственные взаимодействия

При расчёте дозировок необходимо помнить, что одна таблетка по 0.25 и 0.5 (содержание Амоксициллина ®) вмещает одинаковое количество клавулановой кислоты — 125 миллиграмм. Поэтому одну таблетку по 0.5 грамм нельзя заменять двумя по 0.25 грамм.

Чтобы снизить вероятность осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, Панклав ® рекомендовано принимать во время еды. Для предупреждения возникновения кристаллурии, необходимо запивать лекарство достаточным количеством воды.

Не назначается вместе с антациднами и слабительными, временной промежуток между приёмом этих лекарственных средств и антиб. должен составлять около двух часов. Также, не совмещается с препаратами глюкозамина и аминогликозидами, ввиду ослабления бактерицидного действия Амоксициллина ® .

Проявляет выраженный антагонизм с макролидами, хлорамфинеколом, линкозамидами, тетрациклинами и сульфаниламидами. Обладает синергическим действием в комбинации с цефалоспоринами и аминогликозидами, при соблюдении временного промежутка между приёмом.

При использовании у лиц, принимающих пероральные эстрогеносодержащие контрацептивы с целью остановки маточного кровотечения, возможно возобновление кровопотери.

Аугментин ®

Другой эффективный антибиотик от ангины в суспензии для детей, сочетающий Амоксициллин с клавулановой кислотой ® , является .

Ограничения к его использованию те же, что и у Панклава ® , плюс:

порошок для изготовления суспензий не назначается больным с фенилкетонурией и деткам до трёх месяцев;
для пациентов младше двенадцати лет не применяют таблетки с содержанием Амоксициллина ® 0.25, 0.5 и 0.875 грамм.

Другие противомикробные препараты

Антибиотики при ангине у детей цефалоспоринового ряда обладают высокой эффективностью и низкой частотой осложнений от применения.

Панцеф ®

Основным действующим компонентом препарата является Цефиксим ® . Это антибактериальное средство, принадлежащее к цефалоспоринам третьего поколения.

Антибиотик проявляет выраженное бактерицидное влияние, вследствие нарушения ингибирования процесса синтезирования компонентов бактериальной стенки и разрушения клеточной мембраны.

Обладает широким диапазоном влияния, включающим стрептококки, гемофильную палочку, моракселлу, сальмонеллу, цитробактер, клебсиеллу, шигеллу и возбудителя гонореи. Не эффективен при стафилококковых инфекциях. Также не действует на листерии, энтерококк и энтеробактер.

Ограничения к применению:

индивид. непереносимость компонентов лекарства;
тяжёлые нарушения функции почек;
антибиотикоассоциированные диареи и воспаление толстого кишечника в анамнезе;
возраст пациента, младше шести месяцев — для суспензии, и менее двенадцати лет — для таблетированной формы.

Побочные эффекты:

нарушение работы ЖКТ;
аллергические реакции;
подъем трансаминаз печени в биохим. анализе крови;
диарея, ассоциированная приёмом антибиотиков;
дисбактериоз кишечника и кандидозы слизистых оболочек полости рта и влагалища;
интерстициальный нефрит;
гемолитическая анемия;
снижение числа тромбоцитов, лейкоцитов и нейтрофилов.

Расчёт дозировок Панцеф ®

Для пациентов старше двенадцати лет и весом более пятидесяти килограмм, показан приём по двести миллиграмм средства каждые 12 часов.

Больным, с массой менее 50-ти килограмм, назначают препарат из расчёта от трёх до девяти миллиграмм на килограмм. При необходимости дозировку можно увеличить до 12 мг/кг (в случае тяжёлого течения заболевания).

Деткам младше 12-ти лет Панцеф ® назначают в виде суспензий, по 4 мг/кг каждые двенадцать часов.

Для детей с пяти до одиннадцати лет доза суспензии составляет от 6 до 10 миллилитров в сутки. С двух до четырёх лет — 5 мл. С шести месяцев до года от 2.5 до четырёх миллилитров.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Не совместим с блокаторами канальцевой секреции, ввиду повышения токсического воздействия на организм. Комбинация с непрямыми антикоагулянтами увеличивает риск кровотечения.

Временной промежуток между употреблением антиб. и антацидов должен быть более двух часов.

Цефтриаксон ®

Лучший антибиотик при ангине для детей, применяемый парентерально.

Относится к цефалоспоринам третьего поколения. Обладает бактерицидным воздействием на болезнетворные микроорганизмы за счёт ацетилирования связочных транспептидаз в мембране бактерий, снижая устойчивость и нарушая прочность клеточной стенки возбудителя. Имеет широкий спектр влияния на бак. флору. Эффективен против стафило- и стрептококков (включая штаммы, способные выробатывать пенициллиназы), менингококков, цитробактера, протея, серраций, сальмонелл, шигеллы. Не активен в отношении энтерококков и стрептококков группы D.

Противопоказан:

недоношенным и новорождённым, в связи с высоким риском возникновения ядерной желтухи;
при индивид. непереносимости бета-лактамных препаратов;
в 1-ом триместре беременности;
пациентам с тяжёлыми, сочетанными нарушениями функций почек и печени;
при желтухе и желчнокаменной болезни;
в случаях диарей и воспаления толстого кишечника (в анамнезе), связанных с приёмом противомикробных средств;
неспецифический язвенный колит.

Побочное действие средства:

аллергические реакции на препарат;
флебит;
извращение вкуса, стоматит, глоссит, диспепсические расстройства;
диарея и колит;
суперинфекция;
псевдохолелитиаз;
изменение показателей периферической крови;
транзиторное повышение трансаминаз печени;
кандидоз и дисбактериоз.

Особенности применения и комбинирования с другими лекарствами

Раствор цефтриаксона ® может храниться в течение шести часов. При проведении терапии у ослабленных, длительно болеющих детей, рекомендовано дополнительное назначение витамина К.

Препарат не совместим с алкоголем. Возможно развитие дисульфирамоподобного эффекта и тяжелого поражения нервной системы.

Употребление соков, йогуртов, молока, сдобы и сладостей снижает эффективность антибактериальной терапии. Рекомендовано воздерживаться от употребления этих продуктов во время лечения.

Не назначается в комбинации с петлевыми диуретиками, из-за выраженного нефротоксического эффекта. При одновременном назначении с нестероидными противовоспалительными средствами (при лечении цефтриаксоном ® на фоне терапии НПВС, а не их разовый приём, с целью снижения температуры) увеличивается риск кровотечения. Также не назначается вместе с антикоагуялянтами.

Расчёт дозы Цефтриаксона

Для пациентов, старше двенадцати лет, с массой более пятидесяти килограмм применяют по одному грамму Цефтриаксона ® дважды в день.

Детям младшего возраста показано назначение препарата из расчёта от сорока до ста миллиграмм на килограмм, разделяя на два введения.

Курс лечения от 7-ми до 10-ти дней, в зависимости от тяжести болезни.

Какой антибиотик лучше при ангине ребенку с аллергией на бета-лактамы?

При индивидуальной непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-лактамов показано назначение макролидов.

Используются:

Азитромицин ® (Сумамед ® , Зи-фактор ® , АзитРус ®);
Кларитромицин ® (Клацид ® , Клабакс ® , Экозитрин ®).

Макролиды обладают значительно меньшей эффективностью при лечении острых тонзиллитов, однако отлично работают в качестве профилактики осложнений при невозможности назначения бициллина.

Сумамед ®

Основной действующий компонент — Азитромицин ® . Это антибиотик из группы макролидов, обладающий бактериостатическим действием на болезнетворные микроорганизмы.

При достижении в воспалительно-инфекционном очаге высоких концентраций проявляет бактерицидную активность.

Не назначается:

больным, с аллергическими реакциями на макролиды в анамнезе;
пациентам, с тяжёлыми аритмиями, почечной или печёночной недостаточностью;
таблетированная форма не применяется для детей в возрасте менее двенадцати лет;
суспензия противопоказана до шести месяцев;
таблетки по 0.125 грамма не назначают до трёх лет.

Побочное действие Азитромицина ® :

нарушения в работе ЖКТ;
аллергия;
холестатическая желтуха;
дисбактериоз и кандидоз;
транзиторное снижение слуха при перидозировке;
нефриты;
нарушение сердечного ритма.