акушерски клещи (форцепс obstetricia) - 1) операцията за изкуствено извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата (по-рядко от задните части) в случай на спешна необходимост от завършване на втория етап на раждането с помощта на специален инструмент - акушерски клещи; 2) акушерски инструмент. Устройството на акушерските щипци и техните различни модели - вижте Акушерски и гинекологични инструменти.
Първото описание на акушерски форцепс е направено във второто издание на ръководството по хирургия на Geister (L. Heister, 1683-1758), публикувано в Holmstedt през 1724 г. (виж Акушерство). Предназначението на акушерските щипци е да замени силата на изтласкване на матката и корема на родилката с увличащата сила на лекаря. Акушерските щипци са само инструмент за теглене, но не и инструмент за ротация или компресия. Известната компресия на главата, която е неизбежна при прилагане на акушерски форцепс, трябва да бъде минимална.
По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали акушерски клещии дали посоката на привличане съответства на механизма на раждане на плода. Прекомерното притискане на главата в акушерските щипци е опасно за живота на плода (черепни фрактури, мозъчен кръвоизлив).
Показания, условия и противопоказания за операцията по прилагане на акушерски форцепс. Налагането на акушерски форцепс е показано във всички случаи, когато майката, плода или и двамата са застрашени по време на периода на изгнание от опасност, която може да бъде отстранена чрез незабавно отстраняване на плода. Индикациите могат да включват: трудова дейност(с вторична слабост племенни силиакушерските щипци трябва да се прилагат, ако периодът на изгнание при първораждащи продължава повече от 2 часа, а при многораждали - повече от един час); тежка нефропатия и еклампсия, които не се елиминират с подходящ консервативно лечение; преждевременно отлепване на плацентата; заболявания на майката без стабилна компенсация или ремисия (ендокардит, сърдечни дефекти, хипертонична болест, нефрит, пневмония, туберкулоза и др.); трескаво състояние на родилката с висока температура, хипоксия на плода. За налагането на акушерски форцепс са необходими определени условия. Размерите на таза трябва да са достатъчни, за да преминат главата, извлечена с форцепс. Форцепсът може да се прилага само когато външната цервикална ос е напълно отворена (въвеждането на лъжици и особено отстраняването на главата при непълно отваряне на фаринкса неизбежно води до разкъсване на шийката на матката и долен сегментматка).
Преди да приложи акушерски форцепс, акушерът трябва ясно да разбере в коя част на таза (кухина или изход) се намира главата на плода и каква е нейната позиция. Форцепс може да се приложи върху главата на плода, която представлява голям сегмент в кухината (нейната широка и тясна част) или в изхода на малкия таз. Ако главата на плода е потънала в кухината или в дъното на таза, това е убедително доказателство, че няма несъответствие между размера на таза и плода, освен в много редките случаи на фуниевиден таз (важно е за измерване на изходните равнини на таза!). Форцепсът по правило трябва да се прилага само при головни предлежания. Главата не трябва да е твърде голяма (хидроцефалия) или твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плода на възраст под 7 месеца), трябва да има нормална плътност (в в противен случайфорцепсът ще се изплъзне от главата по време на привличане). Пикочният мехур на плода трябва да бъде разкъсан и мембраните да бъдат прибрани зад най-голямата обиколка на главата: щипките не се задържат добре върху мембраните и ако го направят, привличането към мембраната ще причини преждевременно отлепване на плацентата. Плодът трябва да е жив. Ако плодът е мъртъв, тогава операцията по краниотомия е по-малко травматична за майката, отколкото прилагането на форцепс. Акушерските клещи не трябва да се прилагат при заплашваща и продължаваща руптура на матката, както и при задно лицево предлежание (брадичката назад).
Подготовка за операцията по поставяне на акушерски форцепс и анестезия
Преди да приложите акушерски форцепс, е необходимо да извършите вътрешно изследване и точно да определите местоположението на главата, телената точка на главата, да се ориентирате в позицията на сагиталния шев, степента на отваряне на външната цервикална ос и скоро. При прилагане на акушерски форцепс е желателно да се използва инхалационна анестезия (виж). С изходни акушерски щипци можете да се ограничите до двустранна анестезия на пудендалните нерви или венозно приложениеепонтола. Акушерските щипци се поставят в положение на родилката по гръб; трябва да се постави на операционната маса или леглото на Рахманов с крака, доведени до стомаха, които се държат от асистенти; при липса на последния се използват държачи за крака. Пикочният мехур се изпразва с еластичен катетър. За целта с ниско предлежание 2-3 пръста на дясната ръка се вкарват във влагалището между симфизата и главата, със задна повърхност към пубиса, пръстите се раздалечават леко и внимателно се въвежда катетърът. в уретрата. Не поставяйте метален катетър, тъй като това застрашава увреждане на уретрата. Внимателно дезинфекцирайте външните полови органи, Горна частвътрешната част на бедрата и тъканта в перинеума.
Общи принципи на прилагане на акушерски форцепс с изкривяване на таза (най-често срещаният модел е моделът на Феноменов-Симпсън). При прилагане на форцепс, на първо място, е необходимо ясно и точно да се знае механизмът на раждане на плода и да се запомнят три основни правила: 1) форцепсът трябва да улавя най-голямата повърхностглавите, върховете на форцепс лъжиците трябва да надхвърлят париеталните туберкули; неспазването на това правило може да доведе до изплъзване на лъжиците на клещите; 2) клещите трябва да се прилагат така, че върховете на техните лъжици да са насочени към точката на проводника, а вдлъбнатината на тазовата кривина на инструмента да е обърната към пубиса; 3) щипките трябва да бъдат затворени по такъв начин, че върхът на телта да е винаги в равнината на кривината на главата на инструмента, т.е. след поставяне на заключващите части на щипките в една и съща равнина дръжките им трябва да бъдат свързани така, че че лъжиците да захващат правилната повърхност на главата.
В зависимост от височината на главата форцепсът може да бъде затворен: а) директно върху акушер-гинеколог (хоризонтално); б) с повдигнати отпред (нагоре) дръжки; в) със спуснати назад дръжки. Акушерските щипци могат да се прилагат типично и атипично. Типичен A. sh. наложете върху главата на плода, която е извършила напълно вътрешна ротация (завъртане), върху неговия напречен (бипариетален) размер и в кръстосано измерениетаза. Такива акушерски щипци се наричат още уикенди, тъй като главата е разположена на изхода от малкия таз. Главата с типичен акушерски форцепс се улавя в темпоро-париеталната област. При такъв захват се спазват горните три правила за поставяне на форцепс. Акушерските щипци, които трябва да се приложат към главата, която все още не е извършила ротация, разположена в тазовата кухина (в тясната или широката й част), се наричат атипични или кавитарни. Атипичните акушерски щипци трябва да се прилагат: 1) върху главата, която не е направила напълно вътрешен завой (сагиталният шев е разположен в един от косите размери на таза); 2) с ниско напречно положение на главата. При прилагане на атипични акушерски щипци трябва да се спазва едно общо правило: те трябва да се прилагат в наклонен размер на таза, противоположно на сагиталния шев или предната линия. Ако изметнатият шев е разположен в ляво наклонено измерение, тогава лъжиците за форцепс са разположени в десния наклонен размер и обратно. И в двата случая форцепсът захваща главичката при ушите (перфектно захващане). При ниско напречно положение на главата се прилагат акушерски щипци с тазова кривина съгласно общото правило: в един от наклонените размери, където точката на проводника е отклонена - малък (заден) фонтанел. Форцепсът улавя париеталния туберкул и темпоралната област. Такова захващане на главата не е идеално, но успява да изпълни изискването тазовата кривина на форцепса и родовия канал почти да съвпадат. Високите клещи са нетипични при хващане и опит за отстраняване на главата на плода, разположена над или на входа на тазовата кухина. В момента не се прилагат високи акушерски щипци, тъй като тази операция е много трудна и травматична за майката и плода. В случай на необходимост от бързо завършване на раждането с това разположение на главата, те прибягват до цезарово сечение (виж) или вакуумна екстракция (виж) на плода.
Техника на акушерски форцепс за изкривяване на таза (Общи правила). Техниката на налагане както на типични, така и на атипични акушерски щипци включва следните пет точки: 1) въвеждане на лъжици; 2) затваряне на форцепс; 3) пробна тяга; 4) действителна тракция (изтегляне на главата с форцепс); 5) отстраняване на форцепс. Положителен резултатоперациите могат да бъдат гарантирани само чрез внимателно изучаване на предназначението, предназначението и техниката на всеки от тези моменти.
Първият момент от операцията.Първо се въвежда лявата лъжица. Когато затваряте щипката, тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето на щипката ще бъде трудно, тъй като значителна част от ключалката (шип, щифт, плоча) винаги е на лявата лъжица. За да не сбъркате при избора на лъжица, трябва да вземете за правило щипката да се сгъва преди поставяне (фиг. 1), за да се види ясно коя от лъжиците е лява и коя дясна. След това акушерът се разпространява с лявата си ръка генитална празнинаи вкарва четири пръста на дясната ръка във влагалището по лявата му стена.
Ако ръбовете на външната цервикална ос все още са запазени, тогава е необходимо да се определи разликата между нейните ръбове и главата. След това с лявата ръка хващат (като писалка или като лък) за дръжката левия клон на форцепса и повдигат дръжката отпред и до дясната ингвинална гънка на родилката, така че върхът на форцепс лъжица влиза в гениталния процеп, съответстващ на неговия надлъжен (предно-заден) диаметър. Долният ръб на лъжицата лежи върху палеца на дясната ръка. Лъжицата се вкарва в гениталната междина, като избутва долния й ръб палецдясната ръка и под контрола на пръстите, вкарани във влагалището (фиг. 2). Лъжицата трябва да се плъзга между показалеца и средния пръст. При правилно въведениелъжицата трябва да лежи така, че извивката на главата на форцепса да не улавя ръба на фаринкса и да приляга добре към главата; въвеждането на дясната ръка на акушер-гинеколога има за цел да контролира напредването на лъжицата. Докато лъжицата се движи в родовия канал, дръжката на форцепса трябва да се приближи средна линияи слезте назад. Необходимо е да се въведе лъжица с голямо внимание, лесно, плавно, без никакво насилие. О правилна позициялъжици в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е строго в напречния размер на изхода на таза (в хоризонталната равнина). Въведената лява лъжица със сигурност трябва да надхвърли краищата на пръстите, следователно отвъд париеталния туберкул, разположен в темпоро-париеталната област на главата. Ако лъжицата е вкарана достатъчно дълбоко, ключалката е близо до вулвата. Когато лявата лъжица легне добре на главата, дръжката се предава на помощника. Дясната (втората) лъжица на форцепса се вкарва по същия начин като лявата (фиг. 3), като дясната ръка е в правилната странапод защитата на пръстите на лявата ръка, поставени във влагалището.
Вторият момент от операцията.За да затворите форцепса, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че палците да са разположени върху куките на Буш. След това дръжките се събират и форцепсът се затваря лесно (фиг. 4). Правилно приложените акушерски щипци плътно обгръщат главата по големия й наклонен размер (в посока от задната част на главата през ушите към брадичката) - бипариетално. Сагиталният шев заема средно положение между лъжиците, чиито извити върхове са обърнати напред, водещата точка на главата (задна фонтанела) е в равнината на форцепса (фиг. 5). Вътрешните повърхности на дръжките на щипките трябва да са близо една до друга (или почти една до друга). Между дръжките се поставя стерилна салфетка, сгъната 2-4 пъти; така се постига добро прилягане на лъжиците на щипката към главата и се избягва възможността за прекомерно компресиране в щипката. След затваряне на форцепса трябва да се направи обстоен преглед, за да се види дали меките тъкани на родовия канал са захванати от тях.
Третият момент от операцията.Пробната тракция ви позволява отново да проверите правилното приложение на форцепса (дали главата следва форцепса). За да направите това, акушерът с дясната си ръка закопчава дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. Едновременно лява ръкатой го поставя на задната повърхност на дясната страна, а краят на удължения показалец или среден пръст докосва главата (фиг. 6). Ако форцепсът се прилага правилно, тогава в процеса на привличане върхът на пръста е постоянно в контакт с главата. В противен случай тя бавно се отдалечава от главата, разстоянието между ключалката на щипките и главата се увеличава, а дръжките им се разминават: щипките започват да се плъзгат и трябва незабавно да се преместят.
Четвъртият момент от операцията.След като се уверят, че форцепсът е поставен правилно, те започват да извличат плода с форцепс (действителна тракция). За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният е между разминаващите се клони на щипките, а палецът и малките пръсти покриват дръжките отстрани. Лява ръкаобвива дръжките отдолу (фиг. 7). Основната сила на тягата се развива от дясната ръка. При извличане на плода с помощта на акушерски форцепс е необходимо да се извършат всички манипулации според механизма на неговото раждане във всеки отделен случай и да се вземат предвид три точки: посоката на тягата, силата и естеството на тягата. Тракциите са разделени в посока назад (с хоризонтално положение родилки - отгоре надолу), към себе си (успоредно на хоризонта) и отпред (отдолу нагоре). Тези насоки се дължат на стремежа да се имитира, при прилагане на акушерски форцепс, естествения механизъм на раждане и придвижване на главата на плода по оста на телта на родовия канал. Посоката на тягата трябва стриктно да съответства на положението на главата в родовия канал: колкото по-високо е главата в тазовата кухина, толкова по-назад трябва да бъде посоката на тягата. С позицията на главата в изхода на таза, тягата по време на нейното изригване се извършва в трета позиция, отдолу нагоре. Поради факта, че при акушерски форцепс с тазова кривина посоката на движение на дръжките не съвпада с посоката на движение на лъжиците, Н. А. Цовянов предложи следния метод на захващане (фиг. 8) и тракция с форцепс: огънат II и III пръстите на двете ръце на акушер-гинеколог са заловени от дръжките на акушерските щипци на нивото на куките на Буш, тяхната външна и горна повърхност, а основните фаланги на тези пръсти с куките на Буш, минаващи между тях, са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти са на горната повърхност; нокътните фаланги също са разположени на горната повърхност на дръжката, но само на другата (противоположна) лъжица на акушерски щипци .; IV и V пръсти, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната трета от долната повърхност на дръжките с целулозата на нокътните фаланги. Основната работа по време на екстракцията на главата пада върху нокътните фаланги на IV и V пръстите на двете ръце. Чрез натискане с пръсти върху горната повърхност на успоредните клони на форцепса, излизащи от ключалката, главата се отстранява от срамната става. Това предотвратява неизбежното му триене върху задната повърхност на матката и осигурява правилно движение по оста на таза към сакралната кухина. Същото движение се улеснява от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре (отпред). Действието на главните фаланги на II и III пръсти на двете ръце, компресиращи външната повърхност на дръжките на нивото на куките на Буш, се свежда до улавяне и задържане на главата под определено и непроменливо налягане през цялата операция. По този начин пръстите на акушер-гинеколог, разположени над и под форцепса, действащи едновременно в различни посоки, осигуряват производството на сцепление и напредване на главата по оста на родовия канал. Силата на тракцията трябва да е съизмерима със силите на акушер-гинеколога и наличното съпротивление. Силата на издърпване не трябва да е прекомерна.
Не е позволено да се произвежда тракция в четири ръце (двама акушер-гинеколози наведнъж или един след друг). При неуспешен резултат 8-10 тракции от по-нататъшно приложениефорцепсът трябва да се изхвърли. По време на тракцията акушерът се стреми да завърши етапите от механизма на раждането, които все още не са завършени. Екстракцията на плода с акушерски форцепс не трябва да става непрекъснато, а с прекъсвания от 30-60 секунди. Продължителността на отделна тяга съответства на продължителността на усилието; трябва да започне, като опит, бавно, постепенно да увеличава силата си и, достигайки максимум, да отиде, постепенно избледнявайки, в пауза. След 4-5 тракции форцепсът се отваря и се прави почивка за 1-2 минути. По време на тягата не трябва да се правят люлеещи се, въртеливи, махалообразни и други движения. Завъртането на главата с форцепс е неприемливо; клещите трябва да се въртят с главата поради нейното въртене; по време на тракция с имитация на естествения механизъм на раждане на плода, главата се завърта в форцепс.
Пети момент от операцията.Отстраняването на акушерски форцепс се извършва или след отстраняване на главата, или когато тя все още избухва. В последния случай форцепсът се отваря внимателно, двете лъжици се раздалечават, всяка лъжица се хваща в съответната едноименна ръка и се отстранява по същия начин, както са били поставени, но в обратен ред, т.е. дясната лъжица, описваща дъгата, се отвежда до лявата ингвинална гънка, лявата - надясно (фиг. 9). Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. Необходимо е последователно да се фокусира както върху извивката на таза, така и върху главата. След раждането на главата отстраняването на тялото на плода се извършва по общите правила.
Техника на директен акушерски форцепс
Първият момент от операцията.При прилагане на прави паралелни клещи на Лазаревич няма значение коя лъжица да се постави първа, тъй като това не се предотвратява от заключващото устройство. При прилагане на прави, но пресичащи се клещи, първо се въвежда левият (с ключалка) клон. При поставяне на лъжицата с прав форцепс всеки клон се държи хоризонтално и лъжицата се вкарва под контрол. вътрешна ръка, описваща дъга, съответстваща на обиколката на главата на плода. Конструкцията на правите акушерски щипци им позволява да се прилагат към предлежащата част на плода не само в напречен и наклонен, но и в директен размер на малкия таз. Последният вариант обаче не е безопасен (възможност за нараняване на уретрата, пикочния мехур, ректума).
Вторият и третият момент от операцията- затваряне с форцепс и пробна тракция - нямат особености в сравнение с операцията по прилагане на акушерски форцепс при изкривяване на таза.
Четвъртият момент от операцията- действително сцепление. При използване на прав форцепс е възможно по-прецизно да се контролират и насочват движенията на главата, тъй като посоката на движение на дръжките на правия форцепс съвпада с посоката на движение на главата на плода. При отстраняване на главата в прав акушерски форцепс, дръжките на форцепса никога не трябва да се повдигат високо (както при използване на форцепс с тазова кривина), тъй като това ще доведе до значителна травма на перинеума и вагината.
Пети момент на действие- отваряне на ключалката и отстраняване на правия форцепс - също се произвежда след раждането на главата или по време на нейното изригване. Ако форцепсът се отстрани по време на изригването на главата, тогава (за разлика от акушерските форцепс с тазова кривина) няма значение кой клон да се отстрани първо - форцепсът се отстранява, когато дръжката се премести настрани и всеки клон на форцепса описва дъга, съответстваща на обиколката на главата. Днес правите щипци (по-удобни, когато се прилагат върху високо стояща глава) поради отказа да се използват високи акушерски щипци се използват много по-рядко от щипците с тазова кривина.
Типичен (уикенд) акушерски клещис предно тилно предлежание се използва най-често. При палпация през предната коремна стенаглавата не е определена над входа на таза. По време на вагинален преглед шевът на главичката е в директния размер на изхода на таза, водещата точка е малката (задна) фонтанела, по отношение на голямата (предна) фонтанела, тя е разположена надолу и отпред, под пубис; сакралната кухина е направена, седалищните шипове не са достигнати. Форцепсът трябва да се приложи в напречния размер на изхода на таза, тоест бипариетално на главата. Ако главата е попаднала под долния ръб на пубисното сливане с тила, тогава тракцията се извършва по хоризонтална линия, докато тилът излезе изпод пубиса. След това главата се отстранява, като бавно и внимателно се повдигат дръжките на форцепса отпред, докато трябва да се случи движението, характерно за този момент на раждане - удължаване на главата около точката на фиксиране, т.е. областта на тилната кост. Перинеумът се поддържа с ръка, предотвратявайки бързото изригване на челните туберкули.
В задния изглед на тилното предлежание позицията на главата в изхода на таза се характеризира с факта, че завъртането на задната част на главата е завършено, сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода, водещата точка е задната (малка) фонтанела, по отношение на предната (голяма) фонтанела е разположена надолу и назад. Задното тилно предлежание е вариант на нормалния механизъм на раждане на плода, така че главата трябва да се отстрани и в заден изглед. Когато прилагате форцепс в задния изглед, трябва да запомните всички детайли на механизма на изригване на главата, опитвайки се да го имитирате, когато го отстранявате с акушерски щипци. Прилагат се форцепс и се извършва тракция по същия начин както при предно тилно предлежание. При рязане на главата е необходимо да се помни за две точки на фиксиране на главата: една за укрепване на флексията, а другата за удължаване. Веднага щом с хоризонтална тракция под симфизата се появи зоната на границата на скалпа на челото (предната точка на фиксиране), трябва да се пристъпи към извличане на главата в посока по протежение на дъгата отпред (фиг. 10). ). В същото време главата се навежда още повече, за да може тилът и двата теменни туберкула да пробият ( Специално вниманиезащита на чатала!). След раждането на тилната част те започват да разгъват главата около друга фиксираща точка (тилната кост), която е фиксирана пред опашната кост. За да направите това, дръжките на форцепса се спускат назад към перинеума.
При предноцефално предлежание типичният акушерски форцепс се прилага върху главата, когато сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза, предната (голяма) фонтанела е разположена отпред, задната (малка) фонтанела е отзад и се постига трудно. Предната (голяма) фонтанела е отдолу, малката фонтанела е отгоре. Въвеждането на лъжици се произвежда, както обикновено, в напречния размер на таза. Затварянето става с относително повдигнати дръжки. За да се избегне още по-голямо удължаване, първата лъжица се държи от асистент с вдигната отпред дръжка. Перфектно улавяне през теменната област не е възможно, лъжиците се прилагат според вертикалния размер на главата. Първите тракции се извършват с относително повдигнати дръжки, а по-късно - в хоризонтална посока, докато мостът на носа (предна фиксираща точка) се появи под симфизата. След това главичката се флексира чрез тракция напред (фиг. 11), докато тилната област се роди над перинеума (имайте предвид възможността от разкъсване на перинеума!). След това дръжките на форцепса се спускат назад, главата се изпъва около тила (задна точка на фиксиране) и лицето се освобождава изпод пубиса. Ключалката се отваря и лъжиците се изваждат само след отстраняване на главата. Корекция с акушерски форцепс на предно предлежание на главата (превод в по-физиологично - тилно или лицево) в момента не се използва.
При лицево представяне рядко се използват типични акушерски форцепс. Техниката на прилагане на форцепс при лицеви предлежания е много по-сложна, отколкото при тилни предлежания. Само опитен акушер може да извърши операцията, при стриктна преценка на показанията. Налагането на форцепс е допустимо само в случаите, когато главата е на тазовото дъно, а брадичката е обърната напред. Ако брадичката е обърната назад, раждането е невъзможно (при липса на условия за цезарово сечение се прави краниотомия). Щипките се прилагат в напречното измерение на таза с дръжки, повдигнати отпред, тъй като при тези презентации телената точка (брадичката) винаги се намира в пубисната фузия, а по-голямата част от главата лежи във вдлъбнатината сакрум. Лъжиците се поставят перпендикулярно на вертикалния размер (фиг. 12). След затваряне на лъжиците и пробна тракция, тя се прави малко назад, за да се изведе брадичката изпод пубиса; след това дръжките на форцепса се повдигат отпред, главата се огъва около хиоидната кост (точка на фиксиране) и челото, париеталните туберкули и тилът се извеждат над перинеума.
Атипични (кухини) акушерски форцепс
Ако с типичните изходни форцепси, премахвайки главата, те възпроизвеждат процеса на рязане, изригване и раждане на главата, тогава с форцепс с кухина вътрешното въртене на главата в форцепса също се извършва предварително по време на тракция. Това се дължи на; че главата на плода, стояща в тазовата кухина, не е завършила вътрешната ротация и нейният сагитален шев може да бъде в един от косите или напречните размери на тазовата кухина. Характеристиките на техниката засягат само първия момент (поставяне на лъжици) и четвъртия (тяга).
При първа позиция на плода, тилно предлежание, изглед отпред, се прилагат атипични акушерски щипци в бипариеталния размер на главата, т.е. в левия наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 13). Първа се въвежда лявата лъжица (както при типичния форцепс), но малко назад - така че лъжицата да лежи на главата в областта на левия париетален туберкул. Дясната лъжица на форцепса също първо се вкарва отзад, след което заедно с пръстите на контролната ръка внимателно се повдига (дръжката на форцепса в този момент се спуска) към десния париетален туберкул (лъжицата „се скита“ “), след което форцепсът се затваря и се извършва пробна тракция. Посоката на тягата първо се прави надолу и малко назад. В същото време усещането за въртене на главата (задната фонтанела обратно на часовниковата стрелка - надясно и отпред) допринася за това движение. При завъртане на главата (задна фонтанела на пубиса, преместен шев в директния размер на изхода на таза) тракцията се извършва хоризонтално до раждането на тилната изпъкналост от под пубиса, а след това отпред - удължаване и раждане на главата .
Атипични акушерски форцепс във втора позиция на плода, тилно предлежание, преден изглед също се прилагат в бипариеталния размер на главата, но в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 14). За да направите това, въведете лявата лъжица в лявата половина на таза и след това я преместете напред и надясно, докато лежи върху лявата париетална туберкула. Дясната лъжица се вкарва така, че да лежи върху десния париетален туберкул. Тракциите се извършват малко назад и надолу, когато главата започне да се спуска, тя се завърта в форцепса със задната (малка) фонтанела отпред и наляво, т.е. по посока на часовниковата стрелка с 45 °. Освен това се извършва тракция, както при типичните акушерски щипци: хоризонтално и отпред.
Атипични акушерски щипци в първа позиция на плода, тилно предлежание, заден изглед се прилагат в десния наклонен размер на тазовата кухина, така че да покриват главата бипариетално. Въвеждането на лъжици се извършва по същия начин, както във втората позиция, изглед отпред. С тракция надолу (към себе си) и малко назад, главата се завърта със задната (малка) фонтанела назад (много рядко отпред, в тези случаи лъжиците на форцепса се изместват съответно). Тогава посоката, силата и естеството на тягата се определят по същите правила, както при типичните акушерски щипци.
Атипични акушерски щипци във втората позиция на плода, тилно предлежание, изглед отзад се прилагат в левия наклонен размер на тазовата кухина до бипариеталния размер на главата. Техниката за въвеждане на форцепса е същата като при преден изглед на тилното предлежание на първа позиция. Само при спускане на главата в процеса на издърпване задната му фонтанела се обръща назад в форцепса. Това е последвано от допълнителна флексия и екстензия на главата.
Ориз. 15. Прилагане на атипичен форцепс с ниско напречно положение на главата (изглед отдолу). Стрелките показват движението (лутането) на дясната и лявата лъжица (първоначалната позиция на дясната и лявата лъжица на щипките е защрихована): 1 - в първа позиция (лъжиците на щипките са в левия наклонен размер); 2 - във втора позиция (щипка за лъжица в десния наклонен размер)
Атипичният акушерски форцепс с ниско напречно положение на главата е много трудна операция. Акушерските щипци от обичайния тип (с тазова кривина) се прилагат, подобно на атипичните, в наклонения размер на тазовата кухина, в съответствие с телената точка (задна фонтанела): при първото положение на плода - в лявата наклонена размер на тазовата кухина (фиг. 15, 1), а във втора позиция - в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 15, 2). От характеристиките на техниката си струва да се спомене преместването на лъжици на клещи. Когато сагиталният шев стане наклонен след няколко тракции, форцепсът се отстранява и след това се поставя отново върху напречните размери на главата в наклонения размер на таза. При това положение на главата се използват и директни акушерски щипци, които не се нуждаят от изместване, тъй като се поставят върху бипариеталния размер на главата и в директния размер на тазовата кухина. Първо се поставя лъжица, ръбовете трябва да лежат отпред на главата. Всяка лъжица се взема и се вкарва във влагалището към сакроилиачната кухина, която е най-близо до лицето, след което лъжицата се прекарва през челото и лицето към предната страна на главата до предния край на истинския конюгат чрез транслация („блуждаещ“) . Задната тава се вкарва през същата кухина като първата и се придвижва към задния край на конюгата.
При седалищно предлежание акушерските щипци се използват много рядко и само ако задните части са фиксирани в кухината или са в дъното на таза. Форцепс се прилага към тазовия край на плода, ако е възможно, само в напречен размер. Когато задните части стоят в директния размер на таза, една лъжица форцепс се прилага към сакрума, а другата към задната част на бедрата. При това положение на седалището се използват и директни акушерски щипци, като се поставят в директния размер на таза.
Резултати от операцията по прилагане на акушерски форцепс
Приложена своевременно, технически правилно, по установени показания, при спазване на подходящите условия, асептични и антисептични правила и при липса на противопоказания, операцията по поставяне на коремен и изходен акушерски форцепс обикновено дава възможност за раждане на жив плод без да се застрашава здравето на родилката. В някои случаи тази операция може да причини редица усложнения: увреждане на родовия канал (разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума), наранявания на плода (повреди кожата, хлътвания на черепните кости, парези лицев нерв, вътречерепни кръвоизливи), следродилни заболявания инфекциозен произход. Тези усложнения могат да се дължат на неспазване на условията и технически грешки по време на операцията, но често те са резултат от патологично състояниена родилката или плода, което послужи като индикация за налагане на акушерски щипци. Редките случаи на урогенитална фистула (виж) след операцията за прилагане на акушерски щипци трябва да се обяснят с прекомерната продължителност на акта на раждане и закъснялото им налагане .
Следоперативен период
Спазване на най-строгия санитарно-хигиенен режим. При наличие на шевове (скоби) на перинеума, в допълнение към обичайното щателно измиване на външните полови органи, е показано избърсване на тъканите в областта на зашиване с алкохол след всяко уриниране и дефекация. Кога инфекциозен процессе прилага подходящо лечение. Продължителност почивка на леглоопределя се индивидуално. Преди изписване жената трябва да бъде внимателно прегледана на гинекологичен стол. След налагането на акушерски форцепс следродилният отпуск се удължава до следродилния до 70 дни.
Библиография:Ланковиц А. В. Операция за налагане на акушерски форцепс, М., 1956, библиогр.; Малиновски М. С. Оперативно акушерство, М., 1967; Практическо акушерство, изд. А. П. Николаева, стр. 321, Киев, 1968; Цовянов Н. А. Към техниката на прилагане на акушерски форцепс, М., 1944, библиогр.
Акушерски клещи- предназначени за извличане на жив плод от главата в строго съответствие с естествения биомеханизъм на раждането.
Честотата на използване на акушерски форцепс в съвременното акушерство е 1%.
Различават се следните видове акушерски форцепс: а) форцепс на Симпсън - използва се за тракция при предно тилно предлежание; б) форцепс Tooker-McLean - служи за завъртане от заден изглед на тилно предлежание към преден изглед на тилно предлежание и екстракция на плода; в) форцепс Keelland и Barton - с напречно разположение на сагиталния шев за превръщане в преден изглед на тилното предлежание; г) форцепс Piper - предназначен за екстракция на главата в седалищно предлежание.
Устройството на акушерските щипци.Форцепсът има 2 лъжици (разклонения), всяка от които се състои от три части - самата лъжица (която улавя главата на плода, тя е фенестрирана, дължината на прозореца е 11 см, ширината е 5 см); част от замъка; дръжка (куха, външната страна на дръжката е вълниста). От външната страна на форцепса, близо до ключалката, има издатини, буш куки, които, когато форцепсът е сгънат, трябва да се обърнат в различни посоки, т.е. странично, и да лежат в една и съща равнина. Повечето модели форцепс имат две кривини - глава (изчислена за обиколката на главата) и тазова (минава по ръба на лъжицата, кривина по равнината на таза). Краищата на лъжиците, когато са сгънати, не се допират един до друг, разстоянието между тях е 2-2,5 см. Кривината на главата в сгънатия форцепс е 8 см, кривината на таза е 7,5 см; най-голямата ширина на лъжиците е не повече от 4-4,5 см; дължина - до 40 см; тегло - до 750гр.
Показания за налагане на акушерски форцепс:
1. Индикации от страна на родилката: слабост на трудовата дейност, която не се поддава на лекарствена терапия, умора; слабост на опитите; кървене от матката в края на I и II период на раждане; противопоказания за физическа активност (тежка гестоза; екстрагенитална патология - сърдечно-съдова, бъбречна, късогледство висока степени т.н.; фебрилни състояния и интоксикация); тежки форми нервно-психични разстройства; хориоамнионит при раждане, ако краят на раждането не се очаква в рамките на следващите 1-2 часа.
2. Показания от страна на плода: остра вътрематочна хипоксия на плода; пролапс на бримките на пъпната връв; заплаха от родова травма.
Противопоказания за налагане на акушерски форцепс:мъртво раждане; хидроцефалия или микроцефалия; анатомично (II - III степен на стеснение) и клинично тесен таз; дълбоко недоносен плод; непълно отваряне на маточната ос; фронтално представяне и преден изглед на лицево представяне; притискане на главата или позициониране на главата с малък или голям сегмент на входа на таза; заплашваща или започваща руптура на матката; тазово предлежание на плода.
Условия за прилагане на акушерски форцепс:
1. Пълно разкриване на маточния фаринкс.
2. Отворен фетален мехур.
3. Празен пикочен мехур.
4. Главно предлежание и намиране на главата в кухината или на изхода от малкия таз.
5. Съответствие на големината на главата на плода с големината на таза на родилката.
6. Средни размери на главата.
7. Жив плод.
Трудности и усложнения при поставяне на форцепс и екстракция на плода:
1. Трудности при поставяне на лъжици поради тесния вход на влагалището. Преди прилагане на лъжици е необходимо да се направи епизиотомия.
2. Трудност при въвеждане на лъжици поради запушване в тазовата кухина. Необходимо е да спрете въвеждането на лъжици, да ги премахнете, да проведете проучване, за да изясните правилното място за въвеждане на инструмента.
3. Невъзможност за затваряне на форцепс, тъй като те са поставени в грешна равнина. За да го коригирате, можете да промените позицията на скитащата лъжица под контрола на ръката; ако приемането е неуспешно, форцепсът трябва да се отстрани и да се приложи отново.
4. Плъзгане на форцепс, което е свързано с налагане на лъжици без захващане париетални туберкули. Щипките трябва да бъдат отстранени и поставени отново.
5. Невъзможност за отстраняване на главата поради значително стесняване на изхода от тазовата кухина. Ако това обстоятелство, като противопоказание, е било подценено преди операцията, тогава е необходимо да се отстранят форцепсите и да се пристъпи към операцията за унищожаване на плода.
Усложнения след прилагане на акушерски форцепс:
1. За майката: увреждане на мекия родилен канал; разкъсване на срамната става; увреждане на корените седалищен нервпоследвана от парализа на долните крайници; кървене; руптура на матката; образуване на вагинално-везикална фистула.
2. За плода: увреждане на меките части на главата с образуване на хематоми, пареза на лицевия нерв, увреждане на очите; увреждане на костите - депресия, фрактури, отделяне на тилната кост от основата на черепа; компресия на мозъка; кръвоизливи в черепната кухина.
3. Следродилни инфекциозни усложнения.
В зависимост от местоположението на главата на плода в малкия таз се различават:
1. високи щипки- насложен върху главата, стоящ над входа на малкия таз, малък или голям сегмент на входа на малкия таз.
2. кухини форцепс(среден, атипичен) - насложен върху главата, разположен в кухината на малкия таз и не е завършил вътрешната ротация.
3. изходни щипци(нисък, типичен) - насложен върху главата, разположен на тазовото дъно и ротиран, сагиталният шев е в директен размер.
Три тройни правила за прилагане на акушерски форцепс:
1. За последователността на поставяне на форцепс лъжици:
ü лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза на родилката („три от ляво”), под контрола на дясната ръка;
ü Дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната половина на таза под контрола на лявата ръка ("три отдясно").
2. Ориентиране на лъжиците върху главата на плода с приложен форцепс:
ü върховете на лъжиците на клещите трябва да бъдат обърнати към точката на телта;
ü форцепс трябва да улови париеталните туберкули на плода;
ü Телената точка на главата трябва да лежи в равнината на форцепса.
ü във входната равнина - косо надолу, към чорапите на седналия акушер;
ü в тазовата кухина - хоризонтално, на коленете на седнал акушер;
ü в изходната равнина - отдолу нагоре, върху лицето на седналия акушер.
Моменти от операцията по прилагане на акушерски форцепс:
1. Въвеждане на щипки за лъжици. Произвежда се след вагинален преглед. Първа се въвежда лявата лъжица на щипката. Изправен, лекарят вкарва четири пръста на дясната ръка (половин ръка) във влагалището в лявата половина на таза, отделяйки главата на плода от меките тъкани на родовия канал. Палецът остава отвън. Вземайки левия клон на форцепса с лявата ръка, дръжката се отвежда от дясната страна, като се поставя почти успоредно на дясната ингвинална гънка. Горната част на лъжицата се притиска към палмарната повърхност, поставена във влагалището на ръката, така че долният ръб на лъжицата да се намира на четвъртия пръст и да лежи върху прибрания палец. След това внимателно, без никакво усилие, лъжицата се придвижва между дланта и главата на плода дълбоко в родовия канал, като долният ръб се поставя между III и IV пръст на дясната ръка и се опира на огънатия палец. В този случай траекторията на движение на края на дръжката трябва да бъде дъга. Промотирането на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се извършва със сила земно притеглянеинструмент и като натиснете долния ръб на лъжицата 1 с пръста на дясната ръка. Полуръката, разположена в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и местоположение на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не влиза в свода, върху страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След въвеждането на лявата лъжица, за да се избегне разместването, тя се предава на асистента. Освен това, под контрола на лявата ръка, акушерът вкарва десния клон в дясната половина на таза с дясната ръка по същия начин като левия клон.
2. Затваряне на ключалката на щипката. За затваряне на щипките всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че първите пръсти на ръцете да са разположени върху куките на Буш. След това дръжките се събират и щипките се затварят лесно. Правилно поставените щипки лежат напречно на изметения шев, който заема средно положение между лъжиците. Елементите на ключалката и куките трябва да бъдат разположени на едно ниво. При затваряне на правилно поставен форцепс не винаги е възможно да се доближат дръжките, това зависи от размера на главата на плода, който често е повече от 8 см (най-голямото разстояние между лъжиците в областта на изкривяване на главата). В такива случаи между дръжките се поставя стерилна пелена, сгъната 2-4 пъти. Това предотвратява прекомерното компресиране на главата и доброто прилягане на лъжиците към нея. Ако лъжиците не са разположени симетрично и е необходима определена сила за затварянето им, това означава, че лъжиците са поставени неправилно, трябва да се извадят и наложат отново.
3. пробна тяга. Този необходим момент ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма опасност от изплъзване. Изисква специална позиция на ръцете на акушер-гинеколога. За това дясната ръка на лекаря покрива дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките. Той поставя лявата си ръка върху задната повърхност на дясната, а изпънатият среден пръст трябва да докосва главата на плода в областта на водещата точка. Ако форцепсът е правилно позициониран върху главата на плода, върхът на пръста е в постоянен контакт с главата по време на пробната тракция. В противен случай тя се отдалечава от главата, което показва, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне. В този случай форцепсът трябва да се постави отново.
4. Реално тяга за екстракция на плода. След пробна тракция, след като се уверите, че форцепсът е поставен правилно, те започват собствена тракция. За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният е между разминаващите се клони на щипките, палецът и малкият пръст покриват дръжката отстрани. Лявата ръка хваща края на дръжката отдолу. При извличане на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата на плода с форцепс трябва да имитира естествените контракции. За това трябва:
ü имитирайте битка по сила: започнете тягата не рязко, а със слабо отпиване, като постепенно ги засилвате и отново отслабвате до края на битката;
ü докато създавате тяга, не развивайте прекомерна сила, накланяйки назад торса или опирайки крака си на ръба на масата. Лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата;
ü между тракциите е необходимо да се направи пауза за 0,5-1 мин. След 4-5 тракции форцепсът се отваря за 1-2 минути, за да се намали натискът върху главата;
ü опитайте се да произвеждате тяга едновременно с контракциите, като по този начин засилвате естествените изтласкващи сили. Ако операцията се извършва без анестезия, е необходимо да принудите родилката да натиска по време на тракция.
Не се допускат люлеещи се, въртеливи, махаловидни движения. Трябва да се помни, че щипките са инструмент за рисуване; тягата трябва да се извършва плавно в една посока.
Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви моменти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс (вижте тройните правила).
5. Премахване на форцепс. Главата на плода може да бъде извадена с форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което се извършва след пробива на най-голямата обиколка на главата. За да премахнете форцепса, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, лъжиците се отварят и изваждат в обратен ред: първата е дясната лъжица, докато дръжката се отвежда до ингвиналната гънка, втората е лявата лъжица, нейната дръжката се отвежда до дясната ингвинална гънка. Можете да отстраните главата, без да отстранявате форцепса, както следва. Акушерката застава отляво на родилката, хваща форцепса с дясната си ръка в областта на замъка; лявата ръка се поставя на чатала, за да го предпази. Тягата се насочва все повече и повече напред, докато главата се удължава и излиза през пръстена на вулвата. Когато главата е напълно извадена от родовия канал, отворете ключалката и извадете форцепса.
Акушерски форцепс (forceps obstetricia) е инструмент, предназначен за извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата, ако е необходимо, спешно завършване на втория етап на раждане.
Акушерските клещи са изобретени от П. Чембърлейн (Англия) в края на 16 век (фиг. 1). Изобретението дълго време се пазеше в строго пазена тайна.
След 125 години (1723) щипките са изобретени отново от J. Palfyn (Франция) и незабавно публикувани в Парижкия медицинска академия, следователно Палфин с право се смята за изобретател на щипките. Инструментът и неговото приложение бързо станаха повсеместни (фиг. 2).
Ориз. един.
Ориз. 2.
В Русия форцепсът е приложен за първи път в Москва от И.В. Еразъм през 1765 г. Нестор Максимович-Амбо-дик, основателят на руското научно акушерство, въвежда операцията по прилагане на акушерски щипци в ежедневната акушерска практика. И.П. Лазаревич създаде оригинален тип руски форцепс, чиито основни характеристики са простотата на устройството, липсата на кривина на таза, подвижността на клоните на замъка, да).
Н.Н. Феноменов направи фундаментални промени в един от най-разпространените модели щипки - английските щипки Симпсън: благодарение на промените в ключалката се даде по-голяма мобилност на клоните (щипки Симпсън - Феноменов).
Сред операциите за раждане в САЩ, Англия, Франция и Русия, на второ място след цезаровото сечение е операцията по прилагане на акушерски форцепс.
Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов.
Щипките се състоят от две половини, наречени разклонения. Единият от клоновете, който се хваща с лявата ръка, е предназначен за въвеждане в лявата половина на таза - нарича се ляв клон; вторият клон се нарича десен. Във всеки клон се разграничават три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncture) и дръжка (manubrium). Щипките са дълги 35 см и тежат около 500 гр. медицина щипки за доносени плода
Лъжицата е чиния с широк изрез в средата - прозорче - и заоблени ребра - отгоре и отдолу. Лъжиците са извити според извивката на главата. Вътрешните повърхности на лъжиците в затворени форцепси прилягат плътно към главата на плода поради съвпадението на кривината на главата и лъжиците. Извивката на лъжиците, която е вдлъбната отвътре (и извита отвън), се нарича извивка на главата. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици е 8 см, а между върховете на сгънатите лъжици е 2,5 см. Ръбовете на лъжиците също са извити под формата на дъга, като горният ръб е вдлъбнат, а долният извита. Тази втора кривина на лъжиците се нарича тазова кривина, тъй като съответства на кривината на тазовата ос.
Ключалката служи за свързване на клоните. Заключващото устройство не е еднакво при различните модели щипки. Ключалката в клещите Симпсън-Феноменов е много проста: на левия клон има вдлъбнатина, в която десен клон, а клоните се пресичат. Съществена особеност е степента на подвижност на свързаните с него клони: ключалката може да бъде свободно подвижна (руска клеща), умерено подвижна (английска клеща), почти неподвижна (немска клеща) и напълно неподвижна (френска клеща).
Подвижната ключалка ви позволява да поставите лъжици върху главата във всяка равнина на таза и да предотвратите прекомерното компресиране на главата.
Дръжките на форцепса са праволинейни, вътрешната им повърхност е равна, плоска, а външната е оребрена, вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от подхлъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има странични куки Bush, предназначени да поддържат пръстите по време на привличане. Много е важно да разграничите лявото разклонение (лъжицата) от дясното, тъй като то трябва да се постави първо и когато форцепсът е затворен, трябва да лежи под десния, в противен случай форцепсът не може да се затвори.
Целта на форцепса е да хване плътно главата и да замени изтласкващата сила на матката и корема с издърпващата сила на лекаря. Следователно форцепсът е само инструмент за издърпване, а не инструмент за въртене или компресия. По време на екстракция е трудно да се избегне известната компресия на главата, но това е недостатък на форцепса, а не тяхното предназначение.
Индикации за прилагане на форцепс могат да бъдат както от страна на майката, така и от страна на плода (въпреки че това разделение е условно).
Свидетелството на майката:
- У тежки заболяваниясърдечно-съдови и дихателни системи, бъбреци, органи на зрението и др.;
- Ø тежка нефропатия, еклампсия;
- Ø слабост на трудовата дейност, не се поддава на лекарствена терапия, умора;
- III хориоамнионит при раждане, ако краят на раждането не се очаква в рамките на следващите 1-2 часа.
Показания за плода:
- У остра хипоксиязародиш;
- Ш пролапс на бримките на пъпната връв;
- Ø преждевременно отлепване на плацентата.
Условия за прилагане на форцепс. Има следните условия за прилагане на форцепс:
- Ø наличие на жив плод;
- Ø пълно разкриване на маточния фаринкс. При непълно отваряне на фаринкса е възможно улавяне на шийката на матката с форцепс, докато шийката на матката често се счупва и е възможно преминаването й към долния сегмент на матката;
- Ш липса на фетален пикочен мехур. Привличането на мембрани може да причини преждевременно отлепване на плацентата;
- Главата не трябва да е твърде малка (изразена недоносеност) или твърде голяма, трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът може да се изплъзне от главата по време на привличане);
- Ш главата трябва да бъде в тясна (понякога в широка) част на тазовата кухина със стрелковиден шев в прав и един от наклонените размери на таза;
- Ø липса на диспропорция на таза и главата;
- Празен пикочен мехур.
Противопоказания за налагане на акушерски форцепс:
- 1) мъртъв плод;
- 2) непълно разкриване на маточната ос;
- 3) хидроцефалия, аненцефалия;
- 4) анатомично ( II-III степенстеснение) и клинично тесен таз;
- 5) много преждевременен плод;
- 6) високо местоположениефетални глави (главата се притиска от малък или голям сегмент на входа на таза);
- 7) заплашваща или започваща руптура на матката.
Подготовка за операцията. Родилката се поставя на Рахманово легло или операционна маса в позиция за вагинални операции. Краката са свити в коленете и тазобедрените ставии разделени на страни, за да осигурят свободен достъп до перинеалната област. Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур и обработка на външните полови органи. Трябва стриктно да се спазва последователността на лечението: първо се третира срамната област, след това вътрешната повърхност на бедрата, външните полови органи и областта на ануса. За да направите това, използвайте 1% разтвор на йодонат или 5% алкохолен разтворйод, октенисепт, октенидерм и др. На краката на жената се поставят стерилни банели, външните полови органи се покриват със стерилно бельо, като се оставя отвор за влизане във влагалището.
При прилагане на форцепс се използва интравенозна, по-рядко инхалационна анестезия. Добри резултати са получени от използването на двустранна пудендална анестезия.
В зависимост от височината на главата в таза се различават изходни щипки, кухини щипки.
Изходните клещи се наричат, насложени върху главата, стоящи като голям сегмент на изхода на таза (станция +3), със стрелковиден шев в директния размер на изхода от таза; докато главата се вижда от гениталната междина.
Такива форцепс се наричат избирателни, профилактични; те се прилагат доста често. У нас те се използват изключително рядко, тъй като ако главата е в дъното на таза, за раждането на главата на плода е достатъчно да се направи епизиотомия.
Кавитарни (типични) форцепс се наричат, приложени към главата, която е голям сегмент в тясната част на тазовата кухина (станция +2), когато сагиталният шев е прав или почти прав, по-рядко в напречния ( ниско напречно стоене на главата) размер на таза.
Принципи на прилагане на форцепс. Преди да преминем към техниката на прилагане на форцепс, нека се спрем на някои общи принципи, които се отнасят както за типичните, така и за нетипичните форцепси.
При прилагане на форцепс трябва да се спазват следните тройни правила.
Първото тройно правило. Първо се въвежда лявата лъжичка, която се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) („три отляво”) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза ("три от дясно") под контрола на лявата ръка.
Второто тройно правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; форцепсът трябва да захване главата по големия наклонен размер (mentooccipitalis) и бипариетално, така че телената точка на главата да е в равнината на форцепса.
Третото тройно правило. Когато главата е разположена в широката част на тазовата кухина, тракциите (по отношение на стоящата жена) са насочени косо назад, след това надолу и напред, ако главата е в тясната част, надолу и напред, а ако в изход на таза, напред.
Операцията по прилагане на акушерски форцепс се състои от 4 точки:
- 1. Въвеждане и поставяне на лъжици.
- 2. Затваряне с форцепс и пробна тракция.
- 3. Тракция или привличане (екстракция) на главата.
- 4. Отстраняване на форцепса.
Усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс
плъзгащи щипки.
Сред усложненията при прилагането на акушерски форцепс има два вида приплъзване - хоризонтално и вертикално. Причините за изплъзване на форцепса са неправилен захват на главата, несъответствие на размера на главата (прекалено малка или голяма глава). Внимателният вагинален преглед обикновено ще разкрие какво представлява неправилно улавяне (недостатъчно напредване на лъжичките за форцепс или неподходящ размер на главата на плода).
Диагнозата за предстоящо изплъзване на форцепс се основава на изпъкването на лъжиците от гениталния прорез (въпреки че главата на плода не напредва) и увеличаването на разстоянието между ключалката на форцепса и главата. В този случай трябва да изоставите опита да предотвратите подхлъзване чрез затягане на дръжките; такава техника заплашва с фатално нараняване на плода и в същото време не предотвратява опасността от подхлъзване. Ако се подозира или има опасност от изплъзване на форцепса, тракцията трябва да се спре и трябва да се извърши задълбочено изследване, за да се установи причината за изплъзването. След това трябва да премахнете форцепса и да го приложите отново правилно.
Неуспешно прилагане на форцепс. Един от отрицателни точкипри прилагане на акушерски форцепс има неуспешен опит за прилагането им, което се наблюдава в 1,2-6,7% от случаите. Отрицателен резултатпоради недостатъчно съобразяване с акушерската ситуация, неспазване на условията и неправилна техника за извършване на операцията.
При неуспешен опит за прилагане на форцепс възниква въпросът за по-нататъшно раждане. Ако главата е разположена достатъчно високо, тогава произвеждайте Цезарово сечение; ако плодът умре по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс, тогава се извършва плодоунищожаваща операция.
Травматични увреждания на родовия канал и плода. По време на операцията се допускат разкъсвания на перинеума, влагалището, големите и малките срамни устни, клитора, шийката на матката, долния сегмент на матката, пикочния мехур и пикочен канал, разкъсване на симфизата и нараняване на сакроилиачната става. Често срещано усложнение е продължаваща перинеална руптура или епизиотомия на ректалния сфинктер.
Други усложнения. След прилагането на форцепс се наблюдава повишена загуба на кръв по време на раждането, а честотата на вътрематочните интервенции достига 70%. Честотата на следродилните заболявания е много висока (13,5--96%) и се свързва с продължително раждане, обширни наранявания на родовия канал. Плодът също е подложен на значителна травма. Диапазонът на тези наранявания е различен - от малки увреждания на меките тъкани на главата до дълбоки рани. Сред нараняванията на главата на плода могат да се отбележат кефалогематоми, пареза на лицевия нерв, фрактура на костите на черепа, мозъчно-съдови инциденти, мозъчни кръвоизливи и др.
Значителен брой усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски щипци и не винаги благоприятни дългосрочни резултати донякъде намаляват честотата на тази операция в съвременното акушерство.
Операциите по поставяне на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода не се конкурират. Всяка от тези операции има свои собствени показания и условия. Много акушер-гинеколози смятат, че акушерските щипци имат по-широк диапазон от показания от вакуум екстрактора.
Акушерските клещи са инструмент, който замества липсващата или липсваща сила на маточните контракции по време на раждането. Акушерските щипци служат като продължение на ръцете на акушер-гинеколога („железните ръце“ на акушер-гинеколога).
Налагането на акушерски форцепс е една от най-важните и отговорни операции в практиката на акушер-гинеколог. По техническа трудност операцията заема едно от първите места в оперативното акушерство. При прилагане на акушерски форцепс е възможно различни щетии усложнения.
Устройството на акушерските щипци - вижте Акушерски и гинекологични инструменти. Най-разпространеният модел в СССР е английският акушерски форцепс Симпсън в модификацията на Н. Н. Феноменов. В някои акушерски заведения се използват руски акушерски форцепс на И. П. Лазаревич - без изкривяване на таза (прав форцепс) и с непресичащи се лъжици (форцепс с успоредни лъжици); Акушерските форцепси на Kylland (модел, широко използван в чужбина) са изградени по типа на форцепсите на I. P. Lazarevich.
Основното действие на акушерските щипци е чисто механично по природа: компресия на главата, нейното изправяне и екстракция. Компресията на главата, която е неизбежна при прилагането на форцепс, трябва да бъде минимална, във всеки случай да не надвишава наблюдаваната при раждане с естествена конфигурация на главата. В противен случай костите, съдовете и нервите на главата на плода неизбежно ще пострадат. Акушерските щипци са само инструмент за захващане и привличане, но в никакъв случай не коригират неправилни предлежания и поставяне на главата.
Показания и противопоказания. Преди това акушерските щипци се прилагаха по лична преценка на акушер-гинеколога, сега са разработени определени показания за тяхното налагане. Акушерските щипци се прилагат в случаите, когато е необходимо бързо да се прекрати раждането в интерес на майката, плода или и двете заедно: при еклампсия, преждевременно отлепване на плацентата, пролапс на пъпната връв, начална фетална асфиксия, заболявания на майката. които усложняват хода на периода на изгнание (сърдечни дефекти, нефрит), фебрилно състояние и др. При вторична слабост на раждането се използват акушерски щипци в случаите, когато периодът на изгнание при primiparas продължава повече от 2 часа. (3-4 часа), а при многораждали - повече от час.
Необходимо е стриктно да се вземат предвид противопоказанията за използването на акушерски форцепс. Те произлизат от следните условия, при които може да се приложи тази операция: достатъчни размери на таза за преминаване на главата - истинската конюгата трябва да е минимум 8 см; главата на плода не трябва да бъде нито прекалено голяма (хидроцефалия, изразена следсрочна бременност), нито твърде малка (форцепс не може да се прилага върху главата на плода на възраст под 7 месеца); главата трябва да стои в таза в удобна позиция за поставяне на акушерски форцепс (подвижната глава е противопоказание); шийката на матката трябва да бъде изгладена, маточната ос е напълно отворена, ръбовете й трябва да надхвърлят главата; пикочният мехур на плода трябва да бъде счупен; плодът трябва да е жив.
Сред тези условия особено важна е височината на главата в таза. За практическа работа можете да използвате следната схема за определяне на местоположението на главата. 1. Главата стои над входа на малкия таз (фиг. 1), лесно се движи с тласък, връщайки се назад (балотиране). Форцепсът е противопоказан. 2. Главата навлизаше в таза като малък сегмент (фиг. 2). Най-голямата му обиколка (бипариетален диаметър) се намира над входа на таза. Шийно-тилната бразда стои три напречни пръста над симфизата; главата е ограничено подвижна, леко фиксирана. По време на вагинален преглед наметката е достъпна за изследващия пръст; разметен шев - в напречния или леко наклонен размер на таза. Форцепс също не може да се прилага. 3. Глава на входа на таза с голям сегмент (фиг. 3); с бипариетален диаметър, премина входа на таза, неподвижен; цервикално-тилната бразда стои на два пръста над симфизата. При вагинален преглед носът не може да бъде достигнат; главата е заета отпред - горния ръб и горната трета от задната повърхност на срамната артикулация, отзад - нос и вътрешната повърхност на първия сакрален прешлен. Изметен шев - в един от наклонените размери, понякога по-близо до напречния. Точката на проводника почти достига линията на основната равнина, минаваща през долния ръб на симфизата. Не се препоръчва прилагането на форцепс, особено за начинаещ акушер (висок форцепс). 4. Глава в широката част на тазовата кухина (фиг. 4); с най-голямата си обиколка преминаваше равнината на широката част на кухината, цервикално-тилната бразда - около един пръст над симфизата. При вагинален преглед седалищните шипове са постижими, сакралната кухина е почти завършена, промонторът не може да бъде достигнат. Телената точка почти достига гръбначната линия, сагиталният шев е в наклонен размер. III и IV сакрални прешлени и опашната кост са свободно осезаеми. Разрешени са форцепс (нетипични форцепс, трудна операция). 5. Глава в тясната част на тазовата кухина (фиг. 5); над входа на таза, не е дефиниран (цервикално-окципитален жлеб наравно с височината на симфизата). По време на вагинален преглед седалищните шипове не се определят, сакрокоцигеалната артикулация е свободна. Главата се доближава до тазовото дъно, нейният бипариетален размер заема равнината на тясната част на тазовата кухина. Малка фонтанела (wire point) – под гръбначната линия; главата все още не е завършила напълно ротацията, сагиталният шев е в един от наклонените размери на таза, по-близо до правия. Може да се приложи форцепс. 6. Главата в изхода на малкия таз (фиг. 6). Тя и нейната цервикално-окципитална бразда над входа на таза не са дефинирани. Главата е завършила вътрешната ротация (завъртане), сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза. Благоприятни условия за прилагане на форцепс (типичен форцепс).
„Акушерски форцепс” е кодовото наименование на операцията по извличане на плода чрез поставяне на специални форцепс върху предлежанието.
В Съветския съюз моделът на Симпсън-Феноменов е най-разпространеният (виж).
Показания. Налагането на акушерски форцепс е показано, когато е необходимо бързо приключване на раждането в интерес на майката или плода, по-често и на двамата (заплаха, слабост на раждането по време на периода на изгнание, прекъсване на опитите по време на и др. Условия за операцията: достатъчни размери на таза (истинска конюгата най-малко 8 см); пълно разкриване на маточния зъб; неподвижна, стояща в удобна за поставяне на акушерска щипка глава; достатъчен размер на главата (не трябва да бъде прекалено голяма или прекалено голяма). малък);разкъсан;жив (последното е условно).
Подготовка за операцията. Акушерските щипци се прилагат в положение на жена по гръб върху или върху леглото на Рахманов; краката трябва да бъдат доведени до стомаха, те се държат от помощник (или се държат с помощта на държач за крака). Преди операция жената трябва да изпразни пикочния си мехур, червата ( почистваща клизма). Прекарайте тоалетната на външните полови органи. Налагайте акушерски щипци, като правило, под анестезия.
Видове акушерски форцепс. В зависимост от това къде в таза (на входа, кухината или изхода) се намира главата на плода, има изходни или типични акушерски щипци [главата, завъртяна (вътрешен завой), се намира в долната част на таза, по-добре е да има изход]; кухина, или атипична (главата в тазовата кухина с непълна ротация) и така наречените високи (върхът на атипичност) акушерски форцепс (главата с помощта на форцепс трябва да направи целия механизъм на раждане). Налагането на висок форцепс в нормалната акушерска практика не се извършва.
Техника на налагане на изходен (типичен) акушерски форцепс. Уикенд акушерски форцепс налага акушер. Преди да приложите акушерски форцепс, е необходимо внимателно вагинален прегледродилки (определяне на степента на отваряне на маточната ос, състоянието на феталния пикочен мехур, позицията на изметения шев и фонтанела). При недостатъчно познаване на техниката е необходимо да се извърши вагинален преглед с половин ръка (палец извън гениталния прорез).
Изходните клещи се поставят върху главата, която е извършила всички ротационни движения: малката фонтанела стои под симфизата, сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза, главата е в дъното на таза, изпълва цялата сакрална кухина. Изходните (типични) форцепси се прилагат в напречния размер на таза и на напречния (бипариетален) размер на главата.
Въвеждане на лъжици. Лявата лъжица винаги се въвежда първа. При затваряне на щипката тя трябва да лежи под дясната (в противен случай затварянето ще бъде трудно). За да не сгрешите при избора на лъжица, трябва да сгънете щипките преди поставяне и, като държите дръжките с две ръце, да ги поставите пред себе си, така че двете лъжици да са една до друга: лявата - отляво, дясната - вдясно (фиг. 1). Лъжицата се взема с лявата ръка, държи се като писалка или лък (не можете да хванете лъжицата с цялата четка, така че можете да развиете голяма сила и да нараните майката и плода). Преди поставянето на лявата лъжица се вкарват четири (не два) пръста на дясната ръка (контролна ръка), за да се контролират и предпазват меките тъкани. Пръстите на контролната ръка трябва да бъдат вкарани така, че да надхвърлят париеталните туберкули на главата на плода.
Ориз. 1. Щипки и сгънати.
Хващайки дръжката на лявата лъжица с лявата си ръка, поставете долния й ръб в жлеба между средния и показалеца. Заден крайдолният ръб на лъжицата лежи на протегната палец. Краят на лъжицата (върхът й) трябва да е насочен напред, към майката. Дръжката на лъжицата трябва да се държи в повдигната, почти вертикална позиция, успоредна на дясната ингвинална гънка на родилката.
Постъпателното движение на лъжицата на клещите трябва да се извършва главно поради нейната гравитация; отчасти напредването може да бъде подпомогнато от палеца на контролната дясна ръка, разположен отвън (леко натискане на долния ръб на лъжицата) и същото леко и точно натискане на дръжката. С останалите пръсти на дясната (контролна) ръка, поставени вътре, насочете лъжицата на форцепса напред, така че да лежи на главата отстрани, в равнината на напречния размер на изхода на таза. Правилното положение на поставената лъжица в таза може да се прецени по куките на Буш: те трябва да са строго в напречния размер на изхода на таза.
Лъжицата със сигурност трябва да излиза отвъд краищата на пръстите на контролната ръка, тоест отвъд париеталния туберкул. Необходимо е да се въведе лъжица с голямо внимание, лесно, без никакво насилие.
Дръжката на поставената лъжица се предава на асистента, който трябва да я държи в това положение. Всяка лъжица Ной в бъдеще може да доведе до усложнения.
Дясната лъжица на акушерския форцепс се вкарва по същия начин като лявата: с дясната ръка - от дясната страна, под защитата на пръстите на лявата ръка, поставена в пръстите. Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи над лявата. Поставянето на дясната лъжица е по-трудно от лявата. Често това се дължи на факта, че дръжката на лявата лъжица не е достатъчно спусната надолу, към перинеума. [Изразите „предно“, „задно“, „дясно“, „ляво“ се отнасят за вертикалното („стоящо“) положение на жената: „предно“ – към симфизата, „задно“ – към сакрума, „дясно“. “, „вляво” – от страната на родилката, независимо от позицията на лекаря.]
Затваряне (затваряне) на акушерски форцепс. Преди да затворите акушерските щипци, е необходимо да проверите дали кожата на перинеума или лигавицата на влагалището е попаднала в ключалката. За правилно затваряне дръжките на клещите трябва да лежат в една равнина и успоредни.
Пробна тяга. За да се уверите, че налагането на тягата е правилно. За да направите това, лявата ръка трябва да бъде поставена върху дясната; изпънатият й показалец трябва да е в контакт с главата на плода в областта на малкия фонтанел (фиг. 2). По време на тракцията главата трябва да следва форцепса и показалеца на лявата ръка.
Екстракцията на главата с акушерски форцепс (същинска тракция) се извършва в стоеж. С дясната ръка, разположена на дръжката и в областта на куките на Буш, се извършва енергийно привличане (тяга). В същото време лявата ръка трябва да е разположена отгоре, с показалеца във вдлъбнатината близо до ключалката. В това положение той осигурява енергична помощ вдясно по време на тяга. Клещите заедно с главата трябва да се движат по телената линия на таза, т.е. да променят посоката, като постепенно се движат напред и нагоре (по дъгата). Тракцията по дъгата се извършва, докато се появи задната част на главата и субокципиталната ямка. Не е позволено да се правят тракции на ставите в четири ръце (по две наведнъж или на смени, една след друга). Ако 8-10 тракции не са успешни, следващи тракции трябва да бъдат изоставени. При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се имитират естествени контракции, редуващи се тяга с паузи. Всяко сцепление започва бавно, като постепенно увеличава силата си и след достигане на максимум преминават, намалявайки силата на сцеплението, в пауза. Паузите трябва да са достатъчно дълги.
Ориз. 2. Пробна тяга.
При изваждане на главата в форцепс не могат да се правят нито люлеещи, нито въртеливи, нито махалообразни движения - в каквато посока е започнала тягата, в тази трябва да е завършена. За да предотвратите прекомерно, понякога прекомерно стискане на главата, се препоръчва да поставите кърпа, сгъната на няколко слоя между дръжките на лъжиците на клещите.
Задържане на главата под симфизата и отстраняването й. Главата се изнася под срамната дъга, така че да се преобръща със субокципиталната ямка (опорна точка). В този случай главата се премества от свито положение в положение на екстензия (фиг. 3). Тракцията се извършва в хоризонтална посока, докато се появи задната част на главата и субокципиталната ямка достигне долния ръб на симфизата. В този момент преминете към отстраняването на главата. За да направите това, те застават от дясната страна на родилката, хващат форцепса с лявата си ръка, защитават перинеума с дясната ръка по време на изригването на главата. Внимателно, бавно, сантиметър по сантиметър, леко издърпвайки главата с щипци, повдигнете дръжката на щипката нагоре.
Ориз. 3. Премахване на главата.
Сваляне на щипката (отвор). Щипките се отстраняват, след като главата е извън гениталната междина (раждането на главата). Отварят се внимателно, като двете лъжици се раздалечават. Всяка лъжица се взема в една и съща ръка и се отстранява по същия начин, както са били насложени, но в обратен ред, тоест дясната лъжица, описваща дъгата, се отвежда до лявата ингвинална гънка, лявата към дясната. Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. След отстраняване на главата, тялото на плода се отстранява съгласно общите правила (виж).
Кухинен форцепс или атипичен може да се прилага само от акушер-гинеколог. В тези случаи форцепс се прилага върху главата, която се намира почти в дъното на таза. При форцепс главата трябва да завърши вътрешно завъртане (въртене), изрязване и изрязване. При положение на главичката в скосен размер на таза форцепсът се поставя само в кос размер. При прилагането им важат същите правила, както при прилагането на изходен форцепс, важно е само да се определи точно кой от косите размери на таза (дясно или ляво) е плодът. На главата, стояща със стрелковиден шев в един от наклонените размери, се прилагат форцепс в противоположния наклонен размер. Втората особеност на прилагането на форцепс към главата, стояща в наклонен размер на таза, се отнася до техниката на въвеждане на лъжици. Едната лъжица се вкарва зад главата и се оставя тук - това е задната, или фиксирана, лъжица. Друга лъжица първо се въвежда също отзад и след това се прави завъртане по дъга от 90 °, за да се стигне до париеталния туберкул, лежащ отпред. Това е така наречената блуждаеща лъжица. В зависимост от позицията на стреловидния шев, дясната или лявата лъжица ще бъде фиксирана (отзад): в първата (лява) позиция (стрелообразен шев в десния наклонен размер) ще бъде фиксирана лявата лъжица , във втората (дясна) позиция (стреловиден шев в левия наклонен размер ) - дясно. Лъжиците трябва да се поставят така, че краищата им да са обърнати със сигурност към точката на телта (напред).
Поддържане на родилката и новороденото след прилагане на форцепс. След прилагането на акушерски форцепс често се срещат наранявания и разкъсвания на шийката на матката, вагината, перинеума и др., Следователно след раждането е необходимо внимателно да се изследват меките родовия канал. Прекъсванията трябва да бъдат зашити.
Понастоящем в акушерската практика е въведено ново устройство за доставка - вакуумен екстрактор (виж), по-нежен и нежен от акушерските форцепс.
След раждането жената трябва да спазва режима, както след акушерска операция (виж). Детето, насочено към детска ясла, трябва да получава същите грижи като децата, родени след трудно раждане или операция (вижте ).