Воспаление мелких сосудов с формированием в их стенке очагов некроза и узелков по типу гранулем названо гранулематозом Вегенера. Органами-мишенями при этом заболевании служат: носоглотка, бронхи, легкие, почки, кожа и суставы. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При генерализованном варианте течения васкулита прогноз бывает неблагоприятным.

Читайте в этой статье

Причины гранулематоза Вегенера

Заболевание относится к аутоиммунному поражению сосудов, которое связано с появлением особых антител. Они вырабатываются к собственным лейкоцитам крови, а точнее – к нейтрофилам, компонентам их цитоплазмы (внутреннего содержимого клеток). Причина патологии неизвестна, как и у большинства ревматических болезней, но провоцирующими факторами могут быть:

• вирусные и бактериальные инфекции,
• облучение, в том числе и длительное нахождение на солнце,
• прием медикаментов,
• введение вакцин, сывороток, прививки,
• генетическая предрасположенность.

В стенке сосуда фиксируется иммунный комплекс, развивается воспалительный процесс, на смену которому приходит стадия некроза. Вокруг таких очагов скапливаются клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу (поглощению клеточных обломков и бактерий). В результате образуются гранулемы, представляющие собой узелок из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток с множеством ядер.

Симптомы аутоиммунного заболевания

Начало болезни похоже на грипп – повышенная температура, ноющая боль в суставах, слабость, утрата аппетита. Правильную диагностику усложняет то, что больные действительно до развития перенесли инфекцию верхних дыхательных путей, и все проявления относят к ее длительному течению. Такая стадия может продолжаться до 20 дней.

Признаками поражения ЛОР-органов при болезни Вегенера бывают:

• насморк с гнойным или кровянистым отделяемым;
• язвы на слизистой носоглотки;
• деформация или перфорация носовой перегородки при тяжелом течении;
• синусит с болью в области носа или лба;
• трахеит, осиплость голоса, кашель;
• затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани.

После воспаления трахеи процесс распространяется на легочную ткань. Вначале формируются очаговые инфильтраты, которые можно обнаружить только на рентгенограмме. В дальнейшем они разрушаются с формированием полостей, запененных гноем.

Пациентов беспокоит кашель с появлением крови в мокроте, одышка при самых минимальных нагрузках, боль в груди.

Если заболевание имеет высокую активность, то следующими признаками являются нарушения работы почек:

• в моче обнаруживают белок и кровь;
• повышается артериальное давление;
• при падении фильтрационной способности нарастает тошнота, сухость во рту, кожный зуд, потеря веса;
• выделение мочи снижается, а жидкость скапливается в виде отеков на ногах, нижних веках, а затем и в полостях – грудной и брюшной.

При поражении сосудов глаз понижается зрение, глазное яблоко сдвигается вперед. Чаще всего гранулематоз оканчивается слепотой. На коже возникает пурпура в виде сыпи над зоной воспаления сосудов. Элементы высыпания имеют фиолетовую окраску и локализуются чаще на голенях.

Нарушение пищеварения проявляется поносом, болью в зоне около пупка, если на слизистой кишечника образуются язвы или эрозии, то осложнением васкулита может быть кровотечение из кишечника.

Классификация по стадиям и формам

По степени распространения воспаления сосудов болезнь Вегенера может протекать в ограниченной или генерализованной (системной) форме. Локализованная форма характеризуется длительным и упорным насморком, с отеком слизистой носа, образованием корочек, кровянистыми выделениями, изменением (осиплостью) голоса. Системные проявления включают:

• лихорадку,
• мышечную и суставную боль,
• кожные кровоизлияния и сыпь,
• приступы надсадного кашля с мокротой кровянистого или гнойного вида,
• пневмонию с формированием абсцессов,
• гломерулонефрит.

По мере нарастания симптомов состояние пациентов ухудшается, выделены следующие стадии гранулематоза:

1. Риногенный васкулит – ринит, синусит, фарингит, ларингит. На слизистой ЛОР-органов очаги язв, некроза, разрушение хрящей носа, костной ткани глазниц.
2. Легочная инфильтрация – гранулемы в легочной ткани, признаки гнойного пневмонита.
3. Системный васкулит – нарушение дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и почечной функций.
4. Терминальная недостаточность – почечная, легочная и сердечная. Летальный исход в ближайшие 10 — 12 месяцев после ее развития.

Смотрите на видео о гранулематозе Вегенера и лечении этого заболевания:

Методы диагностики по критериям

При исследовании крови изменения не отличаются специфичностью: легкая анемия, повышенное содержание нейтрофилов, тромбоцитов, С-реактивного белка, ускоренная СОЭ. Помогает поставить диагноз только обнаружение антител к цитоплазме нейтрофилов при иммунологическом исследовании. В сомнительных случаях назначается биопсия ткани слизистой носа, глотки, гортани, легких, глазничной области. Редко используют взятие почечной ткани для анализа.

Критериями, подтверждающими болезнь Вегенера, считают:

• язвы в носовой или ротовой полости, гнойное или кровянистое выделяемое;
• узелки (гранулемы) в легких, полости, очаги инфильтрации;
• более 4 — 6 эритроцитов в поле зрения при анализе мочи;
• гранулемы в артериальной стенке, рядом с сосудами при биопсии.

Если выявлено более 2 признаков, то достоверность диагноза приближается к 90%.

Лечение болезни Вегенера

Особенностью терапии этого васкулита является то, что использование кортикостероидов как самостоятельного метода имеет очень низкую эффективность.

Поэтому назначается комбинация Преднизолона (Дексаметазона) и цитостатиков (Азатиоприна, Циклофосфана). Циклофосфамид прописывают на год после ликвидации основных проявлений болезни для предотвращения повторного обострения.

В тяжелых случаях используют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Суть такого лечения состоит в том, что кровь пациента подвергают воздействию физических факторов вне организма. Для этого создается временный круг кровообращения, во время которого происходят такие процессы:

• плазмаферез (пропускание через центрифугу),
• гемосорбция (используется сорбент избирательный или неселективный),
• облучение крови светом,
• воздействие холодом,
• фильтрация плазмы каскадным способом.

Это позволяет удалить из крови токсические соединения, антигены (компоненты разрушенных клеток), антитела, иммунные комплексы.

Берутся анализы на васкулит для подбора дозировки лекарств и степени прогрессирования заболевания. О чем расскажет диагностика по анализам крови? Какие сдают лабораторные и инструментальные при геморрагическом васкулите, чтобы его определить?

Ранее болезнь Моямоя регистрировалась только в Японии, сейчас она выявляется и в других странах. Признаки можно легко спутать с другими патологиями. Лечение не всегда эффективно, часто оформляется инвалидность больному.

Классификация васулитов на сегодняшний день достаточно поверхностная, поскольку объединить четко все параметры под один невозможно. Тем не менее, она есть.

Остро возникшая иммунная реакция организма на ряд факторов приводит к развитию аллергического васкулита кожи. Он имеет и ряд форм: токсико-аллергический, инфекционно-аллергический, геморрагический.

Выявить болезнь Такаясу непросто. Неспецифический аортоартериит диагностируется у взрослых и детей. Симптомы заметить непросто, поскольку основной из них - разница давления на руках. Лечение включает кортикостироиды, прогноз дается осторожно.

Дата публикации статьи: 26.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

В нашей сегодняшней статье мы расскажем о крайне редком и тяжелом заболевании как гранулематоз Вегенера. Его многообразные клинические проявления, трудности диагностики и лечения.

Гранулематозом Вегенера называется сложнейшее аутоиммунное заболевание, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. К счастью, заболевание относится к редким. Среднестатистическая заболеваемость в мире составляет приблизительно 3-4 эпизода на 100 000 населения, однако эти цифры могут оказаться выше в связи с трудностями постановки конкретного диагноза. Многим больным этот диагноз выставляют уже посмертно, а при жизни симптомы заболевания бывают приняты за совсем иные болезни. Болеют представители обоих полов в одинаковой степени, а впервые проявляется болезнь обычно в возрасте 30–50 лет. Постараемся более подробно разобрать, что происходит при этом заболевании.

Гранулематоз Вегенера относится к так называемым аутоиммунным васкулитам – воспалительным заболеваниям сосудов. Принято считать, что воспаление возникает на фоне вторжения в организм патогенных вирусов или бактерий. В случае же аутоиммунных заболеваний причиной воспаления становится сам организм человека, клетки иммунной системы которого по неясным пока причинам «объявляют охоту» на собственные органы и ткани. В случае гранулематоза Вегенера мишенью иммунных клеток становятся стенки некрупных сосудов: артериол, венул, капилляров. Воспаление в стенках этих сосудов сопровождается образованием специфических узелков – гранулем, которые по мере течения процесса отмирают и перерождаются в соединительную ткань – происходят процессы фиброза и склероза. Разумеется, сосуды в этом случае быстро утрачивают свою функцию, а питаемый ими орган начинает страдать и погибать.

Заболевание характеризуется внезапным началом, быстрым и даже молниеносным развитием и крайне плохими последствиями. Без надлежащего лечения больной погибает в течение 6–12 месяцев. На фоне терапии больной может прожить 5–10 лет и даже более.

Лечением аутоиммунных заболеваний, как правило, занимается врач-ревматолог, однако на пути к нему больной сталкивается с огромным количеством врачей смежных специальностей: оториноларингологами, нефрологами, урологами, пульмонологами, фтизиатрами и даже онкологами. Симптомы этой патологии настолько многогранны, что захватывают множество органов и симулируют огромное количество заболеваний. О клинических проявлениях и формах заболевания мы поговорим чуть ниже.

Причины патологии

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

1. Перенесенные вирусные инфекции. В последнее время много внимания уделяют вирусу Эпштей-Барр или вирусу инфекционного мононуклеоза. Также возможными виновниками запуска аутоиммунных реакций называют вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирус.
2. Выраженные аллергические реакции, а также их агрессивное лечение.
3. Нерациональные и излишние вмешательства в иммунную систему, в том числе прием различных препаратов «для иммунитета», столько популярных среди пациентов.
4. Прием серьезных медицинских препаратов для лечения рака, туберкулеза, герпетических инфекций.
5. Гормональные перестройки организма, включая переходный возраст, беременность, менопаузу. Возможно, именно поэтому аутоиммунными заболеваниями в общем чаще болеют женщины.

Инфекционный мононуклеоз – одна из возможных причин развития гранулематоза Вегенера

Формы и симптомы заболевания

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

1. Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
2. Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
3. Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
4. Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
5. Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
6. Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
7. Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела. Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

1. Возникают отек и набухание слизистых, заложенность носа.
2. Присоединяются носовые кровотечения, в полости носа возникают язвы и кровоизлияния.
3. При поражении хрящей носа и костных перегородок носа указанные ткани постепенно разрушаются, нос меняет свою форму – разрушается перегородка носа, «проваливается» спинка.

Реже возникают поражения уха, проявляющиеся хроническими и не поддающимися лечению обычными препаратами отитами. Длительное течение заболевания приводит к развитию глухоты.

Офтальмологическая форма

Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера. Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита. Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.

Кожная форма

Кожные проявления аутоиммунных васкулитов называются пурпура. Пурпура характеризуется появлением плотных красных или багровых пятен различного размера, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. По сути, эти пятна являются следствием кровоизлияний из поврежденных сосудов под кожу.

Высыпания безболезненны, могут сливаться друг с другом, иногда – самопроизвольно исчезать. В редких случаях, на фоне присоединения вторичной инфекции участки могут подвергаться воспалению и некрозу. Иногда на коже появляются язвы.

Такие поражения кожи нужно отличать от огромного множества других васкулитов – кА аутоиммунных, так и связанных с системой свертывания крови и патологией сосудистой стенки.

Пурпура – кожное проявление патологии

Легочная форма

Начало заболевания может протекать по типу бронхита или трахеита, сопровождающихся сухим малопродуктивным кашлем.

В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду. При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением. К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.

У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких. К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.

Почечная форма

Это, пожалуй, самая тяжелая и опасная форма синдрома Вегенера, приводящая к смертности и тяжелой инвалидности пациентов. Почки, по сути своей, являются своеобразным клубком мелких сосудов, окруженных паренхиматозной тканью.

Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит. Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.

Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:

1. Жажду, сухость во рту.
2. Отеки и беспричинное увеличение массы тела.
3. Вялость, сонливость, апатию.
4. Повышение артериального давления и связанные с этим симптомы: головную боль, шум в ушах, боли в сердце и так далее.
5. Изменение количества мочи.
6. При анализе мочи выявляется большое количество белка, эритроциты, имеет место изменение плотности мочи.

К сожалению, очень часто болезнь почек выявляется уже на этапе развития хронической почечной недостаточности, с поражением сердца и других внутренних органов продуктами распада собственного организма, которые умирающие почки не в состоянии выводить с мочой.

Нейропатическая форма

Болезнь в основном поражает периферические нервные окончания – возникает полинейропатия. Это состояние характеризуется следующими симптомами:

1. Нарушением чувствительности кожи, особенно области конечностей.
2. Наличием аномальных «кожных» ощущений – ползаньем мурашек, онемением кожи, ощущениями жара и холода.
3. Параличи и слабость мышц конечностей.

Эту форму заболевания проходится отличать от множества других нейропатий: от банального витаминов В до рассеянного склероза.

Диагностика

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

• Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
• Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
• Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
• Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
• Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
• Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

Методы лечения

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

1. Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
2. Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно. Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Прогноз при заболевании

В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более.

Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.

Клинические формы

Клиническое течение гранулематоза Вегенера разнообразно. Выделяют локальную форму, с изолированным поражением ЛОР-органов, глаз, и генерализованную - с характерной для нее триадой признаков. Помимо лихорадки при локальном гранулематозе Вегенера возможны артриты/артралгии и миалгии.

У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы) проявления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному (лимитированному) варианту гранулематоза Вегенера .

В 1976 году R.de Remee и соавт. предложили ELK-классификацию этого заболевания. Аббревиатура ELK расшифровывается так: Е - от ENT (ear - уши, nose - нос, throat - горло), L - (lung - легкие) и К (kidney - почки). Эта классификация позволяет разграничивать формы с изолированной патологией ЛОР-органов или легких от форм с поражением двух или трех органов.

P.Boudes (1990) предложил выделять чисто гранулематозную форму болезни. По мнению автора, при ней образование гранулемы может быть первым и в течение длительного времени единственным проявлением заболевания, предшествующим развитию локализованного или генерализованного васкулита.

Следует отметить, что выделение клинических форм гранулематоза Вегенера условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь этапом прогрессирования болезни.

Лабораторные признаки

Лабораторные изменения при гранулематозе Вегенера, как и других системных васкулитах, неспецифичны. В период активности заболевания наблюдаются нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Отмечается положительная корреляция между уровнем С-реактивного белка (СРБ) и клинической активностью болезни. В сыворотке крови может обнаруживаться РФ, который также рассматривают как неспецифический маркер воспалительной активности.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен. Иммунные комплексы как в сыворотке крови, так и в тканях обнаруживаются редко. Нехарактерно развитие гипокомплементемии.

Практически не выявляются антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к базальной мембране клубочков почки. Таким образом, возможности использования рутинных лабораторных методов для диагностики и оценки активности гранулематоза Вегенера ограничены. В то же время для решения этих задач важное значение имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) .

Диагноз

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера представлены в таблице 8.5. Это 4 признака: язвенно-некротический ринит и/или стоматит, гранулемы в легких при рентгенографии грудной клетки, изменения мочевого осадка в виде микрогематурии и картина гранулематозного васкулита при биопсии.

Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни. При этом диагностическая значимость открытой биопсии легкого гораздо выше трансбронхиальной или морфологического исследования тканей слизистой носа и его придаточных пазух. Ценность биопсии неповрежденных тканей также невысока.

Напротив, высокоинформативна биопсия периорбитальной ткани. При отсутствии результатов гистологического исследования или неинформативности полученных данных в критерии заболевания вводится дополнительный клинический признак: кровохарканье.

У больных с развернутой клинической картиной гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические затруднения нередко возникают на ранней стадии заболевания.

Так, у 25% больных в дебюте болезни не имеется признаков поражения почек или легких. Полагают, что только в половине случаев диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается в первые 3-6 месяцев от начала заболевания. У 7% больных оно не диагностируется в течение 5-16 лет от момента появления первых клинических симптомов.

Таблица 8.5. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (R.Leavitt et al.,1990)

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда достаточно информативны.

Вместе с тем хорошо известно, что раннее начало цитотоксической терапии замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложными являются оценка активности воспалительного процесса и выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.

Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром. К ним относятся микроскопический полиангиит (МПА) , синдром Чарга-Стросса и Гудпасчера, геморрагический васкулит, системная красная волчанка (СКВ) и стрептококковая пневмония с гломерулонефритом.

Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулематоз Вегенера следует разграничивать от подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.

Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибки, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств (кокаин).

В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза «гранулематоз Вегенера» должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Лечение

Стандартная терапия гранулематоза Вегенера (схема A.S.Fauci) основана на пероральном приеме циклофосфана (ЦФ) (2-3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки). Лечение глюкокортикоидами (ГК) в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитотоксика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день).

Длительность такой терапии ГК зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение ЦФ продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарата уменьшают на 25 мг каждые 2-3 месяца.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитотоксика составляет не менее 3-5 мг/кг/сутки. Одновременно назначаются глюкокортикоиды (2-15 мг/кг/сутки). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Имеются данные об определенной эффективности ежемесячной пульс-терапии циклофосфаном, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания. Однако в дальнейшем у больных нередко развивается обострение болезни, требующее их перевода на пероральный прием лекарства .

В последнее время для лечения больных гранулематозом Вегенера без угрожающих для их жизни осложнений используют метотрексат (МТ) (0,15-0,3 мг/кг/неделю) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1мг/кг/сутки) .

G.Hoffman и соавт. (1992) провели исследование эффективности МТ у 39 больных гранулематозом Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких. Тяжесть заболевания у них определялась активным гломерулонефритом, прогрессирующим поражением легких и ЛОР-органов.

Еженедельный прием препарата в средней дозе 20 мг в сочетании с ГК привел к улучшению у 29 (76%) больных, а в 69%) случаев была достигнута ремиссия. Только у 2 пациентов после его отмены развилось обострение. По данным K.Handrock и соавт. (1994), низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную ЦФ ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

Привлекают внимание результаты исследования К. de Groot и соавт. (1996), которые наблюдали 65 пациентов с гранулематозом Вегенера. Больные были разделены на 4 группы. Первой группе (п=22) проводилось лечение только МТ (0,3 мг/кг/неделю внутривенно), второй (п=24) - триметопримом/сульфаметоксазолом (по 160 и 800 мг 2 раза в сутки), третьей (п=11) назначали метотрексат в сочетании с преднизолоном (3 мг/кг/сутки) и четвертой (п=8) - триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с преднизолоном (10 мг/сутки). Установлено, что лечение низкими дозами МТ позволяет чаще (86-91%) достигать ремисии, чем применение триметоприма/сульфаметоксазола (58%).

Трудной и до конца не решенной проблемой остается поддержание ремиссии больных гранулематозом Вегенера. Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений.

По данным A.Fauci и соавт. (1983), на фоне снижения дозы циклофосфана обострение имело место у 25 (29,4%) из 85 больных. G.Hoffman и соавт. (1992) полагают, что, несмотря на частое (75%) достижение ремиссии заболевания на фоне стандартной терапии, у 50% больных в течение последующих 8 лет отмечаются его обострения. По мнению C.Gordon и соавт. (1993), в течение 18 месяцев после постановки диагноза у 44% больных с генерализованным гранулематозом Вегенера независимо от характера проводимой терапии наблюдается возвращение симптомов болезни.

С другой стороны, применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных .

В этой связи привлекают внимание данные C.Stegeman и соавт. (1996), которые провели рандомизированное плацебоконтролируемое 24-месячное исследование эффективности триметоприма/сульфаметоксазола у 81 больного гранулематозом Вегенера.

Установлено, что на фоне приема препарата ремиссия сохранялась у 82% больных, в то время как у пациентов, получавших плацебо, - в 60% случаев (р
Данное исследование послужило основанием рекомендовать всем больным в период индукции ремиссии профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола .

Другая проблема ведения больных с гранулематозом Вегенера связана с высоким риском развития у них злокачественных новообразований, в первую очередь рака мочевого пузыря. С.Talar-Williams и соавт. (1996), наблюдая в течение восьми с половиной лет за 145 больными, получавшими циклофосфамид, обнаружили, что его частота составляет 5%.

Полагают, что при более длительном приеме (более 15 лет) она возрастает почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита - нередкого побочного эффекта терапии ЦФ. В связи с этим всем больным с непочечнои гематурией (отсутствие эритроцитарных цилиндров) необходимо проводить цистоскопию.

В последнее время для лечения гранулематоза Вегенера стали использовать циклоспорин А (ЦсА) . Проведено открытое 12-месячное испытание эффективности этого препарата (в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов) у больных, у которых предшествующее лечение циклофосфана было недостаточным для индукции ремиссии или ассоциировалось с тяжелыми побочными эффектами . Отмечена определенная эффективность ЦсА в начальной дозе (5 мг/кг/сутки), однако при ее снижении до поддерживающей (1-2 мг/кг/сутки) у пациентов развивалось обострение.

Имеются данные об успешном применении для лечения гранулематоза Вегенера ВВИГ .

Прогноз

Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера составляет 5 месяцев, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80% .

Рано начатое лечение ЦФ и ГК позволяет существенно улучшить прогноз болезни.

Так, по данным Е.Н.Семенковой (1988), 5-летняя выживаемость при монотерапии глюкокортикоидами составляет 12%, а при сочетании ее с цитостатиками - 61%. A.S. Fauci и G.S.Hoffmann (1992) отмечают, что на фоне терапии циклофосфана и преднизолоном ремиссия продолжительностью около четырех лет отмечается у 93% больных гранулематозом Вегенера.

В отдельных случаях ее длительность достигает 10 лет. Тем не менее смертность больных гранулематозом Вегенера продолжает оставаться на высоком уровне. Она в 5 раз выше ожидаемой . Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и

Гранулематоз Вегенера: причины, проявления, терапия, прогноз

Гранулематоз Вегенера - аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит гранулематозный воспалительный процесс, поражающий стенки кровеносных сосудов. Это , возникающий спонтанно и отличающийся тяжелым и быстро прогрессирующим течением. Обычно воспаляются мелкие и средние сосуды органов дыхания, глаз, почек и прочих внутренних органов.

Патологический процесс в стенках сосудов протекает по типу гигантоклеточного гранулематозно-некротического воспаления. Сначала гранулемы образуются в сосудах и окружающих тканях респираторного тракта и глаз, а затем почек, кожи, сердца, нервной системы.

Гранулематоз Вегенера обязан названием своему первооткрывателю, выделившему данный системный васкулит в самостоятельную нозологию. Случилось это в начале 30-х годов XX века.

Основные формы заболевания:

Между локальной и генерализованной формой гранулематоза Вегенера существует пограничное состояние, проявляющееся легочным и внелегочным васкулитом без гломерулонефрита.

В развитии болезни Вегенера выделяют 4 прогрессирующие стадии:

1. Риногенный гранулематоз - симптомы воспаления носа, околоносовых пазух, гортани, глотки, деструкции костно-хрящевой ткани носовой перегородки и глазницы.
2. Легочная стадия - воспаление ткани легких.
3. Генерализованная стадия - воспаление легких, ЖКТ, миокарда, почек.
4. Терминальная стадия - развитие полиорганной недостаточности. Заболевание на данной стадии заканчивается гибелью пациента в течение года.

Среди морфологических форм заболевания преобладают:

• язвенно-некротический ринит,
• инфильтрация и распад легочной ткани,
• быстро прогрессирующий гломерулонефрит,
• полиморфная сыпь на коже,
• полиартралгия.

Гранулематоз Вегенера - довольно редкая патология, не имеющая половой специфичности, но поражающая преимущественно мужчин в возрасте 40-50 лет. Диагноз заболевания помогают установить данные клинико-лабораторных, рентгенологических исследований и биопсии. Грамотная гормональная и цитостатическая терапия делают прогноз болезни благоприятным. При отсутствии своевременной и адекватной терапии заболевание приводит к смерти больных в течение 6 - 12 месяцев.

Видео: гранулематоз Вегенера, медицинская анимация

Этиология и патогенез

Этиологические факторы гранулематоза Вегенера до конца не выяснены. Существует несколько теорий происхождения и развития данного заболевания:

1. Инфекционная теория - бактериальная или вирусная. Развитию васкулита способствует предшествующее инфекционное поражение ВДП. Носительство золотистого стафилококка в носоглотке провоцирует рецидивы заболевания.
2. Лекарственная теория: длительный прием антибактериальных, гормональных или цитотоксических препаратов имеет определенное значение в развитии патологии.
3. Наследственная теория: существует генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям, в том числе и к гранулематозу Вегенера.
4. Аллергическая теория: экзогенные или эндогенные аллергены вызывают воспаление слизистой ВДП и конъюнктивы.
5. Аутоиммунная теория: образование в крови антител к собственным нейтрофилам. Иммунные комплексы оседают на стенках сосудов и выделяют биологически активные вещества, которые повреждают эндотелий и приводят к формированию локального воспаления. Гиперреактивность гуморального звена иммунитета проявляется повышением в крови иммуноглобулинов A, G, E, появлением циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител. Гранулемы - плотные узелки, являющиеся следствием длительного воспаления. Большие гранулемы разрушают стенки сосудов, что приводит к развитию кровотечений.

Патоморфология и гистогенез

Гранулема - основной морфологический субстрат заболевания, представляющий собой зону некроза , окруженную полиморфно-ядерным инфильтратом. В состав гранулемы входят нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы.

При гранулематозе Вегенера воспаляются стенки артериол и венул. Патологический процесс проходит три последовательные стадии: альтерация, экссудация, пролиферация. В результате патологии разрушаются стенки сосудов, образуются аневризмы, которые разрываются и приводят к кровоизлияниям. Во внутренних органах и подкожно-жировой клетчатке развивается продуктивное воспаление микроциркуляторного русла, на коже - очаги изъязвления, в центре которых обнаруживают некротические гранулемы.

Патоморфологические изменения в легких при гранулематозе Вегенера представлены двусторонними множественными очагами и полостями. При воспалении бронхов возникает их обструкция и ателектазы. Поражение почек протекает по типу очагового гломерулонефрита с фибриноидным некрозом и деструкцией капилляров клубочков.

Симптоматика

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно и имеет разнообразную клиническую симптоматику, которая представлена признаками воспаления верхних дыхательных путей, легких, почек, уха, глаз, кожи. В первые дни болезни пациенты испытывают ощущения, схожие с таковыми при банальной простуде.

• Общие симптомы заболевания неспецифичны : общая слабость, пониженный аппетит, похудание, плохое самочувствие, лихорадка, артралгия и миалгия, озноб, гипергидроз,жажда. Выраженность этих симптомов может варьироваться от незначительной до интенсивной. Период интоксикации длится примерно три недели.
• С первичного поражения верхних дыхательных путей начинается специфическая симптоматика болезни. Сначала развивается ринит, характеризующийся длительным и упорным течением. Пациенты жалуются на сухость в носу, одностороннюю заложенность, появление гнойных и геморрагических выделений и корочек. Во время риноскопии ЛОР-врачи обнаруживают корки, после снятия которых на багрово-синюшной слизистой появляются точечные кровоподтеки и очаги некроза. Слизистая оболочка носа начинает изъязвляться, патологический процесс переходит на хрящевую и костную ткань, которая разрушается. Так формируется своеобразная деформация носа. В дальнейшем язвенно-некротическое воспаление опускается на гортань и трахеи, а также распространяется на придаточные пазухи носа, слуховую трубу и уши. Появляются боль и дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, обильное слюноотделение, голос становится хриплым, развивается стридор. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна, миндалины увеличены, на задней стенки глотки - гранулемы, имеющие тенденцию к изъязвлению и рубцеванию. Язвенный стоматит и мастоидит обычно резистентны к консервативному и хирургическому лечению. Тяжелое осложнение гранулематозного воспаления — стеноз гортани, приводящий к нарушению дыхания.
• Поражение глаз начинается с кератита, при котором образуется глубокая язва на роговице. В тяжелых случаях воспаление распространяется на сосудистую оболочку и развивается увеит, а также на склеру с развитием склерита. Обычно больные жалуются на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, отек век. Длительное и выраженное воспаление приводит к перфорации роговицы и слепоте, периорбитальная гранулема - к экзофтальму. Ишемия зрительного нерва ухудшает функцию зрения вплоть до ее полной утраты.

Диагностика

Гранулематоз Вегенера на ранних стадиях клинически не проявляется, что создает определенные трудности при постановке диагноза. Больным с подозрением на патологию требуется консультация ревматолога и полное клиническое обследование.

Диагностику заболевания начинают с осмотра и опроса пациента. Обращают внимание на внешний вид больного, состояние кожи, слизистых оболочек. Затем переходят к лабораторной диагностике и дополнительным инструментальным методам - рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковому исследованию.

Специфическая диагностика включает определение антител к собственным клеткам крови, а также гистологический анализ пораженных тканей. Подтвердить или опровергнуть диагноз позволяют следующие диагностические методы: обнаружение общих признаков воспаления в организме и иммунологическое исследование.

Диагностические критерии заболевания:

1. Поражение ВДП — язвы на слизистой ротоглотки, гнойно-кровянистые выделения из носа.
2. Поражение легких - гранулемы, каверны и очаги воспаленияна рентгенограмме.
3. Поражение почек - микрогематурия.

Данные критерии позволяют заподозрить гранулематоз Вегенера у больных и поставить правильный диагноз.

Лечение

Гранулематоз Вегенера - неизлечимое заболевание. Современные терапевтические методы уменьшают выраженность симптомов, улучшают и продлевают жизнь больного.

Базовое лечение гранулематоза Вегенера заключается в применении иммунодепрессантов, цитостатиков и глюкокортикоидов. Раннее и правильно подобранного лечение позволяет избежать смерти больных в 80% процентах случаев.

• Цитостатики — «Циклофосфамид», «Азатиоприн», «Метотрексат».
• Глюкокортикоиды — «Преднизолон», «Дексаметазон».
• Антицитокиновая терапия.
• Гемодиализ, каскадная фильтрация плазмы, экстракорпоральная фармакотерапия и плазмаферез.
• Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики.
• Иммуноглобулины вводят в случае рецидивирующего течения гранулематоза Вегенера.

Комплексная терапия васкулита проводится длительно, до достижения стойкой ремиссии. В тяжелых случаях иммуносупрессивное лечение сочетают с проведением комбинированной пульс-терапии глюкокортикоидами. Экстракорпоральная гемокоррекция позволяет избежать тяжелых осложнений лекарственной терапии. В настоящее время большой популярностью среди гематологов и ревматологов пользуется криомодификация аутоплазмы. Это препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания и дает возможность уменьшить дозы цитостатиков и гормонов. Эти методы вместе с традиционным лечением в кратчайшие сроки улучшают состояние больных и позволяют достичь ремиссии заболевания.

Прогноз патологии зависит от времени, когда было начато лечения, и наличия развившихся осложнений. Нарушение зрения и слуха, дыхательная дисфункция и изменение внешнего вида пациента ухудшают качество жизни, даже в условиях ремиссии.

Гранулематоз Вегенера – подтип системного некротического васкулита, который поражает, преимущественно, ткани и сосуды верхних дыхательных путей. В основной группе риска данного патологического процесса находятся мужчины и женщины от 25 до 40 лет. При генерализованной форме патологии клинический прогноз крайне неблагоприятный.

Этиология

К сожалению, на этот момент в медицине не существует точной этиологической картины касаемо гранулематоза Вегенера. Однако заболеванию наиболее подвержены люди:

• с ослабленной иммунной системой;
• чрезмерно потребляющие никотин, спиртное;
• подверженные стрессовым ситуациям, нервному перенапряжению;
• имеющие онкологические заболевания.

Следует отметить и то, что данное заболевание на начальной стадии развития может протекать бессимптомно, что значительно усложняет диагностирование и лечение.

Классификация

В зависимости от степени проявления клинической картины, различают такие формы гранулематоза Вегенера:

• локализованную;
• ограниченную;
• генерализованную.

По характеру течения различают такие стадии развития патологического процесса:

• риногенная;
• лёгочная;
• поражение всей дыхательной системы;
• поражение всей сердечно-сосудистой системы.

При риногенной стадии развития недуга наблюдается клиническая картина ларингита. Также начинаются деструктивные процессы в области носовой перегородки и частично глазницы.

Вторая стадия начинается с поражения паренхимы лёгких и плавно переходит в третью стадию, при которой начинается поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и частично почек. Последняя стадия практически не поддаётся лечению и практически всегда приводит к смерти.

Симптоматика

Симптомы гранулематоза Вегенера на начальной стадии развития заболевания следующие:

• лихорадка;
• резкая потеря массы тела, без видимой на то причины;
• увеличенное потоотделение, особенно в ночной период;
• озноб.

В некоторых случаях клиническая картина может дополняться и .

Практически у всех больных гранулематозом Вегенера наблюдается поражение верхних дыхательных путей. Ввиду того, что общие симптомы не указывают точно на данное заболевание, в первую очередь врач обращает внимание на этот признак.

У 75% поражённых патологическим процессом, общий перечень симптомов дополняется кашлем с выделением крови. Это может указывать на развитие .

Если в патологический процесс будут вовлечены почки, то перечень симптомов дополняется следующими признаками:

• нарушение выделительной функции;
• острая ;

Если патологический процесс затрагивает кожный покров, то можно наблюдать такие симптомы:

• сыпь;
• зуд и покраснение поражённых участков тела;
• некротизация некоторых элементов.

Если у больного наблюдается поражение только верхних дыхательных путей, то возникают следующие симптомы:

• хронический насморк;
• затруднённое дыхание;
• частые носовые кровотечения;
• образование частичек засохшей крови в носу;
• осиплый голос.

Следует отметить, что данная форма недуга сравнительно легко поддаётся лечению и практически никогда не вызывает летального исхода.

Наиболее сложная клиническая картина при генерализованной форме. В таком случае гранулематоз Вегенера проявляется в виде следующих симптомов:

• боли в суставах и мышцах;
• внезапные приступы лихорадки;
• полиморфная сыпь;
• кашель с выделением мокроты, с примесью крови;
• острая почечная недостаточность;
• лёгочная и .

При такой форме развития патологического процесса в 80% случаев наблюдается летальный исход.

Диагностика

Диагностика при подозрении на гранулематоз Вегенера состоит из личного осмотра профильным медицинским специалистом, инструментального и лабораторного исследования.

В лабораторную диагностику входит следующее:

• иммунологические маркеры;

Что касается инструментальной диагностики, то используются такие методы:

• биопсия слизистой ткани из верхних дыхательных путей;
• рентгенография лёгких;
• исследования биоптатов.

Помимо клинических методов диагностики, принимается во внимание личный анамнез больного, его история болезни и образ жизни. Только на основании всех результатов диагностики и полученной информации, можно поставить точный диагноз и назначать корректное лечение.

Лечение

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от стадии и формы развития заболевания. Наиболее сложно поддаётся лечению генерализованная форма патологии. Врач может назначить препараты такого спектра действия:

• преднизолон;
• цитоксан;
• циклофосфамид.

Кроме этого, попутно в программу лечения включается экстракорпоральная гемокоррекция:

• криоаферез;
• плазмаферез;
• каскадная фильтрация плазмы;
• экстракорпоральная фармакотерапия.

Если такая программа лечения даёт положительные результаты и у больного наблюдается период ремиссии, то интенсивность терапии постепенно снижают, но не исключают полностью на протяжении двух лет.

Если патологический процесс привел к изменениям в гортани, то возможно операбельное вмешательство – устанавливается трахеостома.

В случае рецидивирующей формы патологии, проводиться лечение при помощи внутривенной иммуноглобулиновой терапии. Для того чтобы максимально продлить период ремиссии, назначается ритуксимаб.

Следует отметить, что своевременно начатое лечение даёт возможность практически полностью снять симптомы и на длительное время продлить ремиссию. В противном случае не исключение летальный исход.

Возможные осложнения

Если лечение гранулематоза Вегенера не будет начато своевременно, то могут развиться следующие осложнения:

• развитие вторичной инфекции на фоне длительного лечения;
• проблемы с почками;
• сердечная недостаточность;
• развитие некротической гранулёмы в лёгких.

Прогноз

При отсутствии лечения прогноз крайне неблагоприятный – в 93% от всех случаев человек погибает в течение 5–10 месяцев. Кроме этого, развивается деструкция лицевой кости, то есть происходит её полное отмирание.

Наиболее положительный прогноз при локальной форме развития патологического процесса. При своевременно начатом лечении и проведении комплексной терапии, улучшение наблюдается у 90% пациентов. Стойкий период ремиссии при этом диагностируется у 75%. В среднем такой эффект от терапии длится около полугода.

Рецидив заболевания наблюдается ещё реже – только в 13% от всех клинических случаев.

Профилактика

Ввиду того, что этиология данного патологического процесса не изучена, мер профилактики также не существует. Однако если внимательно относится к своему здоровью, то можно существенно снизить риск развития любого недуга, в том числе и гранулематоза Вегенера.