AT дихателни пътищаима пречистване, овлажняване, затопляне на вдишания въздух, както и задържане (възприемане) на обонятелни, температурни и механични дразнения.
Фигура 1 - Дихателни органи (схема).
1 - носна кухина; 2 - устна кухина; 3 - фаринкса; 4 - ларинкса; 5 - трахея; 6 - бронхи; 7 - бели дробове
нос- началото на дихателната система. Разпределете външния нос и носната кухина.
Външният нос има корен, гръб, връх и крила на носа.
носната кухина-образуван от външен нос и кости лицев череп. Въздухът, преминаващ през носната кухина, се почиства от прах, овлажнява, затопля или охлажда.
Входовете на носната кухина са ноздрите.Носната кухина е разделена на две почти симетрични половини носна преграда.Отзад носната кухина се отваря по двойки чоанами,в назофаринкса.
Във всяка половина на носа секрет преддверието на носната кухина.Покрит е отвътре от кожата на външния нос, преминаваща през ноздрите, съдържаща пот, мастни жлези и груби косми - вибриси, които улавят праховите частици.
Носната кухина е облицована отвътре с лигавица, в която се разграничават две части: дихателна и обонятелна.
В областта на долната черупка лигавицата и субмукозата са богати венозни съдовекоито образуват кавернозните венозни плексуси. Тяхното присъствие допринася, от една страна, за затопляне на вдишания въздух, от друга страна, може да причини кървене от носа.
Ларинкс -е не само канал за преминаване на въздух, но едновременно с това функционира и като гласова кутия. Има добре изразен хрущялен скелет и множество мускули, които го привеждат в движение. Ларинксът е разположен на предната повърхност на шията, изпъкнал на нивото на 4-6-ти шийни прешлени. С помощта на хиоидно-щитовидната мембрана ларинксът е свързан с хиоидната кост и следователно следва нейните движения, падане и издигане (например при преглъщане).
Да се хрущялларинкса са 3 нечифтни и 3 чифтни. Нечифтните хрущяли включват щитовидния хрущял, крикоидния хрущял и епиглотиса, а сдвоените хрущяли включват аритеноидния, корникулатния и сфеноидния хрущял. Всички те имат различна структура. Епиглотисът, както и малките хрущяли (роговидни и сфеноидни) са изградени от еластичен хрущял, докато щитовидният, перстоидният и аритеноидният са изградени от хиалин.
Повечето голям хрущялларинксът е щитовидна жлеза. Състои се от 2 пластини с четириъгълна форма, които се събират отпред почти под прав ъгъл и образуват добре дефинирана издатина на ларинкса. Щитовидният хрущял има горен и долен рог, които са свързани отгоре чрез лигамент с хиоидната кост, а отдолу чрез става с перстновидния хрущял. При мъжете щитовидният хрущял е по-развит, отколкото при жените, което определя и по-голямата дължина на гласните струни при мъжете.
Крикоиден хрущялподвижно свързани с аритеноидните хрущяли и с щитовидния хрущял, както и с помощта на крикотрахеалния лигамент - подлежащите първи трахеални пръстени. Крикоидният хрущял има ставни повърхности на горния ръб на пластинката за връзка с аритеноидните хрущяли.
Епиглотисв горната си част образува разширения, а надолу се стеснява. Формата му обикновено е съчетана с формата на листа
аритеноиден хрущял-има формата на три граници на пирамида. Той разграничава върха, който се свързва с рожковия хрущял, основата, която се свързва с ставна повърхносткрикоиден хрущял и три страни.
Медиалната повърхност на единия хрущял е обърната към другия. В областта на основата хрущялът има два процеса. От тях се нарича един, насочен отпред вокален процеси служи като място на закрепване на гласната връзка, другата се нарича мускулести е обърнат навън и донякъде назад, като е мястото на прикрепване на мускулите.
хрущялима конична форма и основата му е разположена върху аритеноидния хрущял
сфеноидален хрущялудължена форма се намира в гънката на лигавицата, простираща се от аритеноидния хрущял до епиглотиса.
От вътрешната страна ларинксът е облицован с лигавица, която съдържа малки натрупвания на лимфоидна тъкан и жлези, които произвеждат слуз. Повърхностният слой на лигавицата е покрит с многоредов ресничест епител.
Тези снопчета съединителна тъкан, които се простират от тироидния хрущял до гласовия процес на аритеноидния хрущял, са част от гласна струна.Тя е покрита с лигавица, която се образува тук гласна струна.Над него е вестибюлна гънка,чиято лигавица покрива едноименния лигамент. Има малко количество еластични влакна. Между тези гънки има вдлъбнатина - вентрикул на ларинкса(резонансна функция). Между дясната и лявата гласна гънка е глотис.
Функции на ларинкса - гласообразуване, участва в акта на преглъщане. Входът на ларинкса е затворен в резултат на факта, че епиглотисът се отклонява назад под въздействието на натиска върху него на езика и отчасти поради свиването на ариепиглотичните мускули.
На нивото на VI-VII шийни прешлени ларинксът преминава в дихателната тръба - трахеята.Неспадаща тръба с дължина 11-13 см. Има 2 части: цервикална и гръдна. Зад трахеята на шията и в гръдната кухина е хранопроводът, отпред - щитовидната жлеза и тимусът, както и дъгата на аортата и нейните клонове.
На нивото на IV-V гръдни прешлени трахеята се разделя на два големи главни бронха. Мястото на разделяне се нарича трахеална бифуркация.Десният бронх е по-къс и по-широк от левия. Той е като продължение на трахеята.
Основата на трахеята е 16-20 хиалинни хрущялни полупръстена, свързани помежду си с пръстеновидни връзки. Свободните задни краища на тези хрущяли са свързани чрез снопове от гладкомускулни клетки и пластини от съединителна тъкан, образувайки мека тъкан отзад. мембранна стена на трахеята.
Вътрешната повърхност на трахеята и бронхите е облицована с лигавица, хлабаво свързана с хрущяла чрез субмукоза. Той е лишен от гънки, покрит с многоредов призматичен крибриформен епител, съдържащ голям брой мукозни гоблетни клетки и лимфоидни възли. Субмукозата съдържа смесени серозно-лигавични трахеални жлези.
Бели дробове- сдвоен орган на дихателната система, който насища кръвта с кислород и премахва въглеродния диоксид.
Десният и левият бял дроб са разположени в гръдната кухина отстрани на медиастинума. Имат форма на пресечен конус. Десният бял дроб е по-къс и по-дебел от левия. На белия дроб разграничават три повърхности: ребрена,към ребрата Медианакъм медиастинума диафрагмен,С лице надолу. белите дробове има горна част и основа.На медиална повърхностна белия дроб има порта, която представлява вдлъбнатина, през която преминават бронхите, кръвоносните и лимфните съдове и нервите. Всичко това съставлява корен от бял дроб. Това е мястото, където се намират лимфните възли. в големи количества. Белите дробове са разделени от пукнатини на лобове: десният - от коси и хоризонтални пукнатини в горния, средния и долния лоб, а левият - от наклонена фисура в горните долни лобове. Лобовете са разделени на бронхопулмонални сегменти (11 отдясно и 10 отляво), всеки от които включва сегментен бронх (разклонение на лобарния бронх) и съответния клон белодробна артерия. Бронхите се разделят дихотомно на все по-малки, образувайки бронхиално дърво.Сегментите на белия дроб са изградени от карамфил (основен)(фиг. 2).
Фигура 2 - Лоб на белия дроб (схема).
1 - бронхиола; 2 - терминален бронхиол; 3- респираторни бронхиоли; 4 - алвеоларни проходи; 5 - алвеоларни торбички; 6 - белодробни алвеоли.
Лобулите, граничещи с външната повърхност на белия дроб, са с пирамидална форма с върха, обърнат към вътрешността на лобула; разположен по-дълбоко - формата на полиедър. Лобулите на белите дробове са разделени една от друга със слоеве съединителна тъкан. Влизайки в лобула, интралобуларните клонове на сегментните бронхи се разклоняват многократно и преминават в терминала (терминала) бронхиоли,всяка от които е началото ацинус(втори отрязък). Това е структурната и функционална единица на белия дроб. Това е система от алвеоли, която обменя газове между кръвта и въздуха. Започва алвеоларното дърво респираторни бронхиоли(алвеоларна, респираторна), която се дели дихотомно 2-3 пъти и преминава в алвеоларни проходи,и всяка от тях на две алвеоларни торбички. Стените на алвеоларните проходи и торбички се образуват от няколко десетки алвеоли, общият им брой при възрастен достига средно 300-350 милиона, а повърхността на всички алвеоли е 80-120 m 2.
Стените на алвеолите са облицовани с еднослоен плосък епител. Повърхността на епитела е покрита с повърхностно активно вещество - вещество от липопротеинова природа, чиято основна функция е да поддържа повърхностното напрежение на алвеолите, способността му да увеличава обема си по време на вдишване и да противодейства на колапса по време на издишване. Повърхностно активното вещество предотвратява изтичането на течност в лумена на алвеолите и има бактерицидни свойства. Под епитела в тънките съединителнотъканни прегради лежат множество кръвоносни капиляри, образувайки заедно с епителиоцитите бариера между кръвта и въздуха (аерогематична бариера) с дебелина 0,5 микрона, която не възпрепятства обмена на газове и отделянето на водни пари. Отвън белите дробове са покрити с плевра. Плевратае тънка, гладка и влажна, богата на еластични влакна серозаоколо всеки бял дроб. Разграничете висцераленплеврата е плътно слята с белодробната тъкан и париеталенплеврата, която покрива вътрешната страна на гръдната стена. В областта на корена на белия дроб висцералната плевра преминава в париеталната.
Париеталната плевра се разделя на реберна, диафрагмална и медиастинална. крайбреженобхваща ребрата, диафрагмалната покрива диафрагмата, а медиастиналната покрива медиастинума. Като цяло около всеки бял дроб се образува херметично затворена система. плеврална кухина,съдържащи малко количество серозна течност, която улеснява дихателните движения на белите дробове; с горната или долната част на белите дробове навлажнената висцерална плевра се плъзга свободно по вътрешната повърхност на париеталната плевра. Заедно с прехода на ребрената плевра към диафрагмалната, костофрениченсинус - резервно пространство за белите дробове, с тяхното разширение, в което може да се натрупва плеврална течноств нарушение на процесите на неговото образуване и усвояване - хемоторакс, пневмоторакс, хидроторакс.
Медиастинум- комплекс от органи, разположени между десния и левия лист на медиастиналната плевра.Медиастинумът се подразделя на отпред и отзад.Предната част е съставена от горни и долни дивизии.Горната се образува от тимусната жлеза (тимус), големи съдове(горна куха вена, изходна част и дъга на аортата) и нерви, а долната – сърцето. отзадМедиастинумът се състои от хранопровода и придружаващите го блуждаещи нерви. гръдна частаорта, гърди лимфен канал, лимфният ствол с големи и малки целиакични нерви, простиращи се от него, нечифтни и получифтни вени. Има и лимфни възли.
Физиологичната роля на белите дробове е основно да осигуряват дишането. Всяка клетка в тялото се нуждае от непрекъснато снабдяване с кислород. Дихателната честота е 16-20 в минута. Увеличава се при физическа активност.
Дишането се регулира от дихателния център, който се намира в продълговатия мозък. Има и хуморална регулация, която се осъществява чрез засягане на дихателния център на промените газов съставкръв и температура: дишането се ускорява при липса на кислород и излишък на въглероден диоксид, повишена киселинност на кръвта и повишаване на температурата.
Дихателният акт се състои от вдишване и издишване. При вдишване гръдният кош се разширява поради свиването на дихателните мускули и диафрагмата. Издишването се случва, когато гръдният кош се свие и диафрагмата се повдигне. При вдишване обиколката на гръдния кош се увеличава, а при издишване намалява. За ставка дихателна функцияважно е да знаете не само броя на вдишванията в минута, но и обема на вдишаните и издишаните.
Човек в покой вдишва и издишва около 500 ml въздух. Този обем въздух се нарича дихателен. Ако след спокойно дишане се направи допълнително вдишване, тогава в белите дробове могат да постъпят още 1500 ml въздух. Този обем се нарича инспираторен резервен обем. След спокойно издишване с максимално напрежение на дихателните мускули можете да издишате още 1500 ml въздух. Този обем се нарича експираторен резервен обем. След максимално издишване в белите дробове остават около 1200 ml въздух. - остатъчен обем. Сумата от експираторния резервен обем и остатъчния обем е около 250 мл въздух - функционален остатъчен капацитетбели дробове (алвеоларен въздух). Жизненият капацитет на белите дробове е сумата от дихателния обем на въздуха, резервния обем на вдишването и резервния обем на издишването (500 + 1500 + 1500).
Жизненият капацитет и белодробният въздушен обем се измерват с помощта на специално устройство- спирометър (или спирограф).
дъх бронхиална астмазакаляване
Дихателните органи при децата са не само абсолютно по-малки, но освен това се отличават и с известна непълнота на анатомичната и хистологичната структура. Носът на детето е сравнително малък, кухините му са недоразвити, носните проходи са тесни; долният назален проход през първите месеци от живота напълно липсва или е рудиментарно развит. Лигавицата е нежна и богата на кръвоносни съдове, субмукозата през първите години от живота е бедна на кавернозна тъкан; на 8-9 години кавернозната тъкан е вече доста развита и е особено изобилна през пубертета.
Аднексални кухининос при деца ранна възрастмного слабо развити или дори напълно липсващи. фронтален синуссе появява едва на 2-та година от живота, до 6-годишна възраст достига размера на грахово зърно и окончателно се формира едва на 15-годишна възраст. Максиларната кухина, въпреки че вече присъства при новородени, е много малка и едва от 2-годишна възраст започва забележимо да се увеличава по обем; приблизително същото трябва да се каже за sinus ethmoidalis. Sinus sphenoidalis при малки деца е много малък; до 3-годишна възраст съдържанието му лесно се изпразва в носната кухина; от 6-годишна възраст тази кухина започва бързо да се увеличава. Поради слабото развитие на допълнителните носни кухини при малки деца възпалителните процеси от носната лигавица много рядко се разпространяват в тези кухини.
Нозолакрималният канал е къс, външният му отвор е разположен близо до ъгъла на клепачите, клапите са недоразвити, което значително улеснява навлизането на инфекция от носа в конюнктивалния сак.
Фаринксът при децата е сравнително тесен и има по-вертикална посока. Пръстенът на Waldeyer при новородени е слабо развит; фарингеалните сливици не се забелязват при изследване на фаринкса и стават видими едва в края на 1-вата година от живота; през следващите години, напротив, натрупванията на лимфоидна тъкан и сливиците са донякъде хипертрофирани, достигайки максимално разширение най-често между 5 и 10 години. В пубертета сливиците започват да претърпяват обратно развитие и след пубертета сравнително много рядко се наблюдава тяхната хипертрофия. Аденоидните разширения са най-изразени при деца с ексудативна и лимфна диатеза; особено често трябва да наблюдават нарушения на носното дишане, хронични катарални състояния на назофаринкса, нарушения на съня.
Ларинксът при деца от най-ранна възраст има фуниевидна форма, по-късно - цилиндрична; тя се намира малко по-високо, отколкото при възрастни; долният му край при новородени е на нивото на IV шиен прешлен (при възрастни е с 1-112 прешлена по-ниско). Най-енергичният растеж на напречните и предно-задните размери на ларинкса се отбелязва през 1-вата година от живота и на възраст 14-16 години; с възрастта фуниевидната форма на ларинкса постепенно се доближава до цилиндричната. Ларинксът при малките деца е относително по-дълъг, отколкото при възрастните.
Хрущялите на ларинкса при децата са нежни, много гъвкави, епиглотисът до 12-13 години е сравнително тесен и при кърмачета може лесно да се види дори при рутинен преглед на фаринкса.
Сексуалните различия в ларинкса при момчета и момичета започват да се разкриват едва след 3 години, когато ъгълът между плочите на тироидния хрущял при момчетата става по-остър. От 10-годишна възраст характеристиките, характерни за мъжкия ларинкс, вече са доста ясно идентифицирани при момчетата.
Тези анатомични и хистологични особености на ларинкса обясняват лекото начало на стенотични явления при деца, дори при относително леко възпаление. Дрезгавостта на гласа, която често се наблюдава при малки деца след плач, обикновено не зависи от възпалението, а от летаргията на лесно уморяващите се мускули на глотиса.
Трахеята при новородени е с дължина около 4 см, до 14-15-годишна възраст достига приблизително 7 см, а при възрастни е 12 см. Има донякъде фуниевидна форма при деца от първите месеци от живота и се намира по-високи, отколкото при възрастни; при новородени горният край на трахеята е на нивото на IV шиен прешлен, при възрастни - на нивото на VII.
Бифуркацията на трахеята при новородени съответства на YYY-YV гръдни прешлени, при деца на 5 години - IV-V и 12-годишни - V-VI прешлени.
Растежът на трахеята е приблизително успореден на растежа на багажника; между ширината на трахеята и обиколката на гръдния кош във всички възрасти остават почти постоянни връзки. Напречното сечение на трахеята при деца от първите месеци от живота прилича на елипса, в следващите възрасти е кръг.
Лигавицата на трахеята е нежна, богата на кръвоносни съдове и сравнително суха, поради недостатъчна секреция на лигавичните жлези. Мускулният слой на мембранната част на трахеалната стена е добре развит дори при новородени, еластичната тъкан е в относително малко количество.
Детската трахея е мека, лесно се притиска; под влиянието възпалителни процесилесно възникват стенотични явления. Трахеята е подвижна до известна степен и може да се движи под въздействието на едностранно налягане (ексудат, тумори).
Бронхи. Десният бронх е като че ли продължение на трахеята, левият бронх се отклонява под голям ъгъл; това обяснява по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх. Бронхите са тесни, хрущялът им е мек, мускулите и еластичните влакна са сравнително слабо развити, лигавицата е богата на кръвоносни съдове, но относително суха.
Белите дробове на новороденото тежат около 50 g, до 6 месеца теглото им се удвоява, до една година се утроява, до 12 години достига 10 пъти първоначалното си тегло;
при възрастни белите дробове тежат почти 20 пъти повече, отколкото при раждането. Десният бял дроб обикновено е малко по-голям от левия. При малки деца белодробните фисури често са слабо изразени, само под формата на плитки бразди по повърхността на белите дробове; особено често средният лоб на десния бял дроб почти се слива с горния. Голяма, или главна, наклонена фисура разделя долния лоб от горния и средния лоб вдясно, а малката хоризонтална минава между горния и средния лоб. Има само една празнина отляво.
От нарастването на белодробната маса е необходимо да се разграничи диференциацията на индивида клетъчни елементи. Основната анатомична и хистологична единица на белия дроб е ацинусът, който обаче има сравнително примитивен характер при деца под 2-годишна възраст. От 2 до 3 години хрущялните мускулни бронхи се развиват енергично; от 6-7-годишна възраст хистоструктурата на ацинуса съвпада основно с тази на възрастен; сакулус (sacculus), които все още се срещат, понякога все още нямат мускулен слой. Интерстициалната (съединителната) тъкан при децата е рехава, богата на лимфни и кръвоносни съдове. Детският бял дроб е беден на еластична тъкан, особено в обиколката на алвеолите.
Епителът на алвеолите при недишащите мъртвородени е кубичен, при дишащите новородени и при по-големите деца е плосък.
По този начин диференциацията на белия дроб на децата се характеризира с количествени и качествени промени: намаляване на респираторните бронхиоли, развитие на алвеолите от алвеоларните пасажи, увеличаване на капацитета на самите алвеоли, постепенно обратно развитие на вътребелодробните слоеве на съединителната тъкан и увеличаване на еластичните елементи.
Обемът на белите дробове на вече дишащите новородени е 70 cm3, до 15-годишна възраст обемът им нараства 10 пъти, а при възрастните - 20 пъти. Общият растеж на белите дробове се дължи главно на увеличаване на обема на алвеолите, докато броят на последните остава повече или по-малко постоянен.
Дихателната повърхност на белите дробове е относително по-голяма при деца, отколкото при възрастни; контактна повърхност алвеоларен въздухсъс системата от съдови белодробни капиляри относително намалява с възрастта. Количеството кръв, преминаваща през белите дробове за единица време, е по-голямо при децата, отколкото при възрастните, което създава най-благоприятни условия за газообмен при тях.
Децата, особено малките, са предразположени към белодробна ателектаза и оток, чиято поява се благоприятства от изобилието от кръв в белите дробове и недостатъчното развитие на еластична тъкан.
Медиастинума при деца е относително по-голям, отколкото при възрастни; в горната си част съдържа трахея, големи бронхи, тимус и лимфни възли, артерии и големи нервни стволове, в долната част са сърцето, кръвоносните съдове и нервите.
Лимфните възли. Разграничават се следните групи лимфни възлив белите дробове: 1) трахея, 2) бифуркация, 3) бронхо-белодробна (при влизането на бронхите в белите дробове) и 4) възли на големи съдове. Тези групи лимфни възли са свързани чрез лимфни пътища с белите дробове, медиастиналните и супраклавикуларните възли (фиг. 49).
Гръден кош. Сравнително големите бели дробове, сърце и медиастинум заемат относително повече място в гръдния кош на детето и предопределят някои негови особености. Гърдите винаги са в състояние на вдишване, тънките междуребрени пространства са изгладени, а ребрата са доста силно притиснати в белите дробове.
Ребрата при много малки деца са почти перпендикулярни на гръбначния стълб и е почти невъзможно да се увеличи капацитетът на гръдния кош чрез повдигане на ребрата. Това обяснява диафрагмалния характер на дишането на тази възраст. При новородени и деца през първите месеци от живота предно-задният и страничният диаметър на гръдния кош са почти равни, а епигастралният ъгъл е много тъп.
С възрастта на детето напречното сечение на гръдния кош придобива овална или бъбрековидна форма.
Фронталния диаметър се увеличава, сагиталният диаметър относително намалява и кривината на ребрата се увеличава значително; епигастралният ъгъл става по-остър.
Тези съотношения се характеризират с индикатор за гръдния кош ( процентмежду предно-задния и напречния диаметър на гръдния кош): в плода в ранния ембрионален период е 185, при новороденото - 90, до края на годината - 80, до 8 години - 70, след пубертета отново се увеличава леко и се колебае около 72--75.
Ъгълът между ребрената дъга и средната част на гръдния кош при новородено е приблизително 60 °, до края на 1-вата година от живота - 45 °, на 5-годишна възраст - 30 °, на 15 години - 20 °. а след края на пубертета --около 15°.
Положението на гръдната кост също се променя с възрастта; горния му ръб, лежащ при новородено на нивото VII цервикаленпрешлен, до 6-7 години спада до нивото на II-III гръдни прешлени. Куполът на диафрагмата, достигайки горния ръб на IV ребро при кърмачета, пада малко по-ниско с възрастта.
От гореизложеното се вижда, че гръдният кош при децата постепенно преминава от инспираторно положение към експираторно, което е анатомичната предпоставка за развитието на гръдния (ребрен) тип дишане.
Структурата и формата на гърдите могат да варират значително в зависимост от индивидуални характеристикидете. Особено лесно се повлиява формата на гръдния кош при децата минали заболявания(рахит, плеврит) и различни негативни влияния на околната среда. Свързаните с възрастта анатомични особености на гръдния кош определят и някои физиологични особености на дишането на децата в различни периодидетство.
Първият дъх на новороденото. През периода пренатално развитиев плода обменът на газ се извършва изключително поради плацентарната циркулация. В края на този период плодът развива правилни вътрематочни дихателни движения, което показва способността за дихателен центърреагират на раздразнение. От момента на раждането на детето газообменът спира поради плацентарното кръвообращение и започва белодробно дишане.
Физиологичният причинител на дихателния център е липсата на кислород и въглероден диоксид, чието повишено натрупване след спирането на плацентарното кръвообращение е причина за първото дълбок дъхновородено; възможно е причината за първия дъх да се счита не толкова за излишък на въглероден диоксид в кръвта на новородено, а главно за липса на кислород в него.
Първото вдишване, придружено с първия плач, в повечето случаи се появява при новороденото веднага - веднага щом завърши преминаването на плода през родовия канал на майката. Въпреки това, в случаите, когато детето се роди с достатъчно количество кислород в кръвта или има леко намалена възбудимост на дихателния център, отнема няколко секунди, а понякога дори минути, докато се появи първият дъх. Това кратко задържане на дъха се нарича неонатална апнея.
След първото дълбоко вдишване при здрави деца се установява нормално и предимно сравнително равномерно дишане; неравномерността на дихателния ритъм, отбелязана в някои случаи през първите часове и дори дни от живота на детето, обикновено бързо се изравнява.
Честотата на дихателните движения при новородени е около 40-60 в минута; с възрастта дишането става по-рядко, постепенно се доближава до ритъма на възрастен. Според нашите наблюдения дихателната честота при децата е както следва.
Детска възраст
До 8 години момчетата дишат по-често от момичетата; в предпубертетния период момичетата изпреварват момчетата по дихателна честота и през всички следващи години дишането им остава по-често.
Децата се характеризират с лека възбудимост на дихателния център: лек физически стрес и психическа възбуда, леко повишаване на телесната температура и околния въздух почти винаги причиняват значително учестяване на дишането, а понякога и някои нарушения в правилния дихателен ритъм.
За едно дихателно движение при новородени има средно 2 "/ 2 -3 удара на пулса, при деца в края на 1-вата година от живота и по-големи - 3 - 4 удара и накрая при възрастни - 4 - 5. сърдечни удари контракции Тези съотношения обикновено се запазват с увеличаване на сърдечната честота и дишане под влияние на физически и психически стрес.
Обем на дишане. За ставка функционална способностдихателните органи обикновено вземат предвид обема на едно дихателно движение, минутния обем на дишането и жизнения капацитет на белите дробове.
Обемът на всяко дихателно движение при новородено в състояние на спокоен сънсе равнява средно на 20 cm3, при месечно дете се повишава до приблизително 25_cm3, до края на годината достига 80 cm3, до 5 години - около 150 cm3, до 12 години - средно около 250 cm3 и до 14-16 години се повишава до 300--400 cm3; обаче, тази стойност, очевидно, може да варира в доста широки индивидуални граници, тъй като данните на различните автори се различават значително. При плач обемът на дишането рязко се увеличава - 2-3 и дори 5 пъти.
Минутният обем на дишането (обемът на един дъх, умножен по броя на дихателните движения) нараства бързо с възрастта и е приблизително равен на 800-900 cm3 при новородено, 1400 cm3 при дете на 1 месец и около 2600 cm3 в края на на 1-вата година, на 5-годишна възраст - около 3200 cm3 и на 12-15 години - около 5000 cm3.
Жизненият капацитет на белите дробове, т.е. количеството въздух, издишано възможно най-много след максимално вдишване, може да бъде посочено само за деца от 5-6 години, тъй като самата методология на изследването изисква активното участие на детето; на 5-6 години жизненият капацитет варира около 1150 cm3, на 9-10 години - около 1600 cm3 и на 14-16 години - 3200 cm3. Момчетата имат по-голям белодробен капацитет от момичетата; Най-голям белодробен капацитет има при торакоабдоминално дишане, най-малък - при чисто гръдно.
Видът на дишането варира в зависимост от възрастта и пола на детето; преобладава при новородени деца диафрагмено дишанес малко участие на ребрените мускули. При кърмачетата се открива така нареченото гръдно-коремно дишане с преобладаване на диафрагмалното; екскурзиите на гърдите са слабо изразени в горните му части и, обратно, много по-силни в долните части. С преминаването на детето от постоянно хоризонтално положениевидът на дишането също се променя във вертикален; в тази възраст (началото на 2-ра година от живота) се характеризира с комбинация от диафрагмено и гръдно дишане, като в някои случаи преобладава едното, в други другото. На възраст 3-7 години, във връзка с развитието на мускулите на раменния пояс, гръдното дишане става все по-отчетливо, започвайки определено да доминира над диафрагменото дишане.
Първите разлики във вида на дишането в зависимост от пола започват да се проявяват ясно на възраст 7-14 години; в предпубертетния и пубертетния период при момчетата се развива предимно коремен тип, а при момичетата гръден тип дишане. Възрастови променивидовете дишане са предопределени от горното анатомични особеностигърдите на деца в различни периоди от живота.
Увеличаването на обема на гърдите чрез повдигане на ребрата при кърмачета е почти невъзможно поради хоризонталното положение на ребрата; става възможно в повече късни периодикогато ребрата се спускат малко надолу и отпред и когато са повдигнати, се получава увеличение на предно-задните и страничните размери на гръдния кош.
Характеристики на регулацията на дишането
Както знаете, дихателният акт се регулира от дихателния център, чиято дейност се характеризира с автоматичност и ритъм. Дихателният център е разположен в средната трета на продълговатия мозък от двете страни на средната линия. Възбуждането, възникващо ритмично в клетките на дихателния център, се предава по центробежните (еферентни) нервни пътища към дихателната мускулатура. Разни ядове, действайки върху екстеро- и интерорецепторите на човешкото тяло, чрез центростремителните пътища те навлизат в дихателния център и засягат процесите на възбуждане и инхибиране, които възникват в него; ролята на импулсите, идващи от самите бели дробове, е особено голяма при стимулиране на множество рецептори, вградени в бронхиолите и алвеолите;
възбуждането, което възниква по време на вдъхновение в тези интерорецептори, се предава през влакната на вагусния нерв към дихателния център и инхибира неговата активност; инхибираният център не изпраща възбуждащи импулси към дихателните мускули и те се отпускат, започва фазата на издишване; при колабиран бял дроб аферентните окончания на блуждаещия нерв не се възбуждат, следователно инхибиторният ефект, идващ през неговите влакна, се елиминира, дихателният център се възбужда отново, получените импулси се изпращат към дихателните мускули и започва нов дъх; настъпва саморегулация: вдишването предизвиква издишване, а последното предизвиква вдишване. Разбира се, влияе и влиянието на състава на алвеоларния въздух.
Следователно регулирането на дишането при деца се извършва главно от нервно-рефлекторния път. Дразненето на окончанията на центростремителните нерви на кожата, мускулите, съдовите рефлексогенни зони, окончанията на нерва на каротидния синус и др. По същия рефлекторен начин засяга ритъма и дълбочината на дишането. Съставът на кръвта, съдържанието на кислород и въглероден диоксид в нея, реакцията на кръвта, натрупването на млечна киселина или различни патологични метаболитни продукти в нея също влияят върху функцията на дихателния център; тези дразнения могат да му се предадат в резултат на влиянието на състава на кръвта върху рецепторите, вградени в стените на самите съдове, както и в резултат на директното въздействие върху дихателния център на състава на измиване на кръвта (хуморално влияние).
Функцията на дихателния център на продълговатия мозък има постоянно регулаторно влияние на кората на главния мозък. Ритъмът на дишането и неговата дълбочина се променят под влияние на различни емоционални моменти; възрастен и по-големи деца могат доброволно да променят както дълбочината, така и честотата на дишането, могат да го задържат за известно време. При опити върху животни и наблюдения върху хора е доказана възможността за условнорефлекторно влияние върху дишането. Всичко това говори за регулаторната роля на кората на главния мозък. При деца в най-ранна възраст често е необходимо да се наблюдават нарушения на дихателния ритъм, дори краткотрайно пълно спиране на дишането, например при недоносени бебета, което трябва да се обясни с морфологичната незрялост на техните централни и периферни нервна системаи по-специално кората на главния мозък. Лекото нарушение на ритъма на дишане по време на сън и при по-големи деца трябва да се обясни с особеностите на връзката между кората и подкоровата област на мозъка.
Регулаторната роля на централната нервна система осигурява целостта на тялото и обяснява зависимостта на дишането от функцията на други органи - кръвоносна система, храносмилане, кръвоносна система, метаболитни процеси и др. Тясната зависимост на функцията на някои органи върху функцията на другите е особено изразено при деца с по-малко перфектна регулация на кортико-висцералните връзки.
Защитни рефлекси от лигавиците респираторен тракт- кихане и кашляне - са изразени, макар и по-слабо, още при деца от неонаталния период.
Дихателният тракт е разделен на три части:горна (нос, фаринкс), средна (ларинкс, трахея, бронхи), долна (бронхиоли, алвеоли). Към момента на раждането на детето тяхната морфологична структура е все още несъвършена, с което се свързват и функционалните характеристики на дишането. Е Формирането на дихателните органи завършва средно преди 7-годишна възраст, а след това само размерите им се увеличават. Всички дихателни пътища при децата са много по-малки и по-тесни, отколкото при възрастните. Лигавицата е по-тънка, по-деликатна, лесно повреждаема. Жлезите са недоразвити, производството на IgA и сърфактант е незначително. Субмукозният слой е хлабав, съдържа малка сумаеластични и съединителнотъканни елементи, много от тях са васкуларизирани. Хрущялната структура на дихателните пътища е мека и еластична. Това допринася за намаляването бариерна функциялигавица, по-лесно проникване на инфекциозни и атопични причинители в кръвообращението, поява на предпоставки за стесняване на дихателните пътища поради оток.
Друга особеност на дихателните органи при децата е, че при малките деца те са малки по размер. Носните проходи са тесни, черупките са дебели (долните се развиват преди 4-годишна възраст), така че дори лека хиперемия и подуване на лигавицата предопределят запушването на носните проходи, причиняват задух и затрудняват сукането. ОТ параназалните синусидо момента на раждането се формират само максиларните синуси (те се развиват до 7 години от живота). Етмоидалният, сфеноидалният и двата фронтални синуса завършват своето развитие съответно преди 12, 15 и 20-годишна възраст.
Нозолакрималният канал е къс, разположен близо до ъгъла на окото, клапите му са недоразвити, така че инфекцията лесно прониква от носа в конюнктивалния сак.
Фаринксът е относително широк и малък. Евстахиевите (слухови) тръби, които свързват назофаринкса и тъпанчева кухина, къса, широка, права и хоризонтална, което улеснява преминаването на инфекцията от носа към средното ухо. Във фаринкса се намира лимфоидният пръстен на Waldeer-Pirogov, който включва 6 сливици: 2 палатинални, 2 тръбни, 1 назофарингеална и 1 езикова. При изследване на орофаринкса се използва терминът "фаринкс". Фаринксът е анатомично образувание, заобиколено отдолу от корена на езика, отстрани от небните тонзили и скоби, отгоре от мекото небце и увула, отзад - задна стенаорофаринкса, отпред - устната кухина.
Епиглотисът при новородените е относително къс и широк, което може да причини функционално стесняване на входа на ларинкса и появата на стридорно дишане.
Ларинксът при децата е разположен по-високо и по-дълго, отколкото при възрастните, има фуниевидна форма с ясно изразено стесняване в областта на субглотисното пространство (4 mm при новородено), което постепенно се разширява (до 1 cm на възраст 14). Глотисът е тесен, мускулите му се уморяват лесно. Гласните струни са дебели, къси, лигавицата е много нежна, ронлива, значително васкуларизирана, богата на лимфоидна тъкан, лесно води до субмукозен оток при респираторни инфекции и появата на синдром на крупа.
Трахеята е относително по-дълга и по-широка, с форма на фуния, съдържа 15-20 хрущялни пръстена, много подвижна. Стените на трахеята са меки и лесно се срутват. Лигавицата е нежна, суха, добре васкуларизирана.
До момента на раждането се формира.Размерите на бронхите се увеличават интензивно през 1-вата година от живота и през тийнейджърски години. те също са образувани от хрущялни полукръгове, които в ранна детска възраст нямат крайни пластини, свързани с фиброзна мембрана. Бронхиалният хрущял е много еластичен, мек, лесно се измества. Бронхите при децата са сравнително широки, десният главен бронх е почти директно продължение на трахеята, така че в него често се намират чужди предмети. Най-малките бронхи се характеризират с абсолютна стесняване, което обяснява появата на обструктивен синдром при малки деца. Лигавицата на големите бронхи е покрита с ресничест ресничест епител, който изпълнява функцията на бронхиално прочистване (мукоцилиарен клирънс). Непълната миелинизация на блуждаещия нерв и недоразвитието на дихателните мускули допринасят за липсата кашличен рефлекспри малки деца или много слаб кашличен шок. Натрупани в малки бронхислузта лесно ги запушва и води до ателектаза и инфекция на белодробната тъкан.
Бели дробове при деца, както при възрастните, имат сегментна структура. Сегментите са разделени един от друг с тънки съединителнотъканни прегради. Основната структурна единица на белия дроб е ацинусът, но неговите крайни бронхиоли завършват не с четка от алвеоли, както при възрастните, а с торбичка (сакулус), с „дантелените“ ръбове на които постепенно се образуват нови алвеоли, броят на които при новородените е 3 пъти по-малък, отколкото при възрастните. С възрастта диаметърът на всяка алвеола също се увеличава. Успоредно с това се увеличава жизненият капацитет на белите дробове. Интерстициалната тъкан на белите дробове е рохкава, богата на кръвоносни съдове, фибри, съдържа малко съединителна тъкан и еластични влакна. В тази връзка белодробната тъкан при деца от първите години от живота е по-наситена с кръв, по-малко въздушна. Недостатъчното развитие на еластичната рамка води до емфизем и ателектаза. Склонността към ателектаза възниква и поради дефицит на сърфактант - филм, който регулира повърхностното алвеоларно напрежение и стабилизира обема на крайните въздушни пространства, т.е. алвеоли. Повърхностно активното вещество се синтезира от алвеолоцити тип II и се появява в плода с тегло най-малко 500-1000 г. Колкото по-ниска е гестационната възраст на детето, толкова по-голям е дефицитът на повърхностно активното вещество. Именно дефицитът на сърфактант е в основата на недостатъчното разширяване на белите дробове при недоносени бебета и появата на респираторен дистрес синдром.
Основните функционални физиологични особености на дихателните органи при децата са следните. Дишането при децата е често (което компенсира малкия обем на дишане) и повърхностно. Честотата е по-висока, колкото по-малко е детето (физиологична диспнея). Новороденото диша 40-50 пъти в минута, дете на 1 година - 35-30 пъти за 1 минута, 3 години - 30-26 пъти за 1 минута, 7 години - 20-25 пъти за 1 минута, на 12 години - 18-20 пъти за 1 минута, възрастни - 12-14 пъти за 1 мин. Ускоряване или забавяне на дишането се отбелязва, когато честотата на дишане се отклонява от средната с 30-40% или повече. При новородените дишането е неравномерно с кратки спирания (апнея). Преобладава диафрагменият тип дишане, от 1-2 годишна възраст е смесено, от 7-8 годишна възраст - при момичетата - гръдно, при момчетата - коремно. Дихателният обем на белите дробове е толкова по-малък, колкото по-малко е детето. Минутният дихателен обем също се увеличава с възрастта.. Въпреки това, този показател спрямо телесното тегло при новородените е 2-3 пъти по-висок, отколкото при възрастните. Жизненият капацитет на белите дробове при децата е значително по-нисък, отколкото при възрастните. Газообменът при децата е по-интензивен поради богатата васкуларизация на белите дробове, високата скорост на кръвообращението и високите дифузионни възможности.
До края на 3-та - в началото на 4-та седмица от ембрионалното развитие се появява изпъкналост на стената на предното черво, от която се образуват ларинкса, трахеята, бронхите и белите дробове. Тази издатина расте бързо, в каудалния край се появява разширение във формата на колба, което се разделя на дясна и лява част на 4-та седмица. (бъдещи десен и ляв бял дроб).Всяка част е допълнително разделена на по-малки клонове (бъдещи акции).Получените издатини растат в околния мезенхим, продължават да се делят и отново образуват сферични разширения в краищата си - бронхиални рудименти с все по-малък калибър.Образува се през 6-та седмица лобарни бронхи,на 8-10-ти - сегментни бронхи.Образуването започва от 16-та седмица респираторни бронхиоли.Така до 16-та седмица основно се формира бронхиалното дърво. Това е така нареченият жлезист стадий на развитие на белия дроб. От 16-та седмица започва образуването на лумен в бронхите (етап на реканализация),а от 24-ти – образуване на бъдещи ацини (алвеоларен стадий),не завършва с раждането, образуването на алвеоли продължава в постнаталния период. Към момента на раждането в белите дробове на плода има около 70 милиона първични алвеоли. Образуване на хрущялната рамка на трахеята и бронхитезапочва от 10-та седмица, от 13-та седмица започва образуването на жлези в бронхите, допринасящи за образуването на лумена. Кръвоносни съдовесе образуват от мезенхима на 20-та седмица и двигателни неврони -от 15-та седмица. Васкуларизацията на белите дробове е особено бърза на 26-28-та седмица. Лимфни съдовесе образуват на 9-10-та седмица, първо в областта на корена на белия дроб. По рождение те са напълно оформени.
Образуването на ациникоито започнаха от 24-та седмица, не завършват с раждането и тяхното формиране продължава в постнаталния период.
При раждането дихателните пътища (ларинкс, трахея, бронхи и ацини) са пълни с течност, която е секреционен продукт на клетките на дихателните пътища. Съдържа малко количество протеин и има нисък вискозитет, което спомага за бързото му усвояване веднага след раждането, от момента на установяване на дишането.
Повърхностно активното вещество, чийто слой (0,1-0,3 микрона) покрива алвеолите, започва да се синтезира в края на развитието на плода. Метил- и фосфохолин трансферазите участват в синтеза на повърхностно активното вещество. Метилтрансферазата започва да се образува от 22-24-та седмица от вътрематочното развитие и нейната активност прогресивно нараства към раждането. Фосфохолин трансферазата обикновено узрява едва до 35-та гестационна седмица. Дефицитът на сърфактантната система е в основата на респираторния дистрес синдром, който е по-чест при недоносени бебета, клинично проявяващ се като тежък респираторен дистрес.
Горната информация за ембриогенезата предполага, че вродената стеноза на трахеята и белодробната агенезия са резултат от нарушения в развитието в много ранните етапи на ембриогенезата. Вродените белодробни кисти също са следствие от малформация на бронхите и натрупване на секрет в алвеолите.
Частта от предстомашието, от която произхождат белите дробове, по-късно се превръща в хранопровод. Ако правилният процес на ембриогенеза е нарушен, между първичната чревна тръба (хранопровод) и набраздената издатина (трахея) остава съобщение - езофагеално-трахеални фистули.Въпреки че това патологично състояниерядко се среща при новородени, но ако е налице, тяхната съдба зависи от момента на диагностициране и скоростта на оказване на необходимата медицинска помощ. Новородено с такъв дефект в развитието в първите часове изглежда съвсем нормално и диша свободно. Въпреки това, при първия опит за хранене, поради навлизането на мляко от хранопровода в трахеята, настъпва асфиксия - детето става синьо, в белите дробове се чува голям брой хрипове, бързо се присъединява инфекция. Лечението на такава малформация е само оперативно и трябва да се проведе веднага след поставяне на диагнозата. Забавянето на лечението причинява тежки, понякога необратими, органични промени в белодробната тъкан поради постоянното поглъщане на храна и стомашно съдържимо в трахеята.
Прието е да се прави разлика горен(нос, гърло) среден(ларинкс, трахея, лобарни, сегментни бронхи) и нисък(бронхиоли и алвеоли) дихателни пътища. Познаването на структурата и функцията на различните части на дихателната система е от голямо значение за разбирането на характеристиките на респираторните лезии при деца.
горните дихателни пътища.носпри новородено е сравнително малък, кухините му са слабо развити, носните проходи са тесни (до 1 mm). Долният носов проход отсъства. Хрущялите на носа са много меки. Лигавицата на носа е нежна, богата на кръвоносни и лимфни съдове. До 4-годишна възраст се формира долният носов проход. С увеличаването на лицевите кости (горната челюст) и никненето на зъби се увеличават дължината и ширината на носните проходи. При новородени кавернозната част на субмукозната тъкан на носа е недоразвита, която се развива едва на 8-9 години. Това обяснява относителната рядкост на кървене от носа при деца на 1 година. защото в процес на разработкаКавернозната тъкан при малки деца е слабо загрята от вдишания въздух, поради което децата не могат да бъдат изведени навън при температури под -10 ° C. Широк назолакримален канал с недоразвити клапи допринася за прехода на възпаление от носа към лигавицата мембрана на очите. Поради стеснението на носните проходи и обилното кръвоснабдяване на лигавицата, появата дори на леко възпаление на носната лигавица причинява затруднено дишане през носа при малки деца. Дишането през устата при деца от първите шест месеца от живота е почти невъзможно, тъй като голям езикизбутва епиглотиса назад.
Въпреки че параназалните синуси започват да се формират в утробата, те са недоразвити при раждането (Таблица 1).
маса 1
Развитие на параназалните синуси (синуси) на носа
|
Име на синуса |
Срок на вътрематочно развитие, маса |
Размер при раждане, мм |
Периодът на най-бързо развитие |
Време за откриване на рентгенова снимка |
|
Решетка |
До 7-12 години | |||
|
Максиларна |
2 до 7 години | |||
|
Фронтален |
Бавно до 7 години, напълно развит до 15-20 години | |||
|
клиновидна |
Бавно до 7-годишна възраст, напълно развито до 15-годишна възраст |
Тези особености обясняват рядкостта на заболявания като синузит, фронтален синузит, етмоидит, полисинузит (заболяване на всички синуси) в ранна детска възраст. При дишане през носа въздухът преминава с по-голямо съпротивление, отколкото при дишане през устата, следователно по време на назално дишане работата на дихателните мускули се увеличава и дишането става по-дълбоко. Атмосферният въздух, преминаващ през носа, се затопля, овлажнява и пречиства. Затоплянето на въздуха е толкова по-голямо, колкото по-ниска е външната температура. Така например температурата на въздуха при преминаване през носа на нивото на ларинкса е само с 2 ... 3 ° C по-ниска от телесната температура. В носа вдишаният въздух се пречиства и чужди тела с размери над 5-6 микрона се улавят в носната кухина (по-малки частици проникват в подлежащите участъци). В носната кухина на ден се отделя 0,5-1 l слуз, която се движи в задните 2/3 на носната кухина със скорост 8-10 mm/min, а в предната трета - 1-2 mm/min. . На всеки 10 минути преминава нов слой слуз, който съдържа бактерицидни вещества (лизозим, комплемент и др.), секреторен имуноглобулин А.
Фаринксновороденото е тясно и малко. Лимфофарингеалният пръстен е слабо развит. И двете палатинални сливиципри новородени те обикновено не излизат поради слепоочията меко небцевъв фаринкса. През втората година от живота се наблюдава хиперплазия на лимфоидната тъкан и сливиците изпъкват зад предните дъги. Криптите в сливиците са слабо развити, следователно, въпреки че има тонзилит при деца под една година, те са по-рядко срещани, отколкото при по-големи деца. Към 4-10-годишна възраст сливиците вече са добре развити и лесно могат да хипертрофират. Сливиците са подобни по структура и функция на лимфните възли.
Сливиците са като че ли филтър за микроорганизми, но при чести възпалителни процеси в тях може да се образува огнище на хронична инфекция. В същото време те постепенно се увеличават, развива се хипертрофия - хроничен тонзилит, който може да възникне при обща интоксикация и да причини сенсибилизация на тялото.
Назофарингеалните сливици могат да се увеличат - това са така наречените аденоидни вегетации, които нарушават нормалното назално дишане, а също така, като значимо рецепторно поле, могат да причинят алергия, интоксикация на тялото и др. Децата с аденоиди са невнимателни, което се отразява на техните изследвания при училище. В допълнение, аденоидите допринасят за образуването на неправилна захапка.
Сред лезиите на горните дихателни пътища при деца най-често се наблюдават ринит и тонзилит.
средни и долни дихателни пътища.Ларинксадо раждането на детето има фуниевидна форма, хрущялите му са нежни и гъвкави. Глотисът е тесен и разположен високо - на нивото на IV шиен прешлен (при възрастни - на нивото на VII шиен прешлен). Площта на напречното сечение на дихателните пътища под гласните гънки е средно 25 mm, а дължината на гласните гънки е 4-4,5 mm. Лигавицата е нежна, богата на кръвоносни и лимфни съдове. Еластичната тъкан е слабо развита. До 3 години формата на ларинкса е еднаква при момчетата и момичетата. След 3 години ъгълът на свързване на плочите на щитовидната жлеза при момчетата става по-остър, което става особено забележимо до 7-годишна възраст; до 10-годишна възраст при момчетата ларинксът е подобен на този на възрастен мъж.
Глотисостава тесен до 6-7 години. Истинските гласни гънки при малките деца са по-къси, отколкото при по-големите (затова те имат висок глас); От 12-годишна възраст гласните гънки на момчетата стават по-дълги от тези на момичетата. Особеността на структурата на ларинкса при малки деца обяснява честотата на неговото поражение. (ларингит),и често са придружени от затруднено дишане - крупа.
Трахеятадо раждането на дете е почти напълно оформен. Има форма на фуния. Горният му ръб е разположен на нивото на IV шиен (при възрастен на ниво VII) прешлен. Бифуркацията на трахеята е по-висока, отколкото при възрастен. Може условно да се дефинира като пресечна точка на линии, изтеглени от гръбначния стълб лопаткикъм гръбнака. Лигавицата на трахеята е нежна и богата на кръвоносни съдове. Еластичната тъкан е слабо развита, а нейната хрущялна рамка е мека и лесно стеснява лумена. С възрастта трахеята се увеличава както по дължина, така и по диаметър, но в сравнение с растежа на тялото скоростта на увеличаване на трахеята изостава и само от пубертета увеличаването на нейния размер се ускорява.
Диаметърът на трахеята се променя по време на дихателния цикъл. Луменът на трахеята се променя особено значително по време на кашлица - надлъжно и напречни размеринамалете с 1/3. В лигавицата на трахеята има много жлези - приблизително една жлеза на 1 mm 2 от повърхността. Благодарение на секрецията на жлезите, повърхността на трахеята е покрита със слой слуз с дебелина 5 микрона, скоростта на движение на слузта е 10-15 mm / min, което се осигурява от движението на ресничките на ресничестия епител (10-35 реснички на 1 микрон 2).
Структурните особености на трахеята при деца определят нейните чести изолирани лезии. (трахеит),като комбинация с увреждане на ларинкса (ларинготрахеит)или бронхи (трахеобронхит).
Бронхидо момента на раждането те са оформени доста добре. Лигавицата е богато кръвоснабдена, покрита е с тънък слой слуз, който се движи със скорост 0,25-1 cm / min. В бронхиолите движението на слузта е по-бавно (0,15-0,3 cm/min). Десният бронх е като че ли продължение на трахеята, той е по-къс и малко по-широк от левия.
Мускулите и еластичните влакна при деца от първата година от живота са все още слабо развити. С възрастта както дължината, така и луменът на бронхите се увеличават. Бронхите растат особено бързо през първата година от живота, след което растежът им се забавя. В началото на пубертета скоростта на растежа им отново се увеличава. До 12-13-годишна възраст дължината на главните бронхи се удвоява, с възрастта устойчивостта на бронхиален колапс се увеличава. При децата острият бронхит е проява на респираторна вирусна инфекция. Рядко се проявява астматичен бронхит с респираторни алергии. Нежността на структурата на бронхиалната лигавица, стеснението на техния лумен също обясняват относително честата поява при малки деца бронхиолит със синдром на пълна или частична обструкция.
Белодробна масапри раждането е 50-60 g, което е 1/50 от телесното тегло. В бъдеще тя бързо се увеличава и особено интензивно през първите 2 месеца от живота и по време на пубертета. Удвоява се до 6 месеца, утроява до годината на живота, увеличава се почти 6 пъти до 4-5 години, 10 пъти до 12-13 години и 20 пъти до 20 години.
При новородените белодробната тъкан е по-малко въздушна и се характеризира с изобилно развитие. кръвоносни съдовеи рехава съединителна тъкан в преградите на ацините. Еластичната тъкан е слабо развита, което обяснява сравнително лесното възникване на емфизем при различни белодробни заболявания. Така съотношението на еластин и колаген в белите дробове (суха тъкан) при деца под 8 месеца е 1: 3,8, докато при възрастен е 1: 1,7. По времето, когато детето се роди, същинската дихателна част на белите дробове (ацинусът, където се извършва обменът на газ между въздуха и кръвта) е недоразвита.
Алвеолите започват да се образуват от 4-6-та седмица от живота и броят им нараства много бързо през първата година, нараствайки до 8 години, след което белите дробове се увеличават поради линейния размер на алвеолите.
В съответствие с увеличаването на броя на алвеолите се увеличава и дихателната повърхност, особено значително през първата година.
Това съответства на по-голямата нужда от кислород при децата. При раждането луменът на терминалните бронхиоли е по-малък от 0,1 mm, до 2-годишна възраст се удвоява, до 4-годишна възраст се утроява, а до 18-годишна възраст се увеличава 5 пъти.
Тесността на бронхиолите обяснява честата поява на белодробна ателектаза при малки деца. А. И. Струков идентифицира 4 периода в развитието на белите дробове при децата.
В I период (от раждането до 2 години)има особено интензивно развитие на алвеолите.
Във II период (от 2 до 5 години)интензивно развиват еластична тъкан, мускулни бронхи с включена в тях перибронхиална и лимфоидна тъкан. Това вероятно обяснява увеличаването на броя на случаите на пневмония с продължителен курс и началото на формирането на хронична пневмония при деца в предучилищна възраст.
ATIIIпериод (5-7 години)настъпва окончателното узряване на структурата на ацинуса, което обяснява по-доброкачествения ход на пневмонията придеца в предучилищна и училищна възраст.
В IV период (7-12 години)има увеличение на масата на зрялата белодробна тъкан.
Както е известно, десен бял дробсе състои от три лоба: горен, среден и долен, а левият - от два: горен и долен. Средният лоб на десния бял дроб съответства на лингуларния лоб на левия бял дроб. Развитието на отделните дялове на белия дроб е неравномерно. При деца на 1-ва година от живота горният лоб на левия бял дроб е по-слабо развит, а горният и средният лоб на десния бял дроб са почти еднакви по размер. Само до 2-годишна възраст размерите на отделните дялове на белия дроб съответстват един на друг, както при възрастните.
Заедно с разделянето на белите дробове на лобове през последните години познанията за сегментната структура на белите дробове станаха от голямо значение,тъй като обяснява особеностите на локализацията на лезиите и винаги се взема предвид при хирургични интервенции на белите дробове.
Както бе споменато, образуването на структурата на белите дробове става в зависимост от развитието на бронхите. След разделянето на трахеята на десния и левия бронх, всеки от тях се разделя на лобарни, които са подходящи за всеки лоб на белия дроб. Тогава лобарните бронхи се разделят на сегментни. Всеки сегмент има формата на конус или пирамида с върха, насочен към корена на белия дроб.
Анатомичните и функционални особености на сегмента се определят от наличието на самовентилация, крайна артерия и междусегментни прегради, изградени от еластична съединителна тъкан. Сегментният бронх със съответните кръвоносни съдове заема определена площ в лоба на белия дроб. Сегментната структура на белите дробове вече е добре изразена при новородените. В десния бял дроб се разграничават 10 сегмента, в левия - 9 (фиг. 1).
Ориз. един.Сегментна структура на белите дробове
Горен ляв и десен лобразделен на 3 сегмента: горно-апикален (1), superior posterior(2) и горна предна(3). Понякога се споменава още един допълнителен сегмент - аксиларен,която не се счита за независима.
Среден десен лобе разделен на 2 сегмента: интериор(4) разположени медиално, и външен(5), разположени странично. В левия бял дробсъответства на средния дял тръстика,също се състои от 2 сегмента - горен езиков(4) и долен езиков (5).
Долният лоб на десния бял дроб е разделен на 5 сегмента: базално-апикален (6), базално-медиален (7), базално-преден (8), базално-латерален (9) и базално-заден (10).
Долният лоб на левия бял дроб е разделен на 4 сегмента: базално-апикален (6), базално-преден (8), базално-латерален (9) и базално-заден (10).
При децата белодробният процес най-често се локализира в определени сегменти, което се свързва с особеностите на тяхната аерация, дренажната функция на бронхите им, евакуацията на секрета от тях и възможността за инфекция. Най-често пневмонията се локализира в долния лоб, а именно в базално-апикалния сегмент (6). Този сегмент е до известна степен изолиран от другите сегменти на долния лоб. Неговият сегментен бронх се издига над другите сегментни бронхи и върви под прав ъгъл право назад. Това създава условия за лошо оттичане, тъй като малките деца обикновено са в легнало положение за дълго време. Заедно с поражението на 6-ия сегмент, пневмонията също често се локализира в горно-задния (2) сегмент на горния лоб и базално-задния (10) сегмент на долния лоб. Това обяснява честата форма на така наречената паравертебрална пневмония. Специално място заема поражението на средния лоб - с тази локализация пневмонията е остра. Дори има термин "синдром на средния лоб".
Средно-латералните (4) и средно-предните (5) сегментни бронхи са разположени в областта на бронхопулмоналните лимфни възли; те имат относително тесен лумен, значителна дължина и се отклоняват под прав ъгъл. В резултат на това бронхите лесно се притискат от увеличени лимфни възли, което внезапно води до спиране на значителна дихателна повърхност и е причина за тежка дихателна недостатъчност.
Всички дихателни пътища при дете са много по-малки и по-тесни, отколкото при възрастен. Структурните особености при деца от първите години от живота са следните: 1) тънка, лесно уязвима суха лигавица с недоразвитие на жлезите, намалено производство на имуноглобулин А и дефицит на повърхностно активно вещество; 2) богата васкуларизация на субмукозния слой, представен от хлабави влакна и съдържащ малко еластични елементи; 3) мекота и гъвкавост на хрущялната рамка по-ниски дивизиидихателни пътища, липсата на еластична тъкан в тях.
Нос и назофарингеално пространствомалък размер, носната кухина е ниска и тясна поради недостатъчно развитие на лицевия скелет. Черупките са дебели, носните проходи са тесни, долният се формира само на 4 години. Кавернозната тъкан се развива до 8-9-годишна възраст, така че кървенето от носа при малки деца е рядкост и се причинява от патологични състояния.
Параназални синусиобразуват се само максиларните синуси; фронтална и етмоидална са отворени издатини на лигавицата, образувани под формата на кухини само след 2 години, основният синус отсъства. Напълно всички параназални синуси се развиват до 12-15-годишна възраст, но синузитът може да се развие и при деца от първите две години от живота.
Назолакримален канал.Къс, клапите му са недоразвити, изходът е разположен близо до ъгъла на клепачите.
Фаринксотносително широки, палатинните сливици са ясно видими при раждането, техните крипти и съдове са слабо развити, което обяснява редките заболявания на ангина през първата година от живота. До края на първата година лимфоидна тъкансливиците често са хиперпластични, особено при деца с диатеза. Тяхната бариерна функция в тази възраст е ниска, като тази на лимфните възли.
Епиглотис.При новородените тя е относително къса и широка. Неправилното разположение и мекотата на хрущяла му може да предизвика функционално стесняване на входа на ларинкса и появата на шумно (стридорно) дишане.
Ларинксае по-висок, отколкото при възрастни, намалява с възрастта, много подвижен. Неговата позиция е променлива дори при един и същ пациент. Има фуниевидна форма с ясно изразено стеснение в областта на субглотисното пространство, ограничено от твърдия перстновиден хрущял. Диаметърът на ларинкса на това място при новородено е само 4 mm и се увеличава бавно (6–7 mm на 5–7 години, 1 cm на 14 години), разширяването му е невъзможно. Щитовидните хрущяли се образуват при малки деца тъп ъгъл, която след 3 години се обостря при момчетата. От 10-годишна възраст се формира мъжкият ларинкс. Истинските гласни струни при децата са по-къси, което обяснява височината и тембъра на детския глас.
Трахеята.При деца от първите месеци от живота трахеята често е фуниевидна, в по-напреднала възраст преобладават цилиндрични и конусовидни форми. Горният му край е разположен при новородените много по-високо, отколкото при възрастните (съответно на нивото на IV и VI шиен прешлен) и постепенно се спуска, както и нивото на трахеалната бифуркация (от III гръден прешлен при новородено до V -VI на 12-14 години). Рамката на трахеята се състои от 14-16 хрущялни полупръстена, свързани отзад с фиброзна мембрана (вместо еластична крайна плоча при възрастни). Трахеята на детето е много подвижна, което, наред с променящия се лумен и мекотата на хрущяла, понякога води до цепнатината му при издишване (колапс) и е причина експираторна диспнеяили грубо хъркащо дишане (вроден стридор). Симптомите на стридор обикновено изчезват до 2-годишна възраст, когато хрущялът стане по-плътен.
Бронхиалното дървосе формира раждане. С растежа броят на клоните не се променя. Те се основават на хрущялни полупръстени, които нямат затваряща еластична пластина, свързани с фиброзна мембрана. Бронхиалният хрущял е много еластичен, мек, пружиниращ и лесно се размества. Десният главен бронх обикновено е почти директно продължение на трахеята, така че в него по-често се откриват чужди тела. Бронхите и трахеята са облицовани с цилиндричен епител, чийто ресничест апарат се образува след раждането на дете. Мотилитетът на бронхите е недостатъчен поради недостатъчното развитие на мускулите и ресничестия епител. Непълната миелинизация на блуждаещия нерв и недоразвитието на дихателните мускули допринасят за слабостта на кашличния импулс при малко дете.
Бели дробовеимат сегментна структура. Структурната единица е ацинусът, но крайните бронхиоли завършват не в група алвеоли, както при възрастен, а в торбичка. От "дантелените" ръбове на последния постепенно се образуват нови алвеоли, чийто брой при новородено е 3 пъти по-малък, отколкото при възрастен. Диаметърът на всяка алвеола също се увеличава (0,05 mm при новородено, 0,12 mm на 4-5 години, 0,17 mm на 15 години). Успоредно с това се увеличава жизненият капацитет на белите дробове. Интерстициалната тъкан в белия дроб на детето е рехава, богата на кръвоносни съдове, фибри, съдържа много малко съединителна тъкан и еластични влакна. В това отношение белите дробове на детето през първите години от живота са по-пълнокръвни и по-малко въздушни от тези на възрастен. Недостатъчното развитие на еластичната рамка на белите дробове допринася както за появата на емфизем, така и за ателектаза на белодробната тъкан. Тенденцията към ателектаза се засилва от дефицит на сърфактант. Именно този дефицит води до недостатъчно разширяване на белите дробове при недоносени деца след раждането (физиологична ателектаза), а също така стои в основата респираторен дистрес синдром, клинично проявена с тежка ДН.
Плеврална кухина лесно разтеглив поради слабото закрепване на париеталните листове. Висцералната плевра, особено сравнително дебела, хлабава, нагъната, съдържа власинки, най-изразени в синусите и интерлобарните жлебове. В тези райони има условия за по-бързо възникване на инфекциозни огнища.
Коренът на белия дроб.Състои се от големи бронхи, съдове и лимфни възли. Коренът е интегрална частмедиастинум. Последният се характеризира с лесно изместване и често е мястото на развитие на възпалителни огнища.
Диафрагма.Поради характеристиките на гърдите, диафрагмата играе малко дете голяма роляв дихателния механизъм, осигуряващ дълбочина на вдъхновение. Слабостта на контракциите му обяснява повърхностното дишане на новороденото.
Основни функционални характеристики: 1) дълбочината на дишането, абсолютните и относителните обеми на дихателния акт са много по-малки, отколкото при възрастен. При плач обемът на дишането се увеличава 2-5 пъти. Абсолютна стойностминутният обем на дишането е по-малък от този на възрастен, а относителният (на 1 kg телесно тегло) е много повече;
2) дихателната честота е по-голяма от по-малко дете. Компенсира малкия обем на дихателния акт. Нестабилността на ритъма и кратката апнея при новородени са свързани с непълна диференциация на дихателния център;
3) обменът на газ се извършва по-енергично, отколкото при възрастни, поради богатата васкуларизация на белите дробове, скоростта на кръвния поток и високия капацитет на дифузия. В същото време функцията външно дишанесе нарушава много бързо поради недостатъчни белодробни екскурзии и разширяване на алвеолите. Тъканното дишане се извършва с по-високи енергийни разходи, отколкото при възрастните, и лесно се нарушава с образуването метаболитна ацидозапоради ензимна нестабилност.