Неостеогенната група челюстни тумори включва: хемангиоми, хемангиоендотелиоми, фиброми, неврофиброми, нерволемоми, миксоми, хондроми. Холестеатомът може да се отнесе към категорията на неостеогенни туморни образувания.

ХЕМАНГИОМ

Изолираните хемангиоми на челюстите са относително редки. По-често има комбинация от хемангиом на меките тъкани на лицето или устната кухина с хемангиом на челюстта. В такива случаи лигавицата на венците и небцето е яркочервена или синьо-лилава, което улеснява диагнозата.

Много по-трудно е да се установи диагнозата хемангиом на челюстта в случаите, когато околните меки тъкани не са включени в лезията. Такива изолирани хемангиоми на челюстите могат да се проявят чрез повишено "неразумно" кървене на венците; при лечение на пулпит и периодонтит се появява постоянно кървене от кореновите канали.

Сериозно усложнение е мощен артериален кръвоизлив от челюстния хемангиом в този случайкогато се постави неправилна диагноза (остеокластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и др.) и се извършва биопсия или отстраняване на рязко разхлабен зъб, разположен в зоната на хемангиома. Такава внезапна поява на кървене може да бъде фатална, особено ако се случи в клиника, на среща с неопитен лекар.

Клиниката зависи от местоположението, степента на разпространение на тумора и неговата хистологична структура. Челюстният хемангиом може да бъде ограничен и широко разпространен, капилярен и кавернозен. Разпространявайки се върху кортикалната част на челюстта, може да причини симптом на целулоидна играчка или симптом на флуктуация, разрушаване алвеоларен процеси свързаното с това прогресивно нарастване на симптома на разклатени зъби, подуване на костта. Израствайки от периоста в лигавицата на венците, хемангиомът на челюстта става забележим в синкавия си цвят; зъбите едва се държат в меките тъкани.

На рентгеновата снимка хемангиомът на челюстта се проявява чрез подуване на костта, малък или среден мрежест модел, понякога има периостални слоеве.

Диагностиката на хемангиомите на челюстите представлява значителни затруднения, когато няма оплаквания от кървене на венците и туморът не се е доближил до лигавицата на венците.

Необходимо е да се диференцира хемангиома от остеобластокластома, адамантинома, миксома.

Пункцията на хемангиом почти винаги е достатъчна насока. Въпреки това, липсата на кръв в спринцовката не дава пълна причина да се отхвърли диагнозата хемангиом.

След като реши да вземе парче от предполагаем хемангиом, хирургът трябва да е подготвен за факта, че по време на биопсията ще има силно кървене, които ще трябва спешно да бъдат спрени и да попълнят загубата на кръв.

Ангиографията ви позволява да установите източника на хемангиома, както и обширността на разпространението му до основата на черепа, когато се локализира в горната челюст.

Лечение. Малките костни хемангиоми могат да бъдат излекувани чрез многократни инжекции в тумора на 1-2 ml 95% етанол или 2% разтвор салицилова киселинана 80% алкохол, разтвор на хинин хидрохлорид с уретан и др.

Обширните хемангиоми на челюстта обикновено се лекуват хирургично. Ако хемангиомът е локализиран в горната челюст, той се резецира. При локализиране на хемангиома в дебелината на тялото долна челюствъзможно е да се извърши (чрез екстраорален достъп) резекция на външната кортикална плоча на челюстта, запушване на дъното на костната рана с клапа на дъвкателния мускул.

Още преди началото на операцията е необходимо за хемостатични цели да се направи двустранно лигиране на външния каротидни артерии, и по време на операцията да се следи адекватното попълване на загубата на кръв.

ХЕМАНГИОЕНДОТЕЛИОМ

Туморът произхожда от ендотела кръвоносни съдовечелюсти. По отношение на зрелостта заема междинна позиция между хемангиома и хемангиокаркома.

Клиника. Наблюдава се предимно при деца. По-различно от ангиомите бърз растежс инфилтрация и покълване в околните тъкани; по-често причинява кървене и разязвяване на лигавицата на венците. Регионален Лимфните възлине уголемени.

Лечение.Дълбока рентгенова терапия с последващо радикално отстраняване на тумора в здравите тъкани.

ФИБРОМА

фибромичелюсти се срещат при 2% от пациентите, хоспитализирани в лицево-челюстната клиника за първични тумори и туморни образувания на челюстта.

По-често (3 пъти) се срещат при жени на възраст 10-60 години, локализирани предимно на долната челюст и твърдото небце.

Клиника. Първоначално се развива бавно и безболезнено, туморът може да бъде открит случайно, след появата на парестезия на устната или лека болка в челюстта (резултат от притискане на мандибуларния нерв в челюстния канал).

Има три варианта на клиничното протичане на мандибуларната фиброма:

1. туморът е локализиран в дебелината на костта, поради което костта се удебелява като вретено; в същото време туморът не расте в околните тъкани;

2. тялото на челюстта е унищожено от тумор, локализиран по вътрешната му повърхност и в дебелината на меките тъкани на дъното на устата;

3. Туморът произхожда от палатинните израстъци на горната челюст и изпъква над повърхността на твърдото небце.

Рентгенологично, при наличие на интрамаксиларен фибром, се определя ясно дефиниран, заоблен или овален фокус на деструкция. Ако има петрифицираща фиброма, на радиографията се определят плътни области, а при наличие на миксоматозни включвания се виждат огнища на разреждане.

Лечение:хирургично отстраняване.

НЕВРОФИБРОМ (НЕВРИЛЕМОМА)

неврофибромасе развива в долната челюст от заложения тук долен алвеоларен нерв, а в горната челюст - от клоните на горния алвеоларен нерв. Туморът може да достигне размера на слива; постепенно нарастващите болки се заменят с парестезия или анестезия наполовина Долна устнаили съответни горночелюстни зъби.

Клиничната картина няма специфични симптоми, така че диагнозата се установява само след операция с хистологично изследване.

Лечение:хирургически.

МИКСОМА

Миксомата заема междинна позиция между новообразувания на фиброзна съединителна тъкан и тумори на хрущяли, кости и мазнини.

Рядко се среща в челюстните кости на възраст между 14 и 30 години. Локализира се предимно в предно-латералната част на долната челюст и страничната част на горната челюст. Често се комбинира с други тумори, поради което придобива двойно име - миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др.

Миксомата расте от под периоста, от лигавичните торбички в близост до ставата, лигавицата на максиларния синус.

Расте бавно, безболезнено, враствайки в заобикалящата кост под формата на заливовидни вдлъбнатини. Достигайки значителни размери, това води до деформация на челюстта под формата на плътна, безболезнена, гладка издатина. Прорастването в алвеоларния процес причинява изместване на зъбите в деформация на зъбната редица; локализиран в областта на клона на челюстта, той може да симулира заболяване на паротида слюнчена жлезаили дъвкателен мускул (киста, фиброиди).

Рентгеновата картина е доста типична на фона на разреждането костна тъканясно определени клетки са видими; туморът няма ясни граници и гранична костна склероза; има тенденция да предизвика резорбция на корените на зъбите.

Окончателната диагноза обикновено се установява въз основа на пункция или хистологично изследване.

Лечениехирургически. Хирургическата интервенция е да се отстрани туморът в известна здрава кост.

ХОНДРОМА

Хондромите на челюстите са редки, по-чести при жените.

Хондромата обикновено се локализира в предната част на горната челюст по средния шев, по-рядко в областта на ставните и алвеоларните процеси на долната челюст.

Ехондромасе проявява под формата на кръгъл или овален плътен, а понякога и плътно еластичен тумор. Повърхността му може да бъде гладка или назъбена и неравна.

Туморът има широка основа, локализира се на вестибуларната повърхност на горната челюст или покрива нейния алвеоларен процес под формата на седло от двете страни. Горна устнав същото време се повдига и избутва напред; устната фисура с голяма ехондрома може да не се затвори. Лигавицата, покриваща тумора, е анемична. Туморът е безболезнен, споен с костта, може да расте в носната кухина, максиларния синус и орбитата, във връзка с което понякога се отбелязват невралгични болки и парестезия.

Рентгенова снимка: на предната стена на горната челюст се определя формация, вътре в която има области на калцификация.

Ехондромите, особено калцираните на много места, са много склонни към рецидив след операции.

Енхондромилокализирани както в горната, така и в долната челюст. Туморът обикновено расте бавно (до 20-40 години), без да се проявява. Първите признаци са: болка, подвижност и разместване на зъбите в областта на тумора. След това се появява издатина - плътна, неподвижна, споена с костта, често болезнена при палпация, понякога със симптом на пергаментно хрускане.

Рентгенологично изглежда като киста, в която са превърнати резорбируемите корени на зъбите. В други случаи загубата на костно вещество почти не се улавя, тъй като туморът е калцифициран или осифициран.

Окончателната диагноза се поставя въз основа на хистопатологично изследване.

Лечение- радикално отстраняване чрез икономична (евентуално частична) резекция на челюстта, но в рамките на видимо здрави тъкани. След нерадикално отстраняване са възможни рецидиви с дегенерация на тумора в хондросаркома.

Холестеатом

Холестеатом на челюстта е тумороподобно образувание, съдържащо рогови маси и холестеролни кристали. Холестеатомите се развиват в резултат на дизонтогенеза (истински или вроден холестеатом) или в резултат на травматичен или друг хроничен възпалителен процес (фалшив холестеатом).

Туморът обикновено се локализира в зоната на образуване на средното ухо и максиларните синуси.

Видове холестеатома на челюстите:

1. Епидермоид, който не съдържа зъб.

2. Периодентална (фоликуларна киста), заобикаляща короната на непроникнал зъб, но съдържаща холестеатомни маси. Вътре в кухината на холестеатома винаги има маса, която има седефен, перлен блясък (този блясък бързо изчезва под въздействието на контакта му с външна среда). Перленият блясък на холестеатома се дължи на наличието в него на концентрично наслоени клетъчни агрегати от кератинизиран епител.

Клиника. Холестеатомът на челюстите почти не се различава от одонтогенните кисти и понякога може да прилича на 2-3-камерен кистозен адамантин. Ето защо точна диагнозахолестеатомът обикновено се установява само въз основа на комбинация от радиографски и хистологични изследвания.

По-специално в пунктата може да се намери до 160-180 mg% холестерол.

Лечениесе състои в пълната екстирпация на холестеатомната киста или цистома. За предпочитане е да се извърши екстирпация и запълване на костната кухина с ало- или ксенотрансплант от спонгиозната част на костната тъкан.

Доброкачествени тумори и тумороподобни образувания на челюстите, които са много разнообразни по тъканна генеза и съответно по хистологична структура, същевременно са изключително неспецифични по своята симптоматика и клинична изява.
Тези тумори и туморни образувания, развиващи се в дебелината на челюстните кости, не се проявяват дълго време и се откриват само когато формата на челюстите се промени или болка. Ето защо, когато описваме клиниката на туморите и тумороподобните образувания на челюстите, ще отбележим само клинични характеристикитях
течения, обръщане Специално вниманиевърху рентгенологичните и морфологични характеристики на тези образувания.
В клиничната и морфологична класификация на тумори и туморни образувания на челюстите, одобрена от Комитета за изследване на туморите на главата и шията на Всесъюзното научно медицинско дружество на онколозите, в раздела „Тумори от епитела“, амелобластома (адамантинома) е посочена под номер 1.
Амелобластомът (адамантином) е одонтогенен епителен тумор, подобен на тъканта на емайловия орган на зъбния зародиш, така че някои автори смятат, че възниква в резултат на нарушение на развитието на този зародиш. Има също мнения, че амелобластомът се развива от епитела на устната лигавица или от остатъците от зъбообразуващия епител (островчета Маласе) и дори от епитела на мембраната на фоликуларните и кулуларните кисти. Амелобластом (адамантином) е по-често при хора на възраст 20-40 години. Засяга предимно долната челюст в областта на тялото или клоните. Отбелязват се две от неговите форми: плътна (твърда) и кистозна.
Развитието на амелобластома1 в началото протича безсимптомно, но след това челюстта постепенно се деформира и се появява асиметрия на лицето. Кожата1 не променя цвета си. При палпация на челюстта се отбелязва подуване на костта с гладка или леко неравна повърхност. Отварянето на устата, като правило, не е нарушено. В устната кухина, според местоположението на тумора, се определя подуване на алвеоларния процес на горната челюст или алвеоларната част на долната челюст, понякога (с нагнояване) - изместване и подвижност на зъбите. Тяхната перкусия по оста е безболезнена, но, както отбелязват И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, П. М. Горбушина (1972), има ясно изразено скъсяване на перкуторния звук, което показва увреждане на периапикалните тъкани. Ameloblastombi може да нагнои навсякъде. Описан в 1 случай на злокачествено заболяване на този тумор.
По време на рентгеново изследване рентгенографиите често разкриват една или няколко кухини, разделени от тънки прегради, или се отбелязват множество кисти (фиг. 13).
Морфологичната структура на амелобластомите е изключително разнообразна. II Ermolaev (1964) включва 9 хистологични варианта на този тумор. В класическата версия туморният паренхим е представен от епителни израстъци под формата на нишки или кръгло-овални образувания, състоящи се от клетки с различна форма, разположени в определен ред: цилиндрични по периферията, многоъгълни в средната част и звездовидни в централните части. Стромата в някои случаи е представена от свободна съединителна тъкан,

в други - цикатрициални със склонност към хиалиноза. В някои случаи има много съдове, кухини с кръвни елементи.
Вътрекостната фиброма на челюстите е рядка. Развитието на ee е бавно и първоначално безсимптомно. С нарастването се разкрива деформация на челюстта, възможна е поява на болки.
Рентгеновото изследване в типичните случаи на централно разположена фиброма разкрива неструктуриран фокус на разрушаване на костната тъкан с ясни граници на кръгла или овална форма, ограден от изтънен слой кост без периостална реакция. В центъра на фокуса понякога се забелязват плътни сенки - области на вкаменяване.
Морфологичното изследване на вътрекостните фиброми разкри, че те съдържат малко количество клетъчни елементи, разположени сред влакна, плътно прилежащи един към друг, в които понякога се наблюдават хиалиноза и отлагания на варовик. Истинските вътрекостни фиброми не съдържат остеобласти.
Hovdroma е тумор на хрущялната тъкан. Отнася се за редки неоплазми на челюстните кости. Наблюдава се предимно при жени. Разположен е отвън (ехондрома) или отвътре (енхондрома). Най-честата локализация е предната част на горната челюст по медианния шев. Развива се бавно. При непълно отстраняване има склонност към рецидив и злокачествена дегенерация.
Рентгеновото изследване разкрива редуване на зони на засенчване с зони на просветление. Понякога има картина на киста, където на фона на просветление в изпъкналите корени се определя резорбцията на техните върхове. В някои случаи областите на просветление почти не се откриват, а засегнатата част е представена от плътна сянка в резултат на калцификация и осификация на туморната тъкан.
Остеокластомата в челюстните кости е доста често срещана. Разграничават се централните остеобластокластоми, локализирани в дебелината на челюстта, и периферните, разположени върху алвеоларната част на долната челюст или алвеоларния процес на горната част (гигантоклетъчен епулис). Много рядко тези тумори се наблюдават в зигоматичната кост. A. A. Kolosov (1959), въз основа на клинични и радиологични данни и морфологична структура на тумори, разграничава три основни типа остеобластокластома: клетъчна, кистозна и литична.
Клинични проявлениятумори се определят от разнообразието на неговите форми.
При клетъчна форма, която се среща по-често в зряла и напреднала възраст, остеобластокластомата се развива много бавно. В този случай асиметрията на лицето се появява постепенно поради дифузен оток на челюстта. При палпиране на този оток се забелязва неговата твърда консистенция, размити граници и неравна повърхност. Лигавицата на алвеоларната част на челюстта в областта на отока е леко бледа. Зъбите, разположени в областта на тумора, като правило не се изместват или разхлабват.
Рентгенографията разкрива множество кухини или клетъчни образувания, разделени от костни прегради, с различна дебелина. Няма реакция от страна на периоста.
Клиничните симптоми на кистозната форма на остеобластокластома могат да бъдат придружени от появата на болка в зъбите. Мястото на лезията на челюстта изглежда подуто, има полукръгла или полуовална форма и гладка повърхност. При палпация стените на тумора са гъвкави. В този случай понякога се отбелязва симптомът на "пергаментна криза".
На рентгеновата снимка тази форма на остеобластокластома изглежда като одонтогенна челюстна киста (фиг. 14).
Литичната форма на остеобластокластома обикновено се наблюдава в детството и юношеството. Развива се много бързо. Клиничните му прояви понякога започват с появата на спонтанна болка в засегнатата част на челюстта. Като туморен процеси изтъняване на кортикалния слой, заедно със спонтанни болки, болката се появява и при палпация на засегнатата област на челюстта. В преддверието на устната кухина има изпъкналост на алвеолата

процес на максилата или алвеоларната част на долната челюст. Венозни съдовелигавицата, покриваща засегнатата част на челюстта, е разширена. Зъбите в някои случаи са изместени, подвижни. Възможни са патологични фрактури на долната челюст. В горната челюст туморът може да се разпространи в носната кухина, максиларния синус, околностите меки тъкани.
На рентгенограмата се отбелязва неструктуриран фокус на просветление. При микроскопско изследванеостеобластокластомите са малки мононуклеарни клетки като остеобласти със заоблено или овално ядро. Между тези клетки има многоядрени гигантски клетки като остеокласти с централно разположение на ядрата. Остеобластите са плътно групирани около остеоидни греди, което определя остеогенния характер на тумора. В туморната тъкан се откриват серозни и кървави кисти, заобиколени от гигантски клетки.
Остеобластокластомата понякога може да стане злокачествена.
Остеомата е тумор, състоящ се от относително зряла костна тъкан. Локализира се предимно на долната челюст, но може да се локализира и на горната (на вътрешна стенамаксиларен синус), в носната кухина. Остеомата се развива сравнително бавно. Първите му признаци зависят от местоположението и размера на тумора. Когато се намира в дебелината на долната челюст, той причинява постепенно увеличаване на съответната област, което води до деформация на челюстта и появата на болка. Локализиран върху короноидния процес, остеома

води до постепенно ограничаване на подвижността на долната челюст. Остеомите на горната челюст, разположени на вътрешната стена на максиларния синус, се появяват много късно, когато туморът изпълни синуса, деформира горната челюст, причинявайки екзофталм, тригеминална невралгия, сълзене, диплопия и намалено зрение. Може да има затруднения в назалното дишане поради покълването на тумора в носната кухина.
При рентгеново изследване в костта се забелязва сянка на плътно (спрямо околната кост) образувание с рязко очертани граници (фиг. 15). При гъбест остеом се определя нарушение на нормалната структура на костта с редуващи се области на разреждане и уплътняване.
Микроскопската картина на компактния остеом се характеризира с липсата на типична структуракора на костта. Osteon каналите са тесни, в малко количество и са подредени произволно. В гъбестата остеома няма остеонни канали, костните топки имат необичайна форма, са произволно разположени, пространствата на костния мозък са увеличени по размер, слоевете на клетъчната фиброзна тъкан имат значителна ширина.
Остеоидният остеом в челюстните кости е много рядък. Развива се от костообразуваща съединителна тъкан. Разположен е в кортикалния или гъбест слой, както и субпериостално, има размери от 5 до 20 mm в диаметър. Първата проява на този тумор е чувство на неудобство в областта на неговото местоположение, което след това преминава в сърбеж с различна интензивност и накрая в болезнена болка, която се засилва през нощта.
При локализиране в гъбестия слой на алвеоларната част на долната челюст не се наблюдават промени във формата на деформация. Когато се намира в кортикалния слой, се отбелязва умерено изразена деформация, хиперемия и болезненост на лигавицата.

черупки на алвеоларната част на челюстта на мястото на тумора.
При рентгеново изследване в началото на заболяването остеоидният остеом се открива като размит, закръглен фокус на костна деструкция на алвеоларната част или тялото на челюстта, заобиколен от пръстен от склерозирана костна тъкан. AT късни етапифокусът на разрушаване е изпълнен с новообразувана кост, а контурите му на рентгеновата снимка изглеждат замъглени.
Микроскопска структураостеоидни остеоми в начални етапиХарактеризира се с наличието на мезенхиална тъкан, богата на клетки и съдове, която има остеопластична способност. Туморът съдържа мононуклеарни клетки като остеобласти, които обграждат остеоидното вещество. Има и многоядрени клетки като остеокластите. В по-късните етапи остеоидна тъканкалцифициран и представлява образувание, състоящо се от неправилно разположени и преплетени костни греди, наподобяващи структурата на остеома.
Вътрекостният хемангиом в челюстните кости може да не се прояви дълго време и в много случаи се открива случайно по време на рентгеново изследване по друга причина или по време на леки хирургични интервенции, които в такива случаи стават изключително опасни поради обилно кървене .
Първият клиничен симптом на вътрекостния хемангиом в някои случаи е деформация на челюстта в резултат на подуване на засегнатата област. При засягане на алвеоларната част на долната челюст или алвеоларния процес на горната челюст, в допълнение към подуването, понякога се отбелязва подвижността на зъбите. В други случаи първият клиничен симптом е хипертрофия и кървене на венците, които имат синьо-лилав цвят, както и появата на усещане за тежест и прилив на главата при накланяне или усилие.
При палпация на засегнатата област на челюстта може да изглежда като солидна издатина с гладки контури или със значително изтъняване на компактния слой може да има нестабилна еластична, в някои случаи пулсираща повърхност. Понякога се разкрива „симптом на провал“ - пръстът на изследователя сякаш попада в ниша [Рогински В.В., Колесов А.А., Воробьов Ю.И., Паникаровски В.В., Ермилова В.Д., 1979] .
В много случаи поражението на челюстта се комбинира с развитието на ангиоми в перимаксиларните меки тъкани.
При рентгеново изследване вътрекостният хемангиом може да даде много разнообразна картина. Обикновено на рентгенограмата се отбелязва структура с големи мрежи на костната тъкан на засегнатата област на челюстта. На този фон

Фокуси на просветление - проекцията на съдовете на тумора.

виждат се кръгли или овални пръстеновидни луценции, оградени с ивица склероза, съответстваща на лумена на хемангиоматозните съдове (фиг. 16). Според Ю. И. Воробьов, откриването им на рентгеновата снимка е патогномонично за съдов тумор.
По-нататъшното разпространение на тумора води до разрушаване на костната субстанция, което се разкрива на рентгеновата снимка под формата на огнища на деструкция с ясно изразени полициклични контури в някои области и размазани в други. Понякога има редица рацемозни огнища на разрушаване около централно разположено огнище на разреждане, което създава фалшиво възприятие за поликистозна лезия.
С нарастването на тумора деформацията на челюстта настъпва предимно в букално-лингвална посока. В същото време компактният слой на костта става неравномерно по-тънък и след това се срутва, периостът не се движи и туморът прониква в меките тъкани. Периостът реагира с периостални слоеве под формата на "козирка", а понякога и под формата на лъчи на залязващото слънце, имитирайки злокачествения характер на лезията [Vorobiev Yu. I., 1979].
Микроскопичната структура на вътрекостния хемангиом има кавернозен тип структура.
Одонтомът е одонтогенен тумор, състоящ се от конгломерат от зъбни и пародонтални тъканни елементи.
Има два вида одонтоми: меки одонтоми, които са образувания, състоящи се от нискостепенни
къпещи се зъбни тъкани и твърди одонтоми, образувани от петрифицирани силно диференцирани зъбни тъкани.
Мекият одонтом е много подобен на амелобластома (адамантинома), изключително рядък е при млади хора по време на периода на формиране постоянни зъби, главно кътници. В повечето случаи се локализира в областта на местоположението на тези зъби, както в горната, така и в долната челюст, клинично не се проявява. С развитието на тумора на мястото му се появява равномерно или неравномерно подуване на челюстта. Постепенно се разрушава (компактният слой, туморът прораства в околните меки тъкани или изпъква в устната кухина под формата на грудкообразна формация, еластична консистенция, външен видналом и * нани епулис.
Меките одонтоми се считат за доброкачествени тумори, но рецидивират, ако не са достатъчно радикално отстранени. Възможно е също да се превърнат в злокачествен тумор.
Рентгеновите признаци на мека одонтома приличат на амелобластома, но се различават от нея по размиването на границите на сянката на туморната формация с здрава кост, нарушение на компактния слой на костта.
В сянката на туморната тъкан понякога се проследяват контурите на зъба или неговия зародиш.
Микроскопичната структура на мека одонтома се характеризира с наличието на епителни израстъци и мека фиброзна съединителна тъкан, които заедно, така да се каже, съставляват туморния паренхим, който образува тъканни комплекси, характерни за ранните етапи от развитието на зъбния зародиш [ Ермолаев И. И., Ланюк Е. В., 1972].
Солиден одонтом (калцифициран) е тумор, състоящ се от всички или част от тъканите на зъба и пародонта, разположени в различен ред и с различна степен на калцификация, а в някои случаи и с различна тежест на зрялост. Среща се много по-често от мекия одонтом.
Зависи от структурни особеностиОбичайно е да се разграничават: прости, сложни и кистозни одонтоми.
Прост одонтом се развива от един зародиш на зъб. Тя може да бъде пълна или непълна. Пълният прост одонтом има всички тъкани на зъба, докато непълният има само някои от тях.
Сложният одонтом се състои от тъкани на няколко зъба или техните рудименти.
Кистозната одонтома е киста с мембрана, облицована със стратифициран плосък епител, в стената на който е разположен одонтомът.
Твърдите одонтоми се локализират най-често в областта на ъгъла на долната челюст. По-рядко се срещат в горната челюст. Въпреки това има доказателства [Ermolaev II, 1964], че честотата на увреждане на горната и долната челюст е една и съща.
Развитието на твърд одонтом възниква по време на формирането на постоянни зъби. Бавно, постепенно и безболезнено нараства, той, достигайки определен размер, спира в развитието си. В такива случаи твърд одонтом се открива случайно на рентгенова снимка по друга причина. В други случаи твърдият одонтом, след като е изтънил и унищожил участък от костна тъкан и е перфорирал меките тъкани в съседство с него, се оказва покрит само от мукопериостален капак. В резултат на това може да възникне възпалителен процес, подобен на този, наблюдаван при затруднения пробив на зъба на мъдростта.
Доста често инфекцията на одонтома възниква от страната на разрушените зъби, разположени в близост до тумора. В резултат на възпалителния процес възникват фистули, при сондиране на които се усеща твърдо образувание, което понякога се приема за секвестър.
Рентгеновата картина на тумора е доста типична. Обикновен пълен одонтом на рентгенограмата се открива като заоблена или подобна на зъб интензивна сянка с нехомогенен модел. Обикновеният непълен одонтом дава интензивна сянка на деформираната корона или кореновата част на зъба. Сложният одонтом се появява като интензивна сянка, която има заоблена, овална или неправилна формасъс сферични издатини. Между туморната тъкан и тъканта на челюстната кост се забелязва ивица просветление, което показва наличието на съединителнотъканна мембрана в тумора (фиг. 17).
Одонтогенните кисти са кухини, подобни на тумори, облицовани с мембрана, състояща се от съединителнотъканна основа и епителна вътрешна обвивка, изпълнена с течност, съдържаща холестерол.
Сред тях са: перирадикуларни (радикуларни) кисти, свързани с корена на зъб без пулпа или с корен на зъб с мъртва пулпа, и перикоронови (фоликуларни) кисти, свързани с репресирани зъби, чиято корона е разположена в кухината на кистата.
Перирадикуларните кисти, според всички изследователи, участващи в изследването на този въпрос, се развиват от перирадикуларни цистогрануломи. Въпросът за произхода на фоликуларните кисти все още не е решен. И. И. Ермолаев и Е. В. Ланюк (1972) смятат, че терминът "фоликуларни кисти" може да се разглежда като сборен термин, който съчетава одонтогенни кистозни образувания, един от които

са с възпалителен характер, а други са резултат от порочно развитие на зъбния епител.
Перирадикуларните кисти могат да се образуват във всяка част на алвеоларния процес на горната челюст или алвеоларната част на долната челюст, където има зъби с мъртва пулпа или зъби без пулпа. Фоликулярните кисти се локализират по-често на долната челюст в областта на тялото и ъгъла.
Клиничните прояви на одонтогенните кисти се определят основно от тяхната локализация, големина и причинените от тях анатомични промени.
Кистите се развиват бавно, в началото незабелязани от пациента. Растежът на кистата може да се появи в максилата към максиларния синус, носната кухина или преддверието на устната кухина. Когато кистата се разпространи към максиларния синус, нейните външни прояви не се наблюдават дълго време, въпреки че причинява редица анатомични промени: костната преграда, която отделя кистата от максиларния синус, постепенно се разтваря, самият синус намалява, понякога се представя тясно пространство, подобно на процеп. Тогава, ако кистата се намира в долни секциимаксиларен синус, има изпъкналост на алвеоларния процес на горната челюст, с локализирането на кистата в средните участъци, възниква изпъкналост в областта на кучешката ямка, където се определя сферична издатина.

Когато кистата се появи от корените на горните предни зъби, докато нараства към носната кухина, издатината се открива в областта на долния носов проход. Киста, възникнала в областта на горния страничен резец, се разпространява в посока твърдо небцекъдето се появява полусферичен оток.
На долната челюст растежът на кистата се наблюдава предимно към преддверието на устната кухина. В същото време, поради значителната плътност на компактния слой, развитието на кистата първо се случва в гъбестия слой, който постепенно се срутва под неговия натиск. С нарастването на кистата алвеоларната част или тялото на челюстта на мястото на нейната локализация се увеличават по обем, компактният слой изтънява, става гъвкав, пружинира при палпация, причинявайки появата на симптом на "пергаментна криза". Впоследствие тук възниква костен дефект и при палпация се открива "симптом на флуктуация". В някои случаи зъбите, разположени в зоната на кистата, се изместват, корените им се разминават ветрилообразно, а коронките се накланят една към друга. Кистите доста често нагнояват.
При паракороналните кисти изразеното изтъняване на костната тъкан е по-рядко и те са по-малко склонни да нагнояват, отколкото перирадикуларните.
При диагностицирането на одонтогенни кисти важностпринадлежи към радиографията. На рентгенограмата с перирадикуларна киста се определя кръгла или овална сянка с ясни граници с изображение на корен на зъб, потопен в нея (фиг. 18). При кисти в близост до короната в закръглената или овална сянка на фокуса на костната резорбция се разкриват контурите на непроникнал зъб или неговата корона.

Еозинофилният гранулом на челюстните кости е вид хиперпластичен процес в костния мозък, който представлява прекомерно развитие на ретикулоендотелни елементи с наличие на еозинофилни левкоцити. В този случай настъпва разрушаване на челюстната кост и заместването й с ретикуларна тъкан.
В момента има три клинични и радиологични форми на еозинофилен гранулом: фокална, дифузна и множествена.
Фокална форманяма изразени клинични прояви. Рентгенографията разкрива кръгло-овална сянка на "перфориран" остеологичен дефект на тялото или клона на челюстта с ясни, понякога фасетирани контури.
Дифузната форма в началото на заболяването се проявява чрез сърбеж, кървене на венците, гнилостен дъх, умерена болка в областта на непокътнати зъби и след това тяхното разхлабване и оголване на корените. След отстраняване на разхлабени зъби епителизацията на дупките обикновено не настъпва.
Рентгенографията разкрива деструктивни промени в междузъбните прегради с изразената им хоризонтална резорбция. Впоследствие деструктивният процес обхваща тялото и клона (фиг. 19).
При множествената форма, освен в челюстите, има лезии и в други кости на скелета.

Неоплазми на челюстните кости, произлизащи директно от костната тъкан или структури на одонтогенния апарат. Туморите на челюстта могат да се проявят клинично като синдром на болка, костна деформация, лицева асиметрия, изместване и подвижност на зъбите, дисфункция на TMJ и преглъщане, често чрез инвазия в носната кухина, максиларния синус, орбитата и др. Диагнозата на челюстните тумори включва X -лъчево изследване, КТ, сцинтиграфия; ако е необходимо, консултирайте се с офталмолог, отоларинголог, риноскопия. Лечение на доброкачествени тумори на челюстите - само хирургично (кюретаж, резекция на фрагмент от челюстта, екстракция на зъби); злокачествен - комбиниран ( лъчетерапияи операция).

Главна информация

Тумори на челюстите - остеогенни и неостеогенни, доброкачествени и злокачествени новообразувания на челюстните кости. За тумори лицево-челюстна областсъставлява около 15% от всички заболявания в стоматологията. Туморите на челюстите могат да се появят на всяка възраст, включително доста често се срещат при деца. Туморите на челюстите са разнообразни по своята хистогенеза и могат да се развият от костна и съединителна тъкан, костен мозък, тъкани на зъбния зародиш и перимаксиларни меки тъкани. Тъй като челюстните тумори растат, те причиняват значителни функционални нарушенияи естетически дефекти. Лечението на челюстните тумори е технически трудна задача, която изисква съвместните усилия на специалисти в областта на лицево-челюстната хирургия, отоларингологията, офталмологията и неврохирургията.

Причини за тумори на челюстите

Въпросът за причинно-следствената връзка с появата на тумори на челюстите е в процес на проучване. Към днешна дата връзката на туморния процес с едноетапен или хронично нараняване(натъртвания на челюстите, увреждане на устната лигавица от разрушени от кариес зъби, зъбен камък, ръбове на пломби, неправилно поставени корони и протези и др.), продължителни възпалителни процеси (хроничен периодонтит, остеомиелит на челюстта, актиномикоза, синузит и др.) .). Не е изключена възможността за развитие на челюстни тумори на фона на чужди тела на максиларния синус: пломбировъчен материал, зъбни корени и др.

Сред възможните причини за тумори на челюстта се счита въздействието на неблагоприятни физични и химични фактори ( йонизиращо лъчение, радиойодтерапия, тютюнопушене и др.). Втори злокачествени туморичелюстите могат да бъдат метастази на рак на гърдата, простатата, щитовидната жлеза, бъбреците, резултат от локално разпространение на рак на езика и др. Ракът на челюстта може да се развие на фона на предракови процеси - орална левкоплакия, доброкачествени тумори на устната кухина (папиломи) , левкокератоза и др.

Класификация на челюстните тумори

Сред туморите на челюстите се разграничават одонтогенни (органоспецифични) неоплазми, свързани със зъбообразуващите тъкани, и неодонтогенни (органно неспецифични), свързани с костта. Одонтогенните тумори на челюстите от своя страна могат да бъдат доброкачествени и злокачествени; епителни, мезенхимни и смесени (епително-мезенхимни).

Доброкачествените одонтогенни тумори на челюстите са представени от амелобластом, калцифициран (калциращ) епителен одонтогенен тумор, дентином, аденоамелобластом, амелобластна фиброма, одонтома, одонтогенна фиброма, миксома, циментома, меланоамелобластом и др.

Злокачествените одонтогенни тумори на челюстите включват одонтогенен рак и одонтогенен сарком. Остеогенните тумори на челюстите включват образуващи кост (остеоми, остеобластоми), образуващи хрущял (хондроми), съединителнотъканни (фиброми), съдови (хемангиоми), костен мозък, гладка мускулатура и др.

Симптоми на тумори на челюстта

Доброкачествени одонтогенни тумори на челюстите

Амелобластом- най-честият одонтогенен тумор на челюстите, склонен към инвазивен, локално деструктивен растеж. Засяга предимно долната челюст в областта на нейното тяло, ъгъл или клон. Развива се вътрекостно, може да прорасне в меките тъкани на дъното на устата и венците. Най-често се проявява на възраст 20-40 години.

AT начален периодамелобластомът е асимптоматичен, но с увеличаване на размера на тумора се появява деформация на челюстта и асиметрия на лицето. Зъбите в засегнатата област често стават подвижни и изместени, може да се забележи зъбобол. Туморът на горната челюст може да расте в носната кухина, максиларен синус, орбита; деформират твърдото небце и алвеоларния процес. Има чести случаи на нагнояване, рецидив и злокачествено заболяване на амелобластома. Клиничното протичане на челюстни тумори като амелобластна фиброма и одонтоамелобластом прилича на амелобластома.

одонтомапо-често при деца под 15-годишна възраст. Обикновено туморите са малки, асимптоматични, но могат да причинят забавен пробив на постоянни зъби, диастема и трема. Тумори с големи размери могат да доведат до деформация на челюстта, образуване на фистули.

Одонтогенна фибромаразвива се от съединителната тъкан на зъбния зародиш; се среща по-често в детство. Растежът на тумора е бавен; локализация - на горната или долната челюст. Одонтогенната фиброма обикновено е безсимптомна; в някои случаи могат да се отбележат болки, задържане на зъби, възпаление в областта на тумора.

циментома- доброкачествен тумор на челюстта, почти винаги споен с корена на зъба. По-често се развива в областта на предкътниците или моларите на долната челюст. Безсимптомно или с лека болка при палпация. Рядко се появява множествен гигантски циментом, който може да бъде наследен.

Доброкачествени неодонтогенни тумори на челюстите

Остеомаможе да има вътрекостен или повърхностен (екзофитен) растеж. Туморът може да се разпространи в максиларния синус, носната кухина, орбитата; пречат на поставянето на протези. Остеомите на мандибуларната локализация причиняват болка, асиметрия на долната част на лицето, нарушена подвижност на челюстта; челюстна локализация - нарушения на носното дишане, екзофталмос, диплопия и други нарушения.

Остеоидна остеомапридружен от силна болка, утежнена през нощта, по време на хранене; асиметрия на лицето. При изследване на устната кухина се определя изпъкналост на костта (по-често в областта на премоларите и моларите на долната челюст), хиперемия на лигавицата.

Остеобластокластома(гигантоклетъчен тумор на челюстта) се среща предимно в ранна възраст(до 20 години). развитие клинична картинахарактеризира се с повишена болка в челюстта, асиметрия на лицето и подвижност на зъбите. Тъканите над тумора се разязвяват; образуват се фистули; има повишаване на телесната температура. Изтъняването на кортикалния слой води до появата на патологични фрактури на долната челюст.

Хемангиомачелюстта е сравнително рядко изолирана и в повечето случаи се комбинира с хемангиома на меките тъкани на лицето и устната кухина. Съдовите тумори на челюстите се проявяват чрез повишено кървене на венците, кървене от кореновите канали при лечение на пулпит или периодонтит, от дупка по време на екстракция на зъб и др. При преглед, флуктуация, разклащане на зъбите и цианоза на може да се открие лигавица.

Злокачествени тумори на челюстите

Злокачествените тумори на челюстите се срещат 3-4 пъти по-рядко от доброкачествените.

При рак на челюстта рано се появява болка, която има излъчващ характер, подвижност и загуба на зъби, възможни са патологични фрактури на челюстта. Злокачествените тумори на челюстите разрушават костната тъкан; израстват паротидни и субмандибуларни жлези, дъвкателни мускули; метастазират в цервикални и субмандибуларни лимфни възли.

Карциномът на максилата може да нахлуе в орбитата, носната кухина или етмоидния лабиринт. В този случай има повтарящи се кръвотечения от носа, едностранен гноен ринит, затруднено назално дишане, главоболие, лакримация, екзофталмос, диплопия, хемоза. При засягане на клоните на тригеминалния нерв, оталгията е тревожна.

Злокачествените тумори на долната челюст рано инфилтрират меките тъкани на пода на устата и бузите, улцерират, кървят. Поради контрактури на птеригоидните и дъвкателните мускули е трудно да се затварят и отварят зъбите. Остеогенните саркоми се характеризират с бърз растеж, бързо прогресираща инфилтрация на меките тъкани, асиметрия на лицето, непоносима болка и ранни метастази в белите дробове и други органи.

Диагностика на тумори на челюстите

В повечето случаи туморите на челюстта се диагностицират вече в късните етапи, което се обяснява с неспецифичността на симптомите или асимптоматичния ход, ниската онкологична бдителност на населението и специалистите (фарингоскопия; офталмолог с комплекс офталмологичен преглед. В някои случаи е необходимо да се прибегне до диагностична максиларна синусектомия или диагностична пункция на параназалния синус, последвана от цитологично изследване на измиването. Окончателната хистологична проверка се извършва с помощта на морфологично изследване на биопсия.

Лечение на челюстни тумори

По-голямата част от доброкачествените тумори на челюстта се лекуват хирургично. Най-оптималното е отстраняването на неоплазмата с резекция на челюстната кост в здрави граници; този обем на интервенция помага за предотвратяване на рецидив и възможно злокачествено заболяване на тумора. Зъбите, съседни на тумора, също често подлежат на екстракция. Възможно е да се отстранят някои доброкачествени тумори на челюстите, които не са склонни към рецидив, по щадящ метод с помощта на кюретаж.

При злокачествени тумори на челюстите се използва комбиниран метод на лечение: гама терапия, последвана от хирургично лечение(резекция или екзартикулация на челюстта, лимфаденектомия, екзентерация на орбитата, операция на параназалните синуси и др.). AT напреднали случаипредписана е палиативна лъчева терапия или химиотерапия.

AT постоперативен период, особено след обширни резекции, пациентите може да се нуждаят от ортопедично лечение със специални шини, реконструктивна хирургия (костно присаждане), дългосрочна функционална рехабилитация за възстановяване на функциите за дъвчене, преглъщане и говор.

Прогноза на тумори на челюстта

С навременно и радикално лечениедоброкачествени одонтогенни и неодонтогенни тумори на челюстите, прогнозата за живота е добра. В случай на нерадикална операция или неправилна оценка на естеството на тумора, има възможност за рецидив или злокачествено заболяване.

Протичането на злокачествените тумори на челюстите е изключително неблагоприятно. При рак и саркома на челюстта петгодишната преживяемост на пациентите след комбинирано лечение е по-малко от 20%.

28.1. ОДОНТОГЕННИ ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ЧЕЛЮСТИТЕ

♦ Амелобластом (адамантином)

Под амелобластомобединяват група одонтогенни тумори от епителен произход, които се намират в дебелината на челюстта. Тази група тумори включва истински амелобластом(синоними: адамантином, адамантинов епителиом, адамантинов бластоми т.н.), и амелобластна фиброма(синоним: мек одонтом)аденоамелобластом(синоним: аденоматоиден одонтогенен тумор)амелобластен фиброодонтом, одонтоамелобластом.Тези тумори се характеризират със способността да zivny (деструктивен, инфилтративен)растеж. Покълвайки в челюстната кост, туморът расте в меките тъкани, а на горната челюст - в максиларния синус.

Ориз. 28.1.1.Макроскопски изглед на амелобластома на долната челюст. Последният се нарязва на дължина.

Амелобластомите са по-чести при пациенти на възраст 17-45 години, въпреки че могат да бъдат открити и на други възрасти. Среща се както при жени, така и при мъже. Те се локализират по-често на долната челюст в областта на нейния ъгъл и разклонение, но могат да се появят както в областта на тялото на долната челюст, така и на горната челюст. По наши данни амелобластомите се срещат в 18% от всички доброкачествени тумори и тумороподобни образувания на челюстите. В около 94% от случаите туморът е локализиран в долната челюст.

Ориз. 28.1.2. Външен вид на пациент (а - анфас, б - страничен изглед) с амелобластом на долната челюст

Патоморфология тумор зависи от варианта на идентифицираната форма на амелобластома.

Р
е. 28.1.3. Външен вид на пациент с амелобластом на горната челюст. Хистопатологична диагноза - одонтоамелобластом

Ориз. 28.1.4. Рентгенова снимка на истински амелобластоми на долната челюст, локализирани в областта на клона (a, b), тялото (c), както и обхващащи всички тези отдели (d, e, f). Рентгенови снимки на долна челюст на пациент с мека одонтома - амелобластна фиброма (w - обзорна, h - странична).

Ориз. 28.1.4. (продължение).

Р
е. 28.1.5.Рентгенова снимка на амелобластоми на долната челюст със зъби в туморната зона: a, b, c - истински амелобластоми; d – одонтоамелобластом; д - аденоамелобластоми; f - електрорентгенограма на пациент с амелобластен фиброодонтом на долната челюст.

Макроскопскинеоплазмата е представена от сивкаво-розова финозърнеста тъкан с множество кисти, не съдържа огнища на калцификация (фиг. 28.1.1).Хистологично разграничаване фоликуларен, плексиформен, акантоматозен, базалноклетъчен, грануларноклетъченth варианти на структурата на истинския амелобластом (N.A. Kraevsky et al., 1993).

Най-типично фоликуларентип структура, представена от епителни комплекси с различни размери, които приличат на развиващия се емайлов орган на зъбния зародиш. Епителните комплекси са заобиколени от високи цилиндрични клетки, в центъра - епител с явления на ретикулация.

Плексиформенвариантът се характеризира с епителни нишки с неправилна форма, преплетени под формата на мрежа с честа ретикулация в централните участъци.

Акантоматознитипът структура в централните секции е представен от полигонални клетки, които приличат на клетки от бодливия слой на плоския епител. Има склонност към образуване на "рогови перли".

Базална клеткавариант наподобява елементи на кожен базалиом, и когато зърнесто-клетъчентип структура в централните секции има големи клетки с гранулирана (оксифилна) цитоплазма (зърната изместват ядрото към периферията на клетките).

Амелобластна фиброма (мек одонтом)микроскопскиПредставен е от островчета и нишки от одонтогенен епител, разположен в клетъчна фиброзна тъкан, наподобяваща тъканта на зъбната папила в зачатъка. Цилиндрични или кубични клетки са разположени по периферията на комплексите.

Аденоамелобластом (аденоматоиден одонтогенен тумор)микроскопскиизградени от жлезисти структури, образувани от кубовиден епител. Епителът образува нишки с пръстеновидна структура или лежи в твърди острови. В лумена на тези жлезисти структури се открива хомогенна оксифилна субстанция.

При амелобластен фиброодонтомтуморът се състои от области със структура на амелобластна фиброма, както и отлагания на дентин и емайл. Епителът не образува типични амелобластомни комплекси.

Одонтоамелобластомпредставена от амелобластомни структури, съчетани с отлагане на дентин и емайл, които наподобяват зъбен зародиш.

Всички варианти (типове) на амелобластоми имат локално деструктивен растеж.

Клиника . Амелобластомите растат бавно и безболезнено. Следователно пациентите отиват при лекаря само след дълго време след появата на тумора. (фиг. 28.1.2 - 28.1.3).

Оплакванията на пациентите се свеждат до наличието на асиметрия на лицето, болки в челюстта и зъбите. Пациентите са помолени да премахнат непокътнати зъбикъдето се намира болката. Ямките след екстракция на зъб не заздравяват дълго време. В анамнезата има индикации за периодично подуване на засегнатата област на челюстта, т.е. растежът на тумора е придружен от възпалителни явления (периостит, абсцеси, флегмони), а фистулите периодично се отварят върху устната лигавица с гноен или кървав секрет. Ако туморът достигне голям размер, тогава актът на дъвчене и говор може да бъде нарушен.

При външен преглед пациентите имат асиметрия на лицето поради вретеновидно удебеляване на челюстта. Кожата над тумора обикновено не е променена на цвят и е нагъната. Регионалните лимфни възли могат да бъдат увеличени. При палпация туморът е безболезнен, плътен и може да бъде неравен. Отварянето на устата обикновено не е трудно. От страната на вестибюла на устната кухина се определя гладкостта или изпъкналостта на челюстта по преходната гънка, а в някои случаи и удебеляването на предния ръб на клона на долната челюст. Може да има подуване на тялото на челюстта от лингвалната (небната) страна. Лигавицата в областта на патологичния фокус не е променена в цвят. В някои области туморът може да прерасне в кортикалната пластина на челюстта и да се разпространи в меките тъкани. Палпацията на тумора е безболезнена, плътна. При костен дефект е възможен симптом на пергаментна криза или се появява флуктуация. Зъбите, които са в зоната на патологичния фокус, могат да бъдат както фиксирани, така и подвижни.

Амелобластомите понякога нагнояват в резултат на нараняване на тумора от зъби антагонисти. Гнойните амелобластоми клинично се проявяват като общ одонтогенен възпалителен процес.

Няма еднаквост в клиничната картина на амелобластоми, поради което рентгеновият метод за изследване на челюстите е от голямо значение за установяване на диагнозата. Характерно за рентгенографската картина на повечето амелобластоми е поредица от заоблени кухини с различни размери, които са разделени една от друга с костни прегради. (фиг. 28.1.4).Последният може да стане по-тънък с нарастването на тумора и напълно да изчезне. Кухините се докосват, припокриват и дори се сливат една с друга. Кистите могат да имат заоблена форма, ясни, но неравномерни ръбове. Амелобластомът може да бъде представен и от единична кистозна кухина. Около него в някои случаи има множество малки кухини. Кистозната кухина може да съдържа импектиран или дистопиран зъб. (фиг. 28.1.5).Възможно е корените на зъбите да се окажат обърнати в кухината на кистата. (фиг. 28.1.6 - 28.1.7). A. L. Kozyreva (1959) предлага следните опции за рентгеново изображение на амелобластома (фиг. 28.1.8).Сравнявайки послойни рентгенографии и патоморфологични изследвания, Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказаха наличието на туморни шипове в костта под формата на нишки, които проникват на дълбочина 0,7 cm в костта. здрава кост, която в повечето случаи не се вижда на обикновена рентгенова снимка. Този факт трябва да се има предвид при извършване на оперативно лечение за радикално отстраняване на тумора. Компютърната томография изяснява локализацията на тумора (фиг. 28.1.9).

Диагностика основно се извършва с челюстни кисти, остеобластом, фиброзна остеодисплазия, злокачествени тумори на челюстните кости и хроничен остеомиелит.

За остеобластом,За разлика от амелобластом,по-характерно: туморът не е придружен от болка; изключително рядко се наблюдава нагнояване; регионалните лимфни възли не са увеличени; пунктатът съдържа хемолизирана кръв, а не бистра течност; по-често се отбелязва резорбция на корените на зъбите, обърнати към тумора; на радиографията има редуване на области на уплътняване и разреждане на костната тъкан. Всички отличителни белези обаче са относителни и окончателната диагноза се поставя след патохистологично изследване.

Челюстни кистихарактеризиращ се с: наличие на кариозен (радикуларни кисти) или непроникнал (фоликуларни кисти) зъб; при пункция може да се получи прозрачна жълтеникава течност с кристали холестерол; на рентгеновата снимка има ясна връзка между кистозната кухина и върха на причинния зъб (радикуларни кисти) или короналната част на непроникналия зъб е разположена в кухината на кистата строго по протежение на анатомичната му шийка. Окончателната диагноза се уточнява след патохистологичното изследване.

Злокачествените тумори се характеризират с:челюстният сарком е по-чест при младите, а ракът при възрастните хора; общото състояние на тялото на пациента е нарушено; бърз растеж; изразена болка в челюстта; регионалните лимфни възли са рано включени в процеса; на рентгенограмата има костен дефект с корозирали ръбове, замъгляване и неяснота на границите на костния дефект.

Хроничен остеомиелитв анамнезата се характеризира с остър стадий на заболяването, промяна в общото състояние на организма и лабораторни кръвни изследвания, увеличени и болезнени регионални лимфни възли, наличие на фистули с гноен секрет върху лигавицата или кожата, възпалителни промени в меките тъкани около патологичния фокус, областите на разрушаване и осификация се комбинират на рентгенови лъчи (наличие на секвестри), има периостална реакция по периферията на костната лезия.

Ориз. 28.1.6.Рентгенови снимки на горната челюст на пациенти с амелобластоми (a, b).

Ориз. 28.1.7.Рентгенова снимка на горна челюст на пациент с мека одонтома (амелобластична фиброма).

Ориз. 28.1.8. Варианти на рентгенови снимки на амелобластома (според A.L. Kozyreva, 1959)

1 - редица закръглени кухини;

2 - една кухина, заобиколена от по-малки кухини;

3 - заоблени кухини, съдържащи зъб;

4 - многоъгълни кухини;

5 - малки кисти, образуващи примка на костта;

6 - единични големи кистозни кухини;

7 - една кистозна кухина с назъбени ръбове;

8 - корените на зъбите са обърнати в кистозната кухина;

9 - короната на зъба е обърната в кистозната кухина.

Ориз. 28.1.9.Компютърни томограми на пациенти с одонтоамелобластом на горната челюст (а) и мек одонтом на долната челюст (b - разрезът е направен на нивото на зъба "мъдрост", c - на нивото на ъгъла).

Р
е. 28.1.10.Рентгенова снимка на пациент с амелобластом на долната челюст (а), който след резекция на половината от долната челюст е подложен на автопластика на получения дефект с ребро (обзорна - b и странична - c рентгенография).

Р
е. 28.1.11.Рентгенова снимка на долната челюст Ориз. 28.1.12.Инвазия на амелобластома

с усложнение на амелобластома патологичен алографт. Направена рентгенова снимка

счупване. една година след присаждане на кост

Лечение амелобластома е радикално отстраняване на тумора в рамките на здрави тъкани. Кюретажът на тумора задължително води до рецидив, т.к. амелобластомите имат локално деструктивен (инфилтративен) растеж. При пациенти с амелобластом, който се намира в алвеоларния израстък или вътрешния ръб на мандибуларния клон, е приемлива щадяща резекция на челюстта при запазване на костната непрекъснатост. При извършване на резекция на долната челюст е необходимо да се отстъпи 2 см към здравата кост от рентгенологично видимите граници на тумора. Ако амелобластомът се намира на горната челюст, тогава той се отстранява чрез частична или пълна резекция на челюстта, оставяйки, ако е възможно, инфраорбиталния ръб (за поддържане на опора за очната ябълка). Резекция на челюстта се извършва субпериостално, ако туморът не расте в костната тъкан. Когато амелобластомът се разпространи в меките тъкани, се извършва резекция на околните тъкани. След операция на долната челюст е необходимо едновременно да се извърши костно присаждане. Като присадка се използва авто- или ало-кост (фиг. 28.1.10).Ако е възможно ненавременно отстраняване на амелобластома около
усложнение - патологична фрактура на долната челюст (фиг. 28.1.11).

Ориз. 28.1.13.Външен вид на титаниева протеза, разработена в клиниката лицево-челюстна хирургияКМАПО им. П.Л. Shupik и се използва за заместване на частичен или половин дефект на долната челюст (издаден от Института по проблеми на науката за материалите на Академията на науките на Украйна).

Анализът на непосредствените и дългосрочните резултати от остеопластичните операции с алографт ни позволява да идентифицираме следните възможни усложнения:

Нагнояване на хирургичната рана с последващо отхвърляне на трансплантант;

Образуване на фистули върху кожата в областта на костния шев (метален или друг) няколко месеца след операцията;

Частична резорбция на присадката;

Рецидив на тумора - покълване на амелобластома в алографта с нерадикално отстраняване на тумора (фиг. 28.1.12).

По този начин усложненията след костна алопластика на долната челюст са разнообразни. Някои от тях водят до отхвърляне на присадката, други удължават времето за лечение на пациента, но позволяват да се запази присадката.

През последните години използването на титаниеви мандибуларни протези като трансплантант се използва все по-често в лицево-челюстната хирургия. (Фиг. 28.1.13-28.1.14). Нашата клиника е разработила титаниеви протези за долна челюст със сглобяеми секции в нея, които се използват за фиксиране на зъбни импланти, а протезите се укрепват върху последните (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998 г.). При нерадикално отстраняване на амелобластома и неговия рецидив е възможно злокачествено заболяване на тумора. (Фиг. 28.1.15)с развитието на злокачествен амелобластом (образуван от епителния компонент на тумора) или амелобластен фибросарком (мезодермалния компонент на тумора е злокачествен). Прогнозата е благоприятна, ако туморът се отстрани радикално.

одонтомае тумороподобно образувание, състоящо се от епителни и мезенхимни компоненти на зъбообразуващите тъкани. Одонтомите са малформации на зъбните тъкани.

Одонтома (синоним: твърд одонтом)се развива от една или повече зъбни пъпки. Тази формация не може да се припише на истински тумори.

А. И. Евдокимов (1959) разделя одонтомите на просто(представени от тъканите на един зъб, смесени в различни комбинации) и комплекс(изграден от няколко рудимента на зъби или много рудиментарни зъби). Прости одонтомиот своя страна се делят на пълен(имат зъбовидна или заоблена форма) и непълна(в зависимост от локализацията т.нар корона, коренили пародонтома- "висулки" към корените на зъбите). Комплекс одонтомиможе да бъде смесен(състои се от произволно смесени зъбни тъкани на няколко зъба) и съставен(състои се от много правилно оформени и деформирани зъби, запоени заедно). Разделянето на сложните одонтоми на смесени и сложни чисто условнозащото няма надеждни критерии за разграничаване на два вида сложни одонтоми. Одонтомите са заобиколени от съединителнотъканна капсула.

Ориз. 28.1.14.Рентгенови снимки на пациенти, които са използвали титаниеви протези за заместване на следоперативен мандибуларен дефект (a, b, c). Рентгенографиите са направени шест месеца след пластичната операция.

Ориз. 28.1.15. Външен вид на пациент със злокачествен амелобластом. Рецидив и злокачественост на тумора е настъпил по време на нерадикалното му отстраняване (а - цялото лице, б - отстрани, в -

Според нашите данни одонтомите се срещат в 7% от случаите сред всички доброкачествени тумори и тумороподобни образувания на челюстите. По-често при млади хора. Среща се предимно на долната челюст в областта на кътниците. По-често се среща при жените.

Ориз. 28.1.16. Рентгенови снимки на долната челюст на пациенти с прости пълни одонтоми: кръгла (а) и зъбна (б) форма.

Ориз. 28.1.17. Рентгенови снимки на долната челюст на пациенти с проста непълна

одонтоми (а, б).

Ориз. 28.1.18. Рентгенови снимки на долната челюст на пациенти със сложни одонтоми (a, b, c).

Снимка от радиография (c).

Ориз. 28.1.19. Рентгенови снимки на горна челюст на пациенти с проста пълна

одонтоми (а, б).

Ориз. 28.1.20. Рентгенова снимка на пациент с прост непълен одонтом, локализиран в предно-вътрешния участък на дясната челюстна кост (а - преглед, б - странични рентгенови снимки).

Ориз. 28.1.21. Рентгенови снимки на горна челюст на пациенти със сложни одонтоми (a, b, c).

Фиг. 28.1.22. Поява на сложни одонтоми.

Ориз. 28.1.23. Рентгенови снимки на долна челюст на пациенти с калкулозен субмаксилит. Сянката на слюнчен камък наподобява одонтома или импектиран зъб (a, b).

Клиника . Одонтомите растат много бавно, безболезнено. Образувани на определена възраст, растежът им най-често спира и не се увеличават по размер. На мястото, където се намира този тумор, може да липсва постоянен зъб. Ако одонтомът се намира на мястото на преминаване на нерва, тогава неговият растеж е придружен от болка, която понякога симулира неврологични симптоми. Увеличавайки се по размер, туморът може да расте в костта. При нараняване на одонтома от зъби антагонисти, той се инфектира и нагноява с поява на съответните клинични симптоми.

Основният метод в диагностика одонтома е радиография. Рентгеновата снимка е характерна (фиг. 28.1.16. - 28.1.21).Разкрива се хомогенна тъкан с определена форма (по плътност съответства на зъб) с ясни и неравни ръбове (фиг. 28.1.22).По протежение на границата на тумора се определя тясна ивица просветление с ширина около 1 mm, което съответства на капсулата на одонтома. Костта на границата с тумора може да бъде склерозирана. Рентгенографски, слюнчените камъни в субмандибуларната жлеза могат да имитират мандибуларен одонтом. (фиг. 28.1.23).За да се изясни диагнозата, е необходимо да се направи рентгенова снимка на меките тъкани на пода на устата и с калкулозен субмаксилит да се определи по-точна локализация на слюнчения камък. Остеомата по отношение на рентгенографската плътност може да се доближи до одонтома, но за разлика от последната, остеомата е по-малко плътна, по-хомогенна и винаги липсва ивица на просветление по периферията на тумора (без капсула).

Лечение е отстраняване на одонтома заедно с капсулата. Останалата капсула може да служи като източник за по-нататъшен растеж на тумора. По време на одонтектомия големи размериможе да възникне фрактура на долната челюст. За запълване на обширен следоперативен дефект на челюстта може да се използва биоинертна или биоактивна керамика, която значително стимулира регенеративните процеси в костната тъкан.

Прогноза благоприятен.

Амелобластомпо-често в долната челюст, главно в нейната ъглова част. Възрастта на пациентите варира от 11-20 до 60 години и повече.

Клиничните прояви на амелобластома, особено в началните етапи на развитие, не са много характерни и могат да приличат на други видове неоплазми (одонтогенни кисти; остеобластокластоми, злокачествени тумори и др.). В тази връзка при диагностицирането на амелобластома е необходимо да се извърши задълбочено изследване. диференциална диагноза. Амелобластомът се развива бавно, често без симптоми, причинявайки деформация на долната челюст. Пациентите, които се консултират с лекар, се оплакват от наличието на тумор в долната челюст, по-често в ъгловата област (до 85,5%). Някои от тях отбелязват появата на болка в челюстта, нарушение на функцията на прозяване поради увеличаване на подвижността и изместване на зъбите. При нагнояване на амелобластома могат да се развият клинични симптоми, характерни за флегмон или остър остеомиелит. Наблюденията показват, че пациентите отиват на лекар по различно време от появата на първите клинични признаци на тумора. Въпреки това, значителна част от тях идва в сравнително ранен период на развитие на амелобластома (от 1 до 6 месеца). За съжаление все повече се обръщат пациентите към лекаря късни дати- от 1 до няколко години след началото на тумора.

При всички пациенти с амелобластом на долната челюст външният преглед определя асиметрията на лицето (деконфигурация) поради подуване на долната челюст. Степента на деформация на лицето може да бъде различна - от лека до изразена. Така че, с поражението на ъгловата част, асиметрията на лицето се определя от деконфигурацията на тази анатомична зона на долната челюст. С разпространението на тумора по клона и тялото на долната челюст се наблюдава по-изразена деформация на цялата долно-странична част на лицето на пациента. обикновено, кожаталицата не променят цвета си, кожата е свободно изместена над тумора, взета в гънка. В редки случаи, когато амелобластомът се усложнява от възпалителен процес, локалните признаци на заболяването могат да наподобяват остър остеомиелитдолна челюст или флегмон. Чрез палпация е възможно да се определи степента на промяна във формата на долната челюст в резултат на растежа на амелобластома. В същото време е възможно да се открие тумороподобно удебеляване на долната челюст в зависимост от местоположението и разпространението на тумора (тяло, ъгъл, клон на челюстта). Контурите на променената област на долната челюст обикновено са добре дефинирани, особено когато туморът има голяма грудкова повърхност и плътна текстура.

Субмандибуларните регионални лимфни възли не се увеличават при амелобластоми. При изследване на устната кухина се откриват промени от страната на лезията на долната челюст под формата на удебеляване (издатина) на алвеоларния процес във вестибуларната посока. Понякога има подуване на меките тъкани на ретромоларната област, изместване и подвижност на зъбите. В тези случаи външната кортикална пластина на алвеоларния процес и горна часттелата на долната челюст значително изтъняват и при натискане с пръст лесно се огъват и пружинират.

По този начин може да се отбележи, че амелобластомът се характеризира със следното основно клинични симптоми: деформация на лицето поради туморно удебеляване на засегнатата област на долната челюст, изпъкналост на алвеоларния процес и горната част на тялото на челюстта във вестибуларната страна, изтъняване на външната кортикална плоча на челюст, разхлабване и изместване на зъбите от страната на лезията. Горното прави възможно разграничаването на клиничния плюстъканен синдром. Този синдром трябва да се разбира като тези промени, които настъпват в анатомичната зона на лицево-челюстната област и могат да бъдат визуално открити без допълнителни технически средства.

Посочен местен Клинични признацихарактеризиращи амелобластома може да се обясни с топографски и анатомични характеристики на долната челюст. Мощни кортикални плочи, както и масив дъвкателни мускули, прикрепени в зоната на ъгловата му част, до голяма степен определят растежа и разпространението на амелобластома на тази локализация, а именно в посока на най-малкото съпротивление, по клона и тялото на долната челюст. В този случай може да възникне значителна деформация на определената анатомична област.

Важна връзка в диагностиката на амелобластома е рентгеновото изследване на долната челюст и цитологично изследванесъдържанието на тумора с последващо потвърждаване на хистоструктурата на тъканите на отстранената неоплазма по оперативен път.

Остеобластокластомалокализиран главно на долната челюст в областта на тялото й, по-рядко на клоните, понякога на горната челюст; може да достигне големи размери. Процесът се развива бавно и протича безсимптомно. Рентгенологично се разграничават клетъчни и остеолитични варианти на туморната структура.

Остеомасе намира главно в параназалните синуси, рядко засяга долната челюст. Тя е различна бавен растежи се открива само при значителна деформация на челюстта. Притискането на растящ тумор върху нервите може да причини болка.

Хемангиомичесто се развиват в долната челюст, растат, като правило, по-бавно. Клиничните прояви се появяват, когато плочата на компактното вещество на челюстта изтънява или туморът расте извън него; има подвижност на зъбите, тяхното изместване, лигавицата на устната кухина или кожата на бузата става цианотична. В някои случаи хемангиомът може да се появи за първи път по време на екстракция на зъб или по време на друга челюстна операция или травма с масивно кървене.

Амелобластна фиброма- доброкачествен тумор на одонтогенния епител. Намира се в съединителната тъкан, на външен вид наподобява тъканта на венечната папила, но без образуване на одонтобласти. Най-често засяга долната челюст. На рентгенограмата - огнище на разреждане на костната тъкан, с гладки контури. Мека консистенция на тумора. Микроскопски могат да се определят комплекси от епителни клетки във фиброзна тъкан. Хирургично лечение.

Дентинома- доброкачествен тумор. Състои се от тесни, къси нишки одонтогенен епител и незряла съединителна тъкан, в която се образува дентинът. Хирургично лечение.

Миксома на челюстта- локализиран по-често на долната челюст. Скоростта на растеж на тумора зависи от увеличаването на основното муксоидно вещество. Туморът не винаги е покрит с капсула. Микроскопското изследване разкрива звездовидни фибропластични клетки и изолирани снопчета колагенови влакна. Хирургично лечение.

Калцифициращ епителен одонтогенен тумортуморът има признаци на локално деструктивен растеж и образуване на вътреклетъчни амелоподобни структури. Най-често се засяга долната челюст. Хирургично лечение.

Одонтогенна фибромаДоброкачествен фибробластен тумор, свързан с короната или корена на непроникнал зъб. Протичането е безсимптомно за дълго време. Неоплазмата е ясно дефиниран възел, консистенцията е плътна. Одонтогенният фибром е в тясна хистогенетична връзка с миксома на челюстта. Хирургично лечение.

Сложен одонтом (одонтом със структура)- развива се в резултат на нарушение на развитието, при което са оформени всички зъбни тъкани, но тяхната структура е променена. Туморът е по-често локализиран в областта на моларите и премоларите. На рентгенограмата - фокус на разреждане на костната тъкан, в който се отлагат конгломерат от твърди тъкани на зъба. Микроскопски добре оформени тъкани, наподобяващи структурата на зъб. Хирургично лечение.

циментоми -Група доброкачествени неоплазми, чиято основна характеристика е образуването на циментова тъкан.

Доброкачествен цементобластом (истински циментом)– образуване на циментоподобна тъкан със следи от пренареждане по линиите на залепване. По-често се локализира в областта на моларите и премоларите на долната челюст. Микроскопски наподобява остеобластокластома, нетипичен остеогенен сарком. Хирургично лечение.

Циментираща фиброма- вид циментом с преобладаване на клетъчна фиброзна тъкан, в която има заоблени или лобуларни циментови маси. Хирургично лечение.

Периапикална циментирана дисплазия- тумор, подобен по структура на циментираща фиброма. Туморът се характеризира с образуването на циментова тъкан, от която се образуват образувания, подобни на греди от костни влакна. Хирургично лечение.

Циментом с гигантска форма (фамилен множествен циментом)- е форма на дисплазия или аномалия на развитието, характеризираща се с образуване в различни областичелюстни маси от калцифицирана, почти безклетъчна циментова субстанция. Хирургично лечение.

Диагнозата на доброкачествените тумори на челюстите се установява въз основа на клиничната картина и рентгеновите данни. Диагнозата се потвърждава от цитологично изследване на материала, получен по време на иглена биопсия. Ако се открие хемангиом, допълнителни данни могат да бъдат получени с помощта на ангиография.

Лечението на доброкачествените тумори на челюстите е хирургично: обемът на операцията зависи от размера и местоположението на тумора. В повечето случаи се извършват резекции с различни размери. След операцията се извършва шиниране, последвано от присаждане на костили протези. Тумори като остеома, вътрекостен фибром, циментом могат да бъдат отстранени чрез ексфолиация. Лечението на хемангиоми е насочено предимно към намаляване на кръвоснабдяването на тумора (склерозираща терапия чрез въвеждане на алкохол в тумора, емболизация на кръвоносните съдове на тумора), възможна е криодеструкция . В някои случаи хемангиомът се отстранява хирургично в рамките на здрава костна тъкан с предварително лигиране на аддукторните кръвоносни съдове и външните каротидни артерии.

Прогнозата на доброкачествените тумори на челюстите с радикално лечение, включително остеопластична хирургия и рационално протезиране, обикновено е благоприятна.