Общи принципи и методи за лечение на онкологични пациенти. Условно радикално лечение на рак на гърдата

РАДИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

РАДИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

Такава, при която се лекуват самите причини, а не признаците на болестта.

Речник на чуждите думи, включени в руския език - Чудинов А.Н., 1910 .

Вижте какво е "РАДИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ" в други речници:

радикално лечениеЛечение, което премахва причината за заболяването. В психиатрията, според редица изследователи, подобни методи на терапия са крайно недостатъчни ... енциклопедичен речникпо психология и педагогика

ЛЕЧЕНИЕ- (терапия), набор от мерки, насочени към премахване на задънената улица. процеси, протичащи в болен организъм, както и премахване или облекчаване на страданието и оплакванията на болен човек. Историята на еволюцията на L. Вече сред културните народи на дълбоко ... ...

Лечение, насочено към предотвратяване на влошаване на здравословното състояние на дадено лице в случай на заболяване; в същото време се смята, че пациентът или ще има естествено възстановяване, или прогресията на болестта може да се забави толкова много ... медицински термини

Интензивно лечение, насочено към постигане на пълно възстановяванепациент, вместо просто да намали симптомите на неговото заболяване. За сравнение: Лечението е консервативно. източник: медицински речник … медицински термини

ЛЕЧЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНО- (консервативно лечение) лечение, насочено към предотвратяване на влошаване на човешкото здраве в случай на някакво заболяване; в същото време се смята, че пациентът или ще има естествено възстановяване, или прогресия на заболяването ... ... Речникв медицината

РАДИКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ- (радикално лечение) интензивно лечение, чиято цел е постигане на пълно възстановяване на пациента, а не просто облекчаване на симптомите на заболяването му. За сравнение: лечението е консервативно ... Обяснителен речник по медицина

- (cura) съвкупността от всички действия, предприети за подобряване на състоянието на пациента. Науката, която изучава средствата с помощта на изкуствени помощни средства за довеждане на всеки случай на заболяване до най-добрия възможен изход по възможно най-добрия начин кратко времеи… … Енциклопедичен речник F.A. Brockhaus и I.A. Ефрон

ПИКОЧЕН КАНАЛ- ПИКОЧЕН КАНАЛ. Съдържание: Анатомия ..................... 174 Методи на изследване ........... 178 Патология ..... ..... ........183 Анатомия. Пикочен канал, уретра, пикочна тръба, е продължение на Пикочен мехури… … Голяма медицинска енциклопедия

ОСТИТ ФИБРОЗЕН- (остит фиброза), син. фиброзна остеодистрофия (osteodystrophia fibrosa), b n кости, за първи път точно очертана от Реклингхаузен (Recklinghausen) през 1891 г.; той също притежава името (ostitis fibrosa von Recklinghausen). Все пак трябва да се отбележи... Голяма медицинска енциклопедия

ТУМОР, МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ- пчелен мед. Тук се разглеждат общи принципи, комплексно и хирургично лечение. Общи принципи Разграничете радикалното и палиативното лечение на тумора.Радикалното лечение е насочено към елиминиране на тумора и предполага възможност за пълно ... ... Наръчник по болести

Книги

• , Каплан Робърт-Майкъл. Предлага д-р Каплан, специалист по офталмология и тибетска медицина нова системаза подобряване на зрението. Авторът съчетава съвременни методи със стандартни диагностични методи...
• Радикално възстановяване на зрението. Силата в твоите очи от Робърт-Майкъл Каплан. Д-р Каплан, специалист по офталмология и тибетска медицина, предлага нова система за подобряване на зрението. Авторът съчетава съвременни методи със стандартни...

Въведение

Тази информация ще бъде полезна, ако имате терминално заболяване и обмисляте преминаване от радикални терапии, удължаващи живота, към палиативни грижи, които се фокусират върху облекчаване на болката, комфорт на пациента и качество на живот до настъпването на естествената смърт.

Няколко фактора, които могат да повлияят на решението ви да откажете радикално лечение:

Видът на вашето заболяване. Ако сте били диагностицирани със сериозно заболяване, това не е причина да се отчайвате. Някои заболявания като рак на кожата, рак на тестисите или рак на шията често се лекуват с определени лекарства. Други сериозни заболявания като диабет или СПИН са нелечими, но с тях може да се живее много години. Някои заболявания обаче са по-агресивни и водят до по-бърза смърт.

вашите възможности за лечение. Много методи на лечение дават шанс за възстановяване, без да влияят значително на качеството на живот. Има обаче и други методи, които могат да удължат живота ви, но в същото време да причинят странични ефекти, които значително ще намалят качеството ви на живот.

Вашата възраст и здравословно състояние. По-възрастните хора с анамнеза за заболявания са по-склонни от относително здравите млади хора да изберат палиативни грижи, които се грижат предимно за техния комфорт, а не за удължаване на живота им.

Медицинска информация

Какви лечения са насочени към облекчаване на симптомите и комфорт в края на живота?

Endowment of the Suffering of the Terminally Ill е цялостна програма, която предоставя палиативни грижи за облекчаване на симптомите (като болка) в края на живота. Такова лечение е насочено към подобряване на качеството на живот, когато вече не е възможно да се удължи животът. За повече информация вижте раздела Палиативни грижи. Лекарите и другите специалисти ще ви помогнат да изберете правилното лечение, ще определите целите си в живота и ще ви осигурят емоционална и духовна подкрепа, ако имате нужда от нея.

Програмите за облекчаване на неизлечимо болни също подкрепят лицата, които се грижат за тях, и предлагат услуги като домашни посещения, грижи за почивка (за да се даде почивка на обгрижващите) и психологическо консултиране.

Лицето, което влиза в такава програма, обикновено ще се откаже от удължаващо живота лечение и ще се съсредоточи върху собствения си комфорт, качество на живот и облекчаване на симптомите. Решението да не се използват други лечения обаче може да е временно. Ще трябва да напуснете програмата за неизлечимо болни, за да получите отново този вид лечение, но можете да се присъедините отново към програмата по-късно. Може дори да сте в състояние да правите и двете лечения едновременно.

Облекчаване на физически симптоми

Палиативните грижи в края на живота се опитват да контролират симптомите, свързани с развитието на болестта и процеса на умиране. Палиативното лечение понякога може да се комбинира с радикално лечение. Въпреки това може да се случи така радикално лечениеняма да отговори на основната цел на палиативните грижи – да осигури комфорта на пациента. Може да решите, че подобно лечение ви вреди повече, отколкото всъщност удължава живота ви.

Ако решите да се съсредоточите изцяло върху палиативните грижи, лекарят ще се опита да облекчи симптомите Ви като болка, гадене, задух, треска, загуба на апетит. За да гарантира вашето удобство, лекарят ще ви помоли да опишете всички симптоми. Той може да зададе следните въпроси:

Страдате ли от болка или гадене? Усещате болка само на едно място? Дали е остра или Тъпа болка? Какви други симптоми изпитвате?

Къде чувствате болка или други симптоми? Например, имате ли болки в стомаха или в цялото тяло?

При какви обстоятелства обикновено се появяват симптомите? Например, задъхвате се след физическа дейност? Това непрекъснато ли се случва?

При какви обстоятелства вашите симптоми могат да се влошат? Физическа дейностможе да влоши болката ви, както и дългото седене в една поза.

Какво облекчава вашите симптоми? Релаксация? Постоянна употреба на болкоуспокояващи?

Опишете симптомите си възможно най-ясно. Полезно е да водите дневник на симптомите си, за да обсъдите с Вашия лекар.

Преценка на вашите шансове

Важен аспект при избора на методи за лечение е обективната оценка на вашите шансове колко време ви остава да живеете. Тази прогноза ще помогне на вас и вашия лекар да прецените необходимостта от определени лечения. Например, ако вашият лекар смята, че ви остават няколко месеца или дори години живот, определена терапия ще ви помогне да се чувствате комфортно през останалите дни. От друга страна, ако ви остават само няколко седмици, лечения като операция могат да причинят повече болка и странични ефекти, отколкото сте готови да понесете.

Познаването на шансовете ви ще помогне на вас и семейството ви да се подготвите за смъртта ви. Също така ще ви помогне да преразгледате живота си, своите постижения и съжаления. Ще можете да се сбогувате със семейството си и да укрепите отношенията с близките.

Въпреки че понякога е трудно за лекарите да правят прогнози, трябва да поискате ясен отговор този въпрос. Ако прогнозата не е ясна, можете да се вслушате в мнението на друг специалист.

Определяне на вашите цели

С наближаването на смъртта Вашият лекар ще Ви помогне да определите Вашите медицински цели и ще се увери, че те са в съответствие с Вашите желания. Тези разговори ще ви помогнат да решите дали искате да продължите радикалното лечение. Например, когато обсъждате лечението си с вашия лекар, може да осъзнаете, че единственото ви желание е да изпитвате възможно най-малко болка. Или можете да си поставите няколко цели, като например да останете в добра форма възможно най-дълго, за да видите детето си да завърши колеж, в който случай искате да продължите радикалното лечение.

Осъзнаване на своите практически, емоционални и духовни нужди

С наближаването на смъртта човек често се сблъсква с емоционални и духовни преживявания. Например, може да се притеснявате как да управлявате разумно финансите си или как състоянието ви ще се отрази на близките ви.

Независимо дали целта на лечението ви е да удължите живота или да облекчите симптомите, има много налични програми за подкрепа, които да ви помогнат да се справите с лични проблеми. Някои се намират лесно, други са по-трудни.

Ако решите да продължите радикалното лечение, трябва активно да общувате с лекари и други специалисти. Попитайте за група за подкрепа за хора с смъртоносни заболявания. Научете за психолог или психиатър, който е специализиран в проблеми, свързани с наближаващата смърт. Срещнете се с финансов съветник, за да разрешите всички финансови въпроси. Може да искате да изследвате въпроси за смисъла и целта на живота. В този случай духовен водач, член на семейството или приятел може да помогне.

Тези услуги се предоставят от Програмата за помощ при неизлечимо болни. Също достъпно Допълнителни услугикато помощта на психолог за членовете на семейството на пациента.

Ползи от спиране на радикалното лечение и фокусиране върху облекчаване на симптомите

Медицински програми, които имат за цел да осигурят комфорт на пациента до смъртта, като програмата за облекчаване на неизлечимо болни, помагат за облекчаване на страданието ви чрез палиативни грижи. За много хора това лечение помага да посветят повече време и енергия на емоционалните и духовни нужди в края на живота. Освен това програмата се грижи за нуждите на членовете на семейството, приятелите и болногледачите.

Лечението, насочено към облекчаване на симптомите, включва услугите на няколко професионални лекари. Някои от тях ще ви помогнат да се справите с емоционални проблеми, като проблеми във връзката, финансови проблеми или страх от смъртта. Разглеждането на тези въпроси ще помогне на вас и вашето семейство да разрешите определени проблеми.

Рискове от спиране на радикалното лечение и фокусиране върху облекчаване на симптомите

Може би се страхувате, че няма да получите най-доброто медицинско обслужване, ако откажете радикално лечение. Ако преминете към палиативни грижи, това не означава, че няма да имате достъп до лекар и качествена медицинска помощ. Вашите лекари също ще се погрижат за вас и няма да ви изоставят само защото сте решили да се фокусирате върху комфорта. Освен това, ако състоянието ви се промени, винаги можете да се върнете към радикално лечение.

Рискове от продължаване на радикалното лечение

Решавайки да продължите радикалното лечение, може да срещнете редица проблеми.

Ако няма много доверителна връзка между вас и вашия лекар или вашите близки и не можете ясно да им съобщите желанията си, те може да не изберат лечението, което искате за вас. Ако изберете палиативни грижи, трябва да уведомите вашето семейство и лекар за това.

Въпреки че радикалното лечение има за цел да удължи живота, може да загубите възможността да се насладите на ценно време със семейството и приятелите си, тъй като изразходвате твърде много енергия за лечение. Може също да изпитате странични ефекти от радикалното лечение. Това може да повлияе на качеството ви на живот и способността ви да прекарвате време с хората, които обичате.

Палиативна грижа Палиативните грижи са вид лечение за хора, страдащи от терминални заболявания. Целта на палиативните грижи е да подобри качеството на живот на човек, неговото физическо и емоционално състояние. Палиативните грижи помагат за облекчаване на симптомите, болката и страничните ефекти от лечението. Помага на хората да се справят с емоционалните преживявания, свързани с болестта. Освен това може да помогне при планирането на бъдещо медицинско лечение. В миналото палиативните грижи се предоставяха главно като част от програма за облекчаване на страданието на неизлечимо болните. Днес услугите му могат да се използват от всички хора с нелечими болести. Много лекари използват палиативни грижи в практиката си и много специализират в тях.

Вашата информация

Ако сте диагностицирани със сериозно заболяване, Вашият лекар трябва да обсъди с Вас всички възможности за лечение. Може би вашето заболяване може да бъде излекувано с лекарства. След като обсъдите всички възможности, можете да изберете конкретен вид лечение, насочено към излекуване на болестта и удължаване на живота.

Въпреки това, в даден момент, например, след като някой пациент е преминал това лечение, лекарите могат да заключат, че вероятността за излекуване е минимална. Тогава вашият лекар ще обсъди с вас какво е по-важно за вас - да използвате каквито и да е методи за удължаване на живота или да изберете лечение за подобряване на качеството на живот.

Можете да решите:

Изберете лечение за удължаване на живота.

Изберете лечение за контролиране на симптомите и подобряване на качеството на живот, без да удължавате живота.

Когато решавате да спрете радикалното лечение, ръководете се от личните си чувства и медицински факти.

Решение за радикално лечение
Причини за спиране на радикалното лечение	Причини за продължаване на радикалното лечение
Шансовете за излекуване са малки и вие искате лечение, което ще облекчи симптомите ви, а не ще ви излекува от болестта ви. Искате да избягвате лечения, които, въпреки че удължават живота, имат странични ефекти, които сериозно ще намалят качеството ви на живот. Искате целта на вашето лечение да бъде да облекчи страданието ви и да ви помогне с вашите физически, емоционални и духовни проблеми.	Вашето заболяване е лечимо. Искате да използвате всички лечения, които могат да удължат живота ви, независимо от техните странични ефекти. Не искате да се фокусирате върху трудни емоционални проблеми, включително връзки, финансови проблеми и страх от смъртта. Има ли други причини, поради които искате да продължите да получавате лечебно лечение?

Тези лични истории ще ви помогнат да вземете решение.

Лични истории за избор на лечение в края на живота

Тези истории се основават на информация, събрана от лекари и пациенти. Те могат да ви помогнат да вземете решения.

Наталия, 83 години:Когато наскоро бях диагностициран с рак на белия дроб, моят лекар обсъди възможностите за лечение с мен и семейството ми. Туморът в белите дробове може да бъде отстранен хирургично. Химиотерапията може да удължи живота ми за известно време, но се страхувам от страничните ефекти на такова лечение. Живял съм дълъг, пълноценен живот и искам да умра в мир със семейството си. Искам да остана активен възможно най-дълго. И аз искам да използвам услугите на програмата за помощ на неизлечимо болни.

Мария, 32 години:Преди около година ми поставиха диагнозата остра левкемия. Влязох в ремисия малко след като започнах химиотерапия. За съжаление тази ремисия беше кратка и се върнах на химиотерапия и лъчетерапия. Имам малки деца и искам да ги гледам как растат. Лекарят ме предупреди, че може да се нуждая от други лечения като трансплантация костен мозък. Искам да опитам всички лечения, които могат да ми помогнат. Ако има усложнения, искам да получа каквото и да е лечение, което ще ми спаси живота. Не съм готов да се откажа.

Ирина, 39 години:От две години съм болен от СПИН. Пих много лекарства, но сега постоянно получавам инфекции, за които лекарствата не помагат. Говорих с приятеля си, семейството, приятелите си и не искам да съм на CPR или да слагам вентилатор, ако сърцето ми спре. Не съм сигурен дали искам да умра вкъщи, защото ме е грижа за комфорта на любимия човек. Реших да живея у дома колкото мога по-дълго и след това да се преместя в дом на неизлечимо болен. По този начин екипът от лекари ще помогне за облекчаване на симптомите ми, а семейството ми ще може да участва в грижите ми.

Татяна, 54 години. Бях само на 33, когато имах първия си сърдечен удар. Сърдечната ми болест прогресира въпреки лекарствата, операцията и здравословния начин на живот. Като изключим сърдечните ми проблеми, аз съм в сравнително добро здраве. Последният ми шанс е трансплантация на сърце. Без него най-вероятно щях да умра. Дори след сърдечна трансплантация ще трябва да приемам лекарства, да продължа здравословния начин на живот и да посещавам често лекар. аз живея пълноценен животи искам да направя тази операция, ако тя спаси живота ми.

Вземане на мъдро решение

Използвайте тази таблица, за да помогнете на Вашия лекар да реши правилното решение. След като попълните таблицата, ще ви бъде по-лесно да разберете какво мислите за продължаване на радикалното лечение. Обсъдете диаграмата с Вашия лекар.

Подчертайте верните отговори.

Бях диагностициран със смъртоносна болест и искам да използвам всички възможни методи, които могат да ми помогнат да се излекувам.
Шансовете ми за възстановяване са минимални и искам да получа лечение, за да облекча симптомите си, преди да настъпи естествената смърт.
Медицинското лечение ми дава шанс да излекувам болестта си и да удължа живота си.			Трудно е да се отговори
Имам други здравословни проблеми, които могат да повлияят на решението ми.			Трудно е да се отговори
Трябва да заздравя отношенията си с близките.			Трудно е да се отговори
Искам помощ от неизлечимо болни програми, които да помогнат за облекчаване на симптомите ми.			Трудно е да се отговори
Не ме интересува цената на лечението. Не ме интересува специалните програми да предоставят финансова помощ.			Трудно е да се отговори

Опишете всичките си други преживявания относно това.

Какво е общото ви впечатление?

Отговорите в горната таблица ще ви помогнат да получите обща представа какво решение да вземете. Може би една от причините е от особено значение за вас и надделява над всички останали.

Тази таблица показва цялостното ви впечатление от проблема.

Лечението на рака се извършва с помощта на стандартни хирургични интервенции, наречени радикални операции. Показания за радикални операции са резултатите от предоперативно клинично, инструментално, лабораторно изследване на пациента и ревизионни данни патологичен процеспо време на операцията, които удостоверяват липсата на далечни метастази и прорастване в съседни анатомични структури.

Лечението на рака е възможно с типични, комбинирани и разширени радикални операции. Хирурзите често трябва да оперират пациенти, чийто туморен процес е надхвърлил органа и се е преместил в други анатомични структури. В такива случаи, при липса на далечни метастази, има нужда от допълнително отстраняване или частична резекция на други органи и тъкани. Такива радикални операции се наричат ​​комбинирани. Например отстраняване на стомаха в комбинация с резекция на опашката на панкреаса при рак на стомаха.

Разширените хирургични интервенции включват тези, които са придружени от отстраняване на лимфни възли. Освен това са разработени така наречените суперрадикални операции, когато заедно с органа, в който се намира първичният тумор, се отстраняват напълно няколко съседни органа (поради тяхното туморно засягане) или значителна част от тялото. Пример за такава операция може да бъде екзентерация на таза с отстраняване на ректума, гениталиите и пикочния мехур. Такава операция понякога се извършва при локално напреднал рак на ректума или рак на матката, отново при условие, че няма далечни метастази. Целесъобразността от извършване на суперрадикални операции за лечение на рак остава спорна.

Постижението на онкохирургията през последните десетилетия е въвеждането в практиката на органосъхраняващи и реконструктивни операции. Това се дължи на напредъка в ранната диагностика на туморния процес.
При органосъхраняващи операции обемът на хирургическата интервенция се свежда до относително локално отстраняване на първичния тумор в здравите тъкани с елиминиране или дори напускане на регионалните лимфни възли. Такива операции включват, например, радикална секторна резекция на млечната жлеза.

За да се запази качеството на живот на пациентите с рак, елиминирайте значителни козметични дефектислед радикални хирургични интервенции се използват реконструктивни операции - възстановяване на гърдите, отстраняване на значителни козметични дефекти в областта на главата и шията и др.

При някои пациенти с определени видове рак, при които регионалните лимфни възли са достъпни за изследване, може да е възможно да се ограничи локалното отстраняване на тумора в здравите тъкани. Регионалните лимфни възли като имунен орган са оставени. Такива пациенти се наблюдават и само при клинични прояви на метастази в регионалните лимфни възли се отстраняват.

В момента онкологията разполага с мощни методи за лечение на рак, които позволяват да се постигне успех, особено в ранните стадии на заболяването. За лечение на туморни заболявания има три основни метода: хирургически, лъчеви и медикаментозни. С последното често се комбинират всички системни методи за въздействие върху тумора: хормонална терапия, имунотерапия, а понякога и различни видове биотерапия.

Хирургически метод включва директно отстраняване на тумора при спазване на задължителните правила за аблация, специфични принципионкохирургия. Лъчетерапия- въздействие върху тумора чрез поток от един или друг вид радиация (рентгенови лъчи, гама лъчи, поток от бързи електрони и др.). Химиотерапия- въвеждане в тялото на лекарства, които имат увреждащ ефект главно върху туморни клетки. В някои случаи химиотерапевтичните лекарства могат напълно да унищожат тумора, но по-често - да инхибират неговото развитие.

Хирургичният метод и лъчелечението са локални методи, които засягат пряко зоната на растеж на самия тумор, околните тъкани и пътищата на регионално метастазиране. Химиотерапията е системен метод на лечение, тъй като лекарствата действат върху туморните клетки навсякъде в тялото. Според съвременните концепции всички злокачествени тумори са системни заболявания. Най-подходящо е използването на химиотерапия. Липсата на възможност (с редки изключения) за изолиран ефект на химиотерапевтичните лекарства върху туморните клетки ограничава употребата му.

Опитът, натрупан от съвременната онкологична практика, позволява с пълна диагноза (локализация, стадий, степен на диференциация, локално разпространение или генерализация) ясно да препоръча най-ефективните методи за лечение на процеса. При ранен стадий на злокачествени новообразувания или при продължително локално разпространение, което е характерно за туморите на главата и шията, е оправдано и ефективно.

но хирургично или лъчелечение, т.е. локален, който все още е основният метод за лечение на повечето тумори.

Хирургичните интервенции се използват при лечението на пациенти с рак отдавна. Реалните успехи от използването на операциите се появиха след формирането на основните представи за туморното заболяване като клетъчно заболяване, т.е. в края на деветнадесети и началото на двадесети век. В същото време бяха разработени основните варианти на операциите и бяха разработени специални правила за абластика, чието внимателно спазване значително повишава успеваемостта на хирургическата интервенция. В модифициран вид повечето от тези стандартни операции се използват и днес.

Началото на развитието на лъчелечението на злокачествените тумори датира от първата третина на 20 век. Този метод на лечение на редица неоплазми се превърна в метод на избор. В лъчевата терапия са разработени различни възможности за дистанционно и контактно въздействие върху тумора: дистанционна и интракавитарна гама терапия, рентгенова терапия, въвеждане на радиационни носители в туморната тъкан (игли, конци) и др. Използват се различни устройства и модификации за защита на здрави тъкани, които влизат в радиационната зона.

От 40-те години. През 20 век е разработена специална лекарствена терапия за злокачествени тумори. Химиотерапията включва всички методи за лекарствено въздействие върху тумора: химиотерапия, хормонална терапия, имунотерапия. Продължава търсенето на други лечения. Активно се развиват биотерапията на рака и фотодинамичната терапия.

С редки изключения всяко специфично противотуморно лечение трябва да се предписва след морфологична проверка на патологичния процес. В допълнение към потвърждаването на злокачествеността на процеса за избор на оптимална тактика на лечение голямо значениеимат макроскопска форма на растеж и степен на туморна диференциация, определена по време на морфологично изследване.

Съвременните стандарти за радикално лечение на пациенти с рак включват използването на всички съществуващи методиспециално противотуморно лечение в различни комбинации, което ви позволява да получите много повече ефективни резултатиотколкото от използването на един от видовете лечение. За всеки тип и локализация на туморите са известни техните оптимални възможности за лечение, най-често осигуряващи възстановяване.

Най-добри резултати по правило дава комплексната терапия, ако е показана и осъществима според обективното състояние на пациента. Всички възможности за специално противотуморно лечение не са безразлични за пациента, често причиняват значителни увреждания на дейността на вътрешните органи, хормоналния статус и имунитета. След установяване на диагнозата на туморно заболяване и оценка на разпространението и степента на злокачественост, преди решаването на медицински и тактически проблеми, е необходимо да се характеризира общото състояние на пациента. С помощта на традиционните методи на изследване е необходимо да се оцени състоянието на сърдечно-съдовата система, дихателните органи, стомашно-чревния тракт, бъбреците, черния дроб, панкреаса и ендокринната система. Функционалните нарушения, открити по време на изследването, значително влияят върху избора на тактика на лечение.

Във всеки конкретен случай на туморно заболяване терапевтичната тактика на първичното лечение се определя от консултация, състояща се от трима специалисти: хирург, лъчетерапевт и химиотерапевт. Това определя коя от съществуващите възможности за лечение на кой етап, в какъв режим трябва да се използва при даден пациент. При рецидиви и метастази, както и при поява на друг тумор, обсъждане на плана за първично лечение ex consiliumсъщо трябва да се прилага стриктно. Възможността за извършване на радикално лечение при изцялокато се вземат предвид възможните усложнения на хода както на самия туморен процес, така и на съпътстващата патология. Последното често значително ограничава възможностите за лечение. Те, както и подробно описание на самия тумор, трябва да бъдат представени на консултацията.

В онкологичната практика трябва да се прави разлика между:

"комбинирано лечение - при използване на няколко различни метода, които имат еднакъв фокус; например локално въздействие върху тумора - облъчване и след това операция или в обратен ред - операция и след това облъчване;

комбинирано лечение - използването на различни методи за неговото прилагане в рамките на един метод, например два вида облъчване - дистанционна гама терапия и всеки от вариантите на контактно облъчване, химиотерапия + хормонална терапия и др.;

"комплексно лечение - включва антитуморни ефекти както от местно-регионален, така и от общ тип, например

лъчетерапия, хирургия, полихимиотерапия. Редът на прилагането им също може да бъде различен, но включва използването на три или повече вида лечение: лъче + химиотерапия + хирургия, възможно е включване на фотодинамична терапия и/или биотерапия и др. За повечето тумори след радикално лечение рискът от рецидив и метастази е особено актуален през следващите 5 години. След този период смъртността сред хората, лекувани от тумор, практически съвпада с тази в съответните възрастови групи. Първите 2 години след радикалното лечение са особено неблагоприятни по отношение на възможността за възобновяване на туморния растеж. През 3-тата година честотата на рецидивите и метастазите рязко спада. След 3 години след радикалното лечение, водещите моменти при липсата на признаци на рецидив при почти всички пациенти са степента на дисфункция, усложненията и последствията от специалното лечение. През 4-та и 5-та година се отбелязват само отделни случаи на възобновяване на туморния растеж, в резултат на което рискът от рецидив или метастази в този период престава да бъде водещ в прогностичната оценка на пациента.

Стандартните видове лечение на тумори са различни за локално напреднали процеси, дисеминирани и "системни" туморни заболявания. В повечето случаи при процеси, които имат локорегионален вариант на разпространение, първично лечениеима и локален ефект. Основните видове локално-регионална терапия са хирургично и лъчелечение, фотодинамична терапия.

Разработени са варианти на системна химиотерапия за туморна патология, която първоначално има системно разпространение: левкемия или тумори с ранни, обикновено субклинични метастази (рак на гърдата, тумори на зародишни клетки и др.).

7.1. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Хирургически метод остава лидер в лечението на значителен брой онкологични заболявания. Задачите, които се решават по време на хирургическата интервенция, са различни. В тази връзка има няколко варианта на операцията в зависимост от целта на хирургическата интервенция.

Най-често операцията се извършва при установена морфологична диагноза и при наличие на адекватни представи за разпространението на тумора. В такива случаи изпълнете радикална хирургия,отстраняване на първичния тумор в рамките на здрави тъкани, като се предполага, че целият тумор се отстранява с надеждата за пълно излекуване. Операцията може да бъде допълнена с химиотерапия и/или лъчетерапия. Проблемът с радикалната интервенция в онкологията все още не е решен и е много дискусионен. Принципът не винаги се оправдава: по-широката резекция означава по-малък шанс за локален рецидив. Повечето пациенти умират не от локални, а от далечни метастази.

При значително разпространение на тумора, допълнителното използване на радиационни и лекарствени ефекти върху тумора преди операцията позволява да се намали обемът на тумора, в резултат на което доста често е възможно да се извърши хирургична интервенция, която може да бъде считани за радикални. В такива случаи се извършват разширени операции, когато в обема на тъканите за отстраняване се включват съседни или далечни лимфни колектори. В някои случаи са необходими комбинирани операции. Под комбинирани операции се разбират операции, при които освен засегнатия орган се отстранява частично или напълно съседен орган. Въпреки че концепцията за радикализъм в онкологията е много условна, тъй като истинският биологичен радикализъм се оценява не по време на интервенцията, а само след няколко години, за да се даде клинична оценкаопцията за лечение е от съществено значение.

Основни принципи на онкологичната хирургия: спазване на зониране и обвивка. При извършване на операция на злокачествени новообразувания е задължително спазването на принципите абласти и антибласти.За целта се наблюдават анатомията и хода на операцията на органа, отстраняването на зони на регионални метастази. като единичен блоксъс засегнатия орган. В операционното поле артериите се лигират първо, след това вените, тъй като обратният ред на съдовото лигиране води до повишаване на кръвното налягане в туморната зона и увеличаване на неговото лимфогенно разпространение. По време на операцията е необходимо засегнатият орган да се лекува възможно най-щадящо, за да се намали карциномът, който се наблюдава по време на операцията при 40% от пациентите. Честата смяна е от съществено значение.

хирургическо бельо и ограничаване на тумора със салфетки за предотвратяване на имплантационни метастази. Туморът се отстранява в рамките на здрави тъкани, фасциална обвивка или с част от органа, понякога засегнати съседни органи. Отстраняването на регионалните лимфни колектори се извършва в един блок. Необходим е хистологичен контрол по резекционната линия. При избора на границите на резекция е необходимо да се запази функцията на свободните от тумори части на органите, доколкото е възможно. В момента такива принципи се прилагат активно антибласти,като приложение по време на специфична операция противоракови лекарства: въвеждане на химиотерапевтични лекарства в кухината, облъчване на хирургичното поле след отстраняване на тумора.

Необходимостта от изпълнение на тези изисквания се доказва от факта, че резултатите от 5-годишното проследяване след хирургично лечение на повечето злокачествени тумори в общи хирургични болници са средно над три пъти по-ниски, отколкото след лечение в специализирани онкологични клиники (напр. , за рак на стомаха 12% срещу 37%) .

Палиативна и симптоматична хирургия също се използват с пълно разбиране на естеството и степента на тумора. В домашната практика е обичайно да се прави разлика между тези понятия. Симптоматичната хирургия елиминира всеки симптом, понякога чрез въздействие върху тумора (вижте Глава 28 " Симптоматично лечение"). При палиативната хирургия се осъществява временен терапевтичен ефект чрез повлияване на обема на тумора и обикновено се елиминира водещият симптом на проявата на заболяването.

Симптоматичното лечение може да се проведе на всеки етап от лечението или наблюдението на пациенти с рак. Такива операции понякога се извършват преди началото на радикалното лечение, например трахеостомия - преди началото на лъчелечението със заплаха от стеноза на ларинкса, епицистостомия - със задържане на урина и др. Ако радикалното лечение не е възможно, тогава хирургично лечение не се изпълнява в пълен обем. В този случай хирургическата интервенция не е насочена към излекуване на пациента, а към подобряване на състоянието му. Най-честите усложнения, изискващи симптоматична хирургична интервенция, са туморите на кухите органи. Това могат да бъдат нарушения на проходимостта - стеноза на изходния отдел на стомаха, хранопровода, обструктивна дебела или тънкочревна непроходимост.

След това честотата е последвана от кървене, перфорация на кухи органи, образуване на фистули (интерорганични). Доста често се развива възпалителен процес - под формата на инфилтрат, абсцес и др. Туморната стеноза на бронха води до развитие на ателектаза на съответния сегмент или лоб на белия дроб и пневмония. Растежът на тумора може да доведе до компресия на съответните тубулни структури и развитие на хидронефроза (с компресия на уретера), венозна тромбоза, компресивна чревна непроходимост и тежки неврологични нарушения. Симптоматичната хирургична интервенция обикновено е много по-малка от стандартната и се извършва само за премахване на всеки симптом, причинен от тумора: спиране на кървенето, премахване на фокуса на възпалението, отваряне на абсцес, изрязване на голям нервен ствол за облекчаване на болката и др. Понастоящем операцията, започнала като симптоматична, обикновено се извършва по спешни показания, например при белодробно, маточно, стомашно-чревно кървене, се разширява, ако е възможно, до палиативно (циторедуктивно).

Палиативни(от лат. палио- покритие, гладко) опцията за операция включва интервенция, при която не е поставена задачата за пълно елиминиране на тумора. Като по-радикална възможност за лечение от симптоматичната хирургия е палиативната хирургия, извършвана на първичния фокус.

При наличие на далечни метастази, когато излекуването е очевидно непостижимо, се извършват палиативни операции - отстраняване на първичния тумор в размер на типична радикална интервенция или частично отстраняване на тумора. Палиативната хирургия в случай на локално разпространение на тумора доста често представлява интервенция с приблизително същия обем като стандартната, но очевидно не радикална, когато разпространението на тумора в съседни жизненоважни органи не позволява улавяне на необходимото количество тъкан. Остатъците от тумора се маркират с маркери, за да се маркира зоната на последващо облъчване и да се оцени ефективността на по-нататъшното лечение или да се наблюдава прогресията на процеса. Показания за палиативна резекция възникват при тумори, които са силно чувствителни към радиация и лекарствено лечение, като хемобластоза. В такива случаи хирургът премахва основната маса на тумора или метастазите с надеждата за успех на допълнителното лечение.

Палиативните операции са от известно значение за облекчаване на тежките страдания на пациентите. Те водят до намаляване на болката, подобряват функцията на околните органи и премахват други болезнени симптоми. Във връзка с постиженията съвременна химиотерапиятакива интервенции, които елиминират голям набор от тумори в тялото, позволяват провеждането на вариант на системно лечение дори на етапа на генерализиране на процеса.

Понастоящем се извършват и палиативни хирургични интервенции на органи, където се откриват единични или единични (не повече от 3) метастази. Най-често срещаните органи са белите дробове и черният дроб. Единичните далечни метастази могат да бъдат с най-разнообразна локализация: яйчници, тъкани на предната коремна стенаили обвивките на гръдния кош и др. От органите на главата и шията, най-често в щитовидната жлеза има единични метастази от отдалечени органи (рак на бъбреците, хематосаркома, тумори на зародишни клетки и др.).

Единични и дори единични метастази в мозъка, единични метастази в костите също могат да бъдат отстранени хирургично. В някои случаи се отстраняват само далечни метастази, ако те са единични или локално групирани (в белия дроб, черния дроб и др.), И естеството на първичния процес не застрашава бързото разпространение. Например, подобни свойства се отбелязват при тумори на бъбреците. Допълнителни методи(лекарствена и хормонална терапия) се предписват след операция, за да се забави прогресирането на процеса (адювантна химиотерапия).

Показанията за палиативни интервенции се разширяват като радиация и лекарствени методилечение. Напредъкът в химиолъчетерапията в началото на 90-те години направи възможно значително увеличаване на преживяемостта при редица локализации на тумори на вътрешните органи, когато радикалната интервенция е очевидно невъзможна поради технически характеристики. Така че палиативната хирургия се превърна в компонент на комбинираното лечение. В такива случаи те се наричат циторедуктивен(китос- клетка, + намаление- намаляване). Хирургът може да бъде натоварен с извършване на циторедуктивна операция, когато радикална операция е невъзможна, хирургичната интервенция се извършва само с цел отстраняване на максималната маса на тумора, последвано от назначаване на химиотерапия и/или лъчетерапия. Тази техника се използва широко при пациенти с рак на тестисите и яйчниците, както и в други случаи.

тумори в напреднал стадий на процеса, като задължителна част от комплексното лечение, ако морфологичната структура позволява да се разчита на добър ефект от химиолъчетерапията. След това остават първичното огнище или метастази и се появяват условия за ефективно въздействие върху тумора чрез химиотерапия или лъчетерапия. Особено ценно е запазването на задоволително качество на живот при такова лечение. В момента тази тактика се използва във водещите онкологични институции в нашата страна и в други локализации на тумора. Първичните тумори от всякаква локализация (бъбреци, дебело черво, гърда и др.) Могат да бъдат отстранени при наличие на далечни метастази.

При липса на адекватни представи за морфологичната структура и разпространението на тумора, диагностиченхирургични интервенции. Операция в обема на туморна биопсия се извършва при обективни затруднения при поставяне на морфологична диагноза. Тези затруднения са свързани или със силно изразен стромален компонент в тумора и следователно няма информативни клетки в многократно получени пункции, или поради местоположението им на труднодостъпно място (под основата на черепа, в дълбоки зони на лицето). Понякога не се получават идеи за морфологичната структура на тумора поради трудността при интерпретирането на рядка цитологична картина и др.

В такива случаи изпълнете диагностична операцияв обем или отстраняване на парче от тумора, или енуклеация на образуванието, ако това не е свързано с технически затруднения. По време на операцията се взема материал и поради необходимостта от получаване на значително количество материал за адекватна диагностика, например хемобластози, или за извършване на някои специфични биохимични реакции и тестове с туморна тъкан, например определяне на нивото на хормоналните рецептори в тумора. В някои случаи е необходимо да се установи етапът на процеса, след което се извършва одит на гръдната или коремната кухина и биопсия от различни области, за да се изясни естеството и разпространението на процеса. Категорията диагностика включва вторични операции - диагностична операция, която се извършва за оценка на остатъчния тумор при пациенти без клинични проявлениязаболяване след химиотерапия. Тези хирургични интервенции не се използват широко, тъй като не водят до подобряване на преживяемостта.

При липса на пълна диагноза, ако има съмнение за тумор, a профилактична операцияза отстраняване на тъкан, която може да се превърне в злокачествен тумор, или по клинични признаци не може да се изключи началото на туморен растеж. При лечението на неопластични заболяванияпо отношение на вторичната профилактика, именно такива превантивни операции са от първостепенно значение за пълното излекуване на хиперкератозата. Често в тези случаи, преди пълното изрязване на образуванието с подлежащите тъкани, не е възможно да се постави надеждна диагноза, която изключва началото на туморно развитие. За профилактика на тумор, а често и с терапевтична цел, в началните стадии на процеса се отстраняват например полипи в дебелото черво, съмнителни пигментни и други хиперкератозни предтуморни образувания по кожата. В редки случаи може да се предложи превантивна операция под формата на отстраняване на цял орган, например при жени с фамилна анамнеза за рак на гърдата, когато рискът от злокачествен тумор е много висок.

Превантивните операции в зони на регионални метастази се състоят в отстраняване на фибри и лимфни възли от тези области по стандартен превантивен начин. Показания за такива операции може да бъде например липсата на възможност за адекватно проследяване на тези области. Така че, цикатричните промени в леглото на щитовидната жлеза след операцията не позволяват надежден контрол на палпацията, което изключва развитието на метастази. При често метастазиращи или локално напреднали тумори се извършват и превантивни операции по пътищата на регионалното метастазиране. Ако зоната на регионалните метастази е покрита от изместения крак на кожно-мускулно-мастното ламбо, е необходима и превантивна намеса.

При наличие на реализирани метастази операциите могат да бъдат радикални, палиативни и симптоматични. В най-големите области на натрупване на лимфни възли са разработени стандартни опции за такива операции: операция на Duquesne върху лимфните пътища ингвинална зона, аксиларна лимфаденектомия и др. При тумори в областта на главата и шията се извършва операция на Crile и фасциална ексцизия на тъканта на шията (виж Глава 22 "Тумори на главата и шията").

Възстановителни (реконструктивни) операции, извършени след големи хирургични интервенции в различни отделения

тяло, ви позволяват да възстановите външния вид на пациента или функцията на тялото след първичната операция. Възстановителните операции се извършват или едновременно с основната хирургична интервенция, или отложени след възникване на съответните нарушения в резултат на лечението. Например възстановяване на липсващи части на лицето, заместване на костна тъкан, поставяне на метални или синтетични протези след операция, възстановяване на целостта на фаринкса при наличие на фарингостома след операция, възстановяване на крайник и др.

Често по време на операция се извършват няколко операции едновременно. Преди операцията се преценява възможността и необходимостта от едновременно извършване на радикална операция и елиминиране на водещия симптом на тумора. Диагнозата на съпътстващите усложнения до голяма степен определя хода на предстоящата оперативна интервенция. В съвременните условия по-често се извършва едновременно разширена или комбинирана радикална и реконструктивна хирургия.

Във всички горепосочени случаи може да се произведе ut поддържащи операции,например, за инсталиране на катетри във вена или артерия, което избягва многобройни пробиви.

От всички специални методипротивотуморно лечение само за хирургично лечение, като изключение може да се направи по отношение на поставяне на морфологична диагноза преди извършване на хирургично лечение. Използването на лъчелечение и химиотерапия не може да започне без морфологична диагноза и изследване на степента на тумора.

В хирургията се използват скалпелът на хирурга и такива методи за физическо въздействие върху тумора като криогенни и лазерни, които също се разглеждат като възможности за хирургично лечение. Всеки от тези методи има свои специфични показания за приложение и специфични характеристики на крайния терапевтичен ефект. Криодеструкцията често се използва като щадящо хирургично лечение в началните етапи на външни локализации на тумора, последвано от образуване на минимални белези, което е особено важно в областта на лицето. Лазерната коагулация, в допълнение към подобни показания, може да се използва за реканализация на дихателните пътища и хранопровода. В някои случаи с помощта на тези методи е възможно радикално отстраняване на малки първични тумори на ларинкса, бронхопулмоналното дърво и различни части на стомаха.

дочно-чревен тракт, пикочен мехур, т.е. тумори на вътрешните органи.

Прекрасен хирург A.I. Савицки каза: Голям тумор- малка операция, малък тумор - голяма операция”. Тази формула вече е променена и на практика има следната формулировка: „Голям тумор – още по-голяма операция“. Доста често операциите с обемни неоплазми изискват значителни интервенции. Тогава, като правило, се включва използването на реконструктивни пластични техники в областта на операцията. По-често такива интервенции са придружени от едновременно отстраняване на влакна и лимфни възли в области на регионални метастази.

Приложение модерни начинианестезия, както по време на операция, така и в постоперативен периодпозволява значително разширяване на обема на хирургичните интервенции при пациенти с ниска функционална ефективност. Например трахеопластична операция на шията, сегмент или зонектомия за рак на белия дроб поради дихателна недостатъчност, бъбречна резекция за двустранни лезии или ниска контралатерална бъбречна функция.

Има две ясни тенденции в съвременната онкохирургия. От една страна, индикациите за хирургични интервенции при общи тумори се разширяват, до хемикорпоректомия. Докладват се операции, които преди са се считали за невъзможни. Клинично изследване на характеристиките на развитието на различни тумори показва, че някои от тях имат само локално разпространение за доста дълго време (рак на хранопровода, стомаха, както и рак на повечето тумори на органите на главата и шията), докато хематогенно разпространението при тези тумори става късно. Това беше напълно оправдана основа за разработването на разширени операции на основния фокус.

След операцията пациентите рядко живеят повече от 5 години, в най-добрият случай 2-3 години. Разширяването на показанията за хирургични интервенции се дължи, като правило, на липсата на други възможности за лечение. Смъртта на пациентите в повечето случаи настъпва от внедряването на микрометастази, които "не могат да бъдат задържани със скалпел".

В практиката са въведени операции като гастректомия с дисекция на лимфни възли и мултивисцерални резекции на съседни лимфни възли.

органи, разширени панкреатодуоденални резекции, операции при рак на етмоидния лабиринт с достъп до мозъчни структури, наречени краниофациални резекции и др. Съвременната техническа поддръжка позволява да се контролира липсата на тумор по границата на резекция по време на такива разширени операции чрез цитологично или хистологично изследване на съответните тъканни области.

Разширяването на обхвата на хирургичните интервенции беше улеснено от постиженията на съвременната анестезиология и реанимация, поради което следоперативната смъртност започна да намалява. При оценка на общото състояние и вземане на решение за операцията трябва да се помни, че напредналата и сенилна възраст при липса на изразени функционални нарушения не е противопоказание за хирургично лечение. При онкологични пациенти вероятността от венозна емболия е висока, поради което преди операцията състоянието на вените на краката се изследва с ултразвук. И след това по време на операцията и няколко дни след нея се използва променлива пневматична компресия или електрическа стимулация на мускулите на краката.

Друга съвременна тенденция в онкохирургията е минимизирането на хирургичните увреждания при запазване на радикалния характер на операцията. Индикаторите, определящи такива възможности, са внимателно претеглени. Типичните радикални операции са разработени, като правило, преди появата на съвременни диагностични методи. Те често са ненужно осакатяващи. Понастоящем се използват икономични резекции в ранните етапи. В III стадий на процеса често се извършват функционално щадящи, органосъхраняващи операции.

Същата тенденция на съвременната онкологична хирургия понякога предполага отказ от операция с цел спасяване на засегнатия орган, ако това осигурява задоволително качество на живот при процес, който очевидно е нелечим. В такива случаи изчисляването на успеха на по-нататъшното лечение се основава на прилагането на химиолъчева терапия.

Необходимо е да се прави разлика между понятията "операбилност" и "резектабилност". Оперативност- характеристики на общото соматично състояние на пациента. Резектабилностхарактеризира състоянието на тумора. Например, ако ранен стадий на рак на устната кухина е диагностициран при пациент, който наскоро е получил тежък инсулт

последствия, тогава трябва да говорим за резектабилен тумор при неоперабилен пациент.

Като цяло липсата на гарантирано излекуване при използване на хирургични методи показва, че перспективите за развитие на онкологията са свързани с търсенето на нови средства за химиотерапия и лъчева терапия и тяхното комплексно използване заедно с хирургични интервенции.

7.2. ПРИЛОЖЕНИЕ НА КРИОДЕСТРУКЦИЯТА И ЛАЗЕРНОТО ЛЪЧЕНИЕ В ОНКОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА

От 70-те години. на миналия век в онкологичната практика, нов метод за повлияване на тумор с помощта на ниски температури, който беше кръстен криодеструкция(разрушаване на тумора чрез замразяване). Използва се като независим метод и в комбинация с други методи на лечение, по-специално хирургични, радиационни и лекарствени.

За разлика от радиацията и химиотерапевтичните ефекти, криодеструкцията не влияе неблагоприятно на имунитета и хемопоезата. Антитуморният му ефект се основава на сложни физични, химични и биологични процеси. По време на криодеструкцията клетките се разрушават чрез разрушаване на вътреклетъчните структури с ледени кристали („осмотичен шок на клетката“) и засилване на процесите на липидно окисление, които са структурен компонентклетъчни мембрани. Настъпва вид биологична инертност на фокуса на крионекрозата, което ни позволява да наречем този метод "физиологична екстирпация". В момента е изследван ефектът от излагане на ниски температури в диапазона от 0 до -196 °C.

Като хладилни агенти могат да се използват твърди, течни и газообразни вещества. Те не са равни по своите свойства на замръзване. В онкохирургията се предпочита използването на течен азот, чиято точка на кипене е -196 ° С, което позволява да се постигне дълбоко замразяване на туморната тъкан.

Към днешна дата е създадено значително количество разнообразна криогенна апаратура, специално предназначена за една или друга локализация и природа на туморите. Така най-често в оториноларингологията се използват криогенни автономни апликатори.

логично и стоматологична практика(КМ-22, КУАС-01). Резервоарът на апликатора се пълни с течен азот от съд на Дюар. Замразяването се извършва чрез контакт на работната повърхност на върховете с тумора. При обширни или множествени тумори на кожата и устните се използва азотен криоспрей (KR-02), с който можете ясно да дозирате криоагента.

В онкологичната практика също така широко се използват стационарни криохирургични устройства, работещи с течен азот (KAUM-01, KPRK-01), които позволяват комбиниране на контактен ефект върху тумора с възможност за пръскане на криоагент. Тези устройства имат автоматично контролиран режим на замразяване и последващо размразяване на тъканта.

Крайният ефект по време на криодеструкцията зависи не само от температурата на хладилния агент, но и от времевите режими на експозиция, включително скоростта на охлаждане, индикаторите минимална температура, неговата експозиция, времето и скоростта на загряване и накрая броя на повторените цикли. Обичайно е периодът от време от началото на замразяването до пълното размразяване да се обозначава като цикъл. От всички тези условия скоростта на охлаждане е най-важна, тъй като от това зависи образуването на броя и размера на ледените кристали както вътре, така и извън туморната клетка. При извършване на криодеструкция трябва да се има предвид, че разстоянието между границите на замръзване и зоната на некроза по повърхността и в дълбочина е 5-6 mm, така че зоната на замръзване винаги трябва да излиза извън патологично променената тъкан с тази сума. Това обстоятелство трябва да се ръководи по-специално при избора на размера на работната повърхност на апликатора.

За постигане на терапевтичен ефект по време на криодеструкция на тумори трябва да бъдат изпълнени следните условия:

Охлаждането трябва да се извършва при висока скорост, докато се постигнат най-ниските температури;

Използвайте многократна криотерапия в една сесия (до 2-3 цикъла), тъй като обемът на некротичната тъкан е в пряка зависимост от броя на циклите;

Замразяването на тъканите трябва да надхвърля външната граница на тумора с 1,5-2 cm.

След замразяване на тумора тъканта на мястото на експозиция става хиперемирана и едематозна, на 3-ия ден придобива цианотичен оттенък и водниста консистенция, на 7-10-ия ден се покрива

Това е тъмнокафява краста, която е ограничена от здравите тъкани с тъмна или яркочервена граница. На 3-та седмица некротичните маси се отхвърлят и се образува гранулационна тъкан, пълното излекуване настъпва след 25-30 дни. На мястото на предишния тумор остава нежен белег.

Поради добро клиничен ефекткриодеструкцията намери широко приложение в неврохирургията, онкологията на УНГ, онкогинекологията и при локализирането на тумори в областта на главата и шията. Този метод се използва широко при злокачествени тумори. кожатаособено когато има множество лезии. При извършване на криодеструкция не се изисква специална анестезия, освен в случаите, когато туморът прониква дълбоко в подлежащите тъкани.

В амбулаторната практика криодеструкцията се използва при лечение на доброкачествени тумори на носната кухина, устата, ухото и др. (пигментни тумори, хемангиоми, папиломи, полипи и др.).

През последните години за засилване на ефекта от криодеструкцията се използва в комбинация с локална хипертермия, което намалява честотата на рецидивите на рак на устната кухина 3-4 пъти. Подобен ефект се получава, когато криодеструкцията се комбинира с ултразвукова обработка на тумора. В последния случай се наблюдава засилване на ефекта от ниските температури, ускоряване на хода на репаративните процеси.

Методът на криодеструкция има следните положителни свойства:

Увеличава радикализма хирургично лечениеподобрява дългосрочните резултати от лечението;

Предотвратява разпространението на туморни клетки по време на операция;

Има хемостатичен ефект;

Позволява ви да премахнете изразените синдром на болкас широко разпространен туморен процес;

Позволява амбулаторно лечение на външни локализации на доброкачествени и злокачествени тумори и не засяга работоспособността на пациентите;

След криодеструкция няма нужда от медицинско лечение на фокуса на крионекрозата;

Не изисква анестезия.

Криодеструкцията се използва в онкологията на главата и шията и по време на хирургични интервенции. Например, след извършване на ларингофисура се извършва криодеструкция на тумор на ларинкса.

Наред с метода на криодеструкция, използването на лазери.

Името "лазер" означава усилване на светлината чрез стимулирано излъчване. Теоретичните основи за този ефект на квантовата електроника са разработени в края на 50-те години на миналия век от руски учени Н.Г. Басов и А.М. Прохоров. Първите действащи инсталации на оптични квантови генератори - лазери - са проектирани през 1960 г. в САЩ. В началото на 60-те години на миналия век в нашата страна, САЩ и някои други страни бяха проведени първите изследвания за изследване на ефекта на лазерното лъчение върху биологични обекти. Те показаха, че използването на рязко фокусиране при високи мощности и радиационна енергия прави възможно изпаряването и изрязването на биологични тъкани, което доведе до използването на лазери в хирургията и онкологията.

Процесът на лазерно облъчване започва с поглъщането на енергия от биологичен обект. Част от енергията обикновено се губи поради отразяването на радиацията и разсейването на светлината от тъканните частици. Крайният ефект от лазерното лъчение зависи от много фактори: дължина на вълната на лъчение, непрекъснат или импулсен режим на лъчение, плътност, мощност на лъчение, естество на биологичния обект (особености на тъканта и нейното кръвоснабдяване) и др.

Излъчването в червените и инфрачервените области на спектъра, когато се абсорбира от тъканите, се превръща в топлина, която може да се изразходва за изпаряване на течна среда, генериране на акустични трептения и стимулиране на различни биохимични реакции. При непрекъснатия режим на излъчване преобладава предимно топлинният ефект, който се проявява при средни нива на мощност чрез коагулация, а при високи нива чрез изпаряване на биологични тъкани. В импулсен режим лазерното действие има "експлозивен характер" и се съпровожда, наред с топлинното въздействие, от образуването на вълни на компресия и разреждане, разпространяващи се дълбоко в обекта.

AT клинична онкологияизползване лазерно лъчениевисока плътност и мощност. Под действието на такова лазерно лъчение се получава изключително бързо изпаряване на интерстициалната и вътреклетъчната течност и след това сухият остатък се изгаря.

ка. Стойността на експозицията определя степента на разрушаване на тъканите. Преместване на лазерния лъч, когато го използвате като " лазерен скалпел» води до изпаряване на тъканите и образуване на линеен разрез. Такива рани имат характерни морфологични особености, които рязко ги отличават от рани с друг произход. Те се характеризират с коагулативна некроза, последвана от образуване на термичен некротичен есхар. Последният обикновено плътно покрива повърхността на раната.

Непосредствено след излагане на лазер може да бъде трудно да се определи пълният обем на некротичната тъкан. Границата на тъканите, подложени на коагулативна некроза, се стабилизира главно за един ден. През този период от време в останалите тъкани, на кратко разстояние по границата с термична некроза, различни степенитежест на оток, хиперемия, периваскуларни диапедезни кръвоизливи. Хистологично ясно се разграничава зоната на коагулативна некроза, чиято периферна част е тесен рехав слой, и зоната на възпалителен оток. При лазерните рани, за разлика от рани от друг произход, са слабо изразени или дори липсват. преходни зониот коагулирани тъкани към жизнеспособни. Регенерацията в тези случаи започва в клетките на зоната, която не е увредена от лазерното лъчение.

Една от първите домашни медицински високоенергийни лазерни системи беше "Импулс-1". Неговият излъчвател е неодимов оптичен квантов генератор с дължина на вълната 1,06 микрона и номинална изходна енергия от 500 джаула на импулс. Ниската мобилност на тази инсталация ограничава възможностите за нейното приложение. В момента се използва само при туморни заболявания на кожата.

Като "лазерен скалпел" най-широко се използват лазери с газов въглероден диоксид, работещи в импулсен и непрекъснат режим. В зависимост от плътността и мощността на лъчението се проявяват ефектите на разрязване или повърхностна коагулация на тъканите. Такива лазерни устройства включват "Scalpel-1" с дължина на вълната 10,6 микрона и максимална изходна мощност най-малко 5 W с възможност за нейното регулиране в широк диапазон. Подвижността на неговия световод има шест степени на свобода.

Инсталацията Romashka-1, подобно на Scalpel-1, е разработена на базата на газови непрекъснати лазери с въглероден диоксид с изходна мощност до 30 W. Може да се използва и за

действие върху туморните тъкани, но по-малко удобно за работа при дълбоки хирургични рани.

Romashka-2 е първата местна микрохирургична единица. Предназначен е за изпаряване, коагулация и препариране на тънки биоструктури в повърхностни и дълбоки операционни полетафокусирано лъчение по време на манипулации, включително под операционен микроскоп. В тези случаи невидим лазерен лъч се насочва към обект с помощта на комбинирано с него специално индикаторно видимо хелиево-неоново лъчение. Тази инсталация генерира лъчение с дължина на вълната 10,6 микрона, мощност най-малко 15 W, а диаметърът на фокусираното петно ​​от лъчение не надвишава 1,5 mm. Времето на експозиция може да бъде от 0,1 до 9,9 s, в зависимост от необходимия режим на работа на излъчвателя. По отношение на конструктивните си характеристики Ромашка-2 в много отношения прилича на Скалпел-1, като се различава от последния само по наличието на оптичен блок за комбиниране на въглероден диоксид и хелиево-неоново излъчване. Тази инсталация напоследък намира все по-често приложение в УНГ онкологията.

Понастоящем лазерните системи с аргон и неодимов итрий-алуминиев гранат, оборудвани с гъвкави монофилни световоди, позволяват да се доставя лазерно лъчение до всеки вътрешен орган и да се извършва високоефективно безкръвно рязане или фотокоагулация на тъкани. Домашната инсталация от този тип е Um-101.

В онкологичната практика лазерното лъчение най-често се използва за лечение на кожни неоплазми, като се използват устройства с импулсно или непрекъснато действие. В тези случаи предимствата импулсен лазер. Въздействието започва със създаване на имобилизираща бариера около тумора чрез поредица от импулси около обиколката, отстъпвайки от видимите граници на тумора с 5-10 mm. В резултат на това възниква тромбоза на кръвоносните и лимфните съдове, което предотвратява възможното разпространение на туморни клетки извън патологичния фокус. След това се извършва биопсия за окончателно установяване на морфологична диагноза и след това се пристъпва към облъчване на остатъците от самата неоплазма.

Лечението на кожни тумори с непрекъснати лазери се извършва принципно по същия метод. Фокусиран лъч обгражда тумора по периферията, включително визуално в близост

здрави участъци от кожата, като постепенно я придвижват към самия тумор и по този начин го „изпаряват“.

Във всички случаи е необходима локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин. При кожни тумори, разположени близо до окото, последното трябва да бъде надеждно защитено. Ако това не е възможно, тогава е по-добре да се откажете от използването на лазер.

Бързото заздравяване на рани след използване на лазери, което протича главно на амбулаторна база, като правило, с добри козметични резултати, допринася за ранната медицинска рехабилитация на пациентите.

В лазерната хирургия на тумори на горните дихателни пътища, най-широко използваните лазери на CO 2 аргон, итрий-алуминиев гранат и неодим с висока плътност на мощността, предназначени да работят в непрекъснат или импулсен режим, което позволява да се получат както режещи, така и коагулиращи ефекти.

Задължителни условия за успешна лазерна хирургия са добра видимост и екзофитна форма на туморен растеж с ясни граници. Това могат да бъдат хемангиоми, лимфангиоми, аденоми, папиломи и фиброми на назофаринкса, доброкачествени тумори на фаринкса, полипи и грануломи на ларинкса и много начални стадии на злокачествени тумори.

Инфилтративният растеж или високото локално разпространение дори на екзофитни тумори ограничават използването на лазерно лъчение, поне за целите на радикалното лечение.

При тумори на ларинкса, трахеята или бронхите, хранопровода, заедно с пълното елиминиране на малки неоплазми, в някои случаи е възможно да се извърши транстуморална реканализация на тези органи с палиативна цел.

В днешно време все по-често лазерен методза лечение на предракови заболявания на лигавицата на устните и устната кухина, като ефективен начин за предотвратяване на злокачествени новообразувания.

В коремната хирургия при онкологични заболявания на вътрешните органи лазерите се използват предимно в режещ режим.

7.3. ЛЪЧЕТЕРАПИЯ

Лъчетерапия- метод на лечение с йонизиращо лъчение. Началото на развитието на лъчевия метод за лечение на злокачествени

на качествените тумори пада в края на 30-те години на ХХ век. Първо в практиката беше въведена рентгеновата терапия, която значително подобри резултатите от лечението на онкологичните заболявания. С развитието на лъчевите методи на лечение лъчелечението на практика беше изоставено. Понастоящем се използва успешно при някои локални повърхностни тумори: рак на устните, базалиоми на кожата и др. Рентгеновата терапия е заменена от дистанционна и контактна гама терапия, мегаволтова терапия, което значително подобрява резултатите от лечението и значително намалява броя на незабавни и дългосрочни усложнения на облъчването. Протонният лъч оказва най-голямо увреждащо действие върху тумора и щади здравите тъкани, попадащи в зоната на облъчване.

Сред различните методи на лечение в клиничната онкология лъчетерапията заема едно от водещите места. Според СЗО 70-75% от пациентите с рак се нуждаят от лъчева терапия. В момента лъчетерапията е водещ метод консервативно лечение. Може да се използва както като радикално, така и като палиативно лечение на пациенти с рак. Всеки пети болен от рак може да бъде излекуван чрез лъчев метод.

Предимствата на лъчевата терапия включват добрата й поносимост, възможността за постигане на стабилно излекуване в ранните стадии на някои тумори при запазване на функцията на засегнатия орган. Използването на лъчева терапия като палиативна, независима терапия при неоперабилни случаи е най-ефективна сред другите терапевтични мерки.

Основната цел на лъчевата терапия е да увеличи максимално увреждащия ефект върху тумора с минимално увреждане на здравите тъкани. Изследването на радиобиологичните характеристики на различните видове енергия, тяхното увреждащо действие върху тумори с различна структура, на определена дълбочина, позволи да се разработят методи, които създават оптимални условия на облъчване във всеки конкретен случай. Това се постига предимно чрез използване на различни видове лъчение и различни енергии, тъй като проникващата способност и характерът на пространственото разпределение на дозите зависят от енергията на лъчението и неговия вид (електромагнитно лъчение, елементарни частици).

Лъчевата терапия се основава на принципа на унищожаване на туморните клетки. йонизиращо лъчениекато в основния фокус,

и в области на регионални метастази. Йонизиращо, т.е. йонообразуващо лъчение, може да има електромагнитно природа(γ-лъчи, - фотон, квантово лъчение) или - под формата на елементарни частици (корпускулярно лъчение - електрони, позитрони и др.).

Електромагнитното излъчване (γ-лъчи) се излъчва от разпадащи се ядра на естествени и изкуствени радиоактивни вещества или възниква втори път, когато заредени частици се сблъскат с ядра на забавящо вещество, например в рентгенови тръби, линейни ускорители. Полученото рентгеново лъчение от различни източници се различава по дължина на вълната и се различава от естественото γ-лъчение, което се отразява в някои параметри на облъчване на човешките тъкани и се взема предвид при изчисляване на дозата. Лъчението под формата на поток от неутрони и позитрони прониква най-дълбоко и затова се използва за облъчване на дълбоко разположени тумори и поради високата си плътност е ефективно и следователно се използва при облъчване на рецидивиращи тумори.

За лъчева терапия се използва радиация, генерирана от различни устройства (рентгенови апарати, циклични и линейни ускорители на леки частици с енергия от 5-45 MEV, ускорители на тежки частици с енергия от 200 MEV и повече), както и радиация от естествени и изкуствени радиоактивни изотопи: кобалт, цезий, калифорния, йод и др. Ефектът от лъчелечението до голяма степен зависи от източника, следователно естеството на лъчението и дозата на лъчелечението.

Има два основни метода на лъчева терапия:

Дистанционно (рентгенова терапия, гама терапия, терапия със спирачно лъчение и бързи електрони, терапия с протони, неутрони, пи-мезони с енергия от 200 MEV и повече);

Контактен - при него се използват различни методи за довеждане на източници на радиация към тумора (вътрекухинни, интерстициални, апликационни). Приложение - състои се в приближаване на източника до туморната тъкан или на разстояние 1-2 см. Понастоящем се използват ендостати с автоматично подаване на източник на радиация след фиксиране на устройството в желаната позиция, обикновено вътре в кухина (след натоварване) , са най-широко използвани. При интракавитарно облъчване източникът се въвежда в кухината на засегнатия орган - ректума, матката и др.

Интерстициалното облъчване се извършва чрез хирургично въвеждане на радиоактивни източници директно в тумора. Извършва се с помощта на специални инструменти и използване защитни устройстваза лекари и медицински персонал. Пациентите, подложени на интерстициална лъчетерапия, са в специални "активни" отделения, оборудвани със защитни устройства. Интерстициалният метод на лъчева терапия може успешно да се използва за лечение на рак на кожата, устните, езика и устната лигавица. Радиоактивните източници са под формата на нишки, перли, гранули, жици, като в тумора се създава висока доза (на разстояние до 2 см от лекарството), докато в околните тъкани дозата рязко спада. При провеждане на лъчева терапия е много важно лекарствата да се разпределят в тумора по такъв начин, че да се облъчва равномерно. Последното е трудно осъществимо, ако туморът е голям по размер, има неправилна форма или няма ясни граници, така че интерстициалната лъчева терапия се използва главно за ограничени неоплазми, чийто обем може да бъде ясно дефиниран. Всички контактни видове облъчване се сравняват благоприятно рязък спадстойности на дозата на най-близките разстояния от източника. Вид контактно облъчване е метод за селективно натрупване на радиоактивни изотопи в определени тъкани. Радиоизотопът се приема през устата per osили се прилага парентерално. Например, така се лекува радиоактивен йод (вижте параграф 30.6 „Рак на щитовидната жлеза“) или радиоактивен фосфор (32 R), който се натрупва главно в ретикуларната и костната тъкан, който се използва за еритремия или множествени костни метастази.

Интерстициалният метод използва непрекъснато облъчване до желаната обща доза. Общата фокална доза обикновено се коригира до 60-70 Gy за 6-7 седмици.

Принципът на действие на облъчването върху жива клетка е следният. По време на облъчването в туморната тъкан се образуват йони с различен знак и в резултат на това се появяват химически агресивни свободни радикали, които увреждат структурата и функцията на основните биологични молекули, преди всичко на ДНК. Настъпват радиационно-химични промени вътре и извън клетката, увреждат се ядрото на ДНК и мембранният комплекс. Има груби нарушения на свойствата на протеините, цитоплазмата, ензимите, всички метаболитни процеси, което причинява клетъчна смърт. В резултат на това идва

разрушаване (некроза) на туморната тъкан и последващото й заместване със съединителна тъкан. В медицинската практика се използват сублетални и потенциално летални дози радиация. Не се използват летални дози, за да се избегне увреждане на здравите тъкани.

Облъчването има увреждащ ефект върху всички тъкани на тялото. Най-чувствителни към радиация при деца и възрастни са червеният костен мозък, половите жлези, епитела на стомашно-чревния тракт и лещата на окото. Най-малко чувствителни са фиброзната тъкан, паренхимът на вътрешните органи, хрущялната, костната, нервната тъкан, мускулите и съответно туморите, които са се развили от тези тъкани. Чувствителността към излагане на радиация винаги е по-висока в туморната тъкан, отколкото в оригиналните и околните нормални тъкани, въпреки че последните винаги са подложени на известна степен на увреждащо въздействие на радиацията. Следователно хистологичната структура на тумора позволява да се прецени чувствителността на тумора към радиация.

Най-чувствителни към облъчване са тумори, които имат тъканен източник, чиито клетки непрекъснато се делят, тумори с ниска степен на диференциация, които имат екзофитен модел на растеж и добра оксигенация. Напротив, силно диференцираните тумори, които имат ендофитен модел на растеж, голям обем и в резултат на това слабо окислени клетки, не са много чувствителни към излагане на радиация. Методът на облъчване и дозата се избират в зависимост от тези фактори, като трябва да се вземе предвид лъчетерапевтичният интервал (разликата в способността за възстановяване и радиочувствителността на туморни и нормални тъкани при една и съща погълната доза радиация).

Трябва да се има предвид вредното въздействие на радиацията не само върху туморните клетки, но и върху клетките на здравите тъкани, поради което по време на лъчелечението се вземат мерки за максимално щадене на нормалните тъканни структури, заобикалящи тумора и неизбежно попадащи в облъчването. зона, за да се избегнат нежелани лъчеви реакции и усложнения, които могат да влошат състоянието на организма както в хода на лечението, така и през целия следващ период от живота на пациента. Постоянно се разработват нови средства за защита на непокътнати органи и тъкани. Интервалът между края на облъчването и операцията трябва да е достатъчен за пълното реализиране на ефекта от радиационното облъчване и не трябва да съвпада с времето на пика на радиационните реакции, за да се осигури най-добро зарастване на следоперативната рана.

Благодарение на технически прогреси напредъкът в радиобиологията вече е разработен различни техникиувеличаване на интервала на лъчетерапия. Те включват физически, биологични и химични агенти.

В допълнение към оптималния избор на вида на излъчване и неговата енергия, различни устройства и параметри на облъчване (къдрави полета, блокове за защита на определени части на тялото, многополеви, мобилни методи на облъчване, използване на клиновидни филтри, широко използвани при облъчване на тумори на главата и шията, решетки, разтвори, вариации във фракционното облъчване и др.). Използва се селективно нагряване на туморната тъкан до 39-40 °C, докато кръвният поток се увеличава, като по този начин се подобрява оксигенацията на тумора. При температура 42-47 ° C процесите на възстановяване след облъчване се инхибират. В практиката на отделите за тумори на главата и шията, обширните неоперабилни метастази обикновено са подложени на такъв ефект.

Биологичните средства включват методи на облъчване при условия на кислородна баротерапия, хипо- и хипертермия, хипергликемия и др. При прекомерно насищане с кислород се повишава чувствителността на клетките към радиация, така че увреждащият ефект в тумора е по-изразен, отколкото без техники. хипербарна кислородна терапияпри същата доза. Облъчването при хипоксични условия се използва за защита на здравите тъкани. Хипоксичната лъчетерапия ви позволява да увеличите дозата на лъчевата терапия с отдалечен вариант на облъчване с 20-40%. По време на операцията при обща хипоксия се прилага доза до 25 Gy върху леглото на тумора за един сеанс на облъчване. Изкуственото временно повишаване на нивото на захарта в кръвта, а оттам и в тумора, предизвиква засилване на окислителните процеси в неговата тъкан и повишава чувствителността към радиация. В условията на фотосенсибилизация чувствителността на тумора към радиация се увеличава значително.

Химическите агенти включват методи за използване на лекарства, които предпазват здравите тъкани (радиопротектори) или повишават радиоактивността на тумора (някои лекарства за химиотерапия, метронидазол и др.).

Лъчева терапия се предписва само при морфологично доказан процес. Изключение се допуска само в спешна ситуация, например, ако медиастинумът е увреден със синдрома на горната празна вена или ако трахеята е притисната от туморен конг-

ломерат. Диагнозата в такива случаи се основава на данни от рентгеново изследване, след което въпросът за спешното облъчване се решава от съвета.

Облъчването може да бъде радикално, палиативно или да се използва в комбинация с операция. Радикалната лъчева терапия включва пълното потискане на жизнеспособността на злокачествен тумор. При много неоплазми със средна радиочувствителност, ако заболяването се открие в ранните етапи, това е много реална задача. При рак на главата и шията радикалната лъчева терапия често лекува началните стадии на рак на ларинкса, Долна устна, назофаринкса. Понякога се установява висока чувствителност на рак на лигавицата на устната кухина и езика при пълно излекуване на процеса от провежданото лъчелечение. В независим план облъчването се използва при лечението на злокачествени тумори на шийката на матката, устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода. При планиране на радикално лъчелечение зоната на клинично разпространение на първичния тумор и зоната, в която се намират лимфните колектори от първи ред, се облъчват за повлияване на субклиничните метастази. При реализирани метастази полетата на облъчване се разширяват, като се улавят регионалните лимфни възли без признаци на клинично увреждане. Лъчелечението е най-успешно в ранните стадии на заболяването, висока радиочувствителност на тумора без метастази или единична регионална метастаза с малък размер.

Лъчетерапията в комбинация с хирургия се използва в три варианта, които имат свои собствени показания - предоперативна лъчева терапия, следоперативна и провеждана както в пред-, така и в следоперативния период.

На първо място, чрез предварителни изчисления се прави опит да се създаде в тялото на пациента най-благоприятно пространствено разпределение на погълнатата радиационна енергия, като се вземат предвид реакциите на облъчения тумор и нормалните тъкани. Изследването на незабавния и забавен радиобиологичен ефект позволява да се разработят оптимални варианти за фракциониране, ритъм и доза на облъчване, които се различават при различни локализациии видове тумори.

Особено внимание в лъчевата терапия се обръща на изследването на радиобиологичните основи на фракционирането (като се вземе предвид факторът време). При различно фракциониране, нееднаква регенеративна способност на тъканите след частично

увреждане, задачата е да се избере оптимално рационален ритъм на сеансите на облъчване.

При лъчева терапия на органите на главата и шията в независим план, за получаване на радикален или палиативен ефект, широко се използва избран ритъм на ежедневно облъчване от 2 Gy (5 пъти седмично; седмично - 10 Gy). Общата фокална доза в този случай е (при средна радиочувствителност на тумора) 60-70 Gy. Лъчевата терапия се провежда по разделена програма: първият курс е до обща фокална доза от 30 Gy, последвана от прекъсване на лечението за 2-3 седмици. Вторият курс също се провежда с еднократна фокална доза от 2 Gy до обща фокална доза от 40 Gy (обща обща доза - 70 Gy). Така се постига удължаване на лъчетерапевтичния интервал и в крайна сметка по-добра поносимост на лъчелечението. В същото време нежеланите лъчеви реакции (общи и локални) са слабо изразени, ефективността на лечението се увеличава.

Понастоящем мултифракционирането на облъчването се счита за оптимално, т.е. сумиране на подходящата доза за даден тумор и даден тип околни тъкани под формата на разделяне на дневната доза на няколко фракции, докато общата фокална доза не намалява, времето на експозиция не се увеличава и локалната ранна радиационна реакция значително намалява. Такива режими намаляват и броя на късните усложнения от радиацията.

При изпълнение на програми за лъчелечение на злокачествени новообразувания на главата и шията различни локализациизоната на облъчване включва тумора, зоната на регионалните метастази и зоните на субклиничните метастази. Така че, при тумори на назофаринкса, методът на избор е външната лъчева терапия, понякога в комбинация с интракавитарно облъчване. Използва се 4-полево облъчване - две странични срещуположни полета с размери 6-8х12 см и две предни в зигоматичната област с размери 4Х6 см. Централният лъч е насочен под ъгъл 30°.

Стойността на общата доза зависи от хистологичната структура. При лимфоепителиом е 55 Gy (с еднократна доза от 2 Gy). Облъчването на клинично установени метастази и зони на субклинично разпространение се извършва от предното фигурно поле с размери 16-18x12-14 cm, покриващо цялата шия и субклавиалните области. средна частшията е екранирана с оловен блок за защита на ларинкса и гръбначен мозък. Единична доза 1,8-2 Gy. Общата обща доза е 45-50 Gy. В областта на откритите метастази

За някои конгломерати дозата се увеличава до 65 Gy. При пациенти в напреднала възраст е препоръчително да се проведе разделен курс на лъчева терапия. Понякога външното облъчване се допълва от интракавитарно облъчване, такава терапия се нарича комбинирана лъчева терапия.

Под въздействието на облъчването в туморната тъкан настъпва следната промяна в определена последователност: намаляване на тумора поради смъртта на най-чувствителните към радиация елементи, развитие на гранулационна тъкан и капсулиране на групи от злокачествени клетки, поява на туморна васкуларизация, след което се развива фиброзна тъкан.

Задачите на предоперативното облъчване са унищожаване на най-радиочувствителните клетки и намаляване на жизнеспособността на останалите туморни елементи, намаляване на възпалението, стимулиране на развитието на съединителната тъкан и капсулиране на отделни комплекси. ракови клетки, заличаване на малки съдове, в резултат на което намалява риска от метастази, намаляване на размера на тумора и по-ясното му разграничаване от здравите тъкани. Всичко това може да доведе до прехвърляне на тумор, който е на границата на операбилност, в операбилно състояние. При провеждане на предоперативна лъчева терапия общата фокална доза се коригира до 40-45 Gy, 2 Gy дневно.

При същите локализации се прилага и облъчване в комбинация предимно с оперативна интервенция. Радиационната експозиция може да се прилага както преди операцията, така и в следоперативния период. В предоперативния период целта на лъчетерапията е намаляване на размера на неоплазмата и извършване на операцията в по-абластични условия. При облъчване на зоните на първичния тумор и регионалните метастази се увреждат най-злокачествените и пролифериращи клетки. Последните са локализирани предимно по периферията на тумора. В резултат на облъчването размерът на тумора намалява, което често допринася за прехода на тумора в оперируемо състояние, като цяло се увеличава диференциацията на останалите туморни клетки. Поради увеличаването на пострадиационната склероза по периферията на тумора се подобрява отделянето от здравите тъкани. Всичко това повишава резектабилността на тумора. В резултат на облъчването вероятността от рецидив и метастази след операцията намалява, тъй като след облъчване рискът от клетъчно разпространение по време на операцията намалява.

Следоперативното облъчване спомага за унищожаването на туморните клетки, останали по време на нерадикални или условно радикални операции. Тя е насочена към предотвратяване на рецидиви и намаляване на възможността за метастази. В някои случаи облъчването се извършва преди и след операцията. Облъчването е компонент на комбинираното и комплексно лечение на повечето ракови локализации, включително и най-честите тумори. Облъчването се прилага при рак на белия дроб, гърдата, яйчниците, тялото на матката, пикочния мехур и др.

По време на операцията може да се приложи облъчване. В зависимост от задачите се облъчва или леглото на тумора чрез прилагане на еднократна голяма доза, или се облъчва туморът преди отстраняването му, или се облъчва остатъчният тумор при невъзможност за радикална операция, или се облъчва неоплазма, която не може да се отстрани.

Понастоящем лъчевата терапия в собствената си форма е по-често използвана като палиативна мярка или насочена към намаляване на болката и подобряване на качеството на живот. В този случай облъчването инхибира растежа на тумора, намалява неговата биологична активност, намалява размера му поради смъртта на най-агресивните клетки, съпътстваща възпалителна реакция. В резултат на това се наблюдава намаляване на болката, признаци на компресия на вътрешните органи и нервните стволове. Облъчването на определени области на главния и гръбначния мозък се извършва в доза не повече от 20-30 Gy. Понякога облъчването се предприема като опит за лечение, когато е невъзможно да се използват по-радикални методи, въз основа на възможната индивидуална чувствителност на тумора. В редки случаи дистанционната гама терапия се използва системно, като метод, подобен на ефекта на химиотерапията при генерализиране на процеса. Облъчването е или цялото тяло (общо облъчване), или големи обеми, половината от тялото (субтотално облъчване).

Като част от комплексното лечение е ефективно използването на радиация с полихимиотерапия или хормонална терапия. Лечението може да се проведе едновременно или последователно. Най-често химиолъчевата терапия се провежда за дребноклетъчен рак на белия дроб, лимфосаркома, рак на гърдата, тумори на зародишни клетки и др. С появата на нови химиотерапевтични лекарства и разработването на нови методи за специално противотуморно лечение, всички нови

В съвременната онкология се използват комбинации и варианти за комплексна терапия, включващи радиация.

Облъчването се извършва по два основни начина: контактно и дистанционно. При последните се използват статични и мобилни инсталации. Сред контактните методи има приложение, интракавитарно и интерстициално. При методи за контактизточникът на радиация е в непосредствена близост до тумора или се инжектира в тумора. Видът на облъчването се избира в зависимост от дълбочината на тумора и връзката му с околните органи.

Дълбочината на проникване на радиацията в тъканите зависи от масата на частицата и нейния заряд. Разграничете фотонно и корпускулярно лъчение. Квантовото лъчение практически няма маса и прониква дълбоко в тъканите. Използва се за външно облъчване под формата на гама устройства. От корпускулярните видове лъчение се използват неутрони и протони. Неутроните се използват при лечението на радиорезистентни тумори или рецидиви.

При дистанционна и контактна лъчева терапия най-широко се използва гама лъчение на радиоактивен кобалт. В гама-апарати с различни конструкции радиоактивният кобалт служи като високоактивен заряд (около 600 кюри). Гама-лъчението се различава от рентгеновото чрез изместване на йонизационния максимум от повърхността на кожата с 0,5 cm дълбоко в подкожната тъкан, което води до увеличаване на дълбоката доза без изразени лъчеви реакции от кожата. В нашата страна такива устройства като AGAT-S, AGAT-R, ROKUS-M са широко известни. По-нататъшното усъвършенстване на гама апарата беше развитието на ротационните апарати AGAT-R-2 и AGAT-R-3. Тези устройства са предназначени за дистанционна гама терапия с автоматично възпроизвеждане на отделни програми в статичен и мобилен режим.

Bremsstrahlung, генериран от циклични или линейни ускорители на електрони, има несъмнено предимство пред гама лъчение. Има висока проникваща способност и се характеризира с изместимост максимална дозав дълбочината на тъканите, докато кожната и подкожната доза е значително намалена, което е много важно при лечението на тумори на главата и шията. Проникващата сила на лъча от ускорени електрони, генериран от същите устройства, е много по-малка. По този начин дълбочината на проникване на електрони при енергия от 15 MeV е

8 см , 25 MEV - 14 cm, докато по-дълбоките слоеве на тъканите не са изложени на радиация, следователно, за малки дълбочини на патологичния фокус (което е типично за тумори на главата и шията), използването на електронно лъчение има несъмнени предимства. Електронното облъчване се оказа ефективно при лечение на радиорезистентни, плитко разположени тумори, рецидиви, метастази в областта на шията и супраклавикуларните области.

Обещаващ метод за лечение на злокачествени новообразувания е използването на тежки частици. При провеждане на лъчева терапия чрез контактен метод се използват радиоактивни кобалтови препарати под формата на игли, гранули или парчета тел, които се използват при интракавитарни, интерстициални и апликационни методи на лечение. В арсенала от технически средства за провеждане на интракавитарни методи на лечение има различни видове шлангови гама устройства от типа AGAT-V. И така, "AGAT-V-3" е предназначен за лечение на тумори на женските полови органи, ректума и злокачествени новообразувания на устната кухина с източник на повишена активност.

Терапевтичната доза около твърдото радиоактивно лекарство, автоматично приложено от устройството с помощта на ендостстат, който фиксира лекарството в устната кухина, се разпределя в радиус от 2 cm; с увеличаване на радиуса дозата намалява. Възможно е да се приведе голяма фокална доза към тумора с рязък спад на дозата към здрави тъкани. Клинично приложение на радиоактивни кобалтови препарати с използване на такива технически средствадава възможност за постигане на благоприятно пространствено разпределение на дозите, намаляване на продължителността на сеансите на облъчване, осигуряване на стриктна геометрична локализация на препаратите спрямо целта на облъчване и по-пълно решаване на проблема с радиационната безопасност на персонала.

Чувствителността на клетките към излагане на радиация не е еднаква при различни етапиклетъчен цикъл. Най-чувствителни към радиация са активно делящите се клетки. Част от туморните клетки по време на облъчването са в покой. Те са по-устойчиви на радиация и затова не загиват под действието на лъчетерапията. За повишаване на ефективността на лъчелечението са разработени различни методи за синхронизиране на клетъчния цикъл на туморните клетки.

Лекарствата могат да се използват като радиомодификатори, които засилват увреждащия ефект на йонните

облъчване върху туморната тъкан, докато увреждащият ефект върху нормалните тъкани е минимален. Химиотерапевтичните агенти имат няколко възможности за взаимодействие с лъчетерапията. Химиотерапевтичните лекарства повишават чувствителността на туморните клетки към излагане на радиация, инхибират регенеративната способност на сублеталното и потенциално леталното увреждане на туморните клетки. Най-ефективна е промяната в клетъчната кинетика с помощта на терапия с фазово специфични антитуморни средства. За тази последна цел се използват флуороурацил и цисплатин, понякога в комбинация. Използват се подобни свойства на гемцитабин, интерферон и др.

При солидни тумори лечението също започва с полихимиотерапия, след което се решава въпросът за извършване на радиация или хирургично лечение, тъй като радиацията може да бъде както предоперативна, така и следоперативна. Комбинацията от полихимиотерапия и лъчева терапия подобрява непосредствените и дългосрочни резултати от лечението на различни видове неоплазми.

В случай на висока чувствителност на тумора към химиотерапевтични лекарства, лъчетерапията се провежда в комбинация с лекарствена терапия (за дребноклетъчен рак на белия дроб, лимфогрануломатоза, лимфосаркома, тумор на Юинг, рак на гърдата, семином на тестисите и др.). В момента химиотерапията е основното системно лечение, като към нея може да се добави лъчетерапия за подобряване локален контролили профилактично облъчване.

При облъчване на тумори при деца здравите тъкани на растящия организъм създават сериозни проблеми, при излагане на йонизиращо лъчение възникват ранни и късни усложнения. Ранните лъчеви реакции са с различна интензивност в зависимост от естеството на облъчените тъкани и дозата на облъчване. Развива се еритема на кожата, оток на мозъчната тъкан, демиелинизация на гръбначния мозък, пулмонит. Стоматит, глософарингит, ларингит, езофагит се развиват върху лигавицата на горните дихателни пътища и в устната кухина и ларингофаринкса. Всички тези явления бързо се купират с умерено противовъзпалително локално лечение и преустановяване на лъчетерапията. Късните промени са много по-сериозни, понякога необратими. В зависимост от това кой орган е попаднал в облъчената зона,

чения, развиват промени в сърцето, белите дробове, главния и гръбначния мозък, костния скелет и меките тъкани. Тези промени могат да причинят тежка инвалидност и дори смърт (особено в детска възраст).

Понастоящем все още е практически невъзможно напълно да се избегнат радиационните реакции и усложненията, но степента на тежест на тези реакции е значително намалена поради използването на нови технологии и оборудване. Има локални и общи лъчеви реакции.

Локалните реакции, които се появяват по време на лечението, се появяват до 3 месеца след края на облъчването. Те се наричат ​​рано. Те включват радиационни промени в кожата (еритема, сух и мокър епидермит) и лигавиците (оток и хиперемия, кератинизация, десквамация на епитела, мембранен и конфлуентен радиоепителиит, ерозия, ларингит и езофагит). За лечение на локално радиационно увреждане се използват кремове, съдържащи метилурацил, кортикостероиди и висококачествени обогатени мазнини. За устната кухина широко се използват напояване, изплакване с антисептични разтвори, билкови инфузии и отвари, апликации с мастни формулировки с мастноразтворими витамини.

Общите функционални нарушения на централната нервна система, хемопоетичните органи и стомашно-чревния тракт понастоящем са редки при локални форми на експозиция. Такива реакции могат да се проявят като главоболие, сънливост, колебания в кръвното налягане. Апетитът е намален, наблюдават се гадене, повръщане, умерена левко- и тромбоцитопения. Като симптоматично средство е важно да се спазва режим на сън и да се приема дълги разходкина чист въздух, хемостимуланти, антихистамини и други лекарства се приемат през устата за симптоматични цели.

Реакциите, които се развиват 3 месеца или дори няколко години след облъчването, се наричат ​​късни или радиационни усложнения. Късните радиационни промени в тъканите са резултат от дегенеративни процеси с последващи вторични процесиособено исхемия и фиброза. По време на лъчева терапия на тумори на главата и шията най-често се наблюдават фиброзни промени в подкожната тъкан и по-рядко индуративен оток, който често се наблюдава в областта на брадичката и субмандибуларната област. При грешки в програмното планиране могат да се образуват радиационни язви,

които обикновено поради рязко намаляване на репаративните способности не заздравяват добре и изискват дългосрочно лечение, докато антибиотици, антисептици, хормонални и абсорбиращи средства се използват локално и системно. В някои случаи, с неефективността на консервативното лечение, е необходимо да се извърши изрязване на външни радиационни язви с пластично затваряне на дефекта с артериално клапа от необлъчена зона.

Клиничният синдром (обща радиационна реакция) под формата на слабост, летаргия, гадене, нарушен апетит и сън, лимфоцитопения и левкопения може да се наблюдава при изтощени пациенти с тумори на главата и шията или с груби нарушения на методите и техниките на облъчване. терапия.

Радиационното лечение е противопоказано в редица ситуации от страна на тумора: заплаха от перфорация, разпадащ се тумор, при възпалителни заболявания, провокирани от неоплазмата. На съпътстващи общи състояния и заболявания абсолютни противопоказанияза облъчване са тромбо- и левкопения, анемия, сепсис, кахексия, активни форми на туберкулоза.

7.4. ЛЕКАРСТВЕНО ПРОТИВОТУМОРНО

ТЕРАПИЯ

Лекарствената терапия е третата специфична възможност за лечение на злокачествени тумори, чието значение непрекъснато нараства поради интензивното развитие на тази област на онкологичната наука, появата на все по-ефективни лекарства. Според американски автори около 6,5% от онкоболните могат да бъдат излекувани само с лекарства.

Лекарствена терапия на злокачествени тумори - използване за терапевтични цели на различни агенти, които се различават по действие и ефект, които или инхибират пролиферацията, или необратимо увреждат туморните клетки. Поради факта, че етиологията на злокачествените тумори не е напълно изяснена, тяхното етиотропно лечение е невъзможно. По-скоро можем да говорим за патогенетична ориентация на лечението на злокачествени тумори, която засяга някои структури на туморната клетка или отслабва някои връзки в развитието на тумора. В това отношение използването на химиотерапия е особено показателно.

В момента лекарствената противотуморна терапия включва всички видове системни ефекти: химиотерапия, ендокринна, имунна, както и активно развиващи се области на биотерапия. Химиотерапевтичните лекарства имат директен цитотоксичен ефект върху злокачествения тумор, докато хормоналната терапия и имунотерапията засягат туморната тъкан индиректно.

В момента има повече от 100 лекарства, използвани за лечение на злокачествени тумори. Те се разделят на групи: алкилиращи съединения, антиметаболити, противотуморни антибиотици, билкови препарати и група лекарства от смесен тип.

В повечето случаи е известно кой компонент на туморната клетка разрушава химиотерапевтичния агент или в кой метаболитен биохимичен процес на туморната тъкан се въвежда. Курсове на полихимиотерапия, т.е. използването на няколко лекарства, които засягат различни структури на туморната клетка или стромата на тумора, което е много по-ефективно от монохимиотерапията.

Антитуморната активност на алкилиращите съединения (циклофосфамид сарколизин, проспидий, хлорид, производни на нитрозоурея) се дължи на способността им да се дисоциират във водни разтвори, за да образуват карбониеви, сулфониеви или азониеви катиони, които реагират с нуклеофилни групи на нуклеинови киселини и клетъчни протеини. Алкилиращите агенти заместват водородния атом с алкилова група в органичните съединения, което блокира репликацията на ДНК. Биологичният ефект на тези лекарства се проявява в увреждане на механизмите, които осигуряват жизнеспособността на клетката, което води до спиране на нейното делене и смърт. Широко използвани са алкилиращите лекарства от групата на хлоретиламините или етиленамините, които са много активни при тумори на хематопоетичната и лимфоидната тъкан, както и при някои солидни тумори.

Нитрозометилкарбамидните препарати принадлежат към групата на органичните съединения с висока биологична активност и се различават от класическите алкилиращи цитостатици по това, че само след серия от метаболитни трансформации те влизат в същите биохимични реакции като алкилиращите вещества. Способността да се разтварят в липидите осигурява бързото им преминаване през системата от цитоплазмени мембрани и кръвно-мозъчната бариера.

Антитуморни антиметаболити (5-флуороурацил, метотрексат, 6-меркаптопурин и др.) химическа структураса аналози на вещества, които осигуряват нормални биохимични реакции в клетките. Химическата идентичност на антиметаболитите им позволява да се конкурират с нормалните метаболити, особено прекурсорите на нуклеиновите киселини, да блокират метаболитните процеси на различни етапи и по този начин да нарушат синтеза на нуклеинови киселини. Антиметаболитите инхибират синтеза на пурини и пиримидини, инхибират ензимите. Всичко това е необходимо за изграждането на ДНК, освен това антиметаболитите извращават синтеза на РНК. Това води до дълбоки метаболитни нарушения в клетката и предаването на генетична информация поради дефекти в структурата на ДНК и РНК. Обхватът на употреба на антиметаболити е доста широк, включително възможността за тяхното използване при лечението на тумори на главата и шията.

Антитуморните антибиотици взаимодействат с клетъчната ДНК, променят нейната матрична активност в процесите на репликация и транскрипция. Антибиотиците осигуряват ковалентно свързване на ДНК, инхибиране на топоизомераза II и образуването на свободни радикали. Установен е селективният ефект на блеомицин върху плоскоклетъчните форми на рак, поради което той се използва широко при лечението на рак на ларинкса, кожата и др.

През последните години се обръща голямо внимание на противораковите лекарства от серията таксани, които са от растителен произход и са показали активност срещу редица тумори, които обикновено не са чувствителни към химиотерапия. Сред билковите препарати се разграничават инхибитори на митозата, които нарушават образуването на клетъчното вретено и увреждат цитоскелета, като по този начин нарушават движението на вътреклетъчния транспорт. Таксол е лекарство, получено от кората на тисово дърво. Химиопрепаратите от растителен произход също включват винкристин, винбластин, тенипозид, етопозид и др. Лекарствата от тази група се използват активно в различни схеми на химиотерапия при тумори на главата и шията.

В края на 60-те години. на миналия век е открита нова група противотуморни съединения - комплексни соли на цисдихлораминоплатината (диаминоплатинов дихлорид). Според механизма на действие производните на платината са подобни на алкилиращите лекарства. Понастоящем много платинови препарати са включени в схемите за лечение на повечето тумори на главата и шията.

Селективността на действието на химиотерапевтичните лекарства върху туморните тъкани е относителна, клетките на нормалните непокътнати тъкани страдат до голяма степен. Въпросът за избора на подходящи лекарства е от особено значение, тъй като използването на средства, към които този тумор няма чувствителност, може само да навреди на пациента поради тежката токсичност на химиотерапията като цяло.

По-голямата част от цитостатиците са предназначени за използване като системна химиотерапия. За да направите това, използвайте въвеждането на лекарства перорално или парентерално (подкожно, интрамускулно, интравенозно). Общото лекарствено действие в този случай е насочено към потискане на растежа на тумори, както първични, така и метастатични, независимо от местоположението на туморите. Този метод е предназначен за общ резорбтивен антитуморен ефект.

Противораковите лекарства също се използват за предимно локални ефекти, но системните ефекти остават. При локална химиотерапия върху повърхностни туморни огнища се прилагат цитостатици в подходящи лекарствени форми (апликации, мехлеми, разтвори). При кожни тумори например се използва колхаминов мехлем. Цитостатиците могат да се инжектират в серозните кухини (при наличие на асцит или плеврит) или в гръбначния канал (интратекално) в случай на увреждане на менингите, интравезикално с неоплазми на пикочния мехур и др. Регионалната химиотерапия е ефектът на противотуморен лекарство в повишена концентрация чрез въвеждането му в съдовете, които хранят неоплазмата. Тази техника ограничава потока на химиотерапевтичното лекарство към други органи и тъкани.

Различни класове лекарства се използват като монотерапия или в комбинация с очакване на сумативен ефект. Лечението с лекарства има системен ефект, тъй като растежът на тумора се потиска не само в областта на първичния фокус, но и в областите на регионални метастази и отдалечени огнища. Използва се както като допълнение към хирургично и лъчелечение, така и самостоятелно. Комплексното приложение на всички специални видове терапия в онкологията има още по-интензивен ефект. Това значително разширява терапевтичните възможности. Избор на опция лекарствена терапия, оценката на възможностите за комплексно действие се извършва, като се вземе предвид чувствителността на тумора и стадия на заболяването.

Комбинираният кумулативен ефект на химиотерапевтичните лекарства позволява да се лекуват редица туморни заболявания само с този метод. Това са някои хемобластози, злокачествени тумори на тестисите, хорионкарцином. Последният, като един от най-агресивните тумори при жените, е чувствителен към полихимиотерапия при повече от 80% от жените. В същия процент от случаите това заболяване се излекува с помощта на полихимиотерапия, дори и при наличие на отдалечени метастази в белите дробове.

За тумори от всякаква локализация клинични наблюдениячесто разкриват прилагането на микрометастази скоро след хирургично лечение, което наложи разработването на методи за лечение на метастази преди тяхната клинична проява. Този принцип е реализиран в т.нар адювантсистемна терапия: след операция се провеждат курсове на лечение, за да се предотврати развитието на рецидиви и метастази. Най-често използваната за тази цел е полихимиотерапията. Адювантната химиотерапия започва да се включва в стандартите за лечение на рак на гърдата, тумори на зародишни клетки, някои видове саркоми и др.

По-късно химиотерапията започва да се използва в предоперативния период (индукция, неоадювант)режим. Целта на това лечение е намаляване на първичния тумор и неговите метастази, подобряване на дългосрочните резултати от лечението, преживяемостта и качеството на живот на пациента. При този режим на лечение изследването на туморната тъкан в хирургическия материал позволява да се оцени ефективността на избраната терапия според степента на туморно увреждане. Откритите изменения се наричат ​​лекарствена патоморфоза. Ефективни комбинации от лекарства могат да се използват в следоперативния период или при рецидив на заболяването.

Химиотерапията в комбинация с лъчева терапия често се използва като радиосенсибилизатор, поради което може да се получи изразен терапевтичен ефект при ниски дози радиация, които не са цитотоксични. Значителен радиосенсибилизиращ ефект се получава от употребата на таксани, гемцитабин, винорелбин.

Перспективите за повишаване на ефективността на химиотерапията на злокачествени новообразувания са свързани не само с търсенето на нови цитостатици, които действат доста селективно, но и насоченото изследване на вече известни цитостатици отваря определени възможности за подобряване на техните терапевтични свойства чрез

избор на нови комбинации (обикновено 3-4 лекарства), промени в режимите на приложение на лекарства, индивидуализация на лечението и др. Изборът на лекарства се извършва при определени условия: всяко от използваните в комбинация лекарства трябва да е индивидуално активно срещу даден тумор.

Всеки от цитостатиците, съставляващи комбинацията, трябва да има различен тип клинична токсичност, което позволява да се приемат в пълни дози, без голям риск от сумиране на странични ефекти; като се има предвид подборът на цитостатиците според ефекта им върху различни фазиклетъчен цикъл. В резултат на това комбинираната химиотерапия (полихимиотерапия) намалява вероятността от вторична резистентност и може да доведе до увеличаване на интензивността и селективността на туморното увреждане без увеличаване на страничните ефекти.

Изследването на ролята на хормоните в развитието на злокачествени тумори показа, че съществува фундаментална възможност за терапевтичен ефект върху този процес с помощта на хормонална терапия. Това създава условия за използване на хормони или генетични аналози на хормони като противотуморни средства. На практика хормоналната терапия е ефективна само при солидни злокачествени новообразувания на хормонопродуциращи или хормонално зависими органи (рак на гърдата, рак на гърдата). простататарак на ендометриума). От туморите на главата и шията, ракът на щитовидната жлеза е податлив на определени хормонални влияния. Съвременните подходи към хормоналната терапия на тумори включват няколко основни направления:

Намаляване на нивото на хормоните, които стимулират туморния растеж чрез директно въздействие върху жлезите с вътрешна секреция или чрез регулаторни системи;

Блокиране на стимулиращия ефект на хормоните върху туморните клетки чрез въздействие върху целевите клетки, включително с помощта на специфични лекарства;

Повишаване на чувствителността на туморните клетки към цитостатиците и използването на хормони като носители на противоракови лекарства.

Хормоналната терапия за рак на щитовидната жлеза е ограничена в употреба поради факта, че от много от неговите морфологични варианти могат да бъдат диференцирани хормонално зависими, главно папиларни тумори. Въвеждането на тироксин (тиреоиден хормон) във високи дози има инхибиторен ефект върху

тиреотропна функция на хипофизната жлеза и в резултат на това стабилизира растежа или предизвиква регресия на първичния тумор и метастази. Този ефект се проявява само при силно диференцирани тумори. Хормоналната терапия, подобно на химиотерапията, е обещаваща и постоянно развиваща се област. лечение с лекарствазлокачествени тумори.

При възникването и развитието на туморния процес не малко значение има състоянието на имунологичната реактивност на организма. Имунните процеси до голяма степен определят прогнозата на заболяването и ефективността на предприетите терапевтични мерки. Доказано е, че има намаляване на имунитета при всички пациенти, получаващи цитостатици и глюкокортикоиди, които често се включват в системите за полихимиотерапия. Ефективната химиотерапия, заедно с клиничното подобрение, води до положителни промени в състоянието на имунологичната реактивност на организма; въпросите за имунокорекция по време на употребата на химиотерапия са внимателно проучени.

7.5. СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЛЪЧЕВА И ХИМИОТЕРАПИЯ. УСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА

Тъканите с високо ниво на пролиферация са силно увредени от химиотерапията. Това се проявява под формата на хематопоеза, алопеция, нарушения на сексуалната сфера, нарушения на стомашно-чревния тракт. Всички тези явления често изискват терапевтични мерки, както местни, така и общи.

Локалните промени са по-характерни за облъчване. Има намаляване на репаративните процеси, дълготрайна липса на тенденция към епителизация. Следоперативни ранилекуват по-дълго. Химиолъчевото лечение има същото локално действие. За активиране на лечебните процеси се използват апликации, превръзки със стимулиращи, противовъзпалителни и други симптоматични средства.

Най-тревожни са общите явления на интоксикация, съпроводени с промяна в кръвната картина, нарушена функция на бъбреците и черния дроб. Ако има признаци на увредена чернодробна недостатъчност, е необходимо да се изключи наличието на чернодробна недостатъчност

тит от всякакъв генезис, тъй като бавен серум или инфекциозен хепатит може да влоши състоянието на пациента за дълго време.

За да се предотвратят явленията на бъбречна недостатъчност, които често могат да бъдат провокирани от цитостатици (платинени лекарства, метотрексат и др.), Хиперхидратацията се извършва с въвеждането на 2,5-3,0 литра течност (5-20% разтвор на глюкоза, глюкозо-новокаинова смес, Решение на Рингер), алкализиране на урината - въвеждане на натриев бикарбонат. Освен това се въвеждат витамини С, група В, АТФ, кокарбоксилаза, сърдечни гликозиди, диуретици, реополиглюкин и др.

За лечение на бъбречна и чернодробна недостатъчност, нефропатия на пикочната киселина, вижте гл. 28 "Симптоматично лечение".

7.6. БИОТЕРАПИЯ НА РАК

Биотерапия на рак- ново направление в лечението на рака; при лечението се използват лекарства от биогенен произход. Под биотерапия се разбират няколко вида агенти, които се различават значително по своя механизъм на действие. Биотерапията на рака включва такива методи за повлияване на тумора като използването на ваксини, цитокини, инхибитори на растежни фактори и ензими, моноклонални антитела, използването на лекарства, които нарушават ангиогенезата в тумора, терапия с генно инженерство. Някои от тях са насочени към укрепване естествен имунитет, активиране на Т- и В-клетъчни връзки, макрофаги, естествени убийци, система на комплемента. Други лекарства се използват за подобряване на ресурсите на болен организъм, които са много по-широки от известната ни идея за имунитет.

Всички тумори обикновено са моноклонални по природа; са потомци на една мутантна клетка, маркерни мутации присъстват във всички туморни клетки. Това прави възможно откриването на достатъчен брой молекули в мутантната ДНК при анализиране както на самия тумор, така и на лимфните възли, кръвта и костния мозък, съдържащи туморни клетки.

В основата на откриването на тумор-асоциирани антигени са известните в клиничната практика факти - регресия на първичния фокус на меланома и метастази на бъбречно-клетъчен карцином в белите дробове. Откриването на туморни антигени, към които е възможно да се постигне противотуморен имунен отговор от клетъчни и

хуморални компоненти на имунитета, е причината за създаването ваксини срещу рак.Първите опити за противотуморна ваксинация датират от началото на 20 век. Понастоящем са известни няколко класа тумор-асоциирани антигени. Някои от антигените са присъщи само на тумори, а много (раково-тестикуларни антигени). Някои антигени са характерни за нормалните клетки на определени етапи на диференциация, което отразява отдавна отбелязания факт на връщане на туморни клетки в ембрионални или по-ранни етапи на клетъчно развитие от стволови към зрели (диференциационни антигени). Някои гени са присъщи на съвсем нормални клетки, но присъстват в излишък в туморните клетки (хиперекспресирани антигени). Вирусните антигени са важни във вирусния механизъм на канцерогенезата, при който се смята, че антитуморният отговор до известна степен се запазва от имунокомпетентните клетки. Има други класове антигени, които не се разпознават като чужди от имунната система. За засилване на провокацията на имунния отговор се използват адюванти от бактериален произход, като Bacilli Calmette-Guerin (BCG), които стимулират неспецифичен имунен отговор, както хуморален, така и клетъчен.

На базата на автоложни туморни клетки се създават така наречените пълноклетъчни ваксини. Ефектът от тези ваксини може да се засили чрез прилагане на микробни адюванти или чрез използване на методи генното инженерство. Модифицираните туморни клетки служат като основа за получаването на противотуморни ваксини.

Откриването на тумор-асоциирани антигени и моноклонални антитела направи възможно използването им при диагностиката и лечението на рак. Първите опити за използване на маркирани с радионуклиди моноклонални антитела показаха, че в онкологията се е появил нов, високоспецифичен и многообещаващ диагностичен подход, който, ако бъде усъвършенстван, ще замени всички други диагностични методи. В момента вече се правят опити този метод да се използва за лечение на тумори.

Почти всеки терапевтичен агент, свързан със специфичен MCA, се фиксира на мястото на производство на антиген, т.е. директно в тъканите на злокачествено новообразувание. Тази употреба на лекарства се нарича "таргетна химио-

терапия - таргетна терапия. При този вид лечение се използват лекарства, чието действие е насочено към специфични „мишени“ в тумора или в тъканите, които осигуряват жизнената активност на тумора. Тези молекули обикновено имат сложна протеинова природа, присъстват предимно в тумора и тяхното присъствие в туморната тъкан е по-важно за тумора, отколкото за нормалните телесни тъкани. Такива таргетни лекарства включват, например, антитуморни антитела. Това също включва такива методи за въздействие върху тумора, като потискане на експресията на защитни протеини от туморни клетки, нормализиране на апоптозата на туморните клетки чрез въвеждане на немутирал ген p53 и други фактори.

играе важна роля в диагностиката и лечението на рак моноклонални антитела (MCA).Те се произвеждат в В-лимфоцитите в отговор на поглъщане в човешкото тяло. чужди вещества. Тази техника се основава на използването на антитела, насочени към специфичен туморен антиген. Името се основава на техническите характеристики на създаването на лекарството: клетките, произвеждащи антитела, са потомци на една клетка, т.е. "моноклонални". В края на 90-те години. се появяват и започват да се въвеждат в клиничната практика моноклонални антитела. Rituximab или Mabthera е първият създаден, който е моноклонално антитяло срещу антигена CD20. Комбинацията от антитела с антигена CD20 индуцира сигнали за апоптоза в клетката и зависима от комплемента, както и цитотоксичност, осъществявана от антитела без участието на комплемента.

За диагностични цели се използва MCA за откриване антигенив туморните клетки и за определяне на локализацията на туморите в тялото. И така, за диагностика на хематологични заболявания, за диференциална диагноза на злокачествени тумори и имунния статус на пациента, широко се използват MCA към човешки диференциращи антигени. Въз основа на тези реакции се основава определянето на произхода на тумори с тяхната ниска степен на диференциация (имунохистохимия). Локализацията на туморните клетки в тялото се проследява чрез въвеждане на белязани mAbs и регистриране на местата им за фиксиране на гама камера. Медикаментите на основата на MCA се характеризират със селективен ефект върху туморните клетки, което значително намалява токсичните странични ефекти от лечението.

През последните години много изследвания са посветени на ангиогенезата, образуването на нови кръвоносни съдове при злокачествени тумори. Този процес е най-важният фактор, определящ прогресията на тумора и оказва значително влияние върху чувствителността на тумора към химиотерапия и хормонална терапия, както и върху прогнозата на заболяването. Факторът на съдовата пропускливост е най-важният положителен регулатор на ангиогенезата. Открити са редица фактори, които играят значителна роля в ангиогенезата. Съответно се разработват и вече са разработени лекарства за химиотерапия, които инхибират и нарушават процеса на образуване на кръвоносни съдове, които осигуряват на тумора пластичен материал. Бевацизумаб е първото антиангиогенно лекарство, което инхибира растежа на мрежата кръвоносни съдовев туморната тъкан, което намалява доставката на хранителни вещества и кислород. Лекарството селективно действа върху естествено срещащ се протеин, наречен съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), който е ключов медиатор на ангиогенезата.

В момента всички тези области се развиват активно, но в по-голямата си част лекарствата, разработени на базата на биотерапия, все още се използват малко в клиничната практика.

7.7. ФОТОДИНАМИЧНА ТЕРАПИЯ

Фотодинамична терапия - принципно нов подход към лечението на пациенти с рак и някои предракови заболявания. Нилсън Ридберг Финсент се смята за основател на фототерапията, а през 1908 г. той печели Нобелова награда за работата си в тази област. Механизмът на действие е следният. Интравенозният фотосенсибилизатор се концентрира в тумора. Оказа се, че раковите клетки натрупват фотосенсибилизатор 10-15 пъти повече от здравите. 3 часа след интравенозно приложение на фотосенсибилизатора той остава само в раковите клетки. Ако в този момент лъч светлина се насочи към мястото, където расте туморът, тогава в клетките възниква фотохимична реакция, в резултат на която туморните клетки умират. Освен това светлината засяга само раковите клетки. Болният орган се облъчва с лъч червена светлина с определена дължина на вълната, чийто източник е лазер. Самата светлина е безвредна за клетките на тялото. Той може само да нагрява тъканите, а нискоенергийното лазерно лъчение възбужда фотосенсибилизатора, пренася енергия

светлина към кислород в жива клетка. Фотохимичната реакция произвежда синглетен кислород и други силно реактивни свободни радикали, които са токсични за раковите клетки. Тези клетки, в които има много фотосенсибилизатор, получават необратимо увреждане и умират. Туморът се заменя с нормална съединителна тъкан. Високата селективност на метода е основното му предимство.

Индикация за използване на фотодинамична терапия може да бъде всеки повърхностно разположен тумор - върху кожата, лигавицата или в кух орган (базалноклетъчен рак на кожата, рак на кожата на лицето, рак на устните и езика, рак на гениталиите, рак на пикочния мехур, мултиплен меланом, интрадермални ракови метастази).млечна жлеза и др.). Често този вид лечение се използва при рецидивиращи тумори, тъй като повторната употреба на химиотерапия и лъчева терапия е безполезна. Въпреки че опитът в използването на фотодинамична терапия само се натрупва, съществуващият опит ни позволява да считаме този метод за лечение на злокачествени тумори много обещаващ. Пълна регресия на тумора под въздействието на фотодинамичната терапия се регистрира при 48-81% от пациентите.

7.8. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО

При всеки вариант на лечение, в допълнение към директния терапевтичен ефект, се оценяват честотата на рецидивите и времето на тяхното възникване, продължителността на ремисията, общата преживяемост и преживяемостта без рецидиви.

Оценка на терапевтичния ефект противоракови лекарства се произвеждат веднага след края на терапията. Обективният ефект се оценява по следния начин.

1. Пълна ремисия - пълно изчезване на всички клинични и лабораторни прояви на туморния процес за период от минимум 4 седмици. При хемобластози, засягащи костния мозък, е необходимо пълно нормализиране на миелограмата и хемограмата.

2. Частична ремисия - намаляване на всички измерени тумори с минимум 50% за период от минимум 4 седмици.

3. Стабилизиране - намаление с по-малко от 50% при липса на нови лезии или увеличение на туморните огнища с не повече от

с 25%.

4. Прогресия - увеличаване на размера на туморите с 25% или повече и/или появата на нови лезии.

Размерите на първичния тумор и метастазите се определят като произведение на двата най-големи перпендикулярни диаметъра. При невъзможност за две измервания се определя един размер. За някои туморни места са разработени други оценки на ефикасността. Например, за костни метастази: пълна регресия - пълно изчезване на всички лезии на рентгенография или сканиране; частичен ефект - частично намаляване на метастазите, тяхната рекалцификация или намаляване на плътността на остеобластните лезии; стабилизиране - без промени в рамките на 8 седмици от началото на лечението; прогресия - увеличаване на съществуващите или появата на нови метастази. При оценката на обективния ефект се взема предвид и динамиката на биохимичните и имунологичните маркери на туморите.

По-често оценката се извършва според критериите за обективен и субективен ефект, разработени от експертната комисия на СЗО. Състоянието на пациента трябва да бъде оценено на всеки етап от наблюдението и лечението, поради което едни и същи техники се използват в почти всички необходими случаи. Субективният ефект се оценява от самите пациенти: чрез намаляване или изчезване на болката, положителна промянателесно тегло - увеличаване на теглото или изчезване на отоци.

Общото състояние на пациента може да се оцени по 5-точкова система (СЗО).

0 - напълно активен, способен да изпълнява работата, която е извършвал преди заболяването, без ограничения.

1 - има трудности при извършване на физическа или напрегната работа. Може да извършва лека и заседнала работа.

2 - Обслужва се напълно, но не е в състояние да върши работата. Прекарва по-голямата част от деня в леглото.

3 - обслужва се с ограничения. Прекарва повече от 50% от времето в легнало положение.

4 - пълна инвалидност, не може да се обслужва сам, прикован на легло.

По-точна оценка е направена от скала на Карновски(табл. 7.1) за определяне на функционалната активност.

Таблица 7.1.скала на Карновски

Описание на физическото състояние	Дейност, %
В норма, без оплаквания, без признаци на заболяване
Способен за нормални дейности, незначителни симптоми или признаци на заболяване
Нормална активност с усилие, някои симптоми или признаци на заболяване
Обслужва се сам, неспособен за нормална дейност или активна работа
Понякога се нуждае от помощ, но е в състояние да задоволи повечето от нуждите си
Нуждае се от значителна медицинска помощ и често медицинско обслужване
Инвалиди, нуждаещи се от медицински грижи, включително медицински
Тежка инвалидност, показана хоспитализация, въпреки че смъртта не е неизбежна
Необходима е хоспитализация, пациентът се нуждае от активно поддържащо лечение
Умиране, бързо прогресиране на патологичните процеси

Човешката имунна система служи като вид защита срещу различни микроби, като бактерии и вируси, които правят тялото уязвимо към инфекции. Кога имунната системавижда чужди клетки, тя изпраща "нашественици" да ги атакуват. Но, за съжаление, понякога имунната система бърка здравите клетки с чужди и това води до необратими последици, причинявайки автоимунни заболявания.

Тъй като честотата на автоимунните заболявания нараства, а фармакологичните агенти само облекчават симптомите, учени от цял ​​свят работят за изследване на тези заболявания. Предполага се, че факторите на околната среда и външните фактори оказват голямо влияние върху появата на този вид заболяване.

Радикална терапия, същността на нейното изследване

От средата на 90-те години хематолози и имунолози тестват терапии, с които искат да забавят болестния процес. Същността на такава терапия: когато имунната система е изключена, тя вече не "атакува" клетките. Само преди няколко седмици New England Journal of Medicine съобщи за пациенти, които са се възползвали от това радикално лечение.

Това лечение се използва главно при научно изследванекогато лекарствата вече не помагат. Повече от 2000 пациенти са изследвани в Европа в продължение на две десетилетия. Почти половината от тях са имали, една четвърт - и четири процента -.

Една от пациентките със системен лупус еритематозус, Петра Сперлинг, премина пълен курс на радикална терапия и днес се чувства напълно здрава, спокойно можем да кажем, че това е медицинско чудо.

В Германския изследователски център (DRFZ) на базата на клиниката Charite ученият Андреас Радбрух отдавна търси причините за автоимунни заболяванияи установи, че клетките на паметта на имунната система, които първоначално са програмирани неправилно, постоянно произвеждат автоантитела. „Те провокират хронично възпаление”, казва научният директор на DRFZ. „И ако не рестартирате имунната система, лечението няма да работи.“

За Петра Сперлинг рестартирането изглеждаше така: лекарите филтрираха всички стволови клетки от кръвта й и ги поставиха във фризер. Това беше последвано от химиотерапия: коктейл от инхибитори на клетъчното делене и антитела, получени от морски свинчета. Следващата стъпка беше инфузия със замразени стволови клетки, които унищожиха патогенните клетки на паметта, а с тях и цялата имунна система на Сперлинг. В продължение на четири години пациентката трябваше да бъде практически в изолация, избягвайки обществени места, винаги носеше дезинфектант със себе си.

Лекарите не само спасиха живота на Петра Сперлинг, но и направиха възможно да продължи да живее като пълноценен здрав човек.

Това е история за радикална терапия, която дава на безнадеждни пациенти шанс за възстановяване, но заслужава да се отбележи, че лечението е свързано с висок риск от странични ефекти. Но благодарение на такова лечение, много пациенти са спасени към днешна дата, след терапията не е необходимо да приемат лекарства.