צנתור ורידים משמש לנוחות הקורס טיפול בעירויאו עם דגימות דם תכופות. בחירת הקטטר והווריד חייבת להיות מותאמת אישית. בעת מניפולציה של הכלים המרכזיים, הם משתמשים במוסד הקנולה דרך המוליך (לפי סלדינגר). נדרש טיפול יומיומי כדי שהקטטר יפעל היטב וימנע סיבוכים.
קרא במאמר זה
יתרונות וחסרונות של השיטה
זריקות תוך ורידי נותרו השיטה העיקרית לטיפול בחולים במסגרת בית חולים. לעתים רחוקות מאוד מוגבל ל-2-3 זריקות. לכן, להתקנת צנתר יש מספר יתרונות הן לצוות הרפואי והן למטופל:
- שיטה מהירה ואמינה;
- קל לביצוע;
- חוסך זמן הנדרש עבור ניקור ורידים יומי;
- אינו פוגע במטופל על ידי הצורך להרגיש כאב עם כל זריקה;
- מאפשר לנוע, מכיוון שהמחט לא משנה מיקום בווריד;
- עם הטכניקה הנכונה, אתה יכול להסתדר ללא תחליף יותר מ-4 ימים.
תופעות הלוואי של הצנתור כוללות סיכון מוגדלדלקת בדופן הווריד והיווצרות קרישי דם, פגיעה במחט עם היווצרות חדירת רקמות עם תמיסה מוזרקת, היווצרות המטומה. ליקויים אלו מתרחשים עם תדירות שווהכאשר מוזרקים בדרך המסורתית.
אינדיקציות לצנתור ורידי
הצורך בהתערבויות תוך ורידי עם התקנת צנתר עשוי להתעורר במקרים כאלה:
- מתן פנימי של התרופה אינו מומלץ (לדוגמה, אינסולין נהרס על ידי מיץ קיבה);
- אתה צריך כניסה מהירה לדם (חריף ו תנאי חירום) או מהירות גבוהה;
- נדרש מינון מדויק (להורדת לחץ, סוכר בדם);
- נקבע קורס ארוך של טיפול אינטנסיבי;
- התרופה על פי ההוראות מוזרקת בסילון;
- ורידים היקפיים קרסו;
- לניטור המדדים העיקריים להומאוסטזיס (גלוקוז, בדיקות כליות וכבד, אלקטרוליטים ו הרכב הגז, ניתוח כללי) מתבצעת דגימת דם;
- מוצרי דם, תחליפי פלזמה או תמיסות מלחלהחזרת מים;
- במהלך ניתוח לב עם אני או;
- מתבצע שינוי ברמת הלחץ הוורידי המרכזי;
- בשעה .
ביצוע צנתור התוויות נגד
מכשול לצנתור של אחד הוורידים עשוי להיות מקומי תהליך דלקתיעל העור או פלביטיס. אך מכיוון שניתן לבחור וריד אחר באזור סימטרי או באזור אנטומי אחר, התווית נגד זו היא יחסית.
אי אפשר להתקין קטטר במקרה של טראומה או גישה כירורגית באזור ההזרקה, הפרה של מערכת קרישת הדם.
כיצד לבחור קטטר
מבין כל המכשירים יש יתרון לצנתרים העשויים מפוליאוריתן או טפלון. חומרים כאלה מפחיתים את הסיכון לפקקת כלי דם, אינם מגרים את הציפוי הפנימי של הווריד, הם גמישים ופלסטיים יותר מפוליאתילן. עם הגדרה מוצלחת וטיפול מספיק, תנאי השימוש ארוכים. העלות שלהם גבוהה יותר, אבל היא משתלמת על ידי ביטול סיבוכים והטיפול הבא שלהם.
יש לקחת בחשבון ו מאפיינים אישייםמטופל לעבור צנתור
- גודל הווריד (מדריך לגדול ביותר);
- קצב עירוי ו תרכובת כימיתפִּתָרוֹן;
- זמן להתקנה.
האפשרות הטובה ביותר תהיה מידה קטנהמהאפשרי, שיכול לספק רמת ניהול מספקת.
קריטריונים לבחירת ורידים
ראשית, נבחרים ורידים הממוקמים רחוק יותר ממרכז הגוף, הם צריכים להיות גמישים ואלסטיים למגע, לא להיות בעלי כיפוף ולהתאים לאורך הצנתר. לרוב אלה הם לרוחב ואמצעי על הזרוע, אולנרי ביניים או באמה. אם מסיבה כלשהי לא ניתן להשתמש בהם, אז ורידי היד עוברים צנתור.
אזורים שיש להימנע מהם
לא רצוי להתקין צנתר בכלי ורידים בעלי המאפיינים הבאים:
- עם קיר צפוף ונוקשה;
- בסמיכות לעורקים;
- ברגל;
- אם עברת בעבר צנתר או עברת כימותרפיה;
- באזור של שבר, פציעות, פעולות;
- אם הווריד נראה אך אינו מוחש.
טכניקת סלדינגר
עבור צנתור, ניתן לבחור את מסלול ההחדרה דרך חוט מנחה. לשם כך מחדירים מחט לווריד, מכניס (מדריך) מתקדם לתוך לומן שלו. המחט מוסרת באיטיות, וצנתר עובר דרך המוליך, אשר קבוע על העור.
טכניקה לצנתור למרכז
לא כל כלי השיט מערכת ורידיםניתן להשתמש בצורה דומה בגלל הענפים או מנגנון המסתם. שיטת סלדינגר מתאימה רק לוורידים המרכזיים - התת-שוקית והצווארית, לעיתים רחוקות יותר נקבע צנתור עצם הירך.
בצוואר הצוואר
המטופל שוכב על הספה, שוכב על הגב, ראשו מסתובב בכיוון ההפוך מהחדרת הצנתר. אתר ההקרנה של הווריד מנותק. זהו האזור בין הגידים של השריר שמגיע לעצם החזה ולעצם הבריח, תהליך המסטואיד. לאחר מכן מחדירים מחט, מכניס וצנתר דרכה.
צנתור לב מתבצע לאישור פתולוגיות חמורות. ניתן לבצע בדיקה של המחלקות הנכונות, חללים. זה מבוצע גם עבור יתר לחץ דם ריאתי.
צנתור של הפנימי וריד הצוואר
(גישה אחורית ומרכזית, הכנסת המכניס באמצעות גישה מרכזית)
לצנתור ורידי מרכזי מקרה זהצוואר פנימי ימני (RIJ), טכניקת Seldinger תזדקק לסט המורכב ממחט 18G, חוט מנחה עם קצה J, מרחיב וצנתר ורידי מרכזי.
ברצף הנחשב, תראה מספר דרכים לנקב את וריד הצוואר הפנימי בצד ימין (כמו כן, ניתן לנקב את ה-VJV בצד שמאל, עם זאת, גישה זו משמשת לעתים רחוקות יחסית, מכיוון שדי קשה להעביר ממנו צנתר לווריד הנבוב העליון, בנוסף, קיים סיכון לנזק צינור לימפהו יותר סביר pneumothorax, כי כיפת הריאה השמאלית גבוהה יותר).
כאשר צנתר וריד בחולה בהכרה, יש צורך גם בערכת הרדמה מקומית.
אם ציוני הדרך חלשים, יש להשתמש בטכניקה של ניקור חקרני באמצעות מחט להזרקות תוך שריריות.
בדוגמה הנתונה, ציוני הדרך באים לידי ביטוי היטב ולא נעשה שימוש בפנצ'ר החיפוש.
לפני שמתחילים במניפולציות, יש צורך לסובב את הראש לכיוון ההפוך לצד הדקירה וליישר מעט אזור צוואר הרחםשל עמוד השדרה, מומלץ למטופל (אם ההמודינמיקה מאפשרת) לתת עמדה
טרנדלנבורג להגברת מילוי ורידים מרכזי
1. התמונה מציגה את נקודות הציון העיקריות המשמשות לבחירת נקודת הדקירה - שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, עצם החזה והעצם שלו, וריד הצוואר החיצוני, עצם הבריח וחריץ הצוואר.
נקודות הדקירה הנפוצות ביותר מוצגות - 1 - גישה קדמית; 2 - גישה מרכזית; 3 - גישה לאחור; 4 - גישה supraclavicular.
וריאציות שונות אפשריות, למשל, פנצ'ר בנקודה שנמצאת בין נקודות 2 ל-4, כמה מדריכים קוראים לזה מרכזי גישה נמוכה יותרוכו ' אתה יכול למצוא לפחות שלוש נקודות ניקוב נוספות המוזכרות במדריכים. זכור, אם הצלחת להרגיש בבירור את הפעימה עורק הצווארבצד הדקירה ואפילו מסתבר שהוא מעביר אותו עם האצבע לכיוון המדיאלי, זה לא מבטיח ניקור מוצלח של הווריד, אבל זה יחסוך ממך דקירה של עורק הצוואר כמעט ב-100% מקרים. זכור כיצד ה-VJV עובר ביחס לעורק הצוואר לאחר היציאה מחלל הגולגולת. בשליש העליון מאחורי העורק, בשליש האמצעי לרוחב, בשליש התחתון הוא עובר קדמי, מתחבר עם הווריד התת-שוקי האיפסי-צדדי בערך בגובה המקטע הקדמי של הצלע הראשונה.
2. ניקור ורידים מהגישה האחורית (או הצידית) מתבצע מנקודת ההזרקה הממוקמת בצומת של וריד הצוואר החיצוני והקצה הרוחבי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, אם הווריד הצוואר החיצוני אינו מתבטא, ניתן להתמקד בחלק העליון. קָצֶה סחוס בלוטת התריס. המחט מועברת מתחת לשריר לכיוון חריץ הצוואר, נשמר ואקום במזרק. הווריד מנוקב בעומק של 2 עד 5 ס"מ.
אם לא ניתן היה לנקב את הווריד בכיוון הנבחר, ניתן לשנות את זווית ההתקפה גם לכיוון יותר גולגולתי וגם לכיוון הזנב. שיקולי אבטחה מחייבים זהירות; על ניסיונות ניקור חוזרים ונשנים, נסו לשלוט במיקום עורק הצוואר, השתמשו בטכניקת הניקור החקרנית עם מחט מד קטן יותר.
3. בדוגמה זו, כיוון המחט שונה לכיוון זנב יותר, אולם המחט עדיין מונחית מתחת לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד. לאחר קבלת הדם במזרק, העריכו את צבעו (עם נפח גדול של תמיסה במזרק או אם יש חומרי הרדמה מקומיים בתמיסה, הדם עלול להופיע ארגמן עקב דילול או אינטראקציה עם הרדמה מקומית). נסו להזריק את הדם בחזרה, הערכת ההתנגדות - כך תחזירו למטופל מספר מיליליטר של דם חם ותוכלו לחשוד בניקור עורקים עם התנגדות משמעותית.
4. הסר בזהירות את המזרק מהמחט. כדי להבטיח שהיד האוחזת במחט הניקבה לא תרעד בזמן שאתה מניח את המזרק על השולחן ולוקח את ה-J-guide, נסה להישען על המטופל עם היד. את המוליך יש להביא מראש למצב עבודה ולהניח בהישג יד, כדי שלא תצטרכו להתכופף בצורה ציורית בניסיון להשיגו, בעוד שכנראה תגלו שהמחט עזבה את הווריד, כי. איבדת שליטה על המחט.
5. המוליך לא אמור להיתקל בהתנגדות משמעותית במהלך ההחדרה, לפעמים ניתן להרגיש את החיכוך האופייני של המשטח הגלי של המוליך על קצה החתך של המחט אם הוא יוצא בזווית גדולה. אם אתה מרגיש התנגדות, אל תנסה לשלוף את המוליך, אתה יכול לנסות לסובב אותו ואם הוא מונח על דופן הווריד, הוא עלול להחליק עוד יותר. כאשר המוליך נמשך לאחור, ניתן לתפוס אותו בצמה בקצה החתך ובפנים המקרה הטוב ביותר"להתרופף", במקרה הרע - המוליך ינותק ותקבלו בעיות שאינן תואמות את הנוחות של בדיקת מיקום המחט מבלי להסירה, אלא באמצעות הסרת המוליך. לפיכך, עם התנגדות, הסר את המחט עם המוליך ונסה שוב, כבר יודע לאן עובר הווריד. אם הניסיון השני מסתיים אותו הדבר, אפשר להפוך את החוט ולנסות להחדיר אותו למחט עם קצה ישר.
אם לא מצליח, שנה את נקודת הדקירה. לאחר מוּצלָחחוט במרחק של לא יותר מ-20 ס"מ (כדי למנוע פרובוקציה של הפרעות קצב פרוזדוריות), הסר את המחט תוך כדי החזקת החוט.
6. בדוגמה זו מבצעים ניקור כפול של וריד הצוואר הפנימי, היות והכנסנו מכניס וקטטר נוסף כמעט לכל פעולה עם מעקף לב-ריאה. וריד הצוואר הפנימי משמש בשל העובדה שהוא נגיש בקלות עבור ניקור, דימום דחיסה, וממספר סיבות נוספות. וריד תת-קלבימ גישה תת-קלוויתכמעט לא מנוקב, כי הקטטר נצמד לעתים קרובות בין הצלע לעצם הבריח במהלך נסיגת עצם החזה. בקשר להתקנת שני צנתרים, המוליך הראשון נותר במקומו כדי למנוע גזירה או נזק לצנתר על ידי המחט בזמן הדקירה ומשמש כנקודת ציון נוספת המציינת את מיקום הווריד.
7. נקודת פנצ'ר מ גישה מרכזית- קלאסי, כלומר. הזווית שנוצרת על ידי רגלי העצם והעצם של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. המחט מועברת בזווית של 30-40 מעלות לכיוון הפטמה האיפסילטרלית. אם אין וריד בכיוון זה, אתה יכול לנסות לשנות מעט את הכיוון לצד המדיאלי או הצדדי. זכרו שבדרך כלל הווריד ממוקם בעומק של 1-3 ס"מ, בחולים רזים הוא יכול לשכב כמעט מתחת לעור.
8. ניתוק בזהירות את המחט, שליטה על מיקומה על ידי הנחת המזרק על השולחן ולקיחת המוליך. הכנס את המוליך לווריד לא יותר מ-20 ס"מ, בהתאם לכללים שתוארו לעיל.
9. תוך כדי החזקת החוט, הסר את המחט. עכשיו יש לנו תמונה יפה - שני חוטים יוצאים מצווארו של אדם. אתה יכול להמשיך להחדרה ברצף של הקטטר והמכניס.
10. כדי להתקין את המכניס, יש צורך להכניס מרחיב לומן; אם היציאה הצדדית משולבת בגוף המכניס, כדאי לשים עליו ברז תלת כיווני כדי לא לאבד דם לאחר הסרת המרחיב. כל המניפולציות הללו מבוצעות מראש על שולחן המניפולציות. לפני הכנסת מערכת מרחיב המעטפת, יש צורך לחתוך את העור והרקמה התחתית בעזרת אזמל בנקודת הכניסה לעור המוליך, לכיוון המעבר שלו. עומק החתך תלוי במרחק שבו נכנסת לווריד, אם זה קרה ישירות מתחת לעור, יש לחתוך את העור רק עם אזמל במרחק מספיק כדי לעבור את המכניס. עשה כל מאמץ כדי לא לחתוך את הווריד. הסרת המרחיב והמוליך.
13. מיקום הנדן מאומת על ידי שאיפה דם ורידי. הנדן נשטף בתמיסת נתרן כלורי. זה מקובע לעור עם קשירה. מומלץ לעשות לולאה מסביב לנדן עצמה ולזרוק את הלולאה השנייה על היציאה הצידית לקיבוע גדול יותר לאורך הציר. החוט השני משמש להחדרת צנתר נוסף, אך זה מוזכר בסעיפים אחרים.
אינדיקציות.היעדר או חוסר אפשרות של ניקור ורידים היקפיים, ביצוע עירוי לטווח ארוך עם תמיסות מרוכזות, צורך במדידה שיטתית של לחץ ורידי מרכזי (CVP) ולקיחת דם לניתוח.
התוויות נגד.מחלות עור פוסטולריות במקום הדקירה.
בשנת 1977 Tadikunda et al. תיאר טכניקה שונה במקצת לניקוב וריד הצוואר הפנימי מנקודה ישירות מעל הקצה העליון של עצם הבריח הימנית ו-0.25-1 ס"מ לרוחב לקצה החזה שלו (איור 1). נקודה זו ממוקמת בקלות ובאופן ברור לא רק אצל מבוגרים רזים, אלא גם אצל אנשים שמנים, כמו גם אצל ילדים שמתקשים להתמקד ברגליים של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד.
הפנצ'ר ממוקם בקצה הראש של המיטה או השולחן עליו שוכב המטופל. רולר קטן ממוקם מתחת לכתפיים של האחרון. ראש המטופל מופנה לכיוון המנוגד למקום הדקירה (משמאל). המחט מהנקודה המצוינת מועברת במישור סגיטלי לחלוטין (או בכיוון מעט רוחבי במקרה של ניסיון תחילה לא מוצלח לנקב וריד) בזווית של 30-40 ל מישור אופקי(איור 2). מכה בווריד בעומק של 3 - 4 ס"מ מורגשת בתחושה<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.
הבקרה על הימצאות מחט בווריד מתבצעת בדרך הרגילה - על ידי מציצת דם לתוך מזרק המחובר למחט החוררת את הווריד.
איור 22.
היתרונות של צנתור של וריד הצוואר הפנימי נובעים מסיכון נמוך משמעותית לפגיעה בצדר ובריאות. למרבה הצער, וריד הצוואר הפנימי הוא נייד, מבחינה טכנית הדקירה שלו מסובכת יותר ודורשת מיומנות.
טֶכנִיקָה . ישנן שלוש גישה לוריד הצוואר הפנימי. עם גישה אחורית, המחט מוחדרת מתחת לשריר הסטרנוקלידומסטואיד בגבול השליש האמצעי והתחתון של החלק הצדדי שלו ומכוונת אל הפוסה העליונה. השיטה הקדמית כוללת לחיצה על עורק הצוואר בכיוון המדיאלי עם יד שמאל, המחט מוחדרת לנקודת האמצע של הקצה הקדמי (המדיאלי) של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ומכוונת לצומת הצלע ה-IV עם הקו הפראסטרנלי, ויוצרת זווית של 30-40 מעלות עם העור.
הנוח והנפוץ ביותר הוא המסלול המרכזי של הצנתור. כמו בשיטות אחרות, המטופל ממוקם במצב Trendelenburg עם נטייה של 15-25 מעלות, הראש מופנה בכיוון ההפוך. הארכת הצוואר מושגת בעזרת רולר המונח מתחת לכתפיים. הרופא, העומד בראש המטופל, מחדיר את המחט למרכז המשולש הנוצר על ידי רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ועצם הבריח (0.25-1 ס"מ לרוחב לקצה העצם של עצם הבריח). המחט מכוונת בזווית במישור הסגיטלי בזווית של 30-40 מעלות. כשמעבירים את המחט פעמיים, יש תחושה של "נפילה" - כאשר מנקבים את הפאשיה הצווארית (במבוגרים) ואת הווריד. הדקירה של הווריד מתרחשת בעומק של 2-4 ס"מ. דם ורידי מתחיל לזרום לתוך המזרק, לשים על המחט, אם זה לא קורה, אז המחט נמשכת למעלה ומוחדרת באותה זווית בחזית הקדמית. מישור, מעט לרוחב באחד הסגיטלי. דרך המחט מוחדר קטטר או מוליך (לפי טכניקת סלדינגר). הצנתר מתקדם לעומק כזה שקצהו נמצא בגובה המפרק של הצלע II עם עצם החזה. זה מתאים למפגש של הווריד הנבוב העליון לאטריום הימני. הצנתר מקובע לעור.
ניקוב דרך הפורניש האחורי
אינדיקציות: 1) חשד להריון חוץ רחמי, 2) צורך במתן תרופות לחלל הרקטו-רחמי (דוגלס) של האגן הקטן, 3) חשד לדלקת מוגלתית של הנספחים (פיוסאלפינקס). טכניקת אבחון לקביעת דימום אפשרי איברי האגן (קרע של הריון חוץ רחמי של השחלה), נוכחות של מוגלה או נוזל (pelvioperitonitis), תאים סרטניים.
התוויות נגד:מחלת דבק.
סיבוכים אפשריים:זיהום בפצעים, נזק לשלפוחית השתן, פי הטבעת.
איור 23.
כלים.ספקולום נרתיק, מרים, מלקחיים כדורים, מזרק עם מחט ארוכה, אלכוהול, ספוגיות גזה.
טֶכנִיקָה.הדקירה מתבצעת בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס. מראה בצורת כפית והרמה מוכנסות לנרתיק. צוואר הרחם חשוף. השפה האחורית נתפסת במלקחי כדור ונמשכת קדמית (לכיוון הסימפיזה). דפנות הנרתיק נמשכות לאחור. מחט ארוכה (12-14 ס"מ) בעלת לומן רחב, משופעת בקצה ושמה על מזרק של 10 גרם מוחדרת לפורניקס האחורי המתוח לאורך קו האמצע, בין הרצועות הסקרו-רחמיות. המחט מוחדרת בדחיפה קצרה והחלטית בעומק 2-3 ס"מ. כיוון המחט אופקי או מעט קדמי (מקביל לציר החוט של האגן). משוך לאט את הבוכנה של המזרק. אם אין תוכן במזרק, מוציאים את המחט בזהירות (יחד עם המזרק), ממשיכים לינוק. יכול להופיע נקודתי ברגע האחרון (המחט עברה מעל רמת הנוזל או נחה על רקמה קשה). עם נרתיק צר מאוד, המדד והאצבעות האמצעיות של יד שמאל מוכנסות, הם ממוקמים מתחת לצוואר באזור הרצועות הרחם. בסיסי האצבעות מושכים את הפרינאום כלפי מטה. המחט מועברת בין משטחי כף היד של האצבעות המוחדרות לנרתיק.
לא מקובל לנקב דרך הפורניקס הקדמי (הסתברות לניקוב שלפוחית השתן), לא מומלץ לנקב דרך הפורניקס הצידי (אפשרות לפגיעה בכלי הרחם והשופכן).
סיבוכים.ניקוב של כלי הרחם. המזרק מכיל נוזל כהה ללא קרישים. עם דימום חמור, הם פונים לטמפונדה צפופה של הנרתיק.
קשירת קיבה.
הוא משמש למטרות טיפוליות ואבחון.
אינדיקציות:שטיפת קיבה מתבצעת להסרה
חומרים רעילים שונים, אוכל באיכות ירודה, צמחים רעילים, פטריות למניעה או טיפול של הרעלה חריפה, הרעלת מזון, להסרת המוני מזון במקרה של תפקוד לקוי של מערכת העיכול, מלווה בעיכוב בפינוי בזמן של תוכן הקיבה (דלקת קיבה עם שפע של היווצרות ריר, נמק חריף של הקיבה, חסימת מעיים וכו'), למטרות אבחון (לבדיקה ציטולוגית של מי שטיפה).
התוויות נגד:דיברטיקולה גדולה של הוושט, היצרות של הוושט. הליך זה אינו מומלץ באופן מוחלט במקרים בהם הרעלה מלווה באובדן הכרה, עוויתות עקב סכנת כניסת מים או הקאות לדרכי הנשימה והתפתחות של חנק, וכן כאשר
הרעלה בחומצות, אלקליות, מוצרי שמן, מכיוון שכאשר הם נכנסים לדרכי הנשימה, מתפתחת כוויה כימית, שלעתים מהווה סכנה גדולה למטופל.
סיבוכים אפשריים:כיב ברירית הוושט, דלקת ריאות שאיפה.
א - מילוי המערכת במים; ב - מילוי הקיבה עקב ירידת לחץ; ג - מיצוי מים עם תוכן הקיבה, תמיסה ורודה, קרבולן (פחם פעיל) - 10-15 גרם, שמן וזלין; בעל יכולת נטרול וקשירה ספציפית - סודה בצורת תמיסה של 2% במקרה של הרעלה עם אתיל או מתיל אלכוהול, דיכלורבוס, יוניטיול - במקרה של הרעלה עם מתכות כבדות ואחרות.
איור 24.
מכשיר שטיפת קיבהמורכב ממשפך זכוכית בקיבולת 0.5-1 ליטר המחובר לצינור גומי בקוטר 1 ס"מ. ואורך 1 מ', האחרון מחובר לצינור קיבה עבה עם צינור זכוכית. מכשיר מפורק נקי מבושל מראש ושמים במים רתוחים לקירור.
הכביסה נעשית עם מים או תמיסת מרפא בטמפרטורת החדר או חמימה יותר. הכינו 5 ליטר. מים, מצקת למזיגת מים ואגן לשטיפת מים.
טֶכנִיקָה.מחדירים צינור קיבה (ראה "חיטוט הקיבה בעזרת בדיקה עבה") וקצהו החיצוני מחובר למכשיר לשטיפת קיבה. מסתבר שמערכת של 2 כלי תקשורת: הקיבה והמשפך. אם אתה מחזיק משפך מלא במים מעל הקיבה, מים ממנו יזרמו לתוך הקיבה; אם תחזיק אותו מתחת לקיבה, התוכן שלו יזרום לתוך המשפך.
המשפך מוחזק בגובה הברכיים של המטופל ולאחר מילויו במים, מעלים אותו באיטיות 25 ס"מ מעל פיו של המטופל. במקרה זה, המשפך חייב להיות משופע במקצת כך שאוויר לא ייכנס לקיבה יחד עם מים. ברגע שמפלס המים של המשפך מגיע לצינור, הורד את המשפך כלפי מטה והחזק אותו במקומו המקורי. תכולת הקיבה, המדוללת במים, מתחילה לזרום לתוך המשפך, וכאשר כמות הנוזל המשתחררת שווה בערך לזו שנכנסה, ניתן להפוך את המשפך ולשפוך את תוכנו לאגן. הליך זה חוזר על עצמו עד ל"מים נקיים", כלומר. עד שכל תכולת הקיבה מוסרת ממנה במים.
במקרה שבו שטיפת הקיבה עקב הרעלת מזון נעשית מספר שעות לאחר ההרעלה ויש סיבה להניח שחלק מהמזון כבר נמצא במעיים, השטיפת קיבה מסתיימת עם החדרת תמיסת משלשלת מלוחה דרך צינור,
בתום הכביסה מנתקים את המכשיר ומוציאים את הגשושית בתנועה מהירה. יש לשטוף היטב את המכשיר והגשש על ידי העברת סילון מים חזק דרך הצינורות ועיסוים.
אם האדם המורעל מאלכוהול או הפונדקאיות שלו מחוסר הכרה, עליו להיכנס לצינור קיבה דק דרך האף. לאחר שמציצים את התכולה עם מזרק ומוודאים לפי המראה והריח שהגשושית נמצאת בקיבה, ניתן להשתמש באותו מזרק להזרקת מים ולשאוב את התכולה, תוך ניסיון לחלץ את התכולה עד כמה שניתן. מי שטיפה נשלחים למעבדה לניתוח.
במקרה של הרעלת מזון קלה וסירוב קטגורי להחדרת בדיקה, ניתן להציע למטופל לשתות 10-15 דקות. 5-6 כוסות מים ומיד לגרום להקאה. כביסה כזו אינה מספיקה להרעלה עם חומצות קאוסטיות, אלקליות ורעלים אחרים.
צליל תריסריון.
אינדיקציות:מיוצר על מנת לקבל את תכולת התריסריון המורכבת בעיקר מהפרשות מרה וללבלב. ניתוח של תכולת התריסריון וניטור הדינמיקה של שחרורו נותנים מושג על המצב התפקודי של התריסריון, הלבלב, הכבד, כיס המרה ודרכי המרה, ובמקרים מסוימים מאפשרים לזהות מחלות של איברים אלה. הם משמשים גם למטרות טיפוליות, תרופות ניתנות דרך בדיקה התריסריון, הסרת תוכן, תזונה transduodenal.
התוויות נגד:מחלות קשות של דרכי הנשימה העליונות, אי ספיקת לב וכלי דם וריאות, שחמת הכבד עם יתר לחץ דם פורטלי, cholecystopancreatitis חריפה, החמרה של כיב פפטי.
סיבוכים אפשריים:ניקוב של הוושט, הקיבה או התריסריון.
איור 27.
תכונות פיזיקליות של חלקים בודדים של תוכן התריסריון הם נורמליים
איור 29.
צליל תריסריון כרומטי חלקי (גרסה רגילה)
איור 30.
הסוגר של אודי תפקוד לקוי בסוג היפרטוני ותפקוד לקוי של כיס המרה בסוג היפוקינטי
בדיקה תריסריון היא צינור גומי בקוטר של 3-5 מ"מ ואורך של 1.5 מ'. בקצה המוחדר לקיבה, מקובע היטב זית מתכת חלול בגודל 2 ס"מ על 4-7 מ"מ, בעל מספר של חורים. במרחק של 20-25 ס"מ מהקצה הנגדי, בין מקטעי צינור הגומי, מוחדר צינור זכוכית בקוטר המתאים ובאורך 5 ס"מ. לבדיקה יש שלושה סימנים: הראשון הוא 40-50 ס"מ מהזית (המרחק מהחותכות לכניסת הקיבה), השני הוא 70 ס"מ (המרחק מהחותכות לפילורוס), השלישי הוא 80 -90 ס"מ (המרחק בין החותכות לפטמת Vater). לאחר השימוש, הבדיקה התריסריון נשטפת שוב ושוב דרך מזרק, מבושלת ומקוררת במים רתוחים לפני השימוש. בין המטופלים שעוברים גישוש, יתכן לעיתים נשא של חיידק הטיפוס, שממנו תיתכן הדבקה בקדחת הטיפוס. כדי למנוע מקרה כזה, מומלץ לא רק לשטוף את בדיקות התריסריון לאחר השימוש, אלא גם לחטא אותן על ידי הכנסתן לתמיסת 3% של כלורמין למשך שעתיים.
הכנת המטופל למשך 2-3 ימים לפני החיטוט, מומלץ להגביל את התזונה, אך עדיף לא לכלול מוצרים הגורמים לתהליכי תסיסה במעיים (כרוב, תפוחי אדמה, חלב מלא, קטניות, לחם שחור), לרשום בלדונה או אטרופין 1-2 פעמים ביום ולתת כרית חימום בלילה; בערב, ערב המחקר, המטופל מקבל חוקן ניקוי. הבדיקה מתבצעת על קיבה ריקה.
להצלחת החיטוט ישנה חשיבות רבה ליכולת לפנות למטופל וליצור עמו קשר, כמו גם להתנהגות המטופל עצמו. גם לסביבה שבה מתבצע ההליך יש חשיבות לא מבוטלת: אם מדובר במחלקה או בחדר טיפולים, יש לגדר את המטופל במסך. עדיף לבצע גישוש בחדר נפרד או בקופסה שהגישה אליה מותרת רק לאנשי כוח אדם, אך גם כאן זה נחשב לא מקובל להשאיר מטופל עם בדיקה.
טכניקת בדיקה. המטופל מתיישב על הספה, מציעים לו להוציא שיניים נשלפות (אם יש), לפתוח את כפתור הצווארון, לשחרר את החגורה ולתת מגש עם בדיקה לידיו. הסבירו למטופל שעליו לנשום עמוק ולבלוע את הזית יחד עם הרוק המצטבר בפה. המטופל לוקח בידו ומניח את הזית על שורש הלשון ועושה מספר תנועות בליעה בפה סגור. התקדמות נוספת נעשית עקב חומרת הזית, תנועות פריסטלטיות של הוושט והקיבה ותנועות בליעה איטיות של המטופל (נשימה עמוקה משפרת את הפריסטלטיקה). כאשר הגשש הגיע לסימון הראשון, אנו מאמינים שהזית נמצא בקיבה, החדרת הגשושית נעצרת זמנית, המטופל מונח על הספה בצד ימין, כרית או רולר מונח מתחת לאגן, וכן כרית חימום מונחת מתחת להיפוכונדריום הימני. מיקום זה של המטופל תורם לעקירת הקיבה כלפי מעלה ומקל על התקדמות הזית דרך הפילורוס. המטופל חוזר לבליעה איטית והדרגתית של הבדיקה עד לסימון השני. בליעה חפוזה של הגשושית יכולה להוביל לקרישתה בקיבה.
במקביל להתקדמות הזית, נשאבת תכולת הקיבה באמצעות מזרק ויוצקת לגליל. קידום הבדיקה דרך הפילורוס אל התריסריון מתרחש רק במהלך הפתיחה התקופתית של הפילורוס, לעיתים רחוקות לאחר חצי שעה, לעיתים קרובות יותר לאחר 1-2 שעות, ולעתים עקב עווית ממושכת או היצרות אנטומית של הפילורוס אינה מתרחשת בשעה את כל. ניתן לעזור לזית לעבור דרך הפילורוס בדרכים הבאות:!) אם העווית הפילורית נובעת מהחומציות הגבוהה של מיץ הקיבה, יש למצוץ אותו החוצה עם מזרק ולתת למטופל כוס תמיסת סודה 2%, 2) הזרקת 1 מ"ל, תמיסה של אטרופין 0.1%, 3) לעסות את המחצית העליונה של הבטן, תחילה במנח המטופל על הגב - מלמטה למעלה, לאחר מכן במנח המטופל בצד ימין - מ משמאל לימין.
ניתן לבדוק את מיקום הזית לפי אופי הנוזל הנשאב. בזמן שהזית בקיבה, נקבל תוכן עכור חומצי (נייר לקמוס רטוב הופך לאדום), לפעמים עם תערובת של מרה צהבהבה-ירקרקה כתוצאה מהשלכת מיץ מעיים לקיבה. כדי לבדוק, אתה יכול להיכנס לאוויר עם מזרק דרך בדיקה; אם הזית נמצא בקיבה, יש קול מבעבע שחש החולה; אם אין קול בתריסריון, לאותה מטרה ניתן לשתות למטופל 1-2 לגימות חלב, ואם יש תערובת חלב בזמן היניקה, הזית עדיין בקיבה. אבל הדרך האמינה ביותר לבדוק את מיקומו של הזית היא פלואורוסקופיה: אם הגשש עטוף, הוא נמשך החוצה ב-10-20 ס"מ ובעזרת עיסוי מתחת למסך, הזית מופנה לשומר הסף.
כאשר הזית חודר לתריסריון, יתחיל להישאב נוזל שקוף זהוב של תגובה בסיסית (תערובת של מיץ מעיים, הפרשת לבלב ומרה המופרשת כל הזמן מצינור המרה המשותף) - חלק A. הקצה החיצוני של הגשש מורידים לתוך מבחנה והנוזל זורם החוצה בחופשיות או שהוא נשאב בעזרת מזרק.
לאחר מכן המטופל שוכב על גבו, ו-50-60 מ"ל של תמיסה 33% של מגנזיום סולפט מחומם ל-40 מעלות מוזרק דרך הבדיקה ומהדק מוחל על הקצה החיצוני של הבדיקה למשך 5-10 דקות. תמיסה של מגנזיום סולפט גורמת להתכווצות רפלקסית של כיס המרה עם הרפיה בו זמנית של הסוגר של צינור המרה המשותף; כתוצאה מכך, מרה ציסטית מרוכזת חודרת לתריסריון ולבדיקה. תכונה דומה לגרום להתכווצות רפלקס של כיס המרה יש שמן צמחי, הניתן חם בכמות של 20 מ"ל, או תמיסה של 10% פפטון. ניתן לקבל רפלקס בועות 10-20 דקות לאחר הזרקת פיטויטרין; המרה המשתחררת באותו הזמן תהיה נקייה מזיהומים (מגנזיום גופרתי, שמן צמחי). לאחרונה נעשה שימוש בשיטת פיטויטרין-מגנזיה משולבת: 10 דקות לאחר הזרקה תת עורית של 1 מ"ל פיטויטרין, מוזרקים 20 מ"ל של תמיסה 33% של מגנזיום גופרתי.
מרה ציסטית - חלק ב'- בעל צבע זית כהה, הוא צמיג יותר, המשקל הסגולי שלו גבוה מהמרה של מנות A ו-C. הכל נאסף בכלי נפרד ונמדד, מכיוון שבדרך כלל הוא צריך להיות 50-60 מ"ל, ו- שחרור של כמות גדולה (עד 150 מ"ל) מעיד על סטגנציה של מרה בכיס המרה. בנפרד, קח כמה מיליליטר של מנת מרה B לתוך צינור סטרילי לצורך חיסון. לצורך חיסון, צינור הגומי של החלק החיצוני של הגשושית מוסר מצינור הזכוכית, הוא ושולי המבחנה נשרפים. למבחנה זורמת מרה בכמות של 0.5-1 מ"ל, ולאחר מכן סוגרים אותה עם פקק סטרילי ושוב מניחים גומי על צינור הזכוכית. בהדרגה מסתיימת הפרשת המרה הכהה והצהוב הזהוב מתחיל לבלוט שוב (בהיר יותר מחלק A) - חלק C: תערובת של מרה מדרכי המרה התוך-כבדיות ומיצי תריסריון אחרים. לאחר קבלת חלק זה, הבדיקה מוסרת.
לא ניתן להשיג את רפלקס ה"בועה" במקרה של הפרות של הריכוז והתפקודים המוטוריים של כיס המרה בחולים עם cholelithiasis ודלקת כיס המרה כרונית עם הצטמקות של כיס המרה, עם חסימה של הצינור הסיסטיק על ידי אבן, עם מחלות כבד עם פגיעה במרה. הפרשה וכו'. ברוב המקרים, זה נובע מהפרות של טכניקת הצליל, הכנה רשלנית, חוסר סביבה מתאימה.
הולגרפיה.
כולגרפיה - בדיקת רנטגן של כיס המרה ודרכי המרה על ידי החדרת חומרי ניגוד מיוחדים לגוף: א) בפנים - כולסטוגרפיה, כולציסטוכולאנגיוגרפיה, ב) תוך ורידי - כולנגיוכולציסטוגרפיה.
איור 31.
כולציסטוגרפיה
למתן דרך הפה ניתנים תכשירי יוד - ביוד (bilitrast, bilisilicate וכו') או תלת יוד (cystobil, biloptin, teredax וכו').
אינדיקציות: 1) קביעת הצורה, המיקום והתזוזה של כיס המרה, 2) קביעת ריכוזו ותפקוד ההתכווצות שלו, 3) נוכחות אבנים.
התוויות נגד: 1) נגעים חמורים של הפרנכימה של הכבד, 2) מחלת גרייבס, 3) מומי לב לא פיצויים, 4) דלקת כליה חריפה, 5) רגישות מוגברת ליוד.
הכנת המטופל:המשטר והתזונה של המטופל אינם משתנים, חוקן ניקוי ניתן רק אם המטופל סובל מעצירות. מכיוון שלוקח כ-15 שעות לספיגת חומר הניגוד ולרכז אותו בכיס המרה, אז ערב המחקר יש לתת ביליטראסט 18 שעות. ביליטראסט נלקח: א) תוך 30-40 דקות. כל החלק (שתה עם מי סודה), ב) צריכת ערב כפולה - לאחר ארוחת הערב, חצי מנה של bilitrast (2-3 גרם.) לאחר 3 שעות - המחצית השנייה.
טכניקת בדיקת רנטגן.המחקר מבוצע 15 שעות לאחר מתן חומר הניגוד. פלואורוסקופיה פנורמית של חלל הבטן במצב אנכי של המטופל מאפשרת לקבוע את הצל של כיס המרה המנוגד, מיקומו, גודלו וכאבו במישוש. רדיוגרפיה מתבצעת בתנוחות שונות של המטופל (עמידה, שכיבה, עם סיבובים). כדי לזהות סתימות, צילום רנטגן מבוצע בדרגה שונה של דחיסה. במקרים קשים של אבחנה מבדלת של בועות גז ואבנים, נעשה שימוש לטרוגרפיה.
כדי ללמוד את תפקוד ההתכווצות של כיס המרה, המטופל מקבל "ארוחת בוקר כולרתית" - חלמונים, חמאה, שמנת חמוצה. לאחר 30-60-90 דקות לאחר מכן, מתבצעת סדרה של צילומי רנטגן של ההיפוכונדריום הימני. ההתכווצות של כיס המרה נשפטת לפי ירידה בצלו. לאחר 45-60 דקות, הבועה אמורה להתכווץ ב-1/4-1/3 מהנפח המקורי, ואז היא נרגעת. צילומי רנטגן נקודתיים עם דחיסה לאחר ריקון חלקי עלולים לגלות אבנים שלא התגלו עם כיס מרה מלא.
אם 15-16 שעות לאחר נטילת bilitrast כיס המרה אינו מנוגד, ניתן לחזור על הניגוד, שבמקרים מסוימים משפיע לטובה (שיטת הרוויה). אם כיס המרה אינו מנוגד בשיטה זו, מומלצת cholangiocholecystography תוך ורידי.
תַסבִּיך.לעיתים רחוקות בחילות, אורטיקריה, הקלה על ידי אנטיהיסטמינים, גירוי ברירית הפה, צרבת, בחילות, הקאות, שלשולים, כאבים באזור האפיגסטרי ובהיפוכונדריום הימני. הטיפול הוא סימפטומטי.
תכונות הכנה עם תכשירים משולבי יוד. המטופל לוקח 3 גרם של cystobil (6 טבליות) תוך שעה עם תה, המחקר מתבצע 12-13 שעות לאחר נטילת הניגוד. בדיקת רנטגן מתבצעת באותו אופן כמו במחקרים המשתמשים בתכשירים עם יוד. בדיקת רנטגן מתבצעת 10-12 שעות לאחר נטילת 6 כמוסות בילופטין, ולאחר 3 שעות מבצעים צילומי סקר ותצפית.
אורז. 27. טכניקת צנתור של הווריד התת-שוקי. 1 - נקודת ניקוב
וריד תת-שפתי (על ! ראה למטהעצם הבריח על גבול השליש הפנימי והאמצעי שלו); 2 - הכנסת מוליך ניילון לווריד שאחרי משיכותמזרק עם מחט; 3 - הכנסת צנתר לווריד לאורך מוליך וחילוץמנצח; 4- קיבוע הצנתר ל עור דביקטִיחַ.
כף רגלזרימת דם, מהמזהיר הופעת שחיקהאוֹ ניקוב ורידים,אטריום ימין ו חֲדַר הַלֵב.זה מתכתב רמת ביטוי 11צלעות עם עצם החזה, שם הוא נוצר עֶלִיוֹןחָלוּל וָרִיד.
יש לקבוע את אורך החלק המוחדר של הצנתר לפי עומק החדרת המחט בתוספת המרחק מעצם החזה של המפרק האו-קליביקולרי ועד לקצה התחתון של הצלע ה-11 (Yu.F. Isakov, Yu .מ. לופוקין, 1989). לקצה החיצוני של הצנתר מוחדרת צינורית מחט המשמשת כמתאם לחיבור למזרק או מערכת עירוי. לייצר שאיפה בקרה של דם. המיקום הנכון של הצנתר מזוהה על ידי תנועה סינכרונית של הדם בו בטווח של עד 1 ס"מ. אם מפלס הנוזל בקטטר מתרחק מהקצה החיצוני של הצנתר עם כל נשימה של המטופל, הפנימית. אחד נמצא במקום הנכון. אם הנוזל חוזר באופן פעיל, הצנתר הגיע לפרוזדור או אפילו לחדר.
עם השלמהכל צנתר עירוי סגור על ידי מיוחדתקע-תקע, מראש- מילוישֶׁלוֹ תמיסת הפרין 1000-2500 יחידות לכל 5 מ"ל תמיסת כלוריד איזוטונית נתרן. זה יכוללעשות ועל ידי ניקוב הפקק דק מַחַט.
הקצה החיצוני של הצנתר חייב להיות מקובע היטב לעור באמצעות תפר משי, פלסטר דבק וכו'. קיבוע הצנתר מונע את תנועתו, דבר התורם לגירוי מכאני וכימי של האינטימה, ומפחית זיהום על ידי נדידת חיידקים מהצנתר. פני העור לתוך רקמות עמוקות יותר. במהלך עירוי או חסימה זמנית של הצנתר עם פקק, יש צורך לפקח על כך. כדי שהקטטר לא יתמלא בדם, כי זה יכול להוביל לפקקת מהירה שלו. במהלך החבישה היומיומית, יש להעריך את מצב הרקמות הרכות שמסביב, ולהשתמש במדבקה קוטל חיידקים.
2. דרך סופרקלביקולרית:
ממספר שיטות, העדפה ניתנת לגישה מנקודת Ioff-fa. נקודת ההזרקה ממוקמת בפינה שנוצרה על ידי הקצה החיצוני של עצם הבריח של השריר sternocleidomastoid והקצה העליון של עצם הבריח. המשחק מכוון בזווית של 45° למישור הסגיטלי ו-15° לחזית. בעומק של 1-1.5 ס"מ נרשמת פגיעה בווריד. היתרון של גישה זו על פני התת-קלוויה הוא שהדקירה נגישה יותר לרופא המרדים במהלך הניתוחים, כאשר הוא נמצא בצד ראשו של המטופל: מהלך המחט בזמן הדקירה מתאים לכיוון הווריד. במקרה זה, המחט סוטה בהדרגה מהעורק התת-שפתי והצדר, מה שמפחית את הסיכון לפגיעה בהם; אתר הזרקת השלד
התמונה מוגדרת בבירור; המרחק מהעור לווריד קצר יותר, כלומר. אין כמעט מכשולים במהלך הדקירה והצנתור.
סיבוכים של ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי מחולקים ל-3 קבוצות:
1. קשור לטכניקת הדקירה והצנתור: pneumothorax, פגיעה בצינור הלימפה החזה, ניקור של הצדר והריאה עם התפתחות פנאומו-. hemo-, hydro- או chylothorax (בשל הסכנה של pneumothorax דו-צדדי, ניסיונות לנקב וריד צריכים להתבצע רק בצד אחד (M. Rosen et al., 1986), פגיעה במקלעת הזרוע, קנה הנשימה, בלוטת התריס. , תסחיף אוויר, ניקוב של העורק התת-שוקי.
ניקוב של העורק התת-שפתי אפשרי:
א) אם הניקוב של הווריד מתבצע בהשראה, כאשר הלומן שלו פוחת בחדות;
ב) העורק, כאופציה של מיקום, עשוי לא להיות מאחור, אלא לפני הווריד (ר.נ. קלצ'ניקוב, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).
התקדמות שגויה של הצנתר עשויה להיות תלויה בגודל זווית Pirogov (איחוי של ורידי התת-שוקית והצוואר הפנימי), אשר, במיוחד בצד שמאל, עשוי לעלות על 90°. הזווית מימין היא בממוצע 77° (מ-48-103°), בצד שמאל - 91° (מ-30 ל-122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). זה לפעמים מאפשר לצנתר להיכנס לוריד הצוואר הפנימי. סיבוך זה מלווה בהפרה של יציאת דם ורידי מוריד זה, נפיחות של המוח, החצי המקביל של הפנים והצוואר (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). אם חומרים מרפא ניתנים נגד הזרם הוורידי, תאונה מוחית אפשרית, כאבים מופיעים בצוואר, מקרינים לתעלת השמיעה החיצונית. קו מנחה שנקטע בטעות על ידי מחט יכול לנדוד לתוך וריד הצוואר הפנימי (Yu.N. Kochergin, 1992).
2. נגרמת ממיקום הצנתר: הפרעות קצב, ניקוב דופן הווריד או הפרוזדור, נדידת הצנתר לחלל הלב או העורק הריאתי, יציאה מהווריד החוצה, הזרקת נוזל פרוואזלית, חיתוך. של קו המוליך על ידי קצה קצה המחט ואמבוליזציה של חלל הלב, דימום ממושך מהחור הנקב בקצף;
| 6 זק- 2399 |
3. נגרמת מהשהייה ממושכת של הצנתר בווריד: phlebo-thrombosis, thrombophlebitis, תסחיף ריאתי, suppuration של רקמות רכות לאורך הצנתר, "קטטר" אלח דם, ספטיסמיה, ספטיק-pyemia.
Yu.M. Lubensky (1981) קושר את הסיבה לפקקת קטטר עם דם שזורם לתוכו בחולים עם שיעול התקפי, חולים חסרי מנוחה, לעתים קרובות משנים תנוחה במיטה. לפני שיעול, המטופל נושם נשימה מאולצת. ברגע זה, ה-CVP יורד, האינפוזיט זורם מהקטטר אל הווריד התת-שפתי. עם הלם השיעול שלאחר מכן, רמת ה-CVP עולה בחדות והדם "זורם לתוך הצנתר ומערכת הצינורות עד לזכוכית הבקרה. הדם נקרש לפני שהוא מספיק לחזור לזרם הדם.
העורף, האפרכסת האחורית, הצוואר הקדמי, העל-קפלולי והוורידים הרוחביים של הצוואר, קשת ורידי הצוואר זורמים לתוך וריד הצוואר החיצוני. הגזע הראשי של וריד הצוואר החיצוני מתחיל מאחורי האפרכסת, ואז ממוקם מתחת לשריר התת עורי, חוצה באלכסון את שריר הסטרנוקלידומאסטואיד ויורד לאורך הקצה האחורי שלו. באזור ה- supraclavicular (באמצע עצם הבריח), הווריד חודר את הפאשיה השנייה של הצוואר וזורם לתוך הווריד התת-שפתי בשעה 1-2 לראות לרוחב לזווית הווריד. הוא מבצע anastomose עם וריד הצוואר הפנימי מתחת לזווית הלסת התחתונה.
הַקרָנָהורידים: מזווית הלסת התחתונה החוצה ולמטה דרךבטן ואמצע השוליים האחוריים שריר sternocleidomastoid ל
באמצע עצם הבריח, בחולים שמנים וחולים עם קצרצוואר וריד לאתמיד גלוי ואינו מורגש. מובלטהביטוי שלו מסייע על ידי עצירת הנשימה בחולים, סחיטת ורידי הצוואר הפנימיים או הווריד החיצוני בחלק התחתון חלקים,תַחַת הַרדָמָה:הריאות נותרות במצב של שאיפה.
המטופל נמצא בתנוחת טרנדלנבורג, הראש מופנה בכיוון ההפוך ממקום הדקירה, הזרועות מורחבות לאורך הגוף.
הווריד מנוקב בכיוון הזנב (מלמעלה למטה) לאורך הציר במקום של חומרתו הגדולה ביותר. לאחר כניסת המחט בלומן מוחדר צנתר בשיטת Seldipger המעביר אותו לגובה המפרק הסטרנוקלידומאסטואיד. חבר את המערכת לעירוי. לאחר ביטול הסכנה לתסחיף אוויר, הם מפסיקים לסחוט את הווריד מעל עצם הבריח.
עבור ניקור וצנתור של הוורידים המרכזיים, משתמשים לרוב בווריד התת-שוקי הימני או בווריד הצוואר הפנימי.
צנתר ורידי מרכזי הוא צינור ארוך וגמיש המשמש לצנתור הוורידים המרכזיים.
הוורידים המרכזיים כוללים את הווריד הנבוב העליון והתחתון. מהשם ברור שהווריד הנבוב התחתון אוסף דם ורידי מהחלקים התחתונים של הגוף, העליון, בהתאמה, של הראש ומהחלק העליון. שני הוורידים מתרוקנים לאטריום הימני. כאשר מניחים צנתר ורידי מרכזי, ניתנת עדיפות לווריד הנבוב העליון, משום הגישה קרובה יותר ובמקביל נשמרת ניידות המטופל.
הוורידים התת-שוקיים הימניים והשמאליים, והוורידים הפנימיים הצוואריים הימניים והשמאליים מתנקזים לווריד הנבוב העליון.
מוצגים בכחול התת-שוקית הימנית והשמאלית, הצוואר הפנימי והווריד הנבוב העליון.
אינדיקציות והתוויות נגד
ישנן האינדיקציות הבאות לצנתור ורידי מרכזי:
- פעולות מורכבות עם איבוד דם מסיבי אפשרי;
- פעולות על הלב הפתוח עם AIK ובכלל על הלב;
- הצורך בטיפול נמרץ;
- תזונה פרנטרלית;
- יכולת מדידת CVP (לחץ ורידי מרכזי);
- אפשרות לדגימת דם מרובת לבקרה;
- החדרת קוצב לב;
- צילום רנטגן - מחקר ניגודיות של הלב;
- חיטוט של חללי הלב.
התוויות נגד
התוויות נגד לצנתור ורידי מרכזי הן:
- הפרה של קרישת דם;
- דלקתי במקום הדקירה;
- פגיעה בעצם הבריח;
- Pneumothorax דו צדדי ועוד כמה.
עם זאת, אתה צריך להבין כי התוויות נגד הן יחסיות, כי. אם צריך לשים את הצנתר מסיבות בריאותיות, אז זה ייעשה בכל מקרה, כי. יש צורך בגישה ורידית כדי להציל חיי אדם במצב חירום)
לצנתור של הוורידים המרכזיים (הראשיים), ניתן לבחור באחת מהשיטות הבאות:
1. דרך הוורידים ההיקפיים של הגפה העליונה, לרוב המרפק. היתרון במקרה זה הוא קלות הביצוע, הקטטר מועבר לפיו של הווריד הנבוב העליון. החיסרון הוא שהקטטר יכול לעמוד לא יותר מיומיים-שלושה.
2. דרך הווריד התת-קלבי מימין או שמאל.
3. דרך וריד הצוואר הפנימי, גם מימין או שמאל.
הסיבוכים של צנתור של הוורידים המרכזיים כוללים את התרחשות של פלביטיס, thrombophlebitis.
לצנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים: צוואר, תת-שפתי (ודרך אגב, עורקים), נעשה שימוש בשיטת סלדינגר (עם מוליך), שמהותה היא כדלקמן:
1. מנקב וריד במחט, מועבר דרכו מוליך לעומק של 10 - 12 ס"מ,
3. לאחר מכן, מוציאים את המוליך, מקבעים את הקטטר על העור בעזרת פלסטר.
צנתור ורידים תת-קלביים
ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי גישה על-תת-שפתי, מימין או משמאל - זה לא משנה. לווריד התת-שפתי יש קוטר של 12-25 מ"מ אצל מבוגר, מקובע על ידי המנגנון השרירי-ליגמנטלי בין עצם הבריח לצלע הראשונה, כמעט ואינו קורס. לווריד יש זרימת דם טובה, מה שמפחית את הסיכון לפקקת.
הטכניקה לביצוע צנתור של הווריד התת-שפתי (צנתור תת-שפתי) כרוכה בהחדרת הרדמה מקומית למטופל. הפעולה מתבצעת בתנאים של סטריליות מלאה. תוארו מספר נקודות גישה לצנתור של הווריד התת-שפתי, אבל אני מעדיף את נקודת אבאניאק. הוא ממוקם על הגבול של השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח. אחוז הצנתורים המוצלחים מגיע ל-99 -100%.
לאחר עיבוד שדה הניתוח יש לכסות את שדה הניתוח בחיתול סטרילי ולהשאיר רק את מקום הניתוח פתוח. המטופל שוכב על השולחן, הראש מופנה בצורה מקסימלית לכיוון ההפוך מהניתוח, היד נמצאת בצד הדקירה לאורך הגו.
הבה נבחן בפירוט את שלבי הצנתור התת-שפתי:
1. הרדמה מקומית של העור ורקמות תת עוריות באזור הדקירה.
2. עם מזרק 10 מ"ל מערכה מיוחדת עם נובוקאין ומחט באורך 8-10 ס"מ, אנו מחוררים את העור, מזריקים כל הזמן נובוקאין להרדמה ושטיפה של לומן המחט, מזיזים את המחט קדימה. בעומק של 2 - 3 - 4 ס"מ, תלוי במבנה המטופל ונקודת ההזרקה, יש תחושה של ניקוב ברצועה בין הצלע הראשונה לעצם הבריח, ממשיכים בזהירות, במקביל נמשוך את הרצועה. בוכנת המזרק כלפי עצמנו וקדימה על מנת לשטוף את לומן המחט.
3. לאחר מכן יש תחושה של ניקוב בדופן הווריד, תוך כדי משיכת בוכנת המזרק לעבר עצמנו, נקבל דם ורידי כהה.
4. הרגע המסוכן ביותר הוא מניעת תסחיף אוויר: אנו מבקשים מהמטופל, אם הוא בהכרה, לא לנשום עמוק, לנתק את המזרק, לסגור את ביתן המחטים עם האצבע ולהחדיר במהירות את המוליך דרך המחט, עכשיו זה הוא מיתר מתכת, (בעבר רק חוט דיג) דומה לגיטרה, לעומק הנדרש, ראה 10-12.
5. הסר את המחט, סובב את הקטטר לאורך חוט ההנחיה לעומק הרצוי, הסר את החוט.
6. אנו מחברים מזרק עם מי מלח, בודקים את הזרימה החופשית של דם ורידי דרך הצנתר, שוטפים את הקטטר, לא אמור להיות בו דם.
7. אנו מקבעים את הקטטר עם תפר משי לעור, כלומר. אנחנו תופרים את העור, קושרים קשרים, ואז אנחנו קושרים קשרים סביב הצנתר, ולמען האמינות אנחנו קושרים קשרים סביב ביתן הצנתר. כולם עם אותו חוט.
8. בוצע. חבר את הטפטוף. חשוב שקצה הצנתר לא יהיה באטריום הימני, הסיכון להפרעת קצב. טוב ומספיק בפתח הווריד הנבוב העליון.
בעת צנתור הווריד התת-שפתי, סיבוכים אפשריים, בידיו של מומחה מנוסה הם מינימליים, אך נשקול אותם:
- ניקוב של העורק התת-שפתי;
- פגיעה במקלעת הזרוע;
- נזק לכיפת הצדר עם pneumothorax שלאחר מכן;
נזק לקנה הנשימה, הוושט ובלוטת התריס; - תסחיף אוויר;
- בצד שמאל יש נגע של צינור הלימפה החזה.
סיבוכים עשויים להיות קשורים גם למיקום הקטטר:
- ניקוב של דופן הווריד, או אטריום או חדר;
- מתן פרוואזלי של נוזל;
- הפרעת קצב;
- פקקת של וריד;
- תרומבואמבוליזם.
קיימת גם אפשרות של סיבוכים הנגרמים על ידי זיהום (ספורציה, אלח דם)
אגב, צנתר בווריד עם טיפול טוב יכול להיות עד חודשיים עד שלושה חודשים. עדיף להחליף בתדירות גבוהה יותר, אחת לשבוע עד שבועיים, השינוי פשוט: מוחדר מוליך לצנתר, מוציאים את הצנתר ומתקינים אחד חדש לאורך המוליך. המטופל יכול אפילו ללכת עם טפטוף ביד.
צנתור של וריד הצוואר הפנימי
אינדיקציות לצנתור של וריד הצוואר הפנימי דומות לאלו של צנתור של הווריד התת-שוקי.
היתרון בצנתור של וריד הצוואר הפנימי הוא שבמקרה זה הסיכון לפגיעה בצדר ובריאות קטן בהרבה.
החיסרון הוא שהווריד נייד, ולכן הדקירה קשה יותר, בעוד שעורק הצוואר נמצא בקרבת מקום.
טכניקת ניקור וצנתור של וריד הצוואר הפנימי: הרופא עומד לראשו של המטופל, המחט מוזרקת למרכז המשולש, המוקף ברגליים של שריר הסטרנוקלידומסטואיד (אצל אנשי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד) ו 0.5 - 1 ס"מ לרוחב כלומר. כלפי חוץ מקצה עצם הבריח של עצם הבריח. הכיוון הוא זנב כלומר. בערך על עצם הזנב, בזווית של 30-40 מעלות לעור. יש צורך גם בהרדמה מקומית: מזרק עם נובוקאין, הטכניקה דומה לנקב תת-שפתי. הרופא מרגיש שני "כשלים" של הדקירה של הפאשיה הצווארית ודופן הווריד. כניסה לווריד בעומק של 2 - 4 ס"מ. בהמשך, כמו בצנתור של הווריד התת-שפתי.
מעניין לדעת: ישנו מדע של אנטומיה טופוגרפית, ולכן, נקודת המפגש של הווריד הנבוב העליון לאטריום הימני בהקרנה על פני הגוף תואמת את מקום המפרק של הצלע השנייה על ממש עם עצם החזה.