1. Определение за чувствителност на гърдите

Целта на палпаторното изследване е да се определи чувствителността на гръдния кош, гръдното съпротивление и гласовото треперене. Определянето на болезнеността на гръдния кош се извършва в седнало или изправено положение на пациента. По-често палпацията се извършва с двете ръце едновременно, като върховете на пръстите на двете ръце се поставят върху симетрични части на гръдния кош. По този начин се палпират супраклавикуларните области, ключиците, субклавиалните области, гръдната кост, ребрата и междуребрените пространства, след това страничните части на гръдния кош и след това над, между и субскапуларните области. Когато се идентифицира мястото на болка, се усеща по-внимателно, ако е необходимо, с двете ръце (за да се открие скърцане на фрагменти от ребра, крепитус), докато промяната на болката се отбелязва на височината на вдишване и издишване, с торса наклонени към болните и здравите страни. За да се разграничи болката, причинена от увреждане на мускулите на гръдния кош, мускулите се улавят в гънката между палеца и показалеца. Определянето на болезнеността на спинозните процеси и паравертебралните области се извършва най-добре с палеца на дясната ръка. Болезнените зони и точки, открити при палпация на гръдния кош, са източник на болка(кожа, подкожна тъкан, мускули, междуребрени нерви, костен, плеврата).

2. Определяне на гръдното съпротивление

Съпротивлението на гръдния кош се определя от устойчивостта му на компресия. В този случай пациентът е изправен или седнал, а лекарят е отдясно на пациента. Изследващият (лекарят) поставя дясната ръка с палмарната повърхност през предната гръдна стена на нивото на тялото на гръдната кост, а лявата ръка поставя върху задната гръдна стена успоредно на дясната ръка и на същото ниво. След това се извършват компреси на гръдния кош. При определяне на съпротивлението на гръдния кош в страничните му части ръцете се намират в дясната и лявата аксиларна област в симетрични зони. Ако изследователят забележи, че гръдният кош се компресира лесно, тогава се посочва еластичността (гъвкавостта) на гръдния кош. Ако гръдният кош не се компресира едновременно, тогава се посочва неговата твърдост (устойчивост на компресия). Гръдният кош, когато се стиска в страничните части, е по-гъвкав, отколкото когато се стиска отпред назад. За да се определи съпротивлението на гръдната стена, е необходимо да се палпират междуребрените пространства, като се прокарат пръсти по тях. Обикновено тази манипулация дава усещане за еластичност. При патологични състояния (ексудативен плеврит, белодробно уплътняване, плеврални тумори) има усещане за повишена плътност. При младите хора гръдният кош обикновено е резистентен, при по-възрастните е трудно да се компресира.

Най-информативното палпиране при определяне на гласовото треперене. Вокалното треперене е усещане за трептене на гръдния кош, което ръцете на лекаря поставят върху гърдите на пациента получават, когато последният произнася думи със звука „р“ с висок и нисък глас (например „тридесет и три“, „едно, две, три” и т.н.). d.). Вибрацията на гласните струни се предава на гръдния кош поради въздуха в трахеята, бронхите и алвеолите. За да се определи треперенето на гласа, е необходимо бронхите да са проходими и белодробната тъкан да е в съседство с гръдната стена. Треперенето на гръдния кош се проверява едновременно с двете ръце върху симетрични части на гръдния кош отпред и отзад. При определяне на треперене на гласа отпред пациентът е в изправено или седнало положение. Лекарят е разположен пред пациента и с лице към него. Изследователят поставя двете си ръце с изправени и затворени пръсти с дланната повърхност върху симетричните участъци на предната гръдна стена надлъжно, така че върховете на пръстите да са разположени в супраклавикуларните ямки. Върховете на пръстите трябва да се притискат леко към гърдите. Пациентът е поканен да каже силно "тридесет и три". В този случай лекарят, фокусирайки се върху усещанията в пръстите, трябва да улови вибрацията (треперенето) под тях и да определи дали тя е еднаква под двете ръце. След това лекарят променя позицията на ръцете: поставяйки дясната ръка на мястото на лявата, а лявата на мястото на дясната, той предлага отново да каже силно „тридесет и три“. Той отново оценява чувствата си и сравнява природата на треперенето под двете ръце. Въз основа на такова двойно изследване окончателно се установява дали гласовият трепет е еднакъв и на двата върха или над един от тях преобладава.
По същия начин, треперенето на гласа се проверява отпред в субклавиалните области, страничните участъци и отзад - в над-, между- и подлопатъчните области. Този метод на изследване позволява палпация за определяне на проводимостта звукови вибрациина повърхността на гръдния кош. При здрав човектреперенето на гласа в симетрични части на гръдния кош е същото, при патологични състояния се разкрива неговата асиметрия (усилване или отслабване). Повишено треперене на гласа възниква при изтъняване на гръдния кош, синдром на уплътняване на белодробната тъкан (пневмония, пневмосклероза, белодробна туберкулоза), компресионна ателектаза, при наличие на кухини и абсцеси, заобиколени от уплътнена белодробна тъкан. Отслабването на треперенето на гласа възниква при синдром на повишена въздушност на белодробната тъкан (емфизем), наличие на течност или газ в плевралната кухина (хидроторакс, пневмоторакс, ексудативен плеврит, хемоторакс), наличие на масивни сраствания. В допълнение, палпацията може да определи шума от триене на плеврата (с обилни и груби фибринови отлагания), сухи бръмчащи хрипове при бронхит и вид хрускане при подкожен емфизем.

4. Сравнителна перкусия

Перкусията на белите дробове е най-удобна за извършване със спокойна вертикална (стояща или седнала) позиция на пациента. Ръцете му трябва да бъдат спуснати или поставени на колене.
Идентификационни линии на гърдите:
предна средна линия - вертикална линия, минаваща през средата на гръдната кост;
дясната и лявата гръдна линия - линиите, минаващи по ръбовете на гръдната кост;
дясна и лява средноключични линии - вертикални линии, минаващи през средата на двете ключици;
дясна и лява парастернални линии - вертикални линии, минаващи по средата между стерналната и средно-ключичната линия;
дясна и лява предна, средна и задна аксиларни (аксиларни) линии - вертикални линии, минаващи по предния, средния и задния ръб подмишница;
дясна и лява скапуларни линии - вертикални линии, минаващи през ъглите на лопатките;
задна средна линия - вертикална линия, преминаваща през спинозните израстъци на прешлените;
паравертебрални линии (вдясно и вляво) - вертикални линии, минаващи по средата на разстоянието между задните гръбначни и лопатъчни линии.
Перкусията се разделя на сравнителна и топографска. Необходимо е изследването да започне със сравнителна перкусия и да се проведе в следната последователност: супраклавикуларни ямки; предна повърхност в I и II междуребрие; странични повърхности (ръцете на пациента са поставени върху главата); задна повърхност в супраскапуларните области, в междулопаточното пространство и под ъглите на лопатките. Пръстовият плесиметър в супраклавикуларната и субклавиалната област се монтира успоредно на ключицата, на предната и страничните повърхности - по протежение на междуребрените пространства, в супраскапуларните области - успоредно на гръбначния стълб на лопатката, в междулопатъчното пространство - успоредно на гръбнак, а под ъгъла на лопатката - отново хоризонтално, по междуребрията. Чрез прилагане на перкуторни удари с еднаква сила последователно върху симетрични участъци на гръдния кош над проекцията на белите дробове се оценяват и сравняват физическите характеристики на перкуторния звук (сила, продължителност, височина) над тях. В случаите, когато е възможно, според оплакванията и данните от прегледа, грубо да се локализира страната на лезията (десен или ляв бял дроб), сравнителната перкусия трябва да започне от здравата страна. Сравнителната перкусия на всяка нова симетрична област трябва да започне от същата страна. В този случай пациентът трябва да е седнал или изправен, а лекарят - изправен. Перкусия на гръдния кош над белите дробове се извършва в определена последователност: отпред, в страничните части и отзад. Отпред: ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати, лекарят стои отпред и отдясно на пациента. Започнете перкусията от горната част на гърдите. Пръстът на плесиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, средната ключична линия трябва да пресича средата на средната фаланга на пръста на плесиметъра. С пръстов чук се нанасят удари със средна сила върху пръстовия плесиметър. Пръстовият плесиметър се премества в симетрична надключична ямка (в същото положение) и се нанасят удари със същата сила. Перкусионният звук се оценява във всяка точка на перкусия и звуците се сравняват в симетрични точки. След това с пръст-чук същата сила се прилага към средата на ключиците (в този случай ключиците са естествени плесиметри). След това изследването продължава, като се перкутира гръдния кош на ниво 1-во междуребрие, 2-ро междуребрие и 3-то междуребрие. В този случай пръстовият плесиметър се поставя върху междуребрието и се насочва успоредно на ребрата. Средата на средната фаланга се пресича от средно-ключичната линия, докато пръстът на плесиметъра е леко притиснат в междуребрието.
В страничните секции: ръцете на пациента трябва да бъдат свити в ключалката и повдигнати към главата. Лекарят застава пред пациента с лице към него. Пръстът на плезиметъра се поставя на гърдите в подмишницата. Пръстът е насочен успоредно на ребрата, средата на средната фаланга се пресича от средната аксиларна линия. След това се извършва перкусия на симетричните странични части на гръдния кош на нивото на междуребрията (до VII-VIII ребра включително).
Отзад: пациентът трябва да кръстоса ръце на гърдите си. В същото време лопатките се разминават, разширявайки междулопаточното пространство. Перкусията започва в супраскапуларните области. Пръстът на плезиметъра се поставя успоредно на гръбнака на лопатката. След това перкусия в интерскапуларното пространство. Пръстът на плезиметъра се поставя върху гърдите успоредно на линията на гръбначния стълб на ръба на лопатките. След перкусия на интеркосталното пространство гръдният кош се перкутира под лопатките на нивото на VII, VIII и IX междуребрие (пръстът на плесиметъра се поставя върху междуребрието успоредно на ребрата). В края на сравнителната перкусия се прави заключение за хомогенността на перкуторния звук в симетричните области на белите дробове и неговите физически характеристики (чист, белодробен, тъп, тимпаничен, тъпо-тимпаничен, тъп, кутийка). Ако се открие патологичен фокус в белите дробове, чрез промяна на силата на перкусионния удар е възможно да се определи дълбочината на неговото местоположение. Перкусията с тиха перкусия прониква на дълбочина 2-3 см, с перкусия със средна сила - до 4-5 см и силна перкусия - до 6-7 см. Перкусията на гърдите дава всичките 3 основни разновидности на перкусионния звук: ясен белодробна, тъпа и тимпанична. Ясен белодробен звук се получава при перкусия на онези места, където точно зад гръдния кош има непроменена белодробна тъкан. Силата и височината на белодробния звук варира в зависимост от възрастта, формата на гръдния кош, развитието на мускулите и размера на подкожния мастен слой. Получава се тъп звук на гръдния кош навсякъде, където граничат плътни паренхимни органи - сърце, черен дроб, далак. При патологични състояния се определя във всички случаи на намаляване или изчезване на въздушността на белодробната тъкан, удебеляване на плеврата, запълване на плевралната кухина с течност. Тимпаничният звук се появява там, където кухините, съдържащи въздух, са в съседство с гръдната стена. При нормални условия се определя само в една област - долу вляво и отпред, в така нареченото полулунно пространство на Траубе, където стомахът с въздушен мехур е в съседство с гръдната стена. При патологични условия се наблюдава тимпаничен звук, когато въздухът се натрупва в плевралната кухина, в присъствието на белодробна кухина(абсцес, кухина), пълни с въздух, с емфизем в резултат на увеличаване на въздушността им и намаляване на еластичността на белодробната тъкан.

5. Топографска перкусия

Целта на изследването е да се определи височината на изправяне на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг, долни границибелите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:
перкусията се извършва от органа, който дава силен шум, към орган, който дава тъп звук, тоест от ясен до тъп;
пръстовият плесиметър е разположен успоредно на определената граница;
границата на органа е маркирана отстрани на пръста на плесиметъра, обърната към органа, което дава ясен белодробен звук.
Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове пред ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът се притъпи (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Зад перкусия от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на изправяне на върховете на белите дробове се определя отпред на 3-4 см над ключицата, а отзад е на ниво спинозен процес VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). топографска перкусиязапочнете с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.
Определяне на височината на върховете на белия дроб отпред: пръст-песиметър се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С пръст с чук се нанасят 2 удара върху пръста на плесиметъра и след това се премества нагоре, така че да е успореден на ключицата, а нокътната фаланга се опира в ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. Сантиметрова лента измерва разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).
Определяне на височината на върха на белия дроб отзад: пръст-песиметър се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на плесиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точка, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Височината на върха на белия дроб отзад се определя от спинозния процес на съответния прешлен.
Определяне на широчината на полетата: Кренига: пръстен песиметър се поставя на предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. С преместване на пръста на плесиметъра навътре перкусията продължава. Чрез промяна на перкусионния звук от силен на тъп се маркира граница по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстовият плесиметър се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстовият плесиметър се движи навън. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това със сантиметрова лента се измерва разстоянието от вътрешната граница на полето Крениг до външната (ширината на полето Крениг). По същия начин се определя ширината на полето на Крениг на друг бял дроб. Наблюдава се изместване надолу в изправената височина на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.
Определяне на долната граница десен бял дробперкусията се извършва в определена последователност по следните топографски линии:
по дясната парастернална линия;
по дясната средно-ключична линия;
по дясната предна аксиларна линия;
по дясната средна аксиларна линия;
по дясната задна аксиларна линия;
по дясната скапуларна линия;
по дясната паравертебрална линия.
Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на плезиметъра се поставя върху II междуребрие, успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. С последователно преместване на пръста-плесиметър надолу (към черния дроб) перкусията продължава. Позицията на пръста на плесиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а именно тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро е открита долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво II ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на II ребро с палеца и показалеца, те последователно сондират III, IV, V , и т.н. ребра по тази топографска линия. Така те установяват на нивото на кое ребро се намира откритата долна граница на белия дроб по тази топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Първоначалната позиция на пръста на плесиметъра за определяне на долната граница на белия дроб е: по средата на ключичната линия - на нивото на II междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха на мишницата, по протежение на скапуларна линия - директно под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. По време на перкусия по предната и задната топографска линия, ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. По време на перкусия, по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат сгънати в ключалка над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средно-клавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.
Определяне на долната граница на левия бял дроб: перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, неговата перкусия по перистерналната и средно-клавикуларната линия не се извършва, тъй като това се предотвратява от сърдечна тъпота. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато чистият белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, който заема пространството на Траубе.
Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да бъде с едно ребро по-високо, а при астениците с едно ребро под нормата. Наблюдава се изместване на долните граници на белите дробове надолу (обикновено двустранно). остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс на вътрешните органи (спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместването на долните граници на белите дробове нагоре (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (падане) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм, наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Границите на лобовете на белите дробове в норма с помощта на перкусия не могат да бъдат идентифицирани. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (крупозна пневмония). За клинична практикаполезно е да се знае топографията на акциите. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между лобовете на белите дробове минават зад спинозния процес на III гръден прешлен странично надолу и отпред до пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия. Така че границата е еднаква за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до точката на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния лоб в левия бял дроб и средния лоб от долния лоб в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.

6. Определяне на подвижността на белодробните ръбове

При дихателни движения диафрагмата се спуска и издига и нивото на долната граница на белите дробове се променя в съответствие с тези движения. Най-голямото понижаване на диафрагмата и долната граница на белите дробове се случва при максимално възможно вдъхновение, най-голямото повдигане на диафрагмата и долната граница на белите дробове се наблюдава при максимално възможно издишване. Разстояние (в cm) между нивото на долните граници на белия дроб, определено по време на задържане на дъха на височина дълбок дъхи след максимално издишване се нарича мобилност или екскурзия на белодробния ръб. Екскурзията на различните части на белодробния ръб не е еднаква: екскурзията на страничните сегменти е по-голяма от тази на медиалните. Подвижността на белодробния ръб може да се определи от всяка от топографските линии, но обикновено се ограничава до определяне на подвижността на белодробния ръб само по средната или задната аксиларна линия, където е най-голяма. При това изследване пациентът е изправен или седнал, ръцете са сгънати в ключалката и вдигнати към главата. Лекарят е разположен изправен или седнал, в зависимост от позицията на пациента и неговия ръст. Първо, долната граница на белия дроб се определя по средната или задната аксиларна линия със спокоен повърхностно дишанепациент (техника за определяне, вижте по-горе). Границата е отбелязана по ръба на пръста - плесиметър, обърнат нагоре. След това, без да се отстранява плесиметърът на пръста, пациентът е помолен да поеме максимално въздух и да задържи дъха си и се извършва тиха перкусия, като плесиметърът на пръста се движи последователно надолу.
Когато силен звук се промени в тъп, перкусията спира и се отбелязва граница по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат нагоре (след което на пациента се дава команда да диша свободно). След това пръстът на плесиметъра се придвижва нагоре по същата топографска линия и се поставя на 7-8 cm над нивото на долната граница на белия дроб, определено при спокойно дишане на пациента. На пациента се дава команда за максимално издишване, след което се извършва тиха перкусия с последователно движение на пръста-песиметър надолу. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията спира и по ръба на пръста се отбелязва граница - плесиметър, обърната нагоре (в този случай на пациента се дава команда да диша свободно). Разстоянието между нивата на долната граница на белия дроб се измерва при максимално вдишване и максимално издишване (екскурзия на долния ръб на белите дробове). Екскурзията (мобилността) на долния ръб на другия бял дроб се извършва по подобен начин. Намаляване на подвижността на долния белодробен ръб се наблюдава при загуба на еластичност на белодробната тъкан (белодробен емфизем), пневмосклероза, натрупване на течност в плевралната кухина, плеврални сраствания, пареза на диафрагмата.

7. Аускултация
Целта на изследването е да се определят и оценят дихателните шумове (основни и странични) и бронхофонията по цялата повърхност на белите дробове. Определянето на дихателните звуци се извършва в положение на пациента седнало, изправено (при продължително дълбоко дишане в резултат на хипервентилация на белите дробове е възможно замаяност или припадък при пациента) или легнало (извършва се при много слаби пациенти) . Лекарят се намира седнал или изправен, като се има предвид позицията на пациента, но винаги удобно, без напрежение. Аускултацията на белите дробове се извършва отпред, в страничните части и отзад. За по-добро откриване на дишането по време на аускултация на белите дробове е необходимо пациентът да диша дълбоко, следователно непосредствено преди изследването му се дава команда да диша по-дълбоко и малко по-често от обикновено.
Аускултация отпред. Ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. Лекарят стои отпред и отдясно на пациента. Започнете аускултацията от върховете на белите дробове. Фонендоскопът (стетоскопът) се поставя в супраклавикуларната ямка по такъв начин, че мембраната на фонендоскопа (гнездото на стетоскопа) да е в контакт с повърхността на тялото на пациента по целия периметър. Чрез фокусиране върху звуците, чути в слушалките на фонендоскопа, звуците се оценяват по време на целия дихателен цикъл (вдишване и издишване). След това фонендоскопът се премества в симетричен участък на друга супраклавикуларна ямка, където се чуват шумове по същия начин. Освен това изследването продължава чрез последователно поставяне на фонендоскопа върху симетрични участъци на предната гръдна стена на ниво I, II и III междуребрие, като средноключичната линия трябва да пресича сензора на фонендоскопа в средата. Аускултация в страничните секции. Пациентът продължава да диша дълбоко и равномерно. Докторът го моли да скръсти ръце в замъка и да го вдигне на главата си. Фонендоскопът се поставя върху страничната повърхност на гръдния кош в дълбочина подмишница. Слушайте и оценявайте дихателните звуци в този момент. След това фонендоскопът се премества в симетричен участък на другата аксиларна ямка, където дишането се чува и оценява по същия начин. Освен това изследването продължава, като фонендоскопът се поставя последователно върху симетрични участъци от страничната повърхност на гръдния кош (в точките на сравнителна перкусия), като постепенно се спуска до долната граница на белите дробове. Аускултация отзад. Пациентът е помолен да кръстоса ръце на гърдите си. Фонендоскопът се поставя последователно в симетрични точки на нивото на supraspinatus fossae, в междулопаточното пространство на 2-3-то ниво и в субскапуларната област на ниво VII, VIII и IX междуребрие.

8. Определение за бронхофония

Определението за бронхофония е слушане на шепот на гръдния кош, когато пациентът произнася думи със съскащи и свистящи звуци, например "шестдесет и шест", "чаша чай". Това изследване оценява проводимостта на гласа върху повърхността на гръдния кош над проекцията на белите дробове. Проводимостта на гласа се записва чрез фонендоскоп (стетоскоп). Първоначалното положение на пациента и лекаря, както и точките на приложение на фонендоскопа са същите като при определяне на дихателни шумове. След прилагане на фонендоскопа към повърхността на гърдите на пациента, неговите прасенца шепнат думи, съдържащи съскащи звуци. В края на изследването резултатите се оценяват. Необходимо е да се установи дали бронхофонията над симетричните участъци на белите дробове е еднаква и дали има увеличение или намаление. Ако в слушалките на фонендоскопа се чува неопределено бръмчене при произнасяне на изследваните думи в симетрични области, се установява нормална бронхофония. В случай на уплътняване на белодробната тъкан, образуването на кухина в белия дроб, когато звукопроводимостта се подобрява, тя се оказва положителна, т.е. изговорените думи стават различими. И накрая, ако в слушалките на фонендоскопа не се чуват звуци по време на произношението на изследваните думи от едната страна, се отбелязва отслабване на бронхофонията. По същество бронхофонията е акустичният еквивалент на гласовото треперене, т.е. провеждането на звукови вибрации от ларинкса през въздушния стълб на бронхите до повърхността на гръдния кош. Следователно, положителна бронхофония се открива едновременно с тъп ударен звук, повишено треперене на гласа, както и с появата на бронхиално дишане.

9. Изследване на пулса

1. Определяне на синхронност и равномерност на пулса на радиалните артерии

Лекарят покрива лявата ръка на пациента с дясната си ръка отгоре става на китката, а с лявата ръка - дясната ръка, така че върховете на II-IV пръсти на изследващия да са разположени на предната повърхност на радиуса на обекта между външния му ръб и сухожилията на флексорите на ръката, а палецът и дланта са разположени на гърба на предмишницата. В същото време е необходимо да се стремите позицията на ръцете да е удобна както за лекаря, така и за пациента. Фокусирайки се върху усещанията в върховете на пръстите, лекарят ги поставя в позиция, в която се открива пулсът, и определя синхронизма на появата на пулсови вълни на двете артерии (т.е. едновременното възникване на пулсови вълни отляво и дясна ръка) и тяхното сходство. При здрав човек пулсът на двете радиални артерии е синхронен и еднакъв. При пациенти с изразена стеноза на левия атриовентрикуларен отвор поради разширяване на лявото предсърдие и компресия на лявата субклавиална артерия, пулсовата вълна на лявата радиална артерия (в сравнение с дясната) е по-малка и забавена. При синдрома на Takayasu (облитериращ артериит на клоните на аортната дъга) пулсът на една от артериите може напълно да липсва. Неравномерен и несинхронизиран импулс се нарича pulsus differents. Ако пулсът е синхронен и еднакъв, останалите свойства на пулса се определят чрез палпиране на едната ръка.

2. Ритъм и пулс
Определете дали пулсовите вълни се появяват на равни (ритмичен пулс) или неравни интервали от време (аритмичен пулс). Появата на отделни пулсови вълни, по-малки по величина и възникващи по-рано от обикновено, последвани от по-дълга (компенсаторна) пауза, показва екстрасистол. При предсърдно мъжденепулсовите вълни се появяват на неравномерни интервали и са ограничени по големина. Ако пулсът е ритмичен, той се брои за 20 или 30 секунди. След това определя пулса за 1 минута, като получената стойност умножава съответно по 3 или 2. Ако пулсът не е ритмичен, се отчита поне 1 минута.

3. Напрежение и изпълване на пулса
Ръката на лекаря е поставена в типична позиция. С проксимално разположен пръст артерията постепенно се притиска към радиуса. Пръстът, разположен дистално, улавя момента на спиране на пулсацията на артерията. Напрежението на пулса се оценява от минималното усилие, което трябва да се приложи, за да се притисне напълно артерията с проксимален пръст. В този случай с пръст, разположен дистално, е необходимо да се хване моментът на спиране на пулсацията. Напрежението на пулса зависи от систоличното кръвно налягане: колкото по-високо е, толкова по-интензивен е пулсът. С високо систолно кръвно наляганепулсът е твърд, при ниско налягане - мек. Импулсното напрежение зависи и от еластичните свойства на стената на артерията. Когато стената на артерията е удебелена, пулсът ще бъде труден.
При изследване на пълненето на пулса, изследващият поставя ръката в позиция, типична за изследване на пулса. На първия етап пръстът, разположен проксимално на ръката на субекта, напълно притиска артерията, докато пулсацията спре. Моментът на спиране на пулсацията се улавя с пръст, разположен дистално. На втория етап пръстът се повдига до ниво, при което възглавничката на палпиращия пръст почти не усеща пулсацията. Пълнежът се оценява по разстоянието, до което е необходимо да се повдигне притискащият пръст, за да се възстанови първоначалната амплитуда на пулсовата вълна. Това съответства на пълно разширяване на артерията. Така напълването на пулса се определя от диаметъра на артерията по време на пулсовата вълна. Зависи от ударния обем на сърцето. При висок ударен обем пулсът е пълен, при нисък - празен.

4. Размер и форма на пулса
Изследователят поставя дясната ръка в типична изследователска позиция. След това със средния (от 3 палпиращи) пръста той притиска артерията към лъчевата кост, докато бъде напълно затисната (проверява това с дистално разположен пръст) и, фокусирайки се върху усещането в проксималния пръст, определя силата на пулсовите удари . Големината на пулса е толкова по-голяма, колкото по-голямо е напрежението и изпълването на пулса и обратно. Пълният твърд пулс е голям, празният и мек пулс е малък. След като постави дясната ръка в положение, типично за палпиране на пулса и фокусирайки се върху усещането в върховете на палпиращите пръсти, изследователят трябва да определи скоростта на нарастване и спадане на пулсовата вълна. Формата на пулса зависи от тонуса на артериите и скоростта на тяхното систолно пълнене: с намаляване на съдовия тонус и недостатъчност на аортните клапи, пулсът става бърз, докато с повишаване на съдовия тонус или тяхното уплътняване, той става бавен.

5. Равномерност на пулса
Фокусирайки се върху усещането в върховете на пръстите на палпиращата ръка, клиницистът трябва да определи дали пулсовите вълни са еднакви. Обикновено пулсовите вълни са еднакви, тоест пулсът е равномерен. По правило ритмичният пулс е равномерен, а аритмичният - неравномерен.

6. Пулсов дефицит
Изследователят определя честотата на пулса, а неговият асистент едновременно аускултира броя на сърдечните удари за 1 минута. Ако сърдечната честота е по-висока от честотата на пулса, има пулсов дефицит. Стойността на дефицита е равна на разликата между тези 2 стойности. Дефицитът на импулса се открива с аритмичен импулс (например с предсърдно мъждене). Изследването на съдовете завършва с последователно палпиране на останалите артерии: каротидна, темпорална, брахиална, улнарна, бедрена, подколенна, задна тибиална, дорзална артерия на краката. В този случай лекарят трябва да определи наличието на пулсация на артериите, да сравни пулсацията на едноименните симетрични артерии и да определи нейната равномерност.
на сърцето, определен чрез перкусия, се формира от дясната камера, горната от лявото предсърдно ухо и конуса на белодробната артерия, а лявата от лявата камера. Десният контур на сърцето в рентгеновото изображение се формира от дясното предсърдие, което е разположено по-дълбоко и странично от дясната камера и поради това не се определя перкуторно.

10. Перкусия на сърцето

Перкуторното изследване на сърцето определя:
граници на относителна тъпота на сърцето (дясно, ляво, горно);
конфигурация на сърцето (десен и ляв контур);
диаметър на сърцето;
ширина съдов сноп;
граници на абсолютна тъпота на сърцето (областта на сърцето, която е в пряк контакт с предната стена на гръдния кош).
В резултат на това изследване лекарят получава информация за позицията, размера на сърцето, формата на неговата проекция върху предната стена на гръдния кош, областта на предната стена на сърцето, която не е покрита от дробовете. Изследването се провежда в положение на пациента изправен, седнал или легнал по гръб. Лекарят стои отпред и отдясно на пациента или сяда отдясно.

Определяне на границите на относителната тъпота на сърцето
По-голямата част от сърцето е покрита отстрани от белите дробове и само малка част в центъра е в непосредствена близост до гръдната стена. Като безвъздушен орган, частта от сърцето, която не е покрита от белите дробове, дава тъп ударен звук и образува зона на "абсолютна тъпота на сърцето". "Относителна сърдечна тъпота" съответства на истинския размер на сърцето и е неговата проекция върху предната гръдна стена. В тази зона се определя тъп звук. Определяне на дясната граница на относителната тъпота на сърцето: дефиницията на дясната граница на сърцето трябва да бъде предшествана от дефиницията на долната граница на десния бял дроб по средата на ключичната линия. За да направите това, пръстът на плесиметъра се поставя върху II междуребрие, успоредно на ребрата, така че дясната средно-ключична линия пресича средната фаланга на пръста в средата. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. С последователно преместване на пръста-плесиметър надолу (към черния дроб) перкусията продължава. Позицията на пръста на плесиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на линиите на перкусия.
Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към белия дроб. След това продължете да определяте дясната граница на сърцето. За да направите това, пръстът на плесиметъра се повдига едно междуребрие над намерената долна граница на белия дроб и се поставя върху дясната средна ключична линия, успоредна на ръба на гръдната кост. Перкусията на относителната тъпота на сърцето се извършва с удар със средна сила, така че перкусионният удар да пробие ръба на белия дроб, покривайки външния контур на сърцето. Пръстът на плезиметъра се премества към сърцето. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира, границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат встрани от сърцето (дясната граница на сърцето). Определят се координатите на границата (на нивото на кое междуребрие и на какво разстояние от десния край на гръдната кост). Определяне на лявата граница на относителната тъпота на сърцето: определянето на лявата граница на сърцето се предшества от определянето на удара на върха чрез палпация, след което пръстовият плесиметър се поставя върху стената на гръдния кош успоредно на топографската линии, навън от върховия удар. Средата на средната фаланга на пръста на плесиметъра трябва да бъде в междуребрието, съответстващо на удара на върха. Ако върховият удар не се палпира, пръстовият плесиметър се поставя върху гръдната стена по лявата средна аксиларна линия в 5-то междуребрие. Перкусията се извършва с удар със средна сила. С придвижване на пръста на плесиметъра към сърцето перкусията продължава. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат настрани от сърцето (лявата граница на сърцето). Определете координатите на границата (интеркостално пространство и разстояние от най-близката топографска линия).
Определяне на горната граница на относителната тъпота на сърцето: пръстовият песиметър се поставя върху гръдната стена точно под лявата ключица, така че средата на средната фаланга на пръста да е точно в левия край на гръдната кост. Перкусията се извършва с удар със средна сила. С преместване на пръста на плесиметъра надолу перкусията продължава. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира, границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към сърцето (горната граница на сърцето). Определят се координатите на границата, т.е. на нивото на кой ръб се намира тя.

Определяне на конфигурацията, диаметъра на сърцето и ширината на съдовия сноп
Определят се десния и левия контур на сърцето. За определяне на десния контур на сърцето се извършва перкусия на ниво IV, III, II междуребрие; за определяне на левия контур се извършва перкусия на ниво V, IV, III, II междуребрие. Тъй като границите на сърцето на нивото на IV интеркостално пространство отдясно и V междуребрие отляво бяха определени в предишни изследвания (вижте дефиницията на дясната и лявата граница на сърцето), остава да ги определите на нивото на IV, III и II междуребрие вляво и II и III междуребрие вдясно. Определяне на контурите на сърцето на ниво III и II междуребрие отдясно и IV-II междуребрие отляво: първоначалното положение на пръста на плесиметъра е на средната ключична линия от съответната страна, така че средата на средната фаланга е в съответното междуребрие. Перкусията се извършва с удар със средна сила. Пръстът-плесиметър се премества навътре (към сърцето).
Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира, границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към сърцето. Контурите на сърцето, определени във II междуребрие отдясно и отляво, съответстват на ширината на съдовия сноп. Притъпяването на перкуторния звук, което е ширината на съдовия сноп, се дължи на аортата. След като по този начин се определят контурите на сърдечната тъпота, се оценява конфигурацията (нормална, митрална, аортна, трапецовидна, cor bovinum) на сърцето, след което се измерват размерите на диаметъра на сърцето и съдовия сноп. Размерът на диаметъра на сърцето е равен на сумата от разстоянията от дясната граница на сърцето (на нивото на IV междуребрие) до предната средна линия и от лявата граница (на нивото на V междуребрие пространство) до предната средна линия. Размерът на съдовия сноп е равен на разстоянието от десния до левия контур на сърцето на нивото на II междуребрие.

Определяне на границите на абсолютна тъпота на сърцето
Определете дясната, лявата и горната граница на абсолютната тъпота на сърцето. Определяне на дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето: началната позиция на пръста-плесиметър е дясната граница на относителната тъпота на сърцето (на нивото на IV междуребрие). Перкусията се извършва с най-тихия удар (прагова перкусия). Продължавайки перкусията, пръстът-плесиметър се премества навътре. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (в същото време палпаторното възприятие на перкуторния ритъм ясно се променя, става по-меко), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към десния бял дроб (дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето). Определете координатите на границата.
Определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето: началната позиция на пръста-плесиметър е лявата граница на относителната тъпота на сърцето (на нивото на 5-то междуребрие) и успоредно на нея. Перкусията се извършва с най-тихия удар (прагова перкусия). Продължавайки перкусията, пръстът-плесиметър се премества навътре. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към левия бял дроб (лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето). Определете координатите на границата. Определяне на горната граница на абсолютната тъпота на сърцето: началната позиция на пръста на плесиметъра е горната граница на сърцето. Перкусията се извършва с най-тихия удар. Продължавайки перкусията, пръстът на плесиметъра се премества надолу. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по горния ръб на пръста (горната граница на абсолютната тъпота на сърцето). Определете нивото на тази граница по отношение на ръбовете.

11. Аускултация на сърцето

Точки за слушане на сърцето:
1-ва - точка на апикален импулс (точка на слушане митрална клапаи ляв атриовентрикуларен отвор)
2-ра - точка във II междуребрие директно в десния край на гръдната кост (точката на аускултация на аортните клапи и аортния отвор);
3-та - точка във II междуребрие директно в левия край на гръдната кост (точката на слушане на клапите на белодробната артерия);
4-та - долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния процес и мястото на закрепване на V ребро към десния ръб на гръдната кост (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор);
5-ти - на нивото на III междуребрие в левия ръб на гръдната кост (допълнителна точка на слушане аортни клапи).
Последователността на слушане на сърцето се извършва в горния ред.
Аускултация на сърцето в 1-ва точка: изследващият палпаторно определя локализацията на апикалния импулс и поставя фонендоскопа върху зоната на импулса. В случаите, когато ударът на върха не се палпира, лявата граница на относителната тъпота на сърцето се определя чрез перкусия, след което фонендоскопът се настройва на определена граница. На субекта се дава команда да вдишва и издишва и да задържа дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги определя и оценява. Първият е тонът, който следва след дълга пауза, вторият е тонът след кратка пауза. В допълнение, I тонът съвпада с апикалния импулс или пулсовия импулс на каротидната артерия. Това се проверява чрез палпиране на дясната каротидна артерия с върховете на II-IV пръсти на лявата ръка, поставени под ъгъл. долна челюстна вътрешния ръб m. sternocleidomastoideus. При здрав човек съотношението на I и II тон по отношение на силата на звука в този момент е такова, че I тон е по-силен от II, но не повече от 2 пъти. Ако звучността на I тон е повече от 2 пъти по-висока от силата на II тон, тогава се посочва усилването на I тон (пласкащ I тон) в тази точка. Ако съотношението на 1-ви тон и 2-ри тон е такова, че силата на звука на 1-ви тон е равна или по-слаба от звука на 2-ри тон, тогава се констатира отслабване на 1-ви тон в тази точка. В някои случаи на върха се чува ритъм, състоящ се от 3 тона. III звук на здраво сърце често се аускултира при деца, той изчезва с възрастта. Приблизително 3% от здравите хора на възраст от 20 до 30 години все още могат да чуят третия тон, в по-напреднала възраст той се чува много рядко. При възрастни клиниката често трябва да се справя с раздвоен тон или допълнителни тонове, които образуват тричленен сърдечен ритъм (ритъм на пъдпъдъци, ритъм на галоп, раздвоен I тон). Ритъмът на пъдпъдъците („време за сън“) се дължи на появата на допълнителен тон в диастола (тона на отваряне на митралната клапа) и обикновено се комбинира с пляскащ I тон. При ритъма на галопа I тонът е отслабен; ако тон на галоп предшества тон I, се отбелязва пресистоличен галоп; ако тон на галоп следва тон II, се отбелязва диастоличен галоп. При тахикардия тоновете, които образуват пресистоличния и диастолния галоп, могат да се слеят, давайки един допълнителен звук в средата на диастолата; такъв галоп се нарича сумиран. При бифуркация на I тон и двата систолични тона са равни по обем или близки един до друг.
Аускултация на сърцето на 2-ра точка: изследователят палпира (с лявата си ръка) намира точка (във II междуребрие в десния край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху стената на гръдния кош в тази област. На субекта се дава команда да вдишва и издишва и да задържа дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги определя и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Идентифицирането на I и II тонове се извършва съгласно описания по-горе метод. При здрав човек в този момент вторият тон е по-силен от първия. Ако съотношението на I и II тон е такова, че силата на звука на II тон е равна или по-слаба от звука на I тон, тогава се посочва отслабване на II тон в този момент. В случай, че се чуват два размити тона вместо II тон, се установява разделянето на II тон в този момент, а ако се чуват ясно, тогава разделянето на II тон.
Аускултация в 3-та точка: изследващият с палпация (с лявата си ръка) намира точка (във II междуребрие в левия край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху гръдната стена в тази област. На субекта се дава команда да вдишва и издишва и да задържа дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги определя и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Идентифицирането на I и II тонове се извършва съгласно описания по-горе метод. При здрав човек в този момент II тон е по-силен от I. В случай на патология промените в съотношението на тоновете и мелодията на тоновете могат да бъдат същите като във 2-ра точка на аускултация. След прослушване на сърцето в 3-та точка, сърцето се прослушва отново във 2-ра и 3-та точка, за да се сравни силата на втория тон в тези две точки. При здрави хора силата на звука на втория тон в тези точки е еднаква. В случай на преобладаване на силата на звука на II тон в една от тези точки (при условие, че във всяка точка II тон е по-силен от I, т.е. няма отслабване), акцентът на II тон над аортата или белодробна артерия, съответно.
Аускултация на сърцето в 4-та точка: изследователят палпира (с лявата си ръка) намира основата на мечовидния процес и поставя фонендоскопа върху десния ръб на долната трета на гръдната кост. На субекта се дава команда да вдишва и издишва и да задържа дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги определя и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. При здрав човек в този момент I тон е по-силен от II. В случай на патология промените в съотношението на тоновете и мелодията на тоновете могат да бъдат същите като в 1-ва точка на аускултация.
Аускултация на сърцето в 5-та точка: изследователят палпира (с лявата си ръка) намира точка (в III междуребрие в левия край на гръдната кост) и поставя фонендоскопа върху стената на гръдния кош в тази област. На субекта се дава команда да вдишва и издишва и да задържа дъха си. Сега лекарят, слушайки звуците на сърцето, ги определя и оценява. По правило се чува мелодия от два тона. Обемът на двата тона в този момент при здрав човек е приблизително еднакъв. Промяната в съотношението на звучността на I и II тон по време на аускултация в 5-та точка няма независима диагностична стойност. Ако освен тонове между тях се чува и удължен звук, това е шум. В случай, че шумът се чува в интервала между I и II тон, той се нарича систолен; ако шумът се определя между II и I тон, тогава той се нарича диастоличен.

12. Перкусия на корема

Основната цел на перкусията на корема е да се определи доколко увеличението на корема се дължи на наличието на газ, течност или твърда маса. За метеоризма, свързан с образуването на газ, е характерен тимпаничен звук. При асцит обикновено се отбелязва притъпяването на перкуторния звук.

13. Палпация на корема

По време на палпацията е важно ръцете на лекаря да са топли, а пациентът да е в удобна позиция с ниска глава и протегнати по тялото ръце, за да отпусне мускулите на предната коремна стена.
Палпацията първо се извършва повърхностно с двете ръце и започва със сравнение на симетрични области на корема (болка, мускулно напрежение, наличие на туморни образувания и др.). След това, поставяйки цялата длан върху стомаха, лекарят започва да опипва стомаха с върховете на пръстите на дясната ръка, започвайки от областите, които са най-отдалечени от мястото на локализация на болката. При движение на ръката по повърхността на корема се определя по-точно напрежението на коремната стена, херниалните отвори, разминаването на мускулите на коремната стена, болката в определени части на червата. След това се извършва дълбока плъзгаща палпация по метода на В. П. Образцов в съответствие с всички правила.
Техниката на тази палпация включва 4 точки. Първата точка е инсталирането на ръцете на лекаря. дясна ръкалекарят налага плоско върху предната коремна стена на пациента перпендикулярно на оста на изследваната част на червата или на ръба на изследвания орган. Втората точка е разместването на кожата и образуването кожна гънкатака че в бъдеще движенията на ръката да не се ограничават до напрежението на кожата. Третият момент е потапянето на ръката дълбоко в корема. Дълбоката палпация се основава на факта, че пръстите постепенно се потапят в коремната стена, като се възползват от отпускането на коремната стена, което настъпва при всяко издишване, и достигат задната стена на коремната кухина или подлежащия орган. Четвъртият момент е плъзгане с върховете на пръстите в посока, напречна на оста на изследвания орган; в същото време органът се притиска към задната стена и, продължавайки да се плъзга, се преобръща върху осезаемото черво или стомах. В зависимост от позицията на органа, плъзгащите се движения се извършват или отвътре навън (сигмоидно дебело черво, цекум), или отгоре надолу (стомах, напречно дебело черво), превръщайки се в повече или по-малко наклонена посока, когато тези органи се отклоняват от хоризонтален или вертикален ход. Движението на палпиращата ръка трябва да се извършва заедно с кожата, а не по кожата.
Трябва да започнете дълбоко палпиране от най-достъпния участък - сигмоидното дебело черво, след това преминете към сляпото, илеалното, възходящото, низходящото и напречното дебело черво, след което трябва да палпирате черния дроб и далака.
Сигмоидното дебело черво може да се усети при всички здрави хора, с изключение на тези с голямо отлагане на мазнини. Сигмоидното дебело черво обикновено се палпира като стегнат, гладък цилиндър с дебелина колкото палеца. Обикновено е безболезнено, не се забелязва къркорене.
Цекумът се палпира в дясната илиачна област под формата на безболезнен цилиндър с дебелина 2 пръста в диаметър. Други части на червата при палпация дават малко информация. Палпацията на корема ви позволява да определите формата, размера и подвижността на различни части на червата, да идентифицирате неоплазми, фекални камъни.
Палпацията на ректума с пръст е задължителен метод за диагностициране на заболявания на ректума. Понякога дигиталното изследване е единственият метод за откриване на патологичен процес, локализиран в задния полукръг на стената на ректума над ануса, в трудно достъпна за други методи област.
Пръстовото изследване на ректума е противопоказано само при рязко стесняване ануси силна болка.

14. Аускултация на корема

Аускултацията ви позволява да изследвате двигателна функциячервата, тоест за улавяне на къркорене и преливане, свързани с чревната подвижност и преминаването на газови мехурчета през течното съдържимо. При нарушаване на чревната проходимост тези симптоми ще се увеличат, а при чревна пареза аускултаторните признаци отслабват или изчезват.