Mitteinvasiivsed uurimismeetodid. Invasiivsed meetodid südame uurimiseks

PEATÜKK 4. SÜDAME- JA VERESKONNAHAIGUSTE KUJUTUS

Südame ja veresoonte kiirgusuuringute meetodid

Südame-veresoonkonna haigused ja nende tüsistused on kõigis tööstusriikides peamine surmapõhjus. Kaasaegsed tehnoloogiad ravi kardiovaskulaarne patoloogia on tihedalt seotud kiiritusdiagnostikaga. Südame- ja veresoonkonnahaigustega patsientidel kasutatakse järgmist tala meetodid uuring:

1. Esmased meetodid:

− fluoroskoopia ja radiograafia standardprojektsioonides;

- ehhokardiograafia (EchoCG) ja doppleri kardiograafia (DopKG).

2. Täiendavad meetodid (mitteinvasiivsed):

− stsintigraafia, SPECT või PET

3. Lisameetodid (invasiivsed):

− ventrikulograafia;

- angiograafia, sealhulgas koronaarangiograafia.

EchoCG-d, CT-d ja täiustatud MRI-d saab kasutada visualiseerimise parandamiseks – intravenoosne manustamine kontrastsed ühendid.

Südame ja veresoonte röntgenuuringute meetodid. Radiograafiarind standardprojektsioonides: otsene, vasakpoolne külgmine, vasak ja parem eesmine kaldprojektsioon ja on praegu tavaline uuring tänu järgmistele omadustele:

- kopsu hemodünaamika seisundi hindamine;

- südame suuruse ja konfiguratsiooni määramine;

− südame struktuuride ja veresoonte seinte lupjumiste tuvastamine;

− teiste imiteerivate elundite patoloogia välistamine kliinilised sümptomid südame ja veresoonte haigused.

Radiograafia ja ehhokardiograafia kompleksne kasutamine võimaldab enamikul juhtudel teha ilma kald- ja külgprojektsioonideta. Täiendav kaldus radiograafia on vajalik ainult 15% juhtudest.

Südame radioloogiline anatoomia. Rindkere põhiuuringuks on 2-projektsiooniline radiograafia, mis tehakse otseses eesmises ja vasakpoolses külgprojektsioonis. Südame tagumise kontuuri hindamiseks tehakse külgprojektsiooni uuring söögitoru kontrasteerimisega.

Otseses eesmises projektsioonis südame- ja suured laevad hõivama positsiooni mediastiinumis nii, et 2/3 südame varjust on vasakul ja 1/3 paremal (joonis 4.1). Piki kardiovaskulaarse varju paremat kontuuri moodustuvad kaks kaare. Ülemise kaare moodustab ülemine õõnesveen (mõnel juhul tõusev aort). Alumine on parem aatrium. Nende pikkus on 1/1. Nende kaarte koondumiskohta nimetatakse õigeks atriovasaalseks nurgaks. Kaugus keskjoonest esimese kaare väliskontuurini selles projektsioonis on 3-4 cm Parema kontuuri alumine kaar otseprojektsioonis on rindkere selgroolülide kontuuri paremast servast kaugusel 1 kuni 2,5 cm.

Kardiovaskulaarse varju vasakpoolsel kontuuril on neli kaare. Järjekindlalt ülevalt alla moodustavad nad: kaare ja laskuva aordi esialgne osa, kopsutüvi, vasaku kodade lisand, vasak vatsakese.

Aort asub sternoklavikulaarliigesest 1-2 cm allpool, selle väliskontuur on keskjoonest 3-4 cm.Teise kaare pikkus on kuni 2 cm.

Vasaku kodade lisand moodustab kolmanda kaare. See on sirge või nõgus, kuni 2 cm pikkune Vasaku kodade lisand on normaalselt visualiseeritud ainult 30% juhtudest.

Vasak vatsake. Tavaliselt moodustab vasak vatsakese otseses eesmises projektsioonis neljanda kaare südame vasakpoolsel kontuuril, selle kontuur ei ulatu keskklavikulaarsest joonest vasakule, kardiodiafragmaatiline nurk on terav.

Vasakpoolses külgprojektsioonis on kardiovaskulaarse varju eesmine kontuur kujutatud kahe kaarega (joonis 4.2). Ülemise kumera kaare moodustab tõusev aort, mis läheb üle kaare ja laskuvasse aordi. Alumine kaar on tingitud paremast vatsakesest, ülemine osa mida esindab kopsukoonus. Parem vatsake külgneb rinnakuga 5-6 cm.Kopsukoonuse ja tõusva aordi piiril moodustub eesmine nurk. Rinnaku ja kardiovaskulaarse varju eesmise kontuuri vahel on võimalik jälgida kopsude projektsioonist moodustunud kolmnurkset ala.

Mööda kardiovaskulaarse varju tagumist kontuuri saab ülalt alla jälgida aordi, kopsutüve ja osaliselt kopsujuurte veresooni. Alumise kaare moodustavad vasak aatrium ja vasak vatsake. Vasak vatsake külgneb diafragmaga 5–6 cm, nagu ka parem vatsakese rinnakuga.

Vasakpoolses külgprojektsioonis jälgitakse kõiki aordi osi. Retrokardiaalse ruumi suurus on 2-4 cm Söögitoru külgneb vasaku aatriumiga ja on vertikaalse suunaga.

Vasakpoolses külgvaates ei puuduta normaalne vasak vatsake oma kontuuriga kontrastset söögitoru, alumine õõnesveen on tagumises kardiodiafragmaatilises nurgas selgelt eristunud. Tavaliselt on diafragmaga külgneva vasaku vatsakese (LV) suurus võrdne rinnaga külgneva parema vatsakese (RV) lineaarse suurusega – "vatsakeste koefitsient", st. LV/RV näidatud mõõtmete suhe=1. Vasaku vatsakese suurenemine vasakpoolses lateraalses projektsioonis klassifitseeritakse kolme muutuse astme järgi:

I aste - vasaku vatsakese kontuur ulatub kontrastse söögitoruni, alumine õõnesveen ei eristu;

II aste - vasaku vatsakese kontuur ületab kontrastset söögitoru, kitseneb, kuid jätab retrokardiaalse ruumi osaliselt vabaks;

III aste - laienenud vasak vatsakese sulgeb retrokardiaalse ruumi, ulatudes või kattudes selgrooga oma kontuuriga.

Otseses eesmises projektsioonis olev vasak aatrium moodustab südame vasakpoolsel kontuuril kergelt nõgusa kolmanda kaare - "südame vöökoha". Tuleb meeles pidada, et vasak aatrium on tavaliselt äärekujuline ainult 30% juhtudest. Vasaku aatriumi suurenemisega on kolmas kaar tasandatud või kumer. Selle pikkus suureneb rohkem kui 2 cm.

Vasaku aatriumi seisundi hindamisel on informatiivne kontrastse söögitoru konfiguratsioon vasakpoolses külgprojektsioonis. Tavaliselt on kontrastse söögitoru kulg sirge. Vasaku kodade laienemine on järjestatud järgmiselt (vasaku külgprojektsiooni järgi):

I aste - laienenud vasak aatrium lükkab kontrastse söögitoru tagasi kaarega, mis ei ulatu lülisambasse, retrokardiaalne ruum on kitsendatud;

II aste - kontrastset söögitoru kaldub kõrvale laienenud vasak aatrium, mis ulatub selgrooni, retrokardiaalne ruum on suletud;

III aste - laienenud vasak aatrium kaldub kontrastse söögitoru kõrvale, sulgedes retrokardiaalse ruumi ja kattuvad selgroo varjuga või sisenedes selgroolülide nurka.

Vasakpoolses külgprojektsioonis iseloomustab vasaku aatriumi suurenemist selle poolt kõrvale kalduva kontrastse söögitoru kaare raadiuse muutus (kuni 5 cm - väike, 5-6 cm - keskmine, üle 6 cm - suur raadius).

Tuleb märkida, et vasaku aatriumi süstoolse ülekoormuse korral selle väljendunud hüpertroofia tõttu libiseb kontrastne söögitoru mõnel juhul aatriumist välja. Samal ajal on kontrastse söögitoru kulg sirgjooneline, hoolimata vasaku aatriumi väljendunud ülekoormusest. Selle suurenemise määr nendel juhtudel määratakse aatriumi ja retrokardiaalse ruumi vahelise suhte järgi. Vasaku aatriumi diastoolse ülekoormusega kaasneb selle mahu suurenemine. Mõlemal juhul (hüpertroofia või dilatatsiooni ülekaal) on vasak aatrium määratletud otseses eesmises projektsioonis täiendava intensiivsema varjuna selgroost paremal.

Parem vatsake. Muutumata parem vatsake otseses eesmises projektsioonis ei ole südame kontuuridel servakujuline. Parema vatsakese laienemisel on kolm astet:

I aste - suurenenud parem vatsake on südame paremal kontuuril marginaalne, parempoolne atriovaskulaarne nurk on tõstetud III ribi (tavaliselt III roietevahelise ruumi kõrgusel), südame parem diameeter<5 см, коэффициент Мура <30%;

II aste - parempoolne atriovasaalne nurk määratakse II roietevahelises ruumis, südame parem diameeter on > 5 cm, II kaar on piklik ja vasakpoolsel kontuuril (tüvel) kumer kopsuarteri), Moore'i koefitsient=31-40%;

III aste – parempoolne atriovasaalne nurk – II ribi tasemel ja kõrgemal, Moore’i koefitsient >40%.

Moore'i koefitsient - norm kuni 30% - on protsentides kaugus kopsuarteri kaare kõige kaugemast punktist kuni keskmine joon selgroolülid kuni vasaku rindkere läbimõõduni.

Vasakpoolses külgvaates pikendab suurenenud parem vatsake südame vertikaalset mõõdet (eesmist kontuuri). Ventrikulaarne suhe<1.

Parem aatrium. Otseses eesmises projektsioonis moodustab parem aatrium tavaliselt südame varju parema kontuuri. Parema aatriumi isoleeritud suurenemisega ei nihku parempoolne atriovasaalne nurk (III roietevaheline ruum). Parema kodade koefitsient arvutatakse parema südame läbimõõdu ja poole rindkere siseläbimõõdu suhtena, mõõdetuna diafragma parema kupli kõrgusel (tavaliselt<30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом:

I aste - parema aatriumi koefitsient 31-40%;

II aste - parema aatriumi koefitsient 41-50%;

III aste – parema kodade suhe >50%.

Tuleb märkida, et parema aatriumi II-III astme suurenemisega kaasnevad selle ülekoormuse tunnused - ülemise õõnesveeni ja paaritute veenide laienemine.

Aort. Aordi patoloogiliste muutuste tuvastamine, mis on seotud selle aterosklerootilise kahjustuse tuvastamise võimalusega, kajastub aordi varju intensiivsuses, mis on tingitud aordi seina tiheduse suurenemisest. Aordi varju intensiivsus varieerub vastavalt järgmisele klassifikatsioonile:

Aordi varju intensiivsuse I aste - otseses eesmises projektsioonis on kaar ja laskuva aordi esialgne osa selgelt määratletud, vasakpoolses külgprojektsioonis - aordikaar;

II aste - anteroposterioorses projektsioonis on kogu laskuv aort diferentseeritud;

III aste - kogu rindkere aort on igas projektsioonis selgelt nähtav ("mittekontrastne aortograafia").

Lisaks aordi varju intensiivsuse suurendamisele tuleb märkida kaltsifikatsioonikoldete olemasolu aordi ja koronaararterite projektsioonis, samuti aordi varju konfiguratsiooni muutuste kvalitatiivseid omadusi. Viimaste hulka kuuluvad: aordi pikenemine (selle kraniaalse pooluse nihkumine ülespoole, mis asub tavaliselt üks roietevaheline tühimik vasakust sternoklavikulaarsest liigesest allpool), kumeruse suurenemine, aordikaare avanemine ("aordiakna" suurenemine vasakpoolses külgprojektsioonis ).

CT ei anna loomulikku kontrasti südameõõnsuste ja nende seinte vere vahel, mis on vajalik õõnsuste suuruse ja seina paksuse hindamiseks. Kihi kujutise saamise kiirus võimaldab küll kõrvaldada hingamisliigutuste mõju, kuid ei ole piisav südame pulsatsiooni mõju välistamiseks ja südametegevuse kiirete protsesside uurimiseks. CT roll diagnostilises protsessis on piiratud: süda ja suured veresooned visualiseeritakse ümbritsevate rasv- ja kopsukudede, pärgarterite esialgsete osade, sagedamini vasakpoolsete, mõnikord ka selle peamiste harude taustal. Praktikas kasutatakse peamiselt südame kaltsifikatsioonide, südamepaunahaiguste (joon. 4.3) ja aordi aneurüsmide tuvastamiseks. Spiraal-CT tundlikkus kaltsifikatsioonidele on 91%, spetsiifilisus 52%.

Täiustatud CT-ga eristatakse südameõõnsusi, vatsakeste seinu, interventrikulaarset vaheseina, papillaarlihaseid, koronaarsiinust ja klapivoldikuid. See meetod tuvastab morfoloogilised muutused: südame aneurüsmid, verehüübed selle õõnsustes, para- ja intrakardiaalsed kasvajad (visualiseeritakse vähemalt 1 cm suurused moodustised), suurte veresoonte arengu kõrvalekalded ja aordi aneurüsmid.

Kiirete protsesside (müokardi kontraktiilse funktsiooni parameetrid) hindamiseks saab kasutada CT-d sünkroniseerituna EKG-ga. Vähem arenenud seadmeid kasutav CT on nende funktsioonide uurimisel oluliselt halvem kui MRI ja sellel ei ole müokardi kontraktiilse funktsiooni hindamisel ehhokardiograafia ees eeliseid.

Kaasaegne CT-tehnoloogia võimaldab vaskulaarpuu kolmemõõtmelist rekonstrueerimist. Mõnel juhul muutub CT angiograafia alternatiiviks angiograafiale kui stenooside ja aneurüsmide diagnoosimise lõplikuks meetodiks. Erinevalt angiograafiast võimaldab meetod visualiseerida mitte ainult veresoone valendikku, vaid ka selle tromboosi koos ümbritsevate kudedega. CT angiograafia ruumiline eraldusvõime on madalam kui angiograafial. Valik tehakse kas ruumilise eraldusvõime või suurema huvipakkuva piirkonna pildi kasuks. KT angiograafia üheks näidustuseks on tüve veenide visualiseerimine tromboosi, oklusioonide, arenguanomaaliate ja kasvajate korral.

Ventrikulograafia. Südameõõnsuste uurimise meetod kateetriga, mis sisestatakse nende luumenisse perifeerse veeni või arteri kaudu. Südame paremate osade, kopsuarteri süsteemi ja kopsuveenide kateteriseerimiseks tehakse vasaku õla või reie veenide punktsioon ja vasakpoolsete - parema reiearteri punktsioon. Vasaku aatriumi uurimiseks tehakse kodade vaheseina punktsioon ka paremast aatriumist. Uuring viiakse läbi fluoroskoopia kontrolli all. Otsese mõõtmise teel on võimalik määrata vere gaasikoostist ja rõhku südameõõnsustes, arvutada intrakardiaalse ja tsentraalse hemodünaamika indeksid, registreerida endokardiaalne EKG ning määrata vere möödaviigu olemasolu ja maht. Kateetri kaudu süstitakse radioaktiivseid aineid ja tehakse rida ventrikulogramme. Kateteriseerimine toimub mitmete sekkuvate sekkumiste ajal (südamedefektide ja südame rütmihäirete ravi).

Näidustused: kateteriseerimine ja ventrikulograafia tehakse siis, kui teiste kiiritusdiagnostika meetodite abil ei ole võimalik saada täielikku teavet ja eelseisva südameoperatsiooni korral.

Vastunäidustused: südame kateteriseerimist ei tehta tavaliselt alla 40-aastastel patsientidel, kaebuste ja koronaartõve riskifaktorite puudumisel, isoleeritud mitraalstenoosiga; nendel juhtudel määratakse klapiplastika või operatsiooni näidustused ainult mitteinvasiivse uuringu põhjal. Vastunäidustused on ka: endokardiit, kopsuturse, hemoptüüs, paroksüsmaalne tahhükardia, perifeersete veenide flebiit, parema vatsakese puudulikkus, neeru- ja maksapuudulikkus, ägedad nakkushaigused, türeotoksikoos, verehaigused, joodipreparaatide talumatus.

Angiograafia- veresoonte röntgenuuring kontrastainetega. Angiograafia on vaskulaarse patoloogia uurimise etalonmeetod.

Uuringuks kasutatakse angiograafilisi seadmeid, mis on varustatud mitmetahulise skaneerimissüsteemi, pildivõimendustorude ja automaatsete süstalpihustitega. Sellistele süsteemidele kehtivad ranged nõuded doosikoormustele, võttes arvesse protseduuri kestust.

Uuringu viivad läbi spetsiaalselt varustatud ruumis angioloog, tema assistent ja operatsiooniõde.

Angiograafiliseks uuringuks kasutatakse:

1. Seldingeri nõelad.

2. simuleeritud sondid sõltuvalt uuringu ja manipuleerimise olemusest ja eesmärgist.

3. dirigendid.

4. adapter kolmekäigulise kraaniga.

5. nõeltega süstlad.

6. lahused (0,5% ja 0,25% novokaiin, 500 ml soolalahust 1 ml (5000 RÜ) hepariiniga, kontrastained).

Enamasti kasutatakse mitteioonseid kontrastaineid (omnipack, ultravist) koguses 6-60 ml. Tüsistuste vältimiseks on soovitatav mitte ületada süstitava kontrastaine kogust rohkem kui 1,5 ml/kg patsiendi kehakaalu kohta.

Diagnostiline angiograafia viiakse läbi:

1. Veresoonte arhitektoonika variantide määramine, aimu saamine angiograafia arteriaalsest, kapillaar- ja venoossest faasist.

2. Vaskulaarse obstruktsiooni olemuse, teemade ja astme määratlused.

3. Verejooksu allika tuvastamine.

4. Patoloogilise fookuse lokaliseerimise ja selle suuruse selgitamine.

5. Selleks, et valida emboliseeriv aine oklusiooniks.

Angiograafilise uuringu vastunäidustused:

1. Patsiendi üldine tõsine seisund.

2. Allergiliste haiguste esinemine anamneesis.

3. Raske kardiovaskulaarne, hingamisteede ja maksa-neerupuudulikkus.

4. Vere hüübimissüsteemi oluline rikkumine.

5. Ülitundlikkus joodi suhtes.

Viimane vastunäidustus on suhteline. Nendele patsientidele manustatakse 3 päeva enne uuringut antihistamiinikumide süsti.

Angiograafilised uuringud täiskasvanutel ja üle 12-aastastel lastel tehakse kohaliku tuimestusega, noorematel lastel kasutatakse anesteesiat.

Enamik uuringuid viiakse läbi modifitseeritud Seldingeri meetodil, mis koosneb mitmest järjestikusest etapist (joonis 4.4):

1. Arteri punktsioon Seldingeri nõelaga (A).

2. Juhi sisestamine arterisse (B).

3. Pinnakudede sektsioon (C).

4. Kateetri paigutamine arterisse (D, E).

5. Juhtme (F) eemaldamine.

Selektiivse angiograafia jaoks sisestatakse diagnostiline kateeter, mille läbimõõt ja konfiguratsioon valitakse sõltuvalt uuritava veresoone anatoomilistest omadustest (joonis 4.5).

Koronaarangiograafia– koronaararterite uurimise meetod: kateeter viiakse läbi reiearteri tõusvasse aordi ja suunatakse ühe pärgarteri avasse ning süstitakse vees lahustuvat radioaktiivset ainet (2-3 ml). Tehnika võimaldab objektiivselt hinnata pärgarterite lokaliseerimist, ulatust ja ahenemise astet, samuti tagatisvereringe seisundit (joonis 4.6).

Koronaarangiograafia näidustused on järgmised:

1. Kõrge tüsistuste risk vastavalt kliinilisele ja mitteinvasiivsele uuringule, sealhulgas asümptomaatilise isheemilise haiguse korral

südamehaigus (CHD).

2. Stenokardia medikamentoosse ravi ebaefektiivsus.

3. Ebastabiilne stenokardia, mis ei allu ravile ja mis tekkis patsiendil, kellel on anamneesis müokardiinfarkt, millega kaasnes vasaku vatsakese düsfunktsioon, arteriaalne hüpotensioon või kopsuturse.

4. Infarktijärgne stenokardia.

5. Suutmatus määrata mitteinvasiivsete meetodite abil tüsistuste riski.

6. Eelseisev avatud südameoperatsioon üle 35-aastastel patsientidel.

Vastunäidustused: palavik, parenhüümsete organite rasked kahjustused, südame rütmihäired ja ajuvereringe häired, allergiad.

Koronaarangiograafia kontrolli all on võimalik terapeutiline toime - angioplastika.

Südame ja veresoonte ultraheliuuringu meetodid.

ehhokardiograafia on oma ligipääsetavuse ja infosisu tõttu levinuim kiiritusmeetod südame ja veresoonte uurimiseks. EchoCG ja DopKG kombinatsioon võimaldab teil hinnata:

- südame ja suurte veresoonte seisund;

− intrakardiaalsete struktuuride seisund;

− intrakardiaalne ja tsentraalne hemodünaamika;

- müokardi totaalne ja segmentaalne kontraktiilne funktsioon;

- patoloogiliste intrakardiaalsete šuntide olemasolu;

- müokardi perfusioon ehokontrastainete kasutamisel.

Transösofageaalsete ja endovaskulaarsete andurite kasutamine võimaldab laiendada meetodi näidustusi.

Südame ultraheli anatoomia. Südame uurimisel kasutatakse standardseid andurite asendeid (joonis 4.7):

1. Parasternaalne juurdepääs - III-V roietevahelise ruumi piirkond rinnakust vasakul.

2. Apikaalne (apikaalne) juurdepääs – apikaalse impulsi tsoon.

3. Subcostal juurdepääs – xiphoid protsessi all olev ala.

4. Suprasternaalne ligipääs – kägilohk.

M-režiimi kasutatakse ehhokardiograafia peamiste näitajate hindamiseks. Uuring viiakse läbi vasakpoolsest parasternaalsest juurdepääsust mööda südame pikitelge, millele järgneb mõõtmine 3 standardasendis (joonis 4.8) aordiava tasemel - D, mitraalklapi voldikud - C, mitraalklapi akordid - B. Aordi ja aordiklapi uurimiseks muudetakse anduri asendit mõnevõrra, nii et aordijuure ja selle tõusva osa läbimõõt on maksimaalne. Selles asendis visualiseeritakse ainult kaks aordiklapi infolehte: parempoolne koronaar ja mittekoronaarne. Avamisel moodustavad nad aordi luumenis “kasti” mustri (joonis 4.4-D).

LV süstooli alguses mõõdetakse nende maksimaalse lahknevuse suurusjärku.

Vasaku vatsakese ja mitraalklapi õõnsuse paremaks uurimiseks paigaldatakse andur nii, et mitraalklapi voldikute avanemine ja vasaku vatsakese anteroposteriorne suurus on maksimaalne. Mitraalklapi infolehti iseloomustab mitmesuunaline

liikumine: esileht on M-kujulise liikumisega ja tagumine leht W-kujulise liigutusega (joon. 4.8-C).

Trikuspidaal- ja kopsuklappide liikumise olemus on sarnane mitraal- ja aordiklappide liikumisega, kuid tingimused parema südameosa klapiaparaadi visualiseerimiseks ultrahelikiire risti kulgemisega on enamikul juhtudel keerulised.

Südame osade suurenemine määratakse vanuse- ja soostandardite alusel (tabel 1). Südameõõnsuste lõpp-diastoolsete mõõtmete ületamist tõlgendatakse dilatatsioonina, mis on tingitud peamiselt mahu ülekoormusest või müokardi kahjustusest. Ventrikulaarsete seinte paksenemine on seotud rõhu ülekoormuse ja hüpertroofia tekkega.

Enamikus ultrahelisüsteemides tehtud otsemõõtmiste põhjal arvutatakse automaatselt välja vasaku vatsakese hemodünaamika ja kogukontraktiilsuse peamised parameetrid: vasaku vatsakese löögimaht (60–80 ml), vereringe minutimaht (4,5–6,7 l). /min), vasaku vatsakese väljutusfraktsioon (mitte vähem kui 55%). Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon on üks kõige informatiivsemaid näitajaid südamepuudulikkuse hindamiseks.

Müokardi kahjustuse täpseks lokaalseks diagnoosimiseks rikkudes

Tabel 4.1. Ehhokardiograafilised parameetrid tervetel täiskasvanutel, määratud M-režiimis

Märkus: EDD - lõpp-diastoolne suurus, ESR - lõpp-süstoolne suurus, AK - aordiklapp, IVS - interventrikulaarne vahesein, PSLV - vasaku vatsakese tagumine sein.

Verevarustuses hinnatakse vasaku vatsakese segmentaalset kontraktiilset funktsiooni (joon. 4.9). B- ja M-režiim võimaldavad tuvastada kahjustatud lokaalse kontraktiilsuse piirkondi. On järgmised vähendamise võimalused:

1. Normokinees – kõik endokardi osad süstolis paksenevad võrdselt.

2. Hüpokinees – endokardi paksenemise vähenemine ühes tsoonis süstooli ajal võrreldes ülejäänud piirkondadega. Lokaalne hüpokinees on tavaliselt seotud väikese fokaalse või intramuraalse müokardi kahjustusega.

3. Akineesi - endokardi paksenemise puudumine süstolis ühes piirkonnas. Akineesis näitab reeglina suure fokaalse kahjustuse olemasolu.

4. Düskinees - südamelihase lõigu paradoksaalne liikumine süstoolis (punnis). Düskinees on iseloomulik aneurüsmile.

Müokardi seisundi hindamine ja haiguse kulgu prognoosimine viiakse läbi kontraktiilsuse indeksi abil - indeksite summa jagatud segmentide arvuga. Selleks hinnatakse iga segmendi kontraktiilsust 5-punktilise süsteemi järgi: 1 - normokinees, 2 - mõõdukas hüpokinees, 3 - väljendunud hüpokinees, 4 - akinees, 5 - düskineesia. Kui kontraktiilsuse indeks on suurem kui 2, on väljutusfraktsioon alla 30%.

Sarnaseid skeeme segmentaalse kontraktiilse funktsiooni hindamiseks kasutatakse südame uurimisel teiste kiiritusdiagnostika meetoditega: CT, MRI, SPECT.

DopKG võimaldab kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt hinnata südame klapiaparaadi funktsionaalset seisundit, patoloogilisi šunte, intrakardiaalset hemodünaamikat ja müokardi kontraktiilset funktsiooni. Nendel eesmärkidel kasutatakse Doppleri režiimide komplekti: pidev (PD), impulss (ID), kude (TD), värviline Doppleri kaardistamine (CDM). Kõik režiimid määravad liikuvate struktuuride kiiruse, suuna ja sünkroonsuse. PD, ID ja CDI ulatus on intrakardiaalse verevoolu hindamine. TD-l on võime registreerida müokardi segmentaalset kontraktiilset funktsiooni. DopKG peamised kvantitatiivsed näitajad on voolukiiruse tuletised: maksimaalne, keskmine, integraal jne. Transaordilisi ja transpulmonaalseid voolusid iseloomustab ühefaasiline Doppleri kõver (joonis 4.10).

Voolud läbi atrioventrikulaarsete avade on tavaliselt kahefaasilised, mis on tingitud vatsakeste passiivse (piik E) ja aktiivse (piik A) faasidest (joonis 4.11).

Verevoolu normaalkiiruse näitajad vastavalt DopKG-le on toodud tabelis. 2.

Tabel 2. Normaalse vooluhulga piirangud täiskasvanutel

Intrakardiaalsete voolude kvaliteetseks paikseks diagnoosimiseks kasutatakse värvivoolu. Voolu värvikood võimaldab määrata selle suuna anduri ja turbulentsi suhtes. Turbulentset voolu iseloomustab erinevalt laminaarsest voolust värvide heterogeensus - mosaiik. Joonisel fig. 4.12 näitab mitraalklapi funktsiooni uuringut CFM-režiimis. Kudede Doppler võimaldab teil hinnata südame seinte liikumist ja tuvastada nende rikkumisi, kasutades segmentaalse struktuuri standardskeemi ja kontraktiilsuse hindamist (joonis 4.5). Sarnaselt CFM-ile on seinte kiirus kodeeritud vastavas värviskaalas (joonis 4.13).

Magnetresonantstomograafia. MRI eelised CT ja ehhokardiograafia ees südame kuvamisel:

1. Ületab CT-d südameõõnsuste ja südameseina verevoolu diferentseeritud kuvamisel ilma kunstliku kontrastita.

2. Mitmetasandilisus piiramatu pilditasandi valikuga.

3. Täpsemalt kui ehhokardiograafia, võimaldab see arvutada vatsakeste süstoolse funktsiooni parameetreid.

4. Parema vatsakese hindamisel parem ehhokardiograafiast.

MR angiograafia. Täiustatud MR-angiograafiaga saab veresoonte verevool ümbritsevate liikumatute kudede tumedal taustal ereda pildi. Kasutatakse kahte režiimi: kiiremat MR-angiograafiat (peamiselt arterite visualiseerimiseks) ja aeglasemat, mis nõuab tausta lahutamist, veenide visualiseerimiseks ja verevoolu suuna kohta teabe saamiseks (mõlemad on võimalikud nii 2D kui ka 3D andmete kogumisel ).

Eelised: täielik mitteinvasiivsus, kiirgusohu puudumine ja kontrastaine puudumine. Siiski ei näita see hästi aeglast ja turbulentset verevoolu; arteriaalset tromboosi on raske eristada aeglasest verevoolust, turbulentsist põhjustatud MR-signaali kadumisest tingitud stenoosi aste on ülehinnatud.

MR-signaali võimendamine verevoolust paramagnetiliste kontrastainetega MR-angiograafias võimaldas vähendada mittekontrastse MR-angiograafia puudusi.

Südame ja veresoonte radionukliidide uuringute meetodid. Müokardi perfusiooni hindamiseks kasutatakse südame stsintigraafiat. Müokardi perfusioonistsintigraafia (MSS) põhimõte on radiofarmatseutilise preparaadi kogunemine võrdeliselt koronaarse verevoolu mahuga. Müokardi piirkonnad, mis on varustatud verega stenoossete koronaararterite kaudu, koguvad radiofarmatseutilisi aineid vähemal määral kui puutumata veresoonega varustatavad piirkonnad.

Radiofarmatseutilise akumulatsiooni defektide tuvastamiseks kasutatakse kahte lähenemisviisi:

1. Tasapinnalise uuringu tegemisel liigub kiirgusdetektor kaarekujuliselt; selle tulemusena saadakse tasapinnalised kujutised. Tavaliselt kasutatakse 3 kujutist: eesmises otseprojektsioonis, vasakpoolses eesmises kaldprojektsioonis 30 ° - 40 ° nurga all ja vasakpoolses eesmises kaldprojektsioonis 70 ° nurga all (joonis 4.14).

2. Ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafia (SPECT) meetodi kasutamisel kirjeldab kiirgusdetektor 180° kaare patsiendi kohal: uurimine algab tavaliselt parempoolsest eesmisest kaldprojektsioonist (45°) ja lõpeb tagumises vasakpoolses kaldus. projektsioon (135 °). 180° kaar on jagatud 32 või 64 segmendiks, millest rekonstrueeritakse südame põikilõike kujutised. SPECT parandab oluliselt ravimite akumulatsiooni väikeste defektide tuvastamist. Parema pildi saamiseks kasutatakse EKG sünkroniseerimisega SPECT-i.

Kardiotroopsete ravimite hulka kuuluvad 201 Tl ja 99 m Tc-tehnetriil (Sestamibi, MIBI, Cardiolite). Tallium on monovalentne katioon, mis on oma füüsikalis-keemiliste omaduste poolest sarnane kaaliumiga. 99m Tc-tehnetriili iseloomustatakse ka kui monovalentset katiooni, kuigi sellel on keerulisem keemiline struktuur. Need positiivse laenguga radiofarmatseutilised preparaadid tungivad rakku ja paiknevad negatiivselt laetud mitokondrite membraanil. Seega peegeldab PSM metaboolselt aktiivse müokardi jaotust ja paljastab müokardiinfarkti ja muude fokaalsete muutuste korral radiofarmatseutiliste ainete akumuleerumise defekte (joonis 4.15). Kuhjumisdefekt visualiseeritakse, kui tervete ja stenootiliste arterite mahulise verevoolu erinevus on 30-50%.

SCM-i tundlikkuse ja spetsiifilisuse parandamiseks

koormustest või farmakoloogiline test dipüridamooli või ergonoviiniga.

Müokardi stsintigraafia on väga informatiivne, mitteinvasiivne meetod koronaararterite haiguse kontrollimiseks. Selle tundlikkus ja spetsiifilisus on 80-90%. Meetodit soovitatakse kasutada siis, kui kliiniline pilt ei ühti EKG koormustestide andmetega: negatiivsed või küsitavad tulemused.

Seotud Informatsioon:

Saidi otsing:

Radiograafia, fonokardiograafia, ehhokardiograafia, radioisotoopide meetodid, tuumamagnetresonants

Patricia C. Tule, Joshua Wynne, Eugene Braunwald

Radiograafia

Rindkere röntgenülesvõte annab teavet anatoomiliste deformatsioonide, st muutuste kohta südame ja suurte veresoonte suuruses ja konfiguratsioonis, samuti teavet füsioloogiliste häirete kohta arteriaalse ja venoosse kopsu verevoolu ja rõhu kohta kopsuveresoontes. Südamekambrite laienemine põhjustab reeglina selle suuruse ja kontuuride muutumist. Müokardi hüpertroofia, vastupidi, põhjustab sageli vatsakese seina paksenemist selle õõnsuse mahu vähenemise tõttu. Sel juhul on märgatav vaid väike muutus südame varjus. Kuigi tavapärases praktikas tehakse tavapäraselt rindkere rindkere röntgeniülesvõtteid 6 jala kõrgusel ja külgvaates, saab täielikumat teavet kambri suuruste ja piirjoonte kohta südamepiltide seeria abil (179-1). Südame struktuuride lupjumise, perikardi efusiooni visualiseerimise või perikardi paksenemise tuvastamiseks epikardi rasva olemasolul on soovitav kasutada intensiivistavat fluoroskoopiat, mis võimaldab saada selgemat pilti, samuti registreerida südamepauna liigutusi. radioaktiivsed proteesklapid, määravad südame ja suurte veresoonte kambrite suuruse ja liikumise.

Südame vari. Parema aatriumi uurimine on kõige raskem. Selle laienemine võib aga põhjustada eendit paremale ja südame parema piiri kõveruse suurenemist tagumises eesmises ja vasakpoolses eesmises kaldprojektsioonis. Parem vatsake on kõige paremini nähtav külgvaates, selle eesmine sein asub vahetult rinnaku alumise kolmandiku taga. Parempoolne vatsakese laienedes surub see kopsukoe tagasi, täites retrosternaalse ruumi ülemise osa. Parema vatsakese edasine laienemine viib ülejäänud südamekambrite, eriti vasaku vatsakese passiivse nihkumiseni.

179-1. Südame eesmised (a, b), külgmised (c, d), parempoolsed eesmised kaldu (e, f) ja vasakpoolsed eesmised kaldus (g, h) projektsioonid, mis võimaldavad määrata südamekambrite, klappide ja kodade ja interventrikulaarsed vaheseinad. Nimetused: HB - paaritu veen; SVC - ülemine õõnesveen; PP - parem aatrium; IVC - alumine õõnesveen; TK - parempoolne atrioventrikulaarne klapp (trikuspidaalklapp); RV-parem vatsakese; OSLA-peamine pagasiruumi kopsuarteri; RLA - parempoolne kopsuarter; LLA - vasak kopsuarter; AO-aort; LP - vasak aatrium; PLP-vasak kodade lisand (kõrv); LV-vasak vatsakese; MK-vasak atrioventrikulaarne klapp ( mitraalklapp); IVS-interventrikulaarne vahesein; MPP - interatriaalne vahesein; PPP - parema aatriumi (kõrva) lisand. [Saatja: R. C. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, loal R. E. Dinsmore, M. D. ja J. B. Lippincot Company.]

Kopsuarteri all paikneva eendi tagumises eesmises projektsioonis registreerimisel võib kahtlustada vasaku aatriumi lisa (kõrva) laienemist. Vasaku aatriumi valendiku suurenemine ilmneb kõige paremini külg- või parempoolses eesmises kaldvaates pildistamisel. Sel juhul on näha baariumiga täidetud söögitoru tagumine nihe. Vasaku aatriumi õõnsuse edasise laienemisega kaasneb selle teise piiri ehk "topelttiheduse" moodustumine parema aatriumi seinale, mis moodustub vasaku aatriumi parema tagumise piiri ühinemise tulemusena. parema kopsuga. See võib põhjustada vasaku bronhi tagumise ja ülespoole nihkumist. Vasak vatsake laieneb reeglina alla, taha ja vasakule, mis sageli põhjustab kardiotorakaalse suhte suurenemist: südame maksimaalne läbimõõt / maksimaalne rindkere siseläbimõõt, mis tavaliselt ei ületa 0,5. Rindkere röntgenuuring on väärtuslik sõeluuringumeetod ehk patsientide esmase läbivaatuse meetod. Samas on ka teisi kujutiste saamise meetodeid, mis võimaldavad üksikasjalikumalt uurida üksikuid südamekambreid, näiteks ehhokardiograafia.

Kopsude veresoonte voodi. Kuna kopsuveresoonte läbimõõt on võrdeline verevoolu intensiivsusega neis, muutuvad veresooned normaalsetes tingimustes õhemaks keskelt perifeeriasse ja rikkaliku veresoonkonnaga kopsupiirkondadest piirkondadesse. väiksema verevarustusega. Suurenenud verevool, nagu näiteks vere väljaviskamine "vasakult paremale", viib veresoonte laienemiseni, need muutuvad käänuliseks. Verevoolu piirkondliku või üldise vähenemisega kopsuemboolia, lobaaremfüseemi või vere paremalt vasakule manööverdamise tõttu kaasneb veresoonte kaliibri vähenemine.

Kopsuvenoosse rõhu tõusuga kaasneb perivaskulaarne turse rikkaliku verevarustusega kopsupiirkondades, mis põhjustab veresoonte seina struktuurse tugevuse rikkumist ja verevoolu ümberjaotumist kopsudes algselt ebaolulise verevooluga. Rõhu edasise suurenemise tagajärjel tekib interstitsiaalne turse koos peribronhiaalsete mansettide ilmnemisega, kopsude basaal- ja perifeersete osade tumenemisega. Koos sellega tuvastatakse röntgenuuringul tihedate joonte (Kerley B jooned) moodustumine, mis paiknevad rinnakelmega risti ja peegeldavad vedeliku kogunemist vastavatesse interlobar vaheseintesse. Lõppkokkuvõttes võib tekkida alveolaarne kopsuturse. Siiski võib ajavahemik hemodünaamiliste muutuste ja radiograafiliste märkide ilmnemise vahel olla märkimisväärne.

Pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon põhjustab kopsuarteri peamise tüve ja selle kesksete harude laienemist. Kui kopsuarteri rõhu tõus kombineeritakse kopsuarteriooli resistentsuse suurenemisega, nagu näiteks primaarse pulmonaalse hüpertensiooni korral, siis distaalsed kopsuarterid on sageli lühenenud ("ümberlõikatud").

Spetsiaalsed radiograafilised meetodid. Digitaalne subtraktiivne angiograafia (DCA) pakub materjali arvutitöötlust, mis võimaldab saada kõrge eraldusvõimega ja kvaliteetseid pilte. Kopsu huvipakkuva piirkonna pilt eraldatakse ("lahutatakse") ülevaatepildist pärast kontrastaine intravenoosset, intradecesset või intraaordilist manustamist. Pehmete kudede ja luude radioaktiivsete varjude "lahutamine" võimaldab saada selge pildi veresoonte struktuuridest, kasutades kontrastaine oluliselt väiksemaid annuseid kui tavapärase angiograafiaga. Veresoonkonna kontrasti kasutatakse vaskulaarsete kasvajate, kopsuemboolia, aordi või perifeersete, aju- ja neeruarterite patoloogiate diagnoosimisel. Südame uurimisel on võimalik hinnata vatsakeste funktsiooni, tuvastada nahasiseste šuntide olemasolu, kaasasündinud südamerikkeid ja kontrollida koronaarsiirdamise läbitavust.

Kompuutertomograafia võimaldab teil saada teatud kehapiirkonnast järjestikuseid pilte õhukeste põiklõigete kujul. Pöörleva allika tekitatud röntgenikiirgus salvestatakse mitme patsiendi ümber järjestikku paigutatud detektoriga. Viilude paksust kontrollitakse kudesid läbiva röntgenikiirguse nõrgenemise mõõtmise teel. Algselt salvestatud teavet saab täiustada, peegeldades külgnevatelt horisontaaltasanditelt kiirte, pärast mida saab seda kasutada mitme kahemõõtmelise projektsiooni koostamiseks. Täiendav kontrastaine süstimine ja elektronide akumulatsiooni meetodi kasutamine võimaldavad saada kõrge eraldusvõimega pilte löövast südamest. Samal ajal on selgelt nähtavad infarkti ja isheemia tsoonid, ventrikulaarsed aneurüsmid, intradermaalsed trombid, muutused aordis ja perikardis ning vaskulaarsete transplantaatide avatus.

Fonokardiograafia, süstoolsed ajaintervallid ja pulsikõverad

Vaatamata sellele, et pildistamismeetodid on suures osas asendanud fonokardiograafiat ja pulsikõverate registreerimist, ei ole need uurimismeetodid täielikult kaotanud oma väärtust auskultatsiooni ja palpatsiooni käigus registreeritud patoloogiliste tunnuste põhjuse ja ilmnemise aja väljaselgitamisel. Nende meetodite kasutamine on eriti soovitatav koos M-ehhokardiograafiaga. Nende kaudsete meetoditega registreeritud kägi-, unearteri- ja apikaalsed pulsikõverad sarnanevad suuresti vastavalt parema aatriumi, aordi ja vasaku vatsakese rõhukõveratele. Fonokardiogrammi saab kasutada südamehäälte ja müra graafiliseks salvestamiseks.

179-2. Intradekaanse ja aordirõhu kõverate skemaatiline võrdlus elektrokardiogrammi (EKG) ja fonokardiogrammiga (Fono). Varjutatud alad märgistusega "IsoV" vastavad vastavalt vasaku ja parema vatsakese kontraktsiooni ja lõõgastumise isovolummeetrilistele faasidele; m i , T I , A II ja L II - südamehelid, mis tekivad vastavalt vasaku atrioventrikulaarse (mitraal), parema atrioventrikulaarse (trikuspidaalklapi), aordiklappide ja kopsutüve sulgemisel. OT ja OM - helid, mis tekivad parema ja vasaku atrioventrikulaarse klapi avanemisel. Intervall Q-S2 hõlmab väljutuseelset perioodi (PPI) ja vasakust vatsakest väljumise aega (LEV). Kõiki neid näitajaid saab mõõta mitteinvasiivselt (tekst).

Unearteri pulsi kõvera kuju analüüs ja selle põhjal süstoolsete ajavahemike arvutamine annab olulist teavet vasaku vatsakese seisundi ja funktsiooni kohta. Süstoolsed ajaintervallid sisaldavad järgmisi näitajaid: elektromehaaniline süstool (QA 2) - ajavahemik kompleksi algusest. QRS aordikomponendile A2; vasaku vatsakese väljutusaeg (LEV) - intervall, mis algab unearteri laine tõusupunktist kuni dikrootilise künani; väljutuseelne periood (PEP)-PEP=QA 2 -VVLZH (179-2). Vasaku vatsakese puudulikkuse korral AED pikeneb, peegeldades peamiselt vatsakestesse siseneva rõhu tõusu kiiruse vähenemist, ja LVV lüheneb, mis näitab insuldi mahu vähenemist. Selle tulemusena suureneb PEP/VOLZH suhe. Kui vere väljavool vasakust vatsakesest on fikseeritud obstruktsiooni tõttu takistatud (näiteks aordi stenoosi korral), tõuseb unearteri pulsikõver aeglaselt, dünaamilise obstruktsiooni (hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia) korral aga kiiresti, kuna varajases süstolis väljavool ei ole häiritud. Kui kaasuvat südamepuudulikkust ei esine, kipub LVEF suurenema olenemata voolutakistuste tüübist.

ehhokardiograafia

Ehhokardiograafia on südame ja suurte veresoonte kujutiste saamise meetod, mis põhineb ultraheli kasutamisel. Piesoelektrilist keraamilist ctalli sisaldav andur, mis on võimeline muutma elektrienergiat mehaaniliseks (heliks) ja vastupidi, toimib nii heliallika kui ka peegeldunud lainete vastuvõtjana. Ehhokardiograafiauuringuid on kolme tüüpi: M-ehhokardiograafia, kahemõõtmeline ehhokardiograafia ja Doppleri uuring. M-ehhokardiograafia puhul kiirgab üks andur heli sagedusega 100-2000 impulssi 1 sekundis piki üht telge. Selle tulemusel luuakse südame kujutis justkui "mäe tipust". Seda tüüpi ehhokardiograafia annab aja jooksul kvaliteetse pildi. Kiire suuna muutmisega on võimalik skaneerida südant vatsakestest aordi ja vasaku aatriumini (179-3). Kahemõõtmelise ehhokardiograafiaga, suunates ultrahelikiire piki 90 ° kaaret sagedusega umbes 30 korda 1 sekundi jooksul, saadakse pilt kahel tasapinnal. Erinevaid andurite asukohti kasutades saab kvaliteetse ruumilise pildi, mis võimaldab reaalajas analüüsida südamestruktuuride liikumisi.

Doppleri ehhokardiograafia abil saab määrata verevoolu kiirust ja selle turbulentsi. Kui heli põrkab kokku liikuvate punaste verelibledega, muutub peegeldunud signaali sagedus. Selle muutuse suurus (Doppleri nihe) näitab verevoolu kiirust (V), mida saab arvutada, võttes arvesse helikiire järgmisi omadusi:

kus C on heli kiirus kudedes, Q on nurk Doppleri kiire ja verevoolu keskmise telje vahel.

Nihke suund üles (suurendab peegeldunud heli sagedust) näitab, et verevool on suunatud muunduri poole; allapoole nihutamise suund - andurist eemale. Kui veri läbib stenootiliste klappide avasid, suureneb selle kiirus, mida saab registreerida ka Doppleri ehhokardiograafia abil. Kasutades siis modifitseeritud Bernoulli võrrandit, saab arvutada transvalvulaarse rõhugradiendi (P): P=4V 2 . Signaalide registreerimine eraldi väikestes piirkondades võimaldab teil määrata turbulentsi ruumilist lokalisatsiooni, mis on iseloomulik stenoosile, klapipuudulikkusele või vere manööverdamisele. Doppleri kombineerimine pilditehnikaga võimaldab arvutada südame väljundvõimsust. Kahjuks ei saa kõiki ehhokardiograafiaga patsiente edukalt läbi viia. Paljudel eakatel, rasvunud ja emfüseemi põdevatel patsientidel võib heli tungimine kudedesse olla raskendatud.

Lüüasaamine, südameklapid. Ehhokardiograafilised pildistamismeetodid aitavad tuvastada ventiilide paksuse muutusi ja ebanormaalseid liikumisi, mis põhjustavad nende stenoosi või puudulikkust. Lisaks on ehhokardiograafiliste meetodite abil võimalik hinnata südame reaktsiooni survele või mahukoormusele, mõõtes südameõõnsuste laienemist, selle seinte hüpertroofiat ja muutusi nende liikumises. Doppleri ehhokardiograafia võib kinnitada klapipuudulikkuse või stenoosi diagnoosi (ka ptk 187).

179-3. M-ehhokardiograafia abil saadud normaalse südame skemaatiline kujutis. a - südame osa piki telge; b - ehhokardiograafiline pilt südame vastavate anatoomiliste struktuuride liikumisest. Nimetused: GK - rind; D - ehhokardiograafiline andur; G - rinnaku; RV - parem vatsakese; LV - vasak vatsakese; CA - aordijuur; PSMK - vasaku atrioventrikulaarse (mitraalklapi) eesmine ots; ZSMK - vasaku atrioventrikulaarse (mitraalklapi) tagumine ots; LP - vasak aatrium; SLE - parema vatsakese sein; KAo - aordiklapp; ZSM - tagumine papillaarne lihas; LV - vasaku vatsakese sein. [Saatja: R. C. Tule. Ehhokardiograafia südame-veresoonkonna haiguste diagnoosimisel ja ravis. - Kompr. Ther, 1980, 6(5), 58.]

Vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos (mitraalstenoos). Ehhokardiograafilised tõendid piiratud klapi avanemise kohta, mis on tingitud voldikute paksenemisest ja adhesiooni moodustumisest, samuti akordide lühenemisest ja paksenemisest, võimaldavad diagnoosida mitraalstenoosi (179-4). Vasaku atrioventrikulaarse (mitraal) klapi tsooni planimeetriline uuring piki lühikest diastoolset telge ja transmissiooni diastoolse rõhu gradiendi languse kiiruse mõõtmine Doppleri meetodil võimaldab üsna täpselt määrata klapi valendiku pindala. Ehhokardiograafia hõlbustab teiste verevooluhäirete põhjuste diagnoosimist, nagu vasaku aatriumi müksoom või tromb, massiivne rõngakujuline lupjumine, supravalvulaarne rõngas, täiendava kolmanda aatriumi olemasolu, vasaku atrioventrikulaarse (mitraal) klapi muutus. langevari.

Vasaku atrioventrikulaarse klapi puudulikkus (mitraalpuudulikkus). Vasaku atrioventrikulaarse (mitraal-) klapi sulgemise täielikkus süstoolis sõltub selle otste ja nende tugistruktuuride normaalsest talitlusest, sealhulgas klapirõngast, kõõluste akordidest, papillaarlihastest ja ümbritsevast müokardist. Mitraalpuudulikkuse põhjuse väljaselgitamisel tuleks eelistada kahemõõtmelisi tehnikaid, mitte M-ehhokardiograafiat. Mitraalpuudulikkuse põhjuseks võib olla reumaatiline südamehaigus, klapi prolaps, ühe voldiku flotatsioon akordi või papillaarse lihase rebenemise tõttu, rõngakujuline lupjumine, atrioventrikulaarse kanali kahjustus, müksoom, endokardiit, hüpertroofiline kardiomüopaatia, vasaku vatsakese düsfunktsioon. Mitraalklapi ava kaardistamine Doppleri uuringute abil võimaldab hinnata vasaku aatriumi õõnsuse süstoolse turbulentsi raskust, mis võimaldab määrata regurgitatsiooni astet.

Aordi suu stenoos (aordi stenoos). Subvalvulaarse, klapi ja supravalvulaarse obstruktsiooni tuvastamiseks on kõige parem kasutada kahemõõtmelist ehhokardiograafiat. Haiguse kaasasündinud olemusele viitavad sellised märgid nagu klapi voldikute kuplikujuline väljaulatumine süstoolis ja voldikute ebatavaline arv või suurus (kaks bikuspidaalklapis). Omandatud fibroos või lupjumine põhjustab klapi paksenemist. Tavaline infolehtede lahknevus välistab kriitilise aordistenoosi omandatud iseloomu, kuid mittetäielik lahknemine ei ole veel stenoosi spetsiifiline märk. Samas annab stenoosi kasuks tunnistust vere kiire läbilaskmise kiirus aordiava kaudu Doppleri uuringu käigus. Madal verevoolu kiirus ei välista aga stenoosi esinemist, kuna nii vähenenud maht kui ka võimetus suunata Doppleri kiirt paralleelselt verevooluga võivad põhjustada registreeritud kiiruste olulise alahindamise.

Aordiklapi puudulikkus (aordi puudulikkus). Aordijuure laienemist ja dissektsiooni tuleks eristada klapikahjustustest, mis põhjustavad vere regurgitatsiooni. Nende hulka kuuluvad kaasasündinud haigused, skleroseerimine, endokardiit, prolaps ja voldikute hõljumine. Struktuuripatoloogia tuvastamiseks on kõige parem kasutada kahemõõtmelist ehhokardiograafiat. Samal ajal võimaldab M-ehhokardiograafia suure täpsusega diagnoosida nii vasaku atrioventrikulaarse (mitraal)klapi eesmise voldiku diastoolset vibratsiooni kui ka klapi enneaegset sulgumist vasaku diastoolse rõhu olulise tõusu tagajärjel. vatsakese raske ägeda aordi regurgitatsiooni korral. Diastoolne värisemine võib olla väga tundlik märk aordiklapi puudulikkusest.

Parema atrioventrikulaarse (trikuspidaalklapi) ja kopsuklapi kahjustus.

179-4. Südame pildid diastoolis. Saadud kahemõõtmelise ehhokardiograafia abil, mis teostati piki südame pikka ja lühikest telge patsientidel, kellel on vasaku atrioventrikulaarse (mitraal)klapi (MLV) efektiivse valendiku märgatav langus vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosi (mitraalstenoos, MS) tõttu. ) ja vasaku kodade müksoomi. Klapi voldikute mitraalstenoosiga patsiendil, eriti kui nende otsaosad on paksenenud, on diastoli eesmise ja tagumise lehe lahknemine märgatavalt piiratud. Vasak aatrium on laienenud. Diastooli ajal vasaku koja müksoomiga patsiendil prolapseerub müksoom MVP-sse, põhjustades selle obstruktsiooni. Nimetused: RV - parem vatsake; LV - vasak vatsakese, AoV - aordiklapp.

Kahemõõtmelise skaneerimise kasutuselevõtt on parandanud paremate südameklappide visualiseerimise kvaliteeti. Voldiku struktuuri ja liikumise muutuste tuvastamine aitab diagnoosida reumaatilised deformatsioonid, Ebsteini anomaalia, prolaps, voldikujumine, endokardiit, kaasasündinud düsplaasia ja kartsinoidist tingitud klapipaksenemine, amüloidoosi, Loeffleri endokardiit või endokardiaalne fibroos. Kopsu stenoosi iseloomulik tunnus on süstooli ajal langevarjutaoline kopsuklapi punnis.

Klapiproteesid. Mehaaniliste proteeside ehhokardiograafiline uuring on sageli keeruline, kuna proteesid on kõrge ehhogeensusega, mistõttu on raske tuvastada patoloogilist koe kasvu ja verehüübeid. Klapiproteeside avamise ja sulgemise sageduse rikkumiste tuvastamiseks on soovitatav kasutada fonokardiograafia ja M-ehhokardiograafia kombinatsiooni. Doppleri ehhokardiograafia andmete kõrvalekalle normaalväärtustest võib viidata funktsionaalsetele häiretele. Täieliku teabe saamiseks proteeside klappide toimimise kohta on aga vaja läbi viia üksikasjalik angiograafiline ja hemodünaamiline uuring. Tavaliselt on lihtsam diagnoosida bioproteesi kahjustusi, nagu fibroos, lupjumine, patoloogiline koe kasv või rebend.

Endokardiit. Enam kui 50% endokardiidiga patsientidest võib uuring paljastada ebaühtlaste piirjoontega ehhogeenseid masse. Need on endokardi trombootilised katted. Hoolimata asjaolust, et nende koosseisudega kaasneb erinevate tüsistuste suurenenud kooma, taastuvad paljud patsiendid ohutult, saades ainult antibiootikumravi (ka ptk 188).

Vasak vatsake. M-ehhokardiograafiat kasutatakse laialdaselt vasaku vatsakese suuruse, selle seinte paksuse ja funktsionaalse seisundi hindamiseks. Diastoolse funktsiooni seisundit saab hinnata sellise näitaja järgi nagu vatsakese seina hõrenemise kiirus diastoli korral. Määrates väikese telje lühenemise protsendi, mis tervel inimesel ületab 28%, ja ümmarguste kiudude keskmise lühenemise kiiruse, on võimalik kontrollida vatsakese süstoolset tööd. Need näitajad sõltuvad aga suuresti eel- ja järelkoormuse suurusest, samuti müokardi kontraktiilsusest. Lõppsüstoolse rõhu väärtuste ja suuruste suhete analüüs, mis ei sõltu eelkoormusest ja võtavad arvesse järelkoormuse omadusi, võimaldab teil saada põhjalikumat teavet müokardi kontraktiilsuse kohta. M-ehhokardiograafia aitab aga globaalset vatsakeste funktsiooni määrata vaid siis, kui säilib vatsakese normaalne konfiguratsioon ning süstoolsete liigutuste amplituudi ja sageduse suhteline sümmeetria. Kahemõõtmeline ehhokardiograafia, mis võimaldab saada vatsakese kujutisi mitmes projektsioonis, võimaldab määrata vatsakese suurust ja selle funktsiooni, eriti südame isheemiatõve tõttu asümmeetrilise müokardi kontraktsiooniga patsientidel. Lisaks suudab ainult kahemõõtmeline ehhokardiograafia adekvaatselt visualiseerida vasaku vatsakese tippu, mis on müokardi liikumishäirete ja trombide moodustumise kõige sagedasema lokaliseerimise piirkond.

Ehhokardiograafia abil saab diagnoosida kardiomüopaatiat ja tuvastada selle tüüp - laienenud, hüpertroofiline ja piirav obliteran (179-5). Laiendatud kardiomüopaatiat iseloomustab mõlema vatsakese laienemine ja nõrk kontraktiilsus. Seina paksus on normaalne või veidi suurenenud. Hüpertroofilist kardiomüopaatiat iseloomustab seevastu vasaku vatsakese märgatav hüpertroofia, mis hõlmab tavaliselt vatsakestevahelise vaheseina osa, väikest vatsakese õõnsust, suurenenud süstoolset funktsiooni ja müokardi lõdvestunud diastoolis. Dünaamilise obstruktsiooni tunnused on vasaku atrioventrikulaarse (mitraal) klapi edasiliikumine süstoolis, mille tulemusena see läheneb interventrikulaarsele vaheseinale, ja aordiklapi osaline kesksüstoolne sulgumine. Infiltratiivsete häirete korral leitakse ka vatsakese seinte paksenemist. Amüloidoosi korral on paksenenud seinad sageli "kirjud", millega kaasneb elektrokardiogrammi (EKG) pinge langus.

Perikardi efusioon. Ehhokardiograafia abil on võimalik tuvastada isegi väike, mitte üle 15-20 ml, perikardi efusioon. Kuigi mõned ehhokardiograafilised leiud võivad viidata parema aatriumi ja vatsakese diastoolsele kompressioonile, mis viitab tamponaadile, tuleks raviotsused teha ainult kliiniliste ja hemodünaamiliste parameetrite põhjal.

Südame neoplasmid. Enamiku südant ja südamepaunat haaravate kasvajate diagnoosimine ei ole keeruline. Südame neoplasmid hõlmavad peamiselt müksoome (179-4), muid primaarseid ja sekundaarseid kasvajaid ning trombe.

Kaasasündinud südamerikked. Kahemõõtmeline ehhokardiograafia võimaldab hõlpsasti tuvastada klapikahjustusi, kodade, ventiilide, vatsakeste ja suurte veresoonte suhete rikkumisi. Selle tulemusena sissejuhatus seda meetodit on tõeliselt revolutsiooniliselt muutnud kaasasündinud südamehaiguse diagnoosimise. Kontrast- ja Doppleri ehhokardiograafia hõlbustavad ka intradermaalsete šuntide, stenooside ja klapipuudulikkuse äratundmist.

179-5. Parasternaalsed projektsioonid piki vasaku vatsakese pikitelge diastoolis ja süstoolis tervetel inimestel ning dilateerunud (DCMP) ja hüpertroofilise kardiomüopaatiaga (HCM) patsientidel. Vasakul on näidatud vatsakese seina normaalne paksus diastoli korral ja normaalne paksenemine süstolis, samuti selle kõrvalekalded. DCM-iga patsiendil suureneb vasaku vatsakese (LV) ja vasaku aatriumi (LA) läbimõõt. Lisaks on seina paksenemine süstooli ajal palju vähem väljendunud ning interventrikulaarse vaheseina (IVS) ja tagumise vatsakese seina (PVW) liikumine on piiratud. HCM-ga patsiendil on interventrikulaarne vahesein patoloogiliselt paksenenud ja kõrge ehhogeensusega.Vähenenud on LV õõnsuse diastoolsed mõõtmed; süstoolse kontraktsiooni ajal kaob see peaaegu täielikult. Nimetused: RV-parem vatsakese; MK - vasak atrioventrikulaarne (mitraal) klapp; AoK - aordiklapp.

Radioisotoopide meetodid südamest pildi tegemine

Südame radioisotoopide uuringute läbiviimise peamised näidustused on kliinilised olukorrad, kus on vaja uurida vatsakeste süstoolset ja diastoolset funktsiooni - selleks tehakse radioisotoopventrikulograafia; intradermaalsete šuntide tuvastamine ja kvantifitseerimine - radioangiokardiograafia abil; müokardi perfusiooni uurimine - kasutades märgistatud ioone, peamiselt tallium-201; Ägeda müokardiinfarkti diagnoosimine troopiliste kuni nekrootiliste kudede radioisotoopide abil.

ventrikulaarne funktsioon. Südame õõnsuste ja suurte veresoonte kontuuride visualiseerimiseks radioisotoopventrikulograafia (RIVG) ajal kasutatakse tehneetsium-99m - radioaktiivset indikaatorit, mis süstitakse mis tahes anumasse (179-6) ja seondub vere erütrotsüütidega. RIH teostamiseks on kaks erinevat meetodit. Esimesel juhul salvestatakse stsintillatsioonikaamera abil kogu annuse esimese läbimise meetod, isotoop süstitakse intravenoosselt ja selle kulgemine läbi südame paremate osade kopsude kaudu südame vasakusse osasse. . Teisel juhul - tasakaalu saavutamise või võre loomise meetodil - kontrollitakse indikaatori jaotust mitmesaja südametsükli jooksul pärast indikaatori homogeenset jaotumist, st täielikku lahjendamist veres. Ühe südametsükli jooksul saadud stsintigraafiline teave jaguneb paljudeks fragmentideks (sageli 30 või enamaks). Sel juhul salvestatakse radioisotoopide teave sünkroonselt EKG salvestusega. Südametsükli üksikute fragmentide pildid summeeritakse seejärel arvuti abil, mis võimaldab saada pildi isotoopide ruumilisest ja ajalisest jaotusest. Pildid saadakse kahes projektsioonis: eesmine ja vasakpoolne eesmine kaldus. Järjestikuste kujutiste seeria (võre) koostatakse sageli kogu doosimeetodi esmakordsel läbimisel saadud andmetest, kuna võre ehitamiseks ei ole vaja täiendavat isotoobi sisestamist. Kuna pärast taustkiirguse lahutamist on registreeritud impulsside arv võrdeline veremahuga, võimaldavad indikaatori kontsentratsiooni tasakaalu saavutamise meetodil põhinevad uuringud määrata südameõõnsuste ruumalasid, arvutada väljatõmbefraktsioone. vasakut ja paremat vatsakest, mõlema vatsakese löögimahtude suhet, samuti tühjenemise kiirust ja vatsakeste õõnsuste täitumist. Nende uuringute ja standardsete kateteriseerimistehnikate tulemused on ühtsed. Südamest ja selle õõnsustest saab korduvaid pilte saada kuni 20 tundi pärast ravimi manustamist, mis võimaldab jälgida erinevate protseduuride, näiteks koormustesti või ravimite mõju vatsakeste funktsioonile.

179-6. Südame radioisotooppildid diastooli lõpus ja süstoli lõpus tervel inimesel (vasaku ja parema vatsakese väljutusfraktsioonid on vastavalt 69 ja 45%) ning idiopaatilise dilatatiivse kardiomüopaatiaga patsiendil, millega kaasneb märkimisväärne vasaku vatsakese üldise süstoolse funktsiooni langus (vasaku vatsakese väljutusfraktsioon 23%). Kardiomüopaatia korral on vasaku vatsakese õõnsuses ja isotoopide kogunemise tiheduses kerge muutus diastoolist süstoolini. Parema vatsakese funktsioon on aga normaalne, väljutusfraktsioon on 57%. Nimetused: RV - parem vatsake; LV vasak vatsakese.

RIVG-d saab kasutada kroonilise südame isheemiatõvega patsientide tuvastamiseks. Kuna puhkeolekus võivad kõik näitajad jääda normi piiridesse, kasutatakse isheemiliste muutuste esilekutsumiseks sageli koormusteste. Südameõõnsuste pildid tehakse puhkeolekus ja maksimaalsel koormusel. Väljutusfraktsiooni suurenemise puudumine vähemalt 5% ja ühe või mitme vatsakese seina võnkumise rikkumise piirkonna ilmnemine võimaldab kahtlustada koronaarveresoonte olulist kahjustust. Nende näitajate tundlikkus ja spetsiifilisus ulatuvad vastavalt 90 ja 60% -ni. Test on kõige sobivam neile patsientidele, kellel ei olnud võimalik saada veenvaid andmeid, mis kinnitaksid haiguse esinemist puhkeolekus. On näidatud otsest seost madala väljutusfraktsiooni väärtuste säilimise pärast ägedat müokardiinfarkti ning patsientide kohese ja pikaajalise suremuse ja puude vahel. See meetod võimaldab diagnoosida ka vasaku atrioventrikulaarse klapi puudulikkust (mitraalpuudulikkus), vatsakeste vaheseina rebendit, infarktijärgseid aneurüsme, samuti hinnata süstoolset ja diastoolset funktsiooni kardiomüopaatia (179-6) või mahu ülekoormusega patsientidel. Puhkeoleku väljutusfraktsiooni vähenemine viitab vasaku atrioventrikulaarse või aordiklapi puudulikkusega patsientide halvale prognoosile isegi pärast klapi asendamist. Lahendamata jääb küsimus, kas füüsilise tegevuse ajal on RIVG läbiviimine soovitatav, et tuvastada mahu ülekoormuse tõttu vähenenud reserv. RIVG suudab tuvastada südamesiseseid trombe ja muid masse, kuigi sel juhul on selle tundlikkus madalam kui ehhokardiograafia.

Šundi stsintigraafia. Vasakult paremale šuntide diagnoosimine põhineb indikaatori esimese läbimise modifitseeritud meetodi kasutamisel. Sel juhul projitseeritakse müokardi huvipakkuv piirkond kopsuvälja taustale. Pärast radioisotoobi kiiret manustamist suurde veeni, tavaliselt välimisse kägiveeni, joonistab g-kaamera arvutisüsteem isotoobi aktiivsuse jaotuse kopsudes aja jooksul. Tavaliselt suureneb impulsside arv järsult niipea, kui manustatud ravimi boolus jõuab kopsupiirkonda vahetult salvestusdetektori all. Pärast aktiivsuse haripunkti järgneb selle järkjärguline langus ja seejärel taas kerge tõus, mis peegeldab isotoobi normaalset retsirkulatsiooni ja selle naasmist kopsudesse süsteemsest vereringest. Vasakult paremale šunteerimise esinemine ilmneb kaldus laskuva genu enneaegse katkemise tõttu radioisotoobi varajase tagasipöördumise tõttu kopsudesse. Kõveraaluse ala arvutianalüüs võimaldab kvantifitseerida pulmonaalse ja süsteemse verevoolu suhet. Samamoodi on võimalik tuvastada ja arvutada verevoolu kogust "paremalt vasakule".

Müokardi perfusiooni kujutise omandamine. Müokardi perfusiooni uurimiseks kasutatakse laialdaselt mõningaid monovalentsete katioonide isotoope, eriti kaaliumi analoogi tallium-201, mille poolestusaeg on 72 tundi, kuna nende aktiivne omastamine normaalsetes müokardirakkudes on otseselt võrdeline piirkondliku vere intensiivsusega. voolu. Müokardi kujutistel, mis on tehtud vahetult pärast isotoobi manustamist, on talliumi vähenenud kogunemise tõttu esile tõstetud nekroosi, fibroosi ja isheemiaga piirkondi (“külmad laigud”). Kuid pärast esialgset akumuleerumist rakkude sees jätkab tallium-201 vahetust isotoobiga süsteemses vereringes. Selle tulemusena sisaldavad kõik säilinud membraanifunktsiooniga elujõulised müokardirakud mõne tunni pärast ligikaudu sama palju isotoopi.

179-7. Tallium-201-ga stsintigrammide seeria, mis tehti vasakpoolses eesmises kaldprojektsioonis 45° nurga all patsiendil, kellel on kaebusi rinnakutaguse valu kohta, tehes koormustesti.

Vahetu treeningjärgne pilt (vasakul) näitab vaheseina perfusiooni vähenemist. 1 ja 2 tundi hiljem tehtud piltidel (keskel ja paremal) on täitevefekt, mis peegeldab ümberjaotamise nähtust. Arvutiga loodud aktiivsuse jaotuskõverad ajas (alt) kinnitavad isotoobi esmase akumulatsiooni olulist vähenemist vaheseinas tagaseina suhtes. 2 tunni pärast toimub aktiivsuse ligikaudne ühtlustumine. Nimetused: P - vahesein; ST – posterolateraalne sein [Visalus: R. C. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]

Tallium-201 stsintigraafiat kasutatakse kõige sagedamini treeningust põhjustatud isheemia tuvastamiseks (179-7). Talliumi manustatakse intravenoosselt maksimaalse koormusega ja 5-10 minuti pärast saadakse müokardi kujutis mitmes projektsioonis. Terves müokardis näitavad kujutised isotoopide aktiivsuse suhteliselt homogeenset jaotumist. Samal ajal võib müokardiinfarkti või isheemiaga patsientidel reeglina leida üks või mitu "külma kohta". Tänu jätkuvale talliumivahetusele elujõuliste rakkude vahel ja süsteemsele verevoolule "täituvad" isheemiast põhjustatud esmased defektid mõne tunni jooksul, mis märgitakse korduvate kujutiste registreerimisel. Infarkti tsoone iseloomustab aga isotoopide akumulatsiooni jätkuv vähenemine. Võrreldes tavapärase koormuselektrokardiograafiaga ületab treeningu ajal tehtava talliumstsintigraafia tundlikkus vastavalt 60% ja 80%. Samuti suureneb veidi südame isheemiatõve avastamise spetsiifilisus - 80-lt 90% -ni. Müokardi talliumstsintigraafia teostamine treeningu ajal on kõige sobivam ebatüüpilise retrosternaalse valuga patsientidele, kelle koormus-EKG tulemused ei ole informatiivsed või ei ole tõlgendatavad atrioventrikulaarse kimbu (His) vasaku haru blokaadi, ventrikulaarse hüpertroofia, ravimite või elektrolüüdid. Lisaks tuleks seda meetodit kasutada patsientide hindamiseks, kes ei suuda koormustesti ajal saavutada 85% maksimaalsest eeldatavast pulsisagedusest, samuti neid, kes saavad suure tõenäosusega elektrokardiograafilise uuringu valepositiivseid tulemusi. Müokardi skaneerimine talliumiga võimaldab selgitada isheemilise tsooni lokaliseerimist, samuti saada prognostiliselt olulist teavet, kuna isotoopide ümberjaotumise defektide olemasolu ja arv korreleerub südamepuudulikkuse esinemissagedusega tulevikus. Talliummüokardi stsintigraafiat saab kasutada ka isheemia diagnoosimiseks müokardi elektrilise stimulatsiooni, dipüridamooli manustamisest põhjustatud koronaarsete vasodilatatsioonide või spontaanse valu ajal.

Samas ei võimalda talliumiga müokardi skaneerimine vahet teha uutel ja vanadel infarktikolletel. Lisaks on selle meetodi abil ägeda nekroosi diagnoosimise täpsus madalam kui seerumi ensüümide aktiivsuse uurimisel. Samal ajal võimaldab müokardi perfusiooni uuring saada haiguse prognoosi määramiseks olulist teavet. Väikeste akumulatsioonidefektidega patsientide elulemus on kõrgem kui suurte defektidega patsientidel. Talliumi uuringus mitmete akumulatsiooni- või ümberjaotusdefektide tuvastamine koormustesti ajal või kõrgenenud kopsuisotoop, mis peegeldab vedeliku ekstravasatsiooni kopsudes kõrge kopsukapillaarrõhu tõttu, võimaldab tuvastada patsiente, kellel on kõrge infarktijärgsete tüsistuste ja suremuse tüsistus.

Positroneid kiirgavaid kaaliumiseeria isotoope kasutav kompuutertomograafia võimaldab kvantifitseerida isotoopide kogumist. Nende isotoopide lühikesed poolestusajad võimaldavad lühikese aja jooksul korduvaid uuringuid, mis on vajalikud terapeutiliste meetmete põhjustatud muutuste registreerimiseks müokardi perfusioonis.

Stsintigraafia ägeda müokardiinfarkti korral. On kindlaks tehtud, et pöördumatult kahjustatud müokardirakkudes on pürofosfaat võimeline seonduma kaltsiumiioonide ja orgaaniliste makromolekulidega. Kui koronaarse verevoolu intensiivsus on piisav tehneetsium-99m-ga märgistatud pürofosfaadi kohaletoimetamiseks (see eeldab 10–40% normaalse koronaarse verevoolu säilimist), siis nekrootiliste müokardi kudedega seondudes põhjustab isotoop tekkimist. suurenenud kogunemiskoldeid (“kuumad kohad”). Saadud pildid on reeglina kõige informatiivsemad, kui uuringud viiakse läbi 48–72 tundi pärast väidetavat infarkti. Sel ajal taastub kreatiinkinaasi aktiivsus tavaliselt normaalsele tasemele. See uuring on soovitatav ägeda infarkti tuvastamiseks juhtudel, kui traditsiooniliste diagnostikameetodite tulemusi ei ole võimalik üheselt tõlgendada. Selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus transmuraalsete müokardiinfarkti diagnoosimisel ulatub 90% -ni. Samal ajal on subendokardi infarkti korral isotoobi püüdmine nõrgem, mistõttu on fookuse lokaliseerimise määramine raskendatud. Teisest küljest võib positiivseid skaneerimistulemusi saada südame isheemiatõvega mitteseotud põhjuste põhjustatud müokardi kahjustuse korral.

Tuumamagnetresonants

Mõne aatomi tuumad, millel on paaritu arv prootoneid või neutroneid või mõlemaid, kui need asetatakse tugevasse magnetvälja, neelavad ja seejärel kiirgavad uuesti elektromagnetenergiat. Sel juhul põhjustab raadiosagedusliku impulsi väljastpoolt tulev löök nende enda magnetvektori kõrvalekalde. Magnetvektori algsesse tasakaaluolekusse naasmise hetkel tekkivaid signaale saab analüüsida, mis võimaldab saada teavet nende signaalide spektri kohta ja esitada seda pildi kujul. Kuna normaalsel kiirusel liikuval verel praktiliselt puudub magnetresonantssignaal, tekib ühelt poolt südame ja suurte veresoonte seinte ning teiselt poolt ringleva vere vahel oluline loomulik kontrast. 1H positroni kiirgavate signaalide elektrokardiograafiline registreerimine võimaldab saada täpset teavet müokardi, südamepauna, suurte veresoonte struktuuri ja südame kaasasündinud anomaaliate esinemise kohta. Magnetresonantsi eeliseks kompuutertomograafia ees on ioniseeriva kiirguse puudumine ja kontrastainete sisseviimise vajadus. Erinevalt ehhokardiograafiast võimaldab magnetresonants teil saada südamepildi mis tahes projektsioonis, samal ajal kui signaal tungib läbi luukoe ja õhu. Tulemuseks on lai vaateväli ja kõrge ruumiline eraldusvõime. Magnetresonantsi puudusteks on suhteliselt pikk pildistamise kestus, mis tahes kehaliigutuste fikseerimine uuringu kõrge tundlikkuse tõttu, kõrge hind ja vajalike seadmete kaasaskantava teostamise võimatus. Positroni emissiooni käigus saadud pilt võimaldab hinnata uuritava koe seisundit.Nagu näitas loomkatses ja inimeste kliinilistes tingimustes, on ägeda isheemia või müokardiinfarkti tsoonid kõrge signaaliga alad. intensiivsus võrreldes terve müokardiga. Võib-olla on see signaali võimendus tingitud vesiniku tuumade kuhjumisest müokardi turse piirkonnas. Vastupidi, fibroosi piirkondi iseloomustab signaali nõrgenemine.Magnetresonantsspektroskoopia 31 P-ga võimaldab kvantifitseerida kõrge energiasisaldusega fosfaatide sisaldust ja rakusisese pH-d. See muudab magnetresonantsi võimsaks uurimisvahendiks rakusisese ainevahetuse uurimiseks.

Invasiivsed meetodid uuringud - südameõõnsuste sondeerimine ja punktsioon, angiokardiograafia - on laialdaselt kasutusel kardioloogias ja teistes meditsiiniharudes, tulenevalt vajadusest panna paika südamehaiguste ja selle tagajärgede anatoomiline ja funktsionaalne diagnoos. Need andmed on vajalikud ratsionaalsete ravimeetodite valimiseks ja nende tõhususe hindamiseks. Praegu ei saa enamiku kaasasündinud ja omandatud väärarengute, südamekasvajate, müokardi ja suurte veresoonte haiguste diagnoosimist pidada usaldusväärseks ilma invasiivsete uurimismeetodite andmeteta. Nende uuringute andmete puudumisel on ravitaktika põhimõttelisi küsimusi raske lahendada.

Südame kateteriseerimine on välja töötatud ja laialdaselt kasutatud seoses kaasasündinud ja omandatud südamedefektide kirurgilise raviga. Seda kasutatakse rõhu mõõtmiseks südamekambrites, kopsuarteris, verevoolu määramiseks patoloogiliste šuntide kaudu, südame väljutusmahu määramiseks, et selgitada defekti olemust ja selle raskust, salvestada südamesiseseid elektro- ja fonokardiogramme, teha südame ja veresoonte kontrastuuringud.

Kõige sagedamini kasutatakse spetsiaalseid uurimismeetodeid kombineeritud südamedefektide puhul stenoosi ja puudulikkuse astme selgitamiseks, kombineeritud defektide puhul kaasuva patoloogia tuvastamiseks, aordiklapi defektide puhul nende raskusastme määramiseks, samuti meditsiinilise ja kirurgilise ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Invasiivseid meetodeid ei soovitata kasutada madala raskusastmega defektide ja hemodünaamiliste häiretega, südame hüpertroofia puudumisega (vastavalt EKG andmetele) ja väikeste kõrvalekalletega südame suuruses ja konfiguratsioonis vastavalt röntgenpildile. andmeid.
Invasiivsete uurimismeetodite kasutamise risk suureneb südamepuudulikkusega patsientidel raske hingamis- ja vereringepuudulikkuse staadiumis. Positiivse jooditesti ja ägedate kaasnevate haiguste korral on uuringud vastunäidustatud.

Veresoonte, südameõõnsuste ja nendevaheliste patoloogiliste sidemete kontrastuuringuks kasutatakse 60–76% verografiini või urotrasti lahuseid koguses 5–40 ml, mis süstitakse automaatse süstlaga kiirusega 25–30 ml/s. Röntgenpildil saadakse selge pilt südamest ja veresoontest.

Eelkooliealiste ja algkooliealiste laste uuringud viiakse läbi anesteesia all, vanemas koolieas ja noorukitel kohaliku tuimestuse all.

Invasiivsed uurimismeetodid on praegu üsna hästi omandatud, ohutud, väga informatiivsed ja seetõttu kasutatakse neid üsna sageli diagnostilistel ja ravieesmärkidel, kuna on vaja intrakardiaalse, kopsu- ja süsteemse hemodünaamika patofüsioloogilisi uuringuid, samuti ravi efektiivsuse jälgimist. Samaaegselt defekti diagnoosi selgitamisega, selle raskusastme ja tagajärgede, vereringe suurte ja väikeste ringide minutimahu, kopsuarteri ja südamekambrite rõhu ning määratakse nende näitajate muutus pärast meditsiinilist ja kirurgilist ravi.

Parema südame kateteriseerimine viiakse läbi parema atrioventrikulaarse klapi, kopsuklapi defektide diagnoosimiseks, omandatud ja kaasasündinud defektide diferentsiaaldiagnostikaks, pulmonaalse hüpertensiooni astme määramiseks.

Kohaliku tuimestuse korral paljastatakse väikesest nahalõikest (1-2 cm) vasaku käe mediaalne saphenoosveen küünarnuki kõveras või õla piirkonnas, seotakse sideme proksimaalselt kinni, luumen avatakse põiki sisselõige ja sisestatakse spetsiaalne kateeter, mis on täidetud isotoonilise naatriumkloriidi lahusega koos hepariiniga. Lahust manustatakse tilguti, pidevalt, mis hoiab ära veeni spasmi, kateetri tromboosi, mis röntgeniaparaadi kontrolli all juhitakse läbi õõnesveeni, parema aatriumi ja vatsakese kopsuarterisse kuni kiilumiseni selle ühte harusse. Registreerige rõhukõver kopsukapillaarides, võtke veri, et määrata gaasi koostis. Pärast seda eemaldatakse kateeter röntgeniaparaadi kontrolli all. Samal ajal mõõdetakse rõhku ja verd võetakse järjestikku kopsuarterist, paremast vatsakesest, paremast aatriumist ja õõnesveenist, et määrata selle hapnikuga küllastatus.

Kui on vaja läbi viia kontrastaine uuring sama kateetri kaudu, süstitakse kontrastaine vastavalt uuringu ülesandele kopsuarteri või südamekambri mis tahes ossa.

Seejärel eemaldatakse kateeter, veen ligeeritakse ja nahk õmmeldakse 1-2 katkendliku õmblusega.

Vasaku aatriumi sondeerimine (vasaku aatriumi transseptaalne punktsioon Manfredi ja Rossi järgi Seldingeri tehnikas) tehakse vasaku atrioventrikulaarse klapi defektide ja vasaku aatriumi haiguste (tromboos, kasvajad) diagnoosimiseks.

Kohaliku tuimestuse all spetsiaalse nõelaga, mille läbimõõt on 1,5-2 mm, torgatakse parempoolne reieluuveen. Spetsiaalne metalljuht sisestatakse läbi nõela veeni valendikku 10-15 cm kaugusel.Seejärel eemaldatakse nõel ja veeni sisestatakse kateeter mööda juhet, justkui mööda varda, misjärel juht eemaldatakse.

Röntgeniaparaadi kontrolli all asetatakse kateeter paremasse aatriumisse ovaalse lohu piirkonda. Seejärel sisestatakse sellesse spetsiaalne terava otsaga pikk mandriinnõel, mis algses asendis interatriaalse vaheseina punktsiooniks ulatub kateetrist 1 cm kaugusele. Sisse- ja tahasuunas 45 ° nurga all (patsient on horisontaalasendis seljal) torgatakse interatriaalne vahesein ja kateeter viiakse edasi ning mandriin tõmmatakse tagasi ja eemaldatakse. Kateetri asukohta vasakpoolses aatriumis jälgitakse ja kinnitatakse rõhukõvera ja vere hapnikuga küllastumise astme registreerimisega. Vajadusel saab kateetri viia vasaku vatsakese õõnsusse, mõõta selles olevat rõhku ja rõhugradienti vasaku atrioventrikulaarklapil ning teha kontrastainet südame ja aordi vasakpoolses õõnsuses.

Vasaku aatriumi transtorakaalset punktsiooni Bjorki järgi parema abaluu nurga piirkonnas kasutati laialdaselt 60-70ndatel. Nüüd sageli esinevate tüsistuste (pneumotooraks, hemoptüüs, kopsuturse, hemoperikard) tõttu seda meetodit ei kasutata.

Aordi ja vasaku vatsakese retrograadset kateteriseerimist (Seldingeri järgi) kasutatakse aordi haiguste ja väärarengute, aordi ja vasaku atrioventrikulaarse klapi väärarengute diagnoosimiseks, samuti vasaku atrioventrikulaarklapi ja vasaku atrioventrikulaarklapi väärarengute diferentsiaaldiagnostika eesmärgil. südame vaheseina defektid.

Kateetri aordi viimiseks kasutatakse ühte reiearteritest. Uuringu ajal lamab patsient selili. Kubemepiirkonna nahka töödeldakse antiseptikumiga. Kavandatava punktsiooni kohas tehakse anesteesia novokaiini lahusega. Nõela ja kateetri kohas tehakse nahale sisselõige silmaskalpelliga ning reiearter torgatakse 45° nurga all. Pärast mandriini nõelast eemaldamist valatakse rõhu all välja sarlakpunane veri, mis kinnitab nõela olemasolu arteri valendikus. Nõela kaudu sisestatakse sellesse 10-15 cm kaugusel spetsiaalne südamikujuhik, nõel eemaldatakse ja suunaja arterisse sisestamise koht surutakse sõrmega alla. Juhi külge on kinnitatud kateeter, mis sisestatakse mööda juhet läbi nõela moodustatud kanali reiearteri luumenisse ja seejärel röntgeniseadme kontrolli all koos juhiga tagasi vere vastu. voolab tõusvasse aordi.

Invasiivsete uurimismeetodite peamised ohud ja tüsistused. Kõige sagedasemad ja mööduvamad tüsistused on südame rütmihäired kodade ja ventrikulaarsete ekstrasüstoolide, tahhüarütmiate kujul.

Kimbu harude blokaad, atrioventrikulaarne blokaad, kodade virvendus ja vatsakeste virvendus on haruldased. Kui uurimistehnikat rikutakse, täheldatakse mõnikord südame- ja veresoonte seinte kahjustusi, hemoperikardit, sondi nodulatsiooni südameõõntes, kopsuarteri tromboosi ja embooliat ning kopsuturset.

Metoodiliselt korrektselt läbi viidud uuringuga, patsiendi pideva jälgimisega protseduuri ajal on võimalik tekkinud tüsistusi ennetada ja operatiivselt kõrvaldada.

Spetsiaalsete uurimismeetodite andmed kaasasündinud südame- ja veresoonkonnahaiguste diagnoosimisel ja raskusastme hindamisel. Kaasasündinud südamerikete diagnoosimise peamised meetodid on auskultatsioon, fonokardiograafia, elektrokardiograafia, ehhokardiograafia, fluoroskoopia ning südame- ja kopsuveresoonte radiograafia. Olulised, sageli kohustuslikud uurimismeetodid on südame ja veresoonte õõnsuste sondeerimine, südame punktsioon, angiokardiograafia, reograafia ja radiotsirkulograafia. Ballistokardiograafia, sfügmograafia, tahhooscillograafia südamerikke diagnoosimisel ei ole kuigi informatiivsed ja nende tähtsusega ei tasu liialdada. Kaasasündinud südamedefektide valik koosneb mitmest anatoomilisest variandist, mille hulgas on vasaku ja parema atrioventrikulaarse avade ja veresoonte avade ahenemine (stenoos), patoloogiline side südame- ja veresoontekambrite vahel (defekt) ning stenoosi kombinatsioon. defekti saab eristada. Nendel juhtudel täheldatakse iseloomulikke patofüsioloogilisi häireid, kompensatsiooni ja dekompensatsiooni mehhanisme.

Invasiivsete uurimismeetodite abil on võimalik selgitada defekti anatoomilisi iseärasusi, tuvastada patofüsioloogilisi häireid ja funktsionaalseid reserve, määrata rõhugradiendi arvutamisega ahenemise asukoht ja olemus, südamekambrite suurus, ja anumate läbimõõt. Need andmed võimaldavad määrata südamehaiguste raskust ja raskust, kirurgilise ravi võimalust ja võimalusi, käitumisviisi ja kehalist aktiivsust, kui kirurgilist ravi ei kasutata.

Sondimine ja angiokardiograafia on vajalikud aordiava, kopsuarteri, parema ja vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosi, aordi koarktatsiooni, Falloti rühma defektide, Ebsteini anomaalia ja muude kõrvalekallete korral, kui lahendatakse küsimusi kirurgiliste ravimeetodite näidustuste kohta.

Anumate valendiku isoleeritud ahenemise korral määrab haiguse raskusaste vatsakeste vererõhu suurus. Sel juhul hoitakse rõhk kopsuarteris või aordis normaalsete või subnormaalsete väärtuste tasemel. Näiteks kopsuarteri suu ahenemise ja parema vatsakese süstoolse rõhu tõusuga 8,0 kPa-ni (60 mm Hg) diagnoositakse defekti I staadium. Sellisel juhul võib kirurgilisest ravist loobuda.

Defekti ja süstoolse rõhu II ja III staadiumis 8,0–13,3 kPa (60–100 mm Hg) ja rohkem on kirurgiline ravi absoluutselt näidustatud.

Angiokardiograafia võimaldab määrata ahenemise koha - subvalvulaarne, klapp, supravalvulaarne, vatsakese väljundosa ja eritussoonte anatoomilised tunnused.

See võimaldab valida kirurgilise sekkumise optimaalse variandi.

Süstoolse rõhu korral vatsakeses üle 40,0 kPa (300 mm Hg) täheldatakse südamelihase väljendunud kontsentrilist hüpertroofiat koos vatsakese õõnsuse vähenemisega 20-30 ml-ni. Samal ajal suureneb diastoolne rõhk vatsakeses, südame minutimaht väheneb ja tekib väikese vatsakese sündroom. Hüpertrofeerunud müokardi rasked düstroofsed muutused, koronaarse verevoolu puudulikkus, madalad funktsionaalsed reservid piiravad patsientide füüsilist aktiivsust ja kirurgilise ravi võimalusi.

Südamepuudulikkuse korral, kus kambrite vahel on patoloogilisi sõnumeid, võimaldavad sondeerimise ja angiokardiograafia andmed kindlaks teha vaheseina defekti lokaliseerimise. Patoloogilise teate koht määratakse kindlaks arteriaalse vere väljavoolu, vere hapnikumahu muutumise kambrites, kontrastaine voolu kõrgsurvekambrist madalrõhukambrisse. Sama teavet saab termodilutsiooni ja kontrastaine ehhokardiograafia abil.

Näiteks parema aatriumi vere hapnikumaht oli 14 vol. % ja parem vatsakese - 16 vol. %, vere hapnikuga küllastus vastavalt - 75 ja 85%. Selliste andmete olemasolul võib järeldada, et vatsakeste tasemel toimub vaheseina defekti kaudu vere väljavool vasakult paremale. Vere hapnikumahu erinevus südamekambrites on kuni 1 vol. % peetakse ebausaldusväärseks ja seetõttu ei saa teiste andmete puudumisel südamehaiguse diagnoosi panna.

Absoluutselt usaldusväärne kambrite ja veresoonte vahelise patoloogilise side diagnoosimiseks võib olla radioaktiivse sondi läbimine defektist, millele järgneb kateetri asendi, vere ja rõhu analüüs.

Lähtudes sondeerimisandmetest ja Ficki põhimõttest, on võimalik arvutada suurte ja väikeste ringide veresoonte takistust, vasaku ja parema vatsakese tööd, nende jõudlust. Vaheseina defektidega täheldatakse reeglina kopsuvereringe hüpervoleemiat, mille minutimaht võib olla 15-20 l / min või rohkem.

Vaheseina defektide korral, nagu ka stenoosi korral, on hädavajalik mõõta rõhku südamekambrites ja peamistes veresoontes, määrata pulmonaalse hüpertensiooni aste, mis on selle rühma defektide sagedane ja iseloomulik komplikatsioon.

Spetsiaalsed uurimismeetodid laste omandatud südamedefektide diagnoosimisel ja hindamisel. Südame punktsiooni ja sondeerimist, aortokardiograafiat kasutatakse kombineeritud defekti stenoosi ja puudulikkuse astme selgitamiseks, omandatud ja kaasasündinud defektide diferentsiaaldiagnostikaks, intrakardiaalse ja kopsu hemodünaamika patofüsioloogiliste muutuste uurimiseks.

On teada, et vasak atrioventrikulaarne klapp on kõige sagedamini kahjustatud. Üks varaseid hemodünaamilisi väärarengute tunnuseid on rõhu tõus vasakpoolses aatriumis. Samal ajal ilmnevad iseloomulikud muutused kõvera konfiguratsioonis, millel on diferentsiaaldiagnostiline väärtus.

Vasaku aatriumi vererõhukõver koosneb kahest positiivsest ja kahest negatiivsest lainest.

Vasaku aatriumi rõhu taseme ning vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese vahelise diastoolse rõhu gradiendi suurust saab kasutada vasaku atrioventrikulaarse ava ahenemise astme hindamiseks. Tavaliselt on rõhu erinevus 0,1-0,3 kPa (1-2 mm Hg) ja stenoosi korral võib see ulatuda 2,7-4,0 kPa-ni (20-30 mm Hg). Siiski puudub lineaarne seos ahenemise astme ja diastoolse rõhu gradiendi suuruse vahel. Seda indikaatorit mõjutavad lisaks vasaku atrioventrikulaarse ava pindala vähenemisele ka müokardi kontraktiilne funktsioon, muutused rütmis ja südame väljundis ning kaasuva mitraalpuudulikkuse stenoosi esinemine.

Samuti tuleb märkida, et vastavalt kopsuarteri helile ja kopsukapillaaride rõhu tasemele on võimalik määrata vasaku atrioventrikulaarse ava pindala vastavalt Gorlinykhi valemile.

Kui võrrelda Gorlinykhi valemi järgi arvutatud vasaku atrioventrikulaarse ava pindala ja operatsiooni ajal mõõdetud pindala, kinnitatakse selle meetodi kõrge teabesisaldus ja väärtus.

Ventrikulo- ja angiograafia annavad olulisi andmeid defektide diferentsiaaldiagnostikaks ja nende raskusastmeks kirurgilise ravi otsustamisel.

Kõige sagedamini tuleb neid kasutada lastel, kellel on mitraalpuudulikkuse ja ventrikulaarse vaheseina defekti erinevus. Kontrastaine vool süstooli ajal vasakust vatsakesest vasakusse aatriumisse viitab mitraalpuudulikkusele. Kui kontrastaine siseneb paremasse vatsakesse, siis on tegemist vatsakeste vaheseina defektiga.

Ühest kambrist või anumast teise kambrisse siseneva kontrastaine koguse, selle kambris viibimise aja ja õõnsuste laienemise järgi määratakse defekti tõsidus.

Spetsiaalsed uurimismeetodid südame-veresoonkonna süsteemist- sondeerimist, radiotsirkulograafiat kasutatakse laialdaselt defekti tagajärgede ja südame funktsionaalsete reservide määramiseks. Kõigil III ja IV astme mitraalstenoosiga lastel ja paljudel mitraalregurgitatsiooniga lastel on pulmonaalne hüpertensioon. Sageli on süstoolne rõhk kopsuarteris väga kõrge ja ulatub 13,3-18,7 kPa ehk 100-140 mm Hg-ni. Art.

Südame väljundi uurimisel selgus, et isegi raskete südamerikete korral, kuid ilma IIB-III astme vereringe dekompensatsioonita, ei esine kõrvalekaldeid normaalväärtustest.

Seetõttu saab praeguses staadiumis ainult invasiivsete meetodite kasutamisega (vastavalt näidustustele) kaasasündinud ja omandatud südamedefektide ning mõnede teiste kardiovaskulaarsüsteemi haiguste diagnoosimine ja ravi olla optimaalne.

Juhtivate raviasutuste piisav tehniline varustus, omandatud ja praktikas testitud uuringute ohutus võimaldavad kirurgidel neid kasutada vastavalt väljatöötatud näidustustele.

Tuleb märkida, et röntgen-endovaskulaarne kirurgia on tekkinud ja areneb jätkuvalt invasiivsete uurimismeetodite alusel. See on uus suund südame- ja veresoonkonna defektide ja haiguste ravis. Spetsiaalsete sondide ja seadmete abil, mis viiakse veresoonte voodisse, on võimalik parandada elundite vereringet. Kodade vaheseina defekti tekkimine või laienemine, kopsu- ja neeruarterite ning aordi ahenemise laienemine soodustavad defektide kulgu. Spetsiaalsete mikrosfääride ja spiraalide sisseviimine läbi sondide võimaldab teil peatada verejooksu, kõrvaldada või vähendada kasvajat. Endovaskulaarset kirurgiat saab kasutada nii iseseisvalt kui ka koos teiste haigete laste ravimeetoditega.

Laboratoorsed uuringud

Laboratoorsed testid võivad anda teavet isheemia võimaliku põhjuse kohta. Hemoglobiin ja kilpnäärme talitlushäire kliiniliste nähtude korral selle hormoonide tase võivad anda teavet isheemia võimaliku põhjuse kohta. Ebastabiilsuse kliiniliste nähtude korral tuleb müokardi kahjustuse välistamiseks kasutada müokardi vigastuse biokeemilisi markereid, nagu troponiin või CPK MB fraktsioon. Nende näitajate taseme tõusuga tuleb patsiendi ravi jätkata ACS-i, mitte stabiilse stenokardia raames.

Pärast esialgset hindamist ei ole need testid soovitatavad rutiinse jälgimismeetodina. Stenokardia kahtlusega patsientide esmaseks hindamiseks, samuti võimalike kaasuvate haiguste, sh maksa- ja neerufunktsiooni häirete tuvastamiseks on soovitatav teha rutiinseid laboratoorseid biokeemilisi analüüse, mis iseloomustavad hästi kardiovaskulaarset riskiprofiili (glükoos, lipiidid).

Puhke elektrokardiograafia

Stenokardia kahtlusega patsientidel tuleb teha puhke-EKG standardse 12 juhtmega, kuigi sellel meetodil on diagnostiline väärtus vaid aeg-ajalt. Veelgi enam, puhkeoleku EKG näidud võivad umbes 50% juhtudest olla normaalsed; ja isegi tuvastatavad kõrvalekalded (nt ST-segmendi muutused/T-laine muutused, AV või intraventrikulaarsed juhtivuse häired, supraventrikulaarsed või ventrikulaarsed arütmiad) ei ole CAD diagnoosimiseks piisavalt spetsiifilised, sest neid võib sageli seostada teiste haigustega.

Ebanormaalsete Q/QS-lainete tuvastamine, isegi kui anamneesis puudub MI või tüüpilised negatiivsed sümmeetrilised T-lained ja/või ST-segmendi depressioon, viitab aga tugevalt sümptomite isheemilisele päritolule.

Rindkere röntgen

Kuigi enamikul patsientidel tehakse rutiinselt rindkere röntgenuuringuid, on neil stabiilse stenokardia kahtluse korral vähe diagnostilist väärtust. Koronaarse kaltsifikatsiooni tuvastamine on aga seotud suure tõenäosusega obstruktiivse CAD-i tekkeks.

ehhokardiograafia puhkeolekus

Puhke 2D ehhokardiograafia koos Doppleri analüüsiga on kasulik uurimine, et tuvastada või välistada sümptomite põhjusena esinevad muud häired, nagu südameklapihaigus või hüpertroofiline kardiomüopaatia, ning võimaldab hinnata vatsakeste funktsiooni. Puhtalt diagnostilistel eesmärkidel võib ehhokardiograafia olla kasulik südamekahinate, hüpertroofilise kardiomüopaatia või varasema MI-ga seotud EKG muutuste ja südamepuudulikkuse sümptomite või nähtudega patsientidel. Hiljutised edusammud kudede Doppleri pildistamisel ja deformatsioonikiiruse mõõtmisel on oluliselt parandanud diastoolse funktsiooni uurimise võimet, kuid isoleeritud diastoolse düsfunktsiooni kliiniline tähtsus ravi ja prognoosi seisukohalt ei ole ikka veel täpselt määratletud.

Ambulatoorne Holteri jälgimine

HM lisab harva stressitestiga saadud diagnostilist teavet, kuid see suudab tuvastada müokardi isheemiat normaalsete igapäevaste tegevuste ajal 10–15% stabiilse stenokardiaga patsientidest, kellel ei esine stressitesti ajal diagnostilist ST-segmendi depressiooni. See võib esineda patsientidel, kelle koronaarvasospasm mängib olulist rolli müokardi isheemia patogeneesis. Seega on EKG jälgimine kasulikum diagnostiline vahend patsientidel, kellel on dünaamilise stenoosi või pärgarteri vasospasmi sümptomid.

EKG treeninguga

Stressiteste (jooksulindi test või veloergomeetria) standardse 12-lülitusega EKG monitooringuga peetakse nende lihtsuse ja soodsa hinna tõttu enamiku stabiilse stenokardia kahtlusega patsientide puhul valikmeetodiks (tabel 1).

EKG muutuste peamiseks diagnostiliseks kriteeriumiks testi ajal on horisontaalne või kaldus ST depressioon ≥0,1 mV, mis püsib vähemalt 0,06-0,08 s pärast J-punkti ühes või mitmes EKG juhtmestikus (joonis 1).

Riis. 1. Kolm erinevat ST-segmendi depressiooni tüüpi, mida võib stressitestide käigus näha: horisontaalne (kald) langus, üles- ja allapoole langus. Horisontaalset või allapoole suunatud ST-segmendi depressiooni ≥1,0 mm peetakse üldiselt obstruktiivse koronaararteri haiguse diagnoosimise piirpunktiks, kusjuures ST-segmendi allapoole suunatud depressioon näib olevat spetsiifilisem. Kasvav ST-segmendi depressioon on pärgarteritõve suhtes vähem spetsiifiline, kuid ST-segmendi tõusev depressioon ≥2,0 või ≥1,5 mm 0,08 s J-punktist on piisava spetsiifilisusega, et oletada südame isheemiatõbe.

Muudetud (loaga): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Vastuvõtja töökarakteristiku (ROC) kõverad ja lävitasemete määratlus koronaararterite haiguse diagnoosimiseks elektrokardiograafilisel stressitestil. I osa: ROC-kõverate kasutamine diagnostilises meditsiinis ja isheemia elektrokardiograafilised markerid // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - Lk 873-885.

Tabel 1

Mitteinvasiivsed testid stabiilse stenokardia diagnoosimiseks ja riskide stratifitseerimiseks

Test	Soovitatav kasutada	Kommentaarid
EKG treeninguga	Enamiku patsientide valikmeetod	Algselt muutunud EKG-ga on raske tõlgendada
Stressi ehhokardiograafia või perfusioonistsintigraafia	Patsiendid, kellel on tõlgendamatu EKG. Ebaselged EKG andmed treeninguga. . Isheemia asukoha täpseks määramiseks	Pildistamise testid on informatiivsemad kui EKG. Füüsiline aktiivsus on pigem füsioloogiline kui farmakoloogiline. Ehhokardiograafia on informatiivsem kui tuumatehnikad ega kasuta kiirgust, kuid andmete tõlgendamine sõltub rohkem operaatorist ja mõnel patsiendil võib tekkida halb pildistamine
Müokardi perfusioonistsintigraafia või farmakoloogiline stressi ehhokardiograafia	Patsiendid, kes ei saa füüsilist tegevust sooritada. Eelistatavalt juhul, kui on vaja hinnata ka intaktse müokardi mahtu	Ehhokardiograafia on informatiivsem kui tuumatehnikad ega kasuta kiirgust, kuid andmete tõlgendamine sõltub rohkem operaatorist ja mõnel patsiendil võib tekkida halb pildistamine

Tuleb märkida, et ligikaudu 15% patsientidest ilmnevad ST-segmendi diagnostiliselt olulised muutused taastumisfaasis, mitte koormuse aktiivses faasis.

Koormustestidest maksimaalse diagnostilise teabe saamiseks tuleks viimased läbi viia ilma isheemilise ravita. CAD diagnoosimiseks mõeldud koormustestide toimivuse kohta on arvukalt ülevaateid ja metaanalüüse, mis näitavad erinevaid diagnostilisi väärtusi olenevalt valitud lävest. Kasutades positiivse testitulemuse kriteeriumina ST depressiooni ≥0,1 mV või 1 mm, on CAD tuvastamise tundlikkus ja spetsiifilisus vastavalt 23–100% (keskmine 68%) ja 17–100% (keskmine 77%). Nende uuringute erapooletu analüüsi kohaselt oli tundlikkus 50% ja spetsiifilisus 90%.

Koronaararterite haiguse diagnoosimise positiivne ennustusväärtus koormustestide ajal tõuseb 90%-ni, kui ST-segmendi depressiooniga kaasneb tüüpilise stenokardia atakk, kui see ilmneb treeningu varases staadiumis või kestab taastumisfaasis kauem kui 5 minutit. ja kui ST depressioon ületab 0,2 mV. Varajane algus, mitme juhtmega muutused ja aeglane koormusejärgne normaliseerumine viitavad samuti mitme veresoone kahjustusele.

Koormustestide ja ka teiste koronaararterite obstruktiivsete vormide diagnoosimise mitteinvasiivsete meetodite täpsuse hindamisel tuleks arvesse võtta sisemist eelarvamust, mis võib seletada ekslike tulemuste arvu. See eelarvamus seisneb selles, et obstruktiivse koronaarhaiguse olemasolu või puudumine on diagnostilise täpsuse "kuldstandard". Tõepoolest, ühelt poolt võivad mitteinvasiivsed testid tuvastada müokardi isheemiat, mille põhjuseks võib olla pärgarterite spasm või düsfunktsioon mikrotsirkulatsiooni voodi tasemel. Teisest küljest ei põhjusta obstruktiivne ateroskleroos stressi ajal alati müokardi isheemiat (näiteks hästi arenenud külgvereringe korral).

Koormustestide diagnostilise täpsuse parandamiseks on pakutud välja mitmeid teisi muutujaid, sealhulgas QRS- ja U-lainete muutusi, ST/HR-i kalle või ST/HR-indeksit ja ST/HR-i taastumissilmust, kuid vaatamata nende potentsiaalile ei ole neid veel täielikult uuritud. realiseeritud.kliinilises praktikas.

ST-segmendi muutuste tõlgendamine koormustestide ajal peaks olema individuaalne, võttes arvesse esialgset hinnangut tõenäosusele, et antud patsiendil on obstruktiivne koronaartõbi, mis sõltub peamiselt iseloomulikest sümptomitest, kuid sõltub ka riskiteguritest, eriti vanusest (tabelid). 2, 3). Tõepoolest, koormustesti suboptimaalse tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu mõjutab eelhindamine Bayesi teoreemi kohaselt CAD tõenäosuse taset.

tabel 2

Eeltestige koronaartõve tõenäosust vastavalt valu rinnus, soole ja vanusele. Väärtused näitavad angiograafias olulise obstruktiivse koronaararterite ateroskleroosiga patsientide protsenti.

Vanus (aastad)	Tüüpiline stenokardia		Ebatüüpiline stenokardia		Mittenoanginaalsed valud
Vanus (aastad)	Mehed	Naised	Mehed	Naised	Mehed	Naised
30-39	69,7	25,8	21,8	4,2	5,2	0,8
40-49	87,3	55,2	46,1	13,3	14,1	2,8
50-59	92,0	79,4	58,9	32,4	21,5	8,4
60-69	94,3	90,1	67,1	54,4	28,1	18,6

Tabel 3

Testijärgne koronaartõve tõenäosus vastavalt valu rinnus, soole ja vanusele. Väärtused näitavad angiograafias olulise obstruktiivse koronaararterite ateroskleroosiga patsientide protsenti.

Vanus (aastad)	Depressioon ST (mV)	Tüüpiline stenokardia		Ebatüüpiline stenokardia		valu mitteanginaalne iseloom
Vanus (aastad)	Depressioon ST (mV)	Mehed	Naised	Mehed	Naised	Abikaasa- auastmed	Naised- rehvid
30-39	0,00-0,04	25	7	6	1	1	<üks
	0,05-0,09	68	24	2	4	5	1
	0,10-0,14	83	42	38	9	10	2
	0,15-0,19	91	59	55	15	19	3
	0,20-0,24	96	79	76	33	39	8
	>0,25	99	93	92	63	68	24
40-49	0,00-0,04	61	22	16	3	4	1
	0,05-0,09	86	53	44	12	13	3
	0,10-0,14	94	72	64	25	26	6
	0,15-0,19	97	84	78	39	41	11
	0,20-0,24	99	93	91	63	65	24
	>0,25	>99	98	97	86	87	53
50-59	0,00-0,04	73	47	25	10	6	2
	0,05-0,09	91	78	57	31	20	8
	0,10-0,14	96	89	75	50	37	16
	0,15-0,19	98	94	86	67	53	28
	0,20-0,24	99	98	94	84	75	50
	>0,25	>99	99	98	95	91	78
60-69	0,00-0,04	79	69	32	21	8	5
	0,05-0,0917	94	90	65	52	26	17
	0,10-0,14	97	95	81	72	45	33
	0,15-0,19	99	98	89	83	62	49
	0,20-0,24	99	99	96	93	81	72
	>0,25	>99	99	99	98	94	90

Muudetud (loaga): Stabiilse stenokardia ravi. Euroopa Kardioloogide Seltsi töörühma soovitused // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - Lk 394-413.

Bayesi teoreem võimaldab teil positiivsete või negatiivsete diagnostiliste testide korral arvutada tõenäosus, et patsient haigestub. Selle teoreemi kohaselt ei sõltu haigestumise tõenäosus mitte ainult testi tundlikkusest ja spetsiifilisusest, vaid ka haigestumise tõenäosuse esialgsest hinnangust populatsioonis, kuhu patsient kuulub (joonis 2). Seega on diagnostilised testid eriti kasulikud ja kõige informatiivsemad patsientidel, kellel on keskmise haiguse tõenäosus. Tõepoolest, patsientidel, kellel on madal tase CAD tõenäosus (nt 30-aastane atüüpilise stenokardiaga naine) ST-segmendi depressioonil on kõrge valepositiivsete tulemuste tõttu madal CAD-i ennustav väärtus.

Seetõttu ei soovitata testi üldiselt diagnoosimiseks asümptomaatilisele isikule hea profiil riskitegurid. Teisest küljest patsientidel, kellel kõrge tase enne koronaartõve tõenäosuse testimist (näiteks 60-aastane tüüpilise stenokardiaga diabeetik mees) võib positiivne koormustest olla ainult kinnitav, samas kui negatiivne test ei võimalda välistada obstruktiivset koronaararterite haigust. Siiski on koormustesti nendel patsientidel kasulik, kuna see annab lisateavet isheemia raskusastme, funktsionaalsete piirangute astme ja prognoosi kohta. Täpne määramine ülemise ja alampiir Vahetõenäosuse määrab arst iga patsiendi jaoks eraldi, kuid välja on pakutud väärtused vastavalt 10 ja 90%.

Riis. 2. Obstruktiivse haiguse esialgse (testieelse) tõenäosuse seos koronaararterid ja testijärgne haigestumise tõenäosus sõltuvalt diagnostilise mitteinvasiivse testi tulemustest, mille tundlikkus ja spetsiifilisus on 75% (pidevad jooned) ja testi tundlikkuse ja spetsiifilisusega 90% (punktiirjoon).

Esimesel juhul võib märkida, et positiivne test(ülemine pidev joon) muutub testijärgne haigestumise tõenäosus piisavalt kõrgeks (50%) ainult siis, kui esialgne (testieelne) tõenäosus oli vähemalt 20%. Testijärgne tõenäosus suureneb järk-järgult, kui eeltesti tõenäosus suureneb.

Teisest küljest, kui eeltesti tõenäosust suurendada, jääb haigestumise tõenäosus kõrgeks, isegi kui negatiivne tulemus(alumine pidev joon). Diagnostiline täpsus suureneb oluliselt väga kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega testidega, pealegi on 20% eeltesti tõenäosuse korral selline test 85% positiivne diagnostiline väärtus selle haiguse jaoks.

Siiski tuleb märkida, et juhul, kui esialgne tõenäosus on väga madal (näiteks 5%), positiivne tulemus testi seostatakse haiguse esinemisega ainult 45% juhtudest (ülemine punktiirjoon). Teisest küljest, kui testieelne tõenäosus on kõrge, jääb katsejärgne tõenäosus kõrgeks ka negatiivse tulemuse korral (alumine katkendjoon).

Muudetud (loaga): Epstein S.E. Tõenäosusanalüüsi mõju koronaararterite haiguse mitteinvasiivseks tuvastamiseks kasutatavale strateegiale. Koormuselektrokardiograafilise testimise, radionukliidide kineangiograafia ja müokardi perfusioonikuvamise ühekordse või kombineeritud kasutamise roll // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - Lk 491-499.

Koormustestide väärtus on piiratud patsientidel, kellel on algtaseme EKG muutused, sealhulgas LBBB, arütmiad või WPW sündroom, mis takistab õige tõlgendus ST-segmendi muutused. Valepositiivsed koormustestid on levinud ka patsientidel, kellel on LV hüpertroofia, elektrolüütide tasakaalu häire või ravimite (nt digitaalis) tõttu mittespetsiifilised ST/T segmendi muutused.

Oluliseks probleemiks on endiselt obstruktiivse CAD diagnoosimine naistel, kellel ST-segmendi depressioon stressitestide ajal on madalama spetsiifilisusega kui meestel (st sagedamini valepositiivne tulemus). Kui aga haigestumise tõenäosuse esialgne hinnang on täpselt kindlaks määratud, normaalse EKG-ga puhkeolekus, on koormustestidel naistel sama usaldusväärsus kui meestel.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina ja Gaetano A. Lanza

Krooniline isheemiline südamehaigus

Kardiovaskulaarsüsteem- elundite süsteem, mis ringleb verd ja lümfi kogu kehas.

Kardiovaskulaarsüsteem koosneb veresoontest ja südamest, mis on selle süsteemi peamine organ.

Põhiline vereringesüsteemi funktsioon on varustada elundeid bioloogiliselt toitainetega toimeaineid, hapnik ja energia; ja ka koos verega "lahkuvad" elunditest lagunemissaadused, mis suunduvad osakondadesse, mis eemaldavad kehast kahjulikke ja mittevajalikke aineid.

Süda- õõnes lihaseline organ, mis on võimeline rütmiliselt kokku tõmbama, tagades vere pideva liikumise veresoontes. Terve süda on tugev, pidevalt töötav keha, rusika suurune ja kaalub umbes pool kilogrammi. Süda koosneb 4 kambrist. Lihasein, mida nimetatakse vaheseinaks, jagab südame vasakule ja paremale parem pool. Igal poolel on 2 kambrit. Ülemisi kambreid nimetatakse kodadeks, alumisi kambreid nimetatakse vatsakesteks. Kaks koda on eraldatud kodade vahesein ja kaks vatsakest - interventrikulaarne vahesein. Südame mõlema poole aatrium ja vatsake on ühendatud atrioventrikulaarse avaga. See ava avab ja sulgeb atrioventrikulaarse klapi. Vasak atrioventrikulaarne klapp on tuntud ka kui mitraalklapp ja parem atrioventrikulaarne klapp on tuntud ka kui trikuspidaalklapp.

Südame funktsioon- vere rütmiline süstimine veenidest arteritesse, see tähendab rõhugradiendi loomine, mille tõttu see tekib pidev liikumine. See tähendab, et südame põhiülesanne on tagada vereringe, edastades verd kineetilise energiaga. Seetõttu seostatakse südant sageli pumbaga. Seda eristab erakordselt kõrge jõudlus, üleminekute kiirus ja sujuvus, ohutusvaru ja pidev kudede uuenemine.

Laevad on erineva struktuuri, läbimõõduga ja erineva läbimõõduga õõnsate elastsete torude süsteem mehaanilised omadused täis verd.

Üldjuhul jagunevad veresooned sõltuvalt verevoolu suunast: arteriteks, mille kaudu veri eemaldatakse südamest ja siseneb organitesse, ja veenideks - anumateks, milles veri voolab südame ja kapillaaride suunas.

Erinevalt arteritest on veenidel õhemad seinad, mis sisaldavad vähem lihaseid ja elastseid kudesid.

Inimesel ja kõigil selgroogsetel loomadel on suletud vereringe. Kardiovaskulaarsüsteemi veresooned moodustavad kaks peamist alamsüsteemi: kopsuvereringe veresooned ja süsteemse vereringe veresooned.

Kopsuvereringe veresooned kanda verd südamest kopsu ja vastupidi. Kopsuvereringe algab paremast vatsakesest, millest kopsutüvi, ja lõpeb vasaku aatriumiga, kuhu voolavad kopsuveenid.

Süsteemse vereringe veresoonedühendage süda kõigi teiste kehaosadega. suur ring vereringe algab vasakust vatsakesest, kust aort väljub, ja lõpeb paremas aatriumis, kuhu voolab õõnesveen.

kapillaarid- need on kõige väiksemad veresooned mis ühendavad arterioole veenidega. Tänu kapillaaride väga õhukesele seinale vahetavad nad toitaineid ja muid aineid (nagu hapnik ja süsinikdioksiid) vere ja erinevate kudede rakkude vahel. Olenevalt hapnikuvajadusest ja muust toitaineid erinevatel kangastel on erinev summa kapillaarid.

Diagnostika:

1. Elektrokardiograafia (EKG).mitteinvasiivne

1.1 EKG kaardistamine.

1.2 Holteri monitooring.

1.3 Jalgrattaergomeetria ja jooksulindi test.

2. Ultraheli protseduur süda ja veresooned. mitteinvasiivne

3. Südame ja veresoonte Doppleri uuring.

4. Veresoonte ja südame dupleksuuring.

5. Veresoonte tripleksuuring.

6. Röntgenuuring südameinvasiivne ja vaskulaarne. invasioon

6.1 Angiokardiograafia.

6.2 Vasograafia.

6.3 Koronograafia.

7. Radioisotoopide meetodid südame uurimisel. invasioon

8. Fonokardiograafia (FCG).mitteinvasiivne

9. Südame ja veresoonte elektrofüsioloogiline uuring (EPS). invasiivne

1. Elektrokardiograafia (EKG) e südame elektrofüsioloogiline kaardistamine

Lõplikuks diagnoosimiseks ja kinnitamiseks kasutatakse pärast arsti eelnevat läbivaatust patsiendi jaoks erinevaid meetodeid. instrumentaalsed meetodid uuringud, millest peamine on EKG.

See kohustuslik diagnostikameetod võtab lühikest aega ja võimaldab teil:

määrata kindlaks südame asukoht rindkere suhtes, selle suurus, töörütm;
tuvastada võimalikud armid ja halva verevarustusega piirkonnad;
määrata müokardiinfarkti tunnuste olemasolu ja haiguse arengustaadium.

Tänu sellele uurimismeetodile avastatakse südameatakk õigeaegselt, isheemilised haigused, stenokardia, müokardiit, endokardiit ja perikardiit, patoloogilised muutused kodade või vatsakeste suurus, teiste südame-veresoonkonna haiguste osas aga EKG täielikku pilti ei anna, seetõttu kasutatakse neid vajadusel lisaks täiendavaid meetodeid diagnostika, näiteks südame elektrofüsioloogiline kaardistamine (EKG kaardistamine).

EKG kaardistamine

Selline uuring põhineb märkimisväärse hulga juhtmete (elektroodide) kasutamisel, mistõttu on see aeganõudev ja ebapraktiline. Kuid selle meetodi kasutamine on kindlaks määratud.