Към разтвора на глюкозата се добавя калиев хлорид (равномерно разреден в него!) Калиев хлорид (1 ... 1,5 ml от 7,5% разтвор на всеки 100 ml разтвор на глюкоза). За 8 ... 12 часа детето трябва да получи обем течност, равен на дневната нужда от вода. С III степен на тежест и всички усложнени остро отравянев допълнение към водното натоварване се предписват диуретици. В тези ситуации форсиращата диуреза се извършва на 2 етапа.
На етап I е необходимо да се установи дали пациентът има латентна бъбречна недостатъчност. Извършва се инфузия на течност в централните (субклавиални или югуларни) вени; в пикочен мехурпоставя се постоянен катетър за записване на количеството отделена урина. В рамките на един час (от началото на лечението) хемодез или реополиглюкин се инжектират интравенозно - 20 ml / kg и 4% разтвор на натриев бикарбонат.
В същото време се записват количеството отделена урина, нейната плътност и, ако е възможно, концентрацията на натрий в урината.
Ако детето е диагностицирано с преурична фаза на бъбречна недостатъчност, тогава форсираната диуреза не може да се извършва повече! Ако няма бъбречна недостатъчност, преминете към следващия етап на форсирана диуреза. Въведете осмотичен - манитол, сорбитол или бримка - фуроземид - диуретици.
„Наръчник на педиатъра за клинична фармакология”, В.А. Гусел
Млякото може да се използва за стомашна промивка, но не може да се счита за противоотрова: то съдържа мазнини и насърчава, ако остане в стомаха, абсорбцията на мастноразтворими отрови; неутрализира киселинността стомашен сок, това ускорява отварянето на пилорния сфинктер, навлизането на отровата в червата и нейното усвояване. Протеините, съдържащи се в млякото, само временно свързват отровата, но след храносмилането я освобождават ....
Амилнитритът също образува метхемоглобин, поради което се използва и при отравяне с цианид и сероводород, но само при деца над 5 години. 1-2 капки от лекарството се нанасят върху памучен тампон и се оставят да се вдишат. Детето трябва да лежи едновременно, тъй като нитритите причиняват вазодилатация, артериалното и венозното налягане може да падне. В изправено положение вдишването на лекарството може да доведе до ...
При всички отравяния трябва да се прилага активен въглен след промиване. Трябва да се отбележи, че различни отрови се сорбират от въглища различни степени. Сорбирана субстанция Сорбционна стойност % Сорбирана субстанция Сорбционна стойност % Ацетилсалицилова киселина 90 Хинидин 44 Фенамин 94 Пропилтиоурацил 33 Колхицин 94 Хинин 32 Дифенин 90 Мепротан 25 Ерготамин 92 Парацетамол 23 Фенобарбитал 86 Парацетамол 15…
Премахване на респираторни нарушения. При спиране на дишането, на първо място, е необходимо да се отстрани съдържанието от устната кухина и фаринкса (възможно е да има попадане на съдържанието на стомаха чрез регургитация). След това последователно изпълнете: изкуствена вентилациябели дробове (IVL) уста в уста или с помощта на торба през маска; кислородна терапия; трахеална интубация; IVL - чрез апарат за анестезия - с газова смес, съдържаща 40% кислород (при ...
Някои вещества могат да бъдат десорбирани, освобождавайки се от връзката с повърхността на въглищата. Следователно, след приемане на въглища, е необходимо да се ускори чревната подвижност и евакуацията на съдържанието му. Възраст на водата на детето Количество вода за очистителна клизма, ml Общо количество за сифонна клизма, ml 1…2 месеца 30…40 — 2…4 месеца 60 800…1000 6…9 месеца 100…120 100О…1500 9…12 месеца 200 1500 2 … 5 …
Ежедневно физическо. изискване за течности
церебрален оток (и неговата заплаха)- общият обем на течността не трябва да надвишава 2/3 от FP, докато входящата/вътрешната част не трябва да надвишава ½ от FP.
дихателна недостатъчност- при II чл. ограничение до ½ FP, с DN III чл. - 1/3 FP.
сърдечна недостатъчност- максималният V / в инфузия е не повече от ½ - 1/3 от AF, с хипосистолия, пълно спиране на IT.
бъбречна недостатъчност- с изключение на преренална остра бъбречна недостатъчност V / в инфузия, не повече от сумата на "незабележимите" загуби (25 ml / kg / ден при малки деца и 10 ml / kg / ден при по-големи деца) и диуреза за предишния ден
Клинични признаци на дехидратация
Клинични признаци на дехидратация (продължение)
Скорост на инфузия (капачка/мин)=
…..течен обем (ml)….
брой часове на инфузия X3
В шокпер първи часвъведени 10-15мл/кг
С ексикоза I-II степенза начало 6-8 часарехидратация, препоръчително е да се въведе (заедно с храненето) обем течност, приблизително равен на първоначалния дефицит на екстрацелуларен обем:
калций FP=0,1-0,5 mmol/kg/ден
(при новородени, недоносени бебета 1-3 mmol / kg / ден)
Ca хлорид 10%=1 ml=1 mmol
Ca глюконат 10%=1 ml = 0,25 mmol
Въвеждаме 10% разтвор 0,5 ml/година/ден (CaCl) -1 ml/година/ден (Ca gluc.)
(не повече от 10 ml), за 1-2 инжекции
калий FP= 1,0-2,0 mmol/kg/ден
калий FP= 1,0-2,0 mmol/kg/ден
Скоростта на приложение на К не трябва да надвишава 0,5 mmol/kg/час!
Въведете: - в разтвор на глюкоза
- с диуреза
- разделете дневната доза на 2 инжекции
- концентрацията на К в разтвора е не повече от 1%
7,5% разтвор = 1 ml = 1 mmol
4% разтвор = 1 ml = 0,5 mmol
Въведете 7,5% разтвор 1-2 ml/kg/ден
4% разтвор 2-4 ml/kg/ден
Магнезий FP = 0,1-0,7 mmol/kg/ден
Магнезий FP = 0,1-0,7 mmol/kg/ден
25% = 1 ml = 2 mmol
Вкарваме глюкоза в разтвора със скорост 0,5-1 ml/kg/денне повече от 20 ml за 2 пъти
Натрий FP = 2 - 4 mmol / kg / ден
10% NaCl=1 ml = 1,71 mmol
0,9% NaCl=10ml = 1,53 mmol
Газирани напитки
Газирани напитки
(корекция на декомпенсирана метаболитна ацидоза)
Обем на 4% сода (ml) = BE*тегло/2
Полученият обем се разделя на 2,
въвеждаме го в разтвор на глюкоза 1: 1, повтаряме KOS
Ако няма KOS, тогава въведете 2 мл/кг
Не инжектирайте сода в нарушение на вентилацията
Невъзможно е да се стремим към пълна и бърза компенсация на ацидозата, веднага щом рН достигне ниво от 7,25 или повече, инфузията се спира и се прилага KCL, тъй като може да възникне хипокалиемия поради прехода на К в клетката
Клинични
Клинични
Контрол на теглото 2 пъти на ден
Почасово проследяване на диурезата
Нормализиране на хемодинамиката (сърдечна честота, кръвно налягане)
лаборатория
Биохимични показатели (електролити, глюкоза, урея, креатинин, протеин, киселинно-алкално равновесие, коагулограма)
UAC с Ht
OAM със специфично тегло
Абсолютно количество урина обем на течността
Абсолютно количество урина, разпределени за определено време, трябва да бъдат съотнесени с обем на течносттавъведени в тялото за същия интервал от време.
Трябва да поддържате електронна таблица
Почасова диуреза
Ако на фона на рехидратация
Ако на фона на рехидратация
Диурезата не се увеличава:
изключете остра бъбречна недостатъчност
възможно предозиране на солеви разтвори
Отделянето на урина надвишава обемаполучена течност
въведени излишъкразтвори, съдържащи вода (5% глюкоза)
поради излишък на концентрирани разтвориглюкоза, пациентът развива осмотична диуреза
Инфузионната терапия е терапевтичен метод, който се състои в парентералното въвеждане в тялото на пациента на необходимите компоненти на живота, разпределени във водната фаза.Инфузионно-трансфузионна терапия (Исаков Ю.
Показания за инфузионна терапия Заместване на BCC Подобряване на тъканната перфузия Заместване на дефицит на течности по време на дехидратация Поддържане на физиологична нужда Заместване на загуби (кървене, изгаряния, диария) Форсирана диуреза при екзотоксикоза Подкрепа по време на операция Преливане на кръвни съставки Хранителна подкрепа (TPN, PPN) (Mensach) IVECCS, 2005 г.)
- трансфузионна терапия - трансфузия на кръвни продукти - инфузионна терапия- въвеждане на прости и сложни решения, синтетични наркотици, емулсии и PP препарати
Процеси, които определят подходите за инфузионна терапия (Исаков Ю. Ф., Михелсон В. А., Щатнов М. К., 1985) Съдържание на вода в организма като цяло Характеристики на водните пространства на тялото обмен на вода
Водни пространства на тялото (класификация на J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Вътреклетъчна течност (пространство) Извънклетъчна течност (пространство) ï вътресъдова ï междуклетъчна течност (собствено интерстициална) ï трансцелуларна течност - вода в секретите на стомашно-чревния тракт, храносмилателния и други жлези, урина, цереброспинална течност, течност от очната кухина, секрет серозни мембрани, синовиална течност Инфузионна терапия и парентерално хранене
Трето пространство Абстрактен сектор, в който течността се изолира както от извънклетъчното, така и от вътреклетъчното пространство. Временно течността от това пространство не е достъпна за обмен, което води до клинични проявлениядефицит на течности в съответните сектори
Трето пространство Чревно съдържимо при чревна пареза Едематозна течност при асцит, ексудат при перитонит Оток на меките тъкани при изгаряния Травматични хирургични интервенции (изпаряване от повърхността)
Трето пространство Обемът на третото пространство не може да бъде намален чрез ограничаване на въвеждането на течности и соли. Напротив, за поддържане на адекватно ниво на хидробаланс (вътреклетъчна и извънклетъчна течност) е необходима инфузия в обем, надвишаващ физиологичната нужда.
ВИДОВЕ ПОЛУПРОПУСТИМИ МЕМБРАНИ Течните сектори на тялото са разделени един от друг чрез селективно пропусклива мембрана, през която се движат водата и някои разтворени в нея субстрати. 1. Клетъчни мембрани, които са съставени от липиди и протеини и разделят вътреклетъчната и интерстициалната течност. 2. Капилярните мембрани разделят вътресъдовата течност от трансцелуларната течност. 3. Епителни мембрани, които са епитела на лигавиците на стомаха, червата, синовиалните мембрани и бъбречни тубули. Епителните мембрани разделят интерстициалната и вътресъдовата течност от трансцелуларната течност.
Промяна в съдържанието на вода в тялото в зависимост от възрастта (Friis. , 1957, Groer M.W. 1981) Възраст Делът на течността в телесното тегло, % Недоносеност. новородено 80 Доносено новородено 1-10 дни 1-3 месеца 6-12 месеца 1-2 години 2-3 години 3-5 години 5-10 години 10-16 години 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 .5 62, 2 61, 5 58
Относителни стойности на водното съдържание в екстра- и вътреклетъчното пространство при деца на различна възраст (Friis N.V., 1951) възраст 0 -1 ден 1 -10 дни 1 -3 месеца 3 -6 месеца 6 -12 месеца 1 -2 години 2 - 3 години 3-5 години 5-10 години 10-16 години Съдържание на ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 35 , 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Физиология воден балансОсмоларитет - броят на осмотично активните частици в 1000 g вода в разтвор (единица - mosm / kg) Осмоларитет - броят на осмотично активните частици в единица обем на разтвора (единица - mosm / l) Инфузионна терапия и парентерално хранене
ОСМОЛАЛИТЕТ НА ПЛАЗМА Истинска нормоосмия - 285 ± 5 mosm/kg H 2 O Компенсиран нормосмолалитет - от 280 до 310 mosm/kg H 2 O Колоидно онкотично налягане от 18 до 25 mm. rt. Изкуство.
Нарушения на хидратацията и осмоларитета: ОБЩИ ПРАВИЛА Всичко винаги започва с извънклетъчния сектор! Определя и вида на нарушението на осмоларитета.Определя и общия баланс на течността.Той е водещия сектор,а клетката е задвижвания сектор! Осмоларитетът вътре в клетката се счита за нормален! Осмоларността на загубата е реципрочна на общата! Водата се движи към по-висок осмоларитет Дехидратацията не изключва оток!
Необходимост от интравенозна течност при деца 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg за всеки kg над 20 kg) Тегло 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h au 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Потребности от течности при деца 0-10 kg = 4 ml/kg/час 11-20 kg = 40 ml/час + 2 ml/kg/над 10 години 20-40 kg = 60 ml/час + 1 ml/kg/над 20 FP (ml / kg / ден) \u003d 100 - (3 * възраст (година) формула Wallachi
Избор на съдов достъп Периферни вени – необходимост от инфузия 1-3 дни; няма нужда от прилагане на хиперосмоларни разтвори Централна вена - необходимостта от инфузия за 3 дни или повече; парентерално хранене; Въвеждане на хиперосмоларни разтвори Вътрекостна игла - Противошокова терапия
Спешна подмяна на течности Ø Във фаза 1 обемна реанимация се прилага болус от физиологичен разтвор Na. Cl или лактат на Рингер 10-20 ml/kg за 30 минути Ø Може да се наложи повторен течен болус до хемодинамично стабилизиране
Албумин срещу Phys. решение Няма съществени разлики: Смъртност Време на хоспитализация в интензивното отделение Време на хоспитализация в болница Продължителност на механичната вентилация Следователно ... ние използваме кристалоиди
Колко голям е дефицитът Дефицит на течности = тегло преди заболяването (kg) - настоящо тегло % дехидратация = (тегло преди заболяването - настоящо тегло) тегло преди заболяване x100%
признаци Загуба на телесно тегло (%) Дефицит на течност. (ml/kg) Жизнени признаци Пулс BP Дишане Деца под 1 година Кожа - цвят - студенина - капилярно пълнене (сек) Над 1 година лека 5 50 средна 10 100 тежка 15 150 N N N Жажда, безпокойство, тревожност повишена N до ниска Дълбока Към същото, или летаргия Много чести, нишки. Шок Дълбока и честа Сънливост до кома, летаргия, изпотяване. бледо надолу от средата на предмишницата/прасеца 3-4 сивкаво от средата на предмишницата/бедрото 4-5 на петна Цял крайник Същото като по-горе Обикновено кома, цианоза 5 Тургор на кожата Предна фонтанела N N Същата и намалена постурална хипертония Потънала очни ябълки N Потънали сълзи Да +/- Значително намалено Значително потънало Значително потънало Няма Лигавица под мишниците Диуреза на урината (ml/kg/h) плътност Ацидоза Влажен Да Сух не Много сух не ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030
Изчисляване на инфузия за 24 часа 1-8 часа - 50% от изчисления обем 8-24 часа - 50% от изчисления обем Течността за реанимация не е включена в общия обем
признаци Iso Hyper Na серум (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмоларитет N ↓N N Cp. Ер обем. (MSV)N N N или ↓N Средно в er-tsah. (MSN)N ↓N N Съзнание Летаргия Кома/конвулсии. Жажда Умерена Слаба Възбудимост/трептене Силен тургор на кожата Слаб Достатъчен Кожа при палпация Суха Много лоша Лепкава Температура на кожата N Ниска Повишени лигавици Сухи Застойна тахикардия ++ ++ + Хипотония ++ + Олигурия ++ + Анамнеза за загуба на плазма. Дефицит или загуба на соли Дефицит или загуба на вода Плътно тесто
Уместен ли е хематокритът? да С изотонични нарушения Не! При хипо или хипертонични заболявания
Изчисляване на дефицита на течности при изоосмоларна дехидратация: Отстранете причината! Заместване на обема с изотонична среда (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Възможен контрол на Ht
Хиперосмоларна дехидратация Воден дефицит Хипервентилация Обилно изпотяванеХипо- или изостенурия Риск от увреждане на ЦНС (руптура на перфорантни вени, субдурален хематом)
Хиперосмоларна дехидратация Изчислението на дефицита на свободна вода е неточно: Отстранете причината! Компенсирайте недостига на 0,45% Na. Cl или 5% глюкоза Трябва да "титрувате" ефекта!
Хиперосмоларна дехидратация Изходен разтвор на Рингер-лактат / физиологичен разтвор разтвор Проверявайте нивото на Na на всеки 2-4 часа – Подходяща скорост на намаляване на Na 0,5 –1 mmol/l/час (10 mmol/l/ден) – Не намалявайте повече от 15 mmol/l/ден Ако Na не е коригиран: – Преминете към съотношението 5% глюкоза/физ. разтвор 1/4 Некоригиран натрий - Изчисляване на общия дефицит на вода в тялото (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x тегло x (натрий на пациента - 145) - Заместване на дефицита на течности за 48 часа Глюкоза 5%/натриев хлорид 0,9% 1 / 2
Хипоосмоларна дехидратация Изчисляването на дефицита на Na+ е ненадеждно: Отстранете причината! Попълване на дефицит на Na+ 5,85% или 7,2% Na. Cl + KCl Внимание: миелинолиза на моста! На контрола на всеки 2 часа. Скоростта на нарастване на Na е не повече от 2 mmol/l/час
Хипонатриемични гърчове Повишете нивото на натрий с 5 mmol/l чрез инжектиране на 6 ml/kg 3% Na. Cl - Въведете 3% Na. Cl (0,5 meq Na.Cl/mL) IV за 1 час – Приложете 3% Na. Cl със скорост 6 ml/kg/h до облекчаване на гърчовете.Припадъците възникват в резултат на мозъчен оток.Може да се използва Na. HCO 3 8% 1 ml/kg
Хипоосмоларна свръххидратация Сърдечна недостатъчност Излишък от хипотонични разтвори Болка (чрез ADH) Синдром на неадекватна секреция на ADH (SIADH)
Състав на инфузионната терапия - Изоосмоларна дехидратация глюкоза-сол в съотношение 1/1 -1/2 - Хипоосмоларна дехидратация глюкоза-сол в съотношение 1/2 -1/4 (до един физиологичен разтвор) - Хиперосмоларна дехидратация глюкоза-сол в съотношението 2: 1 (до инфузия на една 5 -10% глюкоза под контрол на захарта, с възможно приложениеинсулин
Режим на зареждане с течност (RNG) RNG = FP + PP RNG е основният режим на рехидратация в повечето случаи. Патологична загуба (PP) 1. Явната загуба се измерва чрез компенсиране. 1:1 (повръщане, отделяне на сонда, изпражнения и др.) 2. Треска +10 ml/kg/ден за всеки градус 10 над нормата. 3. Задух +10 ml/kg/ден за всеки 10 вдишвания. над нормата! 4. Пареза 1 с.л. -10 ml/kg/ден 2 с.л. -20 ml/kg/ден; 3 чл. -30 ml/kg/ден 5. Фототерапия 10 ml/kg/ден.
Режим на натоварване с течности (RNG) Обемът на инфузионната терапия според степента на дехидратация (таблица на Денис) възраст I степен III stenen 0 - 3 месеца 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 - 6 месеца 170 -180 200 -220 220 -250 6 - 12 месеца 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 години 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 години 110 -130 До 150 До 180
Режим на натоварване с течности (RGG) RGG = 1,7 AF + PP 1,7 AF = 1,0 AF + 0,7 години (висока хидрофилност на тъканите, незрялост на системите за екскреция на излишната течност) - Бъбречна и постренална остра бъбречна недостатъчност - Преренална кардиогенна остра бъбречна недостатъчност - Сърце недостатъчност - Мозъчен оток
Режим на натоварване с течности (RGG) Режим на хиперхидратация при остър отравяне лекостепен - при възможност ентерално натоварване, ентеросорбция. Ако е невъзможно, методът на форсирана диуреза (FD) = 7,5 ml / kg / час за не повече от 4 часа с преход към физическо. трябва. Средна степен - PD = 10 -15 ml / kg / час Тежка степен - PD = 15 -20 ml / kg / час Състав: полийонни разтвори, физ. решение, Решение на Рингер, 10% разтвор на глюкоза
Режим на натоварване с течност (RDG) RDG \u003d 2/3 - 1/3 от RNG Показания: - Сърдечна недостатъчност (CCH-1 st. 1/3) - Мозъчен оток (2/3 от RNG до пълен обем на RNG със стабилизиране на хемодинамика за поддържане на ICP.) - Остра пневмония, RDS (от 1/3 до 2/3 от AF) - Бъбречна, постренална и кардиогенна преренална остра бъбречна недостатъчност (1/3 AF + корекция на диурезата на всеки 6-8 часа)
Корекция на белтъчно - електролитни и метаболитни нарушения Съдържанието на електролити в mmol препарати 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 gr Mq. SO 4 Съдържание на електролит в mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Корекция на декомпенсирана мет. ацидоза. Обем от 4% сода (ml) = BE x тегло / 2 Използва се само ако се запази способността за компенсиране на дихателната функция.
Периоперативна флуидна терапия Цел: Поддържане на баланса на течности и електролити Коригиране на хиповолемията Осигуряване на адекватна тъканна перфузия
Периоперативна флуидна терапия Педиатрия 1957 г. Препоръчва се 5% глюкоза/0,2% Na. Cl за основна инфузионна терапия А въз основа на количеството електролити в човешкото мляко
Първа публикация - 16 здрави деца - Всички претърпяха планова операция - тежка хипонатриемия и смърт от церебрален оток/постоянна неврологични разстройства– Всички получиха хипотоничен хипонатриемичен разтвор
. . . окт. 1, 2006 Рискът от развитие на хипонатриемия след прием на хипотонични разтвори е 17,2 пъти по-голям Предписването на хипотонични разтвори е ненадеждно/вредно
Периоперативна флуидна терапия Национални препоръки 2007 (ПРАВИТЕЛСТВЕНА АГЕНЦИЯ ЗА БЕЗОПАСНОСТ НА UK) 4% разтвор на глюкоза и 0,18% разтвор на натриев хлорид не трябва да се използват в рутинната практика Интра- и следоперативно използвайте само изотонични разтвори
Интраоперативна флуидна терапия - ЕКГ тоничност Na & Cl бикарбонат, Ca, K - лактат на Рингер - Phys. Разтвор (Физиологичен разтвор) Na (154) Големи количества - хиперхлоремия метаболитна ацидоза- без усложнения (възрастни)
Интраоперативна флуидна терапия - Глюкоза Хипогликемия Хормони на стреса Авторегулация мозъчен кръвоток(300%) Преход към цикъла на Кребс с нарушена хомеостаза Хипергликемия Авторегулация на церебралния кръвоток Смъртност (3-6) Осмотична диуреза
Рандомизирани заслепени контролирани проучвания на LR с 0,9% или 1% декстроза Без хипогликемия 1 час след операцията Повишена глюкоза в края на операцията (стрес) Норма в групата без декстроза
Интраоперативна флуидна терапия - Glucose Phys. разтвор (0,3% и 0,4%) и декстроза (5% и 2,5%) Hongnat J.M., et al. Оценка на настоящите педиатрични насоки за флуидна терапия с използване на два различни разтвора за хидратиране на декстроза. педиатр. Анесте. 1991: 1:95 -100 лактат на Рингер и декстроза (1% и 2,5%) Dubois M. C. лактат на Рингер с 1% декстроза: подходящо решение за периоперативна флуидна терапия при деца. педиатр. Анесте. 1992 г.; 2: 99 -104 1. По-малко концентрирани разтворис страхотно съдържаниедекстроза - по-голям риск от хипергликемия и хипонатриемия 2. Optimum-Lactated Ringer и декстроза 1%
Препоръки Кристалоиди - разтвор по избор D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не трябва да се използва рутинно при здрави деца
Polyionique B 66 и B 26 Състав (mmol/l) Lactated Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 години Добавяне. I/O загуби; HP и по-млада възраст P/O Нормоволемия
Препоръки (Франция) Polyionique B 66 - за рутинна интраоперативна флуидна терапия при деца - Намалява риска от тежка хипонатриемия - % глюкоза - компромисно решение за предотвратяване на хипо/хипергликемия
Препоръки Кристалоидите са решението на избор Кратки операции (миринготомия, …) – Няма нужда Операции 1-2 часа – 5-10 ml/kg + кръвозагуба ml/kg Дълги сложни операции – Правило 4-2-1 – 10-20 ml /kg LR/физ. разтвор + загуба на кръв
Периоперативна флуидна терапия Брой часове гладуване x час физическо. нужда - 50% - 1-ви час - 25% - 2-ри час - 25% - 3-ти час Фурман Е., Анестезиология 1975; 42:187-193
Интраоперативна флуидна терапия - Препоръка за обем според възрастта и тежестта на нараняването 1-ви час - 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g Допълнително време (Физическа нужда 4 ml/kg/h+нараняване) – Леко - 6 ml /kg/h – Средна - 8 ml/kg/h – Тежка -10 ml/kg/h + кръвозагуба Berry F. , ed. Анестезиологично лечение на трудни и рутинни педиатрични пациенти. , стр. 107-135. (1986). ,
Интраоперативна флуидна терапия - тоничност Изотоничен трансфер на течност от ECF към нефункционалното 3-то пространство >50 ml/kg/h - NEC при недоносени бебета § ECL § EQL 1 ml/kg/h - малки фетални операции NR 4-6 месеца 15-20 ml /kg/chabdominal
Препоръки Зависимост от хирургична травмаМинимум 3-5 ml/kg/h Среден 5-10 ml/kg/h Висок 8-20 ml/kg/h
Загуба на кръв Изчисляване на максимално допустимия обем на кръвозагуба MDOK = Тегло (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht media Ht ref - начален хематокрит; Ht media - средната стойност на Ht ref и 25%. Обем на циркулираща кръв: Недоносено новородено 90 - 100 ml/kg; Доносено новородено 80 - 90 ml / kg; деца
Инфузионна терапия С малки загуби, изотонични кристалоиди (Ringer, 0,9% Na.Cl, стерофундин) С големи загуби в третото пространство, BCC дефицит, плазмени заместители (HES, гелофузин) 10-20 ml / kg са включени в състава на IT. При кръвозагуба> 20%, (при новородени> 10%) от BCC се извършва кръвопреливане. При загуба на кръв> 30% от BCC, FFP е включен в състава
Показания за инфузионна терапия при деца с изгаряния Увреждане на повече от 10% от телесната повърхност Възраст до 2 години
Спешни мерки Обемно натоварване с течности до 20-30 ml/kg/h Контрол: диуреза, кръвно налягане, ниво на съзнание
Формула Parkland През първите 24 часа V = 4 x телесно тегло x % изгаряне Разтвор на Рингер-лактат, стерофундин, йоностерил 50% през първите 8 часа 50% през следващите 16 часа
Състав на инфузионна терапия Солни разтвори (рингер, стерофундин, 0,9% Na.Cl) + плазмени заместители. 10% албумин се предписва, когато фракцията на албумин в кръвта е по-малка от 25 g / l. PSZ: Фибриноген до 0,8 g/l; PTI по-малко от 60%; Удължаване на TV или APTT повече от 1,8 пъти от контрола
Колоиди срещу кристалоиди Изотонични разтвори на кристалоиди Изисква много, лесно преминава от третото пространство във вътресъдовото пространство Колоидите могат да се предписват на втория ден от терапията, когато капилярната пропускливост намалее - те няма да преминат в оток Perel P, Roberts I, Pearson M. Колоиди срещу кристалоиди за течна реанимация при критично болни пациенти. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2007 г., брой 4
Признаци за адекватно натоварване с течност Намаляване на тахикардията Топла, розова кожа извън повърхността на изгарянето (SBP 2-2,5 sec) Отделяне на урина от поне 1 ml/kg/час Нормална производителностР. H, BE +/-2
Хеморагичен шок Развива се в резултат на загуба на кръв, свързана с травма, операция, стомашно-чревно кървене, хемолиза; Определянето на обема на загубата на кръв причинява затруднения поради малкия BCC; Леки клинични симптоми на шок (бледност, студена пот, тахикардия, тахипнея) и се появяват със загуба на BCC> 20 - 25%; Новородените компенсират хиповолемията по-лошо - 10% намаление на BCC води до намаляване на LV VR, без увеличаване на сърдечната честота. Hb. Е
Задачи на ИТТ при кръвозагуба Възстановяване и поддържане на BCC; Стабилизиране на хемодинамиката и CVP; Нормализиране на реологията и микроциркулацията на кръвта; Възстановяване на KOS и VEB; Възстановяване на дефицит на фактор на кръвосъсирването; Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.
Тактика интензивни грижиПри загуба на кръв от 15 - 20% от BCC се използват само физиологични разтвори; Загубата на кръв над 20-25% от BCC е придружена от SLN и симптоми на хиповолемичен шок и се компенсира с физиологични разтвори, плазмени заместители (gelofusin, HES), еритромаса; При загуба на кръв над 30 - 40% от BCC, FFP 10 - 15 ml / kg е включена в програмата IT. Тези препоръки са ориентировъчни. В конкретна клинична ситуация е необходимо да се съсредоточите върху кръвното налягане, CVP, еритроцитен Hb, Ht, коагулограма.
Принципи на кръвопреливане при деца Основният документ, регулиращ употребата на кръвни съставки при деца, е Заповед № 363; Основните принципи на кръвопреливането не се различават фундаментално от тези при възрастни пациенти, с изключение на неонаталния период;
Трансфузия на компоненти, съдържащи еритроцити. Основната цел е да се възстанови кислородотранспортната функция на кръвта в резултат на намаляване на броя на червените кръвни клетки. Показания. Остра анемияпоради кървене поради травма, хирургични операции, заболявания на стомашно-чревния тракт. Хемотрансфузията е показана за остра загуба на кръв> 20% BCC. Хранителна анемия, протичаща в тежка форма и свързана с дефицит на желязо, витамин В 12, фолиева киселина; Анемия с потискане на хемопоезата (хемобластози, апластичен синдром, остър и хронични левкемии, бъбречна недостатъчности др.), което води до хипоксемия. Анемия с хемоглобинопатии (таласемия, сърповидно-клетъчна анемия). Хемолитични анемии (автоимунни, HUS)
Трансфузия на компоненти, съдържащи еритроцити. При наличие на анемия, несвързана с Fr. решението за загуба на кръв се основава на следните фактори: 1. Наличието на признаци на хипоксемия (диспнея, тахикардия) и тъканна хипоксия (лактат, метаболитна ацидоза); 2. Наличие на кардиопулмонална патология при дете; 3. Неефективни методи консервативна терапия. Показания, при наличие на тъканна хипоксия Hb
Нормални стойности на Hb При раждане 140-240 g/l 3 месеца 80-140 g/l 6 месеца-6 години 100-140 g/l 7-12 години 110-160 g/l Възрастни 115-180 g/l Anaesth Интензивно лечение Med. 2012 г.; 13:20-27
Показания за кръвопреливане До 4 месеца, по-малко от 120 g / l за родени преждевременно или доносени с анемия; 110 g/l за деца с хронична кислородна зависимост; 120 -140 g / l с тежка белодробна патология; 70 g/l за късна анемия при стабилни деца; 120 g/l с остра кръвозагуба над 10% от BCC. Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20-27
Показания за кръвопреливане Над 4 месеца 70 g/l за стабилни деца; 70 -80 g/l за критично болни деца; 80 g/l при периоперативно кървене; 90 g/l за сини сърдечни дефекти; Таласемия (с недостатъчна активносткостен мозък) 90 g/l. Хемолитична анемия 70-90 g / l или повече от 90 g / l с криза. По време на хирургични интервенции 90 -110 g / l. Количеството на патологичния Hb е не повече от 30% и по-малко от 20% в гръдната неврохирургия Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20-27
Намаляване на кръвопреливания Максимален хемоглобин Остра нормоволемична хемодилуция Предотвратяване на високо венозно налягане Използване на турникети, където е възможно Хирургична техника (диатермия, лепила) Хиперволемична хемодилуция Транексамова киселина Използване на Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20-27
Показания за кръвопреливане PSZ: DIC синдром; остра масивна кръвозагуба на повече от 30% от обема на циркулиращата кръв с развитието на хеморагичен шок; чернодробно заболяване, придружено от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори, ако има кървене или преди хирургична интервенция; болест на изгаряне, придружени от загуба на плазма и DIC синдром; обменна плазмафереза. Коагулограма: - с понижение на фибриногена до 0,8 g/l; - с намаление на PTI по-малко от 60%; - с удължаване на PT или APTT с повече от 1,8 пъти от контролата.
Характеристики на кръвопреливане PSZ. Доза PSZ 10 - 15 ml/kg; При DIC с хеморагичен синдром 20 ml/kg; Относно чернодробни заболявания с намаляване на нивото на коагулационните фактори и кървене 15 ml / kg, последвано от повторна трансфузия в рамките на 4 - 8 часа 5 - 10 ml / kg; Приготвяне на PSZ в размразител Т 37 o. C След размразяване d. b. използвани в рамките на един час.
Трансфузия на тромбоконцентрат. Тромбоцити под 5 х 109 литра със или без кървене и кървене; Тромбоцити под 20 x 109 l, ако пациентът има септично състояние, DIC; Тромбоцити под 50 x 109 l с тежка хеморагичен синдром, необходимостта от изпълнение хирургични интервенцииили други инвазивни диагностични процедури. Тромбоцити под 10 x 109 l при пациенти остра левкемияпо време на химиотерапия. Профилактичното преливане на тромбоконцентрат с дълбока тромбоцитопения (20-30 х 109 / l) с амегакариоцитна природа без признаци на спонтанно кървене е показано при наличие на сепсис на фона на агранулоцитоза и DIC.
Трансфузията на тромбоконцентрат с повишено разрушаване на тромбоцитите от имунен произход не е показана. При тромбоцитопатия трансфузията на тромбоконцентрат е показана само в спешни случаи - с масивно кървене, операции.
Кръвопреливане при новородени. В неонаталния период анемията е предразположена към: 1. Анатомо-физиологични особености: Промяна в синтеза на Hb от фетален към възрастен; Кратък жизнен цикъл на еритроцита (12 - 70 дни); Ниско нивоеритропоетин; Еритроцитите имат намалена филтрируемост (повишено разрушаване). 2. Недоносеност (повече от ниски ставкичервена кръв и по-тежко развитие на анемия); 3. Ятрогенна анемия поради многократно вземане на кръв за изследване.
Показания. при раждане Ht 10% BCC (↓ SV без HR); при наличие на клинично изразени признаци на тежка анемия - хипоксемия (тахикардия > 180 и/или тахипнея > 80) или повече високи ставки ht.
Правила за кръвопреливане на новородени: Всички кръвопреливания на новородени се считат за масивни. Преливат се само филтрирани или промити еритроцити по индивидуален избор. Скоростта на трансфузия на еритроцитна маса е 2-5 ml / kg телесно тегло на час при задължителен контрол на хемодинамиката и дишането. При бързи трансфузии (0,5 ml / kg телесно тегло на минута) е необходимо предварително затопляне на еритромасата. ABO тестът се извършва само върху еритроцитите на реципиента, като се използват анти-А и анти-В реагенти, тъй като естествените антитела обикновено не се откриват в ранна възраст. При HDN, причинена от анти-D антитела, се прелива само Rh-отрицателна кръв. Ако патогенните антитела не са анти-D антитела, на новороденото може да се прелее Rh-положителна кръв.
Вижте също – Педиатрична дехидратация Заменете Фаза 1 Остра реанимация – Дайте LR ИЛИ NS при 10 -20 ml/kg IV за 30 -60 минути – Може да повторите болуса до стабилизиране на циркулацията Изчислете 24-часовите изисквания за поддръжка – Формула First 10 kg: 4 cc/kg /час (100 cc/kg/24 часа) Втори 10 kg: 2 cc/kg/час (50 cc/kg/24 часа) Остатък: 1 cc/kg/час (20 cc/kg/24 часа) – Пример: 35 килограма дете на час: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/час Дневно: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/ден Изчислете дефицита (вижте Педиатрична дехидратация) – Лека дехидратация: 4% дефицит (40 ml/kg) – Умерена дехидратация: 8% дефицит (80 ml/kg) – Тежка дехидратация: 12% дефицит (120 ml/kg) Изчислете оставащия дефицит – Извадете реанимацията на течности, дадена във Фаза 1 Изчислете Замяната над 24 часа – Първите 8 часа: 50% дефицит + поддръжка – Следващите 16 часа: 50% дефицит + поддръжка Определяне на серумната концентрация на натрий – Педиатрична хипертонична дехидратация (серумен натрий > 150) – Педиатрична изотонична дехидратация – Педиатрична H ипотонична дехидратация (серумен натрий
МКБ-10: A 02-A 04, A 08
Главна информация
Патогенезата на диарията при AII
Понастоящем има такива механизми за развитие на диаричен синдром при остри чревни инфекции:
1. Осмотичен.
При повечето вирусни диарии епителът на чревните власинки е увреден, на повърхността на който се синтезират дизахаридази (лактаза, малтаза, сукраза). Недостатъчният им синтез води до натрупване на дизахариди в чревната кухина, повишаване на осмотичното налягане в червата, което предотвратява абсорбцията на вода. В допълнение, по време на вирусна диария в ентероцитите, активността на K-Na-ATPase намалява, в резултат на което транспортът на натрий и глюкоза в чревните клетки, които от своя страна са водни проводници, намалява.
Осмотичният механизъм на диарията преобладава при вирусен AII.
2. Секреторна.
Под действието на ентеротоксини в ентероцитната мембрана се активира ензимът аденилатциклаза, който с участието на АТФ насърчава синтеза на циклични нуклеотиди (cAMP и cGMP). Натрупването на последното предизвиква стимулиране на специфични фосфолипази, които регулират пропускливостта на клетъчните мембрани и повишават секрецията на вода и електролити в чревната кухина.
Секреторният механизъм на диарията се проявява при AII, чиито причинители отделят ентеротоксин. Класически пример за това са холерата и ентеротоксигенната ешерихиоза.
3. Ексудативна или възпалителна.
Когато някои патогени проникнат в чревната стена, в нея се развива възпаление, което се придружава от синтеза на възпалителни медиатори (кинини, простагландини, хистамин, серотонин, цитокини). В същото време има пряко увреждане на клетъчните мембрани, повишаване на тяхната пропускливост, нарушение на микроциркулацията в чревната лигавица и увеличаване на чревната подвижност. Самите възпалителни медиатори могат директно да активират аденилат циклазата. При инвазивни чревни инфекции в чревната кухина се освобождава голямо количество ексудат, който съдържа слуз, протеини, кръв, което увеличава обема на чревното съдържимо и количеството течност в него.
Ексудативен механизъм възниква при инвазивна диария.
Лечение на остри чревни инфекции при деца
диетична терапия
През последните години подходите към диетотерапията при остри чревни инфекции се промениха. Терапевтичното хранене е постоянен и важен компонент на лечението на диария на всички етапи на заболяването. Фундаментално важен моментв организацията на храненето на болните деца е отказът да се провеждат паузи за вода и чай, тъй като е доказано, че дори при тежки форми на диария храносмилателната функция на по-голямата част от червата се запазва, а гладните диети спомагат за забавяне на възстановителните процеси , намаляват чревната толерантност към храната, допринасят за недохранване и значително отслабват отбранителни силиорганизъм. Обемът и съставът на храната зависи от възрастта, телесното тегло на детето, тежестта на диарийния синдром, естеството на предишни заболявания. Балансирана диетаважен за бързото възстановяване на чревната функция. В острия период на гастроентерит се препоръчва намаляване на дневното количество храна с 1/2-1/3, в острия период на колит - с 1/2-1/4. Възможно е да се увеличи честотата на хранене до 8-10 пъти на ден за кърмачета и до 5-6 пъти за по-големи деца, особено при повръщане. По това време най-физиологичното се счита за ранно, постепенно възобновяване на храненето. Възстановяването на качествения и количествен състав на храната, характерен за дадена възраст на детето, се извършва възможно най-скоро. кратко времеслед рехидратация и изчезване на признаците на дехидратация. Смята се, че ранното възобновяване на нормалната диета, заедно с оралната рехидратация, намалява диарията и насърчава по-бързото възстановяване на червата.
Кърменето трябва да продължи въпреки диарията. Това е така, защото лактозата от човешкото мляко се понася добре от деца с диария. В допълнение, човешкото мляко съдържа епителни, трансформируеми и инсулиноподобни растежни фактори. Тези вещества допринасят за бързо възстановяванечревна лигавица при деца. Също така женското мляко съдържа антиинфекциозни фактори като лактоферин, лизозим, lg A, бифидум фактор.
В нарушение на усвояването на въглехидратите и развитието на вторична лактазна недостатъчност на фона на вирусна, водниста диария, има тревожност, подуване на корема, регургитация, пръски пенести изпражнения след всяко хранене. В същото време ранното въвеждане в диетата на адаптирани смеси, които съдържат лактоза от краве мляко, сокове може да влоши състоянието на детето и да увеличи продължителността на диарията. В допълнение, кравето мляко съдържа алергенни протеини в тялото на бебето.
Не се препоръчва използването на млечни формули на соева основа в острия период на диария. Установена е повишена чувствителност на чревната лигавица на децата към соевия протеин при диария. Това увеличава риска от развитие на протеинова ентеропатия.
Важен момент, който влияе върху продължителността на водниста диария, е изключването, ако е възможно, на дизахаридите от диетата. В острия период вирусна диарияпри кърмачета се препоръчва конвенционалните адаптирани смеси да бъдат заменени с нисколактозни. Продължителността на нисколактозната диета е индивидуална и зависи от състоянието на детето. Обикновено се възлага на остър периодзаболявания и се отменя веднага след началото на образуването на изпражненията.
При деца, получаващи допълващи храни, се препоръчва да се въведат зърнени храни на вода в диетата, по-ранна среща пюре от месо. Можете да предпишете печена ябълка, млечни продукти. Препоръчва се въвеждане в диетата на храни, богати на пектин (печена ябълка, банани, пюре от ябълки и моркови). Последният е особено показан при остри чревни инфекции, които са придружени от синдром на колит.
Рехидратираща терапия
Навременната и адекватна рехидратираща терапия е основната и най-важна връзка в лечението на острите чревни инфекции, както секреторни, така и инвазивни. Ранното използване на адекватна рехидратираща терапия е основното условие за бързо и успешно лечениезаболявания.
При провеждане на рехидратираща терапия трябва да се даде предпочитание на оралната рехидратация. Той е много ефективен, прост, достъпен у дома и евтин. Трябва да се подчертае, че оралната рехидратация е най-ефективна, когато се използва от първите часове след началото на заболяването. Пероралната рехидратираща терапия при остри чревни инфекции трябва да бъде първата терапевтична мярка, която се провежда у дома, когато се появят първите симптоми на заболяването. Ранното предписване на перорални разтвори позволява на повечето деца да бъдат ефективно лекувани у дома, да намали процента на хоспитализираните пациенти и да предотврати развитието на тежки форми на ексикоза. Няма противопоказания за орална рехидратация. Дори многократното повръщане не е пречка за приемане на течност през устата. В тази връзка е препоръчително във всяка семейна аптечка да има препарати за орална рехидратация, наред с антипиретиците и болкоуспокояващите. Трябва да се помни, че в разтворите, които се използват за орална рехидратация, концентрацията на глюкоза не трябва да надвишава 2%. Ако е по-голям, тогава осмоларитетът в чревната кухина се увеличава в сравнение с кръвта, което води до повишен поток на течност от кръвта в червата и загубата й с диария. При ниска концентрация на глюкоза (по-малко от 1%), тя няма да бъде в достатъчноизпълняват функцията на ко-транспорт за натриеви молекули, в резултат на което няма да се осигури достатъчна абсорбция на натрий и вода от червата.
Според препоръките на СЗО, оптимален съставразтворите за орална рехидратация са разтвори със следния състав:
натрий - 60-75 mmol / l (2,5 g / l);
калий - 20 mmol/l (1,5 g/l);
бикарбонати (натриев цитрат) - 10 mmol / l (2,9 g / l);
глюкоза - 75 mmol/l (13,5 g/l);
осмоларност - 245-250 mOsmol / l.
Съдържанието на натрий и калий в разтворите за орална рехидратация трябва да съответства на средните им загуби по време на AII. Концентрацията на глюкоза в тях трябва да насърчава резорбцията на вода не само в червата, но и в тубулите на бъбреците. Оптималната абсорбция на вода от чревната кухина се извършва от изотонични и леки хипотонични разтвори с осмоларност 245-250 mosmol / l.
Поради високата концентрация на глюкоза, висок осмоларитет в тях и неадекватна концентрация на натрий, не се препоръчва употребата на плодови сокове, сладки газирани напитки (Coca-Cola и др.) по време на орална рехидратация.
В момента има три поколения лекарства, предназначени за орална рехидратация. Първото поколение е известният разтвор на СЗО, който съдържа 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид и 20 g глюкоза.
Представителите на второто поколение разтвори за орална рехидратация по своя състав са по-близки до електролитния състав на изпражненията на детето. Те увеличиха количеството калий, намалиха количеството глюкоза, натриевият бикарбонат беше заменен с натриев цитрат. Това им дава предимство в педиатричната практика. И двете поколения разтвори, въпреки че са ефективни за рехидратация, не намаляват обема и честотата на изхожданията. През последните години бяха разработени разтвори за орална рехидратация от трето поколение, които заместват глюкозния монохидрат с нейните късоверижни полимери. Последните се намират в отвари от зърнени култури (ориз, царевица), моркови. Симпатичният ефект на разтворите от 3-то поколение е по-висок от този на разтворите от 1-во и 2-ро поколение, освен това те могат да се използват като заместител на хранителните смеси в първите часове на лечението. Подобен разтвор за перорална рехидратация е ефективен при AII и може да насърчи ранното повторно хранене.
Техника за орална рехидратация
Ако дете с диария не показва признаци на дехидратация, тогава основната цел на рехидратиращата терапия е нейната превенция. За да направите това, от първите часове на заболяването, детето се дава да пие увеличено количествотечности: деца под 2 години - 50-100 ml след всяко изхождане; деца от 2 до 10 години - 100-200 ml след всяко изхождане; деца над 10 години - колкото течности искат да пият. Препоръчват се следните течности за предотвратяване на дехидратация при деца с AII:
- глюкозо-солеви разтвори за орална рехидратация;
- подсолени зеленчукови бульони или подсолен оризов бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- осолен пилешки бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- слаб чай без захар (за предпочитане зелен);
- отвара от сушени плодове.
Определение за дефицит на течности при дехидратация
Дефицитът на течности при AII се изчислява от процента на телесното тегло, загубено по време на заболяване. Ако телесното тегло преди заболяването е неизвестно, тогава степента на дехидратация се определя от следните клинични признаци.
Има по-лесен и достъпен начин за определяне на тежестта на дехидратацията, препоръчан от СЗО.
Количеството течност, необходимо при дехидратация, се изчислява в зависимост от степента на ексикозата. По правило пероралната рехидратация без използване на инфузионна терапия е достатъчна за рехидратация на пациенти с ексикоза 1-2 степен.
Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
Етап 1:в първите 4-6 часа се извършва ликвидирането на водно-солевия дефицит, възникнал по време на заболяването. На този етап от рехидратацията е необходимо да се използват специални разтвори за орална рехидратация.
4-6 часа след началото на лечението е необходимо да се оцени ефектът от терапията и да се избере една от следните опции:
1) преход към поддържаща терапия (етап 2) с изчезване или значително намаляване на признаците на дехидратация;
2) при поддържане на признаци на дехидратация на същото ниво, лечението се повтаря през следващите 4-6 часа в същия режим;
3) с увеличаване на тежестта на дехидратацията преминават към парентерална рехидратация.
Етап 2:поддържаща рехидратация, която се провежда в зависимост от текущата загуба на течности и соли, която продължава с повръщане и изпражнения. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация е 50-100 ml или 10 ml/kg телесно тегло след всяко изхождане. На този етап глюкозо-солевите разтвори се редуват с безсолни - плодови и зеленчукови отвари без захар, чай, особено зелен чай.
При повръщане след 10-минутна почивка се възобновява рехидратиращата терапия. В болнични условия при отказ на детето да пие или при наличие на повръщане се прилага рехидратация със сонда.
Парентерална рехидратация
При тежка дехидратация пероралната рехидратация се комбинира с парентерална.
Програмата за парентерална рехидратираща терапия трябва да вземе предвид
1. Определяне на дневната нужда на детето от течности и електролити.
2. Определяне на вида и степента на дехидратация.
3. Определяне на дефицит на течности.
4. Определяне на текущите загуби на течност.
Принципът на изчисляване на обема на инфузионната терапия за рехидратация
Изчисляване на дневния обем течност: количеството дефицит на течности по време на заболяване, физиологичните нужди на детето от течности, текущите патологични загуби.
Мярката за дефицит на течности се определя от клиничните признаци или от процента на загуба на телесно тегло и е равна на: 1% дехидратация = 10 ml / kg, 1 kg загуба на телесно тегло = 1 литър.
Физиологичните нужди на детето от течности
Те могат да бъдат изчислени по метода Holiday Segar, който е най-разпространеният в света.
Пример за изчисляване на физиологичната нужда от течности по метода на Холидей-Сегар: при дете с тегло 28 kg дневната физиологична нужда от течност е: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/ден.
Изчисляването на нуждата от течност по отношение на времето на приложение е по-физиологично от ежедневното определяне, тъй като създава условия за намаляване на броя на усложненията по време на инфузионната терапия.
Физиологичната нужда от течност по този начин може да се изчисли, както следва:
Новородени: 1-ви ден от живота - 2 ml / kg / час;
2-ри ден от живота - 3 ml/kg/час;
3-ти ден от живота - 4 ml/kg/час;
деца: с тегло до 10 kg - 4 ml / kg / час;
с тегло от 10 до 20 kg - 40 ml / час + 2 ml за всеки kg тегло над 10 kg;
с тегло над 20 kg - 60 ml / час + 1 ml за всеки kg тегло над 20 kg.
Текущите патологични загуби се определят чрез претегляне на сухи и използвани пелени, пелени, определяне на количеството повръщано или чрез следните изчисления:
10 ml/kg/ден за всеки градус телесна температура над 37 °C;
20 ml/kg/ден с повръщане;
20-40 ml / kg / ден с чревна пареза;
25-75 ml/kg/ден при диария;
30 ml/kg/ден за загуба на изпотяване.
Изчисляване на необходимостта от соли при ексикоза
Особено внимание при елиминирането на дехидратацията трябва да се обърне на корекцията на дефицита на натрий и калий, чиято загуба е значителна. Трябва да се помни, че детето получава натрий с кристалоидни разтвори, които се прилагат в определени пропорции с глюкоза, в зависимост от вида и степента на дехидратация.
Ако не се проведе лабораторен контрол, калий се прилага в нормата на физиологичната нужда (1-2 mmol/kg/ден). Максималното дневно количество калий не трябва да надвишава 3-4 mmol / kg / ден. Калиеви препарати, главно калиев хлорид, се прилагат интравенозно в 5% разтвор на глюкоза. По това време не се препоръчва добавянето на инсулин. Концентрацията на калиев хлорид в инфузата не трябва да надвишава 0,3-0,5% (максимум - 6 ml 7,5% калиев хлорид на 100 ml глюкоза). Най-често се използва 7,5% разтвор на калиев хлорид (1 ml 7,5% калиев хлорид съдържа 1 mmol калий). Трябва да се постигне задоволителна диуреза преди вливане на калий в инфузата, тъй като наличието на анурия или тежка олигурия е противопоказание за интравенозно приложение на калий. Заплаха за живота на детето възниква, когато съдържанието на калий в кръвната плазма
6,5 mmol/l. При концентрация от 7 mmol / l е необходима хемодиализа.
Компенсация на електролитен дефицит
Определението за недостиг на сол се основава на лабораторни данни. Като се има предвид предимно изотоничният тип дехидратация при AII при деца, определянето на електролитите в кръвта не е необходимо за всички деца с диария. Показан е при тежки форми на заболяването.
Определянето на Na + и K + е задължително при ексикоза 3 супени лъжици. и при деца с ексикоза
2 стадий, при който тежестта на състоянието не съответства на тежестта на диарията, има обременена анамнеза, няма бърз ефект от рехидратиращата терапия.
Можете да изчислите дефицита на натрий, калий или други йони, като използвате следната формула:
Йонна недостатъчност в молове \u003d (ION норма - ION на пациента) x M x C, където
M - телесно тегло на пациента,
C - коефициент на обема на извънклетъчната течност,
C-0,5 - при новородени,
C-0.3 - при деца под 1 година,
C-0,25 - при деца след 1 година,
С-0,2 - при възрастни.
След това е необходимо да се определи и вземе предвид количеството натрий и калий в преливащите се разтвори, чийто обем и съотношение вече са изчислени. След извършване на спешна интравенозна рехидратация е необходимо да се провери нивото на натрий и калий в кръвната плазма. Като се има предвид значението на магнезиевите йони за детския организъм, както и факта, че загубата на магнезий върви успоредно със загубата на калий, на първия етап от рехидратиращата терапия въвеждането на 25% разтвор на магнезиев хлорид в доза от 0,5-0,75 mmol / kg телесно тегло (1 ml разтвор съдържа 1 mmol магнезий).
Изчисленият обем течност трябва да се прилага през целия ден. Ако няма достъп до централната вена, течността се инжектира в периферните вени, след което инфузията трябва да се извърши в рамките на 4-8 часа, като инфузията се повтаря, ако е необходимо, след 12 часа. Съответно, този пациент получава интравенозно тази част от изчисления дневен обем течност, която попада в този период от време (1/6 от дневния обем - за 4 часа, 1/3 - за 8 часа и т.н.). Останалият обем се прилага през устата.
Контролът на правилната рехидратираща терапия е състоянието на детето, динамиката на телесното тегло и диурезата.
При избора на разтвори и тяхното съотношение за рехидратираща терапия е необходимо да се вземе предвид вида на дехидратацията. Има 3 вида дехидратация: изотонична, хипертонична (дефицитна на вода) и хипотонична (дефицитна на сол).
Изотоничен тип.Развива се с равномерно отстраняване на вода и електролити от тялото на пациента. Този вид ексикоза най-често се среща при деца с остри чревни инфекции.
Имайки предвид характеристиките детство, които създават условия за развитие на хипернатриемия, клетъчен едем при неадекватна рехидратираща терапия, при деца ранна възрасттрябва да се внимава при избора на разтвори за парентерална рехидратация. Разтворите, съдържащи относително голямо количество натрий, трябва да бъдат ограничени или изключени, доколкото е възможно (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol и др.).
Най-оптималните кристалоидни разтвори за парентерална рехидратация при малки деца са 5% разтвор на глюкоза и 0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на лактат на Рингер. Колоидни разтвори
5-10% албумин е препоръчително да се използва само при хиповолемичен шок или хипоалбуминемия.
При изотонична рехидратация на първия ден, при условия на поддържане на микроциркулацията, изходният разтвор е 5% разтвор на глюкоза с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2:1. При нарушение на микроциркулацията, признаци на ексикоза 3 супени лъжици. а шоковата терапия започва с 5% албумин.
Успоредно с това се коригира съдържанието на калий, магнезий, според физиологичната нужда и изчислението за дефицит при наличие на йонограма.
При тежка ексикоза киселинно-алкалният баланс на кръвта трябва да се коригира според определени параметри. За тази употреба
4-8,5% разтвор на натриев бикарбонат. 8,5% разтвор на натриев бикарбонат се разрежда с 5% глюкоза в съотношение 1:1. Дозата бикарбонат, ако е възможно да се определи киселинно-базовия баланс, се изчислява по формулата: 4% NaHCO3 ml \u003d BE mmol / l x телесно тегло x 0,5. Ако е невъзможно да се определят параметрите на киселинно-алкалния баланс, натриевият бикарбонат се прилага само при пациенти с тежки форми на остри чревни инфекции с очевидни клинични признациексикоза степен 3, хиповолемичен шок. В такива случаи се прилага 4% разтвор на сода на доза
4 ml/kg телесно тегло на детето. Изчисленото количество бикарбонат се разделя на
3-4 инжекции и се инжектира венозно с разтвори на глюкоза. Въвеждането на натриев бикарбонат компенсира дефицита на алкална валентност, но не допринася за екскрецията и неутрализирането на органичните киселини. Следователно, при лечението на остри чревни инфекции, основното внимание трябва да се обърне на възстановяването на обема на циркулиращата кръв и нейната реология. Освен това с бикарбонат се въвежда допълнително количество натрий, което трябва да се вземе предвид при изчисленията, особено при кома, за да не се задълбочи мозъчният оток.
Впоследствие се прилагат глюкозо-солеви разтвори в обем, който осигурява физиологичната нужда на организма от течност за компенсиране на дехидратация, текуща патологични загуби, корекция на съдържанието на електролити в кръвната плазма.
хипертоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е повече от 150 mmol / l. Развива се в резултат на преобладаването на загубата на течност над загубата на соли с изпражнения, повръщане, с прекомерно бързо приложение на соли на фона на недостатъчно приложено количество течност. Клинично това се проявява с жажда, афония, плач без сълзи. Тургорът на тъканите е запазен. Кожата е суха, топла, при малки деца голям фонтанел не потъва в резултат на увеличаване на обема гръбначно-мозъчна течност. В тежки случаи повишаването на осмотичната концентрация на CSF може да доведе до гърчове.
На първия ден лечението на хипертонична дехидратация започва с въвеждането на 2,5% глюкоза в комбинация с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2-3:1.
По време на рехидратираща терапия при пациенти с хипертонична дехидратациянеобходимо е да се вземе предвид дневната нужда на организма от натрий, която е 2-3 mmol/kg телесно тегло. Тази необходимост трябва да вземе предвид и съдържанието на натрий в инфузионните разтвори.
Ако по време на ексикозата нивото на натрий в кръвната плазма е 140-150 mmol / l, тогава количеството на натрий намалява 2 пъти от физиологичните нужди, а когато се повиши в кръвната плазма с повече от 150 mmol / l, разтворите които съдържат натрий са напълно изключени.
За да се предотврати мозъчен оток по време на инфузионна терапия, е необходимо постоянно проследяване на осмоларитета на кръвната плазма и телесното тегло на пациента. Допустимо е повишаването на осмоларитета на кръвната плазма на 1 mosmol/година живот и телесно тегло (до 8% на ден). На този етап инфузията се извършва със скорост 15-20 капки на час, тъй като бързото въвеждане на глюкоза инициира осмотична диуреза и това предотвратява адекватната абсорбция на течност в бъбреците.
хипотоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е по-малко от 130 mmol / l. Причината за това е преобладаването на загубата на сол над течността или прекомерното въвеждане на вода без адекватно количество сол. Възниква при чревни инфекции, които са придружени от често повръщане или при орална рехидратация с разтвори, които съдържат недостатъчно количество соли.
При този тип ексикоза жаждата е умерена, пациентите предпочитат солени разтвори. Външните признаци на дехидратация не са изразени: кожата е студена, бледа, влажна, "мраморна", акроцианозата е изразена. Лигавиците са умерено сухи, голям фонтанел хлътва при малки деца, което отличава този тип дехидратация от хипертония. Тургорът на тъканите е намален, кожната гънка се изправя бавно. Децата са летаргични, инхибирани, адинамични. В тежки случаи са възможни конвулсии (при ниво на натрий от 120 mmol / l или по-малко), летаргия, хипотермия.
Количеството приложен натрий на ден се състои от дневната нужда и неговия дефицит, който се изчислява по формулата, но увеличението на натрий в кръвната плазма не трябва да надвишава 3-5 mmol / kg / ден. Натриевата корекция се извършва с полийонни разтвори, които по своя състав се доближават до междуклетъчната течност (0,9% разтвор на натриев хлорид, Рингер лактат) в смес с 5% глюкоза в съотношение 1:1. При новородени и деца от първите 3 месеца от живота се използва само изотоничен разтвор на натриев хлорид от физиологични разтвори.
При невъзможност за проследяване на електролитите в кръвния серум се прилагат глюкозо-солеви разтвори в съотношение 1:1.
Успоредно с корекцията на съдържанието на натрий в кръвната плазма се коригира съдържанието на калий и магнезий, което се състои от сумата от физиологични нужди и дефицит, който се изчислява по формулата.
Според препоръките на експертите на СЗО, ако е необходимо да се проведе бърза (болусно приложение) инфузионна терапия при липса на лабораторен контрол, на първия етап на рехидратация, обемът на разтвора (Ringer-лактат или 0,9% разтвор на натриев хлорид) за инфузионна терапия и скоростта на приложение са както следва.
Наблюдението на детето по време на рехидратираща терапия, ако е необходимо, бърза рехидратация, се състои в следното:
състоянието на детето се проверява на всеки 15-30 минути до възстановяване на сърдечната честота радиална артерия. Ако състоянието на детето не се подобри, увеличете скоростта на приложение на разтворите. След всеки час се преценява състоянието на детето, като се проверява кожната гънка на корема, нивото на съзнание, способността за пиене.
След въвеждането на целия обем течност състоянието се оценява отново:
- Ако признаците на тежка дехидратация продължават, тогава въвеждането на разтвори се повтаря по същата схема.
- Ако състоянието се подобри, но остават признаци на умерена ексикоза, се преминава към перорално приложение на глюкозо-солеви разтвори. Ако бебето е кърмено, се препоръчва храненето да продължи.
- Ако няма признаци на дехидратация, тогава кърмените деца увеличават продължителността на времето за хранене. В същото време, при наличие на диария, за поддържаща рехидратация, на деца под 2 години се дават 50-100 ml, на деца над 2 години - 100-200 ml или 10 ml / kg телесно тегло перорален рехидратиращ разтвор, в добавяне (до 1/3 от изчисления обем разтвор за орална рехидратация). Деца на изкуствено храненесе извършват по същата схема, но при храненето се използват смеси с ниско съдържание на лактоза.
При провеждане на парентерална рехидратация при деца с пневмония, токсична енцефалопатия скоростта на приложение на разтворите не трябва да надвишава
15 ml/kg/час. При тези условия дневното наддаване на тегло през първите 3 дни не трябва да надвишава 1-3%.
Антибактериална терапия
Показания за предписване на антибиотици при AII
- тежки формиинвазивна диария (хемоколит, неутрофили в копрограмата).
- Деца на възраст под 3 месеца.
- Деца с имунодефицитни състояния, HIV-инфектирани деца; деца, които са на имуносупресивна терапия (химическа, лъчева), продължителна кортикостероидна терапия; деца с хемолитична анемия, хемоглобинопатии, аспления, хронични чревни заболявания, онко-, хематологични заболявания.
- Хемоколит, шигелоза, кампилобактериоза, холера, амебиаза (дори при съмнение за тези заболявания).
Показания за парентерално приложение на антибиотици
- Невъзможността за приемане през устата (повръщане, липса на съзнание и др.).
- Пациенти с тежки и средно тежки форми на остри чревни инфекции и имунодефицитни състояния.
- Съмнение за бактериемия (сепсис), екстраинтестинални огнища на инфекция.
- Деца под 3-месечна възраст с висока температура.
Допълнителна терапия
Световната практика и собственият опит показват, че използването на адекватна рехидратираща терапия, диетотерапия и при необходимост антибиотична терапия, почти винаги осигурява възстановяването на пациента. Заедно с това, редица лекарства могат да имат положителен ефект върху тялото на детето по време на заболяване, да помогнат за намаляване на продължителността на симптомите на AII, да облекчат състоянието на пациента, въпреки че те не са от решаващо значение за излизане от болестта. От тези лекарства пробиотиците са широко използвани. Те допринасят за нормализирането на чревната биоценоза, могат да действат като антагонисти на патогенни бактерии поради тяхното конкурентно действие. При инвазивна диария ефективността на терапията се увеличава с паралелната употреба на пробиотици и антибиотици. При секреторна диария пробиотиците могат да действат като независими фондовелечение. Курсът на пробиотичната терапия трябва да бъде 5-10 дни.
Физиологична е употребата на пробиотици в периода на реконвалесценция на остри чревни инфекции, тъй като по време на заболяването се развива чревна дисбиоза. Съществуват различни подходи при избора на дози биологични препарати. Повечето специалисти използват средни терапевтични дози. В допълнение към дозата на лекарството е важна продължителността на терапевтичния курс, който трябва да бъде най-малко 21-30 дни.
Ентеросорбентите (Enterosgel) могат да намалят продължителността на интоксикацията при остри чревни инфекции и да ускорят възстановяването. Основата за използването на ентеросорбенти при AII при деца е, че те са в състояние да фиксират патогените на AII на повърхността на техните клетки. Сорбентите инхибират адхезията на микроорганизмите върху повърхността на чревната лигавица, намаляват транслокацията на микрофлората от червата във вътрешната среда на тялото и по този начин предотвратяват генерализацията инфекциозен процес. Ентеросорбентите фиксират на повърхността си ротавируси, които се намират в чревната кухина.
В допълнение към патогените на AII, ентеросорбентите премахват микробните токсини и техните метаболитни продукти от тялото.
Обещаващи при лечението на остри чревни инфекции при деца са "белите" алумосиликатни сорбенти, които надвишават други ентеросорбенти в своята активност. За разлика от въглеродните сорбенти, те не изискват въвеждането на големи дози от лекарството за постигане на целта, те значително превъзхождат своите органолептични свойства. Наличието на микропори във въглеродните сорбенти предотвратява сорбцията на високомолекулни протеинови токсини, които присъстват в микробните патогени на остри чревни инфекции. Също така въглеродните сорбенти проникват в субмукозния слой на червата и могат да го повредят.
Според препоръките на СЗО (2006), т.к адювантна терапияс AII при деца се препоръчват цинкови препарати. От днес в Украйна не са регистрирани цинкови препарати за деца.
| ДЕТСКА ВЪЗРАСТ | ТЕГЛО В КГ | ОБЩИ ИЗИСКВАНИЯ ОТ ТЕЧНОСТИ | |
| НА ДЕН (ML) | НА 1 КГ ТЕГЛО | ||
| 3 дни | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 дни | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 месеца | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 месеца | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 месеца | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| Една година | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 години | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 години | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 години | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 години | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 години | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Постоянността на водно-електролитния метаболизъм се поддържа от осмотично и онкотично налягане. Осмотичното налягане в извънклетъчното пространство се осигурява главно от натрий и хлор, във вътреклетъчното пространство - от калий, онкотичното налягане - създадено в съдовото легло и в клетката се поддържа от протеини.
Основните електролити на клетката са калий, калций, магнезий; в извънклетъчното пространство се съдържат предимно натрий и хлор.
Натрият (норма - 135 - 155 mmol / l в плазмата) - е основният йон, от който зависи осмотичното налягане на вътрешната среда.
Калий (норма - 3,5 - 6,5 mmol / l в плазмата) - е незаменим при изпълнението на вътреклетъчните функции. Той участва в протеина въглехидратния метаболизъми в нервно-мускулната проводимост. В клетъчната мембрана има калиево-натриева помпа, която изтласква натриевите йони извън клетката в замяна на калиеви йони, пренесени в клетката. Ритъмът на работа на тази помпа зависи строго от енергийния потенциал на клетката.
BCC при възрастен е 70 ml / kg или 5 - 8% от телесното тегло, при кърмачета тази цифра варира от 75 до 110 ml / kg, средно 10 - 12% от телесното тегло.
Осигуряването на баланса на водно-електролитния метаболизъм е сложен неврохуморален механизъм, при който:
- Централна нервна система
- ендокринна система, бъбреци, кожа, стомашно-чревния тракт, други органи.
Проследява се състоянието на осмотичното налягане осмо рецептори,- и онкотични - по обемни рецептори, които предават информация на централната нервна система за състоянието на осмотичното налягане и тъканната хидратация, bcc флуктуации.
Осмо и обемните рецептори са разположени в съдовете, интерстициалното пространство, под формата на острови в дясното предсърдие и черепа.
В хипоталамуса има център на жажда и антидиуреза, последният е свързан със задната част на хипофизната жлеза, където се произвежда антидиуретичен хормон (ADH) - вазопресин. ADH контролира изотонията чрез поддържане на водния обем; алдостерон - чрез регулиране на концентрацията на соли.
Вече със загуба на 1,5 - 2% вода се развива осмотична хипертония, в резултат на което:
- има незабавно освобождаване на вода от тъканите
- центърът на жаждата е възбуден
- импулси от осморецептори навлизат в антидиуретичния център на хипоталамичната област и секрецията на ADH се увеличава, диурезата намалява
Това е стереотипната реакция на организма към всяко повишаване на осмотичното налягане на извънклетъчната течност. В резултат на това солите се разреждат и изотоничният се възстановява.
От друга страна, намаляването на BCC по време на хиповолемия се възприема от рецептори, които чрез системата ренин-ангиотензинводи до вазоконструкциии стимулиране на секрецията алдостерон- хормон на надбъбречната кора. Вазоспазмът причинява намаляване на филтрацията на течности. Алдостеронът насърчава реабсорбциянатрий в бъбречните тубули и екскреция на калий. В резултат на това осмоларитетът на кръвта се повишава, водата се задържа в тялото и хиповолемията намалява. Вътрешната среда се връща към изотония. Излишната вода води до инхибиране на секрецията на алдостерон. Това води до намаляване на реабсорбцията на натрий и увеличаване на екскрецията на натрий и вода. На свой ред, намаляването на концентрацията на натрий в кръвта инхибира секрецията на ADH - освобождава се излишната вода.
Лабилността на водно-електролитния метаболизъм, преобладаването на извънклетъчната течност и бързата й загуба, високата пропускливост на бъбречните съдове при кърмачета, поради редица други причини, обясняват лекотата на дехидратация.