Острият апендицит при децата, както и при възрастните, е най-много често боледуванеизискващи спешност хирургично лечение. През първите две години от живота остър апендицит при деца е рядък, поради редица причини:
1) конусовидната форма на цекума и апендикса води до по-добра евакуация на съдържанието,
2) лимфоидният апарат на процеса не е развит или слабо развит,
3) хранителни навици (децата на тази възраст ядат нежна, недразнеща храна).
Въпреки това, остър апендицит може да възникне при деца на всяка възраст.Описани са случаи. остър апендицитпри деца на първия ден след раждането, на два месеца и дори в периода на вътрематочно развитие.
Появата и протичането на острия апендицит при деца има свои особености, дължащи се на склонността тялото на дететодо бурни, хиперергични, спастични и атонични реакции; при деца по-млада възрастсимптом на Шчеткин - Блумберг може да отсъства и т.н важни симптоми, като повръщане, несъответствие между пулса и температурата, левкоцитоза и дехидратация, могат да бъдат с нехирургични заболявания; на 3-5-ия ден от перитонита общото състояние на детето често се квалифицира като "задоволително", а в коремната кухина се открива много зловонна гной; при сложен остър апендицит бързо се развива метаболитна ацидозаутежнено бъбречна недостатъчности дехидратация, което изисква предоперативна подготовка: въвеждане на 10-15% разтвор на глюкоза с инсулин, витамини С, В6, В) 2, кокарбоксилаза, сърдечно-съдови средства, антихистаминии особено внимателно управление постоперативен периодпредоставяне на предупреждение дихателна недостатъчност, декомпресия на стомаха и червата, нормална хомеостаза, антимикробна терапия (S. Ya. Doletsky, Yu. F, Isakov, A. 3. Manevich, 1969).
Острият апендицит при деца се развива най-често бързо ', с рязко покачванетемпература, придружена от зачервяване на кожата на лицето. Често при деца остър апендицит се предшества от катарални явления на горната респираторен тракти ангина. При 50% от децата през първите месеци от живота перфорацията на процеса настъпва след 24 часа (Schiitze et al., 1972).
Децата са неспокойни, плачат, опитват се да си легнат. Децата от първите години от живота си не могат да обяснят чувствата си. Те отказват храна, лягат на дясната си страна, придърпват краката си към корема и се държат за дясната половина на корема. По-големите деца се оплакват от болка вдясно илиачна област, гадене.
Диагнозата на острия апендицит при деца е много по-трудна. Това се дължи, от една страна, на трудностите или невъзможността за изучаване на оплаквания и анамнеза, а от друга страна, негативно държаниепочти всички болни деца на лекари.
Между другото, това негативно отношение към лекарите, към непознати показва, че детето е нездравословно. Мондор, голям познавач на внезапните коремни заболявания, пише: колкото по-агресивно, неспокойно се държи детето, толкова по-упорито отблъсква лекаря от себе си и колкото повече крещи, толкова по-упорит трябва да бъде лекарят, за да събере всичките си докторски и човешки способности, за да открие причината за такова неспокойно поведение. малък пациент. Без причина децата плачат и отблъскват възрастните много рядко.
Когато изследвате дете, трябва особено внимателно да следвате всички етапи на изследването. Много е важно да се обърне внимание на реакцията на детето на перкусия, палпация, на тежестта на мускулното напрежение (дясно и ляво). Необходимо е да се извърши аускултация и други методи на изследване, които са много по-трудни за прилагане и оценка при дете, отколкото при възрастен. Помага при диагностицирането на дигитален преглед на ректума, измерване на температурата в подмишницаи в ректума (с перитонит в ректума, температурата е по-висока от 1 ° -1,5 °), кръвен тест. За изпълнение диференциална диагнозас пневмония и инфекциозни заболяваниятрябва да се включат педиатри. Thai, Wuttke (1963) отбелязват трудността на диференциалната диагноза при деца между остър апендицит и пневмония. Диагнозата остър апендицит налага хирургична интервенциякоято се извършва под анестезия.
При по-възрастните хора острият апендицит е по-рядък, поради атрофични и склеротични промени в апендикса. Той намалява по размер, губи лимфоидния апарат, понякога частично или напълно заличен. В напреднала възраст съдовете страдат значително, намаляват защитни реакции. От това можем да заключим, че остър апендицит при възрастни хора с по-малка тежест клинични проявлениячесто придружени от големи патологични промени, причиняващи перфорации и гангрена. Според E.R. Baiteryakova (1969), само 30% от пациентите са имали типично начало на остър апендицит при възрастни хора. Това е трудността при диагностицирането и следователно лечението на острия апендицит при възрастните хора. Дори и при най-слабите симптоми на остър апендицит при възрастните хора е необходимо да се повдигне въпросът за незабавна хирургическа намеса и да се счита, че операцията е напълно оправдана дори в случаите, когато се открият незначителни промени в процеса.
Наложи се да оперирам различно времедвама възрастни хора в лекарско семейство. При мен дойде жена на 67-68 г. с оплаквания от лека коремна болка и неразположение. Състоянието й е напълно задоволително, пулс p. температура нормална, език чист. При изследване на корема се установява слаба болка в дясната илиачна област и едва тежък симптомВъзкресение. Този пациент беше опериран на същия ден и по време на операцията беше открита само лека хиперемия на върха на тънкия апендикс, чийто лумен беше почти напълно заличен.
Следоперативният период протича без усложнения, пациентът е изписан от клиниката в добро състояние. Две години по-късно 70-годишният й съпруг се разболява. Повикаха ме в дома му, когато пациентът вече се почувства зле. Той се разболя преди четири дни.
Имаше умерена болка в корема, задържане на изпражненията и слабост. Никой не обърна внимание на тези болки и пациентът продължи да върши домакинската работа и внука си. Състоянието постепенно се влошава, след три дни му става трудно да ходи и трябва да си легне. При прегледа на дъщерята лекар не е установено нищо притеснително. На следващия ден ме поканиха.
Пациентът лежеше в леглото, лицето му беше изтощено, но очите му бяха живи. Езикът е влажен, пулсът е в рамките на 90, температурата е субфебрилна. В наклонени места на корема, тъпота, лек симптом на Shchetkin-Blumberg навсякъде.
Най-голямата, но много умерена, болезненост в дясната илиачна област. Пациентът веднага е бил на носилка и след това е откаран с кола в болницата спешна помощкъдето го оперирах. Тотален перитонит с голямо количествозловонна гной. Пациентът почина ден по-късно.
Характеристиките на хода на острия апендицит при бременни жени са свързани главно с две обстоятелства:
1) промяна в позицията на цекума и апендикса,
2) появата на някои симптоми при бременна жена без връзка с апендицит.
Изместване нагоре на цекума, особено в последните месецибременност, променя локализацията и облъчването на болката.
Трудности при диагностицирането и фактът, че появата на гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове, а понякога и болка може да се обясни с бременност. Острият апендицит се проявява на различни етапи от бременността. Но това не трябва да влияе върху тактиката на лекаря. При наличие на остър апендицит се налага операция, въпреки че „остават няколко дни до раждането.
Описани са случаи, когато жени са раждали безопасно няколко часа след апендектомия. Изчаквателното лечение е опасно поради появата на перитонит, който е много по-труден за лечение при бременни жени. По време на операцията е необходимо да се вземе предвид позицията на цекума и да се направи разрезът съответно по-висок.
Характеристиките на хода на острия апендицит пряко зависят от стадия на заболяването. Това нарушение се проявява под формата на болка в корема, гадене и увреждания общо състояние. Ако имате такива симптоми, трябва да се консултирате с лекар, тъй като възпалението на апендикса изисква спешна хирургическа намеса. Ако операцията не се извърши навреме, е възможно да се развие опасни усложнениядо и дори смърт.
Причините
Апендиксът е лимфоиден орган, който съдържа набора имунни клетки. Благодарение на това предпазва храносмилателните органи. Понякога този процес се възпалява. Има много причини за това състояние на нещата:
- запушване от плътни парчета храна или изпражнения;
- пролиферация на тъканите на апендикса;
- увеличаване на размера на лимфните възли, което води до блокиране на лумена на процеса;
- инфекциозни лезии на червата;
- нерационално хранене;
- алергични реакции;
- генетично предразположение;
- наличието на лоши навици;
- стресови ситуации;
- разпространение на инфекция от други органи.
Класификация
В зависимост от етапа патологичен процесИма няколко вида апендицит:
- Катарален стадий – продължава първите шест часа.
- Флегмонозен стадий – продължава до края на първия ден.
- Гангренозен стадий – продължава около три дни.
- Перфорация на апендикса - на този етап стените на апендикса се разкъсват, което провокира навлизане в коремна кухинасъдържанието му и развитието на перитонит.
Симптоми
Характеристиките на хода на заболяването пряко зависят от неговата продължителност. Всеки етап се характеризира с определени симптоми. Болката първо се появява в горна часткорема и се появяват внезапно. Усещане за дърпане или пробождане може също да присъства в областта на стомаха или пъпа. Докато се смеете, кашляте или се движите синдром на болкасе увеличава.
Понякога апендиксът е разположен нетипично. В този случай болката може да се появи навсякъде - в десния хипохондриум, над пубиса или в областта на уретерите. Също така понякога се усеща дискомфорт в лявата част на корема или гениталиите.
В допълнение, остър апендицит се характеризира с гадене и повръщане. Тези симптоми обикновено придружават болка. Трябва да се има предвид, че гаденето се среща в 70% от случаите на апендицит. Повръщането обикновено има единичен характер и не носи облекчение. Този симптом се наблюдава при 35% от пациентите. Ако броят на повръщанията се увеличи, това показва появата на усложнения - по-специално перитонит.
Друг симптом на заболяването е повишаването на телесната температура. Обикновено тази цифра не надвишава 38 градуса. Понякога температурата остава нормална. Ако стане повече от 38 градуса, това показва увеличаване на възпалението.
Също така е симптом на остра форма на апендицит бяло покритиев езика. С напредването на заболяването се появява сухота устната кухина. Също така, възпалението на апендикса често е придружено от влошаване на апетита, нарушения на съня, задържане на изпражнения или диария.
Характеристики на острия апендицит при деца
Това заболяване често се среща при деца и е свързано със сериозни опасности. Първо, поставете детето правилна диагнозамного по-трудно, отколкото за възрастни. Това се дължи на особеностите на протичането на острия апендицит при деца. При тях възпалителният процес не е толкова изразен. Освен това се развива много по-бързо, което е изпълнено с усложнения.
Апендицитът може да се диагностицира при деца на всяка възраст, но през първите две години е доста рядко. Пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 8-12 години. При малките деца развитието на заболяването започва с повишена тревожност, нарушения на съня. След известно време телесната температура се повишава, може да се появи повръщане, течни изпражненияс лигавични примеси.
Болка вдясно при деца на тази възраст, като правило, не се случва. Най-често бебето има дискомфорт в областта на пъпа, нарушение на съня, тревожност при промяна на позицията на тялото. Ако се появят тези признаци, трябва незабавно да се свържете с детски хирург.
Диагностика
Следната информация ще ви помогне да диагностицирате възпалението на апендикса:
- оплаквания на пациента и симптоми на заболяването;
- резултатите от изследването и откриването на специални признаци по време на палпация на коремната кухина;
- резултати от изследвания на урина и кръв;
- данни инструментални изследвания- рентгенография, ултразвук, лапароскопия.
Ако апендиксът е разположен типично, поставете точна диагнозане представлява специална работа. При необичайна локализация на органа трябва да се разграничат симптомите на възпаление на апендикса пептична язва, чревна непроходимост, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, бъбречна колика. Сред жените подобни симптомивъзникват, когато остро възпалениеаднекси или апоплексия на яйчниците.
Остър апендицит е достатъчен опасно състояниекоето трябва да се извърши незабавно хирургична интервенция. Всяко забавяне може да струва здравето и дори живота на пациента. За да се предотврати развитието на усложнения, е важно да се постави точна диагноза своевременно и да се премахне апендиксът.
Характеристики на хода на остър апендицит при деца:
1) рядко се развива при деца под 2 години, най-често - над 7 години, т.к. в ранна възраствсе още не е развит лимфният апарат на к.о.
2) при малки деца големият оментум е недоразвит. Тя е по-малка, по-тънка и по-къса, отколкото при възрастните, и едва към 7-8-годишна възраст достига до дясната илиачна област, а дори и тогава не винаги. Пластичните свойства на перитонеума при деца са недоразвити и тяхната устойчивост на инфекции. понижени. Възпалителен процес прогресира при тях по-бързо, отколкото при възрастните, а често и още при 1-ви пол. дни от началото на заболяването води до деструкция и перфорация. Поради това бързо се развива дифузен перитонит.
3) Хар-но хиперреактивен. състояние, господство общи симптоми (без локални реакции към процеса), често токсични форми: болен. започвайки рязко, детето се държи неспокойно поради силното. болка в корема, има многократно повръщане, в някои случаи в началото на заболяването - честа течност. Председател. t повишен до 38,5-39,5 градуса, пулсът е учестен, съответстващ на t. Езикът е обложен, мокър.
4) Децата са трудни за виждане, затова вземете лекарства за сън или хлоралхидратни клизми. В момента - маскова анестезия (флуороетан) - болка и мускулна трескасъс запазен апендицит. В същото време - + симптомът на „отблъскване на ръката“ (палпацията на лявата половина на корема не предизвиква забележимо безпокойство у детето, с палпация на десния пол, тревожността се засилва и детето избутва лекаря ръка далеч със собствените си ръце), + симптомът на „дърпане на крака“ (със симетрично палпиране на двете илиачни области, палпацията вдясно е придружена от флексия на десния крак на детето).
Характеристики на хода на острия апендицит при бременни жени (като правило, от 4 месеца приемаме):
1) промяна на позицията на c.o. (поради уголемяване на матката)
2) трудно е да се определи мускулното напрежение, т.к. матката ги разтяга
3) вземете. жена по време на прегледи. в позиция от лявата страна (матката е изместена наляво и дясната илиачна област се освобождава при палпация) + per rectum.
4) Трудна диагноза при раждане
5) Възпалителен ексудатлесно се разпространява във всички части на коремната кухина, т.к. к.о. избутана от бременната матка, лежи свободно между примките на червата, големият оментум е избутан нагоре - условие за перитонит.
6) Може да се премахне фалопиева тръбавместо ч.о.
7) След операцията м.б. спонтанен аборт.
8) През втория триместър на бременността хидратацията на тъканите се увеличава значително, така че раната зараства по-трудно.
Характеристики на хода на о. апендицит при възрастни хора
1) всички симптоми са замазани - липса на реакция, връзка. с инволюционни процеси
2) отпуснатост на предните мускули коремна стена(слабо изразено мускулно напрежение)
3) пациентът не може да локализира болката в корема
4) по-често унищожаването на к.о., т.к има склеротични промени от страна на съдовете
5) трудно е да се диференцира апендикуларен инфилтрат от рак на цекума
6) след операцията е по-често усложнена. отстрани; белите дробове, сърцето, кръвоносните съдове
7) възрастните хора имат светски опит, стомахът им боли повече от веднъж. В посоката, в която той няма да отиде, Вие трябва да убедите.
Острият апендицит обикновено се проявява на възраст над 3-4 години, по-често на възраст 8-13 години. Това се дължи на факта, че при децата в ранна възраст процесът има фуниевидна структура, както и на особеностите на храненето в ранна детска възраст. детство. Протича по-трудно, по-бързо, поради наситеността на апендикса с лимфоидна тъкан и недоразвитие по-голям оментуми по-слабо изразени пластични свойства на перитонеума, поради което процесът не е склонен към разграничаване. В тази връзка при децата преобладават деструктивните форми (до 75%), след 24 часа се появява перфорация в 50% от случаите, перитонитът веднага има дифузен характер и протича с тежка интоксикация. Диагнозата често е трудна, тъй като децата лошо локализират болката (по-често показват болка в пъпа), трудно се идентифицират специални симптоми. Децата се характеризират със симптоми: „дърпане на краката“, „отблъскване на ръката“. Колкото по-агресивно е детето, толкова по-вероятно заболяване. Характерна поза на дясната страна. Повръщането се наблюдава по-често, отколкото при възрастни, тахикардията се изразява в Повече ▼. Решаващият знак е локалното мускулно напрежение, можете да го проверите насън или с лятна къща успокоителни, дори дроперидол. важно ректален прегледс измерване ректална температура. Препоръчва се да се пирува само с топли ръце, "ръката на самото дете".
Диференциална диагноза трябва да се направи с вирусен мезоаденит, ентеровирусна инфекция, както и с тонзилит, морбили, скарлатина, които могат да симулират апендицит поради участие в процеса лимфоидна тъканвермиформен придатък. Необходимо е да се събере епидемиологична анамнеза, да се изследват фаринкса и сливиците, вътрешната повърхност на бузите (петна на Филатов-Коплик), да се изключи наличието на обрив. В съмнителни случаи те са склонни към операция.
При бременни жени.
През първия триместър протичането е нормално. При диагностицирането на остър апендицит при бременни жени възникват трудности във втория период от неговия ход, характеризиращ се с изместване на разширената матка на вермиформения процес в горните етажи на десния страничен канал на коремната кухина. Типични симптоминяма остър апендицит. Болката се локализира в десния хипохондриум, симулирайки атака остър холециститили чернодробни колики. В случай на местоположението на апендикуларния процес зад матката, болката често се определя в лумбална област. Загубят своите диагностична стойностгадене и повръщане, наличието на които може да бъде свързано с токсикоза. Поради разтягането на увеличената матка, коремните мускули не винаги се определят от защитните мускули. Необходим е преглед в позиция от лявата страна, симптомите на Воскресенски, Мендел, Шчеткин-Блумберг са с най-голяма стойност. Описан е симптомът на Michelson - усилване на болката в дясна половинакорема в положение от дясната страна, поради натиска на матката върху възпалителния фокус при деструктивен апендицит при бременни жени. Нивото на левкоцитите в кръвта може да бъде нормално или леко повишено. При наличие на симптоми на остър апендицит е показана спешна операция на всеки етап от бременността. Във втората половина - разрезът се прави малко по-високо от обичайното в позицията на пациента с повдигната дясна страна.
При възрастни хора и старост.
Остър апендицит на вятъра* се среща в 8-12% от случаите. Ниската му честота в тази група се обяснява с възрастта атрофични променив процеса, често напълно заменен от белег. Често протича със замъглена клинична картина. Болките са по-слабо изразени, често разпръснати, придружени от подуване на корема, мускулното напрежение не е силно изразено, симптомите са изтрити. Общата реакция е повишаване на температурата, левкоцитозата е незначителна, понякога липсва. Това се дължи на намаляване на общата реактивност и намаляване на количеството на лимфоидната тъкан в процеса в напреднала възраст, следователно апендицитът при възрастните хора е рядък, но поради съдово увреждане, гангрена и перфорация се наблюдават 5 пъти по-често. Нетипичните симптоми са причина за късното лечение на пациентите за медицински грижи. В тази връзка диагнозата често се забавя, възникват инфилтрати, абсцеси (усложнения се наблюдават в 14% от случаите), смъртността е много по-висока от обичайната от 2-4 до 6%.
Основните прояви на остър апендицит:
1. болка - локална в дясната илиачна област, която се появява първо в епигастралната област (симптом на Кохер)
2. гадене и повръщане
3. разстройство на изпражненията, причинено от пареза на червата поради разпространението на възпалителния процес в перитонеума.
4. повишаване на телесната температура до С
5. Болка и мускулно напрежение при повърхностна палпация
6. апендикуларни симптоми (Rovzig, Sitkovsky, Shchetkin-Blumberg, Bartomier-Mikhelson, Voskresensky, Obraztsov)
Rovziga - по време на палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, газовото налягане се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Sitkovsky - когато пациентът е разположен от лявата страна, се появява болка в илеоцекалната област.
Воскресенски - когато дланта се държи бързо по предната коремна стена (над ризата) от десния ребрен ръб надолу, пациентът изпитва болка.
Bartomier-Michelson - болка при палпация на цекума, утежнена от позицията от лявата страна.
Образцова - при повдигане изправена в колянната става десен краки едновременният натиск върху цекума увеличава болезнеността.
Shchetkin-Blumberg - след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите са рязко откъснати. При възпаление на перитонеума се появява болка, която е по-голяма при откъсване на изследваната ръка от коремната стена, отколкото при натиск върху нея.
Острата болка, засилена при движение и ходене, принуждава пациентите да легнат в леглото и да заемат позиция по гръб. В същото време те се опитват да лежат неподвижно, защото обръщането на тялото, опитите да легнат или да се изправят без помощта на ръцете увеличават болката в корема.
Локализацията на болката в корема често показва местоположението на възпалителния фокус в коремната кухина. Така че болката, концентрирана в пубисната област, в долната част на корема вдясно, може да показва тазовата локализация на процеса. С медиалното местоположение на апендикса болката се проектира върху пъпна област, по-близо до средата на корема. Наличието на болка в лумбалната област, възможното облъчване в десния крак, перинеума, външните гениталии при липса на патологични промени в бъбреците и уретера може да покаже местоположението на възпаления процес зад цекума. Болката в десния хипохондриум е характерна за субхепаталната локализация на процеса. Болка в ляво долен квадранткоремът се отбелязва много рядко и може да се появи с лявото разположение на цекума и процеса.
Изследването трябва да започне в легнало положение на пациента. Не трябва веднага да започвате с изследване на корема. Обърнете внимание на лицето на пациента, честотата на дишане, пулса, кръвното налягане.
При изследване на корема се установява, че неговата конфигурация, като правило, не се променя, но понякога се отбелязва известно подуване в долните части, причинено от умерена пареза на цекума и илеума. По-рядко се наблюдава коремна асиметрия поради протективно мускулно напрежение в десния долен квадрант. При деструктивен апендицит често има леко забавяне на акта на дишане в дясната половина на корема, особено в долните части. При перфориран апендицит почти цялата коремна стена е напрегната, не участва в акта на дишане поради перитонит.
При перкусия на корема при много пациенти е възможно да се определи умерен тимпанит над дясната илиачна област, често обхващащ целия хипогастриум.
Палпацията на корема разкрива двата най-важни симптома на острия апендицит - локална болка и мускулно напрежение на коремната стена в дясната илиачна област. Повърхностното палпиране трябва да започне в лявата илиачна област, последователно през всички отдели (обратно на часовниковата стрелка) и да завърши в дясната илиачна област.
С внимателно изследване на пациента в типичен случай можете да определите най-болезнената точка. Обикновено се намира на границата между средната и външната третина на линията, свързваща пъпа и десния преден горен шип (точка на Макбърни) или на границата между средната и дясната третина на линията, свързваща 2 предни горни илиачни шипа ( точката на Ланц).
Лабораторни изследвания:
UAC: Най-често (90% ) открива левкоцитоза повече от 10-10 9 /l, при 75% от пациентите левкоцитозата достига стойност от 12 10 9 /l или повече, с изместване на левкоцитната формула наляво, докато при 2/3 пациенти повече от 75% се откриват неутрофили.
OAM: малък брой еритроцити и левкоцити, което се дължи на разпространението на възпалението към стената на уретера (с ретроцекално ретроперитонеално местоположение на процеса) или Пикочен мехур(за тазов апендицит).
Инструментални методи на изследване:
Обикновената флуороскопия на коремните органи при 80% от пациентите може да разкрие един или повече индиректни признаци на остър апендицит: ниво на течност в цекума и терминалния илеум (симптом на "примка на пазач"), пневматоза на илеума и дясната половина на дебелото черво , деформация на медиалния контур на цекума, размит контур m. илеопсоас. Значително по-малко вероятно е да се открие положителна рентгенова сянка фекален камъкв проекцията на апендикса. Когато апендиксът е перфориран, понякога се откриват газове в свободната коремна кухина.
Ултразвук: Неговите преки отличителни черти са увеличаване на диаметъра на апендикса до 8-10 mm или повече (обикновено 4-6 mm), удебеляване на стените до 4-6 mm или повече (обикновено 2 mm), което в напречно сечение дава характерен симптом„мишени“ („кокарди“). Косвени признаци на остър апендицит са твърдостта на процеса, промяната във формата му (кукообразна, S-образна), наличието на камъни в неговата кухина, нарушение на наслояването на стената му, инфилтрация на мезентериума и откриване на натрупване на течност в коремната кухина.
Лапароскопските признаци на остър апендицит също могат да бъдат разделени на преки и непреки. Преките признаци включват видими промени в процеса, ригидност на стените, хиперемия на висцералния перитонеум, точковидни кръвоизливи върху серозната обвивка на процеса, фибриново покритие, мезентериална инфилтрация. Косвените признаци са наличието на мътен излив в коремната кухина (най-често в дясната илиачна ямка и малкия таз), хиперемия на париеталния перитонеум в дясната илиачна област, хиперемия и инфилтрация на стената на цекума.
Няма специфични признаци на катарален апендицит, които могат да бъдат разграничени чрез лапароскопия от вторични промени в процеса (на фона на пелвиоперитонит, аднексит, мезаденит, тифлит).
При флегмонозен апендицит процесът е удебелен, напрегнат, серозната мембрана е хиперемирана, има кръвоизливи, фибринови отлагания. Мезентериумът е инфилтриран, хиперемиран. Мътен излив може да се види в дясната илиачна област.
При гангренозен апендицит процесът е рязко удебелен, зеленикаво-черен на цвят, неравномерно оцветен, множество фокални или сливащи се кръвоизливи, върху серозната му мембрана се виждат фибринови наслагвания, мезентериумът е рязко инфилтриран. Мътен серофибринозен излив често се наблюдава в дясната илиачна област.
Диференциална диагноза:
1. пневмония и базален плеврит вдясно.
3. паранефрит.
4. остър холецистит.
5. чревна непроходимост.
6. перфорирана язва.
7. рак на илеоцекалния ъгъл.
8. рак на хранопровода.
9. заболявания на лимфната тъкан (мезоденит, лимфом)
10. възпаление на маточните придатъци
11. извънматочна бременност.
12. разкъсване на киста на яйчника
13. възпаление на дивертикула на Meckel (локална сакуларна изпъкналост на стената на илеума, образувана в резултат на непълно сливане на жлъчния канал, който участва в храненето на плода, на разстояние 10-100 cm от илеоцекалния ъгъл ).
14. перфорация на червата от чуждо тяло
15. йерсиниоза
16. Болест на Crohn
17. Болест на Шенлайн-Генох.
Характеристики на хода на остър апендицит при деца:
Локалната болка по време на палпация на корема се проявява с вик, "дърпане на краката" и "отблъскване на ръката на лекаря". Напрежението на коремната стена се определя по-добре при вдишване чрез сравнителна палпация на лявата и дясната половина на корема.
Неспокойните деца се изследват най-добре в ръцете на майката или по време на сън. При липса на остър апендицит детето няма да реагира на палпация и няма да се събуди.
В противен случай твърдостта на коремната стена продължава и детето се събужда от повишена болка в корема, започва да "чука" краката.
Водещи в диагностиката на острия апендицит при деца, както и при възрастни, са симптомите на перитонеалната триада: болезненост, напрежение на коремната стена и симптом на Блумберг.
При деца от първите 3 години от живота се наблюдават две важни характеристики на хода на острия апендицит: преобладаването общи симптоминад локален и бърз преход на възпаление от самия апендикс към околния перитонеум.
При малките деца много заболявания започват с общи симптоми: летаргия или безпокойство, повръщане, разхлабени изпражнения, температура до 40 ° C и коремна болка.
Обикновено те отказват да ядат и лежат на дясната си страна с издърпани крака до корема. Интоксикацията се проявява с бледност и цианоза кожатаи лигавиците, тахикардия, значително несъответствие между пулса и температурата.
При децата острите процеси в коремната кухина и екстраабдоминалните заболявания често са придружени от изразена обща реакция и коремни симптоми (висока температура, метеоризъм, повръщане, коремна болка, напрежение в коремната стена, задържане на изпражнения и газове). Затова при тях широко се използва бимануалната палпация – едновременно през ректума и коремната стена, което е особено ценно при малки деца.
При болки в корема и метеоризъм често се използва почистваща клизма от 1%. физиологичен разтвор при стайна температура.
При чревна дискинезия, копростаза и екстраабдоминални заболявания, след изпразване на червата, състоянието на детето се подобрява, размерът на корема намалява, което ви позволява да се уверите, че няма напрежение в коремната стена и болка.
При остра хирургична патология след клизма клиничната картина не се променя или се влошава. По този начин почистващата клизма играе не само диагностична, но и терапевтична роля. Поради това се препоръчва да се предписва клизма само след изключване на перфорация на кух орган (понякога се използва рентгеново изследване).
За да се идентифицира истинското напрежение на коремната стена, причинено от остри хирургични заболявания, често се провежда изследване на деца по време на естествен или медикаментозен сън. Изследването на деца с помощта на клизми и в състояние на наркотичен сън е допустимо само в болница (!).
Поради диагностични затруднения всяко дете под 3-годишна възраст с коремна болка подлежи на задължителна хоспитализация в хирургичния отдел за активно динамично наблюдение и изключване на остра хирургична патология. Всички деца, независимо от възрастта, също подлежат на хоспитализация и цялостен преглед с повтарящи се оплаквания от коремна болка.
Характеристики на хода на острия апендицит при бременни жени:
Диагностиката на острия апендицит при тях е затруднена поради износване клинична картинапоради съществуващите хормонални, физиологични, анатомични и метаболитни промени в тялото на бременната жена.
Очевидно отпускането на мускулите на предната коремна стена, което прогресира с увеличаване на гестационната възраст, и изместването на апендикса и цекума нагоре и увеличаването на разстоянието между тях и коремната стена играят основна роля в промяната на класическата картина на болестта. През първата половина на бременността симптомите на остър апендицит (гадене, повръщане, коремна болка) могат да бъдат сбъркани с токсикоза. Обратно, симптомите на токсикоза могат да симулират остър апендицит.
Апендицитът е особено опасен в края на бременността, когато болката в корема може да симулира родилна болка. Освен това, прехвърлянето на възпаление към тазовия перитонеум може да причини контракции на матката и преждевременно раждане. Най-големите диагностични трудности възникват именно през втората половина на бременността.
При диференциална диагноза трябва да се има предвид, че болката, свързана с апендицит, е постоянна, с бременност - спазми.
При остър апендицит бременните жени са неактивни в леглото, избягват позицията на дясната страна, при която болката се засилва в резултат на компресия на възпаления процес от матката. Колкото по-голяма е гестационната възраст, толкова по-близо до хипохондриума са локализирани болезненост и леко напрежение в мускулите на предната коремна стена, наблюдавани само при половината от пациентите.
Диагнозата на остър апендицит или дори съмнение за него при бременна жена е индикация за спешна хоспитализация в хирургичния отдел.
Независимо от гестационната възраст диагнозата остър апендицит е индикация за спешна операция. Както знаете, навременната апендектомия при бременна жена не представлява голяма опасност за живота както на майката, така и на плода.
Характеристики на хода на острия апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възраст.
Острият апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възраст (около 8-10% от всички пациенти) завършва със смърт 3-4 пъти по-често, отколкото при други. възрастови групи. Това се дължи на късното търсене на медицинска помощ, намаляване на местния и хуморален имунитет, прояви на склероза на съдовете, които хранят апендикса, което определя замъгляването на клиничните симптоми и в същото време бързото развитие на деструктивен апендицит.
Коремната болка остава водещото оплакване на пациентите. По време на прегледа се обръща внимание на общо неразположение, сухота на лигавиците на устната кухина, липса на изразена ригидност на мускулите на предната коремна стена и в същото време наличието на локална болка в дясната илиачна област регион.
Известните симптоми на перитонеално дразнене обикновено са неясни. Заедно с това при възрастните хора има значително несъответствие между пулсовите и температурните криви. Във връзка с честото самолечение и късното търсене на медицинска помощ при пациенти в напреднала и сенилна възраст, апендикуларният инфилтрат не е рядкост.
Лечение
Терапевтичната тактика при остър апендицит е възможно най-ранното отстраняване на апендикса.
За да се предотвратят гнойно-септични усложнения, всички пациенти получават антибиотици преди и след операцията. широк обхватдействия, засягащи както аеробната, така и анаеробната флора. При неусложнен апендицит най-ефективните лекарства се считат за цефалоспорини от 4-то поколение (Zinacef, Cefuroxime) в комбинация с линкозамиди (Dalacin, Clindamycin) или метронидазол (Metrogil, Trichopol). При усложнен остър апендицит е препоръчително да се предписват карбопенеми (Tienam, Imipenem, Meronem) или уреидопеницилин.
Апендектомията се извършва под обща (интравенозна или ендотрахеална) или локална анестезия. Извършва се по отворен или лапароскопски метод. При лапароскопска апендектомия се променя само оперативният достъп. Процедурата за отстраняване на апендикса е същата като при конвенционална операция. Предимствата на ендоскопската апендектомия са едновременното решаване на диагностични и терапевтични проблеми, ниска травма и намаляване на броя на усложненията (нагнояване на рани). В тази връзка следоперативният период и продължителността на рехабилитацията се намаляват. Продължителността на лапароскопската операция е малко по-дълга от отворената. Освен това при малка част от пациентите (3-5%) е необходимо ендоскопската хирургия да се преобразува в традиционна поради плътни сраствания, вътрешно кървене, абсцес и тежко затлъстяване. Бременността е противопоказание за лапароскопия. Въпреки това, когато се използва методът без газ (без инсуфлация на газ в коремната кухина), той е прост и безопасен.
При "отворена" апендектомия по-често се използва наклонен достъп, докато средата на разреза минава през точката на McBurney; рядко използвайте параректален достъп. При съмнение за разпространен гноен перитонит е препоръчително да се извърши средна лапаротомия, която позволява пълна ревизия и всякаква операция на коремните органи, ако е необходимо.
След лапаротомия, куполът на цекума заедно с апендикса се изважда в раната, съдовете на мезентериума на апендикса се завързват, след което върху основата му се прилага резорбируема лигатура. След това процесът се отрязва и пънчето му се потапя в сляпото черво с кисетичен и Z-образен конец. Ако куполът на цекума е възпален и гнездовият шев е невъзможен, пънчето на процеса се перитонизира с линеен серозно-мускулен шев, като се улавя само непроменената тъкан на цекума. При деца под 10-годишна възраст пънът на процеса се превързва с нерезорбируем материал, а видимата лигавица се изгаря с електрокоагулатор или 5% разтвор на йод. Някои хирурзи инвагинират пънчето на апендикса при деца. При лапароскопска апендектомия върху основата на апендикса се поставя метална скоба. Потапянето на пънчето на апендикса в цекума не се извършва.
Ако се установи натрупване на ексудат в коремната кухина (перитонит), раната се измива с антисептичен разтвор, дренажната тръба се вкарва в коремната кухина през отдалечен разрез на коремната стена.
Показания за въвеждане на тампон:
1. с хемостатична цел
2. с ограничителна цел.
Показания за дренаж на коремната кухина:
1. флегмонозен апендицит с излив - микроиригатор
2. гангренозен апендицит - дренаж с ръкавично-тубулен дренаж на мястото на операцията
3. дифузен апендицит - дренаж на коремната кухина от 2 точки
4. дифузен апендицит - дренаж на коремната кухина от 4 точки
При лечението на абсцеси е необходимо да се стремим по-често да използваме минимално инвазивни хирургични технологии - пункция и дренаж на ограничени натрупвания на гной под контрола на ултразвук или компютърна томография. Ако няма подходящо оборудване, абсцесът се отваря чрез екстраперитонеален достъп.
При наличие на рехави сраствания на органите, които образуват апендикуларния инфилтрат, обикновено е възможно да се разделят срастванията и да се извърши апендектомия, след което коремната кухина се дренира. Плътният апендикуларен инфилтрат се лекува консервативно, тъй като при отделяне на плътно запоени органи те могат да бъдат повредени чрез отваряне на чревния лумен. През първите 2-4 дни на пациента се предписва постелен режим, локално - в десния долен квадрант на корема - настинка, антибиотици и щадяща диета. В същото време те внимателно следят състоянието на пациента: наблюдават динамиката на оплакванията, промените в пулса, температурната крива, мускулното напрежение на коремната стена, левкоцитозата. С нормализирането на общото състояние, изчезването на болката при палпация на корема, терапевтичните мерки се допълват от физиотерапия (UHF). 2-3 месеца след резорбцията на инфилтрата е необходимо да се извърши планирана апендектомия за хроничен остатъчен апендицит, за да се предотврати повторна атака на остър апендицит.