). 50% vedelikust manustatakse esimese 8 tunni jooksul pärast vigastust ja 50% - järk-järgult järgmise 16 tunni jooksul.Infusioonikiirus määratakse vastavalt patsiendi reaktsioonile ravile. Intravenoosse infusiooni kiiruse muutmisega saavutatakse pulsi, vererõhu ja diureesi (1 ml/kg/h) normaliseerumine. Põhilised elunäitajad, happe-aluse tasakaal ja vaimne seisund peegeldavad elustamise adekvaatsust. Interstitsiaalse turse ja lihasrakkude vedeliku omastamise tõttu võib laps võtta 20% oma kehakaalust juurde, võrreldes põletuseelse ajaga. Põletuse korral süstitakse kehasse esimese kriitilise 24 tunni jooksul 30% OPT vedelikku. tsentraalne veen. Kui põleb üle 60% OPT-st, võib osutuda vajalikuks mitmekanalilise kateetri sisestamine tsentraalveeni; selliseid patsiente saab kõige paremini ravida spetsiaalses põletusosakonnas.
Teise 24 tunni jooksul pärast põletust algab vedeliku reabsorptsioon tursetest kudedest ja diurees. Sel ajal infundeeritakse 50% eelmisel päeval sisestatud vedeliku mahust Ringeri laktaadilahusena, mis sisaldab 5% glükoosi. Alla 5-aastastel lastel võib olla vaja esimese 24 ravitunni jooksul lisada 5% glükoosi. Kolloidlahuste kasutamise kohta põletusravi algperioodil on arvamused lahku. Mõned eelistavad süstida samaaegselt kolloidlahust, kui põletus on üle 85% OPT-st. Seda manustatakse 8-24 tunni jooksul pärast põletust. Alla 1-aastastel lastel on naatriumitaluvus piiratud; kui neil on suurenenud naatriumisisaldus uriinis, on vaja vähendada manustatava vedeliku kogust ja naatriumi kontsentratsiooni selles. Vedelikravi kvaliteeti hinnatakse pidevalt elutähtsate näitajate, veregaaside, hematokriti ja valgu taseme järgi. Mõned patsiendid vajavad jälgimiseks ja asendusprotseduurideks arterite ja tsentraalsete veenide kateteriseerimist, eriti kui tehakse mitu ekstsisiooni ja naha siirdamist. Hemodünaamilise või kardiopulmonaalse ebastabiilsusega patsientidel võib olla näidustatud CVP monitooring, et hinnata vereringet ja uriinieritust. Ohutu vedelikravi meetod on reieveeni kateteriseerimine, eriti imikutel ja väikelastel. Kui patsiendil on vaja sageli veregaase määrata, on mugav radiaal- või reiearteri kateteriseerimine.
Loomulikku toitmist võib alustada juba 48 tundi pärast põletust. Piima- ja imiku piimasegusid, homogeniseeritud piima või sojatooteid võib manustada boolus- või pidevinfusioonina läbi nasogastraalsondi või peensoolde. Kui patsient joob, võib intravenoosselt manustatava vedeliku kogust proportsionaalselt vähendada, kuid tarbitava vedeliku koguhulk peaks jääma samaks, eriti kui kopsufunktsioon on kahjustatud.
Infusioonivedelikule on võimalik lisada 5% albumiini, et hoida selle kontsentratsioon veres tasemel 2 g/100 ml. Intravenoosselt manustatakse vedelikku järgmise kiirusega: põletuse korral 30-50% OPT - 0,3 ml 5% albumiini/kg/% OPT 24 tunni jooksul; põlemisel 50-70% OPT - 0,4 ml 5% albumiini/kg/% OPT samuti 24 tunni jooksul ja põletuse korral 70-100% OPT on määr 0,5 ml 5% albumiini/kg/% OPT OPT. Kui hematokrit on alla 24% (hemoglobiin alla 8 g / 100 ml), on soovitatav süstida erütrotsüütide massi. Mõnede soovituste kohaselt ei tohi patsiendid, kellel on süsteemne infektsioon, hemoglobinopaatia, südame-kopsuhaigus või kahtlustatav (või jätkuv) verekaotus reekstsisiooni või nahasiirdamise ajal sügava põletuse korral, manustada punaseid vereliblesid, mille hematokrit on väiksem kui 30% või hemoglobiinisisaldus alla 10 g/100 ml. Manustamine on näidustatud lastele, kellel on verejooks, invasiivsed protseduurid või eesseisvad nahasiirikud, mis võivad põhjustada kuni 1/2 verekaotust. värskelt külmutatud plasma kui neil on kliiniliste ja laboratoorsete andmete kohaselt vere hüübimisfaktorite vaegus, on protrombiini tase 1,5 korda kõrgem kui normaalne või aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT) on 1,2 korda kõrgem normist. Värsket külmutatud plasmat võib 72 tunni jooksul manustada ka alla 2-aastastele lastele, kellel on 20% OPT põletus ja samaaegne sissehingatav suitsumürgistus.
Naatriumi asendusravi võib olla vajalik lastele, kellel on põletushaavu üle 20% OPT-st, kui need on antibakteriaalne aine kandke sidemeid 0,5% hõbenitraadi lahusega, mis võib põhjustada naatriumi kadu kuni 350 mmol / m2 põletusalas. Asendusravi suukaudse naatriumkloriidiga annuses 4 g/m2 põletuspiirkonna kohta 24 tunni jooksul on tavaliselt hästi talutav, kui see annus jagatakse 4-6 võrdseks osaks, et vältida osmootset diureesi. Naatriumi asendusravi eesmärk on hoida seerumi naatriumisisaldus üle 130 mmol/l ja uriinisisaldus üle 30 mmol/l. Intravenoosne kaaliumi asendusravi viiakse läbi, et hoida selle tase vereseerumis üle 3 mmol / l. Kaaliumikadu võib oluliselt suurendada, kui haava töödeldakse 0,5% hõbenitraadi lahusega või kui ravitakse aminoglükosiidide, diureetikumide või amfoteritsiiniga.
30. Põletused lastel. Klassifikatsioon. Põletuspinna arvutamine. Kliinik sõltuvalt põletuse raskusastmest. Erakorraline abi ägeda põletusvigastuse korral.
Klassifikatsioon:
1. epidermise pindmine põletus - hüperemia, turse ja naha tugev valulikkus. Turse ja hüperemia ei kao sõrme survest.
2. lüüasaamist epidermise ja pinnakihi pärisnahka - hüpereemia, villid täidetud läbipaistva sisuga.
3. a) epidermise ja pärisnaha kahjustused erinevatel tasanditel – vedela tarretisetaolise sisuga villid.
b) epidermise ja pärisnaha kahjustused kõigil tasanditel - hemorraagilise sisuga villid.
4. naha kõikide kihtide ja sügavamate kihtide kahjustused - söestumine, ulatuslikud defektid, kudedes ja sügavamad sidekirme ja lihaste, kõõluste ja luude kahjustused.
Põletuspinna arvutamine
1. peopesa meetod - ohvri peopesa = 1% pindalast
2. meetod "9" Wallace'i järgi - erakorraliseks abiks
3. Land-Browderi tabel
4. Blokhini skeem
Kliinik, olenevalt põletuse raskusastmest (põletatud pinna pindala, põletusaste ja patsiendi vanus)
Erakorraline abi ägeda põletusvigastuse korral. Haiglaravi näidustused: I - n\r, 10%, II -\u003e 5% - 5-7 aastat,\u003e 10% -\u003e 7 aastat, III-IV - kõik.
1. patsiendi soojendamine
2. jook - soola-aluseline lahus (1 liiter vett + 1 g soodat + 3 g soola), aluseline mineraalvesi.
3. kateteriseerimine: nasaalne, intravenoosne, m\n, II-III astmega - maosond
4. tunniregistreerimine: hingamissagedus, pulss, vererõhk, süstitud ja väljatõmmatava vedeliku kogus, KLA, OAM, KOS, elektrolüüdid.
5. šokivastane ravi (kõik lapsed pindalaga> 10%, alla 3-aastased lapsed -> 5%)
6. anesteesia: I-II aste - analgin, difenhüdramiin, vanemad kui 1 aasta 1% promedool - 0,1 ml / aastas, 25% droperidool - 0,1-0,2 ml / kg
7. infusioonravi - 1) esimese 48 tunni jooksul - 1/3 V - 8, 16, 24 tundi, 2) koostis: 1/3 - valgud (albumiin), kolloidlahused(reopoliglükiin), GSR (Ringer-Locki lahus), 3) glükoosi-novokaiini segu - 0,25% novokaiini lahus ja 5% glükoosilahus võrdsetes osades koguses 100 kuni 200 ml.
8. III-IV astme diureetikumid: janu korral - 10, 15, 20% mannitooli (1 g / kg / päevas), oksendamise korral - 10% uureat (1 g / kg / päevas)
9. GCS - hüdrokortisoon - 10 mg / kg / päevas, prednisoloon - 3 mg / kg / päevas
11. südameglükosiidid vastavalt näidustustele
12. aseptilised sidemed (furatsiliin)
Vedeliku (ml) arvutamine 1% pinna kohta 48 tunni jooksul: 0-5 kuud. - 15-20, 6-12 kuud - 25, 1-3 aastat - 30-40, 3-8 aastat - 50-60, 8 ja rohkem - 80-100. 4% sooda lahuse arvutamine päevas: 4 x m / t (kg). Glükoosi-novokaiini segu arvutamine päevas. (0,25% novokaiin: 5% glu = 1: 1) - 0-1 aastat - 10-30, 1-3 - 30-100, 3-10 - 100-150, 10 ja enam aastat - 150-200
21. Põletushaigus, kulgemise faasid. Põletushaiguse ravi põhimõtted. Põletushaavade ravimeetodid.
Põletusšoki faas. Lastel ei ületa see tavaliselt mitut tundi, kuid võib kesta 24-48 tundi.On lühiajaline (erektsiooni) ja pikaajaline (torpid) faas. Põletusšoki erektsioonifaasis on ohvrid tavaliselt elevil, oigavad, kurdavad teravat valu. Mõnikord tekib eufooria. Vererõhk on normaalne või veidi tõusnud, pulss kiire. Põletusšoki tormilises faasis tulevad esile inhibeerimisnähtused. Ohvrid on adünaamilised, ükskõiksed keskkonna suhtes, nad ei kurda. On janu, mõnikord oksendamine. Kehatemperatuur on langetatud. Nahk on kahvatu, näojooned teravad. Pulss on sagedane, nõrk täidis. Eritunud uriini kogus väheneb. Tsirkuleeriva vere mahu vähenemine põhjustab vererõhu langust ja hüpoksiat. Üks tõsisemaid märke vereringehäirete suurenemisest on oliguuria ja mõnel juhul anuuria. Ajukoore funktsionaalne ammendumine võib olla sügav ja viia patsiendi surmani.
Ägeda toksoosi faas. Selles faasis tõusevad esile joobeseisundi nähtused, valkude metabolismi rikkumine, mis on seotud pideva plasmakadu ja koevalkude lagunemisega. Põletuspinna nakatumine ja toksiinide imendumine, degeneratiivsed muutused parenhüümsetes organites ja dehüdratsioon põhjustavad põletushaiguse süvenemist. Toksiline seisund väljendub kahvatusena, kõrge temperatuur, kardiovaskulaarse aktiivsuse rikkumine. Seoses vere paksenemisega täheldatakse algul erütrotsütoosi, hemoglobiinisisalduse tõusu ja seejärel tekib tõeline aneemia.
septitseemia faas. Mõnel juhul on seda kliiniliselt raske eristada eelmisest joobefaasist. Ulatuslike sügavate põletuste korral, kui põletuskohal tekkinud defektiks on tohutu mädane haav ja organismi vastupanuvõime langeb, kerkib nendel juhtudel esile sepsisepilt, palavik muutub olemuselt hektiliseks, suureneb aneemia ja hüpoproteineemia. , reaktiivsed protsessid peatuvad, granulatsioonid muutuvad loiuks, kahvatuks, veritsevad. Sageli on lamatised, mõnikord metastaatilised mädased kolded. Vere osas täheldatakse septilise iseloomuga muutusi.
Taastumisfaasi iseloomustab üldise seisundi normaliseerumine, haavade paranemine. Sügavate põletuste korral jäävad mõnikord alles pikaajalised mitteparanevad haavandid ning armistumise tagajärjel võivad tekkida pinguldavad moonutavad armid ja kontraktuurid.
Põletushaiguse ravi põhimõtted. vaata küsimust 20.
Põletushaavade ravimeetodid. Põletuste lokaalse ravi meetodid võib jagada 3 rühma: 1) ravi sideme all; 2) ravi avatud teed ja 3) koagulatsioonimeetod. Sidemeravi on peamine laste põletuste ravi. Esmane kirurgiline ravi viiakse läbi all üldanesteesia, see seisneb põletuspinna, villide ja ümbritseva naha hoolikas, minimaalselt traumaatilises ja õrnas puhastamises antiseptiliste lahustega pesemise ja pühkides. Põletuskoht vabastatakse saastumisest ja epidermise rippuvatest klappidest, eemaldades mustuse ja kõrvalised kihid ettevaatlikult novokaiinilahuses niisutatud marlipalliga. Avamata villid määritakse alkoholi või 3-5% kaaliumpermanganaadi lahusega, misjärel need lõigatakse kääridega põhjast ja ilma epidermist täielikult ära lõikamata, sisu evakueeritakse. Pärast tualetti kantakse põletuspinnale side. See võib olla märg, niisutatud furatsiliini, etakriinlaktaadi, novokaiini lahuses antibiootikumidega või immutatud Vishnevski salvi, süntomütsiini emulsiooni, taruvaigu salvi, solkoserüüliga jne. See on väga tõhus II-IIIA astme põletuste korral, et sulgeda põletuspind kunstnahk (pärast esmast kirurgilist ravi).
Povolotski järgi avatud meetodit (põletuspinna töötlemine ilma sidemeteta) kasutatakse lastel harva. Kuigi see meetod vabastab patsiendid valulikest sidemetest, kõrvaldab suures osas mädasse immutatud suurte sidemete tekitatud ebameeldiva lõhna, paraneb haav aeglaselt, selle pind on kaetud paksu koorikuga, mille alla koguneb mädane eritis. IN viimased aastad Levinud on põletushaava pindade töötlemine lokaalse või üldise gnotobioloogilise isolatsiooni tingimustes, abakteriaalsete põhimõtete kasutamine, aga ka laminaarse steriilse õhuvooluga kambrid.
Koaguleerimismeetodit avatud meetodi läbiviimiseks vastavalt Nikolsky - Bethmanile kasutatakse näo, kaela ja kõhukelme põletuspinna töötlemiseks, peamiselt II astme kahjustusega. Ravi viiakse läbi üldnarkoosis sooja 0,25-0,5% ammoniaagi (ammoniaagi) lahusega niisutatud marli lapiga, põlenud pind puhastatakse. Pea põletuse korral raseeritakse juuksed maha, seejärel määritakse põlenud pind 5% värskelt valmistatud tanniini vesilahusega, seejärel määritakse põletuse pind 10% hõbenitraadi lahusega ( lapis) teise vatitikuga.Pind muutub kiiresti mustaks, läbi lühikest aega muutub kuivaks ja koorikuks. Pärast ravi asetatakse patsient lambipirnidega raami alla ja kaetakse tekiga.Raami all jälgitakse temperatuuri, ülekuumenemise vältimiseks tuleb patsienti soojendada temperatuuril 24-25 °C, kuid mitte kõrgemal. haavade paranemine, tehakse nahasiirdamist. Autoplastika tehakse varajases staadiumis, niipea kui haav hakkab hästi granuleerima ja patsiendi üldine seisund muutub rahuldavaks. Objektiivsed näitajad, mis määravad siirdamise aja, on hemoglobiini sisaldus veres vähemalt 50%, valgu sisaldus vereseerumis vähemalt 7% ja haava hea seisund - selle tsütogramm. Kui patsiendil on piisavalt siirdamiseks kasutatavat nahapinda, võetakse dermatoomiga klapp, lastakse läbi Brown perforaatori ja pärast põlenud pinna sulgemist tugevdatakse haava servi haruldaste õmblustega.
36. küsimus
põletushaigus- on kollektsioon kliinilised sümptomid, organismi üldised reaktsioonid ja siseorganite talitlushäired naha ja aluskudede termilise kahjustuse korral.
Põletushaiguse tunnuseid täheldatakse üle 15-25% kehapinna pindmiste ja üle 10% sügavate põletuste korral.
IN põletushaiguse kulg erista nelja perioodi: I - põletusšokk,II- äge põletustoksikeemia, III- septikotokseemia (põletusinfektsioon), IV - taastumine.
I. põletusšokk on põletushaiguse esimene staadium. Šoki kestuse (mitu tundi kuni mitu päeva) määrab peamiselt kahjustuse piirkond. Iga põletushaav on algselt mikroobselt saastunud, kuid põletusšoki perioodil ei ole nakkuse mõju veel väljendunud.
I. Äge põletuse tokseemia on haiguse teine etapp. See algab 2-3 päevast, kestab 7-8 päeva ja seda iseloomustab raske joobeseisundi nähtuste ülekaal.
III. Septikotokseemia periood (põletusinfektsioon) algab tinglikult 10. päeval ja seda iseloomustab nakkusfaktori ülekaal haiguse käigus. Protsessi negatiivse dünaamika korral on võimalik põletuskahheksia teke, mis viib hiljem patsiendi surma.
IV. taastumisperiood mida iseloomustab keha funktsioonide ja süsteemide järkjärguline normaliseerumine. See tekib pärast põletushaavade paranemist või pärast nende operatiivset sulgemist.
Arvatakse, et pindmise põletuse korral 15-20% kehapinnast või sügava põletusega üle 10% kehapinnast areneb see tavaliselt. põletusšokk. Selle aste sõltub põletuse ulatusest: kogupindala kuni 20% kahjustuste korral tekib tavaliselt kerge põletusšokk, 20% kuni 60% - raske ja ulatuslikuma kahjustusega - äärmiselt raske põletusšokk
Põletushaiguse sümptomid
Põletusšoki esimestel tundidel on ligikaudu 25% ohvritest erutus, mis muutub šoki süvenedes letargiaks. Samal ajal suurendatakse sügavaid reflekse, saab määrata Babinski refleksi. valutundlikkus põlemata nahk väheneb, dermograafilisus on depressioonis.
Põletuse toksoosi ja infektsiooni taustal on võimalik meningism, mõnikord areneb meningiit. Mädane meningiit on põhjustatud infektsiooni hematogeensest või kontakti levikust ajukelme. Koljuvõlvi luude kahjustusega põletusi komplitseerivad sageli epi- ja subduraalsed abstsessid. Põletushaiguse kulgu raskendavate psüühikahäirete hulgas domineerivad deliioorsed ja deliioorsed-oneerilised seisundid.
Nii mürgis-nakkuslikku perioodi kui ka põletuse kurnatuse perioodi võivad komplitseerida mittepõletikulist laadi orgaanilised ajukahjustused (põletusentsefalopaatia). Juhtiv patogeensed mehhanismid põletus entsefalopaatia - veresoonte läbilaskvuse, hüpoksia ja ajuaine turse rikkumised. Kliiniliselt on kõige olulisemad põletusentsefalopaatia sündroomid amaurootilis-konvulsiivsed, hüperkineetilised, deliroorsed-amentaalsed, difuussed orgaanilised sümptomid, asteenilised, vegetatiivsed-troofilised häired.
Pinnapealselt lamavad närvitüved võivad olla kahjustatud juba põletuse ajal, haarates nende projektsiooniala piisava sügavusega. Kõige sagedamini on kahjustatud peroneaal-, ulnaar- ja keskmine närv. Põletushaiguse 3-4 nädalal on võimalik erineva patogeneesiga ühe- ja hulgineuriit: nakkuslik-allergiline, toksiline ja ka nekroosi leviku tõttu närvitüve pindmisse piirkonda. Põletuskurnatuse korral esineb sageli põlenud ja põlemata jäsemete polüneuriiti.
Põletushaiguste ravi
naha taastamine. Näidatakse asjakohast erinevat tüüpi tüsistused patogeneetilised ained: ravimid, mis vähendavad veresoonte läbilaskvust, rahustid, antikoliinesteraasi ravimid ja muud taastusravi vahendid.
Küsimus 37. Põletusšokk. Infusioonravi tunnused
põletusšokk- haiguse esimene periood, mis areneb süsteemse ja lokaalse traumareaktsiooni tulemusena. Süsteemse vastuse määrab veresoonte resistentsuse suurenemine ja südame väljundi vähenemine – üks varasemaid süsteemseid reaktsioone termilisele vigastusele Põletikumediaatorite massiline vabanemine kahjustatud piirkonnas, aga ka süsteemselt, põhjustab veresoonte läbilaskvuse suurenemist .
Kohalik reaktsioon traumale. Kahjuliku termilise ainega kokkupuute temperatuur ja kestus määravad kohalike ilmingute raskusastme. Sügavate põletustega piirkondades põhjustab valkude koagulatsioon rakusurma koos väikeste veresoonte tromboosi ja nekroosiga. Väiksema kahjustusega piirkondades, "staasitsoonis", on rakud vähemal määral kahjustatud ning võimalik on verevoolu ja elundite funktsiooni taastamine. Kohaliku verevoolu taastamise edukus sõltub infusioonravi adekvaatsusest, hüpovoleemia õigeaegsest korrigeerimisest.
Infusioonravi
Põletusšoki perioodil on infusioonravi eesmärgiks BCC taastamine, perifeerse verevoolu taastamine, metaboolne atsidoos. Selle perioodi oluline ülesanne on vältida kudede liigset hüperhüdratsiooni. Kahjustatud ja surnud kudedes tekkiv turse saavutab maksimumi 2. päeval.
Tugeva põletuse ravi kohustuslik reegel on "kolme kateetri reegel":
1. Keskveeni kateeter – pidevaks hemodünaamiliseks jälgimiseks.
2. Kateeter põide – igatunnise diureesi arvestamiseks.
3. Nasogastraalsond – ülemise sektsiooni mahalaadimiseks seedetrakti.
Kohustuslik meditsiiniline sündmus hädaolukorra kategooriasse kuulub nekrotoomia (nekrootilise kärna pikisuunaline dissektsioon) jäsemete või kaela, rindkere üksikute segmentide ringikujuliste sügavate põletustega, et vältida põhiveresoonte ja närvide kokkusurumist. Infusioonravi arvutamine
Infusioonravi maht sõltub põletuse piirkonnast, kehakaalust, vanusest. Arvutamine toimub Parklandi valemi järgi:
IT maht = 2-4 ml x MT (kg) x põlemisprotsent.
Näiteks: IT maht 40% põletuspiirkonnaga 70 kg kaaluval patsiendil: V = 3 ml x 70 x 40 = 8400 ml.
Infusioonravi esimesel päeval. Esimese 0...8 tunni jooksul tuleb manustada pool arvutatud infusioonist. Kõige füsioloogilisem sel perioodil on Ringeri laktaadi ehk 0,9% naatriumkloriidi ja 5% glükoosilahuse kasutamine vahekorras 1:1. Kolloidide kasutamine sel perioodil ei ole soovitatav veresoonte suure läbilaskvuse ja interstitsiaalse ruumi nõrgenenud äravoolu tõttu. Järgmise 8-24 tunni jooksul pärast vigastust piisava infusioonravi korral normaliseerub happe-aluse tasakaal ja veresoonte läbilaskvus väheneb, selleks ajaks tuleks välja kirjutada natiivsed kolloidid.
Kõigil põletusšoki põdevatel patsientidel on metaboolne atsidoos. Neid häireid ei tohiks püüda sooda sisseviimisega kõrvaldada, vaid on vaja säilitada kompenseeritud metaboolsele atsidoosile vastavad pH väärtused. Piisav infusioonravi ja hingamise toetamine (kuni mehaanilise ventilatsioonini) aitab taastada aeroobset glükolüüsi, taastada neerufunktsiooni (lülitada sisse neerupuhver), s.t. CBS-i iseregulatsiooni mehhanismide kaasamine. Kui pH langeb alla 7,2, tuleks korrigeerida naatriumvesinikkarbonaadi lisamisega.
Pealkiri Põletused: elustamine ja intensiivravi varases staadiumis.
_Autor
_Märksõnad
Robert I Oliver, Jr, MD, personaliarst, kirurgiaosakond, Louisville'i ülikool
Põletused, elustamine ja varajane ravi.
Viimati muudetud: 1. mail 2003
Põletushaigete elustamise ajalugu saab jälgida tähelepanekute põhjal, mis tehti pärast suuri linnapõlenguid Rialto teatris (New Haven, Conn) 1921. aastal ja ööklubis Coconut Grove (Boston, Mass) 1942. aastal. Arstid märkisid, et mõned suured patsiendid elas põlengust põletushaavadega üle, kuid suri vaatlusperioodil šokist. 1930. ja 1940. aastatel esitasid Underhill ja Moore termilise vigastuse põhjustatud intravaskulaarse vedeliku ammendumise kontseptsiooni ning 1952. aastal pakkus Evans välja valemid vedeliku vähenemise varajaseks taastumiseks (Yowler, 2000). Järgmise 50 aasta jooksul on elustamisravi võimaluste osas tehtud märkimisväärseid edusamme, mis on viinud paljude põletusšoki ravi strateegiate esilekerkimiseni.
Peamiseks arengusuunaks olid seisukohad süsteemse ja lokaalse põletikulise reaktsiooni kohta, mille lõpptulemuseks on intravaskulaarse vedeliku peaaegu kohene üleminek ümbritsevasse interstitsiaalsesse ruumi. See on tingitud muutustest veresoonte läbilaskvuses, kuna normaalset kapillaarbarjääri häirivad süsteemsed põletikulised vahendajad, nagu histamiin, serotoniin, prostaglandiinid, trombotsüütide produktid, komplemendi komponendid ja kiniinid.
See protsess toimub põlenud kudedes ja vähemal määral ka põlemata kudedes. Suure hulga neutrofiilide, makrofaagide ja lümfotsüütide moodustumist nendes piirkondades seostatakse suure hulga põletikuliste vahendajate vabanemisega, mis mõjutavad lokaalset ja süsteemset kapillaaride läbilaskvust. Intravaskulaarsete komponentide kiire transkapillaarne joondamine toimub isoosmootse kontsentratsiooni olekus, mis saavutatakse interstitsiumis, valkude ja plasma vedela osa proportsionaalse suhtega.
Turse tekke käigus on põlenud koe veresoone seinast võimelised läbima peaaegu kõik terved kuni erütrotsüüdi suurused vereelemendid (mol.mass 350 000). Siiski teatud piirangud barjäärifunktsioon kapillaarid tekivad põlemata kudedes. Suurenenud kapillaaride läbilaskvuse tõttu põhjustab kannatanud veresoonte defitsiidi asendamine vedeliku tasakaalu säilitamiseks tursevedeliku kogunemist, kusjuures peaaegu pool süstitud kristalloidide mahust kaob interstitsiumis. Kui põletuse ulatus läheneb 15-20% kogu kehapinnast, tekib šokk, kui kaotatud vedeliku kogust adekvaatselt asendada. Selle oleku tipphetk on vahemikus 6 kuni 12 tundi põlemise hetkest, kuna kapillaarbarjäär hakkab taastama oma terviklikkust, seetõttu väheneb sellest hetkest elustamisvalemites süstitava vedeliku nõutav maht. . Sellest hetkest alates tuleks teoreetiliselt eelistatavalt läbi viia toetavat ravi kolloididega, mis võimaldab manustatava vedeliku mahtu ettevaatlikult järk-järgult vähendada, et vähendada turset.
Teised põletusturset põhjustavad tegurid hõlmavad interstitsiumi valgu koagulatsiooni kõrge temperatuuri mõjul. Täiskasvanutel, kelle põletuspind on 25–30% kehapinnast, tekib rakumembraani kahjustus (nagu ka kõigi teiste hüpovoleemilise šoki tüüpide korral), mis on seotud transmembraanse potentsiaali vähenemisega ning intratsellulaarse naatriumi ja naatriumi kogunemisega. vesi, mille tagajärjeks on rakkude turse. Elustamismeetmed on suunatud transmembraanse potentsiaali normaliseerimisele, kuid erinevalt hemorraagilisest šokist saab põletusšoki korral seda ainult osaliselt korrigeerida ja see põhjustab multifaktoriaalset turset. Mahupuuduse agressiivse täiendamise puudumine viib membraanipotentsiaali järkjärgulise vähenemiseni koos võimaliku rakusurmaga.
Põletushaava ja ümbritsevate kudede klassikaline kirjeldus- mitu süsteemi perifeersed tsoonid, mis tuleneb esmasest põlenud piirkonnast järgmiselt:
- Koagulatsiooni tsoon- mitteelujõulised koed põletuse epitsentris
- Isheemia või stagnatsiooni piirkond– hüübimispiirkonda ümbritsevad koed (nii sügavad kui ka pindmised), mis esialgu ei surnud, kuid võivad mikrovaskulaarse hemorraagia tõttu mõne päeva pärast nekroosi läbida, kui elustamine ei toimu korralikult
- Hüpereemia tsoon- perifeersed koed, mis läbivad muutusi, mis on põhjustatud vasodilatatsioonist ja põletikuliste vahendajate vabanemisest, kuid ei ole kriitiliselt kahjustatud ja jäävad elujõuliseks,
Isheemia piirkonna kudesid saab potentsiaalselt päästa õige elustamine algstaadiumis, põletushaava korralik puhastamine ja antimikroobne ravi taastumisperioodil. Ebaõige intensiivravi tulemusena võib see piirkond muutuda sügavaks naha- või nahaaluseks põletuseks piirkondades, mis olid algselt vähem kahjustatud. Nende piirkondade põletusastme ümberhindamine toimub esimestel päevadel, kui selgub, millised kuded tuleb kirurgilise ravi käigus välja lõigata. Põletuspatsienti tuleb hinnata sarnaselt traumapatsientiga, alustades ABCDE skoorist. Erilist tähelepanu tuleks pöörata jätkuvale kuumuse kokkupuutele hõõguvate riiete või põlenud pinna kokkupuutel keemilise ärritajaga.
Hingamisteede tugi.
Hingamisteede toetamine põletuste korral on äärmiselt oluline probleem, mis võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, kui seda ei tehta korralikult. Turse teke elustamisperioodil esineb ka hingamisteedes. Hapnikravi koos reaalajas hapnikuküllastuse jälgimisega (säilitada küllastus > 90%) tuleb anda kõigile põletushaigetele, kellel on märkimisväärne vigastus.
Peaaegu kõik suurte põletustega patsiendid vajavad kohest intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni. Väikese ja keskmise piirkonna põletushaavade korral ei pruugi patsientidel esialgu olla hingamisprobleeme, kuid võib tekkida stridor mõne tunni jooksul koos suureneva tursega, mis nõuab kiiret intubatsiooni vähem kui ideaalsetes tingimustes.Lisaks kasutatakse suures koguses ravimeid, mis samuti pärsivad hingamisfunktsioon.
Põletatud peanaha juuksed ja tuhka sisaldav röga on kahjustuse tunnused. hingamisteed, mis hiljem põhjustavad nii hingamisfunktsiooni häireid kui ka voleemilisi häireid. Põleb sisse toas Kui patsiendid leitakse teadvuseta, seostatakse sageli ka märkimisväärsete sissehingamise vigastustega. Intubeerimata patsientidel, kellel on võimalik sissehingamisel tekkinud vigastus, on oluline nasofarüngoskoopia täiendavad uuringud hinnata sissehingamisel tekkiva hingamisteede kahjustuse ja kõriturse astet, aidates hinnata eelseisva kahjustuse ohtu hingamispuudulikkus. Abihinnanguna tavapärased määramismeetodid gaasi koostis veri, rindkere röntgenuuring ja karboksihemobini taseme määramine (säilitada tasemel< 7 %).
intravenoosne juurdepääs.
Venoosse juurdepääsu kiire loomine suure läbimõõduga veeni kaudu on oluline mahu kiireks asendamiseks raske termilise vigastusega patsientidel. Ükski muu tegur peale hingamisteede kaitse ei ole põletushaigete varases staadiumis nii kriitiline. Ideaalis intravenoossed kateetrid tuleks asetada põlenud kudedest eemale veenide isoleerimise raskuste ja venoosse juurdepääsu probleemide tõttu (in rohkem kui nakkuslike tüsistuste ohu tõttu; naha loomulik floora on põletuskuumusega sisuliselt steriliseeritud).
Enamik väikeste kuni mõõdukate põletustega noori patsiente ei vaja kateetriga seotud tüsistuste ohu tõttu tsentraalveenide kateteriseerimist. Kui aga nende kasutamine on vajalik, tuleks need paigaldada varakult, kusjuures sellest tulenev pea- ja kaelapiirkonna turse ei raskenda kateetri paigaldamist. Kui tugeva pea- ja kaelatursega patsiendile on vaja paigaldada kateeter, saab juurdepääsukoha määramiseks kasutada ultraheli. Keskne juurdepääs läbi reieluu veen tavaliselt välditakse tõttu kõrge riskiga infektsioon, kuid see veen on mõnikord ainus suur veen, mis on saadaval põlemata koes ja seda tuleks sellises olukorras kasutada. See lähenemine on osutunud põletushaigete puhul ohutuks ja tõhusaks ning on vastuvõetav kateetri ümbritseva naha hoolika puhastamisega infektsiooni vältimiseks.
Lisaskoor.
Vedeliku asendamist vajavate põletustega patsientidele tuleb uriinierituse määramiseks varakult paigaldada Foley kateeter. Lisaks nasogastraalsondi varajane paigaldamine ja varajane algus enteraalne toitumine.
Perifeerse pulsi hindamine on põletushaigete jaoks kriitiline, eriti neile, kes saabuvad mitu tundi pärast saamist põletusvigastus. Nõrga pulsi põhjuseks võib olla ebapiisav elustamine, samuti märk väljakujunenud kompressioonisündroomist, mis nõuab kärna eemaldamist ja fasciotoomiat.
Elustamisperioodil on vajalik kahjustatud jäsemete hoolikas jälgimine. Hästi perfuseeritud jäsemete tursete moodustumine võib põhjustada nende isheemiat ja neerupuudulikkust, mis on seotud müoglobiini moodustumisega. Seetõttu on esimese 24–48 tunni jooksul vaja läbi viia gravitatsiooniline väljavool, tõsta jäsemed südame tasemest kõrgemale ja kontrollida veresoonte pulsatsiooni Doppleri kontrolli. Ringipõletusega patsientidel on suurim risk survesündroomi tekkeks ja nad vajavad kõige hoolikamat jälgimist. Kui jäsemes pulss puudub, tuleb arvestada mitme probleemiga. Esiteks on vaja kindlaks teha, kas pulsi puudumine on rohkem vedelikku vajava patsiendi ebatõhusa elustamise tagajärg.
Teiseks tuleb otsustada, kas vigastus on seotud võimaliku veresoonte kahjustusega. Lõpuks on vaja välja selgitada, kas kompressiooni sündroom on välja kujunenud. Kompressiooniastet saab mõõta spetsiaalsete kaasaskantavate seadmetega või arteriaalse kateetriga. Ligikaudu 30 mm Hg jäävat rõhku peetakse kõrgeks ja see viitab võimalikule kompressioonisündroomile. Registreeritud rõhk on 40 mm Hg, mis nõuab erakorralist kihi eemaldamist või fastsotoomiat. Tuleb tagada, et elektrokauteeriat saaks kasutada patsiendi voodi kõrval. Kärn lõigatakse välja tervete kudede piires. Kui kärna eemaldamine on teravalt valus, võib see seda tähendada nõrk pulss jäsemetel ei seostata kompressiooni sündroomiga ja voleemilise seisundi ümberhindamine on vajalik.
Põletushaige raskusastme hindamise ja elustamise kavandamise esimene samm hõlmab kõigi kehapindade hoolikat uurimist. Tavaline Lund-Browderi skaala on saadaval enamikus erakorralise meditsiini osakonnad põlenud kehapinna kiireks hindamiseks. Kui sellist skaalat pole, on "üheksade reegel" täiskasvanud patsientide puhul üsna täpne hindamismeetod. Üheksa reegel näeb välja selline: Tuleb arvestada, et patsiendi peopesa moodustab ligikaudu 1% kogu kehapinnast (TBSA), mida saab kasutada heterogeensete piirkondade hindamiseks.
- Pea/kael – 9% TBSA
- Iga käsi - 9% OPPT
- Rindkere eesmine pind - 18% TPP-st
- Rindkere tagumine pind - 18% TPP-st
- Kumbki jalg - 18% OPPT
- Perineum - 1% TBSA
Lastel moodustab pea suurema osa TBA-st, samas kui ülemised jäsemed moodustavad TBA-st väiksema protsendi. See erinevus kajastub laste Lund-Browderi tabelis.
Kasulik vahend ebaühtlaste põletuste pindala hindamiseks on hinnata patsiendi peopesa suuruse pindala, mis on 1% BSA-st.
Põlemissügavus liigitatakse mitmesse üsna standardiseeritud kategooriasse: pindmised põletused (esimene aste), osaline paksus (teine aste), täispaksus (kolmas aste) ja hävitav täispaksus (neljas aste).
Pindmised (esimese astme) põletused piirduvad epidermise kihiga ja on samaväärsed pindmise päevitamisega ilma villide tekketa.
Teise astme põletusi nimetatakse ka nahapõletusteks ja need võivad olla pindmised või sügavad, osalise paksusega põletused. Pindmised, osalise paksusega põletused hõlmavad pindmisi papillaarseid dermaalseid elemente ning on uurimisel roosad, niisked ja kergelt valulikud. Seejärel moodustub mull. Seda tüüpi põletus paraneb tavaliselt mõne nädala jooksul hästi ilma nahka siirdamata. Sügavad teise astme põletused hõlmavad naha sügavamaid retikulaarseid kihte. Värvus võib varieeruda roosast valgeni, pind on kuiv. Tundlikkus võib esineda, kuid tavaliselt on see mõnevõrra vähenenud ja kapillaaride täitumine on aeglane või puudub üldse. Sellise sügavusega põletused nõuavad rahuldavaks paranemiseks tavaliselt naha siirdamist.
Täispaksusega (kolmanda astme) põletushaavad ulatuvad nahaalusesse koesse ning on uurimisel kindlad ja tundetud. Trombilised veresooned on näha läbi kärna.
Neljanda astme põletused - põletused, millega kaasneb lihaste ja luude kogu naha paksuse hävimine.
Äärmusliku põletuse sügavuse hindamine on suhteliselt lihtne. Põletuste astme eristamine naha tasandil on raske isegi kogenud kirurgide jaoks. See eristamine on aga planeerimise jaoks olulisem kirurgiline ravi ja nahasiirikud kui elustamise planeerimisel. Mõnedel põletustel, mis esialgu näivad piirduvat epidermise kihtidega (st esimese astme põletused) ja mida seega elustamise arvestusse ei võeta, võivad mõne tunni jooksul tekkida villid, mis on iseloomulik dermaalsele põletusele.
Põletuskahjustuse sügavuse hindamisel on oluline hinnata põletuse sügavust sõltuvalt põletuse sügavust mõjutavatest teguritest. Need tegurid on temperatuur, mehhanism (nt elektriline, keemiline), kokkupuute kestus, verevool antud nahapiirkonnas ja anatoomiline asukoht. Keratiniseeritud epidermise sügavus võib olenevalt kehapiirkonnast järsult varieeruda - vähem kui 1 mm kõige õhemates piirkondades (silmalaud, suguelundid) kuni 5 mm (peopesad ja tallapinnad), pakkudes erineval määral soojuskaitset. Lisaks on väikelaste ja eakate patsientide nahaelemendid mõnevõrra õhemad kui täiskasvanutel. See seletab tõsiasja, et nende vanuserühmade inimeste põletused on tavaliselt raskemad kui teiste patsientide rühmade sarnased kahjustused.
Põletushaava suuruse ja sügavuse teated on kahjuks tavaliselt ebatäpsed, eriti arstidelt, kellel on vähe kogemusi põletustega. Patsiendi seisundi ja põletuse suuruse hindamine on õige vaid kolmandikul juhtudest. Seda silmas pidades tuleks alati eeldada, et põletushaavaga patsient mitmes halvim seisukord kui on kirjeldatud, ja olge valmis põletushaige seisundit täielikult ümber hindama, nagu Põletuse suurus mõjutab oluliselt patsiendi esmase ravi kõiki aspekte.
Tabel 1. Keha kogupindala erinevused vanuse järgi
Novoroz- | 1 aasta | 5 aastat | 10 aastat | 15 aastat | täiskasvanud- |
|
Pea | ||||||
Kael | ||||||
Keha esipind | ||||||
Keha tagumine pind | ||||||
Tuhar | ||||||
jalgevahe | ||||||
Hip | ||||||
Shin | ||||||
Jalg | ||||||
Õlg | ||||||
Küünarvars | ||||||
Pintsel |
Arvutusvalemid ja infusioonilahused.
Ajalooliselt on põletushaigete vedeliku asendamine olnud pigem kunst kui teadus ja selle eesmärk on leida maguskoht piisava koguse asendamise ja vedeliku ülekoormuse kahjulike mõjude vältimise vahel. Elustamisabivahendite lähenemisviisid ja meetodid olid väga individuaalsed ja võisid erinevates meditsiiniasutustes oluliselt erineda. Eelmise sajandi viimasel veerandil on aga ilmunud suuremaid publikatsioone uuringute tulemuste kohta, milles analüüsiti põletushaavadega patsientidele elustamise ajal manustatud vedeliku mahtu (prof. Charles Baxter, Southwesterni ülikooli meditsiinikeskuse Parklandi haigla, Dallas, Texas, 1960ndad).
Nende uuringute tulemuste põhjal tuletati tuntud Parklandi valem, mis on standardina esimese 24 tunni jooksul põletushaavadega patsientidele manustatud vedeliku kogumahu arvutamisel. (Ringeri laktaadilahusega [RL] – ligikaudu 4 ml/kg kehakaalu kohta X protsenti kogu kehapinnast). Pool selle valemiga arvutatud vedeliku mahust süstitakse esimese kaheksa tunni jooksul, teine pool järgmise 16 tunni jooksul pärast põletust. Valemeid on palju, kusjuures erinevused on nii mahu arvutamisel, olenevalt kaalust kui ka manustatavate kristalloidide või kolloid-kristalloidi kombinatsioonide tüübist (või tüüpidest). Siiani ei paku ükski soovitus kõige edukamat lähenemisviisi.
Kõigi nende valemite ajast sõltuvad muutujad arvutatakse vigastuse hetkest, mitte ajast, mil patsient hakkas saama asjatundlikku abi. erakorraline abi. Ebatavaline stsenaarium on see, et mõni tund pärast põletust kaugemast haiglast viidud põletushaige seisund on tõsine või kriitiline. Vajaliku manustatava vedeliku koguse arvutamisel tuleb arvestada ja kajastada varajases staadiumis manustatud vedelikumahu vähenemist või suurendamist.
Ringeri lahendus- suhteliselt isotooniline kristalloidlahus, mis on peaaegu kõigi elustamisstrateegiate põhikomponent, vähemalt esimese 24–48 tunni jooksul. Suurte süstimismahtude puhul eelistatakse Ringeri lahust naatriumkloriidi lahusele, nagu on madalam naatriumi kontsentratsioon (130 mEq/L vs. 154 mEq/L) ja kõrgem pH tase (6,5 vs. 5,0), mis on lähemal nende näitajate füsioloogilistele tasemetele. Teine Ringeri lahuse potentsiaalne eelis on metaboliseerunud laktaadi puhverdav toime metaboolse atsidoosi korral.
Plasmalyte on veel üks kristalloidlahus, mille koostis on veelgi lähedasem vereplasma omale kui Ringeri lahus. Plasmaliiti kasutatakse kristalloidi lähtelahusena suurte põletustega patsientidel.
Olenemata kasutatavast elustamisvalemist või strateegiast vajavad patsiendi ravi esimesed 24–48 tundi sagedast kohandamist. Kõigis valemites olevaid arvutatud koguseid tuleks käsitleda vastavate vedelike soovitatavate mahtudena. Saadud kogusest pime kinnipidamine võib viia elustamismahu olulise ülemäärani või ebapiisava manustatud vedeliku mahuni, kui seda ei tõlgendata kliinilises kontekstis. Helitugevuse ülekoormus võib olla peamine põhjus põletushaigete surm ning võib põhjustada ka kopsutüsistuste ägenemist ja enneaegset tüsistusi.
Lisaks ei ole kõikide põletuste puhul vaja elustamiseks kasutada Parklandi valemit. Kiiresti sünnitatud täiskasvanud patsientidel, kellel on põletushaavu vähem kui 15–20% kogu kehapinnast ilma sissehingamise vigastuseta, ei teki tavaliselt süsteemset põletikulist vastust ning neid patsiente saab edukalt rehüdreerida peamiselt suu ja väikese koguse intravenoosse vedelikuga.
Keha seisundi peamised näitajad.
Keha seisundi rutiinsete näitajate, nagu vererõhk ja pulsisagedus, võib olla väga raske hinnata suurte põletushaavadega patsiendi seisundit. Katehhoolamiinide vabanemine mõne tunni jooksul pärast põletust võib säilitada vererõhku hoolimata ulatuslikust intravaskulaarsest ammendumisest. Jäsemete turse teke võib piirata mitteinvasiivsete vererõhu mõõtmiste kasulikkust. Taseme punktisumma vererõhk võib olla eksitav ka perifeerse vasospasmi ja kõrge katehhoolamiinitaseme tõttu. Tahhükardia, mis on tavaliselt tingitud hüpovoleemiast, võib olla valu vastuse ja keha adrenergilise seisundi tagajärg. Seega on ülaltoodud parameetrite trend palju kasulikum kui nende ühekordne salvestamine.
C-vitamiin.
Huvi antioksüdantide kasutamise vastu taaselustamise lisandina on suur, et püüda minimeerida oksüdatiivse stressi komponenti põletikulise vastuse kaskaadis. Eelkõige uuriti mõnda aega tagasi suurte C-vitamiini annuste sisseviimist elustamise ajal. Mõned loommudelid on näidanud, et C-vitamiini manustamine 6 tunni jooksul pärast põletust võib vähendada arvutatud elustamismahtusid rohkem kui poole võrra. Seda, kas seda nähtust saab inimestel edukalt korrata, pole selgelt tõestatud.
Õige annuse osas puudub üksmeel. Mitmed teadlased on kasutanud meetodit lahjendamiseks 10 g Ringeri lahuse liitri kohta kiirusega 100 ml/h (1 g/h C-vitamiini). See kogus läks kogu elustamismahu arvestusse (selle osana) Hiljuti on avaldatud andmed C-vitamiini kasutamise kohta annuses 66 mg/kg/h esimese 24 tunni jooksul väikeses rühmas. patsientidest, mille tulemusena vähenes vajalik elustamismaht 45%. C-vitamiini suurte annuste ohutus inimestele on tõestatud, vähemalt lühiajalise kasutamise korral, kuid see strateegia on tõenäoliselt vähem ohutu rasedatel naistel ja patsientidel, kellel on neerupuudulikkus ja millel on oksalaatkivide ajalugu.
Elustamise lõpp-punktid.
Elustamise lõpp-punktid on endiselt vastuolulised, kuid uriini eritumine tunnis on hästi tuntud parameeter manustatud vedeliku mahu piisavuse jälgimiseks. Manustatud vedeliku kogust tuleb tiitrida vastavalt uriini eritumisele 0,5 ml/kg/h või ligikaudu 30-50 ml/h enamikul täiskasvanutel ja vanematel lastel (> 50 kg). Väikelaste puhul peaks eesmärk olema ligikaudu 1 ml/kg/h (vt
). Kui neid eesmärke ei ole võimalik saavutada, on vaja süstitava vedeliku mahtu ettevaatlikult umbes 25% võrra suurendada.
Oluline on meeles pidada, et vähese uriinierituse korral on koguse järkjärguline suurendamine palju kasulikum kui vedeliku boolus. Vedeliku boolusmanustamine põhjustab hüdrostaatilise rõhu gradientide suurenemist, mis suurendab veelgi vedeliku voolu interstitsiumi ja põhjustab turse suurenemist. Siiski ei tohiks karta šokiga elustamise algstaadiumis patsientidele boolussüsti andmist. Vältida tuleks uriinieritust üle 30-50 ml/h. Vedeliku ülekoormus põletushaige varajase ravi kriitilistel tundidel põhjustab turset ja kopsufunktsiooni häireid. See võib kaasa tuua valuliku tõmbetuuma ja vajada rohkem kunstlikku ventilatsiooni.
On mitmeid tegureid, mis raskendavad uriini eritumist, mis on mahulise seisundi ja lõpporgani perfusiooni põhikriteerium. Glükosuuria esinemine võib põhjustada osmodiureesi ja suurenenud uriini tootmist. Lisaks võivad eakad patsiendid, kes on pikka aega võtnud diureetikume, olla neist sõltuvad ja ei pruugi olla võimelised tootma piisavat uriini vaatamata näiliselt piisavale elustamisvedeliku kogusele. Swan-Gansi kateetri paigaldamine - oluline komponent vaja otsustada manustatava vedeliku koguse ja sellistele patsientidele diureetikumide määramise üle.
muud füsioloogilised parameetrid mis peegeldavad elustamise adekvaatsust, hõlmavad puudujäägi parandamist ja säilitamist südame indeks invasiivse jälgimise all olevatel patsientidel. Mitmete tegurite, näiteks kopsuveresoonte ahenemise tõttu on tsentraalse venoosse rõhu ja kopsukapillaaride rõhu mõõtmisel samad tõlgendamisprobleemid. Swan-Gansi kateetreid ei kasutata rutiinselt, kuid neil võib olla teatud roll vähenenud südamefunktsiooniga eakatel patsientidel. Jällegi on nendel juhtudel kliiniline vastus ja üldised suundumused palju kasulikumad manustatud mahu ja südamefunktsiooni säilitamiseks kasutatava ravimiravi arvutamisel kui üksikud mõõtmised.
Mõned patsiendirühmad vajavad sageli arvutatust suuremaid elustamismahtusid. Hingamisteede patsiendid on ehk kõige paremini uuritud alarühm, kes vajavad piisavaks elustamiseks 30–40% rohkem vedelikku kui Parklandi valemiga arvutatud (umbes 5,7 ml/kg %). Elustamise alguse hilinemine nõuab ka süstitavate lahuste mahu suurendamist 30%. Patsientidel, keda raviti enne põletust diureetikumidega, on lisaks põletusšokile sageli ka vaba vedelikupuudus. Escharation või fasciotoomia võib oluliselt suurendada vaba vedeliku kadu läbi haava pinna. Elektripõletustega patsiendid, mille puhul kahjustatud koe suurt hulka sageli alahinnatakse, vajavad ka suurema vedelikukoguse manustamist.
Ei tohi unustada, et põletusvigastuse saanud patsientidel on anamneesi kogumine sageli äärmiselt keeruline. Seetõttu peaks vajaliku vedeliku mahu ootamatu suurenemine ajendama patsienti hoolikalt uuesti läbi vaatama, et tuvastada mis tahes vahele jäänud kahjustus. Cincinnati ülikooli teadlased töötasid välja strateegia, mida on edukalt kasutatud tulekindla põletusšoki jaoks ja mis hõlmab plasmaülekannet. Selle ravitehnoloogia kandidaadid on patsiendid, kelle vedelikuvajadus on üle kahe korra suurem.
Tabel 2.
Valem | Lahendused esimesel päeval | Kristalloidid teisel päeval | Kolloidid teisel päeval |
Parkland | Plasmaliit (PL) või Ringeri laktaadi lahus (RL) 4 ml/kg X protsenti põlemist | 20-60% hinnangulisest plasmamahust | Tiitrimine, et saavutada uriinieritus 30 ml/h |
Evans (Yowel, 2000) | Naatriumkloriid 0,9% 1ml/kg X põlemisprotsent, 2000 ml 5% dekstroosi ja kolloidid 1 ml/kg X põlemisprotsent | ||
Slater (Yowel, 2000) | PL (RL) 2 liitrit päevas pluss värskelt külmutatud plasma 75 ml/kg päevas | ||
Brooke (Yowler, 2000) | PL (RL) 1,5 ml/kg x põlemisprotsent, kolloidid 0,5 ml/kg x põlemisprotsent ja 2000 ml 5% dekstroosi | 50% esimesel päeval manustatud mahust |
|
Muudetud Brooke | PL (RL) 2 ml/kg X põlemisprotsent | ||
metrohealth | PL (RL) 50 mEq naatriumvesinikkarbonaadiga liitri kohta, 4 ml/kg X-protsendiline põletus | Pool naatriumkloriidi, tiitritud uriini tootmise vastu | 1 U värskelt külmutatud plasma iga poole naatriumkloriidi liitri kohta pluss 5% dekstroosi, vajadusel hüpoglükeemia korral |
Monafo hüpertooniline | 250 mekv/l soolalahus, tiitritud uriini produktsiooni vastu 30 ml/h, dekstraan 40 naatriumkloriidis 2 ml/kg/h 8 tundi, PL tiitritud uriini tootmise vastu 30 ml/h, värskelt külmutatud plasma 0,5 ml/h 18 tundi, alates 8. tund põletuse saamise hetkest | 1/3 naatriumkloriidi, tiitritud uriini tootmise vastu. |
Suuremahulise elustamisega seotud teatud riskide tõttu on huvi erinevate kolloidlahuste kasutamise vastu nii turse vähendamiseks ja vedelikuvajaduse täiendamiseks kui ka suurte põletuste korral esineva raske müokardi depressiooni tõttu. Oluline põhjus kolloidide lisamiseks esimese 24 tunni jooksul on kapillaaride terviklikkuse kaotus põletusšoki varajases perioodil. See protsess areneb varakult ja toimub 8-24 tunni jooksul. Kapillaaride läbilaskvuse kontrollimise strateegia hõlmab Ringeri lahuse asendamist võrdse mahu albumiinilahusega. Uriini tootmise suurenemine näitab, et vähemalt osa kapillaaride läbilaskvusest on taandunud ja kolloidide edasine manustamine aitab vähendada vedelikukoormust. Albumiin on plasmavalk, mis mõjutab kõige enam intravaskulaarset onkootilist rõhku. Albumiini lahuse intravenoossel manustamisel koguses 5% kogu plasmamahust jääb ligikaudu pool mahust veresoonte voodisse, samas kui kristalloidlahused - 20-30%. Teise võimalusena eelistavad mõned keskused albumiini asemel kasutada värskelt külmutatud plasmat, kuna teoreetiline eelis on asendada hulk kadunud plasmavalke.
Sellise infusiooni soovitatav standard on 0,5-1 ml/kg X protsenti põletusest esimese 24 tunni jooksul, alustades 8-10 tundi pärast põletuse saamist, lisaks Plasmalite (Ringeri lahus) elustamismahule.
Dekstraan on suure molekulmassiga glükoosiahelatega polümeerne lahus, mille onkootiline rõhk on peaaegu kaks korda suurem albumiinist. Dekstraan parandab mikrotsirkulatsiooni, vähendades erütrotsüütide agregatsiooni. Dekstraani toetajad õigustavad selle kasutamist tervete kudede turse vähendamisega. Turseid vähendav omadus säilib aga seni, kuni infusioon on paigas, kuid kui infusioon on peatatud ja glükoos metaboliseerub, toimub kiire vedeliku vool tagasi interstitsiumi, kui kapillaaride suurenenud läbilaskvus püsib. Demling jt on edukalt kasutanud dekstraani 40 varajasel põletusjärgsel perioodil (alates 8 tunnist) 2 ml/kg/h koos Plasmalite'iga (Ringeri lahus) enne albumiini või värskelt külmutatud plasma ning dekstraani ja Plasmalite kombinatsiooni lisamist. (Ringeri lahus) järgmise 18 tunni jooksul.
Hüpertoonilisel naatriumkloriidi lahusel naatriumikontsentratsiooniga 180-300 mEq/L on palju teoreetilisi eeliseid. Need eelised tulenevad mahuvajaduse vähenemisest, mis on tingitud rakusisese vedeliku mobiliseerimisest veresoonte voodisse suurenenud osmootse gradiendi tõttu. Tulemuseks on rakusisene dehüdratsioon, kuid see on hästi talutav. Vajalik on seerumi naatriumisisalduse hoolikas jälgimine, mis ei tohiks ületada 160 mEq / dl.
Kompromissstrateegiana hüpernatreemia ja naatriumipeetuse riski piiramiseks kasutavad mõned asutused Ringeri lahust, mis sisaldab 50 mEq naatriumvesinikkarbonaati koti kohta, mis on võrdne 180 mEq naatriumiga liitri kohta, ja infundeeritakse esimese 8 elustamistunni jooksul. See infusioon asendab hüpertoonilise naatriumkloriidi lahuse manustamist. Seejärel viiakse esimese 8 tunni pärast läbi elustamine Ringeri lahusega. Hüpertoonilise soolalahuse manustamist tuleb hoolikalt tiitrida nii uriini eritumise kui ka seerumi naatriumisisalduse suhtes ning see tuleb läbi viia spetsiaalsetes põletuskeskustes. Hüpertoonilise elustamise ohutus ja efektiivsus puudutab lapsi ja eakaid patsiente, kuid ohutum on kasutada madalamaid lõppkontsentratsioone. Hüpertoonilise lahuse kasutuselevõtt on eriti näidustatud patsientidele, kellel on kõige piiratud kopsu-südame reserv, s.t. hingamisteede põletusega ja põletushaavadega, mille pindala on üle 40%.
Millal täpselt lisada, kui palju ja kas üldse lisada kolloidlahuseid, on keeruline probleem. Nagu varem mainitud, lisatakse enamikus segudes kolloide elustamise käigus, vähemalt teisel päeval. Siiski tuleb tunnistada, et vaatamata üldtunnustatud arvamusele, et kolloidide kasutamine on õigustatud ja kasulik, eriti üle 40% põletuste korral, on raske näidata tulemusi, mis näitavad haiguse kulgu ja suremuse paranemist. Mõned uuringud on näidanud kahjulikku mõju, mis põhjustab suurenenud kopsuturset ja neerufunktsiooni häireid neerufiltratsiooni kahjustuse ilminguna.
20–40% põletushaavade korral ilma hingamisteede kaasamiseta on patsientide ravi Plasmalyte'iga (Ringeri lahus), mille tiitrimisel on tiitritud uriini moodustumine, ohutu ja hästi testitud strateegia.
Patsiendid, kellele on näidustatud kolloidid, on patsiendid, kellel on 40% TSA või rohkem põletusi, kellel on anamneesis südamehaigus, eakad ja hingamisteede põletushaavad.
24–30 tunni jooksul pärast vigastust tuleb patsiendile anda piisav elustamisabi, mis asendab peaaegu täielikult transkapillaarse vedelikukaotuse. Selles etapis on autorite soovituste kohaselt võimalik patsiente ravida Plasmalite'iga (Ringeri lahus) või nende kombinatsioonidega albumiini ja 5% dekstroosiga. Albumiini sisseviimise näidustuseks peetakse massilist valgukadu, mis tekkis esimese 24 tunni jooksul pärast põletust. Selle puuduse kompenseerimine 5% või 20% albumiinilahuse pideva manustamisega säilitab plasma albumiini kontsentratsiooni üle 2, mis aitab vähendada kudede turset ja parandada soolestiku tööd. Nahabarjääri kahjustusega seotud veekadusid saab täiendada elektrolüüdivabade lahustega, näiteks 5% dekstroosiga, mis aitab taastada rakuvälise ruumi isotoonilist seisundit, eriti kui elustamise ajal kasutati hüpertoonseid lahuseid.
Nõutava 5% albumiini mahu arvutamise valem on järgmine:
0,5 ml/kg X põlemisprotsent = ml albumiini ml kohta 24 tunni jooksul,
Vaba vee arvutamise valem on järgmine:
(25 + põlemisprotsent) X BCA (m2) = vaba vee vajadus ml/h.
USA armee kirurgiauuringute instituut kasutab sarnast lähenemist, kuid võtab albumiini arvutamisel arvesse hinnangut patsiendi kogu kehapinna kohta. 30-50% põletuste korral kasutavad nad 0,3 ml/kg põlemisprotsendi kohta; põletuste korral 50-70%, 0,4 ml/kg põlemisprotsendi kohta; ja 70% või enama põletuste korral kasutavad nad 0,5 ml/kg põlemisprotsendi kohta.
Võimalik lõks on iatrogeenne hüpernatreemia, mis tuleneb naatriumirikka albumiini lahuse tiitrimisest. Seerumi naatriumisisaldust tuleb jälgida vähemalt kord päevas. Keskmine manustatud albumiini kogus tiitritakse uriini tootmise suhtes ja seda jälgitakse naatriumisisalduse järgi. Kui seerumi naatriumisisaldus tõuseb üle lubatud taseme, suurendatakse manustatava 5% dekstroosi kogust, kuni seerumi naatriumisisaldus normaliseerub.
Ülaltoodut kokku võttes tuleb tunnistada, et põletushaavadega patsientide vedelikujuhtimise kõigi ülaltoodud meetodite edu on tõestatud. Mahupuudujääki saab kudede perfusiooni toetamiseks ja metaboolse atsidoosi korrigeerimiseks saavutada mitut tüüpi vedelikega, mille kasutamine on raviks valideeritud peaaegu 70 aastat. Muutunud on vaid seisukohad nende tähtsuse kohta perifeeria jaoks. Põletusšokis tekkivate keerukate patofüsioloogiliste protsesside mõistmise tegelik edu kajastub uuemate ravimite kasutamises kristalloidide elustamiseks. Edasised edusammud puudutavad ilmselt kolloidide ja hüpertooniliste lahuste kasutuselevõtu aja optimeerimist ning põletusšoki peamiste vahendajate mõjutamise võimaluste uurimist.
Laste põletushaavade elustamisel on mitmeid olulisi erinevusi. Kergete põletushaavadega patsientidel (vahemikus 10-20%) on tavaliselt vajalik intravenoosne vedelikuga elustamine. Venoosne juurdepääs võib väikelastel olla tõsine probleem ja kägiveeni kateteriseerimine on lühiajaliselt vastuvõetav alternatiiv. Lastel on proportsionaalselt suuremad kehapinnad kui täiskasvanutel; põletuspiirkondi tuleks hinnata Lund-Browderi tabelite pediaatriliste muudatuste abil. See toob kaasa suuremad arvutatud mahud, mis põhinevad kaalul ( peaaegu 6 ml/kg x põlemisprotsent) Soovitatavad tulemusnäitajad on ka lastel kõrgemad.Uriini eritumine ligikaudu 1 ml/kg/h on suurem kui täiskasvanutel ja on eesmärgipärane. Laste puhul, kelle kehakaal on 50 kg, on ilmselt kõige parem rakendada täiskasvanutele mõeldud elustamisparameetreid ja arvutusi (uriini eritus 30-50 ml/h).
Teiseks ohuks selle patsientide kategooria jaoks on väikesed glükogeeni varud maksas, mis võivad kiiresti ammenduda, mistõttu tuleb mõnikord Plasmalite või Ringeri lahus eluohtliku hüpoglükeemia vältimiseks asendada 5% dekstroosiga. Sel põhjusel peaks kogu hüpermetabolismi perioodi vältel olema rutiinne glükeemiline testimine iga 4-6 tunni järel, eriti suurte põletustega patsientidel.
Laste elustamisprotokollid põhinevad järgmisel valemil (H - pikkus [cm], W - kaal [kg]):
keha pindala = / 10 000
Laste elustamise protokollid on järgmised:
- Shriners Burns Institute (Cincinnati) – 4 ml/kg X protsenti põletust pluss 1500 ml/m2 BSA
- Esimesed 8 tundi – Ringeri lahus 50 mEq naatriumvesinikkarbonaadiga liitri kohta
- Teine 8 tundi - Ringeri lahus
- Kolmas 8 tundi – Ringeri lahus pluss 12,5 g 25% albumiini lahust liitri kohta
- Galveston Shriners Hospital - 5000 ml/m2 põletatud kehapinda pluss 2000/m2 kehapindala, Ringeri lahust pluss 12,5 g 25% albumiini lahust pluss 5% dekstroosi lahust kasutatakse juhul, kui on vaja hüpoglükeemia korrigeerimist.
Enamik oluline asi Põletushaigete vedelikuhalduse puhul tuleb meeles pidada, et mõni ülaltoodud meetoditest on osutunud tõhusaks. Mahupuuduse asendamine kudede perfusiooni tagamiseks ja metaboolse atsidoosi korrigeerimine on võimalik erinevat tüüpi vedelikud. Muutunud on vaid seisukohad nende tähtsuse kohta perifeeria jaoks. Põletusšokis tekkivate keerukate patofüsioloogiliste protsesside mõistmise tegelik edu kajastub uuemate ravimite kasutamises kristalloidide elustamiseks. Edasised edusammud puudutavad ilmselt kolloidide ja hüpertooniliste lahuste kasutuselevõtu aja optimeerimist ning põletusšoki peamiste vahendajate mõjutamise võimaluste uurimist.
Bibliograafia:
- Arturson G: mikrovaskulaarne läbilaskvus makromolekulidele termilise vigastuse korral. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463:111-22
- Baxter CR, Shires T: Füsioloogiline reaktsioon tõsiste põletuste kristalloidsele elustamisele. Ann N Y Acad Sci 1968, 14. august; 150 (3): 874-94
- Baxter CR: vedeliku mahu ja elektrolüütide muutused varajasel põletusjärgsel perioodil. Clin Plast Surg 1974 okt; 1(4): 693-703
- Carvajal HF: vedelikravi ägedalt põlenud lapsele. Compr Ther 1977 märts; 3(3): 17-24
- Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: Põletushaava ödeemi uurimine dikromaatilise absorptsiomeetria abil. J Trauma 1978 veebr.; 18(2): 124-8
- Demlingi RH vedelikuga elustamine. In: Boswick JA Jr, toim. Põletuse eest hoolitsemise kunst ja teadus. Rockville, Md: Aspen; 1987. aastal.
- Demling RH, Kramer GC, Gunther R, Nerlich M: Mittevalgulise kolloidi mõju põletusjärgse turse tekkele pehmetes kudedes ja kopsudes. Kirurgia 1984 mai; 95(5): 593-602
- Du GB, Slater H, Goldfarb IW: erinevate elustamisrežiimide mõju ägedale varasele kaalutõusule ulatuslikult põlenud patsientidel. Burns 1991 apr; 17(2): 147-50
- Leape LL: esialgsed muutused põletustes: kudede muutused reesusahvide põletatud ja põlemata nahas. J Trauma 1970 juuni; 10(6): 488-92
- Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ jt: Vedeliku elustamine termiliselt vigastatud lastel. Am J Surg 1986 detsember; 152(6): 664-9
- Monafo WW: Põletusšoki ravi hüpertoonilise laktaadi soolalahuse intravenoosse ja suukaudse manustamisega. J Trauma 1970 juuli; 10(7): 575-86
- Moore FD: Kehakaalu põletamise eelarve. Põhiline vedelikuteraapia varajase põletuse korral. Surg Clin North Am 1970 detsember; 50(6): 1249-65
- Navar PD, Saffle JR, Warden GD: sissehingamise vigastuse mõju vedeliku elustamise nõuetele pärast termilist vigastust. Am J Surg 1985 detsember; 150 (6): 716-20.
- O "Neill JA Jr: Vedeliku elustamine põlenud lapsel – ümberhindamine. J Pediatr Surg 1982 oktoober; 17(5): 604-7
- Sakurai M, Tanaka H, Matsuda T jt: vähendatud elustamisvedeliku kogus teise astme eksperimentaalsete põletuste korral koos C-vitamiini ravi viivitusega (algab 6 tundi pärast vigastust). J Surg Res, 1997 nov; 73(1): 24-7
- Sheridan RL, Petras L, Basha G jt: Planimeetriline uuring kehapinna protsendi kohta, mis on esindatud käe ja peopesaga: ebakorrapäraste põletuste suurust saab täpsemalt teha peopesaga. J Burn Care Rehabil 1995 nov-dets. 16(6): 605-6
- Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y jt: Elustamisvedeliku mahu vähendamine raskelt põlenud patsientidel, kes kasutavad askorbiinhapet: randomiseeritud, perspektiivne uuring. Arch Surg 2000 märts; 135(3): 326-31
- Underhill FP: anhüdreemia tähtsus ulatuslike pinnapõletuste korral. JAMA 1930; 95:852-7.
- Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR jt: Plasmavahetusravi patsientidel, kellel ei õnnestunud põletusšokist elustada. J Trauma 1983 okt; 23(10): 945-51
Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on üsna veenvalt näidanud, et vedelikukao (plasmakadu) kiirus ja maht suurenevad põletusala suurenedes, mis ei sõltu põletuse sügavusest ega avaldu ainult naha puhul. hüpereemia (I aste põletus).
Kõigi muude kahjustuste puhul täheldatakse järgmist suundumust. Maksimaalne plasmakadu ilmneb esimese 8 tunni jooksul alates põletuse hetkest. Seejärel väheneb see järk-järgult ja muutub minimaalseks 2 päeva keskpaigaks või lõpuks.
Batehelor (1963) leidis, et vedelikukaotuse suurenemine võib ulatuda 60%-ni kehapinnast ja seetõttu ei ole pärast seda piiri vaja vereülekannete mahtu suurendada.
Transfusioonravi puhul peavad manustamiskiirus ja manustatava vedeliku kogus olema iga patsiendi puhul individuaalne.
Infusioon-transfusioonravi tuleb läbi viia nii, et erinevate vedelike manustamiskiirus vastaks haavakaotuse muutuvale kiirusele. On välja pakutud erinevaid valemeid, mis võimaldavad arvestada süstitud vedelike kogust (päevane maht) jaotusega erinevate ajavahemike järel - esimese 24 tunni jooksul ja seejärel järgmise 2 päeva jooksul.
Rakendus erinevaid valemeid- erinevate infusioonide toimeprogramm šokiperioodil. Erinevate ajavahemike järel manustatavate vedelike koguse määramine toimub patsiendi haiglasse lubamisel.
Vedelike mahu vähenemist või suurenemist ja nende manustamise kiirust teatud aja jooksul saab muuta vastavalt saadud kliinilisele ja laboratoorsele teabele ohvri seisundi kohta. Suur hulk olemasolevaid valemeid süstitava vedeliku mahu arvutamiseks tekitab teatud raskusi. Siiski on arstide poolt välja töötatud mitmeid sätteid, mis taanduvad järgmistele:
1. Süstitud vedeliku maht ei tohi ületada 10% patsiendi kehakaalust.
2. 2. ja vajadusel 3. päeval kantakse üle poole esimese 24 tunni jooksul kasutatud kogustest (st mitte rohkem kui 5% kannatanu kehakaalust).
3. Esimese 8 tunni jooksul põletuse saamise hetkest (tähistatud kui maksimaalse vedelikukaotuse periood) süstitakse veeni 1/2 või isegi 2/3 1 päevaks ettenähtud vedeliku mahust. Kõrgeim väärtus valemite arvutamisel ei ole sellel mitte ainult põletuse pindala (erüteemi, st I kraadi ei võeta arvesse), vaid ka kannatanu mass. Oletame, et lapsel on infusioonide maht mitu korda väiksem kui täiskasvanul. On kahetsusväärne, et enamiku valemite puhul ei võeta vanuseastmete (eakad ja eriti vanurid) puhul arvesse manustamiseks vajalike vedelike mahtu ega ka vigastuse lokaliseerimist (hingamisteede põletused).
Sellised valemid on ebatäpsed ja ei saa olla infusioon-transfusioonravi juhisteks kõigil juhtudel.
Kõige levinumad ja vastuvõetavamad valemid on: Evansi valem, Gwenni valem – Brocki meditsiinikeskus, valem või eelarve, Moore.
Evansi valem: manustamiseks vajaliku vedeliku milliliitrite arv on 2 ml korrutatud põletuse protsendi ja kannatanu kehakaaluga pluss 2000 ml 5% glükoosilahust. Näiteks: 30% põletusala ja 60 kg kehamassiga on vaja üle kanda 5600 ml vedelikku, millest pool on kolloidid (plasma, dekstraanid, polüvinüülpürrolidoon - ainult 2 l) ja teine pool. - elektrolüütide lahused (ainult umbes 4 l).
Sellel valemil on kaks seletust. Üks neist näitab, et üle 50% põletuste korral ei tohiks vedelike arvutatud väärtus seda arvu ületada ja teine - üle 50-aastastel patsientidel peaks ülekantava vedeliku maht olema 1 1/2-2 korda väiksem. kui valemis soovitatud.
Broquet' valem mis on Evansi valemi modifikatsioon, arvutatakse samamoodi, selle erinevusega, et 1/4 selle valemi järgi arvutatud vedeliku kogusest moodustavad kolloidid (Evansi valemis - 1 osa kolloide ja võrdne osa elektrolüüdid pluss 2000 ml 5% glükoosilahust) ja 3D elektrolüüdid pluss 2000 ml 5% glükoosilahust. Arvesse ei võeta põletuse suurust, mis moodustab üle 50% kehapinnast, nagu Evansi valemis. Eakatele ja eakatele inimestele kantakse üle 3/4 või 1/2 määratud vedelikukogusest.
Moore'i valemi järgi moodustab šoki ajal vedelike maht esimese 48 tunni jooksul 10% patsiendi kehakaalust ja jaotub järgmiselt: 1/2 mahust - esimese 12 tunni jooksul, 1/4 - patsiendi kehamassist järgmise 12 tunni jooksul ja 1/4 järgmise 24 tunni jooksul Lisaks valatakse 1. päeva jooksul 2500 ml 5% glükoosilahust, et katta higistamisega kaasnevad kadud.
Põletusšokki ravime Moore või Brocki valemiga. Esimese 8 tunni jooksul pärast põletuse saamist kallame 1/2 infusiooniks mõeldud vedelike kogusest 24 tunni jooksul, ülejäänud pool - järgmise 16 tunni jooksul. 2-3. päeval valame poole kogusest 1. päeval sisestatud vedelikud. Sel juhul jälgitakse järgmisi suhteid: kolloidid elektrolüüdid +5% glükoosilahus=1:2; raske põletusšokiga - 1: 1,5.
Peatume juures põhilised infusiooni- ja transfusioonikeskkonnad.
Elektrolüütide lahused mängivad olulist rolli põletusšoki ravis. Nende suhe sisendkolloididega on vahemikus 3:1 või 2:1.
Isotooniline naatriumkloriidi lahus ei ole piisavalt tõhus tsirkuleeriva vere mahu täiendamiseks. Lisaks võib see suurte koguste (1-2 liitrit) infusiooni korral põhjustada rakusiseseid häireid. Ringeri lahus – Locke sisaldab piisavas koguses elektrolüüte. Kuid selle efektiivsus põletusšoki ravis on samuti madal. Samuti lahkub ta kiiresti veresoonte voodist. Praegu kasutatakse põletusšoki ravis sagedamini naatriumlaktaadiga tasakaalustatud elektrolüütide lahuseid (Hartmanni lahus, laktasool). Nende lahuste infusioonid ei ole tõhusad mitte ainult hüpovoleemia korral, vaid parandavad ka happe-aluse tasakaalu. Naatriumlaktaadi lisamine neisse energiasubstraadina realiseerub Krebsi tsüklis.
Meie arvukad tähelepanekud laktasooli kasutamise kohta on näidanud selle kasutamise edukust kerge ja mõõduka põletusšoki korral kas puhtal kujul või kombinatsioonis väikesed annused kolloidid (eakatel inimestel polüglütsiin ja reopoliglükiin). Põletusšoki raviks kasutatav laktasool annuses 2-4 liitrit paranes ja reoloogilised omadused vere, mikrotsirkulatsiooni ja teatud määral toimis profülaktikana leviku vastu intravaskulaarne koagulatsioon. Seega on tasakaalustatud elektrolüütide lahused, eriti laktaadi ja naatriumvesinikkarbonaadi lisamisega, praegu tunnistatud põletusšoki ravis kasutatavatest kristalloididest parimateks.
Dekstraani preparaadid(polüglütsiin ja reopoliglükiin). Ühes jaotises on juba üksikasjalikult kirjeldatud põletusšoki ravis kasutatavaid dekstraanipreparaate. Selles jaotises käsitleme lühidalt nende toimemehhanismi ja ravis kasutatava vedeliku kogust. Põhimõtteliselt peaks kuiv või natiivne plasma olema peamine vereülekande asenduskeskkond. Mitmed puudused (hepatiidi viiruse edasikandumise oht, piiratud säilivusaeg, eriti natiivse plasma, märkimisväärse koguse säilitusaine sisaldus, kõrge hind) sundisid aga otsima teisi ravimeid. Praegu kasutatakse laialdaselt kodumaist ravimit reo-polüglütsiin (reomakrodeks), madala molekulmassiga, suhteliselt kiiresti veresoontest lahkuv, mis on ette nähtud mikrotsirkulatsioonihäirete vastu võitlemiseks (parandab verevoolu väikestes veresoontes ja kapillaarides annuses 400). -800 ml). Ravim on tõhusam kombinatsioonis polüglütsiiniga, millel on väljendunud hemodünaamiline toime.
Polüglutsiin (keskmise molekulmassiga dekstraan) on parim plasma asenduslahus: see ringleb veresoonkonnas pikka aega, säilitades tsirkuleeriva vere mahu, parandades minutimahtu, põhjustades diureetilise toime. Polüglütsiini kasutamine on näidustatud raskete hemodünaamiliste häirete korral, samuti juhtudel, kui vereringe normaliseerimiseks on vaja väikest kogust vedelikku (hingamisteede põletused, šokk eakatel ja eakatel). Süstitud polüglütsiini maht võib varieeruda vahemikus 400-1600 ml ja kombinatsioonis reopolüglükiiniga 800-2000 ml.
Täisveri ja selle preparaadid. Täisvere kasutamine põletusšokis ei ole oma väärtust kaotanud. Selle kasutamise põhjendus põhineb asjaolul, et šoki ajal põlenud inimese veres täheldatakse erütrotsüütide hävimist, mille suurus sõltub sügava põletuse piirkonnast. Pole kahtlust, et oleme kindlaks teinud [Murazyan R. I., 1973] tõsiasja, et lühikese säilitusaja vere ülekandmine annustes kuni 1 liiter 4-6 liitri muude vedelike (elektrolüütide lahused, dekstraanid) taustal ei halvenda hemokontsentratsiooni. Veri säilivusajaga 1-3 päeva parandab hapniku transporti kehakudedesse.
Veri avaldab positiivset mõju ainevahetusprotsessidele, vähendab veresoonte ja rakumembraanide läbilaskvust.
Olles aga täisvereülekande pooldajad, oleme viimastel aastatel kasutanud seda vaid šokiperioodi 2. või 3. päeval. See asjaolu on tingitud asjaolust, et ülekantud veri, hoolimata lühikesest säilivusajast, allub sarnaselt patsiendi verega olulistele hävitavatele protsessidele. Erütrotsüütide hävimine toimub kõige intensiivsemalt esimese 24-36 tunni jooksul, mille tagajärjel võib halveneda mikrotsirkulatsioon ja tekkida vererakkude agregatsioon. Värske vere ülekandmisel annuses 250–1000 ml pärast määratud perioodi koos reopolüglütsiini infusioonidega on oht tühine.
Plasmaülekannete puhul ei esitata vastuväiteid isegi terve katuse läbiviimise järgijate seas. Kuni 1960. aastani oli plasma (natiivne ja kuiv) peamine transfusioonikeskkond põletusšoki ravis. Kahtlused, mis on tekkinud selle kasutamise otstarbekuse osas, on põhjustatud seerumi hepatiidi edasikandumise võimalusest, kõrgest hinnast ja piiratud võimalusest seda suurtes kogustes saada.
Plasma sisaldab spetsiifilisi antikehi, mis võivad viia erütrotsüütide hävimiseni suurte koguste vereülekande ajal, samuti vereülekande ajal. Põletusšoki perioodil peaks ülekantava plasma optimaalne annus erinevate autorite sõnul olema 2-4 liitrit [Vilyavin GD, Shumov OV, 1963; Monsaigon, 1959; Muir, 1974 jne].
Viimastel aastatel on põletusšoki ravis üha enam tähelepanu pälvinud albumiinilahused. Siiski tuleb meeles pidada, et albumiin peeneks hajutatud valguna väljub kiiresti veresoonte voodist ja seda leidub kadunud haavavedelikus. Seetõttu on vaja manustada suurtes annustes 5% albumiini lahust, kasutades seda nagu plasmat pikka aega, mitu tundi. Albumiin tekitab sobiva onkootilise rõhu, selle kontsentreeritud lahused aitavad seetõttu kaasa vedelike vabanemisele kudedest veresoonkonda (dehüdratsiooniefekt). Transpordis osalevad albumiini lahused raviained, vesi, vitamiinid, neil on ka detoksifitseeriv toime. Tüsistused on haruldased, kuid südame-veresoonkonna dekompensatsiooniga patsientidel võib suurte albumiinilahuste koguste transfusioon põhjustada seisundi halvenemist. Albumiini lahuste kasutamine õiged annused(200-400 ml või rohkem) ei ole alati võimalik.
Antikoagulandid. Endiselt puudub üksmeel antikoagulantide kasutamise otstarbekuses, kuna koos tromboosi ja hüperkoagulatsiooniga täheldatakse šokiperioodil sageli mitmesuguseid verejookse (mao, verejooksud teistes siseorganites). Meie aastatepikkune kogemus ja arvukad uuringud on näidanud, et hüperkoagulatsiooni aste sõltub otseselt põletusvigastuse suurusest. Mida ulatuslikum ja sügavam on põletus, seda sagedamini täheldatakse trombemboolilisi tüsistusi. Vere hüübimissüsteemi aktiveerumine tingib vajaduse kasutada hepariini profülaktilistes annustes ning trombembooliliste tüsistuste avastamisel selle kasutamist terapeutilised annused.
Intravaskulaarne koagulatsioon on põhjustatud paljudest teguritest, millest kõige olulisem roll on mikrotsirkulatsiooni häiretel, trombotsüütide arvu suurenemisel ja suure hulga kudede tromboplastiini tuvastamisel. Eelnevale tuleks lisada fibrinogeeni suurenev tõus. Hepariini efektiivsus tuleneb asjaolust, et see vähendab hüperkoagulatsiooni astet, parandab vereringet kapillaarides, kudede gaasivahetust, olles tõestatud vahend võitluses kopsuveresoonkonna tüsistustega. Antikoagulantide kasutamisel on vaja läbi viia vere hüübimissüsteemi laboratoorsed uuringud. Raske hüperkoagulatsiooni aste õigustab fibrinolüsiini kasutamist.
Antihistamiinikumid. On teada, et histamiini ja selle tooteid leidub ohvri kehas suurtes kogustes, eraldudes põlenud kudedest. Nad suurendavad veresoonte seina ja kapillaaride läbilaskvust, aitavad kaasa nende intima lüüasaamisele. Selle põhjal on näidustatud intensiivne antihistamiinravi. Kasutatud ravimid nagu pipolfeen, diprasiin, kaltsitiin, difenhüdramiin, suprastin. Koslowski (1969) sõnul vähendavad need kapillaaride läbilaskvust, pakkudes ka rahustavat toimet.
Hormonaalsed preparaadid. Mitmed katsetajad ja arstid väidavad, et neerupealiste koore hormoonide kasutamine võib aidata ära hoida kollapsi teket põlenud patsientidel. Paljud kombustioloogid peavad nende hormoonide kasulikku mõju šokis siiski tõestamata ja protesteerivad seetõttu nende kasutuselevõtu vastu. Buterfield (1957), Muir (1974) rõhutasid korduvalt tõendite puudumist ebapiisava neerupealiste koore aktiivsuse kohta põletusšoki korral.
Rudovsky jt. (1980) kirjutavad, et ohvrite kollapsi varase arengu tõttu kasutavad nad kortisooni äärmiselt harva ja mõõdukates annustes. Kortisooni kasutatakse laialdaselt hingamisteede põletuste korral haiguse esimestel päevadel, mis aitab leevendada trahheobronhiaalpuu turset.
Muud ravimid. Kliinilises praktikas kasutatakse ulatuslike põletuste ravis laialdaselt südame- ja narkootilisi ravimeid. Arvestades kopsupõletiku tekkimise võimalust lähipäevadel pärast šokijärgset perioodi, samuti südame-veresoonkonna süsteemi aktiivsuse parandamiseks on soovitav kasutada kampripreparaate (intravenoosne sulfokamfokaiin jne). Raske tahhükardia korral on näidustatud korglükooni intravenoosne manustamine. Digitaalseid preparaate on võimalik kasutada eriti üle 50-aastastel patsientidel. Siiski tuleb meeles pidada, et digitaalise preparaadid on vastunäidustatud südame juhtivuse ja ventrikulaarse ekstrasüstoli rikkumise korral.
Rakendus ravimid, eriti neuroleptikumid, on soovitatav ulatuslike ja sügavate põletuste korral. Viimastel andmetel ei ole antibiootikumide kasutamine kohustuslik. Äärmiselt ulatuslike ja sügavate põletuste, eriti hingamisteede põletuste korral on nende kasutamine võimalik profülaktiline kaklema nakkuslikud tüsistused.
Näidustused infusioon-transfusioonraviks põletusšoki korral. Nagu teate, viiakse patsiendid haiglasse 1-2 tunni pärast põletushaavade saamise hetkest. Seetõttu tuleb kohe alustada infusioonravi. Leape (1971) katses, Arts, Moncrief (1969) ja teised kliinikus osalenud näitasid veenvalt, et infusioon-transfusioonravi kasutamisest saavutatakse parim efekt, kui seda alustatakse hiljemalt 1 tund pärast põletust. Enamik arste ei vaidle sellele arvamusele vastu. Loomulikult on enne ravi alustamist oluline võimalusel välja selgitada põletusvigastuse suurus ja sügavus, patsiendi vanus, kehakaal, vigastusele eelnenud haigused ning lõpuks välistada hingamisteede põletus. .
Esimene praktiline tegevus patsiendi vastuvõtul on veenipunktsioon või veresoonte kateteriseerimine, kuna kõik järgnevalt manustatavad ravimid nõuavad intravenoosset manustamist.
Vastavalt põletuse teatud piirkonnale ja raskusastmele määratakse 1., 2. ja 3. päeval manustamiseks vajalik vedeliku kogus, millele järgneb saadud teabe korrigeerimine.
Kõige vastuvõetavam on selleks kasutada Broca valemit: 2 ml X kehamass X kahjustuse piirkond + + 2000 ml 5% glükoosilahust. Kristalloidide ja kolloidide mahu suhe on 3:1. Teisel või kolmandal päeval kasutatakse pool 1. päeval manustatud vedelike kogustest.
Hingamisteede põletustega eakatel patsientidel tuleb vedelike mahtu vähendada 1/2-1/3, kasutades kristalloidide ja kolloidide suhet 2: 1 või 1: 1. Tuleb meeles pidada, et esimesel päeval manustatud vedeliku maht ei tohi ületada 10% kannatanu kehakaalust. Sellest lähtuvalt peaks 50% või enama kahjustuse pindalaga infusioonravi maht olema sama.
Esimese 8 tunni jooksul pärast põletusvigastuse saamist on vaja üle kanda kuni 1/2-2/3 päevasest vedelike kogusest, kristalloidide ja kolloidide suhtega 1: 1 või 1: 2.
Põletusšoki perioodil on soovitatav manustada kolloide: polüglütsiin ja reopoliglükiin, hemodez, albumiini lahus, plasma, värske täisverd või lühikese säilivusajaga erütrotsüüte sisaldav sööde. Viimast tuleks üle kanda alles 2-3. päeval. Kasutatakse ka elektrolüütide lahuseid.
Käimasoleva infusioonravi efektiivsuse määravad eelkõige kliinilised sümptomid - erutuse puudumine, adünaamia, düspeptilised sümptomid, kopsusümptomid, samuti hematokriti ja hemoglobiini väärtused iga 4-8 tunni järel; tsentraalne venoosne rõhk ja vererõhk (tunnis), happe-aluse staatus (soovitavalt iga 8-12 tunni järel), uriini koguse mõõtmine tunnis.
Pärast arvutamist kuulub vedeliku maht selgitamisele, muutmisele vastavalt saadud tunniinfole. Nii näiteks võib kasutatava vedeliku kogus ja koostis sõltuvalt tsentraalse venoosse rõhu seisundist ja muudest näitajatest erineda. Tsentraalse venoosse rõhu tõus, mis viitab parema vatsakese puudulikkuse tekkele, sunnib vähendama kolloidide kasutamisega manustatava intravenoosse vedeliku mahtu ja suurendama kardiovaskulaarset ravi. Samal ajal viitab tsentraalse venoosse rõhu langus hüpovoleemiale ja tingib vajaduse suurendada vedeliku manustamise mahtu ja kiirust.
Infusioonravi ei ole näidustatud patsientidele, kellel on põletus alla 15% kehapinnast, eakatel - vähem kui 10%. Erandiks on põletusohvrid, kellel on intensiivsem vedelikukaotus ja seetõttu on rohkem kui 5–6% kehapinna põletuse korral elektrolüütide lahuste ülekandmine neile patsientidele vaieldamatu kasu. Üldiselt tuleb patsientidele, kelle kahjustuse pindala on alla 10–15%, soovitada juua palju vedelikku (elektrolüütide lahused, mineraalveed, aluseline vesi), vajavad eakad, isegi kui kahjustuse pindala on alla 10% kehapinnast, kasutusele võtta neuropleegia ja kardiovaskulaarsed vahendid. Esimese 12 tunni jooksul suukaudselt manustatud vedelike koguhulk arvutatakse järgmise valemiga: 4 ml, korrutatuna põletuse protsendi ja kehakaaluga kilogrammides. Järgmise 2 päeva jooksul manustatakse samad kogused.
Kõik käimasolevad ravi- ning kliinilised ja laboratoorsed andmed selle efektiivsuse täpseks analüüsiks salvestatakse šokilehele, mille veerud täidavad meditsiinitöötajad vastavalt informatsioonile.
Murazyan R.I. Panchenkov N.R. Hädaabi põletushaavadega, 1983