). 50% מהנוזל ניתנים ב-8 השעות הראשונות לאחר הפציעה, ו-50% - בהדרגה במהלך 16 השעות הבאות.קצב העירוי נקבע בהתאם לתגובת המטופל לטיפול. על ידי שינוי קצב העירוי לווריד, מושגת נורמליזציה של הדופק, לחץ הדם והשתן (1 מ"ל/ק"ג/שעה). סימנים חיוניים בסיסיים, איזון חומצה-בסיס ומצב נפשי משקפים את נאותות ההחייאה. עקב בצקת אינטרסטיציאלית וספיגת נוזלים על ידי תאי השריר, ילד עלול לעלות ב-20% ממשקל גופו בהשוואה לפני הכוויה. במקרה של כוויה, 30% נוזל OPT מוזרק לגוף במהלך 24 השעות הקריטיות הראשונות. וריד מרכזי. אם יותר מ-60% מה-OPT נשרף, ייתכן שתידרש החדרת צנתר רב-ערוצי לווריד מרכזי; חולים כאלה מטופלים בצורה הטובה ביותר ביחידת כוויות מיוחדת.
במהלך 24 השעות השניות לאחר הכוויה, מתחילה ספיגה חוזרת של נוזלים מרקמות בצקת ומשתן. בשלב זה, 50% מנפח הנוזל שהוכנס יום לפני מוזלף בצורה של תמיסת רינגר הנקה המכילה 5% גלוקוז. ייתכן שילדים מתחת לגיל 5 יצטרכו להוסיף 5% גלוקוז ב-24 השעות הראשונות של הטיפול. לגבי השימוש בתמיסות קולואידיות בתקופה המוקדמת של טיפול בכוויות, הדעות חלוקות. יש המעדיפים להזריק בו זמנית תמיסה קולואידית אם הכוויה היא יותר מ-85% מה-OPT. זה ניתן תוך 8-24 שעות לאחר הכוויה. בילדים מתחת לגיל שנה, סבילות נתרן מוגבלת; אם יש להם עלייה בנתרן בשתן, יש צורך להפחית את כמות הנוזלים הניתנים ולהפחית את ריכוז הנתרן בו. איכות הטיפול בנוזלים מוערכת כל הזמן לפי סימנים חיוניים, גזי דם, המטוקריט ורמות חלבון. חלק מהמטופלים זקוקים לצנתור עורקים ומרכזיים לצורך ניטור והליכי החלפה, במיוחד אם מבוצעות כריתות מרובות והשתלת עור. בחולים עם חוסר יציבות המודינמית או לב ריאה, ניתן להצביע על ניטור CVP להערכת מחזור הדם ותפוקת השתן. שיטה בטוחה לטיפול בנוזלים היא צנתור וריד הירך, במיוחד בתינוקות וילדים קטנים. אם החולה צריך לקבוע לעתים קרובות גזי דם, אז צנתור של העורק הרדיאלי או הירך הוא נוח.
ניתן להתחיל בהאכלה טבעית כבר 48 שעות לאחר הכוויה. חלב ופורמולה לתינוקות, חלב הומוגני או מוצרי סויה יכולים להינתן כבולוס או עירוי מתמשך דרך צינור האף או לתוך המעי הדק. אם החולה שותה, ניתן להפחית באופן פרופורציונלי את כמות הנוזל הניתנת לוריד, אך כמות הנוזל הכוללת שנצרכת צריכה להישאר קבועה, במיוחד אם תפקוד הריאות נפגע.
ניתן להוסיף לנוזל העירוי 5% אלבומין כדי לשמור על ריכוזו בדם ברמה של 2 גרם/100 מ"ל. תוך ורידי, הנוזל ניתן בקצב הבא: לכוויה, 30-50% OPT - 0.3 מ"ל של 5% אלבומין/ק"ג/% OPT למשך 24 שעות; עם כוויה של 50-70% OPT - 0.4 מ"ל של 5% אלבומין/ק"ג/% OPT גם ל-24 שעות, ועם כוויה של 70-100% OPT, השיעור הוא 0.5 מ"ל של 5% אלבומין/ק"ג/% העדיף. עם המטוקריט מתחת ל-24% (המוגלובין פחות מ-8 גרם/100 מ"ל), מומלץ להזריק מסת אריתרוציטים. על פי כמה המלצות, מטופלים עם זיהום סיסטמי, המוגלובינופתיה, מחלת לב ריאה או חשד (או מתמשך) אובדן דם במהלך כריתה חוזרת או השתלת עור במקרה של כוויה עמוקה לא צריכים לתת תאי דם אדומים דחוסים עם המטוקריט של פחות מ- 30% או תכולת המוגלובין של פחות מ-10 גרם/100 מ"ל. יש לתת לילדים עם דימום, פרוצדורות פולשניות או השתלות עור הקרובות שעלולות לגרום לאובדן דם של עד 1/2. פלזמה טרייה קפואהאם, על פי נתונים קליניים ומעבדתיים, יש להם מחסור בגורמי קרישת דם, רמת הפרותרומבין גבוהה פי 1.5 מהנורמה, או זמן הטרומבופלסטין המופעל (APTT) גבוה פי 1.2 מהנורמה. פלזמה טרייה קפואה יכולה להינתן גם בתוך 72 שעות לילדים מתחת לגיל שנתיים עם כוויה של 20% OPT והרעלת עשן בו זמנית בשאיפה.
טיפול תחליפי נתרן עשוי להידרש לילדים עם כוויות של יותר מ-20% מה-OPT אם הם סוכן אנטיבקטריאלייש למרוח חבישות עם תמיסת כסף חנקתי 0.5%, מה שעלול להוביל לאובדן נתרן של עד 350 ממול/מ"ר מאזור הכוויה. טיפול חלופי עם נתרן כלורי דרך הפה במינון של 4 גרם/מ"ר משטח הכוויה למשך 24 שעות נסבל בדרך כלל היטב אם מינון זה מחולק ל-4-6 חלקים שווים כדי למנוע משתן אוסמוטי. המטרה של טיפול תחליפי נתרן היא לשמור על רמות נתרן בסרום מעל 130 mmol/L ורמות שתן מעל 30 mmol/L. טיפול חלופי אשלגן תוך ורידי מתבצע על מנת לשמור על רמתו בסרום הדם מעל 3 mmol/l. איבוד אשלגן יכול להיות מוגבר מאוד כאשר הפצע מטופל בתמיסת כסף חנקתי 0.5% או כאשר מטופלים באמינוגליקוזידים, משתנים או אמפוטריצין.
30. כוויות בילדים. מִיוּן. חישוב משטח הכוויה. מרפאה בהתאם לחומרת הכוויה. טיפול חירום לפציעת כוויות חריפה.
מִיוּן:
1. כוויה שטחית של האפידרמיס - היפרמיה, נפיחות וכאבים קשים של העור. בצקת והיפרמיה לא נעלמות מלחץ האצבעות.
2. תבוסה של האפידרמיס ושכבת פני השטח של הדרמיס - היפרמיה, שלפוחיות מלאות בתוכן שקוף.
3. א) פגיעה באפידרמיס ובדרמיס ברמות שונות - שלפוחיות עם תוכן דמוי ג'לי נוזלי.
ב) פגיעה באפידרמיס ובדרמיס בכל הרמות - שלפוחיות עם תוכן דימומי.
4. פגיעה בכל שכבות העור ובשכבות העמוקות יותר - חריכות, פגמים נרחבים, רקמות ופגיעה עמוקה יותר בפשיה ובשרירים, בגידים ובעצמות.
חישוב משטח הכוויה
1. שיטת כף היד - כף היד של הנפגע = 1% מהשטח
2. שיטה "9" לפי וואלאס - לטיפול חירום
3. שולחן לנד-ברודר
4. התוכנית של בלכין
מרפאה, בהתאם לחומרת הכוויה (אזור המשטח השרוף, מידת הכוויה וגיל המטופל)
טיפול חירום לפציעת כוויות חריפה. אינדיקציות לאשפוז: I - n\r, 10%, II -\u003e 5% - 5-7 שנים,\u003e 10% -\u003e 7 שנים, III-IV - הכל.
1. חימום המטופל
2. לשתות - תמיסה מלח-בסיסית (1 ליטר מים + 1 גרם סודה + 3 גרם מלח), בסיסית מים מינרלים.
3. צנתור: אף, תוך ורידי, m\n, עם דרגת II-III - צינור קיבה
4. רישום שעתי: קצב נשימה, דופק, לחץ דם, כמות הנוזל המוזרק והנסגר, KLA, OAM, KOS, אלקטרוליטים.
5. טיפול נגד הלם (כל הילדים עם שטח> 10%, ילדים מתחת לגיל 3 שנים -> 5%)
6. הרדמה: דרגה I-II - אנלגין, דיפנהידרמין, מעל שנה 1% פרומדול - 0.1 מ"ל לשנה, 25% דרופידול - 0.1-0.2 מ"ל/ק"ג
7. טיפול בעירוי - 1) במהלך 48 השעות הראשונות - 1/3 V - 8, 16, 24 שעות, 2) הרכב: 1/3 - חלבונים (אלבומין), פתרונות קולואידים(reopoliglyukin), GSR (פתרון Ringer-Lock), 3) תערובת גלוקוז-נובוקאין - תמיסת נובוקאין 0.25% ותמיסת גלוקוז 5% בשיעורים שווים בכמות של 100 עד 200 מ"ל.
8. משתנים בדרגה III-IV: עם צמא - 10, 15, 20% מניטול (1 גרם / ק"ג / יום), עם הקאות - 10% אוריאה (1 גרם / ק"ג / יום)
9. GCS - הידרוקורטיזון - 10 מ"ג/ק"ג ליום, פרדניזולון - 3 מ"ג/ק"ג ליום
11. גליקוזידים לבביים לפי אינדיקציות
12. חבישות אספטיות (furatsilin)
חישוב נוזל (מ"ל) ל-1% מהמשטח למשך 48 שעות: 0-5 חודשים. - 15-20, 6-12 חודשים - 25, 1-3 שנים - 30-40, 3-8 שנים - 50-60, 8 ועוד - 80-100. חישוב של 4% תמיסה של סודה ליום: 4 x m/t (ק"ג). חישוב תערובת גלוקוז-נובוקאין ליום. (0.25% נובוקאין: 5% גלו \u003d 1: 1) - 0-1 שנים - 10-30, 1-3 - 30-100, 3-10 - 100-150, 10 שנים ויותר - 150-200
21. מחלת כוויות, שלבי הקורס. עקרונות הטיפול במחלת כוויות. שיטות טיפול בפצעי כוויות.
שלב הלם צריבה. בילדים, זה בדרך כלל לא עולה על מספר שעות, אבל זה יכול להימשך 24-48 שעות. ישנם שלבים קצרי טווח (זקפה) וטווח ארוך (טורפי). בשלב הזקפה של הלם כוויה, הקורבנות בדרך כלל נרגשים, גונחים, מתלוננים על כאב חד. לפעמים יש מצב של אופוריה. לחץ הדם תקין או מעט מוגבר, הדופק מהיר. בשלב העכור של הלם כוויות, תופעות עיכוב באות לידי ביטוי. הקורבנות הם אדינמיים, אדישים לסביבה, הם לא מתלוננים. יש צמא, לפעמים הקאות. טמפרטורת הגוף יורדת. העור חיוור, תווי הפנים מחודדים. הדופק הוא תכוף, מילוי חלש. כמות השתן המופרשת מופחתת. ירידה בנפח הדם במחזור גורמת לירידה בלחץ הדם ולהיפוקסיה. אחד הסימנים האימתניים להפרעות במחזור הדם הוא אוליגוריה, ובמקרים מסוימים אנוריה. דלדול תפקודי של קליפת המוח יכול להיות עמוק ולהוביל למוות של החולה.
שלב של רעלנות חריפה. בשלב זה, תופעות של שיכרון, הפרה של חילוף החומרים של חלבון, הקשורים לאיבוד מתמשך של פלזמה ופירוק חלבון רקמות. זיהום של פני השטח השרוף וספיגת רעלים, שינויים ניווניים באיברים פרנכימליים והתייבשות מביאים להחמרה במחלת הכוויה. המצב הרעיל מתבטא בחיוורון, טמפרטורה גבוהה, הפרה של פעילות קרדיווסקולרית. בקשר עם עיבוי הדם, אריתרוציטוזה, עלייה בתכולת ההמוגלובין, נצפתה בתחילה, ולאחר מכן מתרחשת אנמיה אמיתית.
שלב ספטיסמיה. במקרים מסוימים, קשה מבחינה קלינית להבחין בינו לבין השלב הקודם של שיכרון. עם כוויות עמוקות נרחבות, כאשר הפגם הנוצר במקום הכוויה הוא פצע עצום עצום, וההתנגדות של הגוף יורדת, התמונה של אלח דם עולה על הפרק במקרים אלו, החום הופך לקדחתני באופיו, אנמיה והיפופרוטינמיה מתגברים. , תהליכים תגובתיים מפסיקים, גרגירים הופכים לרדומים, חיוורים, מדממים. לעתים קרובות יש פצעי שינה, ולפעמים מוקדים מוגלתיים גרורתיים. מצד הדם, מציינים שינויים בעלי אופי ספטי.
שלב ההבראה מאופיין בנורמליזציה של המצב הכללי, ריפוי פצעים. עם כוויות עמוקות, לפעמים נשארים כיבים ארוכי טווח שאינם מתרפאים, וכתוצאה מהצטלקות יכולים להיווצר צלקות מעוותות והתכווצויות מתהדקות.
עקרונות הטיפול במחלת כוויות. ראה שאלה 20.
שיטות טיפול בפצעי כוויות. ניתן לחלק שיטות לטיפול מקומי בכוויות ל-3 קבוצות: 1) טיפול תחת תחבושת; 2) טיפול דרך פתוחהו-3) שיטת קרישה. טיפול בתחבושת הוא הטיפול העיקרי לכוויות בילדים. טיפול כירורגי ראשוני מתבצע תחת הרדמה כללית, הוא מורכב מניקוי זהיר, טראומטי מינימלי ועדין של משטח הכוויה, השלפוחיות והעור שמסביב על ידי שטיפה וניגוב בתמיסות חיטוי. אזור הכוויה משוחרר מזיהום ותליית דשים של האפידרמיס, מסיר בזהירות לכלוך ושכבות חיצוניות בעזרת כדור גזה המורטב בתמיסת נובוקאין. שלפוחיות שטרם נפתחו משומנים באלכוהול או בתמיסה של 3-5% אשלגן פרמנגנט, ולאחר מכן חותכים אותן במספריים בבסיסן, ובלי לחתוך את האפידרמיס לחלוטין, התכולה מפונה. לאחר האסלה מורחים תחבושת על משטח הכוויה. זה יכול להיות רטוב, לחות בתמיסה של furatsilin, ethacrine lactate, נובוקאין עם אנטיביוטיקה או ספוג עם משחת וישנבסקי, תחליב סינתומיצין, משחת פרופוליס, solcoseryl וכו 'זה יעיל מאוד עבור כוויות בדרגה II-IIIA לסגור את משטח הכוויה של עור מלאכותי (לאחר טיפול כירורגי ראשוני).
השיטה הפתוחה לפי Povolotsky (טיפול במשטח הכוויה ללא חבישות) משמשת לעתים רחוקות בילדים. למרות ששיטה זו משחררת את המטופלים מחבישות כואבות, מבטלת במידה רבה את הריח הלא נעים הנפלט מתחבושות גדולות ספוגות במוגלה, הפצע מחלים לאט, פני השטח שלו מכוסים בקרום עבים, שמתחתם מצטברת הפרשה מוגלתית. IN השנים האחרונותהטיפול במשטחי פצע כוויות בתנאים של בידוד גנוטוביולוגי מקומי או כללי, השימוש בעקרונות חיידקיים, כמו גם חדרים עם זרימה למינרית של אוויר סטרילי, הפכו נפוצים.
שיטת הקרישה לביצוע שיטה פתוחה לפי ניקולסקי - בתמן משמשת לטיפול במשטח הכוויה של הפנים, הצוואר והפרינאום, בעיקר בדרגת נזק II. הטיפול מתבצע בהרדמה מלאה עם מטלית גזה הרטובה בתמיסה חמה של 0.25-0.5% של אמוניה (אמוניה), מנקים את המשטח השרוף. במקרה של כוויה בראש, מגלחים את השיער, לאחר מכן מורחים את המשטח השרוף בתמיסה מימית 5% שהוכנה טריה של טאנין, ולאחר מכן מורחים את פני הכוויה בתמיסת 10% של חנקתי כסף ( lapis) עם צמר גפן נוסף. המשטח הופך במהירות לשחור, דרך זמן קצרהופך יבש וקרום. לאחר הטיפול מניחים את המטופל מתחת למסגרת עם נורות ומכסים אותו בשמיכה, מעקב אחר הטמפרטורה מתחת למסגרת, יש לחמם את המטופל בטמפרטורה של 24-25 מעלות צלזיוס אך לא גבוהה יותר על מנת למנוע התחממות יתר. ריפוי פצעים, השתלת עור מתבצעת. ניתוח אוטומטי מבוצע בשלבים הראשונים, ברגע שהפצע מתחיל להתגרע היטב ומצבו הכללי של המטופל הופך למשביע רצון. המדדים האובייקטיביים הקובעים את זמן ההשתלה הם תכולת המוגלובין בדם של לפחות 50%, חלבון בסרום הדם של לפחות 7% ומצבו הטוב של הפצע - הציטוגרם שלו. אם למטופל יש משטח מספיק של העור שניתן להשתמש בו להשתלה, לוקחים דש עם דרמטום, עוברים דרך מחורר בראון ולאחר סגירת המשטח השרוף, מתחזקים לאורך שולי הפצע בתפרים נדירים.
שאלה 36
מחלת כוויות- הוא אוסף תסמינים קליניים, תגובות כלליות של הגוף וחוסר תפקוד של איברים פנימיים במקרה של נזק תרמי לעור ולרקמות הבסיסיות.
סימנים למחלת כוויות נצפים עם כוויות שטחיות של יותר מ-15-25% משטח הגוף וכוויות עמוקות של יותר מ-10%.
IN מהלך מחלת כוויותלהבחין בארבע תקופות: אני - הלם צריבה,II- רעלת כוויות חריפה, III- ספטיקוטוקסמיה (זיהום בצריבה), IV - הַברָאָה.
אני. הלם צריבההוא השלב הראשון של מחלת כוויות. משך ההלם (ממספר שעות עד מספר ימים) נקבע בעיקר לפי אזור הנגע. כל פצע כוויה מזוהם בתחילה מיקרוביאלית, אולם במהלך תקופת הלם הכוויה, השפעת הזיהום עדיין אינה בולטת.
אני. רעלת כוויות חריפההוא השלב השני של המחלה. זה מתחיל מ 2-3 ימים, נמשך 7-8 ימים ומאופיין בדומיננטיות של תופעות של שיכרון חמור.
III. תקופה של ספטיקוטוקסמיה (זיהום בצריבה) מתחיל באופן מותנה ביום ה-10 ומאופיין בדומיננטיות של הגורם הזיהומי במהלך המחלה. עם הדינמיקה השלילית של התהליך, התפתחות של cachexia צריבה, אשר מוביל לאחר מכן למוות של המטופל, אפשרי.
IV. תקופת הבראהמאופיין בנורמליזציה הדרגתית של תפקודי הגוף ומערכותיו. זה מתרחש לאחר ריפוי של פצעי כוויות, או לאחר סגירתם האופרטיבית.
מאמינים שעם כוויה שטחית בכל מידה של 15-20% משטח הגוף או עם כוויה עמוקה של יותר מ-10% משטח הגוף, מתפתחת בדרך כלל הלם צריבה. דרגתו תלויה במידת הכוויה: איזור כוללנגעים של עד 20% בדרך כלל מפתחים הלם כוויה קל, מ-20% עד 60% - חמור ועם נגע נרחב יותר - הלם כוויה חמור ביותר
תסמיני מחלת כוויות
בשעות הראשונות של הלם כוויה, לכ-25% מהנפגעים יש עירור, אשר משתנה ככל שההלם מעמיק לתוך עייפות. רפלקסים עמוקים מוגברים במקביל, ניתן לקבוע את רפלקס הבאבינסקי. רגישות לכאבעור לא שרוף מצטמצם, דרמוגרפיה מדוכאת.
על רקע של רעלת כוויות וזיהום, מנינגיזם אפשרי, לפעמים מתפתחת דלקת קרום המוח. דלקת קרום המוח מוגלתית נגרמת על ידי התפשטות המטוגנית או מגע של זיהום קרומי המוח. כוויות עם נזק לעצמות של קמרון הגולגולת מסובכות לעתים קרובות על ידי מורסות אפי ותת-דוראליות. מצבים דליריים והזיות-אונייריים שולטים בקרב הפרעות נפשיות המסבכות את מהלך מחלת הכוויה.
הן התקופה הרעילה-הזיהומית והן תקופת תשישות הכוויה עלולות להיות מסובכות על ידי נגעים מוחיים אורגניים בעלי אופי לא דלקתי (אנצפלופתיה כוויות). מוֹבִיל מנגנונים פתוגנייםכוויות אנצפלופתיה - הפרות של חדירות כלי דם, היפוקסיה ובצקת של חומר המוח. מבחינה קלינית, התסמונות החשובות ביותר של אנצפלופתיה של כוויות הן תסמינים אמאורוטיים-עוויתיים, היפר-קינטיים, הזיות-אמנטליות, תסמינים אורגניים מפוזרים, הפרעות אסתניות, וגטטיביות-טרופיות.
גזעי עצבים השוכבים בצורה שטחית יכולים להיות מושפעים כבר בזמן הכוויה, וללכוד את אזור ההקרנה שלהם לעומק מספיק. לרוב, העצבים הפרונאליים, האולנריים והחציוניים מושפעים. בשבוע ה-3-4 של מחלת הכוויה, תיתכן דלקת עצבים בודדת ומרובה של פתוגנזה שונות: זיהומיות-אלרגיות, רעילות, וגם עקב התפשטות הנמק לאזור השטחי של גזע העצבים. עם תשישות כוויות, פולינאוריטיס של גפיים שרופים ולא שרופים היא תכופה.
טיפול במחלת כוויות
שיקום העור. מראה רלוונטי סוגים שוניםסיבוכים סוכנים פתוגנטיים: תרופות המפחיתות חדירות כלי דם, תרופות הרגעה, תרופות אנטיכולינאסטראז ואמצעים אחרים לטיפול שיקומי.
שאלה 37. הלם כוויה. תכונות של טיפול עירוי
הלם צריבה- התקופה הראשונה של המחלה, המתפתחת כתוצאה מתגובה מערכתית ומקומית לטראומה. התגובה המערכתית נקבעת ע"י עלייה בתנגודת כלי הדם וירידה בתפוקת הלב - אחת התגובות המערכתיות המוקדמות לפגיעה תרמית. שחרור מסיבי של מתווכים דלקתיים באזור הפגוע, כמו גם מערכתית, מביא לעלייה בחדירות כלי הדם. .
תגובה מקומית לטראומה.הטמפרטורה ומשך המגע עם סוכן תרמי מזיק קובעים את חומרת הביטויים המקומיים. באזורים של כוויות עמוקות, קרישת חלבון מובילה למוות תאי עם פקקת של כלי דם קטנים ונמק. באזורים של פגיעה פחותה, "אזור הקיפאון", תאים נפגעים במידה פחותה ומתאפשר שיקום זרימת הדם ותפקוד האיברים. הצלחת שיקום זרימת הדם המקומית תלויה במידת ההתאמה של טיפול עירוי, תיקון בזמן של היפובולמיה.
טיפול בעירוי
במהלך תקופת הלם כוויה, מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר את ה-BCC, לשחזר את זרימת הדם ההיקפית, לחסל חמצת מטבולית. משימה חשובה במהלך תקופה זו היא להימנע מהידרת יתר של רקמות. בצקת, שנוצרת ברקמות פגועות ומתות, מגיעה למקסימום ביום השני.
כלל חובה לטיפול בכוויות חמורות הוא "כלל שלושה צנתרים":
1. צנתר ורידים מרכזי - לניטור המודינמי רציף.
2. צנתר לתוך שלפוחית השתן - כדי לקחת בחשבון משתן שעתי.
3. צינור Nasogastric - לפריקת החלק העליון מערכת עיכול.
חובה אירוע רפואיהשייכת לקטגוריית החירום היא נקרוטומיה (דיסקציה אורכית של גלד נמק) עם כוויות מעגליות עמוקות של הגפיים או מקטעים בודדים של הצוואר, החזה למניעת דחיסה של הכלים והעצבים הראשיים, ב. חישוב טיפול עירוי
נפח הטיפול בעירוי תלוי באזור הכוויה, משקל הגוף, הגיל. החישוב נעשה לפי נוסחת פארקלנד:
נפח IT = 2-4 מ"ל x MT (ק"ג) x% צריבה.
לדוגמה:נפח ה-IT עם שטח כוויה של 40% בחולה השוקל 70 ק"ג: V = 3 מ"ל x 70 x 40 = 8400 מ"ל ..
טיפול בעירוי ביום הראשון.במהלך 0 - 8 השעות הראשונות, יש לתת מחצית מהעירוי המחושב. הפיזיולוגי ביותר בתקופה זו הוא השימוש ברינגר לקטט, או תמיסה של 0.9% נתרן כלורי ו-5% גלוקוז ביחס של 1:1. השימוש בקולואידים בתקופה זו אינו מומלץ בשל חדירות כלי דם גבוהה ופגיעה בתפקוד הניקוז של החלל הבין-סטיציאלי. ב-8-24 השעות הבאות לאחר הפציעה עם טיפול אינפוזיה הולם, איזון חומצה-בסיס מתנרמל והחדירות של כלי הדם פוחתת, עד אז יש לרשום קולואידים מקומיים.
לכל החולים שעוברים הלם כוויה יש חמצת מטבולית. אין לנסות לחסל את ההפרעות הללו על ידי החדרת סודה, אך יש צורך לשמור על ערכי pH התואמים לחמצת מטבולית מפוצה. טיפול אינפוזיה הולם ותמיכה נשימתית (עד אוורור מכני) יסייעו בשיקום הגליקוליזה האירובית, בשיקום תפקוד הכליות (הפעל את המאגר הכלייתי), כלומר. הכללת מנגנוני ויסות עצמי של CBS. כאשר ה-pH יורד מתחת ל-7.2, יש לבצע תיקון על ידי החדרת סודיום ביקרבונט.
כותרת כוויות: החייאה וטיפול נמרץ בשלבים הראשונים.
_מְחַבֵּר
_מילות מפתח
רוברט אני אוליבר, ג'וניור, MD, רופא צוות, המחלקה לכירורגיה, אוניברסיטת לואיסוויל
כוויות, החייאה וטיפול מוקדם.
תיקון אחרון: 1 במאי 2003
ניתן לעקוב אחר ההיסטוריה של החייאה של חולי כוויות מתצפיות שנערכו לאחר השריפות הגדולות בעיר בתיאטרון ריאלטו (ניו הייבן, קון) ב-1921 ובמועדון הלילה קוקונט גרוב (בוסטון, מסה) ב-1942. רופאים ציינו שחלק מהחולים עם שרד את השריפה עם כוויות, אך מת מהלם במהלך תקופת התצפית. בשנות ה-30 וה-40, אנדרהיל ומור העלו את הרעיון של דלדול נוזלים תוך-וסקולרי הנגרם כתוצאה מפגיעה תרמית, ובשנת 1952 אוונס הציע נוסחאות להחלמה מוקדמת של דלדול הנוזלים (Yowler, 2000). במהלך 50 השנים הבאות, חלה התקדמות משמעותית באפשרויות הטיפול החייאה, מה שהוביל להופעתם של אסטרטגיות רבות לטיפול בהלם כוויות.
ההתפתחות העיקרית הייתה ההשקפות על התגובה הדלקתית המערכתית והמקומית, שתוצאתה הסופית היא מעבר כמעט מיידי של הנוזל התוך-וסקולרי אל החלל הבין-מערכתי שמסביב. זה נובע משינויים בחדירות כלי הדם מכיוון שהמחסום הנימים הרגיל מופרע על ידי מתווכים דלקתיים מערכתיים כגון היסטמין, סרוטונין, פרוסטגלנדינים, מוצרי טסיות דם, רכיבים משלימים וקינינים.
תהליך זה מתרחש ברקמות שרופות ובמידה פחותה, ברקמות לא שרופות. היווצרותם של מספר רב של נויטרופילים, מקרופאגים ולימפוציטים באזורים אלו קשורה לשחרור של מספר רב של מתווכים דלקתיים המשפיעים על חדירות נימיות מקומית ומערכתית. יישור טרנסקפילרי מהיר של רכיבים תוך-וסקולריים מתרחש במצב של ריכוז איזו-אוסמוטי, המושג באינטרסטיטיום, עם יחס פרופורציונלי של חלבונים והחלק הנוזלי של הפלזמה.
במהלך היווצרות בצקת, כמעט כל יסודות הדם שלמים עד לגודל של אריתרוציט (מול משקל 350,000) מסוגלים לעבור דרך דופן כלי הדם של הרקמה השרופה. עם זאת, מידה מסוימת של הגבלה פונקציית מחסוםנימים מתרחשים ברקמות לא שרופות. כתוצאה מחדירות נימים מוגברת, החלפת החסר בכלי הדם שסבל מובילה להצטברות של נוזל בצקתי לשמירה על מאזן הנוזלים, כאשר כמעט מחצית מנפח הגבישים המוזרקים אובדים באינטרסטיטיום. כאשר היקף הכוויה מתקרב ל-15-20% משטח הגוף הכולל, מתפתח הלם אם מתבצעת החלפה נאותה של נפח הנוזל האבוד. שיא מצב זה מתרחש בטווח שבין 6 ל-12 שעות מרגע הכוויה, מכיוון שהמחסום הנימים מתחיל לשחזר את שלמותו, לכן, מרגע זה יש ירידה בנפח הדרוש של הנוזל המוזרק בפורמולות החייאה . מנקודה זו ואילך, באופן תיאורטי, טיפול תומך בקולואידים צריך להתבצע באופן מועדף, המאפשר ירידה זהירה בדרגה של נפח הנוזל הניתן להפחתת בצקת.
גורמים נוספים הגורמים לבצקת כוויות כוללים קרישה של חלבון האינטרסטיטיום בהשפעת טמפרטורה גבוהה. אצל מבוגרים עם שטח פנים של כוויה של 25-30% משטח הגוף, מתרחשת פגיעה בקרום התא (כמו בכל שאר סוגי הלם היפו-וולמי), הקשורה לירידה בפוטנציאל הטרנסממברני והצטברות נתרן תוך תאי ו מים, וכתוצאה מכך נפיחות בתאים. אמצעי החייאה מכוונים לנרמל את הפוטנציאל הטרנסממברני, אך בניגוד להלם דימומי, בהלם כוויה ניתן לתקן אותו רק באופן חלקי ומוביל לבצקת רב-גורמית. חוסר חידוש אגרסיבי של חוסר הנפח מוביל לירידה מתקדמת בפוטנציאל הממברנה עם מוות אפשרי של תאים.
תיאור קלאסי של פצע הכוויה והרקמות שמסביב- מערכת מרובה אזורים היקפיים, הנובע מהאזור השרוף העיקרי כדלקמן:
- אזור קרישה- רקמות לא-קיימא במוקד הכוויה
- אזור של איסכמיה או סטגנציה- רקמות (עמוקות ושטחיות) המקיפות את אזור הקרישה שלא מתו בתחילה אך עקב דימום מיקרו-וסקולרי עלולות לעבור נמק לאחר מספר ימים אם ההחייאה לא תתבצע כראוי
- אזור היפרמיה- רקמות היקפיות שעוברות שינויים הנגרמים על ידי הרחבת כלי הדם ושחרור מתווכים דלקתיים, אך אינן נפגעות באופן קריטי ונשארות קיימות,
ניתן להציל רקמות באזור איסכמיה על ידי החייאה נכונה בשלבים הראשונים, פירוק נכון של פצע הכוויה, ו טיפול אנטי מיקרוביאליבמהלך תקופת ההחלמה. כתוצאה מטיפול אינטנסיבי לא מתאים, אזור זה יכול להפוך לכוויה עורית עמוקה או כולה תת עורית באזורים שנפגעו בהתחלה פחות. הערכה מחדש של מידת הכוויה של אזורים אלו מתרחשת במהלך הימים הראשונים, כאשר מתברר אילו רקמות יש לכרות במהלך הטיפול הניתוחי. יש להעריך את חולה הכוויה בדומה לחולה הטראומה, החל מציון ABCDE. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות של חשיפה מתמשכת לחום באמצעות ביגוד עשן או מגע של המשטח השרוף עם חומר גירוי כימי.
תמיכה בדרכי הנשימה.
תמיכה נשימתית לכוויות היא נושא חשוב ביותר שעלול להוביל לסיבוכים חמורים אם לא מבוצעים כראוי. היווצרות בצקת בתקופת ההחייאה מתרחשת גם בדרכי הנשימה. טיפול בחמצן עם ניטור רוויון חמצן בזמן אמת (שמירה על רוויה > 90%) צריך להינתן לכל חולי הכוויה עם כל פציעה משמעותית.
כמעט כל החולים עם כוויות גדולות דורשים אינטובציה מיידית ואוורור מכני. בכוויות באזורים קטנים עד בינוניים, חולים עלולים בתחילה ללא בעיות נשימה, אך עלולים לפתח סטרידור תוך מספר שעות עם בצקת מתגברת, הדורשת אינטובציה דחופה בתנאים פחות אידיאליים. בנוסף, נעשה שימוש בכמויות גדולות של תרופות שגם מעכבות תפקוד נשימתי.
שיער קרקפת חרוך וליחה המכילים גושים הם סימנים לנזק. דרכי הנשימה, אשר מובילים לאחר מכן הן לפגיעה בתפקוד הנשימה והן להפרעות וולמיות. יורה פנימה בתוך ביתכאשר חולים נמצאים מחוסרי הכרה קשורים לעתים קרובות גם לפציעה משמעותית בשאיפה. בחולים ללא אינטובציה עם פציעה אפשרית בשאיפה, בדיקת נאsopharyngoscopy היא דבר חשוב מחקר נוסףלהעריך את מידת הנזק בשאיפה לדרכי הנשימה ולבצקת הגרון, לעזור להעריך את האיום של קרוב כשל נשימתי. כאומדן עזר, השיטות המקובלות לקביעה הרכב הגזצילום דם, חזה וקביעת רמת הקרבוקסיהמובין (לשמור על הרמה< 7 %).
גישה תוך ורידית.
הקמה מהירה של גישה ורידית דרך וריד בקוטר גדול חיונית להחלפת נפח מהירה בחולים עם פגיעה תרמית חמורה. שום גורם מלבד הגנה על דרכי הנשימה אינו כה קריטי בשלבים המוקדמים של חולי כוויות. באופן אידיאלי צנתר תוך ורידייש למקם הרחק מרקמות שרופה עקב קושי בבידוד ורידים ובעיות גישה לורידיות (ב יותרמאשר בגלל הסיכון לסיבוכים זיהומיים; הצמחייה הטבעית של העור בעצם עוקרה על ידי חום הכוויה).
רוב החולים הצעירים עם כוויות קטנות עד בינוניות אינם זקוקים לצנתור ורידי מרכזי בשל הסיכון לסיבוכים הקשורים לצנתרים. עם זאת, אם יש צורך בשימוש בהם, יש להתקין אותם מוקדם, בעוד שהנפיחות שנוצרה באזור הראש והצוואר אינה מסבכת את התקנת הצנתר. אם יש צורך להכניס קטטר למטופל עם בצקת חמורה בראש ובצוואר, ניתן להשתמש באולטרסאונד כדי לקבוע את מקום הגישה. גישה מרכזית דרך וריד הירךנמנע בדרך כלל עקב סיכון גבוהזיהום, אך הווריד הזה הוא לפעמים הווריד הגדול היחיד שזמין ברקמה לא שרופה ויש להשתמש בו במצב זה. גישה זו הוכחה כבטוחה ויעילה בחולי כוויות, והיא מקובלת עם פירוק קפדני של העור סביב הצנתר כדי למנוע זיהום.
ציון נוסף.
חולים עם כוויות הדורשות החלפת נוזלים צריכים להציב צנתר פולי מוקדם כדי לקבוע את תפוקת השתן. בנוסף, החדרה מוקדמת של צינור אף ו התחלה מוקדמתתזונה אנטרלית.
הערכת דופק היקפית היא קריטית לחולי כוויות, במיוחד אלה שמגיעים מספר שעות לאחר קבלתם פציעת כוויות. דופק חלש יכול להיגרם מהחייאה לא מספקת, כמו גם סימן לתסמונת דחיסה מפותחת הדורשת הסרה של הגלד והפאסיוטומיה.
בתקופת ההחייאה, יש צורך במעקב קפדני אחר הגפיים שנפגעו. היווצרות בצקת של גפיים מפוזרות היטב עלולה להוביל לאיסכמיה ואי ספיקת כליות הקשורים להיווצרות מיוגלובין. לכן, ב-24-48 השעות הראשונות, יש צורך לבצע יציאת כבידה, העלאת הגפיים מעל רמת הלב ושליטה דופלרית על פעימות כלי הדם. חולי כוויות מעגליות נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח תסמונת לחץ ודורשים ניטור זהיר ביותר. אם אין דופק בגפה, יש לשקול מספר בעיות. ראשית, יש צורך לקבוע האם היעדר דופק הוא תוצאה של החייאה לא יעילה בחולה הזקוק ליותר נוזלים.
שנית, יש להחליט האם הפגיעה קשורה לנזק אפשרי לכלי הדם. לבסוף, יש צורך לברר אם תסמונת הדחיסה התפתחה. ניתן למדוד את מידת הדחיסה באמצעות מכשירים ניידים מיוחדים או באמצעות צנתר עורקי. לחץ שנותר ב-30 מ"מ כספית בקירוב נחשב גבוה ומרמז על תסמונת דחיסה אפשרית. הלחץ המתועד הוא 40 מ"מ כספית, המצריך הסרת פצעי חירום או פשיוטומיה. יש לוודא שניתן להשתמש בחשמל ליד מיטת המטופל. הגלד נכרת בתוך רקמות בריאות. אם הסרת הגלד כואבת בצורה חדה, זה עשוי לומר זאת דופק חלשעל הגפיים אינו קשור לתסמונת דחיסה, ויש צורך בהערכה מחדש של המצב הוולמי.
השלב הראשון בהערכת חומרת חולה כוויה ותכנון החייאה כרוך בבדיקה מדוקדקת של כל משטחי הגוף. סולם Lund-Browder הסטנדרטי זמין ברוב מחלקות מיוןלהערכה מהירה של שטח הגוף השרוף. אם אין קנה מידה כזה, "כלל התשע" הוא שיטת הערכה מדויקת למדי בחולים מבוגרים. חוק התשעים נראה כך: יש לקחת בחשבון כי כף היד של המטופל היא כ-1% משטח הגוף הכולל (TBSA), אשר ניתן להשתמש בו להערכת אזורים הטרוגניים.
- ראש/צוואר - 9% TBSA
- כל יד - 9% OPPT
- המשטח הקדמי של החזה - 18% מה-TPP
- המשטח האחורי של החזה - 18% מה-TPP
- כל רגל - 18% OPPT
- פרינאום - 1% TBSA
אצל ילדים, הראש מהווה אחוז גדול יותר של TBA, בעוד הגפיים העליונות מהוות אחוז קטן יותר של TBA. הבדל זה בא לידי ביטוי בטבלת Lund-Browder לילדים.
כלי שימושי להערכת השטח של כוויות לא אחידות הוא להעריך את השטח בגודל כף היד של המטופל, שהוא 1% מ-BSA.
עומק הכוויה מסווג למספר קטגוריות סטנדרטיות למדי: כוויות שטחיות (דרגה ראשונה), עובי חלקי (דרגה שנייה), עובי מלא (דרגה שלישית) ועובי מלא הרסני (דרגה רביעית).
כוויות שטחיות (דרגה ראשונה) מוגבלות לשכבת האפידרמיס והן שוות ערך לשיזוף שטחי ללא שלפוחיות.
כוויות מדרגה שנייה ידועות גם בשם כוויות עוריות ויכולות להיות כוויות שטחיות או כוויות עמוקות בעובי חלקי. כוויות שטחיות בעובי חלקי כוללות אלמנטים עוריים פפילריים שטחיים והן ורודות, לחות ומעט כואבות בבדיקה. לאחר מכן, נוצרת בועה. סוג זה של כוויה בדרך כלל מרפא היטב תוך מספר שבועות ללא השתלת עור. כוויות עמוקות מדרגה שנייה מערבות את השכבות הרשתיות העמוקות יותר של העור. הצבע עשוי להשתנות מורוד ללבן, המשטח יבש. הרגישות עשויה להיות קיימת, אך בדרך כלל יורדת במקצת ומילוי נימים איטי או נעדר. כוויות בעומק זה דורשות בדרך כלל השתלת עור לצורך ריפוי משביע רצון.
כוויות בעובי מלא (דרגה שלישית) משתרעות לתוך הרקמה התת עורית והן מוצקות וחסרות רגישות בבדיקה. ניתן לראות כלי טרומבוז דרך הגלד.
כוויות מדרגה רביעית - כוויות עם הרס של כל עובי העור לשרירים ולעצמות.
הערכת עומקה של כוויה קיצונית היא קלה יחסית. להבדיל את דרגת הכוויות ברמת העור קשה, גם למנתחים מנוסים. עם זאת, הבחנה זו חשובה יותר לתכנון טיפול כירורגיוהשתלות עור מאשר לתכנון החייאה. כוויות מסוימות שנראות בתחילה מוגבלות לשכבות האפידרמיס (כלומר כוויות מדרגה ראשונה), ולכן אינן נכללות בחישוב ההחייאה, עלולות לפתח שלפוחיות תוך מספר שעות, מה שאופייני לכוויה ברמת עור.
כאשר מעריכים את עומקו של נגע הכוויה, חשוב להעריך את עומק הכוויה בהתאם לגורמים המשפיעים על עומק הכוויה. גורמים אלה הם טמפרטורה, מנגנון (למשל, חשמלי, כימי), משך המגע, זרימת הדם באזור עור נתון ומיקום אנטומי. עומק האפידרמיס הקרטיני יכול להשתנות באופן דרמטי בהתאם לאזור הגוף - מפחות מ-1 מ"מ באזורים הדקים ביותר (עפעפיים, איברי המין) ועד 5 מ"מ (כפות הידיים ומשטחי הצמח), המספקים דרגות שונות של הגנה תרמית. בנוסף, המרכיבים העוריים של ילדים צעירים וחולים קשישים הם מעט יותר דקים מאלה של מבוגרים. זה מסביר את העובדה שהכוויות אצל אנשים מקבוצות גיל אלו הן בדרך כלל חמורות יותר מאשר נגעים דומים בקבוצות חולים אחרות.
דיווחים על גודל ועומק הכוויה לרוב אינם מדויקים, במיוחד מרופאים עם ניסיון מועט בכוויה. הערכת מצב החולה וגודל הכוויה נכונה רק בשליש מהמקרים. עם זאת בחשבון, תמיד יש להניח כי חולה עם כוויה בכמה המצב הגרוע ביותרממה שמתואר, והיו מוכנים להעריך מחדש לחלוטין את מצבו של חולה הכוויה, כמו לגודל הכוויה השפעה משמעותית על כל ההיבטים של הניהול הראשוני של המטופל.
טבלה 1. הבדלים בשטח הגוף הכולל לפי גיל
נובורוז- | 1 שנה | 5 שנים | 10 שנים | 15 שנה | מְבוּגָר- |
|
רֹאשׁ | ||||||
צוואר | ||||||
משטח קדמי של הגוף | ||||||
משטח אחורי של הגוף | ||||||
יַשׁבָן | ||||||
מִפשָׂעָה | ||||||
ירך | ||||||
שׁוּקָה | ||||||
כף רגל | ||||||
כָּתֵף | ||||||
אַמָה | ||||||
מִברֶשֶׁת |
נוסחאות חישוב ופתרונות עירוי.
מבחינה היסטורית, החלפת נוזלים בחולי כוויות הייתה יותר אמנות מאשר מדע ועסקה במציאת הנקודה המתוקה בין החלפת נפח נאותה לבין הימנעות מההשפעות המזיקות של עומס נוזלים. הגישות והשיטות של עזרי החייאה היו מאוד אינדיבידואליים ויכלו להשתנות באופן דרמטי ממוסד רפואי אחד למשנהו. עם זאת, ברבע האחרון של המאה הקודמת, הופיעו פרסומים מרכזיים על תוצאות מחקרים המנתחים את נפח הנוזל הניתן במהלך החייאה בחולים עם כוויות (פרופ' צ'ארלס בקסטר, בית החולים פארקלנד במרכז הרפואי של אוניברסיטת סאות'ווסטרן, דאלאס, טקסס, שנות ה-60).
בהתבסס על תוצאות מחקרים אלו, נגזרה נוסחת פארקלנד הידועה, שהיא התקן לחישוב נפח הנוזל הכולל שניתן לחולים עם כוויות ב-24 השעות הראשונות. (עם תמיסת לקטט של Ringer [RL] - כ-4 מ"ל/ק"ג ממשקל הגוף X אחוז צריבה משטח הגוף הכולל). מחצית מנפח הנוזל המחושב לפי נוסחה זו מוזרק בשמונה השעות הראשונות, החצי השני ב-16 השעות הבאות לאחר הכוויה. ישנן נוסחאות רבות, עם הבדלים הן בחישוב הנפח בהתאם למשקל, והן בסוג (או הסוגים) של שילובי קריסטלואידים או קולואידים-גבישים הניתנים. עד כה, אף המלצה אחת לא מספקת את הגישה המוצלחת ביותר.
המשתנים התלויים בזמן של כל הנוסחאות הללו מחושבים מרגע הפציעה, ולא מהזמן בו החל המטופל לקבל טיפול מיומן. טיפול דחוף. תרחיש שאינו נדיר הוא שחולה כוויה שהועבר מבית חולים מרוחק שעות ספורות לאחר שנכווה במצב קשה או קריטי. חישובים של נפח הנוזל הנדרש למתן חייבים לקחת בחשבון ולשקף את נפח הנוזל המופחת או המוגבר שניתנה בשלב מוקדם.
הפתרון של רינגר- תמיסה גבישית איזוטונית יחסית, שהיא מרכיב מפתח כמעט בכל אסטרטגיות ההחייאה, לפחות במהלך 24-48 השעות הראשונות. תמיסת רינגר מועדפת על פני תמיסת נתרן כלורי עבור נפחי הזרקה גדולים, כמו בעל ריכוז נתרן נמוך יותר (130 mEq/L לעומת 154 mEq/L) ורמת pH גבוהה יותר (6.5 לעומת 5.0), שקרובה יותר לרמות הפיזיולוגיות של אינדיקטורים אלו. יתרון פוטנציאלי נוסף של הפתרון של Ringer הוא השפעת החציצה של לקטט שעבר חילוף חומרים בחמצת מטבולית.
פלסמליט היא תמיסה גבישית נוספת שהרכבה קרוב אפילו יותר לזה של פלזמה בדם מאשר תמיסה של רינגר. פלסמלייט משמשת כתמיסה קריסטלואידית התחלתית עבור חולים עם כוויות גדולות.
ללא קשר לנוסחת ההחייאה או האסטרטגיה שבה נעשה שימוש, 24-48 השעות הראשונות של ניהול המטופל דורשות התאמה תכופה. יש להתייחס לנפחים המחושבים בכל הנוסחאות כנפחים המומלצים של הנוזלים המתאימים. היצמדות עיוורת לנפח המתקבל עלולה להוביל לעודף משמעותי של נפח ההחייאה או לנפח לא מספיק של נוזל הניתן, אם לא מפרשים בהקשר הקליני. עומס יתר על עוצמת הקול יכול להיות סיבה מרכזיתמוות לחולי כוויות, ועלול להוביל גם לסיבוכים ריאתיים מחמירים ולפצעי דם מוקדמים.
בנוסף, לא כל כוויות מחייבות שימוש בנוסחת פארקלנד לצורך החייאה. חולים בוגרים שנולדו במהירות עם כוויות של פחות מ-15-20% משטח הגוף הכולל ללא פגיעה בשאיפה בדרך כלל אינם מפתחים תגובה דלקתית מערכתית, וניתן לחלות בהצלחה בחולים אלו בעיקר דרך הפה ונפח קטן של נוזל תוך ורידי.
האינדיקטורים העיקריים של מצב הגוף.
אינדיקטורים שגרתיים של מצב הגוף, כגון לחץ דם וקצב לב, יכולים להיות קשים מאוד להעריך את מצבו של חולה עם כוויות גדולות. שחרור קטכולאמינים תוך שעות לאחר כוויה עשוי לשמור על לחץ הדם למרות דלדול תוך וסקולרי נרחב. היווצרות בצקת בגפיים עלולה להגביל את התועלת של מדידות לחץ דם לא פולשניות. ציון רמה לחץ דםעלול להטעות גם בגלל עווית כלי דם היקפית ורמות קטכולמין גבוהות. טכיקרדיה, בדרך כלל עקב היפובולמיה, עשויה להיות תוצאה של תגובה לכאב ולמצב אדרנרגי של הגוף. לפיכך, המגמה בפרמטרים לעיל שימושית הרבה יותר מהקלטה בודדת שלהם.
ויטמין סי.
יש עניין רב בשימוש בנוגדי חמצון כתוספת להחייאה כדי לנסות למזער את מרכיב הלחץ החמצוני במפל התגובה הדלקתית. בפרט, החדרת מינונים גדולים של ויטמין C במהלך החייאה נחקרה לפני זמן מה. כמה מודלים של בעלי חיים הראו שמתן ויטמין C תוך 6 שעות מכוויה יכול להפחית את נפחי ההחייאה המחושבים ביותר מחצי. האם ניתן לשחזר תופעה זו בהצלחה בבני אדם לא הוכח בבירור.
אין הסכמה לגבי המינון המתאים. מספר חוקרים השתמשו בשיטת הדילול ל-10 גרם לליטר של תמיסת רינגר הניתנת בקצב של 100 מ"ל לשעה (1 גרם לשעה של ויטמין C). נפח זה נכלל בחישוב נפח ההחייאה הכולל (במסגרתו). לאחרונה פורסמו נתונים על שימוש בוויטמין C במינון של 66 מ"ג/ק"ג לשעה ביממה הראשונה בקבוצה קטנה מהחולים, וכתוצאה מכך ירידה של 45% בנפח ההחייאה הנדרש. הבטיחות של מינונים גבוהים של ויטמין C בבני אדם הוכחה, לפחות לשימוש לטווח קצר, אבל אסטרטגיה זו כנראה פחות בטוחה בנשים הרות, בחולים עם אי ספיקת כליותועם היסטוריה של אבני אוקסלט.
נקודות קצה של החייאה.
נקודות הסיום של ההחייאה נותרו שנויות במחלוקת, אך תפוקת שתן לפי שעה היא פרמטר ידוע לניטור נאותות נפח הנוזל הניתן. יש לבצע טיטרציה של נפח הנוזל הניתן כנגד תפוקת שתן של 0.5 מ"ל/ק"ג לשעה או כ-30-50 מ"ל לשעה ברוב המבוגרים והילדים המבוגרים יותר (מעל 50 ק"ג). בילדים צעירים, המטרה צריכה להיות בערך 1 מ"ל/ק"ג/שעה (ראה
). אם לא ניתן להשיג מטרות אלו, יש צורך להגדיל בזהירות את נפח הנוזל המוזרק בכ-25%.
חשוב לזכור שעלייה הדרגתית בנפח מועילה הרבה יותר מאשר בולוס נוזלים כאשר ייצור השתן נמוך. מתן בולוס של נוזל מוביל לעלייה בדרגות לחץ הידרוסטטיות, מה שמגביר עוד יותר את זרימת הנוזל לתוך האינטרסטיטיום ומוביל לעלייה בבצקת. עם זאת, אין לחשוש לחולי בולוס בשלבים מוקדמים של החייאת הלם. יש להימנע מתפוקת שתן העולה על 30-50 מ"ל לשעה. עומס נוזלים במהלך השעות הקריטיות בניהול מוקדם של חולה כוויה גורם לבצקת והפרעות בתפקוד הריאתי. זה יכול להוביל לגירוש כואב של העקם ולדרוש יותר אוורור מלאכותי.
ישנם מספר גורמים המקשים על שליטה בתפוקת השתן כקריטריון עיקרי למצב נפחי ולזלוף איבר קצה. נוכחות של גלוקוזוריה עלולה להוביל לאוסמודיורזה וייצור שתן מוגבר. בנוסף, חולים מבוגרים אשר נוטלים משתנים במשך זמן רב עשויים להיות תלויים בהם וייתכן שלא יצליחו לייצר שתן מספק למרות נפח נוזלי החייאה נאות לכאורה. התקנת צנתר Swan-Gans - מרכיב חשובהכרחי כדי להחליט על כמות הנוזל למתן ומינוי משתנים בחולים כאלה.
אַחֵר פרמטרים פיזיולוגייםהמשקפים את נאותות ההחייאה כוללים שיפור הגירעון הבסיסי ותחזוקה אינדקס לבבחולים העוברים ניטור פולשני. עקב מספר גורמים, כגון כיווץ כלי דם ריאתי, קיימות אותן בעיות פרשנות למדידות של לחץ ורידי מרכזי ולחץ טריז נימי ריאתי. צנתרי Swan-Gans אינם נמצאים בשימוש שגרתי, אך עשויים למלא תפקיד מסוים בחולים קשישים עם תפקוד לב מופחת. שוב, התגובה הקלינית והמגמות הכוללות במקרים אלה שימושיים הרבה יותר לחישוב נפח הניתנים וטיפול תרופתי לשמירה על תפקוד הלב מאשר מדידות בודדות.
אוכלוסיות מטופלים מסוימות דורשות לעיתים קרובות נפחי החייאה גדולים יותר מהמחושב. חולי דרכי הנשימה הם אולי תת-הקבוצה הנחקרת ביותר, המחייבת מתן 30-40% יותר נוזלים להחייאה מספקת מאשר זה המחושב לפי נוסחת פארקלנד (כ-5.7 מ"ל/ק"ג ל%). העיכוב בהתחלת ההחייאה מחייב גם הגדלת נפח התמיסות המוזרקות ב-30%. לחולים שטופלו בתרופות משתנות לפני הכוויה יש לרוב מחסור בנוזלים חופשיים בנוסף להלם הכוויה. Escharation או פאסיוטומיה יכולים להגביר באופן משמעותי את אובדן הנוזל החופשי דרך פני הפצע. חולים עם כוויות חשמליות, שבהן לעיתים קרובות מזלזלים בנפח הגדול של הרקמה הפגועה, דורשים גם נפח גדול יותר של נוזלים.
אין לשכוח כי איסוף האנמנזה בחולים עם פגיעה בכוויות הוא לרוב קשה ביותר. לכן, עלייה בלתי צפויה בנפח הנוזל הנדרש צריכה לעורר בדיקה חוזרת מדוקדקת של המטופל כדי לזהות כל נגע שהוחמצ. אסטרטגיה ששימשה בהצלחה מסוימת להלם כוויות עקשן פותחה על ידי חוקרים מאוניברסיטת סינסינטי וכוללת עירוי פלזמה. מועמדים לטכנולוגיית טיפול זו הם אותם מטופלים שיש להם יותר מפי שניים מדרישת הנוזלים המשוערת.
שולחן 2.
נוּסחָה | פתרונות ביום הראשון | קריסטלואידים ביום השני | קולואידים ביום השני |
פארקלנד | פלסמלייט (PL) או תמיסת לקטט של רינגר (RL) 4 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה | 20-60% מנפח הפלזמה המשוער | טיטרציה להשגת תפוקת שתן של 30 מ"ל לשעה |
אוונס (יוול, 2000) | נתרן כלורי 0.9% 1 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה, 2000 מ"ל 5% דקסטרוז וקולואידים 1 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה | ||
סלייטר (יואל, 2000) | PL (RL) 2 ליטר ליום בתוספת פלזמה טרייה קפואה 75 מ"ל/ק"ג ליום | ||
ברוק (יולר, 2000) | PL (RL) 1.5 מ"ל/ק"ג x אחוז צריבה, קולואידים 0.5 מ"ל/ק"ג x אחוז צריבה ו-2000 מ"ל 5% דקסטרוז | 50% מהנפח שניתן ביום הראשון |
|
שונה ברוק | PL (RL) 2 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה | ||
metrohealth | PL (RL) עם 50 מ"ק של נתרן ביקרבונט לליטר, 4 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה | חצי נתרן כלורי טיטרד נגד ייצור שתן | 1 יו פלזמה טרייה קפואה עבור כל ליטר של חצי נתרן כלורי בתוספת 5% דקסטרוז, במידת הצורך בנוכחות היפוגליקמיה |
מונאפו היפרטוני | 250 mEq/l תמיסת מלח, טיטרציה נגד ייצור שתן 30 מ"ל לשעה, דקסטרן 40 בנתרן כלורי 2 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 8 שעות, PL טיטרציה נגד ייצור שתן 30 מ"ל לשעה, פלזמה טריה קפואה 0.5 מ"ל לשעה למשך 18 שעות, החל מה-8. שעה מרגע קבלת הכוויה | 1/3 נתרן כלורי, טיטרציה נגד ייצור שתן. |
בגלל סיכונים מסוימים הכרוכים בהחייאה בנפח גדול, יש עניין בשימוש בתמיסות קולואידיות שונות, הן להפחתת בצקות ומילוי דרישות הנוזלים, והן בגלל התופעה של דיכאון חמור בשריר הלב בכוויות גדולות. סיבה חשובה להוספת קולואידים ב-24 השעות הראשונות היא אובדן שלמות נימי בתקופה המוקדמת של הלם כוויה. תהליך זה מתפתח מוקדם ומתרחש תוך 8-24 שעות. אסטרטגיה לבדיקת האם חדירות נימים החלה להיפתר כוללת החלפת התמיסה של רינגר בנפח שווה של תמיסת אלבומין. עלייה בייצור השתן מצביעה על כך שלפחות חלק מהחדירות הנימים חלפה וכי מתן המשך של קולואידים יעזור להפחית את עומס הנוזלים. אלבומין הוא חלבון הפלזמה התורם הכי הרבה ללחץ אונקוטי תוך וסקולרי. במתן תוך ורידי של תמיסת אלבומין בכמות של 5% מנפח הפלזמה הכולל, כמחצית מהנפח נשאר במיטה כלי הדם, בעוד שתמיסות גבישיות - 20-30%. לחלופין, מרכזים מסוימים מעדיפים להשתמש בפלזמה טרייה קפואה במקום באלבומין בגלל היתרון התיאורטי של החלפת מגוון חלבוני פלזמה שאבדו.
התקן המומלץ לעירוי כזה הוא 0.5-1 מ"ל/ק"ג X אחוז מהכוויה במהלך 24 השעות הראשונות, החל מ-8-10 שעות לאחר קבלת הכוויה, בנוסף לנפח ההחייאה של פלסמלייט (תמיסת רינגר).
דקסטרן היא תמיסה פולימרית בעלת שרשראות גלוקוז במשקל מולקולרי גבוה, שהלחץ האונקוטי שלה הוא כמעט פי שניים מאלבומין. Dextran משפר את המיקרו-סירקולציה על ידי הפחתת צבירת אריתרוציטים. תומכי דקסטרן מצדיקים את השימוש בו על ידי הפחתת נפיחות ברקמות בריאות. עם זאת, התכונה להפחתת הבצקות נמשכת כל עוד העירוי נמצא במקום, אך ברגע שהחליטה מופסקת והגלוקוז עובר חילוף חומרים, יש זרימה מהירה של נוזל חזרה לתוך האינטרסטיטיום אם חדירות נימים מוגברת נמשכת. Demling וחב' השתמשו בהצלחה בדקסטראן 40 בתקופה המוקדמת שלאחר הכוויה (החל מ-8 שעות) ב-2 מ"ל/ק"ג/שעה יחד עם פלסמלייט (תמיסת רינגר) לפני הוספת אלבומין או פלזמה טרייה קפואה בתוספת שילוב של דקסטרן עם פלסמלייט. (הפתרון של רינגר) למשך 18 השעות הבאות.
לתמיסת נתרן כלוריד היפרטונית עם ריכוז נתרן של 180-300 mEq/L יש יתרונות תיאורטיים רבים. יתרונות אלו נובעים מירידה בדרישת הנפח עקב גיוס הנוזל התוך תאי למיטה כלי הדם על ידי שיפוע אוסמוטי מוגבר. התוצאה היא התייבשות תוך תאית, אך היא נסבלת היטב. יש צורך במעקב קפדני אחר רמות הנתרן בסרום, אשר לא יעלה על 160 mEq / dL.
כאסטרטגיית פשרה להגבלת הסיכון להיפרנתרמיה ולשימור נתרן, חלק מהמוסדות משתמשים בתמיסה של Ringer עם 50 מ"ק של נתרן ביקרבונט לשקית, שווה ל-180 מ"ק של נתרן לליטר, ומחדירים במהלך 8 השעות הראשונות להחייאה. עירוי זה מחליף מתן תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית ולאחר מכן, לאחר 8 השעות הראשונות, מתבצעת החייאה בתמיסת רינגר. יש לבצע טיטרציה קפדנית של מתן מי מלח היפרטוני הן לייצור שתן והן לרמות הנתרן בסרום ויש לבצע במרכזי כוויות מיוחדים. הבטיחות והיעילות של החייאה היפרטונית נוגעת לחולים בילדים ובמבוגרים, אך בטוח יותר להשתמש בריכוזים סופיים נמוכים יותר. החדרת תמיסה היפרטונית מיועדת במיוחד לחולים עם הרזרבה הריאתית-לבבית המוגבלת ביותר, כלומר. עם כוויה של דרכי הנשימה, ועם כוויות בשטח של יותר מ-40%.
בדיוק מתי להוסיף, כמה והאם בכלל להוסיף פתרונות קולואידים זו בעיה קשה. כפי שהוזכר קודם לכן, ברוב הפורמולות מוסיפים קולואידים במהלך החייאה, לפחות ביום השני. עם זאת, יש להכיר בכך שלמרות הדעה המקובלת לפיה השימוש בקולואידים מוצדק ומועיל, במיוחד לכוויות מעל 40%, קשה להוכיח תוצאות המדגימות שיפור במהלך המחלה ובתמותה. כמה מחקרים הראו השפעות מזיקות המובילות לבצקת ריאות מוגברת ולהפרעה בתפקוד הכלייתי כביטוי לפגיעה בסינון הכלייתי.
עבור 20-40% כוויות ללא מעורבות של דרכי הנשימה, טיפול בחולים ב-Plasmalyte (תמיסת רינגר) בטיטרציה נגד ייצור שתן הוא אסטרטגיה בטוחה ובדוקה היטב.
חולים שעבורם מתאימים קולואידים הם חולים עם כוויות של 40% TSA ומעלה, עם היסטוריה של מחלות לב, קשישים וחולים עם כוויות בדרכי הנשימה.
בתוך 24-30 שעות לאחר הפציעה, יש לספק למטופל תמיכת החייאה נאותה עם החלפה כמעט מלאה של אובדן נוזלים טרנסקפילריים. בשלב זה, על פי המלצות המחברים, ניתן לטפל בחולים ב-Plasmalite (תמיסת רינגר) או בשילובים שלהם עם אלבומין ו-5% דקסטרוז. האינדיקציה להחדרת אלבומין נחשבת לאובדן מסיבי של חלבון שהתרחש ב-24 השעות הראשונות לאחר הכוויה. חידוש חוסר זה על ידי מתן רציף של תמיסה של 5% או 20% אלבומין שומר על ריכוז אלבומין בפלזמה של יותר מ-2, מה שעוזר להפחית בצקת רקמות ולשפר את תפקוד המעיים. איבודי מים הקשורים לפגיעה במחסום העור ניתנים לחידוש בתמיסות נטולות אלקטרוליטים, כגון 5% דקסטרוז, המשמשת לשחזור המצב האיזוטוני של החלל החוץ-תאי, במיוחד אם נעשה שימוש בתמיסות היפרטוניות במהלך החייאה.
הנוסחה לחישוב הנפח הנדרש של 5% אלבומין היא כדלקמן:
0.5 מ"ל/ק"ג X אחוז צריבה = מ"ל אלבומין למ"ל תוך 24 שעות,
הנוסחה לחישוב מים חופשיים היא כדלקמן:
(25 + אחוזי צריבה) X BCA (m2) = דרישת מ"ל/שעה למים חופשיים.
המכון למחקר כירורגי של צבא ארה"ב משתמש בגישה דומה, אך לוקח בחשבון אומדן של שטח הגוף הכולל של המטופל בחישוב האלבומין. לכוויות של 30-50% משתמשים ב-0.3 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה; לכוויות 50-70%, 0.4 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה; ולכוויות של 70% ומעלה, הם משתמשים ב-0.5 מ"ל/ק"ג לאחוז כוויה.
מלכודת פוטנציאלית היא היפרנתרמיה יאטרוגנית הנובעת מטיטרציה של תמיסת אלבומין עשירה בנתרן. יש לעקוב אחר רמות הנתרן בסרום לפחות פעם ביום. הנפח הממוצע של אלבומין הניתן עובר טיטרציה כנגד ייצור שתן ומנוטר לפי רמות הנתרן. כאשר רמת הנתרן בסרום עולה מעל הרמה המותרת, הנפח של 5% דקסטרוז הניתן גדל עד לנורמליזציה של רמת הנתרן בסרום.
לסיכום האמור לעיל, יש להכיר בכך שהצלחתן של כל אחת מהשיטות הנ"ל לניהול נוזלים בחולים עם כוויות הוכחה. ניתן להשיג חידוש של חסרי נפח לתמיכה בזלוף רקמות וחמצת מטבולית נכונה באמצעות סוגים רבים של נוזלים, שהשימוש בהם מאומת לטיפול כבר כמעט 70 שנה. רק הדעות לגבי משמעותם לפריפריה השתנו. התקדמות אמיתית בהבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים המורכבים המתרחשים בהלם כוויה באה לידי ביטוי בשימוש בתרופות חדשות יותר למתן החייאה גבישית. התקדמות נוספת, מן הסתם, תעסוק באופטימיזציה של העיתוי של החדרת קולואידים ופתרונות היפרטוניים ומחקר של האפשרות להשפיע על המתווכים העיקריים של הלם כוויות.
קיימים מספר הבדלים חשובים בהחייאת כוויות בילדים. החייאת נוזלים תוך ורידי נדרשת בדרך כלל לחולים עם כוויות קלות (בטווח של 10-20%). גישה ורידיתיכולה להוות בעיה רצינית בילדים צעירים, וצנתור וריד הצוואר הוא חלופה מקובלת לטווח הקצר. לילדים יש שטחי גוף גדולים יותר באופן יחסי מאשר למבוגרים; יש להעריך אזורי כוויות באמצעות שינויים בילדים בטבלאות Lund-Browder. זה מוביל לנפחים מחושבים גבוהים יותר על סמך משקל ( כמעט 6 מ"ל/ק"ג x אחוז צריבה) נקודות הסיום המומלצות גבוהות יותר גם בילדים. תפוקת שתן של כ-1 מ"ל/ק"ג/שעה גדולה יותר מאשר אצל מבוגרים והיא עומדת ביעד. עבור ילדים שמתקרבים למשקל של 50 ק"ג, ככל הנראה כדאי ליישם פרמטרים וחישובים של החייאה למבוגרים (30-50 מ"ל/שעה תפוקת שתן).
סכנה נוספת לקטגוריית חולים זו היא מאגרי הגליקוגן הקטנים בכבד, שעלולים להתרוקן במהירות, ולכן לפעמים צריך להחליף את התמיסה של פלסמלייט או רינגר ב-5% דקסטרוז כדי למנוע היפוגליקמיה מסכנת חיים. מסיבה זו, בדיקות גליקמיות כל 4-6 שעות צריכות להיות שגרתיות במהלך כל תקופת ההיפרמטבוליזם, במיוחד עבור חולים עם כוויות גדולות.
פרוטוקולי החייאת ילדים מבוססים על הנוסחה הבאה (H - גובה [ס"מ], W - משקל [ק"ג]):
שטח פנים הגוף = / 10,000
פרוטוקולי החייאת ילדים הם כדלקמן:
- Shriners Burns Institute (סינסינטי) - 4 מ"ל/ק"ג X אחוז כוויה בתוספת 1500 מ"ל/מ"ר BSA
- 8 שעות ראשונות - תמיסה של Ringer עם 50 mEq של סודיום ביקרבונט לליטר
- שניות 8 שעות - הפתרון של רינגר
- שלישית 8 שעות - תמיסה של רינגר בתוספת 12.5 גרם תמיסת אלבומין 25% לליטר
- Galveston Shriners Hospital - 5000 מ"ל/מ"ר שטח פנים גוף נשרף בתוספת 2000/מ"ר שטח גוף, תמיסת Ringer בתוספת 12.5 גרם של תמיסת אלבומין 25% בתוספת תמיסת דקסטרוז 5% משמשת אם נדרש תיקון של היפוגליקמיה.
רוב דבר חשובדבר אחד שכדאי לזכור לגבי ניהול הנוזלים של חולי כוויות הוא שכל אחת מהשיטות לעיל הוכחה כיעילה. ניתן להשיג החלפת חוסר נפח כדי להבטיח זלוף רקמות ותיקון של חמצת מטבולית סוגים שוניםנוזלים. רק הדעות לגבי משמעותם לפריפריה השתנו. התקדמות אמיתית בהבנת התהליכים הפתופיזיולוגיים המורכבים המתרחשים בהלם כוויה באה לידי ביטוי בשימוש בתרופות חדשות יותר כדי לספק החייאה גבישית. התקדמות נוספת, כמובן, תעסוק באופטימיזציה של העיתוי להחדרת קולואידים ופתרונות היפרטוניים ומחקר של האפשרות להשפיע על המתווכים העיקריים של הלם כוויות.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:
- ארטורסון G: חדירות מיקרו-וסקולרית למקרומולקולות בפגיעה תרמית. Acta Physiol Scand Suppl 1979; 463:111-22
- Baxter CR, Shires T: תגובה פיזיולוגית להחייאה גבישית של כוויות קשות. Ann N Y Acad Sci 1968 14 באוגוסט; 150(3): 874-94
- בקסטר CR: שינויים בנפח נוזלים ושינויים באלקטרוליטים בתקופה המוקדמת שלאחר הצריבה. Clin Plast Surg 1974 אוקטובר; 1(4): 693-703
- Carvajal HF: טיפול בנוזלים לילד שנשרף בצורה חריפה. Compr Ther 1977 Mar; 3(3): 17-24
- Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolberg WH: חקר בצקת פצעי כוויות באמצעות ספיגה דיכרומטית. J Trauma 1978 פברואר; 18(2): 124-8
- החייאה נוזלית של Demling RH. בתוך: Boswick JA Jr, ed. האמנות והמדע של טיפול בכוויות. Rockville, Md: Aspen; 1987.
- Demling RH, Kramer GC, Gunther R, Nerlich M: השפעת קולואיד לא חלבון על היווצרות בצקת לאחר צריבה ברקמות רכות ובריאות. ניתוח 1984 מאי; 95(5): 593-602
- Du GB, Slater H, Goldfarb IW: השפעות של משטרי החייאה שונים על עלייה מוקדמת חריפה במשקל בחולים שנכוו הרבה. ברנס 1991 אפריל; יז(2): 147-50
- Leape LL: שינויים ראשוניים בכוויות: שינויים ברקמות בעור שרוף ולא שרוף של קופי רזוס. J Trauma 1970 יוני; 10(6): 488-92
- Merrell SW, Saffle JR, Sullivan JJ, et al: החייאת נוזלים בילדים פצועים תרמית. Am J Surg 1986 Dec; 152(6): 664-9
- Monafo WW: הטיפול בהלם כוויות על ידי מתן תוך ורידי ובעל פה של תמיסת מלח היפרטונית לקקטית. J Trauma 1970 יולי; 10(7): 575-86
- Moore FD: תקציב שריפת משקל הגוף. טיפול בסיסי בנוזלים לכוויה המוקדמת. Surg Clin North Am 1970 בדצמבר; 50(6): 1249-65
- Navar PD, Saffle JR, Warden GD: השפעת פגיעה בשאיפה על דרישות החייאת נוזלים לאחר פציעה תרמית. Am J Surg 1985 Dec; 150(6): 716-20.
- O "Neill JA Jr: החייאת נוזלים בילד השרוף - הערכה מחדש. J Pediatr Surg 1982 Oct; 17(5): 604-7
- Sakurai M, Tanaka H, Matsuda T, et al: מופחת נפח נוזל החייאה עבור כוויות ניסיוניות מדרגה שנייה עם התחלה מאוחרת של טיפול ויטמין C (החל מ-6 שעות לאחר הפציעה). J Surg Res 1997 Nov; 73(1): 24-7
- Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al: מחקר פלנימטרי של אחוז משטח הגוף המיוצג על ידי היד וכף היד: גודל כוויות לא סדירות נעשה בצורה מדויקת יותר עם כף היד. J Burn Care Rehabil 1995 נובמבר-דצמבר; 16(6): 605-6
- Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: הפחתת נפחי נוזלי החייאה בחולים שנכוו קשות באמצעות מתן חומצה אסקורבית: מחקר אקראי פרוספקטיבי. Arch Surg 2000 Mar; 135(3): 326-31
- Underhill FP: המשמעות של אנהידרמיה בכוויות שטח נרחבות. JAMA 1930; 95:852-7.
- Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR, et al: טיפול בחילופי פלזמה בחולים שלא מצליחים להחיות מהלם כוויה. J Trauma 1983 אוקטובר; 23(10): 945-51
מחקרים ניסויים וקליניים הראו באופן די משכנע שקצב ונפח איבוד הנוזלים (איבוד הפלזמה) גדלים עם עלייה באזור הכוויה, שאינה תלויה בעומק הכוויה ואינה באה לידי ביטוי רק במקרה של עור. היפרמיה (כוויה בדרגה I).
עבור כל שאר הנגעים, נצפית המגמה הבאה. איבוד הפלזמה המרבי מתרחש ב-8 השעות הראשונות מרגע הכוויה. ואז זה פוחת בהדרגה והופך למינימלי באמצע או בסוף יומיים.
Batehelor (1963) מצא שהעלייה באיבוד הנוזלים יכולה להגיע ל-60% משטח הגוף, ולכן, לאחר הגבלה זו, אין צורך להגדיל את נפח העירויים.
בטיפול בעירוי, קצב המתן ונפח הנוזל הניתן צריכים להיות אינדיבידואליים עבור כל מטופל.
יש לבצע טיפול עירוי-עירוי כך שקצב מתן הנוזלים השונים יתאים לקצב המשתנה של איבוד הפצע. הוצעו פורמולות שונות המאפשרות לקחת בחשבון את כמות הנפחים המוזרקים של נוזלים (נפח יומי) עם פיזור על פני מרווחי זמן שונים - ב-24 השעות הראשונות ולאחר מכן ב-2 הימים הבאים.
יישום נוסחאות שונות- תוכנית הפעולה של עירויים שונים בתקופת ההלם. קביעת נפח הנוזלים הניתנים במרווחי זמן שונים מתבצעת עם קבלת המטופל לבית החולים.
ניתן לשנות את הירידה או העלייה בנפח הנוזלים וקצב מתןם בפרק זמן נתון בהתאם למידע הקליני והמעבדתי שהתקבל על מצבו של הנפגע. המספר הרב של נוסחאות קיימות לחישוב נפח הנוזל המוזרק מכניס קשיים מסוימים. עם זאת, ישנן מספר הוראות שפותחו על ידי רופאים, אשר מסתכמים בנקודות הבאות:
1. נפח הנוזלים המוזרק לא יעלה על 10% ממשקל גופו של המטופל.
2. ביום ה-2 ובמקרה הצורך ה-3, עוברים עירוי מחצית מהנפחים ששימשו ב-24 השעות הראשונות (כלומר, לא יותר מ-5% ממשקל גופו של הנפגע).
3. ב-8 השעות הראשונות מרגע קבלת הכוויה (המסומנת כתקופת איבוד הנוזלים המקסימלית), מוזרקים לווריד 1/2 או אפילו 2/3 מנפח הנוזל המתוכנן ליום. הערך הגבוה ביותרלחישוב נוסחאות, יש לו לא רק את שטח הכוויה (אריתמה, כלומר, דרגת 1 לא נלקחת בחשבון), אלא גם את המסה של הקורבן. נניח שנפח העירויים בילד יהיה קטן פי כמה מאשר אצל מבוגר. מצער שברוב הפורמולות, הדרגות הגיל (קשישים ובעיקר קשישים) אינן מביאות בחשבון את כמויות הנוזלים הנדרשות למתן, כמו גם את לוקליזציה של הפגיעה (כוויות בדרכי הנשימה).
פורמולות כאלה אינן מדויקות ואינן יכולות להוות קו מנחה לטיפול עירוי-עירוי בכל המקרים.
הפורמולות הנפוצות והמקובלות ביותר הן: פורמולת אוונס, פורמולת גוון - מרכז רפואי ברוק, פורמולה, או תקציב, מור.
נוסחת אוונס: מספר מיליליטר הנוזל הדרוש למתן הוא 2 מ"ל כפול אחוז הכוויה ומשקל הגוף של הנפגע בתוספת 2000 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. לדוגמא: עם שטח כוויה של 30% ומשקל גוף של 60 ק"ג, יש צורך להכניס עירוי 5600 מ"ל נוזל, מתוכם מחציתם קולואידים (פלזמה, דקסטרנים, פוליווינילפירולידון - רק 2 ליטר) והחצי השני - תמיסות אלקטרוליטים (רק כ-4 ליטר).
יש שני הסברים לנוסחה הזו. אחד מהם מציין כי עבור כוויות של יותר מ-50%, הערך המחושב של הנוזלים לא יעלה על נתון זה, והשני - נפח הנוזל שעבר עירוי בחולים מעל גיל 50 צריך להיות פחות פי 1 1/2-2 ממה שהוצע בנוסחה.
הנוסחה של Broquet שהוא שינוי של נוסחת אוונס, מחושב באותו אופן, בהבדל ש-1/4 מכמות הנוזל המחושבת לפי נוסחה זו הוא קולואידים (בנוסחת אוונס - 1 חלק של קולואידים וחלק שווה של אלקטרוליטים בתוספת 2000 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) ואלקטרוליטים תלת מימדיים בתוספת 2000 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%. גודל הכוויה ביותר מ-50% משטח הגוף, כמו בנוסחת אוונס, אינו נלקח בחשבון. קשישים וקשישים עוברים עירוי עם לא יותר מ-3/4 או 1/2 מנפח הנוזלים שנקבע.
לפי הנוסחה של מור, בזמן הלם נפח הנוזלים במהלך 48 השעות הראשונות הוא 10% ממשקל גופו של המטופל ומתחלק באופן הבא: 1/2 מהנפח - ב-12 השעות הראשונות, 1/4 - ב- 12 השעות הבאות ו-1/4 ב-24 השעות הבאות בנוסף, במהלך היום הראשון, יוצקים 2500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% כדי לכסות הפסדים עם הזעה.
אנו מטפלים בהלם כוויות באמצעות נוסחת מור או ברוק. ב-8 השעות הראשונות לאחר קבלת כוויה אנו שופכים 1/2 מכמות הנוזלים המיועדים לחליטה תוך 24 שעות, המחצית הנותרת - ב-16 השעות הבאות. ביום ה-2-3 נשפך מחצית מכמות נוזלים המוכנסים ביום הראשון. במקרה זה, היחסים הבאים נצפים: קולואידים אלקטרוליטים +5% תמיסת גלוקוז = 1:2; עם הלם כוויה חמור - 1: 1.5.
בואו נעצור ב סביבות עירוי-עירוי בסיסיות.
פתרונות אלקטרוליטים לשחק תפקיד חשוב בטיפול בהלם כוויות. היחס שלהם עם קולואידי הקלט נע בין 3:1 או 2:1.
תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית אינה יעילה מספיק בחידוש נפח הדם במחזור הדם. יתר על כן, עם עירוי של נפחים גדולים (1-2 ליטר), זה יכול לגרום להפרעות תוך תאיות. הפתרון של רינגר - לוק מכיל כמות מספקת של אלקטרוליטים. עם זאת, גם יעילותו בטיפול בהלם כוויות נמוכה. הוא גם עוזב במהירות את מיטת כלי הדם. כיום, בטיפול בהלם כוויות, משתמשים לעתים קרובות יותר בתמיסות אלקטרוליטים מאוזנות עם נתרן לקטט (תמיסת הרטמן, לקטסול). חליטות של תמיסות אלו אינן יעילות רק להיפובולמיה, אלא גם משפרות את איזון החומצה-בסיס. הכללת נתרן לקטט בהם כמצע אנרגיה מתממשת במחזור קרבס.
התצפיות הרבות שלנו על השימוש בלקטזול הראו את הצלחת השימוש בו בהלם כוויה קל ובינוני, אם בצורה טהורה או בשילוב עם מנות קטנותקולואידים (פוליגלוצין וראופוליגליוקין בקשישים). לקטאסול, המשמש לטיפול בהלם כוויות במינון של 2-4 ליטר, שיפר ו תכונות ריאולוגיותדם, מיקרו-סירקולציה, ובמידה מסוימת, שימשו כתרופה מונעת נגד מופצים קרישה תוך וסקולרית. לפיכך, תמיסות אלקטרוליטים מאוזנות, במיוחד בתוספת לקטט ונתרן ביקרבונט, מוכרות כיום כמיטב הקריסטלואידים בטיפול בהלם כוויות.
תכשירי דקסטרן(פוליגלוצין וראופוליגליוקין). באחד הסעיפים כבר ניתן תיאור מפורט של תכשירי הדקסטרן המשמשים לטיפול בהלם כוויה. בחלק זה ניגע בקצרה במנגנון פעולתם ובכמות הנוזלים בהם נעשה שימוש בטיפול. באופן עקרוני, פלזמה יבשה או מקומית צריכה להיות המדיום העיקרי להחלפת עירוי. עם זאת, מספר חסרונות (סכנה להעברת נגיף הפטיטיס, חיי מדף מוגבלים, במיוחד של פלזמה מקומית, תכולה של כמות משמעותית של חומר משמר, עלות גבוהה) אילצו את החיפוש אחר תרופות אחרות. כיום, נעשה שימוש נרחב בתרופה המקומית ריאו-פוליגלוצין (ריאומקרודקס), משקל מולקולרי נמוך, שעוזב במהירות יחסית את מיטת כלי הדם, שנקבעה כאמצעי למלחמה בהפרעות מיקרו-סירקולציה (משפרת את זרימת הדם בכלים קטנים ובנימים במינון של 400 -800 מ"ל). התרופה יעילה יותר בשילוב עם polyglucin, בעל השפעה המודינמית בולטת.
פוליגלוצין (דקסטרן במשקל מולקולרי בינוני) הוא הפתרון הטוב ביותר להחלפת פלזמה: הוא מסתובב במיטה כלי הדם במשך זמן רב, שומר על נפח הדם במחזור הדם, משפר נפח דקות, גורם לאפקט משתן. השימוש בפוליגלוצין מיועד להפרעות המודינמיות קשות, וכן במקרים בהם יש צורך בכמויות קטנות של נוזלים לנרמל את זרימת הדם (כוויות בדרכי הנשימה, הלם בקשישים ובקשישים). נפח הפוליגלוצין המוזרק יכול לנוע בין 400-1600 מ"ל, ובשילוב עם ריאופוליגלוצין בתוך 800-2000 מ"ל.
דם מלא ותכשיריו.השימוש בדם מלא בהלם כוויה לא איבד מערכו. הרציונל לשימוש בו מבוסס על העובדה שבדם של אדם שנשרף במהלך הלם, נצפה הרס של אריתרוציטים, שגודלו תלוי באזור הכוויה העמוקה. אין ספק שקבענו [Murazian R. I., 1973] את העובדה שעירוי דם של תקופות אחסון קצרות במינונים של עד 1 ליטר על רקע עירוי של 4-6 ליטר נוזלים אחרים (תמיסות אלקטרוליטים, דקסטרנים) עושה זאת. לא להחמיר את ריכוז ההמו. דם עם חיי מדף של 1-3 ימים משפר את הובלת החמצן לרקמות הגוף.
לדם יש השפעה חיובית על תהליכים מטבוליים, מפחית את החדירות של כלי הדם וממברנות התא.
עם זאת, בהיותנו תומכים בעירוי דם מלא, בשנים האחרונות השתמשנו בו רק ביום ה-2 או ה-3 של תקופת ההלם. נסיבות אלו מוכתבות על ידי העובדה שהדם שעבר עירוי, למרות חיי המדף הקצרים, נתון, כמו הדם של המטופל, לתהליכי הרס משמעותיים. ההרס של אריתרוציטים בצורה האינטנסיבית ביותר מתרחשת ב-24-36 השעות הראשונות, וכתוצאה מכך עלולה להחמיר זרימת הדם והצטברות של תאי דם. בעת עירוי דם טרי במינון של 250-1000 מ"ל לאחר התקופה שצוינה, בשילוב עם עירוי ריאופוליגלוצין, הסכנה זניחה.
עירויי פלזמה, גם בקרב חסידי עירויים על גג שלם, אינם נתקלים בהתנגדויות. עד 1960, פלזמה (יליד ויבש) הייתה אמצעי העירוי העיקרי בטיפול בהלם כוויות. הספקות שעלו לגבי כדאיות השימוש בו נגרמים, אנו חוזרים, מהאפשרות של העברת הפטיטיס בסרום, העלות הגבוהה והאפשרות המוגבלת לקבלה בכמויות גדולות.
הפלזמה מכילה נוגדנים ספציפיים, שעלולים להוביל להרס של אריתרוציטים במהלך עירויים בכמויות גדולות, כמו גם במהלך עירוי דם. במהלך תקופת הלם הכוויה, המינון האופטימלי של פלזמה שעבר עירוי, לפי מחברים שונים, צריך להיות 2-4 ליטר [Vilyavin GD, Shumov OV, 1963; מונסייגון, 1959; מיור, 1974 וכו'].
בשנים האחרונות, תמיסות אלבומין משכו יותר ויותר תשומת לב בטיפול בהלם כוויות. עם זאת, יש לזכור כי אלבומין, כחלבון מפוזר דק, עוזב במהירות את מיטת כלי הדם ונמצא בנוזל הפצע האבוד. בגלל זה, יש צורך לתת מנות גדולות של תמיסת אלבומין 5%, תוך שימוש בה כמו פלזמה במשך זמן רב, במשך שעות רבות. אלבומין יוצר לחץ אונקוטי מתאים, התמיסות המרוכזות שלו בגלל זה, תורמות לשחרור נוזלים מהרקמות אל מצע כלי הדם (אפקט התייבשות). פתרונות אלבומין מעורבים בהובלה חומרים רפואיים, מים, ויטמינים, יש להם גם אפקט ניקוי רעלים. סיבוכים נדירים, אך בחולים עם אי פיצוי קרדיווסקולרי, עירויים של כמויות גדולות של תמיסות אלבומין עלולות להוביל להחמרה במצב. השימוש בתמיסות אלבומין ב המינונים הנכונים(200-400 מ"ל או יותר) לא תמיד אפשרי.
נוגדי קרישה. עדיין אין תמימות דעים לגבי כדאיות השימוש בנוגדי קרישה בשל העובדה שיחד עם פקקת וקרישיות יתר, נצפים לעתים קרובות דימומים שונים (קיבה, שטפי דם באיברים פנימיים אחרים) בתקופת ההלם. הניסיון רב השנים שלנו ומחקרים רבים הראו כי מידת קרישיות היתר תלויה ישירות בגודל הפציעה של הכוויה. ככל שהכוויה נרחבת ועמוקה יותר, כך נצפים סיבוכים תרומבואמבוליים לעתים קרובות יותר. הפעלת מערכת קרישת הדם מכתיבה את הצורך בשימוש בהפרין במינונים מניעתיים, ובמקרה של גילוי סיבוכים תרומבואמבוליים, השימוש בו מינונים טיפוליים.
קרישה תוך-וסקולרית נגרמת על ידי גורמים רבים, אשר את התפקיד המשמעותי ביותר בהם ממלאים הפרעות במחזור הדם, עלייה במספר הטסיות וזיהוי כמות גדולה של תרומבפלסטין ברקמות. לאמור לעיל יש להוסיף עלייה גוברת בפיברינוגן. יעילותו של הפרין נובעת מהעובדה שהוא מפחית את מידת קרישיות יתר, משפר את זרימת הדם בנימים, חילופי גזים ברקמות, בהיותו כלי מוכח במאבק בסיבוכים של כלי דם ריאתיים. בעת שימוש בנוגדי קרישה, יש צורך לבצע מחקרים מעבדתיים של מערכת קרישת הדם. מידה חמורה של קרישיות יתר מצדיקה את השימוש בפיברינוליזין.
אנטיהיסטמינים.ידוע כי היסטמין ומוצריו נמצאים בכמויות גדולות בגופו של הנפגע, ומשתחררים מרקמות שרופות. הם מגבירים את החדירות של דופן כלי הדם והנימים, תורמים לתבוסה של האינטימה שלהם. בהתבסס על זה, טיפול אנטיהיסטמין אינטנסיבי מסומן. תרופות משומשות כגון פיפולפן, דיפרזין, קלציסטין, דיפנהידרמין, סופרסטין. הם מפחיתים, לפי Koslowski (1969), את החדירות של נימים, ומספקים גם אפקט הרגעה.
תכשירים הורמונליים.מספר נסיינים ורופאים טוענים כי השימוש בהורמוני קליפת יותרת הכליה יכול לסייע במניעת התפתחות קריסה בחולים שנכוו. עם זאת, קומבוסטיולוגים רבים רואים בהשפעה המיטיבה של הורמונים אלו בהלם בלתי מוכחת, ולכן מוחים נגד הכנסתם. Buterfield (1957), Muir (1974) הדגישו שוב ושוב את היעדר עדויות לפעילות לא מספקת של אדרנוקורטיקה בהלם כוויה.
רודובסקי ואחרים. (1980) כותבים שעם ההתפתחות המוקדמת של קריסה בקרב קורבנות, הם משתמשים בקורטיזון לעיתים רחוקות ביותר ובמינונים מתונים. קורטיזון נמצא בשימוש נרחב עבור כוויות של דרכי הנשימה בימים הראשונים של המחלה, אשר מסייע להקל על נפיחות של עץ tracheobronchial.
תרופות אחרות.בפרקטיקה הקלינית, תרופות לב ונרקוטיות נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בכוויות נרחבות. בהתחשב באפשרות לפתח דלקת ריאות בימים הקרובים לאחר התקופה שלאחר ההלם, וכן לשפר את פעילות מערכת הלב וכלי הדם, רצוי להשתמש בתכשירי קמפור (סולפוקמפוקאין תוך ורידי). עם טכיקרדיה חמורה, יש לציין מתן תוך ורידי של korglucon. ניתן להשתמש בתכשירי דיגיטליס, במיוחד בחולים מעל גיל 50. עם זאת, יש לזכור כי ההכנות של דיגיטליס הן התווית נגד תוך הפרה של הולכה לבבית ואקסטרה-סיסטולה חדרית.
יישום סמים, במיוחד תרופות נוירולפטיות, רצוי לכוויות נרחבות ועמוקות. על פי נתונים עדכניים, השימוש באנטיביוטיקה אינו חובה. עם כוויות נרחבות ועמוקות במיוחד, ובעיקר כוויות של דרכי הנשימה, השימוש בהן אפשרי מוֹנֵעַלהלחם סיבוכים זיהומיים.
אינדיקציות לטיפול עירוי-עירוי בהלם כוויה.כידוע, חולים מאושפזים בבית החולים לאחר 1-2 שעות מרגע קבלת הכוויה. לכן יש להתחיל טיפול עירוי-עירוי באופן מיידי. Leape (1971) בניסוי, Arts, Moncrief (1969) ואחרים במרפאה הראו בצורה משכנעת שהאפקט הטוב ביותר משימוש בטיפול עירוי-עירוי נצפה אם הוא מתחיל לא יאוחר משעה אחת לאחר הכוויה. רוב הרופאים אינם מתנגדים לדעה זו. כמובן שחשוב לפני תחילת הטיפול, במידת האפשר, לזהות את גודל ועומק פציעת הכוויה, גיל, משקל גופו של המטופל, המחלות שקדמו לפציעה ולבסוף, לא לכלול את הכוויה של דרכי הנשימה. .
הפעולה המעשית הראשונה עם קבלת המטופל היא ניקור ורידים או צנתור כלי דם, שכן כל התרופות הניתנות לאחר מכן דורשות מתן תוך ורידי.
על פי אזור מסוים וחומרת הכוויה, נקבע נפח הנוזל הנדרש למתן בימים 1, 2 ו-3 ולאחר מכן תיקון המידע המתקבל בהתאם.
הכי מקובל להשתמש בנוסחה של ברוקה למטרה זו: 2 מ"ל X משקל גוף X אזור הנגע + + 2000 מ"ל תמיסה של 5% גלוקוז. היחס בין נפח הקריסטלואידים לקולואידים הוא 3:1. ביום השני או השלישי משתמשים במחצית מכמויות הנוזלים הניתנות ביום הראשון.
עבור חולים קשישים עם כוויות בדרכי הנשימה, יש להפחית את נפח הנוזלים ב-1/2-1/3, תוך שימוש ביחס של קריסטלואידים לקולואידים של 2: 1 או 1: 1. יש לזכור שנפח הנוזלים הניתנים ביום הראשון לא יעלה על 10% ממשקל גופו של הנפגע. בהתבסס על זה, נפח טיפול עירוי עם שטח נגע של 50% או יותר צריך להיות זהה.
ב-8 השעות הראשונות מרגע קבלת פציעת הכוויה, יש צורך לבצע עירוי עד 1/2-2/3 מנפח הנוזלים היומי, עם יחס בין קריסטלואידים לקולואידים 1: 1 או 1: 2.
במהלך תקופת הלם כוויה, מומלץ לתת קולואידים: פוליגלוצין ו-reopoliglyukin, המודז, תמיסת אלבומין, פלזמה, דם מלא טרי או אמצעים המכילים אריתרוציטים עם חיי מדף קצרים. לאחר מכן יש לתת עירוי רק ביום 2-3. נעשה שימוש גם בתמיסות אלקטרוליטים.
היעילות של טיפול העירוי המתמשך נקבעת בעיקר על ידי תסמינים קליניים - היעדר עוררות, אדינמיה, תסמינים דיספפטיים, תסמינים ריאתיים, כמו גם ערכי המטוקריט והמוגלובין כל 4-8 שעות; לחץ וריד מרכזי ולחץ דם (לשעה), מצב חומצה-בסיס (רצוי כל 8-12 שעות), מדידה שעתית של כמות השתן.
לאחר חישוב, נפח הנוזל נתון להבהרה, שינוי בהתבסס על המידע השעתי שהתקבל. כך, למשל, בהתאם למצב הלחץ הוורידי המרכזי ואינדיקטורים אחרים, הכמות וההרכב של הנוזל המשמש עשויים להשתנות. עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, המעידה על התפתחות של אי ספיקת חדר ימין, מאלצת ירידה בנפח הנוזל תוך ורידי הניתנים באמצעות שימוש בקולואידים, ועלייה בטיפול קרדיווסקולרי. יחד עם זאת, ירידה בלחץ הוורידי המרכזי מעידה על היפובולמיה ומכתיבה את הצורך להגדיל את נפח וקצב מתן הנוזלים.
טיפול בעירוי אינו מיועד לחולים שיש להם כוויה של פחות מ-15% משטח הגוף, בקשישים - פחות מ-10%. היוצא מן הכלל הוא נפגעי כוויות, שיש להם אובדן עז יותר של נוזלים, ולכן, עם כוויה של יותר מ-5-6% משטח הגוף, עירוי תמיסות אלקטרוליטים לחולים אלו מביא ליתרונות ללא ספק. באופן כללי, יש להמליץ לחולים עם שטח נגע של פחות מ-10-15% לשתות הרבה נוזלים (תמיסות אלקטרוליטים, מים מינרליים, מים בסיסיים), קשישים, אפילו עם שטח נגע של פחות מ-10% משטח הגוף, זקוקים להחדרה של נוירופלגיים ו אמצעים קרדיווסקולריים. כמות הנוזלים הכוללת שניתנה דרך הפה ב-12 השעות הראשונות מחושבת לפי הנוסחה: 4 מ"ל, כפול אחוז השריפה ומשקל הגוף בק"ג. ביומיים הבאים, אותן כמויות ניתנות.
כל הטיפול השוטף והנתונים הקליניים והמעבדתיים לניתוח מדוייק של יעילותו נרשמים בגיליון זעזועים, שעמודותיו ממולאות על ידי הצוות הרפואי עם קבלת המידע.
Murazian R.I. Panchenkov N.R. עזרה בחירוםעם כוויות, 1983