Управление на първия етап на раждането. Извънболнично раждане: Спешни състояния в доболничния етап

Управление на бременността Ранен пренатален контрол (I триместър) Методът ви позволява да идентифицирате риска от развитие рожденни дефектиплод.NB! Рисковата група включва пациенти на възраст над 35 години и особено след 40 години, както и жени, които са имали

Ние определяме сроковете за раждане Сроковете за раждане са различни за всеки от нас. Някой ражда след седем месеца, а някой не бърза дори след девет. Как да контролираме този процес? Всички знаем, че раждането на нов човек става в различни дати. Всяка жена има термин

Медицинска тактикараждане и следродилния период. Необходимо облекчаване на болката при раждане Управление на първия етап на раждането В съвременните условия наблюдението и управлението на раждането и пренаталния период се извършва в болницата на родилния дом. При допускане се събира такса

Управление на 1-ви етап на раждане В съвременните условия наблюдението и управлението на раждането и пренаталния период се извършват в болницата на родилния дом. При постъпване се снема анамнеза. При това голямо значение се отдава на изследването на съдържанието на обменната карта на жената,

Управление на втория етап на раждането Основното действие, което се случва във втория етап на раждането, е изгонването на плода. Вторият етап на раждането започва от момента на пълно отваряне и завършва с раждането на плода.За тялото на жената този период е най-трудният, т.к.

Усложнения на раждането и ранния следродилен период

Провеждане на раждането Сега нека поговорим за раждането. Първоначално възниква мисълта: за какво можем да говорим, ако много милиони жени са преживели тази ситуация? Всичко това е вярно, но ние разглеждаме нашето време въз основа на съвременни възгледи, искаме да помогнем на жените

Планиране и пазаруване Най-добре е да купувате храна веднъж седмично, особено в началото. Изберете свободни часове и отидете до магазина. Добре е да е пазар или голям супермаркет - има по-разнообразен асортимент. Четете внимателно етикетите на продуктите, които купувате.

1-ви етап на раждане - периодът на отваряне на шийката на матката. Традиционното раждане в болница се провежда от лекар заедно с акушерка.

1. Родилките постъпват в родилния дом в периода на разкритие. Всеки от тях трябва да има обменна карта в ръцете си, където се въвежда цялата информация за здравословното състояние, резултатите от прегледа през цялата бременност. AT спешно отделениена родилния дом се попълва "История на раждането" за всяка родилка, извършва се пълна или частична санация, след което родилката се превежда в родилното отделение.

2. В пренаталното отделение лекарят изяснява анамнестичните данни, провежда допълнителен преглед на родилката и подробен акушерски преглед (външен акушерски преглед и вагинален преглед), не забравяйте да определите кръвната група и Rh фактора, провеждате изследване на урина и морфологична кръвна картина. Данните се записват в историята на раждането.

3. Родилката се слага на легло, разрешава се ходене с цели води и притисната глава на плода, при подвижна глава се препоръчва родилката да лежи, за предпочитане настрани (предотвратява развитието на "синдром на долна празна вена"). За да се ускори раждането, се препоръчва да лежите на ваша страна, където се определя задната част на главата на плода.

4. Хранене на жена: по време на раждане пациентът не се храни, тъй като по всяко време може да възникне въпросът за предоставяне на анестетична помощ (интравенозна анестезия, интубация, изкуствена вентилация на белите дробове).

5. В периода на разкриване се използва анестезия на труда, докато разкриването на шийката на матката трябва да бъде 3-4 см или повече.

6. По време на периода на разкриване трябва да следвате

А) според състоянието на родилката - степен на болка, наличие на световъртеж, главоболие, зрителни смущения и др., сърдечни тонове, пулс, кръвно налягане (на двете ръце)

Б) за състоянието на плода - при цял плоден мехур сърдечният ритъм трябва да се чува през 15-20 минути, а при излети води - през 5-10 минути. Нормалната сърдечна честота е 120-140 (до 150) удара в минута. след контракция сърдечният ритъм се забавя до 100-110 удара. за 1 мин., но след 10-15 сек. се възстановява. Най-информативният метод за наблюдение на състоянието на плода и естеството на раждането е кардиомониторингът.

В) за съотношението на представящата част към входа на малкия таз (натиснат, подвижен, в кухината на малкия таз, скоростта на напредване).

Г) за състоянието на матката, отварянето на шийката на матката.

Г) според характера на трудовата дейност: редовност, количество, продължителност, сила на контракциите. Характерът на трудовата дейност може да се определи чрез изчисление единица Монтевидео (EM) = Брой контракции за 10 минути × интензитет на контракция, обикновено 150-300 IU.

За регистрация на трудова дейност можете да използвате: а) клинична регистрацияконтрактилна активност на матката - преброяване на броя на контракциите чрез палпация на корема, б) външна хистерография (чрез капсула на Мори, която се поставя последователно върху дъното, тялото и долния сегмент на матката, за да се регистрира троен градиент надолу); в) вътрешна хистерография (токография) или радиотелеметричен метод (с помощта на апарата "Капсула" може да се вкара капсула в маточната кухина, за да се регистрира общото налягане в маточната кухина: максималното налягане в маточната кухина обикновено е 50-60 mm Hg, минимум - 10 mm Hg. Чл.). При всички видове регистрация на контрактилната активност на матката в първия и втория етап на раждането се записват вълни с определена амплитуда и продължителност, съответстващи на контракциите на матката. ТонМатката, определена чрез хистерография, се увеличава с развитието на процеса на раждане, като обикновено възлиза на 8-12 mm Hg. Изкуство. ИнтензивностКонтракциите се засилват с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. ПродължителностКонтракциите в първия етап на раждането с напредването им се увеличават от 60 на 100 секунди. ИнтервалМежду контракциите намалява, възлизайки на 60 секунди. Нормално има 4-4,5 контракции за 10 минути.

Д) за хода на раждането - за оценка на хода на родилния процес, Партограма.Това също така взема предвид промотирането на предстоящата част на плода (глава, тазов край) през родовия канал.

Ж) за състоянието на феталния пикочен мехур, за естеството на амниотичната течност.

З) за функцията на пикочния мехур на родилката - на всеки 2-3 часа жената да уринира, при необходимост се прави катетеризация на пикочния мехур.

I) за изхождане - прави се очистителна клизма на родилката при постъпване в родилното отделение и през 12-15 часа, ако не е раждала.

K) за спазване на правилата за хигиена - обработката на външните гениталии трябва да се извършва на всеки 5-6 часа и след акта на уриниране и дефекация, преди вагинален преглед. За тази цел се използва 0,5% разтвор на калиев перманганат в преварена вода.

7. Състоянието на матката и плода в нея може да се установи чрез външен акушерски преглед. Прави се системно и многократно, трябва да се правят записи в историята на ражданията Поне на всеки 4 часа.

8. Вагиналният преглед е задължителен Два пъти – Кога влиза жена и кога излиза околоплодната течност; могат да се извършат допълнителни вагинални изследвания, ако е необходимо да се определи динамиката на разширението на шийката на матката, ако възникнат усложнения при майката, ако състоянието на плода се влоши, в родилната зала. Първоначално се изследват външните полови органи (варикозни възли, белези и др.) и перинеума (височина, стари разкъсвания и др.). По време на вагинален преглед се установява състоянието на мускулите на тазовото дъно (еластични, отпуснати), вагината (широка, тясна, наличие на белези, прегради) и шийката на матката. Отбелязва се степента на изглаждане на шийката на матката, дали отварянето и степента на отваряне (в сантиметри) са започнали, състоянието на ръбовете на фаринкса (дебели, тънки, меки или твърди), наличието на място от плацентарна тъкан, бримка от пъпната връв, малка част от плода във фаринкса. При цял фетален мехур степента на неговото напрежение се определя по време на контракции и паузи. Прекомерното му напрежение дори по време на пауза показва полихидрамнион, сплескването показва олигохидрамнион, отпуснатостта показва слабост на родовата дейност. Определят се предлежанието на плода и точките за идентификация върху него. При головно предлежание шевовете и фонтанелите се опипват и според отношението им към равнините и размерите на таза се преценява позицията, предлежанието, вмъкването, наличието на флексия (малката фонтанела е по-ниска от голямата) или разширение (големият фонтанел е по-нисък от малкия или на същото ниво). При вагинален преглед се изясняват и особеностите на костната основа на родовия канал, изследва се повърхността на стените на таза (ако има деформации, екзостози и др.). Въз основа на вагиналния преглед се определя съотношението на главата на плода към равнините на таза. Разграничават се следните позиции на главата: над входа на малкия таз, малък или голям сегмент на входа на таза, в широката или тясна част на кухината на малкия таз, на изхода на таза.

Вторият етап от раждането е периодът на изгнание.По време на периода на изгнание е необходимо:

1. Внимателно наблюдавайте общото състояние на родилката, цвета на кожата и видимите лигавици, попитайте за нейното благосъстояние (наличието на главоболие, световъртеж, зрителни нарушения и други симптоми показват влошаване на състоянието на родилката, което може да доведе до заплаха за живота на жената и плода), преброяване на пулса, измерване на кръвното налягане на двете ръце.

2. Следете естеството на родовата дейност (сила, продължителност, честота на опитите) и състоянието на матката. Палпация за определяне на степента на свиване на матката и нейното отпускане извън контракциите, напрежението на кръглите връзки, височината на изправяне и естеството на контракционния пръстен, състоянието на долния сегмент на матката.

3. Проследете напредъка на представящата част по протежение на родовия канал, като използвате III и IV методи за външен акушерски преглед, както и вагинален преглед (за изясняване на позицията на главата). Преминаването на главата през родовия канал може да се наблюдава с помощта на Метод Пискачек: пръстите на дясната ръка, увити в марля, притискат тъканите в областта на страничния ръб на големите срамни устни до „срещане“ с главата на плода. Това е възможно, ако главата на плода е в тясна част на тазовата кухина. Трябва да се има предвид, че при голям раждане тумор методът не дава надежден резултат. Продължителното стоене на главата в една равнина на таза показва наличието на някакви пречки за изгонване на плода или отслабване на раждането и може да доведе до притискане на меките тъкани на родовия канал, пикочния мехур, последвано от нарушения на кръвообращението и уринирането. задържане.

Във втория етап на раждането има правило: главата по време на периода на изгнание с големия си сегмент не трябва да бъде в една и съща равнина на малкия таз отгоре 2 чпри първородните и Един час- при многораждали.

4. Състоянието на плода се определя чрез слушане на сърдечния му ритъм, постоянно записване на честотата на контракциите с помощта на сърдечни монитори. В родилните групи с висок риск от развитие на интранатална патология се определят показателите за киселинно-алкалното състояние и кислородното напрежение в кръвта на предлежащата част. При липса на постоянен сърдечен мониторинг е необходимо да слушате сърдечните звуци на плода след всеки опит и контракция и да броите сърдечния ритъм на всеки 10-15 минути. В периода на изгнание в цефалично предлежание базалната сърдечна честота е от 110 до 170 в минута. В отговор на опити за цефално предлежание, ранни U-образни децелерации до 80 удара/мин., както и V-образни децелерации до 75-85 удара/мин извън контракция на матката или краткотрайни ускорения до 180 удара/мин. мин.

5. Следете състоянието на външните полови органи, за да предотвратите разкъсване на перинеума. Перинеалните разкъсвания са 7-10%. Признаци на заплаха от разкъсване на перинеумаса:

- цианоза на перинеума в резултат на компресия венозна система;

- подуване на външните полови органи;

- лъскав чатал;

- бледност и изтъняване на перинеума в резултат на прикрепването на компресията на артериите.

Ако има заплаха от разкъсване на перинеума, е необходимо да се направи дисекция на перинеума (перинео- или епизиотомия).

6. Следете естеството на вагиналното течение: кървавото отделяне може да означава начално отлепване на плацентата или увреждане на меките тъкани на родовия канал; смесването на мекониум в цефаличното предлежание е признак на фетална асфиксия; гноен секретот влагалището показват наличието на възпалителен процес.

7. Раждането трябва да се извършва на специално легло (леглото на Рахманов), в положението на родилката по гръб. До края на периода на изгнание краката на жената се сгъват в тазобедрените и коленните стави и се разтварят, главата на леглото се повдига, което улеснява опитите и улеснява преминаването на предстоящата част на плода през раждането. канал.

8. От момента на изригване на главата, те започват да Акушерска помощ - раждане. Акушерска полза за цефалично предлежание ("защита на чатала")Съставен от манипулации, извършвани в определена последователност.

1) първата точка е предотвратяването на преждевременно удължаване на главата.По време на раждането главата трябва да премине през пръстена на вулвата в свито положение, след което тя пресича гениталната междина с най-малкия кръг, начертан през малък наклонен размер. За да направите това, акушерката поставя лявата си ръка върху пубисната става и изригващата глава, дланта е плоска върху главата, внимателно забавя нейното удължаване и бързо напредване през родовия канал.

2) вторият момент - намаляване на напрежението на тъканите на перинеума, създаване на "заем" от тъканиЗа предотвратяване на разкъсване на перинеума. Заемът се извършва по следния начин: дясната ръка се поставя с палмарната повърхност върху перинеума, така че четири пръста да прилягат плътно към лявата област, а максимумът палец- в областта на дясната срамна устна. Внимателно натискайки с краищата на всички пръсти върху меките тъкани по протежение на големите срамни устни, те се спускат надолу към перинеума, като същевременно намаляват напрежението му.

3) третата точка е регулирането на опитите:Изключете или разхлабете, когато е необходимо. Отстраняването на главата след нейното фиксиране (III момент на биомеханизма на раждането) е желателно да се извърши без опит. За да направите това, по време на битка жената е помолена да не натиска, а просто да диша дълбоко и често с отворена уста. В такова състояние натоварващата дейност е невъзможна. По това време, до края на опита с двете ръце, напредването на главата се забавя до края на опита. След края на опита с дясната ръка тъканите се отстраняват от лицето на плода с плъзгащи движения. С лявата ръка бавно повдигнете главата отпред, като я огънете. Ако е необходимо, на родилката се предлага произволно да се изтласка от битката.

4) четвъртият момент - освобождаване на раменния пояс и раждане на торса.След външното завъртане на главата, когато жената натиска, е възможно независимото раждане на раменете. Ако това не се случи, тогава главата се хваща с длани за темпоро-букалните области и тягата се извършва назад, докато една трета от предното рамо се фиксира към срамната дъга. След това с лявата ръка те хващат главата, повдигайки я нагоре, а с дясната ръка внимателно отстраняват перинеума от задното рамо и отстраняват задното рамо. След раждането на раменния пояс в подмишниципоказалците на двете ръце се вкарват от страната на гърба и торсът се повдига нагоре, съответно телената ос на таза. Необходимо е раменният пояс да се сваля внимателно, без да се преразтяга шийният отдел на гръбначния стълб, тъй като може да има наранявания. Също така е невъзможно да бъде първият, който извади предната дръжка изпод срамната става, тъй като е възможно нейното счупване или на ключицата. След раждането състоянието на детето се оценява по скалата на Апгар след 1 и 5 минути. Резултат от 8-10 точки показва задоволително състояние.

3-ти етап от раждането - следродилен период.

1. Управлението на следродилния период е очаквано с физиологична загуба на кръв, при липса на признаци на отделяне на плацентата, при добро състояние на родилката. Необходима е активна намеса при следните ситуации:

- обемът на загубата на кръв по време на кървене надвишава 500 ml или 0,5% от телесното тегло;

- с по-малка кръвозагуба, но влошаване на общото състояние на родилката;

- при продължаване на периода на проследяване над 30 минути, дори при добро състояние на родилката и липса на кървене.

2. Веднага след раждането на детето е необходимо Изхвърляне на урина от жена с катетъри кандидатствайте Рефлекс на млечната жлезаза ускоряване на контракциите на матката. В бъдеще е необходимо да се следи функцията на пикочния мехур, като се избягва препълването му, тъй като това инхибира последващите контракции и нарушава процеса на отделяне на плацентата и експулсиране на плацентата.

3. Постоянно следете общото състояние на родилката, нейното благосъстояние, пулс (трябва да е с добро пълнене, не повече от 100 удара / мин), кръвното налягане не трябва да намалява с повече от 15-20 mm Hg. Изкуство. в сравнение с оригинала, според цвета на кожата и видимите лигавици, естеството и количеството на кървавото отделяне от гениталния тракт.

4. Ако родилката е в добро състояние и няма кървене, трябва да се изчака самостоятелно отлепване на плацентата и раждане на плацентата. И то постоянно Трябва да се проследи Признаци на отделяне на плацентата , Най-важните от които са:

А) Знак на Шрьодер – Промяна на формата и височината на фундуса на матката - матката се издига над пъпа, изравнява се, става по-тясна и се отклонява надясно (кръглият лигамент е по-къс отдясно);

Б) знак на Алфелд – Удължаване на външния сегмент на пъпната връв - скоба, приложена към пъпната връв в гениталната цепка, се спуска с 10-12 cm;

В) знак на Кюстнер-Чукалов – При натискане с ръба на дланта на супрапубисната област с отделената плацента пъпната връв не се прибира;

Г) знак на Довженко – Когато жената диша дълбоко, пъпната връв не се прибира;

Г) Симптом на Клайн – При напрежение на родилка краят на пъпната връв се удължава и след края на опита пъпната връв не се прибира;

Д) знак на Микулич – Позиви за напъване - отделената плацента слиза във влагалището, има позив за напъване (симптомът не е постоянен);

G) появата на изпъкналост над симфизата В резултат на това, че отделената плацента се спуска в тънкостенния долен сегмент, а предната стена на този сегмент, заедно с коремната стена, се издига.

С физиологичния ход на следродовия период отделената плацента се отделя самостоятелно. Ако има признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да изпразните пикочния мехур и да поканите жената да настоява; под действието на коремната преса лесно се ражда отделената плацента.

5. Ако има признаци на отделяне на плацентата, но плацентата не се освобождава, без да чакате 30 минути, нанесете Начини за изолиране на отделената плацента:

А) Метод на Абуладзе – След изпразване на пикочния мехур и лек масаж на матката, предната коремна стена на родилката се хваща с две ръце в надлъжна гънка, така че двата прави коремни мускули да се обхванат плътно с пръсти; родилката се предлага да избута и отделеното след раждане се ражда лесно поради елиминирането на дивергенцията на мускулите на правия коремен мускул и значително намаляване на обема на коремната кухина;

Б) Метод на Джентер – След като помолите родилката да се отпусне, ръцете й, стиснати в юмруци, се поставят на дъното на матката в областта на ъглите на тръбата и бавно се натискат навътре и надолу;

В) Метод на Креде-Лазаревич – Извършва се в определена последователност, без анестезия; анестезия е необходима само в случаите, когато се предполага, че отделената плацента е задържана в матката поради спастично свиване на маточната кухина:

- изпразнете пикочния мехур

- довеждане на дъното на матката до средно положение;

- направете леко поглаждане (не масаж!) на матката, за да я намалите;

- хванете дъното на матката, така че палмарните повърхности на четирите пръста да са разположени върху задна стенаматка, дланта е в самото дъно на матката, а палецът е на предната й стена;

- едновременно натискане на матката с цялата четка в две пресичащи се посоки (пръсти - отпред назад, длан - отгоре надолу) към пубиса, докато последващото раждане се роди от влагалището;

Г) Метод на Митлин – Ръка, свита в юмрук, се поставя на предната коремна стена над утробата с гръб към симфизата; преместете юмрука нагоре, като го притиснете плътно към предната коремна стена на родилката; след като достигнат дъното на матката, те се притискат към гръбначния стълб и молят жената да натисне.

6. След раждането на плацентата, тя се изследва внимателно, за да се уверите, че плацентата и мембраните са непокътнати, тъй като забавянето в матката на части от плацентата или мембраните може да доведе до тежки усложнения(кървене, септични следродилни заболявания). Остатъците от части от плацентата и мембраните трябва да бъдат отстранени. След преглед плацентата се измерва и претегля, данните се записват в историята на раждането.

7. След раждането на плацентата задължително се изследват външните полови органи, перинеума и вътрешните полови органи (вагина и шийка на матката). Ако има пропуски, те трябва да бъдат зашити, това е предотвратяването на следродилни кръвоизливи и инфекциозни заболявания, както и пролапс и пролапс на вътрешните полови органи.

8. Родилката се наблюдава 2 часа в родилната зала, след което се превежда в следродилното отделение.

ражданее комплекс, еволюционно подготвен биологичен процесекспулсиране от матката на плода и плацентата с мембрани и околоплодна течност.

Физиологичното раждане настъпва след края на цикъла на развитие на плода, средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).

Раждането, което се случва между 38 и 42 гестационна седмица, се нарича своевременно(или спешно), на 22-37 седмици - преждевременнои на 42 седмици или повече - закъснял.Прекъсването на бременността преди 22 седмици се нарича спонтанен аборт.

причини

ОБЩА ДЕЙНОСТ

Важна роля в подготовката на тялото на бременна жена за раждане играе процесът на образуване в централната нервна система на така наречената родова доминанта. Родовата доминанта е динамична рефлексна система, която обединява и насочва работата на висшите нервни центровеи изпълнителни органи по време на бременност и раждане. Образуването на доминантата е свързано с повишени реакции към интероцептивни стимули, постоянни аферентни импулси от феталното яйце. Проява на неврогенната готовност на тялото за раждане е преобладаването на процесите на инхибиране в кората на главния мозък и повишаването на възбудимостта на подкоровите структури.

Рефлексните реакции са свързани с въздействие върху нервната система хуморални фактории тонус на симпатиковия (адренергичен) и парасимпатиковия (холинергичен) отдели нервна система. Симпатико-надбъбречната система участва в регулирането на хомеостазата и двигателната функция на матката. Началото на раждането се предшества от повишаване на активността на адренергичната нервна система и каликреин-кинин

система, промени в електролитния състав на кръвта (повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий) и значителни ендокринни промени. Огромна роля в развитието на трудовата дейност играят майчините (окситоцин, простагландини), плацентарните (естрогени, прогестерон) и феталните хормони на надбъбречната кора.

Началото на раждането трябва да се разглежда като резултат от процес на взаимосвързано развитие на морфологични, хормонални и биофизични условия. Все още обаче не са ясни механизмите за отключване на раждането. Ранните представи за раждането като процес на изхвърляне на чуждо тяло не са достатъчно обосновани. Проучването на механизма на действие на естрогените в развитието на трудовата дейност ги показа Активно участиепри подготовката на нервно-мускулния апарат на матката за раждане, ефектът върху синтеза на актомиозин, активността на АТФ-аза и ацетилхолинестеразата, както и върху някои биоенергийни (макроергични компоненти и електролитен състав) и хистохимични параметри на миометриума. Естрогените повишават чувствителността на миометриалните рецептори към окситоцин, стимулират активността на фосфолипаза А2, което води до освобождаване на арахидонова киселина, която е предшественик на простагландини. Въпреки това, въпросът за ролята на естрогенните хормони в началото на раждането все още е дискусионен.

СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА МЕХАНИЗМИ ЗА ИНИЦИРАНЕ НА ОБЩИ ДЕЙНОСТИ

Бързият напредък в много области на медицината, редица фини експериментални и клинични изследвания направиха възможно да се откроят следните от безброй теории и предположения за причините за раждането: теорията за „прогестероновия блок“, теорията за окситоцина, теорията за простагландина и теорията за комуникацията между майката и плода.

Теорията за "прогестеронов блок".През 1956 г. в American Journal of Anatomy, в статията "Progesterone block", Csapo публикува резултатите от своите наблюдения. Повече от 30 години тази теория заема водеща позиция в представите на акушер-гинеколозите за механизмите на спонтанното раждане и обяснява намаляването на контрактилната активност на матката чрез хиперполяризация на клетъчните мембрани на миометриума под влияние на

прогестерон. Данните, че клетките на миометриума, разположени над плацентата, имат по-висок мембранен потенциал от клетките извън плацентата, водят до заключението, че плацентата има локален ефект върху миометриума, наречен "прогестеронов блок". Но по-нататъшни проучвания в различни клиники по света показват, че нито намаляването на нивото на прогестерона в края на бременността в резултат на "стареенето" на плацентата, нито прилагането на големи дози прогестерон влияят на контрактилната активност на матката. Понастоящем се приема, че ролята на прогестерона се свежда до инхибиране на синтеза на простагландини от децидуалната тъкан.

Успешната клинична употреба на окситоцин за предизвикване на раждане предполага, че отключващата роля в началото на раждането принадлежи на окситоцин, хормон от задния дял на хипофизната жлеза. Теория за окситоцине разработен от група уругвайски специалисти, ръководени от Caldeyro-Barcia през 1957 г. Въпреки това, той също се оказа несъстоятелен, въпреки синхронното увеличаване на съдържанието не само на майчиния, но и на фетален окситоцин по време на раждането. След разработването на точни методи за определяне на окситоцин в кръвта се оказа, че при хората и много животни нивото на окситоцин в кръвта на майката не се повишава преди раждането и дори не в началото на раждането, а само през периода на изгнание. Въпреки това, окситоцинът играе роля в процеса на раждане, тъй като към края на бременността има значително увеличение на броя на окситоциновите рецептори в тъканите на миометриума. Свързвайки се с тях, окситоцинът стимулира освобождаването на простагландини от децидуалната тъкан и повишава пропускливостта за калциевите йони, които от своя страна активират актина и миозина. Ензимът окситоциназа (разрушаващ окситоцин), произведен от плацентата, поддържа динамичния баланс на окситоцин в кръвната плазма.

простагландинова теория.Вниманието на акушер-гинеколозите към простагландините беше привлечено за първи път след успешното използване на простагландин Е за подготовка на шийката на матката. По-нататъшни проучвания показват значително увеличение на синтеза на простагландини непосредствено преди раждането, както и по време на раждането, което показва тяхната важна роля в началото и развитието на родовата дейност. Основните причини за увеличаване на синтеза на PG са хормонални фактори (промени в съотношението на естроген и прогестерон, окситоцин, хормони на надбъбречната кора на плода), които определят преразпределението кръвообращението на маткатаи исхемия на децидуалната и феталната

черупки 1. В области на дегенерация на епитела децидуаи амнион от лизозомите се освобождават фосфолипази, повишава се нивото на арахидоновата киселина и екскрецията на простагландини, което осигурява възбуждане на миометриума, отваряне на калциевите канали и започване на раждането. От своя страна, повишеното функциониране на бъбреците на плода, тяхното производство на урина в амниотичната течност води до промяна в състава на последната и след това до разрушаване на амниона.

Редица изследователи се връщат към идеята на Хипократ, че обикновено началото на родилния акт се определя от плода чрез комуникационни връзки с майката чрез подаване на сигнал за раждане. Най-интересна е хипотезата на Лигинс: според нея сигналът за началото на раждането е отделянето на кортизол от плода. Изследванията са проведени върху овце. Хипофизата или адреналектомията удължиха продължителността на бременността, а въвеждането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавянето на раждането при бременни жени с аненцефалия и предполага, че причината за това е дефект в системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите (има понижение на нивата на прогестерон поради действието на феталния кортизол с 17 -α хидроксилаза и плацентарна 17-20-лиаза) в полза на увеличаване на производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделяне в урината на термоустойчив протеин - вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване на арахидонова киселина и рязко увеличениепроизводство на простагландини. Възможно е кортизолът да играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на простагландини и ограничават продължителността на бременността.

1 Радиоизотопни методи за изследване на кръвообращението на матката показаха, че в края на бременността 85% от кръвта, влизаща в матката, се втурва в междинното пространство и само 15% към ендометриума. Поради регионалното преразпределение на кръвния поток, с напредване на бременността, хипоксията се увеличава в тези тъкани поради намаляване на кръвоснабдяването на ендото- и миометриума.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА РАЖДАНЕТО ВЪРХУ ОРГАНИЗМА НА МАЙКАТА

Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява главно от метаболизма на гликогена. Понастоящем в акушерската практика е прието следното: жената не получава храна в началото на раждането и запасите от гликоген в тялото й бързо се изчерпват, а енергията се генерира поради окисляването на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и (в по-малка степен) млечна киселина. Впоследствие се развива лека метаболитна ацидоза, главно във втория етап на раждането, въпреки че рН на кръвта остава в нормалните граници от 7,3 до 7,4 поради компенсация от лека респираторна алкалоза, дължаща се на хипервентилация, което в този случай е често срещано явление. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, придружено от изпотяване и загуба на течности от тялото. При дехидратация се наблюдава повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта, което е придружено от хиперинсулинемия. Нивото на глюкозата в кръвта на плода се повишава и в резултат на това pH в артериалната кръв на пъпната връв намалява. Фетален хиперинсулизъм, като правило, възниква при интравенозно приложение на най-малко 25 g глюкоза на бременна жена. Това може да доведе до неонатална хипогликемия. Телесната температура по време на раждане при липса на кетоацидоза не надвишава 37,8 ° C. Левкоцитозата може да надвишава 20x10 9 /l.

Най-голямо натоварване в процеса на раждане изпитва сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето (ударен обем и сърдечна честота) се увеличава с 12% в периода на отваряне и с 30% в периода на изгнание. Средно кръвното налягане се повишава с около 10%, като в момента на свиването може да бъде много по-високо. Тези промени в работата на сърцето прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането се наблюдава повишаване на налягането с 20-30 mm Hg. и повишен кръвен поток в голям кръг. След раждането настъпва допълнителна промяна в работата на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни има умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем. Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирано сърдечно заболяване или тежка анемия.

КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ НА РАБОДАНЕ

Началото на раждането се предшества от подготвителен или предварителен период (от 38 седмици до началото на раждането), който се характеризира със сложни неврохуморални промени в системата майка-плацента-плод и анатомични промени в матката (формиране на долен сегмент, структурни промени в шийката на матката - "узряване").

Предварителният период (от 38 седмици до началото на раждането) се характеризира с:

Образуване на генеричната доминанта на централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg);

Преобладаването на активността на адренергичната нервна система и повишаване на активността на ацетилхолина;

Повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген / прогестерон, повишена секреция на кортизол от плода;

Промени в електролитния състав на кръвта (повишаване на нивото на калий и калций, понижаване на нивото на магнезий);

Образуване на долния сегмент на матката;

Фиксиране на предлежащата част на плода;

Структурни промени в шийката на матката ("зряла" шийка на матката);

Появата на "предвестници" на раждането.

Редица клинични симптоми, които се появяват 1-2 седмици преди началото на раждането, се обединяват от понятието "предвестници" на раждането. Те включват: преместване на центъра на тежестта на тялото на бременната жена напред („горда стъпка“), спускане на дъното на матката поради образуването на долния сегмент и притискане на предлежащата част на плода към входа на малкия таз. , освобождаване на „слузна тапа“ от цервикалния канал, повишаване на тонуса на матката и поява на краткотрайни, неравномерни спазми в долната част на корема и долната част на гърба, продължаващи не повече от 6 часа („фалшиво“ " или подготвителни контракции).

Най-надеждният клиничен тест за оценка на степента на биологична готовност на организма за раждане е определянето на степента на "зрялост" на шийката на матката 1 . Вагиналното изследване разкрива

1 Процесът на "узряване" се дължи на промени в съединителната тъкан на шийката на матката, а именно образуването на хидрофилни "млади" колагенови влакна, тяхната частична резорбция и заместване с основното вещество, чийто основен компонент е киселинният мукополизахарид хондроитин сулфат. Благодарение на полимеризацията на хондроитин сулфата, хидрофилността на тъканите се увеличава и колагенът се разделя на тънки фибрили, което се проявява клинично чрез разхлабване на шийката на матката и разширяване на цервикалния канал.

основните признаци на зрялост на шийката на матката в точки по специална скала (Таблица 8). Степента на зрялост се оценява чрез сумата от точки: 0-2 точки - "незряла" шийка на матката, 3-4 точки - "недостатъчно зряла", 5-8 точки - "зряла" шийка на матката.

Таблица 8

Критериите за започване на раждането са: регулярни контракции, придружени от структурни промени (скъсяване и отваряне) на шийката на матката. От началото на раждането до края му бременната жена се нарича родилка. След раждането на плацентата започва следродилният период, а родилката се нарича родилна. Първите 2 часа след раждането се определят като ранен следродилен период.

Раждането е разделено на три периода: I - период на разкриване, II - период на изгнание, III - приемственост (Таблица 9).

Периодът на разкриване е времето от началото на редовните контракции до пълното отваряне на шийката на матката.

Периодът на изгнание е времето от момента, в който шийката на матката е напълно отворена до раждането на плода.

Следродовият период е времето от раждането на плода до раждането на плацентата (плацента, мембрани, пъпна връв).

Таблица 9

Характеристики на периодите на раждане

Прогонващи сили на предците

1. Контракции - периодични, повтарящи се неволеви контракции на матката.

2. Опити - едновременни контракции с контракции на мускулите на предната коремна стена и тазовото дъно, възникващи рефлексивно с натиск от главата върху мускулите на тазовото дъно.

ХОД НА I ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на разкриване)

Отварянето на шийката на матката и изглаждането при първораждащи и многораждали жени става по различен начин. Преди раждането при първородните външната и вътрешната зева са затворени. Разкриването започва с вътрешния фаринкс. цервикален канали шийката на матката се скъсява и постепенно се изглажда. След това външният ("акушерски" или "маточен") фаринкс започва да се отваря.

При многораждали в края на бременността цервикалният канал е проходим за един или два пръста. Едновременно настъпва изглаждане на шийката на матката и отваряне на външния отвор.

Промените в миометриума по време на раждане се характеризират с процеси контракции(намаляване мускулни влакна), оттегляния(изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката и разтягане на долния сегмент) и разсейване(изглаждане на шийката на матката, свързано с ретракционно пренареждане на мускулни влакна.

По време на първия етап на ражданетопод въздействието на редовни контракции шийката на матката се изглажда и отваря. Главата на плода се притиска към равнината на входа на малкия таз и се оформя вътрешен контактен колан- мястото на покриване на главата от стените на таза с разделянето на амниотичната течност на предна и задна. Оформени амниотичен сак- долният полюс на феталното яйце, който прониква с амниотична течност в цервикалния канал и спомага за изглаждане на шийката на матката и отваряне на фаринкса. В този случай хидравличното действие на феталния пикочен мехур се осъществява само при достатъчно количество околоплодна течност и добра трудова дейност. Феталния пикочен мехур по време на физиологично раждане се разкъсва с пълно или почти пълно отваряне на маточната ос (навременно изпускане на околоплодни води) 1 .Разкъсване на феталния пикочен мехур в първия етап на раждането с отваряне на шийката на матката до 6 cm се нарича ранно изтичане на вода,и преди началото на раждането пренатален.Понякога, поради плътността на мембраните, феталния пикочен мехур се отваря, когато шийката на матката е напълно разширена във втория етап на раждането (закъсняло изливане на вода).

Характеристика на хода на първия етап на раждането е образуването поради ретракция на миометриума контракционен пръстен- граници между удебеленото тяло на матката и разтягащия се долен сегмент. Контракционният пръстен се напипва само след изтичане на околоплодната течност. Височината на контракционния пръстен над утробата индиректно показва степента на отваряне на маточната кухина: 1 пръст над утробата - 4 см, 2 пръста - 6 см, 3 пръста - 8 см, 4 пръста над утробата - 10-12. cm (пълно отваряне на маточната ос).

Вмъкването на главичката с малък сегмент 2 на входа на малкия таз при първораждащите става при отваряне на устната кухина на матката с повече от 8 см. Главата на плода се счита за вмъкната, когато амниотичната течност се излее и акушерската os се отваря с поне 4 см.

По време на първия етап на раждането се разграничават две фази.

1. Латентна фаза- от началото на раждането до отварянето на акушерския фаринкс с 4 см. Средната продължителност е 5-6 часа, максималната продължителност е 8 часа.

1 За диагностика на изтичане на вода се използват: натривка от секрети (симптом на папрат), диагностичен „амниотест“, интраамниотично приложение на индигокармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение със стерилен пелена под контрола на телесната температура.

2 Малък сегмент - част от главата на плода под най-големия кръг, съответстващ на този видвмъкване.

2. активна фаза- от отвора на акушерския фаринкс с 4 см до пълното му отваряне. Средната продължителност е 2-4 часа. Средната скоростотваряне на акушерския фаринкс при първородни - 1,0-1,2 cm / h, при многоплодни - 1,5-2,0 cm / h.

Активната фаза от своя страна се разделя на:

а) фаза на ускорение;

б) фазата на максимално нарастване;

в) фаза на забавяне 1 - от отваряне с 8 cm до пълно отваряне; продължителност при първораждащи - не повече от 3 часа, при многораждащи не повече от 1 час.

Графичната регистрация на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, напредването на предстоящата част на плода през родовия канал, кръвното налягане и телесната температура на майката, сърдечната честота на плода се нарича партограма или крива на Фридман (фиг. 29).

Ориз. 29.Партограма

Критерии за оценка на трудовата дейност (контракции)

1. БАЗАЛЕН ТОН - най-ниският тон на миометриума извън борбата. Нормалният тонус на матката в първия етап на раждането се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10-12 mm Hg.

Фазата на забавяне в момента не винаги се счита за вариант на нормата.

2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКТИТЕ (увеличава се в легнало положение): обикновено варира от 2 до 5 за 10 минути. Тахисистолия - повече от 5 контракции за 10 минути, брадисистолия - по-малко от 2 за 10 минути.

3. РЕДОВНОСТ.

4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛА) НА КОНТРАКЦИИТЕ (при първото раждане повече отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракцията. В I период нормалната сила на контракциите е 40-60 mm Hg, а в II период - 80-100 mm Hg.

5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА БРАЙТ - от началото на свиването до пълното отпускане на миометриума: в I период е (според токография) - 80-90 s, във II период - 90-120 s.

6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на разкритие на маточния фаринкс.

7. СТЕПЕН НА БОЛЕЗНЕНОСТ. Физиологични източнициболка: нервни плексуси на цервикалния канал, параметри, сакрални и кръгли връзки, съдове на матката. Клинични причинисилна болка: прекомерна скованост на шийката на матката, плътни фетални мембрани, нараняване на предната устна на шийката на матката, преразтягане на долния сегмент.

8. МАТОЧНА АКТИВНОСТ (А) - интензивен продукт

контракции (i) и честота за 10 минути (u). A \u003d i x u. Нормална активностматка в първи етап на раждане - 150-240 IU Монтевидео.

Позиция на майката:препоръчително положение на лявата страна или полу-птиче положение на гърба с повдигната позиция Горна частторс (полу-Fowler). В този случай осите на плода и матката съвпадат и стоят перпендикулярно на равнината на входа на таза, което допринася за правилното поставяне на главата.

ХОД НА II ПЕРИОД НА ДОСТАВКА (период на изгнание)

В процеса на втория етап на раждането, маточната ос е напълно отворена, плодът напредва през родовия канал и неговото раждане. Навлизането на главата в равнината на входа на малкия таз се извършва по такъв начин, че сагиталният шев да е разположен по средната линия (по оста на таза) - на същото разстояние от срамната става и носа . Такива

Палпаторното определяне на контракция е възможно при налягане най-малко 15 mm Hg.

вмъкване на главата се нарича синклитичен(или аксиален). Също така има асинклитиченвмъкване в някои видове тесен таз, подразделен на преден париетален (Негеле)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до носа, вмъква се предната париетална кост; задна париетална (личмановски)асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата, вмъква се задната париетална кост (фиг. 30). В бъдеще, с физиологичния ход на раждането и засилването на контракциите, посоката на натиск върху плода се променя и асинклитизмът се елиминира.

Ориз. тридесет.Пояснения в текста

След като се спусне в тясната част на тазовата кухина, главата на плода среща максимално препятствие, което води до увеличаване на родовата активност и транслационните движения на плода. Съвкупността от движения, извършвани от плода по време на преминаването през родовия канал на майката, се нарича биомеханизъм на раждането.

Физиологични са раждането в преден изглед тилно предлежание(около 96% от всички раждания).

Биомеханизъм на раждането в предно тилно предлежание

Първи момент- флексия на главата- възниква на границата на широката и тясна част на малкия таз (фиг. 31). Тъй като тилът е огънат и спуснат, малката фонтанела е разположена под голямата и е телена (водеща) точка (най-ниската точка на главата, първата минаваща през равнината на таза). Главата минава през самолета

таза малък наклонен размер,с диаметър 9,5 cm - от предния ъгъл на голямата фонтанела до субокципиталната ямка и обиколка 32 cm.

Сагиталният шев е осезаем в напречния или в един от косите размери на малкия таз.

Ориз. 31.Пояснения в текста

Ориз. 32.Пояснения в текста

втори момент- вътрешна ротация на главата-

протича около надлъжната ос в тясната част на тазовата кухина и се дължи на формата на родовия канал (фиг. 32). В този случай задната част на главата се приближава до срамната става. Сагиталният шев от напречния или един от наклонените размери преминава в директния размер на изходната равнина на малкия таз. субокципитална ямкасе инсталира под срамната става и образува първата фиксираща точка.

Клиничната проява на завършената вътрешна ротация е врязването на главата във вулварния пръстен.

Трети момент- разширение на главата- възниква в равнината на изхода на таза (фиг. 33). Мускулно-фасциалният отдел на тазовото дъно допринася за отклонението на главата на плода към утробата. Главата е извита около точката на фиксиране. Клинично този момент съответства на изригването и раждането на главата.

Ориз. 33.Пояснения в текста

Ориз. 34.Пояснения в текста

Четвърти момент- вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата на плода(фиг. 34). По време на удължаването на главата раменете на плода се вмъкват в напречния или един от косите размери на входа на малкия таз и се движат спираловидно по родовия канал. При което distantia biacromialisпреминава в тясната част на малкия таз в прав размер и се пренася в родената глава. Тилът на плода се обръща към лявото (при първа позиция) или дясно (при втора позиция) бедро на майката. Предното рамо влиза под срамната дъга. Между предното рамо на границата на средната и горната трета на рамото в точката на закрепване на делтоидния мускул и долния ръб на симфизата се образува втора точка на фиксиране.

Пети момент- Под въздействието на родилните сили тялото на плода се извива цервико-торакална областгръбначен стълб и раждането на целия раменен пояс на плода. Предното рамо се ражда първо, задното рамо е донякъде забавено от опашната кост и се ражда над задната комисура по време на страничната флексия на тялото.

Главата на плода, роден в предно тилно предлежание, има долихоцефална (краставовидна) форма поради конфигурацията и родовия тумор.

Биомеханизъм на раждането при задно тилно предлежание

При 0,5-1% тилно предлежаниебебето се ражда отзад.

Окципиталното задно раждане е вариант на биомеханизма, при който раждането на главата на плода става, когато тилът е обърнат към сакрума. Причините за задния изглед на тилното предлежание на плода могат да бъдат промени във формата и капацитета на малкия таз, функционална непълноценност на мускулите на матката, особености на формата на главата на плода, преждевременен или мъртъв плод.

При вагинален прегледопределете малък фонтанел в сакрума и голям фонтанел в пазвата. Въпреки това, в процеса на раждане, когато се прави вътрешен завой, главата може да се премести от задната страна към предната.

Биомеханизмът на раждането в заден изглед включва шест точки.

Първи момент- флексия на главата на плода.В заден изглед на тилното предлежание сагиталният шев е разположен синклитично в едно от косите измерения на таза, вляво (първа позиция) или вдясно (втора позиция), а малката фонтанела е обърната наляво и отзад, към сакрума (първа позиция) или надясно и отзад, към сакрума (втора позиция). Огъването на главата става по такъв начин, че да минава през равнината на влизане, широка и тясна часттазовата кухина със средния си наклонен размер. Средният наклонен размер има диаметър 10,5 см (от субокципиталната ямка до границата на скалпа) и обиколка 33 см. Телената точка е точка на изметения шев, разположена в средата между голямата и малката фонтанела .

втори момент- вътрешна ротация на главата.Стрелковиден шев от наклонен или напречни размериправи завой от 45 ° или 90 °, така че малкият фонтанел да е зад сакрума, а големият фонтанел да е пред утробата. Вътрешната ротация възниква при преминаване през равнината на тясната част на малкия таз и завършва в равнината на изхода на малкия таз с образуването 1-ва точка на фиксиране (граница на скалпа).Стреловидният шев е поставен в прав размер.

Клинично този момент съответства на потапянето на главата.

Трети момент- допълнителна флексия на главата.Когато главата се приближи до границата на скалпа на челото под долния ръб на срамната става, тя се фиксира и се получава допълнителна (максимална) флексия. С образуването завършва третият момент от биомеханизма на раждането 2-ра точка на фиксиране (субокципитална ямка).

Клиничният ход на раждането при допълнителна флексия съответства на разреза на главата и изригването париетални туберкули.

Четвърти момент- разширение на главата.След образуването на фиксираща точка (субокципитална ямка), под въздействието на родови сили, главата на плода се удължава и първо се появява челото изпод утробата, а след това лицето, обърнато към пазвата.

В бъдеще биомеханизмът на раждането се случва по същия начин, както при предната форма на тилната презентация.

Пети момент- външна ротация на главата, вътрешна ротация на раменете.Поради факта, че биомеханизмът на раждането в задното тилно предлежание включва допълнителен и много труден трети момент - допълнителна (максимална) флексия на главата, периодът на изгнание се забавя. То изисква допълнителна работамускулите на матката и корема. Меките тъкани на тазовото дъно и перинеума са подложени на силно разтягане и често се нараняват. Продължителното раждане и повишеното налягане от родовия канал, което изпитва главата, често водят до фетална асфиксия, главно поради мозъчно-съдов инцидент.

шести момент- флексия на багажника в цервико-торакалния гръбнак.Под въздействието на родилните сили тялото на плода се огъва в шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб и се ражда целият раменен пояс на плода.

Напредването на главата на плода през периода на изгнание трябва да става постепенно. Средната продължителност на II период е 1-2 часа; повече от 3 часа - наблюдава се при 10-15% от родилките и повече от 5 часа - при 2-3%. Неизбежната физиологична хипоксия по време на раждането, особено във втория етап на раждането, обикновено не достига ниво, което да уврежда основните системи за поддържане на живота на плода и, като правило, не само не уврежда плода, но допринася за неговото последващо адаптация към извънматочен живот.

През I и II период на раждане формата на главата на плода се променя, адаптирайки се към формата на родовия канал, костите на черепа се припокриват една друга (конфигурация на главата на плода).Освен това, на главата в областта на точката на проводника, a раждане тумор(подуване на кожата подкожна тъканразположен под контактния пояс), което се случва само след изтичане на вода и само при жив плод. Той е с мека консистенция, без ясни контури, може да преминава през шевовете и

пръчки, разположени между кожата и надкостницата, преминават от само себе си няколко дни след раждането 1.

Когато главата достигне тазовото дъно, се появяват опити, анусът зее, гениталната цепка се отваря и се появява долният полюс на главата на плода. В края на опита главата е скрита зад гениталния процеп (пиърсинг на главата).В рамките на няколко опита главата се фиксира в гениталната междина (отрязване на главата).По време на изригването главите започват да оказват ръчна помощ. При разтягане главата на плода се натоварва силен натисккъм тазовото дъно и може да настъпи разкъсване на перинеума. От друга страна, главата на плода е подложена на силно притискане от стените на родовия канал, плодът е изложен на заплаха от нараняване, причинявайки нарушение на кръвообращението на мозъка. Осигуряването на ръчна помощ при предлежание на главата намалява възможността от тези усложнения.

ТЕЧЕНИЕ НА III РОДИЛЕН ПЕРИОД (следващ период)

След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mm Hg, което многократно надвишава кръвното налягане в съдовете на миометриума и допринася за нормалната хемостаза. Плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50-80 mm Hg и ако пъпната връв не е захваната, тогава на плода се преливат 60-80 ml кръв. Следователно, затягането на пъпната връв е показано след спиране на нейната пулсация. При следващите 2-3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава. След раждането на плацентата матката става плътна, заоблена, разположена в средата, дъното й се намира между пъпа и утробата.

Възможности за отделяне на плацентата

Централна (по Шулце).

Регионален (според Дънкан).

Едновременно изместване по цялата повърхност на закрепване (според Franz).

1 Вроденият тумор трябва да се диференцира от кефалогематом,произтичащи от патологично ражданеи представляващ кръвоизлив под периоста в границите на едната кост на черепа (теменна или тилна).

Признаци на отделяне на плацентата

1. Шрьодер- промяна във формата на матката под формата на пясъчен часовник, увеличаване на височината на фундуса на матката и изместване вдясно (поради мезентериума на тънките и дебелите черва).

2. Алфелд- лигатурата от гениталния процеп се спуска с 10 см.

3. Микулич-Калман- призив за опит.

4. Клайн- удължаване и липса на обратна ретракция на пъпната връв след опъване.

5. Кюстнер-Чукалов (Винкел)- липса на прибиране на пъпната връв с натиск от пръстите (или ръба на дланта) върху надпубисната област (фиг. 35).

6. Щрасман- липса на кръвоснабдяване на затиснатия край на пъпната връв при напрежение.

7. Довженко- пъпната връв не се прибира във влагалището при дълбоко вдишване.

Ориз. 35.Пояснения в текста

УПРАВЛЕНИЕ НА ТРУДА

УПРАВЛЕНИЕ НА I РАБОТОВ ПЕРИОД

Принципи на провеждане на първия етап на раждането:

Наблюдение на динамиката на трудовата дейност,

Предотвратяване на аномалии на племенните сили,

Функционална оценка на таза: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Профилактика на фетална хипоксия: интравенозно капково въвеждане 500-1000 ml 5% разтвор на глюкоза, инхалация на кислород, сърдечен мониторинг.

Показания за вагинално изследване

Началото на трудовата дейност.

На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.

Изтичане на амниотична течност.

Фетален дистрес.

За амниотомия.

Преди въвеждането на наркотични аналгетици.

преди предстояща операция.

При многоплодна бременност след раждането на първия плод.

Кървене по време на раждане (с разширена операционна зала).

Съмнение за слабост и дискоординация на трудовата дейност.

Подозрение за грешно вмъкванепредставяща част.

Установени параметри при вагинален преглед 1

1. Състоянието на външните гениталии и вагината (прегради, белези, стенози, разширени венивени).

2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния отвор.

3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточната ос.

4. Състоянието на феталния пикочен мехур.

5. Предлежание и отношението му към равнините на малкия таз.

6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.

7. Размер на конюгата по диагонал.

8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).

9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

Показания за амниотомия

В края на 1-ви период, с отваряне на акушерския фаринкс с 7 cm или повече.

Плосък фетален пикочен мехур (поради олигохидрамнион, непълна плацента превия).

Полихидрамнион.

Непълна плацента превия (само с развитието на редовен труд!).

Синдром на хипертония, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.

Планирана амниотомия със склонност към пренасищане и други показания за "програмирано" раждане.

1 Вагиналното изследване може да причини хипертоничност на матката поради ефекта на Фъргюсън - увеличаване на производството на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горната трета на влагалището.

Облекчаване на болката по време на раждане

1. Епидурална анестезия (фиг. 36) при раждане (LII-LIV). Местни анестетици S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg се инжектират в епидуралното пространство в болус или постоянен режим до постигане на аналгетичен ефект. Продължителността на действие на анестетиците с болус инжекция е 1,5-2 часа.

2. Наркотични аналгетици: Меперидин (Демерол) - в някои случаи усилва родовата дейност; Promedolum - дава по-изразен спазмолитичен ефект; Phentanylum - дава най-изразен аналгетичен ефект.

3. Инхалационна аналгезия (азотен оксид и кислород в съотношение 1:1).

4. Пудендална анестезия (виж фиг. 36). 10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектират в проекцията на двете седалищни туберкули.

Ориз. 36.Пояснения в текста

УПРАВЛЕНИЕ НА II РАБОТОВ ПЕРИОД

По време на изгнанието се извършва постоянно наблюдение на общото състояние на родилката, плода и родовите пътища. След всеки опит не забравяйте да слушате сърдечния ритъм на плода, тъй като през този период по-често се появява остра хипоксия и може да настъпи вътрематочна смърт на плода.

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина.

1. Рецепция Пискачек- натиск II и III пръсти по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на вагината.

2. Рецепция Гентера- натиск от контракция с пръсти, разположени около ануса.

Интерпретация:пръстите достигат главата, ако е в тясната част на малкия таз или на тазовото дъно. Принципи на провеждане на II етап на раждане:

Контрол на динамиката на напредването на главата в кухината на малкия таз;

Предотвратяване на хипоксия на плода;

Предотвратяване на кървене, възможно в III и ранния следродилен период 1;

Предотвратяване на травми на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия 2, промяна на положението на родилката и ъгъла на таза.

Ъгъл на наклона на тазамогат да се променят при различни позиции на тялото. В положение на гърба с висящи бедра (позиция на Walcher), директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. наличието на преден париетален (не-гел) - увеличение (например, сложете постер под долната част на гърба).

За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. Когато раменете са освободени, е необходимо да поставите полстера под сакрума, което предотвратява появата на фрактура на ключицата.

Показания за епизиотомия и перинеотомия

От страна на плода:

Остра хипоксия или обостряне на хронична хипоксия;

Раменна дистокия;

Седалищно предлежание;

Недоносеност.

1 Интравенозно приложение на S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml по време на пробив на париеталните туберкули или след раждането на плацентата.

2 Перинеотомия (медиална епизиотомия) - дисекция на перинеума в посока от задната комисура към ануса; епизиотомия (медиолатерална епизиотомия) - дисекция на перинеума от задната комисура към седалищния туберозитет.

От страна на майката:

Заплаха от разкъсване на перинеума (висок чатала, голям плоди т.н.);

Синдром на хипертония;

Миопия от висока степен;

Заболявания на сърдечно-съдовата система;

Налагане на акушерски форцепс.

Епизиотомията или перинеотомията се извършва чрез въвеждане на главата на плода и отваряне на вулварния пръстен с 4 cm.Варианти на епизиотомия са отразени на фиг. 37.

Ориз. 37.Опции за епизиотомия

Моменти на акушерска помощ с предлежание на главата

1. Предотвратяване на преждевременно удължаване на главата(фиг. 38). избухна наведена глава най-малък размер, разтягане на чатала по-малко. Главата се държи от палмарната повърхност на четири свити пръста (но не краищата на пръстите!). Силното прекомерно огъване на главата може да доведе до нараняване цервикаленгръбначен стълб.

2. Отстраняване на главата от гениталния процеп извън опитите.Над изригващата глава пръстенът на вулвата е внимателно опънат с голям и показалцитедясна ръка.

Ориз. 38.Пояснения в текста

3. Намаляване на напрежението в перинеума(вижте фиг. 38). Постига се чрез заемане на тъкани от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.

4. Регулиране на силата.При установяване на субокципиталната ямка под пазвата на родилката се предлага да диша често и дълбоко през устата. С дясната ръка перинеумът се измества от челото, а с лявата ръка главата е отпусната, приканвайки родилката да натисне.

5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса.След раждането на главата родилката трябва да напъва. Когато това се случи, външната ротация на главата, вътрешната ротация на раменете. Обикновено раждането на раменете става спонтанно. Ако това не се случи, тогава главата, заловена от дланите на темпоро-бузите

Ориз. 39.Пояснения в текста

(фиг. 39), внимателно се завъртете в посока, обратна на положението на плода (с 1-ва позиция - с лице към дясното бедро, с 2-ра позиция - наляво). За да определите позицията, можете да се съсредоточите върху родилния тумор. Трябва да се помни, че клетките на гръбначния дихателен център са разположени на нивото на OV сегмента. Травмата на гръбначния стълб на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

Ако непосредствено след раждането на плода пъпната връв не се щипне и детето се постави под нивото на матката, тогава около 10 ml кръв може да премине от плацентата към плода. Оптималното време за клампиране на пъпната връв в това положение е 30 s.

УПРАВЛЕНИЕ НА III РАБОТОВ ПЕРИОД

III етап на раждане се провежда от лекар. AT последователен периодне можете да палпирате матката, за да не безпокоите естествен ходследродилни контракции и правилното отделяне на плацентата (принципът на "ръцете далеч от следродилната матка"). През този период се обръща внимание на новороденото, общото състояние на родилката и признаците на отделяне на плацентата.

Принципи за последващи действия:

Изпразване на пикочния мехур веднага след раждането на плода;

Контрол на хемодинамичните параметри на майката;

Контрол на кръвозагубата;

При нормален потокраждане след раждането на плода, всяко механично въздействие върху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата е забранено.

Ако след появата на признаци на отделяне на плацентата не настъпи нейното независимо раждане, тогава могат да се използват техники за изолиране на плацентата, за да се намали загубата на кръв.

Техники за изолиране на отделената плацента.

1. Прием Абуладзе (фиг. 40) - напъване при хващане на предната коремна стена.

2. Маневра на Genter (фиг. 41) - натиск от дъното по ребрата на матката надолу и навътре (в момента не се използва).

3. Получаване на Креде-Лазаревич (фиг. 42) - изстискване на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката.

Ориз. 40.Приемът на Абуладзе

Ориз. 41.Рецепцията на Джентер

Ориз. 42.Рецепция Креде-Лазаревич

Загуба на кръв по време на раждане

По време на раждането жената губи средно 300-500 ml кръв. Този индикатор може да варира. При здрава жена такава кръвозагуба няма клинични последици, тъй като не надвишава увеличаването на кръвния обем по време на бременност.

Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (максимална загуба на кръв - не повече от 400 ml) 1 .

Проверка на плацентата и мекия родов канал

Плацентата се поставя върху гладка повърхност с майчината страна нагоре и плацентата се оглежда внимателно. Повърхността на котиледоните е гладка и лъскава. Ако има съмнение за целостта на плацентата или дефект в плацентата, незабавно се извършва ръчно изследване на стените на маточната кухина и отстраняване на остатъците от плацентата.

При изследване на черупките се определя тяхната цялост, местоположение.

1 Загубата на кръв по време на раждане се определя чрез измерване на масата на кръвта в градуираните съдове и претегляне на мокри кърпички.

кръвоносни съдове. Ако съдовете на мембраните се счупят, това означава, че в матката е останал допълнителен дял. След това произвеждайте ръчно разделянеи отстраняване на забавения лобул. Откриването на разкъсани мембрани предполага тяхното задържане в матката, но при липса на кървене мембраните не се отстраняват и в рамките на 5-7 дни те се открояват сами.

На мястото на разкъсване на мембраните е възможно да се определи местоположението на мястото на плацентата по отношение на вътрешен фаринкс. Колкото по-близо до плацентата е разкъсването на мембраните, толкова по-ниско е прикрепена плацентата, толкова по-голям е рискът от кървене в ранния следродилен период.

Допълнително се изследва мястото на закрепване на пъпната връв (фиг. 43).

Ориз. 43.Опции за закрепване на пъпната връв:

1 - централен; 2 - страна; 3 - ръб; 4 - черупка.

След раждането на плацентата лекарят изследва шийката на матката и меките тъкани на родовия канал с помощта на огледала, за да открие разкъсвания и хематоми. Навременно и правилно възстановяванеразкъсванията на меките тъкани на родовия канал е предотвратяване на кървене в ранния следродилен период и гинекологична патология(недостатъчност на мускулите на тазовото дъно, заболявания на шийката на матката и др.)

Структура на акушерска диагноза

Фактът на бременността, продължителността на бременността.

Информация за положението, предлежанието, позицията и вида на плода.

Период на раждане.

Цялост или липса на фетален пикочен мехур (преждевременно - преди началото на раждането или по-рано - преди началото на активната фаза на изтичане на вода).

Идентифицирани усложнения на бременността.

Соматична патология, генитална патология, посочваща степента на нейната тежест. Отбелязва се наличие на обременена акушерско-гинекологична анамнеза.

Състояние на плода (SZRP, голям плод, фетална хипоксия, вътрематочна инфекция на плода).

Основен тоалет на новороденото

Новородено дете се изсмуква слузта от горната част респираторен тракт. Лекарят оценява състоянието му в първата минута и в петата минута след раждането по скалата на Апгар. Продукция тоалетна за новородении първична обработкапъпна връв:изтрива се със стерилен тампон, натопен в 96% спирт, и на разстояние 10-15 см от пъпния пръстен се пресича между две скоби. Краят на пъпната връв на новороденото, заедно със скобата, се увива в стерилна салфетка. Клепачите се избърсват със стерилни тампони. Предотвратява се бленорея: долният клепач на всяко око се отдръпва назад и върху извитите клепачи се накапват със стерилна пипета 1-2 капки от 20% разтвор на албуцид или 2% разтвор на сребърен нитрат. На двете ръце на детето се поставят гривни, на които с незаличима боя се изписват пола на детето, името и инициалите на майката, номера на историята на раждането, датата и часа на раждане.

След това детето, увито в стерилна пелена, се прехвърля на масата за повиване. На тази маса акушерката прави първия тоалет на новороденото и вторична обработка на остатъка от пъпната връв.Пънчето на пъпната връв между скобата и пъпния пръстен се избърсва с 96% алкохол и се завързва с дебела копринена лигатура на разстояние 1,5-2 cm от пъпния пръстен, ако е много дебел или е необходим за по-нататъшно лечение на новороденото. Пъпната връв се отрязва на 2 см над мястото на лигирането с ножица. Повърхността на разреза се избърсва със стерилна марля и се третира с 10% разтвор на йод или 5% разтвор на калиев перманганат. За здрави деца, вместо лигатура, върху пъпната връв се поставя скоба Rogovin или пластмасова скоба. Преди да поставите скобата или скобата, мястото на срязване на пъпната връв също се избърсва с 96% алкохол, желето се изстисква с два пръста и се поставя скобата, отстъпвайки на 0,5 cm от пъпния пръстен. По-горе

пъпната връв се отрязва със скоба, избърсва се със сух марлен тампон и се третира с 5% разтвор на калиев перманганат. В бъдеще грижата за пъпната връв се извършва по открит начин.

Участъците на кожата, плътно покрити със сиренеподобен лубрикант, се третират с памучен тампон, напоен със стерилен вазелин или слънчогледово масло.

След първичната тоалетна със сантиметър се измерват височината, обиколката на главата, гърдите и корема на новороденото; бебето се претегля, като се определя теглото му, след което се увива в топло стерилно бельо и се оставя на загрята маса за повиване за 2 часа, след 2 часа се премества в неонатологично отделение. Недоносените новородени със съмнение за травма се прехвърлят в неонатологичното отделение веднага след първичната тоалетна за специални терапевтични мерки.

Едно от условията за хармоничното развитие на детето и профилактиката на много заболявания е ранното кърмене (в родилната зала) и последващото кърмене.