healoomulinekasvajad. Neelu kolmest osast leitakse healoomulisi kasvajaid selle kõri osas kõige vähem. Larüngofarünksi healoomulistest kasvajatest kõige levinum papilloomid, mõnevõrra vähem hemangioomid, harva - kasvajad, mis arenevad alates lihaskoe (leiomüoomid, rabdomüoomid), neuroom, fibroom ja teised.Selle lokaliseerimisega kasvajate peamised sümptomid on düsfaagia nähtused: võõrkeha tunne, neelamisraskused. Valu ei ole nende kasvajate jaoks tüüpiline. Hemangioomide korral on võimalik verejooks neelust. Suurte suurusteni jõudes võivad neoplasmid pigistada ja katta söögitoru, kõri sissepääsu.
Ülioluline diagnoosimisel on biopsia, millele järgneb histoloogiline uuring.
Kirurgiline ravi.
Pahaloomulised kasvajad. Hüpofarünks on harvem kui kõri esmane koht kasvajaprotsess. Hulgas pahaloomulised kasvajad larüngofarünksi ülekaalus lamerakk-kartsinoom.
Kõige sagedamini lokaliseeritakse larüngofarünksi kasvajad pirnikujulise tasku piirkonnas. Selle lokaliseerimisega neoplasmid tungivad kiiresti kõri. Kasvajad on vähem levinud tagasein larüngofarünks. Enamik patsiente märgib võõrkeha tunnet kurgus, harvemini on esimene märk valu. Kuna kõri neoplasmid mõjutavad kiiresti kõri, ühinevad düsfaagia sümptomitega ka kõrikahjustuse sümptomid: häälekähedus, lämbumine, köha, hingamisraskused. Kasvaja kokkuvarisemisega ilmuvad halb lõhn suust, veri rögas.
Kõige tõhusam larüngofarünksi pahaloomuliste kasvajatega patsientide ravis on kombineeritud ja kompleksse ravimeetodi kasutamine.
Kõri neoplasmid
Organite hulgas hingamisteed kõri on üks kõige sagedasemaid kasvajate lokalisatsioone, mis on väga mitmekesised.
Kõri vähieelsed haigused jagunevad kahte rühma:
1. kohustuslikud seisundid - pahaloomuliste kasvajate kõrge sagedusega;
2. valikuline - väikese pahaloomulise kasvaja tõenäosusega.
Esimesse rühma kuuluvad papilloom ja papillomatoosi, kondroom, leukoplaakia, leukokeratoos, krooniline hüperplastiline larüngiit, arütenoidse kõhre hääleprotsessi kontakthaavand, kõri ventrikulaarsed tsüstid.
Fakultatiivsete vähieelsete seisundite hulka kuuluvad tahke papilloom, fibroom, hemangioom, lümfangioom ja kõri pahüdermia.
healoomulised kasvajad.Papilloom- üks levinumaid kõri kasvajaid. See moodustab 35–45% kõigist selle lokaliseerimisega healoomulistest kasvajatest (Chireshkin D.G., 1971; Savenko I.V., 1994; Tsvetkov E.A., 2001). Nüüdseks on kindlaks tehtud, et papillomatoosi tekke etioloogiline tegur on inimese papilloomiviirus (HPV) - DNA-d sisaldav viirus perekonnast papilloomiviirus. Kuid Tsvetkov E.A. (2001) toob välja, et haiguse tekkeks ei piisa pelgalt viiruse olemasolust, kuna see võib varjatud kujul eksisteerida pikka aega. HPV-d võivad taasaktiveerida patsiendi immunosupressiivne seisund, infektsioon, kaasnev haigus, trauma ja muud põhjused.
Põhimõttelisi on kaks erinevaid vorme kõri kahjustused papillomatoosiga: a) juveniilne papillomatoosi (kõri korduv papillomatoosi või respiratoorse korduva papillomatoosiga), mis avaldub alla 10–14-aastastel lastel ja b) täiskasvanute papillomatoosid, mis areneb 18 aasta pärast (Preobrazhensky Yu.B. et al. ., 1980; Tsvetkov E. A., 1996; Weiss et al., 1983). Sellises jaotuses ei mängi juhtivat rolli mitte niivõrd papillomatoosi esinemise ja arengu aeg, vaid erinevused etiopatogeneesis, haiguse kliinilise kulgemise olemus, papilloomide patomorfoloogiline ja immunohistokeemiline struktuur.
Tavaline kasvajaprotsess (papillomatoosi) esineb sagedamini lapsepõlves. Täiskasvanutele on iseloomulikumad üksikud papilloomid, kuigi isegi neis võib kasvaja hõivata mitu osakonda või kogu kõri. Papilloomide lemmik lokaliseerimine on kommissuuri häälevoltide keskmine kolmandik. Keskosast võib papilloom levida kogu kõrile ja mõnikord ulatuda sellest kaugemale.
Üks olulisi erinevusi papilloomide vahel täiskasvanutel ja lastel on täiskasvanute kasvaja kalduvus pahaloomuliseks kasvajaks. Kasvaja pahaloomuline kasvaja esineb 15-20% patsientidest. Nii suur pahaloomuliste kasvajate protsent võimaldab omistada papilloomid kohustuslikule vähieelsele kasvajale.
Kõige sagedamini ja suhteliselt varajane märk selle lokaliseerimise papilloomid on hääle kähedus, mis järk-järgult suureneb kuni afooniani. Aja jooksul kaasneb hääle muutumisega hingamisraskus. Hingamishäireid esineb sagedamini lastel. Papilloom, nagu ka mitmed teised healoomulised kasvajad, kasvab ebaühtlaselt: kiirenenud kasvuperioodid asenduvad suhtelise rahuliku perioodiga.
Diagnoos ja ravi. Laste kõri papilloomide diagnoosimine on seotud teatud raskustega, kuna alla 5-6-aastasel lapsel on kaudset larüngoskoopiat peaaegu võimatu teha ja neile on näidustatud otsene larüngoskoopia. Fibroskoopiat võib pidada laste kõri uurimisel valikmeetodiks. Praegu on kõri uurimise üks peamisi ja väga informatiivseid meetodeid mikrolarüngoskoopia.
Praegu domineerib maailma patsientide ravi praktikas kombineeritud meetod, sealhulgas papilloomide kirurgiline eemaldamine ja immuunmoduleeriv toime organismile. Papilloomide eemaldamine toimub tervete kudede piires säästlikult mikrolarüngoskoopiaga operatsioonimikroskoobi kontrolli all. Immunoteraapia on kõri papillomatoosi kompleksravi oluline komponent. Kasutatakse väljendunud viirusevastase toimega interferooni erinevaid vorme ja tüüpe (Savenko I.V., 1994; Chmyreva N.N., 2002).
Vaskulaarsed kasvajad hõivata teise koha sagedus, teine ainult papilloomid. Kõris lokaliseeritud vaskulaarsetest kasvajatest on kõige levinum hemangioomid, palju harvemini lümfangioomid. Vaskulaarsed kasvajad esinevad võrdselt sageli 20–40-aastastel meestel ja naistel. Neid kasvajaid leidub aga ka lapsepõlves ja üle 40-aastastel inimestel.
Hemangioomid paiknevad kõri ülemises osas, võivad olla hajusad ja kapseldatud. Nad kasvavad aeglaselt, neil on hävitav kasv.
Hemangioomi kliinilised ilmingud sõltuvad kasvaja asukohast ja ulatusest. Kui see on lokaliseeritud kõri ülemises osas, on võõrkeha tunne, mõnikord köha. Aja jooksul, mõne aasta pärast, ilmnevad muud märgid: häälekähedus, valu ja seejärel vere segunemine rögas. Võimalik on raske spontaanne verejooks. Kui hemangioom pärineb häälevoldist, on esimene sümptom hääle järkjärguline muutumine afooniaks. Seejärel võib tekkida köha, vere segunemine rögas, hemoptüüs, verejooks, hingamisraskused. Hingamispuudulikkus kui üks esimesi märke on iseloomulik kõri alumisest osast lähtuvatele kasvajatele.
Ravi kõri hemangioomiga on seotud teatud raskused, mis on tingitud intraoperatiivse verejooksu ohust. Kapseldatud hemangioomid saab eemaldada endolarüngeaalselt otsese larüngoskoopiaga anesteesia all. Kõri difuusse hemangioomiga patsientide ravi on soovitatav korduva krüoteraapiaga.
Kõri düskeratoos. Düskeratoos on kihistunud lameepiteeli düsplaasia, mille histoloogiline ilming on hüpertroofia, hüperplaasia, hüperkeratoos, parakeratoos ja akantoos. Düskeratoosi etioloogilisteks teguriteks peetakse limaskesta kroonilisi protsesse, mis on tingitud bakteriaalsetest, keemilistest ja termilistest stiimulitest, samuti hormonaalsetest häiretest ja A-vitamiini puudusest. Düskeratoosi tekke provotseerivateks teguriteks on alkoholi kuritarvitamine, tubakas ja vokaalaparaadi professionaalne ülekoormus. Sõltuvalt epiteeli keratiniseerumise ja proliferatsiooni astmest on olemas järgmised tüübid düskeratoos: leukoplaakia, leukokeratoos, pahhüdermia.
Kõri leukoplaakia väljendub endoskoopiliselt piklike valkjate laikude ilmnemises kõri hüpereemilisel limaskestal, peamiselt häälevoltidel. Leukokeratoos- Limaskesta keratiniseerumine larüngoskoopial on valkjashallid, limaskesta pinnast kõrgemal mõnevõrra kõrgenenud alad, millel on ebaühtlane pind. Lokaliseerimine peamiselt häälekurdude, eesmise ja tagumise kommissuuri kohta.
Pahüdermia viitab ka kõri düskeratoosile, areneb põletikulise protsessi taustal. Seda iseloomustab kõri limaskesta hüperplaasia, mis väljendub häälevoltide epiteelikihi paksenemises ja märkimisväärses paksenemises. Epidermaalsed kihid paiknevad häälekurrudel nende tagumises kolmandikus või interarytenoidses ruumis. Erinevalt leukokeratoosist või leukoplakiast muutub pahhüdermia harva vähiks, seega kuulub see fakultatiivsesse vähieelsesse kasvajasse.
Düskeratoosi kliiniline ilming on higistamistunne, võõrkeha, köha, valu neelamisel, püsiv häälekähedus ja mõnikord ka afoonia.
Düskeratoosi ravi on kirurgiline. Valikmeetodiks on mikrolarüngoskoopia koos mikrokirurgilise sekkumisega.
Lisaks vaadeldavatele healoomulistele kõri kasvajatele ja vähieelsetele seisunditele tuleb peatuda mõningatel kasvajahaigustel, mis ei ole fakultatiivsed ega kohustuslikud vähieelsed, kuid neid tuleb diferentsiaaldiagnostikas arvestada. Kasvajalaadsete moodustiste hulka kuuluvad laulvad sõlmed ("karjuvad sõlmed") ja häälekurdude polüübid, samuti mittespetsiifilised (operatsioonijärgsed, intubatsiooni- ja kontaktgranuloomid).
Granuloomid on üsna haruldased ja tekivad trauma või kroonilise mittespetsiifilise põletikulise protsessi tagajärjel. Granuloomi morfoloogiline struktuur on õhukese epiteelikihiga kaetud granulatsioonikude. Need on seene- või polüpopikujulised, nende suurused on väga erinevad.
laulvad sõlmed esineb sageli, sagedamini naistel, paiknevad häälekurdude eesmise ja keskmise kolmandiku piiril, nende vabal serval ja paiknevad sümmeetriliselt üksteise vastas. Nende suurus ei ületa reeglina hirsitera.
häälepaelte polüübid sageli lokaliseeritud häälekurru eesmises või keskmises kolmandikus, erkroosa või erepunane, laia põhjaga. Polüüpe esineb meestel kaks korda sagedamini kui naistel. Erinevalt sõlmedest on protsess ühesuunaline.
Kasvajalaadsete moodustiste ravi toimub endolarüngeaalse sekkumise (sõlmede eemaldamise) või tavapärase larüngoskoopia või mikroskoobi all (mis on soovitavam). Valitud meetod on krüodestruktsioon.
Pahaloomulised kasvajad. Kõri pahaloomulised kasvajad moodustavad 50–60% kõigist ENT-organite pahaloomulistest kasvajatest. Umbes 70% neist esineb tööealistel (40-60-aastased) meestel. hulgas pahaloomulised kasvajad kõris domineerivad epiteeli kasvajad - vähid (98%). Kõrivähi teket soodustavatest teguritest tuleb eelkõige märkida suitsetamist, häälekoormust ja alkoholi kuritarvitamist.
Sõltuvalt pahaloomulise protsessi lokaliseerimisest eristatakse vestibulaarse (ülemise), vokaalse (keskmise) ja alumise (subglottilise) sektsiooni vähid. Enamik kodu- ja välismaiseid uuringuid näitavad, et kõige ebasoodsam kulg ja kõige sagedasem lokalisatsioon (60-70%) on vestibulaarse piirkonna vähk. Häälepiirkond on harvem mõjutatud (25-30%) ja väga harvadel juhtudel subvokaalne piirkond (0,5-3%).
Vestibulaarse kõri vähk kõrge tase metastaase ja kasvab kiiresti lähedalasuvatesse organitesse (pirikujulised taskud, keelejuur jne). Vestibulaarse piirkonna vähi lemmiklokalisatsioon on epiglottis, harvem kõri vatsakesed ja valekurrud, veelgi harvem arütenoidkõhred, arüepiglottilised voldid ja interarytenoidne ruum. Keskmise ja alumise lõigu vähki iseloomustab aeglasem kasv ja metastaasid. Häälepiirkonna kasvajate korral on kasv võimalik ülespoole kõri vatsakesse ja allapoole subvokaalsesse piirkonda. Subvokaalpiirkonna kasvajad kasvavad hingetoru suunas, samuti kuni häälekurdudeni.
Kaugmetastaasid ilmnevad peamiselt kopsudes ja mediastiinumis.
a – I etapp, b – II staadium, c – III staadium (Likhachev A.G., 1953).
kliiniline pilt. Vestibulaarse piirkonna vähi korral on võõrkeha tunne, ebamugavustunne, lämbumine. Tasapisi tekib neelamisel valu, mis sageli kiirgub kõrva. Kasvaja levikuga lisanduvad sümptomitele hemoptüüs, halb hingeõhk, suurenev häälekähedus ja isegi kõri stenoos.
Kui protsess mõjutab häälekurde (joonis 3), on peamiseks ja varaseks sümptomiks püsiv progresseeruv häälekähedus, mis muutub järk-järgult afooniaks. Sellele sümptomile lisanduvad hiljem köha, valu ja hingamisraskused (stenoos).
Diagnostika. Diagnoosimisel kasutatakse otsest ja kaudset larüngoskoopiat, mikrolarüngoskoopiat, röga tsütoloogilist uuringut, kasvaja infiltraadi täppi, kõri radionukliidskaneerimist. Lisaks kasutatakse kõri uurimisel laialdaselt radiograafiat ja kompuutertomograafiat. Röntgenpildil on selgelt näha keelejuur, hüoidluu, orud, epiglottis, kõri luumen ja emakakaela hingetoru. CT skaneerimine(joon.4,5,6) võimaldab kasvajat õigeaegselt määrata juba protsessi I ja II staadiumis, hinnata kasvaja kuju ja suurust, määrata ümbritsevate inimeste seisund luu kasvaja, kõhre- ja pehmete kudede struktuurid, et selgitada naaberorganitesse tungimise taset.
Joonis 4. Vestibulaarse kõri vähk
(Paremal asuva kühvel-epiglottilise kurru moodustumine, mis ulatub püriformse siinuseni).
kilpnäärme ja arütoidsete kõhrede plaadi patoloogiline lupjumine).
Joonis 6. Kõri subglottise vähk (levib pehmed koed kael,
cricoid kõhre tõsine hävitamine.
Ravi. Kõrivähi peamised ravimeetodid on kirurgiline, kiiritus ja kombineeritud (kiiritus ja kirurgia). Kirurgilises ravis kasutatakse olenevalt haiguse staadiumist, lokalisatsioonist ja protsessi levimusest erineva mahuga operatsioone:
2. Kõri resektsioon (kõri osa eemaldamine, säilitades samal ajal elundi funktsiooni) - tehakse, kui kasvaja on lokaliseeritud eesmises 2/3 häälekurdidest koos levikuga eesmisse kommissuuri; ühe häälevoldi kahjustusega; alumise kõri piiratud vähiga; kõri ülemise osa piiratud vähiga, eeldusel, et arütenoidsed kõhred on terved.
Kõri külgmine resektsioon - näidustatud häälekurru kasvajate korral, mis ulatuvad kõri vatsakese ja vestibulaarvoldi ning ka ühelt poolt infragloti piirkonda ning põhjustavad häälekurru liikuvuse piiramist. Vastunäidustused - levinud epiglottis, commissure ja arytenoid kõhre.
Anterolateraalne resektsioon on sama üleminekuga kõri vastaskülje eesmisele komissuurile ja eesmistele osadele.
Kõri horisontaalne resektsioon - vestibulaarse kõri kasvajate korral.
Kõri kombineeritud resektsioonid - koos kasvajate levikuga naaberorganid.
3. Larüngektoomia (kõri ekstirpatsioon) - kõri täielik eemaldamine koos trahheostoomi moodustumisega kaela esipinnale (hingamisteedega anastomoos).
4. Piirkondlike lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste ravi:
Kaela koe fassiaalne ekstsisioon.
Kriili operatsioon.
Kõri pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi on pärast kirurgilist ravi järjekindlalt teisel kohal. Järk-järgult juurutatakse keemiaravi, uuritakse immunoteraapia võimalusi.
Kõri vähk (cancer larüngis)
Kõri kasvajad moodustavad 4,8% kõigist lokalisatsioonidest pahaloomulistest kasvajatest. Need esinevad peamiselt keskealistel ja eriti eakatel meestel, kuid esinevad ka noortel.
Etioloogiat ei ole lõplikult kindlaks tehtud. Kuid negatiivne roll häirivad tegurid väliskeskkond(mehaaniline, keemiline ja mitmed teised) on vaieldamatu. Soodustavad tegurid on suitsetamine ja liigne alkoholitarbimine. Vähi teket soodustavad ka kroonilised põletikulised protsessid kõris (mittespetsiifilised ja teatud määral spetsiifilised).
patoloogiline anatoomia
Kõrivähk 98% juhtudest on lamerakujuline, sageli keratiniseeruv. Vähem levinud on verrukoosne lamerakk-kartsinoom, vähese pahaloomulisusega, metastaasideta vähk. Viimane koosneb saarekestest ja tugevalt diferentseerunud epiteelirakkude tahketest või papillomatoosilistest ribadest. lamedad rakud. Mitoosid on haruldased.
Pahaloomuliste kasvajate patoloogilised kriteeriumid puuduvad. Kasv on pigem repressiivne kui infiltratiivne, märkimisväärsega põletikuline reaktsioonümbritsevas koes. Makroskoopiliselt eksofüütiline valkjas moodustis, papillomatoosi tüüpi neoplasm, valdavalt häälekurdudel. Häälekurru liikuvus ei ole häiritud.
Sageli valesti diagnoositud kui healoomuline haridus, mida kinnitab biopsia (tükk sisaldab tavaliselt kahjustuse pindmist osa). Hiljem täheldatakse retsidiivi tuumori kiirenenud kasvu ja häälepaela piiratud liikuvusega; korduv sügav biopsia paljastab epiteeli sügavates kihtides ebatüüpilised mitoosid.
Lümfepiteliaalne vähk (lümfoepitelioom)
Halvasti diferentseerunud (kasvaja) mosaiik epiteelirakud ja lümfotsüüdid (mitte kasvaja). Vaatamata kiirgustundlikkusele on kiiritusravi tulemused kehvad.
Diferentseerumata (anaplastiline) vähk- varajase metastaasiga kõrge astme kasvaja.
Adenokartsinoom koosneb ebatüüpilistest silindrilistest epiteelirakkudest, mis moodustavad näärmestruktuuri. See pärineb näärmetest, mis eritavad lima. Raadiokindel. Prognoos on halvem kui tavalise lamerakulise kartsinoomi korral.
Adenoidne tsüstiline vähk (silindroom) pärineb seroossetest näärmetest. See metastaseerub valdavalt kopsudesse. Kombineeritud ravi.
Lisaks on spindlirakuline kartsinoom (pseudosarkoom), harukartsinoom, kartsinoid, hiidrakuline kartsinoom (anaplastiline hiidrakk), mukoepidermoidne kartsinoom, kartsinosarkoom ja mõned muud vähitüübid äärmiselt haruldased.
Klassifikatsioon ja etapid
Sõltuvalt lokaliseerimisest jaotatakse kõrivähk vestibüüli vähiks (epiglottis, vestibulaarkurrud, kõri vatsakesed, arütenoidsed kõhred ja aryepiglottilised kurrud), keskosa vähk (häälkurrud) ja subglottiline kõri vähk. See jaotus ei tulene mitte niivõrd formaalsest anatoomilisest topograafilisest tunnusest, kuivõrd igale sellisele lokaliseerimisele omastest anatoomilistest ja kliinilistest tunnustest.
Kõri eelõhtul on vähk (vestibulaarne) sagedamini kui teistes osakondades. Eeskoda on rikas lümfisoontest, mis on seotud naabermoodustistega - keelejuur, larüngofarünks (piri-kujulised siinused, tagumised-arütenoidsed ja tagumised-krikoidsed ruumid) ja kaela piirkondlikud lümfisõlmed (piki sisemist osa). kaelaveen, unearteri jaotuses), seetõttu levib selle piirkonna vähk sageli naaberorganitesse ja annab metastaase Lümfisõlmed kael palju sagedamini ja varem kui kõri teiste osade vähk.
Lisaks on see sektsioon rikas lahtiste kiudude poolest, mis aitab kaasa kasvaja kiirele levikule ja ühendab tihedalt vestibüüli preepiglottilise ruumiga. Viimast, mis koosneb lahtisest kiust ja rasvkoest, piirab tagant kurgupõletiku fikseeritud osa, eest sublingvaalne-kilpnäärme membraan, ülalt keelealune-epiglottiline membraan, külgmiselt piirneb see piriformsete ninakõrvalurgetega ja suhtleb epiglottise tüve (tüve) küljed eesmiste häälekurdude kiuduga.
Eesmise vestibüüli vähk levib sageli preepiglottilisse ruumi ja jääb oma anatoomiliselt varjatud asendi tõttu väga pikaks ajaks tundmatuks. Seega, kui on näidustatud kõri eemaldamine vestibüüli vähi tõttu, tuleb see alati teha ühes plokis preepiglottilise ruumiga, mis saavutatakse hüoidluu resektsiooniga.
Häälekurdude vähk areneb lümfisoonte vähesuse ja neis leiduva lõdva kiu tõttu aeglaselt ning metastaasid kaela lümfisõlmedesse annavad hilja. Kõri limaskesta vähk on vähem levinud kui keskosa vähk.
Seda iseloomustab kalduvus pikaajalisele submukoossele (endofüütilisele) kasvule, mis selle sektsiooni seinte halva nähtavuse tõttu larüngoskoopia ajal on kahjustuse hilise äratundmise põhjuseks.
Kõri subglotilise piirkonna submukoosse kihi tunnuseks on ka tihedama sidekoe, kollageenkiudude ja elastse membraani olemasolu, mis koos infiltreeruva kasvaja kasvu ülekaaluga siin suurendab vastupanuvõimet subglottika vähile. piirkond kiiritusravile. Subglottilise piirkonna väiksus ja selle koonusekujuline struktuur, mille tipp on suunatud häälekurdude poole, aitavad kaasa sagedane areng stenoos vähi korral.
Sageli täheldatakse selle lokaliseerimise vähiga metastaase emakakaela lümfisõlmedesse (peamiselt paratrahheaalses lümfisõlmede rühmas).
Sõltuvalt kõri vähiprotsessi arengust eristatakse selle arengu nelja etappi.
I etapp: kasvaja või haavand, mis piirdub limaskesta või submukoosse kihiga, mis ei hõlma kogu kõri ühtki osa, säilitades häälekurdude ja arütenoidsete kõhrede liikuvuse. Metastaasid ei ole määratletud.
II etapp: kasvaja või haavand, mis piirdub ka limaskesta või submukoosse kihiga, hõivab kogu kõri mis tahes osa, kuid ei ulatu sellest kaugemale. Samuti säilib kõri liikuvus ja metastaase piirkondlikesse lümfisõlmedesse ei tuvastata.
III etapp:
- kasvaja läheb üle teistesse kõri osadesse või jääb ühte, kuid põhjustab kõri vastava poole liikumatust;
kasvaja levib naaberorganitesse ja piirkondlikesse lümfisõlmedesse ning lümfisõlmede konglomeraate ei joodeta veresoonte, närvide ja selgroo külge.
IV etapp:
- ulatuslik kasvaja, mis hõivab suurema osa kõrist, koos aluskudede infiltratsiooniga;
- kasvaja, mis kasvab naaberorganiteks;
- fikseeritud metastaasid kaela lümfisõlmedes;
- Kaugmetastaasidega mis tahes suurusega kasvaja kodumaine klassifikatsioon, ENSV Tervishoiuministeeriumi juhiste kogu, 1980).
AT rahvusvaheline klassifikatsioon kõrivähk (kinnitatud VII rahvusvahelisel onkoloogiakongressil Londonis), võetakse kasutusele nimetus TNM (T - kasvaja - kasvaja, N - Nodus - piirkondlik lümfisõlm, M - metastaas - kauge metastaas).
Primaarne kasvaja T, olenevalt jaotumisest kõris ühes anatoomilises osas või tsoonis, on tähistatud kui T1, T2, T3 ja kui see levib kõrist kaugemale, siis T4. Piirkondlikud lümfisõlmed: N0 - sõlmed ei ole palpeeritavad, N1 - ühepoolsed nihutatavad sõlmed, N2 - ühepoolsed fikseeritud sõlmed, N3 - kahepoolsed fikseeritud sõlmed.
Sümptomid
Vestibüüli vähk - lokaliseerimisega kõri sissepääsu piirkonnas (epiglottis, kühvel-epiglottilised voldid). Varajased sümptomid: kõdistamine, võõrkeha tunne, köha, ebamugavustunne neelamisel, neelamisel valu edasi, mõnikord kiirgab kõrva. Neelu levimisel suureneb düsfaagia ja valu.
Kui epiglottis on löödud, on sümptomid veidi väljendunud; need tekivad peamiselt siis, kui kasvaja levib vestibulaarsetesse voltidesse, kui võib tekkida valu, esialgu ebaterava, kuid järk-järgult suureneva häälekäheduse ja köhimise korral. Need sümptomid on rohkem väljendunud kõri vatsakeste kahjustuse korral.
Häälekurdude vähk
Esimene sümptom on düsfoonia. Progresseeruva iseloomuga häälekähedus, sageli koos köhaga. Arütenoidi piirkonda levimisel - kipitus, vahel ka kõrva kiirguv valu, hilisemas staadiumis. Larüngoskoopia korral piirdub kasvaja, mis algul piirdub kõige sagedamini 2/3 häälekurdude eesmise osaga, seejärel levib nende tagumisse kolmandikku. II etapis - voldi liikumatus.
Subglottise vähk
Üsna pikk asümptomaatiline kulg. Esimene sümptom on häälekähedus (tekib siis, kui kasvaja kasvab häälekurru). Hilisemas staadiumis ühinevad hingamisraskused. Larüngoskoobi kasvaja määratakse tavaliselt ainult siis, kui see läheneb häälevoldile. Kõige sagedamini on diagnoosimise ajaks kasvaja väga levinud.
AT hiline periood täheldatakse kõrivähi tekkimist, düsfooniat ja valu neelamisel, mõnikord terav, kiirgab kõrvu, toit siseneb refleksiga hingamisteedesse valulik köha, suurenevast stenoosist tingitud progresseeruv hingamispuudulikkus, rohke süljeeritus. Larüngoskoopiaga täheldatakse tavaliselt kasvaja haavandumist ja nekroos, selle idanemist ümbritsevatesse elunditesse ja kudedesse.
Kirjeldatakse mitmeid selle idanemise sümptomeid:
- Izamberi sümptom - kõri kõhrelise luustiku mahu suurenemine kõrivähi hilises staadiumis. Peamiselt kilpnäärme kõhre paksenemine koos selle kontuuride silumisega, mis on tingitud kõhre idanemisest kasvaja poolt ja selle plaatide lõhkemisest. Sellisel juhul on kõri passiivsed ja aktiivsed liigutused sageli piiratud.
- Dukeni sümptom - kilpnäärme-sublingvaalse membraani jäikus, mis on tingitud kasvaja idanemisest preepiglottilise ruumi koes.
- Moore'i sümptom on kõri krepituse sümptom. Kõri horisontaalsuunas liigutades tekib krõmpsus ehk krepitus. See on kilpnäärme kõhre tagumise serva väljaulatuvate osade hõõrdumise tagajärg kaelalülide esipinnal.
Kõrivähiga, mis paikneb tagumises crikoidi piirkonnas või neelu kõriosa ringikujuliselt kasvava vähiga, samuti kõrivähi idanemisega neelu ja eriti prevertebraalse koe infiltratsiooniga (hilises staadiumis), krepitus kaob.
Kasvaja verejooks, sekundaarsest infektsioonist tingitud perikondriit, mõnikord koos fistulite moodustumisega, võib kombineerida septilise seisundi, inhalatsioonikopsupõletiku ja metastaasidega kaela lümfisõlmedesse.
Diagnoos tehakse larüngoskoopia, mõnikord larüngoskoopia (häälpaela liikuvuse piirangu varane tuvastamine), röntgenuuringu, eriti väärtusliku (tomograafia) põhjal kõri ja kõri vatsakeste kahjustuste tuvastamisel. Biopsia on kriitiline. Praegu kasutatakse laialdaselt tsütoloogilist uuringut.
Ravi
Ainult kirurgia lubatud ainult häälekurru I staadiumi kahjustuste korral (larüngofissuur koos kurru resektsiooniga). Muudel juhtudel tehakse kiiritusravi või kombineeritud ravi.
Kõrivähi I ja II staadiumis kasutatakse edukalt kiiritusravi (sügavkiiritusravi, pliiresti kiiritusravi, rotatsioonikiirgus, telegammaravi); mõnikord annab kiiritusravi mõju isegi III staadiumis. Tavaliste kahjustuste vormide (III staadium) korral kasutatakse kombineeritud ravi siiski sagedamini. Viimasest on kolm peamist varianti. Esimene on kiiritusravi. Kui pärast esimest kiiritusravikuuri kasvaja täielikult ei kao või samas kohas tekib peagi retsidiiv, siis tavaliselt järgnevad kiiritusravi kuurid ei mõju. Sellistel juhtudel tehakse 4-6 nädala pärast operatsioon.
Teise võimaluse pooldajad viivad esmalt läbi kirurgilise ravi, millele järgneb kiiritusravi. Lõpuks antakse kolmandas variandis kiirgusenergia annuse esimene pool enne operatsiooni, teine - pärast seda.
Sõltuvalt kasvaja levikust eemaldatakse kas kõri täielikult (larünektoomia) või erinevat tüüpi osalised resektsioonid (ühe häälekurru, kõri supraglottilise osa, selle eesmise või anterolateraalse osa eemaldamine).
Osalised resektsioonid on suunatud kõri funktsiooni säilitamisele. AT viimased aastad on välja töötatud taastavad operatsioonid, mille eesmärk on neelamise, hingamise ja fonatsiooni säilitamine pärast kõri või suurema osa täielikku eemaldamist. Ühtlasi taastub hingamine läbi looduslike radade korraga. Taastava kirurgia näidustuseks on valdavalt kõri keskosa vähk. Pärast kõri eemaldamist tõmmatakse mobiliseeritud hingetoru üles ja kinnitatakse ülejäänud kõriosa külge või (pärast kõri täielikku eemaldamist) järelejäänud epiglottise ülaosa külge, hüoidluu (kui see on säilinud) ja keele juur.
Säilitades krikoidkõhre, õmmeldakse viimane keelejuure külge jne. Kasvaja eemaldatakse võimalusel säästlikult, kõri tervete osade suhtes. Nende operatsioonide käigus kasutatakse rekonstrueerimiseks larüngofarünksi ülejäänud osi, kõri limaskesta, kõhre, keelt ja hüoidluu.
Rekonstrueerivate operatsioonide funktsionaalsed tulemused ei ole veel täiesti rahuldavad. Vajalik on operatsioonimeetodite edasine täiustamine, samuti hääle, kõne ja hingamise operatsioonijärgse taastusravi meetodid.
Praegu kasutatakse laserit kõrivähi raviks.
Metastaaside esinemisel emakakaela lümfisõlmedes tehakse Crile-tüüpi operatsioon (emakakaela koe ühe konglomeraadi eemaldamine, sisemine kägiveen, kõik sügavad emakakaela lümfisõlmed, sageli koos sternocleidomastoid lihasega), millele järgneb kiiritamine.
Nii kiiritusravi kui ka kirurgia kombineeritakse antibiootikumraviga (nakkuse, eriti kiiritusperikondriidi tekke vältimine), vitamiinraviga. Düsfaagia korral kiiritusravi ajal kasutatakse novokaiini aerosooli sissehingamist või loputamist 0,5% novokaiini lahusega või 5% suukaudset manustamist. õli lahus anesteesia.
Praegu kasutatakse lisaks peamistele raviliikidele või haiguse IV staadiumis keemiaravi (tsüklofosfamiid, metotreksaat, tiofosfamiid, sarkolüsiin jne).
Tsüklofosfamiid (endoksaan) manustatakse iga päev annuses 200 mg. Ravikuuri koguannus on 8-14 g Seda kasutatakse hematoloogilise pildi range kontrolli all (samad nõuded, mis allpool toodud ravimitele).
Samal ajal tehakse ka vereülekandeid (100-125 ml üks kord nädalas).
Metotreksaat
(2,5 mg tablettides: parenteraalseks manustamiseks ampullides 5 mg ja 50 mg lahuses - viimane intravenoosseks manustamiseks). Noh suukaudne ravi- 5 päeva, 1-2 tabletti 4 korda päevas ( päevane annus 10-20 mg). Korduv kuur (sarnane) 10 päeva jooksul. Kolmas kursus 12-14 päeva pärast.
Parenteraalseks manustamiseks (IM või IV) lahjendatakse iga 5 mg süsteviaal 2 ml steriilses vees, mis annab metotreksaadi kontsentratsiooniks 2,5 mg 1 ml kohta. Ravi viiakse läbi range verekontrolli all. Vajalik on suuhooldus, leukopoeesi stimuleerimine.
Bensotef manustatakse intravenoosselt annuses 24 mg 20 ml steriilses isotoonilises naatriumkloriidi lahuses 3 korda nädalas. Ravikuur on 15-20 süsti.
Prospidiin, erinevalt teistest tsütostaatikumidest, seda ei tee terapeutilised annused väljendunud pärssiv toime hematopoeesile. Kasutatakse intravenoossete süstide kujul (lahjendus isotoonilises naatriumkloriidi lahuses). Ühekordne annus 60 mg (1 kord päevas või ülepäeviti), kursus - 1200 mg.
Tiofosfamiid (ThioTEF) määrake annus 15–20 mg ülepäeviti, vähendades seda järk-järgult 10 mg-ni päevas. Ravikuuri jaoks 180 - 200 mg. Ravi viiakse läbi range hematoloogilise kontrolli all (lõpeb leukotsüütide arvu vähenemisega 3*10 9 /l ja trombotsüütide arvu vähenemisega 100*10 9 /l-ni). Samal ajal kasutatakse vereülekannet ja leukopoeesi stimuleerivaid aineid.
Sarkolüsiin. Ühekordne annus 30–50 mg (lastele 0,5–0,7 mg / kg). Ravimit manustatakse 1 kord nädalas; ravikuuri jaoks 150 - 250 mg. Saate määrata ravimit 10 mg päevas. Ravi viiakse läbi range hematoloogilise kontrolli all (samad nõuded, mis tiofosfamiidi puhul). Söögiisu, iivelduse, oksendamise vältimiseks kasutatakse kloorpromasiini annuses 25-50 mg ja difenhüdramiini annuses 50 mg 1 tund enne ravimi võtmist, samuti B6-vitamiini (100-200 mg). Nad kasutavad vereülekannet, maksapreparaate ja B-vitamiine.
Seoses veremuutustega, mis tavaliselt esinevad keemiaravi mõjul (leukolümpopeenia, trombotsütopeenia, hemoglobiini taseme langus), viiakse viimane läbi süstemaatilise hematoloogilise kontrolli all (1-2 korda nädalas) ja kombinatsioonis vereülekandega, leukotsüütide massiga.
Teraapia pikaajalised tulemused (5-aastase perioodiga) annavad tunnistust kõrivähi ravi efektiivsusest. Kõrivähi I-II staadiumis ravib kiiritusravi keskmiselt üle 70% patsientidest. Ligikaudu samu tulemusi täheldatakse kõri osaliste resektsioonide puhul.
Kombineeritud ravi vestibulaarvähi III staadiumis annab 56–67% paranemist, häälekurdude vähki - 63–71%, glottise vähki - 43–63% (suurte kodumaiste ja välismaiste onkoloogiliste asutuste keskmised näitajad).
Relapsiga - larünektoomia, keemiaravi. Kiiritusravi on vastunäidustatud retsidiivi korral, kuna see pärsib immuunrakulist vastust kasvaja ümber ja põhjustab mõnikord kiire levikuga anaplaasiat või sarkomatoosset transformatsiooni. Mõned autorid aga usuvad, et kiiritamine annab tipptulemused kui larünektoomia.
Prognoos sõltub kasvaja asukohast, selle leviku staadiumist naaberorganitesse ja metastaaside olemasolust. AT noor vanus halvem prognoos.
Kõri sarkoom
Kõri sarkoom on äärmiselt haruldane. Välimuselt meenutab see kõri fibroomi, mõnikord angioomi. Sagedamini esineb sarkoom lastel ja sellega kaasneb kiire kasvu tõttu kiiresti tekkiv hingamisraskus.
Prognoos on sageli ebasoodne. Mis tahes ravimeetodi korral täheldatakse sageli retsidiive. Ravi on sama, mis kõrivähi puhul. Erinevalt retikulosarkoomist ja angiosarkoomist on neurosarkoom kiiritusravi suhtes resistentne.
Sama haruldane kui sarkoom, esinevad need eranditult pahaloomuline melanoom ja plasmatsütoom.
"Otorinolarüngoloogia käsiraamat", A.G. Lihhatšov
- neelu alaosa pahaloomuline kasvaja. Algstaadiumis on see asümptomaatiline. Seejärel tekivad valud, võõrkeha tunne, higistamine, rikkalik süljeeritus, häälekähedus, köha ja hingamisraskused. Haigusnähtude ilmnemise järjestus sõltub neoplaasia asukohast. Larüngofarüngeaalvähk on kalduvus agressiivsele kulgemisele ja varajasele piirkondlikule metastaasile. Diagnoos tehakse kaela ultraheli, kõri CT ja MRI ning fibrofarüngolarüngoskoopia ja biopsiaga tehtud andmete põhjal. Ravi - larüngofarünksi resektsioon, laiendatud larünektoomia, lümfadenektoomia, keemiaravi, kiiritusravi.
Üldine informatsioon
Larüngofarünksi vähk on neelu alaosa pahaloomuline neoplaasia, mis paikneb epiglottise vaba serva ja kriidikõhre alumise serva vahel. Larüngofarüngeaalvähk on levinud patoloogia, mis moodustab 40–60% ENT organite pahaloomuliste kasvajate koguarvust, 8–10% pea ja kaela onkoloogiliste kahjustuste koguarvust ning 1,3% kõigist ENT-organite pahaloomulistest kasvajatest. vähid. Tavaliselt mõjutab patsiente vanuses 40-60 aastat. Mehed haigestuvad 5 korda sagedamini kui naised.
Larüngofarüngeaalvähki peetakse raskeks, ebasoodsaks onkoloogiliseks protsessiks, mis on tingitud keerukusest. anatoomiline struktuur selles piirkonnas neoplaasia kiire lokaalne kasv, lümfogeensete metastaaside varajane ilmnemine, madal efektiivsus konservatiivne ravi ja kirurgiliste sekkumiste halvav olemus. Larüngofarüngeaalse vähi keskmine viieaastane elulemus on ligikaudu 30%. Ravi viivad läbi onkoloogia ja otolaringoloogia valdkonna spetsialistid.
Larüngofarüngeaalse vähi patoloogia
Hüpofarünks on neelu alumine osa, mis paikneb epiglottise vabast servast risti tõmmatud joone vahel neelu tagumise seina ja horisontaalse joone vahel, mis kulgeb kriidikõhre alumise serva tasemel. Hüpofarünksi põhiosa asub kõri taga, kusjuures hüpofarünksi eesmine sein on kõri tagumine sein. Kõri sissepääs asub larüngofarünksi all ja ees. Sissepääsu külgedel on koonusekujulised lohud - pirnikujulised siinused.
60–75% larüngofarüngeaalvähkidest lokaliseeritakse piriformsete siinuste piirkonnas. 20-25% neoplaasiatest leitakse larüngofarünksi tagumisel seinal. Harvemini esineb tagumise cricoid tsooni kahjustus. Ligikaudu 50% juhtudest avastatakse histoloogilisel uuringul larüngofarünksi keratiniseeruv lamerakk-kartsinoom. Umbes 30% on lamerakujulised keratiniseerumata kasvajad ja umbes 7% on diferentseerumata vähivormid. Muudel juhtudel teave selle kohta histoloogiline struktuur kasvajad puuduvad. Tavaliselt esineb larüngofarüngeaalvähi eksofüütiline kasv kõri suunas.
Selle anatoomilise tsooni submukoosne kiht sisaldab suur hulk pikisuunas paiknevad lümfisooned, mis on ühendatud suuremateks kollektoriteks. Kõri-neelu vähirakud sisenevad nendesse anumatesse ja levivad läbi lümfisüsteem mis seletab lümfisüsteemi metastaaside suurt esinemissagedust. Lisaks väljuvad kollektorid larüngofarünksist, kogudes lümfi elundi välisseinte piirkonnas asuvatest ekstraorgaanilistest lümfisoontest.
Põhjused
Larüngofarüngeaalvähi põhjused pole täpselt välja selgitatud, kuid on kindlaks tehtud, et korduvad kahjulikud keemilised ja termilised mõjud on selle haiguse tekkeks hädavajalikud. Muude kõri-neeluvähi riskitegurite hulgas toovad teadlased välja suitsetamise, vägijoogi sagedase tarvitamise, aga ka harjumuse juua liiga kuuma ja liiga külma. vürtsikas toit. Teatud rolli mängivad pärilik eelsoodumus ja immuunhäired.
Klassifikatsioon
Võttes arvesse lokaalse onkoloogilise protsessi levimust, eristatakse vastavalt TNM klassifikatsioonile larüngofarüngeaalvähi järgmisi etappe:
- T1 - alla 2 cm läbimõõduga neoplaasia asub larüngofarünksi samas anatoomilises tsoonis.
- T2 - 2-4 cm suurune larüngofarüngeaalvähk levib mitmesse anatoomilisse tsooni või mõjutab lähedalasuvaid struktuure, poole kõri fikseerimine puudub.
- T3 - üle 4 cm läbimõõduga sõlm tuvastatakse koos mitme anatoomilise tsooni või lähedalasuva struktuuri kahjustusega või 2–4 cm suuruse neoplaasiaga koos poole kõri fikseerimisega.
- T4 – larüngofarüngeaalvähk mõjutab kõhre, lihaseid ja rasvkude, unearter, kilpnääre, söögitoru ja muud läheduses olevad anatoomilised moodustised.
Täht N tähistab sekundaarseid koldeid lümfisõlmedes, täht M - kaugemates elundites.
Larüngofarüngeaalse vähi sümptomid
Mõnda aega võib haigus olla asümptomaatiline. iseloomulik tunnus Larüngofarüngeaalvähk on kolmik, mida leitakse enam kui 50% patsientidest ja mis hõlmab düsfaagiat, kurguvalu ja kiirgavat valu kõrvades. Eksperdid peavad otstarbekaks eristada kahte rühma kohalikud sümptomid larüngofarüngeaalne vähk: kõri- ja neeluvähk. Neelu sümptomiteks on düsfaagia, higistamine, võõrkeha tunne, valu ja ebamugavustunne allaneelamisel, samuti suurenenud süljeeritus.
Lisa nimekirja kõri sümptomid sealhulgas häälemuutus, köha (võimalik, et verine) ja kõri ahenemisest tingitud õhupuudus. Esinemise järjekord kliinilised tunnused larüngofarüngeaalvähk määratakse neoplaasia kasvu asukoha ja suuna järgi. Sageli on kasvaja esimene ilming emakakaela lümfisõlmede suurenemine. Larüngofarüngeaalse vähi progresseerumisel muutuvad kohalikud sümptomid selgemaks, täiendavad ühiseid jooni onkoloogiline haigus. Märgitakse nõrkust ja kehakaalu langust, ilmnevad vähimürgistuse tunnused.
Diagnostika
Diagnoos tehakse kaebuste, haigusloo, kaela palpatsiooni ja andmete põhjal täiendavad uuringud. Mittespetsiifiliste ilmingute tõttu esialgsed etapid larüngofarüngeaalvähki peetakse sageli ekslikult kroonilise tonsilliidi või kroonilise farüngiidi ilminguteks, mis viitab vajadusele riskipatsientide (üle 40-aastased, suitsetajad, alkoholi ja vürtsika toidu kuritarvitamine) uurimisel üles näidata suurenenud onkoloogilist valvsust.
Diagnoosimisel võetakse arvesse kõri CT ja MRI ning kaela ultraheli tulemusi. Otsustavat rolli larüngofarüngeaalse vähi avastamisel mängivad fibrofarüngolarüngoskoopia andmed. Uuringu käigus hindab spetsialist visuaalselt neoplasmi suurust, asukohta ja struktuuri ning seejärel teeb kahtlase piirkonna biopsia. Lõpliku diagnoosi panevad onkoloogid histoloogilise uuringu põhjal.
Larüngofarüngeaalse vähi ravi
Larüngofarüngeaalvähi ravi on raske ülesanne, kuna kasvaja levib kiiresti, selle tsooni organite anatoomilised ja topograafilised suhted on keerukad, samuti kõrge levimus. kaasnevad haigused. Uuringute kohaselt on 75% larüngofarüngeaalvähiga patsientidest aktiivsus halvenenud südame-veresoonkonna süsteemist, 68% - hingamissüsteem. Rohkem kui pooltel patsientidest diagnoositakse kopsude ja ülemiste hingamisteede põletikulised haigused. Kõik eelnev seab piiranguid kõri-neeluvähi ravimeetodite valikul ning suurendab tüsistuste tõenäosust operatsiooni ajal ja operatsioonijärgne periood.
Terapeutilise taktika määrab onkoloogilise protsessi levimus. Esimese astme väikeste neoplaasiate korral tehakse kaugkiiritusravi või tehakse larüngofarünksi resektsioon. 1. ja 2. staadiumis larüngofarüngeaalvähk ilma püriformse siinuse tipu kaasamiseta nõuab larüngeektoomiat, mis on kõrgemal häälekõrva tasemest. Larüngofarüngeaalvähi hilisemates staadiumides on vajalik laiendatud larünektoomia, lümfadenektoomia, kaelakoe ekstsisioon ja (söögitoru kahjustuse korral) emakakaela söögitoru resektsioon.
Pre- ja postoperatiivsel perioodil määratakse larüngofarüngeaalvähiga patsientidele kiiritusravi ja polükemoteraapia. Konservatiivse kasutamine meditsiinilised tehnikad ei too kaasa kasvaja täielikku taandumist, kuid võib oluliselt vähendada selle läbimõõtu ja luua optimaalsed tingimused radikaalseks kirurgiaks. Seejärel vajavad larüngofarüngeaalvähiga patsiendid sageli rekonstrueerivat operatsiooni, et taastada neelamisfunktsioon. Defektide sulgemiseks kasutatakse lokaalseid nahaklappe ja käpalisi luu- ja lihaskonna klappe. Söögitoru eemaldatud osa asendamiseks kasutatakse mao ja jämesoole sektsioone.
Prognoos
Larüngofarüngeaalvähki peetakse prognostiliselt ebasoodsaks onkoloogiliseks haiguseks. Viieaastane elulemus pärast radikaalset operatsiooni esimese ja teise staadiumi kasvajate korral on umbes 50%. Tavaliste onkoloogiliste protsesside korral võib kuni viie aasta jooksul alates diagnoosimise hetkest ellu jääda ligikaudu 30% patsientidest. Paljudel larüngofarüngeaalvähiga patsientidel on elukvaliteet oluliselt langenud trahheostoomi esinemise, hääleloome häirete, söögitoru häirete, kanüüli kasutamise vajaduse, pideva sondiga toitmise jms tõttu.
Larüngofarüngeaalse vähi ravi toimub peamiselt kombineeritud meetodil (kirurgiline sekkumine, millele järgneb kiiritusravi). AT viimastel aegadel kasutame polükemoteraapiat kombineeritud ravi komponendina.
Nendel juhtudel viiakse vastunäidustuste puudumisel läbi operatsioonieelne keemiaravi kuur vepeziidiga 600 mg, platidiamiga annuses 100 mg. Bleomütsiin 75 mg. Raske ravimi patomorfoosi korral operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi 3 sarnase iseloomuga polükemoteraapia kursust.
Selle puudumisel tehakse operatsioonijärgne kiiritusravi. Mõnel juhul viiakse keemiaravi läbi operatsioonijärgsel perioodil, võttes arvesse kasvaja individuaalse tundlikkuse määramist kasutatud keemiaravi ravimite suhtes ja sellele järgnevat ravikuuri pärast kirurgilist kiiritusravi.
Operatsioonieelne kiiritusravi põhjustab märgatavaid muutusi nii kasvajas kui ka ümbritsevates kudedes, mistõttu on kahjustuse esialgse mahu määramine raskendatud. Sellega seoses ei pruugi kombineeritud ravi teises etapis tehtud operatsioon olla piisavalt radikaalne.
Kirurgiliste sekkumiste meetodid on viimastel aastatel läbi teinud olulise muutuse, mis on seotud funktsionaalselt säästvate kirurgiliste sekkumiste laiema kasutuselevõtuga kliinikus. Täielik eemaldamine larünektoomia kombinatsioonis larünektoomiaga, kui valikoperatsioon, on praegu kombineeritud üheetapiliste rekonstruktiivsete sekkumistega söögitoru taastamiseks.
Sõltuvalt kasvajaprotsessi lokaliseerimisest ja levimusest kasutatakse kliinikus järgmisi radikaalseid kirurgilisi sekkumisi:
- 1) larüngofarünksi resektsioon kõrist;
- 2) larüngofarünksi resektsioon koos kõri konserveerimisega (kõri-neelu tagumise seina piiratud kasvajakahjustusega;
- 3) laiendatud larünektoomia koos larüngofarünksi resektsiooniga;
- 4) laiendatud larünektoomia koos larüngofarünksi ja emakakaela söögitoru ringresektsiooniga.
Realiseeritud metastaaside korral kombineeritakse esmase fookuse operatsioon lümfisõlmede ja kaela kudede mantli-fastsiaalse dissektsiooniga.
Hüpofarünksi ja kõri resektsiooni erinevate võimaluste näidustuseks tuleks pidada piiratud larüngofarüngeaalvähki, mille kasvaja lokaliseerub püriformse siinuse ülemistes osades, säilitades kõri mõlema poole liikuvuse koos T3 kasvajaprotsessi levimusega. Operatsioon viiakse läbi järgmiselt: tehakse V-kujuline nahalõige, mis võimaldab kombineerida esmase fookuse operatsiooni kaela lümfisüsteemi operatsiooniga. Mõjutatud neelupiirkonnale juurdepääsuks kasutatakse reeglina suprahüoidset farüngotoomiat, mille jaoks paljastatakse ja ristatakse hüoidluu suur sarv. Kilpnäärme membraan lõigatakse lahti. Kõri ja kõri elementidele juurdepääsu tagamiseks on kilpnäärme kõhreplaadi tagumine-ülemine fragment koos selle suure sarvega kaasatud eemaldatavate kudede plokki.
Püriformse siinuse seinad resekteeritakse, väljudes kasvaja piiridest 1-1,5 cm. P.A. Herzen, kasutades ülemist laba kilpnääre piriformse siinuse mediaalse seina rekonstrueerimisel, anterolateraalse seina rekonstrueerimisel sternohüoidlihase, piriformse siinuse kõigi seinte rekonstrueerimisel abaluu-hüoid- ja sternohüoidlihased. Sisestatakse nina-söögitoru sond. Kirurgiline defekt õmmeldakse tihedalt kokku aspiratsioonidrenaaži sisseviimisega naha alla 1-2 päevaks.
Nina-söögitoru sond eemaldatakse pärast kõri kaitsefunktsiooni taastamist. Seejärel patsient dekanüülitakse.
Arütenoidse piirkonna piiratud kasvajate korral on võimalik kasutada mukokartilagilist klappi, millesse on kaasatud kahjustatud külje arütenoidse kõhre fragment. Arütenoidse piirkonna T2-T3 vähi levimusega, et tagada sekkumise radikaalsus ja hüpofarünksi üheastmeline rekonstrueerimine, säilitades samal ajal kõri, laiendatud operatsioon.
Operatsiooni käik: trahheotoomia, endotrahheaalne anesteesia, kombineeritud lateraalne farüngotoomia. Määratakse kasvaja kahjustuse levimus ja tehakse söögitoru suu, piriformse siinuse seinte, kõri elementide ümmargune resektsioon: kilpnäärme kõhre plaadi osad, epiglottis, epiglottilise voldi kühvel. arütoidne kõhr.
Pärast nina-söögitoru sondi sisseviimist mobiliseeritakse keelejuur ja nihutatakse allapoole, kuni see joondub vabalt resekteeritud söögitoru esiseinaga. Kõri tagumine sein taastatakse, õmmeldes selle säilinud limaskesta mobiliseeritud söögitoru limaskestaga. Külgsein tekib söögitoru seinte ja keelejuure õmblemisel orofarünksi ja larüngofarünksi külgmise osaga. Anastomoosisondi katavad neelu ahendavad piirkonnad, kaela eesmised lihased.
Hüpofarünksi resektsioon koos kõri säilitamisega See tekib siis, kui kasvaja mõjutab larüngofarünksi tagumist seina. Operatsioon viiakse läbi suprahüoidse farüngotoomiaga. Kõri tõmmatakse ettepoole hüoidluu suurte sarvede esialgse resektsiooniga. Kui ülemised kõri neurovaskulaarsed kimbud takistavad piisavat mobilisatsiooni. pahaloomuline vähk larüngofarünksi keemiaravi
Need võivad olla sidemega ja ristatud. See juurdepääs võimaldab optimaalselt radikaalset operatsiooni. Tekkinud defekt kõrvaldatakse kas delta-rinnaklapi abil (kui kasvaja levib orofarünksi) või püriformsete siinuste ja mobiliseeritud emakakaela söögitoru abil. Operatsioon lõpeb kõri pööramisega normaalsesse asendisse.
Laiendatud larünektoomia koos larüngofarünksi resektsiooniga näidustatud piriformse siinuse vähi korral koos selle seinte täieliku kahjustusega ja üleminekuga kahele või enamale kõriosale. Larüngoektoomia tehakse üldtunnustatud tehnika järgi larüngofarünksi vahesumma resektsiooniga, välja arvatud kasvaja poolt mõjutamata püriformne siinus, mille tõttu tehakse esmane neeluplastika. Küsimused preoperatiivne ettevalmistus ja operatsioonijärgne periood on standardsed.
Juhtudel, kui kasvaja levib larüngofarünksi külg- ja tagaseintele, samuti emakakaela söögitorusse, on näidustatud operatsioon, laiendatud larünektoomia koos larüngofarünksi ja emakakaela söögitoru ümmarguse resektsiooniga. Selle operatsiooni tulemusena moodustub kaela kudedes ulatuslik defekt. Seedetrakti järjepidevuse taastamiseks kasutatakse mitut plastimise meetodit.
Juhtudel, kui on planeeritud mitmeetapiline plastiline operatsioon. Pärast kõri eemaldamist koos neeluga asetatakse nahaklapid prevertebraalsele fastsiale ja õmmeldakse katkenud õmblustega. Moodustage neelu-ösofago-trahheostoomia. Plastiline operatsioon 3 kuu pärast naha-rasva või naha-lihaslappidega.
Samaaegne plastika tehakse otsese tsirkulaarse farüngoösofagoanastomoosiga või soolestikust või maost mikrokirurgiliste veresoonte anastomooside abil. Mõnel juhul kasutatakse samal eesmärgil transplantaati kahjustatud kõri eesseinast. Kui kombineerida kirurgiline sekkumine esmasel fookusel lümfisõlmede ja kaela kudede ümbrise-fastsiaalse ekstsisiooniga, sternocleidomastoid lihase mediaalne serv varjumiseks neurovaskulaarne kimp kõige otstarbekam on fikseerida otse prevertebraalsele fastsiale.
Arrosiivse verejooksu oht peamised laevad kael ja mädanemise juhtum operatsioonijärgne haav minimaalne.
Kombineeritud ravi rakendamine näeb ette operatsioonijärgset ravi 3-4 nädalat pärast operatsiooni, kuna haav paraneb ja põletikulised muutused nahas taanduvad mööda operatsiooniarmi ja trahheostoomi ümbrust.
Arvestades larüngofarüngeaalsete kasvajate metastaaside iseärasusi, peaks operatsioonijärgse kiirituse maht hõlmama kogu lümfikollektorit: neelutaguse, sügavaid ja pindmisi emakakaela lümfisõlme. Kiiritustsooni ülemine piir on tõmmatud piki mastoidprotsessi alumist serva, alumine piki rangluu ülemist serva, eesmine - piki kaela esipinda ja tagumine - piki selgroo serva. kehad. Metoodiliselt on kõige soovitavam teostada kauggammateraapiat kahest staatilisest vastasväljast, külgsuunas, ligikaudsete mõõtmetega 7-8 x 12-14 cm.
Kiiritatakse iga päev kahelt väljalt, ühekordse doosiga 2 Gy kogu fookusdoosiga 40-50 Gy. Väikeste kasvajate kiiritamise tehnika sõltub esmase fookuse lokaliseerimisest sõltub esmase fookuse lokaliseerimisest. Kui kasvaja paikneb piriformse siinuse piirkonnas, on kõige soovitatavam kahest kaldus väljast, mille suurus on 4-5 x 8-10 cm. Väljade aksiaalkiirte vaheline nurk on 110-120o.
Kui kasvaja lokaliseerub neelu tagumise seina piirkonnas, kasutatakse statistilist kiiritamist ka kahest sama suurusega eesmisest kaldväljast, mis asuvad üksteise suhtes 90o või 120o nurga all, sama ühekordse kiilukujuliste filtritega. ja koguannused.
Larüngofarüngeaalvähi ravi pikaajalised tulemused sõltuvad peamiselt raviprotsessi ja -meetodite levimusest. Gustave Roussy Vähiinstituudis (Prantsusmaa) läbi viidud randomiseeritud uuringud näitasid, et viieaastane elulemus preoperatiivse kiiritusravi ja operatsiooni kombinatsiooni korral oli 14% ning kombineeritud ravi ja operatsioonijärgse ravi korral 56%.
Erinevate autorite ja erialade järgi teaduskeskused larüngofarüngeaalvähi ravi kombineeritud raviga (operatsioon + kiiritus) on keskmiselt 30%. Väga harva ulatub see arv piirkondlike metastaaside puudumisel 50% -ni.
Meie andmetel oli kolmeaastane elulemus funktsionaalselt säästvate operatsioonide kasutamisel larüngofarüngeaalvähiga patsientide kombineeritud ravis 36,6%, standardtehnika puhul 38,1%. Mis iseloomustab positiivselt nende onkoloogilist efektiivsust.
Peaaegu kõikidel opereeritud patsientidel taastub neelu täisfunktsioon ja 61%-l säilib kõri täisfunktsioon. Polükemoteraapia kasutamise tulemused kombineeritud raviskeemis näitavad väljatöötatud suuna väljavaateid. Samal ajal oli üheaastane elulemus 78%, kaheaastane elulemus 56% ja kolmeaastane elulemus 53%. Keemiaravi ja kiiritusravi kombineerimine operatsioonijärgsel perioodil võimaldas saavutada rahuldavaid ravitulemusi kuni 1-aastase jälgimisperioodiga 76,9%, kuni 2 aastat 38,4% ja 3 aastat 26% patsientidest.
Seega, nagu varemgi, on larüngofarüngeaalvähi ravi probleemi puhul esmatähtis patsientide varajane suunamine, varajane diagnoosimine ja õigeaegne ravi.