Tagatised arenevad juba olemasolevatest anatoomilistest kanalitest (õhukeseseinalised struktuurid läbimõõduga 20–200 nm) nende alguse ja lõpu vahelise rõhugradiendi ning kudede hüpoksia käigus vabanevate keemiliste vahendajate tulemusena. Seda protsessi nimetatakse arteriogeneesiks. On näidatud, et rõhugradient on umbes 10 mm Hg. arenguks piisav külgne verevool. Interarteriaalsed koronaarsed anastomoosid on esitatud erinev summa erinevates liikides: neid on nii palju merisead, mis võib takistada MI teket pärast äkilist pärgarteri oklusiooni, kuigi seda küülikutel tegelikult ei esine.
Koertel võib anatoomiliste kanalite tihedus olla 5-10% oklusioonieelsest verevoolust puhkeolekus. Inimestel on veidi vähem arenenud kollateraalne vereringesüsteem kui koertel, kuid indiviididevaheline varieeruvus on märgatav.
Arteriogenees toimub kolmes etapis:
- esimest etappi (esimesed 24 tundi) iseloomustab juba olemasolevate kanalite passiivne laienemine ja endoteeli aktiveerumine pärast sekretsiooni proteolüütilised ensüümid mis hävitavad rakuvälise maatriksi;
- teist etappi (1 päevast 3 nädalani) iseloomustab monotsüütide migratsioon veresoone seina pärast tsütokiinide ja kasvufaktorite sekretsiooni, mis käivitavad endoteeli- ja silelihasrakkude ning fibroblastide proliferatsiooni;
- kolmandat faasi (3 nädalat kuni 3 kuud) iseloomustab paksenemine veresoonte sein rakuvälise maatriksi ladestumise tulemusena.
Viimases etapis võivad küpsed tagatissooned ulatuda kuni 1 mm läbimõõduni. Kudede hüpoksia võib soodustada tagatiste arengut, mõjutades veresoonte endoteeli kasvufaktori promootorgeeni, kuid see ei ole tagatiste arengu peamine nõue. Riskifaktoritest võib diabeet vähendada külgveresoonte tekkevõimet.
Hästi arenenud kollateraalne vereringe võib edukalt ära hoida müokardi isheemiat inimestel, kellel on äkiline kollateraalne oklusioon, kuid harva tagab piisava verevoolu, et rahuldada müokardi hapnikuvajadust maksimaalse treeningu ajal.
Kaasnevad veresooned võivad tekkida ka angiogeneesi teel, mis seisneb uute veresoonte moodustumises olemasolevatest ja viib tavaliselt kapillaaride võrgustikuga sarnaste struktuuride moodustumiseni. Seda on selgelt näidatud koerte müokardi rindkerearteri implantaatide uurimisel, mille peamise arteri järkjärguline täielik oklusioon. koronaararter. Selliste äsja moodustunud veresoonte tagatud verevarustus on väga väike, võrreldes arteriogeneesi poolt pakutava verevarustusega.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina ja Gaetano A. Lanza
Krooniline isheemiline südamehaigus
GOU VPO SIBERI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL
osakond operatiivne operatsioon ja topograafiline anatoomia
A.A. Sotnikov, O.L. Minaev.
TAGATISE RINGLUS
(juhend meditsiiniülikoolide üliõpilastele)
Meditsiiniteaduste doktor, operatiivkirurgia ja topograafia osakonna professor
anatoomia A.A. Sotnikov,
Resident O.L. Minaev.
^ Tagatisringlus, Tomsk, 2007 - 86 lk, ill.
Metoodikas käsitletakse tagatise tsirkulatsiooni tekkimise ajalugu, läbivalt veresoonte ligeerimise näidustusi ja põhireegleid, ümbersõidu väljavoolu kujunemist peamiste arterite ligeerimisel.
1. peatükk. ÜLDOSA……………………………………… 5
Tagatisringluse mõiste ………. 5
V.N. Tonkovi elu ja looming……………………………………………………………………………………………
Arteriaalse süsteemi areng ……………………. 17
Näidustused ja eeskirjad veresoonte ligeerimiseks …………… 20
^
2. peatükk. TAGATISE RINGLUS
SISEELUNDITE VERID ………… 22
Aju külgne tsirkulatsioon ..... 23
Koronaararterite ateroskleroos ………………………….. 26
Aterosklerootiliste kahjustuste klassifikatsioon
Koronaararterid ……………………………………… 30
Aordi koarktatsioon…………………………………………. 32
Kopsu veresoonte külgne tsirkulatsioon……. 38
Kõhu stenokardia sündroom ………………………………………… 41
Neerude külgvereringe …………………. 49
Põrna külgvereringe………………… 51
3. peatükk. TAGATISE RINGLUS
KAELA JA ÜLEMISE JÄSEME VERED……. 55Kaela veresoonte külgvereringe………….. 56
1. Tagatisringluse arendamine
pärast riietumist a. carotidis communis…………… 56
^pärast riietumist a. carotidis externa…………………… 57
Ülemise veresoonte tagatisringlus
Jäsemed …………………………………………………… 59
^
pärast riietumist a. subklavia ………………………… 59
2. Tagatisringluse arendamine
pärast riietumist a. aksillaarid ………………………… 61^
pärast a.brachialis'e sidumist ………………………… 63 pärast riietumist a. ulnaris et radialis ……………….. 66
5. Käe tagatisringlus ………….. 67
Juurdepääs ülajäseme veresoontele …………………… 69Ülemise jäseme arterite ligeerimine ………………….. 70
^
4. peatükk. TAGATISE RINGLUS
ALAJÄSEME VERID …………………… 71
1. Tagatisringluse arendamine
pärast riietumist a. iliaca externa ……………………….. 72^
2. Tagatisringluse arendamine
pärast a.femoralis riietamist ………………………….. 73
3. Tagatisringluse arendamine
pärast popliteaalarteri ligeerimist …………… 77^
4. Tagatisringluse arendamine
pärast sääreluu arteri ligeerimist……… 78
5. Jala külgvereringe………… 80
Juurdepääs ülajäseme veresoontele …………………. 83
Tagatisringluse arendamise skeem aastal
Alajäseme arterite ligeerimine ………………….. 85
Kirjandus ……………………………………………………………. 86
^ I PEATÜKK. ÜLDOSA.
TAGATISE RINGLEMISE MÕISTE.
(Tagatisringlus)
Kollaterringlus on organismi oluline funktsionaalne kohanemine, mis on seotud veresoonte kõrge plastilisusega, tagades elundite ja kudede katkematu verevarustuse.
Ammu on märgatud, et veresoonkonna väljalülitamisel tormab veri mööda ringteid - tagatisi ja katkenud kehaosa toitumine taastub. Peamine tagatiste arengu allikas on veresoonte anastomoosid. Anastomooside arenguaste ja nende tagatisteks muutumise võimalus määravad teatud keha või elundi piirkonna vaskulaarsed omadused (potentsiaali). Juhtudel, kui olemasolevatest anastomoosidest ei piisa kollateraalse vereringe tekkeks, on võimalik neovaskularisatsioon. Seega on tagatisi kahte tüüpi: mõned eksisteerivad tavaliselt,
Neil on normaalse veresoone struktuur, teised arenevad normaalse vereringe häire tõttu anastomoosidest ja omandavad teistsuguse struktuuri. Kuid äsja moodustunud veresoonte roll häiritud verevoolu kompenseerimisel on väga ebaoluline.
Kollateraalse tsirkulatsiooni all mõistetakse külgmist paralleelset verevoolu, mis tekib verevoolu takistuse tagajärjel, mida täheldatakse veresoone ummistuse, kahjustuste, haavade, aga ka veresoonte ligeerimise ajal operatsiooni ajal. Seejärel tormab veri anastomooside kaudu lähimatesse külgsoontesse, mida nimetatakse tagatised. Need omakorda laienevad, nende veresoonte sein ehitatakse ümber lihasmembraani ja elastse raami muutuste tõttu.
Erinevus anastomooside ja tagatiste vahel peab olema selgelt määratletud.
^ Anastomoos (anastomoos) - fistul, ühendus kahe erineva veresoone vahel või kahe veresoone ühendus kolmandaga, see on puhtalt anatoomiline mõiste.
Tagatis (collateralis) - anatoomiline ja füsioloogiline kontseptsioon on veresoone külgmine, paralleelne tee, mille kaudu toimub vere ringkäik.
Vereringesüsteemil on tohutu reservvõimsus, kõrge kohanemisvõime muutuvate funktsionaalsete tingimustega. Niisiis, kui koertel kasutatakse ligatuure nii uniseks kui selgroogarterid ajutegevuses märgatavat häiret ei esinenud. Teistes koertega tehtud katsetes rakendati kuni 15 ligatuuri suured arterid, sealhulgas kõhuaordis, kuid loomad ei surnud. Saatuslikuks sai muidugi ainult riietumine. kõhu aort neeruarterite algusest kõrgemal, südame pärgarterid, mesenteriaalsed arterid ja kopsutüve.
Vaskulaarsed tagatised võivad olla ekstraorgaanilised ja intraorgaanilised. ^ Ekstraorgani tagatised on suured anatoomiliselt määratletud anastomoosid üht või teist kehaosa või elundit varustavate arterite harude või suurte veenide vahel. On olemas süsteemidevahelised anastomoosid, mis ühendavad ühe veresoone harusid teise veresoone harudega, ja süsteemisisesed anastomoosid, mis tekivad ühe veresoone harude vahele. Intraorgaanilised tagatised moodustuvad lihaste veresoonte, õõnesorganite seinte, parenhüümsetes elundites. Laevad on ka tagatiste väljatöötamise allikad. nahaalune kude, perivaskulaarsed ja perinervoossed kanalid.
Tagatisringluse mehhanismi mõistmiseks peate teadma neid süsteeme ühendavaid anastomoose erinevaid laevu- näiteks, süsteemidevaheline anastomoosid asuvad suurte arteriaalsete maanteede harude vahel, süsteemisisene -ühe suure arteriaalse maantee harude vahel, mis on piiratud selle hargnemise piiridega, arteriovenoosne anastomoosid - kõige õhemate siseorganite arterite ja veenide vahel. Nende kaudu voolab veri mikrovaskulatuur kui see voolab üle ja moodustab seega tagatistee, mis ühendab otseselt artereid ja veene, möödudes kapillaaridest.
Lisaks arvukalt õhukesed arterid ja veenid, mis kaasnevad peamiste veresoontega neurovaskulaarsetes kimpudes ja moodustavad niinimetatud perivaskulaarse ja perinervoosse arteriaalse ja venoosse voodi.
Tagatisringluse arendamisel on oluline roll närvisüsteem. Veresoonte aferentse innervatsiooni rikkumine (deaferentatsioon) põhjustab arterite püsivat laienemist. Teisest küljest võimaldab aferentse ja sümpaatilise innervatsiooni säilimine normaliseerida taastumisreaktsioone, samas kui kollateraalne ringlus on tõhusam.
Seega on kirurgi eduka töö võti veresoontega manipulatsioonide tegemisel täpne teadmine vereringe ringteedest.
^ VLADIMIR NIKOLAEVITŠ TONKOVI ELU JA TEGEVUS.
Tagatisringluse sügav uurimine on seotud väljapaistva Nõukogude anatoomi Vladimir Nikolajevitš Tonkovi nimega. Tema elu- ja loometee ühendas N.I. teadusliku tegevuse traditsioonid. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorsky, kellega koos V.N. Tonkovit peetakse vääriliselt üheks nõukogude funktsionaalse anatoomia rajajaks.
V.N. Tonkov sündis 15. jaanuaril 1872 väikeses Kosi külas Tšerdõnski rajoonis Permi provintsis. 1895. aastal lõpetas ta Peterburis sõjaväemeditsiini akadeemia, olles saanud kiitusega arstidiplomi. Struktuuri sügav uurimine Inimkeha Tonkov tundis huvi 1. kursuse vastu, alates 3. kursusest õppis ta eriti usinalt normaalanatoomiat, tegeles preparaatide valmistamisega, alates 5. kursusest juhatas ta. töötoad anatoomias osales koos dissektoridega nn "demonstratiivsete loengute" ettelugemisel kõhukelme ja kesknärvisüsteemi anatoomiast.
Joonis 1. Vladimir Nikolajevitš Tonkov (1872-1954).
Pärast akadeemia lõpetamist komandeeriti ta kliinilisse sõjaväehaiglasse, mis andis Vladimir Nikolajevitšile suurepärase võimaluse end osakonnas täiendada. normaalne anatoomia.
1898. aastal V.N. Tonkov kaitses edukalt arstiteaduse doktori kraadi teemal “Arterid, mis toidavad lülidevahelisi sõlme ja seljaaju närvid mees”, tänu millele saadeti ta Saksamaale täiustamisele.
Välismaal viibimine, töötamine suurimate anatoomide laborites rikastas teadmisi V.N. Tonkov histoloogia, embrüoloogia, võrdleva anatoomia valdkonnas. Kaheaastast reisi iseloomustas mitmete tööde avaldamine, mille hulgas on peamiseks kohaks kuulus uurimus põrna arengust Amniotas. Alates 1905. aasta sügisest juhtis Vladimir Nikolajevitš Kaasani ülikooli anatoomia osakonda, mis oli tema töö aluseks. teaduslik suund(kool) - vereringesüsteemi sügav uurimine.
Vladimir Nikolajevitš ise kirjeldab oma tuntud tagatisringluse uurimise algust järgmiselt:
“ 1894. aasta talvel normaalanatoomia lahkamisosakonnas Sõjaväe meditsiiniakadeemia toimusid veresoonkonna ja närvisüsteemi regulaarsed tunnid 2. kursuse õpilastega. Arteritesse süstiti sel ajal tavaliselt kuuma vahamassi.
Kui lahkaja Batuev hakkas üht jäset lahkama, selgus, et in reiearter mass ei tunginud läbi. Hiljem selgus, et väline niudearter (ja reieluu) ei võtnud massi vastu, kuna see sidestati ilmselt mitu aastat enne inimese surma. Teise jäseme veresooned olid täiesti normaalsed. Professor Tarenetski andis osakonnas töötanud vanemõpilasele Tonkovile ülesandeks seda haruldast leidu uurida, kes tegi Kirurgiaseltsis aruande arenenud anastomooside kohta ja avaldas selle seejärel.
See uurimus on huvitav lähtepunktina, millest V.N. Tonkov ja tema koolkonnad tagatisringluse kohta, esindades laeva dünaamika seisukohalt täiesti uut doktriini. Tavainimene, kirjeldades väljakujunenud ümbersõite, oleks sellega piirdunud, kuid Tonkov vaatas seda juhtumit patoloogia valdkonnast kui looduse enda seatud katset ja mõistis, et ilma loomkatseteta on võimatu paljastada haiguse mustreid. ümbersõitude arendamine, mis viivad verevoolu taastamiseni aneemilistes piirkondades.
Tema juhtimisel arenesid jäsemetes, kehatüve seintes tagatised, siseorganid, pea ja kaela piirkonnas arterite hämmastav võime sügav struktuurne ja funktsionaalsed muutused, mis tuleb pärast verevoolu rikkumist looma keha kõigi suuremate kiirteede basseinides.
Üksikasjalik uuring loomadel tekkivate tagatiste kohta, normaalselt ja ühe või teise arteritüvi väljalülitamisel,
Tonkovi kool õppis kõige põhjalikumalt. Paarisveresoonte operatsioonide ajal toimisid kontrollina vastaskülje arterid, paaritu piirkonnas või elundil kasutati kontrollina tervet eset. Teatud aja möödudes loom tapeti, tehti kontrastmassiga õhuke süst, kasutati röntgenikiirgust ja üksikasjalikke ettevalmistusi.
Leiti, et ebaolulise arteri muutumine võimsaks, märkimisväärse läbimõõduga paksu seinaga tüveks toimub rakkude paljunemise ja veresoonte seina moodustavate kudede kasvu nähtustega.
Esiteks toimuvad hävimisprotsessid: kõrgenenud vererõhu ja kiirema verevoolu mõjul ei pea paisuv arter vastu ning purunevad nii intima- kui ka elastsed membraanid, mis rebenevad tükkideks. Selle tulemusena on veresoone sein lõdvestunud ja arter laieneb. Tulevikus toimub kudede regenereerimine ja siin on aktiivne roll subendoteelil. Intiima taastatakse; selles ja adventitsias on kollageenkiudude kiire hüperplaasia ja elastsete kiudude neoformatsioon. Toimub veresoonte seina kompleksne ümberstruktureerimine. Väikesest lihaselisest arterist moodustub omapärase struktuuriga paksenenud seinaga suur anum.
Ringristmikud arenevad nii eelmistest veresoontest kui ka äsja moodustunud kollateraalidest, milles algul puuduvad selgelt välismembraanid, seejärel leitakse paks subepiteliaalne kiht, suhteliselt õhuke lihaskile ja välimine saavutab märkimisväärse paksuse.
Tagatismaterjalide arengu peamiste allikate küsimuses on ülimalt olulised lihasarterid, vähemal määral nahk, seejärel närviarterid ja vasa vasorum.
Tonkovi õpilaste tähelepanu köitis nähtuse uurimine laevade käänulisus , mis oli normis üsna haruldane ja esines alati tagatiste tekkega, eriti pärast pikka aega pärast operatsiooni. Tavaliselt lähevad arterid organitesse kõige lühemat, sageli otsest teed pidi, nad ei keerdu, (erandiks on a. ovarica, a. testicularis sabapiirkonnas, aa. loote nabad, a. emaka harud ajal rasedus – see on kahtlemata füsioloogiline nähtus) . See- tavaõigus.
Tortuosity on pidev nähtus lihastes, nahas, piki närve, suurte veresoonte seinas arenevate arterite anastomooside puhul (vasa vasorum'ist).Arterite pikenemine ja kõverate teke mõjutab negatiivselt vastava organi toitumist.
Tagatiste käänulisuse arengut võib kujutada järgmiselt: kui joon välja lülitada, muutub verevoolu mõju (rõhu ja kiiruse muutused) selle piirkonna tagatistele dramaatiliselt, nende sein ehitatakse radikaalselt ümber. Veelgi enam, ümberkorraldamise alguses väljenduvad hävingunähtused, nõrgeneb seina tugevus ja vastupidavus verevoolule ning arterid jaotuvad laius, pikenevad ja muutuvad käänuliseks (joonis 2).
Arterite pikenemine ja käänulisuse teke – nähtused, mis takistavad asjaomaste elundite verevarustust ja halvendavad nende toitumist, negatiivne pool. Nagu head punktid toimus ringristmike läbimõõdu suurenemine ja nende seinte paksenemine. Lõppkokkuvõttes viib käänulisuse tekkimine selleni, et tagatiste poolt kiirtee mahajätmise piirkonda toodud vere hulk suureneb järk-järgult ja jõuab teatud aja möödudes normi.
^ Joonis 2. Tagatissoone käänulisuse areng.
(AGA- tagatislaev rahulik olek, B- on näidatud arteri peatüve ummistus ja külgveresoone tööseisund).
Seega iseloomustab tagatist kui moodustunud anumat valendiku ühtlane laienemine kogu anastomoosi vältel, jäme käänulisus ja veresoone seina transformatsioon (paksenemine elastsete komponentide tõttu).
Teisisõnu, tagatiste käänulisus on väga
ebasoodne ja see tekib veresoone seina lõdvestumise ja selle rist- ja pikisuunas venitamise tulemusena.
Eraldada püsiv käänulisus, mis areneb pika aja jooksul (kuud, aastad) arteriseina struktuuri keeruliste muutuste tõttu ja püsib pärast surma. Ja mööduv käänulisus, mille puhul muutused arteri seina struktuuris on vaevu alanud, veresoon on mõnevõrra venitatud, see on pigem funktsionaalse iseloomuga kui morfoloogiline protsess: kui arter on kõrgenenud vererõhu mõjul, tekib kõverus. on hääldatud; kui rõhk väheneb, väheneb käänulisus.
On võimatu jätta arvesse võtmata mitmeid punkte, mis mõjutavad tagatiste arengut:
1 - anastomooside arv selles piirkonnas;
2 - nende arenguaste seina normis, pikkuses, läbimõõdus, paksuses ja struktuuris;
3 - vanusega seotud ja patoloogilised muutused;
4 - vasomotorite ja vasa vasorum'i seisund;
5 – vererõhu väärtus ja verevoolu kiirus tagatissüsteemis;
6 - seina takistus;
7 - sekkumise olemus - väljalõikamine, joone ligatuur, verevoolu täielik või mittetäielik peatumine selles;
8 - tagatiste väljatöötamise periood.
Anastomooside uurimine pakub kahtlemata suurt huvi: kirurgil on oluline teada, millistel viisidel ja mil määral taastub vereringe pärast tema tehtud operatsiooni ning teoreetilisest küljest on vaja välja selgitada. mil määral võivad teatud arterid üksteist asendada ja millised anastomoosid on kõige tulusamad.
Huvitav on märkida Tonkovi uuringut anastomooside tekke kohta pärast a ligeerimist. iliaca externa.
1985. aasta talv akadeemia muuseum sai ettevalmistusruumist jäseme detailseks uurimiseks (seoses sellega, et a. iliaca externa ei võtnud süstemassi vastu).
Pärast täiendavat külma Teichmanni massi (kriit, eeter, linaseemneõli) eesmise sääreluu arteri kaudu selgus, et põlvel olid täidetud vaid mõned väikesed anastomoosid.
A. iliaca externa oli 3,5 cm läbimõõduga väga tiheda sidekoe kogum (joon. 3A, 12) ja selle jätk - a. esindatud ka femoralis sidekoe ja selle läbimõõt oli 7 mm. Oma uuringutes mõõtis Tankov pärast süstimist kompassiga arterite läbimõõtu, mis näitas 2 või enamakordset suurenemist. Seega ulatus a.hypogastrica läbimõõt normi 6 mm juures 12 mm-ni ja selle haru - a.glutea superior 3mm jõudis 9 mm-ni. A.glutea superior põhitüvi läheb üles ja jaguneb kaheks haruks: suurem (joon. 3. B, 2) tungib m paksusesse. glutea minimus, läheb mööda luud ja ilmub m.rectus femorise alguse välisküljele, minnes seejärel tõusvasse harusse a. circumflexa femoris lateralis, ühendades seega süsteemi a.hypogastrica ja a.profunda femoris.
Teine haru (joon. 3.B, 1) voolab läbi oma väiksemate okste ülalkirjeldatud suurde a.glutea superior haru.
A.glutea inferior'i oksad anastomiseeruvad ka a.profunda femoris süsteemiga: esimene (joon. 3 B. 4), olles teel külgnevatele lihastele oksad andnud, läheb üle a. circumflexa femoris medialis. Teine haru
(joon. 3, B 17) jaguneb kaheks haruks, millest üks tugevasti vingerdades läheb üle a. communis n. ischiadicus (joon. 3. B 14) ja teine läheb a. perforantes, a. profunda femoris, oma teel, tugevalt vingerdades, eraldab oksad külgnevatele lihastele ja reieluu kondüülide ülemise serva tasemel ühineb a. poplitea.
Jooniselt on näha, et veri käib tavapäraste viiside (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) asemel peamiselt a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.
^ Riis. 3. Tagatisringluse areng pärast riietamist a. iliaca externa.
AGA – vaade anastomoosidele reie ja vaagna esipinnal.
1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferior, 4 – a. pudenda interna, 5 - sidekoe mass pupartside all, 6 – a. cir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. sügav femoris, 8 – a. femoralis, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 – r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. obturatoorium, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.
B - vaade anastomoosidele reie ja vaagna tagaküljel.
1, 2 - oksad a. glutea Superior, 3 - a. glutea Superior, 4 – r. a. glutea inferior, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomoosid a.perforantis secunda ja a. sügav femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. sääreluu, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n. tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. communis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 – r. a. glutea inferior, 18 - a. glutea inferior.
Tonkovi koolkonnal õnnestus luua seos närvisüsteemi ja kollateraalse vereringe arengu vahel. I.D. Lõvi lõikas koerte tagumised juured ja vigastas selgrooganglioneid IV nimmepiirkonnast II ristluupiirkonnani.
Arterite süsteemi uuriti erinevatel aegadel pärast operatsiooni. tagajäsemed(õhuke süst, radiograafia, hoolikas dissektsioon).
Samal ajal ei uuritud mitte ainult lihaskonda tervikuna, vaid ka iga lihast eraldi. Lihaste paksuses leiti erakordselt võimsate anastomooside areng. Samaaegselt laevade operatsiooniga viidi deaferenteerimine läbi ühel küljel - alati samade segmentide piirkonnas.
Näidati, et pooltel juhtudel saavutatakse arteriaalse süsteemi terav reaktsioon: kurdiks jäsemes on ümbersõitude areng intensiivsem kui terve innervatsiooniga jäsemetes: lihastes, nahas, osaliselt ka suurtes närvides. on arvukamad, erinevad eriti suure kaliibri ja rohkem väljendunud looklevuse poolest.
Seda asjaolu seletatakse järgmisega: vigastuse tagajärjel seljaaju ganglion Närvis toimuvad degeneratiivsed protsessid, mis põhjustavad histamiinilaadsete ainete moodustumist perifeerias, mis aitab kaasa veresoonte kaliibri suurenemisele ja troofiliste muutuste ilmnemisele nende seinas (elastsuse kaotus), lisaks läbilõige tagumised juured, väheneb
sümpaatilise vasokonstriktorinnervatsiooni toon hõlbustab tagatiskoe reservi kasutamist.
On kindlaks tehtud, et makroskoopiliselt nähtavad tagatised tekivad pärast põhiarterite oklusiooni alles 20-30 päeva pärast, pärast peamiste veenide oklusiooni - 10-20 päeva pärast. Elundite funktsiooni taastamine tagatise tsirkulatsiooniga toimub aga palju varem kui makroskoopiliselt nähtavate tagatiste ilmumine. Näidati, et aastal varajased kuupäevad pärast peamiste tüvede oklusiooni oluline roll tagatisringluse kujunemisel kuulub hemomikrotsirkulatoorsesse voodisse.
Arteriaalses kollateraalses tsirkulatsioonis tekivad arteriolo-arteriolaarsete anastomooside alusel mikrovaskulaarsed arteriolaarsed kollateraalid, venoosses kollateraalses tsirkulatsioonis venulo-venulaarsete anastomooside baasil tekivad mikrovaskulaarsed venulaarsed kollateraalid.
Need tagavad elundite elujõulisuse säilimise varases staadiumis pärast põhitüvede oklusiooni. Seejärel väheneb peamiste arteriaalsete või venoossete tagatiste isolatsiooni tõttu mikrovaskulaarsete tagatiste roll järk-järgult.
Paljude tulemusena teaduslikud uuringud Tankovi kool uuris ja kirjeldas verevoolu ringteede arenguetappe:
Peamise veresoone oklusiooni tsoonis esinevate anastomooside maksimaalse arvu ringteel osalemine (varajased - kuni 5 päeva).
Arteriolo-arteriolaarsete või venulo-venulaarsete anastomooside muundumine mikrovaskulaarseteks tagatisteks, arterio-arteriaalsete või veno-venoossete anastomooside muundumine tagatisteks (5 päevast 2 kuuni).
Verevoolu peamiste ümbersõitude diferentseerimine ja mikrovaskulaarsete tagatiste vähendamine, tagatise tsirkulatsiooni stabiliseerimine uutes hemodünaamilistes tingimustes (2 kuni 8 kuud).
Seega on V.N. elu ja töö. Tonkov ja tema kool läksid teadusajaloo omandisse ning tema kõige rangema ajaproovi läbinud tööd jätkuvad koolis, mille ta lõi paljude põlvkondade õpilaste ja nende järgijate jõupingutustega.
^ ARTERIAALSÜSTEEMI ARENG.
Vereringesüsteem munetakse inimese embrüosse väga varakult – emakasisese elu 12. päeval. Arengu algusest veresoonte süsteem sellest annab tunnistust nn veresaarte ilmumine munakollasekotti ümbritsevasse embrüonaalsesse mesenhüümi.
Hiljem asetatakse need keha varre ja embrüo enda kehasse, ümbritsedes selle epiteeli endodermaalset seedetoru. Veresaared on angioblastirakkude akumulatsioonid, mis tekivad rakkude mesenhüümi diferentseerumise käigus.
Nende saarekeste järgmises arenguetapis diferentseeruvad ühelt poolt marginaalsed rakud, moodustades ühekihilise endoteeliseina. veresoon, teisega - kesksed rakud mis tekitavad punast ja valget vormitud elemendid veri.
Algselt ilmub embrüo kehasse esmane kapillaaride võrgustik, mis koosneb väikestest, hargnevatest ja anastomoosilistest tuubulitest, mis on vooderdatud endoteeliga. Suuremad veresooned moodustuvad üksikute kapillaaride laiendamise ja nende ühendamise teel naaberkapillaaridega. Samal ajal atrofeeruvad kapillaarid, millesse verevool peatub.
Arenevad veresooned tagavad verevarustuse embrüo algavatele ja kasvavatele organitele. Suurimad anumad moodustuvad suurenenud keskustes metaboolne aktiivsus, kiiresti arenevates organites nagu maks, aju, seedetoru.
Embrüo vereringesüsteemi iseloomustab peamiste veresoonte sümmeetriline paigutus (phasis bilateralis), kuid peagi katkeb nende sümmeetria ja keeruliste ümberkorralduste kaudu moodustuvad paaritu veresoonkonna tüved (phasis inequalis).
Loote vereringesüsteemi kõige olulisemad tunnused on kopsuvereringe ja nabanööride olemasolu, mis ühendavad loote keha platsentaga, kus toimub ainevahetus ema kehaga. Platsenta täidab samu funktsioone, mida sooled, kopsud ja neerud pärast sündi.
Veresoonte areng mängib kõigi elundite ja süsteemide embrüogeneesis esmast rolli. Kohalikud vereringehäired põhjustavad elundite atroofiat või nende ebanormaalset arengut ning ühe suure anuma väljalülitamine võib põhjustada embrüo või loote surma.
Inimese embrüo arteriaalne süsteem kordab suures osas alumiste selgroogsete vaskulaarsüsteemi struktuurseid tunnuseid. Embrüonaalse arengu 3. nädalal pannakse paariline ventraalne ja seljaaort. Neid ühendab 6 paari aordikaare, millest igaüks kulgeb vastavas harukaares. Aordist ja aordikaarest tekivad pea, kaela ja pea arteriaalsed veresooned rindkere õõnsus.
Esimesed kaks aordikaare atrofeeruvad kiiresti, jättes endast maha väikeste veresoonte põimiku. Kolmas kaar koos dorsaalse aordi jätkuga tekitab sisemise unearteri. Ventraalse aordi jätkumine kraniaalses suunas tekitab välise unearteri.
Embrüos varustab see anum esimese ja teise kudesid lõpusekaared, millest edasi moodustuvad lõuad ja nägu.
Ventraalse aordi osa, mis asub III ja IV aordikaare vahel, moodustab ühise unearter. Vasakpoolne IV aordikaar muundub aordikaareks, paremal areneb sellest brahiotsefaaltüvi ja parempoolse subklaviaarteri esialgne osa. V aordikaar on ebastabiilne ja kaob kiiresti.
Parempoolne VI kaar ühendub südamest väljuva arteritüvega ja moodustab kopsutüve, vasakul säilitab see kaar ühenduse seljaaordiga, moodustades arterioosjuha, mis säilib kuni sünnini kopsutüve ja aordi vahelise kanali kujul. Aordikaarte ümberstruktureerimine toimub embrüo arengu 5-7 nädala jooksul.
Seljaaordi 4. nädalal ühinevad üksteisega paaritu tüveks. Embrüos moodustub seljaaordist 3 arterite rühma: dorsaalne intersegmentaalne, lateraalne segmentaalne ja ventraalne segmentaalne.
Esimesed dorsaalsete intersegmentaalsete arterite paarid tekitavad selgroogsed ja basilaararterid. Kuues paar laieneb, paremal moodustab see subklavia arteri distaalse osa ja vasakul - kogu subklavia arter ja jätkub mõlemalt poolt aksillaarsetesse arteritesse.
Seoses eritus- ja suguelunditega arenevad külgmised segmentaalarterid, millest moodustuvad diafragma-, neerupealiste-, neeruarterid ja sugunäärmete arterid. Ventraalseid segmentaalartereid esindavad algselt munakollase arterid, mis on osaliselt redutseeritud ning ülejäänud anumatest moodustuvad tsöliaakia pagasiruumi ja mesenteriaalsed arterid. Aordi ventraalsed harud hõlmavad allantoisi arter, millest areneb nabaarter.
Nabaarteri ühendamise tulemusena ühe dorsaalse intersegmentaalse arteriga moodustub ühine niudearter. Osa nabaarteri pagasiruumist tekitab sisemise niudearter. Nabaarteri väljakasv on välimine niudearter, mis läheb alajäsemesse.
Jäsemete arterid moodustuvad jäsemete neerudes moodustunud primaarsest kapillaarvõrgust. Embrüo igal jäsemel on aksiaalne arter, mis kaasneb peamiste närvitüvedega. Ülemise jäseme aksiaalarter on aksillaarse arteri jätk, see läheb esimesena õlavarrearter ja läheb edasi luudevahelisse arterisse.
Aksiaalarteri harudeks on küünar- ja radiaalarter ning mediaanarter, mis kaasneb samanimelise närviga ja läheb edasi koroidpõimik pintslid.
Alajäseme aksiaalne arter pärineb nabaarterist ja läheb mööda istmikunärv. Tulevikus seda vähendatakse ja selle distaalne osa säilib peroneaalarteri kujul. Alajäseme peamine arteriaalne liin on välise niudearteri jätk, see koosneb reie- ja sääreluu tagumisest arterist. Sääreluu eesmine arter moodustub aksiaalarteri harude liitmisel.
^ LAEVA LAEVA MÄRGIMISE NÄIDUSTUSED JA REEGLID.
Näidustused arteritüvede ligeerimiseks järgmistel juhtudel:
1* peatada verejooks, kui veresoon on vigastatud (mõned kirurgid soovitavad selle asemel, et veritsuse ajal arter lihtsalt ligeerida, välja lõigata kahe sideme vaheline veresoone osa, vaid see tehnika lülitub välja sümpaatiline innervatsioon arteri segment, mis aitab kaasa anastomooside laienemisele ja tagab paremini kollateraalse tsirkulatsiooni arengu) ja võimetus rakendada hemostaatilisi tange, millele järgneb selle segmentide ligatuur haavas endas. Näiteks kui vigastatud arteri segmendid on üksteisest kaugel; mädase protsessi tulemusena lõdvenes veresoone sein ja rakendatud ligatuur võib maha libiseda; tugevasti purustatud ja nakatunud haav kui arteri otste valimine on vastunäidustatud;
2* eelabinõuna enne jäseme amputatsiooni (näiteks kõrge amputatsiooni või puusaliigese disartikulatsiooni korral, kui žguti paigaldamine on raske), lõualuu resektsiooni (a. carotidis externa eelligeerimine), keele resektsiooni vähi korral (a. lingualis'e ligeerimine);
^ 3* arteriotoomiaga, arteriolüüs (arterite vabanemine survearmidest).
Arterite ligeerimise reeglid.
Enne veresoone ligeerimise jätkamist on vaja täpselt kindlaks määrata selle topograafiline ja anatoomiline asukoht ning projektsioon nahale. Sisselõike pikkus peaks vastama anuma sügavusele.
Pärast naha, nahaaluse koe, pindmiste ja korralike fastsiate lahtilõikamist tuleb soonelise sondiga rumalalt liigutada selle lihase serva, mille taga otsitav arter asub. Pärast lihase tõmbamist nüri konksuga on vaja lahti lõigata lihase ümbrise tagumine sein ja selle tagant leida neurovaskulaarne kimp oma tupest.
Eraldage arter loll viis. Paremas käes hoitakse soonega sondi ja vasakus käes pintsette, millega nad hõivavad perivaskulaarse fastsia (kuid mitte arteri!) Ühelt poolt ja, silitades sondi otsa õrnalt piki veresooni, isoleerige. see 1-1,5 cm (joonis 4) . Pikema vahemaa tagant isoleerimist ei tohiks teha – kuna kardetakse verevarustuse katkemist veresoone seinas.
Ligatuur viiakse arteri alla, kasutades Deschampi või Cooperi nõela. Suurte arterite ligeerimisel tuuakse nõel sisse sellelt küljelt, millel asub arteriga kaasnev veen, vastasel juhul võib veen nõela otsast kahjustada saada. Ligatuur pingutatakse tihedalt kahekordse kirurgilise sõlmega.
^ Joonis 4. Laeva isoleerimine.
Isheemia korral taastub sageli kahjustatud koe verevarustus täielikult või osaliselt (isegi kui arteriaalne ummistus jääb alles). Hüvitise määr sõltub vastava organi verevarustuse anatoomilistest ja füsioloogilistest teguritest.
Anatoomilistele teguritele hõlmavad arteriaalse hargnemise ja anastomoosi tunnuseid. Eristama:
1. Hästi arenenud arteriaalsete anastomoosidega organid ja kuded (kui nende valendiku summa on oma suuruselt lähedane ummistunud arteri omale) on nahk, soolesool. Nendel juhtudel ei kaasne arterite ummistumisega perifeeria vereringe häireid, kuna algusest peale läbi külgveresoonte voolav vere hulk on piisav koe normaalse verevarustuse säilitamiseks.
2. Elundid ja koed, mille arterites on vähe (või üldse mitte) anastomoose ja seetõttu on kollateraalne verevool neis võimalik ainult läbi pideva kapillaarvõrgu. Nende elundite ja kudede hulka kuuluvad neerud, süda, põrn ja ajukude. Kui nende elundite arterites tekib obstruktsioon, tekib neis raske isheemia ja selle tagajärjel südameatakk.
3. Ebapiisava tagatisega elundid ja koed. Neid on väga palju – need on kopsud, maks, sooleseinad. Nendes olevate külgarterite valendik on tavaliselt enam-vähem ebapiisav, et tagada kollateraalne verevool.
Füsioloogiline tegur Kollateraalsele verevoolule aitab kaasa elundi arterite aktiivne laienemine. Niipea, kui tekib verevarustuse defitsiit koes aduktiivse arteritüve valendiku ummistumise või ahenemise tõttu, hakkab tööle füsioloogiline regulatsioonimehhanism, mis põhjustab verevoolu suurenemist läbi säilinud arteriaalsete radade. See mehhanism põhjustab veresoonte laienemist, kuna kudedesse akumuleeruvad ainevahetusproduktid, millel on otsene mõju arterite seintele ning ergastatakse ka tundlikke närvilõpmeid, mille tulemuseks on arterite refleksne laienemine. Samal ajal laienevad kõik külgmised verevooluteed vereringepuudulikkusega piirkonda ja nendes suureneb verevoolu kiirus, mis aitab kaasa isheemiaga koe verevarustusele.
See kompensatsioonimehhanism toimib erinevalt erinevad inimesed ja isegi samas organismis erinevates tingimustes. Pikaajalise haiguse tõttu nõrgenenud inimestel ei pruugi isheemia kompensatsioonimehhanismid piisavalt toimida. Efektiivse kollateraalse verevoolu jaoks on oluline ka arterite seinte seisund: skleroseerunud ja elastsuse kaotanud kollateraalsed verevooluteed on vähem võimelised laienema ja see piirab vereringe täieliku taastumise võimalust.
Kui verevool isheemilist piirkonda verega varustavates arteriaalsetes radades püsib suhteliselt pikka aega suurenenud, siis ehitatakse nende veresoonte seinad järk-järgult ümber selliselt, et need muutuvad suurema kaliibriga arteriteks. Sellised arterid võivad täielikult asendada varem ummistunud arteritüve, normaliseerides kudede verevarustust.
Tagatiste raskusastet on kolm:
Tagatismaterjalide absoluutne piisavus - tagatiste valendiku summa on kas võrdne suletud arteri valendikuga või ületab selle.
Tagatismaterjalide suhteline piisavus (puudulikkus) - valendiku summa, tagatised, mis on väiksemad kui suletud arteri luumen;
Tagatisrahade absoluutne puudulikkus - tagatised on nõrgalt väljendunud ja isegi täielikult avatuna ei suuda häiritud vereringet olulisel määral kompenseerida.
Manööverdamine. Manööverdamine on täiendava tee loomine laeva kahjustatud piirkonna ümber šundisüsteemi abil. Koronaararterite šunteerimine on tõhus meetod müokardi isheemia raviks. Arteri kahjustatud piirkond möödub šuntide abil - teisest kehaosast võetud arter või veen, mis on fikseeritud aordi külge ja pärgarteri kahjustatud piirkonna alla, taastades seeläbi arteri verevarustuse. müokardi isheemiline piirkond. Vesipea korral tehakse kirurgiline tserebrospinaalvedeliku šunteerimine - selle tulemusena taastub tserebrospinaalvedeliku füsioloogiline vool ja kaovad tserebrospinaalvedeliku rõhu suurenemise sümptomid (liigne tserebrospinaalvedelik eemaldatakse kehaõõnes asuvatest ajuvatsakestest läbi ventiilide ja torude süsteem).
Lümfiringe puudulikkust lümfikanali blokaadi ajal saab kompenseerida teatud funktsionaalse reserviga, mis võimaldab drenaaži mahtu ja kiirust teatud määral suurendada (lümfi šundid, lümfovenoossed šundid).
Staasis
Staasis- see on vere- ja/või lümfivoolu peatumine kapillaarides, väikestes arterites ja veenides.
Staasi tüübid:
1. Esmane (tõeline) staas. See algab FEC aktiveerimisega ja nende poolt proagregantide ja prokoagulantide vabastamisega. FEK agregeerub, aglutineerub ja kinnitub mikroveresoonte seinale. Verevool aeglustub ja peatub.
2. Isheemiline staas areneb raske isheemia tagajärjel koos sissevoolu vähenemisega arteriaalne veri, aeglustades selle hoovuse kiirust, selle turbulentset olemust. Toimub vererakkude agregatsioon ja adhesioon.
3. Stagnantne (venoosse ummiku) variantseisak on venoosse vere väljavoolu aeglustumise, selle paksenemise, füüsikalis-keemiliste omaduste muutuste, vererakkude kahjustuse tagajärg. Seejärel vererakud aglutineeruvad, kleepuvad üksteise ja mikroveresoonte seina külge, aeglustades ja peatades venoosse vere väljavoolu.
Põhjused:
Isheemia ja venoosne hüpereemia, Kui verevool aeglustub, tekib või aktiveeruvad ained, mis põhjustavad FEC-i adhesiooni, agregaatide ja verehüüvete moodustumist.
Proagregandid (tromoksaan A 2, Pg F, Pg E, adenosiindifosfaat, katehhoolamiinid, FEC-i antikehad) on tegurid, mis põhjustavad FEC-i agregatsiooni ja aglutinatsiooni koos nende lüüsi ja bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemisega.
Riis. 8 - staasi arengu mehhanism proagregantide mõjul.
Analüüsime südame veresoonte kollateraalse tsirkulatsiooni arengut koronaararterite ateroskleroosi näitel. koronaararterite ateroskleroos sellel on teatud arengumustrid: aterosklerootilised naastud areneda eelkõige kohtades, millega kõige rohkem kokku puututakse mehaaniline rõhk või pulsilaine venitamine või löök. Koronaararterite ateroskleroosi angiograafiline pilt koosneb arterite avatuse häirete sümptomitest ja sümptomitest, mis peegeldavad kompensatsiooniprotsesse.
To kõige olulisemad omadused Esiteks arterite ahenemine või nende ummistus, marginaalsed täitevead või nende ekvivalent - veresoone ebaühtlane kontrastsus. Ateroskleroosi korral võivad pärgarterid olla märkimisväärsed. Vasaku tsirkumfleksi haru käänulisus koronaararter, kuna selle kuju on kõige vähem seotud südame konfiguratsiooni ja suuruse faasimuutustega.
Ateroskleroosi tunnuseks on koronaararteri ebaühtlane valendik. Tavaliselt kitsenevad arterid järk-järgult distaalselt. Ateroskleroosi korral on neil mõnikord silindriline kuju, mõnes kohas on kitsenemised koos järgneva laienemisega.
Häiritud pärgarterite verevoolu kompenseerimiseks on peamiselt kollateraalne vereringe.
Tagatiste arv ja läbimõõt suurenevad sõltuvalt aterosklerootilise protsessi raskusastmest, eriti need väljenduvad vasaku ja parema koronaararterist toidetavate müokarditsoonide piiril, samuti piki isheemilise tsooni serva.
Anatoomiliselt on koronaararterid anastomoosilised. AT terve süda on olemas suur summa intra- ja interkoronaarsed anastomoosid, aga koronaarsed anastomoosid ei toimi normaalselt. Intrakoronaarsed anastomoosid ühendavad ühe koronaararteri harusid või ühe koronaararteri basseini mitut haru, interkoronaarsed - parema ja vasaku koronaararteri basseinid. Ühes harus olevad intrakoronaarsed anastomoosid on esitatud lühikeste arteriaalsete šuntidena, mis ühendavad väikese segmentaalse oklusiooniga ühe veresoone segmente. Laiendatud ummistuse korral on intrakoronaarsed anastomoosid pikkade sidemete kujul, mis ühendavad ühe haru selle arteri teise haruga. Lühikesed šundid moodustuvad väikestest veresoontest, mis asuvad epikardis koronaararteri ümber ja laienevad väikese segmentaalse oklusiooni korral. Seda tüüpi anastomoosi väärtus on väike, kuna need ei taga tõenäoliselt piisavat verevoolu. Suurem väärtus neil on erinevat tüüpi anastomoosid, mis ühendavad arterite segmente külgmiste harude kaudu. Seega toimub eesmise interventrikulaarse või tsirkumfleksi haru ummistuse korral kompenseeriv verevool diagonaalsete harude anastomooside kaudu tsirkumfleksi arteri marginaalse haruga. Äärmiselt vasakpoolse tsirkulatsioonitüübi korral, kui tagumise vatsakestevahelise haru moodustab tsirkumfleksiarter, saab verevoolu läbi viia vaheseina harude kaudu, mis antud juhul on intrakoronaarsed anastomoosid.
Interkoronaarsed anastomoosid on arvukad ja ühendavad parema ja vasaku koronaararteri basseini. Eriti intensiivne on koronaarne verevool läbi vaheseina okste, läbi kopsukoonuse harude ja okste paremasse vatsakesse. Diafragmaatilisel pinnal on parema koronaararteri oksad anastomoositud vasaku koronaararteri tsirkumfleksharu harudega.
Koronaararterite süsteemis saab eristada järgmisi peamisi tagatise tsirkulatsiooni viise (joonis 30.).
- 1. Anastomoosid, mis ühendavad eesmist ja tagumist interventrikulaarset haru. See tee on kõige levinum (90% kõigist tagatistest). Tavaliselt ühendavad need anastomoosid parema koronaararteri eesmise interventrikulaarse haruga.
- 2. Vasaku koronaararteri eesmise interventrikulaarse haru anastomoosid parema koronaararteriga parema vatsakese eesseina piirkonnas. Eriti suur tähtsus neil on koonilise haruga anastomoosid, mis võivad väljuda kas paremast koronaararterist või iseseisvast tüvest aordi parema koronaarsiinuse piirkonnas. Need anastomoosid aluse piirkonnas kopsuarteri moodustavad nn Thebesia-Viesseni ringi.
- 3. Anastomoosid vasaku koronaararteri eesmise interventrikulaarse ja tsirkumfleksi haru vahel.
- 4. Anastomoosid parema koronaararteri ja vasaku tsirkulmfleksharu vahel vasaku vatsakese diafragmapinnal.
- 5. Anastomoosid eesmise ja tagumise interventrikulaarse haru perforeerivate harude vahel (reeglina ühendavad need anastomoosid parema koronaararteri süsteemi ja vasaku eesmise interventrikulaarse haru).
Joonis 30.
1 - koonuse okste vahel; 2 - parema vatsakese harude vahel; 3 - tagumise interventrikulaarse haru ja tsirkumfleksi haru tagumise ventrikulaarse haru vahel; 4 - eesmise ja tagumise vaheseina harude vahel; 5 - tagumise interventrikulaarse haru terminaalsete harude ja posterolateraalse haru (nüri serva haru) vahel; 6 - tagumise interventrikulaarse ja eesmise interventrikulaarse haru vahel südame tipu piirkonnas (apikaalsed anastomoosid); 7 - esimeste diagonaalsete ja posterolateraalsete harude vahel.
Koronaararterite seisundi hindamisel koronaarangiograafia järgi võetakse arvesse ka südame verevarustuse anatoomilist tüüpi, lokalisatsiooni, levimust ja ahenemise astet.
Koronaarverevarustust on kolm peamist tüüpi (joonis 31):
- 1. Õige tüüp- ülekaalus on parempoolne koronaararter. See moodustab selja interventrikulaarne haru, mis piki tagumist pikisuunalist soont ulatub südame tipuni.
- 2. Vasakpoolne tüüp- verevarustus tagasein süda (sealhulgas parema vatsakese tagumine sein) toimub peamiselt vasaku koronaararteri tsirkumfleksi haru tõttu, mis moodustab tagumise interventrikulaarse haru.
- 3. Ühtlane (tasakaalustatud) tüüp- mõlemal koronaararteril on ühtlaselt arenenud oksad südame tagumisel pinnal ja need moodustavad kaks paralleelset tagumist interventrikulaarset arterit.
Joonis 31.
(1 - parem koronaararter, 2 - vasak koronaararter, 3 - tsirkumfleksi haru. A - vasak tüüp, B - parem tüüp, C - tasakaalustatud tüüp).
Verevarustuse tüüp võib kulgu oluliselt mõjutada koronaarhaigus südamed. Nii on näiteks vasaku koronaararteri süsteemi oklusioonid vasaku verevarustuse jaoks kõige ebasoodsamad.
Ammu on märgatud, et veresoonkonna väljalülitamisel tormab veri mööda ringteid - tagatisi ja katkenud kehaosa toitumine taastub. Peamine tagatiste arengu allikas on veresoonte anastomoosid. Anastomooside arenguaste ja nende tagatisteks muutumise võimalus määravad teatud keha või elundi piirkonna vaskulaarsed omadused (potentsiaali). Juhtudel, kui olemasolevatest anastomoosidest ei piisa kollateraalse vereringe tekkeks, on võimalik neovaskularisatsioon. Kuid äsja moodustunud veresoonte roll häiritud verevoolu kompenseerimisel on väga ebaoluline.
Vereringesüsteemil on tohutu reservvõimsus, kõrge kohanemisvõime muutuvate funktsionaalsete tingimustega. Seega, kui koertel kanti ligatuure nii karotiid- kui ka selgrooarteritele, ei täheldatud ajutegevuses märgatavaid häireid. Teistes koertega tehtud katsetes pandi suurtele arteritele, sealhulgas kõhuaordile, kuni 15 ligatuuri, kuid loomad ei surnud. Kahtlemata osutus saatuslikuks vaid kõhuaordi ligeerimine neeruarterite, südame pärgarterite, mesenteriaalarterite ja kopsutüve kohal.
Vaskulaarsed tagatised võivad olla ekstraorgaanilised ja intraorgaanilised. Ekstraorgaanilised tagatised on suured anatoomiliselt määratletud anastomoosid arterite harude vahel, mis varustavad teatud kehaosa või elundit, või suurte veenide vahel. On olemas süsteemidevahelised anastomoosid, mis ühendavad ühe veresoone harusid teise veresoone harudega, ja süsteemisisesed anastomoosid, mis tekivad ühe veresoone harude vahele.
Intraorgaanilised anastomoosid moodustuvad lihaste veresoonte, õõnesorganite seinte vahel parenhüümsetes elundites. Kollateraalide arengu allikateks on ka nahaaluse aluse veresooned, perivaskulaarne ja perinervvoodi, mille moodustavad kõrvalt läbivad arterid ja veenid. suured laevad ja närvitüved.
On kindlaks tehtud, et makroskoopiliselt nähtavad tagatised tekivad pärast põhiarterite oklusiooni alles 20-30 päeva pärast, pärast peamiste veenide oklusiooni - 10-20 päeva pärast. Elundite funktsiooni taastamine tagatise tsirkulatsiooniga toimub aga palju varem kui makroskoopiliselt nähtavate tagatiste ilmumine. Näidati, et varajases staadiumis pärast peatüvede oklusiooni on hemomikrotsirkulatoorsel voodil oluline roll kollateraalse vereringe arengus. Arteriaalses kollateraalses tsirkulatsioonis tekivad arteriolo-arteriolaarsete anastomooside alusel mikrovaskulaarsed arteriolaarsed kollateraalid, venoosses kollateraalses tsirkulatsioonis venulo-venulaarsete anastomooside baasil tekivad mikrovaskulaarsed venulaarsed kollateraalid. Need tagavad elundite elujõulisuse säilimise varases staadiumis pärast põhitüvede oklusiooni. Seejärel väheneb peamiste arteriaalsete või venoossete tagatiste isolatsiooni tõttu mikrovaskulaarsete tagatiste roll järk-järgult.
Arvukate uuringute tulemusena on kindlaks tehtud verevoolu ringteede arenguetapid:
Peamise veresoone oklusiooni tsoonis esinevate anastomooside maksimaalse arvu ringteel osalemine (varajased - kuni 5 päeva).
Arteriolo-arteriolaarsete või venulo-venulaarsete anastomooside muundumine mikrovaskulaarseteks tagatisteks, arterio-arteriaalsete või veno-venoossete anastomooside muundumine tagatisteks (5 päevast 2 kuuni).
Verevoolu peamiste ümbersõitude diferentseerimine ja mikrovaskulaarsete tagatiste vähendamine, tagatise tsirkulatsiooni stabiliseerimine uutes hemodünaamilistes tingimustes (2 kuni 8 kuud).
Teise ja kolmanda etapi kestus arteriaalse kollateraalse tsirkulatsiooniga on 10-30 päeva pikem kui venoosse tsirkulatsiooni korral, mis viitab venoosse voodi suuremale plastilisusele.
Moodustunud anumate märgid - tagatised on: valendiku ühtlane laienemine kogu anastomoosi ulatuses; jäme kõverus; veresoonte seina transformatsioon (paksenemine elastsete komponentide tõttu).
Kollateraalse vereringe arengus on suur roll närvisüsteemil. Veresoonte aferentse innervatsiooni rikkumine (deaferentatsioon) põhjustab arterite püsivat laienemist. Teisest küljest võimaldab aferentse ja sümpaatilise innervatsiooni säilimine normaliseerida taastumisreaktsioone, samas kui kollateraalne ringlus on tõhusam.