שינויים בשלד במהלך גיל ההתבגרות. קביעת גיל העצמות

גיל העצמות במדעי הרפואה מובן כערך המותנה של הגיל, שרמתו תואמת את התפתחות עצמות השלד של הילד הנבדק. אתה יכול לגלות את גיל העצמות במהלך בדיקת רנטגן, כאשר באמצעות טבלאות מעוצבות במיוחד, מומחים משווים את הערכים הנורמליים של גיל העצמות של מתבגרים או ילדים עם אלה שהם יכולים לראות בחולה מסוים. טבלאות אלה בהכרח לוקחות בחשבון לא רק את הגובה והמשקל של אדם, אלא גם את היקף החזה, כמו גם את תקופת ההתבגרות שבה הילד נמצא בזמן הבדיקה.

תכונות של ההליך

לקביעה מוכשרת של גיל העצמות ברפואה, ישנן מספר שיטות בסיסיות הלוקחות בחשבון את התרחשות האפיפיזות או את החלקים האחרונים של העצם הצינורית, את שלבי ההתפתחות התהליך הזה, היתוך של האפיפיזות והמטאפיזות, היווצרות סינוסטוזות או מפרקי עצם. מכיוון שיש מספר רב של גרעיני התבנות ורקמות עצם צומחות או אזורי אפיפיזה בידיים, גיל העצם נקבע לעתים קרובות בדיוק עבור חלק זה של הגוף.

בדרך כלל אצל ילדים זה נורמלי אם שיעור רקמת הסחוס גבוה משמעותית בשלד מאשר אצל מבוגרים. כך, למשל, לילודים יש רקמה סחוסית במקום עצמות רבות בשלד - אפיפיסות calcaneus, tibial, femoral, talar, cuboid, ספוגית על היד, כמו גם חוליות - מורכבות מרקמת סחוס ומסתמכות רק על נקודות התאבנות. עם התפתחות הגוף וצמיחתו, רקמת הסחוס מוחלפת ברקמת עצם ברצף שנקבע על ידי הטבע.

אינדיקציות והתוויות נגד לאבחון

האינדיקציות העיקריות למחקר לקביעת גיל העצמות של ילד הן הפרעות שונות בהתפתחותו הגופנית, גדילה איטית, מחלות של בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס והיפותלמוס. במקביל, מומחים כגון שליחת המטופל לבדיקת רנטגן בכל מוסד רפואיהיכן שיש מכונת רנטגן.

יחד עם זאת, על ידי בדיקת רנטגן של היד, ניתן לקבוע, למשל, נוכחות בגוף הילד של פתולוגיות כגון גמדות יותרת המוח או גמדות כתוצאה ממחסור בהורמון גדילה, מוקדם. גיל ההתבגרות, פגיעה בהתפתחות העצם עקב הפרעות גנטיות כגון:

• תסמונת שרשבסקי-טרנר;
• היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה.

בין התוויות הנגד העיקריות לביצוע מחקר לקביעת גיל העצמות של ילד, רופאים בודקים את הגיל של עד 14 שנים, כאשר הליך כזה יכול להתבצע אך ורק על פי הוראות הרופא המטפל. כמו כן, לא ניתן לחזור על בדיקה זו לעתים קרובות יותר מפעם בחצי שנה, עקב קרינה מייננת חזקה, המזיקה לאורגניזם שביר. חשוב לזכור שהמטופל אינו צריך לבצע הכנה מיוחדת למחקר.

שיטות מחקר ותוצאות

כדי לקבוע נכון את גיל העצמות של המטופל, משתמשים לרוב בצילומי רנטגן של פרק כף היד והיד. במהלך ההליך, המומחה מנתח ומשווה את התמונה שהוא רואה בצילום הרנטגן לנתונים המוכרים כנורמה בקבוצת גיל זו.

כאשר מאובחנים ו פתולוגיות אפשריותההתפתחות הגופנית של יותרת המוח מפגרת במידה רבה אחרי מדדי הגיל האמיתיים של הילד. עיכוב זה יכול לפעמים להגיע עד שנתיים. אך כאשר מאבחנים דיספלזיה שלד או קומה נמוכה שנקבעה גנטית, פיגור בצמיחת העצם נעדר בדרך כלל או מתבטא על ידי אינדיקטורים מינימליים.

כמו כן, בעת אבחון שלד האדם, חשוב לזכור כי יש לו לא רק גיל, אלא גם מאפיינים מגדריים. כך, למשל, השלד הנשי מתפתח באופן משמעותי, לפעמים ב-1-2 שנים, מהר יותר מהזכר. תכונות כאלה של התאבנות, התלויות במאפיינים מיניים, מתבטאות מהשנה הראשונה לחייו של הילד.

כך, על בסיס נתוני רנטגן, ניתן לשפוט את שלב ההתבגרות בו נמצא המטופל בזמן הבדיקה. לפי הופעת עצם ססמואידית של המפרק המטקרפופלנגאלי, אפשר לשפוט לגבי תפקוד מוגברבלוטות המין בגוף, עם התאבנות של עצם המטאקרפלית אצל בנות, מחזורי הווסתולבנים יש חלומות רטובים קבועים.

במקביל, נצפה קפיצת גדילה כאשר אורך הגוף גדל בחדות רבה בפרק זמן קצר. עם התבגרות מוקדמת, אנו יכולים לדבר על התפתחות תהליך בשלות העצם, ועם סינתזה מופחתת של הורמון גדילה או גמדות יותרת המוח, הוא מאט.

כאשר נבדק באמצעות מצב פתולוגי אוכף טורקישמדבר על מחלות יותרת המוח. גמדות יותרת המוח מתאפיינת בירידה בגודל האוכף, עם ניאופלזמות בבלוטת יותרת המוח, דפנותיה נעשות דקות יותר, הכניסה מתרחבת ומופיעים מקומות של הסתיידות. בנוכחות גידול תוך גולגולתי, שמגיע מתאי יותרת המוח - craniopharyngiomas - התפרים הגולגולתיים מתפצלים ומופיעים שקעים בחלק הפנימי של גולגולת הילד.

כל תוצאות של רדיוגרפיה חייבות להימסר למומחה שהפנה את המטופל לניתוח, כדי שיוכל לאבחן את המחלה בזמן ולקבוע טיפול יעיל.

גיל ההתבגרות הוא תהליך שנקבע גנטית המבטיח את המעבר של המצב המורפו-פונקציונלי של הגוף מילדות לבגרות. עיתוי תחילת וקצב ההתבגרות מושפעים הן מגנטיות והן ממגוון רחב של גורמים אנדו ואקסוגניים. חשיפה חזקה מדי או ממושכת שלהם עלולה להוביל להפרות של תהליך ההתבגרות במהלך זה תקופה חשובהאונטוגניה. אחת הצורות של הפרעות כאלה, המציגות קשיים משמעותיים עבור המתרגלים, היא מוקדמת התפתחות מינית(PPR).

למרות העובדה שחולים עם PPR תמיד משכו את תשומת לבם של מומחים בתחומים שונים ושנעשו שוב ושוב ניסיונות להסביר תופעה זו, בעיות רבות של וריאנט זה של התפתחות מינית רחוקות מלהיות פתורות.

קשה מאוד לקבוע את השכיחות האמיתית של פתולוגיה זו. על פי הספרות, וריאנט זה של התפתחות מינית מתרחש אצל 0.5-10% מהבנות עד גיל בית ספר. האינדיקטור האחרון, כמובן, עולה באופן משמעותי על השכיחות בפועל של פתולוגיה זו.

לראשונה, הופעה מוקדמת של מאפיינים מיניים משניים ומחזור, על פי הנתונים שלנו, המבוססים על סקר של 280 בנות עם PPR, נצפתה לרוב בגיל מוקדם (עד 3 שנים) או בגיל 5-6 שנים. (איור 1), התואם את הספרות.

לֹא טופס מלא PPR לפי סוג איזוסקסואלימאופיין על ידי התחלה מוקדמת של התפתחות שד (מוקדם של isolated thelarche, PIT) או הופעת הווסת בלבד (מוקדמת מבודד menarche). עם צורה לא מלאה של PPR סוג הטרוסקסואליהסימן הראשון להתפתחות מינית הוא הופעת צמיחת שיער ערווה (לעיתים נדירות ביתי ביתי), שהסיבה לה ברוב המקרים היא עלייה בפעילות מייצרת אנדרוגנים של בלוטות יותרת הכליה (צורה שלאחר לידה של תסמונת אדרנוגניטל, תפקוד יתר או נפיחות של יותרת הכליה קורטקס) או גידול שחלתי המייצר אנדרוגנים.

הצורה המלאה של PPR נובעת מהפעלה מוקדמת של התפקוד של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-גונדאלי ולכן נחשבת ל-PPR אמיתי.

אם לא מטופלות, בנות אלו נשארות עצומות עקב סגירה מוקדמת של אזורי גדילה. עצמות צינוריות, בעלי מבנה גוף דיספלסטי (גפיים קצרות, פלג גוף עליון ארוך, אגן רחב). בעתיד, לעתים קרובות יש להם מיניות מוקדמת, אובססיה, תפקוד לקוי של מערכת הרבייה (דימום רחם בגיל ההתבגרות, דימום רחמי לא מתפקד בגיל הפוריות, תסמונת שחלות פוליציסטיות), גיל המעבר מוקדם.

הצורך לטפל בחולים עם PPR אמיתי מוכר בדרך כלל. לטקטיקות הטיפוליות של ניהול חולים עם פתולוגיה זו יש את המטרות העיקריות הבאות:

• רגרסיה של מאפיינים מיניים משניים;
• הפסקת הווסת;
• שיפור תחזית הגדילה על ידי האטת הקצב המואץ של התאבנות השלד.

במשך 20 שנה, עד אמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, cyproterone acetate (androkur), danazol, medroxyprogesterone acetate שימשו לרוב לטיפול בבנות עם כל צורות ה-PPR. עם זאת, התרופות הנ"ל לא סיפקו נסיגה מלאה של מאפיינים מיניים משניים ולא שיפרו את תחזית הגדילה. יתר על כן, במהלך הטיפול עם danazol, לעתים קרובות הופיעו סימנים של היפראנדרוגניזם.

בהקשר זה, ב-10 השנים האחרונות הופסק השימוש באנדרוקור ב-PPR בארצות הברית ובמדינות אירופה.

כיום, לטיפול בבנות עם PPR אמיתי, קיימת שיטה יעילה, כמעט ללא תופעות לוואי, המשמשת בכל רחבי העולם - הכנסת אנלוגים סינתטיים של לוליברין (מחסן דקפטיל, דיפרלין וכו'), המפחיתים את הרגישות של לולברין. בלוטת יותרת המוח להורמון המשחרר שלה. נכון לעכשיו, באוקראינה, האנלוג הנפוץ ביותר של לולברין עם פעולה ממושכת הוא טריפטורלין (שם מסחרי דיפרלין), הניתן אחת ל-28 ימים (3.75 מ"ג) או אחת לשלושה חודשים (11.25 מ"ג). מינון התרופה תלוי במשקל הגוף. עם משקל גוף של עד 30 ק"ג, ניתנת מחצית מהמנה, מעל 30 ק"ג - המינון המלא. טיפול בדיפרלין מוביל לנורמליזציה של רמת ההורמון הלוטייניזציה (LH) ולירידה בריכוז האסטרדיול בדם. בממוצע, תכולת ה-LH בדם יורדת מ-7.7 ± 0.4 ל-1.9 ± 0.2 IU/l, אסטרדיול - מ-464 ± 22.3 ל-37.4 ± 7.2 pg/ml. במקרה זה, עיכוב הפעילות הגונדוטרופית של בלוטת יותרת המוח הפיך. מומלץ להמשיך בטיפול עד לגיל בו מתחילה התפתחות מינית בדרך כלל (עד 11-12 שנים). בתום הטיפול, התפתחות הילדה מתקדמת על פי חוקים פיזיולוגיים.

מבין כל הצורות של PPR לא שלם, הנדיר ביותר הוא הווסת מבודדת בטרם עת, שבה הפרשה מדממת בהירה ממערכת המין מופיעה על רקע היעדר אפילו הסימנים הראשוניים ביותר של היווצרות השד. עם זאת, יש לזכור כי כתמים ממערכת המין בילדים בגיל הרך, הנחשבת לעתים קרובות כמחלת הווסת מוקדמת, יכולה להתרחש מסיבות אחרות שיש לשלול. המסוכן שבהם הוא גידול שפיר או ממאיר של הנרתיק, צוואר הרחם או הרחם. לעתים קרובות נערות עם הפרשות דם מדרכי המין מופנות על ידינו לאונקולוגית ילדים כדי לאשר את נוכחותו של גידול באיברי המין, וברוב המקרים הנחה זו מאושרת. הרבה יותר סביר לגרום תַצְפִּיתממערכת המין יש פציעות נרתיקיות, דלקת נרתיקית כרונית, ציסטות בשחלות פוליקולריות, לעתים רחוקות יותר - ורידים בולטיםורידים בנרתיק, מחלות המטולוגיות, אנומליות כלי דם ברחם, השופכה או צניחת נרתיק. לכן, כל המטופלים בגילאי הגן והיסודי שפנו לרופא הנשים בקשר להופעת הפרשות דם מהנרתיק, לאחר נטילת היסטוריה מפורטת ראשונית, צריכים להיבדק בקפידה בבדיקת אולטרסאונד של אברי האגן. אחרי שהוציאו את כולם סיבות ברורות מאליהןדימום, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של איברי האגן נחוצה כדי לאבחן או לשלול חריגות בכלי הרחם.

צפינו בילדה בת 6 שבהיעדר סימני היווצרות שד פיתחה הפרשות מדממות בהירות מהנרתיק ללא כל מחזוריות. יתרה מכך, דימומים אלו היו בולטים בינוניים עד שפעים מאוד, והצריכו שימוש בחומרים המוסטטיים ואף עירויי דם. עם הקבלה למחלקה שלנו, לאחר בדיקה מקיפה ושלילת חריגות במצב ההורמונלי, עברה המטופלת בדיקת MRI, שבעקבותיה נקבעה האבחנה של "חריגה בהתפתחות כלי הרחם".

בנות עם PIT מושכות תשומת לב מוגברת של אחרים - הן של בני גילם והן של מבוגרים. הם נמנעים מביקור בבריכות שחייה, חופים, קטעי ספורט, לעתים קרובות אינם לומדים במוסדות לגיל הרך, נשארים כל הזמן רק תחת השגחת הוריהם או סבתותיהם, מה שמקשה מאוד על הסוציאליזציה שלהם.

יש לציין שבמקרים מסוימים PIT יכול להיות שלב ראשוני PPR אמיתי. ידוע סימנים קליניים לסיכון למעבר של PIT לצורה המלאה של PPR. אלו כוללים:

• גובה מעל הממוצע לגיל נתון;
• לפני מחוון גיל העצם בשנתיים או יותר;
• התקדמות מהירה של התפתחות השד;
• עלייה בגודל הרחם והשחלות נורמת גיל;
• סימנים של אסטרוגניזציה של איברי המין החיצוניים;
• הדומיננטיות של תאים שטחיים ותאי ביניים במריחות הנרתיק.

כדי לאשר את הצורה המלאה המתהווה של PPR, נעשה שימוש במבחן אבחון דיפרנציאלי עם אנלוגים סינתטיים של הגורם המשחרר LH (LHRH). המהות שלה היא לקבוע את רמת LH לפני הכנסת 0.1 מ"ג של התרופה ושעה לאחר מכן.

יש כרגע כמה אפשרויות שונותפרשנות של תוצאות הבדיקה עם LHRH. חלק מהחוקרים מאמינים כי לאחר מתן GnRH, ריכוז ה-LH בדם עם PPR אמיתי אמור להגיע ל-10-12 IU/l, אולם הדבר תלוי ברגישות של ערכות הבדיקה המשמשות לקביעת רמת ה-LH בדם. . מחברים אחרים מייחסים חשיבות רבה ליחס בין רמת LH לרמת הורמון מגרה זקיקים (FSH). עם PPR אמיתי, ערך LH / FSH צריך לעלות על 1, עם PIT הוא תמיד צריך להיות פחות מ-1. עם זאת, התוצאה תלויה גם ברגישות של ערכות הבדיקה. סבירה יותר ובלתי תלויה באמצעים המשמשים לקביעת גונדוטרופינים, לדעתנו, היא פרשנות נוספת של תוצאות הבדיקה, המבוססת על הדפוסים הפיזיולוגיים של תגובת יותרת המוח להשפעה המגרה של לולברין.

במחקרים שהוקדשו לחקר התגובה של התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח למתן LHRH, נמצא כי אצל בנות בריאות בתקופה שלפני גיל ההתבגרות לאחר מתן לולברין, רמת ה-LH עלתה פי 2-4 , ובתקופת ההתבגרות - פי 7-10.

כאשר ערכו בדיקה כזו ב-112 בנות עם PIT, השלב הראשוני של היווצרות PPR אמיתי זוהה ב-16% מהן, מה שעולה כמעט לחלוטין בקנה אחד עם תוצאות מחקרים אחרים.

אם אין כמעט בעיות לגבי הצורך לטפל בחולים קטנים עם PPR אמיתי, אז השאלה של הטקטיקה של ניהול אלה עם PIT עדיין נידונה. רופאים רבים (כולל גינקולוגים) רואים במצב זה בלתי מזיק, ואינו משפיע על גורלם העתידי. קשה מאוד להוכיח שזה כך. מחקרים כאלה דורשים תצפיות ארוכות טווח.

בהשגחתנו היו 39 מתבגרים (מעקב עד גיל 12), שסבלו מ-PIT בגיל הגן, אך הם לא טופלו מסיבה זו או אחרת. התברר שרק ב-18% מהבנות הללו התנהלה תקופת ההתבגרות על פי חוקים פיזיולוגיים. הרוב המוחלט (74%) של הילדים סבלו ממחזור הווסת מוקדם (גיל ממוצע 10.5 שנים), שהוא נמוך בשנתיים מהממוצע באוכלוסייה.

במחקרים קודמים, הראינו כי הווסת מוקדמת (לפני גיל 11) היא אחד הגורמים סיכון גבוההפרעה בתפקוד הווסת המתרחשת 2-3 שנים לאחר מחזור הווסת ומאוחר יותר (לא תפקודית, כולל דימום רחם בגיל ההתבגרות, תסמונת שחלות פוליציסטיות, תסמונת היפותלמוס של התבגרות).

רק ב-19% מהחולים עם היסטוריה של PIT, קצב הגדילה תואם את נורמת הגיל, בשאר הוא לפניה או מאחוריה. גיל העצמות הוא שנתיים ומעלה לפני גיל הדרכון ברוב המוחלט של הנבדקים, כלומר. קיים סיכון לסגירה מוקדמת של אזורי גדילה, קומה נמוכה ומבנה גוף דיספלסטי בעתיד.

לפיכך, תוצאות סקר של נערות עם היסטוריה של PIT שלא קיבלו טיפול מתאים מצביעות באופן משכנע על כך שהגדלת חזה מוקדמת מבודדת רחוקה מלהיות תמיד גרסה אפיזודית לא מזיקה של התפתחות מינית. ברוב המקרים, ילדים עם אפשרות התפתחות זו זקוקים לא רק לניטור מתמיד, אלא גם לטיפול הולם. אפשר לבחור את השיטה הרציונלית ביותר לטיפול בהם רק על ידי הערכת מצבן של מערכות גוף אחרות והגרסה הפתוגנית של הפתולוגיה.

במהלך בדיקה מקיפה, מומחים בעלי פרופילים שונים מזהים מחלות חוץ-גניטליות נלוות כמעט בכל הבנות עם PIT. הפתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית מתגלה לרוב בצורה של אנצפלופתיה אורגנית שיורית, נזק רעיל-איסכמי למערכת העצבים המרכזית עם תסמונת של יתר לחץ דם בנוזל השדרה, הפרעות דיסומניות בולטות (קושי להירדם, שינה שטחית מקוטעת עם יקיצות תכופות וחרדה של הילד). בנות עם PIT מאובחנות לעתים קרובות עם תסמונת של ריגוש נוירו-רפלקס מוגברת והפרעות רגשיות, המתבטאות בעצבנות יתר, מצב רוח ירוד או להיפך, אופוריה, חוסר עכבות מוטורי, אגרסיביות.

ממצא חשוב, שלא תואר בעבר, היה תכונות המורפולוגיה של הלב, שזוהו על ידי אולטרסאונד: אקורדים מרובים בחללי הלב, צניחה שסתום מיטרליעם טרנספורמציה מיקסומטית של העלונים, צניחה של שסתומים תלת-קודקודיים וריאותיים, דילול שריר הלב. בשליש מהבנות עם PIT, נרשמת התרחבות של החדר הימני. השינויים שזוהו במורפולוגיה של הלב הם ביטויים לאחר לידה של דיסמבריוגנזה, שהם גורמי סיכון הפרעות תפקודיותשריר הלב בעתיד.

לעתים קרובות יותר מאשר בקרב בנות ללא סימני PPR, מאובחנות גם פתולוגיות חוץ-גניטליות אחרות (מחלות של דרכי הנשימה העליונות, מחלות מערכת עיכולוכו.). ההפרות שזוהו לא רק פוגעות בהסתגלות החברתית של ילדים, אלא גם יוצרות את התנאים המוקדמים להיווצרות פתולוגיות נוירו-פסיכיאטריות, סומטיות כרוניות שונות וירידה באיכות החיים בעתיד.

הספרות מספקת נתונים סותרים על האספקה ​​ההורמונלית של גופן של בנות עם PIT. הדבר נובע בעיקר מההטרוגניות של הנבדקים לפי גיל הדרכון וחומרת הפתולוגיה במהלך המחקרים של מחברים שונים.

עם בדיקה הורמונלית יסודית של 135 חולים עם PIT, מצאנו את זה מצב הורמונליתלוי בגיל הבנות: עד 5 שנים, רמת ה-FSH ברובן עולה על נורמת הגיל, ואז יורדת לנורמה. במחצית מהילדים ב-3 שנות החיים הראשונות רמת הפרולקטין מוגברת, בגיל 5-6 שנים זה כבר פחות שכיח (27.9%). תכולת הורמוני המין ולפטין בדם לכל ק"ג משקל גוף אינה חורגת מהתנודות הנורמטיביות הקשורות לגיל.

בחירת שיטת הטיפול עבור בנות עם PIT, כמו בכל מחלה אחרת, צריכה להתבסס על הגרסה הפתוגנית של הפתולוגיה.

עם רמה מתאימה לגיל של הורמוני מין ותכולה מוגברת של FSH בדם, התפתחות מוקדמת של סרטן השד קשורה לרגישות גבוהה של רקמת השד לאסטרוגנים. כיום, במצב כזה, נעשה שימוש נרחב במיץ תפוחי אדמה טרי המכיל פיטואסטרוגן, החוסם קולטנים לאסטרדיול בשד. זה נלקח מכף קינוח אחת ל-0.5 כוס, 3 פעמים ביום לפני הארוחות במשך 3-6 חודשים. בְּ צריכה קבועהמיץ תפוחי אדמה ב-80% מהחולים עם PIT, יש ירידה בגודל השד, ולאחר מכן נסיגה מלאה שלהם. במקביל, התוכן של FSH בדם מנורמל. החיסרון של השיטה הוא התכונות האורגנולפטיות הלא מספקות של מיץ תפוחי אדמה: או שהבנות מסרבות לקחת אותו, או שהטיפול מתבצע באופן לא סדיר, מה שמפחית את יעילותו. בנוסף, תוצאות לא משביעות רצון של הטיפול עשויות לנבוע מתכונות אחרות של האספקה ​​ההורמונלית של הגוף של הילדה, שיש לקחת בחשבון.

כאשר קובעים את ההפרשה היומית של הורמון זה אצל בנות ללא סימני התפתחות מינית, רמת המלטונין היא בממוצע 25.9 ± 3.5 ננומול ליום, עם PIT היא נמוכה משמעותית - 15.4 ± 0.8 ננומול ליום (Pu< 0,05); при полной форме ППР суточная экскреция мелатонина не отличается от контрольной (28,3 ± 2,4 нмоль/сут). Пониженная экскреция мелатонина обнаруживается у большинства обследованных с ПИТ.

אם אי אפשר לקבוע את רמת המלטונין, יש לשים לב לנוכחות או היעדר ביטויים קליניים של היפומלטונינמיה. אלה כוללים: הפרעות ניתוק בדרגות חומרה שונות, דמעות, רקע מצב רוח ירוד, אגרסיביות, עצבנות מוגברת. ביטויים אלה של היפומלטונינמיה מתגלים בקלות על ידי סקר ממוקד של הורים. המאפיינים שנחשפו של רמת המלטונין בשילוב עם תסמינים קליניים טיפוסיים מאפשרים לנו לדבר על התפקיד הפתוגני של הורמון זה בהתרחשות של PIT.

הפרשה נמוכה של מלטונין נרשמת ברוב המוחלט של הבנות (94.7%) בשלוש השנים הראשונות לחייהם. עם זאת, מצב זה נצפה גם לאחר 3 שנים בכמעט מחצית (46.1%) מהבנות עם PIT. לחולים כאלה, על רקע הפרשת מלטונין נמוכה, הצענו טיפול באמצעות תכשיר המלטונין (מלקסן). השפעה חיובית - ירידה ונסיגה מלאה של ה-MF, נורמליזציה של שינה, ירידה בעצבנות ובאגרסיביות - נצפתה ב-93.7% מהבנות שטופלו.

ידוע שלפרולקטין השפעה משמעותית על התפתחות סרטן השד. בפרסומים על הפתוגנזה של PIT, הצביעו על התפקיד האפשרי של עלייה ברמת הורמון זה בהיווצרות מוקדמת של סרטן השד, אך ללא נוכחות של בסיס ראיות.

יש להדגיש שאף אחת מהבנות שנבדקו לא הראתה היפרפרולקטינמיה אמיתית (רמת הפרולקטין לא עלתה על 25 ננוגרם/מ"ל).

רמות מוגברות של פרולקטין ביחס לגבול העליון של נורמת הגיל (13.9 ננוגרם/מ"ל) בילדים עם PIT מתגלים לעתים קרובות יותר באופן משמעותי מאשר בקרב בנות עם PPR אמיתי לפני תחילת הטיפול. במהלך הטיפול בדיפרלין, התדירות של היפרפרולקטינמיה מתונה מכפילה את עצמה (איור 3).

בשנים האחרונות, לטיפול בחולים בכל גיל עם היפרפרולקטינמיה, התרופה הנפוצה ביותר עם אפקט דופמינרגי בולט היא קברגולין ( שם מסחרידוסטינקס). עם זאת, יש לזכור כי תרופה זו זמינה רק בטבליות ובעלות גבוהה למדי. בעבר, הראינו כי אצל נערות מתבגרות עם היפרפרולקטינמיה בינונית, אפקט טיפולי טוב (נורמליזציה של פרולקטין בדם, הופעת הווסת באמנוריאה) מסופק על ידי תכשיר הפיטופראפ Cyclodinone (חברת ביונוריקה). חומר פעיללציקלודינון - תמצית מיוחדת של Agnus Castus (BNO 1095) - יש גם השפעה דופמינרגית מובהקת. השתמשנו גם בתרופה זו עבור היפרפרולקטינמיה בינונית בחולים קטנים עם PIT. ציקלודינון נקבע מ-5 עד 40 טיפות או מ-1/8 טבליה לכל הטבליה בבוקר, אך ורק על קיבה ריקה, 30 דקות לפני הארוחה. מינון התרופה נבחר בנפרד בהתאם לגיל המטופלת ולמידת הגדלת החזה.

בסיום מהלך הטיפול בן 3 החודשים בציקלודינון, תכולת הפרולקטין בדם חזרה לנורמה כמעט בכל החולים, דבר שלא נצפה בבנות שלא נטלו תרופה זו (איור 4).

תוצאות המחקר שהוצגו הראו כי בנות עם PIT ממושך זקוקות לטיפול, והשימוש בשיטות טיפול המבוססות על פתוגנטיות אינו רק יעיל מאוד בנסיגה של השד, אלא גם משפר את המצב הסומטי והרגשי הכללי.

לכן, הן הצורה המלאה של PPR והן המחלה המבודדת הן בין ההפרות החמורות של תהליך ההתבגרות אצל בנות. התפתחות מוקדמת של סרטן השד מבודדת לטווח ארוך היא לעתים קרובות אחד התסמינים של בעיות בריאות של נערה באופן כללי. לכן, חולים כאלה דורשים תשומת לב מוגברת של מומחים בתחומים שונים עם תצפית דינמית ארוכת טווח וסדרה של אמצעים רפואיים. מכלול הבדיקה של ילדים עם PIT לא צריך להיות שונה מזה של PPR אמיתי. בחולים עם PPR במהלך טיפול באנלוגים ל-LHRH, יש צורך לקבוע את רמת הפרולקטין בדם, שכן גם אם כל הכללים למתן אנלוגים לוליברין נשמרים בהיפרפרולקטינמיה, לא ניתן להשיג רגרסיה מלאה של שד.

סִפְרוּת

1. דדוב I.I. התפתחות מינית של ילדים: נורמה ופתולוגיה / I.I. דדוב, T.V. Semicheva, V.A. Peterkova // M.: Medicine, 2002. - 232 עמ'.
2. זלינסקי O.O. לפני התפתחות הבנות / O.O. זלינסקי, N.V. Serbenyuk, L.S. Budyak // אודסה: OKA, 2003. - 152 עמ'.
3. גורקין יו.א. השקפה מודרנית על טיפול בנערות ונערות הסובלות מפתולוגיה של השד / יו.א. גורקין // כתב עת למיילדות ומחלות נשים. - 2001. - מס' 3. - ש' 55-58.
4. Puberte precocse transitore / A. Caufries et al. // גינקולוגיה. - 1980. - כרך. 31, מס' 1. - עמ' 448-457.
5. Blunk V. Pediatric Endocrinology / V. Blunk. - מ.: רפואה. - 1981. - ס' 212-228.
6. מדריך לגינקולוגיה אנדוקרינית / E.M. Vikhlyaeva ואחרים - מ.: Med. לדווח. - 1997. - ש' 97-150.
7. גן א' גינקולוגיה לילדים ונוער / גן א'; לְכָל. מאנגלית. - מ', 2001. - ס' 251-282.
8. Predtechenskaya O.A. התפתחות מוקדמת של בלוטות החלב אצל בנות: אבחנה מבדלת בצורות שונות, טקטיקות ניהול ובחירת טיפול / O.A. Predtechenskaya, N.S. מרטיש // גינקולוגיה. - 2000. - מס' 1. - ס' 1-5.
9. טיפול בהתבגרות מוקדמת אמיתית עם גורם חזק לשחרור הורמונים luteinizing נגד: השפעת גדילה, התבגרות מינית, סונוגרפיה של האגן וציר היפותלמוס-יותרת המוח-גונדאלי / D.M. Styne et al. // J. ClinEbdocr. - 1985. - כרך. 61, מס' 1. - עמ' 142-151.
10. הפרות של התפתחות מינית / M.A. ז'וקובסקי ואחרים - מ.: רפואה, 1989. - 272 עמ'.
11. התפתחות מוקדמת, אבחנה מבדלת ותיקון / Veroportvelyan P.M. זה ב. // רפואת ילדים, מיילדות וגינקולוגיה. - 2008. - מס' 6. - ש' 90-93.
12. הבחנה אבחנתית בין התבגרות מוקדמת למוקדמת של הגש באמצעות אולטרסאונד וגירוי LH/FSH / V. Pelzer et al. // Geburtshife Frauenheilked. - 1990. - N 12. - עמ' 964-968.
13. מידיט ל.ק. האם שינויים בגיל ההתבגרות אצל בנות לפני גיל 8 שפירים? / L.K. Midyett et al. // רפואת ילדים. - 2003. - N 111. - P.47-51.
14. מדריך לגינקולוגיה של ילדים ובני נוער: ידיים. / ed. IN AND. Kulakova, E.A. בוגדנובה. - מ.: Triada-X, 2005. - 336 עמ'.
15. קליין ק.ו. התבגרות מוקדמת: למי יש את זה? במי צריך לטפל? /K.O. קליין // כתב העת לאנדוקרינולוגיה קלינית ומטבוליזם. - 2001. - כרך. 84, מס' 2. - עמ' 411-414.
16. הווסת מוקדמת כגורם סיכון להפרעות בתפקוד הווסת בנערות צעירות / Levenets S.O. זה ב. // רפואת ילדים, מיילדות וגינקולוגיה. - מס' 1. - ש' 97-99.
17. Plekhova E.I. שליטה מונואמינרגית של התבגרות גוף נשי/ E.I. Plekhova, S.A. Levenets // מיילדות וגינקולוגיה. - 1987. - מס' 3. - ש' 13-16.
18. Plekhova E.I. בנושא הרגולציה הנוירואנדוקרינית של התבגרות מינית של הגוף הנשי / E.I. Plekhova // ויסות נוירו-הורמונלי של מערכת הרבייה הנשית בתקופת הפיכתם לנורמלי בפתולוגיה: חומרים. סימפטום. - X., 2001. - ס' 3-7.
19. פלזמה פרולקטין וטירוטרופין והתגובה לגורם משחרר תירוטרופין בילדים עם תת פעילות בלוטת התריס ראשונית והיפותלמית / S.N. Suter et al. // J. Clin. Endocr. חילוף חומרים. - 1978. - כרך. 47, מס' 5.
20. חייקה ו.ק. בלוטת החלב מ-0 עד 18 / V.K. Chaika, M.Yu. Sergeenko, S.A. לסצ'קו. - דונייצק: אלמטאו, 2006. - 120 עמ'.

> קביעת גיל העצמות

לא ניתן להשתמש במידע זה לטיפול עצמי!
הקפד להתייעץ עם מומחה!

מהו גיל העצמות?

גיל העצמות הוא גיל מותנה, התואם את רמת ההתפתחות של עצמות הילד. ניתן לקבוע זאת על ידי בדיקת רנטגן. ישנן טבלאות רנטגן מיוחדות המשלבות אינדיקטורים תקינים של גיל העצמות בילדים ובני נוער. הם לוקחים בחשבון את המשקל והאורך של גוף הילד, היקף החזה ושלב ההתבגרות.

קיימות מספר שיטות לקביעת גיל העצם, תוך התחשבות בזמן הופעת האפיפיזות (חלקי הקצה של עצמות צינוריות), שלבי התפתחותן, תהליכי איחוי האפיפיזות עם המטאפיזות עם היווצרות מפרקי העצם. (סינוסטוזים). תהליכים אלו מעידים במיוחד על עצמות הידיים בשל הימצאותן של מספר רב של אזורים אפיפיזיים (אזורים של רקמות גדלות בעצמות) וגרעינים של התאבנות.

בדרך כלל, אצל ילדים צעירים, שיעור רקמת הסחוס במבנים האנטומיים של השלד עולה באופן משמעותי על זה של מבוגרים. בילד שזה עתה נולד, האפיפיסות של עצם השוק, עצם הירך ועצמות אחרות, חלק מעצמות כף הרגל (עקב, טלוס, קוביד), עצמות ספוגיות של היד, כמו גם גופי החוליות והקשתות שלהם, מורכבות מרקמות סחוסיות. יש רק נקודות התאבנות. ככל שהילד גדל, צפוף עֶצֶםמחליף בהדרגה חלקים של סחוס. נקודות אוסיפיקציה בסחוס מופיעות ברצף מסוים.

אינדיקציות לקביעת גיל העצמות

אינדיקציות למחקר הן הפרות של ההתפתחות הגופנית של הילד, האטה בצמיחה שלו, כמה מחלות של בלוטת יותרת המוח, ההיפותלמוס ובלוטת התריס.

לרוב הם מופנים לבדיקה על ידי רופאי ילדים, אנדוקרינולוגים, אורטופדים. ניתן להעביר אותו הן בחדר הרנטגן של המרפאה, והן בכל מרכז בתשלום המצויד במכשיר רנטגן.

התוויות נגד למחקר זה

בדיקת רנטגן של ילדים מתחת לגיל 14 עקב ההשפעות השליליות של קרינה מייננת על גוף גדל, צריכה להתבצע רק לפי הוראות הרופא. לא מומלץ לחזור על זה מוקדם יותר מאשר לאחר 6 חודשים. אין צורך בהכנה מיוחדת להליך.

שיטות לקביעת גיל העצמות ופענוח התוצאות

כדי לקבוע את גיל העצם, לרוב מבוצעת צילום רנטגן של מפרק היד והמפרק. הרדיולוג משווה את התוצאות שהתקבלו עם הסטנדרטים שהוגדרו לגיל הנתון של הילד. עיכובי גדילה והתפתחות גופנית הקשורים לפתולוגיה של בלוטת יותרת המוח מאופיינים בפיגור משמעותי של גיל העצם מהמציאותית (יותר משנתיים). בדיספלזיה גנטית קצרת קומה ודיספלסיה שלד, בדרך כלל יש עיכוב מועט או לא בהבשלת העצם.

לתכונות השלד, בנוסף לגיל, יש גם תכונות מגדריות. בנות, ככלל, מקדימות את הבנים בהתפתחות בכ-1-2 שנים. מאפיינים מיניים של קצב התאבנות מופיעים בדרך כלל החל מהשנה הראשונה לחייו של הילד.

בהתבסס על נתוני רנטגן, ניתן להעריך את הדינמיקה של גיל ההתבגרות. הופעת עצם ססמואידית במפרק המטאקרפופלנגאלי מעידה על עלייה בתפקוד הגונדות. ההתאבנות של עצם המטאקרפל מתאימה להופעת הווסת אצל בנות וחלומות רטובים רגילים אצל בנים. בין אירועים אלו מתרחשת "קפיצת גדילה", כאשר אורך הגוף גדל במהירות במיוחד. בְּ צורות שונותהתפתחות מינית מוקדמת, תהליך התבגרות העצם מואץ, ועם גמדות יותרת המוח (ירידה בסינתזה של הורמון הגדילה), הוא מאט.

בדיקת רנטגן של עצמות הגולגולת מתבצעת לרוב על מנת לאבחן את הפתולוגיה של האוכף הטורקי, המעידה על מחלות של בלוטת יותרת המוח. עם גמדות יותרת המוח, מתגלה ירידה בגודל האוכף, עם גידולים של בלוטת יותרת המוח - דילול דפנות שלה והתרחבות הכניסה, כמו גם מוקדי הסתיידות. עבור קרניופרינגיומה (גידול תוך גולגולתי שמקורו בתאי בלוטת יותרת המוח) תכונות מאפיינותהם ההתבדלות של תפרי הגולגולת וטביעות "אצבע" מובהקות בחלק הפנימי של הגולגולת.

יש להראות את תוצאות הרנטגן לרופא שהפנה למחקר זה.

שינויים בשלד, "גיל העצמות". מעניין, שיא הצמיחה, היחיד בבעלי חיים פחות מפותחים, בבני אדם מתפצל, כביכול, לשני שלבים - התקופה התוך רחמית והזמן שלפני ההתבגרות. כמה מחברים רואים בפרץ הגדילה בגיל ההתבגרות תקופה של מימוש כל הפוטנציאל של האחרון. מאז סוף XIXבמשך מאות שנים, ידוע שבנות חוות האצת גדילה משמעותית במהלך 2-3 השנים האחרונות לפני הופעת הווסת, וקפיצת הגדילה היא אינטנסיבית יותר ככל שהמחזור הראשון מתרחש מוקדם יותר.

קפיצת גדילה בגיל ההתבגרות אצל בנותמתחיל מוקדם יותר מאשר אצל בנים, אבל פחות בולט. לפני גיל ההתבגרותהצמיחה תלויה בעיקר בהורמון הגדילה ובהורמון בלוטת התריס. במהלך ההתבגרות, הצמיחה תלויה בשחרור של אנדרוגנים. מחקר על אופי הגדילה באורך הראה כי לאסטרוגנים יש יכולת בולטת יותר לעורר התבגרות (אוסיפיקציה), ולאנדרגנים - גדילת עצמות השלד.

בתקופה שלפני גיל ההתבגרות, הצמיחה של בנות גוברת על הצמיחה של בנים. צמיחה אינטנסיבית במיוחד של עצמות האגן מיוחסת ל-10-14 שנים. עם זאת, גם בגיל 17, גודל האגן של הילדה עדיין נמוך (ב-0.5-2 ס"מ) מגודל האגן של אישה בוגרת. זה חל בעיקר על המצומד החיצוני. שינויים הקשורים לגיל בעצמות מסוימות הם כל כך ספציפיים שהם נלקחים בחשבון בעת ​​לימוד הפתולוגיה של גיל ההתבגרות. הגיל הביולוגי ("עצם") חייב להתאים ללוח השנה (± שנה). מאפייני הרנטגן הנפוצים ביותר של עצמות היד ומפרקי כף היד. כך, למשל, הגרעינים העיקריים של עצם ההתבגרות של העצם הטריהדרלית מופיעים בגיל 2-4 שנים, אצל הלונאט - בגיל 3-5, בסקפואיד - בגיל 5-6, בפיזיפורם - 8-11 שנים. ההיתוך הסופי של גרעיני האבסיפיקציה של היד מתייחס ל-16-20 שנים. גינקולוגים ילדים צריכים לקחת בחשבון את האינדיקטורים של ההתפתחות הגופנית של בנות. ישנן עדויות לכך שבנות הסובלות מדימום נעורים, לפי הנתונים הפיזיים שלהן, מפגרות או מקדימות את גילן הקלנדרי ב-2-5 שנים. אם גיל ה"עצם" הוא לפני גיל הדרכון, אז אפשר לחשוב, במיוחד, על היפראנדרוגניזם.

יש מידע על התלות הישירה של התפרצות שיניים קבועותמתהליכי ההתפתחות הסומטית והמינית. כן, השלב הראשון פיתוח מואץשיניים קבועות אצל בנות נצפות מגיל 5 עד 6 שנים (הטוחנות הראשונות מתפתחות ו חותכות מרכזיות, ובתוך הלסת התחתונה- חותכות לרוחב); אז הגידול השנתי פוחת, והשלב השני של התפתחות מואצת של שיניים קבועות מתרחש בסוף התקופה הקדם-בגרתית, בגיל 10-11 שנים. מצב עצמות היד מאפשר גם לקבוע את עיתוי תחילת ההתבגרות. לפי גיל העצמות, הוא הרבה יותר מדויק מאשר לפי גובה, משקל וצמיחת הגוף השנתית, ועוד יותר לפי גיל לוח שנה, נקבע גם הגיל בו מתרחשת המחזור החודשי.

לפיכך, מחברים רבים הראו כי ללא קשר לגיל הקלנדרי, הופעת עצם הססמואיד של האצבע הראשונה עולה בקנה אחד עם הופעת שיער הערווה ועלייה בבלוטות החלב ומקדימה את המחזור ב-1.5-2 שנים. מחברים אחרים מאמינים כי הופעת עצם ססמואידית (עד 10.5 שנים) מעידה על תחילת ההתבגרות.

הופעת סינוסטוזיס של עצם מטאקרפל I עולה בקנה אחד עם תחילת תפקוד הווסת.

העלייה הגדולה ביותר בגובה מתרחשת בגילאי 10-11 שנים, בממוצע 8 ס"מ בשנים אלו. העלייה בגובה בתקופת גיל זו נובעת בעיקר מהתארכות הרגליים, ולאחר 14 שנים - בעיקר עם עלייה באורך. של הגוף.

עלייה בגובה ובמשקל הגוףעד גיל 14 מתרחש באופן סינכרוני. אז, אם בגיל 14 הגידול השנתי הממוצע באורך הגוף הוא 4 ס"מ (בגיל 11 - 8 ס"מ), אז העלייה במשקל היא 6.2 ק"ג (בגיל 11 - 4.8 ק"ג). רוחב הכתפיים גדל ביותר בגיל 14 שנים, וממדי האגן, בעיקר הממד הרוחבי, בגיל 13-15 שנים. מגיל 16 עוצמת צמיחת האגן פוחתת, אך גם לאחר 17 שנים, אצל רוב הבנות היא עדיין נמשכת. לפיכך, לדברי המחברים הללו, רק במחצית מהבנות שנבדקו, ממדי האגן בגיל 17-18 התאימו לאלה של נשים בוגרות.

בניתוח מהלך ההתבגרות בתנאים מודרניים, אי אפשר שלא להזכיר את הבעיה של האצת קצב ההתפתחות של אוכלוסיית הפלנטה שלנו במאה האחרונה, אשר כונתה האצת התפתחות, ומעבר הדרגתי לעבר התבגרות מוקדמת יותר מתפרש ככזו. אחד הביטויים של מגמת ההתפתחות החילונית. בניתוח שינויים בהתפתחות המינית והפיזית של תלמידות בית ספר במוסקבה במשך 10 שנים (מ-1963 עד 1973), כמה מחברים הראו שבממוצע, גובהן של תלמידות בית ספר עלה ב-4 ס"מ, משקל - 4 ק"ג יותר, היקף חזה - 3 ס"מ. נתונים הושגו גם על ידי חוקרים אחרים.

על פי מדענים החוקרים את נושאי האצה, האחרון מתבטא בשינוי ברמת ההתפתחות הראשונית (עוד מידות גדולותגוף בלידה), האצת קצבו, הופעתו המוקדמת יותר ועלייה מוחלטת בנקודות הקצה (במבוגרים).

PPR כוזב

PPR שקרי או בלתי תלוי ב-LH-RH מובנת כהתפתחות של מאפיינים מיניים משניים הקשורים לייצור עודף אוטונומי של סטרואידים על ידי בלוטות יותרת הכליה והבלוטות. הסיבה השכיחה ביותר לצורה זו של PPR היא הפרעה בתפקוד מולדת של יותרת הכליה (CHD). פחות שכיח, גידולים פעילים הורמונלית שמקורם באיברים הנ"ל, וכן גידולים המפרישים hCG (chorionepitheliomas, hepatomas, teratomas).

תפקוד לקוי מולד של יותרת הכליה היא קבוצה של מחלות תורשתיות אוטוזומליות רצסיביות הנגרמות על ידי פגמים גנטיים באנזימי סטרואידגנזה. החוליה העיקרית בפתוגנזה היא הפרה של הסינתזה של קורטיזול ו/או אלדוסטרון. מחסור מתמשך בקורטיזול משוב שלילי מגרה הפרשת הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי (ACTH), הגורם להיפרפלזיה של קליפת האדרנל, לייצור כמויות מוגזמות של אנדרוגנים.

ברוב המוחלט של המקרים קיים חוסר באנזים 21-hydroxylase, פי 10 פחות - חוסר ב-11β-hydroxylase. נכון לעכשיו, נמצאו מוטציות נקודתיות רבות של גנים הקובעות מחסור כזה או אחר, המתאם עם המרפאה של אי-ספיקה של גלוקו-ומינרלוקוקטואידים ווויריליזציה חמורה.

בלידה, לאיברי המין החיצוניים של בנות יש מבנה הטרוסקסואלי: דרגות שונות של היפרטרופיה של הדגדגן, השפתיים הגדולות המאוחדות דומות לשק האשכים, ויוצרות פתח אורוגניטלי יחיד בבסיס הדגדגן (סינוס אורוגניטלי).

היווצרות איברי המין החיצוניים אצל בנים מתרחשת בהתאם לסוג האיסו-מיני: הפין מוגדל, שק האשכים מקומט ופיגמנט, זקפות מופיעות מוקדם. בשנים הראשונות לחייהם, עקב פעולתם האנאבולית של אנדרוגנים, ילדים גדלים במהירות, שרירי השלד שלהם מתפתחים, קולם מתגבש, שיער מופיע לאורך סוג זכרעל הפנים, החזה, הבטן, הגפיים. בשני המינים, הבידול של השלד מואץ משמעותית.

במחסור באלדוסטרון, המחלה היא חריפה. המחלה מתבטאת כבר מהשבועות הראשונים לאחר הלידה ומהווה איום רציני על הבריאות. מבחינה קלינית, צורה זו מאופיינת בהקאות, התייבשות וירידה בלחץ הדם (BP). בדם כמות הנתרן יורדת והאשלגן עולה, רמת הרנין גבוהה.

עם מחסור של 11β-hydroxylase, יחד עם הסימפטומים לעיל, מתגלה עלייה בלחץ הדם, שעלולה לסבך את מהלך המחלה. לנערות לפני גיל ההתבגרות והבגרות אין מאפיינים מיניים נשיים משניים ומחזור.

בדם רמת הרנין מופחתת, וניתן להעלות את הנתרן.

אבחון הורמונלי מבוסס על קביעת רמת 17-hydroxyprogesterone. עם מחסור ב-21-hydroxylase, הוא גבוה פי כמה מהרגיל. בחולים עם מחסור ב-11β-hydroxylase, העלייה ב-17-hydroxyprogesterone קטנה יותר.

המטרה העיקרית של הטיפול היא לדכא את הייצור העודף של ACTH. לשם כך, גלוקוקורטיקואידים נבחרים או משולבים עם מינרלים קורטיקואידים.

תסמונת ואן ויק-גרומבך מופיעה בילדים עם תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס ארוכת טווח בלתי מאובחנת. עד להופעת תסמיני PPR, לילדים יש תמונה קלאסית של תת פעילות בלוטת התריס: מבנה גוף כונדרודיסטרופי, פיגור משמעותי בגדילה, היפוטוניה בשרירים, קול נמוך ומחוספס ופיגור פסיכומוטורי.

האבחנה אושרה על ידי רמות נמוכות של הורמוני בלוטת התריס (T3 ו-T4) ו עלייה חדההורמון מגרה בלוטת התריס (TSH).

אצל בנות, הסימנים הראשונים של PPR הם עלייה בבלוטות החלב, בחלקן עם לקטורריאה, הופעת הווסת. אדרנרכה (צמיחת שיער ערווה ושחי) אינה אופיינית. לכל החולים יש רמות גבוהות של פרולקטין, באשר לגונדוטרופינים (LH ו-FSH), הן עלו באופן מתון. בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של האגן הקטן בכל המקרים מדמיינת שחלות פוליציסטיות.

תכונה של מרפאת PPR בבנים עם תסמונת זו היא עלייה מתונה באשכים עם אנדרוגניזציה חלשה של הגוף, המקבילה לעלייה מתונה ברמות הטסטוסטרון.

בשני המינים, הבשלת העצם פיגרה אחרי הגיל הביולוגי.

טיפול חלופי בתרופות לבלוטת התריס גורם לנסיגה של הסימפטומים של PPR.

גידולים מפרישי אנדרוגן של בלוטות יותרת הכליה (אנדרוסטרומות) הם, ככלל, אדרנוקרצינומות. נדיר לראות בילדים. בתחילת גיל ההתבגרותהתדירות של אדרנוקרצינומות עולה בילדים עם תסמונת וידמן-בקוויט (ויסרומגליה, מאקרוגלוסיה, המיהיפרטרופיה) ותסמונת Li-Fraumeni (ניאופלזמות ממאירות מרובות).

בילדים עם אדרנוקרצינומות, התגלו ביטוי לא תקין של סמני גידול וירידה בביטוי של גורמים המדכאים את צמיחת הגידול, שהגנים שלהם ממוקמים על הזרוע הארוכה של הכרומוזום ה-11. חריגות בכרומוזום זה נמצאות ברוב החולים עם אדרנוקורצינומה.

לבנים יש תמונה קליניתבהתאם לסוג ההתפתחות המינית האיזו-מינית: מסת השריר עולה, קצב הגדילה עולה, צמיחת שיער משנית, הופעת זקפה, שינויים בגווני הקול. עם זאת, נפח האשכים אינו גדל.

בנות מראות סימני וירליזציה: בלוטות אפוקריניות (זיעה, חלב, זקיקי שיער) מופעלות, משקל הגוף עולה עקב רקמת שריר, הדגדגן הוא היפרטרופיה. בנים ובנות גדלים מהר יותר.

גידולים המייצרים אסטרוגן של בלוטת יותרת הכליה (קורטיקוסטרומה) ​​נדירים מאוד בילדים. אצל בנות, במקרה זה, הם ממשיכים לפי סוג ה-PPR האיסו-מיני, ובבנים במרפאה, הסימפטום המוביל הוא גינקומסטיה.

חקר הפרופיל ההורמונלי מאופיין בעלייה ברמת ה-dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) ורמות נעורים של LH ו-FSH. במקרים מסוימים, ריכוז הטסטוסטרון, אסטרדיול עולה. אולטרסאונד משמש לאבחון של גידולים באדרנל.

גידולי גונדה המפרישים סטרואידים נדירים בילדות. אצל בנות מבוגרות נמצאות ארנובלסטומות (גידולים ממאירים), הממוקמות בשכבת קליפת המוח או בהילום של השחלה. לגידולים לא מובחנים יש אפקט ויריליזציה בולט יותר, ואילו לגידולים מובחנים יש גם השפעה גברית וגם נשית בולטת חלשה. גידול בתאי גרנולוזה בשחלות, לעתים קרובות ממקור שפיר, מפריש כמות גדולה של אסטרוגן, וגורם ל-PPR איזוסקסואלי. עודף אסטרוגן גורם לתסמונת הווסת - מדימומים מועטים ועד כבדים, פיגמנטציה של העטרה, התפרצות רקמת בלוטות, היפרטרופיה ונפיחות של הפות. כמות האסטרדיול גדלה בחדות עם רמות LH ו-FSH לפני גיל ההתבגרות.

אצל בנים, ליידיגומה מפרישת טסטוסטרון נדירה. זהו גידול שפיר המשפיע על אשך אחד. כלפי חוץ, היא מוגדלת, מהמורות, עקביות צפופה. תסמונת אנדרוגניזציה מתפתחת במהירות.

Sertolioma היא ניאופלזמה המכילה תאי Sertoli. במקרה זה, שחרור האסטרדיול לדם עולה, אשר יוצר גינקומסטיה אצל בנים, מאיץ את הגדילה ואת הבשלת העצם.

רמת ההורמונים הגונדוטרופיים בשני הגידולים של האשכים מתאימה לגיל הילדים.

ציסטות בשחלות פוליקולריות סיבה נפוצה PPR אצל בנות. עם זאת, הם נמצאים גם אצל בנות בריאות בתקופה שלפני גיל ההתבגרות. הקוטר של ציסטות אלה הוא מ 0.5 עד 1.5 ס"מ. נוכחות של ציסטה בשחלות אינו סימן לפתולוגיה. אך במקרים מסוימים, הרקמה הציסטית מתחילה לייצר אסטרדיול בטרם עת ומוגזם. ככלל, גודל של ציסטות אלו הוא 3-4 ס"מ. ציסטות זקיקיות עשויות להיות מלוות בדלילות לא סדירה הפרשות שפויותממערכת המין, היפרטרופיה ונפיחות של עור הפות, עלייה בקיפול הנרתיק, פיגמנטציה מתונה ונפיחות של הפטמות. גודל הרחם והבשלת העצם תואמים את גיל הדרכון. הסיבה הגורמת להיווצרות והתמשכות של ציסטות זקיקיות עשויה להיות עלייה חולפת בגונדוטרופינים (בעיקר FSH). ציסטות בשחלות נמצאות באולטרסאונד של האגן. ברוב המקרים, ציסטות זקיקיות נסוגות באופן ספונטני לאחר 1.5-2 חודשים ומרפאת PPR נעלמת. טיפול כירורגינתון לציסטות מידות גדולותאו זורם עם סיבוכים.

טפסי PPR לא מלאים

Premature isolated thelarche (PT), הגדלה של בלוטות החלב אצל בנות, היא הגרסה השפירה השכיחה ביותר של PPR. ברוב המקרים, זה נצפה בגיל 6-24 חודשים אצל בנות שנמצאות הנקה, בתינוקות בתת משקל ופגים. נדיר למצוא לאחר שהגיע לגיל 3 שנים.

הסיבה לעלייה בבלוטות החלב נחשבת לרמה גבוהה של הורמונים גונדוטרופיים (בעיקר FSH). ריכוז השיא של FSH לאחר הלידה נמשך עד 6 חודשים ולאחר מכן מתחיל לרדת באיטיות ב-2-3 שנים. בגיל הגן, בחולים כאלה, מתגלים זקיקים בשחלות, המגיעים לגודל של נשים בוגרות. חלק מהכותבים מקשרים זאת עם תפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. FSH מפעיל את האנזים ארומטאז, מה שמוביל לייצור מוגבר של אסטרוגנים מטסטוסטרון ברקמת הגרנולוזה של הזקיק. סיבות אחרות ל-thelarche מבודד עשויות להיות עליות אסטרוגן לסירוגין, או רגישות יתרמנגנון קולטן של בלוטות החלב לאסטרוגן.

בלוטות חלב מוגדלות מורגשות באחד הצדדים או בשני הצדדים. לחלק מהבנות יש אסטרוגניזציה מתונה של הפות. אין עוד מאפיינים מיניים משניים.

עם עץ מבודד, קצב הגדילה אינו מופרע (5-6 ס"מ בשנה), גיל העצמות מתאים לגיל הכרונולוגי. לרוב, התהליך נסוג מעצמו ואינו מצריך התערבות רפואית, אך יחד עם זאת, המחלה המופיעה עשויה להיות הסימן הראשון ל-PPR אמיתי או שקרי, ולכן יש לבדוק מחדש את כל הבנות עם המחלה (לפחות 2 פעמים בשנה).

אם הלרכיה קשורה לגיל העצמות המואץ, אך אין סימנים אחרים להתבגרות מוקדמת, מצב זה מוערך כצורת ביניים של PPR ודורש יותר התבוננות מדוקדקת(רבעוני) עם בקרת אולטרסאונד של השחלות, גיל העצמות.

אדרנרכה מוקדמת (PA) היא הופעה של פילוזיס מבודד על הערווה ו/או בתי השחי אצל בנות מתחת לגיל 8, ובבנים עד גיל 9. זה שכיח יותר אצל בנות בגילאי 6-8 שנים. PA עשויה להיות וריאנט של הנורמה, בהתחשב בכך שההבשלה של האזור הרטיקולרי של קליפת יותרת הכליה מתחילה בגיל 6 שנים. בעוד שההפרשה של GnRH, האחראית על תחילת ההתבגרות, מתחילה מאוחר יותר. הגורם לצמיחת שיער בגיל ההתבגרות הוא עלייה בייצור של דה-הידרואפיאנדרוסטרון (DHEA) וה-DHEA-S שלו, כמו גם דלתא-4-אנדרוסנדיון, מבשרי טסטוסטרון הממריצים את צמיחת שיער הערווה והבית. אצל בנות, PA עשוי להיות קשור להמרה היקפית מוגזמת של טסטוסטרון לדיהידרוטסטוסטרון ( פעילות מוגברתארומטאז). בהיעדר סימנים אחרים של אנדרוגניזציה של הגוף - האצת גדילה, הבשלה של השלד, גודל הרחם והשחלות לפני גיל ההתבגרות, ואצל בנים אשכים, רמות טסטוסטרון תקינות ועלייה מתונה של DHEA-S, הפרוגנוזה חיובית ומינית. ההתפתחות אינה חורגת מהנורמה.

עם זאת, אצל חלק מהילדים, PA יכולה להיות מופעלת על ידי ייצור מוגזם של ACTH (הידרוצפלוס, דלקת קרום המוח וכו'). יש יותר ויותר עדויות הקושרות את הרשות הפלסטינית עם צורות לא קלאסיות חוסר תפקוד מולדקליפת יותרת הכליה (VDKN) ובמיוחד מחסור בפעילות האנזים 21-hydroxylase ולעתים רחוקות יותר 3β-hydroxysteroid dehydrogenase.

בנוכחות מחלה ויריליזית, מופיעים סימנים קליניים של אנדרוגניזציה: אצל בנות - היפרטרופיה של הדגדגן, קוממיסוס פרינאלי אחורי גבוה, הירסוטיזם, התפתחות מערכת שרירים; אצל בנים - שינוי קול, הגדלת הפין, הפעלת חלב ו בלוטות זיעה. ילדים אלו מראים גדילה מואצת וגיל עצמות.

בנות עם אדרנרכה מוקדמת צריכות להיות בסיכון לפתח תסמונת שחלות פוליציסטיות. קבוצה זו של חולים דורשת טיפול מתקן עם גלוקוקורטיקואידים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון ראשוני מבוסס על לקיחת היסטוריה יסודית והערכה של מידת ההתפתחות המינית של הילד על פי סיווג טאנר-מרשל. התבגרות מוקדמת בזכרים ממשפחת האם והאבי אופיינית לטסטוטוקסיוזיס. הנוכחות במשפחה של אחים עם PPR או אחיות עם סימפטומים של וירליזציה שכיחה יותר ב-VDKN.

מהאנמנזה יש צורך לברר את זמן הופעתם של מאפיינים מיניים משניים, את מהירות התקדמותם. אצל בנות מוערכים מידת ההתפתחות של בלוטות החלב והאריולה, מצב העור, איברי המין החיצוניים ונוכחות הפרשות דמיות.

אצל בנים מידת הגבריות, נוכחות שיער הערווה והבית, מידת השינוי באיברי המין החיצוניים (גודל הפין, האשכים).

עבור שני המינים, ביצועי הגדילה מוערכים על ידי חישוב מקדם סטיית התקן (SD).

הופעה מוקדמת והופעה מהירה של תסמינים אופייניים לטסטוטוקסיוזיס ולהמרטומה היפותלמומית. תסמינים קליניים של תת פעילות בלוטת התריס, בשילוב עם PPR, מרמזים על תסמונת ואן ויק-גרומבך.

כאשר מצוין בהיסטוריה של מומים מולדיםמערכת העצבים המרכזית, טראומה, דלקת - כדאי לחשוב על הצורה המוחית של PPR.

חקר גיל העצמות (צילום רנטגן של היד), יותר ממדד אחר המתאם לשלב ההתפתחות המינית של הילד, הוא חובה להערכת מידת ה-PPR. אם גיל העצמות הוא יותר מ-2 SD לפני גיל הדרכון, זה מצביע על עודף של סטרואידי מין. האצה משמעותית של התבגרות העצם אופיינית לצורות מרכזיות של PPR, כמו גם גידולים מפרישי אנדרוגן של בלוטת יותרת הכליה, VDKN. בצורות מבודדות של PPR (prematur thelarche and adrenarche), גיל העצמות מתאים לגיל הכרונולוגי.

גרסת הגידול של PPR מוחי אינה נכללת באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI). שיטות מחקר אלו נכללות בתקן המחייב של תכנית הסקר.

יש לבצע בדיקת אולטרסאונד של האגן בכל הבנות עם חשד ל-PPR. גודל השחלות והרחם צריך להיות דומה לרמת הורמוני המין. הגדלה דו-צדדית של השחלות היא סימן אמין לצורה המרכזית של PPR.

מבנה השחלה, קוטר הזקיק, יחס קרקעית צוואר הרחם, אורך רחם-אנדומטריום הם פרמטרים הערכתיים חשובים, אך מומחים רבים מאמינים כי הם אינם מכריעים באבחנה המבדלת בין PT לצורות מרכזיות של PPR. השחלות עשויות להיות מוגדלות באופן א-סימטרי אצל בנות עם צורות היקפיות של PPR.

אצל בנים עדיף MRI או CT לאיתור מסות יותרת הכליה.

כדי להבהיר את צורת ה-PPR, נקבעות רמות ההורמונים הגונדוטרופיים, האסטרוגנים והאנדרוגנים. רמות ה-LH, FSH והאסטרדיול משקפות את מצב מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-גונדאלית, את ריכוז ה-DHEA ו-DHEA-S - פעילות הפרשת בלוטות האדרנל.

לאבחנה מבדלת בין הצורה המרכזית והשקרית של PPR, בכל המקרים, יש לבצע בדיקה תפקודית עם LH-WG. עם PPR אמיתי, הבדיקה עם דיפרלין גורמת לתגובת התבגרות של LH ו-FSH. בילדים עם צורות היקפיות של PPR, גונדוטרופינים אינם מגיבים לגירוי.

עלייה ב-DHEA-S אופיינית לאדרנרכה מוקדמת. עודף של אנדרוגנים של יותרת הכליה אפשרי עם צורות virilizing של VDKN, גידולים של בלוטות יותרת הכליה והשחלות.

הסיבה הגידולית ל-PPR דורשת מחקר עבור נוכחות AFP, beta-hCG, CEA.

יַחַס

המטרה העיקרית של טיפול PPR היא לחסל תסמינים קלינייםמחלות, נורמליזציה של הפרשת הורמונים סטרואידים שמאיצים את הבשלת העצם וסגירת אזורי הגדילה להשגת צמיחה מקובלת חברתית.

טיפול ב-PPR אמיתי כרוך בחסימת הפרשת הדחף של LH-RH. האינדיקציה למינוי אנלוגים סינתטיים של GnRH היא גיל מוקדםודינמיקה מהירה של הבשלת עצם. עם מחלה מתקדמת לאט, יש לגשת לטיפול זה בזהירות.

טריפטורלין נבדק קלינית ברוסיה. התרופה ניתנת תוך שרירית, תדירות הניהול היא פעם אחת כל 28 ימים. ילדים במשקל של פחות מ-20 ק"ג - 1.875 מ"ג, יותר מ-20 ק"ג - 3.75 מ"ג.

נורמליזציה של רמת FSH נראית לאחר 3 שבועות, ירידה בגודל האשכים והרחם מהחודש השישי לטיפול. עיכוב קצב הגדילה והתבגרות השלד נצפה עד סוף השנה הראשונה לטיפול. תחזית הצמיחה משתפרת. התרופה נסבלת היטב על ידי חולים. במהלך הטיפול, יש צורך במעקב מתמיד אחר שינויים בגיל העצמות, בקצב הגדילה, במקדם סטיית התקן (SDS) של הגדילה.

הנתונים מאשרים את התועלת של תרכובת מבודדת המושרה על ידי תרופות על רקע תפקוד מופחת של בלוטת התריס, עם תסמונת ואן ויק-גרומבך, יש לציין תחליף טיפול הורמונליהורמוני בלוטת התריס. הקריטריון למידת הלימות הטיפול הוא קריאות רגילות TSH ו-T4 חופשי.

עם תסמונת McCune-Albright-Braytsev, טיפול פתוגנטי לא פותח. במקרים של דימום מסיבי תכופים, ניתן להשתמש בציפרוטרון במינון יומי של 70-100 מ"ג. לתרופה השפעה אנטי-פרוליפרטיבית על רירית הרחם, מה שמוביל להפסקת הווסת. להפחתת היפר-אסטרוגנמיה, נעשה שימוש במעכב פעילות ארומטאז - טסטולקטון במינון של 20-40 מ"ג/ק"ג ליום או טמוקסיפן, החוסם קולטני אסטרוגן.

טקטיקות לטיפול בטסטוטוקסיוזיס כוללות מינוי, ראשית, מדרוקסיפרוגסטרון (עיכוב סינתזת טסטוסטרון), שנית, קטוקונאזול (עיכוב סינתזה של הורמונים של בלוטות הבלוטות ובלוטות יותרת הכליה) או שילוב של טסטולקטון וספירונולקטון (עיכוב קולטן אנדרוגן לארומטאז) הֶסגֵר). Ketoconazole נקבע במינון של 30 מק"ג/ק"ג ליום ל-OS. השימוש בתרופה עלול להיות מלווה באי ספיקת יותרת הכליה ובתפקוד כבד לקוי. בְּ התחלה מאוחרתטיפול, עם גיל עצם שהגיע ל-12-13 שנים, עלולה להתפתח תמונה של PPR אמיתי, במקרה זה, מתבצע טיפול עם אנלוגים סינתטיים של LH-RH.

ציסטות פונקציונליותהשחלות ברוב המקרים עוברות התפתחות הפוכה עצמאית תוך ארבעה חודשים. עם היווצרות של ציסטות זקיקיות ברחם או בילדות שזה עתה נולדו, הטיפול בדרך כלל אינו מתבצע. כריתה של השחלה או פילינג לפרוסקופי עם תפירת הדפנות מתבצעת כאשר מתגלות ציסטות בקוטר של יותר מ-8 ס"מ.

שיטות טיפול כירורגיות משמשות בילדים עם PPR, המתפתחת על רקע גידולים פעילים הורמונלית של בלוטות יותרת הכליה, השחלות ותצורות נפח של מערכת העצבים המרכזית, עם זאת, בחלק מהחולים, הסרת ניאופלזמה אינה מובילה ל רגרסיה של PPR. חמרטומה היפותלמית מוסרת רק עבור התוויות נוירוכירורגיות קפדניות. בנוכחות תסמינים מוקדיים ומוחיים, מבצעים סוג מתאים של גידול. התערבות כירורגיתאוֹ טיפול בקרינה. יש לזכור שחשיפה לקרינה או התערבות כירורגיתבחלק התחתון של החדר השלישי יכול לעורר PPR. מסיבה זו, ילדים כאלה צריכים להיות במעקב מתמיד על ידי אנדוקרינולוג. במקרים בהם הביטוי הקליני המוביל של המחלה הוא רק הסימפטומים של PPR, ניתן טיפול שמרני בלבד.

בבנות עם התבגרות הטרוסקסואלית מוקדמת על רקע VDKN, במידת הצורך, תיקון כירורגיאיברי מין חיצוניים. דגדגן בצורת פין או היפרטרופיה מומלץ לכריתה מיד לאחר האבחנה, ללא קשר לגיל הילד.

המשך טיפול בחולים

כל הילדים המאובחנים עם התבגרות מוקדמת צריכים להיות במעקב רציף (לפחות אחת ל-3-6 חודשים) לפני ולאורך כל תקופת ההתבגרות הפיזיולוגית. טיפול ב-PPR אמיתי בטריפטורילין מתבצע באופן רציף עד לתחילת ההתבגרות, שכן הפסקת מתן זה גורמת לחידוש המחלה. מחקר גיל העצמות נשלט בכל צורה של PPR פעם בשנה.

סִפְרוּת

1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. ג. et al. התבגרות מוקדמת מרכזית אידיופטית אצל בנות: גורמי הצגה // PMC. 2008.
2. Kobozeva N. V., Kuznetsova M. N., Gurkin Yu. A.גינקולוגיה של ילדים ובני נוער. סנט פטרבורג, 1988. 295 עמ'.
3. Dedov I. I., Semicheva T. V., Peterkova V. A.התפתחות מינית של ילדים: נורמה ופתולוגיה. מ', 2002. 232 עמ'.
4. ג'וספה נ.התבגרות מוקדמת. MD, 2012. www.merckmanuals.com.
5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. התבגרות מוקדמת מרכזית עקב חמרטומה היפותלמומית בילדה תינוקת בת חצי שנה // PMC. 2012.
6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K.K. et al. התבגרות מוקדמת אמיתית עם אובדן ראייה // PMC. 2009.
7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, תסמונת ראסל-סילבר. אוניברסיטת וושינגטון, סיאטל, 1993-2013.
8. Stephen M.D., Zage P.E., Waguespack S.G.התבגרות מוקדמת תלויה בגונדוטרופין: סיבות ניאופליסטיות ושיקולים אנדוקריניים // PMC. 2011.
9. ברברוגלו מ.התבגרות מוקדמת והתבגרות רגילה: הגדרה, אטיולוגיה, אבחון וניהול נוכחי // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, יוני, 1 (4): 164-174.
10. Peterkova V. A., Semicheva T. V., Gorelyshev S. K., Lozovaya Yu. V.התפתחות מינית מוקדמת. מרפאה, אבחון, טיפול. מדריך לרופאים. מ', 2013. 40 עמ'.
11. Low L, Wong K.התפתחות מינית מוקדמת של בנים. www.urolog.kz
12. לי פ.התפתחות מינית מוקדמת של בנות. www.urolog.kz
13. פאיזה מ"ז, זוהניס ע"ה, רחמה ר. et al. התבגרות מוקדמת בילדים: סקירה של ממצאי הדמיה // PMC. 2012.
14. Semicheva T.V.התפתחות מינית מוקדמת (היבטים גנטיים קליניים, הורמונליים, מולקולריים. Dis. doc. Medical Sciences. M., 1998.
15. Bajpai A., Menon P.S.N.סוגיות עכשוויות בהתבגרות מוקדמת // PMC. 2011.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. אבחנה שאסור לפספס: מחסור בסטרואידים 11β-hydroxylase לא קלאסי המציג אדרנרכה מוקדמת והירסוטיזם // PMC. 2013.
17. התבגרות מוקדמת מאת צוות Mayo Clinic. 2011. www.mayoclinic.com.

V. V. Smirnov 1 דוֹקטוֹר מדע רפואי, פרופסור
א.א. נקולה

GBOU VPO RNIMU אותם. N.I. Pirogov משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית,מוסקבה

תַקצִיר. התפתחות מינית מוקדמת היא הפרה תכופה של ההתבגרות אצל ילדים ובאטיולוגיה שלהם ופתוגנזה היא מחלה הטרוגנית. המאמר מסכם את הנתונים העדכניים על הגורמים להפרות של היווצרות היחסים ההיפותלמוס-יותרת המוח-גונדאלי גורמים להתפתחות מינית מוקדמת. סיווג של אבחון וטיפול בפתולוגיה זו.