כִּירוּרגִיָהיילודים עם מין בלתי מוגדר היא אחת הבעיות ה"מסתוריות" ביותר באורולוגיה של ילדים, הדורשת דחיפות פתרון מלאצוות מומחים, שאמור לכלול ילודים, ילדים ו. יש צורך בקביעה דחופה של המין הגנטי וההפרעות הביוכימיות, ולאחר מכן מתארים תוכנית, תנאים וסוגים. תיקון כירורגי. טיפול כירורגי בחולים עם הפרעות בין מיניות מטרתו להשיג את המראה התקין ביותר של איברי המין ותפקוד טוב כדי להבטיח יחסי מין תקינים.
פסאודו-הרמפרודיטיס של נקבה עקב היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה (CAH) היא הסיבה השכיחה ביותר לאיברי מין בלתי מוגדרים בילודים. פתולוגיה זו עוברת בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית וב-75% משולבת עם הפרעות מטבוליות (המלחה) מסכנות חיים. חשיפה של עובר נקבה לאנדרוגנים 46,XX יותרת הכליה מובילה ל מעלות משתנותוירליזציה של איברי המין החיצוניים והנרתיק המרוחק, אם כי המבשרים המולריים של איברי המין הפנימיים, חצוצרות, הרחם והנרתיק הפרוקסימלי מתפתחים כרגיל בהיעדר חומר מעכב מולריאני. הפרוגנוזה למטופלות אלו, המתפתחות כבנות לאחר שחזור כירורגי מתאים, מצוינת, עם התפתחות התבגרות תקינה, עם כל המאפיינים הנשיים, פעילות מינית תקינה ויכולות רבייה. הצלחת השחזור תלויה בדיוק בקביעת המבנה האנטומי של איברי המין, כאשר יש להקדיש תשומת לב עיקרית ללוקליזציה של פתח הנרתיק בסינוס האורגניטלי והקשר שלו עם רצפת אגןומנגנון סוגר חיצוני. ניתן לקבל את הנתונים המפורטים באמצעות בדיקת ציסטורתרוגרפיה (VCUG), CT או MRI ופננדוסקופיה. לרוב מבנה אנטומיאיברי המין נקבעים על ידי מחסור ב-21-hydroxylase ומיוצג על ידי וויריליזציה של הדגדגן בדרגה בינונית או חמורה עם לוקליזציה של הכניסה לנרתיק על " פקעת זרעים' או אפילו נמוך יותר.
לניתוח פלסטי להנשה של איברי המין יש 5 מטרות עיקריות:
- להבטיח לוקליזציה נורמלית של הכניסה לנרתיק על הפרינאום,
- צור תצוגה רגילה ("רטוב") של קלט זה,
- להפריד לחלוטין את הנרתיק מדרכי השתן,
- להסיר את רקמת הזקפה הפאלית, לשמר את הראש עם העצבים, הרגישות ואספקת הדם שלו,
- להימנע מסיבוכים בדרכי השתן כגון זיהום ובריחת שתן.
על מנת להשיג מטרות אלו אנו מתמודדים עם שתי "בעיות" עיקריות – דגדגן מוגדל ונרתיק. יכול להיעשות בשלבים או בשלב אחד. בְּ השנים האחרונותמתוארות מספר שיטות של ניתוח פלסטי מנשי בו-זמני של איברי המין. השיטה והניסיון שלנו מבוססים על עיקרון הורדת הנרתיק, ניוד של הסינוס ה-urogenital enbloc דרך הפרינאום, הקטנת קליטרופלסטיקה ושחזור של פתח הנרתיק באמצעות שאריות של רירית הסינוס ה-urogenital עם עור פאלי.
העיתוי של שחזור איברי המין בנוכחות מין בלתי מוגדר נותר נושא לוויכוח סוער מאוד. פסיכיאטרים ומומחים בתחום אתיקה רפואיתלהעלות את שאלת הנזק הבלתי הפיך שהורים גורמים ובאמצעות "הקצאת" מגדר לילד לפני שהוא עצמו התחיל להרגיש שהוא שייך למגדר זה או אחר. למרבה המזל, הוויכוחים הללו אינם רלוונטיים במידה רבה לקבלת ההחלטות שלנו במקרים של 46,XX AHN, מכיוון שמטופלות אלו הן בבירור נשים. עד לאחרונה, כמעט כולם המליצו לבנות עם CAH, במיוחד אלו עם כניסה נרתיקית גבוהה לסינוס האורוגניטלי, לעבור שחזור בשני שלבים: ראשית, להפחית את הדגדגן מוקדם ככל האפשר על מנת למנוע חרדה של הורים ואנשים סביב הילד. ולאחר מכן, בגיל מאוחר יותר, לבצע ניתוח נרתיק כדי למנוע התפתחות של היצרות נרתיקית. ניתן למנוע סיבוך זה (היצרות נרתיקית) על ידי ביצוע הפעולות המתוארות על ידי Passerini-Glazel, Gonzales, Rink ו-Farkas, שכן שיטות אלו כוללות שימוש בעור הפין עָרלָה, כמו גם הסינוס האורוגניטלי במקום דשי עור פרינאום ואחרים. לכן, ניתוח חד-שלבי מוקדם יש יתרון גדול, המורכב משימוש בשאריות העור של הפין והעורלה לשיקום, במיוחד אצל אותן בנות שיש להן וירליזציה בולטת (מקסימלית). החומר הפלסטי העדין הזה פשוט מושלך אם השחזור של הדגדגן מבוצע מלכתחילה כפעולה עצמאית נפרדת. דה יונג ובומרס מאמינים שיש לבצע התערבות חד-שלבית בתקופת היילוד. גירוי יתר טרום לידתי על ידי אסטרוגנים של האם ושליה, הנמשך במהלך 3-4 השבועות הראשונים לחיים, גורם להגדלת הנרתיק, עקב הפרשת ריר, והיפרטרופיה של דופן שלו, המקל על פעולת הורדת הנרתיק. כיום אנו מעדיפים ניתוח חד-שלבי בגיל 3-4 חודשים, אותם אנו מתארים להלן.
ההכנה לניתוח מורכבת מריקון מלא של המעיים, מספק טיפול בסטרואידיםוייצוב המצב הביוכימי.
ניתוח פלסטי גניטלי
הניתוח מתחיל בפננדוסקופיה חובה, המתבצעת עם ציסטוסקופ ילדים. בדוק את שלפוחית השתן וקבע את המקום שבו הנרתיק זורם לתוך הסינוס האורוגניטלי. לאחר איתור אתר זה, כמעט תמיד ניתן להעביר את הציסטוסקופ לנרתיק. בשלב זה מוציאים את הטלסקופ ומחדירים צנתר פולי מסיליקון דרך הצינור של המכשיר אל הנרתיק. את הבלון מנפחים לנפח של 2-3 מ"ל. הצינור של המנגנון מוסר והצנתר של Foley נחסם בקצה המרוחק של הסינוס האורוגניטלי כדי למנוע התרוקנות הבלון. הקצה הדיסטלי של הצנתר נחתך כדי לאפשר הסרה מלאה של מעטפת המכשיר. לאחר מכן מהדקים את הקטטר שוב. במקרים מסוימים, בנוכחות פתח צר של הנרתיק, ניתן להשתמש בצנתר פוגרטי, כאשר הציסטוסקופ מוחדר רק למקום כניסת הנרתיק לסינוס, אך לא לחלל הנרתיק. או צנתר 10F מוחדר לשלפוחית השתן בדרך הרגילה.
המטופל ממוקם במצב ליטוטומיה כשהירכיים מופרדות באופן רחב כך שניתן יהיה לפתוח את הפרינאום ככל האפשר. הניתוח מתחיל בחתך עורי סביב כל ההיקף סביב הדגדגן המוגדל ופתח הסינוס האורוגניטלי. חתך זה מורחב לשני חתכים אנכיים לאורך המשטחים הגביים והגחונים של הדגדגן. מהצד הגחוני, החתך ממשיך לצורת U לחיבור החתך היקפי ממש מתחת לראש ומסתיים פרוקסימלית עם היווצרות של דש הפוך (הפוך) רחב בצורת U. משני הצדדים, דש זה הולך לשקפות האיסכיאליות. חיתוך זה מספק גישה טובהלמבנים האנטומיים של איברי המין ולכל הפרינאום עם הסינוס האורוגניטלי.
הסינוס האורוגניטלי מופרד לחלוטין מהגופים המעורים והספוגיים של הפין. ממשיכים בבידוד, באמצעות צריבה חשמלית במחט, בין הסינוס האורוגניטלי לפי הטבעת, הנסוג לגב, בשכבה הממוקמת לרוחב בין הסינוס האורוגניטלי לרגלי גופי המערה ובהמשך מתחת ומאחורי ענפי עצמות הערווה, עד שהסינוס האורוגניטלי כולו משתחרר בגוש ומוציא החוצה. לאחר מכן משתחרר הקיר האחורי של הנרתיק ומוציאים את הנרתיק אל הפרינאום ללא מתח. נוכחות של בלון בנרתיק, אשר מישוש מעת לעת במהלך הניתוח, מקל על חילוץ הנרתיק והופכת את השלב הזה לבטוח.
בשלב זה, קליטרופלסטיקה מתבצעת בשיטה המתוארת על ידי S. Kogan: הקצוות הפרוקסימליים של הרגליים המבודדות קודם לכן של גופי המערה קשורים בשתי קשירות. הפאשיה של באק מנותקת לאורך המשטח הגחון-צדדי של הפין על מנת לשמר את אספקת הדם והרגישות של ראש הדגדגן. הפאשיה של באק מופרדת מרקמת הזקפה, שנקשרה שוב ממש מתחת לעטרה, ואז כל רקמת הזקפה מוסרת.
שני דשים רירי-עוריים, שנוצרו מעור הפין והעורלה, מופרדים לחלוטין מגופי המערה ונלקחים הצידה.
אם הראש נראה גדול מדי, יש להקטין אותו על ידי הסרת הרקמה במרכז, השארת רקמות רבות ככל האפשר בצדדים, שכן אזור זה הוא הרגיש ביותר. הראש משוחזר עם תפרים 6/0. לאחר מכן מניחים את ראש הדגדגן מתחת לקשת הערווה ונתפרים במקומו עם שניים או שלושה תפרים נספגים 4/0.
המשטח האחורי של הסינוס האורוגניטלי מועבר ללא מתח קרוב ככל האפשר לפרינאום. שרירי Bulbocavernous מפורקים לאורך קו אמצעיונסוג לרוחב, ובכך פותח את הקיר האחורי של הנרתיק, שמנתח באופן נרחב מאחורי הבלון בין המתיחה לתפרים המוסטטיים.
לאחר דיסקציה קיר אחוריהנרתיק, מקומות המפגש שלו עם הסינוס האורוגניטלי והשופכה גלויים. חיבור זה נתפר בתפרים נפרדים 5/0 נספגים מהפנים של הנרתיק. צנתר פולי המוחדר לשלפוחית השתן "מגן" על השופכה.
סינוס אורוגניטלי ארוך כראוי נשמר כצינור ונתפר ישירות מתחת לדגדגן העטרה כדי לשמור על חלק זה של הסינוס בתור השופכה. שאר הסינוס מנותח בקו האמצע מהצד הגבי, ויוצר צלחת רירית.
הצלחת הרירית של הסינוס האורוגניטלי שמנותח בגב נתפרת לשני דפים לרוחב של עור הפין והעורלה, שהופרדו קודם לכן מהפין. כתוצאה מכך נוצרת צלחת רחבה המורכבת ממברנה רירית במרכזה ובחלקה העליון, כאשר חלקיה הצדדיים נוצרים מעור הפין, רכים, "חסרי שיער" וניתנים להרחבה.
הצלחת הרירית מופנית כלפי מטה, הרירית בבסיסה נתפרת לדופן הגחון של הנרתיק, והקצוות הצדדיים נתפרים לדופן הצדדית של הנרתיק, וכתוצאה מכך אנסטומוזה של הרירית עם הרירית סביב פתח הנרתיק. . הקודקוד של דש הנקבים המעוצב מראש "ההפוך" בצורת U נתפר לזווית הגב האחורית של הנרתיק. עור הפין נתפר סביב כל ההיקף, ויוצר שפתי שפתי גדולות וקטנות.
טמפון עם xeroform מוחדר לתוך הנרתיק, מוחל על הפצע תחבושת לחץ. גם הספוגית וגם התחבושת מוסרים לאחר 48-72 שעות. צנתר השופכה נשאר למשך 7 ימים.
סיכום
משנת 1991 ניתחנו 67 מטופלות בניתוח פלסטי מנשי סימולטני של איברי המין לפי השיטה שתוארה לעיל. בשני מקרים במהלך הניתוח נגרם פגיעה קלה בדופן פי הטבעת, בוצעו מיד תפרים ולא היו השלכות וסיבוכים נוספים. זיהום בפצע באזור העכוז התפתח ב-3 מקרים, באחד מהם נוצרה כתוצאה מכך צלקת היפרטרופית. אצל ילדה אחת, הדגדגן אבד לחלוטין עקב הפרה של אספקת הדם. שני מקרים פיתחו קליטורומגליה חוזרת הקשורה לדיכוי אנדרוגנים לא מספק. התוצאות הקוסמטיות טובות מאוד. במספר קטן של חולים שכבר השיגו גיל ההתבגרות, מצאנו כניסה רירית רחבה לנרתיק, ללא פיברוזיס. אף אחד מהמטופלים שלנו עדיין לא קיים יחסי מין, ולכן אין לנו מידע לגבי הקשיים בקיום יחסי מין, סיפוק מיני, פוריות ו היבטים פסיכולוגייםיחסי מין.
חשוב להדגיש כי השיטה המתוארת לעיל מצוינת בעיקר וניתנת לשימוש ברוב הילדים עם CAH, עם חוסר 21-hydroxylase ועם כניסה נרתיקית לסינוס האורוגניטלי בגובה רצפת האגן או אפילו נמוך יותר (באזור של פקעת איברי המין). עם מפגש נמוך של הנרתיק לתוך הסינוס, מספיק פשוט להזיז אותו אחורה או להשתמש בדשים קטנים של הנקבים, כפי שתואר על ידי S. Fortunoff et al. במקרים נדירים פתח גבוה מאוד של הנרתיק מעל רצפת האגן באזור צוואר הרחם שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןגישה לנקבים עלולה להיות לא מספקת. במקרים אלו, Passerini-Glazel מציעה גישה טרנסווסקית בטנית עם חתך טרנסטריגונלי של דופן השלפוחית. שיטה זו תוארה במקור על ידי ג'יי מונפורט כגישה לרחם הערמונית. בכזה נדיר מקרים קשיםשיטת בחירה ו השיטה הטובה ביותרהוא הגישה הטרנסאנורקטלית האחורית של לפת.
המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתחהפתולוגיה של התפתחות מינית בילדים מיוצגת בעיקר על ידי הפרעות מולדות.
בהתאם למקור, ניתן להבחין בסטיות כרומוזומליות (תסמונות קלינפלטר, שרשבסקי-טרנר וכו'), פגיעה בבלוטות הגונדות (אגנזיה, דיזגנזה של הגונדה, הרמפרודיטיס אמיתית) ופתולוגיה של איברי המין (גרסאות של הרמפרודיטיס מזויפת זכר ונקבה).
יש לקחת בחשבון שספקטרום הפתולוגיה המגדרית בילדים כולל הפרעות קלאסיות "מורכבות" וצורות לא קלאסיות "קטנות" (varicocele, kryptorchidism, hypospadias וכו'). מַשְׁמָעוּת אבחנה נכונהוריאנט של הפתולוגיה חשוב ביותר לבחירה טקטיקות רפואיות, ולעתים קרובות המין האזרחי של הילד. מרכיבי האבחון של הבעיה מגוונים, אך בלב האבחון והבידול של צורות הפתולוגיה, יחד עם מחקר מעבדהשקר סטנדרטי עבור ניתוחי ילדים ואנדרולוגיה הליכי אבחון: בדיקה חיצונית, בדיקה לפי פי הטבעת, הליך אולטרסאונדאגן קטן וגונדות, בדיקת רנטגן מורכבת, סריקת סי טי, לפרוסקופיה וכו'.
מבחינה קלינית, במהלך בדיקה חיצונית, מבנה איברי המין החיצוניים, אזור בלוטות החלב, סוג צמיחת השיער ועוד כפופים לרישום מפורט. בהערכת מאפיינים מיניים משניים, חובה לערוך נוסחה להתפתחות מינית לפי שיטת Tanner (PGMaFAx). כאשר גניטומטריה מתבצעת כדי לקבוע את גודל הפין, האשכים. בדיקות אורולוגיות שונות משמשות לאיתור הסינוס האורגניטלי. עם אפשרויות שונות, באופן כללי, בדיקה חיצונית מורכבת בקביעת סוג ההתפתחות של איברי המין החיצוניים לפי "זכר" או "נקבה", או ביסוס סימנים של דו מיניות. כל חריגה מהנורמה דורשת בירור נוסף.
בְּ בדיקה לפילבנים בפי הטבעת יש את היכולת למשש בלוטת הערמונית, אצל בנות - כדי לקבוע את מצב הרחם והשחלות. תת הפיתוח של האיברים הללו הוא חלק בלתי נפרד אפשרויות שונותפתולוגיה מגדרית.
אורז. 179. מראה חיצוניילד (תסמונת קלינפלטר, 47xxy) עם גינקומסטיה דו-צדדית (ראה תוספת צבע)
אבחון
אולטרסאונד - קבלת מידע על המבנה האנטומי, גודל, צורה וכו'.
גונדות זכר ונקבה, נוכחות הרחם, חצוצרות; ירידה בנפח האשכים מצביעה על היפופלזיה שלהם, ניוון; נוכחות של טרנספורמציה ציסטית של הגונדות היא גם סימן הד חשוב לתהליכים דיסגנטיים; התמדה של צינורות מולריאן (רחם, רחם
צינורות ושליש מהנרתיק) בחולים עם קריוטיפ 46xy הוא מאפיין מכריע של דיסגנזה גונדאלית
urethrography עולה - בחולים עם הרמפרודיטיס גברית מזויפת ובחולים עם היפוספדיאס מפרקי בתסמונת של masculinization לא שלמה, נקבעים התהליך הנרתיקי של הסינוס ה-urogenital, vas deferens של האשך (דוקטוגרפיה); בילדים עם צורה מעורבתדיסגניזת גונדאלית חושפת ניגודיות של הנרתיק, הרחם, חצוצרהותפוגה של ניגוד לחלל הבטן החופשי.
טומוגרפיה ממוחשבת - לחשוף את התרחבות התעלה המפשעתית עקב התמדה של pr. vaginalis peritonei וגונדות הבטן.
לפרוסקופיה - לקבוע את המצב האנטומי של הרחם והגונדות.
 |
 |
מערכת ההפרשה מתחילה להתפתח מהשבוע ה-3 להריון. הכליות מתחילות לתפקד בערך מהשבוע התשיעי לחייו התוך רחמיים של התינוק. נפרונים - היחידות המבניות של הכליות מתפתחות משבוע 20-22. הם, כמו כל האיברים מערכת גניטורינארית, רגישים מאוד לגורמים מזיקים (טרטוגנים) שונים. המסוכנים ביותר ביחס להתפתחות מחלות כליה מולדות הם 2-3 החודשים הראשונים של ההריון, וככל שהאפקט הטרטוגני היה מוקדם יותר, כך יהיו המומים חמורים יותר, שאולי אינם תואמים לחיים. אם גורם מזיקפועל בשבוע 3-4 להריון, אז העובר עלול שלא לפתח כליות (אגנזיס כליות ...
דִיוּן
דיסטופיה של האגן היא המקרה כאשר אחד האיברים המזווגים ממוקם באזור הרחם והמעיים אצל מטופלת, ובין דרכי שתןופי הטבעת של גבר, פרטים נוספים ב-[קישור-1] השופכן מופחת, יש ענף של מערכת הדם של כלי הדם מהעורק הכסל הפנימי.
31 במאי 2018 16:45:27 ג'וג'ואני מבקש מכל מי שאי פעם "חפר" את הנושא הזה - שתפו קישורים. זה אפשרי באנגלית. רצוי עם תמונות. היה שרשור על זה לפני חודש, אבל אני לא מוצא אותו בארכיון. קישורים יכולים, אבל שלח בדואר: [מוגן באימייל]עֶזרָה! תודה מראש!
דִיוּן
כל הקישורים לאתרים באנגלית. אני יכול לתרגם כמה מאמרים, אבל אני צריך לדעת אילו מהם חשובים לך.
וגם נתתי מיילים לרופאים רוסים. הם עובדים בארה"ב עם ילדים מותאמים ומזמינים רופאים מרוסיה ואוקראינה. חשבתי שאולי ייעצו לך על מומחה FAS ברוסיה. אני לא רוצה לתת את המיילים שלהם בגלוי, אם תצטרך, אשלח לך בפרטי.
מאמרים להורים לילדים עם FAS
http://www.faslink.org/katoc.htm#PARenting
אסטרטגיית התנהגות עם ילד עם FAS
http://www.come-over.to/FAS/BEAM.htm
תכונות של תינוקות עם FAS
http://come-over.to/FASCRC/
בנות! הרגיע אותי בבקשה עם דוגמאות (אם תמצא). אני בשבוע המיילדותי ה-6 שלי. לא רק שאין רעילות, אלא שבאמת אין סימנים: ((((קצת הפטמות נעשו יותר רגישות וזהו! אין כובד בחזה, אין פיגמנטציה - כלום. אבל בעבר, החזה "היה." אולטרסאונד רק בעוד שבוע, ולאט לאט אני מאבד את דעתי. הקאות בוקרהיה מאוד מאיר את הקיום שלי :) את העובדה שאין רעילות, רק לעתים רחוקות הבנתי, אבל זה קורה. וזה קורה שכמעט...
דִיוּן
גם אני בן 6 שבועות. כמה פעמים הבטן התפתלה עם גש"ז וזהו (tt).
זה גם לא מאוד בולט לי. עכשיו, אם זה לא היה כבר מצמצם לישון באמצע היום...
אגב, עשיתי אולטרסאונד לפני שבוע. למה לחכות כל כך הרבה זמן? הכל נראה שם.
כן, לא היו סימנים...אם הבטן לא תמשך, לא היה כלום... ובכן, המותניים התחילו להתפשט ב-8 שבועות והכל....
תסמונת אדרנוגניטל, או היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה, היא אוטוזומלית רצסיבית תורשתי שנקבעה גנטית מחלה אנדוקריניתכתוצאה מהפרה של הסינתזה בגוף של אלדוסטרון, קורטיזול ואנדרוגנים.
הערה. עם סוג של תורשה אוטוזומלית רצסיבית, המחלה מתבטאת רק במצב הומוזיגוטי. המשמעות היא שהמחלה מתפתחת רק כאשר שני ההורים הם נשאים של הגן הזה, והילד מקבל אותו גם מהאב וגם מהאם.
ברוב המקרים (יותר מ-95%), הסיבה לפגיעה בסינתזה בגוף של אלדוסטרון, קורטיזול ואנדרוגנים היא מחסור ב-21-hydroxylase. אנזים זה הוא מבשר בשרשרת היווצרות ההורמונים הללו.
הפתוגנזה של תסמונת אדרנוגניטל
כתוצאה מהיעדר אנזים זה בגוף, נוצר מחסור באלדוסטרון ובקורטיזול. על מנת לפצות על המחסור בהורמונים אלה, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ממריץ) מתחיל להיות מסונתז באופן פעיל. הוא פועל על כל קליפת האדרנל, לעומת זאת, מאז. מחסור ב-CYP-21 לא בוטל, הסינתזה ממשיכה לאורך המסלול השלישי: היווצרות אנדרוגנים (מסלול בלתי תלוי 21-hydroxylase).
התוצאה של הפרות כאלה היא:
- ירידה ברמות של אלדוסטרון וקורטיזול.
- עודף אנדרוגנים וטסטוסטרון.
הערה. שכיחות התסמונת האדרנוגניטלית בילודים משתנה בהתאם מדינות שונות. עבור אירופאים, נתון זה הוא 1 לכל 10,000-15,000 ילדים. ליהודים יש עד 20% (לעתים קרובות צורה מאוחרת). לאסקימוסים יש 1 מתוך 200-300 יילודים.
יש 3 אפשרויות קליניותמהלך של היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה (מבוסס על מידת המחסור ב-21-hydroxylase):
- הצורה המאבדת מלח מאופיינת בהיעדר כמעט מוחלט של הסינתזה של אנזים זה.
- צורה וירלית טיפוסית היא מחסור חלקי של האנזים.
- צורה לא טיפוסית (מאוחרת).
צורה וירלית פשוטה או טיפוסית
צורה זו של תסמונת אדרנוגניטל בולטת יותר אצל בנות. זאת בשל העובדה שבגלל מחסור ב-21-hydroxylase, מתרחש עודף של אנדרוגנים במהלך רמה נורמליתאלדוסטרון וקורטיזול. כתוצאה מכך מתחיל תהליך הוויריליזציה (גבריות) אצל בנות. זה קורה ב תקופה עובריתבשבועות 24-25. לכן, הסימנים הראשונים של צורה פשוטה של תסמונת אדרנוגניטל אצל בנות שזה עתה נולדו ניתן לראות מיד לאחר הלידה. אלו כוללים:
- היפרטרופיה של הדגדגן;
- נוכחות של היתוך של השפתיים הגדולות (תפר האשכים);
- סינוס אורוגניטלי.
חומרת ההיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה משתנה מעלייה קלה בדגדגן ועד להיווצרות מוחלטת של איברי המין הזכריים החיצוניים (הרמפרודיטיס מזויפת).
חָשׁוּב! למרות היווצרות שגויה של איברי המין החיצוניים, בדיקת אולטרסאונד של החלק הפנימי (רחם, שחלות) אינה מגלה פתולוגיה כלשהי.
עם אבחון בטרם עת של היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה, תהליכי וירליזציה ממשיכים:
- צוין סגירה מוקדמת של אזורי צמיחה. התוצאה היא קומה נמוכה.
- שיער גוף מוגזם סוג זכר, והמראה שלה אפשרי כבר 2-3 שנים.
- היווצרות דמות גברית ( אגן צר, כתפיים רחבות).
- הֶעְדֵר וֶסֶת.
- אִי פּוּרִיוּת.
תסמונת אדרנוגניטל אצל בנים אינה כל כך בולטת תמונה קלינית. אין חריגות התפתחותיות בלידה. איברי המין החיצוניים והפנימיים נוצרים בצורה נכונה.
הסימפטומים הראשונים של חרדה יכולים להיות הופעה מוקדמתמאפיינים מיניים משניים (עלייה בגודל הפין, הופעת צמיחת שיער). התחלות מוקדמות כוזבות גיל ההתבגרות. גיל 3-4 שנים, לפעמים אפילו מוקדם יותר. אזורי צמיחת העצם, ממש כמו אצל בנות, נסגרים מוקדם: ב-9-10 שנים. תפקוד רבייהלרוב נשמר, עם זאת, התפתחות אוליגו או אזוספרמיה אפשרית.
הערה. האבחנה של היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה, וכתוצאה מכך, התפתחות הצורה הנגיפית של המחלה מתרחשת אצל בנות מתחת לגיל שנתיים, אצל בנים בגילאי 3-4 שנים.
צורה מבזבזת מלח של תסמונת אדרנוגניטל
צורה זו היא מסכנת החיים ביותר מכל הגרסאות של מהלך היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה, tk. בהיעדר אבחנה בזמן וטיפול הולם, הילד מת במהלך החודש הראשון לחייו. הפתוגנזה של המחלה היא היעדרות מוחלטתאנזים 21-hydroxylase, וכתוצאה מכך מחסור באלדוסטרון וקורטיזול. התוצאה - חוסר ספיגה חוזרת תקינה באבוביות של הכליות, מתן שתן מוגזם.
התסמינים הראשונים של חרדה עשויים להופיע בשבוע השני לחייו של ילד. זה יכול להיות עייפות, נמנום, אדינמיה בהתנהגות. הטלת שתן מרובה, רגורגיטציה, הקאות. תיאבון מופחת.
מוות מתרחש כתוצאה מהתפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה והלם.
צורה לא טיפוסית (מאוחרת) של היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה
הצורה הנפוצה ביותר של תסמונת אדרנוגניטל. התמונה הקלינית גרועה מאוד. לפני גיל ההתבגרות, לעתים קרובות יש היעדר מוחלט של תסמינים. לפעמים צוין:
- האצת צמיחה מסוימת;
- גיל העצמות מקדים את הביולוגי;
- אצל בנות - עלייה קטנהדַגדְגָן;
- אצל בנים, צמיחת הפין ללא הגדלת אשכים.
במהלך גיל ההתבגרות מופיעים התסמינים הבאים:
- התחלה מוקדמת יחסית: לבנות 8-9 שנים, לבנים 9-10 שנים;
- הופעת אקנה;
- hirsutism (צמיחת שיער בדוגמת זכר) אצל בנות;
- הפרה של תפקוד הווסת;
- שחלות פוליציסטיות;
- אִי פּוּרִיוּת;
- הַפָּלָה.
הערה. תדירות ההתרחשות צורה מאוחרתהיפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה במדינות רבות באירופה (איטליה, ספרד) ובלאומים מסוימים נעה בין 1 לכל 30 ל-1 לכל 1000 אוכלוסייה.
אבחון
כדי לאבחן תסמונת אדרנוגניטלית, מבוצעים מספר מחקרים וניתוחים.
המחקר מתחיל באיסוף אנמנזה (אם היו מקרים של המחלה הזוהורים, קרובי משפחה, אחים, אחיות).
כדי לאשר את התסמונת האדרנוגניטלית, מבוצעות סדרה של בדיקות הורמונים. אלה כוללים ניתוח של 17-hydroxyprogesterone. לעלות רמה ההורמון הזהמעל 15 ננומול/ליטר הוא קריטריון אבחוןהיפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה.
כדי לאבחן את הצורה המאבדת מלח, מתבצע מחקר של רמת הרנין בדם.
הערה. לפעמים במקרה של הפרה של היווצרות איברי המין החיצוניים, זה הופך להיות קשה לקבוע את מין הילד. בשביל זה, זה נעשה ניתוח גנטילהקים קריוטיפ.
יַחַס
הטיפול בתסמונת האדרנוגניטל הוא לכל החיים. המטרה היא לבצע טיפול חלופי. בדרך כלל משתמשים בהידרוקורטיזון או פרדניזון. המינונים נבחרים על ידי הרופא בנפרד.
כאשר מתרחשת צורה של איבוד מלח, בנוסף לגלוקוקורטיקוסטרואידים, נקבעים גם אנלוגים של הורמונים מינרלוקורטיקואידים (פלודרוקורטיזון).
בנוסף לטיפול השמרני, לעיתים נעשה שימוש גם בטיפול כירורגי. לרוב מדובר בתיקון של איברי המין החיצוניים אצל בנות - הסרת דגדגן מוגדל, תיקון הסינוס האורגניטלי והיווצרות נרתיק.
עם טיפול בזמן, הפרוגנוזה לחיים של חולים כאלה היא חיובית. מאז מוקדם טיפול חלופימאפשר לך לעורר פיתוח נכוןאיברי המין אצל בנים ובנות כאחד, הפרוגנוזה חיובית גם ביחס לשימור תפקוד הרבייה.
בשנת 1951, וילקינס וחב' דיווחו לראשונה על תוצאות חיוביות טיפול הורמונליתסמונת אדרנוגניטל בילדים ותיאר את התמונה הקלינית של מחלה מוזרה זו, אשר, בשל המאפיינים המשמעותיים של פתוגנזה, מרפאה וטיפול, נחשבת כיום כ צורה מיוחדתפתולוגיה אנדוקרינית.
תחת תסמונת אדרנוגניטללהבין שינויים כאלה במבנה של איברי המין והתפתחות של מאפיינים מיניים משניים, הנובעים מפעולה של הפרשת יתר של אנדרוגנים ממקור יותרת הכליה, המובילה לגבריות. גוף נשי. עלייה בייצור אנדרוגנים יכולה להיגרם על ידי ניאופלזמה או היפרפלזיה של קליפת האדרנל. היפרפלזיה מופיעה בדרך כלל כאנומליה מולדת והיא הרבה יותר סיבה נפוצהתסמונת אדרנוגניטלית אצל בנות מאשר ניאופלזמות לאחר לידה. תסמונת מולדת זו, על פי פראדר, מופיעה בממוצע של 1 מתוך 5,000 יילודים.
המנגנונים הפתוגנטיים של ייצור יתר של אנדרוגנים בתסמונת אדרנוגניטלית על בסיס ניאופלזמה ועל בסיס היפרפלזיה אינם זהים, יש הבדל מהותי בין שני מנגנונים אלו. בנוכחות ניאופלזמה של קליפת יותרת הכליה, ההפרשה המוגברת של אנדרוגנים היא ראשונית, שכן היא נגרמת על ידי הגידול עצמו. בגלל זה טיפול יעילניתן להשיג רק על ידי הסרה בזמן של הגידול. בנוכחות היפרפלזיה של קליפת יותרת הכליה, הפרשה מוגזמת של אנדרוגנים מתרחשת באופן משני כתוצאה מהפרשה מוגברת של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) בבלוטת יותרת המוח הקדמית.
הפתולוגיה מתחילה בתקופת החיים התוך רחמיים, כפי שמאמינים, על בסיס חוסר באנזימים הדרושים לסינתזה של גלוקוקורטיקואידים על ידי בלוטות יותרת הכליה, כולל קורטיזון. ידוע שהאחרון מעכב את השחרור המוגזם של ACTH. ומכיוון שבתסמונת אדרנוגניטל מולדת, מהסיבה לעיל, הסינתזה של קורטיזון נפגעת ותכולתו בגוף מצטמצמת, נצפה ייצור יתר של ACTH, אשר מגרה יתר על המידה את תפקוד האזור הרטיקולרי של קליפת יותרת הכליה, שם נמצאים אנדרוגנים. מיוצר, מה שגורם להיפרפלזיה שלו. זה מסביר מדוע השימוש בקורטיזון במחלה זו יכול לתת חיובי השפעה טיפולית.
עם תסמונת אדרנוגניטל מולדתיש הפרשה מוגברת בשתן של מטבוליטים סופיים של אנדרוגנים ופרוגסטרון: 17-קטוסטרואידים, פרגננדיול ופרגנטריול. זה נלקח בחשבון באבחנה המבדלת. חשוב לציין שעם היפרפלזיה ותפקוד יתר של קליפת יותרת הכליה, הגורמים לתופעות של ויריליזם, יש מידה של עיכוב של התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח.
תסמינים קליניים של תסמונת אדרנוגניטלית מולדתבילדה שזה עתה נולדה, הם מופיעים רק עם שינויים האופייניים לפסאודו-הרמפרודיטיזם נשי חיצוני. איברי המין הפנימיים מפותחים בדרך כלל יחד סוג נשי. אופי והיקף השינויים באיברי המין החיצוניים משתנים בהתאם לכמות המופרשת יתר על המידה הורמונים אנדרוגניםועל משך הפרשת היתר שלהם במהלך חיי העובר. עם עודף קטן יחסית של אנדרוגנים והופעה מאוחרת של פתולוגיה (לאחר 5 חודשים התפתחות טרום לידתית), בדרך כלל נצפה רק היפרטרופיה של הדגדגן. עם עוד התחלה מוקדמת תהליך פתולוגיועודף גדול יותר של אנדרוגנים, בנוסף לעלייה בדגדגן, יש גם בפיתוחסינוס urogenitalis והיפוטרופיה מסומנת של השפתיים הקטנות. לבסוף, ב מעלות חדותחומרת התסמונת, נצפים שינויים הטרוסקסואלים בכל חלקי איברי המין החיצוניים: דגדגן בצורת פין, ניוון של השפתיים הקטנות, היפרטרופיה של הגדולות - כמו שק האשכים, סינוס אורוגניטלי שמור עם מיקום יוצא דופן של הפתח החיצוני של השופכה, מזכיר קצת את היפוספדיאס גברית.
בשנים מאוחרות יותר, שינויים באיברי המין מתחילים להתגלות בצורה ברורה יותר ויותר, פחות או יותר סימנים בולטיםויריליזם ומחוץ לאיברי המין; מוקדם מדי התפתחות פיזית; צמיחה מוגברתבנות, שבדרך כלל מפסיקות בגיל 10-12 עקב סגירה מוקדמת של אזורי גדילה ב עצמות צינוריות; פיתוח שרירים רב עוצמה. בגיל 3-5 בערך מתחילה להופיע צמחייה באזור איברי המין, ומעט מאוחר יותר באזור בתי השחי, בגיל 12-13, מופיעה צמחייה על הפנים, לעתים קרובות היפרטריכוזיס כללית, הקול הופך נמוך. והתפתחות איברי המין הנשיים ומאפיינים מיניים משניים (רחם, שחלות, בלוטות חלב וכו'), להיפך, מפגרת מאחור, שכן עלייה בפעילות האנדרוגן מעכבת הפרשת הורמונים גונדוטרופיים מבלוטת יותרת המוח.
עם ההתחלה גיל ההתבגרותובשנים שלאחר מכן, עם מידה חדה של חומרת התסמונת, נצפית אמנוריאה ראשונית, תכונות של אינטרסקסואליות מזוהות בבירור. אבל מקרים כאלה הם נדירים, סטיות פחות בולטות נצפו לעתים קרובות יותר, הווסת מתרחשת באיחור מסוים, ולפעמים בזמן. לעתים קרובות, בלידת ילדה ובגיל הרך, שום דבר לא תופס את העין, ורק בשנים מאוחרות יותר (12-16 שנים) הם בדרך כלל הולכים לרופא על הפרות מחזור חודשי(אמנוריאה משנית, היפומנוריאה) או היפרטריקוזיס נגיסי.
מבין השינויים הפתולוגיים שנצפו בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, Bierich ומחברים אחרים מציינים את הדברים הבאים כמשמעותיים ביותר: היפרפלזיה של האזור הרטיקולרי של קליפת האדרנל; היפופלזיה של הרחם; תת התפתחות של השחלות, הנראות מופחתות בילדות ובגיל הנעורים, עם מספר רב של זקיקים אטרטיים, או עם שינויים פוליציסטיים ו-tunica albuginea מעובה, בדומה לאלו שנצפו בתסמונת Stein-Leventhal.
בהתייחס להכרה בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, החשיבות של אבחון מוקדם(במידת האפשר בלידה), מה שמאפשר לקבוע נכון את המין הנשי של היילוד ולהבטיח את הצלחת הטיפול, שתלוי לחלוטין באיזו שלב מתחילים. טיפול מוקדםאפשר גם למנוע את הסיבוך הבא בצורה של הפרה חמורה חילוף חומרים של מים-מלח, שעלול להסתיים במותו של ילד בשבועיים הראשונים לחייו.
בעת לידת ילד, ההכרה בתסמונת האדרנוגניטלית עלולה להוות קשיים משמעותיים. היעדר אשכים, זיהוי הרחם במישוש (בדרך כלל לא ניתן לזהות את השחלות בגיל זה), וכן תוכן מוגברבשתן של 17-ketosteroids, pregnandiol ו-pregnantriol - כל זה מאפשר לרוב הילדים לשלול פסאודו-הרמפרודיטיס גברית ולאבחן תסמונת אדרנוגניטלית. בשנים מאוחרות יותר, ניתן להקל על האבחנה המבדלת, שכן סימני ויריליזם ומאפיינים מיניים משניים מתפתחים בהתאם לסוג הגברי, שאינו נצפה לא עם הרמפרודיטיס או עם היפרטריקוזיס פשוטה.
כפי שצוין לעיל, התסמינים הקליניים של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת, המתפתחת תמיד על בסיס היפרפלזיה של קליפת האדרנל, דומים במובנים רבים לתסמינים של תסמונת אדרנוגניטלית המופיעה על בסיס ניאופלזמה של קליפת האדרנל. ל אבחנה מבדלתבין השניים צורות קליניותניתן להשתמש בהצלחה בשיטות המחקר העיקריות הבאות: 1) קביעת התוכן של מטבוליטים של אנדרוגן ופרוגסטרון בשתן היומי - 17-קטוסטרואידים, פרגננדיול ו-pregnantriol; 2) הציע בדיקת קורטיזון של וילקינס; 3) בדיקת רנטגןבלוטות יותרת הכליה.
הפרשת שתן של יותר מ-10 מ"ג של 17-קטוסטרואידים ליום מעידה על יותר ניאופלזמה מאשר היפרפלזיה של יותרת הכליה. שחרור של pregnantriol הוא ספציפי רק עבור היפרפלזיה (עד 5-7 מ"ג ליום), במקרים אחרים רק עקבות שלו נקבעים בשתן. היפרפלזיה של קליפת יותרת הכליה מאופיינת על ידי עלייה חדההתוכן של pregnandiol בשתן יומי (עד 20 מ"ג או יותר).
בדיקת הקורטיזון של ווילקינס היא גם בעלת ערך אבחון דיפרנציאלי רב. בדיקה זו מבוססת על העובדה שעם הכנסת מינונים גדולים של קורטיזון או פרדניזולון, שחרור ACTH מעוכב בצורה חדה. כתוצאה מכך, עם היפרפלזיה של קליפת יותרת הכליה, הפרשת 17-קטוסטרואידים בשתן לאחר 3-4 ימים מופחתת משמעותית, ועם ניאופלזמה היא אינה משתנה בשל העובדה שהפרשת יתר אנדרוגנים נגרמת על ידי הגידול עצמו. מתרחשת ללא קשר להשפעה המגרה של ACTH.
ניתן לקבל נתוני אבחון דיפרנציאליים בעלי ערך מצילומי רנטגן של אזור יותרת הכליה לאחר החדרה ראשונית של אוויר (חמצן) לרקמה הפרי-הפטית. שיטה זו יכולה לזהות גם גידול וגם היפרפלזיה של קליפת האדרנל. ככלל, ניאופלזמה משפיעה רק על אחת מבלוטות האדרנל, היפרפלזיה מולדת היא דו צדדית.
תסמונת אדרנוגניטלית מולדת מטופלתכיום קורטיזון ונגזרותיו. טיפול זה הוא תחליף ומבוסס על רעיונות עכשווייםעל הפתוגנזה של המחלה (סינתזה לא מספקת של קורטיזון). כפי שכבר צוין, ככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר, כך הוא יעיל יותר. רוב הכותבים ממליצים להתחיל טיפול במינונים גבוהים של קורטיזון (עד 100-125 מ"ג ליום תוך שרירית) בשליטה של הפרשת 17-קטוסטרואידים בשתן, תוך הפחתת מינונים הדרגתיים ל-25-15 מ"ג קורטיזון ליום. כמה מחברים ממליצים על שימוש במינונים נמוכים יותר של קורטיזון, במיוחד בילדים. כך, למשל, ביריק מדווח כי אפקט טיפולי טוב מתקבל כבר שבועיים לאחר תחילת הטיפול לילדה בת 15 זריקות תוך שריריותקורטיזון 9 מ"ג ליום ומאמין שלרוב אין צורך ביותר מ-30 מ"ג של תרופה זו.
ל"ג טומילוביץ' מדגיש בצדק כי בעת מינוי מינון טיפוליהורמון, כמו במקרה של בדיקת קורטיזון, תמיד יש לקחת בחשבון את גיל הילד. המחבר קיבל אפקט טיפולי טוב (בהתבסס על אופי ההפרשה של 17-קטוסטרואידים בשתן), התחלת טיפול בקורטיזון בילדים בגילאי 5-9 שנים במינון של 50 מ"ג, ב-Ju-13 שנים - 75 מ"ג. , בגיל 14-15 - 100 מ"ג. 125 מ"ג ליום, הפחתת מינון ההורמון בהדרגה.
בְּ שימוש לטווח ארוךמינונים גדולים של קורטיקואידים נצפו לפעמים סיבוכים לא נעימים כמו מוגברים לחץ דם, גלוקוזוריה, השמנת יתר, אוסטיאופורוזיס. לכן, כמה מחברים ממליצים על השימוש בפרדניזולון כמו יותר תרופה יעילה, אשר יתר על כן, אינו נותן כזה תופעות לוואיכמו קורטיזון. פרדניזולון משמש במינונים קטנים יותר, החל מ-30-25 מ"ג, מוריד בהדרגה את הכמות ל-5 מ"ג ליום (Nowakowski וחב'). קורטיזון משמש גם בפרוטוקול, בטבליות של 0.025, 4 טבליות 2 פעמים ביום, ואז המינון מופחת בהדרגה ל-2 טבליות ליום. השיטה האוראלית הרבה פחות יעילה. הטיפול נמשך ברציפות עד לירידה מתמדת בכמות 17-קטוסטרואידים המשתחררים (לפחות ל-8-12 מ"ג) והיחלשות של אחרים תסמינים קלינייםוירליזציה.
עם שינויים הטרוסקסואלים בולטים, מעוותים באיברי המין החיצוניים, יש לפנות שיטות כירורגיותטיפול בשילוב עם הורמונלי. ניתוח פלסטימורכב משחזור של הסינוס האורוגניטלי וכריתת הדגדגן היפרטרופי. בשאלת הגיל המתאים ביותר עבורו התערבות כירורגיתאין הסכמה. בשנים האחרונות, הניתוחים מבוצעים יותר ויותר בין 2-3 שנים. כמו כן, אין הסכמה האם יש לבצע את הניתוח בסינוס האורוגניטלי ובדגדגן בו זמנית או בשני שלבים. מ' ו' דובנוב מביע את הדעה שבעוד גיל מוקדםכדאי יותר לפעול בשני שלבים, ובשנים בוגרות אפשר לפעול במקביל.