גידולים של הגרון הם ממאירים. קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב. התפתחות מואצת של הנגע

לוקח את ההובלה בין כולם מחלות אונקולוגיותדרכי הנשימה העליונות, מהווים עד 10% מהמקרים של כל הניאופלזמות הממאירות בכלל ועד 30% מהמקרים של אונקופתולוגיה של איברי אף אוזן גרון. תצורות ממאירותלוע מאובחנים בתדירות נמוכה הרבה יותר - כ-125 אנשים מתוך 11,000 חולים במרפאות אונקולוגיות סובלים מהם. בכל מקרה, הן המטופל והן הרופא צריכים להיות ערניים לפתולוגיה זו, אפילו לא להתעלם התסמינים הקלים ביותרשיכולים להיות סימנים מחלות ממאירותהלוע והגרון.

סימנים האופייניים לגידולים ממאירים

צמיחה בלתי מבוקרת, מהירה, אגרסיבית עם נביטה באיברים סמוכים והרס של מבנים סמוכים.
ככלל, לניאופלזמות יש צורה לא סדירה, פני השטח שלהם גבשושיים, אופיינית נטייה לכיב של פני השטח וריקבון של הגידול.
גרורות - התפשטות של תאי גידול עם זרימת דם או לימפה בכל הגוף, ולאחר מכן שיקוע באיברים ורקמות אחרים והיווצרות מה שנקרא גידולי בת במקומות אלו - גרורות.
להביס אזורי בלוטות לימפה- צמתים מוגדלים, תצורות צפופות, לעתים קרובות כואבות במישוש, מולחמות זה לזה ולרקמות שמסביב.
כתוצאה מבדיקה היסטולוגית של תאי גידול, נקבעת האטיפיה שלהם - התאים אינם דומים במבנה לרקמה ממנה הם מקורם, הם מועטים או לא מובחנים.

אפידמיולוגיה של גידולים ממאירים של הלוע והגרון

ככלל, ניאופלזמה של הלוקליזציה המצוינת מאובחנת אצל גברים קשישים - גיל 60-70. אולם במקרים מסוימים סובלים מהם גם ילדים, קשישים ונשים. סרקומות של הלוע אופייניות יותר לגברים צעירים, אך בשל העובדה שאחד הגורמים האטיולוגיים העיקריים המחלה הזוהוא עישון, שכרגע אינו מוזנח על ידי נשים, השכיחות של סרקומה של הלוע של נשים גדלה באופן משמעותי. אותה מגמה נצפית ביחס לסרטן הגרון - נשים חולות בו לעתים קרובות יותר ויותר. מחלות של קבוצה זו אופייניות בדרך כלל יותר לתושבי הערים, במיוחד גדולות ותעשייתיות. הסדרים, שכן המצב האקולוגי בהם הרבה פחות נוח מאשר באזורים כפריים.

אטיולוגיה של גידולים ממאירים של הלוע והגרון

מומחים מכירים בעישון, פעיל ופסיבי כאחד, כגורם המעורר העיקרי ביחס לסרטן הגרון.

עד כה, אף אחד לא יכול להצביע על סיבה אמינה להתפתחות של ניאופלזמות ממאירות. הוא האמין כי תפקיד חשוב ממלאת הנטייה הגנטית למחלות של קבוצה זו, שתגרום למחלה אם הגוף ייחשף לשילוב של גורמים מעוררים, שהעיקריים שבהם:

עישון הוא אקטיבי ופסיבי כאחד. עשן הטבק מכיל כמות עצומה של חומרים מסרטנים וחומרים רעילים שהשפעתם המזיקה הן מקומית - על הקרום הרירי של הגרון והגרון, והן על הגוף כולו. חשוב שהנזק מהעישון ייגרם לא רק ישירות למעשן, אלא גם לסובבים אותו השואפים בקביעות את אדי עשן הסיגריות שלו. כדאי לדעת שגם למספר הסיגריות המעושנות ולמשך העישון יש חשיבות - מומחים שוקלים כמה שנות חפיסה המטופל מעשן (משך העישון בשנים מחולק במספר הימים שבהם חפיסת סיגריות אחת מספיק למטופל), וכמה יותר מספר זה , כך הסבירות להשפעות שליליות הנגרמות מעישון גבוהה יותר.
צריכה קבועה של משקאות אלכוהוליים. לאלכוהול הכלול בהם יש השפעה הרסנית על הקרום הרירי של דרכי הנשימה והוא חומר רעיל לגוף בכללותו, ומפחית את התנגדותו לגורמים חיצוניים שליליים.
היגיינת פה לקויה. אם כללי ההיגיינה האישית לא נשמרים בחלל הפה, מספר המיקרואורגניזמים הפתוגניים עולה, מה שלא רק יכול לגרום מחלות מדבקותגרון, אלא גם להפחית את החסינות המקומית, להגביר את הרגישות של הממברנות הריריות להשפעות המזיקות של סוכנים פתוגניים אחרים.
חיים ועבודה בתנאים סביבתיים לא נוחים - אסבסט ואבק פחם, הנשאפים באופן קבוע על ידי אדם, תורמים להתפתחות פתולוגיה נשימתית, בפרט, ניאופלזמות ממאירות של הלוע והגרון.
זורם ארוך.

סיווג קליני של סרטן הלוע והגרון לפי מערכת TNM

בקיצור TNM האות T מאפיינת את הגידול הראשוני עצמו, N - מעורבות ב תהליך פתולוגיבלוטות לימפה אזוריות (במקרה זה צוואר הרחם), M - נגע גרורתיאיברים ורקמות בכל הגוף.

ישנן תכונות של סיווג זה עבור כל אחת מהמחלקות של הלוע והגרון. כך…

T הוא הגידול הראשוני;
T0 - לא ניתן היה לקבוע את הגידול הראשוני;
Tx - אין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני;
Tis - "סרטן באתרו" - קרצינומה קדם-פולשנית.

סרקומות מאובחנים, ככלל, אצל צעירים. בדומה לאפיתליומות, הן מעוררות כיבים מוקדם ומשפיעות על בלוטות הלימפה האזוריות.

תסמינים ומהלך של גידולים ממאירים של הגרון

בתקופה הראשונית של המחלה, הביטויים של הגידול הם:

ריור מוגבר;
שיעול יבש מתמשך (המכונה לעתים קרובות על ידי חולים "שיעול של מעשן");
בעיות בבליעה;
עוויתות לסירוגין של הלוע.

ככל שהגידול גדל, רווחתו של החולה מחמירה, הוא עלול להיות מוטרד על ידי:

חולשה כללית חמורה;
ריור שופע;
קושי בבליעה;
ירידה פתאומית במשקל הקשורה לסירוב למזון עקב כאב בבליעה;
כאב גרון לילי פתאומי;
בעיות קול (צרידות עד אפוניה);
בעיות נשימה (הקשורות למעבר תהליך גידולעל הגרון).

תסמינים ומהלך של גידולים ממאירים של הגרון העליון

סרטן של אזור זה של הגרון מאובחן לעתים קרובות יותר מאשר סרטן של החלקים האמצעיים והתחתונים שלו. בשלבים המוקדמים של התפתחות המחלה, הסימפטומים שלה דלים מאוד ודומים מאוד לדלקת פשוטה של רירית הלוע -. כלומר, המטופל מתלונן על יובש, הזעה, תחושת גוף זר בגרון, שיעול או שיעול יבש תקופתי, כאב קל בגרון. קל לנחש שעם תסמינים אלה, מעט חולים יפנו לרופא, ואם כן, הרופא יחשוב קודם כל על דלקת הלוע וירשום טיפול למחלה זו. ראוי לציין כי כאבי גרון מתרחשים מעט מאוחר יותר - לפני שהם מופיעים, החולה מודאג רק מיובש והזעה באזור הגרון במשך מספר חודשים.

ככל שהמחלה מתפתחת, עוצמת הכאב עולה, הם הופכים קבועים, מקרינים לאוזן.

גידולים של הגרון העליון, ככלל, כיבים מוקדם, אשר מתבטא בריח רקוב מהפה ותערובת של דם בליחה.

גידולים אלה גם שולחים גרורות מוקדם. לרוב, גרורות נקבעות בבלוטות הלימפה של קנה הנשימה ובאזור שורש הריאה, לעתים רחוקות יותר בקיבה, בכבד, בכליות ובעמוד השדרה.

תסמינים ומהלך של גידולים ממאירים של החלק האמצעי של הגרון

הגידול של לוקליזציה זו ממוקם בדרך כלל על פני השטח הקדמי-עליון ובאזור הקצה העליון של קפלי הקול. כבר בשלבים המוקדמים, הניאופלזמה מפחיתה את הניידות של הקפל, מאוחר יותר היא משתקת אותו לחלוטין.

מתחילת המחלה, החולה מתלונן על:

שינוי בגוון הקול;
צרידות של קול;
חולשת הקול;
עייפות עם עומס קול;
צרידות קול ואחריה אפוניה.

ככל שהגידול גדל, הוא מפחית את לומן הגרון, מה שמוביל לבעיות נשימה - למטופל קשה לשאוף ולנשוף, מופיע קוצר נשימה.

אם הגידול מתפשט לחלק העליון של הגרון, מצטרפות לתלונות הנ"ל גם הפרעות בליעה - דיספגיה.

על שלבים מאוחריםהגידול מכיב - יש ריח של ריקבון מפיו של החולה, בנוסף, הוא מציין את האופי המדמם של הפרשת כיח.

תסמינים ומהלך של גידולים ממאירים של הגרון התחתון

לוקליזציה זו של גידולים מאובחנת בתדירות נמוכה בהרבה מהקודמים.

תסמינים של סרטן הגרון התחתון בשלבים המוקדמים גרועים מאוד. אחד התסמינים הראשונים הוא הפרוקסיסמלי, שככל שהגידול גדל, מופיע לעתים קרובות יותר ויותר ומלווה בקשיי נשימה, תחילה בזמן התקף, ולאחר מכן מחוצה לו.

כאשר הניאופלזמה גדלה לתוך עצב הגרון, עולה שיתוק חד צדדיגָרוֹן.

במאמר זה, כיסינו כמה מהנושאים הקשורים לגידולים ממאירים של הלוע והגרון: סוגיות של אפידמיולוגיה, הגורמים לניאופלזמות בקבוצה זו, מאפיינים של גידולים ממאירים, הסימפטומים ואופי מהלך הגידולים הממוקמים ב מחלקות שונותהלוע והגרון.

שָׁפִירגידולים.בין שלושת המקטעים של הלוע, גידולים שפירים נמצאים לעתים קרובות פחות בחלק הגרון שלו. מבין הגידולים השפירים של הגרון, הנפוצים ביותר פפילומות, קצת פחות המנגיומות, לעתים רחוקות - ניאופלזמות מתפתחות מ רקמת שריר (ליומיומות, רבדומיומות), נוירומות, פיברומותואחרים הסימפטומים העיקריים של גידולים של לוקליזציה זו הם תופעות של דיספאגיה: תחושה של גוף זר, קושי בבליעה. כאב אינו אופייני לגידולים אלו. עם המנגיומות, דימום מהלוע אפשרי. בהגיעו לגדלים גדולים, ניאופלזמות יכולות לסחוט ולכסות את הכניסה לוושט, הגרון.

לביופסיה ולאחריה בדיקה היסטולוגית יש חשיבות מכרעת באבחון.

טיפול כירורגי.

גידולים ממאירים.הגרון, לעתים רחוקות יותר מאשר הגרון, הוא הלוקליזציה העיקרית של תהליך הגידול. בין גידולים ממאירים של הגרון שולט קרצינומה של תאי קשקש.

לרוב גידולים של הגרון ממוקמים באזור הכיס בצורת אגס. ניאופלזמות של לוקליזציה זו חודרות במהירות לתוך הגרון. גידולים של הקיר האחורי של הגרון שכיחים פחות. רוב החולים מציינים את התחושה של גוף זר בגרון, לעתים רחוקות יותר הסימן הראשון הוא כאב. מכיוון שניאופלזמות של הגרון משפיעות במהירות על הגרון, סימפטומים של נזק גרון מצטרפים לסימפטומים של דיספאגיה: צרידות, חנק, שיעול, קשיי נשימה. עם קריסת הגידול, מופיע ריח רע מהפה, תערובת של דם בליחה.

היעיל ביותר בטיפול בחולים עם גידולים ממאירים של הגרון הוא שימוש בשיטת טיפול משולבת ומורכבת.

ניאופלזמות של הגרון

בין האיברים של דרכי הנשימה, הגרון הוא אחד הלוקליזציות השכיחות ביותר של ניאופלזמות, שהן מגוונות מאוד.

מחלות טרום סרטניות של הגרון מחולקות לשתי קבוצות:

1. מצבי חובה - בתדירות גבוהה של ממאירות;

2. אופציונלי - עם סבירות נמוכה לממאירות.

הקבוצה הראשונה כוללת פפילומה ופפילומטוזה, כונדרום, לוקופלאקיה, לויקוקרטוזיס, דלקת גרון היפרפלסטית כרונית, כיב מגע של התהליך הקולי של הסחוס האריטנואידי, ציסטות חדריות גרון.

מצבים טרום סרטניים פקולטטיביים כוללים פפילומה מוצקה, פיברומה, המנגיומה, לימפנגיומה ופכידרמיה גרונית.

גידולים שפירים.פפילומה- אחד הגידולים הנפוצים ביותר של הגרון. הוא מהווה בין 35 ל-45% מכלל הגידולים השפירים של לוקליזציה זו (Chireshkin D.G., 1971; Savenko I.V., 1994; Tsvetkov E.A., 2001). כעת הוכח כי הגורם האטיולוגי להתפתחות הפפילומה הוא וירוס הפפילומה האנושי (HPV) - וירוס המכיל DNA מהסוג הפפילומה. עם זאת, צווטקוב א.א. (2001) מציינת כי עצם נוכחותו של הנגיף אינה מספיקה להתפתחות המחלה, שכן היא יכולה להתקיים בצורה סמויה לאורך זמן. HPV יכול להיות מופעל מחדש על ידי מצב דיכוי חיסוני של החולה, זיהום, מחלה אינטראקטיבית, טראומה וסיבות אחרות.

ישנן שתי צורות שונות מהותית של פגיעה בגרון עם פפילומטוסיס: א) פפילומטוזה נעורים (פפילומטוזה חוזרת של הגרון או פפילומאטוזיס חוזרת נשימתית), המתבטאת בילדים מתחת לגיל 10-14 וב) פפילומאטוזיס של מבוגרים, המתפתחת לאחר 18 שנים (Preobrazhensky Yu.B. et al. ., 1980; Tsvetkov E.A., 1996; Weiss et al., 1983). בחלוקה כזו, התפקיד המוביל הוא לא כל כך בזמן התרחשות ופיתוח של פפילומטוזה, אלא על ידי הבדלים באטיופתוגנזה, אופי המהלך הקליני של המחלה, המבנה הפתומורפולוגי והאימונוהיסטוכימי של הפפילומות.

תהליך גידול נפוץ (פפילומטוזיס) מתרחש לעתים קרובות יותר בילדות. עבור מבוגרים, פפילומות בודדות אופייניות יותר, אם כי אפילו בהן הגידול יכול לכבוש מספר מחלקות או את הגרון כולו. הלוקליזציה המועדפת של פפילומות היא השליש האמצעי של קפלי הקול של הקומיסורה. מהחלק האמצעי, הפפילומה יכולה להתפשט לכל הגרון, ולפעמים עוברת מעבר לו.

אחד ההבדלים המשמעותיים בין פפילומות במבוגרים וילדים הוא הנטייה של הגידול במבוגרים לממאירות. ממאירות גידול מתרחשת ב-15-20% מהחולים. אחוז כה גבוה של ממאירות מאפשר לייחס פפילומה לקדם סרטן מחייב.

הסימן השכיח והמוקדם יחסית לפפילומות של לוקליזציה זו הוא צרידות, שמתגברת בהדרגה, עד לאפוניה. עם הזמן, קושי בנשימה מצטרף לשינוי בקול. הפרעות בדרכי הנשימה שכיחות יותר בילדים. הפפילומה, כמו מספר גידולים שפירים אחרים, גדלה בצורה לא אחידה: תקופות של גדילה מוגברת מוחלפות בתקופות של רגיעה יחסית.

אבחון וטיפול.אבחון של פפילומות של הגרון בילדים קשור לקשיים מסוימים, שכן כמעט בלתי אפשרי לבצע גרון עקיף בילד מתחת לגיל 5-6 שנים, וניתנת עבורם גרון ישיר. פיברוסקופיה יכולה להיחשב כשיטת הבחירה בעת בדיקת הגרון בילדים. נכון להיום, אחת השיטות העיקריות והאינפורמטיביות ביותר לבדיקת הגרון היא מיקרולרינגוסקופיה.

כיום, הפרקטיקה העולמית של טיפול בחולים נשלטת על ידי שיטה משולבת הכוללת הסרה כירורגית של פפילומות והשפעה אימונומודולטת על הגוף. הסרת פפילומות מתבצעת במשורה בתוך רקמה בריאה עם מיקרולרינגוסקופיה בשליטה של מיקרוסקופ ניתוח. אימונותרפיה היא מרכיב חשוב בטיפול מורכב בפפילומטוסיס הגרון. נעשה שימוש בצורות וסוגים שונים של אינטרפרון עם פעילות אנטי-ויראלית בולטת (Savenko I.V., 1994; Chmyreva N.N., 2002).

גידולים כלי דםתופסים את המקום השני בתדירות, שני רק לפפילומות. מבין גידולי כלי הדם הממוקמים בגרון, הנפוץ ביותר המנגיומות, הרבה פחות בתדירות לימפנגיומות. גידולי כלי דם מתרחשים באותה מידה אצל גברים ונקבות בגילאי 20 עד 40 שנים. עם זאת, ניאופלזמות אלו נמצאות גם בילדות ובאנשים מעל גיל 40.

המנגיומות ממוקמות בגרון העליון, יכולות להיות מפוזרות ומובלעות. הם גדלים לאט, יש להם צמיחה הרסנית.

ביטויים קליניים של המנגיומות תלויים במיקום ובהיקף הגידול. כאשר הוא ממוקם בחלק העליון של הגרון, יש תחושה של גוף זר, לפעמים שיעול. עם הזמן, לאחר מספר שנים, מופיעים סימנים נוספים: צרידות, כאבים ולאחר מכן תערובת של דם בליחה. יתכן דימום ספונטני חמור. אם ההמנגיומה מגיעה מקפל הקול, אז הסימפטום הראשון הוא שינוי הדרגתי בקול לאפוניה. לאחר מכן עלולים להתפתח שיעול, תערובת של דם בליחה, המופטיזיס, דימום הצטרפו, קשיי נשימה. אי ספיקת נשימה כאחד הסימנים הראשונים אופיינית לגידולים הנובעים מהגרון התחתון.

יַחַסעם המנגיומות של הגרון קשורה לקשיים מסוימים, הנובעים מהסיכון של דימום תוך ניתוחי. ניתן להסיר המנגיומות מובלעות באמצעות בדיקת גרון ישירה בהרדמה. טיפול בחולים עם המנגיומות מפוזרות של הגרון מומלץ על ידי קריותרפיה חוזרת.

דיסקראטוזיס של הגרון.דיסקראטוזיס היא דיספלזיה של אפיתל קשקשי שכבות, שהביטוי ההיסטולוגי שלה הוא היפרטרופיה, היפרפלזיה, היפרקרטוזיס, פאראקרטוזיס ואקנתוזיס. הגורמים האטיולוגיים של דיסקראטוזיס נחשבים לתהליכים כרוניים של הקרום הרירי עקב גירויים חיידקיים, כימיים ותרמיים, כמו גם הפרעות הורמונליות ומחסור בוויטמין A. הגורמים המעוררים להופעת דיסקראטוזיס הם שימוש לרעה באלכוהול, טבק, ועומס מקצועי של המנגנון הקולי. בהתאם למידת הקרטיניזציה והשגשוג של האפיתל, יש הסוגים הבאיםדיסקראטוזיס: leukoplakia, leukokeratosis, pachydermia.

Leukoplakia של הגרוןמתבטא אנדוסקופית בהופעת כתמים לבנבנים מוארכים על הקרום הרירי ההיפרמי של הגרון, בעיקר על קפלי הקול. לוקוקרטוזיס- קרטיניזציה של הקרום הרירי לרינגוסקופיה יש מראה של אזורים לבנבן-אפור, מוגבהים במקצת מעל פני הקרום הרירי, עם משטח לא אחיד צמרירי. לוקליזציה בעיקר על קפלי הקול, הקומיסורים הקדמיים והאחוריים.

פאכידרמיהמתייחס גם לדyskeרטוזיס של הגרון, מתפתח על רקע התהליך הדלקתי. היא מאופיינת בהיפרפלזיה של הקרום הרירי של הגרון, המתבטאת בהתעבות ועיבוי משמעותי של שכבת האפיתל של קפלי הקול. שכבות אפידרמיס ממוקמות על קפלי הקול בשליש האחורי שלהם או בחלל הבין-אריטנואידי. שלא כמו לויקוקרטוזיס או לוקופלאקיה, פאכידרמיה הופכת רק לעתים רחוקות לסרטן, ולכן היא שייכת לקדם סרטן פקולטטיבי.

הביטוי הקליני של דיסקראטוזיס הוא תחושת הזעה, גוף זר, שיעול, כאב בבליעה, צרידות מתמשכת ולעיתים אפוניה.

הטיפול בדיסקראטוזיס הוא כירורגי. שיטת הבחירה היא מיקרו-לרינגוסקופיה עם התערבות מיקרו-כירורגית.

בנוסף לגידולים השפירים הנחשבים של הגרון ולמצבים טרום סרטניים, יש צורך להתעכב על כמה מחלות גידול שאינן טרום-סרטניות פקולטטיביות או מחייבות, אך יש לקחת אותן בחשבון באבחון מבדל. תצורות דמויות גידול כוללות גושים מזמרים ("גבשושיות צרחות") ופוליפים של קפלי הקול, כמו גם גרנולומות לא ספציפיות (לאחר ניתוח, אינטובציה ומגע).

גרנולומותנדירים למדי ומתרחשים כתוצאה מטראומה או תהליך דלקתי כרוני לא ספציפי. המבנה המורפולוגי של גרנולומה הוא רקמת גרנולציה המכוסה בשכבת אפיתל דקה. הם בצורת פטריות או בצורת פוליפופ, הגדלים שלהם משתנים מאוד.

גושים שריםנמצאים לעתים קרובות, לעתים קרובות יותר אצל נשים, ממוקמים על גבול השליש הקדמי והאמצעי של קפלי הקול, בקצה החופשי שלהם וממוקמים באופן סימטרי זה מול זה. הגדלים שלהם, ככלל, אינם יותר מגרגר דוחן.

פוליפים במיתרי הקוללעתים קרובות מקומי בשליש הקדמי או האמצעי של קפל הקול, ורוד בהיר או אדום בוהק, עם בסיס רחב. פוליפים שכיחים פי שניים אצל גברים מאשר אצל נשים. בניגוד לקשרים, התהליך הוא חד כיווני.

הטיפול בתצורות דמויות גידול מתבצע על ידי התערבות אנדולרינגיאלית (הסרת צמתים) או על ידי גרון קונבנציונלי, או תחת מיקרוסקופ (שרצוי יותר). שיטת הבחירה היא הרס קריו.

גידולים ממאירים.ניאופלזמות ממאירות של הגרון מהוות 50-60% מכלל הגידולים הממאירים של איברי אף אוזן גרון. כ-70% מהם מופיעים בגברים בגיל העבודה (40-60 שנים). בין הניאופלזמות הממאירות של הגרון, ניאופלסמות אפיתל - סוגי סרטן (98%) שולטים. בין הגורמים התורמים להופעת סרטן הגרון, קודם כל, יש לציין עישון, עומס קול ושימוש לרעה באלכוהול.

בהתאם לוקליזציה של התהליך הממאיר, ישנם סרטן של החלקים הוסטיבולריים (העליון), הקוליים (האמצעיים) והתחתונים (סאב-גלוטי). רוב המחקרים המקומיים והזרים מצביעים על כך שהקורס הכי לא חיובי והלוקליזציה השכיחה ביותר (60-70%) הוא סרטן של האזור הוסטיבולרי. האזור הקולי מושפע פחות (25-30%), ובמקרים נדירים מאוד, האזור התת-קולי (0.5-3%).

סרטן הגרון הווסטיבולרי נותן רמה גבוהה של גרורות וגדל במהירות לאיברים סמוכים (כיסים בצורת פירי, שורש הלשון וכו'). הלוקליזציה המועדפת של סרטן באזור הווסטיבולרי היא האפיגלוטיס, לעתים רחוקות יותר החדרים של הגרון וקפלי שווא, אפילו לעתים רחוקות יותר הסחוסים הארטנואידים, הקפלים האריפיגלוטיים והחלל הבין-אריטנואידי. סרטן של החלק האמצעי והתחתון מאופיין ביותר גדילה איטיתוגרורות. עם גידולים של אזור הקול, צמיחה אפשרית כלפי מעלה לתוך החדר הגרון ומטה לאזור התת-קולי. גידולים של האזור התת-קולי גדלים לכיוון קנה הנשימה, כמו גם עד לקפלי הקול.

גרורות מרוחקות מופיעות בעיקר בריאות ובמדיסטינום.

א – שלב א', ב – שלב ב', ג - שלב ג' (ליכאצ'ב א.ג., 1953).

תמונה קלינית.עם סרטן של האזור הוסטיבולרי, יש תחושה של גוף זר, אי נוחות, חנק. בהדרגה יש כאבים בבליעה, שלעתים קרובות מקרינים לאוזן. עם התפשטות הגידול, התסמינים מתווספים על ידי hemoptysis, ריח רעמהפה, הגברת צרידות ואפילו היצרות של הגרון.

כאשר קפלי הקול מושפעים מהתהליך (איור 3), הראשי ו סימפטום מוקדםמסתבר שזו צרידות מתמשכת של קול, שהופכת בהדרגה לאפוניה. לתסמין זה מצטרפים מאוחר יותר שיעול, כאב וקשיי נשימה (היצרות).

אבחון.באבחון נעשה שימוש בגרון ישיר ועקיף, מיקרו-לרינגוסקופיה, בדיקה ציטולוגית של כיח, נקודה של חדירת הגידול, סריקת רדיונוקלידים של הגרון. בנוסף, רדיוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת נמצאים בשימוש נרחב בחקר הגרון. שורש הלשון, עצם היואיד, עמקים, אפיגלוטיס, לומן של הגרון וקנה הנשימה הצווארי נראים בבירור בצילום הרנטגן. טומוגרפיה ממוחשבת (איור 4,5,6) מאפשרת לקבוע בזמן את הגידול כבר בשלבים I ו-II של התהליך, להעריך את הצורה והגודל של הניאופלזמה, לקבוע את מצבם של הסובבים גידול עצם, מבני רקמה סחוסים ורכים, כדי להבהיר את רמת הפלישה לאיברים שכנים.

איור.4.סרטן הגרון הווסטיבולרי

(היווצרות הקפל הסקופ-אפיגלוטי מימין, המשתרע עד לסינוס הפירפורמי).

הסתיידות פתולוגית של הצלחת של בלוטת התריס והסחוס האריטנואיד).

איור 6.סרטן של subglottis של הגרון (מתפשט לרקמות הרכות של הצוואר,

הרס חמור של הסחוס הקריקואיד.

יַחַס.שיטות הטיפול העיקריות בסרטן הגרון הן ניתוחיות, הקרנות ומשולבות (הקרנות וניתוחים). בטיפול כירורגי, בהתאם לשלב המחלה, לוקליזציה ושכיחות התהליך, נעשה שימוש בפעולות בנפחים שונים:

2. כריתה של הגרון (הסרת חלק מהגרון תוך שמירה על תפקוד האיבר) - מתבצעת כאשר הגידול ממוקם ב-2/3 הקדמיים מקפלי הקול עם התפשטות לקומיסורה הקדמית; עם נזק לקפל קולי אחד; עם סרטן מוגבל של הגרון התחתון; עם סרטן מוגבל של הגרון העליון, בתנאי שהסחוסים הארטנואידים שלמים.

כריתה צדדית של הגרון - מיועדת לגידולים של קפל הקול, הנמשכת לחדר הגרון ולקפל הווסטיבולרי, וגם לאזור האינפרגלוטי מצד אחד וגורמת להגבלה בתנועתיות של קפל הקול. התוויות נגד - התפשטות לאפיגלוטיס, הקומיסורה והסחוס האריטנואידי.

כריתה אנטרוצדדית זהה עם המעבר לקומיסורה הקדמית ולחלקים הקדמיים של דופן הגרון של הצד הנגדי.

כריתה אופקית של הגרון - לגידולים של הגרון הווסטיבולרי.

כריתות משולבות של הגרון - עם התפשטות גידולים לאיברים שכנים.

3. כריתת גרון (חליפת הגרון) - הסרה מלאה של הגרון עם היווצרות טרכאוסטומיה על המשטח הקדמי של הצוואר (אנסטומוזה עם דרכי הנשימה).

4. טיפול בנגעים גרורתיים של בלוטות לימפה אזוריות:

כריתה של רקמת הצוואר במקרה פשציאלית.

מבצע קריל.

טיפול בקרינה לגידולים ממאירים של הגרון מדורג במקום השני באופן עקבי לאחר טיפול כירורגי. כימותרפיה מוצגת בהדרגה, האפשרויות של אימונותרפיה נחקרות.

סרטן הגרון- ניאופלזמה ממאירה שמקורה בתאי הקרום הרירי המכסה את החלק הפנימי של הגרון.

עובדות ומספרים:

סרטן הגרון מהווה 3% מכלל הניאופלזמות הממאירות ו-50% מהניאופלזמות הממאירות של מערכת הנשימה. נכון לעכשיו, השכיחות שלו ממשיכה לגדול.
לרוב, הגידול מופיע בגברים (94%).
הסיכונים הם הגבוהים ביותר בגיל 40-60 שנים (80-90% מכלל מקרי סרטן הגרון).
ניתן לזהות גידול זה בשלבים הראשונים. אך לרוב, אונקולוגים מטופלים על ידי חולים עם סרטן גרון מתקדם: בשלב III (63.7%) ובשלב IV (16.8%).
בין כל הגידולים הממאירים מבחינת תדירות ההתרחשות, סרטן הגרון נמצא במקום החמישי.
לגברים שמעשנים ושותים אלכוהול באופן קבוע יש סיכוי גבוה פי 4 לפתח סרטן הגרון.

חומרת ומהלך הגידול תלוי באיזה חלק של הגרון הוא נמצא.:

החלק הסופרגלוטי (העליון) ממוקם למעלה מיתרי קול. ביותר מ-65% מהמקרים מתפתח כאן סרטן הגרון. זה רץ הכי קשה. בסופרגלוטיס יש יותר כלי לימפה מתחת לרירית וזה יוצר תנאים לגרורות.
מחלקת הקפלים היא ישירות מיתרי הקול. כאן, סרטן מופיע ב-32% מהמקרים.
האזור התת-גלוטי ממוקם מתחת למיתרי הקול. במחלקה זו, סרטן הגרון אינו כה חמור, אך כאן הוא מופיע ב-3% מהמקרים.

גורמים לסרטן הגרון

גורמים המגבירים את הסיכון לפתח סרטן הגרון:

העיקרי שבהם הוא עישון. בקרב מעשנים, במיוחד ממאירים, גידול ממאיר זה נפוץ הרבה יותר מאשר בקרב לא מעשנים. עשן הטבק מכיל כמות גדולה של חומרים מסרטנים - חומרים המקיימים אינטראקציה עם תאי הקרום הרירי של הגרון, פוגעים במנגנון הגנטי ובקרום התא, מעוררים מוטציות המובילות להיווצרות גידול. עשן גורם נזק לממברנה הרירית, מעכב מנגנוני הגנה: מערכת החיסון אינה יכולה להבטיח הרס בזמן של תאים סרטניים.
אקולוגיה לא טובה. בקרב תושבי ערים עם תעשייה מפותחת, סרטן הגרון מתרחש פי 1.5-2 מאשר בקרב תושבים כפריים.
שימוש תכוףכּוֹהֶל. חלק מהאלכוהול האתילי נכנס לחלקים העליונים של הגרון, וגורם לגירוי ולפגיעה בקרום הרירי. תהליכי התחדשות משופרים מתמידים הם הבסיס להתפתחות גידול ממאיר. השילוב של עשן טבק ואלכוהול מעלה משמעותית את הסיכונים.
סיכונים מקצועיים: מגע עם אדים של חומרים מזיקים, עבודה בתנאים של תכולת אבק גבוהה של אוויר, טמפרטורות גבוהות.
בולט במיוחד השפעה שליליתעל הגרון הם אגרסיביים חומרים כימיים: בנזן, רכיבי עשן טבק, פיח, מוצרי נפט, שרפים פנולים.
דלקת גרון כרונית היא תהליך דלקתי בגרון.
שימוש תכוף בחום אוכל חריף.
מחלות טרום סרטניות של הגרון.

מחלות טרום סרטניות של הגרון

לעתים קרובות, סרטן מתפתח על רקע פתולוגיות אלה. הזיהוי והטיפול בזמן שלהם עוזרים למנוע גידול ממאיר.

חובה מחלות טרום סרטניות של הגרון(מובילים לסרטן בסבירות גבוהה של 15% או יותר):

פפילומה. גידול שפיר המופיע בדרך כלל בילדות. הופך לסרטן הגרון ב-10 - 20% מהמקרים. הטיפול הוא הסרה כירורגית.
Pachydermia - גידולים של הקרום הרירי.
Leukoplakia הוא אזור של קרטיניזציה של הקרום הרירי של הגרון. מתרחש כאשר דלקת גרון כרונית, עישון תכוף, עם לחץ אינטנסיבי מתמיד על מיתרי הקול. הטיפול הוא בעיקר כירורגי.

מחלות טרום סרטניות פקולטטיביות של הגרון(יכול להוביל לסרטן, אבל זה קורה לעתים רחוקות מאוד):

פיברומה היא גידול שפיר המהווה גידול יתר רקמת סחוס. לרוב ממוקם באזור מיתרי הקול. זה מתרחש די נדיר. הטיפול הוא כירורגי.
צלקות של הגרון עלולות להישאר לאחר סבל כוויות, עגבת, שחפת.

שלבי התפתחות סרטן הגרון

בהתאם לחומרת השינויים הפתולוגיים בקרום הרירי במהלך המחלה, ישנם ארבעה שלבים של סרטן הגרון:

אני במה. הגידול הוא כיב או היווצרות מסה, ממוקם בתוך מקטע אחד של הגרון (סופרגלוטי, קפל או תת-גלוטי - ראה לעיל) ואינו משתרע לשני האחרים.

שלב שני. הגידול תופס לחלוטין חלק אחד של הגרון, אך עדיין אינו מתפשט לשני האחרים. אין גרורות בבלוטות הלימפה.

שלב III. הגידול מתפשט לשתי מחלקות או יותר, או הולך ומעמיק, וכתוצאה מכך נפגעת הניידות של הגרון. גרורות מופיעות בבלוטות הלימפה. הטיפול במחלה בשלב זה הופך לקשה הרבה יותר.

שלב IV:

הגידול תופס 2 מקטעים או יותר, בו זמנית גדל עמוק;
הגידול גדל לאיברים שכנים;
יש גרורות בבלוטות הלימפה, הם מולחמים לרקמות שמסביב, לא זזים;
יש גרורות באיברים אחרים.

תסמינים של סרטן הגרון

תסמינים של סרטן הגרון תלויים במיקום, בשלב, בסוג צמיחת הגידול.

לוקליזציה של הגידול	תסמינים
סרטן אפיגלוטיס	כאב קל בעת הבליעה-קשור לגירוי הגידול קצות עצביםבאפיגלוטיס, דפורמציה שלו; מַחֲנָק: עקב הגידול, האפיגלוטיס מעוות, והוא אינו יכול לסגור לחלוטין את הכניסה לגרון במהלך הבליעה; עם הזמן, התסמינים הללו מתגברים.
סרטן הגרון הסופרגלוטי	על בשלבים הראשוניםתסמינים נעדרים לרוב; כשהגידול גדל, החולה מתחיל לדאוג שינוי בגוון הקול, חנק, סרבול במהלך הבליעה; בשלבים מאוחרים יותר, כשהגידול גדל לתוך הרקמות הבסיסיות, צרידות, כאב בבליעה המקרין לאוזן. בשל הופעת התסמינים המאוחרת, חולים לרוב הולכים לרופא עם צורות מתקדמות של סרטן הגרון. זה מחמיר את הפרוגנוזה.
סרטן מיתרי הקול	התסמינים מתרחשים אפילו עם גידולים קטנים וקשורים בעיקר לתפקוד לקוי של מיתרי הקול; הפרעת קול; עייפות מהירהבמהלך שיחה; צרידות, צרידות; הקול מאבד את הצליל שלו; אם הגידול גדל כלפי חוץ, לתוך לומן של גלוטיס, אז קוצר נשימה.
סרטן של subglottis של הגרון	בשלבים המוקדמים, אין תסמינים; הסימן הראשון למחלה הוא לעתים קרובות שיעול יבש, המתרחש בצורה של התקפות, עולה (הסיבה היא התפתחות של רפלקס שיעול כאשר הקרום הרירי של הגרון מגורה); עם נביטה של גידול ממאיר במיתרי הקול הקול שבור; בְּ- צמיחה אינטנסיביתגידולים בלומן של הגרון הם ציינו אי ספיקת נשימה, עד להתקפי חנק.

עם ריקבון הגידול, שיעול דם, מתרחש ריח רקוב לא נעים מהפה. עקב כאבים עזים, החולה מנסה לאכול בתדירות נמוכה יותר, מתפתחת תשישות.

סימנים כלליים של גידולים ממאירים של הגרון:

עלייה קלה בטמפרטורת הגוף (עד 37⁰C);
מְבוּכָה;
נוּמָה;
עייפות מהירה.

באילו מקרים יש צורך לפנות לרופא?

יש צורך לפנות לרופא אף אוזן גרון או רופא כללי אם התסמינים הבאים חסרי סיבה נמשכים במשך 2 עד 3 שבועות:

שיעול יבש;
צרידות של קול;
תחושה של גוף זר, תרדמת בגרון;
קושי, אי נוחות בבליעה;
כאב באוזן, בגרון, מקרין לאוזן;
הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות: הן מוחשות מתחת לעור או נראות לעין.

אבחון סרטן הגרון

לימוד	מה חושף?	איך זה מתבצע?
בדיקה רפואית	בדיקת צוואר. מישוש (מישוש) של בלוטות הלימפה הצוואריות. הרופא מבקש מהמטופל להטות את ראשו קדימה ומרגיש את בלוטות הלימפה הצוואריות, שריר הסטרנוקלידומאסטואיד. זה עוזר להעריך את מצב בלוטות הלימפה, כדי להניח הנחה ראשונית לגבי גרורות.
מחקר אינסטרומנטלי
גרון עקיף	גרון עקיף היא בדיקה של הגרון, המתבצעת ממש במשרד הרופא. הטכניקה פשוטה למדי, אך היא נחשבת למיושנת בשל העובדה שהמומחה אינו יכול לבחון את הגרון במלואו, ב-30-35% מהמקרים הגידול עלול שלא להתגלות בשלב מוקדם. עם laryngoscopy עקיפה, ניתן לקבוע: מיקום הגידול; גבולות הגידול; אופי הצמיחה; מצב של הקרום הרירי של הגרון; מצב (ניידות) של מיתרי הקול והגלוטיס.	במשך זמן מה לפני המחקר, אתה לא יכול לשתות נוזלים ולאכול. אחרת, במהלך laringoscopy, הקאות עלולות להתרחש, והקאות עלולות להיכנס לדרכי הנשימה. לפני המחקר, עליך להסיר תותבות. התקדמות המחקר: הרופא מושיב את החולה מולו; כדי למנוע הקאות הרדמה מקומיתעם תרסיס הרופא מבקש מהמטופל להוציא את לשונו ומחזיק אותה במפית, או לוחץ עליה במרית; ביד השנייה, הרופא מחדיר מראה מיוחדת לפיו של המטופל; בעזרת מראה שנייה ומנורה, הרופא מאיר את פיו של המטופל; במהלך הבדיקה, המטופל מתבקש לומר "אה-אה" - זה פותח את מיתרי הקול, מה שמקל על הבדיקה. גרון עקיף לוקח רק 5-6 דקות. חומר ההרדמה פוגה לאחר כ-30 דקות. בתקופה זו לא מומלץ לאכול ולשתות.
לרינגוסקופיה ישירה	עם גרון ישיר, גרון גמיש מיוחד מוחדר לתוך הגרון. לרינגוסקופיה ישירה היא אינפורמטיבית יותר מאשר לרינגוסקופיה עקיפה. ניתן לראות בבירור את כל שלושת החלקים של הגרון. לכן, כיום משתמשים בטכניקה זו ברוב המרפאות. עם laryngoscopy ישיר, אתה יכול לקחת שבר של הגידול לביופסיה, להסיר את הפפילומה.	לרינגוסקופ גמישיש צורה של צינור. לפני המחקר, למטופל רושמים תרופות לדיכוי היווצרות ריר. הרופא מבצע הרדמה מקומית בתרסיס ומחדיר לאף טיפות כלי דם, אשר מפחיתים נפיחות של הקרום הרירי ומקלים על מעבר הלרינגוסקופ. הלרינגוסקופ מוחדר דרך האף לתוך הגרון, בדוק אותו. במהלך לרינגוסקופיה ישירה, עלולה להיות תחושה מסוימת של אי נוחות, בחילה.
בִּיוֹפְּסִיָה	בִּיוֹפְּסִיָההוא הסרה של שבר של גידול או בלוטת לימפה לבדיקה במיקרוסקופ. מחקר זה מאפשר לך לאבחן במדויק את התהליך הממאיר, סוגו, שלבו. אם נמצאו תאים ממאירים במהלך בדיקת בלוטת הלימפה, אזי האבחנה של סרטן הגרון נחשבת ל-100% מדויקת.	בדרך כלל, ביופסיה נלקחת עם כלי מיוחד במהלך laryngoscopy ישיר. המבנה שהוסר במהלך הניתוח נמצא גם הוא בלי להיכשלנשלח למעבדה לניתוח. כדי לזהות גרורות, ביופסיה לנקב של בלוטות הלימפה. החומר מתקבל באמצעות מחט המוחדרת לבלוטת הלימפה.
אולטרסאונד צוואר	במהלך בדיקת אולטרסאונד של הצוואר, מוערך מצב בלוטות הלימפה. אולטרסאונד מגלה בלוטות לימפה קטנות עם גרורות שאינן מתגלות במהלך מישוש(חיטוט בידיים). הרופא קובע את בלוטות הלימפה החשודות ביותר לביופסיה.	הליך אולטרסאונדצוואר עם סרטן הגרון מתבצע באמצעות מכשירים קונבנציונליים לאבחון אולטרסאונד. הרופא מורח ג'ל מיוחד על עור המטופל ומורח חיישן. הגודל והעקביות של בלוטות הלימפה נאמדים מהתמונה על הצג.
רדיוגרפיה חזה	צילום חזה עוזר לזהות גרורות של גידולים בריאות, בלוטות לימפה תוך חזה.	צילומי רנטגןהחזה נעשה בהקרנה ישירה (פנים מלאה) וצידית (פרופיל).
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI)	CT ו-MRI הן שיטות אבחון מודרניות שניתן להשתמש בהן כדי לקבל תמונה תלת מימדית איכותית או קטעים שכבות של איבר. ניתן להשתמש ב-CT ו-MRI כדי לקבוע: מיקום הגידול; ממדים; שְׁכִיחוּת; נביטה באיברים שכנים; גרורות לבלוטות הלימפה. טכניקות אלו מאפשרות לקבל תמונה מדויקת יותר בהשוואה לרדיוגרפיה.	העקרונות של CT ו-MRI דומים. המטופל מוכנס למכשיר מיוחד, שבו עליו להישאר ללא תנועה למשך זמן מסוים. שני המחקרים בטוחים, שכן אין חשיפה לקרינה לגוף המטופל (MRI), או שהיא מינימלית (CT). במהלך בדיקת ה-MRI, המטופל לא אמור להחזיק עמו חפצי מתכת (נוכחות קוצב לב ושאר שתלי מתכת מהווה התווית נגד ל-MRI).
אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG)	המחקר נועד להעריך את מצב הלב בסרטן הגרון. כלול בתוכנית האבחון החובה.	המטופל מונח על הספה, אלקטרודות מונחות על הידיים והרגליים, החזה. המכשיר לוכד את הדחפים החשמליים של הלב בצורה של עקומה אלקטרוקרדיוגרפית. זה יכול להיות מוצג בקלטת או (עבור מכשירים מודרניים) על צג מחשב.
ברונכוסקופיה	בדיקה אנדוסקופית של הסמפונות באמצעות מכשיר גמיש מיוחד - אנדוסקופ. זה מתבצע רק על פי אינדיקציות. לדוגמה, אם מתגלים שינויים במהלך צילום חזה.	זמן מה לפני הבדיקה נותנים למטופל תרופותשנקבע על ידי רופא להכנה. לפני ברונכוסקופיה, אתה צריך להסיר תותבות, פירסינג. המטופל יושב או מונח על ספה. הרדמה מקומית מתבצעת: ריריות הפה והאף מושקות בתרסיס הרדמה. הברונכוסקופ מוחדר לאף (לעיתים לתוך הפה), מתקדם לתוך הגרון, ואז לתוך קנה הנשימה והסמפונות. בדוק את הקרום הרירי של הסימפונות. במידת הצורך, צלם, בצע ביופסיה.
מחקר מעבדה
בדיקה כללית להערכת מצב המטופל והכנה לטיפול	ניתוח דם כללי- עוזר לזהות אנמיה, דלקת ושינויים פתולוגיים כלליים אחרים; סוג דם וגורם Rh- במקרה שנדרש עירוי דם במהלך הניתוח או לאחריו; קביעת רמת הגלוקוז בדם; RW- בדיקת דם לאיתור עגבת;	לצורך מחקר, דם נלקח מוריד, בדרך כלל בבוקר. איסוף שתן מתבצע גם בבוקר. בדרך כלל מתבצעת בדיקה מלאה זמן קצר לפני הטיפול הניתוחי (אם עובר הרבה זמן, אז התוצאות של כמה בדיקות הופכות לפסלות ויש לקחת אותן שוב).

טיפול בסרטן הגרון

טיפולים בסיסיים בסרטן הגרון:

כִּירוּרגִי;
טיפול בקרינה.

כימותרפיה עם תרופות היא שיטה נוספתוניתן להשתמש בהם בשילוב עם העיקריים שבהם.

טיפול כירורגי בסרטן הגרון

בעבר, המטרה של כל ניתוח לסרטן הגרון הייתה להציל את חיי החולה בכל מחיר. כיום מנסים המנתחים לא רק להגיע להחלמה, אלא גם לשמר ככל האפשר את האיבר ותפקודו, להסיר כמה שפחות רקמות.

עם זאת, בשלבים מתקדמים של סרטן הגרון, עדיין ממשיכים להשתמש בהשחתה.

טיפול בקרינה לסרטן הגרון

בשלבים המוקדמים, יש אותו דבר יעילות גבוההכמו ניתוח. בשלבים המאוחרים משלים את הניתוח.

משטרים משוערים לטיפול בצורות שונות של סרטן הגרון*:

צורה של סרטן	יַחַס
סרטן מיתרי הקול	הטיפול מתחיל ב הקרנות; בשלבים המאוחרים יותר, יעילות שיטות הקרינה מגיעה ל-5 - 40%; עם חוסר יעילות טיפול שמרנילבצע כריתה (הסרת חלק) של הגרון; הישנות הגידול מטופלת רק בניתוח.
סרטן הסופרגלוטיס	הטיפול מתחיל תמיד בטיפול בקרינה או בשילוב של הקרנות וכימותרפיה; אם הם לא יעילים, הם פונים לטיפול כירורגי - הסרה של האיבר כולו או חלק ממנו; בכמה לוקליזציות של הגידול, טיפול כירורגי נקבע מיד, אשר מתווסף בטיפול בקרינה.
סרטן של subglottis של הגרון	טיפול כירורגי בלבד, אשר מתווסף בטיפול בקרינה (לפני או לאחר ניתוח).
גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר	בדרך כלל מגיבים היטב לטיפול בהקרנות או כימותרפיה (שילוב של הקרנות וכימותרפיה); במקרה של חוסר יעילות, התערבות כירורגית מתבצעת עם הסרת בלוטות הלימפה והרקמות הסובבות.
גרורות בריאות ואיברים אחרים חלל החזה	רצוי לבצע התערבות כירורגית ולהסיר גרורות קיימות. כדי לטפל בבעיה זו, בדיקה נוספת.
הישנות הגידול לאחר הטיפול	רק ניתוח.

*כל המידע על שיטות הטיפול בסרטן הגרון במאמר זה ניתן למטרות מידע בלבד. הטיפול צריך להתבצע אך ורק על פי מרשם הרופא המטפל.

מעקב אחר מטופל לאחר טיפול בסרטן הגרון

תנאי הגעה לרופא לאחר הטיפול:

פעם בחודש במשך 6 החודשים הראשונים;
פעם אחת כל 1.5 - 2 חודשים במשך 6 החודשים הבאים;
פעם כל 4 - 6 חודשים במשך 3 - 5 שנים;
פעם בחצי שנה עד שנה לאחר 5 שנים.

רק שמירה קפדנית על התנאים שצוינו מאפשרת זיהוי בזמן של הישנות סרטן הגרון ונקיטת האמצעים הדרושים.

בדיקה במהלך ביקורי רופא:

מישוש של הצוואר;
גרון ישיר או עקיף;
צילום חזה (פעם בשנה);
אולטרסאונד צוואר.

תזונה ואורח חיים לסרטן הגרון

ייעוץ תזונתי לחולים בסרטן הגרון:

דיאטה מלאה. אכילת כמות גדולה של מזונות צמחיים: ירקות, פירות, פירות יער, קטניות.
התזונה חייבת להיות קיימת בכמויות מתונות של בשר מהחי, עופות, דגים.
השומנים בתזונה צריכים להיות בעיקר ממקור צמחי ( שמני ירקות).
מבין המשקאות מועדפים תה ירוק וצמחי מרפא. הימנעו לחלוטין ממשקאות מוגזים.
הפחת את צריכת הסוכר שלך. מממתיקים עדיף לצרוך דבש.
חייב לכלול בתזונה מוצרי חלב: קפיר, שמנת חמוצה, חלב אפוי מותסס וכו'.
אל תכלול בשרים מעושנים, חמוצים ומרינדות, מנות חריפות, מוצרים מוגמרים למחצה.
הימנעו מ"מזון מהיר".
רצוי לקחת מזון במנות קטנות.
התדירות האופטימלית של תזונה היא 5-6 פעמים ביום.
הארוחה האחרונה היא 4 שעות לפני השינה.
כל האוכל צריך להיות טרי וללעוס היטב.

עצות לאורח חיים:

סירוב לאלכוהול. לפעמים מותר לחולים יין אדום יבש, אבל תחילה יש לפנות לרופא.
להפסיק לעשן.
שינה מלאהולנוח.
חשיפה תכופה לאוויר צח.
פעילות גופנית מספקת (בהקשר זה, עליך להתייעץ עם הרופא שלך).

כִּירוּרגִיָה

כימותרפיה

טיפול בקרינה חיצונית

רשימת קיצורים

HPV - וירוס הפפילומה האנושי

WHO - ארגון הבריאות העולמי

EBRT - External Beam Therapy

CT - טומוגרפיה ממוחשבת

RT - טיפול בקרינה

LU - בלוטת לימפה

MRI - הדמיית תהודה מגנטית

NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

NPF - גורמים פרוגנוסטיים לא חיוביים

S / c - תת עורית

PCT - פוליכימותרפיה

PET - טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים

ROD - מינון מוקד יחיד

SOD - מינון מוקד כולל

FNA - ביופסיית שאיבת מחט עדינה

LE - רמת ראיות

אולטרסאונד - אולטרסאונד

5-FU - 5-fluorouracil

CRT - כימותרפיה

CT - כימותרפיה

TNM - (קיצור של tumor, nodus וגרורות) הוא סיווג בינלאומי של שלבי ההתפתחות של גידולים סרטניים

מונחים והגדרות

אלקטרולרינקס- מכשיר אלקטרוני רוטט המופעל על הסנטר וממיר את תנודות שרירי רצפת הפה לקול. החיסרון בשיטה זו הוא קול מתכתי, נטול גוון וצביעה רגשית.

הישרדות ללא מחלות (RFS)- מרגע ההפוגה ועד לרגע ההישנה.

הישרדות ללא אירועים (ESV)– מתחילת הטיפול ועד לסיום ההפוגה, ללא קשר לסיבה שהובילה לכך.

הישרדות כוללת (OS)– מתחילת הטיפול ועד סיום המחקר או מותו של המטופל.

הפוגה מלאה (CR)- אין סימנים לצמיחת גידול בתוך 4 שבועות. לאחר ההשפעה המלאה

אפקט מלא (PE)- אין סימני גידול לפי שיטות מעבדה ומכשירים לבדיקה.

הִתקַדְמוּת- הופעת מוקד גידול חדש ו/או צמיחת מוקד הגידול הראשוני, מוקדים גרורתיים ביותר מ-25%.

הפוגה חלקית (PR)- הפחתה בגודל מוקדי הגידול ביותר מ-50%, בהיעדר מוקדים חדשים.

1. מידע קצר

1.1 הגדרה

סרטן הגרון -גידול ממאיר המתפתח מאלמנטים של האפיתל הלא קרטיניזציה של הגרון.

1.2 אטיולוגיה

ברוב המקרים, לחולים יש היסטוריה של תקופה ארוכהעישון, שתיית אלכוהול, עבודה בתנאי אבק (ייצור טקסטיל), שאיפה של מזיק חומרים מסרטנים(נפט, תוצרי זיקוקו, בנזן, שרפים פנוליים, אסבסט). סיכון גבוהממאירות נצפית עם פפילומות (סרטן הקשור ל-HPV), פפילומאטוזיס חוזרת, פאכידרמיה, דיסקראטוזיס. בנוסף, גורמי הסיכון כוללים כרוני תהליכים דלקתיים(דַלֶקֶת הַגָרוֹן).

1.3 אפידמיולוגיה

השכיחות הסטנדרטית של סרטן הלוע בפדרציה הרוסית בשנת 2015 בקרב גברים הייתה 6.87 לכל 100 אלף מהאוכלוסייה, בקרב נשים 0.95 לכל 100 אלף מהאוכלוסייה, המספר המוחלט של גברים ונשים שחלו לראשונה בסרטן הלוע היה 4658 אנשים . ו-749 אנשים. בהתאמה.

1.4 קידוד ICD 10

C12ניאופלזמה ממאירה של הסינוס הפיריפורמי

C13.0ניאופלזמה ממאירה של אזור הקריקואיד

C13.1הקפל האריפיגלוטי של החלק התחתון של הלוע

C13.2קיר אחורי של החלק התחתון של הלוע

C13.8פגיעה בלוע התחתון המשתרעת מעבר לאחת או יותר מהלוקליזציות הנ"ל

C13.9חלק תחתון של הלוע, לא מוגדר.

1.5 סיווג

TNM סיווג קליני

T Xאין מספיק נתונים כדי להעריך את הגידול הראשוני

T0הגידול הראשוני אינו מזוהה

זהקרצינומה קדם-פולשנית (Carcinoma in situ)

T1הגידול מוגבל לאזור אנטומי אחד של הגרון וקוטרו אינו עולה על 2 ס"מ. הממד הגדול ביותר

T2הגידול משפיע על מספר חלקים אנטומיים של הגרון או מבנים סמוכים לא יותר מ-4 ס"מ בממד הגדול ביותר ללא קיבוע של חצי מהגרון

T3גידול יותר מ-4 ס"מ בממד הגדול ביותר או עם קיבוע של חצי מהגרון

T4aהגידול התפשט לכל אחד מהבאים

מבנים: בלוטת התריס / סחוס קריקואיד, עצם היואיד, בלוטת התריס ו/או הוושט, חלק מרכזירקמות רכות 1

T4bהגידול פולש לפשיה הקדם-חולייתית

מעטה של עורקי הצוואר, מבנים של המדיאסטינום

הערה 1החלק המרכזי של הרקמות הרכות של הצוואר כולל את השרירים הפרגלוטיים ורקמת השומן התת עורית.

N - בלוטות לימפה אזוריות

N Xאין מספיק נתונים כדי להעריך בלוטות לימפה אזוריות

N0אין עדות למעורבות גרורתית של בלוטות לימפה אזוריות

N1גרורות בבלוטת לימפה אחת בצד הנגע עד 3 ס"מ במימד הגדול ביותר

N2גרורות בבלוטת לימפה אחת בצד הנגע עד 6 ס"מ בממד הגדול ביותר, או גרורות במספר בלוטות לימפה בצד הנגע עד 6 ס"מ במימד הגדול ביותר, או גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר בשניהם. צדדים עד 6 ס"מ במדידה הגדולה ביותר

N2aגרורות בבלוטת לימפה אחת בצד הנגע עד 6 ס"מ במימד הגדול ביותר

N2bגרורות במספר בלוטות לימפה בצד הנגע עד 6 ס"מ במימד הגדול ביותר

N2cגרורות בבלוטות הלימפה משני הצדדים או בצד הנגדי עד 6 ס"מ בממד הגדול ביותר

N3גרורות בבלוטות לימפה יותר מ-6 ס"מ בממד הגדול ביותר

בלוטות הלימפה בקו האמצע נחשבות כבלוטות בצד הנגע.

M - גרורות רחוקות

M Xאין מספיק נתונים כדי לקבוע גרורות מרוחקות

М0אין עדות לגרורות רחוקות

M1יש גרורות רחוקות

סיווג פתולוגי של pTNM

pN0החומר המתקבל במהלך כריתת לימפה חלקית של צוואר הרחם חייב להכיל לפחות 6 בלוטות לימפה לבדיקה היסטולוגית. בְּ

החומר המתקבל על ידי כריתת לימפה רדיקלית רדיקלית או שונה חייב להכיל לפחות 10 בלוטות לימפה לבדיקה מורפולוגית. אם בלוטות הלימפה שליליות ונבדקות פחות מ-6 ו-10, הן מסווגות כ-pN0.

טבלה 1 - קיבוץ לפי שלבים

שלב 0
שלב אני
שלב II
שלב III
שלב IVA
שלב IVB
שלב IVC

בידול היסטופתולוגי

G Xלא ניתן לקבוע את מידת הבידול

G1רמה גבוהה של בידול

G2דרגת בידול ממוצעת

G3דרגת בידול נמוכה

G4גידולים לא מובחנים

2. אבחון

2.1 תלונות והיסטוריה רפואית

בשלבים המוקדמים, המהלך הקליני של סרטן הגרון הלוע הוא אסימפטומטי. התלונות העיקריות והסיבות העיקריות לביקור אצל רופא הן דיספאגיה (כאב מקומי בבליעה, לעיתים עם הקרנה לאוזן בצד הנגע; הפרעות תפקודיות: חנק ממזון, תחושת רוק מתגלגל על גלגלת, שימור מזון, וכו') ופגיעה בתפקוד הקול בצרידות, לעיתים רחוקות משתעל. אם התהליך חוסם את לומן הגרון, עלולות להצטרף תופעות של קשיי נשימה.

בעת איסוף אנמנזה, תשומת לב מוקדשת לזיהוי גורמים אטיופתוגנים בהתפתחות המחלה. ההיסטוריה של הפרעת הקול חשובה (אופי ההפרה של תפקוד הקול, משך הזמן שלה, הצורך של המטופל בעומסי קול), כמו גם הערכה של הפרעות בליעה ותזונה.

אתה עשוי להיות מודאג גם מתסמינים כגון שיעול מתמשך, כאב גרון, לא חולף על רקע של טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי דלקתי, כאב בבליעה, בלוטות לימפה צוואריות נפוחות.

2.2 בדיקה גופנית

במהלך בדיקה גופנית, מומלץ לשים לב לשינויים בקווי המתאר של הצוואר, עלייה בבלוטות הלימפה האזוריות. יש צורך להעריך את הניידות, את גודל השלד של הגרון. גרון עקיף מאפשר לך לדמיין ולחשוד בנוכחות של גידול.

2.3 אבחון מעבדה

מומלץ לבצע בדיקה היסטולוגית.

הערות: השיטה העיקרית אבחנה מבדלת ניאופלזמות שפירותגרון גרון היא בדיקה היסטולוגית. נטילת ביופסיה בגרון הגרון יכולה להתבצע באמצעות פיברולרינגוסקופיה, עם גרון עקיף, עם גרון ישיר על ידי רופא אף אוזן גרון או אנדוסקופיסט או אונקולוג בעל הכישורים הכירורגיים הדרושים.

2.4 אבחון אינסטרומנטלי

המחקרים הבאים מומלצים: לרינגוסקופיה עקיפה, פיברולרינגוסקופיה, מיקרולרינגוסקופיה ישירה להערכת שכיחות התהליך

מומלץ לבצע אולטרסאונד של ה-l/y של הצוואר עם דקירה של l/y לא מוחשי.

מומלץ לבצע אולטרסאונד של חלל הבטן והמרווח הרטרופריטוניאלי.

מומלץ לבצע צילום חזה

מומלץ לבצע א.ק.ג.

מומלץ לבצע CT עם ניגוד תוך ורידי במקרה של חשד להתפשטות הגידול לסחוס הגרון, בסיס הגולגולת.

מומלץ לבצע סינטיגרפיה עצם אם יש חשד לנגע גרורתי של עצמות השלד.

מומלץ לבצע TAB בהנחיית אולטרסאונד במקרה של חשד לגרורות ב-L/N בצוואר

מומלץ כי לקראת טיפול כירורגי, על מנת להעריך את המצב התפקודי על פי התוויות, יש לבצע בדיקה נוספת: אקו לב, ניטור הולטר של פעילות הלב, בדיקת תפקוד הנשימה החיצונית, אולטרסאונד של כלי הדם של הצוואר ו גפיים תחתונות, התייעצויות של קרדיולוג, אנדוקרינולוג, נוירופתולוג וכו'.

2.5. אבחון אחר

מומלץ לערוך מחקרי MRI, PET לבירור שכיחות תהליך הגידול במקרה של חשד להתפשטות הגידול מחוץ לאיבר או התפשטות תהליך הגידול.

מומלץ לבצע בדיקה היסטולוגית של תכשיר הגידול שהוסר בניתוח, בעוד שהפרמטרים הבאים מומלצים לבוא לידי ביטוי במסקנה המורפולוגית:

גודל הגידול;
עומק פלישת הגידול
מבנה היסטולוגי של הגידול;
מידת ההתמיינות של הגידול;
נוכחות של פלישה לימפווסקולרית, פרינוראלית (יש לציין גם תוצאה שלילית
pN (המציין את המספר הכולל של בלוטות הלימפה שנבדקו ומושפעות, סימנים להתפשטות חוץ-נודלית של הגידול);
הימצאות פגיעה בשולי הכריתה (יש לציין גם תוצאה שלילית);

3. טיפול

3.1 טקטיקות טיפול

הטקטיקות של טיפול בסרטן הגרון מכוונות לא רק לריפוי החולה, אלא גם לשחזר את תפקודי הבליעה, הקול, הנשימה וההגנה של האיבר ותלויה בלוקליזציה של הנגע של הגרון, בשכיחות תהליך הגידול, ורגישות הגידול להקרנות או לטיפול תרופתי (טבלה 2).

טבלה 2 - טקטיקות לטיפול בסרטן הגרון, בהתאם למיקום והיקף תהליך הגידול

קטע מתקפל של הגרון
שלב	יַחַס
שלב	יְסוֹדִי	המשך של ראשוני / אדג'ובנט
T1–2, N0 (לא מצריך כריתת גרון)	או כריתה כירורגית (כריתת אנדולרינג או כריתת גרון חלקית) ± ניתוח צוואר בהעדר תצפית NPF*	בנוכחות APF* - RT או CRT (LE: 1), ניתוח חוזר - רק עבור T1
Т1, N+T2–3, כל N (דורש כריתת גרון)	או CRT תחרותי עם הכללת cisplatin SHF GT (LE: 3)	עם נסיגה מלאה/חלקית של הנגע הראשוני, מומלץ RT עצמי (LE: 1) או CRT (LE: 2B). אם NPF* קיים לאחר הניתוח, RT או CLT (LE: 1).
T4a, כל N	ניתוח או כימותרפיה אינדוקציה או CRT תחרותי (LE: 3)	LT או בנוכחות NPF* CLT. במקרה של נסיגה מלאה/חלקית של הנגע הראשוני לאחר כימותרפיה אינדוקציה, מומלץ RT עצמאי או CRT. בהיעדר נסיגה של הגידול, ניתוח ולאחריו RT או CRT. בנוכחות שארית גידול לאחר טיפול שמרני, מומלצת פעולת "הצלה". אם יש שאריות בלוטות לימפה בצוואר, דיסקציה של בלוטות לימפה

*NPF - תאי גידול בשולי הכריתה, התפשטות חוץ-קפסולית של הגידול ב-LN.

3.2 טיפול כירורגי

שיטת הטיפול הכירורגית כוללת פעולות בנפחים שונים שמטרתן הסרת מיקוד הגידול הראשוני, לרבות טכניקות לשימור איברים (כריתת לייזר אנדולרינגיאלית, כריתה אנדוסקופית), כריתות פתוחות של החלקים הפגועים של הגרון (סינוס פיריפורמי, דופן אחורי של הגרון). ), משולבת כריתה אופקית של הגרון עם כריתה של האזור ההיפופרינגלי של posteroarytenoid, וכריתת גרון.

ב-N+, מומלץ לבצע במקביל דיסקציה של בלוטות הלימפה הצוואריות של הצד המתאים.

3.3 טיפול שמרני

מצבי LT

RT לאחר ניתוח: המרווח בין הניתוח לתחילת RT לאחר הניתוח לא יעלה על 6 שבועות. סיכון גבוה - נוכחות של סימנים מורפולוגיים שליליים - 60-66 Gy (2 Gy / חלק) מדי יום מיום שני עד שישי במשך 6-6.5 שבועות. רמת סיכון נמוכה או בינונית ללא שינוי קלינית מ-44-50 Gy (2.0 Gy / חלק) ל-54-63 Gy (1.6-1.8 Gy / חלק).

LT בגרסה עצמאית: RT מומלץ עבור המוקד העיקרי וגרורות אזוריות הניתנות לזיהוי קליני 66-70 Gy (2 Gy/fraction) מדי יום מיום שני עד שישי במשך 6-7 שבועות; ל-LU ללא שינוי קליני 44-60 Gy (2.0 Gy/fraction)

HLT תחרותי: RT מומלץ עבור האתר הראשוני וגרורות אזוריות הניתנות לזיהוי קלינית – 70 Gy (2.0 Gy/חלק) מדי יום מיום שני עד שישי למשך 6-7 שבועות; ל-l/y ללא שינוי קליני מ-44-60 Gy (2.0 Gy/חלק).

3.4. עקרונות של כימותרפיה מערכתית

בחירת הכימותרפיה צריכה להיות מותאמת אישית בהתאם למאפייני המטופל (מצב כללי, מטרות הטיפול).

אינדוקציה CT ואחריו CRT רציףאינדוקציה PCT מומלץ: Docetaxel* 75mg/m2 day 1 + cisplatin** 75mg/m2 day 1 + 5-FU** 1000mg/m2/day 1-4 ימים, סך הכל 2-3 קורסים של CT עם מרווח של 3 שבועות. כ-CRT תחרותי (סימולטני) לאחר אינדוקציה, מומלץ כימותרפיה עם הכללת ציספלטין** 100 מ"ג/מ"ר בימים 1, 22, 43 או מתן שבועי של קרבופלטין 1.5-2.0 AUC או צטוקסימאב 400 מ"ג/מ"ר ליום. שבוע. לפני תחילת הטיפול בקרינה ו-250 מ"ג/מ"ר שבועי במהלך RT.

גידולים חוזרים שאינם ניתנים לניתוח או נוכחות של גרורות מרוחקותמומלץ: cisplatin** 100mg/m2 day 1 + 5-FU** 1000mg/m2/day days 1-4 או paclitaxel 175mg/m2 day 1 + carboplatin AUC 5-6 day 1 או docetaxel 75mg/m2 day 1 + cisplatin 75mg/m2 יום 1 או gemcitabine 1250mg/m2 ימים 1 ו-8 + cisplatin 75mg/m2 יום 1. מספר קורסי הכימותרפיה תלוי ביעילות הטיפול.

HLT סימולטני.מומלץ: Cisplatin + LT. RT עבור המוקד העיקרי וגרורות אזוריות הניתנות לזיהוי קלינית - 70 Gy (2.0 Gy / חלק) מדי יום מיום שני עד שישי במשך 6-7 שבועות; עבור LU ללא שינוי קליני 44-60 Gy (2.0 Gy/fraction); ציספלטין במינון של 100 מ"ג למטר? על רקע היפרhydration בימים 1, 22 ו-43 של RT (המינון הכולל במהלך RT הוא 300 מ"ג/מ"ר?).

4. שיקום

מומלץ לבצע שיקום תוך התמקדות בעקרונות הכלליים של שיקום חולים לאחר התערבויות כירורגיות, הקרנות ו/או כימותרפיה.

הערות: שיקום קול אפשרי באמצעות תותבות קול, שימוש בגרון חשמלי והיווצרות דיבור בוושט. לשיקום הולם של תפקוד הדיבור, הבליעה, רצוי להתייעץ עם קלינאי תקשורת.

5. מניעה ומעקב

היסטוריה ובדיקה גופנית:

- שנה ראשונה - כל 1-3 חודשים;

- שנה 2 - כל 2-4 חודשים;

- 3-5 שנים - כל 4-6 חודשים;

– > 5 שנים – כל 6-12 חודשים

הדמיית המעקב הראשונה (CT, MRI) של אתר הגידול הראשוני (והצוואר, אם מטופלים) מומלצת לשלבים T3-4 או N2-3 6 חודשים לאחר סיום הטיפול (LE: 2B). הדמיה חוזרת נוספת נעשית כמצוין בהתאם לנוכחות סימנים/תסמינים (לא מומלץ באופן שגרתי לחולים אסימפטומטיים).

הדמיה של איברי החזה על פי אינדיקציות קליניות.

הַגדָרָה רמת TSHכל 6-12 חודשים אם בוצעה הקרנת צוואר.

הערכת דיבור/שמיעה ובליעה, שיקום לפי התוויות קליניות.

סירוב להרגלים רעים (עישון, צריכת אלכוהול).

קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי

	קריטריוני איכות	רמת הראיות
	ערך בדיקה רפואית עם איסוף תלונות ואנמנזה של המחלה
	אימות מורפולוגי של האבחנה בוצע לפני תחילת הטיפול, למעט מקרים של ניתוח חירום
	ביצוע חליטות של 5-fluorouracil דרך המרכזי גישה ורידית(אם המטופל מקבל עירוי IV של 5-fluorouracil של 96 שעות)
	זמינות תורים לבדיקה לפני טיפול כירורגי בהתאם להמלצות
	ביצוע טיפול כירורגי בכמות המקבילה לאלו המפורטים בהמלצות
	ביצוע הרדמה בהתאם לנפח הניתוח ולחומרת מצבו של המטופל
	ביצוע בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוצא תוך ציון הפרמטרים בהתאם להמלצות (במטופלים שעברו טיפול כירורגי)
	העריך מצב הורמונליכפי שהומלץ
	מחקר מורפולוגי של הרקמות שהוסרו בוצע תוך שבוע לאחר הניתוח.
	ביצוע טרומבופרופילקסיה סיבוכים לאחר הניתוח(בתנאי שאין התוויות נגד ליישומו; בחולים שעברו טיפול כירורגי)
	היעדר דליפה של הלוע לאחר טיפול כירורגי

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

Kaprin A.D., Starinsky V.V. ניאופלזמות ממאירותברוסיה בשנת 2015 (תחלואה ותמותה) - M.: MNIOI im. P.A. הרזן? סניף של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "NMIRC" של משרד הבריאות של רוסיה, 2017., עמ' 18, 19, 142, 143
אלייב. S.B., Alymov Yu.V., Kropotov M.A., Mudunov A.M., Podvyaznikov S.O. סרטן הגרון. אונקולוגיה. הנחיות קליניות/ אד. מִי. דוידוב. - מ.: קבוצת ההוצאה לאור RONTS, 2015., עמ' 209-212
לְמָשָׁל. Matyakin, S.O. גידולי בירית בלוטת התריס. אונקולוגיה: מדריך למטפל / עורך. חבר מקביל I.V. Poddubnaya. - מ.: MEDpress-inform, 2009., עמ' 173-177
גידולים ממאיריםראש וצוואר. ed. Kropotova M.A., Podvyaznikova S.O., Aliyeva S.B., Mudunova A.M. הנחיות קליניות לטיפול בגידולי ראש וצוואר של הרשת הלאומית לסרטן (ארה"ב) - M .: ABV-press LLC, 2011.
ל.ה. סובין, מ' גוספודארוביץ', ק' ויטקינד. TNM. סיווג גידולים ממאירים - מהדורה 7 - M .: Logosphere, 2011, עמ' 45-49.
עצה מעשית עבור טיפול תרופתיגידולים ממאירים. נערך על ידי V.M. Moiseenko, 2013., עמ' 37-39
א.י. פאצ'ס, א.ג. מתיאקין. גידולים של הגרון. גידולי ראש וצוואר: ידיים / א.י. פאצ'ים. - מהדורה חמישית, הוסף. ועובד מחדש. - מ.: רפואה מעשית, 2013., עמ' 182-185
הנחיות לתרגול קליני של NCCN באונקולוגיה (NCCN Guidelines®). סרטן הגרון הסופרגלוטי. גרסה 1.2016.
Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation Partial Laryngectomy for cancer laryngeal: סקירה שיטתית של ספרות בשפה האנגלית. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
Ambrosch P. תפקידה של מיקרוכירורגיה בלייזר בטיפול בסרטן הגרון. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. תוצאות ארוכות טווח של RTOG 91-11: השוואה של שלוש אסטרטגיות טיפול לא ניתוחיות לשימור הגרון בחולים עם סרטן גרון מתקדם מקומי. J Clin Oncol 2013;31:845–52
Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. מטה-אנליזה של כימותרפיה בסרטן ראש וצוואר (MACH-NC): עדכון על 93 מחקרים אקראיים ו-17,346 חולים. Radiother Oncol 2009;92:4–14
Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil כאינדוקציה כימותרפיה בסרטן ראש צוואר מתקדם מקומי: מטה-אנליזה של נתוני חולים בודדים של מטה-אנליזה של כימותרפיה בקבוצת סרטן הראש והצוואר. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
TM Jones, M De et al., סרטן גרון: הנחיות רב-תחומיות לאומיות של בריטניה. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
Moyer JS, Wolf GT. סרטן גרון בשלב מתקדם. חלק א': עקרונות כלליים וניהול. בתוך: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. סרטן הראש והצוואר: גישה רב תחומית. פילדלפיה, פא: ליפינקוט וויליאמס ווילקינס; 2009:367-384.
Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. כימותרפיה והקרנות במקביל לשימור איברים בסרטן גרון מתקדם. N Engl J Med. 2003;349:2091-2098
Gold KA, Lee HY, Kim ES. טיפולים ממוקדים בקרצינומה של תאי קשקש בראש ובצוואר. סרטן. 2009;115:922-935.

נספח A1. הרכב קבוצת העבודה

אלייבה סביל בגטורובנה, דוקטור למדעי הרפואה, חוקר מוביל, המחלקה לאונקולוגיה קרינה, המוסד הפדרלי לתקציבי "N.N. נ.נ. בלוכין" ממשרד הבריאות של רוסיה, חבר בארגון הכל-רוסי ארגון ציבורי"האגודה הרוסית של מומחים בגידולי ראש וצוואר"
אלימוב יורי ולדימירוביץ',אונקולוג, סטודנט לתואר שני של המחלקה לאונקולוגיה, FGBOU DPO "רוסית האקדמיה לרפואהרָצִיף חינוך מקצועי» משרד הבריאות של רוסיה, מנכ"ל הארגון הציבורי הכל-רוסי "האגודה הרוסית של מומחים בגידולי ראש וצוואר"
בולוטין מיכאיל ויקטורוביץ', מועמד למדעי הרפואה, חוקר, מחלקת כירורגיה מס' 11 גידולים בדרכי הנשימה והעיכול העליונות נ.נ. בלוכין" ממשרד הבריאות של רוסיה, חבר בארגון הציבורי הכל רוסי "האגודה הרוסית של מומחים בגידולי ראש וצוואר"
איגנטובה אנסטסיה ולרייבנה,אונקולוג, סטודנט לתואר שני של המחלקה לאונקולוגיה, האקדמיה הרוסית לרפואה של השכלה מקצועית מתמשכת של משרד הבריאות של רוסיה, חבר בארגון הציבורי הכל-רוסי "האגודה הרוסית של מומחים בגידולי ראש וצוואר"
מודונוב עלי מוראדוביץ', MD, ראש המחלקה הכירורגית מס' 11 של גידולים בדרכי הנשימה והעיכול העליונות של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "N.N. נ.נ. בלוכין" ממשרד הבריאות של רוסיה, נשיא הארגון הציבורי הכל-רוסי "האגודה הרוסית של מומחים בגידולי ראש וצוואר"
פודביאזניקוב סרגיי אוליגוביץ'פּרוֹפֶסוֹר

ניגוד ענייניםחָסֵר.

רופאים - אונקולוגים;
מנתחים;
רדיולוגים;
כימותרפיסטים;
גנטיקאים;
תלמידים אוניברסיטאות רפואיות, תושבים וסטודנטים לתארים מתקדמים.

שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים; ניתוח של עכשווי התפתחויות מדעיותעל בעיית RB בפדרציה הרוסית ומחוצה לה; סיכום הניסיון המעשי של מומחים רוסים וזרים.

טבלה P1- רמות אמון של ראיות מסווגות על ידי הסוכנות למדיניות ומחקר בריאות (AHCPR, 1992)

רמות ראיות	תיאור
	עדויות מבוססות על מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים
	עדויות מבוססות על לפחות ניסוי מבוקר אקראי מתוכנן היטב
	עדויות מבוססות על לפחות ניסוי מבוקר גדול אחד לא אקראי
	עדויות המבוססות על לפחות מחקר מעין ניסוי אחד מתוכנן היטב
	עדויות המבוססות על מחקרים תיאוריים שאינם ניסויים מתוכננים היטב, כגון מחקרים השוואתיים, מחקרי מתאם ומחקרי מקרה-ביקורת
	עדויות המבוססות על חוות דעת מומחה, ניסיון או חוות דעת של המחברים

טבלה P2– רמות חוזק ההמלצה לפי הסיווג של הסוכנות למחקר והערכה של איכות שירותי הבריאות (AHRQ, 1994)

שיטות המשמשות לגיבוש המלצות -הסכמה של מומחים.

ניתוח כלכלי

לא בוצע ניתוח עלויות ופרסומים על פרמקו-כלכלה לא נותחו.

ביקורת עמיתים חיצונית
ביקורת עמיתים פנימית

טיוטות המלצות אלו עברו ביקורת עמיתים על ידי מומחים בלתי תלויים שביקשו תגובה, ראשית כל, עד כמה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות.

התקבלו הערות מאונקולוגים ראשוניים לגבי מובנת הצגת ההמלצות והערכתם את חשיבות ההמלצות ככלי עבודה בעשייה היומיומית.

הביטוי הקליני של גידולים של הגרון מתרחש מוקדם יחסית ומתבטא תוך הפרה של פעולת הבליעה וה תחושות כואבות. לעתים קרובות תסמינים אלה מלווים בצרידות ובחנק בעת אכילה, אשר תלויה במעורבות בתהליך של אחד מחצאי הגרון עם הפרה של ניידותו. עם כיב של הגידול, יש גם ריור שופע, כיח עם ריח רקוב ותערובת של דם. כאשר הגידול גדל לתוך הרקמות הרכות של הצוואר, מופיעה נפיחות על פני השטח לרוחב של הצוואר מאחורי אחת הצלחות סחוס בלוטת התריס. עם עלייה בגודל הגידול, מתרחשת חסימה של לומן הלוע על ידי הגידול, ולכן החולה מאבד את היכולת לקחת מזון דרך הפה.

לעתים קרובות על המשטחים הצדדיים של הצוואר, לאורך הצרורות הנוירווסקולריות, מוחשים צמתים צפופים בגדלים שונים - גרורות. גרורות אזוריות נקבעות מראש על ידי אופי יציאת הלימפה של הגרון.

כפי שציינו יו. נ. אנדריושין ויו. אי. וירנקוב, כלי הלימפה הבולטים של הגרון הולכים לשני כיוונים - קדמי ואחורי. כלי לימפה של הצרור הקדמי, האוספים את הלימפה מהדפנות הקדמיות וחלק מהקירות הצדדיים של הלוע, נושאים אותה לקבוצת בלוטות הלימפה העמוקות העליונות בצוואר הרחם. כלי הלימפה האחוריים, האוספים את הלימפה מהדפנות האחוריות והצדדיות של הלוע, נשלחים לקבוצת בלוטות הלימפה הצוואריות העמוקות האמצעיות, ולעתים רחוקות יותר, לבלוטות הלימפה העמוקות של קבוצת הצוואר התחתונה. כלי הלימפה האחוריים של הגרון מתרוקנים לתוך בלוטות הלימפה הלוע והפראצ'יאלי.

לפיכך, בשל המוזרויות של ניקוז הלימפה, גרורות בגידולים ממאירים של הגרון ממוקמים לרוב בקבוצות של בלוטות לימפה צוואריות צוואריות וצוואריות עמוקות.

אבחוןגידולי גרון-לוע מבוססים על נתונים של שיטות מחקר קליניות, אינסטרומנטליות רדיולוגיות והיסטולוגיות. עם לוע עקיף או ישיר, גידול פקעת הממוקם על אחד מקירותיו (בדרך כלל חיצוני) נקבע באחד הסינוסים הפירפורמיים. הגידול עשוי להופיע כהסתננות שטוחה עם כיב. בכל המקרים, לומן הסינוס מצטמצם או סגור לחלוטין, דבר בולט במיוחד כאשר הגידול מתפשט אל הגרון וחוסר התנועה של המחצית המקבילה שלו. הקרום הרירי של הגרון בצד הנגע הוא בדרך כלל היפרמי, בצקתי עקב פגיעה במחזור הדם והלימפה. עם כיב של הגידול, המתרחש, ככלל, מוקדם יחסית עקב פגיעה מתמדת על ידי בולוס המזון, מתרחש כאב המקרין לאוזן. סימפטום אופייני הוא הצטברות רוק בסינוס הפיריפורמי בצד הנגע. עם עלייה בגודל הגידול, התסמינים הללו הופכים בולטים במיוחד: קושי בהעברת מזון גובר, צרידות מופיעה עקב ניידות מוגבלת של אחד מחצאי הגרון.

באבחון של גידולים ממאירים של הגרון חשיבות רבהיש בדיקת רנטגן, שעוזרת לא רק לבסס את נוכחותו של גידול, אלא גם לגלות את הגבולות והקשר שלו עם גופים שכניםובדים. השלב הסופי של הבדיקה הוא ביופסיה, אשר מבוצעת לרוב עם לוע עקיף עם כיורת גרון.

מכיוון שכל 127 החולים שלנו אושפזו לטיפול עם נגעים נרחבים (שלבים III ו-IV), התסמינים הנ"ל היו די בולטים אצלם והאבחנה לא הייתה קשה. גרורות אזוריות נמצאו ב-56% מהחולים. ראוי לציין כי למספר משמעותי של חולים בקבוצה זו היו תופעות דלקתיות נלוות בולטות מהסחוס של הגרון. ב-62 חולים, צילום רנטגן הראה שהתפשטות הגידול לשליש העליון של הוושט. לרוב, הגידול היה מקומי על הקירות האחוריים והצדדיים. חטיבות נמוכות יותרסינוס פירפורמי.

בטיפול בחולים עם סרטן הגרוןיש עדיין הרבה בעיות לא פתורות. הטיפול בקרינה שלהם כיום אינו יכול להיחשב משביע רצון. אקרמן ורגטו, בהקרנת 445 חולי סרטן הגרון, צפו בשיעור ריפוי של 7.6% בלבד לאחר מעקב במשך 5 שנים. במרפאת שטוקהולם, מתוך 242 מטופלים, נרשמה ריפוי בשימוש בהקרנות ב-9.5%. Baclese מצביע על כך שמתוך 525 חולים, 6.3% נרפאו. בשנים האחרונות, בקשר לשימוש בטיפולי קרינה מגה-מתח, תוצאות אלו שופרו במקצת, כפי שדווח בקונגרס הבינלאומי למלחמה בסרטן IX. אז פירסון השיג תרופה ב-20% מהחולים.

לדברי מחברים אחרים, סרטן הגרון-לוע צריך להיות מטופל בשיטה משולבת. Leroux-Robert ו-Enyer שילבו טיפול ב-71 חולים עם סרטן גרון-לוע, והשיגו ריפוי ב-52%, וב-30 חולים בוצעה כריתה רדיקלית של בלוטות לימפה אזוריות. לדברי מחברים אחרים, מספר החולים שנרפאו בשיטה המשולבת הוא כ-30%. חלק מהמנתחים לגידולים ממאירים של הגרון משתמשים גם בקרינה וגם בשיטות כירורגיות ומשולבות. לפיכך, Mac Comb וחב' פרסמו נתונים על הטיפול ב-182 חולים עם לוקליזציה זו של הגידול. מתוכם בוצע טיפול קרינתי ב-62, כירורגי - ב-51 ומשולב - ב-69 חולים. זאת ועוד, בקבוצה האחרונה הניתוח ב-56 חולים בוצע בשלב הראשון. מתוך 182 חולים, 26% נרפאו ב-3 שנות מעקב ו-18.8% ב-5 שנות מעקב. יש לציין כי בשיטת הטיפול המשולבת, התוצאות הטובות ביותר, בעוד שבהקרנות בלבד או רק בטיפול כירורגי, מספר הנרפאים לא עלה על 13-15%.

לפיכך, הנתונים המוצגים מאשרים את היתרון של שיטת הטיפול המשולבת, אם כי היא גם נותנת תוצאות מאכזבות. כל זה מצביע על הצורך במחקר נוסף של גידולים ממאירים של הגרון.

אנו מתחילים לטפל בחולים עם סרטן גרון-לוע באמצעות טיפול גמא מרחוק משני שדות רוחביים בגודל 8X10 ס"מ. הקרנה מתבצעת מדי יום משדה אחד, מנה בודדת של 200 ראד, מינון מוקד כולל של 4500-6000 ראד. בתהליך הטיפול בקרינה, יש צורך במעקב קפדני אחר מצב הגרון, שכן לעיתים קרובות מתרחשות תופעות של פריכונדריטיס נלווית של הגרון. כדי להפחית את האפשרות לסיבוך זה, רצוי לבצע הקרנה תחת הגנה של אנטיביוטיקה באמצעות דה-סנסיטיזציה. טיפול תרופתי. 4-5 שבועות לאחר סיום הטיפול בקרינה, יש צורך לבצע את השלב השני - ניתוח רדיקלי, שלרוב חולים מסכימים לו לעתים רחוקות. פעולה רדיקליתבסרטן הגרון הלוע הוא הסרה מלאהגרון וגרון עם כריתה של הוושט הצווארי, תוך שימוש במספר ניתוחים פלסטיים בחודשים הבאים לשיקום המשכיות של מערכת העיכול. פעולת הרחקת גרון-לוע עם כריתה של הוושט הצווארי מתחילה בדרך כלל בטרכאוטומיה, המבוצעת בדרך כלל בניתוח מקומי. הרדמת הסתננות. באמצעות טרכאוסטומיה מתבצעת הרדמה אינטובציה באמצעות תערובת אזאוטרופית.

חתך העור הנוח ביותר בצורת T, שכן הוא מאפשר גישה רחבה לגרון וללוע. דשי עור נפרדים. חוצים את שרירי ה-sternohyoid ו-sternohyoid של הגרון. החלקים הצדדיים של הגרון ושליש העליון של קנה הנשימה משתחררים. חוצה את האיסטמוס של בלוטת התריס, שאונותיו מועברות החוצה מקנה הנשימה. המשטח הקדמי של עצם היואיד משתחרר.

משני הצדדים הם חובשים וחוצים את הגרון צרורות נוירווסקולריים. קנה הנשימה נחצה בין הטבעת ה-3 ל-4. לאחר מכן, הגישה לגרון ולוושט צוואר הרחם נפתחת. בהתאם למידת הנגע של הגרון, הוושט נחצה לרוחב בכניסה לוושט או מתחתיה. גדם הוושט לאחר התגייסות קלה נתפר לעור באזור העל-פרקלביקולרי השמאלי. לאחר מכן, הגרון, יחד עם הגרון וחלק מהשליש העליון של הוושט, מוסרים מלמטה למעלה יחד עם עצם ההיואיד. לאחר הסרת האיברים הנ"ל, מניחים את דשי העור על הפאשיה הקדם-חולייתית ונתפרים. בחלק העליון של הצוואר נוצרת לוע, בחלק התחתון, מעל ידית עצם החזה, נוצרת טרכאוסטומיה על ידי תפירת העור לדפנות הלוע וקנה הנשימה.

תזונה ב-8-10 הימים הראשונים לאחר הניתוח, רצוי לבצע פרנטרלית (אינטרליפיד ואמינוזול), בימים הבאים בעזרת בדיקה גומי המוחדרת דרך הוושט.

כעבור חודש וחצי עד שלושה, עם סיום היווצרות הלוע והוושט, מוצג השלב השני של הניתוח - יצירת לוע מלאכותי ושליש העליון של הוושט. כדי לבצע משימה זו, מוצע דרכים שונותפלסטיק מרקמות או איברים של המטופל עצמו או מחומר מלאכותי. פורסמו עבודות רבות בנושאי פלסטי של פגמים מעגליים בלוע ובוושט צוואר הרחם שהתעוררו לאחר ניתוחים לגידולים ממאירים. רוב המחברים מחשיבים את השימוש בגבעול אחד או יותר של עור או דשים ספירליים או פלסטי עם רקמות מקומיות כמתאים ביותר.

השימוש בחומרים הומו- או אלופלסטיים עדיין לא נותן תוצאות מספיק טובות ודורש מחקר נוסף. לעתים קרובות, צינורות אלופלסטיים נדחים, תוכן הלוע דולף לאזור האנסטומוזיס, ומתרחשת חסימה cicatricial של החלק שנוצר באופן מלאכותי של הלוע. כל התהליכים הללו מוצגים בעבודות הניסוי של V. P. Melnikova.

אנו מאמינים שיש להחליט על שיטת השחזור הפלסטי של הלוע תוך התחשבות בנסיבות רבות. ניתוח פלסטי של הלוע עם רקמות מקומיות אפשרי רק עם ניידות טובה של עור הצוואר ופגם ברקמה קטן יחסית בין הלוע לוושט (שיטת האקר). בדרך כלל משתמשים בסוג זה של פלסטי בתנאי שחלק מהקרום הרירי של דופן הלוע האחורי נשמר.

עבור פגמים גדולים של הלוע האפקט הטוב ביותרמתקבל באמצעות דשי Filatov שהוכנו או על הדופן הקדמית של בית החזה, או באזור דופן הבטן. לאחר מכן, הגזע עובר לצוואר, שם נוצר חלק מלאכותי של הלוע ושליש העליון של הוושט.

מתוך 127 החולים שלנו עם סרטן הגרון, רק ל-15 היו הזדמנות לבצע טיפול משולב: הקרנות בשלב הראשון, ולאחר מכן הרחקה ממושכת של הגרון וכריתה של השליש העליון של הוושט בשלב השני. מתוך 15 מטופלים אלו, 13 סבלו מקרצינומה של תאי קשקש קרטיניזית, לאחד היה סרקומה של תאים פולימורפיים ולאחד היה אנגיוסרקומה. ב-12 חולים מנותחים נעשה שימוש בדשים של פילטוב ליצירת לוע מלאכותי, ב-3 - ניתוח גאקר. לאחר 5-11 שנים, 5 אנשים בריאים.

112 המטופלים הנותרים קיבלו רדיותרפיה פליאטיבית (65 מטופלים) או טיפול סימפטומטי, שכן השכיחות של תהליך הגידול ותופעות נלוות של פריכונדריטיס של הגרון לא אפשרו את השימוש בטיפול רדיקלי. המטופלים לא תמיד סבלו היטב את הטיפול בקרינה עקב תופעות דלקתיות ותגובתיות נלוות בלוע ובגרון. עם הקרנות פליאטיביות, 53% מהחולים קיבלו שיפור מיידי. בעתיד, כל החולים הללו מתו מהתקדמות תהליך הגידול ודלקת ריאות שאיפה.

כפי שניתן לראות מהחומרים שלנו, שיפור תוצאות הטיפול בחולים עם גידולים ממאירים של הגרון אפשרי רק אם חל שיפור משמעותי באבחון מוקדם ובגירוי של טיפול מוקדם בחולים. אז שיטות הטיפול המשולב והמשולב עשויות להתברר כיעילות יותר, במיוחד מכיוון שלתרופות נגד גידולים הקיימות כיום אין השפעה.