עורקים העוברים לאורך פני הלב. נכלל ברשימת המחלות הכליליות. כלי כלילי שמאלי

הלב הוא האיבר החשוב ביותר לחיים גוף האדם. באמצעות התכווצויותיו הקצביות, הוא נושא את הדם בכל הגוף, ומספק הזנה לכל האלמנטים.

העורקים הכליליים אחראים על אספקת חמצן ללב.. שם נפוץ נוסף עבורם הוא כלי דם כליליים.

החזרה המחזורית על תהליך זה מבטיחה אספקת דם רציפה, מה ששומר על הלב במצב תקין.

כלי דם הם קבוצה שלמה של כלי דם המספקים דם לשריר הלב (שריר הלב). הם נושאים דם עשיר בחמצן לכל חלקי הלב.

היציאה, המדולדלת מתוכן הדם (ורידי), מתבצעת על ידי 2/3 מהווריד הגדול, הבינוני והקטן, השזור לכלי רחב אחד - הסינוס הכלילי. השאר מופרש על ידי הוורידים הקדמיים והטבזיאניים.

כאשר חדרי הלב מתכווצים, התריס סוגר את שסתום העורקים. העורק הכלילי בשלב זה נחסם כמעט לחלוטין ומחזור הדם באזור זה נפסק.

זרימת הדם מתחדשת לאחר פתיחת הכניסות לעורקים. מילוי הסינוסים של אבי העורקים מתרחש עקב חוסר האפשרות להחזיר דם לחלל החדר השמאלי, לאחר הרפיה שלו, בגלל. בשלב זה, הבולמים סגורים.

חָשׁוּב! העורקים הכליליים הם המקור היחיד האפשרי לאספקת דם לשריר הלב, ולכן כל הפרה של שלמותם או מנגנון הפעולה שלהם מסוכנת מאוד.

ערכת המבנה של כלי המיטה הכליליים

למבנה הרשת הכליליות יש מבנה מסועף: כמה סניפים גדולים ורבים קטנים יותר.

ענפי עורקים מקורם בפקעת אבי העורקים, מיד לאחר שסתום המסתם אבי העורקים, וכפופים סביב פני הלב, מבצעים אספקת דם למחלקותיו השונות.

כלי הלב הללו מורכבים משלוש שכבות:

• ראשוני - אנדותל;
• שכבה סיבית שרירית;
• Adventitia.

ריבוד זה הופך את קירות הכלים לגמישים ועמידים מאוד.. הדבר תורם לזרימת דם תקינה גם בתנאים של לחץ גבוה על מערכת הלב וכלי הדם, לרבות במהלך ספורט אינטנסיבי, המגביר את מהירות זרימת הדם עד פי חמישה.

סוגי עורקים כליליים

כל הכלים המרכיבים רשת עורקים אחת, בהתבסס על הפרטים האנטומיים של מיקומם, מחולקים ל:

1. בסיסי (אפקרדיאלי)
2. Adnexal (ענפים אחרים):

• עורק כלילי ימני. תפקידו העיקרי הוא להזין את חדר הלב הימני. מספק חמצן חלקית לדופן של חדר הלב השמאלי ולמחיצה המשותפת.
• עורק כלילי שמאל. מספק זרימת דם לכל מחלקות הלב האחרות. זוהי הסתעפות למספר חלקים, שמספרם תלוי במאפיינים האישיים של אורגניזם מסוים.
• ענף מעטפה. זהו ענף מהצד השמאלי ומזין את המחיצה של החדר המתאים. הוא נתון לדילול מוגבר בנוכחות הנזק הקל ביותר.
• יורד קדמיענף (בין-חדרי גדול). זה מגיע גם מהעורק השמאלי. מהווה בסיס להכנסה חומרים מזיניםללב ולמחיצה בין החדרים.
• עורקים תת-אנדוקרדיאליים. הם נחשבים לחלק ממערכת הכליליות הכוללת, אך עוברים עמוק בתוך שריר הלב (שריר הלב) ולא על פני השטח עצמו.

כל העורקים ממוקמים ישירות על פני הלב עצמו (פרט לכלי תת-אנדוקרדיאליים). עבודתם מווסתת על ידי תהליכים פנימיים משלהם, השולטים גם בנפח המדויק של הדם המסופק לשריר הלב.

גרסאות של אספקת דם דומיננטית

דומיננטי, מזין את הענף היורד האחורי של העורק, שיכול להיות ימין או שמאל.

קבע את הסוג הכללי של אספקת הדם ללב:

• אספקת הדם הימנית היא דומיננטית אם ענף זה יוצא מהכלי המקביל;
• סוג התזונה השמאלי אפשרי אם העורק האחורי הוא ענף מכלי הסירקומפלקס;
• זרימת הדם יכולה להיחשב מאוזנת אם היא מגיעה בו זמנית מהגזע הימני ומהענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי.

התייחסות. מקור התזונה השולט נקבע על בסיס זרימת הדם הכוללת לצומת האטrioventricular.

ברוב המוחלט של המקרים (כ-70%) נצפית באדם אספקת דם ימנית דומיננטית. עבודה שווה של שני העורקים קיימת אצל 20% מהאנשים. תזונה דומיננטית שמאלית דרך הדם באה לידי ביטוי רק ב-10% הנותרים מהמקרים.

מהי מחלת לב כלילית?

מחלת לב איסכמית (CHD), המכונה גם מחלת עורקים כליליים (CHD), היא כל מחלה הקשורה הידרדרות חדהאספקת דם ללב, עקב פעילות לא מספקת של מערכת הכליליות.

IHD יכול להיות חריף או כרוני.

לרוב, זה מתבטא על רקע טרשת עורקים של העורקים, המתרחשת עקב דילול כללי או הפרה של שלמות הכלי.

במקום הנזק נוצר רובד, אשר גדל בהדרגה, מצר את הלומן ובכך מונע את זרימת הדם התקינה.

רשימת המחלות הכליליות כוללת:

• אַנגִינָה;
• הפרעת קצב;
• תַסחִיף;
• דלקת עורקים;
• התקף לב;
• עיוות עורקים כליליים;
• מוות עקב דום לב.

מחלה איסכמית מאופיינת בקפיצות גליות מצב כללי, שבו השלב הכרוני עובר במהירות לתוך שלב חריףולהיפך.

כיצד נקבעות פתולוגיות

מחלות כלילית מתבטאות בפתולוגיות חמורות, טופס ראשונישהיא אנגינה פקטוריס. לאחר מכן, הוא מתפתח למחלות קשות יותר, ולא נדרש עוד לחץ עצבי או פיזי חזק להתפרצות התקפים.

אנגינה פקטוריס

תכנית השינויים בעורק הכלילי

בחיי היומיום, ביטוי כזה של IHD נקרא לפעמים "קרפדה על החזה". זאת בשל התרחשותם של התקפי אסטמה, המלווים בכאב.

בתחילה, התסמינים מרגישים את עצמם באזור חזה, לאחר מכן הם מתפשטים לצד שמאל של הגב, להב הכתף, עצם הבריח והלסת התחתונה (לעיתים רחוקות).

כאב הוא התוצאה רעב חמצןשריר הלב, שהחמרתו מתרחשת בתהליך של עבודה פיזית, נפשית, התרגשות או אכילת יתר.

אוטם שריר הלב

התקף לב הוא מצב חמור מאוד, המלווה במוות חלקים נפרדיםשריר הלב (נמק). הסיבה לכך היא הפסקה מתמשכת או זרימה לא מלאה של דם לאיבר, אשר, לרוב, מתרחשת על רקע היווצרות קריש דם בכלי הלב.

חסימה של עורק כלילי

• כאב חד בחזה, אשר ניתן לאזורים שכנים;
• כבדות, קוצר נשימה;
• רעד, חולשת שרירים, הזעה;
• הלחץ הכלילי מופחת מאוד;
• התקפות של בחילות, הקאות;
• פחד, התקפי פאניקה פתאומיים.

החלק של הלב שעבר נמק אינו מבצע את תפקידיו, והחצי הנותר ממשיך את עבודתו באותו מצב. זה יכול לגרום לקטע המת להיקרע. אם לא ניתן לאדם טיפול רפואי דחוף, הסיכון למוות גבוה.

הפרעת קצב הלב

זה מעורר על ידי עורק עווית או דחפים בטרם עת שהתעוררו על רקע הפרעת הולכה כלי דם כליליים.

הסימפטומים העיקריים של ביטוי:

• תחושת רעידות באזור הלב;
• דהייה חדה של התכווצויות של שריר הלב;
• סחרחורת, טשטוש, חושך בעיניים;
• חומרת הנשימה;
• ביטוי חריג של פסיביות (בילדים);
• עייפות בגוף, עייפות מתמדת;
• כאב לוחץ וממושך (לעיתים חד) בלב.

כשל בקצב מתבטא לעיתים קרובות עקב האטה בתהליכים מטבוליים, אם מערכת האנדוקריניתלא בסדר. זה יכול להיות גם זרז לשימוש ארוך טווח בתרופות רבות.

מושג זה הוא ההגדרה פעילות לא מספקתעבודת הלב, שבגללה יש מחסור באספקת דם לכל הגוף.

פתולוגיה יכולה להתפתח כמו סיבוך כרוניהפרעות קצב, התקף לב, היחלשות של שריר הלב.

ביטוי חריף קשור לרוב לצריכת חומרים רעילים, פציעות והידרדרות חדה במהלך מחלות לב אחרות.

מצב זה מצריך טיפול דחוף, אחרת הסבירות למוות גבוהה.

על רקע מחלות של כלי הדם הכליליים, לעיתים קרובות מאובחנת התפתחות של אי ספיקת לב.

הסימפטומים העיקריים של ביטוי:

• הפרה של קצב הלב;
• קשיי נשימה;
• התקפי שיעול;
• טשטוש והכהה בעיניים;
• נפיחות של הוורידים בצוואר;
• נפיחות של הרגליים, מלווה בתחושות כואבות;
• ניתוק התודעה;
• עייפות חזקה.

לעתים קרובות מצב זה מלווה במיימת (הצטברות של מים ב חלל הבטן) והגדלת כבד. אם למטופל יש יתר לחץ דם מתמשך או סוכרת, אי אפשר לעשות אבחנה.

אי ספיקה כלילית

אי ספיקת לב היא הסוג השכיח ביותר של מחלה איסכמית. זה מאובחן אם מערכת דםחדל חלקית או מלאה לספק דם לעורקים הכליליים.

הסימפטומים העיקריים של ביטוי:

• כאבים עזים באזור הלב;
• תחושת "חוסר מקום" בחזה;
• שינוי צבע השתן והפרשתו המוגברת;
• חיוורון העור, שינוי בגוון שלו;
• חומרת עבודת הריאות;
• סיאלוריה (ריור אינטנסיבי);
• בחילות, הקאות, דחייה של המזון הרגיל.

בצורה החריפה, המחלה מתבטאת בהתקף של היפוקסיה לבבית פתאומית עקב התכווצות עורקים. קורס כרוניאולי בגלל אנגינה על רקע הצטברות של פלאקים טרשתיים.

ישנם שלושה שלבים במהלך המחלה:

1. ראשוני (קל);
2. הביע;
3. שלב חמור שאם לא מטופל כראוי עלול להוביל למוות.

גורמים לבעיות כלי דם

ישנם מספר גורמים התורמים להתפתחות של CHD. רבים מהם הם ביטוי של טיפול לא מספק לבריאותו.

חָשׁוּב! כיום, על פי הסטטיסטיקה הרפואית, מחלות לב וכלי דם הן גורם המוות מספר 1 בעולם.

מדי שנה מתים יותר משני מיליון בני אדם ממחלת עורקים כליליים, רובם חלק מאוכלוסיית המדינות ה"משגשגות", עם אורח חיים נוח בישיבה.

הגורמים העיקריים למחלה איסכמית יכולים להיחשב:

• עישון טבק, כולל. שאיפה פסיבית של עשן;
• אכילת מזונות עתירי כולסטרול
• זמינות משקל עודף(הַשׁמָנָה);
• היפודינמיה, כתוצאה מחוסר תנועה שיטתי;
• חריגה מהנורמה של סוכר בדם;
• מתח עצבי תכוף;
• יתר לחץ דם עורקי.

ישנם גם גורמים בלתי תלויים באדם המשפיעים על מצב כלי הדם: גיל, תורשה ומין.

נשים עמידות יותר למחלות כאלה ולכן זה אופייני להן קורס ארוךמחלה. וגברים לעתים קרובות יותר סובלים דווקא מהצורה החריפה של פתולוגיות המסתיימות במוות.התערבות כירורגית נקבעת במקרה של חוסר יעילות של טיפול מסורתי. כדי להזין טוב יותר את שריר הלב, נעשה שימוש בניתוח מעקפים כליליים - הם מחברים את הוורידים הכליליים והחיצוניים שבהם נמצא החלק השלם של כלי הדם.ניתן לבצע הרחבה אם המחלה קשורה לייצור יתר של שכבת דופן העורק. התערבות זו כרוכה בהחדרת בלון מיוחד לתוך לומן הכלי, הרחבתו במקומות של מעטפת מעובה או פגומה.

לב לפני ואחרי הרחבת החדר

הפחתת הסיכון לסיבוכים

אמצעי מניעה משלו מפחיתים את הסיכון למחלת עורקים כליליים. הם גם ממזערים השלכות שליליותבמהלך תקופת השיקום לאחר טיפול או ניתוח.

העצה הפשוטה ביותר שזמינה לכולם:

• דחייה של הרגלים רעים;
• תזונה מאוזנת (תשומת לב מיוחדת ל-Mg ו-K);
• טיולים יומיים באוויר הצח;
• פעילות גופנית;
• שליטה ברמת הסוכר והכולסטרול בדם;
• התקשות ושינה איתנה.

מערכת הכליליות מאוד מנגנון מורכבמי שצריך לטפל בו. הפתולוגיה שבאה לידי ביטוי פעם אחת מתקדמת בהתמדה, צוברת עוד ועוד תסמינים חדשים ומחמירה את איכות החיים, לכן אין להזניח את המלצות המומחים והקפדה על סטנדרטים בריאותיים יסודיים.

חיזוק שיטתי של מערכת הלב וכלי הדם יאפשר לכם לשמור על מרץ הגוף והנשמה לאורך שנים רבות.

וִידֵאוֹ. אַנגִינָה. אוטם שריר הלב. אִי סְפִיקַת הַלֵב. איך להגן על הלב שלך.

בעוברים על בשלב מוקדםבמהלך ההתפתחות, דפנות הלב נוצרות על ידי סיבי שריר מסודרים באופן רופף המספקים דם מהחדרים, כמו תת-אנדוקרדיום ספוגי בצפרדעים בוגרות. ככל שהעובר גדל, דפנות הלב מתעבות, שכבות השרירים דחוסות יותר. עורקים כליליים, נימים וורידים תוך-מורליים נוצרים מסינוסים תוך-שריריים כדי לספק לשריר הלב הפעיל מבחינה מטבולית מצעים. סינוסואידים יוצרים קשרים עם הסינוס הכלילי. זמן קצר לאחר מכן, בסביבות היום ה-44 להריון, מתחילים להתפתח כלי חוץ-מורל מבסיס אבי העורקים, בולטים לכיוון קודקוד הלב. הם מפתחים ענפים חודרים הנכנסים לשריר הלב ומתחברים למערכת הפרימיטיבית של הסינוסואידים. אותם יסודות מונחים בבסיס העורק הריאתי.

אביזר עורקים כליליים

עורקים כליליים אלו הם ענפים אופייניים לעורקים הכליליים, היוצאים מהסינוסים של Valsalva בפה עצמאי, כך שרק הפה שלהם הוא נוסף. הפתולוגיה הנפוצה ביותר של העורק הכלילי הימני. נוכחותם של 2 עד 5 פתחים נוספים בסינוס הכלילי הימני מתוארת. הענף הראשון שלו - עורק החרוט - ב-50% מהחולים יוצא בצורה של עורק עצמאי מהסינוס הימני של Valsalva. במקרה זה, זה נקרא העורק הכלילי הימני.

1% אנשים בריאיםולעתים קרובות יותר עם דו-צדדי שסתום אב העורקיםהעורק היורד הקדמי והענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי יוצאים כפיות עצמאיים מהסינוס השמאלי. העורק היורד הקדמי יכול לצאת בפה עצמאי מהסינוס הימני. הענף הראשון של העורק הכלילי החודר יכול לצאת מהסינוס הכלילי השמאלי על ידי פה נפרד.

לאף אחת מהגרסאות הללו של האנטומיה של העורק הכלילי יש השלכות קליניות ואינה נכללת ברשימת החריגות של העורקים הכליליים.

היצרות ואטרזיה של הפה של העורק הכלילי

אנומליה מולדת נדירה זו משפיעה לרוב על העורק הכלילי השמאלי. יכול להיות שזה תוצאה של:

דלקת תוך רחמית;

דיספלזיה פיברומוסקולרית;

מומים מולדים.

היעדר החלק החוץ-מוורי של העורק הכלילי נצפה לעתים קרובות יותר באטרזיה ריאתית עם מחיצה בין-חדרית שלמה ובאטרזיה של אבי העורקים. הלחץ בחדרים ימניים או שמאליים קטנים ובעלי היפרטרופיה חדה עולה על הלחץ באבי העורקים. מחזור הדם הכלילי מתבצע דרך סינוסואידים מורחבים שיש להם קשר עם העורקים הכליליים. אל-סעיד וחב' תיארו אטרזיה של העורק הכלילי השמאלי אצל נער בן 14 שהתלונן על כאבי לב, עייפות פעילות גופנית וסינקופה. היה לו אוושה סיסטולית בקודקוד, נרשמו מעת לעת אקסטרה-סיסטולות חדריות ב-ECG, ותזוזה של מקטע ST מתחת לאיזולין ב-3 מ"מ במהלך ארגומטריית אופניים. אנגיוגרפיה כלילית חשפה מילוי רטרוגרדי של העורק הכלילי השמאלי דרך צדדים. המחברים השלימו השתלת מעקפיםבאמצעות v. saphena. הדמיון בין התסמינים הקליניים ונתוני ה-ECG בחולים כאלה עם פיברואלסטוזיס אנדוקרדיול הוא הסיבה לאבחנה של פיברואלסטוזיס מבודד או מקור לא תקין של העורק הכלילי השמאלי מגזע הריאתי. מולנדר תיאר את סיפור המקרה של נער בן 19 שמגיל 4 נצפה בשל אי ספיקה שסתום מיטרלי. הצנתור לא שפך אור על האטיולוגיה של המחלה. החולה מת בפתאומיות. נתיחת הגופה גילתה אוטם ישן ואחרון בשריר הלב והיצרות חמורה של העורק הכלילי השמאלי.

מקור טנגנציאלי של העורקים הכליליים מאבי העורקים

בדרך כלל, העורקים הכליליים יוצאים מאבי העורקים בזווית ישרה. Witat וחב' ניתחו 22 מקרי מוות פתאומיים של מבוגרים. ב-10 מהם, העורק הכלילי הימני וב-3, שני העורקים הכליליים יצאו מאבי העורקים לאורך משיק, בזווית של פחות מ-450 בין העורק הכלילי לדופן אבי העורקים. הפה של העורק הפגוע היה בצורת רווח, ואצל 9 אנשים הפה היה מכוסה חלקית ברכס בולט כמו שסתום. דיווחים אחרים על איסכמיה או מוות ממקור תוך-קירי של העורקים הכליליים מצביעים על כך שאנומליה זו אינה נדירה. תוארו מקרי מוות פתאומיים במבוגרים, אך דווח על תינוק בן 5 חודשים שמת מסיבה זו.

אם אנומליה זו מזוהה על ידי אקו לב או אנגיוגרפיה כלילית, יש לבצע התערבות כירורגית.

נתיב לא תקין של העורק הכלילי בין אבי העורקים לעורק הריאתי

אחד מהעורקים הכליליים עלול לעבור בין אבי העורקים לבין תא המטען הריאתיעם הפרשות רגילות מסינוסים שונים. הנתיב הלא טבעי של העורק נמצא גם בגרסאות שונות של מקור העורקים הכליליים:

העורק הכלילי היחיד המשתרע מהסינוס הימני של אבי העורקים, והעורק הכלילי הראשי השמאלי או העורק היורד הקדמי, העובר בין העורקים הראשיים;

העורק הכלילי היחיד המשתרע מהסינוס השמאלי של אבי העורקים ומהעורק הכלילי הימני, העובר בין העורקים הראשיים.

כאשר הפה של שני העורקים הכליליים נמצאים באותו סינוס, הפה של העורק הלא תקין עשוי להיות בעל צורה דמוית חריץ.

העורק העובר בין אבי העורקים לגזע הריאתי עלול להיפרץ על ידי שריר הלב, במיוחד במהלך פעילות גופנית, ולגרום למוות פתאומי. חולים הם לעתים קרובות אסימפטומטיים עד שמתרחשת התעלפות. התדירות והמהלך הטבעי של המיקום הלא תקין של העורקים הכליליים ביניהם כלי שיט עיקרייםלא למדו. כל החולים עם כאב אנגינאלי וסינקופה מוצגים אנגיוגרפיה כלילית, ואם מתגלה פתולוגיה זו, התערבות כירורגית.

אם יש שתי אוסטיות באותו סינוס, הפעולה כרוכה בהרחבה ועיצוב מחדש של האוסטיום הלא תקין כדי למנוע דחיסה בין העורקים הראשיים. במקרה זה, shunting עשוי להיות לא יעיל עקב זרימת דם מתחרה מאבי העורקים וזרימת דם מופחתת דרך האנסטומוזה, ואחריה פקקת. עם זאת, כאשר יש רק עורק כלילי אחד ומעבר של העורק הכלילי הראשי או הימני בין כלי דם גדולים, ייתכן שלא תתאפשר ביטול החסימה על ידי השתלה מחדש או שיפוץ של הפתח, ולכן המעקף הופך לבחירה היחידה.

טכניקת הפעלה

לאחר לימוד האנטומיה והתחלת מעקף לב-ריאה, אבי העורקים מהודק, הלב נרגע, ואבי העורקים נפתח על ידי חתך רוחבי. הפתח של העורק הכלילי האנומלי דמוי חריץ וצר. מכיוון שהפתח עשוי להיות ממוקם בסמיכות לקומיסורה, יש להפריד אותו מדופן אבי העורקים. הפתח נחתך לאורך הציר הארוך של העורק הכלילי ונחתך חלק מהדופן המשותף בין אבי העורקים לעורק. העורק מועבר לאבי העורקים עם 7/0 או 8/0 פרולן. קומיסור שסתום אבי העורקים נתפר למקומו עם מרווחים. החתך באבי העורקים נתפר, המהדק מוסר מאבי העורקים לאחר הוצאת אוויר מחללי הלב. הפעולה מסתיימת בדרך הסטנדרטית.

מקור לא תקין של העורק הכלילי השמאלי וענפיו מהסינוס הימני של Valsalva

מבין כל האנומליות של העורקים הכליליים, השכיחה ביותר היא יציאת העורק הכלילי השמאלי circumflex coronary artery מעורק הכלילי הימני. העורק המעגלי עובר מאחורי אבי העורקים ומגיע לאזור אספקת הדם הרגיל שלו. אנומליה זו לא משמעות קליניתעם זאת, ניתן לסחוט אותו עם שסתומים מיטרליים ואבי העורקים תותבים כפולים. עורק זה מאופיין בסבירות גבוהה להיות מושפע מרבדים טרשתיים.

פחות נפוץ באופן משמעותי בין האנומליות של העורקים הכליליים היא יציאת העורק הכלילי הראשי השמאלי מהסינוס הימני של Valsalva. ישנן 4 אפשרויות למעבר של עורק זה:

מאחורי אבי העורקים;

מול דרכי ההפרשה של החדר הימני;

בעובי המחיצה הבין חדרית מתחת לחלק החרוטי של החדר הימני;

בין אבי העורקים לדרכי היציאה של החדר הימני.

למעט שני המקרים המתוארים, שלושת המסלולים הראשונים אינם מלווים במוות פתאומי או באיסכמיה מוקדמת של שריר הלב. מעבר של עורק כלילי בין שני עורקים עיקריים מוביל לעתים קרובות למוות פתאומי יַלדוּתובמבוגרים במהלך או מיד לאחר פעילות גופנית כבדה, שכן בתנאים אלו העלייה בלחץ באבי העורקים ובעורק הריאתי מגבירה את הדחיסה של העורק הכלילי השמאלי עד לחסימתו. הסימנים הקודמים הם סחרחורת וכאב בלב בזמן מאמץ גופני. בנתיחה, ברוב המקרים, נמצא פתח דמוי חריץ של העורק הכלילי הראשי השמאלי, יציאה מאבי העורקים בזווית חדה ועלייתו לדופן אבי העורקים למשך כ-1.5 ס"מ.

בחלק מהחולים, העורק הכלילי היורד הקדמי נובע מהסינוס הכלילי הימני של Valsalva או מהעורק הכלילי הראשי הימני. אנומליה זו נדירה בהיעדר מחלת לב מולדת, אך היא נראית לעיתים קרובות בטטרולוגיה של פאלוט. העורק עובר בדרך כלל לאורך המשטח הקדמי של דרכי יציאת החדר הימני או בעובי המחיצה הבין חדרית ולעיתים רחוקות בין אבי העורקים לדרכי יציאת החדר הימני. לפעמים ליד הפה עורק משותףנמצא רובד אטרומטי, כך שרוב הלב נמצא במצב של איסכמיה, כמו היצרות של העורק הכלילי השמאלי הראשי.

מקורו של העורק הכלילי הימני או הענפים שלו מהסינוס השמאלי של Valsalva

יציאה של העורק הכלילי הראשי הימני מהסינוס השמאלי של Valsalva מהווה 30% מכלל החריגות של העורקים הכליליים. העורק עוקב בין אבי העורקים לדרכי היציאה של החדר הימני, ואז עובר בסולקוס האטריואנטרקולרי ומסתעף כרגיל. אפשרות זו נחשבת שפירה יחסית, אך ישנם דיווחים רבים על איסכמיה בשריר הלב, אוטם ומוות פתאומי. בְּ תמונה קליניתכאבים בלב, הפרעות קצב במנוחה או במהלך פעילות גופנית שולטים. במהלך מחקרים אנטומיים פתולוגיים, העורק הכלילי הימני יצא לעתים קרובות בזווית לאבי העורקים, ולפה הייתה צורה דמוית חריץ.

אנומליות של כלי הדם הכליליים הקשורים ל-CHD

נראה מדי פעם עם מומי לב שונים סט מסויםאנומליות של העורקים הכליליים. להלן תיאור קצר שלהפתולוגיה הזו.

הטטרולוגיה של פאלוט

לכ-40% מהחולים יש עורק קונוס ארוך וגדול במיוחד המספק מסה משמעותית של שריר הלב. ב-4-5% מהמקרים, הענף הבין-חדרי הקדמי יוצא מהעורק הכלילי הימני וחוצה את דרכי היציאה של החדר הימני. לפעמים יש עורק כלילי בודד הנובע מהסינוס הימני או השמאלי. הענפים הגדולים שלו עשויים לחצות את פני השטח הקדמיים של החדר הימני או לעבור מאחורי אבי העורקים מחוץ למערכת היציאה של החדר. אפשריות גם אפשרויות הסתעפות אחרות, נדירות. העורק הכלילי השמאלי הראשי עובר מדי פעם קדמי לעורק הריאתי.

אם עורק ראשיחוצה את מערכת הפלט של החדר הימני, תיקון הפגם הופך לקשה יותר. כדי למנוע את ההצטלבות של העורק ואוטם באזור אספקת הדם שלו, המנתחים משתמשים בטכניקות שונות:

במקביל למהלך החתך בעורק של החדר הימני;

חתכים מעל ומתחת לעורק;

יצירת מנהרה מתחת לעורק;

עוקף את האזור המצומצם עם צינור חיצוני.

השימוש בשיטות אלו אינו מבטיח יצירת יציאה חופשית לעורק הריאתי. בילדים צעירים, אנטומיה לא חיובית של העורקים הכליליים עלולה להשפיע על הבחירה בניתוח פליאטיבי.

ניתן לחשוד במעבר לא תקין של העורקים הכליליים על ידי אקו לב ואנגיוגרפיה של שורש אבי העורקים. למרות שהמנתח רואה את העורקים הכליליים במהלך הניתוח, חשוב לקבוע אבחנה מדויקת לפני ההתערבות על מנת להעלים את גורם ההפתעה ולתכנן מראש ניתוח מתאים. בנוסף, אם למטופל יש הידבקויות אפיקרדיות מניתוח קודם, או אם העורק עובר דרך שריר הלב, לא ניתן לראותו במהלך הניתוח, ולכן הוא עלול להיקטע בצורה חמורה. בהקשר זה, בכל החולים שעברו בעבר התערבויות תוך פריקרדיאליות, כדאי לבצע אנגיוגרפיה של שורש אבי העורקים. בפועל, היו אפיזודות של הצטלבות של עורק כלילי משמעותי, שדרשו shunting של עורק החלב הפנימי.

תמ"א מלאה

עם פגם זה, האוריינטציה ההדדית של אבי העורקים ושל העורק הריאתי הראשי שונה מהנורמה, הסינוסים של אבי העורקים ממוקמים גם בצורה יוצאת דופן. הסינוס השמאלי הפונה לעורק הריאתי נקרא הסינוס השמאלי, גם אם הוא קדמי, והסינוס הימני נקרא הסינוס הימני, גם אם הוא אחורי.

העורקים הכליליים נובעים בעיקר מהסינוסים הסמוכים. ב-60% מהמקרים, הם יוצאים מהסינוסים שלהם ומסתעפים בדרך כלל כאשר אבי העורקים ממוקם מקדימה וקצת מימין לעורק הריאתי. אבל מכיוון שאבי העורקים ממוקם מקדימה, העורקים הראשיים והצירקומפלקסים השמאליים עוברים לפני דרכי היציאה של החדר הימני.

ב-60% מהחולים, העורק הכלילי הימני יוצא מהסינוס האחורי, ב-20% העורק הכלילי הימני יוצא מהסינוס האחורי עם פריקה עצמאית בו-זמנית של הענף היורד הקדמי מהסינוס השמאלי. גרסאות אנטומיות אחרות פחות נפוצות. ב-8% מהמקרים נצפה בעורק כלילי בודד, היוצא מהסינוס הסמוך הימני ולאחר מכן עוקב אחורה אל תא הריאה, או יוצא מהסינוס השמאלי הסמוך והולך קדמי למערכת היציאה של החדר הימני. ב-5% מהמקרים, שני העורקים הראשיים מקורם מאותו סינוס סמוך, בדרך כלל מימין, ועורק אחד או שניהם עוברים תוך-חורגית, מה שיוצר את הרושם שמקורם בסינוסים שונים. יתכנו גרסאות נדירות אחרות.

אפשרויות העורקים הכליליים משפיעות על התכנון והביצוע של ניתוח החלפת עורקים, מכיוון שעלול להיות קשה להזיז את האוסטיה הכליליה לתוך הניאו-אורטה ללא מתח. כדי לפתור בעיות אלו פותחו טכניקות שונות למנהור עורקים כליליים.

תמ"א תוקנה

אבי העורקים ממוקם בחזית ומשמאל לגזע הריאתי ושני העורקים הכליליים הראשיים מקורם בסינוסים הסמוכים. הסינוס הקדמי הוא בדרך כלל לא כלילי. בשל המוזרויות של האנטומיה, קיים בלבול בסוגיית השמות לעורקים הכליליים שאינם מקורם בסינוסים שלהם. כמה מחברים מתארים את כלי הדם הכליליים כצד ימין או שמאל, לפי הסינוסים מהם הם מקורם. אחרים מתארים עורקים לפי הטריטוריה שהם מספקים. מינוח זה משמש כאן.

העורק הכלילי השמאלי מספק את החדר השמאלי מבחינה אנטומית, עם זאת, יוצא מהסינוס הסמוך הימני. הוא עובר לפני העורק הריאתי ומתחלק לענפים היורדים הקדמיים והקיפים. האחרון עובר לפני התוספת הפרוזדורית הימנית בחריץ הפרוזדורי.

העורק הכלילי הימני מספק דם לחדר הימני. מקורו בסינוס השמאלי ועובר ב-sulcus atrioventricular לפני התוספת הפרוזדור השמאלי, ממשיך כעורק היורד האחורי. רוב אפשרות תכופההוא העורק הכלילי היחיד הנובע מהסינוס הסמוך הימני.

חדר שמאל עם כניסה כפולה

עם פגם זה, אין מחיצה בין-חדרית אמיתית וסולקוס בין-חדרי טיפוסי. הענפים של העורקים הכליליים העוברים לאורך הקצוות של תא המוצא השרידי הם העורקים התוחמים ולא הקדמיים היורדים, המספקים בדרך כלל את החלק הקדמי של המחיצה הבין חדרית.

כאשר תא היציאה ממוקם מלפנים ומימין, הסדר הדדיאבי העורקים ותא המטען הריאתי זהים לאלו עם טרנספוזיציה מלאה. העורק הכלילי הימני נובע מהסינוס הסמוך הימני של אבי העורקים ועובר בסולקוס הפרוזדורי הימני. העורק הכלילי הראשי השמאלי נובע מהסינוס השמאלי הסמוך לו ועוקב בסולקוס האטריואטריקולרי השמאלי כעורק circumflex. העורקים התוחמים שמאל וימין, בהתאמה, יוצאים מהעורקים הכליליים השמאלי והימני.

כאשר תא היציאה ממוקם מלפנים ומשמאל, הכיוון של הכלים הגדולים זהה לכיוון הטרנספוזיציה המתוקנת. העורקים הכליליים הראשיים הימניים והשמאליים נובעים מהסינוסים הסמוכים להם, והעורק הכלילי היורד הקדמי עשוי לנבוע מהעורקים הכליליים השמאלי או הימני, או שייתכנו שני עורקים תוחמים התוחמים את תא המוצא השרידיאלי. בכל אחת מהאפשרויות הללו, ייתכנו מספר ענפי עורקים אלכסוניים גדולים העוברים במקביל לענפים התוחמים וחוצים את מערכת יציאת החדר הימני, מה שמקשה על קיבוע המחיצה הבין-חדרית המלאכותית.

חדר ימין עם שני יציאות

ברוב הצורות של קבוצת חריגות זו, העורקים הכליליים נובעים בדרך כלל באופן תקין, אלא שבגלל סיבוב הסינוסים של אבי העורקים בכיוון השעון, העורק הכלילי הימני מתעורר מלפנים והעורק הכלילי השמאלי עולה מאחור. כאשר אבי העורקים ממוקם קדמי ומימין, האנטומיה של העורקים הכליליים זהה לזו של טרנספוזיציה מלאה, כלומר. העורק הכלילי הימני נובע מהסינוס הסמוך הימני. ב-15% מהמקרים, ייתכן וקיים עורק כלילי בודד שמקורו מלפנים או מאחור. לפעמים העורק היורד הקדמי השמאלי נובע מהעורק הכלילי הימני וחוצה את מערכת היציאה של החדר הימני, כמו בטטרלוגיה של פאלוט. כאשר אבי העורקים ממוקם בצד שמאל, העורק הכלילי הימני זורם ימינה מהסינוס הקדמי של אבי העורקים הקדמי לעורק הריאתי עד שהוא מגיע לסולקוס האטריואטריקולרי.

truncus arteriosus מצוי

העורקים הכליליים הימניים והשמאליים נובעים בדרך כלל מהסינוסים שלהם. אם לשסתום יש יותר משלושה עלונים, מ תיאור רגילצריך לסרב. הקבוע ביותר הוא היציאה של העורק הכלילי הראשי השמאלי מהסינוס האחורי. מנקודת מבט כירורגית יש חשיבות לאפשרויות כמו מיקום גבוה וקרוב במיוחד של פתחים או פתח בודד. ענפים אלכסוניים גדולים של העורק הכלילי הימני יכולים לחצות את פני השטח הקדמיים של החדר הימני ולספק את המחיצה הבין חדרית, ואפילו חלק מהדופן החופשית של החדר השמאלי. חציית עורקים אלו עלולה להוביל לנזק חמור בשריר הלב, אי ספיקת לב ומוות.

עורק כלילי בודד

העורק הכלילי היחיד תואר לראשונה על ידי Tebesi בשנת 1716, ואחריו Hyrtl בשנת 1841. כמו פגם מבודד, אנומליה זו נדירה ביותר - מקרה אחד ב-2000-7000 מכל אנגיוגרפיה כלילית שבוצעה, לעתים קרובות יותר בקרב גברים. סמית' הציע את הסיווג הבא של אנומליה זו:

העורק הכלילי היחיד שהוא וריאנט של העורק הכלילי השמאלי או הימני הרגיל.

העורק הכלילי היחיד שממנו נובעים העורקים השמאלי והימני הרגיל.

העורק הכלילי היחיד עם מיקום circumflex השונה ממיקומו הרגיל.

גזע של עורק כלילי בודד או הענף הראשי שלו יכול להיות ממוקם מאחורי אבי העורקים, בינו לבין גזע הריאה, או לעבור לפני הגזע של עורק הריאה. במקרה האחרון, האנומליה מהווה סכנה מיוחדת, במיוחד בטטרולוגיה של פאלוט או פגמים אחרים, המלווה בהיצרות של מערכת היציאה של החדר הימני, המחייבת ניתוח פלסטי. אנומליות של העורק הכלילי הימני שכיחות יותר מאלו של שמאל. פגם מבודד בצורת עורק כלילי בודד עלול לגרום לעיתים למוות פתאומי, לאיסכמיה או לאוטם שריר הלב, במיוחד כאשר העורק השמאלי או הימני יוצאים מגזע משותף או שהם עוברים במשותף בין אבי העורקים לתא המטען של עורק הריאה.

עורק כלילי בודד עשוי להיות קיים עם שסתום אבי העורקים הדו-צדדי או להיות קשור למומי לב מורכבים. היא מופיעה בתדירות הגבוהה ביותר בטטרולוגיה של פאלוט, טטרלוגיה של פאלוט עם אטרזיה ריאתית, TMA, חדר ימין עם שני יציאות, חדר שמאל עם שני יציאות, truncus arteriosus, חדר בודד/משותף, ASD עם היצרות ריאתית, הטרוטקסיה.

לעתים קרובות, עורק כלילי בודד נמצא בחולים עם טטרלוגיה של פאלוט. זה מופיע ב-5% מהילדים עם TMA; במקרה זה, העורק יוצא מהסינוס האחורי ומחולק לשני עורקים כליליים תקינים: ימין ושמאל.

האנומליה הטובה ביותר של העורקים הכליליים היא המקור של שני העורקים על ידי פה נפרד או משותף מסינוס אחד של Valsalva. כמו כן צוין מקור תקין של עורק כלילי אחד מאבי העורקים עם ענף של העורק הכלילי השמאלי. היעדר מוחלט של אחד מהעורקים הכליליים הוא אנומליה נדירה ביותר. במקרה זה, העורק הכלילי הקיים מספק באופן עצמאי זרימת דם כלילי. ישנם דיווחים רבים בספרות על מקרים של עורק כלילי בודד, בדרך כלל קשור באחר פתולוגיה מולדתשל הלב, כמו גם מקרים של עורק כלילי בודד עם מורפולוגיה תקינה של הלב.

מעבר תוך מוורי של העורק הכלילי

במקרים מסוימים, הקטע הראשוני של העורק הכלילי השמאלי, המשתרע מהסינוס האאורטלי הימני, ממוקם בעובי דופן אבי העורקים. בבדיקה היסטולוגית, לכלי הדם קרום חציוני יחיד, המשותף לאבי העורקים ולעורק הכלילי. וריאנט אנטומי זה של מיקום העורק הכלילי הוא לפעמים הגורם למוות פתאומי. כאשר מתרחבים במהלך הסיסטולה, אבי העורקים העשיר בסיבי גורם לדחיסה של המקטע התוך-מוורי של העורק הכלילי השמאלי, מה שמוביל לאיסכמיה של שריר הלב. הטיפול בתסמונת זו הוא פלסטיק כירורגישל העורק הכלילי עם שחרור מקטע זה מדופן אבי העורקים או בהטלת shunt עוקף את המקטע התוך-מוורי.

המיקום התוך מוטורי של העורק הכלילי אצל ילד עם TMA מצריך טכניקה כירורגית מתוחכמת יותר לתיקון האנטומי של פגם זה.

"עורקי צלילה"

עורקי הלב האפיקרדיים הגדולים עוברים בדרך כלל לאורך פני השטח ורק הענפים הסופיים שלהם חודרים לתוך עובי שריר הלב. אצל 50% מהאנשים, העורקים הכליליים במקומות מסוימים שוקעים בעובי שריר הלב, ואז מופיעים שוב על פניו. במקרים אלו נוצר גשר שרירי מעל עורק כלילי גדול. לעתים קרובות יותר "ציור קיר" הוא הענף היורד הקדמי השמאלי בחציו הפרוקסימלי. אנומליה זו נמצאת הן אצל תינוקות והן אצל קשישים. בגיל עד 20 שנים אורך החלק הטבול הוא בממוצע 14 מ"מ, בגיל מבוגר יותר - 20-30 מ"מ. בכ-75% מהמקרים, העורק הכלילי היורד הקדמי עובר ב-sulcus interventricular ועשוי להיות מכוסה על ידי מספר גשרים שטחיים. סיבי שריר, ב-25% - העורק הבין-חדרי הקדמי סוטה לכיוון החדר הימני ועובר עמוק לתוך המחיצה הבין-חדרית, שם חוצה אותו צרור שרירים היוצא מקודקוד החדר הימני.

לרוב גשרי השרירים אין ערך תפקודי, במיוחד אם הם שוכבים בצורה שטחית. עם זאת, מקרים מתוארים כאשר, במהלך פעילות גופנית, החלק השקוע של העורק הכלילי מצטמצם, מה שגורם לאקוטי אי ספיקה כליליתומוות פתאומי, כולל בחולים לאחר מיוטומיה.

במהלך אנגיוגרפיה כלילית, רואים שחלק מהעורק הכלילי מצטמצם בסיסטולה, אך עביר היטב בדיאסטולה. בנוכחות כאב, יש לציין שחרור זהיר של העורק הכלילי מתעלת השריר. ניתוח מסומן אם יש עדות אובייקטיבית לאיסכמיה באלקטרוקרדיוגרמה ועלייה בייצור הלקטט בווריד האזורי. איסכמיה מתרחשת בדרך כלל כאשר ישנו גשר שריר ארוך ועבה שחוסם את העורק ונרגע באיטיות בלתי רגילה, כך שהמילוי הדיאסטולי של העורק הכלילי הדיסטלי נפגע. לאחר ביצוע מיוטומיה יסודית תסמונת כאבוסימני איסכמיה נעלמים.

אצל ילדים, עורקים כליליים "צוללים" הם נדירים ורק במקרים של היפרטרופיה חדרית, במיוחד בקרדיומיופתיה היפרטרופית.

מפרצת של העורק הכלילי

הוא תואר לראשונה בשנת 1812. הוא שייך לחריגות נדירות ביותר. רק אחת מכל חמש מפרצת בעורקים הכליליים היא מולדת. מפרצת נרכשת יכולה להופיע בילדים עקב מחלת קוואסאקי, אנדוקרדיטיס קודמת, מחלת כלילי נודולרית, ובמבוגרים כתוצאה מטרשת עורקים, נגע עגבתעורקים כליליים או על רקע פיסטולה של עורק כלילי מולד. מפרצת של עורק כלילי יכולה להיווצר גם כתוצאה מאוטם שריר הלב. מפרצת מולדתמתרחשת עקב הפרה של מבנה המזותליום של כלי השיט או מחסור בסיבי חלבון נורמליים של רקמת החיבור. גם העורקים הכליליים הימניים וגם השמאליים יכולים להיות נתונים להתרחבות מפרצת, במקרים נדירים מאוד שני העורקים יכולים להיפגע, ומפרצות מרובות של העורקים הכליליים מאובחנים לעתים רחוקות יותר. תואר פגם משולב בצורה של TMA עם מפרצת של העורקים הכליליים. כל סוגי המפרצות של העורקים הכליליים יכולים להיות אסימפטומטיים עד שהם נקרעים, או להוביל להתפתחות של איסכמיה או אוטם שריר הלב. מתוארים מקרים של פקקת של מפרצת של עורק כלילי.

כִּירוּרגִיָה

אינדיקציות לניתוח הן סימנים של איסכמיה בשריר הלב או זיהוי מקרי של מפרצת מידות גדולות. הניתוח כולל כריתה של המפרצת והטלת שתל מעקף עורק כלילי או קשירת המפרצת בקטעים הראשוניים והאחרונים עם הטלת שתל מעקף עורק כלילי מתחת למפרצת. אינדיקציות להתערבות כירורגית יכולות להופיע הן במפרצת מולדת והן במפרצת נרכשת של העורק הכלילי. מפרצת עקב מחלת קוואסאקי דורשת לעתים נדירות התערבות כירורגית, למעט מקרים של קרע מאוים של מפרצת או פקקת.

ה-LCA מספק דם למערך הרבה יותר גדול של הלב, הן בנפח והן בערכו. עם זאת, נהוג לשקול איזה סוג של אספקת דם (ווריד שמאל, וריד ימין או מדים) קיים אצל המטופל. אנחנו מדברים על איזה עורק במקרה מסוים יצר את העורק הבין-חדרי האחורי, שאזור אספקת הדם שלו הוא השליש האחורי של המחיצה הבין-חדרית; כלומר בנוכחות הסוג הכלילי הימני, הענף הבין-חדרי האחורי נוצר מה-RCA, שהוא בולט יותר מענף המעטפת של ה-LCA. עם זאת, אין זה אומר שה-RCA מספק דם למערך גדול יותר של הלב בהשוואה ל-LCA. סוג כלי הדם הימני מאופיין בכך שהעורק הכלילי הימני משתרע מעבר לחריץ האורך האחורי ומספק את ענפיו ללב הימני ולרוב השמאלי, והענף המעגלי של העורק הכלילי השמאלי מסתיים בקצה הקהה. של הלב. עם הסוג הכלילי השמאלי, ענף המעטפת של העורק הכלילי השמאלי משתרע מעבר לחריץ האורך האחורי, ונותן את הענף הבין-חדרי האחורי, היוצא בדרך כלל מהעורק הכלילי הימני ומספק לענפיו לא רק את המשטח האחורי של הלב השמאלי. , אבל גם רוב הימני, והעורק הכלילי הימני מסתיים בקצה חד לבבות. עם סוג אחיד של אספקת דם ללב, שני העורקים הכליליים מפותחים באותה מידה. חלק מהכותבים, בנוסף לשלושת סוגי אספקת הדם הללו ללב, מבחינים בשני ביניים נוספים, ומציינים אותם "ימין באמצע" ו"אמצע שמאל".

הדומיננטיות של העורק הכלילי הימני של הלב מצוינת רק ב-12% מהמקרים, ב-54% מהמקרים השולט בעורק הכלילי השמאלי, וב-34% שני העורקים מפותחים באופן שווה. עם הדומיננטיות של העורק הכלילי הימני, לעולם אין הבדל כה חד בהתפתחות שני העורקים הכליליים, הנצפה בסוג הכלילי השמאלי. זאת בשל העובדה שהענף הבין-חדרי הקדמי, שנוצר תמיד על ידי העורק הכלילי השמאלי, מספק דם לאזורים משמעותיים של ה-LV וה-RV.

העורקים הכליליים והענפים שלהם, הממוקמים תת אפיקרדיאלית, מוקפים ברופפים רקמת חיבור, שעולה עם הגיל. אחת התכונות של הטופוגרפיה של העורקים הכליליים היא נוכחותם של גשרי שרירים בצורה של גשרים או לולאות מעליהם ב-85% מהמקרים. גשרים שרירים הם חלק משריר הלב של החדרים ומתגלים לעתים קרובות יותר בסולקוס הבין-חדרי הקדמי מעל הקטעים של הענף בעל אותו השם של העורק הכלילי השמאלי. עובי גשרי השרירים הוא בטווח של 2-5 מ"מ, רוחבם לאורך מהלך העורקים משתנה בטווח של 3-69 מ"מ. בנוכחות גשרים, לעורק יש מקטע תוך מוטורי משמעותי ורוכש קורס "צלילה". במהלך אנגיוגרפיה כלילית תוך-וויטלי, נוכחותם מתגלה בסיסטולה על ידי היצרות חרוטית של העורק או עיקול חד שלו מול הגשר, כמו גם מילוי לא מספיק של הכלי מתחת לגשר. בדיאסטולה, שינויים אלה נעלמים.

מקורות נוספים של אספקת דם ללב כוללים את החזה הפנימי, הפריוני העליון, העורקים הבין-צלעיים, הסמפונות, הוושט והמדיאסטינליים של אבי העורקים החזה. מבין הענפים של עורקי החזה הפנימיים, העורקים הפריקרדיים-פרניים חשובים. המקור המוביל השני של וסקולריזציה נוספת של הלב הוא עורקי הסימפונות. שטח החתך הכולל הממוצע של כל האנסטומוזות החוץ-לביות בגילאי 36-55 שנים ומעלה מ-56 שנים הוא 1.176 מ"מ.

V.V. Bratus, A.S. גבריש "מבנה ותפקודי מערכת הלב וכלי הדם"

לקרוא:

שימוש נרחב באנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית והתערבויות כירורגיות בעורקים הכליליים של הלב ב השנים האחרונותאפשרו ללמוד תכונות אנטומיותשל מחזור הדם הכלילי של אדם חי, לפתח אנטומיה תפקודית של עורקי הלב ביחס לפעולות רה-וסקולריזציה בחולים עם מחלת לב כלילית.

התערבויות בעורקים הכליליים עם אבחון ו מטרות טיפוליותלהטיל דרישות מוגברות על חקר כלי שיט ברמות שונות, תוך התחשבות בווריאציות שלהם, חריגות התפתחותיות, קליבר, זוויות פריקה, קשרים נלווים אפשריים, כמו גם תחזיותיהם ויחסיהם עם התצורות הסובבות.

בשיטתיות של נתונים אלו, הקדשנו תשומת לב מיוחדת למידע מהאנטומיה הכירורגית של העורקים הכליליים, על בסיס עקרון האנטומיה הטופוגרפית ביחס לתכנית הניתוח עם חלוקת העורקים הכליליים למקטעים.

העורקים הכליליים הימניים והשמאליים חולקו על תנאי לשלושה ושבעה מקטעים, בהתאמה (איור 51).

בעורק הכלילי הימני הובחנו שלושה מקטעים: I - מקטע של העורק מהפה ועד למוצא הענף - העורק של הקצה החד של הלב (אורך מ-2 עד 3.5 ס"מ); II - קטע של העורק מהענף של הקצה החד של הלב עד לפריקה של הענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני (אורך 2.2-3.8 ס"מ); III - ענף בין-חדרי אחורי של העורק הכלילי הימני.

המקטע הראשוני של העורק הכלילי השמאלי מהפה ועד מקום החלוקה לענפים הראשיים מוגדר כקטע I (אורך מ-0.7 עד 1.8 ס"מ). 4 הס"מ הראשונים של הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי מחולקים

אורז. 51. חלוקה מגזרת של הכלילי

עורקי הלב:

אבל- עורק כלילי ימני; ב- עורק כלילי שמאלי

לשני מקטעים של 2 ס"מ כל אחד - מקטעים II ו-III. החלק המרוחק של הענף הבין-חדרי הקדמי היה מקטע IV. הענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי עד לנקודת המוצא של הענף של הקצה הקהה של הלב הוא מקטע V (אורך 1.8-2.6 ס"מ). הקטע הדיסטלי של הענף ה-circumflex של העורק הכלילי השמאלי היה מיוצג לעתים קרובות יותר על ידי העורק של השוליים הקהים של הלב - מקטע VI. ולבסוף, הענף האלכסוני של העורק הכלילי השמאלי הוא מקטע VII.

השימוש בחלוקה סגמנטלית של העורקים הכליליים, כפי שהוכיח הניסיון שלנו, מומלץ במחקר השוואתי של האנטומיה הכירורגית של מחזור הדם הכלילי על פי אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית והתערבויות כירורגיות, כדי לקבוע את הלוקליזציה וההפצה תהליך פתולוגיבעורקי הלב ערך מעשיבעת בחירת שיטת התערבות כירורגית במקרה של מחלת לב כלילית.

אורז. 52. סוג ימני של מחזור הדם הכלילי. ענפים בין-חדריים אחוריים מפותחים היטב

תחילת העורקים הכליליים . סינוסים של אבי העורקים, שמהם יוצאים העורקים הכליליים, מציע ג'יימס (1961) לקרוא לסינוס הכלילי הימני והשמאלי. הפתחים של העורקים הכליליים ממוקמים בנורה של אבי העורקים העולה בגובה הקצוות החופשיים של המסתמים למחצה של אבי העורקים או 2-3 ס"מ מעליהם או מתחתיהם (V. V. Kovanov and T. I. Anikina, 1974).

הטופוגרפיה של מקטעי העורקים הכליליים, כפי שמציין A.S. Zolotukhin (1974), שונה ותלויה במבנה הלב והחזה. לפי M. A. Tikhomirov (1899), פתחי העורקים הכליליים בסינוסים אבי העורקים יכולים להיות ממוקמים מתחת לקצה החופשי של המסתמים "נמוכים באופן חריג", כך שהשסתומים למחצה הנלחצים אל דופן אבי העורקים סוגרים את הפתחים, או בגובה הקצה החופשי של השסתומים, או מעליהם, על ידי דופן אבי העורקים העולה.

לרמת מיקום הפיות יש חשיבות מעשית. עם מיקום גבוה בזמן הסיסטולה של החדר השמאלי, הפתח הוא

תחת מכה של זרם דם, לא מכוסה בקצה השסתום למחצה. לפי A. V. Smolyannikov and T. A. Naddachina (1964), זו עשויה להיות אחת הסיבות להתפתחות טרשת כלילית.

לעורק הכלילי הימני ברוב החולים יש סוג עיקרי של חלוקה ומשחקים תפקיד חשובבכלי הדם של הלב, במיוחד המשטח הסרעפתי האחורי שלו. ב-25% מהחולים באספקת הדם לשריר הלב, חשפנו את הדומיננטיות של העורק הכלילי הימני (איור 52). N. A. Javakhshivili ו-M. G. Komakhidze (1963) מתארים את תחילתו של העורק הכלילי הימני באזור הסינוס הימני הקדמי של אבי העורקים, מה שמצביע על כך שהפרשות הגבוהות שלו נצפות לעתים רחוקות. העורק נכנס לסולקוס הכלילי, הממוקם מאחורי בסיס העורק הריאתי ומתחת לאפרכסת הפרוזדור הימני. הקטע של העורק מאבי העורקים ועד לקצה החד של הלב (קטע I של העורק) צמוד לדופן הלב ומכוסה לחלוטין בשומן תת אפיקרדיאלי. הקוטר של מקטע I של העורק הכלילי הימני נע בין 2.1 ל-7 מ"מ. לאורך גזע העורק על פני השטח הקדמיים של הלב בסולקוס הכלילי, נוצרים קפלים אפיקרדיים, מלאים ברקמת שומן. רקמת שומן מפותחת בשפע מצוינת לאורך העורק מהקצה החד של הלב. תא המטען של העורק שעבר שינוי טרשתי לאורך זה מומש היטב בצורה של חוט. איתור ובידוד של מקטע I של העורק הכלילי הימני על פני השטח הקדמיים של הלב בדרך כלל אינם קשים.

הענף הראשון של העורק הכלילי הימני - העורק של חרוט העורק, או העורק השומני - יוצא ישירות בתחילת הסולקוס הכלילי, ממשיך למטה ימינה בקונוס העורקי, נותן ענפים לחרוט ולדופן של תא המטען הריאתי. ב-25.6% מהחולים, ראינו את ההתחלה השכיחה שלו בעורק הכלילי הימני, הפה שלו היה ממוקם בפתחו של העורק הכלילי הימני. ב-18.9% מהחולים, הפה של עורק הקונוס היה ממוקם ליד הפה של העורק הכלילי, שנמצא מאחורי האחרון. במקרים אלה, מוצאו של כלי הדם ישירות מאבי העורקים העולה והיה נמוך בגודלו רק במעט מהגזע של העורק הכלילי הימני.

ענפי שרירים יוצאים מקטע I של העורק הכלילי הימני אל החדר הימני של הלב. כלים בכמות של 2-3 ממוקמים קרוב יותר לאפיקרדיום בחיבורי רקמת חיבור על שכבת רקמת השומן המכסה את האפיקרד.

הענף השני המשמעותי והקבוע ביותר של העורק הכלילי הימני הוא העורק השולי הימני (ענף של הקצה החד של הלב). העורק של הקצה החריף של הלב, ענף קבוע של העורק הכלילי הימני, יוצא באזור הקצה החריף של הלב ויורד לאורך המשטח הרוחבי של הלב עד לקודקודו. הוא מספק דם לדופן הקדמי-צדדי של החדר הימני, ולעיתים לחלק הסרעפתי שלו. בחלק מהחולים, קוטר לומן העורק היה כ-3 מ"מ, אך לעתים קרובות יותר הוא היה 1 מ"מ או פחות.

בהמשך לסולקוס הכלילי, העורק הכלילי הימני עובר סביב הקצה החד של הלב, עובר למשטח הסרעפתי האחורי של הלב ומסתיים משמאל לסולקוס הבין-חדרי האחורי, לא מגיע לקצה הקהה של הלב (ב-64 % מהמטופלים).

הענף הסופי של העורק הכלילי הימני - הענף הבין-חדרי האחורי (מקטע III) - ממוקם בחריץ הבין-חדרי האחורי, יורד לאורכו עד לקודקוד הלב. V. V. Kovanov ו-T. I. Anikina (1974) מבחינים בשלוש גרסאות של תפוצתו: 1) בחלק העליון של התלם בעל אותו השם; 2) לאורך החריץ הזה עד לראש הלב; 3) הענף הבין-חדרי האחורי נכנס למשטח הקדמי של הלב. לפי הנתונים שלנו, רק ב-14% מהחולים זה הגיע

קודקוד הלב, אנסטומוזיס עם הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי.

מהענף הבין-חדרי האחורי לתוך המחיצה הבין-חדרית בזווית ישרה, יוצאים מ-4 עד 6 ענפים, המספקים דם למערכת המוליכה של הלב.

עם סוג צד ימין של אספקת דם כלילי למשטח הסרעפתי של הלב, 2-3 ענפים שריריים משתרעים מהעורק הכלילי הימני, במקביל לענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני.

כדי לגשת למקטעים II ו-III של העורק הכלילי הימני, יש צורך להרים את הלב למעלה ולקחת אותו שמאלה. מקטע II של העורק ממוקם בצורה שטחית בסולקוס הכלילי; ניתן למצוא ולבחור בקלות ובמהירות. הענף הבין-חדרי האחורי (מקטע III) ממוקם בעומק החריץ הבין-חדרי ומכוסה בשומן תת-אפיקרדיאלי. בעת ביצוע פעולות במקטע II של העורק הכלילי הימני, יש לזכור כי דופן החדר הימני במקום זה דק מאוד. לכן, יש לטפל בזה בזהירות כדי למנוע ניקוב.

העורק הכלילי השמאלי, המשתתף באספקת הדם לרוב החדר השמאלי, המחיצה הבין חדרית, וכן המשטח הקדמי של החדר הימני, שולט באספקת הדם ללב ב-20.8% מהחולים. החל מהסינוס השמאלי של Valsalva, הוא עובר מאבי העורקים העולה לשמאל ולמטה בסולקוס הכלילי של הלב. הקטע הראשוני של העורק הכלילי השמאלי (מקטע I) לפני ההתפצלות הוא באורך של לפחות 8 מ"מ ולא יותר מ-18 מ"מ. בידוד של הגזע הראשי של העורק הכלילי השמאלי הוא קשה, שכן הוא מוסתר על ידי שורש העורק הריאתי.

הגזע הקצר של העורק הכלילי השמאלי בקוטר של 3.5 עד 7.5 מ"מ פונה שמאלה בין עורק ריאהואת בסיס האפרכסת השמאלית של הלב ומחולק לענפים הבין-חדריים הקדמיים וה-circumflex. (מקטעים II, III, IV של העורק הכלילי השמאלי) ממוקם בחריץ הבין-חדרי הקדמי של הלב, שלאורכו הוא הולך לקודקוד הלב. זה יכול להסתיים בקודקוד הלב, אבל בדרך כלל (לפי התצפיות שלנו, ב-80% מהחולים) הוא ממשיך על פני השטח הסרעפתי של הלב, שם הוא פוגש את הענפים הסופיים של הענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני. ומשתתף בכלי הדם של משטח הסרעפת של הלב. הקוטר של מקטע II של העורק נע בין 2 ל-4.5 מ"מ.

יש לציין שחלק משמעותי מהענף הבין-חדרי הקדמי (מקטעים II ו-III) נמצא עמוק, מכוסה בשומן תת-אחיקרדיאלי ובגשרי שרירים. בידוד העורק במיקום זה דורש זהירות רבה בגלל הסכנה נזק אפשריהענפים השריריים והכי חשוב - המחיצה המובילים למחיצה הבין חדרית. החלק המרוחק של העורק (מקטע IV) ממוקם בדרך כלל בצורה שטחית, נראה בבירור מתחת לשכבה דקה של רקמה תת אפיקרדית וניתן להבחין בו בקלות.

מהמקטע השני של העורק הכלילי השמאלי, מ-2 עד 4 ענפי מחיצה משתרעים עמוק לתוך שריר הלב, המעורבים בכלי הדם של המחיצה הבין-חדריית של הלב.

לאורך הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי יוצאים 4-8 ענפי שריר אל שריר הלב של החדר השמאלי והימני. הענפים לחדר הימני קטנים יותר בקליבר מאשר משמאל, למרות שהם זהים בגודלם לענפי השרירים מהעורק הכלילי הימני. מספר גדול יותר באופן משמעותי של ענפים משתרע לדופן הקדמי-צדדי של החדר השמאלי. במונחים תפקודיים, הענפים האלכסוניים חשובים במיוחד (ישנם 2 מהם, לפעמים 3), המשתרעים מהמקטעים II ו-III של העורק הכלילי השמאלי.

בעת חיפוש ובידוד הענף הבין-חדרי הקדמי, נקודת התייחסות חשובה היא הווריד הגדול של הלב, הממוקם בחריץ הבין-חדרי הקדמי מימין לעורק ונמצא בקלות מתחת לשכבה דקה של האפיקרדיום.

הענף המעגלי של העורק הכלילי השמאלי (מקטעי V-VI) יוצא בזווית ישרה אל הגזע הראשי של העורק הכלילי השמאלי, הממוקם בסולקוס הכלילי השמאלי, מתחת לאפרכסת השמאלית של הלב. הענף הקבוע שלו - ענף הקצה הקהה של הלב - יורד לאורך מרחק ניכר בקצה השמאלי של הלב, מעט לאחור, וב-47.2% מהחולים מגיע לקודקוד הלב.

לאחר שהענפים יוצאים לקצה הקהה של הלב ולמשטח האחורי של החדר השמאלי, הענף המעגלי של העורק הכלילי השמאלי ב-20% מהחולים ממשיך לאורך הסולקוס הכלילי או לאורך הקיר האחורי של האטריום השמאלי בצורה של גזע דק ומגיע למפגש של הווריד האחורי התחתון.

ניתן לזהות בקלות את קטע ה-V של העורק, הממוקם בקרום השומני מתחת לאוזן הפרוזדור השמאלי ומכוסה בווריד גדול של הלב. לעתים יש לחצות את האחרון כדי לקבל גישה לתא המטען של העורק.

הקטע הדיסטלי של ענף הסירקומפלקס (מקטע VI) ממוקם בדרך כלל על המשטח האחורי של הלב ובמידת הצורך התערבות כירורגית עליו, הלב מורם ונסוג שמאלה תוך כדי משיכת אוזן שמאל של הלב.

הענף האלכסוני של העורק הכלילי השמאלי (קטע VII) הולך לאורך המשטח הקדמי של החדר השמאלי למטה וימינה, ואז צולל לתוך שריר הלב. הקוטר של החלק הראשוני שלו הוא מ-1 עד 3 מ"מ. עם קוטר של פחות מ-1 מ"מ, הכלי מתבטא מעט ונחשב לעתים קרובות יותר כאחד מענפי השרירים של הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי.

אנטומיה של העורקים הכליליים

עורקים כליליים

מנקודת מבט אנטומית, מערכת העורקים הכליליים מחולקת לשני חלקים - ימין ושמאל. מנקודת מבט כירורגית, העורק הכלילי מחולק לארבעה חלקים: העורק הכלילי הראשי השמאלי (גזע), העורק היורד הקדמי השמאלי או הענף הבין-חדרי הקדמי (LAD) וענפיו, העורק הכלילי השמאלי (OC) וענפיו , העורק הכלילי הימני (RCA) ) וענפיו.

העורקים הכליליים הגדולים יוצרים טבעת עורקים ולולאה סביב הלב. העורקים הכליליים השמאליים והעורקים הכליליים הימניים מעורבים ביצירת הטבעת העורקית, העוברת דרך sulcus atrioventricular. היווצרות הלולאה העורקית של הלב מערבת את העורק היורד הקדמי ממערכת העורק הכלילי השמאלי ואת העורק היורד האחורי ממערכת העורק הכלילי הימני, או ממערכת העורק הכלילי השמאלי - מהמעגל השמאלי. עורק עם סוג אספקת הדם הדומיננטי השמאלי. הטבעת והלולאה העורקים הם התאמות פונקציונליות להתפתחות מחזור בטחונותלבבות.

עורק כלילי ימני

העורק הכלילי הימני (העורק הכלילי הימני) יוצא מהסינוס הימני של Valsalva ועובר בחריץ הכלילי (אטrioventricular). ב-50% מהמקרים, מיד במקום המוצא, הוא פולט את הענף הראשון - הענף של חרוט העורק (conus artery, conus branch, CB), המזון את האינפונדיבולום של החדר הימני. הענף השני שלו הוא העורק של הצומת הסינוטריאלי (S-A node artery, SNA). יוצאים מהעורק הכלילי הימני בחזרה בזווית ישרה לתוך הרווח בין אבי העורקים לדופן הפרוזדור הימני, ולאחר מכן לאורך הדופן שלו עד לצומת הסינוטריאלית. כענף של העורק הכלילי הימני, עורק זה מופיע ב-59% מהמקרים. ב-38% מהמקרים, העורק של הצומת הסינוטריאלי הוא ענף של העורק ה-circumflex שמאלי. וב-3% מהמקרים יש אספקת דם לצומת הסינו-אטריאלי משני עורקים (הן מימין והן מהסירקומפלקס). בחלק הקדמי של ה-coronary sulcus, באזור הקצה החריף של הלב, הענף השולי הימני יוצא מהעורק הכלילי הימני (הענף של הקצה החריף, העורק האקוטי השולי, הענף השולי החד, AMB), יותר לעתים קרובות מאחד עד שלוש, שברוב המקרים מגיע לקודקוד הלב. לאחר מכן העורק מסתובב לאחור, שוכב בחלק האחורי של סולקוס הכלילי ומגיע ל"צלב" הלב (הצומת של ה-interventricular האחורי והאטrioventricular sulcus של הלב).

עם מה שנקרא סוג נכון של אספקת דם ללב, שנצפה ב-90% מהאנשים, העורק הכלילי הימני פולט את העורק היורד האחורי (PDA), העובר לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי למרחק אחר, נותן ענפים המחיצה (אנסטומוסית עם ענפים דומים מהעורק היורד הקדמי, האחרון בדרך כלל ארוך מהראשון), החדר הימני והסתעפויות לחדר השמאלי. לאחר תחילתו של העורק היורד האחורי (PDA), ה-RCA ממשיך מעבר לצלב הלב כענף אטריובנטריקולרי ימין לאורך החלק המרוחק של סולקוס האטריואנטרקולרי השמאלי, ומסתיים בענף פוסטרולטרלי אחד או יותר המזין את פני השטח הסרעפתי של החדר השמאלי. . על פני השטח האחוריים של הלב, מיד מתחת להתפצלות, בנקודת המעבר של העורק הכלילי הימני לסולקוס הבין-חדרי האחורי, נובע ממנו ענף עורקי, אשר חודר את המחיצה הבין-חדרית, עובר לצומת האטrioventricular - ה. עורק של עורק הצומת האטריואטריקולרי (AVN).

עורק כלילי שמאל

העורק הכלילי השמאלי (העורק הכלילי השמאלי) נובע מהמשטח האחורי השמאלי של פקעת אבי העורקים ויוצא אל צד שמאלסולקוס קורונלי. הגזע הראשי שלו (עורק כלילי ראשי שמאלי, LMCA) הוא בדרך כלל קצר (0-10 מ"מ, קוטר משתנה בין 3 ל-6 מ"מ) ומחולק ל-interventricular interventricular (Left Anterior Descending Artery, LAD) ולמעטפת (Left circumflex artery, LCx ) סניפים . ב-30-37% מהמקרים יוצא מכאן הענף השלישי - עורק הביניים (ramus intermedius, RI), שחוצה באלכסון את דופן החדר השמאלי. LAD ו-OB יוצרים זווית ביניהם, המשתנה בין 30 ל-180 מעלות.

ענף בין-חדרי קדמי

הענף הבין-חדרי הקדמי ממוקם ב-Anterior interventricular sulcus והולך אל הקודקוד, ומוציא לאורך הדרך את ענפי החדר הקדמיים (אלכסוני, אלכסוני, D) ואת המחיצה הקדמית (ענף מחיצה). ב-90% מהמקרים נקבעים אחד עד שלושה ענפים אלכסוניים. ענפי מחיצה יוצאים מהעורק הבין-חדרי הקדמי בזווית של כ-90 מעלות, מחוררים את המחיצה הבין-חדרית, מאכילים אותו. הענף הבין-חדרי הקדמי נכנס לפעמים לעובי שריר הלב ושוב שוכב בחריץ ומגיע לרוב לקודקוד הלב לאורכו, שם אצל כ-78% מהאנשים הוא פונה חזרה למשטח הסרעפתי של הלב ולמרחק קצר. (10-15 מ"מ) עולה לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי. במקרים כאלה, הוא יוצר ענף עולה אחורי. כאן זה לעתים קרובות anastomose עם הענפים הסופיים של העורק הבין-חדרי האחורי, ענף של העורק הכלילי הימני.

עורק circumflex

אנטומיה של העורקים הכליליים.

פרופסור, ד"ר מד. מדעים יו.פ. אוסטרובסקי

נכון לעכשיו, קיימות אפשרויות רבות לסיווג העורקים הכליליים שאומצו במדינות ומרכזים שונים בעולם. אבל, לדעתנו, ישנם הבדלים טרמינולוגיים מסוימים ביניהם, מה שיוצר קשיים בפירוש נתוני אנגיוגרפיה כלילית על ידי מומחים בעלי פרופילים שונים.

ניתחנו את הספרות על האנטומיה והסיווג של העורקים הכליליים. נתונים ממקורות ספרותיים מושווים לאלה שלהם. סיווג עבודה של העורקים הכליליים פותח בהתאם למינוח שאומץ בספרות האנגלית.

עורקים כליליים

מנקודת מבט אנטומית, מערכת העורקים הכליליים מחולקת לשני חלקים - ימין ושמאל. מנקודת מבט כירורגית, העורק הכלילי מחולק לארבעה חלקים: העורק הכלילי הראשי השמאלי (גזע), העורק היורד הקדמי השמאלי או הענף הבין-חדרי הקדמי (LAD) וענפיו, העורק הכלילי השמאלי (OC) וענפיו , העורק הכלילי הימני (RCA) ) וענפיו.

העורקים הכליליים הגדולים יוצרים טבעת עורקים ולולאה סביב הלב. העורקים הכליליים השמאליים והעורקים הכליליים הימניים מעורבים ביצירת הטבעת העורקית, העוברת דרך sulcus atrioventricular. היווצרות לולאת העורקים של הלב מערבת את העורק היורד הקדמי ממערכת העורק הכלילי השמאלי והעורק היורד האחורי, ממערכת העורק הכלילי הימני, או ממערכת העורק הכלילי השמאלי - משמאל. עורק circumflex עם הסוג הדומיננטי השמאלי של אספקת הדם. הטבעת והלולאה העורקים הם מכשיר פונקציונלי לפיתוח מחזור הדם הצדדי של הלב.

עורק כלילי ימני

עורק כלילי ימני(עורק כלילי ימני) יוצא מהסינוס הימני של Valsalva ועובר בחריץ הכלילי (אטrioventricular). ב-50% מהמקרים, מיד במקום המוצא, הוא פולט את הענף הראשון - הענף של חרוט העורק (conus artery, conus branch, CB), המזון את האינפונדיבולום של החדר הימני. הענף השני שלו הוא העורק של הצומת הסינוטריאלי (S-A node artery, SNA). השארת העורק הכלילי הימני בחזרה בזווית ישרה לתוך הרווח בין אבי העורקים לדופן הפרוזדור הימני, ולאחר מכן לאורך הדופן שלו עד לצומת הסינוטריאלית. כענף של העורק הכלילי הימני, עורק זה מופיע ב-59% מהמקרים. ב-38% מהמקרים, העורק של הצומת הסינוטריאלי הוא ענף של העורק ה-circumflex שמאלי. וב-3% מהמקרים יש אספקת דם לצומת הסינו-אטריאלי משני עורקים (הן מימין והן מהסירקומפלקס). בחלק הקדמי של ה-coronary sulcus, באזור הקצה החריף של הלב, הענף השולי הימני יוצא מהעורק הכלילי הימני (הענף של הקצה החריף, העורק האקוטי השולי, הענף השולי החד, AMB), יותר לעתים קרובות מאחד עד שלוש, שברוב המקרים מגיע לקודקוד הלב. לאחר מכן העורק מסתובב לאחור, שוכב בחלק האחורי של סולקוס הכלילי ומגיע ל"צלב" הלב (הצומת של ה-interventricular האחורי והאטrioventricular sulcus של הלב).

עם מה שנקרא סוג נכון של אספקת דם ללב, שנצפה ב-90% מהאנשים, העורק הכלילי הימני פולט את העורק היורד האחורי (PDA), העובר לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי למרחק אחר, נותן ענפים המחיצה (אנסטומוסית עם ענפים דומים מהעורק היורד הקדמי, האחרון בדרך כלל ארוך מהראשון), החדר הימני והסתעפויות לחדר השמאלי. לאחר תחילתו של העורק היורד האחורי (PDA), ה-RCA ממשיך מעבר לצלב הלב כענף אטריובנטריקולרי ימין לאורך החלק המרוחק של סולקוס האטריואנטרקולרי השמאלי, ומסתיים בענף פוסטרולטרלי אחד או יותר המזין את פני השטח הסרעפתי של החדר השמאלי. . על פני השטח האחוריים של הלב, מיד מתחת להתפצלות, בנקודת המעבר של העורק הכלילי הימני ל-sulcus interventricular posterior, יוצא ממנו ענף עורקי, אשר חודר את המחיצה הבין-חדרית, הולך אל הצומת האטrioventricular - ה. עורק של עורק הצומת האטריואטריקולרי (AVN).

הענפים של העורק הכלילי הימני מבצעים כלי דם: חדר ימני, חלק מהדופן האחורי הקדמי, כולו של החדר הימני, חלק קטן מהדופן האחורית של החדר השמאלי, מחיצת פרוזדורים, השליש האחורי של המחיצה הבין חדרית, השרירים הפפילריים של החדר הימני והשריר הפפילרי האחורי של החדר השמאלי.

עורק כלילי שמאל

עורק כלילי שמאל(עורק כלילי שמאלי) מתחיל מהמשטח האחורי השמאלי של פקעת אבי העורקים והולך לצד השמאלי של הסולקוס הכלילי. הגזע הראשי שלו (עורק כלילי ראשי שמאלי, LMCA) הוא בדרך כלל קצר (0-10 מ"מ, קוטר משתנה בין 3 ל-6 מ"מ) ומחולק ל-interventricular interventricular (Left Anterior Descending Artery, LAD) ולמעטפת (Left circumflex artery, LCx ) סניפים . ב-30-37% מהמקרים יוצא מכאן הענף השלישי - עורק הביניים (ramus intermedius, RI), שחוצה באלכסון את דופן החדר השמאלי. LAD ו-OB יוצרים זווית ביניהם, המשתנה בין 30 ל-180 מעלות.

ענף בין-חדרי קדמי

הענף הבין-חדרי הקדמי ממוקם ב-Anterior interventricular sulcus והולך אל הקודקוד, ומוציא לאורך הדרך את ענפי החדר הקדמיים (אלכסוני, אלכסוני, D) ואת המחיצה הקדמית (ענף מחיצה). ב-90% מהמקרים נקבעים אחד עד שלושה ענפים אלכסוניים. ענפי מחיצה יוצאים מהעורק הבין-חדרי הקדמי בזווית של כ-90 מעלות, מחוררים את המחיצה הבין-חדרית, מאכילים אותו. הענף הבין-חדרי הקדמי נכנס לפעמים לעובי שריר הלב ושוב שוכב בחריץ ומגיע לרוב לקודקוד הלב לאורכו, שם אצל כ-78% מהאנשים הוא פונה חזרה למשטח הסרעפתי של הלב ולמרחק קצר. (10-15 מ"מ) עולה לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי. במקרים כאלה, הוא יוצר ענף עולה אחורי. כאן זה לעתים קרובות anastomose עם הענפים הסופיים של העורק הבין-חדרי האחורי, ענף של העורק הכלילי הימני.

הענף ה-circumflex של העורק הכלילי השמאלי ממוקם בחלק השמאלי של ה-coronary sulcus וב-38% מהמקרים נותן את הענף הראשון לעורק של הצומת הסינוטריאלית, ולאחר מכן את העורק של העורק השולי החשוף (עורק שוליים קהה, ענף שוליים קהה, OMB), בדרך כלל מאחד עד שלוש. העורקים החשובים ביסודם מאכילים את הקיר החופשי של החדר השמאלי. במקרה שבו יש סוג ימני של אספקת דם, הענף circumflex הופך בהדרגה דק יותר, נותן ענפים לחדר השמאלי. עם סוג שמאלי נדיר יחסית (10% מהמקרים), הוא מגיע לרמה של sulcus interventricular posterior ויוצר את הענף הבין-חדרי האחורי. עם סוג נדיר עוד יותר, מה שנקרא מעורב, ישנם שני ענפים אחוריים של החדר הכלילי הימני ומעורקי הסירקומפלקס. העורק השמאלי יוצר ענפים פרוזדורים חשובים, הכוללים את העורק השמאלי circumflex artery (LAC) ואת העורק האאוריקולרי האנסטומוסי הגדול.

הענפים של העורק הכלילי השמאלי מעבירים כלי דם לאטריום השמאלי, את כל הקיר הקדמי ואת רוב הקיר האחורי של החדר השמאלי, חלק מהדופן הקדמית של החדר הימני, 2/3 הקדמי של המחיצה הבין-חדרית והפאפילרי הקדמי. שריר של החדר השמאלי.

סוגי אספקת דם ללב

סוג אספקת הדם ללב מובן כהפצה הדומיננטית של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים על פני השטח האחוריים של הלב.

הקריטריון האנטומי להערכת סוג ההפצה השולט של העורקים הכליליים הוא האזור האווסקולרי על פני השטח האחורי של הלב, הנוצר על ידי ההצטלבות של sulci הכלילי והבין-חדרי, - crux. בהתאם לאיזה מהעורקים - ימין או שמאל - מגיע לאזור זה, הסוג הימני או השמאלי של אספקת הדם ללב מובחן. העורק המגיע לאזור זה מוציא תמיד ענף בין-חדרי אחורי, העובר לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי לכיוון קודקוד הלב ומספק דם לחלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית. תכונה אנטומית נוספת מתוארת כדי לקבוע את הסוג השולט של אספקת הדם. יצוין כי הענף לצומת האטrioventricular יוצא תמיד מהעורק השולט, כלומר. מהעורק, שהוא בעל החשיבות הגדולה ביותר באספקת הדם לפני השטח האחורי של הלב.

לפיכך, עם השולט סוג נכון של אספקת דם ללבהעורק הכלילי הימני מספק את הפרוזדור הימני, החדר הימני, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית והמשטח האחורי של החדר השמאלי. העורק הכלילי הימני מיוצג על ידי תא מטען גדול, והעורק ה-circumflex השמאלי מתבטא בצורה גרועה.

עם דומיננטי סוג שמאל של אספקת דם ללבהעורק הכלילי הימני צר ומסתיים בענפים קצרים על פני השטח הסרעפתי של החדר הימני, והמשטח האחורי של החדר השמאלי, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית, הצומת האטrioventricular ורוב המשטח האחורי של החדר מקבלים דם מהעורק השמאלי הגדול המוגדר היטב.

בנוסף, יש גם סוג מאוזן של אספקת דם. בהם העורקים הכליליים הימניים והשמאליים תורמים בערך באותה מידה לאספקת הדם לפני השטח האחורי של הלב.

המושג "סוג ראשוני של אספקת דם ללב", על אף שהוא מותנה, מבוסס על המבנה האנטומי וההפצה של העורקים הכליליים בלב. מכיוון שמסת החדר השמאלי גדולה בהרבה מהחדר הימני, והעורק הכלילי השמאלי תמיד מספק דם לרוב החדר השמאלי, 2/3 מהמחיצה הבין-חדרית ודופן החדר הימני, ברור ש- העורק הכלילי השמאלי שולט בכל הלבבות הנורמליים. לפיכך, בכל סוג של אספקת דם כלילי, העורק הכלילי השמאלי הוא השולט במובן הפיזיולוגי.

עם זאת, המושג "סוג דומיננטי של אספקת דם ללב" תקף, הוא משמש להערכת ממצאים אנטומיים במהלך אנגיוגרפיה כלילית ויש לו חשיבות מעשית רבה בקביעת אינדיקציות ל-revascularization של שריר הלב.

עבור אינדיקציה מקומית של נגעים, מוצע לחלק את המיטה הכליליה למקטעים.

קווים מקווקוים בסכימה זו מדגישים את מקטעי העורקים הכליליים.

אז בעורק הכלילי השמאלי בענף הבין-חדרי הקדמיהוא מחולק לשלושה חלקים:

1. פרוקסימלי - ממקום המוצא של ה-LAD מהגזע למחורר המחיצה הראשון או 1DV.

2. בינוני - מ-1DV ל-2DV.

3. דיסטלי - לאחר פריקת 2DV.

בעורק circumflexנהוג גם להבחין בשלושה קטעים:

1. פרוקסימלי - מהפה של ה-OB ל-1 VTK.

3. דיסטלי - לאחר היציאה של 3 VTK.

עורק כלילי ימנימחולק למקטעים העיקריים הבאים:

1. פרוקסימלי - מהפה ל-1 ווק

2. בינוני - מ-1 ווק לקצה החד של הלב

3. דיסטלי - עד התפצלות ה-RCA לעורקים היורדים והאחוריים האחוריים.

צנתור לב

צנתור לב(אנגיוגרפיה כלילית) היא הדמיה בקרני רנטגן של כלי הדם הכליליים לאחר החדרת חומר רדיואקטיבי. תמונת הרנטגן מוקלטת מיד על סרט 35 מ"מ או מדיה דיגיטלית לניתוח נוסף.

נכון להיום, אנגיוגרפיה כלילית היא "תקן הזהב" לקביעת נוכחות או היעדר היצרות במחלה כלילית.

מטרת אנגיוגרפיה כלילית היא לקבוע את האנטומיה של הכליליים ואת מידת ההיצרות של לומן של העורקים הכליליים. המידע המתקבל במהלך ההליך כולל קביעת מיקום, היקף, קוטר וקווי המתאר של העורקים הכליליים, נוכחות ומידת החסימה הכליליית, אפיון אופי החסימה (כולל הימצאות רובד טרשת עורקים, פקקת, דיסקציה, עווית או גישור שריר הלב).

הנתונים המתקבלים קובעים את הטקטיקות הנוספות של הטיפול במטופל: השתלת מעקף כלילי, התערבות, טיפול תרופתי.

כדי לבצע אנגיוגרפיה באיכות גבוהה, יש צורך בצנתור סלקטיבי של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, שעבורו נוצרו מספר רב של צנתרים אבחנתיים בשינויים שונים.

המחקר מבוצע בהרדמה מקומית ו-NLA דרך גישה עורקית. הגישות העורקיות הבאות מוכרות בדרך כלל: עורקי הירך, עורקי זרוע, עורקים רדיאליים. גישה טרדיאלית צברה לאחרונה עמדה חזקה והפכה בשימוש נרחב בשל הטראומה והנוחות הנמוכה שלה.

לאחר ניקור העורק, מחדירים צנתרים אבחנתיים דרך המכניס, ולאחר מכן צנתור סלקטיבי של כלי הדם הכליליים. חומר הניגוד ניתן באמצעות מזרק אוטומטי. הירי מתבצע בהקרנות סטנדרטיות, מסירים את הצנתרים והתוך-משתמש ומחלים תחבושת דחיסה.

הקרנות אנגיוגרפיות בסיסיות

במהלך ההליך, המטרה היא להשיג את המקסימום מידע מלאעל האנטומיה של העורקים הכליליים, המאפיינים המורפולוגיים שלהם, נוכחות שינויים בכלי הדם תוך קביעה מדויקת של מיקום ואופי הנגעים.

כדי להשיג מטרה זו, מבצעים אנגיוגרפיה כלילית של העורקים הכליליים הימני והשמאלי בהקרנות סטנדרטיות. (התיאור שלהם מובא להלן). אם יש צורך לערוך מחקר מפורט יותר, הירי מתבצע בתחזיות מיוחדות. הקרנה זו או אחרת אופטימלית לניתוח של קטע מסוים של המיטה הכלילית ומאפשרת לך לזהות בצורה המדויקת ביותר את תכונות המורפולוגיה ואת נוכחות הפתולוגיה במקטע זה.

להלן ההקרנות האנגיוגרפיות העיקריות עם אינדיקציה של העורקים להדמיה אשר ההקרנות הללו אופטימליות.

ל עורק כלילי שמאלייש את התחזיות הסטנדרטיות הבאות.

1. אלכסון קדמי ימני עם זווית זנב.

RAO 30, Caudal 25.

2. מבט אלכסוני ימני קדמי עם זווית גולגולת.

RAO 30, גולגולת 20

LAD, ענפיו המחיצתיים והאלכסוניים

3. שמאל אלכסוני קדמי עם זווית גולגולת.

LAO 60, גולגולת 20.

פתח וקטע מרוחק של תא המטען LCA, קטע אמצעי ודיסטלי של LAD, ענפי מחיצה ואלכסוניים, קטע פרוקסימלי של OB, VTK.

עורקי הלב - א.א. coronariae dextra et sinistra,עורקים כליליים, ימין ושמאל, התחל מ bulbus aortaeמתחת לשוליים העליונים של השסתומים למחצה. לכן, במהלך הסיסטולה, הכניסה לעורקים הכליליים מכוסה במסתמים, והעורקים עצמם נדחסים על ידי השריר המכווץ של הלב. כתוצאה מכך, במהלך הסיסטולה, אספקת הדם ללב יורדת: דם חודר לעורקים הכליליים במהלך הדיאסטולה, כאשר פתחי העורקים הללו, הממוקמים בפתח אבי העורקים, אינם נסגרים על ידי השסתומים למחצה.

עורק כלילי ימני, א. coronaria dextra

, עוזב את אבי העורקים, בהתאמה, את השסתום הימני למחצה ונמצא בין אבי העורקים לאוזן הפרוזדור הימני, שמחוץ לו הוא מסתובב בקצה הימני של הלב לאורך הסולקוס הכלילי ועובר אל פני השטח האחוריים שלו. כאן זה ממשיך לתוך ענף בין-חדרי, ר. interventricularis posterior. האחרון יורד לאורך ה-sulcus הבין-חדרי האחורי לקודקוד הלב, שם הוא מבצע אנסטומוזיס עם ענף של העורק הכלילי השמאלי.

ענפים של העורק הכלילי הימני כלי דם: אטריום ימין, חלק מהדופן הקדמית וכל הקיר האחורי של החדר הימני, חלק קטן מהדופן האחורית של החדר השמאלי, מחיצה בין-אטריאלית, שליש אחורי של המחיצה הבין-חדרית, שרירי פפילרי של החדר הימני והפאפילרי האחורי שריר של החדר השמאלי. ,

עורק כלילי שמאל, א. coronaria sinistra

, המשאיר את אבי העורקים בשסתום החצי-לפני השמאלי שלו, שוכן גם ב-coronary sulcus anterior לאטריום השמאלי. בין תא המטען הריאתי לאוזן השמאלית, זה נותן שני סניפים: חזית דקה יותר, interventricular, ramus interventricularis קדמיוהגדול השמאלי, מעטפה, ramus circumflexus.

הראשון יורד לאורך ה-sulcus interventricular anterior עד לקודקוד הלב, שם הוא אנסטומוז עם ענף של העורק הכלילי הימני. השני, ממשיך את הגזע הראשי של העורק הכלילי השמאלי, מקיף את הלב בצד שמאל לאורך הסולקוס הכלילי ומתחבר גם לעורק הכלילי הימני. כתוצאה מכך, טבעת עורקים נוצרת לאורך כל הסולקוס הכלילי, הממוקם ב מישור אופקי, שמהם מסתעפים בניצב ללב. הטבעת היא מכשיר פונקציונלי למחזור הצדדי של הלב. הענפים של העורק הכלילי השמאלי מעבירים כלי דם לאטריום השמאלי, את כל הקיר הקדמי ואת רוב הקיר האחורי של החדר השמאלי, חלק מהדופן הקדמית של החדר הימני, 2/3 הקדמי של המחיצה הבין-חדרית והקדמית. שריר פפילרי של החדר השמאלי.

נצפים אפשרויות שונותהתפתחות של העורקים הכליליים, כתוצאה מכך ישנם יחסים שונים של בריכות אספקת דם. מנקודת מבט זו, קיימות שלוש צורות של אספקת דם ללב: אחידה עם התפתחות זהה של שני העורקים הכליליים, הווריד השמאלי והווריד הימני. בנוסף לעורקים הכליליים, עורקים "נוספים" מגיעים ללב מעורקי הסימפונות, מהמשטח התחתון של קשת אבי העורקים ליד הרצועה העורקית, דבר שחשוב לקחת בחשבון כדי לא לפגוע בהם במהלך ניתוחים בעורקים. הריאות והוושט ובכך לא להחמיר את אספקת הדם ללב.

עורקים תוך איבריים של הלב:

ענפי הפרוזדורים יוצאים מגזעי העורקים הכליליים והענפים הגדולים שלהם, בהתאמה, אל 4 חדרי הלב. (רר. פרוזדורים)והאוזניים שלהם רר. אוריקולרים), ענפים של החדרים (רr. ventriculares), ענפי מחיצה (rr. septales anteriores et posteriores). לאחר שחדרו לעובי שריר הלב, הם מסתעפים לפי מספר, מיקום ומבנה שכבותיו: תחילה בשכבה החיצונית, אחר כך באמצע (בחדרים) ולבסוף, בפנים, ולאחר מכן. הם חודרים לתוך השרירים הפפילריים (aa. papillares) ואפילו לתוך השסתומים הפרוזדוריים-חדריים. עורקים תוך-שריריים בכל שכבה עוקבים אחר מהלך צרורות השרירים והאנסטומוז בכל שכבות ומחלקות הלב.

לחלק מהעורקים הללו יש בדופן שכבה מפותחת מאוד של שרירים לא רצוניים, שבמהלך התכווצותם נסגר לומן הכלי לחלוטין, ולכן עורקים אלו נקראים "סגירה". עווית זמנית של העורקים ה"נסגרים" עלולה להוביל להפסקת זרימת הדם לאזור זה של שריר הלב ולגרום לאוטם שריר הלב.