תכונות של מהלך של אי ספיקת כליות כרונית. אי ספיקת כליות כרונית (CRF): שלבים, תסמינים, אבחון וטיפול יעיל

על פי הקורס הקליני, נבדלים אי ספיקת כליות חריפה וכרונית.

אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת בפתאומיות, כתוצאה מנזק חריף (אך לרוב הפיך) לרקמות הכליות, ומאופיין על ידי ירידה חדהכמות השתן המופרשת (אוליגוריה) עד להיעדרו המוחלט (אנוריה).

גורמים לאי ספיקת כליות חריפה

2) שיכרון אקסוגני (רעלים המשמשים ב כלכלה לאומיתוחיי היומיום, הכשות נחשים וחרקים רעילים, תרופות);

4) מחלות חריפותכליות (גלומרולונפריטיס חריפה ופיאלונפריטיס חריפה);

5) חסימה דרכי שתן (הפרעה חריפהיציאת שתן);

6) מצב ארנל (טראומה או הסרה של כליה בודדת).

תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה

כמות קטנה של שתן (אוליגוריה);
היעדרות מוחלטת (אנוריה).

מצבו של החולה מחמיר, הדבר מלווה בבחילות, הקאות, שלשולים, חוסר תיאבון, מתרחשת נפיחות של הגפיים והכבד גדל בנפחו. החולה עשוי להיות מעוכב, או להיפך, מתרחשת עירור.

במהלך הקליני של אי ספיקת כליות חריפה, נבדלים מספר שלבים:

שלב I - ראשוני (תסמינים הנובעים מההשפעה הישירה של הגורם שגרם לאי ספיקת כליות חריפה), נמשך מרגע הפגיעה בגורם הבסיסי ועד לתסמינים הראשונים מהכליות. משך זמן שונה(ממספר שעות עד מספר ימים). שיכרון עלול להופיע (חיוורון, בחילה,);

שלב II - אוליגונורי (הסימפטום העיקרי הוא אוליגוריה או אנוריה מלאה, המאופיינת גם בחומרה מצב כלליהמטופל, התרחשות והצטברות מהירה בדם של אוריאה ואחרים מוצרים סופייםמטבוליזם של חלבונים, גורם להרעלה עצמית של הגוף, המתבטא בעייפות, אדינמיה, ישנוניות, שלשולים, יתר לחץ דם עורקי, טכיקרדיה, בצקת בגוף, אנמיה, ואחד המאפיינים האופייניים הוא הגברת אזוטמיה בהדרגה - תכולה מוגברת של מוצרים מטבוליים חנקן (חלבון) בדם ושיכרון חמור של הגוף;

שלב III - התאוששות:

שלב של משתן מוקדם - המרפאה זהה לשלב II;

שלב הפוליאוריה (ייצור שתן מוגבר) ושיקום יכולת הריכוז של הכליות - תפקודי הכליות מנורמלים, תפקודי הנשימה והנשימה משוחזרים. מערכות לב וכלי דם, תעלת עיכול, מנגנון תמיכה ותנועה, מערכת העצבים המרכזית; השלב נמשך כשבועיים;

שלב IV - התאוששות - שיקום אנטומי ותפקודי של פעילות הכליות לפרמטרים המקוריים. זה יכול לקחת חודשים רבים, לפעמים זה לוקח עד שנה.

אי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית היא ירידה הדרגתית בתפקוד הכליות עד להיעלמותה המוחלטת, הנגרמת על ידי מוות הדרגתי של רקמת הכליה כתוצאה ממחלת כליות כרונית, החלפה הדרגתית של רקמת הכליה ברקמת חיבור והתכווצות הכליות.

אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת אצל 200-500 מתוך מיליון אנשים. נכון לעכשיו, מספר החולים עם אי ספיקת כליות כרונית גדל מדי שנה ב-10-12%.

גורמים לאי ספיקת כליות כרונית

הגורמים לאי ספיקת כליות כרונית יכולים להיות מחלות שונות המובילות לפגיעה בגלומרולי הכלייתי. זה:

מחלת כליות גלומרולונפריטיס כרונית, פיאלונפריטיס כרונית;
מחלות מטבוליות סוכרת, גאוט, עמילואידוזיס;
מחלת כליות מולדת פוליציסטית, תת התפתחות של הכליות, היצרות מולדת של עורקי הכליה;
מחלות ראומטיות, סקלרודרמה, דלקת כלי דם דימומית;
מחלות כלי דם יתר לחץ דם עורקי, מחלות המובילות לפגיעה בזרימת הדם הכלייתית;
מחלות המובילות להפרה של יציאת השתן מהכליות מחלת אורוליתיאזיס, הידרונפרוזיס, גידולים המובילים לדחיסה הדרגתית דרכי שתן.

הסיבות השכיחות ביותר לאי ספיקת כליות כרונית הן גלומרולונפריטיס כרונית, פיאלונפריטיס כרונית, סוכרת ומומים מולדים של הכליות.

תסמינים של אי ספיקת כליות כרונית

ישנם ארבעה שלבים של אי ספיקת כליות כרונית.

1) שלב סמוי. בשלב זה המטופל עלול שלא להתלונן, או שתהיה עייפות במהלך מאמץ גופני, חולשה המופיעה בערב, יובש בפה. במחקר ביוכימי של דם מתגלות הפרות קטנות של הרכב האלקטרוליטים של הדם, לפעמים חלבון בשתן.

2) שלב פיצוי. בשלב זה, התלונות של החולים זהות, אך הן מתרחשות לעתים קרובות יותר. זה מלווה בעלייה בתפוקת השתן של עד 2.5 ליטר ליום. השינויים נמצאים ב פרמטרים ביוכימייםדם ובתוך

3) שלב לסירוגין. עבודת הכליות מופחתת עוד יותר. יש עלייה מתמשכת בתוצרי הדם של חילוף החומרים של חנקן (מטבוליזם חלבון), עלייה ברמת אוריאה, קריאטינין. החולה מפתח חולשה כללית, עייפות, צמא, יובש בפה, התיאבון יורד בחדות, נרשם טעם לא נעים בפה, מופיעות בחילות והקאות. העור מקבל גוון צהבהב, הופך יבש, רפוי. השרירים מאבדים את הטונוס, יש עוויתות שרירים קטנות, רעידות של האצבעות והידיים. לפעמים יש כאבים בעצמות ובמפרקים. החולה עשוי להיות הרבה יותר חמור של מחלות נשימה רגילות, דלקת שקדים, דלקת הלוע. בשלב זה ניתן לבטא תקופות של שיפור והידרדרות במצב המטופל. טיפול שמרני (ללא התערבות כירורגית) מאפשר לווסת הומאוסטזיס, ומצבו הכללי של המטופל מאפשר לו לרוב עדיין לעבוד, אך עלייה פעילות גופנית, מתח נפשי, טעויות בתזונה, הגבלת שתייה, זיהום, ניתוח עלולים להוביל להידרדרות בתפקוד הכליות ולהחמרה בתסמינים.

4) שלב טרמינל (סופי). שלב זה מאופיין רגישות רגשית(אדישות מתחלפת בהתרגשות), הפרעה לשנת הלילה, ישנוניות בשעות היום, עייפות והתנהגות לא הולמת. הפנים נפוחות, בצבע אפור-צהוב, עור גירוד, יש שריטות על העור, שיער עמום, שביר. ניוון גוברת, היפותרמיה אופיינית ( טמפרטורה נמוכהגופים). אין תיאבון. הקול צרוד. יש ריח אמוניה מהפה. עולה אפטות סטומטיטיס. הלשון מצופה, הבטן נפוחה, הקאות וחזרות חוזרות על עצמן. לעתים קרובות - שלשולים, צואה מביכה, בצבע כהה. יכולת הסינון של הכליות יורדת למינימום. המטופל עשוי להרגיש משביע רצון במשך מספר שנים, אך בשלב זה כמות האוריאה, קריאטינין, חומצת שתן, הרכב האלקטרוליטים של הדם מופרע. כל זה גורם לשיכרון אורמי או אורמיה (אורמיה בשתן בדם). כמות השתן המופרשת ביום יורדת עד להיעדרו המוחלט. איברים אחרים מושפעים. יש ניוון של שריר הלב, פריקרדיטיס, כשל במחזור הדם, בצקת ריאות. הפרות של מערכת עצביםמתבטאים בתסמינים של אנצפלופתיה (הפרעה בשינה, זיכרון, מצב רוח, התרחשות של מצבי דיכאון). ייצור ההורמונים מופרע, שינויים מתרחשים במערכת קרישת הדם, חסינות נפגעת. כל השינויים הללו הם בלתי הפיכים. מוצרים מטבוליים חנקניים מופרשים בזיעה, והמטופל מריח כל הזמן של שתן.

מניעת אי ספיקת כליות

מניעה של אי ספיקת כליות חריפה מצטמצמת למניעת הגורמים הגורמים לה.

מניעה של אי ספיקת כליות כרונית מופחתת לטיפול במחלות כרוניות כגון: פיילונפריטיס, גלומרולונפריטיס, מחלת אורוליתיאזיס.

תַחֲזִית

עם בזמן ו יישום נכוןשיטות טיפול נאותות, רוב החולים עם אי ספיקת כליות חריפה מחלימים וחוזרים לחיים נורמליים.

אי ספיקת כליות חריפה היא הפיכה: הכליות, בניגוד לרוב האיברים, מסוגלות לשחזר תפקוד שאבד לחלוטין. יחד עם זאת, אי ספיקת כליות חריפה היא סיבוך חמור ביותר של מחלות רבות, המבשרת לעתים קרובות מוות.

עם זאת, בחלק מהחולים, ירידה סינון גלומרולריויכולת הריכוז של הכליות נשארת, ובמקרים מסוימים, אי ספיקת כליות לוקחת מהלך כרוני, תפקיד חשוב הוא שיחק על ידי הפיאלונפריטיס הקשורה.

בְּ מקרים מתקדמיםמוות באי ספיקת כליות חריפה מתרחש לרוב מתרדמת אורמית, הפרעות המודינמיות ואלח דם.

יש לעקוב אחר אי ספיקת כליות כרונית ולהתחיל בטיפול בשעה שלבים מוקדמיםמחלה, אחרת זה יכול להוביל לאובדן מוחלט תפקוד כליותודורשים השתלת כליה.

מה אתה יכול לעשות?

המשימה העיקרית של המטופל בזמן להבחין בשינויים המתרחשים לו כמו מהצד בכלל לרווחתה, ומצד כמות השתן, ולהתייעץ עם רופא לעזרה. חולים אשר אישרו את האבחנה של pyelonephritis, glomerulonephritis, אנומליות מולדות של הכליה, מחלה מערכתית, צריכים להיות נבדקים באופן קבוע על ידי נפרולוג.

וכמובן, אתה חייב להקפיד על מרשם הרופא.

מה רופא יכול לעשות?

הרופא יקבע קודם כל את הסיבה שגרמה לאי ספיקת הכליות ואת שלב המחלה. לאחר מכן, הכל ייעשה אמצעים נחוציםלטיפול וטיפול בחולים.

הטיפול באי ספיקת כליות חריפה מכוון בעיקר לסילוק הגורם הגורם למצב זה. אמצעים ישימים למאבק בהלם, התייבשות, המוליזה, שיכרון וכו' חולים עם אי ספיקת כליות חריפה מועברים ליחידה לטיפול נמרץ, שם הם מקבלים את הסיוע הדרוש.

טיפול באי ספיקת כליות כרונית אינו נפרד מהטיפול במחלת הכליות שהובילה לאי ספיקת כליות.

לא משנה כמה מחלות כליה שונות בתחילה, התסמינים של אי ספיקת כליות כרונית הם תמיד זהים.

אילו מחלות מובילות לרוב לאי ספיקת כליות?

דלקת פיילונפריטיס, אם אינה מטופלת, עלולה להוביל לאי ספיקת כליות כרונית.

סוכרת
מחלה היפרטונית.
מחלת כליות פוליציסטית.
זאבת אדמנתית מערכתית.
פיילונפריטיס כרונית.
מחלת Urolithiasis.
עמילואידוזיס.

תסמינים של אי ספיקת כליות בשלב הסמוי

בשלב הראשוןאי ספיקת כליות (או מחלה כרוניתכליות מדרגה 1) המרפאה תלויה במחלה - בין אם מדובר בצקת, יתר לחץ דם או כאבי גב. לעתים קרובות, למשל, עם פוליציסטי או גלומרולונפריטיס עם תסמונת שתן מבודדת, אדם אינו מודע כלל לבעיה שלו.

בשלב זה ייתכנו תלונות על נדודי שינה, עייפות, אובדן תיאבון. התלונות אינן ספציפיות מדי, וללא בדיקה רצינית, סביר להניח שהן לא יסייעו באבחנה.
אבל הופעת שתן תכופה ושופעת יותר, במיוחד בלילה, מדאיגה - זה עשוי להיות סימן לירידה ביכולת הכליה לרכז שתן.
מוות של חלק מהגלומרולי גורם לנותרים לעבוד עם עומס חוזר ונשנה, כתוצאה מכך הנוזל אינו נספג בצינוריות, וצפיפות השתן מתקרבת לצפיפות פלזמת הדם. בדרך כלל, שתן בוקר מרוכז יותר, ואם, לאחר בדיקה חוזרת בבדיקת שתן כללית משקל סגוליפחות מ-1018, זו הזדמנות לקחת ניתוח לפי צימניצקי. במחקר זה, כל השתן נאסף ליום במנות של שלוש שעות, ואם באף אחת מהן הצפיפות לא מגיעה ל-1018, אז אפשר לדבר על הסימנים הראשונים לאי ספיקת כליות. אם בכל החלקים אינדיקטור זה שווה ל-1010, אז ההפרות הגיעו רחוק: צפיפות השתן שווה בצפיפות לפלסמה בדם, הספיגה מחדש של הנוזל כמעט פסקה.

השלב הבא (מחלת כליות כרונית 2)היכולות המפצות של הכליות מותשות, הן אינן מסוגלות להסיר את כל התוצרים הסופיים של חילוף החומרים של חלבון ובסיס פורין, וכאשר ניתוח ביוכימידם גילה רמה מוגברת של רעלים - אוריאה, קריאטינין. הריכוז של קריאטינין בתרגול קליני רגיל הוא שקובע את מדד קצב הסינון הגלומרולרי (GFR). ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי ל-60-89 מ"ל/דקה היא כלייתית אי ספיקת ריאותתוֹאַר. בשלב זה עדיין אין אנמיה, אין תזוזות אלקטרוליטים, אין יתר לחץ דם (אם זה לא ביטוי של המחלה הבסיסית), רק חולשה כללית, לפעמים צמא, מדאיגה. עם זאת, גם בשלב זה, בבדיקה ממוקדת, ניתן לזהות ירידה ברמת ויטמין D ועלייה בהורמון הפרתירואיד, אם כי האוסטאופורוזיס עדיין רחוק. בשלב זה עדיין אפשרית התפתחות הפוכה של התסמינים.

תסמינים של אי ספיקת כליות בשלב האזוטמי

אם המאמצים לטפל במחלה הבסיסית ולהגן על תפקוד כליות שיורי נכשלים, אי ספיקת הכליות ממשיכה לעלות, וה-GFR יורד ל-30-59 מ"ל/דקה. זהו השלב השלישי של CKD (מחלת כליות כרונית), זה כבר בלתי הפיך. בשלב זה מופיעים תסמינים המצביעים ללא ספק על ירידה בתפקוד הכליות:

לחץ הדם עולה עקב ירידה בסינתזה של רנין ופרוסטגלנדינים כליות בכליה, מופיעים כאבי ראש, כאבים באזור הלב.
עבודת סילוק הרעלים, היוצאת דופן עבורו, משתלטת בחלקה על ידי המעיים, המתבטאת בצואה לא יציבה, בחילות וירידה בתיאבון. עשוי לרדת במשקל, לרדת במסת שריר.
מופיעה אנמיה - הכליה לא מייצרת מספיק אריטרופואטין.
רמת הסידן בדם יורדת כתוצאה מחוסר בצורה הפעילה של ויטמין D. מופיעה חולשת שרירים, חוסר תחושה של הידיים והרגליים, כמו גם באזור סביב הפה. ייתכנו הפרעות נפשיות - גם דיכאון וגם תסיסה.

באי ספיקת כליות חמורה (CKD 4, GFR 15-29 מ"ל/דקה)

הפרעות הטעיית שומנים מצטרפות ליתר לחץ דם, רמת הטריגליצרידים והכולסטרול עולה. בשלב זה, הסיכון לקטסטרופות כלי דם ומוחיות גבוה מאוד.
רמת הזרחן בדם עולה, עלולות להופיע הסתיידויות - שקיעת מלחי זרחן-סידן ברקמות. אוסטאופורוזיס מתפתח, כאבים בעצמות ובמפרקים מטרידים.
בנוסף לרעלנים, הכליות אחראיות להפרשה של בסיסי פורין, כאשר הם מצטברים, מתפתחת גאוט משנית, אופייני התקפות חריפותכאב מפרקים.
ישנה נטייה להעלות את רמת האשלגן, אשר, במיוחד על רקע התפתחות חמצת, עלולה לעורר הפרות קצב לב: אקסטרסיסטולה, פרפור פרוזדורים. ככל שרמת האשלגן עולה, פעימות הלב מואטות, וייתכנו שינויים "דמויי התקף לב" באק"ג.
יש טעם לא נעים בפה, ריח של אמוניה מהפה. מוגבר על ידי רעלנים אורמיים בלוטות הרוק, הפנים הופכות נפוחות, כמו עם חזרת.

תסמינים של אי ספיקת כליות בשלב הסופני

חולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי צריכים לקבל טיפול חלופי.

CKD דרגה 5, אורמיה, GFR פחות מ-15 מ"ל/דקה. למעשה, בשלב זה, על המטופל לקבל טיפול תחליפי - המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית.

הכליות כמעט מפסיקות לייצר שתן, משתן פוחת עד לאנוריה, בצקת מופיעה ומתגברת, בצקת ריאות מסוכנת במיוחד.
העור אפור-איקטרי, לעתים קרובות עם עקבות של שריטות (מופיע גירוד בעור).
רעלנים אורמיים נוטים לדמם בקלות רבה יותר, לחבול בקלות, לדמם חניכיים, יש דםמהאף. דימום במערכת העיכול אינו נדיר - צואה שחורה, הקאות בצורת שאריות קפה. זה מחמיר את האנמיה הקיימת.
על רקע שינויי אלקטרוליטים מתרחשים שינויים נוירולוגיים: היקפי - עד שיתוק, ומרכזי - מצבי חרדה-דיכאוניים או מאניים.
יתר לחץ דם אינו ניתן לטיפול, הפרעות קצב לב חמורות והפרעות הולכה, נוצרת אי ספיקת לב, ועלולה להתפתח דלקת קרום הלב אורמית.
על רקע החמצת, נשימה אריתמית רועשת מצוינת, ירידה בחסינות וגודש בריאות יכול לעורר דלקת ריאות.
בחילות, הקאות, צואה רופפת הם ביטויים של גסטרואנטרוקוליטיס אורמית.

ללא המודיאליזה, תוחלת החיים של חולים כאלה מחושבת בשבועות, אם לא ימים, ולכן חולים צריכים להגיע לתשומת ליבו של נפרולוג הרבה יותר מוקדם.

לפיכך, התסמינים הספציפיים המאפשרים אבחנה של אי ספיקת כליות להתפתח מתפתחים די מאוחר. רוב טיפול יעילאולי בשלבים 1-2 של CKD, כאשר אין כמעט תלונות. אבל בדיקות מינימליות - שתן ודם - יתנו מידע מלא למדי. לכן, כל כך חשוב לחולים בסיכון להיבדק באופן קבוע, ולא רק לפנות לרופא.

לאיזה רופא לפנות

אי ספיקת כליות כרונית או מחלת כליות כרונית מטופלת על ידי נפרולוג. עם זאת, יש לחשוד בנזק לכליות ולהפנות את המטופל בדיקה נוספתאולי מטפל, רופא ילדים, רופא משפחה. חוץ מ מחקר מעבדה, מתבצעת אולטרסאונד של הכליות ורדיוגרפיה רגילה.

התוכנית "רופאים" על איך מתבטא אי ספיקת כליות כרונית, גורמים וטיפול:

טיפול באי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית- קומפלקס סימפטומים הנגרם על ידי ירידה חדה במספר ובתפקוד של נפרונים, מה שמוביל להפרה של תפקודי ההפרשה והאנדוקרינית של הכליות, הומאוסטזיס, הפרעה בכל סוגי חילוף החומרים, ASC, פעילות כל האיברים ו מערכות.

לבחירה נכונה של שיטות טיפול נאותות, חשוב ביותר לקחת בחשבון את הסיווג של CRF.

1. שלב שמרני עם ירידה בסינון גלומרולרי ל-40-15 מ"ל/דקה עם הזדמנויות גדולותטיפול שמרני.

2. שלב סופי עם קצב סינון גלומרולרי של כ-15 מ"ל/דקה, כאשר יש לדון בניקוי חוץ-כליתי (המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית) או השתלת כליה.

1. טיפול ב-CRF בשלב השמרני

תוכנית טיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב שמרני.
1. טיפול במחלה הבסיסית שהובילה לאורמיה.
2. מצב.
3. מזון בריאות.
4. צריכת נוזלים מספקת (תיקון הפרות מאזן מים).
5. תיקון הפרות של חילוף החומרים האלקטרוליטים.
6. הפחתת העיכוב בתוצרים הסופיים של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה).
7. תיקון חמצת.
8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי.
9. טיפול באנמיה.
10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית.
11. טיפול בסיבוכים זיהומיים.

1.1. טיפול במחלה הבסיסית

טיפול במחלה הבסיסית שהובילה להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית, בשלב שמרני, עדיין יכול להיות השפעה חיוביתואפילו להפחית את חומרת ה-CRF. זה נכון במיוחד עבור פיילונפריטיס כרונית עם תסמינים ראשוניים או מתונים של CRF. הפסקת החרפת התהליך הדלקתי בכליות מפחיתה את חומרת התופעות של אי ספיקת כליות.

1.2. מצב

על המטופל להימנע מהיפותרמיה, מתח פיזי ורגשי גדול. המטופל זקוק לתנאי עבודה ומחייה מיטביים. עליו להיות מוקף בתשומת לב וטיפול, יש לספק לו מנוחה נוספת במהלך העבודה, רצוי גם חופשה ארוכה יותר.

1.3. מזון בריאות

הדיאטה לאי ספיקת כליות כרונית מבוססת על העקרונות הבאים:

הגבלת צריכת חלבון עם מזון ל-60-40-20 גרם ליום, בהתאם לחומרת אי ספיקת הכליות;
הבטחת תכולה קלורית מספקת של התזונה, התואמת את צרכי האנרגיה של הגוף, על חשבון שומנים, פחמימות, אספקה מלאה של הגוף עם מיקרו-אלמנטים וויטמינים;
הגבלת צריכת פוספטים מהמזון;
שליטה על צריכת נתרן כלורי, מים ואשלגן.

יישום העקרונות הללו, במיוחד הגבלת חלבון ופוספט בתזונה, מפחית את העומס הנוסף על תפקוד הנפרונים, תורם ליותר שימור לטווח ארוךתפקוד כליות משביע רצון, הפחתת אזוטמיה, האטת התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. הגבלת חלבון במזון מפחיתה את היווצרות ושימור הפסולת החנקנית בגוף, מפחיתה את תכולת הפסולת החנקנית בסרום הדם עקב ירידה ביצירת אוריאה (30 גרם אוריאה נוצרים במהלך פירוק 100 גרם חלבון ) ובשל ניצולו מחדש.

בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית, עם רמות קריאטינין בדם עד 0.35 ממול/ליטר ורמות אוריאה עד 16.7 ממול/ליטר (קצב הסינון הגלומרולרי הוא כ-40 מ"ל/דקה), הגבלת חלבון מתונה ל-0.8-1 גרם/ ק"ג מומלץ, כלומר. עד 50-60 גרם ליום. יחד עם זאת, 40 גרם צריכים להיות חלבון בעל ערך רב בצורה של בשר, עופות, ביצים, חלב. לא מומלץ להתעלל בחלב ובדגים בגלל תכולת הפוספטים הגבוהה שבהם.

עם רמת קריאטינין בסרום של 0.35 עד 0.53 ממול לליטר ואוריאה 16.7-20.0 ממול לליטר (קצב סינון גלומרולרי של כ-20-30 מ"ל לדקה), יש להגביל את החלבון ל-40 גרם ליום (0.5-0.6 גרם לק"ג). ). יחד עם זאת, 30 גרם צריכים להיות חלבון בעל ערך גבוה, ורק 10 גרם חלבון ליום צריכים ליפול על חלקם של לחם, דגנים, תפוחי אדמה ושאר ירקות. 30-40 גרם חלבון מלא ליום הוא כמות מינימליתחלבון, שנדרש לשמירה על מאזן חנקן חיובי. אם לחולה עם CRF יש פרוטאינוריה משמעותית, תכולת החלבון במזון מוגברת בהתאם לאובדן החלבון בשתן, תוך הוספת ביצה אחת (5-6 גרם חלבון) על כל 6 גרם חלבון שתן. באופן כללי, התפריט של המטופל מורכב בתוך הטבלה מספר 7. ב מנה יומיתהמטופל נכלל המוצרים הבאים: בשר (100-120 גרם), מנות גבינת קוטג', מנות דגנים, סולת, אורז, כוסמת, דייסת שעורה. מתאימות במיוחד בשל תכולת החלבון הנמוכה ובמקביל ערך אנרגטי גבוה הן מנות תפוחי אדמה (פנקייק, קציצות, סבתות, תפוחי אדמה מטוגנים, פירה ועוד), סלטים עם שמנת חמוצה, ויניגרט בכמות משמעותית (50-100). ז) של שמן צמחי. תה או קפה ניתן להחמצה בלימון, לשים 2-3 כפות סוכר בכוס, מומלץ להשתמש בדבש, ריבה, ריבה. לפיכך, ההרכב העיקרי של המזון הוא פחמימות ושומנים ובמינון - חלבונים. חישוב כמות החלבון היומית בתזונה הוא חובה. בהרכבת התפריט יש להשתמש בטבלאות המשקפות את תכולת החלבון במוצר ואת ערכו האנרגטי ( לשונית. אחד ).

טבלה 1. תכולת חלבון וערך אנרגיה
כמה מוצרי מזון(לכל 100 גרם מוצר)

מוצר	חלבון, ג	ערך האנרגיה, קק"ל
בשר (כל הסוגים) חלב קפיר גבינת קוטג גבינה (צ'דר) שמנת חמוצה שמנת (35%) ביצה (2 יחידות) דג תפוח אדמה כרוב מלפפונים עגבניות גזר חציל אגסים תפוחים דובדבן תפוזים משמשים חמוצית פֶּטֶל תּוּת דבש או ריבה סוכר יַיִן חמאה שמן צמחי עמילן תפוחי אדמה אורז (מבושל) פסטה קְוֵקֶר נודלס	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

טבלה 2. מדגם סט יומימוצרים (דיאטה מספר 7)
לכל 50 גרם חלבון באי ספיקת כליות כרונית

מוצר	משקל נקי, גרם	חלבונים, ג	שומנים, ז	פחמימות, ג
חלב שמנת חמוצה ביצה לחם ללא מלח עֲמִילָן דגנים ופסטה גריסים חיטה סוכר חמאה שמן צמחי תפוח אדמה ירקות פרי פירות מיובשים מיצים שמרים תה קפה	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -

מותר להחליף ביצה אחת ב: גבינת קוטג' - 40 גרם; בשר - 35 גרם; דגים - 50 גרם; חלב - 160 גרם; גבינה - 20 גרם; כבד בקר - 40 גרם

גרסה משוערת של דיאטה מספר 7 עבור 40 גרם חלבון ליום:

דיאטות תפוחי אדמה וביצי תפוחי אדמה נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בחולים עם CRF. דיאטות אלו עשירות בקלוריות הודות למזונות נטולי חלבון – פחמימות ושומנים. תכולה קלורית גבוהה של מזון מפחיתה קטבוליזם, מפחיתה את פירוק החלבון שלו. דבש, פירות מתוקים (דלים בחלבון ואשלגן), שמן צמחי, שומן חזיר (בהיעדר בצקות ויתר לחץ דם) יכולים להיות מומלצים גם הם כמזונות עתירי קלוריות. אין צורך לאסור אלכוהול ב-CKD (למעט דלקת כליות אלכוהולית, כאשר הימנעות מאלכוהול עלולה להוביל לשיפור בתפקוד הכליות).

1.4. תיקון הפרעות במאזן המים

אם רמת הקריאטינין בפלסמת הדם היא 0.35-1.3 מ"מ לליטר, המתאים לקצב סינון גלומרולרי של 10-40 מ"ל לדקה, ואין סימנים לאי ספיקת לב, אז החולה צריך לקחת כמות מספקת של נוזל לשמירה על משתן בתוך 2-2.5 ליטר ליום. בפועל, ניתן להניח שבתנאים הנ"ל אין צורך להגביל את צריכת הנוזלים. כגון משטר המיםמאפשר למנוע התייבשות ובמקביל לבלוט כמות נאותה של נוזלים עקב משתן אוסמוטי בנפרונים הנותרים. בנוסף, משתן גבוה מפחית את הספיגה החוזרת של רעלים באבוביות, ומקל על הסרתם המרבית. זרימת נוזלים מוגברת בגלומרולי מגבירה את הסינון הגלומרולרי. עם קצב סינון גלומרולרי של יותר מ-15 מ"ל/דקה, הסיכון לעומס נוזלים בנטילת הפה הוא מינימלי.

במקרים מסוימים, עם שלב מפצה של אי ספיקת כליות כרונית, עלולים להופיע סימפטומים של התייבשות עקב פוליאוריה מפצה, כמו גם עם הקאות ושלשולים. התייבשות יכולה להיות תאית (צימאון מייגע, חולשה, נמנום, נפח העור מופחת, הפנים מחורצות, לשון יבשה מאוד, צמיגות הדם וההמטוקריט מוגברת, טמפרטורת הגוף עלולה לעלות) וחוץ תאית (צמא, אסתניה, יבשה). עור רפוי, פרצוף מרושע, תת לחץ דם עורקי, טכיקרדיה). עם התפתחות של התייבשות תאית, מומלץ מתן תוך ורידי של 3-5 מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז ליום בשליטה של CVP. עם התייבשות חוץ תאית, תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית ניתנת לווריד.

1.5. תיקון חוסר איזון אלקטרוליטים

קבלה מלח שולחןאין להגביל חולים עם אי ספיקת כליות כרונית ללא תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי. הגבלת מלח חדה וממושכת מובילה להתייבשות החולים, היפובולמיה והידרדרות בתפקוד הכליות, עלייה בחולשה, אובדן תיאבון. כמות המלח המומלצת בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית בהיעדר בצקת ויתר לחץ דם עורקי היא 10-15 גרם ליום. עם התפתחות של תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי חמור, יש להגביל את צריכת המלח. חוֹלֶה גלומרולונפריטיס כרוניתעם אי ספיקת כליות כרונית, מותר 3-5 גרם מלח ליום, עם פיאלונפריטיס כרונית עם אי ספיקת כליות כרונית - 5-10 גרם ליום (בנוכחות פוליאוריה ומה שנקרא כליה מאבדת מלח). רצוי לקבוע את כמות הנתרן המופרשת בשתן ביום על מנת לחשב כמות נדרשתמלח בתזונה.

בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית, עלול להיות אובדן בולט של נתרן ואשלגן בשתן, מה שמוביל להתפתחות היפונתרמיהו היפוקלמיה.

על מנת לחשב במדויק את כמות הנתרן כלוריד (בגר') הדרושה למטופל ליום, ניתן להשתמש בנוסחה: כמות הנתרן המופרשת בשתן ביום (בגר')איקס 2.54. בפועל מוסיפים לכתב המטופל 5-6 גרם מלח שולחן לליטר שתן מופרש. ניתן לחשב את כמות האשלגן הכלורי הנדרש למטופל ליום למניעת התפתחות היפוקלמיה בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית באמצעות הנוסחה: כמות האשלגן המופרש בשתן ביום (בגר')איקס 1.91. עם התפתחות היפוקלמיה, נותנים למטופל ירקות ופירות עשירים באשלגן (טבלה 43), וכן אשלגן כלורי דרך הפה בצורה של תמיסה של 10%, על בסיס העובדה ש-1 גרם של אשלגן כלורי (כלומר 10 מ"ל). של תמיסת 10% אשלגן כלורי) מכיל 13.4 מ"ל אשלגן או 524 מ"ג אשלגן (1 ממול אשלגן = 39.1 מ"ג).

עם מתון היפרקלמיה(6-6.5 מ"מ לליטר) צריך להגביל מזונות עשירים באשלגן בתזונה, להימנע מרשימת משתנים חוסכי אשלגן, לקחת שרפים לחילופי יונים ( תְהוּדָה 10 גרם 3 פעמים ביום לכל 100 מ"ל מים).

עם היפרקלמיה של 6.5-7 ממול לליטר, רצוי להוסיף גלוקוז תוך ורידי עם אינסולין (8 IU של אינסולין לכל 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%).

עם היפרקלמיה מעל 7 mmol/l, קיים סיכון לסיבוכים מהלב (אקסטראסיסטולה, חסימה אטריו-חדרי, אסיסטולה). במקרה זה, בנוסף למתן תוך ורידי של גלוקוז עם אינסולין, יש לציין מתן תוך ורידי של 20-30 מ"ל של תמיסה 10% של סידן גלוקונאט או 200 מ"ל של תמיסה 5% של נתרן ביקרבונט.

לאמצעים לנרמל את חילוף החומרים של סידן, ראה סעיף "טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית".

טבלה 3. תכולת אשלגן ב-100 גרם מזון

1.6. הפחתת העיכוב של תוצרי קצה של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה)

1.6.1. דִיאֵטָה
ב-CKD משתמשים בתזונה דלת חלבון (ראה לעיל).

7.6.2. סופחים
בשימוש יחד עם התזונה, סופחים סופחים אמוניה וחומרים רעילים אחרים במעיים.
הסורבנטים הנפוצים ביותר אנרודזהאוֹ קרבולן 5 גרם לכל 100 מ"ל מים 3 פעמים ביום שעתיים לאחר הארוחות. Enterodez הוא תכשיר של פוליווינילפירולידון במשקל מולקולרי נמוך, בעל תכונות ניקוי רעלים, קושר רעלים הנכנסים למערכת העיכול או שנוצרים בגוף, ומסיר אותם דרך המעיים. לפעמים עמילן מחומצן בשילוב עם פחם משמש כחומרי ספיגה.
בשימוש נרחב באי ספיקת כליות כרונית התקבל אנטרוסורבנטים - סוגים שוניםפחם פעיל למתן דרך הפה. אתה יכול להשתמש enterosorbents מותגים IGI, SKNP-1, SKNP-2 במינון של 6 גרם ליום. Enterosorbent מיוצר ברפובליקה של בלארוס belosorb-II, אשר מוחל 1-2 גרם 3 פעמים ביום. תוספת של סופחים מגבירה את הפרשת החנקן עם הצואה, מה שמוביל לירידה בריכוז האוריאה בסרום הדם.

1.6.3. שטיפת מעיים, דיאליזה במעיים
עם אורמיה משתחררים למעי עד 70 גרם אוריאה, 2.9 גרם קריאטינין, 2 גרם פוספטים ו-2.5 גרם חומצת שתן ביום. כאשר חומרים אלו מוסרים מהמעי, ניתן להגיע לירידה בשכרון, לכן, לטיפול ב-CRF משתמשים בשטיפת מעיים, בדיאליזה במעיים ובחוקן סיפון. דיאליזה מעיים היעילה ביותר. הוא מבוצע באמצעות בדיקה דו-ערוצית באורך של עד 2 מ'. תעלת בדיקה אחת מיועדת לניפוח הבלון, שבעזרתה מקבעים את הגשש בלומן המעי. הבדיקה מוכנסת תחת בקרת רנטגן לתוך הג'חנון, שם היא מקובעת באמצעות בלון. דרך ערוץ אחר, הבדיקה מוזרקת למעי הדק למשך שעתיים במנות אחידות של 8-10 ליטר. מי מלח היפרטוניההרכב הבא: סוכרוז - 90 גרם לליטר, גלוקוז - 8 גרם לליטר, אשלגן כלורי - 0.2 גרם לליטר, נתרן ביקרבונט - 1 גרם לליטר, נתרן כלורי - 1 גרם לליטר. דיאליזה מעיים יעילה לתסמינים מתונים של שיכרון אורמי.

על מנת לפתח אפקט משלשל ולהפחית שיכרון עקב כך, יש למרוח סורביטולו קסיליטול. במתן דרך הפה במינון של 50 גרם, שלשול חמור מתפתח עם אובדן כמות משמעותית של נוזלים (3-5 ליטר ליום) וסיגים חנקן.

אם אין אפשרות להמודיאליזה, נעשה שימוש בשיטה של שלשול מאולץ מבוקר באמצעות היפראוסמולר הפתרון של יאנגההרכב הבא: מניטול - 32.8 גרם לליטר, נתרן כלורי - 2.4 גרם לליטר, אשלגן כלורי - 0.3 גרם לליטר, סידן כלורי - 0.11 גרם לליטר, נתרן ביקרבונט - 1.7 גרם לליטר. במשך 3 שעות, אתה צריך לשתות 7 ליטר של תמיסה חמה (כל 5 דקות, 1 כוס). שלשול מתחיל 45 דקות לאחר תחילת הפתרון של יאנג ומסתיים 25 דקות לאחר הפסקת הצריכה. הפתרון נלקח 2-3 פעמים בשבוע. זה טעים. ניתן להחליף מניטול בסורביטול. לאחר כל הליך, אוריאה בדם מופחתת ב-37.6%. אשלגן - ב-0.7 mmol/l, רמת הביקרבונטים עולה, krsatinine - לא משתנה. משך מהלך הטיפול הוא בין 1.5 ל-16 חודשים.

1.6.4. שטיפת קיבה (דיאליזה)
ידוע כי עם ירידה בתפקוד הפרשת החנקן של הכליות, אוריאה ותוצרים אחרים של חילוף החומרים של חנקן מתחילים להיות מופרשים על ידי רירית הקיבה. בהקשר זה, שטיפת קיבה יכולה להפחית אזוטמיה. לפני שטיפת קיבה נקבעת רמת האוריאה בתכולת הקיבה. אם רמת האוריאה בתכולת הקיבה נמוכה מהרמה בדם ב-10 mmol/l או יותר, יכולות ההפרשה של הקיבה אינן מוצו. 1 ליטר של תמיסת נתרן ביקרבונט 2% מוזרק לתוך הקיבה, ואז הוא נשאב. הכביסה מתבצעת בבוקר ובערב. במשך מפגש אחד, ניתן להסיר 3-4 גרם של אוריאה.

1.6.5. תרופות אנטי-אזוטמיות
לתרופות אנטי-אזוטמיות יש את היכולת להגביר את הפרשת האוריאה. למרות העובדה שמחברים רבים מחשיבים את ההשפעה האנטי-אזוטמית שלהם כבעייתית או חלשה מאוד, תרופות אלו זכו לפופולריות רבה בקרב חולים עם אי ספיקת כליות כרונית. בהיעדר אי סובלנות אינדיבידואלית, ניתן לרשום אותם בשלב השמרני של CRF.
חופיטול- תמצית מטוהרת של צמח cynar scolimus, זמינה באמפולות של 5-10 מ"ל (0.1 גרם של חומר טהור) למתן תוך ורידי ותוך שרירי, מהלך הטיפול הוא 12 זריקות.
לספנפריל- מתקבל מהגבעולים והעלים של צמח הקטניות Lespedeza capitate, המיוצר בצורה תמיסת אלכוהולאו תמצית ליופיליזית להזרקה. משתמשים בו דרך הפה 1-2 כפיות ליום, במקרים חמורים יותר - החל מ-2-3 עד 6 כפיות ליום. עבור טיפול תחזוקה, זה נקבע לזמן ארוך ב -1 כפית כל יום אחר. Lespenefril זמין גם באמפולות כאבקה lyofilized. זה ניתן לווריד או תוך שריר (בממוצע 4 אמפולות ליום). זה גם מנוהל תוך ורידי בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.

1.6.6. תרופות אנבוליות
תרופות אנבוליות משמשות להפחתת אזוטמיה בשלבים הראשונים CRF, בטיפול בחומרים אלה, חנקן אוריאה משמש לסינתזת חלבון. מוּמלָץ retabolil 1 מ"ל לשריר פעם בשבוע למשך 2-3 שבועות.

1.6.7. ניהול פרנטרליחומרי ניקוי רעלים
משתמשים בהמודז, תמיסת גלוקוז 5% וכו'.

1.7. תיקון חומצה

בָּהִיר ביטויים קלינייםחמצת בדרך כלל לא. הצורך בתיקון שלו נובע מהעובדה שעם חמצת מתאפשרת התפתחות של שינויים בעצמות עקב שמירה מתמדת של יוני מימן; בנוסף, חמצת תורמת להתפתחות היפרקלמיה.

בחמצת מתונה, הגבלת חלבון בתזונה מובילה לעלייה ב-pH. במקרים קלים, להפסקת החמצת, ניתן להשתמש בסודה (נתרן ביקרבונט) דרך הפה במינון יומי של 3-9 גרם או נתרן לקטט 3-6 גרם ליום. נתרן לקטט אסור בהפרות של תפקודי כבד, אי ספיקת לב ומצבים אחרים המלווים בהיווצרות חומצת חלב. במקרים קלים של חמצת, נתרן ציטראט יכול לשמש גם דרך הפה במינון יומי של 4-8 גרם. בחמצת חמורה, נתרן ביקרבונט ניתן לווריד בצורה של תמיסה של 4.2%. ניתן לחשב את כמות התמיסה של 4.2% הדרושה לתיקון החמצת באופן הבא: 0.6 x BE x משקל גוף (ק"ג), כאשר BE הוא המחסור בבסיסי חיץ (ממול/ליטר). אם לא ניתן לקבוע את הסטת בסיסי חיץ ולחשב את הגירעון שלהם, ניתן לתת תמיסה של 4.2% סודה בכמות של כ-4 מ"ל/ק"ג. I. E. Tareeva מפנה את תשומת הלב לעובדה שמתן תוך ורידי של תמיסת סודה בכמות של יותר מ-150 מ"ל דורש טיפול מיוחד בגלל הסכנה של עיכוב פעילות הלב והתפתחות אי ספיקת לב.

בעת שימוש בנתרן ביקרבונט, החמצת פוחתת וכתוצאה מכך גם הכמות סידן מיונןגם פוחת, מה שעלול להוביל להתקפים. בהקשר זה, מומלץ מתן תוך ורידי של 10 מ"ל של תמיסה 10% של סידן גלוקונאט.

משמש לעתים קרובות בטיפול בחמצת חמורה טריזאמין. היתרון שלו הוא שהוא חודר לתא ומתקן PH תוך תאי. עם זאת, רבים רואים בשימוש בטריסמין התווית נגד בהפרות של תפקוד ההפרשה של הכליות, במקרים אלה, היפרקלמיה חמורה אפשרית. לכן, טריזאמין לא נמצא בשימוש נרחב כאמצעי לעצירת חמצת באי ספיקת כליות כרונית.

התוויות נגד יחסית לעירוי של אלקליות הן: בצקת, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם עורקי גבוה, היפרנתרמיה. עם hypernatremia, מומלץ להשתמש בשילוב של סודה ותמיסת גלוקוז 5% ביחס של 1:3 או 1:2.

1.8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי

יש צורך לשאוף לייעל את לחץ הדם, שכן יתר לחץ דם מחמיר באופן דרמטי את הפרוגנוזה, מקטין את תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית. יש לשמור על לחץ דם בטווח של 130-150/80-90 מ"מ כספית. אומנות. ברוב החולים עם שלב שמרני של אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם עורקי מתבטא בצורה מתונה, כלומר. לחץ הדם הסיסטולי נע בין 140 ל-170 מ"מ כספית. אמנות, ודיאסטולי - מ 90 עד 100-115 מ"מ כספית. אומנות. יתר לחץ דם עורקי ממאיר באי ספיקת כליות כרונית נצפה לעתים רחוקות. הירידה בלחץ הדם צריכה להתבצע תחת שליטה של משתן וסינון גלומרולרי. אם אינדיקטורים אלה יורדים באופן משמעותי עם ירידה בלחץ הדם, יש להפחית את מינוני התרופות.

טיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם יתר לחץ דם עורקי כולל:

הגבלה בתזונה של מלח ל-3-5 גרם ליום, עם יתר לחץ דם עורקי חמור - עד 1-2 גרם ליום, וברגע שלחץ הדם חוזר לקדמותו, יש להגביר את צריכת המלח.

המינוי של תרופות נטריאורטיות - פורוסמידבמינון של 80-140-160 מ"ג ליום, uregit(חומצה אתקרינית) עד 100 מ"ג ליום. שתי התרופות מגבירות מעט את הסינון הגלומרולרי. תרופות אלו משמשות בטבליות, ועבור בצקת ריאות ומצבים דחופים אחרים - תוך ורידי. במינונים גבוהים, תרופות אלו עלולות לגרום לאובדן שמיעה ולהגביר את ההשפעות הרעילות של צפלוספורינים. עם יעילות לא מספקת פעולה להורדת לחץ דםמשתנים אלה, ניתן לשלב כל אחד מהם עם היפותיאזיד (25-50 מ"ג דרך הפה בבוקר). עם זאת, יש להשתמש בהיפותיאזיד ברמות קריאטינין של עד 0.25 ממול לליטר, עם יותר תוכן גבוהקריאטינין היפותיאזיד אינו יעיל, וגם הסיכון להיפראוריצמיה עולה.

מינוי תרופות להורדת לחץ דם בעלות פעילות אדרנרגית מרכזית בעיקרה - דופגיטהו קלונידין. דופגיט הופך לאלפא-מתיל-נורפינפרין ב-CNS וגורם לירידה בלחץ הדם על ידי הגברת ההשפעות המדכאות של הגרעין הפרה-חדרי של ההיפותלמוס וגירוי קולטנים פוסט-סינפטיים א-אדרנרגיים ב-medulla oblongata, מה שמוביל לירידה בטון של מרכזי כלי דם. . ניתן להשתמש ב-Dopegyt במינון של 0.25 גרם 3-4 פעמים ביום, התרופה מגבירה את הסינון הגלומרולרי, אך הפרשתה באי ספיקת כליות כרונית מואטת משמעותית והמטבוליטים שלה יכולים להצטבר בגוף ולגרום למספר תופעות לוואי, ב. במיוחד, דיכאון של מערכת העצבים המרכזית וירידה בהתכווצות שריר הלב, לכן המינון היומי לא יעלה על 1.5 גרם. קלונידין מגרה קולטנים א-אדרנרגיים של מערכת העצבים המרכזית, מה שמוביל לעיכוב של דחפים סימפטיים מהמרכז הווזומוטורי לחומר המדולרי ו ה-medulla oblongata, הגורמת לירידה בלחץ הדם. התרופה גם מפחיתה את תכולת הרנין בפלסמת הדם. Clonidine נקבע במינון של 0.075 גרם 3 פעמים ביום, עם השפעה לא מספקת של hypotensive, המינון גדל ל 0.15 מ"ג 3 פעמים ביום. רצוי לשלב דופגיט או קלונידין עם תרופות סלוריות - פורוסמיד, היפותיאזיד, המאפשר להפחית את המינון של clonidine או dopegyt ולהפחית את תופעות הלוואי של תרופות אלו.

ניתן במקרים מסוימים להשתמש בחוסמי בטא ( אנפרילין, אובזידנה, אינדרלה). תרופות אלו מפחיתות את הפרשת רנין, הפרמקוקינטיקה שלהן באי ספיקת כליות כרונית אינה מופרעת, לכן, I. E. Tareeva מאפשרת את השימוש בהן במינונים יומיים גדולים - עד 360-480 מ"ג. עם זאת, מינונים כה גדולים לא תמיד נדרשים. עדיף להסתדר עם מינונים קטנים יותר (120-240 מ"ג ליום) על מנת למנוע תופעות לוואי. ההשפעה הטיפולית של תרופות מוגברת כאשר הן משולבות עם תרופות הלחות. יש לנקוט משנה זהירות כאשר יתר לחץ דם עורקי משולב עם אי ספיקת לב בטיפול בחוסמי בטא.

בהיעדר השפעת יתר לחץ דם מהאמצעים לעיל, רצוי להשתמש במרחיבי כלי דם היקפיים, שכן לתרופות אלו יש השפעה בולטת להורדת לחץ דם ומגבירות את זרימת הדם הכלייתית ואת הסינון הגלומרולרי. חל פרזוזין(מיניפרס) 0.5 מ"ג 2-3 פעמים ביום. מעכבי ACE מסומנים במיוחד - קפוטן(קפטופריל) 0.25-0.5 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום. היתרון של קפוטן והאנלוגים שלו הוא ההשפעה המנרמלת שלהם על המודינמיקה תוך-גלומרולרית.

ביתר לחץ דם עמיד לטיפול, מעכבי ACE נרשמים בשילוב עם תרופות סלוריות וחוסמי בטא. מינוני התרופות מופחתים עם התקדמות אי ספיקת כליות כרונית, קצב הסינון הגלומרולרי ורמת האזוטמיה מנוטרים כל הזמן (עם הדומיננטיות של המנגנון החידוש-וסקולרי של יתר לחץ דם עורקי, לחץ הסינון וקצב הסינון הגלומרולרי יורד).

לכוסות רוח משבר יתר לחץ דםבאי ספיקת כליות כרונית, פורוסמיד או ורפמיל ניתנים תוך ורידי, קפטופריל, ניפדיפין או קלונידין משמשים תת לשוניים. בהיעדר השפעת טיפול תרופתי, נעשה שימוש בשיטות חוץ גופניות להסרת נתרן עודף: סינון אולטרה-דם מבודד, המודיאליזה (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

לעתים קרובות, ניתן להשיג השפעה גדולה יותר של טיפול בהורדת לחץ דם לא על ידי הגדלת מינון של תרופה אחת, אלא על ידי שילוב של שתיים או שלוש תרופות הפועלות על קשרים פתוגנטיים שונים של יתר לחץ דם, למשל, תרופות חושיות וסימפטוליות, חוסמי בטא וסלוריטים, תְרוּפָה פעולה מרכזיתומשחה וכו'.

1.9. טיפול באנמיה

למרבה הצער, הטיפול באנמיה בחולים עם CRF לא תמיד יעיל. יש לציין שרוב החולים עם אי ספיקת כליות כרונית סובלים אנמיה בצורה משביעת רצון עם ירידה ברמת ההמוגלובין אפילו ל-50-60 גרם/ליטר, כאשר מתפתחות תגובות אדפטיביות המשפרות את תפקוד הובלת החמצן בדם. הכיוונים העיקריים לטיפול באנמיה באי ספיקת כליות כרונית הם כדלקמן.

1.9.1. טיפול בתכשירי ברזל
תכשירי ברזל נלקחים בדרך כלל דרך הפה ורק עם סבילות ירודה ו הפרעות במערכת העיכולהם ניתנים תוך ורידי או תוך שרירי. הנרשם בתדירות הגבוהה ביותר ferroplex 2 טבליות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות; ferrocerone וְעִידָה 2 טבליות 3 פעמים ביום; פרוגרדציה, טרדיפרון(תכשירי ברזל פעולה ממושכת) 1-2 טבליות 1-2 פעמים ביום ( לשונית. ארבע ).

טבלה 4. תכשירים דרך הפה המכילים ברזל ברזל

יש צורך במינון תכשירי ברזל, בהתבסס על העובדה שהמינון היומי המינימלי האפקטיבי של ברזל ברזל למבוגר הוא 100 מ"ג, והמינון היומי הסביר המרבי הוא 300-400 מ"ג. לכן, יש צורך להתחיל טיפול במינונים מינימליים, ואז בהדרגה, אם התרופות נסבלות היטב, המינון מותאם למקסימום המתאים. המינון היומי נלקח ב-3-4 מנות, ותרופות ארוכות טווח נלקחות 1-2 פעמים ביום. תכשירי ברזל נלקחים שעה אחת לפני הארוחה או לא מוקדם יותר משעתיים לאחר הארוחה. משך הזמן הכוללהטיפול בתרופות דרך הפה הוא לפחות 2-3 חודשים, ולרוב עד 4-6 חודשים, הנדרשים למילוי המחסן. לאחר הגעה לרמת המוגלובין של 120 גרם לליטר, התרופה נמשכת לפחות 1.5-2 חודשים, בעתיד ניתן לעבור למינוני תחזוקה. עם זאת, באופן טבעי, בדרך כלל לא ניתן לנרמל את רמת ההמוגלובין עקב אי הפיכות התהליך הפתולוגי העומד בבסיס ה-CRF.

1.9.2. טיפול באנדרוגן
אנדרוגנים מפעילים אריתרופואזיס. הם נרשמים לגברים במינונים גדולים יחסית - טסטוסטרוןתוך שרירית, 400-600 מ"ג של תמיסה 5% פעם בשבוע; סוסטנון, להתנסותתוך שרירית, 100-150 מ"ג של תמיסה 10% 3 פעמים בשבוע.

1.9.3. טיפול רקורמון
אריתרופויאטין רקומביננטי - רקורמון משמש לטיפול במחסור באריתרופויאטין בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. אמפולה אחת של התרופה להזרקה מכילה 1000 IU. התרופה ניתנת רק תת עורית, המינון הראשוני הוא 20 IU / kg 3 פעמים בשבוע, בעתיד, אם אין השפעה, מספר הזריקות גדל ב-3 בכל חודש. מינון מקסימליהוא 720 U / kg לשבוע. לאחר עלייה בהמטוקריט ב-30-35%, נקבעת מינון תחזוקה, השווה למחצית מהמינון שבו התרחשה העלייה בהמטוקריט, התרופה ניתנת במרווחים של 1-2 שבועות.

תופעות לוואיריקורמון: לחץ דם מוגבר (עם יתר לחץ דם עורקי חמור, התרופה אינה בשימוש), עלייה במספר הטסיות, הופעת תסמונת דמוית שפעת בתחילת הטיפול ( כְּאֵב רֹאשׁ, כאבי פרקים, סחרחורת, חולשה).

הטיפול באריתרופויאטין הוא ללא ספק הכי הרבה שיטה יעילהטיפול באנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. כמו כן, נקבע כי לטיפול באריתרופויאטין יש השפעה חיובית על תפקודם של רבים איברים אנדוקריניים(F. Kokot, 1991): פעילות הרנין מדוכאת, רמת האלדוסטרון בדם יורדת, תכולת הגורם הנטריאורטי הפרוזדורי בדם עולה, רמות הורמון הגדילה, קורטיזול, פרולקטין, ACTH, פוליפפטיד לבלב, גלוקגון. , גם גסטרין יורדת, הפרשת טסטוסטרון עולה, אשר יחד עם ירידה בפרולקטין משפיעה לטובה על תפקוד מיניגברים.

1.9.4. עירוי RBC
עירוי תאי דם אדומים מתבצע במקרה של אנמיה חמורה (רמת המוגלובין מתחת ל-50-45 גרם/ליטר).

1.9.5. טיפול מולטי ויטמין
רצוי להשתמש במתחמי מולטי ויטמין מאוזנים (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit וכו').

1.10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית

1.10.1. לשמור על רמות נורמליות של סידן וזרחן בדם
בדרך כלל תכולת הסידן בדם מופחתת, והזרחן מוגבר. למטופל רושמים תכשירי סידן בצורת סידן פחמתי הנספג היטב במינון יומי של 3 גרם עם סינון גלומרולרי של 10-20 מ"ל לדקה וכ-5 גרם ליום עם סינון גלומרולרי של פחות מ-10 מ"ל לדקה.
כמו כן, יש צורך להפחית את צריכת הפוספטים מהמזון (הם נמצאים בעיקר במזונות עשירים בחלבון) ולרשום תרופות המפחיתות את ספיגת הפוספטים במעי. מומלץ ליטול אלמגל 10 מ"ל 4 פעמים ביום, הוא מכיל אלומיניום הידרוקסיד היוצר תרכובות בלתי מסיסות עם זרחן שאינן נספגות במעיים.

1.10.2. דיכוי היפראקטיביות בלוטות פארתירואיד
עקרון טיפול זה מתבצע על ידי נטילת סידן דרך הפה (על פי עקרון המשוב, הדבר מעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד), וכן נטילת תרופות ויטמין די- שמן או תמיסת אלכוהול של ויטמין D (ergocalciferol) במינון יומי של 100,000 עד 300,000 IU; יותר יעיל ויטמין D 3(oxidevit), אשר נקבע בכמוסות של 0.5-1 מק"ג ליום.
תכשירי ויטמין D מגבירים משמעותית את ספיגת הסידן במעיים ומעלים את רמתו בדם, דבר המעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד.
קרוב לוויטמין D, אך השפעה אנרגטית יותר תקיסטין- 10-20 טיפות של 0.1% תמיסת שמן 3 פעמים ביום בפנים.
ככל שרמת הסידן בדם עולה, מינוני התרופות מופחתים בהדרגה.
באוסטאודיסטרופיה אורמית מתקדמת, ניתן להמליץ על כריתת בלוטת התריס תת-טואלית.

1.10.3. טיפול באוסטאוכין
בְּ השנים האחרונותהיה סם אוסטאוכין(ipriflavone) לטיפול באוסטיאופורוזיס מכל מוצא. המנגנון המוצע של פעולתו הוא עיכוב ספיגת העצם על ידי הגברת הפעולה של קלציטונין אנדוגני ושיפור המינרליזציה עקב שימור סידן. התרופה נקבעת 0.2 גרם 3 פעמים ביום למשך 8-9 חודשים בממוצע.

1.11. טיפול בסיבוכים זיהומיים

הופעת סיבוכים זיהומיים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מובילה לירידה חדה בתפקוד הכליות. עם ירידה פתאומית בסינון הגלומרולרי בחולה נפרולוגי, יש לשלול תחילה אפשרות של זיהום. בעת ביצוע טיפול אנטיביוטי, יש לזכור את הצורך להוריד את מינוני התרופות, תוך התחשבות בהפרה של תפקוד ההפרשה של הכליות, כמו גם את הרעילות הנפרוטית של מספר תרופות. חומרים אנטיבקטריאליים. האנטיביוטיקה הנפרוטוקסית ביותר היא אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, קנאמיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין, ברולמיצין). השילוב של אנטיביוטיקה אלה עם משתנים מגביר את האפשרות להשפעות רעילות. טטרציקלינים הם נפרוטוקסיים במידה בינונית.

אינם רעילים לנפרו האנטיביוטיקה הבאה: כלורמפניקול, מקרולידים (אריתרומיצין, אולאנדומיצין), אוקסצילין, מתיצילין, פניצילין ותרופות אחרות מקבוצת הפניצילין. ניתן לתת אנטיביוטיקה אלו במינונים רגילים. בדלקת בדרכי השתן ניתנת עדיפות גם לצפלוספורינים ולפניצילינים המופרשים מהאבוביות, מה שמבטיח ריכוז מספיק שלהם גם עם ירידה בסינון הגלומרולרי ( לשונית. 5 ).

ניתן לרשום תרכובות Nitrofuran ותכשירי חומצה נלידיקסית ל-CRF רק בשלבים הסמויים והמפוצים.

טבלה 5. מינוני אנטיביוטיקה לדרגות שונות של אי ספיקת כליות

סם	יחיד מינון, ז	מרווחים בין הזרקות עם ערכים שונים של סינון גלומרולרי, ח
סם	יחיד מינון, ז	מעל 70 מ"ל/דקה	20-30 מ"ל/דקה	20-10 מ"ל/דקה	פחות מ 10 מ"ל/דקה
גנטמיצין קנאמיצין סטרפטומיצין אמפיצילין טספורין מתיצילין אוקסצילין לבומיציטין אריתרומיצין פֵּנִיצִילִין	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500,000ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

הערה: עם פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות, השימוש באמינוגליקוזידים (gentamicin, kanamycin, streptomycin) אינו מומלץ.

2. עקרונות בסיסיים לטיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופני

2.1. מצב

המשטר של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי צריך להיות חסוך ככל האפשר.

2.2. מזון בריאות

בשלב הסופני של CRF עם קצב סינון גלומרולרי של 10 מ"ל לדקה ומטה ועם רמת אוריאה בדם של יותר מ-16.7 ממול לליטר עם תסמינים חמורים של שיכרון, דיאטה מס' 7 נקבעת עם הגבלת חלבון ל-0.25-0.3 גרם / ק"ג, רק 20-25 גרם חלבון ליום, ו-15 גרם חלבון צריכים להיות מלאים. רצוי גם לקבל חומצות אמינו חיוניות(במיוחד היסטידין, טירוזין), אנלוגי הקטו שלהם, ויטמינים.

עִקָרוֹן השפעה טיפוליתדיאטה דלת חלבון טמונה בעיקר בעובדה שעם אורמיה, תכולה נמוכה של חומצות אמינו בפלזמה וצריכה נמוכה של חלבון מהמזון, חנקן אוריאה משמש בגוף לסינתזה של חומצות אמינו חיוניות וחלבון. תזונה המכילה 20-25 גרם חלבון נקבעת לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית רק לזמן מוגבל - למשך 20-25 ימים.

ככל שריכוז האוריאה והקריאטינין בדם יורד, שיכרון ודיספפסיה יורדים, תחושת הרעב גוברת בחולים, הם מתחילים לרדת במשקל הגוף. במהלך תקופה זו, חולים מועברים לתזונה עם תכולת חלבון של 40 גרם ליום.

גרסאות של דיאטה דלת חלבון על פי א. דולגודבורוב(חלבונים 20-25 גרם, פחמימות - 300-350 גרם, שומנים - 110 גרם, קלוריות - 2500 קק"ל):

בנפרד, חולים מקבלים היסטידין במינון של 2.4 גרם ליום.

גרסאות של דיאטה דלת חלבון לפי S. I. Ryabov(חלבונים - 18-24 גרם, שומנים - 110 גרם, פחמימות - 340-360 גרם, נתרן - 20 מ"ג, אשלגן - 50 מ"ג, סידן 420 מ"ג, זרחן - 450 מ"ג).
עם כל אפשרות, המטופל מקבל 30 גרם ליום חמאה, 100 גרם סוכר, ביצה אחת, 50-100 גרם ריבה או דבש, 200 גרם לחם ללא חלבון. מקורות חומצות אמינו בתזונה הם ביצים, ירקות טריים, פירות, בנוסף ניתן 1 גרם מתיונין ביום. מותר להוסיף תבלינים: עלה דפנה, קינמון, ציפורן. אתה יכול להשתמש בכמות קטנה של יין ענבים יבש. בשר ודגים אסורים.

אפשרות 1

אפשרות 2

ארוחת בוקר ראשונה
דייסת סולת - 200 גרם
חלב - 50 גרם
גריסים - 50 גרם
סוכר - 10 גרם
חמאה - 10 גרם
דבש (ריבה) - 50 גרם

ארוחת צהריים
ביצה - 1 יחידה.
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
בורש צמחוני 300 גרם (סוכר - 2 גרם, חמאה - 10 גרם, שמנת חמוצה - 20 גרם, בצל - 20 גרם, גזר, סלק, כרוב - 50 גרם)
ורמיצ'לי מתקפלים - 50 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
תפוחי אדמה מטוגנים - 200 גרם

ארוחת בוקר ראשונה
תפוחי אדמה מבושלים - 200 גרם
תה עם סוכר

ארוחת צהריים
ביצה - 1 יחידה.
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
מרק גריסי פנינה - 100 גרם
כרוב קלוע - 300 גרם
קיסל מתפוחים טריים - 200 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
ויניגרט - 300 גרם
תה עם סוכר
דבש (ריבה) - 50 גרם

נ.א. רטנר מציע להשתמש בדיאטת תפוחי אדמה כדיאטה דלת חלבון. איפה תכולת קלוריות גבוההמושגת באמצעות מוצרים נטולי חלבון - פחמימות ושומנים ( לשונית. 6 ).

טבלה 6. דיאטת תפוחי אדמה דלת חלבון (N.A. Ratner)

- -
סך הכל

התזונה נסבלת היטב על ידי חולים, אך אסורה בחולים עם נטייה להיפרקלמיה.

S.I. Ryabov פיתח אפשרויות דיאטה מס' 7 עבור חולים עם אי ספיקת כליות כרונית הנמצאים בהמודיאליזה. דיאטה זו מורחבת עקב איבוד חומצות אמינו במהלך המודיאליזה, לכן, S. I. Ryabov מציע לכלול כמות קטנה של בשר ודגים בתזונה (עד 60-70 גרם חלבון ליום במהלך המודיאליזה).

אפשרות 1

אפשרות 2

אפשרות שלישית

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת אורז - 60 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
שצ'י טרי - 300 גרם
דג מטוגן עם פירה - 150 גרם
תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
פירה - 300 גרם
סלט ירקות - 200 גרם
חלב - 200 גרם

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת כוסמת - 60 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
מרק ורמיצ'לי - 300 גרם
תבשיל כרוב עם בשר - 300 גרם
תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
סלט ירקות - 200 גרם
מיץ שזיפים - 200 גרם

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת סולת - 60 גרם
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
בורשט צמחוני - 300 גרם
פלוב - 200 גרם
קומפוט תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
פירה - 200 גרם
סלט ירקות - 200 גרם
חלב - 200 גרם

תוספת מבטיחה לתזונה דלת חלבון היא השימוש בחומרים סופחים, כמו בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית: הידרוקסיצלולוזה במינון ראשוני של 40 גרם, ולאחר מכן עלייה במינון ל-100 גרם ליום; עמילן 35 גרם מדי יום למשך 3 שבועות; פוליאלדהיד "פוליאקרומן" 40-60 גרם ליום; קרבולן 30 גרם ליום; enterodes; חומרי אנטרוסובנטים של פחם.

מוצעות גם דיאטות נטולות חלבון לחלוטין (למשך 4-6 שבועות) עם הכנסת חומרים חנקניים בלבד חומצות חיוניותאו הקטאנאלוגים שלהם (קטוסטריל, ketoperlene). בעת שימוש בדיאטות כאלה, תכולת האוריאה יורדת תחילה, ולאחר מכן חומצת שתן, מתילגואנידין ובמידה פחותה קריאטינין, רמת ההמוגלובין בדם עלולה לעלות.

הקושי בשמירה על דיאטה דלת חלבון טמון בעיקר בצורך להוציא או להגביל באופן דרסטי מזונות המכילים חלבון צמחי: לחם, תפוחי אדמה, דגנים. לכן, כדאי לקחת לחם דל חלבון העשוי מחיטה או עמילן תירס (100 גרם לחם כזה מכיל 0.78 גרם חלבון) וסאגו מלאכותי (0.68 גרם חלבון ל-100 גרם מוצר). סאגו משמש במקום דגנים שונים.

2.3. בקרת נוזלים

בשלב הסופני של CRF, עם קצב סינון גלומרולרי של פחות מ-10 מ"ל/דקה (כאשר החולה אינו יכול להפריש יותר מ-1 ליטר שתן ליום), יש להסדיר את צריכת הנוזלים על ידי משתן (הוספת 300-500 מ"ל ל-CRF כמות השתן שהופרשה ביום הקודם).

2.4. טיפולים פעילים ל-CRF

בְּ שלבים מאוחרים CRF שיטות שמרניותהטיפולים אינם יעילים, לכן, בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית, מתבצעות שיטות טיפול אקטיביות: דיאליזה פריטונאלית קבועה, המודיאליזה תוכנית, השתלת כליה.

2.4.1. דיאליזה פריטונאלית

שיטת טיפול זו בחולים עם CRF מורכבת מהחדרת תמיסת דיאליזה מיוחדת לחלל הבטן, שלתוכה, עקב שיפוע הריכוז, מתפזרים חומרים שונים הכלולים בדם ובנוזלי הגוף דרך תאי המזותל של הצפק.

ניתן להשתמש בדיאליזה פריטונאלית הן בתקופות המוקדמות של השלב הסופני, והן בתקופות האחרונות שלה, כאשר המודיאליזה אינה אפשרית.

המנגנון של דיאליזה פריטונאלית הוא שהפריטונאום ממלא את התפקיד של קרום דיאליזה. היעילות של דיאליזה פריטונאלית אינה נמוכה מזו של המודיאליזה. בניגוד להמודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית מסוגלת גם להפחית את תכולת הפפטידים במשקל מולקולרי בינוני בדם, מכיוון שהם מתפזרים דרך הצפק.

הטכניקה של דיאליזה פריטונאלית היא כדלקמן. מבצעים לפרוטומיה נחותה ומניחים צנתר טנקהוף. מחורר למשך 7 ס"מ, קצה הצנתר מונח בחלל האגן הקטן, הקצה השני מוסר מלפנים דופן הבטןדרך הפתח הנגדי מוחדר מתאם לקצה החיצוני של הצנתר, המחובר למיכל עם תמיסת דיאליזה. לדיאליזה פריטונאלית משתמשים בתמיסות דיאליזה, ארוזות בשקיות פוליאתילן של שני ליטר ומכילות נתרן, סידן, מגנזיום, יוני לקטט באחוז שווה ערך לתכולתן. דם רגיל. התמיסה משתנה 4 פעמים ביום - בשעה 7, 13, 18, 24. הפשטות הטכנית של החלפת התמיסה מאפשרת למטופלים לעשות זאת בעצמם לאחר 10-15 ימי אימון. המטופלים סובלים בקלות את הליך הדיאליזה הצפקית, הם מרגישים טוב יותר במהירות, וניתן לבצע את הטיפול בבית. תמיסת דיאליזה טיפוסית מוכנה עם תמיסת גלוקוז 1.5-4.35% ומכילה נתרן 132 ממול/ליטר, כלור 102 ממול/ליטר, מגנזיום 0.75 ממול/ליטר, סידן 1.75 ממול/ליטר.

היעילות של דיאליזה פריטונאלית המתבצעת 3 פעמים בשבוע למשך 9 שעות ביחס להסרת אוריאה, קריאטינין, תיקון מצב האלקטרוליט וחומצה-בסיס דומה להמודיאליזה המתבצעת שלוש פעמים בשבוע למשך 5 שעות.

אין התוויות נגד מוחלטות לדיאליזה פריטונאלית. התוויות נגד יחסית: זיהום בדופן הבטן הקדמית, חוסר יכולת של חולים לבצע דיאטה עם תוכן נהדרחלבון (דיאטה כזו נחוצה עקב הפסדים משמעותיים של אלבומין עם תמיסת דיאליזה - עד 70 גרם בשבוע).

2.4.2. המודיאליזה

המודיאליזה היא השיטה העיקרית לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, המבוססת על דיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה דרך קרום שקוף של אוריאה, קריאטינין, חומצת שתן, אלקטרוליטים וחומרים נוספים המשהים בדם בזמן אורמיה. . ההמודיאליזה מתבצעת באמצעות מכשיר "כליה מלאכותית", שהוא המודיאליזר ומכשיר שבעזרתו מכינים תמיסת דיאליזה ומוזינים להמודיאליזר. בהמודיאליזר מתרחש תהליך הדיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה של חומרים שונים. המנגנון "כליה מלאכותית" יכול להיות אינדיבידואלי להמודיאליזה עבור חולה אחד או רב מושב, כאשר ההליך מתבצע בו זמנית עבור 6-10 חולים. ניתן לבצע המודיאליזה בבית חולים תחת השגחה צוות רפואי, במרכז המודיאליזה, או, כמו במדינות מסוימות, בבית (המודיאליזה ביתית). מנקודת מבט כלכלית, המודיאליזה ביתית עדיפה, היא גם מספקת חברתי ושלם יותר שיקום פסיכולוגיחוֹלֶה.

תמיסת הדיאליזה נבחרת בנפרד בהתאם לתכולת האלקטרוליטים בדם המטופל. המרכיבים העיקריים של תמיסת הדיאליזה הם כדלקמן: נתרן 130-132 mmol/l, אשלגן - 2.5-3 mmol/l, סידן - 1.75-1.87 mmol/l, כלור - 1.3-1.5 mmol/l. אין צורך בתוספת מיוחדת של מגנזיום לתמיסה, מכיוון שרמת המגנזיום במי הברז קרובה לתכולתו בפלזמה של המטופל.

לביצוע המודיאליזה למשך פרק זמן משמעותי, יש צורך בגישה אמינה מתמדת לכלי עורקים ורידים. לשם כך הציע סקריבנר shunt arteriovenous – שיטת חיבור העורק הרדיאליואחד הוורידים של האמה עם טפלונוסילאסטי. לפני ההמודיאליזה, הקצוות החיצוניים של השאנט מחוברים להמודיאליזר. כמו כן פותחה שיטת Vrescia - יצירת פיסטולה עורקית תת עורית.

מפגש המודיאליזה נמשך בדרך כלל 5-6 שעות, הוא חוזר על עצמו 2-3 פעמים בשבוע (דיאליזה מתוכנתת, קבועה). אינדיקציות להמודיאליזה תכופה יותר מתרחשות עם שיכרון אורמי מוגבר. באמצעות המודיאליזה ניתן להאריך את חייו של חולה עם CRF ביותר מ-15 שנים.

המודיאליזה בתוכנית כרונית מיועדת לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית בגילאי 5 (משקל גוף מעל 20 ק"ג) עד 50 שנים, הסובלים מגלומרולונפריטיס כרונית, פיאלונפריטיס כרונית ראשונית, פיילונפריטיס שניונית של כליות דיספלסטיות, צורה מולדת של סימנים מולדים של הידרופריטיס. זיהום פעיל או בקטריוריה מסיבית, המסכימים להמודיאליזה ולהשתלת כליה שלאחר מכן. כיום, המודיאליזה מתבצעת גם בגלומרולוסקלרוזיס סוכרתית.

מפגשים של המודיאליזה כרונית מתחילים עם הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

קצב סינון גלומרולרי נמוך מ-5 מ"ל לדקה;
קצב זרימת הדם הכלייתית האפקטיבית הוא פחות מ-200 מ"ל לדקה;
תכולת האוריאה בפלסמת הדם היא יותר מ-35 mmol / l;
התוכן של קריאטינין בפלסמת הדם הוא יותר מ-1 mmol / l;
התוכן של "מולקולות בינוניות" בפלסמת הדם הוא יותר מיחידה אחת;
תכולת האשלגן בפלסמת הדם היא יותר מ-6 mmol / l;
ירידה ביקרבונט בדם סטנדרטי מתחת ל-20 mmol/l;
מחסור של בסיסי חיץ יותר מ-15 mmol/l;
התפתחות של אוליגואנוריה מתמשכת (פחות מ-500 מ"ל ליום);
בצקת ריאות מתחילה על רקע היפרhydration;
פריקרדיטיס פיברינית או לעיתים רחוקות יותר;
סימנים של נוירופתיה היקפית מתגברת.

התוויות נגד מוחלטות להמודיאליזה כרונית הן:

אי פיצוי לבבי עם גודש במחזור הדם המערכתי והריאתי, ללא קשר למחלת כליות;
מחלות זיהומיות של כל לוקליזציה עם פעיל תהליך דלקתי;
מחלות אונקולוגיותכל לוקליזציה;
שַׁחֶפֶת איברים פנימיים;
כיב במערכת העיכול בשלב החריף;
נגעים קשיםכָּבֵד;
מחלת נפשעם גישה שליליתלהמודיאליזה;
תסמונת דימומית מכל מוצא;
יתר לחץ דם עורקי ממאיר והשלכותיו.

בתהליך של המודיאליזה כרונית, התזונה של החולים צריכה להכיל 0.8-1 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, 1.5 גרם מלח, לא יותר מ-2.5 גרם אשלגן ליום.

בהמודיאליזה כרונית, הסיבוכים הבאים אפשריים: התקדמות של אוסטאודיסטרופיה אורמית, אפיזודות של תת לחץ דם עקב סינון יתר, זיהום בהפטיטיס ויראלית, ספורציה באזור ה-shunt.

2.4.3. השתלת כליה

השתלת כליה - השיטה הטובה ביותרטיפול באי ספיקת כליות כרונית, המורכב מהחלפת הפגוע בבלתי הפיך תהליך פתולוגיכליות עם כליה ללא שינוי. בחירת כליה תורמת מתבצעת על פי מערכת האנטיגן HLA, לרוב נלקחת כליה מתאומים זהים, הורי החולה, בחלק מהמקרים מאנשים שמתו באסון ותואם את החולה על פי HLA מערכת.

אינדיקציות להשתלת כליה: אני ו תקופות P-aשלב סופני של אי ספיקת כליות כרונית. לא כדאי להשתיל כליה לאנשים מעל גיל 45, כמו גם לחולים סוכרתכי הם הפחיתו את ההישרדות של השתלות כליה.

יישום שיטות פעילותטיפול - המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, השתלת כליה שיפרו את הפרוגנוזה לאי ספיקת כליות כרונית סופנית והאריכו את חיי החולים ב-10-12 ואף ב-20 שנים.

טיפול באי ספיקת כליות כרונית

לבחירה נכונה של שיטות טיפול נאותות, חשוב ביותר לקחת בחשבון את הסיווג של CRF.

1. שלב שמרני עם ירידה בסינון גלומרולרי ל-40-15 מ"ל/דקה עם הזדמנויות גדולות לטיפול שמרני.

1. טיפול ב-CRF בשלב השמרני

תוכנית טיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב שמרני.
1. טיפול במחלה הבסיסית שהובילה לאורמיה.
2. מצב.
3. תזונה רפואית.
4. צריכת נוזלים מספקת (תיקון הפרעות במאזן המים).
5. תיקון הפרות של חילוף החומרים האלקטרוליטים.
6. הפחתת העיכוב בתוצרים הסופיים של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה).
7. תיקון חמצת.
8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי.
9. טיפול באנמיה.
10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית.
11. טיפול בסיבוכים זיהומיים.

1.1. טיפול במחלה הבסיסית

טיפול במחלה הבסיסית שהובילה להתפתחות CRF בשלב שמרני עדיין יכול להשפיע לטובה ואף להפחית את חומרת ה-CRF. זה נכון במיוחד עבור פיילונפריטיס כרונית עם תסמינים ראשוניים או מתונים של CRF. הפסקת החרפת התהליך הדלקתי בכליות מפחיתה את חומרת התופעות של אי ספיקת כליות.

1.2. מצב

1.3. מזון בריאות

הדיאטה לאי ספיקת כליות כרונית מבוססת על העקרונות הבאים:

הגבלת צריכת חלבון עם מזון ל-60-40-20 גרם ליום, בהתאם לחומרת אי ספיקת הכליות;
הבטחת תכולה קלורית מספקת של התזונה, התואמת את צרכי האנרגיה של הגוף, על חשבון שומנים, פחמימות, אספקה מלאה של הגוף עם מיקרו-אלמנטים וויטמינים;
הגבלת צריכת פוספטים מהמזון;
שליטה על צריכת נתרן כלורי, מים ואשלגן.

יישום עקרונות אלו, במיוחד הגבלת חלבון ופוספטים בתזונה, מפחית את העומס הנוסף על תפקוד נפרונים, תורם לשימור ארוך יותר של תפקוד כליות משביע רצון, ירידה באזוטמיה ומאט את התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. הגבלת חלבון במזון מפחיתה את היווצרות ושימור הפסולת החנקנית בגוף, מפחיתה את תכולת הפסולת החנקנית בסרום הדם עקב ירידה ביצירת אוריאה (30 גרם אוריאה נוצרים במהלך פירוק 100 גרם חלבון ) ובשל ניצולו מחדש.

עם רמת קריאטינין בסרום של 0.35 עד 0.53 ממול לליטר ואוריאה 16.7-20.0 ממול לליטר (קצב סינון גלומרולרי של כ-20-30 מ"ל לדקה), יש להגביל את החלבון ל-40 גרם ליום (0.5-0.6 גרם לק"ג). ). יחד עם זאת, 30 גרם צריכים להיות חלבון בעל ערך גבוה, ורק 10 גרם חלבון ליום צריכים ליפול על חלקם של לחם, דגנים, תפוחי אדמה ושאר ירקות. 30-40 גרם חלבון מלא ליום הוא כמות החלבון המינימלית הנדרשת לשמירה על מאזן חנקן חיובי. אם לחולה עם CRF יש פרוטאינוריה משמעותית, תכולת החלבון במזון מוגברת בהתאם לאובדן החלבון בשתן, תוך הוספת ביצה אחת (5-6 גרם חלבון) על כל 6 גרם חלבון שתן. באופן כללי, תפריט המטופל מורכב בתוך טבלה מס' 7. המוצרים הבאים כלולים בתזונה היומית של המטופל: בשר (100-120 גרם), מנות גבינת קוטג', מנות דגנים, סולת, אורז, כוסמת, דייסת שעורה. מתאימות במיוחד בשל תכולת החלבון הנמוכה ובמקביל ערך אנרגטי גבוה הן מנות תפוחי אדמה (פנקייק, קציצות, סבתות, תפוחי אדמה מטוגנים, פירה ועוד), סלטים עם שמנת חמוצה, ויניגרט בכמות משמעותית (50-100). ז) של שמן צמחי. תה או קפה ניתן להחמצה בלימון, לשים 2-3 כפות סוכר בכוס, מומלץ להשתמש בדבש, ריבה, ריבה. לפיכך, ההרכב העיקרי של המזון הוא פחמימות ושומנים ובמינון - חלבונים. חישוב כמות החלבון היומית בתזונה הוא חובה. בהרכבת התפריט יש להשתמש בטבלאות המשקפות את תכולת החלבון במוצר ואת ערכו האנרגטי ( לשונית. אחד ).

טבלה 1. תכולת חלבון וערך אנרגיה
מוצרי מזון מסוימים (לכל 100 גרם של מוצר)

מוצר	חלבון, ג	ערך אנרגטי, קק"ל
בשר (כל הסוגים) חלב קפיר גבינת קוטג גבינה (צ'דר) שמנת חמוצה שמנת (35%) ביצה (2 יחידות) דג תפוח אדמה כרוב מלפפונים עגבניות גזר חציל אגסים תפוחים דובדבן תפוזים משמשים חמוצית פֶּטֶל תּוּת דבש או ריבה סוכר יַיִן חמאה שמן צמחי עמילן תפוחי אדמה אורז (מבושל) פסטה קְוֵקֶר נודלס	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

טבלה 2. סט יומי משוער של מוצרים (דיאטה מספר 7)
לכל 50 גרם חלבון באי ספיקת כליות כרונית

מוצר	משקל נקי, גרם	חלבונים, ג	שומנים, ז	פחמימות, ג
חלב שמנת חמוצה ביצה לחם ללא מלח עֲמִילָן דגנים ופסטה גריסים חיטה סוכר חמאה שמן צמחי תפוח אדמה ירקות פרי פירות מיובשים מיצים שמרים תה קפה	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -

מותר להחליף ביצה אחת ב: גבינת קוטג' - 40 גרם; בשר - 35 גרם; דגים - 50 גרם; חלב - 160 גרם; גבינה - 20 גרם; כבד בקר - 40 גרם

גרסה משוערת של דיאטה מספר 7 עבור 40 גרם חלבון ליום:

1.4. תיקון הפרעות במאזן המים

אם רמת הקריאטינין בפלסמת הדם היא 0.35-1.3 מ"מ לליטר, המתאים לקצב סינון גלומרולרי של 10-40 מ"ל לדקה, ואין סימנים לאי ספיקת לב, אז החולה צריך לקחת כמות מספקת של נוזל לשמירה על משתן בתוך 2-2.5 ליטר ליום. בפועל, ניתן להניח שבתנאים הנ"ל אין צורך להגביל את צריכת הנוזלים. משטר מים כזה מאפשר למנוע התייבשות ובמקביל לבלוט כמות נאותה של נוזל עקב משתן אוסמוטי בנפרונים הנותרים. בנוסף, משתן גבוה מפחית את הספיגה החוזרת של רעלים באבוביות, ומקל על הסרתם המרבית. זרימת נוזלים מוגברת בגלומרולי מגבירה את הסינון הגלומרולרי. עם קצב סינון גלומרולרי של יותר מ-15 מ"ל/דקה, הסיכון לעומס נוזלים בנטילת הפה הוא מינימלי.

במקרים מסוימים, עם שלב מפצה של אי ספיקת כליות כרונית, עלולים להופיע סימפטומים של התייבשות עקב פוליאוריה מפצה, כמו גם עם הקאות ושלשולים. התייבשות יכולה להיות תאית (צימאון מייגע, חולשה, נמנום, תנודות העור מופחתות, הפנים מחורצות, לשון יבשה מאוד, צמיגות הדם וההמטוקריט מוגברת, טמפרטורת הגוף עלולה לעלות) וחוץ-תאית (צמא, אסתניה, עור רפוי יבש, רעוע). פנים, יתר לחץ דם עורקי, טכיקרדיה). עם התפתחות של התייבשות תאית, מומלץ מתן תוך ורידי של 3-5 מ"ל של תמיסה של 5% גלוקוז ליום בשליטה של CVP. עם התייבשות חוץ תאית, תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית ניתנת לווריד.

1.5. תיקון חוסר איזון אלקטרוליטים

אין להגביל קבלת מלח שולחן על ידי חולים עם אי ספיקת כליות כרונית ללא תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי. הגבלת מלח חדה וממושכת מובילה להתייבשות החולים, היפובולמיה והידרדרות בתפקוד הכליות, עלייה בחולשה, אובדן תיאבון. כמות המלח המומלצת בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית בהיעדר בצקת ויתר לחץ דם עורקי היא 10-15 גרם ליום. עם התפתחות של תסמונת בצקתית ויתר לחץ דם עורקי חמור, יש להגביל את צריכת המלח. לחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית עם CRF מותר 3-5 גרם מלח ליום, עם פיאלונפריטיס כרונית עם CRF - 5-10 גרם ליום (בנוכחות פוליאוריה ומה שנקרא כליה מאבדת מלח). רצוי לקבוע את כמות הנתרן המופרשת בשתן ביום על מנת לחשב את כמות המלח הנדרשת בתזונה.

לאמצעים לנרמל את חילוף החומרים של סידן, ראה סעיף "טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית".

טבלה 3. תכולת אשלגן ב-100 גרם מזון

1.6. הפחתת העיכוב של תוצרי קצה של חילוף החומרים של חלבון (המאבק באזוטמיה)

1.6.1. דִיאֵטָה
ב-CKD משתמשים בתזונה דלת חלבון (ראה לעיל).

7.6.2. סופחים
בשימוש יחד עם התזונה, סופחים סופחים אמוניה וחומרים רעילים אחרים במעיים.
הסורבנטים הנפוצים ביותר אנרודזהאוֹ קרבולן 5 גרם לכל 100 מ"ל מים 3 פעמים ביום שעתיים לאחר הארוחות. Enterodez הוא תכשיר של פוליווינילפירולידון במשקל מולקולרי נמוך, בעל תכונות ניקוי רעלים, קושר רעלים הנכנסים למערכת העיכול או שנוצרים בגוף, ומסיר אותם דרך המעיים. לפעמים עמילן מחומצן בשילוב עם פחם משמש כחומרי ספיגה.
בשימוש נרחב באי ספיקת כליות כרונית התקבל אנטרוסורבנטים- סוגים שונים של פחם פעיל למתן דרך הפה. אתה יכול להשתמש enterosorbents מותגים IGI, SKNP-1, SKNP-2 במינון של 6 גרם ליום. Enterosorbent מיוצר ברפובליקה של בלארוס belosorb-II, אשר מוחל 1-2 גרם 3 פעמים ביום. תוספת של סופחים מגבירה את הפרשת החנקן עם הצואה, מה שמוביל לירידה בריכוז האוריאה בסרום הדם.

1.6.3. שטיפת מעיים, דיאליזה במעיים
עם אורמיה משתחררים למעי עד 70 גרם אוריאה, 2.9 גרם קריאטינין, 2 גרם פוספטים ו-2.5 גרם חומצת שתן ביום. כאשר חומרים אלו מוסרים מהמעי, ניתן להגיע לירידה בשכרון, לכן, לטיפול ב-CRF משתמשים בשטיפת מעיים, בדיאליזה במעיים ובחוקן סיפון. דיאליזה מעיים היעילה ביותר. הוא מבוצע באמצעות בדיקה דו-ערוצית באורך של עד 2 מ'. תעלת בדיקה אחת מיועדת לניפוח הבלון, שבעזרתה מקבעים את הגשש בלומן המעי. הבדיקה מוכנסת תחת בקרת רנטגן לתוך הג'חנון, שם היא מקובעת באמצעות בלון. דרך ערוץ אחר, הבדיקה מוזרקת למעי הדק למשך שעתיים במנות אחידות של 8-10 ליטר של תמיסה היפרטונית בהרכב הבא: סוכרוז - 90 גרם לליטר, גלוקוז - 8 גרם לליטר, אשלגן כלורי - 0.2 גרם לליטר, נתרן ביקרבונט - 1 גרם לליטר, נתרן כלורי - 1 גרם לליטר. דיאליזה מעיים יעילה לתסמינים מתונים של שיכרון אורמי.

1.6.5. תרופות אנטי-אזוטמיות
לתרופות אנטי-אזוטמיות יש את היכולת להגביר את הפרשת האוריאה. למרות העובדה שמחברים רבים מחשיבים את ההשפעה האנטי-אזוטמית שלהם כבעייתית או חלשה מאוד, תרופות אלו זכו לפופולריות רבה בקרב חולים עם אי ספיקת כליות כרונית. בהיעדר אי סובלנות אינדיבידואלית, ניתן לרשום אותם בשלב השמרני של CRF.
חופיטול- תמצית מטוהרת של צמח cynar scolimus, זמינה באמפולות של 5-10 מ"ל (0.1 גרם של חומר טהור) למתן תוך ורידי ותוך שרירי, מהלך הטיפול הוא 12 זריקות.
לספנפריל- נגזר מהגבעולים והעלים של צמח הקטניות Lespedeza capitate, זמין כטינקטורה אלכוהולית או תמצית ליופיליזית להזרקה. משתמשים בו דרך הפה 1-2 כפיות ליום, במקרים חמורים יותר - החל מ-2-3 עד 6 כפיות ליום. עבור טיפול תחזוקה, זה נקבע לזמן ארוך ב -1 כפית כל יום אחר. Lespenefril זמין גם באמפולות כאבקה lyofilized. זה ניתן לווריד או תוך שריר (בממוצע 4 אמפולות ליום). זה גם מנוהל תוך ורידי בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.

1.6.6. תרופות אנבוליות
תרופות אנבוליות משמשות להפחתת אזוטמיה בשלבים הראשוניים של אי ספיקת כליות כרונית; בטיפול בתרופות אלו משתמשים בחנקן אוריאה לסינתזת חלבון. מוּמלָץ retabolil 1 מ"ל לשריר פעם בשבוע למשך 2-3 שבועות.

1.6.7. מתן פרנטרלי של חומרי ניקוי רעלים
משתמשים בהמודז, תמיסת גלוקוז 5% וכו'.

1.7. תיקון חומצה

ביטויים קליניים חיים של חמצת בדרך כלל אינם נותנים. הצורך בתיקון שלו נובע מהעובדה שעם חמצת מתאפשרת התפתחות של שינויים בעצמות עקב שמירה מתמדת של יוני מימן; בנוסף, חמצת תורמת להתפתחות היפרקלמיה.

בשימוש בנתרן ביקרבונט, החמצת פוחתת וכתוצאה מכך יורדת גם כמות הסידן המיונן, מה שעלול להוביל להתקפים. בהקשר זה, מומלץ מתן תוך ורידי של 10 מ"ל של תמיסה 10% של סידן גלוקונאט.

1.8. טיפול ביתר לחץ דם עורקי

טיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם יתר לחץ דם עורקי כולל:

המינוי של תרופות נטריאורטיות - פורוסמידבמינון של 80-140-160 מ"ג ליום, uregit(חומצה אתקרינית) עד 100 מ"ג ליום. שתי התרופות מגבירות מעט את הסינון הגלומרולרי. תרופות אלו משמשות בטבליות, ועבור בצקת ריאות ומצבים דחופים אחרים - תוך ורידי. במינונים גבוהים, תרופות אלו עלולות לגרום לאובדן שמיעה ולהגביר את ההשפעות הרעילות של צפלוספורינים. אם ההשפעה היורדנית של תרופות משתנות אלו אינה מספקת, ניתן לשלב כל אחת מהן עם היפותיאזיד (25-50 מ"ג דרך הפה בבוקר). עם זאת, יש להשתמש בהיפותיאזיד ברמות קריאטינין של עד 0.25 ממול לליטר, עם תכולת קריאטינין גבוהה יותר, היפותיאזיד אינו יעיל, והסיכון להיפראוריצמיה עולה אף הוא.

Furosemide או verapamil ניתנים תוך ורידי כדי לעצור משבר יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית, קפטופריל, ניפדיפין או קלונידין משמשים תת לשוני. בהיעדר השפעת טיפול תרופתי, נעשה שימוש בשיטות חוץ גופניות להסרת נתרן עודף: סינון אולטרה-דם מבודד, המודיאליזה (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

לעתים קרובות, ניתן להשיג השפעה גדולה יותר של טיפול בהורדת לחץ דם לא על ידי הגדלת מינון של תרופה אחת, אלא על ידי שילוב של שתיים או שלוש תרופות הפועלות על קשרים פתוגנטיים שונים של יתר לחץ דם, למשל, תרופות חושיות וסימפטוליות, חוסמי בטא וסלוריטים, סמים ותרופות מלחיות הפועלות באופן מרכזי וכו'.

1.9. טיפול באנמיה

1.9.1. טיפול בתכשירי ברזל
תכשירי ברזל נלקחים בדרך כלל דרך הפה ורק עם סבילות ירודה והפרעות במערכת העיכול הם ניתנים לווריד או תוך שריר. הנרשם בתדירות הגבוהה ביותר ferroplex 2 טבליות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות; ferrocerone וְעִידָה 2 טבליות 3 פעמים ביום; פרוגרדציה, טרדיפרון(תכשירי ברזל לטווח ארוך) 1-2 טבליות 1-2 פעמים ביום ( לשונית. ארבע ).

טבלה 4. תכשירים דרך הפה המכילים ברזל ברזל

יש צורך במינון תכשירי ברזל, בהתבסס על העובדה שהמינון היומי המינימלי האפקטיבי של ברזל ברזל למבוגר הוא 100 מ"ג, והמינון היומי הסביר המרבי הוא 300-400 מ"ג. לכן, יש צורך להתחיל טיפול במינונים מינימליים, ואז בהדרגה, אם התרופות נסבלות היטב, המינון מותאם למקסימום המתאים. המינון היומי נלקח ב-3-4 מנות, ותרופות ארוכות טווח נלקחות 1-2 פעמים ביום. תכשירי ברזל נלקחים שעה אחת לפני הארוחה או לא מוקדם יותר משעתיים לאחר הארוחה. משך הטיפול הכולל בתרופות דרך הפה הוא לפחות 2-3 חודשים, ולרוב עד 4-6 חודשים, הנדרשים למילוי המחסן. לאחר הגעה לרמת המוגלובין של 120 גרם לליטר, התרופה נמשכת לפחות 1.5-2 חודשים, בעתיד ניתן לעבור למינוני תחזוקה. עם זאת, באופן טבעי, בדרך כלל לא ניתן לנרמל את רמת ההמוגלובין עקב אי הפיכות התהליך הפתולוגי העומד בבסיס ה-CRF.

1.9.3. טיפול רקורמון
אריתרופויאטין רקומביננטי - רקורמון משמש לטיפול במחסור באריתרופויאטין בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. אמפולה אחת של התרופה להזרקה מכילה 1000 IU. התרופה ניתנת רק תת עורית, המינון הראשוני הוא 20 IU / kg 3 פעמים בשבוע, בעתיד, אם אין השפעה, מספר הזריקות גדל ב-3 בכל חודש. המינון המרבי הוא 720 IU/kg לשבוע. לאחר עלייה בהמטוקריט ב-30-35%, נקבעת מינון תחזוקה, השווה למחצית מהמינון שבו התרחשה העלייה בהמטוקריט, התרופה ניתנת במרווחים של 1-2 שבועות.

תופעות לוואי של רקורמון: עלייה בלחץ הדם (עם יתר לחץ דם עורקי חמור, התרופה אינה בשימוש), עלייה במספר הטסיות, הופעת תסמונת דמוית שפעת בתחילת הטיפול (כאב ראש, כאבי פרקים, סחרחורת, חוּלשָׁה).

טיפול באריתרופויאטין הוא ללא ספק הטיפול היעיל ביותר לאנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. כמו כן, נקבע כי לטיפול באריתרופויאטין יש השפעה חיובית על תפקודם של איברים אנדוקריניים רבים (F. Kokot, 1991): פעילות הרנין מדוכאת, רמת האלדוסטרון בדם יורדת, תכולת הגורם הנטריאורטי פרוזדורי ב הדם עולה, ורמות הורמון הגדילה, קורטיזול, פרולקטין, ACTH יורדות גם כן., פוליפפטיד לבלב, גלוקגון, גסטרין, הפרשת טסטוסטרון עולה, אשר יחד עם ירידה בפרולקטין, משפיעה לטובה על התפקוד המיני של הגבר.

1.9.4. עירוי RBC
עירוי תאי דם אדומים מתבצע במקרה של אנמיה חמורה (רמת המוגלובין מתחת ל-50-45 גרם/ליטר).

1.9.5. טיפול מולטי ויטמין
רצוי להשתמש במתחמי מולטי ויטמין מאוזנים (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit וכו').

1.10. טיפול באוסטאודיסטרופיה אורמית

1.10.2. דיכוי של פעילות יתר של בלוטות הפרתירואיד
עקרון טיפול זה מתבצע על ידי נטילת סידן דרך הפה (על פי עקרון המשוב, הדבר מעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד), וכן נטילת תרופות ויטמין די- שמן או תמיסת אלכוהול של ויטמין D (ergocalciferol) במינון יומי של 100,000 עד 300,000 IU; יותר יעיל ויטמין D 3(oxidevit), אשר נקבע בכמוסות של 0.5-1 מק"ג ליום.
תכשירי ויטמין D מגבירים משמעותית את ספיגת הסידן במעיים ומעלים את רמתו בדם, דבר המעכב את תפקוד בלוטות הפאראתירואיד.
קרוב לוויטמין D, אך השפעה אנרגטית יותר תקיסטין- 10-20 טיפות של תמיסת שמן 0.1% 3 פעמים ביום בפנים.
ככל שרמת הסידן בדם עולה, מינוני התרופות מופחתים בהדרגה.
באוסטאודיסטרופיה אורמית מתקדמת, ניתן להמליץ על כריתת בלוטת התריס תת-טואלית.

1.10.3. טיפול באוסטאוכין
בשנים האחרונות יש תרופה אוסטאוכין(ipriflavone) לטיפול באוסטיאופורוזיס מכל מוצא. המנגנון המוצע של פעולתו הוא עיכוב ספיגת העצם על ידי הגברת הפעולה של קלציטונין אנדוגני ושיפור המינרליזציה עקב שימור סידן. התרופה נקבעת 0.2 גרם 3 פעמים ביום למשך 8-9 חודשים בממוצע.

1.11. טיפול בסיבוכים זיהומיים

הופעת סיבוכים זיהומיים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מובילה לירידה חדה בתפקוד הכליות. עם ירידה פתאומית בסינון הגלומרולרי בחולה נפרולוגי, יש לשלול תחילה אפשרות של זיהום. בעת ביצוע טיפול אנטיביוטי, יש לזכור את הצורך להוריד את מינוני התרופות, בהתחשב בהפרה של תפקוד ההפרשה של הכליות, כמו גם הרעילות הנפרוטית של מספר סוכנים אנטיבקטריאליים. האנטיביוטיקה הנפרוטוקסית ביותר היא אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, קנאמיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין, ברולמיצין). השילוב של אנטיביוטיקה אלה עם משתנים מגביר את האפשרות להשפעות רעילות. טטרציקלינים הם נפרוטוקסיים במידה בינונית.

האנטיביוטיקה הבאה אינה רעילה לנפרו: כלורמפניקול, מקרולידים (אריתרומיצין, אולנדומיצין), אוקסצילין, מתיצילין, פניצילין ותרופות אחרות מקבוצת הפניצילין. ניתן לתת אנטיביוטיקה אלו במינונים רגילים. בדלקת בדרכי השתן ניתנת עדיפות גם לצפלוספורינים ולפניצילינים המופרשים מהאבוביות, מה שמבטיח ריכוז מספיק שלהם גם עם ירידה בסינון הגלומרולרי ( לשונית. 5 ).

ניתן לרשום תרכובות Nitrofuran ותכשירי חומצה נלידיקסית ל-CRF רק בשלבים הסמויים והמפוצים.

טבלה 5. מינוני אנטיביוטיקה לדרגות שונות של אי ספיקת כליות

סם	יחיד מינון, ז	מרווחים בין הזרקות עם ערכים שונים של סינון גלומרולרי, ח
סם	יחיד מינון, ז	מעל 70 מ"ל/דקה	20-30 מ"ל/דקה	20-10 מ"ל/דקה	פחות מ 10 מ"ל/דקה
גנטמיצין קנאמיצין סטרפטומיצין אמפיצילין טספורין מתיצילין אוקסצילין לבומיציטין אריתרומיצין פֵּנִיצִילִין	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500,000ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

הערה: עם פגיעה משמעותית בתפקוד הכליות, השימוש באמינוגליקוזידים (gentamicin, kanamycin, streptomycin) אינו מומלץ.

2. עקרונות בסיסיים לטיפול באי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופני

2.1. מצב

המשטר של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי צריך להיות חסוך ככל האפשר.

2.2. מזון בריאות

בשלב הסופני של CRF עם קצב סינון גלומרולרי של 10 מ"ל לדקה ומטה ועם רמת אוריאה בדם של יותר מ-16.7 ממול לליטר עם תסמינים חמורים של שיכרון, דיאטה מס' 7 נקבעת עם הגבלת חלבון ל-0.25-0.3 גרם / ק"ג, רק 20-25 גרם חלבון ליום, ו-15 גרם חלבון צריכים להיות מלאים. רצוי גם ליטול חומצות אמינו חיוניות (במיוחד היסטידין, טירוזין), אנלוגי הקטו שלהן וויטמינים.

עקרון ההשפעה הטיפולית של דיאטה דלת חלבון טמון בעיקר בעובדה שעם אורמיה, תכולה נמוכה של חומצות אמינו בפלזמה וצריכה נמוכה של חלבון מהמזון, נעשה שימוש בחנקן אוריאה בגוף לסינתזה של חומצות אמינו חיוניות. וחלבון. תזונה המכילה 20-25 גרם חלבון נקבעת לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית רק לזמן מוגבל - למשך 20-25 ימים.

בנפרד, חולים מקבלים היסטידין במינון של 2.4 גרם ליום.

גרסאות של דיאטה דלת חלבון לפי S. I. Ryabov(חלבונים - 18-24 גרם, שומנים - 110 גרם, פחמימות - 340-360 גרם, נתרן - 20 מ"ג, אשלגן - 50 מ"ג, סידן 420 מ"ג, זרחן - 450 מ"ג).
בכל אפשרות, המטופל מקבל ליום 30 גרם חמאה, 100 גרם סוכר, 1 ביצה, 50-100 גרם ריבה או דבש, 200 גרם לחם ללא חלבון. מקורות חומצות אמינו בתזונה הם ביצים, ירקות טריים, פירות, בנוסף ניתן 1 גרם מתיונין ביום. מותר להוסיף תבלינים: עלה דפנה, קינמון, ציפורן. אתה יכול להשתמש בכמות קטנה של יין ענבים יבש. בשר ודגים אסורים.

אפשרות 1

אפשרות 2

ארוחת בוקר ראשונה
דייסת סולת - 200 גרם
חלב - 50 גרם
גריסים - 50 גרם
סוכר - 10 גרם
חמאה - 10 גרם
דבש (ריבה) - 50 גרם

ארוחת צהריים
ביצה - 1 יחידה.
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
תפוחי אדמה מטוגנים - 200 גרם

ארוחת בוקר ראשונה
תפוחי אדמה מבושלים - 200 גרם
תה עם סוכר

ארוחת צהריים
ביצה - 1 יחידה.
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
מרק גריסי פנינה - 100 גרם
כרוב קלוע - 300 גרם
קיסל מתפוחים טריים - 200 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
ויניגרט - 300 גרם
תה עם סוכר
דבש (ריבה) - 50 גרם

נ.א. רטנר מציע להשתמש בדיאטת תפוחי אדמה כדיאטה דלת חלבון. יחד עם זאת, תכולת קלוריות גבוהה מושגת הודות למוצרים נטולי חלבון - פחמימות ושומנים ( לשונית. 6 ).

טבלה 6. דיאטת תפוחי אדמה דלת חלבון (N.A. Ratner)

- -
סך הכל

התזונה נסבלת היטב על ידי חולים, אך אסורה בחולים עם נטייה להיפרקלמיה.

אפשרות 1

אפשרות 2

אפשרות שלישית

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת אורז - 60 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
שצ'י טרי - 300 גרם
דג מטוגן עם פירה - 150 גרם
תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
פירה - 300 גרם
סלט ירקות - 200 גרם
חלב - 200 גרם

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת כוסמת - 60 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
מרק ורמיצ'לי - 300 גרם
תבשיל כרוב עם בשר - 300 גרם
תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
סלט ירקות - 200 גרם
מיץ שזיפים - 200 גרם

ארוחת בוקר
ביצה רכה - 1 יחידה.
דייסת סולת - 60 גרם
שמנת חמוצה - 100 גרם

אֲרוּחַת עֶרֶב
בורשט צמחוני - 300 גרם
פלוב - 200 גרם
קומפוט תפוחים

אֲרוּחַת עֶרֶב
פירה - 200 גרם
סלט ירקות - 200 גרם
חלב - 200 גרם

מוצעות גם דיאטות נטולות חלבון לחלוטין (למשך 4-6 שבועות) עם הכנסת חומצות חיוניות בלבד או הקטואנלוגים שלהן (קטוסטרול, קטופרלן) מחומרים חנקניים. בעת שימוש בדיאטות כאלה, תכולת האוריאה יורדת תחילה, ולאחר מכן חומצת שתן, מתילגואנידין ובמידה פחותה קריאטינין, רמת ההמוגלובין בדם עלולה לעלות.

הקושי להקפיד על דיאטה דלת חלבון טמון בעיקר בצורך להוציא או להגביל באופן דרסטי מזונות המכילים חלבון צמחי: לחם, תפוחי אדמה, דגנים. לכן, כדאי לקחת לחם דל חלבון העשוי מחיטה או עמילן תירס (100 גרם לחם כזה מכיל 0.78 גרם חלבון) וסאגו מלאכותי (0.68 גרם חלבון ל-100 גרם מוצר). סאגו משמש במקום דגנים שונים.

2.3. בקרת נוזלים

2.4. טיפולים פעילים ל-CRF

בשלבים המאוחרים של CRF, שיטות טיפול שמרניות אינן יעילות, ולכן, בשלב הסופני של CRF, מתבצעות שיטות טיפול אקטיביות: דיאליזה פריטונאלית קבועה, המודיאליזה תוכנית, השתלת כליה.

2.4.1. דיאליזה פריטונאלית

הטכניקה של דיאליזה פריטונאלית היא כדלקמן. מבצעים לפרוטומיה נחותה ומניחים צנתר טנקהוף. קצה הצנתר, מחורר 7 ס"מ, מונח בחלל האגן, הקצה השני מוסר מדופן הבטן הקדמית דרך הפתח הנגדי, מוחדר מתאם לקצה החיצוני של הצנתר, המחובר ל מיכל עם תמיסת דיאליזה. לדיאליזה פריטונאלית משתמשים בתמיסות דיאליזה, ארוזות בשקיות פוליאתילן של שני ליטר ומכילות נתרן, סידן, מגנזיום, יוני לקטט באחוז שווה ערך לתכולתם בדם תקין. התמיסה משתנה 4 פעמים ביום - בשעה 7, 13, 18, 24. הפשטות הטכנית של החלפת התמיסה מאפשרת למטופלים לעשות זאת בעצמם לאחר 10-15 ימי אימון. המטופלים סובלים בקלות את הליך הדיאליזה הצפקית, הם מרגישים טוב יותר במהירות, וניתן לבצע את הטיפול בבית. תמיסת דיאליזה טיפוסית מוכנה עם תמיסת גלוקוז 1.5-4.35% ומכילה נתרן 132 ממול/ליטר, כלור 102 ממול/ליטר, מגנזיום 0.75 ממול/ליטר, סידן 1.75 ממול/ליטר.

אין התוויות נגד מוחלטות לדיאליזה פריטונאלית. התוויות נגד יחסיות: זיהום בדופן הבטן הקדמית, חוסר יכולת של מטופלים לבצע דיאטה עם תכולת חלבון גבוהה (דיאטה כזו נחוצה עקב איבודים משמעותיים של אלבומין עם תמיסת דיאליזה - עד 70 גרם בשבוע).

2.4.2. המודיאליזה

המודיאליזה היא השיטה העיקרית לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, המבוססת על דיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה דרך קרום שקוף של אוריאה, קריאטינין, חומצת שתן, אלקטרוליטים וחומרים נוספים המשהים בדם בזמן אורמיה. . ההמודיאליזה מתבצעת באמצעות מכשיר "כליה מלאכותית", שהוא המודיאליזר ומכשיר שבעזרתו מכינים תמיסת דיאליזה ומוזינים להמודיאליזר. בהמודיאליזר מתרחש תהליך הדיפוזיה מהדם לתמיסת הדיאליזה של חומרים שונים. המנגנון "כליה מלאכותית" יכול להיות אינדיבידואלי להמודיאליזה עבור חולה אחד או רב מושב, כאשר ההליך מתבצע בו זמנית עבור 6-10 חולים. המודיאליזה יכולה להיעשות בבית חולים בפיקוח, במרכז המודיאליזה, או, במדינות מסוימות, בבית (המודיאליזה ביתית). מנקודת מבט כלכלית, המודיאליזה ביתית עדיפה, והיא גם מספקת שיקום חברתי ופסיכולוגי מלא יותר של המטופל.

לביצוע המודיאליזה למשך פרק זמן משמעותי, יש צורך בגישה אמינה מתמדת לכלי עורקים ורידים. לשם כך הציע סקריבנר shunt arteriovenous - שיטה לחיבור העורק הרדיאלי ואחד מוורידי האמה באמצעות טפלונוסילאסטיק. לפני ההמודיאליזה, הקצוות החיצוניים של השאנט מחוברים להמודיאליזר. כמו כן פותחה שיטת Vrescia - יצירת פיסטולה עורקית תת עורית.

מפגשים של המודיאליזה כרונית מתחילים עם הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

קצב סינון גלומרולרי נמוך מ-5 מ"ל לדקה;
קצב זרימת הדם הכלייתית האפקטיבית הוא פחות מ-200 מ"ל לדקה;
תכולת האוריאה בפלסמת הדם היא יותר מ-35 mmol / l;
התוכן של קריאטינין בפלסמת הדם הוא יותר מ-1 mmol / l;
התוכן של "מולקולות בינוניות" בפלסמת הדם הוא יותר מיחידה אחת;
תכולת האשלגן בפלסמת הדם היא יותר מ-6 mmol / l;
ירידה ביקרבונט בדם סטנדרטי מתחת ל-20 mmol/l;
מחסור של בסיסי חיץ יותר מ-15 mmol/l;
התפתחות של אוליגואנוריה מתמשכת (פחות מ-500 מ"ל ליום);
בצקת ריאות מתחילה על רקע היפרhydration;
פריקרדיטיס פיברינית או לעיתים רחוקות יותר;
סימנים של נוירופתיה היקפית מתגברת.

התוויות נגד מוחלטות להמודיאליזה כרונית הן:

אי פיצוי לבבי עם גודש במחזור הדם המערכתי והריאתי, ללא קשר למחלת כליות;
מחלות זיהומיות של כל לוקליזציה עם תהליך דלקתי פעיל;
מחלות אונקולוגיות של כל לוקליזציה;
שחפת של איברים פנימיים;
כיב במערכת העיכול בשלב החריף;
נזק חמור לכבד;
מחלת נפש עם גישה שלילית להמודיאליזה;
תסמונת דימומית מכל מוצא;
יתר לחץ דם עורקי ממאיר והשלכותיו.

2.4.3. השתלת כליה

השתלת כליה היא הטיפול האופטימלי לאי ספיקת כליות כרונית, הכוללת החלפת כליה שנפגעה מתהליך פתולוגי בלתי הפיך בכליה ללא שינוי. בחירת כליה תורמת מתבצעת על פי מערכת האנטיגן HLA, לרוב נלקחת כליה מתאומים זהים, הורי החולה, בחלק מהמקרים מאנשים שמתו באסון ותואם את החולה על פי HLA מערכת.

אינדיקציות להשתלת כליה: תקופות I ו-II של השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית. לא כדאי להשתיל כליה לאנשים מעל גיל 45, כמו גם לחולי סוכרת, מאחר שיש להם שיעור הישרדות מופחת מהשתלת כליה.

השימוש בשיטות טיפול אקטיביות - המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, השתלת כליה שיפרו את הפרוגנוזה לאי ספיקת כליות כרונית סופנית והאריכו את חיי החולים ב-10-12 ואף ב-20 שנים.

CRF מאופיין בהידרדרות מתקדמת בתפקוד הכליות הגלומרולרי והצינורי, המשקף את האובדן הבלתי הפיך של הפרנכימה התפקודית שלהם. הגורמים האטיולוגיים של אי ספיקת כליות כרונית הם לרוב מחלות כליה פרוגרסיביות כרוניות בעלות אופי דלקתי - גלומרולונפריטיס כרונית, פיאלונפריטיס כרונית וכו'; כלי דם - מחלה היפרטונית, היצרות עורק הכליה; מטבולי - גלומרולוסקלרוזיס סוכרתי, גאוט וכו'.

הסימנים הראשוניים של אי ספיקת כליות כרונית מופיעים כאשר מסת הנפרונים הפעילים יורדת ל-50-30% ממספרם ההתחלתי. עם ירידה נוספת במסת הנפרונים הפעילים, אובדת היכולת של הכליות לשמור על מים-אלקטרוליט נורמלי והומאוסטזיס אוסמוטי.

אורמיה - צורה חמורה של אי ספיקת כליות, המבוסס על אזוטמיה, חוסר איזון מים-מלח בולט וחמצת מטבולית.

אזוטמיה- זהו תוכן עודף בדם של מוצרים המכילים חנקן של מטבוליזם חלבון: אוריאה, אמוניה, קריאטינין, נגזרות גואנידין, חומצת שתן וכו'. אזוטמיה כלייתית נגרמת על ידי ירידה בהפרשת מוצרים המכילים חנקן של חילוף החומרים של חלבון ומחולק לאוליגורי, שימור וחסימתי.

אזוטמיה אוליגוריתנצפה בכשל חמור במחזור הדם, ירידה חדה בלחץ הדם, תסמונת דלדול המלח. שימור אזוטמיה- תוצאה של אי ספיקה של תפקוד ההפרשה של הכליות. אזוטמיה חסימתיתמתרחשת במחלות אורולוגיות המעכבות את יציאת השתן דרך דרכי השתן.

מידת אזוטמיה הכלייתית משקפת את מידת הפחתת הנפרונים הפעילים ומתאימה לחומרת אי ספיקת הכליות. סימנים של שיכרון אוריאה מאופיינים בעיקר בהפרעות עצביות (עייפות, כאבי ראש, הקאות, גירוד בעור, הפרעות שינה), כמו גם היפותרמיה או להפך, היפרתרמיה, ירידה בסבילות לגלוקוז, דימום, חדירות מוגברת של קרום התא ורגישות שריר הלב לאשלגן. שיכרון אמוניה מתבטא בסימפטומים של דיכאון של מערכת העצבים המרכזית, במקרים חמורים מתפתחת תרדמת. עם עלייה בריכוז הקריאטינין בדם מופיעות סחרחורת, חולשה, דיכאון ומספר הפרעות במערכת העיכול. שיכרון עם גואנידינים תורם להתפתחות נוירופתיה, גורם לכיב של הקרום הרירי מערכת עיכול, אנורקסיה, משבשת את הובלת הסידן והברזל במעי, מעכבת את הסינתזה של המוגלובין. הצטברות חומצת שתן בגוף מביאה להיווצרות משקעי מלח ברקמות, המלווה בשינויים דלקתיים-טרשתיים בהן, תסמינים של גאוט שניוני ודלקת קרום הלב אורמית.

באורמיה כרונית ישנם סימני דלקת במקומות בהם משתחררת פסולת חנקן: בגרון, בלוע, במערכת העיכול, נמצאות הצטברויות של גבישי אוריאה ("אבקת אוריאה") על העור.

אזוטמיה חוץ-כליתית תלויה בייצור יתר של חומרים המכילים חנקן. הוא נצפה בתהליכים פתולוגיים המלווים בעלייה בקטבוליזם של חלבון - קכקסיה, לוקמיה, נזק רב, חסימת מעיים גבוהה והקאות בלתי ניתנות לשליטה של נשים הרות.

חמצת מטבולית מתפתחת עקב אובדן חמור של ביקרבונטים בשתן. החזקת מים באורמיה קשורה לאוליגוריה או אנוריה, כמו גם לעלייה בתכולת הנתרן בגוף.

התמונה הקלינית והפתופיזיולוגית של אורמיה מורכבת מהפרעות משניות שונות של מערכת העצבים המרכזית, כמו גם מערכות אחרות: לב וכלי דם, מערכת הנשימה, מערכת העיכול, הומורלית, המטופואטית, חיסונית.

במהלך הקליני של אי ספיקת כליות כרונית, מובחנים ארבעה שלבי התפתחות: חָבוּי; מְתוּגמָל; לסירוגין ומסוף.

שלבים סמויים, פיצויים וסירוגין הם שמרנישלב של אי ספיקת כליות כרונית, שכן ניתן לתקן באופן שמרני הומאוסטזיס. בשלב זה הירידה בסינון הגלומרולרי אינה מגיעה לרמת הסף - 10 מ"ל/דקה, ולכן משתן נשמר, ותכולת הנתרן, הכלור, המגנזיום והאשלגן בדם נעה בטווח התקין. השלב השמרני יכול להימשך עד מספר שנים. מצבו של המטופל מאפשר לו לעבוד, אם אינו מגביר את העומס, אינו שובר את הדיאטה, אינו מגביל את כמות הנוזלים שהוא שותה.

עם ירידה נוספת במסת הנפרונים הפעילים וירידה בסינון הגלומרולרי מתחת ל-10 מ"ל לדקה, מתרחשים שינויים בלתי הפיכים בסביבה הפנימית של גוף המטופל, ומתרחש השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית. שלב זה מאופיין בהתפתחות מתקדמת הדרגתית של אוליגוריה, עלייה באזוטמיה, חמצת והיפר הידרציה. יש היפונתרמיה, היפוכלורמיה, היפרמגנזמיה. השלב הטרמינל נמשך בין מספר שבועות למספר חודשים.

בשלושת השלבים הראשונים של אי ספיקת כליות כרונית, החולים שומרים על בריאות וביצועים משביעי רצון לאורך זמן, למרות ירידה חדה בתפקוד הכליות ומספרים גבוהים יחסית של אזוטמיה.

בְּ ראשון, או חָבוּי, שלביםחולי CRF עשויים שלא להתלונן. משתן בשלב זה הוא בטווח התקין. לכן, ההכרה בשלב הסמוי של אי ספיקת כליות כרונית מתאפשרת רק בעזרת שיטות מודרניות לבדיקת הכליות, המאפשרות להעריך את תפקודי האוסמווגולציה וה-ionoregulation שלהן, קצב הסינון הגלומרולרי ומצב חומצה-בסיס.

בשלב הסמוי של CRF ניתן לזהות ירידה בצפיפות השתן גם עם פינוי קריאטינין נשמר וריכוז תקין של אלקטרוליטים בסרום הדם. הערך האבחוני של בדיקת צימניצקי בשלב זה של CRF עולה כאשר היא מתבצעת עם הגבלת צריכת נוזלים (מחסור במים). בדרך כלל, מניעת מים משמשת למשך 18 שעות (מבחן פישברג), וכן 36 שעות (מבחן וולגרד) של המחקר. עם בדיקת פישברג, הצפיפות היחסית התקינה של שתן צריכה להיות לפחות 1022, ובבדיקת וולגרד - 1028. יש להתייחס לירידה בערכים אלו תוך שמירה על פינוי קריאטינין כאינדיקציה ישירה לנוכחות של שלב סמוי של CRF.

חיוני לזיהוי CRF הוא קביעת קצב הסינון הגלומרולרי, אשר צריך להתבצע בכל החולים עם מחלת כליות. קצב הסינון הגלומרולרי הוא כמות הנוזל העוברת מהנימים של הגלומרולוס לצינוריות ביחידת זמן. בשלב הסמוי של אי ספיקת כליות כרונית, יש ירידה קלה בפינוי קריאטין ל-59 - 45 מ"ל/דקה. עם ירידה בסינון הגלומרולרי, ריכוז הקריאטינין בסרום הדם עולה באופן פרופורציונלי, אשר בשלב הסמוי של אי ספיקת כליות כרונית יכול להגיע ל-0.18 mmol/l. רמת האוריאה בדם בשלב זה של אי ספיקת כליות כרונית נעה בין 8.32 - 8.8 ממול לליטר.

ב שְׁנִיָה, או פיצוי, שלבחולי CRF מפתחים לעיתים קרובות אסתניה עם דומיננטיות של עייפות והפרעות אוטונומיות שונות. נצפים תסמינים דיספפטיים - אובדן תיאבון, אִי נוֹחוּתבאזור האפיגסטרי, טעם לוואי לא נעים ויובש בפה. הסימנים הקליניים השכיחים והמוקדמים ביותר לשלב זה של CRF הם פוליאוריה בינונית ונוקטוריה. אנמיה היפופלסטית מתפתחת די מוקדם, הקשורה לירידה בייצור אריתרופויאטין בכליות. רמת ההמוגלובין נעה בין 83 - 100 גרם/ליטר. לצד אנמיה מתגלים לויקוציטוזיס מתון, לימפופניה וטרומבוציטופניה, התורמים להופעת דימום בחולים אלו.

האוסמולריות של הדם בשלב השני של אי ספיקת כליות כרונית מתחילה לעלות, והאוסמולריות של השתן פוחתת. הירידה בצפיפות היחסית של השתן בבדיקת צימניצקי משולבת עם ירידה בפינוי קריאטינין. ההבדל בין צפיפות השתן המקסימלית והמינימלית הופך לפחות מ-8 (היפואיזוסטנוריה), וקצב הסינון הגלומרולרי, המחושב לפי פינוי קריאטינין, נע בין 30 ל-40 מ"ל לדקה. ישנה עלייה מתונה בריכוז האשלגן בסרום הדם וירידה בסידן. קריאטינין בסרום בשלב זה של CRF מגיע ל-0.2 - 0.28 ממול לליטר, ואוריאה בדם - 8.8 - 10.0 ממול לליטר.

בְּ שְׁלִישִׁי, או לסירוגין, שלב CRF הוא שילוב של הפרעות הומורליות הגורמות לתסמינים של שיכרון אזוטמי חמור וחמצת מטבולית - חולשה כללית, חולשה, עייפות, ירידה בביצועים, כאבי ראש והפרעות שינה. הביטויים האופייניים ביותר של מערכת העיכול בשלב זה של CRF הם טעם לא נעים בפה, צמא, בחילות, הקאות, שיהוקים, צרבת, stomatitis, נשימה אמוניה. נראים חיוורון, יובש ורפיון של העור. השרירים מאבדים את הטון שלהם, מתחילים להתעוות עדין, מופיע רעד של האצבעות והידיים. סימנים גדלים של אנמיה וליקוציטוזיס. יתר לחץ דם עורקי משני זורם חמור מוביל להפרעות בלב ובמוח.

במהלך בדיקת צימניצקי מתגלה היפו-ואיזוסטנוריה. קצב הסינון הגלומרולרי נע בין 20 ל-30 מ"ל לדקה. קריאטינין בסרום מגיע ל-0.3 - 0.6 ממול לליטר, ואוריאה - 10.1 -

19.0 ממול/ליטר. יש היפרקלמיה, היפוקלצמיה והיפונתרמיה. מתפתחת חמצת מטבולית קלה.

שלב רביעי, או סופני (אורמי).ל-CRF בהתפתחותו יש 4 תקופות ומאופיין בעלייה בסימפטומים של ניוון, אנמיה, יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת לב.

בתקופה הראשונה של אי ספיקת כליות כרונית, התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימנים של אסתניה ואנצפלופתיה. תלונות אופייניות של חולים הן חולשה כללית חמורה ועייפות, פגיעה בקשב, זיכרון, קצב שינה, יתר לחץ דם עורקי מצוין. קצב הסינון הגלומרולרי מופחת ל-10-15 מ"ל לדקה. קריאטינין בסרום עלה ל-1.0 mmol/l, אוריאה - עד 25-35 mmol/l. חמצת מטבולית מתונה מצוינת.

בתקופה השנייה של השלב הסופני של CRF, ביטויים חמורים יותר של אנצפלופתיה ואסתניה נראים - חולשה ועייפות עלייה, רגישות רגשית, עייפות, התנהגות לא הולמת, מופיעות הפרעות נפשיות, חולשת שרירים מתגברת, מופיעים עוויתות שרירים הקשורות להפרעות אלקטרוליטים. עם עיכוב של "רעלים אורמיים" קשור להופעת תסמינים כגון גירוד, paresthesia ודימום. תסמונת דיספפטית מתפתחת עם בחילות, הקאות, אובדן תיאבון עד סלידה מאוכל, שלשולים (לעתים קרובות יותר עצירות), סטומטיטיס וגלוסיטיס. הקאות עלולות להוביל להתייבשות חמורה ולשינויי אלקטרוליטים חמורים. פולינוירופתיה אורמיתמתבטאת בהיפר-ופרסטזיות אופייניות בצורה של צריבה בעור, תחושות זחילה או עקצוץ בעור.

בתקופה השנייה של השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית, מתפתחות אוליגוריה ואנוריה. יש עיכוב בנוזל הגוף. אזוטמיה מוגברת וחמצת מטבולית, נצפתה שינויים בולטיםממערכות הלב וכלי הדם ואחרות. ניוון שריר הלב מתבטא קלינית בתסמינים של אי ספיקת לב - קוצר נשימה, טכיקרדיה, וכן עלייה בגודל הלב, גוון לב עמום והפרעות קצב. יתר לחץ דם עורקי מגיע ל-200/130 מ"מ כספית. אומנות. כאשר בודקים את איברי הנשימה בחולים בשלב זה, מתגלים סימני היפר-הידרציה של הריאות, המתבטאים מבחינה רדיולוגית בעלייה בתבנית הריאתית, הופעת חדירת עננים לשורשי הריאות. נזק לרשתית (רטינופתיה) יכול להוביל לליקוי ראייה, עד לעיוורון מוחלט.

בתקופה השנייה, סימנים חמורים עוד יותר של אי ספיקת לב עם הפרעות במחזור הדם נמצאים הן במעגלים הגדולים והן במעגלים הקטנים של מחזור הדם.

בתקופה השלישית של השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית, מתפתחת אורמיה חמורה. תכולת האוריאה בסרום הדם מגיעה ל-60 mmol/l ומעלה. ישנה חמצת מטבולית ללא פיצוי, היפרקלמיה, היפוקלצמיה והיפונתרמיה. ככל שחומרת המצב עולה עוד יותר, חולים מפתחים אדינמיה ואסתניה, שבמקרים מסוימים מוחלפות במהממת מעלות משתנות, עד לתרדמת אורמית, ובאחרים - התפתחות פסיכוזות, הזיות, הזיות והתקפים עוויתיים. ישנם כאבים בעצמות ובמפרקים, שבריריות העצמות מצוינת. פניו של המטופל נפוחים, בצבע אפור-צהוב, יש עקבות של שריטות בעור עקב גירודים קשים בעור, שיער עמום, שביר. שינויים דיסטרופיים באיברים ורקמות שונים גדלים במהירות, מתפתחת היפותרמיה. קולו של המטופל נהיה צרוד, הנשימה רועשת. יש ריח עז של אמוניה מהפה. Aphthous stomatitis מתפתח, הקאות חוזרות על עצמן לעתים קרובות, לעתים קרובות בשילוב עם שלשול. הצואה קודרת, צבעה כהה.

מצד מערכת העיכול בתקופה זו, לעתים קרובות נצפים שחיקות וכיבים קיבתיים סימפטומטיים חריפים, שעלולים להסתבך על ידי דימום, דלקת לבלב וקוליטיס אורמית. כחלק בלתי נפרד מפוליסריטיס אורמית, חולים בתקופה זו מפתחים דלקת צפק או פריקרד אורמי. זה האחרון מתבטא בכאבים רטרוסטרנליים קשים ובקוצר נשימה. שפשוף החיכוך האופייני לפריקרד נשמע בצורה הטובה ביותר באזור השליש התחתון של עצם החזה. היפרhydration של הריאות בתקופה זו מתבטאת בתמונה של בצקת ריאות. מסומן קרדיווסקולרי ו כשל נשימתי, ניוון חמור של הכבד ואיברים פנימיים אחרים.

הסיבוך החמור ביותר של אי ספיקת כליות הוא תרדמת אורמית, המתאפיין באובדן הכרה עמוק, היעדר רפלקסים לגירויים חיצוניים והפרעה בתפקודים החיוניים של הגוף. תרדמת אורמית מתפתחת בהדרגה. לפניה חולשה כללית חדה, כאב ראש, בחילות תופת והקאות תקופתיות (ייתכן עם תערובת של דם), גירוד בעור, נדודי שינה, טשטוש ראייה, אי שקט, אשר מוחלף לאחר מכן באדישות, נמנום ומצב ספונטני. העור של חולים עם תרדמת אורמית חיוור, יבש, עם עקבות של שריטות. הפנים נפוחות. יש ריח של אוריאה מהפה ומהעור. הנשימה בתחילה עמוקה ורועשת (סוג Kussmaul), ולאחר מכן רדודה ולא סדירה (סוג Chane-Stokes). עווית שריר פיבריל מתרחשת. הלחץ העורקי גדל באופן משמעותי. לעתים קרובות נשמע שפשוף חיכוך פריקרדיאלי. טמפרטורת הגוף מופחתת. אנמיה, ESR מואץ, לויקוציטוזיס מצויים בבדיקת הדם הכללית, ועלייה משמעותית ברמת האוריאה והקריאטינין בבדיקת דם ביוכימית. יש אוליגו או אנוריה, היפואיזוסטנוריה, חמצת מטבולית.

יַחַסלחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סיכויים מוגבלים וקושי רב. לכן, הטיפול במחלות הבסיסיות והשיטתי מניעת אי ספיקת כליות כרונית. אלה כוללים משטר כללי, תזונה רציונלית, טיפול ביתר לחץ דם עורקי, זיהומים, חסימת דרכי השתן, טיפול ספציפי נאות בסוכרת, גאוט, מחלות מערכתיות. רקמת חיבורוכו '. נעשה שימוש בתרופות להורדת לחץ דם יעילות במיוחד; ניקוי רעלים; תרופות אנטיבקטריאליות עם בחירת הרגישות של מיקרואורגניזמים; טיפול פתוגנטי עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, תרופות מדכאות חיסוניות, גורמים לחוסר רגישות לגלומרולונפריטיס, נזק לכליות מחלות מערכתיותרקמת חיבור; כמו גם משתנים, סטרואידים אנבוליים, חומרים המשפרים את המיקרו-סירקולציה בכליות, ויטמינים ותרופות אחרות המשמשות למטרות סימפטומטיות.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתזונה, אשר בחולים עם אורמיה סופנית היא דלת חלבון (תכולת חלבון מן החי מופחתת ל-20-40 גרם ליום), כמו גם לתיקון של חילוף חומרים לקוי של מים-אלקטרוליטים.

הטיפול המבטיח ביותר למחלת כליות סופנית הוא המודיאליזה כרונית ("כליה מלאכותית"). הוא מבוסס על דיפוזיה מהדם דרך קרום חדיר למחצה של תוצרי חילוף החומרים החנקניים (אוריאה, חומצת שתן, קריאטינין), אלקטרוליטים וחומרים אחרים המתעכבים בדם בזמן אורמיה.

האינדיקציה העיקרית להמודיאליזה היא עלייה בקריאטינין ל-0.5 - 0.6 ממול לליטר. לפעמים המודיאליזה משולבת עם hemoperfusion או hemofiltration, אשר יעיל יותר מכל אחד מההליכים הללו בנפרד. המופרפוזיה היא הסרה של חומרים רעילים מהדם על ידי העברתו דרך עמודת פחם פעיל. המופילטרציה היא שיטה המבוססת על סינון אולטרה של החלק הנוזלי בדם דרך קרום חדיר למחצה, ולאחר מכן החלפה מלאה או חלקית של האולטרה פילטר בתמיסת רינגר.

אחת השיטות המבטיחות לטיפול ב-CRF היא השתלת כליה. הישגים באימונולוגיה, הכנסתם לפרקטיקה הקלינית של תרופות ציטוטוקסיות והקרנת רנטגן, המדכאות את התגובה האימונולוגית של דחיית השתל, אפשרו לשפר משמעותית את תוצאות השתלת הכליה בחולים כאלה. עם זאת, יש מספר רב של התוויות נגד לפעולות כאלה.

יחד עם המודיאליזה והשתלת כליה, דיאליזה פריטונאלית משמשת לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, בהתבסס על העובדה שתאי מזותל המצפים את חלל הבטן מסוגלים לפעול כממברנה חדירה למחצה, ומעבירים חומרים שונים הכלולים בדם.