Заболяване на коремната аорта. Противопоказания за отворена операция. Спирална компютърна томография

Аневризмае дефект в стената на съда, при който тя изпъква с образуването на своеобразна торба. В по-голямата част от случаите аневризмите се образуват по стените на артериите. Това е така, защото артериите, за разлика от вените, имат много високо кръвно налягане. Колкото по-голям е диаметърът на артерията и колкото по-близо е до сърцето, толкова по-високо ще бъде налягането и толкова по-голяма е вероятността от аневризма. Важен фактор, необходим за развитието на този дефект, е и локално намаляване на еластичността или здравината. съдова стена.

Коремната аорта е една от най-големите артерии в тялото и образуването на аневризми по нейната стена става в медицинска практикадостатъчно често. В Източна Европа, лечебни операции аневризми на коремната аортасъставляват приблизително 1 - 1,5% от всички реконструктивни операции на съдовете. Статистически този дефект се развива по-често при пациенти в напреднала възраст ( след 55-60 години). При деца и възрастни аневризмите могат да бъдат вродени или да се развият в резултат на други заболявания, засягащи съдовете. Като цяло, разпространението тази болестдостатъчно високо. Подобни дефекти се откриват при аутопсия при 0,6 - 1,6% от хората ( при хора на възраст над 65 години честотата се повишава до 5 - 6%). Въпреки това, не всеки има аневризма, която причинява смърт. В повечето случаи говорим за асимптоматични форми, които не са открити по време на живота.

Уместността на този проблем се дължи на факта, че аневризмите на коремната аорта могат да съществуват дълго време без никакви тежки симптоми. В същото време съществува висок риск от различни усложнения. Разкъсването на такава аневризма води до силно кървене, което най-често завършва със смърт. Дори в развитите страни смъртността преди хоспитализация е до 40%, а в следоперативния период достига 60%.

Във връзка с такова сериозен рискпрепоръчва се, ако се открие аневризма на коремната аорта, тя да се отстрани хирургично. Медицинското лечение в този случай играе второстепенна роля. Операцията за отстраняване на аневризма, която все още не е разкъсана, премахва всички симптоми ( Ако има такива) и елиминира риска от неговото разкъсване в бъдеще.

Към момента няма унифицирани критерии за диагностика на аневризми на коремната аорта. С други думи, трудно е да се каже със сигурност дали разширяването на лумена на съда е нормално ( физиологичен), или говорим за образуване на аневризма. Повечето експерти препоръчват да се отнасят до тази патология дефекти, при които луменът на аортата е повече от два пъти увеличен в сравнение с нормата или се открива изпъкналост на стената с диаметър над 3 см. На практика някои лекари понякога изхождат от скоростта на растеж на образуванието.

Структурата на аортата

Аортата е най-голямата кръвоносен съдв човешкото тяло. Той произхожда от лявата камера и преминава през гръдната и коремната кухина, отделяйки по-малки клони по пътя си. Аортата изпомпва артериална кръв под високо налягане, така че стените й са по-дебели от тези на другите съдове и имат повишена еластичност. Ударната вълна се разпространява добре през течната среда вътре в аортата по време на сърдечни контракции. Това обяснява пулсирането на образуванията, свързани с този съд ( като аневризма).

В структурата на аортата се разграничават четири основни секции:

• възходяща аорта. На изхода от лявата камера има диаметър 2,5 - 3 cm. коронарни артерии, които преминават в коронарните съдове, захранващи миокарда ( сърдечен мускул). В гръдния кош се издига зад и вдясно от белодробния ствол. На нивото на кръстовището на второто дясно ребро с гръдната кост възходящата аорта се извива наляво, преминавайки в следващия участък.
• Аортна дъга. Зад дръжката ( горна част) гръдната кост се хвърля отдясно наляво, отдавайки по пътя важни съдове, които захранват горните крайници и главата. Най-големите клони, излизащи от дъгата, са брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна артерия и лявата субклавиална артерия.
• Гръднанизходяща аорта. Започва от нивото на четвъртия гръден прешлен, където завършва извивката на дъгата. Първоначално се намира вляво от гръбначния стълб, но след това отива пред него. На това ниво аортата отделя много клонове - междуребрени клонове, както и артерии, които захранват хранопровода, перикарда, трахеята и други медиастинални органи. Този участък завършва на нивото на диафрагмата. Това е плосък мускул, който разделя трудната и коремната кухина. Чрез диафрагмата аортата преминава през аортния отвор. Именно тя условно разделя низходящата аорта на гръдна и коремна част.
• Абдоминална низходяща аорта. Нарича се просто коремна аорта. Започва на нивото на диафрагмата и има дължина 13-14 см. На нивото на IV-V лумбални прешлени има бифуркация на коремната аорта, където съдът се разделя на две големи илиачни артерии.

Анатомично, коремната аорта отделя доста важни клонове, които захранват много органи с артериална кръв. коремна кухина. При наличие на аневризма патологичният процес може да засегне и тези съдове, засягайки кръвния поток.

Следните съдове се отклоняват от коремната аорта:

• Долни диафрагмални артерии. Те се отклоняват по долната повърхност на диафрагмата и я захранват.
• целиакия ствол. Това е къс дебел съд на предната повърхност на аортата. След няколко сантиметра тя се разделя на три големи артерии – лява стомашна, обща чернодробна и далачна.
• Средна надбъбречна артерия. Сравнително тънък сдвоен съд ( по един отдясно и отляво на аортата), насочени към надбъбречните жлези.
• горна мезентериална артерия. Произхожда от предната стена на аортата на нивото на първата лумбален прешлен. Доставя по-голямата част от кръвта тънко червои малка част от дебелото.
• бъбречна артерия. Е двойка. Обикновено произхожда от нивото на първия лумбален прешлен ( или на нивото на връзката му с втория). Артериите хранят бъбреците и са важни топографско значение. Лекарите често ги използват като ръководство за определяне на местоположението на аневризмата.
• Тестикуларни артерии ( при мъжете) или яйчник ( сред жените) . Те се отклоняват малко под бъбречните артерии. Техният брой може да варира и е индивидуална особеност на организма. Тези артерии захранват половите жлези.
• Долна мезентериална артерия. Произхожда от нивото на трети лумбален прешлен. За разлика от други клонове, той се намира ретроперитонеално. Снабдява с кръв голяма част от дебелото черво дебело черво).

От различни страни коремната аорта граничи с различни органи. Панкреасът, дванадесетопръстникът и мезентериумът на тънките черва прилягат директно към стените му. Вдясно от коремната аорта е долната празна вена. При възпалителни процеси в тези органи може да бъде засегната и аортата. В същото време това отчасти предопределя клинични проявленияголеми аневризми. Когато съдът се разширява, понякога започва да оказва натиск върху панкреаса и дванадесетопръстника, симулирайки заболяванията на тези органи.

За правилното разбиране на механизма на образуване на аневризми е необходимо също така да се вземе предвид структурата на стените на аортата. В по-голяма степен в коремната кухина аортата е фиксирана към задната стена с плътен фасциален лист. Под фасциалния лист, който образува, така да се каже, допълнителна външна обвивка, се намира стената на самата коремна аорта.

Стената на аортата се състои от три слоя:

• интима. Това е вътрешната обвивка на аортата, която е представена от ендотелни клетки. Този слой позволява някои от хранителните вещества, необходими за стената, да преминат през нея. Съдържа малко количество еластични влакна и мускулни елементи. В момента има много изследвания, свързани с изучаването на свойствата на интимата на аортата. Възможно е тази тъкан да има предразположеност към взаимодействие с липидите ( мазнини), което отчасти обяснява такова заболяване като атеросклероза.
• Туника медии. Съдържа голям брой еластични и мускулни влакна. Това допринася за умерено разтягане на стените и възстановяване на първоначалната им форма по време на пулсация. В аортата, най-големият съд, пулсацията по време на биенето на сърцето е особено силна.
• Адвентиция. Състои се основно от фибри съединителната тъканосигуряване на механична якост. Също така в този слой има нерви и собствени малки капиляри. Те са от съществено значение за адекватното хранене на дебелата стена ( 1 – 2 мм). Най-често аневризмите се образуват поради нарушения на структурата на еластичните и съединителнотъканните влакна в средния и външния слой на стената.

Слоевете на стената на аортата са хлабаво слети заедно. Поради това, ако интимата е повредена, може да се образува вихър. Постепенно нарастващото налягане ще доведе до образуването на кухина между слоевете на съда. Това явление се нарича дисекация на аортата, а заболяването - дисекираща аневризма.

От гледна точка на физиологията аортата обикновено има най-голям кръвно налягане (след лявата камера). В коремната област тя е малко по-ниска, отколкото във възходящата, но все още много висока в сравнение с други съдове. При такива условия ламинарният кръвен поток е важен ( на пластове, без върти). Ако има турбуленции в кръвния поток, скоростта на кръвния поток намалява. Това обикновено се случва в кухината на аневризмата. В сляпата торбичка или при силно разширение на аортата възникват допълнителни потоци. Турбуленцията може да доведе до активиране на факторите на кръвосъсирването и образуване на кръвни съсиреци. В допълнение, общият капацитет на съда намалява, поради което количеството на артериалната кръв, насочена към коремните органи и долните крайници, намалява. Всичко това отчасти обяснява симптомите и проявите на аневризма на коремната аорта.

Причини за аневризма на коремната аорта

Както бе споменато по-горе, образуването на аневризми на коремната аорта възниква по две основни причини. Първият е локален дефект на съдовата стена. Обикновено е вродено или се развива на фона на някакви системни заболявания, които засягат сърдечно-съдовата система. Второ важен факторе високо кръвно налягане. При пациенти с хипертония вероятността от образуване на аневризма се увеличава поради факта, че има силен натиск върху стената на аортата отвътре. Първично разтягане или разкъсване на тъканта може да възникне по време на хипертонична криза ( скок на кръвното налягане). След това, дори при нормално налягане, аневризмата постепенно ще се увеличи. Въз основа на това може да се каже, че е трудно да се определи недвусмислената причина за развитието на такива дефекти. Косвено външният му вид се влияе от доста голяма групазаболявания.

Увреждане на стената на коремната аорта с образуване на аневризма може да възникне поради следните причини:

• вродени нарушения;
• травма;
• инфекциозно възпаление;
• неинфекциозно възпаление;
• дегенеративна лезия;
• следоперативни усложнения;
• разпространение на гнойни процеси.

вродени нарушения

Някои вродени заболявания, придружени от нарушения на структурата на съединителната тъкан, могат да намалят здравината на стената на коремната аорта. На практика обаче аневризми от този произход са много редки. Повечето характерни заболяванияпри които има ясен дефект във влакната на съединителната тъкан са фибромускулна дисплазия и синдром на Марфан. При пациенти с тези патологии, детствоможе и да не е специални проблеми, но тогава се усеща слабостта на съединителната тъкан. В тези случаи аневризма може да се появи не на 55-65 години, а много по-рано. Хирургичното лечение няма такъв успех, защото проблемът не се изчерпва само с локален дефект. Дори пластика на аортата подмяна на сайта с изкуствен материал) не изключва образуването на аневризми на друго място.

В допълнение към горните вродени заболявания има аневризми, образувани поради анормално развитие на тъканите в пренаталния период. Такива дефекти присъстват в тялото от детството. Самите тъкани на стените на аортата са абсолютно нормални. Ако подобни вродени аневризмиса малки по размер и няма очевидна заплаха от разкъсване, хирургичното лечение може да изчака, докато детето порасне. Необходим е обаче редовен преглед при хирург и всички необходими изследвания.

Наранявания

Травмата на корема е доста рядка причина за аневризми на коремната аорта. Това се дължи на факта, че интензивното механично въздействие или рязката промяна на налягането е по-вероятно да разкъса съда, отколкото локално увреждане на стената, което впоследствие се превръща в аневризма. Въпреки това, аневризмите се откриват статистически по-често след сериозни наранявания на гръдния кош и корема, отколкото при здрави хора, които не са имали наранявания.

Следните наранявания могат да бъдат пряка причина за образуване на аневризма:

• Проникващи рани на корема. В тези случаи се нарушава целостта на коремната стена. По време на нараняване може да настъпи увреждане на самата аорта. Ако не настъпи дисекция с кървене, това все още увеличава риска от образуване на аневризма в бъдеще поради частично увреждане на външния слой на съда. Освен това съществува риск от инфекция в коремната кухина с развитието на перитонит, което също може да доведе до отслабване на съдовата стена.
• Затворени нараняваниякорема и гърдите. В този случай няма пряко увреждане на аортата. В момента на нараняване пациентът получава силен удар в корема или гърдите. След това има кратък скок на налягането в цялата коремна кухина, включително в аортата. В този момент е възможно преразтягане и изпъкване на стената на аортата с образуване на аневризма.

инфекциозно възпаление

Инфекциозното възпаление понякога се нарича и специфично, тъй като има определен вид микроорганизъм, който го е причинил. На нивото на коремната аорта такова възпаление възниква, когато инфекцията се разпространява по кръвен път. Микробите се задържат по стените и започват патологичния процес ( аортит - възпаление на аортата). В отговор тялото реагира, като отделя специални вещества, предназначени да неутрализират инфекцията. Така се образува фокус върху стената на аортата, в който има частично разрушаване на тъканите. Силата му намалява и кръвното налягане води до образуване на аневризма.

Не всички микроби могат да проникнат в кръвта и да се разпространят в тялото по този начин. Например, шигела причинители на дизентерия) или дифтерийните патогени винаги са ограничени до определена област ( в този случай съответно червата и фаринкса). Освен това повечето микроорганизми имат специален афинитет към определени тъкани. Следователно не всички бактерии могат да причинят аортит.

Следните инфекциозни заболявания могат да доведат до появата на аневризма на коремната аорта:

• патогенни стафилококи или стрептококи;
• някои тропически инфекции;
• някои гъбични и вирусни инфекции ( се предполага определена роля на цитомегаловирусната инфекция и вируса на херпес симплекс).

В тези случаи аортната лезия е вторична. Това е просто усложнение на недиагностицирана или нелекувана преди това инфекция. Рискът от разкъсване се увеличава, тъй като инфекцията продължава постепенно да разрушава стената на аортата. Лечението трябва да се извършва изчерпателно. Необходимо е да се лекува наличната инфекция и едва след това да се отстрани оперативно самата аневризма. В противен случай операцията ще доведе само до разпространение на инфекцията от засегнатата област към съседни органи и тъкани.

Инфекциозните процеси могат да включват и разпространението на патогена при бактериален ендокардит. След това в кухината на сърцето има активно възпроизвеждане на определени микроорганизми. Откъсвайки се от ендокарда, те преминават през големи съдове и могат да се задържат на нивото на коремната аорта.

Някои експерти се позовават на инфекциозно увреждане на аортата и ревматизъм, но това не е съвсем вярно. Самият ревматизъм наистина е резултат от инфекциозно заболяване. Най-често това е стрептококова ангина, причинена от бета-хемолитичен стрептокок от група А. Увреждането на аортата в този случай обаче не е причинено от самия микроорганизъм, а от неадекватен имунен отговор, в резултат на което влакната на съединителната тъкан в съдовата стена може да се повреди. По този начин инфекцията играе роля, но механизмът, по който настъпва разрушаването на тъканите, не е инфекциозен, а автоимунен.

неинфекциозно възпаление

При неинфекциозно възпаление най-често говорим за увреждане на съдовата стена не от микроби, а от собствени антитела на организма. Ревматичното възпаление, което беше описано по-горе, също може да бъде включено в тази категория. Има и други системни заболявания, при които съединителната тъкан и другите съдови мембрани са сериозно засегнати.

Неспецифичният аортит може да се развие на фона на следните автоимунни заболявания:

• анкилозиращ спондилит ( анкилозиращ спондилит);
• облитериращ тромбангиит;
• Болест на Такаясу;
• други колагенози и системни васкулити.

отличителен белегвъв всички тези случаи заболяването обикновено не засяга само аортата. Има и редица прояви от други съдове, кожа, стави. Всичко това улеснява диагностичния процес.

Като част от всички горепосочени патологии влакната на съединителната тъкан са частично унищожени или нормалната мускулна тъкан се заменя със съединителна тъкан. Резултатът е промяна в свойствата на стената на аортата. Това води до образуването на аневризми.

дегенеративна лезия

Най-честата дегенеративна лезия коремна областаортата е атеросклероза. Това е сериозно хронично заболяване, причината за което е нарушение на метаболизма на мазнините в организма. В резултат на това холестеролът започва да се отлага по стените на артериите. Локалното му натрупване води до точкови възпалителни процеси, които сами по себе си могат да причинят сакуларни аортни аневризми. Освен това в стените на артериите постепенно се разраства излишък от съединителна тъкан, което намалява еластичността на съда. С временно повишаване на налягането ( например на фона на хипертонична криза) или значително физическо усилие, настъпва необратимо разтягане на стените с образуването на аневризма.

Рискът от атеросклероза се увеличава в следните случаи:

• жени след менопауза;
• чест стрес;
• недохранване (с излишък на животински мазнини и липса на растителни);

Трябва да се отбележи, че захарният диабет не повишава риска от аневризми на коремната аорта. Напротив, според статистиката пациентите с диабет са по-малко склонни да страдат от това заболяване, отколкото напълно здравите хора. Предполага се, че именно при захарен диабет протича специален дегенеративен процес в стената. Клетъчната му структура се променя, но не губи своята механична здравина. Поради това вероятността от образуване на аневризма намалява.

Понастоящем се смята, че атеросклеротичният процес е най-честата причина за образуването на аневризми на коремната аорта. Според различни изследванияделът на такива аневризми в медицинската практика варира от 80 до 90%, а само 10-20% имат различен произход.

Следоперативни усложнения

В някои случаи аневризмите са резултат от предишни операции на коремни органи. В същото време ятрогенните аневризми трябва да се разграничават от хирургичните усложнения. Под ятрогенни аневризми се разбират тези образувания, които не биха се появили, ако не беше грешката на хирурга. Във втория случай говорим за операции, чиято методика включва засягане на коремната аорта или нейните стени. Например, аортната пластика след няколко години може да бъде усложнена от аневризма над или под заменената област. Тогава лекарска грешкане са имали. По време на операцията обаче са прерязани определени влакна и е нарушена структурата на съдовата стена. Това в крайна сметка доведе до появата на аневризма.

Разпространението на гнойни процеси

Тази причина е рядка на практика. Става въпрос за това, че гнойни процесив гръдната и коремната кухина имат свойствата да „разтапят” съседните анатомични структури. В случай на медиастинит или перитонит, гной може да попадне по стените на коремната аорта. Това води до увреждане на черупките му и отслабване на стената като цяло. В резултат на това след заздравяването на гнойния фокус и клиничното възстановяване на пациента може да се образува аневризма в отслабени области.

Именно тези причини са задължителни за образуването на аневризми. При наличието на някой от тях пациентът има поне предразположение към деформация на стената на аортата. Повечето аневризми обаче са придобити, т.е. появяват се по време на живота. Това е свързано с влиянието на допълнителни провокиращи фактори и рискови фактори. В комбинация с горните заболявания водят до образуване на аневризми.

Предразполагащи и провокиращи фактори за развитието на аневризма на коремната аорта са:

• Пушенето. Статистически е доказано, че аневризмата на коремната аорта е тютюнозависимо заболяване. Предполага се, че при пушачите настъпват промени на нивото на белите дробове, които намаляват производството на специален протеин - еластин. Това вещество е основен компонент на стените на кръвоносните съдове и им придава еластичност и здравина. По този начин дългогодишните пушачи са по-склонни да страдат от аневризми и други съдови заболявания. Окончателният механизъм на влияние на този фактор обаче не е дешифриран.
• състезание. Според статистиката представителите на кавказката раса най-често страдат от аневризма на коремната аорта. Ето защо най-висока заболеваемост се наблюдава в европейските страни, Северна Америкаи Австралия. При други раси подобен дефект на коремната аорта е много по-рядко срещан. Предполага се расова генетична предразположеност, която засяга структурата и здравината на съединителната тъкан.
• Хиперхолестеролемия. Този термин означава увеличено количествохолестерол в кръвта. Това се счита за основния предразполагащ фактор към атеросклероза, поради което силата и еластичността на стените на аортата намалява.
• Възраст. С възрастта настъпва дегенерация на мускулни и съединителнотъканни влакна в съдовите стени. Освен това възрастните хора са по-склонни към хронични заболявания. на сърдечно-съдовата системаи хипертония ( високо кръвно налягане). Според статистиката рязко увеличение на заболеваемостта се наблюдава на възраст 55 - 65 години. Най-често аневризма на коремната аорта се открива при хора над тази възраст.
• Етаж. Според статистиката това заболяване е по-често при мъжете. Предполага се, че това се дължи на влиянието на хормоните и структурните особености на самата коремна аорта ( при мъжете обикновено е по-дебел).
• наследствено предразположение. Според множество данни пациентите, които имат кръвни роднини, страдащи от аневризма или починали от аневризма, са изложени на по-висок риск. Това се дължи на възможни индивидуални особености в структурата на този съд. Освен това има генетично предразположение към хипертония или хиперлипидемия. Всичко това трябва да накара пациентите с този рисков фактор да бъдат по-внимателни към здравето си.
• Хипертония. За пациенти с хипертония артериално наляганебез специална обработка остава стабилен на ниво над 140/90 mmHg ( mmHg Изкуство.). Периодично могат да се появят и хипертонични кризи, при които налягането скача до 180 mm Hg. Изкуство. и още. Това създава благоприятни условия за преразтягане на стените на аортата и образуване на аневризма. В повечето случаи не е възможно да се установи точната причина за хипертонията ( тя може да има бъбречно заболяване, сърдечно заболяване, ендокринни заболяванияи т.н.). След това е необходимо да се предпише симптоматично лечение и да се опита да поддържа налягането на нормално ниво с лекарства.

По този начин аневризмите най-често се образуват от комбинация от редица различни фактори. Директно увреждане на коремната аорта може да възникне при някои инфекции, но това се случва доста рядко. Не винаги е възможно да се определят причините за образуването на аневризма при конкретен пациент. В същото време е необходимо да се избере правилната тактика на лечение и да се дадат необходимите превантивни препоръки преди планирана операция.

Класификация на аневризмите на коремната аорта

Важно е да се определи вида на аневризмата, за да се планира предварително оперативната интервенция и да се започне ефективно лечение. Понастоящем тези дефекти се класифицират по няколко критерия. Това до голяма степен определя тактиката на лечение и прогнозата за бъдещето на пациента. Например големи аневризми на коремната аорта може да не могат да бъдат отстранени ендоваскуларно ( през съд). Тогава е необходимо незабавно да се планира операция на кухина с широк достъп. Освен това редица аневризми са по-податливи на разкъсване. Това се отразява на времето на операцията ( спешна или планирана интервенция).

Аневризмите на коремната аорта могат да бъдат класифицирани според следните критерии:

• според местоположението на кухината
• информирам;
• по размер;
• според хода на заболяването;
• според етапите на потока;
• според местоположението на дефекта в аортата.

Класификация на аневризмите според локализацията на кухината

В този случай говорим за това как точно се е образувала патологичната кухина с кръв и какво представлява тя. Това влияе върху избора на вида операция и прогнозата за бъдещето.

Според локализацията на кухината се разграничават следните видовеаневризма:

• Вярно. В този случай се получава изпъкналост на стената на самия съд. Тоест, стената на аневризмата е разтегнатите или увредени слоеве на самата аорта. Най-често се срещат такива образувания по коремната аорта.
• Невярно. Фалшивата аневризма е патологична кухина в тъканите около съда. В този случай кухината е постоянно в комуникация с лумена на съда. Така фалшивата аневризма се образува не от изпъкналост на стената на артерията, а от малък патологичен отвор. От него кръвта навлиза в околните тъкани, където се образува вид пулсиращ хематом. Това се различава от кървенето по това, че кръвта изпълва само ограничена кухина и не може да я напусне. Такива аневризми на нивото на коремната аорта са много редки. Те са по-характерни за периферните артерии, заобиколени от голям брой мускули и други тъкани, където може да се образува ограничена кухина.
• ексфолиращ. Този тип аневризма е най-опасният. При него се образува патологична кухина между мембраните в стената на самия съд. Когато кръвта се инжектира в такава кухина под налягане, стената се разслоява в голяма степен. В допълнение, стената на аневризмата в крайна сметка е представена само от повърхностния слой на стената на аортата, така че не е толкова здрава. Дисекиращите аневризми се характеризират с бърз растеж, повишена опасностразкъсване и най-често завършват със смърт на пациента.

Класификация на аневризмите по форма

Формата на аневризмата може частично да покаже причината за изпъкналостта и това помага при поставянето на основна диагноза. Това е формата на обучение, която се оценява преди всичко в процеса на диагностика ( например ултразвук). Класификацията по форма е приложима само за истински аневризми.

По форма се разграничават следните видове аневризми на коремната аорта:

• торбовидна. Такава аневризма е едностранна издатина в стената на аортата. При ултразвук или ангиография съдът изглежда асиметричен. Обикновено сакуларната аневризма се развива от точковиден дефект в стената ( инфекция, нараняване). Диаметърът му може да се увеличи, но устието, свързващо кухината с аортния лумен, обикновено остава със същия размер. Тези аневризми са по-склонни да се разкъсат, тъй като стените им не са достатъчно здрави и се разтягат твърде много.
• Веретенообразен. Такава аневризма е по-трудна за диагностициране, тъй като говорим за разширяване на аортата във всички посоки. В резултат на това съдът на ангиограмата придобива формата на вретено с леко удебеляване. Тази форма могат да придобият дисекиращи аневризми или образувания при вродени дефекти. По правило се улавя по-голяма площ от съда, отколкото при сакуларни аневризми. Затова при оперативното лечение ще говорим за по-мащабна операция.

Класификация на аневризмите по размер

Размерът на аневризмата е един от основните критерии, които предопределят хода на заболяването, прогнозата и метода на лечение. При по-големи лезии е по-вероятно пациентите да развият някакви симптоми. Също така в тези случаи се увеличава рискът от разкъсване със силно кървене. Образуванията са малки, като правило, не дават изразени симптоми и рискът от разкъсване при тях е много по-малък. Такива пациенти могат да отнемат повече време, за да се подготвят за операция. В случай на гигантски аневризми съседните органи могат дори да бъдат притиснати, което ще доведе до нетипични симптоми и трудности при диагностицирането. Размерът на аневризмите се определя по диаметъра на торбичката или по диаметъра на самата аорта ( с тип шпиндел).

Има следните видове аневризми в зависимост от техния размер:

• малки аневризми, 3–5 cm в диаметър;
• средни аневризми, 5–7 cm в диаметър;
• големи аневризми, повече от 7 см в диаметър;
• гигантски, когато диаметърът на аневризмата надвишава диаметъра на самата аорта 8-10 пъти.

Трябва да се отбележи, че при малки веретенообразни аневризми критериите са много неясни. Това се дължи на относително големите разлики в нормите. По-често лекарите оценяват такива образувания субективно въз основа на това колко диаметърът на разширението надвишава диаметъра на съда в горната и долната част ( под диафрагмата и пред бифуркацията).

Класификация на аневризмите според хода на заболяването

Както бе споменато по-горе, доста често аневризмите на коремната аорта протичат без никакви симптоми. Зависи от размера и причините за развитието на дефекта. Всичко това обяснява необходимостта от разделяне на пациентите според основните оплаквания. Тази класификация е много важна за поставяне на предварителна диагноза.

Според хода на заболяването се разграничават следните видове аневризми на коремната аорта:

• Безсимптомно протичане. В този случай няма прояви на болестта. Такива аневризми се откриват случайно по време на профилактичен ултразвуков преглед ( ултразвук) или в процеса на диагностициране на други заболявания на коремната кухина. Това дава време за планова операция. Има обаче случаи, когато първият и единствен признак на такива асимптоматични аневризми е тяхното разкъсване.
• безболезнен курс. Това включва пациенти, които имат някакви оплаквания или обективни симптоми на заболяването, но нямат болка. Като правило това са малки веретенообразни или сакуларни аневризми, при които стената на съда е опъната, но не е повредена.
• Поток на болка. Това включва пациенти, които изпитват коремна болка с различна локализация. В този случай болката трябва да бъде свързана конкретно с аневризмата ( тъй като има бъбречна колика или болка от гастрит, придружаваща безболезненото протичане на аневризми). обикновено, болезнена формахарактерен за стратифициращия тип, когато самата съдова стена, съдържаща нервните окончания, е значително повредена.

Класификация на аневризмите според етапите на протичане

Както бе споменато по-горе, аневризмите най-често са склонни към постепенно увеличаване и разкъсване. В тази връзка по възможност посочете на какъв етап е аневризмата. Това помага да се определи колко спешно е необходима операция.

Разпределете следните видовеаневризми според етапите на развитие на заболяването:

• Заплашителна празнина. Така се класифицират повечето аневризми, независимо от техния размер.
• пакет. Диагнозата се диагностицира, когато има постепенно отделяне на мембраните на съдовете. По правило заболяването в този случай прогресира по-бързо.
• Разкъсване на аневризма. Е последният етап и най сериозно усложнение. Това се случва, ако аневризмата не е била диагностицирана и отстранена в предишните етапи.

Класификация на аневризмите според локализацията на аортата

За хирурзите, които ще извършват операция, е много важно да знаят точно къде се намира дефектът. Самата коремна аорта е доста дълга и върху нея може да се локализира аневризма различни нива. Веретеновидните аневризми, освен това, могат да бъдат разширени и да уловят повече от половината от дължината на аортата. Точното определяне на нивото ще позволи на лекарите да извършат операцията по-бързо, което ще намали риска за пациента. Тази класификация взема предвид горното ниво на аневризмата ( за шпинделни форми) и улавяне на бифуркацията в долната част.

Според локализацията на коремната аорта се разграничават следните видове аневризми:

• Супраренална. Когато горната граница на аневризма се намира над мястото на произход на бъбречните артерии. Изолирани се диагностицират, ако долната граница също е над тази точка, дифузни - ако е по-ниска. Ако фузиформна или дисекираща аневризма обхваща почти цялата коремна аорта, включително бифуркацията, тя се нарича супраренална, дифузна, включваща бифуркацията. Като цяло супрареналните аневризми са по-рядко срещани от другите видове. Най-честата причина е възпалението ( инфекциозни или неинфекциозни) съдови стени.
• Субренална. Когато горната граница на аневризма се намира под мястото на произход на бъбречните артерии. Те могат да бъдат дифузни със или без засягане на бифуркация.
• инфраренален. Те се намират в най-долната част на коремната аорта. Именно тази локализация се среща най-често. Основната причина за образуването на такива аневризми е атеросклеротичният процес.

Възможни са и големи аневризми, обхващащи както гръдната, така и коремната аорта. Тогава диагнозата точно посочва горната и долна границадефект.

Какви са симптомите на аневризма на коремната аорта?

Почти всеки четвърти пациент ( 23 - 24% от случаите) аневризма на коремната аорта протича без никакви симптоми. Пациентът няма оплаквания, а лекарят обективно изследванене винаги може да открие признаци на заболяването. Това протичане се нарича безсимптомно и е най-опасното. Факт е, че постепенно нарастващата аневризма винаги представлява заплаха от разкъсване. Има и случаи, когато руптурата на аневризма е първата проява на заболяването. След това пациентът внезапно пребледнява, губи съзнание и умира без спешна хирургическа намеса. Въпреки това, по-често болестта все още може да бъде открита.

Асимптомните форми могат да се видят само при ултразвук, радиография или други инструментални изследвания. Също така, такива аневризми понякога се откриват по време на коремни операции на коремните органи.

Най-характерните прояви на аневризма на коремната аорта са два основни симптома:

• Болка в корема. Този симптом различни степенитежестта се отбелязва при почти 50% от пациентите. Най-често болката е локализирана в епигастриума ( под мечовидния процес на гръдната кост, в горната част на корема) и в мезогастриума ( пъпна област). Ако аневризмата е достатъчно голяма, за да се натисне нервни плексуси, или има постепенно дисекация на аортата, болката може да бъде много интензивна, пароксизмална, влошена от движение. При някои пациенти той излъчва ( разпространявам, давам) в долната част на гърба или сакрума. Но най-често при аневризми болката не е толкова интензивна. Пациентите го описват като тъп, болезнен. Болката може да се влоши при усилени упражнения поради повишено кръвно налягане) или след хранене ( поради пълнене стомашно-чревния тракти допълнително притискане на органи).
• Пулсация в корема. Тъй като разстоянието от коремната аорта до сърцето е малко и вълните се разпространяват добре в течна среда, аневризмите често могат да пулсират. В същото време пациентите се оплакват, така да се каже, от "второ сърце в стомаха". Пулсираща формация може да се усеща постоянно или периодично (). Локализира се в епигастриума или мезогастриума. Понякога, дори преди да посетят лекар, пациентите сами опипват източника на пулсацията и го посочват по време на посещението. В около 40% от случаите този симптом е съчетан с болка и само в 15% от случаите протича без болка.

В допълнение към болката и усещането за пулсация в корема, пациентите с аневризма на коремната аорта могат да получат други прояви на заболяването. Най-често това се дължи на образуването на аневризма със значителни размери, която оказва натиск върху съседните органи, нарушавайки тяхната работа. Освен това при големи образувания нормалният кръвен поток е силно нарушен, което може да повлияе и на работата на други органи.

В зависимост от естеството на нарушенията, пациентите могат да получат следните комплекси от симптоми:

• коремна;
• урологични;
• ишиорадикуларен;
• исхемия долни крайници.

Комплекс от коремни симптоми

Този комплекс от симптоми най-често се проявява при аневризми големи размери, улавяйки местата на произход на целиакия ствол, горни и долни мезентериални артерии. В тези случаи, първо, кръвоснабдяването на органите на стомашно-чревния тракт може да се влоши ( стомашно-чревния тракт). Това причинява проблеми с храносмилането. Съдържанието на червата се смила и абсорбира по-лошо. Второ, големите аневризми могат да притиснат стомаха и дванадесетопръстника, нарушавайки преминаването на храната. Всичко това обяснява появата при някои пациенти на редица специфични симптоми.

Комплексът от коремни симптоми включва следните нарушения:

• анорексия ( прогресивна загуба на тегло);
• повръщам ( Рядко);

Всички тези симптоми обикновено се появяват 1 до 2 часа след хранене, когато храната започне да напуска стомаха и среща препятствия. Като правило, пациент с аневризма на коремната аорта има 2-3 признака на стомашно-чревно увреждане.

Урологичен симптомокомплекс

Урологични симптомисвързано главно с изместване на бъбреците от нормалното им анатомично положение и притискане на уретерите. Тези органи са разположени по-близо до задната стена на коремната кухина, в непосредствена близост до прохода на аортата. Особено често този симптомен комплекс се появява с големи вретеновидни аневризми, които улавят мястото на произход на бъбречните артерии. Пациентите с такива нарушения често изпитват тъпа периодична болка в лумбалната област. Болката може да се влоши при пиене на големи количества вода ( бъбрекът се подува, за да филтрира повече кръв).

Комплексът от урологични симптоми може да се прояви, както следва:

• тежест в лумбална област;
• дизурия ( нарушения на уринирането);
• бъбречна колика ( със силно притискане на органа от аневризма);
• хематурия ( наличие на кръв в урината).

Ишиорадикуларен симптомен комплекс

Тъй като коремната аорта минава пред гръбначния стълб и приляга плътно пред него, аневризмите могат да притиснат нервните корени, които излизат в лумбалната област. Това от своя страна обяснява появата на така наречения ишиорадикуларен симптомокомплекс, който включва прояви на компресия на нерва. Този ход на заболяването е доста рядък, но може да подведе лекарите.

Исхиорадикуларният комплекс включва следните нарушения:

• болка в долната част на гърба, влошена от движение навеждане, завъртане на тялото);
• нарушения на чувствителността на кожата на краката;
• бързо изтръпване на краката;
• нарушения на движението на долните крайници Рядко).

Симптомокомплекс на исхемия на долните крайници

В допълнение към притискането на съседни органи и нервни корени, аневризма може да попречи на нормалния кръвен поток. Както бе споменато по-горе, при това заболяване се появяват вихри в нормален ламинарен поток. Това води до по-малко артериална кръв, която тече надолу по коремната аорта. Това състояние се нарича исхемия. Най-често засяга долните крайници, разположени най-отдалечено от сърцето. Този ход на заболяването е по-често при възрастни хора с разширени вени или дълбока венозна тромбоза. Всички тези нарушения имат подобни прояви.

Симптомният комплекс на исхемия на долните крайници може да се прояви, както следва:

• Интермитентно накуцване. Симптомът се появява известно време след като пациентът е започнал да ходи ( например след 100 - 200м). Проявява се с умерена болка в краката, която пречи на ходенето. След кратка почивка куцотата изчезва, но се появява отново при усилие.
• Трофични нарушения ( храна) . Артериалната кръв снабдява тъканите с кислород и пренася други полезни вещества. Ако се доставя твърде малко поради аневризма, може да възникне различно недохранване. Кожата на краката става по-груба, ноктите губят блясъка си и стават чупливи. Малки порязвания и драскотини могат за дълго времене лекувай. В тежки случаи могат да се появят дори така наречените трофични язви.
• Усещане за студ в краката.Кислородът, който носи артериалната кръв, се използва частично за генериране на топлинна енергия. В случай на нарушения на доставката му, пациентът се оплаква, че пръстите на краката му бързо замръзват.

Всички тези симптоми са косвени прояви на аневризма на коремната аорта. Те не се срещат при всички пациенти и създават сериозни затруднения при диагностицирането на заболяването, тъй като имитират патологиите на други органи.

Като цяло може да се заключи, че най-често аневризмите на коремната аорта не дават тежки симптоми, които да позволяват незабавна диагноза. правилна диагноза. Проявите на заболяването могат да бъдат много разнообразни. В същото време наличието или отсъствието на симптоми и оплаквания при пациент не винаги показва тежестта на заболяването. Понякога атипичните симптоми се появяват дори при малки аневризми, а големите може да не се усещат с години.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

Диагностиката на аневризмите на коремната аорта е насочена не само към откриване на самата формация, но и към събиране на информация, необходима за подготовка за операция. Най-често се предписват специални изследвания за пациенти, които имат някакви оплаквания. На първия етап изследването се извършва от хирург, но за потвърждаване на диагнозата са необходими по-точни инструментални изследвания.

За откриване на аневризма и подготовка за операция се използват следните методи на изследване:

• физикален преглед на пациента;
• ултразвукова процедура (ултразвук);
• ултразвуково сканиране (UZS);
• ангиография;
• радиография;
• компютърна томография ( CT);
• спирална компютърна томография ( SKT);
• електрокардиография ( ЕКГ);
• фиброезофагогастродуоденоскопия ( FEGDS);

Физикален преглед на пациента

Физикалният преглед е поредица от манипулации и процедури, които лекарят извършва при преглед на пациент. В случай на аневризма на коремната аорта, те могат да предоставят информация, която може да доведе до подозрение правилна диагноза. Пациентът се преглежда от хирург. Въз основа на резултатите от него се взема решение какви допълнителни процедури трябва да бъдат предписани на пациента.

Първите данни за заболяването могат да бъдат получени по следните начини:

• палпация. Палпацията е палпация на корема. При аневризма на коремната аорта понякога е възможно да се напипа малко пулсиращо образувание в епигастриума или мезогастриума. Това с голяма степен на вероятност говори точно за аневризма.
• Перкусии. Перкусия се нарича перкусия на коремната кухина за определяне на границите на вътрешните органи. При аневризма на коремната аорта няма промени.
• Аускултация. Извършва се със стетофонендоскоп слушател). Лекарят се опитва да чуе пулсацията и съдови шумовевърху предполагаемата аневризма. Изследването се прави най-добре преди хранене, в противен случай шумовете, произведени от преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, ще бъдат твърде подчертани. Понякога преди аускултация дори се предписват лекарства, които намаляват чревната подвижност. Това дава възможност да се чуят по-добре съдовите шумове.
• Измерване на кръвно налягане. Кръвното налягане при пациенти с аневризма на коремната аорта най-често е леко повишено. Това може да показва хипертония като възможна причина за заболяването. Въпреки това, няма ясна връзка, така че налягането може да е нормално.
• Измерване на пулса. В случай на аневризма на коремната аорта е важно да усетите пулса не само на китката, но и на долните крайници ( в слабините, в подколенната ямка, под глезена). Факт е, че поради нарушения на кръвообращението при големи аневризми пулсацията на краката може да не е синхронизирана с пулса на ръцете и сърдечните контракции. Това ще говори в полза на комплекса от симптоми на исхемия на долните крайници.

Ако въз основа на резултатите от физическия преглед има причина да се подозира аневризма на коремната аорта, трябва да се предпишат инструментални методи за изследване, за да се потвърди диагнозата. При някои пациенти нито едно от горните изследвания няма да разкрие признаци на заболяването ( за малки аневризми).

Ултразвукова процедура

Ултразвукът е най-простият и често срещан метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта. Същността на метода е да отразява звукови вълниот органи и образувания в коремната кухина. Специален сензор улавя отразените вълни и формира изображение. Ултразвукът е препоръчително да се използва поради ниската цена и високото съдържание на информация. Опитен лекар с негова помощ може да види дори малка аневризма. Освен това това изследване трае само 10-15 минути и е абсолютно безболезнено и безопасно за пациента.

С помощта на ултразвук трябва да получите следните данни:

• диаметър на аортата под диафрагмата ( при навлизане в коремната кухина);
• диаметър на аортата преди бифуркацията;
• диаметър на аневризмата ( чанта или веретенообразно разширение);
• наличието на калцификати в съдовата стена ( имат по-висока плътност);
• мястото на разслояване на стената ( понякога се забелязва, ако интимността се е отдалечила за дълго време).

В допълнение, на ултразвук можете да проверите скоростта на кръвния поток в режим Доплер. На мястото на аневризма кръвният поток ще се забави. Също така се препоръчва да се провери скоростта на кръвния поток в съдовете на долните крайници. Това ще помогне да се идентифицират признаци на исхемия и редица други нарушения. Преди операцията се измерва и скоростта на кръвотока в бъбречните артерии, местоположението на бъбреците и надбъбречните жлези.

Ултразвуково сканиране

Ултразвукът е сравнително нов метод за изследване, който се използва предимно в акушерството и неонатологията. Но това е с аневризма на коремната аорта най-добрият избор. Същността на метода е да се измери размерът на органа с помощта на същите ултразвукови вълни, но в три или четири проекции. Процедурата отнема малко повече време, но също така е безболезнена и безопасна за пациента. Самото устройство анализира получените данни и формира по-ясно триизмерно изображение. Точността на определените размери е ±2 mm. Въз основа на резултатите от ултразвука е възможно да се определи размерът, формата и местоположението на масата в коремната кухина. Също така се отбелязва дали клоните на коремната аорта са включени в патологичния процес. Всичко това ще помогне на хирурзите да планират по-добре хирургическата интервенция и ще увеличи вероятността за благоприятен изход.

Ангиография

Тази процедура е и една от най-важните и информативни в диагностиката на аневризми на коремната аорта. Състои се във въвеждането на специален йоден контрастен агент в аортата. Това вещество е равномерно разпределено в съда. На рентгеновото изображение ясно се определят границите на аортата, всички нейни клонове и образувания по стените й.

Ангиографията е по-сложна и скъпа от ултразвука. Преди процедурата на пациента се дават антихистамини, болкоуспокояващи и успокоителни. Това намалява вероятността алергични реакциии усещания за болка. След това лекарят прави разрез на вътрешната повърхност на бедрото и вкарва специална сонда в бедрената артерия. Преминава нагоре към илиачната артерия и оттам в коремната аорта. Тук контрастът се инжектира през сондата. Въвеждането на сондата се извършва под наблюдението на флуороскопия. След инжектиране на контраст се правят една или повече рентгенови снимки.

Противопоказания за ангиография са:

• алергия към йод и неговите съединения;
• редица психични разстройства;
• чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и сърдечна недостатъчност ( това увеличава вероятността от усложнения и затруднява премахването на контраста след процедурата);
• аневризми с инфекциозен произход.

В момента има по-модерни методи за ангиография. Например при дигитална субтракционна ангиография контрастът се инжектира в периферна вена, а не в самата аорта. Намален шанс странични ефектии усложнения. Компютърната обработка на изображението позволява получаване на по-детайлен образ на аневризмата, което е важно за планирането на операцията.

Рентгенография

Рентгенографията се счита за остарял метод в диагностиката на аневризми на коремната аорта. Това се дължи на факта, че без използването на специален контраст ( както при ангиографията) да се види аневризма е доста трудно. На снимката може да изглежда като изпъкнала сянка на коремната аорта или непропорционално разширение на съда. На рентгеновата снимка ясно се виждат само калцификации, които понякога се образуват в стените.

компютърна томография

Този метод на изследване се състои в провеждането на последователност от рентгенови лъчи. В резултат на това лекарят получава един вид слой по слой участъци от тялото на пациента. На нивото на аневризма в такива снимки можете лесно да видите разширяването на коремната аорта. Точността и възможностите на този метод са много по-високи от тези на конвенционалната рентгенография. Процедурата е доста скъпа в сравнение с ултразвук или рентгеново изследване), но безболезнено и напълно безопасно за пациента.

Спирална компютърна томография

SCT е най-модерната образна техника. В момента SCT се използва широко в диагностиката. съдови заболявания. За разлика от конвенционалната КТ, тук изображението се реконструира в триизмерно пространство, което значително улеснява работата на лекаря. Намалява вероятността от размиване на изображението, когато пациентът се движи. Също така, в сравнение с конвенционалната КТ, дозата радиация (), която пациентът получава, е намалена. Самото проучване отнема по-малко време.

КТ може лесно да различи формата, размера и местоположението на аневризмата. Близките органи също са ясно видими, което улеснява планирането на операцията. Единственият недостатък на изследването е неговата висока цена и необходимостта от специално оборудване, което в момента не се предлага във всяка болница.

Електрокардиография

Назначава се ЕКГ за оценка на работата на сърцето. Този метод на изследване се основава на регистриране на биоелектрични импулси, които преминават през проводимите влакна на сърцето и предизвикват свиване на миокарда. Не е възможно да се видят признаци на аневризма на коремната аорта на ЕКГ. Проверката на работата на сърцето обаче е необходима процедура преди операцията. В допълнение, аневризмите понякога са придружени от патологични процеси в самото сърце.

Фиброезофагогастродуоденоскопия

FEGDS е диагностична процедура, състояща се във визуално изследване на горната част на стомашно-чревния тракт. С помощта на специален ендоскоп лекарят има възможност да получи образ на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. В този случай не е възможно да се види аневризмата на коремната аорта. Въпреки това FEGDS все още се предписва за откриване на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Тези заболявания трябва да се вземат предвид при извършване на операция на аневризма. Освен това по време на изследването можете да забележите компресията на храносмилателната тръба от аневризмата. Диагнозата може да се предположи, ако има пулсиращо изпъкване на стената на стомаха или червата навътре. На практика обаче този симптом се проявява само при много големи аневризми.

Преди FEGDS пациентът не трябва да яде 8-10 часа. Той е предварително назначен успокоителниза намаляване на болката и стреса от процедурата. Непосредствено преди изследването гърлото се анестезира с лидокаин. Самата FEGDS е евтина, но неприятна и болезнена процедура. При аневризми на коремната аорта се предписва само за специални показания, веднъж.

Изследване на кръв и урина

Този анализе стандартен за всички пациенти при контакт с лекар. Трябва да се повтори преди операцията, за да се получат по-точни данни. Обикновено няма специфични промени в анализа на кръвта или урината с аневризма на коремната аорта. Но понякога помага да се предположат причините за аневризмата. В допълнение, чрез анализ на кръв и урина могат да бъдат открити редица заболявания на вътрешните органи, което ще повлияе на тактиката на лечение.

Диагностична стойност за аортна аневризма ще има следните промени в анализа на кръвта и урината:

• Хематурия. Появата на еритроцити в урината малки количестваможе да показва проблеми с уринирането, нарушения на кръвообращението в бъбреците или притискане на бъбреците от аневризма.
• Хиперхолестеролемия.Нормално нивото на холестерола в кръвта е 2,25 – 4,82 mmol/l за мъжете и 1,92 – 4,51 mmol/l за жените. Повишаването на нивото на общия холестерол над 5,2 mmol / l често показва атеросклероза, която може да причини появата на аневризма. Триглицеридите имат по-малка диагностична стойност ( норма до 2,0 mmol/l), липопротеинов холестерол с ниска плътност ( норма до 3,5 mmol/l).
• Левкоцитоза. Подобрено ниволевкоцитите в кръвта може да показват инфекция или ( по-рядко) за автоимунния процес.
• Нарушения на кръвосъсирването.Турбулентният поток около аневризмата може да активира факторите на кръвосъсирването. Кръвта на пациента се съсирва твърде бързо или, обратно, твърде бавно. Преди всяка хирургична интервенция е важно да се установи състоянието на коагулационната система, за да се избегнат усложнения.

Въпреки това нито един от тестовете за кръв или урина не може директно да прецени наличието или отсъствието на аневризма на коремната аорта.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Аневризмата на коремната аорта се счита за формация, която винаги изисква оперативно лечение. Консервативно лечениекато се използва лекарстваможе да е необходимо само в случаите, когато не е възможно да се извърши операция. Факт е, че никое лекарство не може да изключи възможността за разкъсване на аортата, да не говорим за коригирането на дефекта. В същото време хирургическата интервенция ви позволява напълно да елиминирате проблема, като премахнете слабо място в стената и възстановите нейната сила.

Всички операции за лечение на аневризми на коремната аорта могат да бъдат разделени на две групи:

• спешни операции. В случая става дума за операции при спукани аневризми или отстраняване на дисекиращи аневризми. В този случай съществува заплаха за живота на пациента. Много противопоказания могат да бъдат пренебрегнати. Спешната операция при това заболяване обаче е свързана и с много висок риск за пациента. Според различни данни смъртността при руптура на аневризма достига 80-90%. Това се дължи на силното кървене, което се отваря при счупването му. Спешните операции се различават от планираните по това, че лекарите нямат време за подготовка. Пациентите трябва да се оперират без предварително обстойно изследване и лечение на хронични заболявания. Това обяснява високата смъртност в следоперативния период.
• Планирани операции. Планирана операция се извършва, когато е възможно да се диагностицира аневризма на коремната аорта своевременно. Ако няма непосредствена заплаха от разкъсване, се извършват допълнителни изследвания. Хирурзите внимателно планират операцията. Пациентът преминава курс на подготвително лечение, така че други хронични заболявания да не се влошат и да усложнят хода на операцията. Смъртността в тези случаи е много по-ниска, отколкото при спешни интервенции. В интервала от момента на откриване на аневризмата до планираното й отстраняване пациентът е постоянно под наблюдението на лекарите. Той обаче не винаги се приема в болница ( подготовката може да отнеме няколко месеца). Той обаче трябва редовно да посещава лекар, да прави предписаните тестове и прегледи.

Разбира се, с навременна диагноза, всички пациенти се съветват да се подготвят за планирана операция. Невъзможно е да се забави процесът на подготовка, тъй като аневризмите са склонни да растат. Ако лекарят види, че образуването бързо се увеличава, е допустимо да се пренебрегнат някои относителни противопоказания.

От гледна точка на техниката на операцията има два основни метода:

• класическо хирургично лечение ( коремна операция );
• ендоваскуларна хирургия.

Класическо хирургично лечение

Отворената хирургия включва разрез на коремната стена за директен достъп до коремната аорта. Той има редица безспорни предимства, сред които най-важни са визуализацията на цялата коремна кухина и широките възможности за различни манипулации. Ето защо традиционната интервенция е показана при спешни операции, когато лекарите нямат пълна информация за състоянието на пациента. Ендоваскуларната хирургия изисква много по-задълбочена подготовка.

Хирургически достъп ( разрез) обикновено се прави средно ( бяло) линии на корема, от мечовидния процес на гръдната кост до срамните кости. По-рядко се прибягва до горна напречна лапаротомия или параректален достъп според Роб. След разкриването на коремната аорта тя се лигира над и под аневризмата. Предната стена на аневризмата се дисектира и специална тръба се фиксира в аортната кухина. След това тръбата се покрива със стените на аневризмата и краищата се зашиват. Лигатури ( щипки) се отстраняват от аортата и нормалният кръвен поток се възстановява. Фиксираната тръба поема по-голямата част от кръвното налягане и опасността от разкъсване изчезва.

Традиционната коремна хирургия има следните предимства:

• широк хирургичен достъп;
• способността да се оперира аневризма с всякаква форма или размер;
• по-висока надеждност на фиксиране на тръбата;
• по-лесно е да се елиминират различни усложнения и непредвидени ситуации по време на операцията;
• възможност за проверка на съседни органи за съпътстващи заболявания (което може да причини аневризма);
• отстраняване на кръв, ако е настъпило разкъсване.

Основните недостатъци на коремната хирургия са:

• хирургична травма ( голям разрез на коремната стена);
• необходимостта от по-дълбока анестезия;
• повишен рискинфекция в коремната кухина;
• продължителността на операцията е 2 - 4 часа;
• необходимостта да се спре притока на кръв през аортата ( някои органи на коремната кухина и долните крайници временно не се доставят с артериална кръв);
• големи белези след операция;
• повече противопоказания;
• повишен риск от разминаване на конците в следоперативния период.

След коремната операция пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където е постоянно под зоркото наблюдение на лекарите. Обикновено той е там от 12 часа до един ден. След това продължителността на хоспитализацията ( при липса на усложнения) е 1-2 седмици. Работоспособността се връща само след 4 до 10 седмици и остава ограничена за дълго време. Пациентите в напреднала възраст са много трудни за понасяне на такава мащабна хирургическа интервенция, така че смъртността в следоперативния период е доста висока.

Ендоваскуларна хирургия

Този метод не включва дисекция на предната коремна стена. Отличава се с по-малка травматичност по време на операцията. Подобно на инжектирането на контраст при ангиография, специален шънт се доставя през феморалната артерия в аортата. Това е същата тръба, изработена от изкуствен материал, която осигурява нормален кръвен поток и облекчава налягането от стените на аортата. Тази операция е особено удобна при сакуларни аневризми. В тези случаи стената на тръбата просто затваря отвора, свързващ кухината на аневризмата със самата аорта. Протезата се фиксира в лумена на аортата отвътре с помощта на специални куки ( котви). Такова лечение е възможно само по време на планирана операция, когато лекарите са събрани пълна информацияза аневризмата знаят точно нейния вид, форма и местоположение.

Ендоваскуларното протезиране има следните предимства:

• продължителността на операцията е 1 - 3 часа;
• няма нужда от такава сложна и дълбока анестезия, понякога се инсталира шунт дори при локална анестезия, когато пациентът е в съзнание;
• минимизира риска от инфекция в коремната кухина;
• няма риск от разминаване на шевовете;
• рехабилитация след операции в ходмного по-бързо;
• след него няма шевове по корема ( има само малък шев на вътрешната повърхност на бедрото);
• няма нужда да спирате кръвния поток през коремната аорта;
• поради по-малката травма, операцията има по-малко противопоказания като цяло.

Недостатъците на ендоваскуларното протезиране могат да се считат за:

• по-малко място за манипулация;
• невъзможност за лечение на големи веретенообразни или дисекиращи аневризми;
• в случай на усложнения по време на операцията, все още трябва да дисектирате коремната стена;
• няма възможност за извършване на манипулации на съседни органи.

Средно след ендоваскуларна подмяна на коремната аорта пациентът прекарва в болницата 3-5 дни. При липса на усложнения се изписва и след 4-6 седмици се връща към нормалното ежедневие.

Техника на резекция ( отстраняване) аневризмите и продължителността на болничния престой до голяма степен зависят от местоположението и големината на образуванията. В следоперативния период се препоръчва да се спазват редица правила, които ще помогнат да се избегнат различни усложнения. Като цяло те съвпадат с методите за предотвратяване на руптура на аневризма и ще бъдат описани по-долу.

Пренебрегването на аневризми, опитите за самолечение с народни средства или по други начини е много опасно поради възможността от разкъсване. Медикаментозното лечение е оправдано при нарушения на кръвосъсирването, системни инфекции, автоимунни процеси или високо кръвно налягане. Извършва се, за да спре дегенерацията на стената на аортата и да намали вероятността от разкъсване. Във всички тези случаи курсът се предписва от лекуващия лекар. Той не замества хирургичното лечение, а само подобрява състоянието на пациента и дава време за подготовка за планирана операция.

Профилактика на руптура на аневризма на коремната аорта

Най-сериозното усложнение и последица от аневризма на коремната аорта е нейното разкъсване. Обикновено се появява при липса на лечение, прогресия на основното заболяване ( Ако някой) или внезапно повишаване на налягането. Стената на съда става твърде тънка, разкъсва се и кървенето се отваря в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство. За да се предотврати това, редица прости правила. Актуални са за хора с аневризма на коремната аорта, които чакат планова операция за отстраняването й, за тези, които не могат да се оперират поради различни противопоказания, както и за пациенти в постоперативен период.

Предотвратяването на руптура на аневризма на коремната аорта включва следните правила:

• Пациентите трябва да се въздържат от тежки физически натоварвания. Вдигането на тежести, бягането или дори резките движения на тялото бързо повишават вътрекоремното налягане. Това налягане лесно се предава на коремната аорта. При такива условия вероятността от разкъсване е много висока. Вдигането на тежести и всякаква тежка работа е противопоказано.
• Трябва да следвате диета с изключение на продукти, които стимулират образуването на газове. Те включват бира, газирани напитки, бобови растения, зеле и редица други храни. С повишено внимание се използват и репички, репички и други зеленчуци с несмилаеми растителни влакна. Всичко това повишава чревната подвижност и може да доведе до компресия на аневризмата. Освен това не трябва да се злоупотребява с варени яйца, ориз и други храни, които укрепват червата. При запек налягането в коремната кухина също се увеличава и шансът за разкъсване на аневризма се увеличава.
• Необходимо е да се следи кръвното налягане. Това важи особено за пациентите с хипертония. Те трябва редовно да приемат лекарства за кръвно налягане. С увеличаването му се увеличава и налягането вътре в аортата и се увеличава рискът от разкъсване.

Спазването на тези правила ще помогне за преминаване на подготвителния период за операцията без усложнения и ще увеличи шансовете за успешно възстановяване.

Защо аневризмата на коремната аорта е опасна?

Аневризмата на коремната аорта е много опасна болест, тъй като може да продължи дълго време без видими симптоми. В същото време липсата на прояви на заболяването не намалява риска от тежки усложнения, които могат да се появят. Най-опасният от тях е разкъсването на аневризма на коремната аорта.

Сама по себе си аневризмата е торбовидно или веретенообразно разширение на лумена на съда. Най-често се образува поради намаляване на здравината на стената на аортата. Вътрешното кръвно налягане в този съд е достатъчно голямо, така че аневризмата има тенденция да се увеличава. При рязко повишаване на налягането в коремната кухина стените се разтягат още повече и се получава разкъсване. След това много голям обем кръв започва бързо да навлиза в коремната кухина. Поради високото налягане няма време да се срути, така че няма спонтанно спиране. Дори спешната хирургическа намеса най-често не може да спаси живота на пациента.

Разкъсана аортна аневризма обикновено възниква поради следните причини:

• Липса на лечение. Сега се смята, че самите аневризми на коремната аорта са склонни да нарастват постепенно. Така пациентите, които дълго време избягват оперативно лечение, застрашават живота си. Поради това се препоръчва резекция отстраняване) аневризми веднага щом общото състояние на пациента позволява операция.
. Аневризма почти винаги се разкъсва по време на тренировка. То може да бъде най-различно – вдигане на тежести, бързо бягане, клякания, резки движения на торса. Всички тези натоварвания се обединяват от факта, че повишават в различна степен интраабдоминалното налягане. Мускулите в стените на корема се свиват и вътре има твърде малко място за органите. Полученото налягане се прехвърля към аортата, поради което аневризмата се разкъсва.
• Повишаване на кръвното налягане. Нормалното кръвно налягане в здрав човеке равно на 120/80 mm Hg. Изкуство. ( милиметри живачен стълб). С увеличаване на този показател се увеличава натискът върху стените на аортата отвътре. В резултат на това се увеличава и рискът от разкъсване на аневризма.
• Неспазване на диетата. Коремната аорта е в съседство с дванадесетопръстника, стомаха, чревните бримки. Яденето на храни, произвеждащи газове, повишава вътреабдоминалното налягане. Има компресия на аортата от подути чревни бримки. При такива условия вероятността от разкъсване на аневризма се увеличава.
• Прогресия на основното заболяване. Аневризмите често са резултат от локализирано отслабване на стената на аортата. Възниква поради инфекция сифилис, туберкулоза и др.) или поради атеросклероза. Ако пациентът с аневризма не лекува основното заболяване, тогава съдовата стена постепенно става все по-тънка. Рано или късно тя няма да издържи на натиска на кръвта отвътре и аневризмата ще се спука.

В допълнение към разкъсването на аортната аневризма има и други усложнения на това заболяване, но те не представляват толкова сериозна опасност за човешкия живот. По правило това е само комбинация от определени симптоми от различни органи и системи. Такива усложнения са характерни за големи аневризми, които притискат околните анатомични структури.

В такива случаи са възможни усложнения от следните системи:

• Стомашно-чревния тракт. При притискане на дванадесетопръстника и стомаха пациентът може да получи оригване, киселини, метеоризъм, запек или диария.
• пикочна система. Изместването на бъбрека от аневризма и оклузията на уретера може да причини болка в долната част на гърба, болка при уриниране, бъбречна коликаи дори появата на кръв в урината.
• Нервна система . Големите аортни аневризми могат да компресират сетивните и двигателните влакна на нервите, излизащи от гръбначен мозък. Това води до нарушения на сетивността на седалището и краката, настръхване, а понякога дори и двигателни нарушения.
• система за кръвосъсирване. Поради непропорционалното разширение на аортата на мястото на аневризмата се нарушава притока на кръв. Това може да доведе до образуване на кръвни съсиреци, които най-често се забиват в артериите на долните крайници, предизвиквайки остра исхемия.

По този начин аневризмите на коремната аорта могат да доведат до различни усложнения, най-опасното от които е, разбира се, разкъсване и масивно вътрешно кървене. За да се елиминира възможният риск, пациентите трябва да се консултират с лекар и да отстранят аневризмата хирургично.

Може ли аневризма на коремната аорта да бъде излекувана без операция?

Аневризма на коремната аорта е удебеляване на лумена на съда поради преразтягане на стените му. Такъв дефект възниква, ако по някаква причина силата на съединителната тъкан в стената на аортата намалее. Тъй като това е много голям съд, кръвта в него се изпомпва отдолу високо налягане. Това обяснява най-вече издуването на стената или нейното разтягане слабо място. Под действието на вътрешно налягане се образува аневризма, която обикновено има тенденция да расте и заплашва да се спука. Тъй като кръвното налягане в аортата е постоянно високо, аневризмата не може да изчезне сама. Това е образуван дефект, който трябва да се коригира хирургично.

Основните задачи на операцията за лечение на аневризма на коремната аорта са:

• отстраняване на самата аневризма с торбовидно образувание);
• предотвратяване на разкъсването му чрез фиксиране на специална тръба за протеза или замяна на част от аортата;
• възстановяване на нормалния кръвен поток в целия съд;
• укрепване на стените на аортата.

Всички тези задачи могат да бъдат извършени само хирургично. Медицинското лечение понякога може да помогне за укрепване на съдовите стени ( чрез укрепване на влакната на съединителната тъкан). Но в случай на аневризма стената е постоянно в разтегнато състояние и няма адекватно усилване. Освен това никое лекарство не може да намали налягането вътре в аортата, тъй като е просто необходимо за нормално изпомпване на кръвта. Ето защо хирургичното лечение се счита за стандарт за лечение на аневризми на коремната аорта.

Лечението с лекарства може да се използва за следните терапевтични и профилактични цели:

• лечение на инфекция, която може да е отслабила стената на аортата ( сифилис, туберкулоза и др.);
• предотвратяване на хипертонична криза и понижаване на кръвното налягане;
• понижаване нивото на холестерола в кръвта и борба с атеросклерозата;
• намаляване на интензивността на автоимунните процеси;
• корекция на нарушения на кръвосъсирването;
• лечение на хронични заболявания, които могат да попречат на хирургичното отстраняване на аневризма.

По този начин, лечение с лекарствав този случай може да се прилага доста широко. Нито една група лекарства обаче не премахва основния проблем - аневризмата. Те само намаляват вероятността от разкъсване ( основен опасно усложнение ) и до известна степен подобряват състоянието и благосъстоянието на пациента. В известен смисъл това е временна мярка. Единствения ефективно лечениеаневризма на коремната аорта остава операция.

Каква е прогнозата за аневризма на коремната аорта?

Аневризмата на коремната аорта много често не е придружена от никакви симптоми или оплаквания от страна на пациентите. В тази връзка мнозина го смятат за доста безвредно заболяване, което не само не застрашава живота, но и не изисква задължително лечение. Въпреки това, от медицинска гледна точка, аневризмата на коремната аорта е много сериозно заболяване. При липса на своевременно квалифицирано лечениеима заплаха от разкъсване на аневризма, което в 80 - 90% от случаите завършва със смърт. Като цяло, когато оценява състоянието на пациента, лекарят се фокусира върху няколко основни критерия. Именно на тях се прави прогноза за всеки конкретен случай.

Ходът на заболяването и неговият резултат зависят от следните фактори:

• Форма на аневризма. По форма аневризмите на коремната аорта се делят на три вида. Първият са сакуларните аневризми, които обикновено не са толкова големи по размер и често имат по-добра прогноза. Фузиформните аневризми обикновено също имат добра прогноза, въпреки че стават големи и могат да компресират съседни органи. Най-опасни са дисекиращите аневризми, които обикновено прогресират бързо и водят до разкъсване на стената на аортата.
• Размери на аневризма. Наличието или отсъствието на някакви симптоми на заболяването до голяма степен зависи от размера на аневризмата. Образуванията с диаметър до 5 см се считат за условно малки. Много по-сериозни са аневризми до 8-10 см в диаметър, които също могат да обхванат голяма част от коремната аорта. На практика обаче дори малка аневризма може да се спука и да причини вътрешно кървене, което може да бъде фатално.
• Причина за аневризма. Най-лошата прогноза обикновено е при аневризми, причинени от вродено нарушение на структурата на съединителната тъкан ( фибромускулна дисплазия, синдром на Марфан и др.). В тези случаи дори операцията за отстраняване на образуванието е само временна мярка. Проблемът е че генетичен дефектклетки, поради което аневризмата може да се образува отново. Прогнозата е малко по-добра при аневризми, причинени от автоимунни заболявания или атеросклероза. Първото може да се контролира с лекарства, докато второто може да се контролира чрез диета. При аневризми след нараняване или на фона на инфекциозни заболявания прогнозата е доста благоприятна. Дефектът може да бъде поправен хирургически и има малка вероятност от рецидив.
• Възраст на пациента. Основното лечение на аневризми на коремната аорта е хирургично. Коремната операция изисква анестезия, която по-възрастните пациенти може да не могат да издържат. Следователно прогнозата за тях винаги е по-лоша, отколкото за по-младите хора. Това важи особено за големи аневризми, които не могат да бъдат излекувани с ендоваскуларна хирургия.
• Придружаващи заболявания. Понякога лекарите не препоръчват операция за аневризма на аортата, въпреки риска от разкъсване. Това обикновено е свързано със сериозни съпътстващи заболявания и разстройства, които увеличават риска от операция. Най-често аневризма не се оперира поради тежки заболяваниябелодробна, сърдечна, бъбречна или чернодробна недостатъчност. Въпреки това, планираната подготовка за операция и предварителното медикаментозно лечение понякога позволяват на пациента да постигне операбилно състояние и аневризмата все още може да бъде отстранена. Като цяло, всякакви хронични заболявания значително влошават прогнозата.
• Спазване на предписанията на лекаря. Това условие е най-важното. В момента има няколко метода за хирургично лечение на аневризми на коремната аорта. Квалифицирани специалисти могат да помогнат при почти всякакъв вид образувания. Въпреки това, за да се постигне благоприятен резултат, е важно преди всичко пациентът да приеме сериозно заболяването си. Само при спазване на всички предписания и препоръки на лекарите можете да се отървете от аневризма на коремната аорта.

Все пак трябва да се отбележи, че аневризмите се считат за трудно предвидими заболявания. Понякога дори малки локални дефекти в стената на аортата прогресират бързо, разкъсват се и водят до смъртта на пациента. В други случаи човек живее цял живот с голяма аневризма, която в крайна сметка може да не бъде свързана с причината за смъртта му и да бъде открита само при аутопсия. Лекарите знаят, че винаги има опасност и никога не дават недвусмислено благоприятна прогноза за тази диагноза. Най-добрият изход от ситуацията при липса на противопоказания е бързото хирургично отстраняване на аневризмата.

Влияе ли аневризмата на коремната аорта върху бременността?

Аневризмата на коремната аорта е особено опасна за някои категории пациенти. Това са възрастни хора, хора с тежки хронични заболявания и бременни жени. В последния случай има опасност преди всичко за майката. Факт е, че основното условие, при което се разкъсва аневризма, е повишаването на вътреабдоминалното налягане. При бременните жени с растежа на плода налягането в коремната кухина постоянно се повишава. Ето защо има голям риск от разкъсване и масивно кървене, което най-често завършва със смърт на майката.

Подобни ситуации обикновено възникват при жени, които вече са имали недиагностицирана аневризма преди зачеването. Заболяването, както често се случва, протича без никакви симптоми. По време на рутинен ултразвук през първия триместър на бременността неочаквано се открива аневризма и възниква сериозен проблем.

Аневризмата на коремната аорта може да бъде опасна за бременна жена поради следните причини:

• висок риск от разкъсване на аневризма;
• компресия от аневризма на вътрешните органи;
• лошо кръвоснабдяване на бъбреците, тазовите органи и долните крайници;
• механично притискане на развиващия се плод от гигантска аневризма;
• повишен риск от еклампсия и други усложнения на бременността.

Като се има предвид това, лекарите трябва бързо да разрешат проблема. В ранните етапи малките аневризми могат да бъдат отстранени както по коремен път, така и с помощта на ендоваскуларно протезиране. Разбира се, всяка операция ще представлява определена опасност за развиващия се плод. Абортът по медицински причини може да бъде препоръчан в случаите, когато има аневризма големи размери, а организмът на майката вече е отслабен. Тогава коремната операция за смяна на аортата ще бъде опасна както за плода, така и за майката. В съответствие със съвременните етични представи в медицината, предпочитание в такива случаи винаги се дава на спасяването на майката.

По принцип диагностиката, воденето и лечението на бременни с аневризма на коремната аорта изисква индивидуален подход. Няколко специалисти от различни областикоито заедно вземат решения. Без съмнение, само че пациентът в такава ситуация трябва постоянно да бъде под наблюдението на лекарите и да следва техните препоръки. Най-често специалистите все още успяват да намерят начин на лечение, който изключва разкъсването на аневризмата и позволява възможността за спасяване на детето.

Ако има някой от основните признаци на аневризма на коремната аорта, трябва спешно да се свържете с специалист.

Хората от по-възрастната възрастова категория (над 60 години) трябва редовно да посещават лекар и да се подлагат профилактичен преглед. Мъжете, които пушат на възраст между 65 и 75 години, трябва да се подлагат на абдоминален ултразвук всяка година. Такъв преглед се провежда и при мъже с фамилна обремененост с абдоминална аневризма.

За да бъдете проверени, трябва да се свържете с терапевт, който ще ви насочи към прегледи и, ако е необходимо, към тесен специалист.

Диагностика на аневризми на коремната аорта

Как да се диагностицира аневризма на коремната аорта и възможно ли е да се определи нейната възможност чрез оплаквания? Алгоритъмът на проучването изглежда така:

• Оплаквания. Пароксизмална или постоянна болка в областта на пъпа, долната част на гърба. Епизоди на хипертония, видима пулсация на предната коремна стена. Общото състояние не е нарушено. Повечето аневризми на коремната аорта са асимптоматични и се откриват случайно.
• инспекция. принудително положениесъс свити колене. Бледност, подуване на краката.
• Физически данни. Болезнена палпация в проекцията на образованието. Чест мек пулс артериална хипертония. Аускултаторно - в проекцията на аневризмата съдов шум.
• Лабораторно изследване. При засягане на бъбречните артерии - повишаване на нивото на креатинина, ниска плътност на урината.
• . Откриват се тахикардия, съпътстващо сърдечно заболяване.
• Рентгенова снимка в наклонена проекцияпомага за идентифициране на ограничена изпъкналост, свързана с аортата, както и калцификации, но не позволява диференциална диагноза.
• Ултразвук на коремна аортае "златен стандарт" за диагностика на аневризми. Открива се течно закръглено образувание или дифузно разширение на лумена на аортата повече от 3 cm, изтъняване на съдовата стена, париетален тромб.
• Компютърна томоангиография (CTA), MRI. Разширяване на лумена и изтъняване на стената на коремната аорта, двоен канал на кръвния поток, деформация на контура на бъбречните артерии, париетален хематом, кръвни съсиреци, локален оток, компресия на нервните стволове. Методите се препоръчват за спешна диагностика.
• Транскатетърна аортография. Методът позволява да се определи разширяването на лумена на аортата при липса на образуване на тромб. При наличие на кръвни съсиреци резултатите стават фалшиво отрицателни.

Диференциална диагноза

Заболяването се диференцира от:

• Панкреатит;
• киста на панкреаса;
• Перфорация на стомашни и дуоденални язви;
• дивертикулит;
• Бъбречна колика;
• чревно кървене;
• Рак на дебелото черво.

Интегриран диференциална диагнозаизвършва се чрез образни методи – ултразвук, КТ, аортография. Методите за обективно и лабораторно изследване не са ефективни.

Лечение: избор на тактика

Терапията започва от момента на поставяне на диагнозата, тактиката зависи от размера на образуването. Операцията се извършва главно, но ако аневризмата е малка (до 50 mm), курсът е асимптоматичен (или симптомите не пречат на пълноценния живот), тогава на пациента може да се предложи методът на "активно изчакване", което се състои в редовното поведение на ултразвук и контрол върху състоянието на пациента .

Показания за лечение без операция:

• Диаметър по-малък от 50 mm;
• Липса на клиника;
• Наличие на противопоказания за операция;
• Периодът на обостряне на хронични заболявания (бронхиална астма, ХОББ).

Средства за лекарствена терапия:

• бета блокери;
• държави;
• фибрати;
• нитрати;
• аспирин;
• По показания - диуретици, АСЕ инхибитори.

Показания за операция и хирургична тактика

Показания за операция:

• Диаметър над 55 mm;
• Наличие на симптоми;
• Прогресивен растеж от повече от 10 mm на година или повече от 6 mm за шест месеца;
• празнина;
• Появата на детски аневризми;
• образуване на тромби;
• С форма на торба;
• чревна исхемия;
• Засягане на бъбречните артерии.

Относителни противопоказания за операция:

• Нарушения на церебралната циркулация.

Заплахата от разкъсване е абсолютно четенеза отворена операция при всички пациенти. При други пациенти, при наличие на противопоказания, се провежда лекарствена и симптоматична терапия, насочена към контролиране на динамиката на процеса, нивото на налягането, холестерола в кръвта.

Най-често операцията се извършва по един от двата метода:

• Традиционна операция. По време на тази операция пациентът е под обща анестезия. Хирургът прави разрез от очевидния процес на гръдната кост до пъпа. Повредената област на съда се изрязва и на негово място се имплантира изкуствена протеза. Процедурата е с продължителност 3-5 часа. Следоперативният престой в болница е около седмица.
• Ендоваскуларен метод. Процедурата обикновено се извършва под епидурална анестезия. Хирургът прави малък разрез в областта на слабините, през който чрез специален катетър се довежда стент-графт към аневризмата. След като донесе устройството на определеното място, хирургът го отваря и го поставя в областта на аневризмата. След отварянето на стент-графта се образува канал, през който се осъществява нормалното движение на кръвта. Продължителността на процедурата е 3-5 часа, а следоперативната хоспитализация не надвишава 5 дни.

Възможни усложнения

Оперативната смъртност при планираните пациенти достига 12%, спешната - 78%.

Възможни усложнения след операция в случай на резекция на аневризма на коремната аорта:

• Увреждане на бъбречните артерии;
• Разкъсване на уретерите;
• вторична инфекция;
• сърдечен удар;

Усложнения по време на ендоваскуларна интервенция се срещат при 1,2-5% от пациентите:

• тромбоза на стента;
• Разкъсване на анастомозата;
• Изместване на части от стента вътре в съда;
• вторична инфекция.

Прогнозата е неблагоприятна. При малки аневризми на коремната аорта преживяемостта през първата година е 75%, в рамките на 5 години - 50%. Ако аневризмата е по-голяма от 6 cm, тогава процентите се намаляват съответно до 50% и 6%.

Първична и вторична профилактика

Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на патологията. Включва:

• Контрол на BP.
• Да откажа цигарите.
• Лечение съпътстващи заболявания.
• Изключване на стрес, травматизъм.
• Поддържане на индекс на телесна маса в рамките на 18,5-24,9.

Вторичната профилактика има за цел да забави прогресията и да предотврати усложненията. Включва:

• Наблюдение от хирург, ултразвук - 2 пъти годишно.
• Дуплексно сканиране - поне 1 път годишно.
• Диспансерна сметка.
• Контрол на нивата на липиди и глюкоза в кръвта - 4 пъти годишно.
• Прием на статини, аспирин, бета-блокери и АСЕ инхибитори.
• На пациентите, които са претърпели ендоваскуларна интервенция, се препоръчва аортография веднъж годишно за проследяване на състоянието на стента.

Аневризмата на коремната аорта е коварно и непредвидимо заболяване. Растежът е невъзможно да се предвиди, така че е важно да посетите специалист при първите симптоми и да се подлагате на редовни медицински прегледи, ако бъде диагностицирана.

Полезно видео

За повече информация относно заболяването вижте видеоклипа:

Съдовата патология винаги е много коварна, особено ако е най-много основен съдорганизъм. Аортата е тръба, през която през живота на човек преминават около 200 милиона литра кръв. е разширение с повече от 3 см

Рискови фактори

Рискът от развитие на заболяване на орта аневризма може да бъде, ако:

• възраст над 50 години;
• мъжки пол;
• пушене;
• наличието на аневризма в близки роднини от мъжки пол;
• наличието на аневризми на други съдове;
• затлъстяване;
• повишени кръвни липиди;

По местоположение:

• супраренална;
• Инфраренално без разпространение към илиачните съдове;
• Инфраренален с разширение към илиачните съдове.

Причини за аневризма на коремната аорта:

• Придобити;
  • Невъзпалителни - атеросклеротични, травматични;
  • Възпалителни - сифилитични;
• Вродена.

Класификация на формата:

• торбовидна
• Веретенообразен

Също така, всички аневризми, дължащи се на развитие, са разделени на истински и фалшиви:

• ВярноАневризма на аортата в коремната кухина се развива поради отслабването на стените на съда.
• Невярно- това е кухина, която се е образувала от резорбирал хематом, но стените на самия съд не са разтегнати.

Аневризма на аортата в коремната кухина в повечето случаи се открива случайно. Това се случва по време на планираното профилактичен прегледили когато се занимавате с друго заболяване.

Основните симптоми на аневризма на аортата в коремната кухина:

• Болка в корема, често в долната му част, постоянна, продължаваща няколко дни. ОсобеностБолката не е свързана с движение. При рязко увеличаване на аневризмата и опасност от дисекация, болката става непоносимо пареща. Когато разширението се разпространи към илиачните съдове, болката може да се излъчва към слабините, задните части и краката.
• Усещане за пулсация в корема.
• Голяма аневризма може да окаже натиск върху съседни органи: бързо насищане с храна с натиск върху стомаха; застой в стомаха и дуоденогастрален рефлуксс натиск върху дванадесетопръстника.
• Усещане за чуждо образувание в коремната кухина със значителни размери на аневризмата;
• При спукване на аневризма, падане, световъртеж, гадене, студена пот, кожата е рязко бледа.
• При разкъсване се появяват характерни симптоми: остра болка, пациентът губи съзнание.

Болка в корема с усещане чуждо тяло- един от симптомите на аневризма

Диагностика

Аневризма се открива първо на рентгенова снимка или ултразвукова диагностикакоремни заболявания.

• Палпация на корема: колкото по-голяма е аневризмата, толкова по-вероятно е да бъде открита чрез палпация.
• Рентгеновата снимка на коремната кухина е ефективна при стара аневризма, в стените на която има отложен калций.
• по-чувствителен от рентгеновото лъчение. Но при ултразвук има определени ограничения, свързани с повишената пневматизация на червата, конституционните особености на пациента. Често при силна болка пациентът не позволява на лекаря да докосне корема.
• с контрастиране е метод, който ви позволява да отговорите на въпроси относно точното местоположение на аневризмата, местоположението на органите по отношение на разширението, състоянието на стената на аортата, наличието на тромботични наслагвания в лумена, калцификации в съдовата стена . CT ангиографията е метод на избор за изследване на аневризма, особено преди операция.
• отстъпва място на КТ поради по-продължителния процес на изследване и анализ на получените данни. Ако пациентът има страх от затворени пространства, този метод на изследване не се провежда.
• Рентгеноконтрастната ангиография се извършва непосредствено по време и след аортно протезиране.

За да се намали рискът от развитие на аортна аневризма, трябва да се спазват следните препоръки:

• Тютюнопушенето увеличава риска от развитие на заболяването 4-5 пъти. Спирането на тютюнопушенето е силна препоръка за пациенти, в чието семейство има случаи на разширение на коремната аорта в коремната кухина на тялото. Ако пациентът вече има аневризма, следването на тази препоръка ще намали степента на разширяване на аортата.
• Рискът от развитие на заболяването се удвоява при пациенти с наследствена обремененост, така че самият пациент трябва да се подлага на профилактични прегледи.
• Ехография за аневризми трябва да се прави на всички мъже над 65 години. Благодарение на ранното откриване на заболяването, смъртността от руптура на аневризма намалява почти наполовина.

Лечение

Аневризма в коремната кухина хирургично лечениес диаметър 5 см. Ако пациентът има висок риск от руптура на аневризма, хирургично лечениеаневризма на аортата се извършва с диаметър на дилатацията 4,5 cm.

Критерии за висок риск:

• женски пол;
• пушене;
• хронична дихателна недостатъчност.

Всички пациенти с аневризмално разширение трябва да бъдат оперирани. Но рискът от разкъсване на разширение на аортата до 3,9 cm е минимален, така че тези пациенти се наблюдават.

Когато се взема решение за операция за аневризма, е необходимо да се сравни рискът от руптура на аортна аневризма с риска от операция.

Показания за операция при липса на клинични прояви:

• наличието на разширение на аортата в нейния инфраренален участък с диаметър повече от 4,5 cm при жените и повече от 5 cm при мъжете;

Трябва да се изясни, че инфрареналната част е частта от аортата, разположена под началото на бъбречните артерии.

• Разширяване на аортата в надбъбречната част с диаметър над 5,5 cm;

Suprarenal - част от аортата над произхода на артериите на бъбреците.

• увеличаване на аортната дилатация с 6 mm или повече всяка година;
• независимо от диаметъра на аортното разширение, хирургичното лечение се извършва, когато:
  • ексцентрично разположение на тромботични маси в аневризмата;
  • сакуларна аневризма;
  • наличието на дъщерни аневризми;

Показания за операция при наличие на клинични прояви:

• диаметърът няма значение;
• наличието на триада от симптоми:
  • болка;
  • пулсиращо образуване в корема;
  • намаляване на налягането;

В момента има два вида хирургични интервенции за разширяване на коремната аорта: отворена хирургия и артропластика.

По време на ендопротезирането се прави разрез в меките тъкани на бедрото, след което се вкарва стент (протеза) по бедрената и илиачната артерия в аортата с разширение. Така кръвта тече през протезата и аневризмата не се пълни с кръв.

При отворена операция на аортата се извършва аортофеморално протезиране.

Медицинско лечение

С помощта на лечение на аневризма с лекарства е необходимо да се намали кръвното налягане, контрактилната функция на сърцето и да се стабилизира съпътстващата патология.

• Лекарства, които понижават нивото на липидите в кръвта, се предписват за дълго време. Задължителен приемот тези лекарства преди операцията намалява броя на усложненията на кръвоносната система.
• На пациенти със сърдечна патология се предписват β-блокери.
• Задължителен прием на антитромбоцитни средства за дълго време, например аспирин или неговите защитени форми.
• Контрол на артериалната хипертония.

Диета

Диетата е насочена към намаляване на хиперхолестеролемията, избягване на алкохол, достатъчна консумация на храни, богати на полиненаситени мазнини.

Усложнения

Разкъсана аневризма, изискваща незабавна операция.

Тромбоза на аневризма с нарушения на кръвообращението в краката и тазовите органи.

Отделяне на тромб и развитие на тромбоза на други локализации.

Ако има някой от основните признаци на аневризма на коремната аорта, трябва спешно да се свържете с специалист.

Хората от по-възрастната възрастова категория (над 60 години) трябва редовно да посещават лекар и да се подлагат на профилактичен преглед. Мъжете, които пушат на възраст между 65 и 75 години, трябва да се подлагат на абдоминален ултразвук всяка година. Такъв преглед се провежда и при мъже с фамилна обремененост с абдоминална аневризма.

За да бъдете проверени, трябва да се свържете с терапевт, който ще ви насочи към прегледи и, ако е необходимо, към тесен специалист.

Диагностика на аневризми на коремната аорта

Как да се диагностицира аневризма на коремната аорта и възможно ли е да се определи нейната възможност чрез оплаквания? Алгоритъмът на проучването изглежда така:

• Оплаквания. Пароксизмална или постоянна болка в областта на пъпа, долната част на гърба. Епизоди на хипертония, видима пулсация на предната коремна стена. Общото състояние не е нарушено. Повечето аневризми на коремната аорта са асимптоматични и се откриват случайно.
• инспекция. Принудително положение със свити колене. Бледност, подуване на краката.
• Физически данни. Болезнена палпация в проекцията на образованието. Чест мек пулс, артериална хипертония. Аускултаторно - в проекцията на аневризмата съдов шум.
• Лабораторно изследване. При засягане на бъбречните артерии - повишаване на нивото на креатинина, ниска плътност на урината.
• . Откриват се тахикардия, съпътстващо сърдечно заболяване.
• Рентгенова снимка в наклонена проекцияпомага за идентифициране на ограничена изпъкналост, свързана с аортата, както и калцификации, но не позволява диференциална диагноза.
• Ултразвук на коремна аортае "златен стандарт" за диагностика на аневризми. Открива се течно закръглено образувание или дифузно разширение на лумена на аортата повече от 3 cm, изтъняване на съдовата стена, париетален тромб.
• Компютърна томоангиография (CTA), MRI. Разширяване на лумена и изтъняване на стената на коремната аорта, двоен канал на кръвния поток, деформация на контура на бъбречните артерии, париетален хематом, кръвни съсиреци, локален оток, компресия на нервните стволове. Методите се препоръчват за спешна диагностика.
• Транскатетърна аортография. Методът позволява да се определи разширяването на лумена на аортата при липса на образуване на тромб. При наличие на кръвни съсиреци резултатите стават фалшиво отрицателни.

Диференциална диагноза

Заболяването се диференцира от:

• Панкреатит;
• киста на панкреаса;
• Перфорация на стомашни и дуоденални язви;
• дивертикулит;
• Бъбречна колика;
• чревно кървене;
• Рак на дебелото черво.

Провежда се комплексна диференциална диагноза с образни методи – ехография, КТ, аортография. Методите за обективно и лабораторно изследване не са ефективни.

Лечение: избор на тактика

Терапията започва от момента на поставяне на диагнозата, тактиката зависи от размера на образуването. Операцията се извършва главно, но ако аневризмата е малка (до 50 mm), курсът е асимптоматичен (или симптомите не пречат на пълноценния живот), тогава на пациента може да се предложи методът на "активно изчакване", което се състои в редовното поведение на ултразвук и контрол върху състоянието на пациента .

Показания за лечение без операция:

• Диаметър по-малък от 50 mm;
• Липса на клиника;
• Наличие на противопоказания за операция;
• Периодът на обостряне на хронични заболявания (бронхиална астма, ХОББ).

Средства за лекарствена терапия:

• бета блокери;
• държави;
• фибрати;
• нитрати;
• аспирин;
• По показания - диуретици, АСЕ инхибитори.

Показания за операция и хирургична тактика

Показания за операция:

• Диаметър над 55 mm;
• Наличие на симптоми;
• Прогресивен растеж от повече от 10 mm на година или повече от 6 mm за шест месеца;
• празнина;
• Появата на детски аневризми;
• образуване на тромби;
• С форма на торба;
• чревна исхемия;
• Засягане на бъбречните артерии.

Относителни противопоказания за операция:

• Нарушения на церебралната циркулация.

Заплахата от разкъсване е абсолютна индикация за отворена операция при всички пациенти. При други пациенти, при наличие на противопоказания, се провежда лекарствена и симптоматична терапия, насочена към контролиране на динамиката на процеса, нивото на налягането, холестерола в кръвта.

Най-често операцията се извършва по един от двата метода:

• Традиционна операция. По време на тази операция пациентът е под обща анестезия. Хирургът прави разрез от очевидния процес на гръдната кост до пъпа. Повредената област на съда се изрязва и на негово място се имплантира изкуствена протеза. Процедурата е с продължителност 3-5 часа. Следоперативният престой в болница е около седмица.
• Ендоваскуларен метод. Процедурата обикновено се извършва под епидурална анестезия. Хирургът прави малък разрез в областта на слабините, през който чрез специален катетър се довежда стент-графт към аневризмата. След като донесе устройството на определеното място, хирургът го отваря и го поставя в областта на аневризмата. След отварянето на стент-графта се образува канал, през който се осъществява нормалното движение на кръвта. Продължителността на процедурата е 3-5 часа, а следоперативната хоспитализация не надвишава 5 дни.

Възможни усложнения

Оперативната смъртност при планираните пациенти достига 12%, спешната - 78%.

Възможни усложнения след операция в случай на резекция на аневризма на коремната аорта:

• Увреждане на бъбречните артерии;
• Разкъсване на уретерите;
• вторична инфекция;
• сърдечен удар;

Усложнения по време на ендоваскуларна интервенция се срещат при 1,2-5% от пациентите:

• тромбоза на стента;
• Разкъсване на анастомозата;
• Изместване на части от стента вътре в съда;
• вторична инфекция.

Прогнозата е неблагоприятна. При малки аневризми на коремната аорта преживяемостта през първата година е 75%, в рамките на 5 години - 50%. Ако аневризмата е по-голяма от 6 cm, тогава процентите се намаляват съответно до 50% и 6%.

Първична и вторична профилактика

Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на развитието на патологията. Включва:

• Контрол на BP.
• Да откажа цигарите.
• Лечение на съпътстващи заболявания.
• Изключване на стрес, травматизъм.
• Поддържане на индекс на телесна маса в рамките на 18,5-24,9.

Вторичната профилактика има за цел да забави прогресията и да предотврати усложненията. Включва:

• Наблюдение от хирург, ултразвук - 2 пъти годишно.
• Дуплексно сканиране - поне 1 път годишно.
• Диспансерна сметка.
• Контрол на нивата на липиди и глюкоза в кръвта - 4 пъти годишно.
• Прием на статини, аспирин, бета-блокери и АСЕ инхибитори.
• На пациентите, които са претърпели ендоваскуларна интервенция, се препоръчва аортография веднъж годишно за проследяване на състоянието на стента.

Аневризмата на коремната аорта е коварно и непредвидимо заболяване. Растежът е невъзможно да се предвиди, така че е важно да посетите специалист при първите симптоми и да се подлагате на редовни медицински прегледи, ако бъде диагностицирана.

Полезно видео

За повече информация относно заболяването вижте видеоклипа:

Инфрареналната аортна аневризма (т.е. аневризма на аортата под бъбречните артерии) е едно от най-известните и често срещани съдови заболявания. С възрастта рискът от появата му става все по-голям. Отправната точка е възрастта на пациента над 65 години, когато вече може да се открие аневризма при повече от 5% от пациентите. Ето защо всички пациенти на тази възраст трябва да преминат профилактичен преглед за ранно откриване на аневризма. Статистическите проучвания показват, че този подход ранно лечениепозволява значително да се намали честотата на неблагоприятните, включително фатални, резултати, свързани с неговия усложнен ход.

Опасността от такова заболяване се крие във факта, че дори и с впечатляващ размер, аневризмата не се проявява клинично. Появата на всяка локализация обикновено показва възможното й сложно протичане. Увеличаването на размера на аневризмата може да бъде придружено от симптоми като различни дизурични разстройства (нарушения на уринирането) и др., А при наличие на различни "маскиращи" съпътстващи заболявания диагнозата аневризма на коремната аорта може да се забави. Обикновено това са доста често срещани хронични заболявания, като например остеохондроза лумбаленгръбначния стълб, гастрит и, спастичен колити т.н. И пациентите, за съжаление, често се опитват да се справят сами с тези проблеми.

Ранното откриване на аневризма с диаметър над 3,5-4 cm е индикация за хирургично лечение и извършването или следователно диагностицирането на аневризма на коремната аорта е необходимо не само за ранното откриване на самата аневризматична формация, но и за събиране на диагностична информация при планиране на операция.

Какви изследователски методи и методи обикновено се използват за диагностициране на аортни аневризми?

Първата точка при диагностицирането на аневризма на коремната аорта е да се потърси съвет от съдов хирург и да се проведе първичен преглед. медицински преглед. В същото време съдовият хирург внимателно ще оцени възможните оплаквания на пациента, ще открие индиректни симптоми, които могат да показват наличието на аневризма, ще палпира корема и ще слуша корема с фонендоскоп. Палпацията рядко разкрива наличието на увеличение на диаметъра на аортата, но в повечето случаи потвърждава самия факт на наличието на аневризма, когато тя се увеличи с повече от 4,5 - 5 cm в диаметър. В същото време аневризмата има вид на обемна, пулсираща, плътна формация и често се определя в лявата половина на корема. Поради факта, че в лумена на аневризмата възниква турбулентен (с вихри) кръвен поток, с фонендоскоп могат да се открият съдови шумове в проекцията на аневризмата. Определянето на пулсацията и аускултацията на съдовете на долните крайници, чрез отслабване на пулсацията или систоличния шум, дава възможност да се диагностицира ранни признациатеросклероза на артериите на долните крайници, която е чест спътник на аневризми на коремната аорта.

Фиг.1 Контури на голяма аневризма, наблюдавана през предната коремна стена

Най-простият, бърз и ефективен инструментален метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта е ултразвуковото изследване (ултразвук) на коремната кухина, самата аорта и големите артерии, простиращи се от нея. В допълнение, това е най-достъпният метод за изследване на съдовата система в практическата медицина. Дори в ръцете на диагностик, който не е специалист по аортата, винаги може да се види увеличение на размера на аортата и да се предположи наличието на нейното аневризмално разширение, след което пациентът да се насочи за консултация със съдов хирург или по-опитен рентгенолог.

Друг често срещан метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта е компютърната томография. Сега това е най-модерният и ефективен метод за откриване не само на аневризми, но и на почти всяка патология на коремните органи. За да се разграничат съдовите образувания (аорта и други големи съдове) от околните тъкани, изследването се провежда при условия на контрастно усилване. Това изследване се нарича компютърна томография с контраст ().

Подобен диагностичен принцип за изследване на аневризми е (MRI). За разлика от КТ при ЯМР, компютърната система на томографа позволява да се разграничи съдова формация с циркулираща в нея кръв от други тъкани без усилване на контраста. Въпреки това, по отношение на диагностиката на аневризми на коремната аорта, особено в спешни случаи, ЯМР е по-малко за предпочитане поради факта, че изисква много повече време за изследване и анализ на резултатите. Единственото и неоспоримо предимство на ЯМР, използвано при диагностицирането на патология на съдовата система, е липсата на необходимост от използване на йодсъдържащи контрастни вещества за усилване на ефекта, което е за предпочитане при изследване на пациенти с бъбречна недостатъчностили алергични към йод.

Ангиографията все още е алтернативен и рутинен метод за диагностика на аневризми на коремната аорта. Но като метод на изследване постепенно отстъпва място на томографските диагностични методи. Понастоящем ангиографията за аневризми на аортата се използва, когато е необходимо да се изследва патологията на други съдови легла.
Можете да научите повече за други методи за диагностициране на аневризма на коремната аорта и принципите на тяхното използване в следващите раздели на статията.