Kõhuõõne uurimisel võib tuvastada mitmeid sümptomeid, mis ei ole seotud ainult seedetrakti haigustega, vaid ka maksa patoloogiaga, aga ka südame-veresoonkonna süsteemiga.
Kõhuõõne uurimine peaks algama patsiendi selili lamamisega. Uuringu alguses määratakse kõhu kuju ja suurus. Tervel inimesel on kõhu kuju olenevalt konstitutsioonist erinev: asteeniliste kehatüüpide puhul on kõht mõnevõrra sisse tõmmatud, hüpersteenilisega mõnevõrra väljaulatuv. Sissetõmmatud, abaluune kõht viitab kõhuseina ja soolte lihaste üldisele kurnatusele või spastilistele kontraktsioonidele. Liigne väljaulatuvus kuni märkimisväärse ja järsu suurenemiseni on enamasti tingitud kolmest peamisest põhjusest: rasvumine, puhitus (kõhupuhitus), ummikud vaba vedelik kõhuõõnes eksudatsiooni (peritoniit) või ekstravasatsiooni (astsiit) tõttu.
Harvemini esineb kõhu asümmeetrilist suurenemist, mis tekib kõhuõõne mis tahes organi (maks, põrn) olulise suurenemise tagajärjel. Kõhu suurenemise põhjuseks võib olla märkimisväärses koguses vedelikku sisaldava tsüsti olemasolu kõhuõõnes.
Rasvumist ja astsiiti saab eristada mõne uuringu üksikasjade järgi. Astsiidi korral on kõhu nahk õhuke, läikiv, ilma voltideta, naba ulatub kõhu pinnast kõrgemale (nabasong). Rasvumise korral on nahal voldid, ilmnevad iseloomulikud punaka värvusega naha venitustriibud (striad), naba on tavaliselt sisse tõmmatud. Löökpillide abil saate täpsemalt kindlaks teha kõhu suurenemise põhjuse.
Gastro- ja enteroptoosi korral omandab kõht omapärase kuju, mis on paremini tuvastatav patsiendi vertikaalses asendis: ülakõhus tundub vajunud ja alumine väljaulatuv.
Kõhu suuruse ja nende dünaamika täpsemaks hindamiseks, eriti astsiidiga patsientidel, on soovitatav mõõta kõhu ümbermõõtu. Mõõtmiseks kasutatakse pehmet sentimeetriteipi, mis asetatakse pingevabalt ümber kõhu naba tasemele.
Mõnel juhul võib kõhuõõne uurimine paljastada mao ja soolte peristaltikat. Füsioloogiline peristaltika on nähtav ainult kõhuseina järsu hõrenemise või sirglihaste lahknemise korral. Kui maos või soolestikus on toidu liikumine takistatud, tekib takistuse koha kohal suurenenud peristaltika, millega sageli kaasneb tugev mürin. Sellist peristaltikat on näha läbi kõhuseina. Selle põhjuseks on kerge koputamine kõhuseinale. Harvemini tuvastatakse antiperistaltilised lained (soolesulguse tunnus).
Mõni väärtus kõhu uurimisel on omadus hingamisteede liigutused kõhu seina. Naiste suurenenud osalus kõhulihaste hingamises võib olla rindkere patoloogia tagajärg. Kõhuseina liikumise täielik puudumine hingamise ajal esineb kõige sagedamini difuusse peritoniidi korral ja ühepoolne - lokaalsete põletikuliste protsessidega kõhuõõnes (koletsüstiit, apenditsiit jne).
Kõhupiirkonna uurimisel tuleb tähelepanu pöörata võimalikele herniaalsetele eenditele kõhu eesseinal.
Kõhupiirkonna uurimisel võib ilmneda oluline portaalhüpertensiooni tunnus – laienenud venoosse võrgustiku olemasolu kõhu eesseinal – ""caput Medusae"". Kõhuseina kollateraalse tsirkulatsiooni arengu diagnoosimise olulisusest vt metoodilist arendust "Hepatobiliaarsüsteemi haigustega patsientide küsimus ja uurimine"
Uurimisel pööravad nad tähelepanu kõhu kujule, selle sümmeetrilisele (asümmeetrilisele) suurenemisele või tagasitõmbumisele (tagasitõmbumisele), kõhuseina armidele, saphenoosveenide olemasolule, songale, soolemotoorika olemusele ja kõhuõõne osalemisele. kõht hingamisel.
Somaatilise päritoluga kõhupiirkonna ägeda valu all kannatavat patsienti tuleks mõnda aega jälgida – pöörata tähelepanu tema kehahoiakule, käte asendile, liigutuste iseloomule. Kodused lastearstid, et saada mulje võimalikust diagnoosist kahtlustatava ägeda kõhuga beebil, keskendusid lapse käitumisele "looduslikus keskkonnas": selleks on arst, kelle kuvand lastel on alati seotud negatiivseid assotsiatsioone (süstid, vaktsineerimised jne), jälgib pikka aega lapse taga läbi avatud ukse.
N.N. Krylov (2007) soovitab patsiendi tundmaõppimisel pöörata tähelepanu tema kehahoiakule, käte asendile, liigutuste iseloomule – see kõik võib vihjata paljule olulisele. Näiteks köhides hoiavad difuusse (sagedase) peritoniidiga patsiendid kätega kõhtu või püüavad valu tõttu köha tagasi hoida. Patsiendid kõnnivad kergelt kummardades, et kaitsta teatud kõhupiirkondi. Vaatlesime noort patsienti - kaugelearenenud apendikulaarse päritoluga difuusse peritoniidiga üliõpilast - kes tugeva kõhuvalu sündroomi tõttu liikus iseseisvalt kanderaamil vastuvõtuosakonnas ringi. Sellised patsiendid istuvad toolil, lamavad voodil, tõusevad ettevaatlikult voodile, toetudes kätele.
Uuring algab patsiendi selili lamamisega (hiljem vertikaalasendisse viimisel on olemasolevad muutused paremini tuvastatavad).
Esiteks peaksite pöörama tähelepanu patsiendi näole, tema nahale. Sissetõmbunud põsed, sissevajunud silmad, silmalaugude ja silmamuna sidekesta kollasus ja kahvatus (maksapuudulikkuse, aneemia ilminguna), suuõõne limaskestade kuivus (raskete elektrolüütide häirete sümptomina) on "kõhu nägu". Hinnake seisukorda üksikasjalikult nahka, hingamissagedust, pulsisagedust, vererõhu väärtust, et tuvastada võimaliku SIRS-i tunnused. Ägeda kõhuvaluga patsiendist vasakul toolil istuv arst peaks paluma tal ühele küljele pöörata, seejärel teisele küljele köhida, sügavalt sisse hingata (vanad autorid kirjeldasid seda kui "kõhu vestlusnähtust". "),
Erakorralise operatsiooni kogemus viitab vajadusele paljastada patsiendi kõht ja rindkere, et uurida tema keha kuni reie ülemise kolmandikuni. Seda nõuet tuleb erakorralise kirurgia puhul rangelt järgida, et mitte jätta vahele ajapuuduses patsienti, näiteks kahtlustatavat ägedat pankreatiiti, kaugelearenenud rinnavähki või kägistatud kubemesongi. Madala lokalisatsiooniga kõhuvalu patsienti tuleb uurida Trendelenburgi asendis vaagnaga pea kohal, et siseelundid nihutada ülespoole.
Kõhu lokaalsel uurimisel tehakse esmalt kindlaks selle välimus.
Kõhu kuju (konfiguratsioon) sõltub patsiendi soost või kehatüübist.
Kõhuseina kõrge (rinna kohal) paiknemise põhjused - kõhu ühtlane väljaulatuvus on: vaba vedeliku kogunemine kõhuõõnde, väljendunud soole pneumatoos (difuusne peritoniit, madal obstruktiivne obstruktsioon), rasedus, oluline rasva ladestumine.
Vaba vedeliku liigne kogunemine kõhuõõnde suurendab kõhtu ja rõhku selles nii palju, et kõhu konfiguratsioon, olenemata patsiendi asendist, peaaegu ei muutu; samal ajal ilmub patsiendi enda keha, nagu V.M. Hiir, "nagu laienenud kõhu lisand".
Kell väike kogus transudaat kõhuõõnes (eriti intraperitoneaalsete adhesioonide puudumisel), hõivab kõhu ümber vabalt liikuv vedelik selle teatud osad, sõltuvalt patsiendi asendist. Seetõttu lõhub see selili lamaval patsiendil kõhu külgmised lõigud samal ajal lamedaks (konnakõht); tõusnud patsiendil suurendab allapoole voolav vedelik ees- ja allapoole rippuva kõhu anteroposterioorset suurust. Patsiendi põlve-küünarnuki asendis koguneb transudaat kõhuõõne kõige lõtvunud osasse - mesogastraalsesse (naba) piirkonda.
Inimestel, kellel on ebapiisavalt arenenud nahaalune rasvkude, vajub kõht mõnikord sisse. Märgitakse ainult kõhnade lihastega isikutel valge joon (tinea alba) madala vao kujul xiphoid protsessist emakasse.
Uuringu käigus märgitakse kõhu sümmeetriat, selle ühtlast või ebaühtlast eendit (tagasitõmbumist) ja patoloogilist pulsatsiooni. Sageli kõhu asümmeetria, mis on põhjustatud selle erinevates piirkondades esinevatest eenditest, on soolesulguse, kõhuõõne abstsesside, suurte tsüstide ja kõhuorganite kasvajate korral täheldatud soolestiku silmuste turse. Niisiis põhjustavad soolestiku mesenteeriumi suured tsüstid sõltuvalt nende asukohast kõhu eesseina asümmeetrilist deformatsiooni: peensoole soolestiku tsüstiga kaasneb umbes naba piirkond, sigmoidi mesenteeria - vasakpoolne ilio-kubemepiirkond, põiki käärsool - vasak hüpohondrium.
Täheldatakse sümmeetrilist puhitus terminaalse niudesoole obstruktsiooniga ja dünaamiliselt paralüütiline iileus(G. Mondor nimetas suurimat turset mesogastraalses, nabapiirkonnas "keskseks"). Käärsoole obstruktsioonile omane kõhu asümmeetria sõltub eelkõige obstruktsiooni tasemest: paistes võib olla ainult tõusev käärsool või kogu käärsool. Kui ummistus sigmakäärsoole (volvulus) tasemel, kaasneb katvate soolestiku silmuste tursega üsna spetsiifiline asümmeetriline "munakujuline" deformatsioon (nn "kaldus kõht") koos kõhuseina maksimaalse pundumisega ("lai" munakujuline ots" – G. Mondor) hüpogastriumis ja paremas niudepiirkonnas.
Kodukirurgia esindajad on traditsiooniliselt eristanud kõhuseina kasvajaid ja kõhuõõnes lokaliseeritud kasvajaid, lähtudes nende liikumise iseärasustest hingamise ajal. Niisiis, patsiendi asendis seljal, "kõhuseina kasvaja liigub vertikaalsuunas, tõustes sissehingamisel üles (lae poole) ja laskudes väljahingamisel; kõhuõõne liikuv kasvaja ja nimelt selle ülemine ja keskmine sektsioon teeb liikumisi keha pikkuse suunas, st peast jalgadele (sissehingamisel) ja tagasi (väljahingamisel) hingamise rütmis .
Perforatiivse peritoniidi algstaadiumis täheldatakse sissetõmmatud kõhtu koos terava lihaspingega.
Kõhunaha uurimisel täheldatakse operatsioonijärgseid arme, rasedusarme, eriti mitut poeginud naistel, pigmentatsioonitsoone (soojenduspatjade sagedase kasutamise tagajärg) ja laienenud nahaalust venoosset võrgustikku. Mõnel juhul on nahavoltide suunas paiknevaid arme raske eristada. Seetõttu peaks arst abdominotoomia anamnestiliste näidustuste põhjal neid sihipäraselt otsima. Mõnikord mäletab patsient operatsiooni alles pärast seda, kui kirurg on leidnud operatsioonijärgse armi.
Armide asukoht võimaldab teha järelduse tehtud kirurgilise sekkumise tüübi kohta, mis pole alati patsiendile teada. Seega võib ülemise mediaani laparotoomia jälg viidata tehtud operatsioonile; keskmine mediaan laparotoomia - umbes sunnitud laparotoomia ägeda kõhu ebaselge diagnoosiga; alumine mediaan laparotoomia - umbes sigmakäärsoole, vaagnaelundite operatsioon.
Herniotoomia tehakse juurdepääsust kubemepiirkonnas, sekkumised on sisse lülitatud spermaatiline nöör. Arm pärast lumbotoomiat viitab tavaliselt neeruoperatsioonile; sisselõige allapoole suunatud pikendusega - umbes retroperitoneaalse juurdepääsu kohta kusejuhale. Mercedes-tüüpi sisselõikest tehakse kombineeritud maovähendusoperatsioon (näiteks kardioösofageaalse vähi korral), maksa resektsioon ja pankreatoduodenaalne resektsioon.
Armide tüüp võimaldab järeldada umbes operatsioonijärgne kursus. Ebaühtlane, lai, moonutav arm viitab kõhuseina kunagisele mädanemisele, mis võib olla koos haava servade lahknemisega. Nahavoltide suunas asuvad armid on reeglina väga kitsad, sageli vaevumärgatavad. Nahavoldikutega risti asetsevad armid, vastupidi, on alati väga märgatavad. Kalduvuse korral liigsele armkoe moodustumisele (eriti noortel inimestel, aga ka pärast põletusi) tekivad keloidsed armid. Need tunduvad kasvajataolised, raskesti palpeeritavad, paranevad inetult.
Operatsioonijärgsete värskete armide hindamisel tuvastatakse peamiselt haava servade lahknemine, mädanemine. Värsked operatsioonijärgsed armid, mis on tingitud suurenenud vaskularisatsioonist, jäävad punaseks mitu nädalat (valgenevad ainult siis, kui veresooned muutuvad tühjaks). Kui haav paraneb tüsistusteta, räägivad nad selle sujuvast paranemisest esmase kavatsusega; paranemine nakatunud haav tekib sekundaarse pinge tõttu.
Kõhu eesseina herniate välistamiseks pöörake tähelepanu võimalik välimus turse (eend) kohtades, mis on iseloomulikud hernia lokaliseerimisele - nn nõrgad kohad kõhusein ehk "hernial punktid". Näidatud punktide väljaulatuvuse (hernial) paremaks tuvastamiseks palutakse seisval patsiendil köhida.
Üks haruldasi kõhuseina songa variante on poolkuukujuline song.
Nimmepiirkonna songade väljumiskoht on:
- Lesgafti-Greenfelti kolmnurk;
- Väike kolmnurk.
Kui tuvastatakse nahaalune venoosne võrgustik, tuleks eeldada patoloogilisi muutusi ülemises, alumises ja õõnesveenis. Rõhutame, et pindmine rindkere venoosne põimik koos füsioloogilised seisundid vereringes ei ole peaaegu üldse verd, samas kui põimiku veenid on enamasti kokkuvarisenud olekus.
Kollateraalse venoosse vereringe peamised tüübid.
- Kui vereringe on takistatud ülemise õõnesveeni piirkonnas (trahheobronhiaalsed kasvajad), laienevad rindkere subkutaansed, sterno-epigastrilised, pindmised epigastimaalsed veenid ja ulatuvad nahast välja. Laienenud veenid paiknevad peamiselt eesmises kõhuseinas. See on kollateraalse vereringe vorm vastavalt ülemise õõnesveeni tüübile, kusjuures verevoolu suund on kraniokaudaalne, oluline osa venoosne veri siseneb alumisse õõnesveeni.
- Alumise õõnesveeni süsteemi vereringe tõkestamisega (kõhuõõne kasvaja märkimisväärne suurus, pikaajaline tuberkuloosne peritoniit) toimub naba all oleva venoosse võrgu oluline areng. Seda vormi nimetatakse alumiseks õõnesveeni tsirkulatsiooniks, sel juhul on verevoolu suund kaudokraniaalne, koos sellega toimub venoosse vere väljavool ülemise õõnesveeni suunas.
Medusa peasündroomi võib täheldada ka sulgemata nabaveeniga, mis anastomeerub portaalveeni süsteemiga koos nähtavate ja / või palpeeritavate veenilaiendite moodustumisega naba piirkonnas. Seda arenguanomaaliat nimetatakse Cruvelier-Baumgarteni sündroom.
Võib-olla kõhuõõnde to-racoabdominaalsete saphenoosveenide flebiidi esinemine, mis on määratletud kui Mondori haigus.
Rindkere-epigastriliste veenide endoflebiiti, mida täheldatakse sagedamini naistel pärast grippi, traumat, operatsioone (võib kaasneda ka pahaloomuliste kasvajatega, olles üks nende esimesi ilminguid), iseloomustab tiheda, valuliku, nööritaolise paksenemise tekkimine. kiudude vorm), mis kulgevad nibust rannikukaareni. AT kliiniline pilt valu ja põletustunne, domineerivad hüperemia. Pärast ülaltoodud patoloogilise protsessi peatamist säilib naha pigmentatsioon.
Kõhuseina tähelepanelikult jälgides tuvastavad nad (soolesulguse ilminguna) seedetrakti peristaltikat kiiresti tekkivate, kõhuseina võllide tõstmise, kadumise ja mujale ilmumise näol. Peristaltika leviku uurimisel alakompenseeritud püloorse stenoosiga kõhnunud patsientidel täheldatakse perioodilisi aeglasi, lainelisi liikumisi vasakult paremale.
Täheldatud suurenenud peristaltika viitab soolesulguse nähtustele. Siin on tsitaat: „Meteoreetiliselt laienenud kõht eakatel, kes on juba mõnda aega põdenud kõhukinnisust, vaheldumisi kõhulahtisusega, ägeda ja valuliku peristaltikaga, annab põhjust kahtlustada distaalse käärsoole vähktõve stenoosi, isegi kui kõhukinnisus ei ole. palpeeritav kasvaja."
Suure diagnostilise väärtusega on neil köhimisel valu. Sel eesmärgil palutakse patsiendil tugevalt köhida. Valu ilmnemine või tugevnemine paremas hüpohondriumis köhimisel viitab sagedamini ägedale põletikulisele protsessile. sapipõie, paremas niude piirkonnas - ägeda pimesoolepõletiku kohta, suprapubilises piirkonnas - salpingiidi kohta. Praktilise meditsiini kogemused näitavad, et kõige tõenäolisema diagnoosi valimisel peaks arst näitama kõige levinumat haigust. Näiteks valu paremas niudepiirkonnas, mis suureneb koos köhimisega, paneb meid esmalt eeldama destruktiivse apenditsiidi esinemist kui lokaalse piiramatu peritoniidi kõige levinumat põhjust. Arvestada tuleb, et ka haruldasemad haigused (Meckeli divertikuli ja Crohni tõve tüsistunud kulg, vaagnapõletik, häiritud emakaväline rasedus, umbsoolevähi perforatsioon) võivad põhjustada selles piirkonnas ägedat kõhu (somaatilise) valu.
Topograafiliselt piiravad kõhtu ülalt kaldakaared, küljelt nimmelihased ning altpoolt niudeluu, käpasidemed ja häbemeluude horisontaalsed oksad. Füsioloogilisest vaatenurgast kattub mõiste "kõht" kõhuõõne mõistega, mis on ülaosast piiratud diafragma alumise pinnaga, alt kõhukelme lihastega, kuna väike vaagen. on enamasti kaetud kõhukelmega. Neerud, kusejuhad ja põis asuvad kõhukelme taga, nagu ka emakas, tupp ja käärsoole alumine ots (pärasool).
Kõhuõõne uurimine. Kõhupiirkonna uurimisel pööratakse tähelepanu naha seisundile, nahaaluste veenide arengule, naba seisundile, kõhu kujule, sümmeetriale, suurusele, lööbe olemasolule ja iseloomule nahal, olemasolevatele operatsioonijärgsetele armidele. ja nähtavad pulsatsioonid.
Füüsilise tööga inimestel ja sportlastel on sirglihaste kontuurid selgelt nähtavad. Paljudel sünnitanud naistel on kõhu külgmistes piirkondades ja reie ülemisel kolmandikul triibud nähtavad - striae gravidarum. Kõhupressi turse või venitusega muutub nahk kõhusisese rõhu järsu suurenemise tõttu läikivaks ja pingeliseks. Kui vereringe on värativeenis raskendatud, võib täheldada saphenoosveenide arengut, mõnikord täheldatakse naba ümber keerdunud ja laienenud veene, mida nimetatakse "meduusapeaks" (caput Medusae). Müütilise Gorgon Medusa peas kasvasid juuste asemel maod. Sümptom on iseloomulik portaalhüpertensioonile. Alumise õõnesveeni läbiva verevoolu rikkumise korral suunatakse kõhuseina laienenud veenid reieluuveeni küljelt ülespoole.
Naba tuleb hoolikalt uurida. Üldise rasvumise korral on naba sisse tõmmatud, kõhupuhitus - tasandatud. Naba väljaulatuvus toimub moodustumise ajal nabasong, astsiidiga. Kirjeldage naba ebaharilikku määrdumist seda ümbritseva naha piiratud tsüanoosi kujul – sinist naba, mida tuntakse Culleni sümptomina (Th. S. Cullen, Ameerika arst); tsüanoosi piiratud alade esinemist kõhu külgpindadel ägeda pankreatiidi korral peetakse Gray-Turneri (inglise arst G. G. Turner) sümptomiks.
Pöörake tähelepanu kõhu sümmeetriale ja sellele, kas selle ülemise või alumise poole maht on suurenenud. Kõhu asümmeetriat täheldatakse neoplasmide, soolestiku silmuste turse ja kõhuõõne organite suurenemise korral. Lamavas asendis pöörake tähelepanu kõhu puhitusele või tagasitõmbumisele.
Kõhu suurenemine ilmneb rasvumise, kõhupuhituse, vedeliku kogunemise (astsiit), kasvajate esinemise ja ka raseduse ajal.
Kõhu eend võib olla üldine ja lokaalne. Esimene sõltub kõige sagedamini õhu kogunemisest soolestikus, mida nimetatakse kõhupuhituseks, samas kui õhk paikneb soolestikus (meteorismus intestinalis) või kõhuõõnes (meteorismus peritonealis), mis on sooleperforatsiooni korral haruldane. Kõht võtab poolkera kuju. Kui turse on väga suur, tuleb silmas pidada soolesulguse olemasolu. Stenoosiga on turse ebaühtlane, lisaks esineb stenoosi kohal paiknevate soolte peristaltika, millega kaasnevad mürinad, mida vanad autorid nimetasid "soolekanguks". Soolestiku väljaulatuvad ja kokkutõmbunud aasad on tõepoolest äärmiselt rasked puudutada. Kõhupuhitus, mida piirab herniaalrõngas, on kägistunud songa sümptom.
Vaba vedeliku kogunemisel kõhuõõnde toimub nabapiirkonnas mõningane lamendumine, vedeliku raskusjõu tõttu levib magu külgedele ja omandab tassikujulise või nn konnakujulise kuju. ". Kui patsient pöördub seljalt küljele, ripub kõht nagu kott küljele. Mis puutub kõhu lokaalsesse väljaulatumisse, mis rikub selle sümmeetriat, siis enamikul juhtudel sõltub see elundite patoloogilisest suurenemisest või kasvajate ilmnemisest kõhuõõnes.
Vajunud kõht koos kõhuseina tagasitõmbumisega tekib pikaajaliste kurnavate protsesside, söögitoru ja maohaiguste korral, millega kaasneb oksendamine ja ebapiisav toidu tarbimine soolestikku (söögitoruvähk, püloorse stenoos). Kõhuõõne navikulaarne tagasitõmbumine toimub meningiidi korral.
Mitu sünnitanud naistel on kõhulihaste lõdvestumine koos sirglihaste lahknemisega (diastaasiga), nii et köhimisel täheldatakse soolte väljaulatumist.
Kõhu kuju muutub enteroptoosiga. Ülemine osa samal ajal vajub see alla, samal ajal kui selle alumine osa ulatub välja ja kõht võtab poolkoti kuju.
Horisontaalses asendis kõhu uurimisel pööratakse tähelepanu kõhu eesseina osalemisele hingamises: lokaalse peritoniidi korral on vastava piirkonna liigutused piiratud. Hajus peritoniidi korral ei osale kõhu eesmine sein hingamisliigutustes.
Sageli on epigastimaalses piirkonnas pulsatsioon, mis võib olla südame või aordi. Südame pulsatsioon on tingitud parema südame hüpertroofiast. Muudel juhtudel edastatakse epigastimaalne pulsatsioon aordist selle skleroosi ja laienemise ajal ning eriti aordi aneurüsmi moodustumise ajal - Corrigeni sümptom (D. J. Corrigan, Iiri arst). Aordi epigastimaalset pulsatsiooni on võimalik eristada südame pulsatsioonist lihtsa nipi abil – sissehingamisel suureneb südame pulsatsioon tänu diafragma langemisele. Vastupidi, aordi oma väheneb või kaob täielikult kõhuõõne eesmise-tagumise suuruse suurenemise tõttu. Aordi pulsatsioon horisontaalasendis muutub tugevamaks, eriti lõtva kõhuga.
Parempoolses hüpohondriumis võib näha maksa pulsatsiooni koos trikuspidaalklapi puudulikkusega.
Kõhuõõne uurimine võimaldab teil määrata valge joone hernia.
Pöörake tähelepanu soolestiku peristaltikale. Normaalse toitumise ja kõhupressi seisundi korral peristaltilisi liigutusi ei tuvastata. Kui kõhupress on õhuke või lõdvestunud või esineb kõhu sirglihaste lahknemine, võib märgata mao ja soolte füsioloogilist peristaltikat ning nende peristaltiliste liigutustega ei kaasne mingeid auskultatoorseid nähtusi. Mõned närvilised inimesed normaalse toitumise ja kõhupressi seisundi korral ilmneb peristaltika nii elavalt, koos valju mürinaga, nii et nad räägivad patoloogilisest peristaltikast, samal ajal kui peristaltika asendub kas mao või soolte valuliku spasmiga. Erinevate raskuste korral mao tühjendamisel või soole ahenemisest või ummistusest tingitud takistuse korral täheldatakse patoloogilist peristaltikat, millega kaasnevad ka valjud helinähtused.
Kõhu palpatsioon. kõige olulisem diagnostiline meetod kõhuõõne organite uurimisel on kõhu palpatsioon.
Kõigepealt peaksite peatuma kõhu topograafial.
Kahe horisontaalse joonega, millest üks ühendab kümnendat ribi ja teine niudelülisid, jaguneb kõht 3 korruseks: ülemine on regio epigasrica, keskmine regio mesogastrica ja alumine on regio hypogastrica. Kaks vertikaalset joont, mis on tõmmatud piki sirglihaste välisservi, igaüks neist aladest on jagatud veel 3. Sel juhul tähendab regio epigastrica ainult seda osa, mis on külgedelt piiratud valeribide ja ülemise horisontaaljoonega. Kõhuõõne sektsioone, mis on ülalt piiratud diafragmaga ning eest ja külgedelt viimaste ribidega, see tähendab otse diafragma kupli all, nimetatakse hüpohondriaks - regio hypochondrica dextra ja sinistra. Keskmine põrand jaguneb regio abdominalis lateralis dextra ja sinisra (küljed) ja regio umbilicalis. Küljed piiravad eest sirglihaste välisservad, tagant selgroog, külgedelt kõhupressi ja nimmepiirkonna lihased ning altpoolt vaagnaluud. Alumine korrus jaguneb regio suprapubica ja regio inguinalis dextra ja sinistra. Varem nimetati kubemepiirkondi niudepiirkonnaks, mõnes käsiraamatus nimetatakse kubeme alumisi osi niudepiirkondadeks, mis topograafiliselt ei vasta päris tõele.
Patsiendi uuring viiakse läbi tingimata kahes asendis - vertikaalne ja horisontaalne. Patsiendi uurimist ei ole vaja piirata ainult horisontaalasendis, kuna herniasid, eriti väikeseid, ei määrata horisontaalses asendis. Paljud kõhuõõne ülemistes osades paiknevad kasvajad on palpeeritavad ainult patsiendi vertikaalasendis: mao väiksema kõveruse vähk, maksa vasaku sagara kasvaja, neerude prolaps, mis oli samuti terav. välja S. P. Botkin. Väikesed vedelikukogused kõhuõõnes on ka seisvas asendis paremini tuvastatavad. Tuletan meelde ühe kõhupalpatsiooni meetodi alusepanija V. P. Obraztsovi sõnu: „Väga halb on kutsuda patsiente kõhuõõne uurimisel kohe pikali, et ta leppiks sellise asendiga. Varem (Schmidt, 1911) soovitas patsienti palpeerida soojas vannis.
Kõigepealt tehakse ligikaudne, pindmine palpatsioon, seejärel kõhuorganite sügav palpatsioon.
Pindmine palpatsioon võimaldab teil määrata kõhupressi pinge astet ja selle valulikkust, esiseina lähedal asuvate kasvajate esinemist, kõhuõõne organite suurenemist, aga ka mõningaid valupunkte.
Enamasti täheldatakse kõhulihaste pinget kõhuõõnes erinevate protsesside käigus koos kõhukelme kaasamisega protsessi. Seda sümptomit nimetatakse kaitse musulaire'iks - "kõht on nagu laud". Difuusset peritoniiti iseloomustab lihaspinge kogu kõhupressi ulatuses. Lokaalne kõhupinge tekib kõhukelme lokaalse põletiku või ärrituse korral, nagu pimesoolepõletik, koletsüstiit, perikoletsüstiit ja perihepatiit. Kõhulihaste pinget hinnatakse vastupanuvõime järgi, millega palpeeriv käsi puutub kokku kõhtu puudutades ja sügavale kõhuõõnde tungida kavatsedes. Kui esineb naha hüperesteesia või lihaste enda haaratusega seotud valu, siis nahavoldi või lihasevoldi võtmisel tunneb patsient ka teravat valu.
Kõhuõõne organite olulise suurenemisega, näiteks maksa ja põrna kahjustustega, suurte kasvajate esinemisel võimaldab isegi pindmine palpatsioon neid seisundeid kindlaks teha.
Objektiivseid andmeid saab palpatsiooniga nn valupunktides.
Kui tõmmata naba ja xiphoid protsessi ühendav joon, siis selle joone keskel on päikesepõimiku ärrituse korral valulik punkt, mis tekib peptilise haavandi, pankreatiidi, koletsüstiidi korral.
Sirge, mis ühendab naba parema kaenlaalusega - naba-kaenlaalune joon (meestel läbib see joon paremat nibu - naba-nibu joont), ristub sapipõie punktis kaldakaarega. Selle punkti saab leida ka vertikaalse joone tõmbamisega mööda parempoolse kõhu sirglihase serva.
Naba ja naba-kaenlaaluse joone ja kaldakaare ristumiskoha vahelise kauguse keskel on pankrease punkt. Kui joonistada samade joontega moodustatud nurga poolitaja - mediaan- ja naba-kaenlaalune joon ja võtta piki seda joont nabast kaldakaareni lõik, siis asub pülooripunkt selle segmendi keskel.
appendikulaarsed punktid. Naba ja parema niudeluu eesmist ülemist selgroogu ühendava joone keskel on Mac Bernay punkt (Ch. McBurney, Ameerika kirurg). Kui ühendada kaks eesmist ülemist niudelüli, siis paremal on välimise ja keskmise kolmandiku piiril Lanzi punkt (Šveitsi kirurg O. Lanz).
Pankrease tsoonid ja punktid. Kui tõmmata läbi naba kaks vastastikku risti asetsevat joont - linea mediana anterior ja linea umbilicalis ning jagada ülemine parem nurk poolitajaga, siis moodustunud sisenurka nimetatakse Chauffardi tsooniks või kolmnurgaks (A. E. Chauffard, prantsuse arst) või choledocho- pankrease tsoon, kus valu määratakse, kui pea on kahjustatud pankreas. Vasakpoolset sümmeetrilist tsooni nimetatakse M. Gubergrits-Skulsky tsooniks, mis on valulik kõhunäärme keha piirkonnas toimuvate protsesside ajal.
Desjardinsi punkt (A. Dejardins, prantsuse kirurg) asub nabast 6 cm kaugusel mööda joont, mis ühendab naba parema kaenlaalusega. Valulik kõhunäärme peas toimuvate protsesside ajal.
Punkt A. Gubergritsa – sümmeetriline punkt nabast 6 cm kaugusel vasakule piki joont, mis ühendab seda vasaku kaenlaalusega.
Valulik, kui kahjustatud on kaudaalne pankreas.
Mayo-Robsoni punkt (A. W. Mayo-Robson, inglise kirurg) vasakul naba vasaku rannikukaare keskosaga ühendava joone alumise ja keskmise kolmandiku piiril. Näitab kahjustust kõhunäärme sabapiirkonnas.
Kehri punkt (H. Kehr, saksa kirurg) - 5 cm üle naba mööda vasaku kõhu sirglihase serva, semioloogiline tähendus on sarnane.
Kirjeldatakse Grotti (J. W. Grott) märki - nahavoldi võtmisel märgitakse kroonilise pankreatiidi korral kõhunäärme projektsioonis kõhuseinale nahaaluse rasvkoe atroofiat paremas hüpohondriumis.
Valulikud punktid mao ja kaksteistsõrmiksoole kahjustustes 12.
Boas punktid (I. I. Boas, saksa arst) - piki paravertebraalset joont vasakul tasemel 10 rindkere kuni 1 nimmelülini vasakul - valulikkus maohaavandi korral ja sümmeetrilised punktid paremal - kaksteistsõrmiksoole haavandil.
F. M. Openkhovsky punktid on 10., 11. ja 12. rindkere selgroolüli ogajätked, valulikud maohaavandiga.
Punkt VV Gerbst - 3. nimmelüli põikisuunalised protsessid, valulikkus peptilise haavandi korral koos haavandi lokaliseerimisega püloorses piirkonnas või kaksteistsõrmiksooles 12.
Pindmine palpatsioon võimaldab määrata Shchetkin-Blumbergi sümptomit (D.S. Shchetkin, sünnitusarst; M. Blumberg, Saksa kirurg) - kõhuvalu tugevnemine, kui palpeeriv käsi eemaldatakse pärast esialgset kerget survet kiiresti kõhuseinast, mis on märk kõhukelme põletik või ärritus.
Valupunktid sapipõie kahjustustes.
Mullipunkt - parempoolse kõhu sirglihase välisserva ristumiskoht kaldakaarega.
Choledocho-pankrease tsoon on kolmnurk linea mediana anterior ja linea mediana anterior'i ja linea umbilicalis'e vahelise nurga poolitaja vahel ning horisontaaljoon nabast 6 cm kõrgemal ja paremal.
Mussy point (Geno de Mussy, N. F. O. Gueneau de Mussy, prantsuse arst) - kaelal parempoolse sternocleidomastoid lihase jalgade vahel, phrenic närvi punkt.
Suunake parema abaluu alumise nurga alla.
Pöörake 11. ja 12. parema ribi vabasse otsa.
Kell spinaalsed protsessid 8-9 rindkere selgroolüli.
Boasi punkt (I. I. Boas, saksa kirurg) - 8,5 cm 12. rinnalüli ogajätketest paremal.
Keri (saksa kirurg H. Kehr) positiivne sümptom on valu suurenemine või ilmnemine sügava hingetõmbe kõrgusel peopesa servaga löömisel paremas hüpohondriumis võrreldes valuga väljahingamisel - koletsüstiidi tunnus.
Frenikus - sümptom - valulikkus Mussi punktis (vt eespool).
Murphy sümptom (J. B. Mugrhy, Ameerika kirurg) - tahtmatu hingeõhk, mis hoiab inspiratsiooni koos survega parema hüpohondriumi piirkonnale - sapipõie kahjustuse märk.
Ortneri sümptom (N. Ortner, Austria arst) - valu käe siseserva koputamisel mööda paremat rannikuvaari, positiivne sümptom maksa- ja sapiteede haiguste puhul.
Tehniliselt viiakse pindmine palpatsioon läbi järgmiselt. Arst asub parem pool patsiendilt. Parem käsi tuleb asetada tasaselt patsiendi kõhule. Palpatsioon algab vasakust niudeluust (V.P. Obraztsovi terminoloogia on säilinud) sümmeetrilistes piirkondades, tõustes järk-järgult alt üles. Pärast pindmist palpatsiooni alustatakse sügavat metoodilist libisevat palpatsiooni vastavalt V. P. Obraztsovi ja N. D. Strazhesko meetodile.
Palpatsiooni meetod oli teada juba Hippokratesele. Arstid uskusid pikka aega, et tervel inimesel ei ole mao ega sooled palpatsiooniks ligipääsetavad. 1885. aastal töötas prantsuse arst Glenard (C. M. F. Glenard) välja siseorganite prolapsi doktriini ja uskus, et sobivate tingimuste ja metodoloogiliste jõupingutuste korral on peen- ja jämesoole erinevad osad palpatsiooniks ligipääsetavad. Üksikjuhtudel põiki käärsoole sondeerides juhtis ta tähelepanu jämesoole palpeerimise põhimõttelisele võimalusele ning pakkus välja tehnika selle üksikute osade ja mao sondeerimiseks. Samal ajal uskus Glenar, et palpeerida saab ainult patoloogiliselt muutunud kõhuõõne organeid. See põhimõtteline viga oli põhjus, miks tema väljatöötatud uurimissuunda ei arendatud. Samaaegselt Glenariga ja temast sõltumatult tegeles palpatsioonimeetodi täiustamisega V. P. Obraztsov, kelle töö kõhu palpeerimise kohta avaldati 1887. aastal.
V. P. Obraztsov jõudis järeldusele, et "libiseva" meetodi kasutamine võimaldab enamikul juhtudel sondeerida seedetrakti teatud osi, olenemata konkreetse patoloogia olemasolust patsiendil. Tema asendamatuks metoodiliseks nõudeks oli, et palpeeriva käe telg oleks risti sooletoru silindri teljega ja kompimise sõrmed libiseksid samas ristisuunas. 1910. aastal ilmus Saksamaal meetodi aktiivne propageerija, baltisakslasena Venemaal elanud F. O. Gausman raamat kõhu palpatsioonist. Just F. O. Gausman töötas V. P. Obraztsovi idee üksikasjalikult välja, täiendas metoodikat põhimõtteliselt oluliste võtetega, pani selle peale. füsioloogiline alus, pakkus välja oma nime, mis on säilinud tänapäevani.
Seejärel täiustasid V. P. Obraztsov ja tema õpilane N. D. Strazhesko uurimismetoodikat ja süstematiseerisid kõik tehnikad. Anti Täpsem kirjeldus seedetrakti iga palpeeritava lõigu füüsikalised omadused on normaalsed, radioloogiaeelsel ajastul uuriti kõhuorganite topograafilisi seoseid elaval inimesel. Kirjanduses nimetatakse seda meetodit Glenar-Obraztsov-Gausman-Strazhesko meetodiks.
Nagu Gausman kirjutas, põhineb sügav palpatsioon sellel, et tuleks tungida sügavale sõrmeotstesse, liikudes ettevaatlikult samm-sammult, justkui vargsi. Selleks kasutavad nad iga väljahingamisega tekkivat kõhuseina lõdvestamist, et jõuda järk-järgult tagaseina või sügaval asuva elundini. Piisava sügavuse saavutamisel libisevad nad V. P. Obraztsovi põhimõtte kohaselt sõrmeotstega uuritava elundi teljega risti. Sõrmed liiguvad risti elundi teljega, libisevad üle selle, surudes elundit kergelt vastu kõhu tagumist seina ja fikseerides selle.
Palpatsiooni nimetatakse sügavaks, kuna kõigepealt jõuab uurija kõhu tagaseina; metoodiline, kuna see viiakse läbi teatud järjekorras; libisemine, sest sõrmed libisevad orelilt maha. N. D. Strazhesko pakkus välja järgmise palpatsioonijärjestuse: sigmakäärsool, pimesool, peensoole segment, pimesool, põiki käärsool (tõusev, põiki ja kahanev), seejärel magu, maks, kõhunääre, põrn ja neerud.
Iga osakonna palpatsioon seisneb arsti käte õiges paigaldamises: sõrmeotsad on paralleelsed soovitud elundi teljega), seejärel tuleb nahka veidi nihutada libisemisele vastupidises suunas. Järgneb sõrmede järkjärguline sukeldamine sügavale kõhuõõne tagumisse seina, kasutades patsiendi hingamisliigutusi, seejärel libisemine toimub uuritava elundi teljega risti.
V. P. Obraztsovi koolkonna traditsiooni kohaselt algab soolte palpatsioon sigmakäärsoolega - osakonnast, mis on palpatsiooniks paremini ligipääsetav ja enamasti palpeeritav. Nii et F. O. Gausmani sõnul määratakse see 91% juhtudest ja N. D. Strazhesko kirjutab, et seda ei esine peaaegu kunagi terved inimesed mille puhul sigmakäärsool ei oleks palpeeritav. Ainult rasvumine või puhitus harvadel juhtudel raskendab uuringut.
Sigmakäärsoole käärsool on suunatud vasakule ülalt ja väljastpoolt, kaldu paremale, alla ja sissepoole. Parema käe neli kergelt painutatud sõrme tuleks asetada nii, et nende otsad jooksevad paralleelselt uuritava elundi teljega. Kasutades ära kõhupressi lõdvestumist väljahingamisel, sukelduvad sõrmeotsad järk-järgult ja, olles jõudnud vasaku niudeluu tagumise seinani, libisevad need ilma survet leevendamata risti selle teljega sideme poole. Sigmakäärsool on palpeeritav sileda tiheda silindrina, pöidla paksusega, palpatsioonil valutu, väga loid ja harva peristaltiline ja passiivse liikuvusega, võib seda nihutada ühes või teises suunas 3-5 cm. sigmoidses käärsooles peaaegu puudub, kuna see imendub kõrgemalt ja soolestikus on moodustunud väljaheide, mistõttu korinat või pritsimist gaaside ja vedelate masside sisalduse tõttu tavaliselt ei esine. Kõhulahtisuse korral, kui soolestik on täidetud vedela sisuga, on kuulda korinat - gargouillementi. Kõhukinnisuse korral võivad väljaheited olla kõvade pähklite kujul - scybala. Patoloogiliste seisundite korral võib sigmoidne käärsool muutuda tükiliseks, valulikuks, korisevaks, liikumatuks või helmesteks, kui see on roojaga üle täitunud. Eriti terav valulikkus ilmneb põletikulise protsessi käigus soolestikus, näiteks ägeda düsenteeria korral.
Pimesool asub parempoolses niudepiirkonnas ja selle telje suund on mõnevõrra kaldu: paremale ja ülespoole, alla ja vasakule. Palpatsioon viiakse läbi ka nelja painutatud sõrmega, mis asetsevad nii, et libisevad elundi teljega risti. Kastes sõrmed kõhuõõnde seestpoolt soolestiku asukohast kokkupuuteni kõhuõõne tagumise seinaga, teeme libiseva liigutuse. Lihaspinge vähendamiseks selles piirkonnas võite vajutada tenari vaba vasaku käega ja pöidla välisserva naba lähedal. Juhtudel, kui sool on kõrgem, peaksite vasaku käe asetama parema alla nimmepiirkond selleks, et tekiks tihedam sein, mille vastu surutakse palpeerimisel pimesool ehk siis saab kasutada bimanuaalset palpatsiooni. Mõnel juhul hõlbustab pimesoole ja pimesoole palpatsioon patsiendi asendit vasakul küljel. Arvatakse, et umbsool on palpeeritav 79% juhtudest. See on sileda silindri kujuga, kahe sõrme laiune, palpatsioonil valutu ja mõõdukalt liikuv. Pimesool võib olla liiga liikuv või liikumatu ning muutuda ka tihedamaks. Kui soolesisu vedeldub ja sisaldab tavapärasest rohkem gaase, siis pimesoole palpeerimisel võib tekkida tugev mürin (gargouillement), mida varem peeti kõhutüüfuse üheks kardinaalseks tunnuseks. See nähtus esineb ka enteriidi korral.
Lisaks jätkavad nad oma asendit patsiendi suhtes muutmata parema niudeõõne uurimist, püüdes sondeerida niudesoole segmenti, liikudes väikesest vaagnast suure poole kaldus suunas vasakult ja alt. , paremale ja üles, see ületab m. psoas ja voolab seestpoolt pimesoolde veidi üle pimeda otsa.
Seejärel püütakse tunda pimesoolt selles piirkonnas. Peensoole viimase segmendi (pars coecalis ilei) kaldus asendi tõttu tuleb palpatsioon läbi viia kaldus suunas, mis on risti selle segmendi teljega. Selleks on mugav kõhtu palpeerida. niudelihas, mida on väga lihtne palpeerida. Palpatsioon viiakse läbi ülalt vasakult, alla ja paremalt. Seda palpeeritakse 75–80% juhtudest õhukese seinaga toru kujul, mis annab valju mürina, mõnikord tõelise kiha. Kui selle segmendi lihased on rohkem vähenenud ja sisu paksem, jätab see mulje siledast tihedast 1 cm paksusest silindrist. tunnusmärk See pimesoolest pärinev silinder on selle võime sageli kokku tõmbuda, st peristaltiseeruda. Lisa V. P. Obraztsovi sõnul palpeeritakse seda üliharva 12% juhtudest ja nad teevad tavaliselt reservatsiooni, et tõenäoliselt on tegemist protsessiga, kuna seda võib segi ajada soolestiku ehk niudelihase kõhu dubleerimisega. Nagu teate, võib protsessil olla erinev asend ja suund. Seda saab palpeerida ainult neil juhtudel, kui see asub umbsoolest mediaalselt, soolte ja soolestikuga katmata.
Kõigepealt peaksite leidma umbsoole asukoha, seejärel niudesoole terminaalse protsessi ja järgima seda palpatsiooniga, kuni see suubub pimesoolde. Seejärel, eemaldamata sõrmede otsi tagumisest niudesoolest, vaid liigutades neid veidi üle või alla sondeeritud niudesoole, uurime libisevate liigutustega üleval ja all olevaid tühikuid. Palpeeritav segment on tavaliselt õhukese, hanesulgede paksuse, passiivse nihkega liikuva, absoluutselt valutu, sileda, mitte kohiseva silindri kujul, mille pikkus on inimestel erinev. Põletikuliste protsesside korral on see paremini palpeeritav, kuid järeldades, et palpeeritav segment on pimesool, tuleb olla ettevaatlik.
Põiki käärsoole palpatsioon selle kahe flexura dextra (hepatica) ja sinstraga (lienalis). Varem leiti mao alumise piiri asend V. P. Obraztsovi meetodi või "löökpillide palpatsiooni" abil "pritsmemüra" määratlusega.
Selleks teevad parema käe neli sõrme epigastimaalses piirkonnas lühikesi lööke. Nahka veidi ülespoole lükates annavad nad sõrmi kõhupinnalt maha võtmata koos nahaga kiire painutusliigutusega löögi. See teeb pritsimist müra. Sel juhul on soovitatav vajutada vasaku käe ulnaar äärt rinnale Xiphoid protsessi piirkonnas. Uuring algab maksa alumisest piirist ja jätkub allapoole, kuni löögist tulenevat pritsmemüra enam ei teki.
Pritsimise müra tuvastamine kõhu sirglihase parema serva taga viitab mao laienemisele.
Mõnikord kasutatakse mao alumise piiri määramiseks auskultatiivse löökpilli meetodit. Selleks paigaldage epigastimaalsesse piirkonda fonendoskoop. Parema käe sõrmega tehakse keskmise tugevusega lööklöögid otse kõhuseinale, liikudes alt üles. Sellel tasemel, kus heli järsult suureneb, asub mao alumine piir. Võite kasutada ka auskultatoorse afrikatsiooni meetodit, mille puhul löökpillide asemel tehakse naha pinnal kergeid katkendlikke liigutusi.
Olles leidnud ühe kirjeldatud meetodi abil mao alumise piiri, palpeeritakse põiki käärsool, mis asub 3-4 cm allpool. Selle palpeerimiseks tuleks asetada käsi 2-3 cm allapoole leitud mao piirist keskjoonest paremale ja metoodilise palpatsiooni põhireegleid järgides, olles jõudnud kõhu tagumise seinani, teha libisevaid liigutusi suunas alates. ülevalt alla, kuigi nabapiirkonnas ei ole võimalik jõuda tagumise seinani.alati võimalik. Sarnane uuring viiakse läbi keskjoonest vasakul. 71% juhtudest on soolestik palpeeritav.
Võite kasutada ka kahepoolset palpatsiooni, asetades käed mõlemale poole naba. See on palpeeritav 5-6 cm paksuse silindri kujul, spastilises olekus kahaneb mõnikord 1,5-2 cm-ni Põletikuliste protsesside korral muutub sool tihedamaks, sageli spastiliseks kontraktsiooniks, mugulateks. Järgmisena palpeeritakse käärsoole maksakõverust, kasutades bimanuaalset palpatsiooni. Sel juhul asetatakse parem käsi paremasse hüpohondriumisse, külgsuunas parema sirglihase välisserva poole. Väljahingamise abil kastke parem käsi järk-järgult kõhuõõnde, vasaku käega suruge nimmepiirkonda ja parem käsi tehke libisevaid liigutusi ülalt alla. Samal ajal on tunda pehme konsistentsiga sfäärilist elastset moodustist. Sama tehnikat kasutatakse põrna kõveruse palpeerimiseks, mida palpeeritakse palju harvemini.
Käärsoole tõusvate ja laskuvate osade (colon ascendens ja colon descendens) palpatsioon viiakse läbi bimanuaalse palpatsiooni meetodil, kuid tavaliselt on need lõigud palpeerimiseks kättesaamatud.
Mao palpatsioon. Tunda on püloorust ja mao suuremat kumerust. Väravavahi ligikaudne asukoht leitakse järgmiselt. Tõmmake horisontaaljoon 3-4 cm nabast kõrgemale. Seejärel tõmmake selle sirge ja keskjoone poolt moodustatud nurga poolitaja. See poolitaja iseloomustab püloori ligikaudset asukohta. See on palpeeritud tiheda sileda silindri kujul, läbimõõduga umbes 2 cm. Samal ajal on kuulda omapärast heli, mis meenutab V. P. Obraztsovi järgi "hiire kriuksumist" ja ilmneb ilmselt vedeliku ja väikeste gaasimullide pigistamine pülorusest. Tavaliselt palpeeritakse pylorus 20-25% juhtudest.
Mao suurema kumeruse palpatsioon. Enne palpatsiooniuuringu alustamist on vaja leida mao alumine piir, kasutades kõiki ülaltoodud löökpalpatsiooni, auskultatoorsete löökpillide ja auskultatiivse affrikatsiooni meetodeid. Seejärel seatakse teatud alampiiri tasemel sõrmed ja vastavalt üldtunnustatud reeglitele sügav palpatsioon määrake suur kumerus "mutri" kujul, millest sõrmed libisevad. See on palpeeritud 50-60% tervetest inimestest. F. O. Gausman pakkus välja järgmise tehnika: kui voldid taskurätiku kokku ja katad selle paksu tekiga, siis ei tunneta seda läbi teki. Aga kui käsi on salli allservas teki peal, siis salli teki alt välja tõmmates on tunda, kuidas käte alt midagi välja libiseb. Mao väiksemat kumerust palpeeritakse ainult raske gastroptoosi korral. Väikest kumerust otsitakse piki kõhu keskjoont, alustades xiphoid protsessist.
Kõhunäärme palpatsioon. Pankrease palpatsioon on elundi sügava asukoha ja pehme konsistentsi tõttu äärmiselt raske. Ainult kõhnunud patsientidel, kellel on lõdvestunud kõht ja siseelundite prolaps, on tunda normaalset nääret, naistel 4-5% juhtudest ja meestel 1-2% juhtudest. Tihenenud pankreas koos tsirroosi, neoplasmi või tsüstiga on kergemini palpeeritav. Pakutakse välja kolm palpatsioonimeetodit. Esimene viis. Patsient lamab selili, asetades käed vöökoha alla, surudes vaheldumisi paremat ja vasakut kätt rusikasse. Kell sügav hingetõmme mõlema käe sõrmedega tungib arst naba ja vasaku hüpohondriumi vahele kõhuõõnde. Teine viis.
Patsient seisab torso kergelt ette ja vasakule kallutatud, arst on temast paremal, arst uurib parema käega naba ja vasaku hüpohondriumi vahelist ala. Kolmas viis. Patsient lamab paremal küljel, põlved on kergelt keha poole tõstetud, ja arst katsub parema käega naba ja vasaku hüpohondriumi vahelist ala.
Maksa uuring. Uuring algab maksa löökpillidega. Õhutu organina annab maks löökpillide ajal tuhmi häält ja seda maksaosa, mis on kaetud kopsudega, iseloomustab löökpilliheli lühenemine. Maksa löökpillid ja selle suuruse määramine viiakse läbi M. G. Kurlovi meetodil.
Need algavad maksa suhtelise tuhmuse ülemise piiri löökidega mööda paremat kesk-klavikulaarset joont, mis tuvastatakse pessimeetri sõrme liigutamisel ülalt alla ja keskmise tugevusega löögiga, kuni löökpillide heli lüheneb. Tavaliselt asub maksa suhtelise tuhmuse ülempiir 5. ribi ülemise serva tasemel (1 punkt). Maksa alumise piiri löök viiakse läbi madala jõuga löökide abil kõhu eesmisele seinale alt üles.
Maksa absoluutse tuhmumise alumine piir parema kesk-klavikulaarse joonega asub piki parema rannikukaare serva (punkt 2). Ülemist piiri piki eesmist keskjoont on võimatu määrata, kuna maksa tuhmus ühineb südame tuhmusega, seega on see piir tingimuslik, eeldades, et ülemine kontuur maksa tuhmus piki eesmist keskjoont on samal tasemel kui suhtelise maksa tuhmuse piir mööda paremat kesk-klavikulaarset joont. Tõmmake horisontaaljoon esimesest punktist ristumiskohani eesmise keskjoonega (punkt 3). Seejärel lüüakse maksa alumine piir mööda eesmist keskjoont. Sõrmeplessimeeter asetatakse paralleelselt maksa alumise servaga naba tasemele või allapoole ja seda lüüakse väikeste löökidega. Löökpilliheli tuhmumine ilmneb naba ja xiphoid protsessi vahelise kauguse ülemise ja keskmise kolmandiku piiril, kus nad teevad jälje piki sõrme alumist serva (punkt 4).
Seejärel määratakse maksa alumine piir mööda vasakut rannikuvaari.
Plessimeetri sõrm on seatud risti vasaku rannikukaare servaga 8-9 ribi tasemele. Löökriistad sooritatakse otse mööda vasaku rannikukaare serva 3. punkti suunas. Madala jõuga löömisel tehakse tuhmi heli tekkimise kohta märk piki sõrme alumist serva. Maksa piir mööda vasakut rannikuvaari langeb kokku vasaku parasternaalse joonega või asub 7.-8. ribi tasemel (punkt 5). Nende punktide ühendamine: 1 ja 2, 3 ja 4 ning 3 ja 5 saate aimu maksa projektsioonist kõhu eesseinale.
Kuna maksa löökpillid on vaid soovituslik meetod, tehakse elundi põhimõõtmete mõõtmine pärast maksa alumise serva palpeerimist. Maksa palpeerimisele eelneb ligikaudne kõhu palpatsioon. Maksa palpatsioon viiakse läbi, et tuvastada selle alumine serv, määrata selle piirjooned (siledad, ebaühtlased), määrata selle konsistents (tihe, pehme), kuju (terav, ümar) ja valu. Lisaks määratakse palpatsiooniga ka elundi pinna iseloom (sile, ebaühtlane, konarlik). Maksa tunnetamiseks kasutatakse pindmist palpatsiooni.
Mõned autorid teevad ettepaneku taaselustada unustatud nimi maksa alumise serva määramiseks palpatsiooni teel - diafragma-inspiratoorne palpatsioon, nagu selle autor V. P. Obraztsov andis. Maksa pinna hindamiseks kasutatakse pindmist libisevat palpatsiooni ja maksa alumise, rannikukaare servast allapoole ulatuva piiri määramiseks tõmbluslikku palpatsiooni.
Arst asetab parema käe parema hüpohondriumi piirkonda nii, et nimetis- ja keskmine sõrm on kõhu sirglihase välisserva suhtes külgsuunas. Sõrmed asetsevad löökpillide ajal leitud maksa alumisest piirist 1-2 cm allapoole. Vasak käsi asetatakse alaselja alla, kinnitades pöidla ribide külge ja kattes parema rannikukaare, et piirata selle hingamist. Vasaku käe pöidlaga saad kergelt vajutada ees olevale paremale rannikukaarele. Parema käega tõmmatakse nahk alla ja parema käe sõrmed kastetakse väljahingamisel hüpohondriumisse. Jättes sõrmed paigale, paluge patsiendil sügavalt sisse hingata. Sel juhul langeb alla libisedes maksa alumine serv palpeerivate sõrmede poolt moodustatud taskusse ja on nende palpeerimispindade ees. Kuid diafragma edasise kokkutõmbumise mõjul läheb alumine serv sõrmedest mööda ja läheb alla. Selge ettekujutuse saamiseks tuleks uuringut mitu korda korrata.
Tavaliselt on maksa pind sile, ühtlane, alumine serv ümar, pehme, valutu, inspiratsiooni kõrgusel palpeeritav mööda paremat kesk-klavikulaarset joont parema rannikukaare servas 88%-l isikutest.
Pärast palpeerimist mõõdetakse maksa mõõtmed: 1 - 1 kuni 2 punkti - 11 cm, 2 - 3 kuni 4 punkti - 10 cm ja 3 - kaldus suurus - 3 kuni 5 punkti - 9 cm. Igas suuruses , kõrvalekalded 1-2 cm (11-10-9 + 1-2 cm). Neid mõõtmeid peetakse maksa tegelikeks mõõtmeteks.
Nii on seda meetodit kirjeldatud paljudes propedeutilise ravi õpikutes. Tomski Riikliku Ülikooli professori M. G. Kurlovi algne meetod, mida tutvustas tema kliinilistes loengutes sisehaigused(1927), erineb mõnevõrra meie ajani jõudnud meetodist, mis kannab tema nime.
Viidates dr V. P. Stepanovi tööle, määras M. G. Kurlov maksa suuruse absoluutsest maksa tuhmusest, st mööda paremat kesk-klavikulaarset joont parema kopsu alumisest servast kuni maksa alumise piirini. keskjoon - xiphoid protsessi alusest maksa alumise servani ja vasakpoolse kaldus suuruseni - xiphoid protsessi aluse keskelt maksa vasaku servani mööda vasakut hüpohondriumit. Need mõõdud on 10-9-8 cm Näidatud väärtused vähenevad M. G. Kurlovi sõnul väikese kasvu korral 1 cm piires ja suurenevad ka suure kasvu korral 1 cm piires. Maksa suurus suureneb kitsa ja pika rindkere korral ning lühikese ja laia rinnakorviga vähenevad 1 cm piires Seega maksa tuhmumise maksimaalne ja minimaalne kõrvalekalle (autori terminoloogia säilib) keskmistest näitajatest võib mõnel juhul ulatuda 2 cm-ni.Praegu annavad need suurused populatsiooni kasvu ja massi füüsikaliste konstantide muutumise tõttu 9-8-7 cm piiresse.
Praktikas määratakse reeglina ülaltoodud maksa tegelikud mõõtmed.
Maksa serva madalam asukoht võib olla elundi suurenemise või selle väljajätmisega. Maksa märkimisväärset suurenemist, kui selle serv võib olla nabast allpool, täheldatakse pahaloomuliste kasvajate korral, leukeemilise infiltratsiooniga ja ka süsteemse vereringe ummistumise tagajärjel kardiovaskulaarsüsteemi haiguste korral.
Maksa väljajätmine võib olla üldise enteroptoosi, aga ka emfüseemi tagajärg. Maksa suurenemist selle prolapsist on võimalik eristada maksa ülemise piiri löökidega, mis ka elundi langetamisel laskub.
Maksa suurenemine võib olla difuusne või fokaalne, näiteks kasvaja või abstsessiga. Maksa konsistents, nagu eespool mainitud, on tavaliselt pehme, ägeda hepatiidi ja venoosse ummikuga - tihedam, elastsem, maksatsirroosiga - tihe, mitteelastne, amüloidoosi ja kasvajatega - kivine.
Venoosse staasi ja amüloidoosiga on maksa serv ümmargune, maksatsirroosiga - terav. Maksa künklik pind määratakse fokaalsete kahjustustega (kasvaja, ehhinokokk, maksa makrofokaalne tsirroos). Palpatsiooni ajal täheldatakse maksa mõõdukat valulikkust selle venoosse rohkuse ja hepatiidi korral, teravat valulikkust - mädaste protsessidega.
Mõnikord määrab palpatsioon kõhukelme hõõrdumise, mida auskultatsiooni ajal kontrollitakse kõhukelme hõõrdumisena.
Tänu sellele, et see on pehme ja maksa serva alt väga vähe välja ulatub, ei ole sapipõis tavaliselt palpeeritav, kuid põie suurenemisega (tilkumine, kividega täitumine) muutub see palpatsiooniks ligipääsetavaks. Sapipõie palpatsioon toimub samade reeglite järgi nagu maksa palpatsioon. Leitakse maksa serv ja kohe selle all, parema kõhu sirglihase välisservas, sondeeritakse. Sapipõis määratakse palpeerimise teel erineva suuruse, tiheduse ja valulikkusega pirnikujulise kehana, olenevalt patoloogilise protsessi iseloomust endas või seda ümbritsevates organites. Nagu eespool mainitud, on ühise sapijuha ummistumise korral põis pehme elastne, tihedalt muguljas põis aga kividega ülevoolu ja seinapõletikuga. Suurenenud mull on hingamise ajal liikuv ja teeb külgmisi pendliliigutusi. Kusepõie liikuvus kaob seda katva kõhukelme põletikuga – perikoletsüstiidiga.
Põrna palpatsioon viiakse läbi patsiendi asendis seljal või paremal küljel. Arst asetab vasaku käe 7-10 ribi rindkere vasakule poolele ja surub sellele kergelt. Parema käe kergelt kõverdatud sõrmedega, mis asetatakse 10. ribi piirkonda otse kaldaserva risti kaldaäärega, sondeeritakse põrna alumist otsa, mis liigub sügava hingamise käigus. Sissehingamisel ei tohi teha liigutusi sõrmeotstega põrna suunas ja põrn ise tuleb patsiendi sügava hingetõmbega sõrmede juurde. Põrna palpatsiooni mehhanism on sisuliselt sama, mis maksa palpeerimisel: põrna alumine eesmine serv siseneb sõrmede survest kõhuseinale tekkinud taskusse ja libiseb sissehingamisel edasise langetamisega sealt välja, eksamineerija sõrmeotstest mööda minnes. Kirjeldatud tehnikat kasutades on põrna lihtne tunda mitte ainult selle mahu suurenemise, vaid ka väljajätmise korral. Kui põrn on väga suur, viiakse läbi tavaline elundi sondeerimine, liigutades sõrmede otsad mööda seda ja mööda serva, andes nii servale iseloomuliku kui ka elundi konsistentsi ja pinna. Üldtunnustatud seisukoht on, et normaalne, mittesuurenenud põrn ei ole palpeeritav ja kui see on palpeeritav, siis on see suurenenud. N. D. Strazhesko uskus, et asteenilise põhiseadusega naistel on mõnikord võimalik palpeerida normaalset põrna. normaalne põrn seda saab palpeerida ka diafragma vasaku kupli langetamisel, pleura eksudaadi rõhu all, pneumotooraksi ja enteroptoosi korral. Suhteliselt väike tõus põrn 2-5-7 cm rannikukaare serva alt esineb nakkushaiguste korral, südame paispuudulikkusega. Suurenenud põrna serva tiheduse astme järgi saab hinnata selle suurenemise vanust. Mida kauem selle suurenemine kestab, seda kõvemaks ja tihedamaks muutub selle parenhüüm, see tähendab, et ägedate protsesside korral on põrn pehmem kui kroonilistes. Suur ja liiga suur põrn määratakse siis, kui selle alumine poolus laskub vaagnaõõnde. Sel juhul tuleb arvestada, et põrna eesmises servas on sälgud-sälgud, mis on nummerdatud 1 kuni 4.
Põrna löökpillid tehakse V. P. Obraztsovi järgi vaikse löökpilliga või ühe sõrmega otsese löökpilliga. Ülemine piir on löödud piki keskmist aksillaarjoont 5. ribist allapoole. Löökpillide heli tuhmumise välimus vastab ülemisele piirile. Alumine piir on löödud, suundudes 12. ribi vabast otsast kaldu ülespoole kuni keskmise aksillaarjooneni, põrn määratakse 9. ja 11. ribi vahel.
Põrna pikkus on 6 cm, läbimõõt 4 cm.
Põrna auskultatsioon võimaldab kuulata affrictus peritonicust - kõhukelme hõõrumist, mida saab määrata palpatsiooniga.
Neerude palpatsioon viiakse läbi patsiendi horisontaalses (tagaküljel ja küljel) ja vertikaalses asendis. Seisvas asendis määratakse langetatud ja hulkuv neer.
Kasutatakse bimanuaalset palpatsiooni. Arsti vasak käsi asub nimmepiirkonnas ja parem käsi kõhu sirglihase servast väljapoole suunatud külje piirkonnas nii, et sõrmeotsad on otse rannikukaare serva all. Iga hingetõmbega püüab arst tungida üha sügavamale, kuni see puutub kokku kõhuõõne tagaseinaga. Nimmepiirkonnas paikneva käega tõstab arst nimmepiirkonna ja nimmelihastel lamava neeru ettepoole ning alumine ümar ots mahub parema käe sõrmede alla, mis selle kinni haaravad, suurendades survet tahapoole. Normaalne neer ei ole palpeeritav, neer on palpeeritav, kui seda suurendada 1,5-2 korda. Emakaväline neer on alati käegakatsutav.
Samaaegselt neeru palpeerimisega patsiendi seljas asuvas asendis tuleb teostada ka külgmise neeru palpeerimine. Vasaku neeru uurimisel lamab patsient paremal küljel, parema neeru uurimisel - vasakul küljel. Olles uurinud neeru kahe käe vahel, annavad nad nimmepiirkonnale tõmblevaid lööke. Elundi sügava parietaalse asukoha tõttu tekib nende šokkide neeru kaudu omapärane tunne. Seda meetodit, mille pakkus välja prantsuse uroloog J. C. F. Guyon, nimetatakse "hääletusmeetodiks".
Palpatsioon võimaldab saada aimu neeru kujust, pinnast, konsistentsist, valulikkusest, selle liikuvuse või nihke astmest alla, üles ja külgedele. Neerude palpeerimise meetodi seisvas asendis pakkus välja S. P. Botkin.
Arsti käte asend ja tehnika on sarnased, muutub ainult patsiendi asend: ta seisab näoga arsti poole, kes istub otse patsiendi ette.
Neeru väljajätmine - nefroptoos, esineb sagedamini naistel ja peamiselt paremal. See on tingitud asjaolust, et tavaliselt on neeruvoodi naistel kitsam ja kaldus, eriti paremal. Neeru prolapsi soodustab kõhuseina toonuse langus, kõhusisese rõhu langus, kehakaalu langus, asteeniline kehaehitus haige.
N. D. Strazhesko järgi on kolm prolapsi ja neerude nihkumise astet.
1. Palpeeritav neer (ren palpabilis). Sel juhul määratakse 1/3 või 1/2 selle suurusest ainult neeru alumine poolus. Neer liigub hingamise ajal üles-alla, selle külgsuunas on nihe ebaoluline.
2. Liikuv neer (ren mobilis). Neer on tervikuna, ka ülevalt palpeeritav, kuid olles kõhuõõne vastavas pooles väga liikuv, ei lähe ta siiski teise poole, ehk siis ei lähe lülisamba joonest kaugemale.
3. Rändav neer (ren migrans) - neer nihkub kõhuõõnes vabalt erinevates suundades, läheb vastupidises suunas selgroo taha ja naaseb kergesti oma tavalisse voodisse.
Palpeeritavat ja liikuvat neeru võib kergesti segi ajada teiste organitega. Diferentsiaaldiagnostikas tuleb meeles pidada, et neer on ubakujulise, elastse konsistentsiga, sileda pinnaga ja naaseb kergesti oma tavalisse voodisse.
Neerude sügava asukoha tõttu on elundi löökpillid võimatu. Kiievi arsti F. I. Pasternatsky ettepanekul kasutatakse neerupiirkonna koputamise kujul ainult löökpille. Seda sümptomit defineeritakse järgmiselt: vasaku käe peopesa asetatakse tasaselt alaselja vastavale piirkonnale (ribi 12. piirkond) ja parema käega lüüakse peopesa serv välisküljega sellele. teise käe serva, suurendades raputamist, põhjustades valu või tabades otse alaseljale. See meetod läheneb teatud määral otsesele löökpillile. Kui patsient tunneb valu, peetakse sümptomit positiivseks. Seda täheldatakse parenhüümi turse ja pingega, neerukapsli venitamisega. Siiski pole see ainult neeruhaigus, aga ka radikuliit, müosiit, ägedad haigused maks ja sapiteed.
Kusejuha on tavaliselt valutu ja mitte palpeeritav. Kui selles on infiltraate või suuri kive, võib neid moodustisi mõnikord palpeerida lõtva kõhuga naistel või väga kõhnadel meestel, kuid täielikku kindlust ei saa olla, et see on kusejuha.
Häbemepiirkonna palpatsioon võimaldab tuvastada põit, kui see on sfäärilise, elastselt tiheda keha ja suurenenud emaka kujul uriiniga ülevoolavalt raseduse või kasvajaga.
Löökpilli kasutatakse põie ülevoolu määramiseks. Plessimeetri sõrm asetatakse paralleelselt pubisega eesmisele kõhuseinale naba tasemele ja lüüakse ülevalt alla mööda eesmist keskjoont pubi poole. Kui põis üle voolab, tekib tuhmus, kui põis on tühi, siis tekib trummiheli.
Kõhuõõne kasvajate tuvastamiseks kasutatakse palpatsiooni. Vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes määratakse järgmiselt. Vasaku käe nelja sõrme otste asetamine külgpinnale parem pool patsiendi kõht, teha lühike tõuge, kõige parem klõpsates või lühikesi lööke (nagu klaverit mängides) vasaku poole piirkonnas. Vedeliku olemasolu korral tunnetavad vasaku käe sõrmed selgelt vasakult paremale kulgevat lainet ("laine sümptom"). Väikese vedelikukoguse ja kõhupressi terava pinge korral tekib kahtlus, kas laine kandub edasi piki pinges kõhuseina.
Kõhu löökpillid on vähem olulised kui palpatsioon.
Võimalik on määrata mao- ja soolepuhitus, vaba õhk kõhuõõnes, mis põhjustavad valju trükkimisheli tekkimist kõigis kõhuõõne osades ja isegi maksa tuhmuse täielikku kadumist. Vedeliku või suurte kasvajate esinemine võib tekitada tuhmi või tuhmi heli.
Kõhuseina tundlikkuse määramiseks kasutatakse löökriistasid Mendeli järgi (F. Mendel, saksa arst). Parema käe vasarat või keskmist sõrme kasutatakse mõlema kõhu sirglihase ülemiste lõikude löömiseks, liikudes radiaalselt valutava punkti poole. Kui löögikohas ilmneb valu, siis räägime kõhukelme parietaalse lehe suurenenud tundlikkusest kohas, mis vastab patoloogiline protsess(värske maohaavand, 12 kaksteistsõrmiksoole haavand).
Tervetel inimestel kuuleb kõhu auskultatsiooni ajal tavaliselt mitmesuguseid peristaltilisi helisid, mis on seotud chyme liikumisega läbi seedetrakti. Mehaanilise takistuse korral erinevad tasemed seedetraktist on kuulda suurenenud soolemüra - müra ja vereülekanne, millega kaasneb valu, mõnikord määratakse "langeva tilga müra".
Auskultatsiooni abil saab määrata mao alumise piiri. On kuulda peristaltilist väljaheidet. Oluline on peristaltiliste mürade kadumine takistuse ajal ("surnud vaikus"). diagnostiline märk. Fibrinoosse peritoniidiga kõhuõõnde kuulates on võimalik määrata erineva kõlalisuse ja iseloomuga kõhukelme hõõrdemüra (affrictus peritonicus).
Saate kuulata nabamüra (Cruveiler-Baumgarteni sündroom; J. Cruveilhier, prantsuse arst; P. C. Baumgarten, saksa arst) arenguanomaaliaga - nabaveeni lõhe.
MAO UURIMISE ALGORITM
Peaksite pöörama tähelepanu kõhu kujule, nahavärvile, üldise või kohaliku väljaulatuvusele, kõhupuhitustele, naba seisundile, nähtavale peristaltikale.
Kõhu kuju sõltub patsiendi kehaehitusest. Asteenikutel on väike kõht. Hüpersteenilise kehatüübiga inimestel on selle suurus suurenenud.
Kõhu eend võib olla ebaühtlane ja ühtlane.
Kõhu ebaühtlast väljaulatumist täheldatakse maksa, põrna, kõhuõõne kasvajate suurenemisega, suurte tsüstidega, mis pärinevad munasarjadest, kõhunäärmest.
Ühtlane väljaulatuvus tekib rasva liigse ladestumise korral nahaaluskoes (rasvumisega), suurenenud gaaside moodustumisega soolestikus (kõhupuhitus) ja vaba vedeliku olemasoluga kõhuõõnes (astsiit; joon. 54, a), raseduse ajal, jne.
Riis. 54. Kõhu (a) ja naba väljaulatuvus hernia (b) tekkega koos astsiidiga (A. A. Shelagurov, 1967 järgi), “meduusapea” (c) (R. Hegglin, 1965 järgi).
Rasvumisega suureneb kõht, selle sein on paksenenud, naba on sisse tõmmatud.
Kõhupuhituse korral suureneb ka kõht ega muuda kuju, kui patsiendi horisontaalasend muutub vertikaalseks, naba on silutud või kergelt väljaulatuv.
Patsiendi lamamisasendis oleva astsiidi korral lameneb kõht nabapiirkonnas, ulatub külgedelt välja ja omandab iseloomuliku "konnakõhu" kuju. Vedeliku ja õhu märkimisväärne kogunemine kõhuõõnde, suured kasvajad võivad kõhuõõnesisese rõhu suurenemise tõttu põhjustada kõhu ja naba tugevat väljaulatumist, samuti nabarõnga lahknemist (joonis 1). 54, b).
Väravveeni vereringe tõkestamise korral (maksatsirroosiga, kasvaja poolt kompressiooniga või portaalveeni lümfisõlmede suurenemisega, selle ummistumisega, alumise või ülemise õõnesveeni kompressiooniga või tromboosiga), veresoonte võrgustik on selgelt nähtav eesmisel kõhuseinal, mille moodustavad oluliselt laienenud käänulised saphenoossed veenid (joon. 54, c). Seda nimetati "meduusi peaks". Suurenenud veresoones verevoolu suuna määramiseks tuleb kaks sõrme asetades sellest verd välja pigistada ja seejärel neid vaheldumisi üles tõstes jälgida, millisest otsast see verega täituma hakkab. Kui verevool on suunatud alt üles, siis liigub veri ülemise õõnesveeni süsteemi, kui allapoole - alumise õõnesveeni süsteemi.
Muuda kõhu nahavärv võib olla piiratud või hajus. Esimesel juhul tekivad sellele kuumutuspatjade sagedase kasutamise tõttu punakaspruunid laigud (“tiigri nahk”). Teises - naha värvus on kahvatu, punane, sinaka varjundiga, ikteriline, pronksjas. Kõhu külgpindadel võib esineda löövet (vt "Üldine läbivaatus").
Nahaaluse koe tursega muutub kõhusein pingeliseks, läikivaks, vajutades jätab jälje. Seda täheldatakse südamehaiguste, neeruhaiguste tagajärjel tekkinud vereringehäiretega.
Kõhupiirkonna uurimisel selgub naba- ja kubemesongide väljaulatuvad osad, sama hästi kui valge joone eend. (Patsiendi pingutamisel ja horisontaalasendi muutmisel vertikaalseks need väljaulatuvad osad suurenevad.) Sellistel juhtudel tuleb uuringut täiendada uuringuga ( nimetissõrm) hernialrõngad.
Koprostaasist tingitud kõhupuhitus ( väljaheite kivid soolestikus) või soole ahenemisega, lisaks selle tursele täheldatakse sageli ka peristaltikat, eriti intensiivset obstruktsiooni kohal.
Haavandilise ja vähi etioloogiaga pyloruse ahenemisega, kui mao lihase osa toon ei ole veel kadunud, esineb epigastimaalses piirkonnas. soolestiku peristaltika ja väljaulatuvus.
Tuberkuloosse meningiidi, mõnikord hajusa peritoniidi korral võib see olla terav sissevajunud (navikulaarne) kõht.
Õhukese kõhuseinaga patsiendi horisontaalses asendis, pulsatsioon epigastimaalses piirkonnas. Parem nähtav aordi pulsatsioon, kõhuaordi aneurüsmi pulsatsioon, eriti pehmete kõhulihaste puhul.
Tuleb märkida, et magu osaleb hingamistegevuses. Kõhuseina hingamisliigutuste piiramist täheldatakse kõhukelme lokaalse põletiku, sapipõie ägeda põletiku, pimesoolepõletikuga, raskekujulise valu sündroom jne Kõhulihaste täielik vähene liikuvus koos sügav hingamine võib viidata difuussele peritoniidile.
Enne kõhuõõne kasvajate diferentsiaaldiagnostika alustamist on vaja peatuda mitmel üldküsimusel.
Mõiste "kõhuõõne kasvaja"
N. D. Strazhesko soovitab selles leiduvat ebatavalist moodustist mõista kõhukasvajana, olenemata sellest, kas tegemist on täielikult või osaliselt laienenud või nihkunud venitatud organiga, tõelise kasvajaga, põletikuline eksudaat või teised.. Seega võib tinglikult “kõhu kasvajaks” nimetada iga moodustist, mis vaadates või katsudes jätab mulje eraldiseisvast kehast, mis ei ole iseloomult ja asendilt omane kõhuõõne organitele.
Kuigi see kliiniline määratlus kasvajad ei kattu alati tunnustatud histoloogilise ja anatoomilise kontseptsiooniga, kuid praktilisest vaatenurgast võib kõhukasvajaks nimetada nii piiratud eksudaadi kui ka ektoopiliselt paiknevat organit ning tõelist kasvajat, mis pärineb mis tahes organist või arenenud vabas kõhuõõnes ja isegi ebanormaalselt laienenud soolestikku. Suurte või väikeste kasvajate esinemisel, kuid pindmiselt lamades, on nende esinemine enamasti kergesti tuvastatav uuringu või ligikaudse palpatsiooniga. Sügavamal paiknev kasvaja leitakse tavaliselt ainult metoodiliselt läbi viidud sügava palpatsiooniga.
Kõhu patoloogilise suurenemise põhjused
Kõhu suuruse märgatav suurenemine võib olla tingitud erinevatest põhjustest. Sümmeetrilise suurenemise korral tuleks mõelda liigsele rasvumisele, rasedusele, astsiidile, suur kasvaja kõhuõõnde. Kõhu asümmeetriline väljaulatuvus on põhjustatud peamiselt kasvaja olemasolust (tõene või vale); mõnikord simuleerib kasvajat ülerahvastatud põis.
Liigse rasva kogunemise äratundmine nahaalune kude kõht kui selle suuruse suurenemise põhjus ei tekita tavaliselt erilisi raskusi; mitmel sellisel juhul märgitakse nn rippuvat kõhtu, mille maht võib suureneda ka kõhupuhituse ja osaliselt soolestiku ülevoolu tõttu.
Teadaolevad raskused võivad mõnel juhul kujutada endast erinevust raseda emaka ja munasarja tsüsti vahel, eriti juhtudel, kui loote südamelööke ei ole kuulda või selle osi ei ole võimalik selgelt tunda. Anamneesiandmete hoolikas arvestamine, emakakaela lõtvumine, tupe seinte hüperemia ja mahlasus, emaka veresoonte pulsatsioon, mis on määratud läbi lateraalse forniksi, piimanäärmete areoolide suurenenud pigmentatsioon ja mitmed muud, kuigi mitte spetsiifilised. , kuid tõenäolised raseduse tunnused võimaldavad enamikul juhtudel probleemi õigesti lahendada, kui radiograafiat pole võimalik kasutada. Sellegipoolest on praktikast teada mitmeid kasuistlikke juhtumeid, kus isegi kogenud arstid võtsid raseda emaka isegi hiljem munasarjatsüsti tõttu.
Üks neist levinud põhjused kõhuõõne märkimisväärne suurenemine on vesitõbi. Astsiidivedeliku kogus võib ulatuda väga suurte suurusteni (10-15-20 liitrit ja rohkem).
Astsiit võib olla erineva päritoluga . Astsiidiga südame päritolu märkimisväärne kardiovaskulaarne dekompensatsioon, maksa suuruse suurenemine, turse alajäsemed. Maksatsirroos põhjustab sageli kollatõbe, seedetrakti verejooks, tagatisringluse arendamine.
Astsiit tuberkuloosse peritoniidi korral kasvab väga aeglaselt; maks ja põrn ei ole laienenud; muudatusi pole südame-veresoonkonna süsteemist; sageli on patoloogilised muutused kopsudes, rinnakelmes, suguelundites.
Tuberkuloosne peritoniit esineb sagedamini noores eas, noorukitel ja isegi lastel.
Märkimisväärne astsiit võib ilmneda koos levikuga kõhuõõnes pahaloomuline kasvaja(metastaasid munasarjavähi või teiste kõhuõõneorganite vähi korral koos embrüoblastoomiga jne).
Astsiiti, mõnikord väga olulist, täheldatakse ka mõne healoomulise kasvaja, eriti munasarjafibroosi korral; mõnikord kaasneb sellega hüdrotooraks (Meigs-Meigsi sündroom). Kõhu kuju võib oluliselt muutuda sõltuvalt vedeliku kogunemisest sellesse, sileda või mugulkasvaja tekkest jne.
Kõhu mahu suurenemise omapärane põhjus on viskoossete paksude tarretiselaadsete masside kogunemine sellesse koos vale kõhukelme limahallitusega. AT sarnased juhtumidüsna sageli esineb kõhu ühtlane suurenemine ja ühtegi erinevat kasvajat pole võimalik sondeerida. Vastupidiselt löökpillide tuhmuse piiride muutustele, mis iseloomustavad vaba vedeliku olemasolu kõhus (nagu juhtub astsiidi korral), tekib kõhukelme vale limaskesta korral summutatud või tuhm heli enamikul kõhu pinnast, samas kui kaldkohtades paremal või vasakul võib kuulda klaarivat löökheli, mis on seotud gaaside kogunemisega jämesoole liikumatus tõusvas või laskuvas osas. Samal ajal täheldatakse kõhu keskosa ja naba ümbermõõdu löömisel tuima heli, mis sarnaneb sellele, kuidas see määratakse suurte kasvajate korral, mis külgnevad otse kõhuseinaga. Patsiendi asendi muutmisel tuimsuse piirid ei muutu.
Alakõhu suurenemise korral, kui silma abil määratakse kõhu eesseina märgatav eend emaka kohal, peaksite alati kontrollima, kas põis on tühi, kuna sellesse on kogunenud tohutul hulgal uriini (üles kuni 2 liitrit või rohkem), mis võib simuleerida kasvaja esinemist. Tähelepanu väärib progresseeruv kõhnumine.
Kõhuõõne organite ehhinokoki invasiooniga palpatsioonil sageli määratakse valutu mass, mis sarnaneb ebaühtlase konsistentsiga, sageli mitteaktiivse tsüstiga. Kõhuõõnes määratakse astsiidi olemasolu. Vereanalüüsid näitavad eosinofiiliat.
Diferentsiaaldiagnostika seisukohalt on suure tähtsusega anamneetilised andmed laienenud kõhu ilmnemise aja ja arengukiiruse kohta (kasvaja avastamine).
Kõhu asümmeetrilise eendiga peaksite mõtlema kasvaja olemasolule või vedeliku kogunemisele (valekasvaja, nt pseudotsüstoom koos tsüstitud tuberkuloosse peritoniidiga, kõhu ehhinokokk), soolekonglomeraadile jne. Soolesulguse korral võib täheldada kõhuseina asümmeetrilist eendit .
Tuberkuloosse peritoniidi fibrokoosse vormi äratundmiseks on oluline soolestiku talitlushäire: kõhulahtisus, millele järgneb kõhukinnisus, iiveldus, oksendamine ja kõhnumine. Lokaalne turse on sageli palpeeritav. Löökriistad paljastavad tuhmi piirkonnad, mis asenduvad tümpaniidi piirkondadega. Iseloomustab valu puudumine uuringu ajal. Kiulise peritoniidi kapseldatud vormide korral kurdavad patsiendid sageli kõhuvalu ja soolefunktsiooni häireid. On märke suhtelisest obstruktsioonist; sageli on "kasvaja" hea kontuuriga, mis mõnikord on suhteliselt kaasuvad nähtused ägeda ja tuimad valud, soolestiku läbilaskvuse häired, palavik, üldseisundi häired (isupuudus, kõhnumine, mille vastu hakkas tekkima kõhu suurenemine) jne.
Väga tähtsust omama andmeid kõhuorganite seisundi põhjaliku objektiivse uuringu, eriti palpatsiooni ja löökpillide kohta, mida täiendavad vere-, uriini- ja astsiidivedeliku analüüsid. Löökpillide tuhmumise piirid on iseloomulikud vaba või tsüstitud astsiidi korral, olenevalt patsiendi asendist.
Ehhinokoki kahtluse korral eriline laboriuuringud Weinbergi reaktsioonide (komplemendi fikseerimise reaktsioon), Katsoni jne kujul.
Kõhuõõne kasvajate üldine diferentsiaaldiagnostika
Kasvaja olemasolu kindlakstegemisel tekib rida küsimusi, mis nõuavad täpsustamist, nimelt: kas kasvaja paikneb kõhuõõnes, kõhuseinas või retroperitoneaalselt; milline on selle iseloom, liikuvus, millisest organist ta pärineb.
Nende probleemide lahendamiseks tuleb arvesse võtta järgmisi tuvastatud fakte. Kõhuseina kasvajad paiknevad pindmiselt, enamasti on need uurimisel kergesti tuvastatavad ja üsna selgelt palpeeritavad. Kõhuseina volte sõrmede vahel haarates saab kindlaks teha, et kasvaja liigub koos kõhuseinaga ehk tuleb viimasest. Kui annate patsiendile üleva lamamisasend, siis kl hingamisteede ekskursioonid kasvaja ei lasku ega tõuse (mis on omane kõhusiseste kasvajate puhul), vaid liigub koos liikuva kõhuseinaga tagant ette ja eest taha. Kõhuseina kasvaja sügavama asukohaga sisse lihaskiht või otse kõhukelme ees, fikseeritakse see kõhulihaste kokkutõmbumisel ja on halvemini palpeeritav, ilma siiski täielikult kadumata, nagu on iseloomulik kõhuõõne kasvajatele.
Löökpillidel annavad kõhuseina kasvajad enamikul juhtudel tuhmi või tuhmi heli, välja arvatud herniad ja vaagnaabstsessid, mis annavad trummi või nüri heli. Herniad tunneb ära nende iseloomuliku asukoha järgi teatud kohtades (naba, valge kõhujoon, kubemepiirkond, reieluu kolmnurk) ja lihastevahelise asukoha korral - tihedust muutes kõhulihaste tahtliku kontraktsiooniga. Kõhuseina lihaste gaasi sisaldavate ja lihtsate abstsesside korral määratakse kõikumine, infiltratsioon abstsessi ümber ja mõnikord naha punetus selle kohal.
Kõhuseina ja kõhuõõne kasvaja diferentsiaaldiagnostika võib osutuda märkimisväärselt keeruliseks, kui kasvajat ümbritsev põletikuline protsess läheb kõhukelmele ja tekivad adhesioonid kõhuõõne organitele. Mõnel juhul võib pärast pneumoperitoneumi esialgset manustamist kõhuõõne külgmise läbivalgustusega röntgenuuring olla suure diagnostilise väärtusega.
Mis puutub kasvajate retroperitoneaalsesse lokaliseerimisse, siis viimaste iseloomulikeks tunnusteks on sügav paiknemine kõhuõõnes, tihe kontakt selle tagaseinaga, paiknemine mao või soolte kasvaja ees, samuti piiratud passiivne hingamisteede nihkumine. Retroperitoneaalsed kasvajad on enamasti laia põhjaga ja avaldavad oma edasise kasvuga survet ümbritsevatele organitele. Olles närvitüvede või närvijuurte lähedal, põhjustavad nad mõnikord tugevat survet valu, mõnikord hävitavad selgroogu ja põhjustavad seljaaju kokkusurumist. Veresoonte kõrval paiknevad ja neile survet avaldavad retroperitoneaalsed kasvajad võivad põhjustada mitmeid vereringehäireid (see kehtib eriti selliste veresoonte kohta nagu alumine õõnesveen ja portaalveen jne) koos tagatisringluse hilisema arenguga. Alumise õõnesveeni survel tuvastatakse alajäsemete, mõnikord ka kõhu seinte tsüanoos ja tursed. Kui portaalvereringe rõhk on häiritud, koguneb astsiidivedelik, mis mõnikord omandab suurte lümfisoonte kokkusurumisel küloosse iseloomu.
Mis puutub löökpillide andmetesse, siis tänu õõnesorganitele, mis sisaldavad kasvaja ees, retroperitoneaalsete kasvajate korral, annavad löökpillid ees selge või mõnevõrra summutatud trumli heli. Siiski väga suured suurused retroperitoneaalsed kasvajad hakkavad kõhuõõne organite laienemise tõttu külgedele osaliselt kokku puutuma eesmise kõhuseinaga; siis tuvastatakse piiratud ruumis tuhm löökpilliheli.
Kõhupressi ja elundeid kinnitavate sidemete venitamise korral, kui viimaste suurus ja maht muutub erinevate protsesside mõjul, samuti kõhusisese rõhu muutumisel, võivad ülaltoodud normaalsed topograafilised seosed. olla oluliselt häiritud. Eelkõige puudutab see neid elundeid, mis on füsioloogiliselt kõige liikuvamad või oma loomuliku otstarbe tõttu muudavad suurust, kuju ja asendit (näiteks magu, sooled). Seda tuleb meeles pidada, sest mitte ainult neid, vaid ka nendest lähtuvaid kasvajaid saab üldse avastada piirkondades, kus neid võiks oodata.
Kõhuõõnes paiknevaid kasvajaid on lihtsam leida ja paremini palpeerida kui retroperitoneumis paiknevaid sama suurusega kasvajaid. Neil on hingamise ajal palju suurem liikuvus, eriti kui nad asuvad diafragma lähedal. See kehtib maksast, maost, põrnast pärinevate kasvajate kohta, kui parietaalsele kõhukelmele pole adhesiooni. Vaagnale lähemal asuvad kasvajad on palju vähem liikuvad.
Kasvaja külgedele nihkumise astet uurides määrame kindlaks selle passiivse liikuvuse. Viimased teemad rohkem, seda liikuvam on elund, millest kasvaja pärineb. Suurima passiivse liikuvusega on kasvajad, mis pärinevad põiki käärsoolest ehk sigmakäärsoolest. peensooled, suurem omentum ja mesenteeria. Nn manuaalne liikuvus sõltub suuresti kasvaja suurusest: mida suurem on kasvaja, seda vähem liikuv on. Märkimisväärse tähtsusega selles suunas on ka kõhukelme adhesioonid.
Kasvajad kõhuõõnes on enamasti valutud, kuid kui need tekivad nende sees või ümber põletikuline protsess, ja ka parietaalse kõhukelme koe venitamisel võib tekkida valu.
Seega tuleb kõhukasvaja äratundmisel järgida järgmist järjestust:
- kasvaja tuvastamine kõhuõõnes palpatsiooni abil;
- selle asukoha kindlaksmääramine asukoha ja liikuvuse määramise alusel;
- selle iseloomu ja olemuse uurimine;
- kasvaja seose selgitamine kõhuõõne organitega ja võimalusel täpne määramine, millisest organist (või koest) kasvaja pärineb.
Lõpuks on viimane asi selgitada välja kasvaja mõju selle elundi funktsioonidele, millest see pärineb, naaberorganitele ja kehale tervikuna.
Viimase küsimuse selgitamiseks on sageli vaja rakendada erinevaid funktsionaalseid teste.
Meie teadmiste praeguse taseme ja kaasaegsete uurimismeetodite juures on lubamatu piirduda "kõhuõõne kasvaja" diagnoosimisega, kuid kasutada tuleks kõiki meie käsutuses olevaid füüsilise diagnostika meetodeid.
Mõnel kõige raskemal juhul on diagnostilistel eesmärkidel vaja kasutada niinimetatud proovivatsakeste dissektsiooni.
Erinevatest kõhuõõne kasvajatest kohtab günekoloog sageli valesid ja tõelisi neerukasvajaid.
Neerude või perirenaalse piirkonna kasvajate diferentsiaaldiagnostika füüsilise läbivaatuse abil tekitab sageli olulisi raskusi; me hindame kasvaja olemust sellistel ebaselgetel juhtudel peamiselt selle põhjal täielik kaotus või elundifunktsiooni (neerude) oluline kaotus ja märgatavad muutused uriini koostises ja koguses. Neeru "kasvajatest" tuleks esikohale seada düstoopiline neer, mida kohtame kaasasündinud ektoopia või elundi omandatud nihke näol.
Suurenenud neeru puhul tuleks meeles pidada kliinikus suhteliselt levinud kividega neeru, hüdro- või püonefroosi, tsüstilise neeru, pahaloomuliste kasvajate ja tuberkuloosi põhjustatud neerukahjustuste kohta. Kivide olemasolul suureneb neer, muutub palpatsioonile ligipääsetavamaks; selle pind on sageli ebatasane ja konsistents ei ole sama. Diagnoosimisel võib suureks abiks olla röntgen.
Hüdro- või püonefroosi esinemisel muutub neer elastse konsistentsiga munakujuliseks kasvajaks. Palpatsiooni põhjal on sellist neeru raske eristada tsüst-degenereerunud ehk ehhinokoki neerust, samuti tuberkuloosihaige neerust. Tuleb meeles pidada, et neerude tsüstilised kahjustused on sageli kahepoolsed ja neerule on iseloomulik teatav tuberosity ja lobulation. Nihutatud või eksleva neeru saab püelograafia abil eksimatult ära tunda.
Neerukasvaja diagnoosimisel kasutatakse enamasti ühelt poolt püelograafiat, teiselt poolt kõhuõõne kujutist pärast pneumoperitoneumi paigaldamist või käärsoole täitmist kontrastainega, võimaldab selgelt ära tunda kasvaja kontuurid ja iseloomulikud seosed soolestikuga.
See tähendab, et radiograafia pärast õhu (resp. hapniku) sisestamist perirenaalsesse koesse, mis võimaldab saada gaasimulli taustal selget neeru ja neerupealise varju, nõuab võimaliku (kuigi harvaesineva) tõttu erilist hoolt. ) tüsistused (subkutaanne emfüseem, emboolia jne).
Erilise tähtsusega on teadusuuringud funktsionaalne seisund neerud mitmete end kliinikus õigustanud testide abil. Mõnel juhul on vaja uriini hankida igast neerust eraldi, samuti toota funktsionaalne uuring iga neer eraldi, kui on oodata kahjustust, mis nõuab neeru eemaldamist, ja on vaja täpseid andmeid teise (ülejäänud) samanimelise organi seisundi kohta.