מקורם של העורקים הכליליים הימני והשמאלי. אנטומיה של עורקי הלב

על הרגע הזהישנן גרסאות רבות של סיווגים של עורקים כליליים המקובלים ב מדינות שונותומרכזי העולם. אבל, לדעתנו, ישנם הבדלים טרמינולוגיים מסוימים ביניהם, מה שיוצר קשיים בפירוש נתוני אנגיוגרפיה כלילית על ידי מומחים בעלי פרופילים שונים.

ניתחנו את הספרות על האנטומיה והסיווג של העורקים הכליליים. נתונים ממקורות ספרותיים מושווים לאלה שלהם. סיווג עבודה של העורקים הכליליים פותח בהתאם למינוח שאומץ בספרות האנגלית.

עורקים כליליים

מנקודת מבט אנטומית, מערכת העורקים הכליליים מחולקת לשני חלקים - ימין ושמאל. מנקודת מבט כירורגית, העורק הכלילי מחולק לארבעה חלקים: העורק הכלילי הראשי השמאלי (הגזע), העורק היורד הקדמי השמאלי או הענף הבין-חדרי הקדמי (LAD) וענפיו, העורק הכלילי השמאלי (OC) וענפיו. , העורק הכלילי הימני (RCA) ) וענפיו.

העורקים הכליליים הגדולים יוצרים טבעת עורקים ולולאה סביב הלב. העורקים הכליליים השמאליים והעורקים הכליליים הימניים מעורבים ביצירת הטבעת העורקית, העוברת דרך sulcus atrioventricular. העורק היורד הקדמי ממערכת השמאלי עורקים המספקים דם ללבויורד אחורי, ממערכת העורק הכלילי הימני, או ממערכת העורק הכלילי השמאלי - מהעורק השמאלי עם אספקת הדם הדומיננטית השמאלית. הטבעת והלולאה העורקים הם התאמות פונקציונליות להתפתחות מחזור בטחונותלבבות.

העורק הכלילי הימני (העורק הכלילי הימני) יוצא מהסינוס הימני של Valsalva ועובר בחריץ הכלילי (אטrioventricular). ב-50% מהמקרים, מיד במקום המוצא, הוא פולט את הענף הראשון - הענף של חרוט העורק (conus artery, conus branch, CB), המזון את האינפונדיבולום של החדר הימני. הענף השני שלו הוא העורק של הצומת הסינוטריאלי (S-A node artery, SNA), המשאיר את העורק הכלילי הימני בחזרה בזווית ישרה לתוך הרווח שבין אבי העורקים לדופן הפרוזדור הימני, ולאחר מכן לאורך הדופן שלו ל- צומת סינאוטריאלי. כענף של העורק הכלילי הימני, עורק זה מופיע ב-59% מהמקרים. ב-38% מהמקרים, העורק של הצומת הסינוטריאלי הוא ענף של העורק ה-circumflex השמאלי. וב-3% מהמקרים יש אספקת דם לצומת הסינו-אטריאלי משני עורקים (הן מימין והן מהסירקומפלקס). בחלק הקדמי של ה-coronary sulcus, באזור הקצה החריף של הלב, הענף השולי הימני יוצא מהעורק הכלילי הימני (הענף של הקצה החריף, העורק החריף, האגף השולי החד, AMB), יותר לעתים קרובות מאחד עד שלוש, שברוב המקרים מגיע לקודקוד הלב. ואז העורק מסתובב לאחור, נשכב פנימה חזורסולקוס קורונלי ומגיע ל"צלב" הלב (הצומת של ה-interventricular האחורי והאטrioventricular sulci של הלב).

עם מה שנקרא סוג נכון של אספקת דם ללב, שנצפה ב-90% מהאנשים, העורק הכלילי הימני פולט את העורק היורד האחורי (PDA), העובר לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי למרחק אחר, נותן ענפים המחיצה (אנסטומוסית עם ענפים דומים מהעורק היורד הקדמי, האחרון בדרך כלל ארוך מהראשון), החדר הימני והסתעפויות לחדר השמאלי. לאחר תחילתו של העורק היורד האחורי (PDA), ה-RCA ממשיך מעבר לצלב הלב כענף אטריובנטריקולרי ימין לאורך החלק המרוחק של סולקוס האטריואנטרקולרי השמאלי, ומסתיים בענף פוסטרולטרלי אחד או יותר המזין את פני השטח הסרעפתי של החדר השמאלי. . על פני השטח האחוריים של הלב, מיד מתחת להתפצלות, בנקודת המעבר של העורק הכלילי הימני ל-sulcus interventricular posterior, יוצא ממנו ענף עורקי, אשר חודר את המחיצה הבין-חדרית, הולך אל הצומת האטrioventricular - ה. עורק של עורק הצומת האטריואטריקולרי (AVN).

הענפים של העורק הכלילי הימני מבצעים כלי דם: חדר ימני, חלק מהקיר הקדמי, שלם האחורי של החדר הימני, שטח קטן קיר אחוריחדר שמאל, מחיצת פרוזדורים, השליש האחורי של המחיצה הבין חדרית, השרירים הפפילריים של החדר הימני והשריר הפפילרי האחורי של החדר השמאלי.

העורק הכלילי השמאלי (העורק הכלילי השמאלי) מקורו מהמשטח האחורי השמאלי של פקעת אבי העורקים ויוצא אל צד שמאלסולקוס קורונלי. הגזע הראשי שלו (עורק כלילי ראשי שמאלי, LMCA) הוא בדרך כלל קצר (0-10 מ"מ, קוטר משתנה בין 3 ל-6 מ"מ) ומחולק ל-interventricular interventricular (Left Anterior Descending Artery, LAD) ולמעטפת (Left circumflex artery, LCx ) סניפים . ב-30-37% מהמקרים יוצא מכאן הענף השלישי - עורק הביניים (ramus intermedius, RI), שחוצה באלכסון את דופן החדר השמאלי. LAD ו-OB יוצרים זווית ביניהם, המשתנה בין 30 ל-180 מעלות.

ענף בין-חדרי קדמי

הענף הבין-חדרי הקדמי ממוקם ב-Anterior interventricular sulcus והולך אל הקודקוד, ומוציא לאורך הדרך את ענפי החדר הקדמיים (אלכסון, אלכסוני, D) ואת המחיצה הקדמית (ענף מחיצה). ב-90% מהמקרים נקבעים אחד עד שלושה ענפים אלכסוניים. ענפי מחיצה יוצאים מהעורק הבין-חדרי הקדמי בזווית של כ-90 מעלות, מחוררים את המחיצה הבין-חדרית, מאכילים אותו. הענף הבין-חדרי הקדמי נכנס לפעמים לעובי שריר הלב ושוב שוכב בחריץ ומגיע לרוב לקודקוד הלב לאורכו, שם אצל כ-78% מהאנשים הוא פונה חזרה למשטח הסרעפתי של הלב ולמרחק קצר. (10-15 מ"מ) עולה לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי. במקרים כאלה, הוא יוצר ענף עולה אחורי. כאן זה לעתים קרובות anastomose עם הענפים הסופי של העורק הבין-חדרי האחורי, ענף של העורק הכלילי הימני.

עורק circumflex

הענף ה-circumflex של העורק הכלילי השמאלי ממוקם בחלק השמאלי של ה-coronary sulcus וב-38% מהמקרים נותן את הענף הראשון לעורק של הצומת הסינוטריאלית, ולאחר מכן את העורק של העורק השולי החשוף (עורק שוליים קהה, ענף שוליים קהה, OMB), בדרך כלל מאחד עד שלוש. העורקים החשובים ביסודם מאכילים את הקיר החופשי של החדר השמאלי. במקרה שבו יש סוג ימני של אספקת דם, הענף circumflex הופך בהדרגה דק יותר, נותן ענפים לחדר השמאלי. עם סוג שמאלי נדיר יחסית (10% מהמקרים), הוא מגיע לרמה של sulcus interventricular posterior ויוצר את הענף הבין-חדרי האחורי. עם סוג נדיר עוד יותר, מה שנקרא מעורב, ישנם שני ענפים אחוריים של החדר הכלילי הימני ומעורקי הסירקומפלקס. העורק השמאלי יוצר ענפים פרוזדורים חשובים, הכוללים את העורק השמאלי circumflex artery (LAC) ואת העורק האאוריקולרי האנסטומוסי הגדול.

ענפים של העורק הכלילי השמאלי כלי דם אטריום שמאל, כל הקיר הקדמי ורוב הקיר האחורי של החדר השמאלי, חלק מהדופן הקדמית של החדר הימני, 2/3 הקדמי של המחיצה הבין-חדרית והשריר הפפילרי הקדמי של החדר השמאלי.

סוגי אספקת דם ללב

סוג אספקת הדם ללב מובן כהפצה הדומיננטית של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים על פני השטח האחוריים של הלב.

הקריטריון האנטומי להערכת סוג ההפצה השולט של העורקים הכליליים הוא האזור האווסקולרי על פני השטח האחורי של הלב, הנוצר על ידי ההצטלבות של sulci הכלילי והבין-חדרי - crux. בהתאם לאיזה מהעורקים - ימין או שמאל - מגיע לאזור זה, הסוג הימני או השמאלי של אספקת הדם ללב מובחן. העורק המגיע לאזור זה נותן תמיד ענף בין-חדרי אחורי, העובר לאורך החריץ הבין-חדרי האחורי לכיוון קודקוד הלב ומספק דם לחלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית. תכונה אנטומית נוספת מתוארת כדי לקבוע את הסוג השולט של אספקת הדם. יצוין כי הענף לצומת האטrioventricular יוצא תמיד מהעורק השולט, כלומר. מעורק שיש לו הערך הגבוה ביותרבאספקת דם מהמשטח האחורי של הלב.

לפיכך, עם הסוג הימני השולט של אספקת הדם ללב, העורק הכלילי הימני מספק את הפרוזדור הימני, החדר הימני, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית והמשטח האחורי של החדר השמאלי. העורק הכלילי הימני מיוצג על ידי תא מטען גדול, והעורק ה-circumflex השמאלי מתבטא בצורה גרועה.

עם סוג דומיננטי של אספקת דם ללב, העורק הכלילי הימני צר ומסתיים בענפים קצרים על פני הסרעפת של החדר הימני, והמשטח האחורי של החדר השמאלי, החלק האחורי של המחיצה הבין חדרית, צומת אטריונו-חדרי ורוב המשטח האחורי של החדר מקבלים דם מעורק circumflex שמאלי גדול ומוגדר היטב.

בנוסף, מובחן גם סוג מאוזן של אספקת דם, שבו העורקים הכליליים הימניים והשמאליים תורמים בערך באותה מידה לאספקת הדם לפני השטח האחורי של הלב.

הקונספט של " הסוג השולטאספקת הדם ללב "אם כי מותנית, לעומת זאת, מבוססת על מבנה אנטומיוהפצה של העורקים הכליליים בלב. מכיוון שמסת החדר השמאלי גדולה בהרבה מהצד הימני, והעורק הכלילי השמאלי תמיד מספק דם לרוב החדר השמאלי, 2/3 מהמחיצה הבין-חדרית ודופן החדר הימני, ברור שהחלק השמאלי העורק הכלילי הוא השולט בכולם לבבות רגילים. לפיכך, בכל סוג של אספקת דם כלילי, העורק הכלילי השמאלי הוא השולט במובן הפיזיולוגי.

עם זאת, המושג "סוג ראשוני של אספקת דם ללב" תקף, משמש להערכת ממצאים אנטומיים במהלך אנגיוגרפיה כלילית ויש לו ערך מעשיבעת קביעת אינדיקציות ל-revascularization של שריר הלב.

עבור אינדיקציה מקומית של נגעים, מוצע לחלק את המיטה הכליליה למקטעים.

קווים מקווקוים בסכימה זו מדגישים את מקטעי העורקים הכליליים.

כך, בעורק הכלילי השמאלי בחזית ענף בין-חדריהוא מחולק לשלושה חלקים:

1. פרוקסימלי - ממקום המוצא של ה-LAD מהגזע למחורר המחיצה הראשון או 1DV.
2. בינוני - מ-1DV ל-2DV.
3. דיסטלי - לאחר פריקת 2DV.

בעורק הסירקומפלקס נהוג גם להבחין בשלושה מקטעים:

1. פרוקסימלי - מהפה של ה-OB ל-1 VTK.
2. בינוני - מ-1 VTK ל-3 VTK.
3. דיסטלי - לאחר פריקה של 3 VTC.

העורק הכלילי הימני מחולק למקטעים העיקריים הבאים:

1. פרוקסימלי - מהפה ל-1 ווק
2. בינוני - מ-1 ווק לקצה החד של הלב
3. דיסטלי - עד התפצלות ה-RCA לעורקים היורדים והאחוריים האחוריים.

צנתור לב

אנגיוגרפיה כלילית (אנגיוגרפיה כלילית) היא צילום רנטגן כלי דם כלילייםלאחר הזרקת חומר אטום רדיואקטיבי. תמונת הרנטגן מוקלטת מיד על סרט 35 מ"מ או מדיה דיגיטלית לניתוח נוסף.

נכון להיום, אנגיוגרפיה כלילית היא "תקן הזהב" לקביעת נוכחות או היעדר היצרות במחלה כלילית.

מטרת אנגיוגרפיה כלילית היא לקבוע אנטומיה כליליתומידת ההיצרות של לומן של העורקים הכליליים. המידע המתקבל במהלך ההליך כולל קביעת מיקום, היקף, קוטר וקווי המתאר של העורקים הכליליים, נוכחות ומידת החסימה הכליליית, אפיון אופי החסימה (כולל הימצאות רובד טרשת עורקים, פקקת, דיסקציה, עווית או גישור שריר הלב).

הנתונים המתקבלים קובעים את הטקטיקות הנוספות של הטיפול במטופל: השתלת מעקף כלילי, התערבות, טיפול תרופתי.

כדי לבצע אנגיוגרפיה באיכות גבוהה, יש צורך בצנתור סלקטיבי של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, שעבורו נוצרו מספר רב של צנתרים אבחנתיים בשינויים שונים.

המחקר מתבצע תחת הרדמה מקומיתו-NLA דרך גישה עורקית. הדברים הבאים מקובלים בדרך כלל גישה עורקית: עורקי הירך, עורקי זרוע, עורקים רדיאליים. גישה טרדיאלית ל בתקופה האחרונהזכה לעמדה חזקה והפך לשימוש נרחב בשל הטראומה והנוחות הנמוכה שלו.

לאחר ניקור העורק, מחדירים צנתרים אבחנתיים דרך המכניס, ולאחר מכן צנתור סלקטיבי של כלי הדם הכליליים. חומר ניגודמינון באמצעות מזרק אוטומטי. הירי מתבצע בהקרנות סטנדרטיות, מסירים את הצנתרים והתוך-משתמש ומחלים תחבושת דחיסה.

הקרנות אנגיוגרפיות בסיסיות

במהלך ההליך, המטרה היא להשיג את המקסימום מידע מלאעל האנטומיה של העורקים הכליליים, המאפיינים המורפולוגיים שלהם, נוכחות שינויים בכלי הדם עם קביעה מדויקת של מיקום ואופי הנגעים.

כדי להשיג מטרה זו, מבצעים אנגיוגרפיה כלילית של העורקים הכליליים הימני והשמאלי בהקרנות סטנדרטיות. (התיאור שלהם מובא להלן). אם יש צורך לערוך מחקר מפורט יותר, הירי מתבצע בתחזיות מיוחדות. הקרנה כזו או אחרת היא אופטימלית לניתוח אזור מסויםשל המיטה הכליליה ומאפשר לך לזהות בצורה המדויקת ביותר את תכונות המורפולוגיה ואת נוכחות הפתולוגיה במקטע זה.
להלן ההקרנות האנגיוגרפיות העיקריות עם אינדיקציה של העורקים להדמיה אשר ההקרנות הללו אופטימליות.

עבור העורק הכלילי השמאלי, קיימות ההקרנות הסטנדרטיות הבאות.

1. אלכסון קדמי ימני עם זווית זנב.
RAO 30, Caudal 25.
OV, VTK,

2. מבט אלכסוני ימני קדמי עם זווית גולגולת.
RAO 30, גולגולת 20
LAD, ענפיו המחיצתיים והאלכסוניים

3. שמאל אלכסוני קדמי עם זווית גולגולת.
LAO 60, גולגולת 20.
פתח וקטע מרוחק של תא המטען LCA, קטע אמצעי ודיסטלי של LAD, ענפי מחיצה ואלכסוניים, קטע פרוקסימלי של OB, VTK.

4. שמאל אלכסוני קדמי עם זווית זנב (עכביש).
LAO 60, זנב 25.
תא המטען של LCA ומקטעי LAD ו-OB פרוקסימליים.

5. כדי לקבוע את הקשרים האנטומיים, מתבצעת הקרנה לרוחב שמאלה.

עבור העורק הכלילי הימני, תמונות נלקחות בהקרנות הסטנדרטיות הבאות.

1. הקרנה אלכסונית שמאלית ללא זווית.
LAO 60, ישר.
מקטע פרוקסימלי ואמצעי של RCA, VOC.

2. שמאל אלכסוני עם זווית גולגולת.
LAO 60, גולגולת 25.
המקטע האמצעי של ה-RCA והעורק היורד האחורי.

3. אלכסון ימני ללא זווית.
RAO 30, ישר.
מקטע אמצעי של ה-RCA, ענף של conus arteriosus, עורק יורד אחורי.

פרופסור, ד"ר מד. מדעים יו.פ. אוסטרובסקי

עורקי הלב יוצאים מהפקעת אבי העורקים - הקטע המורחב הראשוני של אבי העורקים העולה וכמו כתר מקיפים את הלב, שבקשר אליו הם נקראים עורקים כליליים. העורק הכלילי הימני מתחיל ברמת הסינוס הימני של אבי העורקים, והעורק הכלילי השמאלי - בגובה הסינוס השמאלי שלו. שני העורקים יוצאים מאבי העורקים מתחת לקצוות החופשיים (העליונים) של השסתומים למחצה, לכן, במהלך התכווצות (סיסטולה) של החדרים, המסתמים מכסים את פתחי העורקים וכמעט אינם נותנים לדם לזרום ללב. עם הרפיה (דיאסטולה) של החדרים, הסינוסים מתמלאים בדם, חוסמים את דרכו מאבי העורקים בחזרה לחדר השמאלי, ובמקביל פותחים את הגישה של הדם לכלי הלב.

עורק כלילי ימני

הוא הולך ימינה מתחת לאוזן של הפרוזדור הימני, שוכב בסולקוס הכלילי, מקיף את פני השטח הריאתי הימני של הלב, ואז עוקב אחר פני השטח האחוריים שלו שמאלה, שם הוא אנסטומוז עם קצהו עם הענף המעגלי של הלב. עורק כלילי שמאל. הענף הגדול ביותר של העורק הכלילי הימני הוא הענף הבין-חדרי האחורי, המכוון לאורך הסולקוס בעל אותו השם לעבר קודקוד הלב. הענפים של העורק הכלילי הימני מספקים את דופן החדר הימני והאטריום, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית, השרירים הפפילריים של החדר הימני, השריר הפפילרי האחורי של החדר השמאלי, הצמתים הסינוטריאליים והאטריו-חדריים של הלב. מערכת הולכה.

עורק כלילי שמאל

קצת יותר עבה מהימין. ממוקם בין תחילת תא המטען הריאתי לתוספת הפרוזדור השמאלי, הוא מחולק לשני ענפים: הענף הבין-חדרי הקדמי והענף הסירקומפלקס. האחרון, המהווה המשך של הגזע הראשי של העורק הכלילי, מקיף את הלב בצד שמאל, הממוקם בסולקוס הכלילי שלו, שם הוא אנסטומוז עם העורק הכלילי הימני על פני השטח האחוריים של האיבר. הענף הבין-חדרי הקדמי עוקב אחר הסולקוס בעל אותו שם לכיוון קודקוד הלב. באזור החריץ הלבבי, הוא עובר לפעמים אל פני השטח הסרעפתי של הלב, שם הוא מבצע אנסטומוזיס עם החלק הסופי של הענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני. הענפים של העורק הכלילי השמאלי מספקים את דופן החדר השמאלי, כולל השרירים הפפילריים, רוב המחיצה הבין חדרית, הדופן הקדמית של החדר הימני ודופן הפרוזדור השמאלי.

הענפים של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, המחברים, יוצרים בלב שתי טבעות עורקים: רוחבית, הממוקמת בסולקוס הכלילי, ואחת אורכית, שכלי שלהן ממוקמים בסולם הבין-חדרי הקדמי והאחורי.

ענפים של העורקים הכליליים מספקים אספקת דם לכל שכבות דפנות הלב. בשריר הלב, שבו רמת התהליכים החמצוניים היא הגבוהה ביותר, מיקרו-כלי אנסטום זה עם זה חוזרים על מהלך הצרורות. סיבי שרירהשכבות שלו.

קיימות אפשרויות שונות לפיזור ענפי העורקים הכליליים, הנקראים סוגי אספקת דם ללב. העיקריים שבהם הם כדלקמן: כלילית ימנית, כאשר רוב חלקי הלב מסופקים בדם על ידי ענפי העורק הכלילי הימני; כלילי שמאל, כאשר רוב הלב מקבל דם מענפי העורק הכלילי השמאלי, ובינוני, או אחיד, שבו שני העורקים הכליליים משתתפים באופן שווה באספקת הדם לדפנות הלב. ישנם גם סוגי מעבר של אספקת דם ללב - אמצע ימין ואמצע שמאל. מקובל בדרך כלל שבין כל סוגי אספקת הדם ללב, הסוג הימני האמצעי הוא השולט.

יתכנו וריאציות וחריגות של המיקום וההסתעפות של העורקים הכליליים. הם מתבטאים בשינויים במקומות המוצא ובמספר העורקים הכליליים. אז, האחרון יכול לצאת מהאאופטה ישירות מעל השסתומים למחצה או הרבה יותר גבוה - משמאל העורק התת-שוקיולא מאבי העורקים. העורק הכלילי עשוי להיות היחיד, כלומר לא מזווג, יכול להיות שיש 3 - 4 עורקים כליליים, לא שניים: שני עורקים יוצאים מימין ומשמאל לאבי העורקים, או שניים מאבי העורקים ושניים מהעורק התת-שוקי השמאלי.

יחד עם העורקים הכליליים, עורקים לא קבועים (נוספים) הולכים ללב (בעיקר לפריקרד). אלו יכולים להיות ענפים מדיאסטינליים-פריקרדיים (עליון, אמצעי ותחתון) של עורק החזה הפנימי, ענפים של עורק הפריקרד, ענפים המשתרעים מהמשטח הקעור של קשתות אבי העורקים וכו'.

עורקי הלב זוז מ נורות אבי העורקים,בולבילים אבי העורקים, - החלק המורחב הראשוני של אבי העורקים העולה וכמו כתר מקיפים את הלב, בקשר אליו הם נקראים עורקים כליליים. העורק הכלילי הימני מתחיל ברמת הסינוס הימני של אבי העורקים, והעורק הכלילי השמאלי - בגובה הסינוס השמאלי שלו. שני העורקים יוצאים מאבי העורקים מתחת לקצוות החופשיים (העליונים) של השסתומים למחצה, לכן, במהלך התכווצות (סיסטולה) של החדרים, המסתמים מכסים את פתחי העורקים וכמעט אינם נותנים לדם לזרום ללב. עם הרפיה (דיאסטולה) של החדרים, הסינוסים מתמלאים בדם, חוסמים את דרכו מאבי העורקים בחזרה לחדר השמאלי, ובמקביל פותחים את הגישה של הדם לכלי הלב.

עורק כלילי ימני,א. קורונדריה דקסטרה, הולך ימינה מתחת לאוזן של הפרוזדור הימני, שוכב בסולקוס הכלילי, מקיף את פני השטח הריאתי הימני של הלב, ואז עוקב אחר פני השטח האחוריים שלו שמאלה, שם הוא עושה אנסטומוזה עם הקצה שלו עם הענף המעגלי של הלב עורקים המספקים דם ללב. הענף הגדול ביותר של העורק הכלילי הימני הוא ענף בין-חדרי אחורי, ד.התערבות אֲחוֹרִי, שמופנה לאורך הסולקוס בעל אותו השם לעבר קודקודו. הענפים של העורק הכלילי הימני מספקים את דופן החדר הימני והאטריום, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית, השרירים הפפילריים של החדר הימני, השריר הפפילרי האחורי של החדר השמאלי, הצמתים הסינוטריאליים והאטריו-חדריים של הלב. מערכת הולכה.

עורק כלילי שמאלי,א. קורונדריה סיניסטרה, מעט עבה מהימין. ממוקם בין תחילת תא המטען הריאתי לאפרכסת הפרוזדור השמאלי, הוא מחולק לשני ענפים: ענף בין-חדרי קדמי, ד.interventriculdrls קִדמִי, ו ענף מעטפה, ז.סירקומפלקסוס. האחרון, המהווה המשך של הגזע הראשי של העורק הכלילי, מקיף את הלב בצד שמאל, הממוקם בסולקוס הכלילי שלו, שם הוא אנסטומוז עם העורק הכלילי הימני על פני השטח האחוריים של האיבר. הענף הבין-חדרי הקדמי עוקב אחר הסולקוס בעל אותו שם לכיוון קודקוד הלב. באזור החריץ הלבבי, הוא עובר לפעמים אל פני השטח הסרעפתי של הלב, שם הוא מבצע אנסטומוזיס עם החלק הסופי של הענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני. הענפים של העורק הכלילי השמאלי מספקים את דופן החדר השמאלי, כולל השרירים הפפילריים, רוב המחיצה הבין חדרית, הדופן הקדמית של החדר הימני ודופן הפרוזדור השמאלי.

הענפים של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, המחברים, יוצרים, כביכול, שתי טבעות עורקים בלב: רוחבי, הממוקם בסולקוס הכלילי, ואורכי, שכלייהם ממוקמים בסולם הבין-חדרי הקדמי והאחורי.

ענפים של העורקים הכליליים מספקים אספקת דם לכל שכבות דפנות הלב. בשריר הלב, שבו רמת התהליכים החמצוניים היא הגבוהה ביותר, מיקרו-כלים המתנתקים זה עם זה חוזרים על מהלך צרורות סיבי השריר של שכבותיו.

קיימות אפשרויות שונות לפיזור ענפי העורקים הכליליים, הנקראים סוגי אספקת דם ללב. העיקריים שבהם הם כדלקמן: כלילית ימנית, כאשר רוב חלקי הלב מסופקים בדם על ידי ענפי העורק הכלילי הימני; כלילי שמאל, כאשר רוב הלב מקבל דם מענפי העורק הכלילי השמאלי, ובינוני, או אחיד, שבו שני העורקים הכליליים משתתפים באופן שווה באספקת הדם לדפנות הלב. ישנם גם סוגי מעבר של אספקת דם ללב - ימין באמצע ואמצע שמאל. מקובל בדרך כלל שבין כל סוגי אספקת הדם ללב, הסוג הימני האמצעי הוא השולט.

יתכנו וריאציות וחריגות של המיקום וההסתעפות של העורקים הכליליים. הם מתבטאים בשינויים במקומות המוצא ובמספר העורקים הכליליים. אז, האחרון יכול לצאת מ-aopfbi ישירות מעל השסתומים למחצה או הרבה יותר גבוה - מהעורק התת-שוקי השמאלי, ולא מאבי העורקים. העורק הכלילי עשוי להיות היחיד, כלומר, לא מזווג, ייתכנו 3-4 עורקים כליליים, ולא שניים: שני עורקים יוצאים מימין ומשמאל לאבי העורקים, או שניים מהעורק התת-שפתי ושניים מהעורק התת-שוקי השמאלי. .

יחד עם העורקים הכליליים, עורקים לא קבועים (נוספים) הולכים ללב (בעיקר לפריקרד). אלה יכולים להיות ענפים מדיסטינליים-פריקרדיים (עליון, אמצעי ותחתון) של עורק החזה הפנימי, ענפים של העורק הפריקרדיופרני, ענפים המשתרעים מהמשטח הקעור של העטרה של אבי העורקים וכו'.

ורידי הלב רבים יותר מאשר עורקים. רוב הוורידים הגדולים של הלב נאספים בכלי ורידי רחב נפוץ אחד - סינוס קורונרי,סִינוּס קורונדריוס (שארית הווריד הקרדינלי המשותף השמאלי העוברי). הסינוס ממוקם בסולקוס הכלילי על פני השטח האחורי של הלב ונפתח לאטריום הימני מתחת וקדמי לפתח הווריד הנבוב התחתון (בין המסתם שלו למחיצה הפרוזדורית). היובלים של הסינוס הכלילי הם 5 ורידים: 1) וריד גדול של הלב,v. קורדיס [ cardldca] magna, שמתחיל באזור קודקוד הלב על פני השטח הקדמי שלו, שוכן בסולקוס הבין-חדרי הקדמי שליד הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי, ואז פונה שמאלה בגובה ה-Cronary sulcus, עובר מתחת ל-Coronary sulcus. ענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי, שוכן בסולקוס הכלילי על המשטח האחורי של הלב, שם הוא ממשיך לתוך הסינוס הכלילי. הווריד אוסף דם מהוורידים של המשטח הקדמי של שני החדרים ושל המחיצה הבין חדרית. הוורידים של המשטח האחורי של הפרוזדור השמאלי והחדר השמאלי זורמים גם הם לתוך הווריד הגדול של הלב; 2) וריד האמצע של הלב,v. קורדיס [ קרדידקה] כְּלֵי תִקְשׁוֹרֶת, נוצר באזור המשטח האחורי של קודקוד הלב, עולה במעלה החריץ הבין-חדרי האחורי (בסמוך לענף הבין-חדרי האחורי של העורק הכלילי הימני) וזורם לתוך הסינוס הכלילי; 3) וריד קטן של הלבv. קורדיס [ קרדידקה] pdrva, מתחיל על המשטח הריאתי הימני של החדר הימני, עולה למעלה, שוכב בחריץ הכלילי על פני השטח הסרעפתי של הלב וזורם לתוך הסינוס הכלילי; הוא אוסף דם בעיקר מהחצי הימני של הלב; ארבע) וריד אחורי של החדר השמאליו.אֲחוֹרִי חדרי הלב סיניסטרי [ v. חדרי הלב סיניסטרי אֲחוֹרִי], הוא נוצר מכמה ורידים על המשטח האחורי של החדר השמאלי, קרוב יותר לקודקוד הלב, וזורם לתוך הסינוס הכלילי או לתוך וריד גדול של הלב; 5) וריד אלכסוני של אטריום שמאל,v. אלכסוני דטריי סיניסטרי, עוקב מלמעלה למטה לאורך המשטח האחורי של האטריום השמאלי וזורם לתוך הסינוס הכלילי.

בנוסף לוורידים הזורמים לתוך הסינוס הכלילי, ללב יש ורידים הנפתחים ישירות לאטריום הימני. זה ורידים קדמיים של הלבUV. קורדיס [ cardidcae] anteriorcs, איסוף דם מהדופן הקדמית של החדר הימני. הם נוסעים כלפי מעלה לבסיס הלב ונפתחים לאטריום הימני. הוורידים הקטנים ביותר של הלב(ורידי טבזיאן) vv. קורדיס [ cardidcae] מינימות, רק 20-30, מתחילים בעובי דפנות הלב וזורמים ישירות לאטריום הימני וחלקית לתוך החדרים והאטריום השמאלי דרך פתחים של הוורידים הקטנים ביותר,פורמינה vendrum minimdrum.

מיטה לימפתיתדופן הלב מורכבת מנימים לימפתיים הממוקמים בצורה של רשתות באנדוקרדיום, שריר הלב ואפיקרדיום. הלימפה מהאנדוקרדיום ומשריר הלב זורמת לרשת השטחית הממוקמת באפיקרדיום נימי לימפהומקלעת של כלי לימפה. בחיבור אחד עם השני, כלי הלימפה מתרחבים ויוצרים את שני כלי הלב העיקריים, דרכם זורמת הלימפה אל בלוטות הלימפה האזוריות. כלי לימפה שמאליהלב נוצר מהתמזגות של כלי הלימפה של המשטחים הקדמיים של החדר הימני והשמאלי, המשטח הריאתי השמאלי והאחורי של החדר השמאלי. הוא עוקב מהחדר השמאלי לימין, עובר מאחורי תא המטען הריאתי וזורם לאחת מבלוטות הלימפה הטראכיאוברוכיאליות התחתונות. כלי לימפה ימניהלב נוצר מכלי הלימפה של המשטחים הקדמיים והאחוריים של החדר הימני, עובר מימין לשמאל לאורך חצי העיגול הקדמי של תא המטען הריאתי וזורם לתוך אחת מבלוטות הלימפה המדיסטינליות הקדמיות הממוקמות ליד הרצועה העורקית. כלי לימפה קטנים, שדרכם זורמת הלימפה מדפנות הפרוזדורים, זורמים לתוך בלוטות הלימפה הקדמיות הקדמיות.

עורקי הלב יוצאים מפקעת אבי העורקים, וכמו כתר מקיפים את הלב, שבקשר אליו הם נקראים עורקים כליליים.

עורק כלילי ימניהולך ימינה מתחת לאוזן של הפרוזדור הימני, שוכב בסולקוס הכלילי ומסתובב סביב המשטח הימני של הלב. הענפים של העורק הכלילי הימני מספקים את דפנות החדר הימני והאטריום, החלק האחורי של המחיצה הבין-חדרית, השרירים הפפילריים של החדר השמאלי, הצמתים הסינוטריים והאטריו-חדריים של מערכת ההולכה הלבבית.

עורק כלילי שמאלעבה יותר מהימנית וממוקמת בין תחילת תא המטען הריאתי לאפרכסת האפרכסת השמאלית. הענפים של העורק הכלילי השמאלי מספקים את דפנות החדר השמאלי, השרירים הפפילריים, רוב המחיצה הבין חדרית, הדופן הקדמית של החדר הימני ודפנות הפרוזדור השמאלי.

הענפים של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים יוצרים שתי טבעות עורקים סביב הלב: רוחביים ואורכיים. הם מספקים אספקת דם לכל שכבות דפנות הלב.

יש כמה סוגי אספקת דם ללב:

• סוג כלילי ימני - רוב חלקי הלב מסופקים בדם על ידי ענפי העורק הכלילי הימני;
• סוג כלילי שמאלי - רוב הלב מקבל דם מענפי העורק הכלילי השמאלי;
• סוג אחיד - הדם מופץ באופן שווה דרך העורקים;
• סוג ימין אמצעי - סוג מעבר של אספקת דם;
• סוג שמאל אמצעי - סוג מעבר של אספקת דם.

מאמינים שבין כל סוגי אספקת הדם, הסוג הימני האמצעי הוא השולט.

ורידי הלברבים יותר מאשר עורקים. רוב הוורידים העיקריים של הלב נאספים פנימה סינוס קורונרי- רחב אחד נפוץ כלי ורידי. הסינוס הכלילי ממוקם בחריץ הכלילי על פני השטח האחורי של הלב ונפתח לאטריום הימני. היובלים של הסינוס הכלילי הם 5 ורידים:

• וריד גדול של הלב;
• וריד אמצעילבבות;
• וריד קטןלבבות;
• וריד אחורי של החדר השמאלי;
• וריד אלכסוני של אטריום שמאל.

בנוסף לחמשת הוורידים הללו הזורמים לתוך הסינוס הכלילי, ללב יש ורידים הנפתחים ישירות לאטריום הימני: ורידים קדמיים של הלב, ו הוורידים הקטנים ביותר של הלב.

עצבוב וגטטיבי של הלב.

עצבנות פאראסימפתטית של הלב

סיבי לב פרה-סימפטיים פרגנגליונים הם חלק מהענפים הנמשכים מעצבי הוואגוס משני הצדדים בצוואר. סיבים מעצב הוואגוס הימני מעירים בעיקר את האטריום הימני ובמיוחד בשפע את הצומת הסינוטריאלי. הסיבים מעצב הוואגוס השמאלי מתאימים בעיקר לצומת האטrioventricular. כתוצאה מכך, עצב הוואגוס הימני משפיע בעיקר על קצב הלב, והשמאלי על ההולכה הפרוזדורית. העצירות הפאראסימפתטית של החדרים באה לידי ביטוי חלש ומפעילה את השפעתה בעקיפין, עקב עיכוב השפעות סימפטיות.

עצבנות סימפטית של הלב

עצבים סימפטיים, בניגוד לוואגוס, מפוזרים כמעט באופן שווה בכל חלקי הלב. סיבי לב סימפטטיים פר-גנגליונים מקורם בקרניים הצדדיות של מקטעי בית החזה העליונים. עמוד שדרה. בגנגלים הצוואריים והחזה העליון תא מטען סימפטי, במיוחד בגנגליון הכוכבים, סיבים אלו עוברים לנוירונים פוסט-גנגליוניים. התהליכים של האחרונים מתקרבים ללב כחלק מכמה עצבי לב.

ברוב היונקים, כולל בני אדם, פעילות חדרי הלב נשלטת בעיקר על ידי עצבים סימפטיים. באשר לפרוזדורים ובמיוחד, הצומת הסינוטריאלי, הם נמצאים תחת השפעות אנטגוניסטיות תמידיות מהוואגוס וה עצבים סימפטיים.

עצבים אפרנטיים של הלב

הלב הוא עצבני לא רק על ידי efferent, אלא גם כמות גדולהסיבים אפרנטיים הפועלים כחלק מהוואגוס והעצבים הסימפתטיים. רוב מסלולים אפרנטייםשייך ל עצבי הוואגוס, הם סיבים מיאלין עם סופים רגישיםבפרוזדורים ובחדר השמאלי. בעת רישום הפעילות של סיבים פרוזדורים בודדים, זוהו שני סוגים של מכנורצפטורים: קולטני B המגיבים למתיחה פסיבית וקולטני A המגיבים למתח אקטיבי.

יחד עם סיבים מיאליניים אלה מקולטנים מיוחדים, יש עוד אחד קבוצה גדולהעצבים תחושתיים המשתרעים מהקצוות החופשיים של מקלעת התת-אנדוקרדיאלית הצפופה של סיבים לא מיאליניים. קבוצה זו של מסלולים אפרנטיים היא חלק מהעצבים הסימפתטיים. סיבים אלה נחשבים אחראים כאבים חדיםעם הקרנה סגמנטלית, נצפה עם מחלה כרוניתלב (אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב).

התפתחות הלב. חריגות במיקום ומבנה הלב.

התפתחות הלב

המבנה המורכב והמיוחד של הלב, התואם את תפקידו כמנוע ביולוגי, מתפתח תקופה עוברית, בעובר, הלב עובר שלבים שבהם המבנה שלו דומה ללב הדו-חדרי של דגים וללב החסום לחלוטין של זוחלים. עיקר הלב מופיע במהלך התקופה צינור עצביהעובר בן 2.5 שבועות, באורך של 1.5 מ"מ בלבד. הוא נוצר מהמזנכימה הקרדיוגנית בגחון מקצה הראש של המעי הקדמי בצורה של גדילי תאים אורכיים זוגיים, שבהם נוצרים צינורות אנדותל דקים. באמצע השבוע ה-3, בעובר באורך 2.5 מ"מ, שני הצינורות מתמזגים זה עם זה ויוצרים לב צינורי פשוט. בשלב זה, יסוד הלב מורכב משתי שכבות. ביתי, יותר שכבה דקהמייצג את האנדוקרדיום הראשוני. בחוץ שכבה עבה יותר, המורכבת משריר הלב הראשוני והאפיקרדיום. במקביל, יש התרחבות של חלל קרום הלב, המקיף את הלב. בסוף השבוע ה-3 הלב מתחיל להתכווץ.

בשל שלה גידול מהירצינור הלב מתחיל להתכופף ימינה, יוצר לולאה, ואז מקבל צורת S. שלב זה נקרא הלב הסיגמואידי. בשבוע הרביעי, בעובר באורך 5 מ"מ, ניתן להבחין בכמה חלקים בלב. הפרוזדור הראשוני מקבל דם מהוורידים המתכנסים אל הלב. במפגש הוורידים נוצרת התרחבות הנקראת סינוס ורידי. מהאטריום, דרך תעלה פרוזדורית צרה יחסית, הדם נכנס לחדר הראשוני. החדר ממשיך לתוך הנורה של הלב, ואחריו ה- truncus arteriosus. במקומות בהם החדר עובר לתוך הנורה והפקעה לתוך הגזע העורקי, וכן בצידי התעלה האטריואנטרקולרית, יש פקעות אנדוקרדיוליות, שמהן מתפתחים מסתמי הלב. הלב העוברי דומה במבנהו ללב הדו-חדרי של דג בוגר, שתפקידו לספק דם ורידי לזימים.

במהלך השבוע החמישי והשישי ישנם שינויים משמעותיים ב מיקום יחסיחלקים של הלב. הקצה הוורידי שלו נע בגולגולת ובגב, בעוד שהחדר והבולה נעים בזנב ובגחון. חריצים קורונליים ואינטר-חדריים מופיעים על פני הלב, והוא רוכש במונחים כללייםצורה חיצונית מוחלטת. באותה תקופה מתחילות טרנספורמציות פנימיות, המובילות להיווצרות לב בעל ארבעה חדרים, האופייני לבעלי חוליות גבוהים יותר. מחיצות ושסתומים מתפתחים בלב. חלוקת פרוזדורים מתחילה בעובר באורך 6 מ"מ. באמצע הקיר האחורי שלו מופיעה מחיצה ראשונית, היא מגיעה לתעלה האטריו-חנטרית ומתמזגת עם הפקעות האנדוקרדיאליות, שעד זה מתגברות ומחלקות את התעלה לחלק הימני והשמאלי. המחיצה הראשונית אינה מלאה; ראשית, נוצרים בה הפתחים הבין-אטריאליים הראשוניים ולאחר מכן המשניים. מאוחר יותר, נוצר מחיצה משנית, שבה יש פתח סגלגל. דרך הפורמן ovale, הדם עובר מהאטריום הימני לשמאל. החור מכוסה בקצה המחיצה הראשונית, היוצר מנחת שמונע זרימה הפוכה של הדם. היתוך מלא של המחיצות הראשוניות והמשניות מתרחש בסוף התקופה התוך רחמית.

בשבועות 7 ו-8 התפתחות עובריתיש הפחתה חלקית של הסינוס הוורידי. חלקו הרוחבי הופך לסינוס הכלילי, הקרן השמאלית מצטמצמת לכלי קטן - הווריד האלכסוני של הפרוזדור השמאלי, והקרן הימנית מהווה חלק מהדופן של האטריום הימני בין מפגש הווריד העליון והתחתון. קאווה. הווריד הריאתי המשותף וגזעי ורידי הריאה הימניים והשמאליים נמשכים לאטריום השמאלי, וכתוצאה מכך נפתחים שני ורידים מכל ריאה לאטריום.

הנורה של הלב בעובר של 5 שבועות מתמזגת עם החדר, ויוצרת חרוט עורקי השייך לחדר הימני. גזע עורקיהוא מחולק על ידי המחיצה הספירלית המתפתחת בו לתוך תא המטען הריאתי ואבי העורקים. מלמטה, המחיצה הספירלית ממשיכה לכיוון המחיצה הבין חדרית באופן שגזע הריאתי נפתח לימין, ותחילת אבי העורקים לחדר השמאלי. הפקעות האנדוקרדיאליות הממוקמות בפקעת הלב לוקחות חלק ביצירת המחיצה הספירלית; על חשבונם נוצרים גם שסתומי אבי העורקים וגזע הריאתי.

מחיצה בין חדריתמתחיל להתפתח בשבוע הרביעי, צמיחתו מתרחשת מלמטה למעלה, אך עד השבוע ה-7 המחיצה נותרה לא שלמה. בחלקו העליון נמצא הפתח הבין-חדרי. זה האחרון נסגר על ידי גידול פקעות אנדוקרדיוליות, במקום זה נוצר החלק הקרומי של המחיצה. השסתומים האטrioventricular נוצרים מהפקעות האנדוקרדיאליות.

כאשר חדרי הלב נפרדים ונוצרים מסתמים, הרקמות המרכיבות את דופן הלב מתבדלות. מערכת ההולכה האטrioventricular מופרשת בשריר הלב. חלל קרום הלב נפרד מ חלל משותףגוּף. הלב נע מהצוואר אל חלל החזה. ללב העובר והעובר יש יחסית מידות גדולות, שכן הוא מספק לא רק את תנועת הדם דרך כלי הגוף של העובר, אלא גם את מחזור השליה.

לאורך כל התקופה שלפני הלידה נשמר מסר בין החצי הימני והשמאלי של הלב דרך החור הסגלגל. דם הנכנס לפרוזדור הימני דרך הווריד הנבוב התחתון מופנה על ידי השסתומים של הווריד הזה והסינוס הכלילי ל נקב סגלגלודרכו לאטריום השמאלי. מוריד נבוב מעולה דם מגיעלתוך החדר הימני ונפלט לתוך תא המטען הריאתי. המעגל הקטן של מחזור הדם בעובר אינו מתפקד, כמו צר כלי ריאתילְדַקלֵם התנגדות גדולהקרצית דם. רק 5-10% מהדם הנכנס לגזע הריאתי עובר דרך הריאות של העובר. שאר הדם נשפך ductus arteriosusלתוך אבי העורקים ונכנס מעגל גדולמחזור הדם עוקף את הריאות. הודות לפורמן ovale ו-ductus arteriosus, נשמר איזון זרימת הדם בחצי הימני והשמאלי של הלב.