תלות הדדית של פתולוגיה קרדיווסקולרית והפרעות רגשיות. המחלות השכיחות ביותר של מערכת הלב וכלי הדם

מושגים מודרניים על מנגנוני היווצרות של פתולוגיה קרדיו-וקולרית בילדים יילודים ותינוקות.

Kotlukova N.P., Simonova L.V.

המחלקה למחלות ילדים מס' 2 של הפקולטה לרפואת ילדים

עם קורס של דיאטה ותזונה FUV.

"בסופו של דבר, לשום דבר אין השפעה גדולה יותר על איכות החיים של מבוגר מאשר מחלות ופציעות המתרחשות בתקופה הסב-לידתית" (F. Fusch, S. Araujo).

אין ספק שמקורם של מצבים פתולוגיים כרוניים, מגבילים או קטלניים רבים במבוגרים, כולל. ופתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם, מקורן בתקופה הפרי- וילוד, ומחלות רבות של הילוד, הינקות והגיל המבוגר הן פתולוגיה ממושכת של העובר והעובר (Yu.E. Veltishchev).

בהתחשב באמור לעיל, נראה שחשוב לחקור את הנושאים של אטיופתוגנזה של פתולוגיה קרדיווסקולרית ביילודים ותינוקות, ולאחר מכן את הרציונל לשיטות טיפול הולם, רציונלי ובזמן שיכול לא רק לייצב את המצב, אלא גם לרפא לחלוטין חולה קטן . אבחון מוקדם ותיקון הולם בזמן של השינויים הפתולוגיים שהתגלו בלב אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים יכולים להפוך לגורם החשוב ביותר בהפחתת התדירות והחומרה של פתולוגיה קרדיווסקולרית בילדים מבוגרים יותר ובאוכלוסייה הבוגרת.

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת הלב וכלי הדם בילד שזה עתה נולד.

לא ניתן לשקול פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם של יילוד ותינוק, כולל חריגות מבניות של הלב בצורה של מומים מולדים (CHD) ואנומליות התפתחותיות קלות (MAD), מחלות שריר הלב, כמו גם הפרעות קצב הלב והפרעות הולכה. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים CCC בתקופת גיל זו.

אבריוגנזה של הלב מתחילה ב-3 ומסתיימת ב-7-8 שבועות של התפתחות תוך רחמית. במהלך תקופה זו נוצרות כל החריגות בהתפתחות מערכת הלב וכלי הדם. הלב נוצר מהתמזגות של שני צינורות אנדוקרדיוליים ראשוניים לצינור לב ראשוני דו-שכבתי אחד, הממוקם בצוואר ומורכב מ-5 חלקים (מלמעלה למטה: גזע עורקי, נורת עורקים, חדר ראשוני, אטריום ראשוני, סינוס ורידי. לאחר מכן הצינור מתחיל לגדול על מרווח מצומצם, לכן נוצר עיקול בצורת S של הצינור והחלק הזנב הולך שמאלה ומעלה, והאטריום הראשוני נמצא בין הסינוס הוורידי לנורת העורקים ventriculo-bulbar sulcus.יש היצרות (רפידות אנדוקרדיול) במקומות אלו.הם מהווים את הבסיס להתפתחות מחיצות ושסתומים.בשבוע ה-3 מתחילה צמיחת מחיצות. נוצרת מחיצה בנורה בשבוע הרביעי. , וכתוצאה מכך פתח אבי העורקים ו עורק ריאה. כאשר מחיצה זו גדלה לתוך הגזע העורקי, היא מתחלקת לאבי העורקים ולעורק הריאתי, המתקשרים בעזרת ה-ductus arteriosus. אז מופיע רווח ביניהם בקיר המפריד והכלים מופרדים זה מזה. בהמשך מתבצעות פניות הכרחיות נוספות ונוצר הלב כפי שהוא: ימני ושמאלי עם אבי העורקים הנמשך מהחדר השמאלי ועורק ריאתי היוצא מהחדר הימני. בשל המורכבות של התהליכים המתמשכים, קיימת אפשרות גבוהה להפרות שלהם, וכתוצאה מכך נוצרות חריגות של המחיצות ומקומות הפריקה של כלים גדולים.

למערכת הלב וכלי הדם של יילודים יש מאפיינים משלה, הכוללים:

א) המבנה העוברי של שריר הלב (לא מובחן, עם סיבי שריר דקים, פסים אורכיים מעט בולטים עקב מספר קטן יותר של מיופיברילים). דומיננטי במיופיברילים.ב-איזומר מיוזין עם פעילות ATPase נמוכה יחסית, תפקוד לא מספיק של תעלות סידן. במיטוכונדריה, שגם מספרן מצטמצם, יש תכולה קטנה של אנזימים המבצעים חילוף חומרים וניצול של חומצות שומן חופשיות, בעיקרל -קרניטין. מחסור בקרניטין בולט ביותר בפגים, אולם הוא מופיע גם בילודים מלאים, כמו גם במהלך שנת החיים הראשונה. רקמת החיבור של הסטרומה מיוצגת בנפח גדול יותר (70% בתקופת היילוד לעומת 40% בגיל מבוגר), אך יש לה מעט סיבים אלסטיים. המאפיינים שלעיל גורמים פחות מאשר בתקופות גיל אחרות, פעילות אינוטרופית של שריר הלב והתרחבות מהירה של חדרי הלב עם אי ספיקה יחסית של מסתמים אטריו-חדריים במקרה של נזק;

ב) מאפיינים ביוכימיים של חילוף החומרים בקרדיומיוציטים בילודים בצורה של דומיננטיות של מרכיב הפחמימות והיכולת להשתמש בלקטט לצרכי אנרגיה;

ג) תכונה של מחזור הדם הכלילי של הלב של יילוד עם מספר רב של אנסטומוזות בין העורקים הכליליים הימני והשמאלי, סוג רופף של הסתעפות של הכלים, המאופיין בקוטר קטן;

ד) תכונה של ויסות עצבי עם דומיננטיות של השפעת מערכת העצבים הסימפתטית, הטון שלה נשמר על ידי מצב ההיפוקסי של העובר; השפעה ואגלית על הלב אצל ילדים צעירים מתבטאת בצורה חלשה; השפעתו השולטת מתחילה בגיל 3-6 שנים;

ה) היחס בין קוטר העורקים והוורידים בילודים הוא 1:1, בעוד שבמבוגרים הוא 1:2. זו הסיבה ללחץ דם נמוך יותר בילודים עם התפתחות אפשרית של קריסת כלי דם;

ז) לחץ גבוה במערכת מחזור הדם הריאתי (עד 65 מ"מ rt. אמנות.) בשל מסת השריר הגדולה יחסית, הדומיננטיות של השפעות סימפטיות, ההשפעות ההומורליות של אדרנלין, נוראפינפרין, pH וכו'. יש גם נימי דם פחות בולט של alveoli, אשר מחמיר את תפקוד האוורור של הריאות.

תקופת הילודים מאופיינת בשינויים משמעותיים בחילוף החומרים, מבנה מחדש של מערכת הלב וכלי הדם וזרימת הדם הריאתית. תהליכים אלו מתרחשים באופן האינטנסיבי ביותר בשעות הראשונות לחיים, ועם מהלך מוצלח של תהליך ההסתגלות, אינם שמים לב אליהם, ללא קושי. ישנה סגירה תפקודית של תקשורת עוברית (ductus arteriosus, foramen ovale), התפתחות שריר הלב נמשכת עם עלייה בפעילות החדר השמאלי, הבשלת קולטני האנזים, היווצרות אברוני מיוציטים פנימיים, תעלות סידן, וכו ' יחד עם זאת, בכל מצב פתולוגי וסטייה בהומאוסטזיס של היילוד (שינויים בריכוז החמצן, האלקטרוליטים, ה-pH), מתאפשרת חזרה למחזור הדם של העובר, דבר המעיד על חוסר יציבות ההמודינמיקה של הילוד. .

מומי לב מולדים.

במבנה של מחלות לב בילודים ובתינוקות, הנתח הגדול ביותר הוא מומי לב מולדים .

מחלות לב מולדות מתרחשות בשכיחות של 8-12 מקרים לכל 1000 לידות חי, שהם כ-22% במבנה של מומים מולדים (CMD). תדירות זו גדולה אף יותר כאשר לוקחים בחשבון הפלות ספונטניות ולידות מת.

התמותה בילדים עם CHD נותרה גבוהה עד כה. כ-50% מהילדים עם CHD מתים בשנה הראשונה לחיים, כולל 50% במהלך החודש הראשון לחיים (A.S. Sharykin, 2000). על מנת לייעל את מתן טיפול מיוחד לילודים עם פתולוגיה לבבית, יש צורך למלא את העקרונות הבסיסיים של ארגון הטיפול, הכוללים גילוי מוקדם של יילוד עם מחלת לב מולדת (או חשד לה) בבית החולים ליולדות. , הובלתו למרכז סב-לידתי מיוחד, בו מתבצע אבחון מקומי מדויק וטיפול נמרץ הולם, נקבע העיתוי האופטימלי לתיקון ניתוחי הלב, מתבצעים אבחון וטיפול במצבים נלווים, הכנה והעברה למרפאה לניתוחי לב. מתבצע, אם האחרון אינו חלק אינטגרלי מהסביב לידתי מרכז קרדיולוגי, מתבצעים טיפול כירורגי בזמן וסיעוד נאות לאחר הניתוח.

תכונות של המודינמיקה תוך-לבבית, מידת הבשלות של רקמת הריאה ויתר לחץ דם ריאתי קובעות לא רק את חומרת מחלת הלב מולדת, אלא גם הסיבות לתקופות שונות של ביטוין (מ-1-3 ימי חיים עד שנה). ותזמון האבחון (טבלה 1).

גישה מודרניתלטיפול נמרץ CHD ביילודים, בניגוד לרעיונות המסורתיים, הוא מובחןאופי עירוי, משתן וטיפול בחמצן. האחרון נקבע על פי סוג ה-CHD והקשר שלו לפטנט ductus arteriosus (PDA). הידיעה שחמצן תורם לסגירת ה-PDA ובהתאם לכך אסור בפגמים תלויי צינור כגון טרנספוזיציה פשוטה של ​​העורקים הראשיים, אטרזיה ריאתית עם מחיצה בין חדרית שלמה תעזור לרופא להימנע מטעויות בלתי הפיכות בעבודתו. ילדים כאלה צריכים ליצור נוחות תרמית, לבצע טיפול עירוי על מנת לשפר את זרימת המיקרו ולתקן הפרעות מטבוליות, כמו גם את היחס הזהיר ביותר למשתנים, התורמים לקרישת דם ומהווים איום של פקקת, DIC והתקפי קוצר נשימה-ציאנוטיים. על מנת לספק תמיכה אינוטרופית לילודים, יש להשתמש בחומרים אינוטרופיים שאינם גליקוזידים (דופמין, דופמין, דובוטרקס). עירוי של פרוסטגלנדינים E 2 שומר על תפקוד ה-PDA. גליקוזידים לבביים מחוברים כאשר מתפתחים התסמינים הקליניים של אי ספיקת לב כרונית.

שולחן 1.

עיתוי ביטוי של מומי לב מולדים

3 ימים ראשונים לחיים	1. היצרות קריטית של אבי העורקים 2. SGLS 3. תמ"א עם IVS שלם 4. אטרזיה של העורק הריאתי של IVS תחבירי 5. קשת אבי העורקים שבורה 6. צורות חסימתיות של TALV
	1. Tetralogy of Fallot (TF) 2.ATK 3. תמ"א עם VSD 4. VSD 5. SLA 6. ק"א 7. OAP גדול 8. פגם במחיצת אבי העורקים 9. SLA 10. חדר בודד (SV)
2-18 שבועות	1. OOAVK 2. TF עם SLA קטן 3. VSD גדול 4. TADLV 5. AOLKA 6. תמ"א עם VSD וללא SLA 7. קיפוד ללא ALS
	1. VSD קטן 2. מחשב כף יד קטן 3. ASD 4. חללית לא קריטית 5. ALS לא קריטי 6. היצרות אבי העורקים לא קריטית

הערה: SHLS - תסמונת היפופלזיה של הלב השמאלי; TMA - טרנספוזיציה של העורקים הראשיים; KA - קוארקטציה של אבי העורקים; TADLV - ניקוז ורידי ריאתי אנומלי מוחלט; AOLKA - מקור לא תקין של העורק הכלילי השמאלי; VSD - פגם במחיצת החדרים; DMPP - פגם מחיצה בין-אטריאלית; SLA - היצרות של העורק הריאתי; ATK - אטרזיה של מסתם תלת-קודקוד; PDA - Open ductus arteriosus; OSA - מטען עורקי משותף; OOAVK - תעלה פרוזדורונית פתוחה משותפת.

סיבת המוות השכיחה ביותר ביילודים ותינוקות עם CHD היא אי ספיקת לב. ניתוח של הביטויים הקליניים של אי ספיקת לב אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים הראה שהיא יכולה להתנהל במסווה של "מסכות סומטיות" המובילות חולים לבתי חולים זיהומיים, כירורגיים ונוירולוגיים. אי ספיקת לב היא מצב פתופיזיולוגי מורכב שבו מעורבים מנגנונים הידועים כ"מפצים", המכוונים למצבים של זלוף איברים מוחלש פונקציית שאיבהלב כדי לשמור על נפח הדם הדקות, המתאים לצרכי הגוף בתנאים המשתנים של זרימת הדם. הפעלה של מספר מערכות הורמונליות היא אחד ממנגנונים כאלה וכוללת את המערכת הסימפתטית-אדרנל, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, וזופרסין-ארגינין, אנדותלין, פרוסטגלנדינים, ברדיקינין-קליקרין, גורם נטריאורטי פרוזדורי, גורם הרפיה של האנדותל.

עלייה משמעותית באנגיוטנסין II בשלבים ההתחלתיים של אי ספיקת לב, קשר ישיר בין רמת האלדוסטרון לווזופרסין עם דרגת אי ספיקת הלב מצביעים על בשלות מספקת של מנגנונים נוירוהומורליים ביילודים ותינוקות. זה מאפשר לנו לבסס תיאורטית את הגישה הכרונותרפית לטיפול באי ספיקת לב בילדים מקבוצת גיל זו, המורכבת מהאפשרות של שימוש במעכבי ACE (קפוטן) כבר בשעה שלבים מוקדמיםאי ספיקת לב, ואנטגוניסטים של אלדוסטרון, להיפך, לא רק ב-NK I ו-NK II A, אלא גם באי ספיקת מחזור II B st. במינונים מקסימליים.

הבשלות של הקישור במחזוריות של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ומערכת ארגינין-וזופרסין בילודים ותינוקות מרמזת על הבשלות של קשרי הרקמה התואמים המעורבים הן בהיווצרות והתקדמות של אי ספיקת לב כרונית והן בהתפתחות חדרים לא מסתגלים. שיפוץ של החדר השמאלי עם היווצרות של שינויים פיברו-סקלרוטיים בשריר הלב.

המינוי של קפוטן במינון של 1 מ"ג / ק"ג ליום עדיף יותר עבור CHD מסובך על ידי יתר לחץ דם ריאתי, בגלל. בהיעדרה, ירידה בתנגודת הריאה הכללית בהשפעת ההשפעה המרחיבה את כלי הדם של מעכבי ACE על כלי הדם הריאתיים עלולה לגרום להיפרוולמיה מוגברת בריאות.

אחת המשימות של הרופא היא לחפש את הגורם האטיולוגי של פתולוגיה לבבית ביילוד. בשנים האחרונות חל שינוי משמעותי בהשקפות על אופי הפתולוגיה של הלב. אם עד לאחרונה, ההשפעה של וירוסים על קרדיוגנזה עם היווצרות של מחלת לב מולדת או התפתחות דלקת נחשבה לגורם המוביל, הרי שהמחקר המדעי העולמי בשנים האחרונות מצביע על תפקיד עצום בהיווצרות פתולוגיות שונות של הלב של גורמים גנטיים (Belozerov Yu.M. et al., 1998).

מומים מולדים של הלב וכלי הדם מייצגים קבוצה הטרוגנית מאוד מנקודת מבט גנטית, המתרחשת בצורה מבודדת או כחלק ממומים מולדים מרובים (MCD), כמו גם מונוגניים (אוטוזומליים דומיננטיים או אוטוזומליים רצסיביים) או כרומוזומליים. תסמונות.

היווצרות של UPU מבודד יכולה להיות תוצאה של:

א) השפעות סביבתיות אקסוגניות ואנדוגניות;

ב) פירוקים גנטיים (מוטציות);

ג) ההשפעה המשולבת של גורמים גנטיים וסביבתיים.

יחד עם זאת, חשיפה לסיבות טרטוגניות עלולה להוביל הן למחלת לב מולדת מבודדת והן לתסמונת מומים מולדים מרובים.

השילוב של ההשפעה האפשרית של גורמים גנטיים וסביבתיים מוגדר כטבע הרב-פקטורי של הפתולוגיה. חשיבות רבה היא להשפעת הסף של הגן, כאשר הופעת מחלת לב מתרחשת רק אם חורגת מגבול מסוים של סכום הפעולה של גורמים גנטיים וסביבתיים. אם לא מגיעים לסף, הפגם לא מופיע. לפיכך, גורמים סביבתיים פועלים כ"רגעים המאפשרים" ליישום נטייה גנטית. CHD כתוצאה מאפקט טרטוגני טהור מתרחש כתוצאה מחשיפה לגורמים מזיקים על העובר בתקופה הקריטית של ההתפתחות (8-12 שבועות של הריון).

על פי הספרות, האופי הגנטי של CHD נקבע בכ-14% מהחולים. שאר המקרים נחשבים במסגרת אטיולוגיה רב-גורמית.

ספירת גורמי הסיכון האפשריים להיווצרות CHD למעשה אינה מוסיפה שום דבר חדש באופן משמעותי להוראות שכבר ידועות: נוכחות של מומים מולדים (כולל מחלת לב מולדת) באילן היוחסין, מחלות אימהיות (סוכרת, פתולוגיה של בלוטת התריס, דרכי שתן, שפעת, אפילפסיה), נטילת תרופות, הרגלים רעים (אלכוהול, סמים, עישון), קרינה, סיכונים תעסוקתיים של אמא ואבא, מאפיינים סוציו-דמוגרפיים (גיל, השכלה, תנאי חיים).

מומי לב מולדים הם לעתים קרובות חלק מתסמונות גנטיות, אך השתייכותם הנוזולוגית עשויה להיות קשה לזיהוי בתקופת היילוד, כך שלמטופל יש מומים מרובים, סטיגמות דיסמבריוגנזה אופייניות, תת תזונה תוך רחמיתצריך להוות בסיס להתייעצות עם גנטיקאי ונוירופתולוג, ובמידת הצורך בדיקה ציטוגנטית.

אבחון בזמן של התסמונת הגנטית מסייע להורים לקבל מידע מהימן על הפרוגנוזה של חייו והתפתחותו של הילד, לקבל החלטה נאותה על האפשרות לגדל אותו במשפחה, לקבל המלצות ללידה לאחר מכן, והרופאים קובעים את טקטיקת הניהול. המטופל, כולל הערכת האפשרות והכי חשוב, כדאיות ביצוע תיקון ניתוחי לב, tk. התסמונת הגנטית, על אף שאינה מהווה התווית נגד מוחלטת לניתוחי לב, עם זאת, בשל מאפיינים ספציפיים, עלולה לסבך הן את מהלך הניתוח עצמו ולגרום לסיבוכים שונים לפני ואחרי הניתוח. בפרט, מנתח לב צריך להיות מודע לכך שבתסמונת הולט-אורם קשה לנקב בעורקים היקפיים בגלל הפתולוגיה של הרדיוס ובהתאם, סידור לא תקין של כלי הדם, ועם תסמונת שרשבסקי-טרנר, קיים סבירות גבוהה לנזק לצינור הלימפה החזה. התקופה שלאחר הניתוח של תסמונות Beckwith-Wiedemann ודי-George עשויה להיות מלווה בפרכוסים בעלי אופי היפוגליקמי והיפוקלצמי, כמו גם בעיות זיהומיות.

תסמונות כרומוזומליות במחלות לב מולדות מאובחנות בכ-1/3 מהילדים עם מחלת לב מולדת (36%) וככלל אין להן תורשה אופיינית, למעט מקרים בהם ההורים נושאים סידורים מבניים כגון טרנסלוקציות או היפוכים. ליותר ממחציתם (71.4%) יש שילובים של חריגות לב וחוץ-לב. הנפוצות ביותר הן טריזומיה 13 (תסמונת פטאו), 18 (תסמונת אדוארד) ו-21 (תסמונת דאון).

למחלות מונוגניות עם CHD עם תורשה מנדלית אופיינית עשויות להיות תורשה מונוגנית דומיננטית או מונוגנית רצסיבית.

הוכח כי צריכת מינונים גדולים של ויטמין A על ידי נשים בשלבים המוקדמים של ההריון (לעיתים אף שימוש בקרם קוסמטי בעל תכולה מוגברת של ויטמין זה) מביאה לעלייה משמעותית בסיכון ל-CHD, אשר אושר בסדרת ניסויים בעוברי עוף. הוכח שנגזרת של ויטמין A - חומצה רטינואית, המוכנסת מתחת לקליפת הביצה, מסוגלת לחסום נדידת תאים מווסתים מיוחדים מהציצה העצבית לכיוון הלב. תאים אלו חשובים ביותר במהלך ההתפתחות האונטוגנטית התקינה של העובר, מכיוון. להשתתף ביצירת מחיצות הלב ובתהליך של צימוד הלב עם כלי דם גדולים. התפתחות לא תקינה של מבנה עוברי מוקדם זה מובילה למומים של מספר איברים שמקורם עוברי יחיד.

הקשר של CHD conotruncal, פתולוגיה של הצלב העצבי ו

מחיקה תת-מיקרוסקופית של הכרומוזום ה-22 .

מחיקה תת-מיקרוסקופית של אזור q 11.2 של כרומוזום 22 היא הסיבה השכיחה ביותר להיווצרות CHD conotruncal (Truncus arteriosus נפוץ, טטרלוגיה של פאלוט, אטרזיה ריאתית וכו').

על פי נתוני ספרות זמינים (Antonenko V.G. et al., 2000), אנומליה זו מתרחשת בשכיחות של לפחות 1:4000 לידות חי. ככלל, דל 22 אינו מוביל לצורות מבודדות, אלא לצורות תסמונות של מומים מולדים, אשר כיום מאוחדים בקבוצה CATSN 22 . קבוצת ה-CATCH 22 כוללת: תסמונת DiGeorge, תסמונת קונו-רונקל ואנומליות בפנים, ותסמונת velocardiofacial. השונות של הביטויים הקליניים בחולים גבוהה מאוד: מצורות עם מומי לב חמורים וכשל חיסוני ועד לצורות קלות, המתבטאות רק בחריגות בפנים ובקול היפר-אף. רק דל 22 הוא סימן קבוע.

השימוש בשיטות אבחון גנטיות מולקולריות מאפשר לזהות מחיקה תת-מיקרוסקופית של אזור q11.2 של כרומוזום 22 (del 22).

אזור זה של הכרומוזום מכיל גנים השולטים בהתפתחות תאי הצלב העצבי והיווצרות חריגה של מבנה עוברי מוקדם זה מובילה למומים של איברים בעלי מבנה עוברי יחיד. CATCH 22 הוא קיצור של השמות הלטיניים של התסמינים העיקריים של המחלה:

גמומי לב - מומי לב מולדים

אפנים לא נורמליות - דיסמורפיזם של הפנים

טהימי היפופלזיה - היפו / אפלזיה של התימוס

גחיך שמאל - פיצול השמים

חypocalciemia - היפוקלצמיה

22 - מחיקה של כרומוזום 22

סימנים של דיסמורפיזם פנים בתסמונת מלכוד 22:

· אוזניות קטנות ונמוכות;

· לסת תחתונה היפופלסטית;

· היפרטלוריזם;

· סדקים צרים בכף היד וארוכים;

· גשר האף רחב.

על מנת לשלול את תסמונת SACHN 22, הפרוטוקול לבדיקת ילדים עם CHD conotruncal צריך לכלול:

1. בדיקה קלינית על ידי רופא ילדים וקרדיולוג עם תיאור מומים וסטיגמות של דיסמבריוגנזה.

2. בדיקה קרדיולוגית בסיסית לצורך אבחון מקומי של מחלת לב מולדת.

3. ייעוץ גנטיקה.

4. התייעצות עם רופא אף אוזן גרון.

5. התייעצות עם נוירולוג.

6. קביעת רמת הסידן בסרום הדם.

7.קביעת אינדיקטורים לקשר התאי של חסינות עם הערכה משוערת של נוכחות התימוס.

8. מחקר ציטוגנטי (קריוטיפינג).

9. מחקר גנטי מולקולרי.

לסיום השיחה על תסמונת CATCH 22, יש צורך להסיק את המסקנות הבאות:

1. בלידה של ילד עם מחלת לב מולדת קונוטרונית ונוכחות של לפחות אחת מהמיקרואנומליות שלעיל בהתפתחות, על רופא הילדים לחשוד בתסמונת CATCH 22.

2. אם יש חשד ל-CATCH 22 יש לבצע התייעצות עם גנטיקאי ולאחריה אבחון ציטוגנטי ומולקולרי גנטי, לערוך מחקר אימונולוגי (T-cell link of immunity) ורמת הסידן בדם. צריך לקבוע.

3. אם תסמונת CATCH 22 מאושרת, מומחים המתבוננים בילד צריכים לעקוב אחר רמת הסידן והמגנזיום בדם, להעריך את משך מרווח ה-QT ב-ECG, לזהות נוכחות של מוכנות עוויתות סמויה, לזהות בזמן ולחטא בקפידה. מוקדי הזיהום בעזרת טיפול אנטיבקטריאלי ואימונו מתקן הולם, כדי לבצע מתן מניעתי של תכשירי סידן וויטמין D למטופל.

השפעת גורם ההיפוקסיה על הלב של ילד שזה עתה נולד.

בְּ השנים האחרונותמעניינת מאוד בעיית הפגיעה במערכת הלב וכלי הדם בילודים עקב היפוקסיה תוך רחמית כרונית, תוך-לידתית או משולבת (סביב הלידה). חשיבותה של בעיה זו נקבעת הן על ידי תדירות גבוהה למדי והן על ידי פולימורפיזם קליני, אשר יוצר קשיי אבחון דיפרנציאליים רציניים.

היפוקסיה עוברית מובילה להפרה של הרגולציה האוטונומית של כלי הדם הכליליים, הידרדרות חילוף חומרים אנרגטיעם ירידה חדה ביצירת macroergs במיטוכונדריה של cardiomyocytes ותאים של צומת הסינוס. חומצה, היפרקטכולמינמיה, היפוגליקמיה, הידרדרות ריאולוגיית הדם, הפעלת מערכת RAAS מכריעים בפתוגנזה של נזק היפוקסי למערכת הלב וכלי הדם ביילוד וגורמים לירידה בתפקוד התכווצות שריר הלב והפרעה בתפקוד התקין של צומת הסינוס.

שינויים מורפולוגיים בשריר הלב בצורה של תהליכים דיסטרופיים-טרשתיים עומדים ביחס ישר לחומרת ההיפוקסיה המועברת. מבחינה מקרוסקופית ישנה עלייה במסה של שריר הלב, הרחבת החללים והתקרבות צורת הלב לכדורית. עקב העלייה בחדירות ממברנות הקרדיומיוציטים או מותם, נכנסים למחזור הדם "אנזימים קרדיוספציפיים" - טרופונין-T, מיוגלובין, אקטין, מיוזין, MB-CK, LDH 1 וכו'.

הנתונים של מחקרים מורפולוגיים ואולטרה-סטרוקטורליים מעידים על הקשר של שריר הלב הפגוע בהיפוקסיות עם מגוון הפרעות קצב הלב והפרעות הולכה. ישנם סימנים של אפופטוזיס ודיסטרופיה במערכת ההולכה של הלב עם תלות מסוימת בחומרת השינויים המורפולוגיים והפרעות קצב והולכה הניתנות לזיהוי קלינית. הבסיס המורפואלקטרופיזיולוגי של האחרון הוא, במיוחד, התגובתיות של הדיסקים המשולבים של תאי שריר הלב, המאופיינים בהתנגדות נמוכה לזרם חשמלי. במהלך היפוקסיה, חל שינוי בגיאומטריה של הדיסקים הבין-קלוריים, בצקת שלהם, הרחבת מגע הפער. מצד אחד, הגדלת המרחק (בצקת) בין קצוות הקרדיומיוציטים הסמוכים זה לזה יכולה להוביל להשפעה כמו חסימת העברת הדחפים האלקטרוטונית מתא לתא והפחתת הסיכון להפרעות קצב על ידי הפחתת התנועה של יונים מתא פגום לתא בריא. מאידך, באזורים של מבנים מעוררים הממוקמים רחוק מהמקום שבו נשבר גל הדפולריזציה המתפשטת, נוצרים תנאים להיווצרות מוקדים חוץ רחמיים של אוטומטיזם (Sperelakis N., 1990).

התוצאה המורפולוגית של נזק לב היפוקסי יכולה להיות ניוון מוקד, שיש לו שתי תוצאות: או פתרון מלא ושיקום תפקודים, או היווצרות קרדיוסקלרוזיס מוקדית.

התוצאה של המחקר שלנו על חקר סמנים קליניים, אינסטרומנטליים וביוכימיים של מחלת לב היפוקסית בילודים היא הצעה לבודד תסמונת של אי הסתגלות של מערכת הלב וכלי הדם (DM CCC) ושלושה מהוריאנטים הקליניים והפתוגנטיים שלו:

1. יתר לחץ דם ריאתי ביילוד והתמדה של תקשורת עוברית;

2. הפרעה חולפת בתפקוד שריר הלב עם התכווצות תקינה, מוגברת או ירידה;

3. וריאנט לא קצבי.

שילוב של מספר גרסאות במטופל אחד אפשרי, אשר מוסבר על ידי המשותף מנגנונים פתוגנטייםעם פתולוגיה זו והקשר ההדוק של פעילות הלב ופעילות מערכת העצבים המרכזית.

ביטויים קליניים של DM CCC בילודים אינם ספציפיים וחומרתם תלויה בחומרת מצבו של המטופל. חיוורון, ציאנוזה או אקרוציאנוזה עור, ה"שיבוש" שלהם, טכיפניאה, עמום או חירשות של גווני הלב, הדגשה של הטון II מעל עורק הריאה, הרחבת גבולות קהות הלב היחסית, אוושה סיסטולית של אי ספיקה של מסתם מיטרלי או תלת-צדדי, הפרעות בקצב הלב והולכה. החומרה המקסימלית של הביטויים הקליניים נצפית בחודש הראשון לחיים ועשויה להיות מלווה בהתפתחות תסמינים של אי ספיקת לב בשלב I-II A.

לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ביילוד ותקשורת עוברית מתמשכת יש תסמינים של יתר לחץ דם ריאתי קדם נימי עקב תנגודת עורקים מוגברת. מבחינה קלינית, צורה זו מתבטאת בציאנוזה מפוזרת של העור ללא השפעת טיפול בחמצן, עלייה בלחץ בעורק הריאתי ובחדר הימני מעל. 30 מ"מ rt. אמנות, shunting מימין לשמאל של דם דרך תקשורת עוברית, דלדול דפוס הריאה לפי צילום חזה, גל P "ריאתי" ופגיעה בהולכה תוך-חדרית במערכת הענפים הימנית.

הצורה הנימים של יתר לחץ דם ריאתי פחות שכיחה, המאופיינת בדומיננטיות של shunting שמאלה-ימין דרך הצינור הפתוח, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הריאות על ידי סוג ההיפרוולמיה עם התרחבות של העורק הריאתי ועלייה בלחץ בו.

בידוד של הפרעה חולפת של שריר הלב בהתאם לאופי ההתכווצות שלו חשוב מבחינה קלינית, מכיוון מציין את מידת האיסכמיה שחווית ואת עומק השינויים הפתולוגיים. הרחבת הגבולות של קהות לב יחסית, עמום או חירשות של גוון הלב, תסמינים של אי ספיקת לב, הגדלה של חללי הלב עם היפרטרופיה של שריר הלב חדרית בולטת מעט, אי ספיקה של מסתמים אטריונו-חדריים וירידה בשבר הפליטה של ​​אחד החדרים או שניהם. 42-43% (נורמלי 60%) על פי אקו לב, עלייה ברמת האנזימים MB-CK ו-LDH 1 בסרום הדם, וכן שינויים ב-ECG בצורה של הפרות של תהליכי קיטוב מחדש (ST-T שינויים) מאפשרים לאבחן אפשרות זוהפרות.

בווריאציה הדיסריתמית, החיפוש אחר גורמים סיבתיים וגורמים מעוררים מאפשר לזהות פתולוגיה של התקופה לפני הלידה בתדירות גבוהה פי 2 מאשר בילדים עם פתולוגיה אורגנית של הלב. בהשפעת היפוקסיה, מסלולי עזר לא מופחתים של הלב, דיכאון היפוקסי של צומת הסינוס, חוסר יציבות חשמלית של קרדיומיוציטים, חוסר בשלות מורפולוגית ותפקודית בעובר וביילוד, נומוטופית (הפרעת קצב סינוס, ברדי או סינוס) והפרעות קצב הטרוטופיות. (אקסטרה-סיסטולה על-חדרית וחדרי, טכי-קצב על-חדרי-על-חדרי-על-חדרי-על-חדרי), תופעת א.ק.ג חולפת ותסמונת וולף-פרקינסון-וויט, הפרעה בהולכה תוך-חדרית. יש לציין שאצל תינוקות, מחסור בלקטאז, פתולוגיה מולדת של המעיים, בקיעת שיניים, נפילות, חיסונים, רחצה, זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה ונטילת אמינופילין יכולים לשמש כגורמי טריגר להפרעות קצב.

התצפיות שלנו בדינמיקה של חולים שעברו תסמונת פוסט-היפוקסית של חוסר הסתגלות ב- CVS מצביעות על תוצאה חיובית יותר במקרים של היפוקסיה תוך רחמית כרונית, המאופיינת באיכות חולפת ואיכותית. תהליך פתולוגיעם דינמיקה הפוכה מהירה (תוך שבועיים) של סימפטומים קליניים והיעדר כמעט מוחלט של השפעות שיוריות. יחד עם זאת, לכל ילד שלישי שעבר היפוקסיה סב-לידתית היו השפעות שיוריות בצורה של סימנים מינימליים של יתר לחץ דם ריאתי, אי ספיקה מסתמית וירידה בתכונות ההתכווצות של שריר הלב. סימנים מינימליים של יתר לחץ דם ריאתי התבטאו בעלייה באינדקס הלב-חזה, דלדול דפוס הריאתי לאורך הפריפריה בצילום חזה עם התרחבות של שורש הריאה וחסימה לא מלאה של בלוק הענף הימני ב-ECG (תסמין המעיד על עלייה בלחץ במערכת מחזור הדם הריאתי) ונמשך עד גיל 3-X שנים. חסימה בלתי שלמה מתמשכת של הענף הימני של ה-His מעידה על נוכחות של קרדיווסקלרוזיס מוקדית כמצע מורפולוגי העומד בבסיס התמשכות תופעת ה-ECG הזו.

ילדים שעברו CVH או PH, עם תסמינים של מחלת לב פוסט-היפוקסית, דורשים השגחה רפואית בפוליקליניקה. הצורך בניטור דינמי נקבע הן על ידי הפרעה חולפת של שריר הלב המועברת, היוצרת אפשרות להיווצרות ניוון שריר הלב בעתיד, והן על ידי זיהוי פרמטרים וגטטיביים לקויים שיכולים לשמש סמנים פרה-קליניים של תסמונת הדיסטוניה האוטונומית.

לשימוש בתקופה המוקדמת של טיפול בחולים עם תרופות המשפרות את חילוף החומרים האנרגטי של התא (לימונטר, L-carnitine, actovegin, cytochrome C, cytomak, co-enzyme Q 10, וכו') יש השפעה חיובית מובהקת, תורם ל- רגרסיה מהירה של הפרעות שזוהו.

מחלת לב אורגנית (CHD, קרדיומיופתיה, גידולי לב) יכולה להיות גם גורם סיבתי להתפתחות הפרעות בקצב הלב בעובר, יילוד או תינוק. הבסיס הפתוגני להפעלת מנגנון החוץ הרחמי או הכניסה מחדש של הפרעת קצב, כמו גם הפרעות הולכה AV במקרה של מחלת לב אורגנית, יכול להיות:

1. הימצאות מסלולים נוספים;

2. מום של מערכת ההולכה של הלב;

3. הפרה של המודינמיקה עם עומס נפחי של חדרי הלב;

4. היפוקלמיה בזמן נטילת דיגוקסין ומשתנים;

5. גירוי מכני של תצורות קוצב לב על ידי תצורות גידול או מיקרואנומליות של מבנים לבביים;

6. טראומה כירורגית;

7. אי ספיקה של שריר הלב.

הנוכחות של פתולוגיה אורגנית של הלב היא גורם שקובע את חומרת הפרעות הקצב ואת עייפותן לטיפול.

אם לעובר או יילוד יש חסימת AV בדרגה II (Mobitz II) או III ללא סימנים של מחלת לב מולדת או ניאופלזמה, יש צורך לא לכלול את הצורה הלבבית תסמונת זאבת ילודים עם התחלה אימונולוגית של חסימת AV מולד. ככלל, לאמהות של חולים אלה יש מהלך סמוי של מחלות רקמת חיבור מפוזרות, וקודם כל, זאבת אריתמטית מערכתית. מנגנון ההתפתחות של הפרעה זו קשור כיום להשפעה המזיקה על מערכת ההולכה של לב העובר של נוגדנים עצמיים אנטי-גרעיניים של האם (אנטי-Ro-SSA ואנטי-La-SSB), המייצגים אימונוגלובולינים מסוג G שעברו דרך השליה. נוגדנים עצמיים נגד רו (SSA) ואנטי-לה (SSB) נחשבים לסמנים סרולוגיים של תסמונת זו, אשר כמעט ואינה מאובחנת על ידי רופאי ילדים בשל: א) האופי החולף של נגעי עור ביילוד; ב) המהלך הסמוי של SLE ב-60% מהנשים, ג) חוסר מודעות לקשר האפשרי בין חסימת לב מולד למהלך תהליך הזאבת אצל האם. מכיוון שצורת הלב של תסמונת זו מהווה איום רציני על חייו של ילד שזה עתה נולד, אם לעובר או יילוד יש סימנים של בלוק AV מולד II (Mobitz II) או דרגה III ללא נוכחות של מחלת לב מולדת, דלקת או גידול, בדיקה דחופה של האם והילד לנוכחות נוגדנים עצמיים נגד Ro, מינוי של גלוקוקורטיקואידים לאישה בהריון או לילד שזה עתה נולד על מנת לעצור נזקים אימונולוגיים נוספים לשריר הלב ולמערכת ההולכה של הלב. ברדיקרדיה עם קצב לב של 50 או פחות לדקה היא מקרה זהאינדיקציה להשתלה דחופה של קוצב לב מלאכותי.

פתולוגיה של שריר הלב ביילודים ותינוקות.

תכונות של מבנה שריר הלב ביילודים בשילוב עם הבשלות של מערכת ה-RAAS שהודגמה לעיל, עומדות בבסיס היווצרותן של אותו סוג של הפרעות מורפולוגיות ותפקודיות בצורה של שיפוץ חדרים לא מסתגלים, המאופיין בהיפרטרופיה אקסצנטרית לא ספציפית, פיברוזיס, ספיריזה, וצורה "כדורית" של החדר השמאלי. הבסיס הפתופיזיולוגי של שיפוץ חדרים לא מסתגל ואי ספיקת שריר הלב הוא ההשפעה הרעילה של אנגיוטנסין II ואלדוסטרון של הרקמה RAAS על מיוציטים, התורם להיווצרות פיברוזיס. בנוסף, נמצא כי הפעלת מנגנונים נוירו-הומורליים עלולה לגרום למוטציה בגנים של חלבונים מתכווצים של קרדיומיוציטים ולהוביל לעיכוב הסינתזה שלהם. הנתונים הניסיוניים הזמינים על אובדן מיוציטים על ידי נמק או אפופטוזיס תחת השפעת גורם נמק הגידול אלפא, שיש לו מוניטין של מדכא לב, הם גם משמעותיים מבחינה פתוגנטית להיווצרות של אי ספיקת שריר הלב.

שינוי בגיאומטריה של שריר הלב של החדר השמאלי בצורת הכדוריות שלו מתפתח בתנאים פתולוגיים שונים, הוא שלילי מבחינה המודינמית ומוביל במהירות להתפתחות סימפטומים של אי ספיקת לב, מה שיוצר את הבסיס למספר רב של טעויות אבחון. הטעות הנפוצה ביותר היא האבחנה המנחה של "קרדיטיס מולדת" ו"פיברואלסטוזיס" עם מרשם לא סביר של טיפול אנטיבקטריאלי והורמונלי. הבסיס לאבחנה כזו, ככלל, הוא זיהוי מקרי של קרדיומגליה בהיעדר רעש במהלך ההשמעה של הילד.

בתהליך האבחנה המבדלת של תסמונת קרדיומגליה עם אותם שינויים מורפולוגיים ותפקודיים בשריר הלב בצורה של הרחבת חדרי הלב או היפרטרופיה של שריר הלב אצל ילדים בשנה הראשונה לחיים, ניתן לזהות את הדברים הבאים:

1) מומי לב מולדים שאין להם תסמיני "רעש" מובהקים (קוארקטציה מבודדת של אבי העורקים, תעלה פרוזדורית פתוחה שכיחה, פגם במחיצה פרוזדורית, ניקוז לא תקין של ורידי הריאה);

2) פתולוגיה של העורקים הכליליים (מקור לא תקין של העורק הכלילי השמאלי - תסמונת בלנד-ווייט-גרלנד);

3) האנומליה של שון;

4) תפקוד לקוי חולף של שריר הלב על רקע DM CCC פוסט היפוקסי;

5) היפרטרופיה של שריר הלב האנדוקרינית (אי תפקוד מולד של קליפת יותרת הכליה, פטופתיה סוכרתית, קרדיופתיה של תירוקסין);

6) נזק לשריר הלב (דקסמתזון, קרדיופתיה טוקוליטית);

7) הפרעות בתפקוד שריר הלב:

8) פתולוגיה שנקבעה גנטית בצורה של מקרים משפחתיים של קרדיומיופתיות, קרדיומיופתיות מיטוכונדריות, פקומאטוזות, ניוון שרירים מולדים חסרי מרוזין, תסמונות גנטיות (וויבר, בקוויט-וידמן, נונן);

9) קרדיומיופתיה מורחבת לאחר שריר הלב ולאחר ניתוח:

10) קרדיומיופתיות אידיופטיות.

11) דלקת לב מולדת על רקע זיהומים תוך רחמיים כלליים (עגבת מולדת, טוקסופלזמה וכו')

אִבחוּן קרדיומיופתיות אידיופטיותמצביע על סיבה לא מזוהה לנזק שריר הלב, ככל הנראה עקב מוטציה גנטית דה נובו שהובילה לפתולוגיה מבנית של הקרדיומיוציט. מחקרים גנטיים של השנים האחרונות, חקר מקרים משפחתיים של מחלות, מאפשרים לקבוע פגמים גנטיים מסוימים האחראים לסינתזה פתולוגית של חלבוני קרדיומיוציטים מסוימים.

ביילודים ותינוקות שולטות צורות משניות של נזק לשריר הלב, ובמהלך כל אחת מהמחלות לעיל, עלולה להתרחש היווצרות של שינויים פיברו-סקלרוטיים עם התפתחות פיברואלסטוזיס משנית. פיברואלסטוזיס אינה מחלה מרכזית והיא נוצרת כתוצאה מבעיות פתולוגיות שונות של הלב כתגובה מורפולוגית משנית לא ספציפית (Lurie P.R., 1988). בהתבסס על האמור לעיל, יוצא שהמונח "פיברואלסטוזיס" אינו יכול לשמש מדריך, ולא, יתרה מכך, כאבחנה קלינית עיקרית, אלא מצריך בדיקה יסודית של החולה כדי לקבוע את שורש היווצרותו.

בהתחשב בנתונים הזמינים, התוקף הפתוגנטי של מינוי מעכבי האנזים הממיר אנגיוטנסין ברור, לא רק לטיפול באי ספיקת לב כרונית, אלא גם לצורך השגת רגרסיה של פיברוזיס שריר הלב.

לפיכך, בהשלמת השיקול של כמה היבטים מודרניים של האטיולוגיה ופתוגנזה של פתולוגיה קרדיווסקולרית ביילודים ותינוקות, יש לציין את חשיבות המחקר שלהם לרפואה מעשית, שכן הידע על מנגנוני היווצרותה והתפתחותה קובע במידה רבה את הצלחתו של הטיפול.

מנקודת המבט של סטטיסטיקה של המדינה, מחלות ראומטיות (RD) אינן שייכות לקטגוריה של סכנת חיים, עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, מחלות מערכתיות של רקמת החיבור הן לרוב הגורם למוות בחולים צעירים ובגיל העמידה. דלקת מפרקים שגרונית (RA), סקלרודרמה סיסטמית (SSD), זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), תסמונת אנטי-פוספוליפידית (APS), דלקת ספונדיליטיס (AS) ועוד רבים אחרים מובילים לירידה בתוחלת החיים של החולים ולהישרדות של 5 שנים של החולים. עם צורות חמורות של מחלות רקמות חיבור סיסטמיות אינו עולה על 50%, אשר דומה לתוצאות במחלת הודג'קין ובנגעים נפוצים של העורקים הכליליים.

מחקרים אחרונים הראו שהגורם העיקרי לירידה בתוחלת החיים ב-RD הוא סיבוכים קרדיווסקולריים הקשורים לנגעים ופקקת כלי דם טרשת עורקים. צורות פרה-קליניות של טרשת עורקים (הפרעה בתפקוד האנדותל, עיבוי קומפלקס אינטימה-מדיה, עמידות מוגברת של דופן העורקים, רמות מוגברות של סידן כלילי) בחולים עם RD מתגלות לעתים קרובות יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. הוכח כי הסיכון להתפתחות מוקדמת ולהתקדמות של טרשת עורקים ב-RD גבוה יותר מאשר באוכלוסייה וקשור לא רק עם גורמי סיכון מסורתיים, אלא גם עם פעילות התהליך הדלקתי, כמו גם טיפול תרופתי מתמשך.

לכל חולה RA שלישי ו-30% מחולי SLE יש סימנים של טרשת עורקים פרה-קלינית. הוכח כי בחולים עם RA הסיכון למחלות לב וכלי דם (CVD) גבוה פי 2-5 מאשר באוכלוסייה הכללית. זה מקטין את תוחלת החיים של קטגוריה זו של חולים ב-5-10 שנים. חולים עם RA הם בסיכון גבוה פי 2 מחולים ללא RA לפתח אוטם שריר הלב ומוות כלילי פתאומי. בשנתיים שלפני האבחון של RA, אנשים אלו נמצאים בסיכון גבוה פי 3 להתאשפז בשל תסמונת כלילית חריפה מאשר אלו שנצפו במדגם מהאוכלוסייה הכללית. כאשר עורכים אנגיוגרפיה כלילית בחולים עם RA בשכיחות גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת, מתגלים נגעים טרשתיים מרובי כלי דם של העורקים הכליליים. הוכח כי הסיכון למחלת לב כלילית (CHD) בחולי SLE גבוה פי 5-6 מאשר באוכלוסייה הכללית, ובנשים צעירות עם SLE בגיל 35-44 שנים - פי 50. במחקרים פרוספקטיביים, כ-10% מהחולים עם SLE סובלים ביטויים קלינייםטרשת עורקים (אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב, פגיעה בעורקים המוחיים והפריפריים), ובנתיחה מתגלה טרשת עורקים בלמעלה ממחצית מהחולים.

ידועות כמה תכונות של פתולוגיה קרדיווסקולרית ב-RD. לפיכך, דלקת קורונריות שגרונית ברוב המקרים היא אסימפטומטית ומתוארת בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם דלקת כלי דם כללית. ב-SLE חולים צעירים מפתחים איסכמיה או אוטם על רקע מחלה כלילית או התפתחות מוקדמת של טרשת עורקים של העורקים הכליליים. במרפאה של חולים עם AS, אנגינה פקטוריס היא ביטוי תכוף. מקום מיוחד במבנה של הפרעות קרדיווסקולריות ב-SLE תופס על ידי פקקת ותרומבואמבוליזם הקשורים ל-APS שניוני. ביטויים לבביים של APS כוללים התפתחות של פקקת ורידים, עורקים ותוך-לביים עם היווצרות יתר לחץ דם ורידי ועורקי, אוטם שריר הלב, הפרעה כרונית של חדרי הלב האיסכמיים, פתולוגיה מסתמית.

בדלקת כלי דם מערכתית, בניגוד ל-RDs אחרים, נזק לכלי הדם הוא סימן קרדינלי ופתוגונומוני למחלה. הביטויים הקרדיווסקולריים של דלקת כלי דם מערכתית מבוססים על דלקת חיסונית של מבני הלב וכלי הדם, התפתחות של דלקת כלי דם נמקית מערכתית, לרבות דלקת כלי דם גרנולומטית, ענקית של תאי כלי דם עם היווצרות של בליטות מפרצת (פוליארטריטיס nodosa, גרנולומטוזיס וגנ'ס, מחלת הורטון) , או שינויים הרסניים במערכת קשת אבי העורקים ובענפיה עם היצרות ואיסכמיה של איברים (מחלת טאקאיאסו), או עם היווצרות גרנולומות וחדירים אאוזינופיליים בעיקר בדפנות כלי הריאה (תסמונת צ'ורג-שטראוס).

תכונות של פתולוגיה קרדיווסקולרית ב-RD הן כדלקמן: נגעים מרובים של כלי הדם הכליליים; הישנות מוקדמות של ACS; תמותה מוגברת לאחר ה-MI הראשון; תדירות גבוהה של איסכמיה "ללא כאב" ו-MI "אסימפטומטית"; קשר עם פעילות דלקת (עלייה ב-ESR, CRP, ביטויים חוץ מפרקיים); חוסר ענייןהיצרות "קריטיות", שכיחות גבוהה של פלאקים "פגיעים", סימנים בולטים של דלקת בדופן כלי הדם;

נדונים מספר גורמים אפשריים והקשרים ביניהם, המובילים לעלייה בסיכון לתאונות קרדיווסקולריות על רקע נזק מואץ לכלי דם טרשת עורקים ב-RD:

1) הצטברות של גורמי סיכון קרדיווסקולריים קלאסיים;

2) מנגנוני דלקת חיסוניים כלליים העומדים בבסיס הפתוגנזה של RB וטרשת עורקים, הנחשבת כיום כמחלה אנושית "דלקתית" אפשרית;

3) תופעות לוואי של טיפול תרופתי (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), גלוקוקורטיקוסטרואידים, תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות);

4) תשומת לב לא מספקת לצורך במניעת סיבוכים קרדיווסקולריים במחלות אלו;

5) גורמים הקשורים להתקדמות ה-RDs עצמם.

מחקרים רבים מדגישים את התפקיד החשוב של גורמי סיכון קלאסיים בהתפתחות טרשת עורקים בחולים עם RD. הוכח שגיל, מין, עישון, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם עורקי, עמידות לאינסולין, גיל, מין, עישון, דיסליפידמיה, יתר לחץ דם עורקי, משקל עודף, אורח חיים בישיבה, תורשה עמוסה למחלות לב וכלי דם. הוכח ש-RA ו-SLE קשורים לתנגודת לאינסולין והצטברות של רקמת שומן קרביים. שני המצבים הם מרכיבים של התסמונת המטבולית, הנחשבת כיום כתולדה של דלקת חיסונית תת-קלינית ומהווה גורם סיכון לטרשת עורקים בחולים עם RD.

בין גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים המסורתיים, לעישון יש חשיבות מיוחדת, הנוטה להתפתחות לא רק של CVD, אלא גם RA סרו-positive, המתגלה בחולים לפני הביטוי הקליני של דלקת פרקים וקשור למהלך חמור יותר של RA. ב-RA, עישון מתאם להתפתחות נגעים טרשתיים של עורקי הצוואר ולחומרת הסתיידות העורקים הכליליים. כאשר חקרו את השפעת העישון על רמות הציטוקינים הפרו-דלקתיים, הוכח שבגברים מעשנים, ריכוז ה-IL-6 גבוה יותר מאשר אצל לא מעשנים (9.6±7.6 pg/ml לעומת 6.2±6.6 pg/ml ; p=0.013). ניתן להניח שעישון מממש השפעות אתרוגניות על ידי השפעה על דופן כלי הדם באמצעות אותות פרו-דלקתיים הקשורים לייצור יתר של IL-6. לדלקת מערכתית יש תפקיד חשוב בהתפתחות הפרעות הקשורות למערכת הובלת הכולסטרול בדם. יש לציין כי בחולים עם RA מספר שנים לפני הביטוי הקליני של המחלה, חלה עלייה ברמת הכולסטרול (כולסטרול), הטריגליצרידים (TG) וירידה בריכוז הכולסטרול הליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL). -ג). ב-RA פעיל, הפרעות בספקטרום השומנים בדם מתבטאות בירידה בריכוז השומנים האטרוגניים (CS, TG) וליפופרוטאינים אנטי-אטרוגניים (HDL-C) וקשורות לעלייה בסמנים דלקתיים, בעיקר CRP ו-IL 6 .

היפרהומוציסטינמיה, גורם סיכון שניתן לשינוי לטרשת עורקים, נמצאה בחולים עם RA, SJS ו-SLE. היפר-הומוציסטינמיה קשורה לעיבוי של קומפלקס אינטימה-מדיה ולרמות גבוהות של סידן כלילי, כאשר ריכוזי ההומוציסטאין שונים באופן משמעותי בחולים עם פלאקים יציבים ולא יציבים. היה קשר בין hyperhomocysteinemia לבין נטילת DMARDs עם פעילות אנטי-פולאטית (methotrexate, sulfasalazine). על רקע קבלת הפנים חומצה פוליתצפה בנורמליזציה של רמות ההומוציסטאין ב-RA.

בהשוואה לאנשים בריאים, לחולים עם RA ו-SLE יש עלייה בריכוז סמני קרישת יתר (פיברינוגן, מפעיל פלסמינוגן רקמות, מעכב מפעיל פלסמינוגן רקמות מסוג 1, D-dimer ו-von Willebrand factor), אשר לפי מחקרים אפידמיולוגיים, קשורים לסיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולריים.

בהתחשב במשותף של הפתוגנזה של טרשת עורקים ו-RD, בשנים האחרונות, סמנים אימונולוגיים של טרשת עורקים בקטגוריה זו של חולים הפכו למושא מחקר אינטנסיבי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לחלבונים שלב חריףדלקת (C-reactive protein (CRP), חלבון עמילואיד A בסרום), אינדיקטורים להפעלה חיסונית (ציטוקינים פרו-דלקתיים, הקולטנים המסיסים שלהם), תפקוד לקוי של האנדותל (מולקולות היצמדות לתאים, פקטור פון וילברנד), נוגדנים עצמיים לא-ספציפיים לאיברים (נוגדנים ל פוספוליפידים וליפופרוטאינים מחומצנים בצפיפות נמוכה) וקומפלקסים של מערכת החיסון. רבים מהם, מצד אחד, הם "מנבאים" של קטסטרופות קרדיווסקולריות באוכלוסייה, ומצד שני, הם משקפים תהליך דלקתי אוטואימוני כרוני ב-RD או שהם משתתפים בו.

פורסמו נתונים על המשמעות הפתוגנטית העצמאית של CRP בתהליכים של אתרוגזיס וטרתרומבוזיס, עלייה בסיכון לתאונות קרדיווסקולריות באנשים בריאים וחולים עם IHD. עלייה קלה בריכוז ה-CRP משקפת דלקת תת-קלינית בדופן כלי הדם הקשורה לתהליך הטרשתי. בסדרת מחקרים נמצא קשר בין נגעים וסקולריים טרשתיים (עיבוי קומפלקס אינטימה-מדיה, נוכחות פלאקים טרשתיים לפי אולטרסאונד וסקולרי) לבין ריכוז ה-CRP ב-SLE ו-RA. קיימות עדויות לכך שאצל גברים עם דלקת מפרקים לא מובחנת, עלייה בריכוז CRP ל-5-15 מ"ג/ליטר קשורה לעלייה בתמותה קרדיווסקולרית פי 3.7 (בתוך 10 שנים), עם ריכוז של CRP > 16 מ"ג/ l פי 4.

זוהו מספר אוטואנטיגנים הקשורים לטרשת עורקים, כולל ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה עם חמצן (LDL), חלבוני הלם חום, קרדיוליפין, beta2-glycoprotein-1. התכונות האטרוגניות הבולטות ביותר הן בעלות LDL מחומצן, חלבוני הלם חום 60/65, אשר גורמים לתגובה חיסונית מקומית חזקה ברובד. בנוסף, LDL מחומצן יכול לעורר אפופטוזיס המעורב בתהליכי ערעור הפלאק. מחקרים נערכו כדי לחקור את רמות הנוגדנים העצמיים (ל-LDL מחומצן, חלבוני הלם חום, קרדיוליפין, beta2-glycoprotein-in-1, cardiolipin) כגורמים להתקדמות טרשת עורקים ב-RA, SLE ו-SJS. הוכחה עלייה ברמות הנוגדנים העצמיים והקומפלקסים החיסונים בקטגוריה זו של חולים בהשוואה לחולים בריאים, אשר הייתה קשורה לביטויים פרה-קליניים של טרשת עורקים על פי בדיקת אולטרסאונד של עובי הקומפלקס אינטימה-מדיה בחולים אלו.

אין ספק לגבי התפקיד של תפקוד לקוי של האנדותל בפתוגנזה של טרשת עורקים. ביטויים של תפקוד לקוי של האנדותל קשורים להיעדר ייצור או זמינות ביולוגית של תחמוצת החנקן בדופן העורקים, המספקת הרחבת כלי דם, עיכוב ביטוי של מולקולות הידבקות, הצטברות טסיות דם, השפעות אנטי-פרוליפרטיביות, אנטי-אפופטוטיות ואנטי-טרומבוטיות. בטרשת עורקים מופר האיזון בין גורמים הומוראליים בעלי אפקט מגן פוטנציאלי (חנקן חמצני, גורם היפרפולריזציה של האנדותל, פרוסטציקלין) לבין גורמים הפוגעים בדופן כלי הדם (אנדותלין-1, טרומבוקסן A2, אניון סופראוקסיד). כמה גורמים הומוראליים הקשורים לפעילות של תאי אנדותל, כגון אנדותלין-1, פקטור פון וילברנד, E-selectin, מולקולות היצמדות בין-תאיות, מולקולות הידבקות של תאי כלי דם ואחרים, יכולים לשמש קריטריונים לתפקוד לקוי של האנדותל. הפרעה בתפקוד האנדותל מתגלה ב-RA ו-SLE הן בשלבים המוקדמים והן בשלבים המאוחרים של המחלה, ללא קשר לפעילות המחלה ולנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים. בחולים עם RA ו-SLE, חלה עלייה ברמות מולקולות הידבקות בין-תאיות, מולקולות הידבקות של תאי כלי דם, E-selectin, von Willebrand factor בהשוואה לחולים בריאים, אשר הייתה קשורה באופן מובהק לנוכחות רובדים טרשתיים בכלי הדם. או סימנים של טרשת עורקים פרה-קלינית. בחולים עם RA ישנה ירידה משמעותית באלסטיות של כלי דם קטנים וגדולים, עליה בהתנגדות כלי הדם המערכתית בהשוואה לביקורת.

האיזון בין ציטוקינים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים וגורמים מולקולריים אחרים של דלקת עשוי להיות קריטי להתקדמות של טרשת עורקים. פרו-דלקתיים ולכן פרואטרוגניים הם: CRP, E-selectin, endotoxin, tumor necrosis factor (TNF), אינטרלוקינים (IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18), חלבון chemoattractant מקרופאג, leukotriene P4 , תוצרי פירוק של lipoxygenase. נוגדי דלקת, או אטרו-פרוטקטיביים, הם IL-4 ו-IL-10. ממתווכים של אינטראקציה אינטרלוקוציטים הערך הגבוה ביותרעם טרשת עורקים, IL-1, IL-6 ו-TNF מחוברים. IL-1, IL-6 ו-TNF מגבירים את היצמדות תאי הדם לאנדותל כלי הדם ופעילותם המעודדת קרישה, מגבירים את הניידות של נויטרופילים, מהווים כימוטרנטנט למספר תאים, מקדמים את הפעלת התאים במוקד הדלקת, לשפר את ייצורם של ציטוקינים אחרים, כמו גם פרוסטגלנדינים, סינתזת קולגן ופיברונקטין, לעורר פגוציטוזיס, יצירת רדיקלי סופראוקסיד, לגרום לדיגרנולציה של תאי פיטום ולקבוע את הסינתזה של חלבונים בשלב החריף של דלקת. כל זה תורם לפיתוח מרכיבים אקסודטיביים והתרבותיים של התגובה הדלקתית. ל-TNF יש את היכולת לגרום לאפופטוזיס בתאים, וכן לעורר את הסינתזה של מטלופרוטאנאזות ואנזימים פרוטאוליטיים (טריפטאז וכימאז). חוקרים רבים הוכיחו עלייה ברמות של IL-1, IL-6 ו-TNF בחולים עם RA ו-SLE בהשוואה לקבוצת הביקורת, ועלייתם הייתה קשורה לסימנים הראשוניים של התפתחות נגעים כלי דם טרשתיים בקטגוריה זו. של חולים. IL-6 ממלא תפקיד מפתח בהתפתחות של דלקת אוטואימונית וקטסטרופות קרדיווסקולריות.

תאים דלקתיים שחודרים לפלאק מעורבים בפירוק המטריצה ​​החוץ-תאית על ידי פגוציטוזיס ובהפרשת אנזימים פרוטאוליטיים (מפעילי פלסמינוגן, מטריקס מטלופרוטאינזים), העלולים לגרום לדילול הציפוי הסיבי ולגרום לקרע של רובד טרשת עורקים. נקבעה עלייה ברמות המטריקס מטלופרוטאינים בחולי RA בהשוואה לחולים בריאים, מה שמעיד על סיכון מוגבר לאי יציבות של רובד טרשת עורקים בחולים אלו.

לפיכך, ניתוח זה מאפשר לנו להסיק את המסקנות הבאות:

1. RH - מחלות בעלות סיכון קרדיווסקולרי גבוה מוכח;

2. השילוב של גורמים (מסורתיים ומחלות הנגרמות) בחולים עם RD מגביר את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים;

3. דלקת מערכתית היא גורם הסיכון העיקרי להתפתחות סיבוכים קרדיווסקולריים ב-RD;

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. Ilyina A.E., Varfolameeva E.I., Volkov A.V. מתאם בין עובי אינטימה-מדיה, גורמי סיכון קרדיווסקולריים ורמת CRP בחולים עם גאוט. טר. קשת 2009;10:46-8.

2. קרדיולוגיה: מדריך לאומי / עורך. יו.נ. בלנקובה, ר.ג. אוגנוב. - M.: EOTAR - Media, 2007. - 1232 עמ'.

3. נסונוב א.ל. בעיית האתרוטומבוזיס בראומטולוגיה // עלון האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. - 2007. - מס' 5. - עמ' 6 - 10.

4. נסונוב א.ל. סמנים אימונולוגיים של טרשת עורקים // Ter. ארכיון. - 2008. - מס' 5. - 80 - 85.

5. Nasonov E.L., Popkova T.V. בעיות קרדיווסקולריות של ראומטולוגיה. מדעי - מעשי. ראומטול. 2004; 4:4–9.

6. Popkova T.V. נגעים של כלי דם טרשתיים בזאבת אדמנתית מערכתית וראומטואידית

7. Popkova T.V., Novikova D.S., Pisarev V.V. גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בדלקת מפרקים שגרונית. מדעי-מעשי. Rev-matol. 2009; 3:4–11.

8. ראומטולוגיה: הנחיות לאומיות. אד. E.L. Nasonova, V.A. נסונובה. מ.: GEOTAR-Media, 2008.

10. Avalos I, Rho YH, Chung CP et al. טרשת עורקים בדלקת מפרקים שגרונית וזאבת אריתמטית מערכתית. Clin Exp Rheumatol 2008; 26 (תוספות 51): 5–13.

11. Abou-Raya, A, Abou-Raya, S. Inflammation: קשר מרכזי בין מחלות אוטואימוניות וטרשת עורקים, Autoimmun Rev. 2006 כרך 5. מס' 5. עמ' 331 - 337.

12. Ahmad, Y, Shelmerdine, J, Bodill, H e.a. טרשת עורקים תת-קלינית בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE): התרומה היחסית של גורמי סיכון קלאסיים והפנוטיפ של זאבת // ראומטולוגיה (אוקספורד). 2007 כרך 46. ​​מס' 6. עמ' 983 - 988.

13. באסי, N, Ghirardello, A, Iaccarino, L e.a. OxLDL/beta(2)GPI-anti-oxLDL/beta(2)GPI קומפלקס וטרשת עורקים בחולי SLE // Autoimmun Rev. 2007 כרך 7. מס' 1. עמ' 52 - 58.

14. בלאן, א.ד., ליפ, ג.י.ה. האנדותל בהערכת מחלות אתרוטרומבוטיות של תפקוד, מנגנונים והשלכות קליניות // Blood Coagul. פיברינוליזה. 1998. מס' 9. עמ' 297 - 306.

15. קרוטי, M, Salaffi, F, Mangiacotti, M e.a. טרשת עורקים בדלקת מפרקים שגרונית: תפקידה של B ברזולוציה גבוהה

מצב אולטרסאונד במדידת עובי אינטימה-מדיה העורקי // Reumatismo. 2007 כרך 59. מס' 1. עמ' 38 - 49.

16. Chung, CP, Avalos, I, Raggi, P, Stein, CM. טרשת עורקים ודלקת: תובנות מדלקת מפרקים שגרונית // Clin Rheumatol. 2007 כרך 26. מס' 8. עמ' 1228 - 1233.

17. Colombo, BM, Murdaca, G, Caiti, M e.a. עובי אינטימה-מדיה: סמן של טרשת עורקים מואצת בנשים עם זאבת אדמנתית מערכתית // Ann N Y Acad Sci. 2007. מס' 1108. עמ' 121 - 126.

18. Chung C.P., Oeser A., ​​Solus J.F. et al. עמידות לאינסולין הקשורה לדלקת: השפעות דיפרנציאליות בדלקת מפרקים שגרונית וזאבת אריתמטוזיס מערכתית מגדירות מנגנונים פוטנציאליים. Arthr Rheum 2008; 58(7):2105-12.

19. Dessein PH, Joffe BI, Veller MG et al. גורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים ולא מסורתיים קשורים לטרשת עורקים בדלקת מפרקים שגרונית. J Rheumatol 2005; 32:435–42.

20. Dessein PH, Tobias M, Veller MG. תסמונת מטבולית וטרשת עורקים תת-קלינית בדלקת מפרקים שגרונית. J Rheumatol 2006; 33:2425–32.

21. Dessein, PH, Norton, GR, Woodiwiss, AJ e.a. השפעת גורמי סיכון קרדיווסקולריים לא קלאסיים על הדיוק של ניבוי טרשת עורקים תת-קלינית בדלקת מפרקים שגרונית // Rheumatol. 2007 כרך 34. מס' 5. עמ' 943 - 591.

22 אדוארדס נ.ל. תפקידן של היפר-אוריצמיה וגאוט במחלות כליות וקרדיווסקולריות. Cleve Clin J Med 2008;75(תוסף 5):S13–S16.

23. Frostegard, J. SLE, טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם // J Intern Med. 2005 כרך. 257. מס' 6. עמ' 485 - 495.

24. Grover, S, Sinha, RP, Singh, U e.a. טרשת עורקים תת-קלינית בדלקת מפרקים שגרונית בהודו // J Rheumatol. 2006 כרך 33. מס' 2. עמ' 201 - 203.

25. Han C., Robinson D.W., Hackett M.V. et al. מחלות לב וכלי דם וגורמי סיכון בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת מפרקים אנקילוזית // J. Rheumatol. - 2006. - N 33. - P. 2167 - 2172.

26. Hurlimann, D, Enseleit, F, Ruschitzka, F. Rheumatoid arthritis, inflammation and atherosclerosis // Rheumatol.2004. כרך יד. 29. מס' 8. עמ' 760 - 768.

27. Hoshi T., Kitagawa K., Yamagami H. et al. קשר בין רמת אינטרלויקין-6 וטרשת עורקים תת-קלינית תוך-גולגולתית גדולה. טרשת עורקים 2008; 197(ל): 326-32.

28. Kerekes, G. השפעות הטיפול ב-rituximab על תפקוד לקוי של האנדותל, טרשת עורקים של קרוטידים ופרופיל שומנים בדלקת מפרקים שגרונית / G. Kerekes, P. Soltesz, H. Der // Clin Rheumatol, 2009.– 28.– P. 705– עשר.

29. La Montagna, G, Cacciapuoti, F, Buono, R e.a. עמידות לאינסולין היא גורם סיכון עצמאי לטרשת עורקים בדלקת מפרקים שגרונית // Diab Vasc Dis Res. 2007 כרך 4. מס' 2. עמ' 130 - 135.

30. מקמהן, מ, האן, ב.ה. טרשת עורקים וזאבת אדמנתית מערכתית-בסיס מכניסטי של הקשר

// Curr Opin Immunol. 2007 כרך 19. מס' 6. עמ' 633 - 639.

31. Peterson MJ, Symmons DP, McCarrey DW et al. ניהול סיכונים קרדיווסקולריים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית וסוגים אחרים של דלקת מפרקים דלקתית - EULAR TASK ORCE "ניהול סיכון קרדיווסקולרי ב-RA". Ann Rheum Dis 2008; 67 (תוספת II): 310.

32 Peterson MJ, Symons PM, McCarey D et al. המלצות מבוססות ראיות של EULAR לניהול סיכונים קרדיווסקולריים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית וצורות אחרות של דלקת מפרקים דלקתית. Ann Rheum Dis 2009; doi: 10.1136/ard.2009.113696.

33. Ross R. Atherosclerosis – מחלה דלקתית // N. Engl. J. Med. - 2005. - N 340. - עמ' 115 - 126.

34. רומן, MJ, Crow, MK, Lockshin, MD e.a. קצב וקובעים להתקדמות של טרשת עורקים בזאבת אדמנתית מערכתית // דלקת מפרקים שגרונית. 2007 כרך 56. מס' 10. עמ' 3412 - 3419.

35. Woods A., Brull D.J., Humphries S.E., Montgomery H.E. גנטיקה של דלקת וסיכון למחלת עורקים כליליים: התפקיד המרכזי של אינטרלוקין-6. Eur Heart J 2000; 21(19):1574-83.

מחלות לב וכלי דם הן השם הכללי לקבוצה שלמה של מחלות הלב ומערכת הדם. ברחבי העולם, כ-17.5 מיליון אנשים מתים מדי שנה ממחלות לב. בסיכון נמצאים אנשים מבוגרים עם הרגלים רעים, סוכרת, לחץ דם גבוה ו משקל עודף.

תראה הכול

תסמינים נפוצים של מחלות לב

התסמינים הראשונים של המחלה מתבטאים בתחושה לא נעימה בחזה ובסרעפת. אדם מפתח הזעה גבוהה, שיעול, עייפות, גפיים מתנפחות. סימנים למחלות לב וכלי דם (CVD) משתנים בהתאם לסוג המחלה ולמאפיינים האישיים של האדם. כל זה מקשה אבחון בזמןמחלות כאלה והתחלת טיפול. הופעת שיעול חמור עשויה להוות סימן להצטננות או לזיהומים ויראליים, אך במקרה של CVD, לשימוש במכייח אין כל השפעה. אות חשוב הוא הופעה פתאומית של שיעול עם מיקום אופקי של הגוף, התקפות תכופות בלילה. הופעת חולשה היא סימן לכשל תפקודי במערכת העצבים. למטופל יש עייפות גבוהה, הפרעות שינה, חוסר חשיבה, בעיות זיכרון, חרדה חסרת סיבהורעד של הגפיים. כל הבעיות הללו נגרמות מפגיעה בזרימת הדם ומתבטאות בשלבים הראשונים של המחלה.



טמפרטורת גוף מוגברת, עוויתות, חיוורון מופיעים בצורות חמורות של CVD ונוכחות של תהליכים דלקתיים נלווים בגוף (myo-, peri-, endocarditis). הפרות כאלה גורמות לעלייה חדה בטמפרטורה לארבעים מעלות ומעלה. עם התפתחות זו של המחלה, קיים איום של דימום במוח. הגברת הלחץ ב-140/90 היא סיבה טובה לקחת מיד תרופות להורדת לחץ דם ולהמשיך לשמור רמה נורמליתלחץ דם. אם נצפה המצב ההפוך, דופק של פחות מ-50 פעימות לדקה הוא סימן בטוח למחלת לב כלילית והפרה של פעילות הלב.

הופעת נפיחות של הגפיים בסוף היום יכולה להופיע הן בגלל בעיות בכליות, כמות גדולה של מלח בגוף והן בגלל בעיות לב. הסיבה לכך היא שהפרת הלב אינה מאפשרת לו לשאוב במלואו את נוזל הדם, כתוצאה מכך הוא מצטבר בגפיים, מה שגורם לנפיחות שלהם. סחרחורת תכופה ופתאומית יכולה להיות סימנים לשבץ קרב ובא. האדם חש כאב ראש פועם, חולשה ובחילה. יש קוצר נשימה, חוסר אקוטי באוויר, המופיע גם בכמה סוגים של אוטם שריר הלב. תסמינים דומים יכולים להופיע גם במחלות ריאות וכליות, מה שמקשה על קביעת הסיבה האמיתית.

במהלך מאמץ גופני, אדם עלול להרגיש כאב בגב, בין השכמות לאזור המותני. תסמינים כאלה מתרחשים לעתים קרובות במהלך תהפוכות רגשיות חזקות ואפילו בזמן מנוחה. השימוש בתרופות לב אינו נותן את התוצאה הרצויה, מה שמעיד על התקף לב מתקרב. התסמינים עשויים לכלול כאבים בחזה, תחושת לחץ וצריבה. יש כאב עמום חזק, שהופך חזק יותר, ואז חלש. כמו כן, סימנים דומים נצפים עם הופעת vasospasm ו אנגינה פקטוריס.

כאב חריף ממושך בחזה המקרין לזרוע שמאל, סימפטום ברור של אוטם שריר הלב. עם התפתחות מהירה של התקף, החולה עלול לאבד את הכרתו. עם כל זה, כאבים חריפים בחזה יכולים להוות סימן למחלות אחרות, כמו סיאטיקה, עצבים, שלבקת חוגרת וכו'. כל זה מקשה על נקיטת האמצעים הנכונים למתן עזרה ראשונה למטופל. התסמין העיקרי של כל ההפרעות בפעילות הלב הוא דופק מהיר, שאינו נגרם על ידי מאמץ פיזי או טלטלה רגשית. התקף כזה מלווה בחולשה, בחילות, אובדן הכרה. אלו הם תסמינים של התפתחות סטנו-וטכיקרדיה, אי ספיקת לב.



סוגי מחלות לב וכלי דם

הבדיל בין המחלות הבאות של הלב וכלי הדם:

• איסכמיה לבבית.
• טרשת עורקים בכלי הדם.
• הפרה של מחזור הדם ההיקפי.
• ראומוקרדיטיס.
• מחלת לב.
• טרומבואמבוליזם.





איסכמיה לבבית

מהות המחלה היא פגיעה בשריר הלב, הגורמת לירידה או הפסקה מוחלטת של אספקת הדם לשריר הלב. הגורם העיקרי להפרעה הוא היצרות העורקים הכליליים. תסמיני המחלה מתבטאים בכאבים בחזה, המקרינים לצד השמאלי של הגוף, המופיעים במהלך פעילות מוטורית, מנוחה, אכילה. הכאב מתגבר במשך מספר חודשים ומתבטא לעתים קרובות יותר ויותר. זאת בשל עלייה בנקודה הטרשתית, אשר סוגרת בהדרגה את לומן העורק. היצרות הלומן ב-90% גורמת להחמרה של המחלה והיא קריטית.

למחלה ביטויים נפשיים, המתבטאים בחרדה ללא סיבה, פחד ממוות, אדישות, תחושת חוסר אוויר. עם התקדמות המחלה הופעת מצבים כאלה הופכת תכופה יותר, מה שרק מחמיר את המחלה. תחושות של חרדה ופחד מעוררות עומס על הלב, עלייה בלחץ ובטמפרטורה, שזה כבר מצב מסוכן בנוכחות CVD.

טיפול שמרני במחלה מכוון לשיפור אספקת הדם לשריר הלב, שמירה על רמה מקובלת של לחץ דם ושיפור מצבו הכללי של החולה. עם זאת, שיטות אלה לא תמיד נותנות את התוצאה הרצויה. במקרה זה, נעשה שימוש בהתערבות כירורגית, כגון השתלת מעקף בעורק הכלילי, תומכות עורקים עמוקים ו-revascularization של שריר הלב.

השיטה של ​​השתלת מעקף כלילית מורכבת מחיבור הכלי הפגוע לעורק הכלילי, ובכך ליצור נתיב מעקף לאזור הפגוע. לאחר מכן, הדם מתחיל לזרום לתוך שריר הלב במלואו, מה שמבטל איסכמיה ואנגינה פקטוריס. שיטה זו מומלצת בנוכחות מחלות נלוות כמו סוכרת, מחלת לב מולדת, פגיעה במספר רב של כלי דם וכדומה.



טרשת עורקים של כלי מוח

המחלה פוגעת בדפנות כלי הדם עם דלקת מוקדית, יש התעבות גוברת של דפנות העורקים עם כתמי כולסטרול, מה שמוביל להצרת לומן ולרעב חמצן של המוח. תסמיני המחלה מתבטאים בשינוי בהליכה, טינטון, נקודות הבזק מול העיניים. הפרעות תפיסה וזיכרון הן התסמינים האופייניים ביותר למחלה, ובעיות זיכרון מתרחבות רק לאירועים אחרונים, מבלי להשפיע על הזיכרון העמוק יותר. עם רמה חמורה של ליקוי, החולה עלול לחוות ירידה בראייה ובשמיעה, מיגרנות קשות ואדמומיות בפנים.

הטיפול ברוב המקרים הוא תרופות מרשם, עם דיאטה קפדנית. מספר תרופות נקבעות להרחבת כלי הדם, קומפלקס של ויטמינים ונוגדי חמצון. יש צורך להגביל את הצריכה של מזון שומני, מטוגן, מלוח, שוקולד, קקאו, מוצרי חלב שומניים.



הפרעות במחזור הדם היקפי

במצב תקין, מערכת הדם ההיקפית מספקת לאיברים זרימת דם מספקת לעבודה מלאה. שינויים תפקודיים במחזור הדם מתרחשים כתוצאה משינויים בקצב הלב. במקרה שבו ההתנגדות לזרימת הדם על ידי הכלים מתחילה להיחלש, דפנות הכלים מתרחבות, מה שמוביל להיפרמיה עורקית. במקרה אחר, עם עלייה בהתנגדות של מערכת הדם, נוצר קושי בזרימת הדם לאיברים ופקקת המאיים על התפתחות איסכמיה. הפרעות כאלה מתרחשות עם ירידה בנפח הדם העובר מהלב לוורידים ולהיפך, עם מומי לב, תפקוד לקוי של מסתמי הלב ועלייה בשריר הלב. כל זה מוביל לקושי בזרימת הדם ולסטגנציה של הדם.

תסמיני ההפרעה מתבטאים ביותר מ-80% מהחולים, במקרים אחרים ניתן להבחין במהלך לא טיפוסי של המחלה ללא תסמינים חמורים. תסמינים אופייניים הם צליעה, כאב בפנים שרירי השוקיים, המתבטא בהליכה, רגישות מוחלשת של הגפיים. בשלבים חמורים יותר באים לידי ביטוי כאבים בישבן ובירכיים, מתאפשרת התפתחות כיב טרופיוכתוצאה מכך, גנגרנה.

הטיפול התרופתי כולל שימוש במגוון שלם של תרופות שמטרתן הורדת לחץ דם, הרחבת כלי דם וחיזוק דפנותיהם. תרופות נוגדות טסיות רושמים, תרופות המפחיתות את הסיכון לאוטם שריר הלב, מבטלות כאבי שרירים ומונעות פקקת.

התערבות כירורגית מותרת במקרה של:

• קלאודיקציה לסירוגין חמורה, חיסולה בלתי אפשרי עם תרופות;
• נזק קריטי לעורקים ולכלים של הגפיים התחתונות כתוצאה מאיסכמיה והתפתחות כיבים טרופיים;
• איסכמיה חריפה, מאיימת על היווצרות קרישי דם והתפתחות גנגרנה;
• התפתחות גנגרנה (האופי המוקד של ההפרעה כרוך בהסרת האזורים הפגועים של כלי הדם והחלפתם לאחר מכן בעורקים שאולים או מלאכותיים (shunts), עם התפתחות נרחבת של דלקת, מבוצעת קטיעה של הגפה).

בשלושת המקרים הראשונים, נעשה שימוש ב-revascularization כירורגי כדי לאפשר לזרימת הדם לעקוף את האזורים הפגועים על ידי הנחת שתל מעקף כלי דם. במקרה של גנגרנה, משתמשים בשיטות כירורגיות כלליות להסרת הגפיים.

דרך יעילה ביותר למניעת הפרעות במחזור הדם היא טיפול בפעילות גופנית, המגביר את לחץ הדם, משפר את תפקוד הלב ומקל על תסמיני צליעה לסירוגין ב-70% מהמקרים.



מחלת לב ראומטית

המחלה פוגעת בדפנות הלב, וכתוצאה מכך מתפתח תהליך דלקתי בתוך האיבר. שינויים פתולוגיים מתחילים בשריר הלב ומסתיימים במעטפת החיצונית של הלב - קרום הלב. ההפרעה אינה מחלה עצמאית, היא מתפתחת כאחד הסיבוכים של שיגרון בצורה של תגובות אלרגיות ודלקתיות לנוכחות סטרפטוקוקוס בדם. לרוב, המקור העיקרי למחלה ממוקם בדרכי הנשימה העליונות.

לצורות קלות של המחלה אין תסמינים בולטים ויכולות להתרחש ללא כל ביטוי ניכר. באופי החריף של המחלה, לאדם יש טמפרטורה גבוהה של עד 40 מעלות, יש כאבים במפרקים, במיוחד בברכיים. מצב זה נמשך עד חודשיים, בהיעדר הקלה בזמן, המחלה מתפתחת יותר תסמינים חמורים: חום, המופטיזיס, כאבי לחיצה בחזה, עילפון, הפנים הופכות חיוורות עם גוון כחול.

שיטות הטיפול נקבעות לפי דרגת המחלה, צורתה וחומרתה. הטיפול התרופתי מתבצע בכל שלב של המחלה ומורכב משלושה מרכיבים:

1. 1. טיפול אנטי מיקרוביאלי. אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין ותרופות בשילוב איתם משמשות לדיכוי זיהומים סטרפטוקוקליים.
2. 2. טיפול אנטי דלקתי. במהלך החריף של המחלה, נרשמים גלוקוקורטיקוסטרואידים (Prednisolone, Dexamethasone) אם המחלה היא צורה קלהלהשתמש בתרופות אנטי דלקתיות המבוססות על חומצה סליצילית.
3. 3. טיפול אחזקה. אלה הם משתנים, תרופות הרגעה וקורס של ויטמינים.

שנקבעו אוכל דיאטטי, אשר יספק את הכמות הדרושה של אלמנטים שימושיים עבור המטופל, מזון מזיק אינו נכלל מהתזונה. התפריט צריך לכלול מזונות תוכן גבוהחלבונים מן החי והצומח. בשר ודגים מבושלים, ירקות ופירות טריים. תוספות צריך להיות מורכב מכוסמת, שיבולת שועל ו דייסת אורז. זה לא רצוי להשתמש מתוק, עמילני, חריף. קטגורית ללא קפה, אלכוהול וטבק. השימוש במוצרים המכילים סויה, צבעי מאכל, כולסטרול אינו מומלץ.



מחלת לב

מחלת לב היא פתולוגיה של מסתמי הלב, שבה הלב מפסיק לתפקד כראוי. המחלה יכולה להיות מולדת או נרכשת. מחלת לב מולדת מתרחשת רק ב-1-2% מהילודים. במקרה זה, אנומליות בהתפתחות האיבר נצפות, אשר מובילות לתפקוד לקוי שלו. בבגרות, ההפרעה יכולה להתפתח בהשפעת מחלות אחרות, כגון שיגרון, איסכמיה ושבץ מוחי.

לטיפול במחלות לב, הן מולדות והן נרכשות, יש צורך בסט אמצעים, כולל ניתוח וטיפול תרופתי. בְּ התערבות כירורגיתלשיקום תקינות מסתמי הלב, מתבצע הליך מסתמים, תוך שימוש במסתמי לב של בעלי חיים, תותבות מכניות או ביולוגיות להחלפתם. הפעולה מתבצעת בזרימת דם מלאכותית ונמשכת בין 4 ל-8 שעות. תקופת השיקום נמשכת בין 6 ל-12 חודשים, בהתאם לחומרת המחלה ולמורכבות תקופת ההחלמה. טיפול נוסף מתבצע באופן שמרני. נקבעים משטר יומי, קורס של תרגילי פיזיותרפיה ודיאטה.

תרומבואמבוליזם

המחלה היא חסימה של כלי דם על ידי פקקת שנוצרה, אשר ירדה מדפנות כלי הדם או הלב. כתוצאה מכך, הדם מפסיק לזרום ללב, נוצר קרע בכלי הדם, המוביל לאוטם איסכמי. לרוב, תרומבואמבוליזם מתרחש במהלך פעולות כירורגיות, במיוחד אם למטופל יש ניאופלזמות ממאירות. נוצר פקקת בוורידים של מחזור הדם הסיסטמי, הגורם לחסימה בחדר הלב השמאלי ובעורקים הסמוכים.

תסמיני המחלה מתבטאים בפלפיטציות, עור פנים כחול, כאבים בחזה, יתר לחץ דם, פעימה לא תקינה של הוורידים. חומרת התסמינים הללו תלויה בדרגת המחלה ובצורתה. הצורה החריפה עשויה להיות מלווה כאבים חדים, התכווצויות שרירים, אי ספיקת נשימה, אשר מובילה לרוב למוות. צורות מתונות יותר מאופיינות בעלייה בתסמינים לעיל.

תרומבואמבוליזם הוא מצב מסוכן המאיים במוות בהיעדר עזרה מיידית. בהתקף חריף קריטי, החולה מאבד את הכרתו וניתן להציל אותו רק באמצעות עיסוי לב סגור, דפיברילציה ואוורור מלאכותי של הריאות. לאחר הקלה בהתקף חריף, מתבצע הליך כריתת תסחיף, המורכב מהסרה ידנית של קריש דם. הפעולה כרוכה בסיכון גבוה ומתבצעת רק במקרה קריטי. לאחר מכן, קומפלקס של תרופות הוא prescribed כדי להקל על הכאב, לנרמל לחץ דם, ולמנוע פקקת חוזרת של ורידים או עורקים. עבור כל שלב של המחלה, טיפול פרטני מוחל.

ב-85% מהמקרים עם תרומבואמבוליזם חריף, החולה נפטר לפני שהספיק להגיש עזרה ראשונה.

סיכום

מחלות לב וכלי דם הן קבוצה רחבה של מחלות שעשויות להיות להן תסמינים משותפים אך גורמים שונים. ניתן למנוע את רוב CVD על ידי ביטול גורמי סיכון כגון תזונה לקויה, הרגלים רעים, חוסר פעילות גופנית. לפי נתוני משרד הבריאות, אנשים הסובלים מעודף משקל מהווים 76% מהמקרים של מחלת לב חמורה המאובחנת. מתוכם, 20% הם חריפים וברוב המוחלט של המקרים מסתיימים במוות. הפרעות בעבודת הלב, הנגרמות על ידי הרגלים רעים, מהוות כ-40%. למקרים כאלה יש תמונה קלינית קשה, אם כי תמותה נמוכה. שאר המקרים של ביטויים חריפים של המחלה מתרחשים אצל קשישים וחולים עם פתולוגיות מולדות של הלב ומערכת הדם.

א.ע. קראטייב, א.ל. נסונוב, המכון לראומטולוגיה, האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה

סיבוכים חמורים ממערכת הלב וכלי הדם הם, למרבה הצער, פתולוגיה שכיחה ומסוכנת מאוד המופיעה בחולים המקבלים טיפול משכך כאבים פעיל. בעיה זו מעוררת עניין רב, הקשורה בעיקר למפורסם "משבר הקוקסיבס"ונושא שנדון באופן פעיל בעיתונות הרפואית: הסיכון הספציפי לכיתה הסביר לתאונות קרדיווסקולריות עם שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

בשנים האחרונות הופיעו בספרות הרפואית פרסומים רבים המכילים אמירות רגשיות על "העלות המופרזת" של שימוש ב-NSAIDs לטיפול בכאב. . ההיגיון שלהם די פשוט - השימוש ב-NSAIDs לא תמיד מאפשר לעצור לחלוטין את הכאב ומהווה טיפול סימפטומטי שמטרתו לשפר את איכות החיים של החולה, אך לא לפתור את בעיית התקדמות המחלה הבסיסית. עם זאת, השימוש בתרופות NSAID עשוי להיות קשור לסיכון לפתח סיבוכים מסכני חיים ממערכת העיכול וממערכת הלב וכלי הדם. .

מדובר בבעיה מורכבת למדי הדורשת התייחסות מדוקדקת. על מנת להבין זאת, יש צורך להכריע בשאלות היסוד הנוגעות לטיפול משכך כאבים: האם כאב הוא מצב מסכן חיים, כמה גבוה הסיכון לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים בשימוש במשככי כאבים, והאם ישנן גישות להפחתת סיכון זה ביעילות.

כאב, אפילו חמור מאוד, אינו יכול לגרום למוות של אדם בריא בתחילה, אם הוא אינו קשור לנזק חמור לגוף או למחלה מסכנת חיים. התפיסה שיש איזשהו "הלם כאב" שיכול להוביל למוות היא נחלת העבר הרחוק. ברמת האוכלוסייה, נוכחות של כאב כרוני קשורה בבירור לסיכון גבוה למוות של חולים, אך הדבר נובע בעיקר מהעובדה שכאב כרוני הוא מעין סמן למצבים פתולוגיים קשים. עמדה זו מומחשת היטב על ידי עבודתם של חוקרים בריטים. (G. Macfarlane, 2001)אשר העריכו את התלות של הסיכון למוות בחולים בנוכחות של כאב כרוני נרחב (n=1005) או אזורי (n=1005). בהשוואה לביקורת (2388 אנשים שאינם חווים כאב), קבוצות המחקר הראו עלייה משמעותית בסיכון למוות - RR 1.31 ו-1.21, בהתאמה. עם זאת, כמעט כל מקרי המוות של חולים היו קשורים לניאופלזמות ממאירות, והרבה פחות עם סיבות כמו תאונה, התאבדות או אלימות. .

המצב משתנה באופן קיצוני כאשר כאב חמור חווים חולים עם פתולוגיות איברים חמורות. בעיה זו מוכרת היטב למחייאה, אשר קבעו מזמן את הקשר בין שיכוך כאבים לא יעיל לאחר ניתוח או פציעות חמורות לבין התקדמות של אי ספיקת נשימה ואי ספיקת לב. התפתחותם של סיבוכים מאיימים אלו קשורה קשר הדוק לתגובה המערכתית של הגוף לכאב, המתבטאת בהפעלת המערכת הסימפתטית-אדרנל, קוצר נשימה, ירידה בסטייה ריאתית, שינויים מעודדי קרישה במערכת קרישת הדם, דיכוי תנועתיות המעי (עד עד פרזיס דינמי, וכו'. במקרים כאלה, הכאב מופיע כגורם עצמאי המגביר באופן משמעותי את הסיכון למוות .

בהקשר זה מעניינת עבודתם של פ' פישמן ואח'. (2006)שהראה את הקשר בין פציעות וסיבוכים קרדיווסקולריים חמורים בחולים עם חשד לתסמונת כלילית חריפה. המחקר התבסס על השוואה רטרוספקטיבית של תוצאות ב-357 חולים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ עם שילוב של פציעה ואיסכמיה מסתברת של שריר הלב ו-1235 חולים עם איסכמיה מסתברת של שריר הלב ללא פגיעה. בקבוצה הראשית, תדירות המוות של חולים עקב סיבות קרדיווסקולריות או התפתחות של אוטם שריר הלב (MI) לא קטלני במהלך 30 ימי צפייה הייתה גבוהה משמעותית מאשר בקבוצת הביקורת: 6.2% ו-3.6% (OR 1.74). .

מצב דומה נוצר בפרקטיקה הטיפולית, כאשר כאבים עזים (גם אם אינם קשורים ישירות למצב פתולוגי מסכן חיים) מופיעים בחולים עם פתולוגיה רצינית של מערכת הלב וכלי הדם. אחד המחקרים הבודדים המאששים עמדה זו הוא עבודתם של K. Zhu et al. (2007). במשך 5 שנים, הכותבים עקבו אחר 1484 נשים מבוגרות (מעל גיל 70) שסבלו מכאבי גב תחתון, מתוכן 21.7% בנקודת ההתחלה ו-26.9% בתום תקופת התצפית חוו כאב זה מדי יום. בתת-קבוצת הנשים שחוות כאב לפחות פעם ביום, הסיכון למוות מסיבוכים קרדיווסקולריים היה גבוה משמעותית: RR 2.13 (1.35-3.34) .

לנתונים אלו חשיבות עקרונית, שכן חולים קשישים רבים החווים כאב כרוני סובלים מפתולוגיה מקבילה של מערכת הלב וכלי הדם. לפיכך, ניתוח מחלות נלוות ב-15,000 חולים בני 65 ומעלה (תושבי ארה"ב) הסובלים מאוסטאוארתריטיס (OA) הראה כי ל-80% מהם יש יתר לחץ דם עורקי (AH), ל-31.3% יש סוכרת (DM), ל-38% מהם יש יתר לחץ דם עורקי. סימנים של אי ספיקת לב (HF), 16.9% סובלים ממחלת לב כלילית (CHD), ו-17.3% סובלים מהפרעות מוחיות. .

טיפול משכך כאבים וסיבוכים קרדיווסקולריים: חשיבות הבעיה

נטילת NSAIDs במקרים מסוימים עלולה להיות מלווה בסיבוכים כגון חוסר יציבות של יתר לחץ דם והתקדמות של אי ספיקת לב וסיכון מוגבר לפתח תאונות לב וכלי דם. . יש לציין שביחס ליתר לחץ דם, אנחנו מדברים בעיקר על חוסר יציבות, אבל לא על התפתחות פתולוגיה. עמדה זו מומחשת בצורה מושלמת על ידי מחקר רחב היקף של ד' סולומון (2004). מחקר זה העריך את השכיחות של יתר לחץ דם בקבוצה של 17,000 מטופלים קשישים בפוליקליניקה שלא חלו בעבר בפתולוגיה זו. השכיחות של יתר לחץ דם עמדה על 22% במשתמשים שאינם משתמשים ב-NSAID, 21% במשתמשים ב-celecoxib, 23% ב-NSAIDs לא-סלקטיביים (n-NSAIDs), ו-27% ב-Rofecoxib. .

יצוין כי במהלך מספר מחקרי אוכלוסיה, במיוחד בקנה מידה גדול NHS(Nurses Health Study II), בהתבסס על מחקר על בריאותם של קבוצה של יותר מ-80 אלף תושבי ארצות הברית, נקבע קשר ברור בין נטילת NSAIDs לבין התפתחות יתר לחץ דם. עם זאת, מחקרים אלו גילו קשר דומה לשימוש באקמול. עובדה זו מצביעה על כך שבמצב זה, נטילת NSAIDs (כמו גם אקמול) אינה פועלת כגורם סיבתי עצמאי ליתר לחץ דם, אלא כסמן לנוכחות כאב כרוני ולמחלות שגרמו לו, שעלולות להשפיע לרעה. על לחץ דם (BP) .

השכיחות הנמוכה של יתר לחץ דם בחולים המקבלים NSAIDs הוכחה במחקר הידוע RCT CLASS. לחלק ניכר מ-8000 החולים שנכללו במחקר היו סיכון מוגדלסיבוכים קרדיווסקולריים, גילם הממוצע היה 60 שנים (יותר מ-30% היו מעל 65 שנים), 15% מהחולים עישנו ו-20% נטלו מינונים נמוכים של אספירין עקב נוכחות של מחלת עורקים כליליים או מצבים פתולוגיים אחרים, המלווים בעלייה. סבירות לפקקת כלי דם. למרות זאת, על רקע צריכת 6 חודשים של מינונים גבוהים של NSAIDs (celecoxib 800 מ"ג ליום) או משווים (דיקלופנק 150 מ"ג, איבופרופן 3200 מ"ג), יתר לחץ דם התפתח רק ב-1.7% ו-2.3% מהחולים .

נתונים דומים התקבלו במחקר הגדול ביותר על הבטיחות של celecoxib SUC-CESS-1. במשך 12 שבועות, תרופה זו במינון של 400 מ"ג ליום נלקחה על ידי 8800 חולים עם OA, קבוצת הביקורת כללה 4394 חולים עם OA שקיבלו דיקלופנק 100 מ"ג ליום או נפרוקסן 1000 מ"ג ליום. הגיל הממוצע של החולים היה 62 שנים (יותר מ-12% בכל קבוצה היו מעל גיל 75), כ-38% סבלו מיתר לחץ דם, ו-8% סבלו מסוכרת מסוג II. למרות רקע נלווה כה בולט, ערעור AH נצפה רק ב-5.2% ו-6.1% מהחולים, ו-HF - ב-4 ו-9 חולים, בהתאמה. .

ב-RCT רוסי פתוח בן 4 שבועות, שחקר את היעילות של מינונים טיפוליים גבוהים ובינוניים של nimesulide ו-diclofenac בדלקת מפרקים שגרונית מוקדמת (n=268), נצפה AH רק בחולים בודדים. למרות שלמעלה מ-20% מהחולים היו בתחילה מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, ולמעלה מ-5% היו יתר לחץ דם לא מבוקר בזמן ההכללה, עלייה משמעותית בלחץ הדם נרשמה רק ב-5.6% מאלה שקיבלו נימסוליד 400 מ"ג, 2.6 % - נימסוליד לפי 200 מ"ג, 9.7% דיקלופנק 200 מ"ג ו-7.3% דיקלופנק 100 מ"ג ליום (p>0.05) .

עם זאת, בחולים עם יתר לחץ דם, הצורך בנטילת NSAIDs במשך זמן רב יכול להפוך לבעיה רצינית. ההשפעה השלילית של NSAIDs על לחץ הדם נקבעת בעיקר על ידי ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדין E 2 ופרוסטציקלין, הממלאים תפקיד חשוב בוויסות זרימת הדם הכלייתית. היצרות של העורקים וירידה סינון גלומרולרימוביל להפעלה של מערכת הרניאנגיוטנסין, ספיגה חוזרת של נתרן מוגברת ואצירת נוזלים . לפי פ' מינוס ואח'. (1995), צריכת 3 ימים של 1200 מ"ג איבופרופן בחולים עם יתר לחץ דם חמור (אך טיפול תרופתי מבוקר) מובילה לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי (SBP ו-DBP). עלייה בלחץ הדם הייתה קשורה בבירור לדיכוי של סינתזת פרוסטגלנדינים, אך לא לוותה בעלייה בהתנגדות הכוללת של כלי הדם (על פי מחקר דופלר של כלי הגפיים העליונים) .

NSAIDs יכולים להפחית באופן משמעותי את ההשפעה של תרופות להורדת לחץ דם, שיעילותן קשורה להשפעה על תפקוד הכליות (משתנים), תפוקת הלב (חוסמי β) ובעיקר מעכבי האנזים הממיר אנגיוטנסין (מעכבי ACE). . אם כן, בעבודתם של ר' פוגרי ואח'. הוערכה ההשפעה של נטילת אינדומטצין במשך שבועיים של 150 מ"ג ליום על היעילות של בקרת לחץ הדם ב-128 חולים עם יתר לחץ דם המשתמשים במעכבי ACE ליסינופריל ובאנטגוניסט הקולטן לאנגיוטנסין valsartan. בסוף המעקב, בממוצע, הייתה עלייה משמעותית ב-DBP (בתחילה מתחת ל-90 מ"מ כספית) תוך נטילת שתי התרופות להורדת לחץ דם, משמעותית יותר בחולים שטופלו במעכבי ACE - 5.45±3.22 ו-2.12±1.87 מ"מ כספית. אומנות. בהתאמה .

אין ספק ששימוש ב-NSAIDs עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים. עם זאת, לדברי רבים ממומחים רוסים וזרים מובילים, סיכון זה קטן יחסית ותקף למצבים בהם משתמשים בתרופות NSAID במשך זמן רב ובמינונים גבוהים. . מספר מטא-אנליזות, למשל, עבודתם של P. Scott et al. (2007), הראו שהעלייה הכוללת בסיכון לתאונות לב וכלי דם בשימוש ארוך טווח ב-NSAIDs היא 10-12%. זה הרבה פעמים פחות מהסיכון המוגבר הקשור לגורמים כמו דיסליפידמיה, עישון, עודף משקל או אורח חיים בישיבה. .

עם זאת, בחולים שחוו תאונות לב וכלי דם, השימוש ב-NSAIDs ללא טיפול מונע מתאים עשוי להיות קשור סיכון רציני. ההוכחה לכך הייתה מחקר אוכלוסין של G. Gislason וחב', שנערך בדנמרק . קבוצת המחקר כללה 58,433 חולים שעברו MI, מתוכם 16,573 מתו לאחר מכן עקב MI חוזר או סיבוכים לבביים אחרים. כמחצית מהם נטלו NSAIDs. התברר כי נטילת תרופות אלו קשורה בבירור לסיכון למוות של חולים - למשל, על רקע רוקוקסיב, ה-RR היה 2.8 (2.41-3.25), סלקוקסיב - 2.57 (2.15-3.08), דיקלופנק - 2.4 (2.09-2.8), איבופרופן 1.5 (1.36-1.67), NSAIDs אחרים - 1.29 (1.16-1.43) .

יש לציין שמחקרי מקרה-ביקורת כאלה מראים קיומו של קשר בין גורם לתופעה, אך לא הקשר הסיבתי ביניהם. טבעי להניח שלמטופלים לאחר MI שצריכים להמשיך ליטול NSAIDs היו כאבים עזים ומחלות כרוניות, אשר כשלעצמן מגבירות את הסיכון לסיבוכים לבביים, כגון דלקת מפרקים שגרונית (RA) או פתולוגיה אונקולוגית מנותקת. . בנוסף, celecoxib, rofecoxib ו-diclofenac הם בין התרופות הנרשמות ביותר במערב אירופה ובדרך כלל משתמשים בהן במצב קליני חמור יותר מאיבופרופן. עם זאת, עבודתו של G. Gislason מפנה תשומת לב רצינית לצורך בניטור זהיר ומניעה נאותה בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים הדורשים NSAIDs.

סביר להניח ש-NSAIDs עצמם עשויים לתרום להתפתחות HF, אך הסיכון נמוך יחסית. עם זאת, עם טיפול הולם כבר קיים וחסר פיצוי לאי ספיקת לב, נטילת תרופות מסוימות מקבוצה זו עלולה להיות מסוכנת למדי ולהוביל לערעור יציבות חמור. זה הוכח במחקר של C. Huerta וחב', שהעריכו את הקשר בין אשפוז ראשוני לאי ספיקת לב ושימוש ב-NSAID (1396 פרקים, 5000 ביקורת). השימוש בתרופות אלו העלה מעט את הסיכון לפתח HF בחולים אם הוא לא אובחן קודם לכן - RR 1.3 (1.1-1.6), ובאופן משמעותי מאוד בחולים עם HF קיים - RR 8.6 (5.9-13 ,8) .

לא כל NSAIDs מעלים את הסיכון ל-HF באותה מידה. נתונים ממספר מחקרים מצביעים על כך שלסלקוקסיב יש השפעה מועטה או ללא השפעה על התפתחות סיבוך זה. כך, במטה-אנליזה של M. Mamdani et al. העריכו את הקשר בין rofecoxib (n=14.583), celecoxib (n=18.908), n-NSAIDs (n=5.391) ו-HF. Rofecoxib ו-n-NSAIDs הגדילו בבירור את הסיכון ל-HF - RR 1.8 ו-1.4, אך לא celecoxib - RR 1.0 . תוצאות אלו מאששות את הנתונים של מחקר האוכלוסייה של M. Hudson, שבו הקבוצה העיקרית כללה 8512 חולים מעל גיל 65 עם אבחנה מבוססת של אי ספיקת לב, ו-34,048 חולים בביקורת. המחברים הראו ש-rofecoxib (RR 1.58) ואינדומטצין (RR 2.04) אך לא celecoxib, נפרוקסן, diclofenac ואיבופרופן השפיעו באופן משמעותי על התפתחות HF. .

סיבוכים קרדיווסקולריים אינם ייחודיים ל-NSAIDs. נוגד דיכאון פופולרי ויעיל מאוד, אמיטריפטילין, בשימוש נרחב לטיפול בכאב נוירופתי, אפילו במינונים נמוכים עלול לגרום להפרעות קצב ולערער את לחץ הדם (בפרט, לגרום תת לחץ דם אורתוסטטי). הסיכון לפתח סיבוכים כאלה גבוה משמעותית בחולים מבוגרים ובאלה הסובלים ממחלות לב וכלי דם. .

אז, J. Swenson et al. ערכו מטה-אנליזה של נתונים מהשימוש הקליני בתרופות נוגדות דיכאון שונות, במהלכה הראו שתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות גורמות לסיבוכים לא קטלניים ממערכת הלב וכלי הדם בתדירות גבוהה יותר מפי 2 מאשר מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI) . SSRI, בשימוש נרחב לטיפול בדיכאון וכמרכיב בטיפול בכאב כרוני, לא רק שלא העלו את הסיכון ל-MI ומוות מסיבות לבביות, אלא גם הפחיתו את הסיכון לסיבוכים אלו. זה אושר, למשל, במחקר אוכלוסיה של T. Monster (2004)נערך בדנמרק וכלל ניתוח של 8887 פרקים של MI (88862 בקרות). נמצא כי תרופות SSRI קשורות לסיכון נמוך יותר לסיבוך זה, עם RR של 0.85 .

השפעה שלילית משמעותית על לחץ הדם, התפתחות מחלת עורקים כליליים והתקדמות של HF יכולה להיות גלוקוקורטיקואידים (GC). זה נובע מהפעילות המינרלוקורטיקואידית של HA, היכולת לעשות רגישות לקולטנים לנוראפינפרין ולהשפיע משמעותית על המטבוליזם המערכתי של שומנים ופחמימות. . השימוש ב-GCs נהוג באופן נרחב לטיפול אנטי דלקתי מקומי או מערכתי בחולים עם נגע דלקתימפרקים או דורסופתיות. ניהול מקומי של HA בצורה של זריקות periarticular או intraarticular מאפשר לך לקבל אפקט סימפטומטי מהיר, אשר בדרך כלל נמשך לא יותר מ 3-4 שבועות. . ב-dorsopathies, HA משמש להזרקה מקומית לאזור מפרקי הפן או להסתננות - בשילוב עם חומרי הרדמה מקומיים באזור של נקודות כואבות וטריגר (מה שנקרא חסימות) . למרות שהיעילות של השימוש המערכתי ב-HA בכאבי גב תחתון חריפים אינה מוגדרת בבירור, לעתים קרובות רופאים רוסים רושמים במצב זה תרופה משולבת לשימוש פרנטרלי המכילה NSAIDs (פנילבוטזון וסליצילאט) ו-HA (דקסמתזון). עם זאת, אפילו שימוש קצר טווח ב-GCs בחולים עם יתר לחץ דם ללא פיצוי יכול לגרום לעלייה משמעותית בלחץ הדם, מה שמגביר באופן דרמטי את הסיכון ל-MI ושבץ מוחי.

V. Panoulas et al. (2008)ערכו מחקר על השפעת GC על התפתחות יתר לחץ דם ב-400 חולים עם RA. התברר כי בחולים שנטלו GCs במינונים בינוניים (שווה ערך ל-7.5 מ"ג של פרדניזולון), יתר לחץ דם היה נפוץ יותר באופן מובהק מאלה שנטלו תרופות אלו במינונים קטנים יותר ובאופן לא סדיר, ופחות משמעותית מאלה שלא נטלו אותן. בכלל: 84.7%, 70.7% ו-67.3% בהתאמה (p=0.028). לאחר התחשבות בגורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים והשפעת המאפיינים של מהלך RA, הסיכון היחסי לפתח יתר לחץ דם על רקע נטילת מינונים ממוצעים של GC היה 3.64 (1.36-9.77) .

בשנת 2004 פורסמו תוצאות שני מחקרי מקרה-ביקורת גדולים המבוססים על אוכלוסייה, אשר העריכו את הקשר בין התפתחות וערעור יציבות של מחלות לב וכלי דם עם שימוש ב-GCs. לכן, לפי עבודתם של P. Soverein וחב', שבה קבוצת המחקר כללה 50,656 חולים עם מחלות לב וכלי דם (ביקורת 1:1), צריכת GC העלתה מעט את הסיכון למחלת עורקים כליליים (RR 1.2: 1.11-1 , 29) והגדילה משמעותית את הסיכון לפתח אי ספיקת לב (RR 2.66:2.46-2.87) .

עניין רב הוא המחקר של L. Wei וחב', שהעריכו את הסיכון לאשפוזים לפתולוגיה קרדיווסקולרית בהתאם לצריכת צורות מינון שונות ואופנים שונים של שימוש ב-GC (68,781 מקרים, 82,202 ביקורת). בחולים שנטלו מינונים גדולים יחסית של GC במשך זמן רב, התגלתה באופן טבעי תדירות גבוהה יותר של סיבוכים קרדיווסקולריים מאשר בביקורות: 76.5 ו-17.0 לכל 1000 שנות מטופל, בהתאמה. עם זאת, עלייה בלתי צפויה בסיכון לאשפוזים בגין פתולוגיה זו בקרב חולים שהשתמשו בצורות מקומיות של HA (!) וקיבלו HA לטווח קצר פרנטרלי, פי הטבעת או פומי במינונים נמוכים הייתה 22.1 ו-27.2 אפיזודות לכל 1000 שנות מטופל. .

גורמי סיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים

בדומה לסיבוכים במערכת העיכול, הסבירות לפתח תופעות לוואי חמורות ממערכת הלב וכלי הדם הייתה גבוהה משמעותית בחולים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים (נוכחות של מחלות לב מאובחנות, עודף משקל, עישון, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים, סוכרת, פקקת כלי דם היקפיים), כמו כמו גם AG .

המשמעות של גורמים אלה מודגמת היטב על ידי המטה-אנליזה של W. White et al. (2006) מוקדש להערכת הסיכון היחסי לסיבוכים קרדיווסקולריים לפי RCT שבהם הושוו הבטיחות של celecoxib לזו של NSAIDs מסורתיים (סה"כ 19,773 ו-13,990 חולים, בהתאמה). השכיחות הכוללת של סיבוכים כאלה הייתה 0.96 ו-1.12 שנות מטופל. בחולים ללא AH, סיבוכים נרשמו בשכיחות של 0.75 ו-0.84, ובנוכחות AH, 1.56 ו-1.78 היו בסבירות גבוהה פי 2, בהיעדר גורמי סיכון קרדיווסקולריים - 0.53 ו-0.7, בנוכחות סיכון 1 פקטור - 1.27 ו-3.1, שנתיים או יותר - 2.54 ו-2.9 שנות מטופל, בהתאמה .

תוצאות דומות התקבלו על ידי W. Huang et al. מעורבים 9602 חולי חוץ שטופלו במשך 180 ימים לפחות עם celecoxib, meloxicam או rofecoxib. התדירות של אוטם שריר הלב, אנגינה לא יציבה, שבץ מוחי ואיסכמיה חולפת של שריר הלב הייתה 1.1, 0.6, 2 ו-0.6% באנשים שלא אובחנו במחלות לב, והייתה גבוהה יותר מפי 5 בקרב אלו שלקו בפתולוגיה זו בהיסטוריה - 5.0 , 4.8, 6 ו-5.8% בהתאמה .

קיימות עדויות לכך שהסיכון לפתח סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם עולה עם שימוש במינונים טיפוליים גבוהים (המקסימליים המותרים) של NSAIDs במשך זמן רב. עם משטר מתן זה התגלה סיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולריים עבור rofecoxib וחברים אחרים ממשפחת הקוקסיבים. .

אין ראיות ברורות עד כמה השימוש המשולב ב-NSAIDs ו-GCs יכול להגביר את הסיכון לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים, עם זאת, הגיוני להניח שבמקרה זה, סיכום שלילי של ההשפעות הלא רצויות של תרופות אלו על מערכת הלב וכלי הדם. יש לצפות.

מניעת סיבוכים קרדיווסקולריים

למרבה הצער, גישות להפחתת סיבוכים של תרופות קרדיווסקולריות לא פותחו מספיק. בדרך כלל הם מוגבלים להמלצות להשתמש בתרופות מסוימות (בפרט, NSAIDs) בזהירות או לא להשתמש בהן בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים. . עם זאת, השימוש במשככי כאבים בטוחים יותר ותיקון בזמן של טיפול במחלות נלוות של הלב וכלי הדם יכולים להפחית באופן משמעותי את הסיכון לתופעות לוואי מסוכנות. .

לפני מתן מרשם למשככי כאבים, יש לברר מהמטופל האם הוא סובל ממחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שחלק ניכר מהסובלים מיתר לחץ דם (בעיקר בגיל צעיר יחסית) אינם יודעים על כך ומעולם לא נבדקו. לפי I.E. Chazovoi, יותר מ-40% מתושבי רוסיה סובלים מלחץ דם גבוה, אך יחד עם זאת, 37.1% מהנשים ו-58.0% מהגברים אינם מודעים לכך שיש להם פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם. באופן מפתיע, בקרב נשים וגברים שאובחנו עם יתר לחץ דם, רק 21.6% ו-45.7% (!) . מסיבה זו יש לבצע בדיקה מינימלית הכוללת תשאול (נוכחות תלונות על כאבים בלב, נפיחות, קוצר נשימה, תחושת הפרעות באזור הלב), מדידת לחץ דם, קביעת דופק וקצב לב. ללא ספק מרכיבים חובה להערכת מצבו של המטופל לפני מתן מרשם למשככי כאבים.

הגורם החשוב ביותר המשפיע על הפחתת תדירות הסיבוכים הלבביים הוא הטיפול היעיל והפתוגנטי בכאב כרוני, שחשוב במיוחד במחלות דלקתיות כרוניות של המפרקים ועמוד השדרה. עמדה זו אושרה על ידי הנתונים של S. Bernatsky et al. (2005)שהראו השפעה חיובית של טיפול פעיל בתרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (DMARDs) על התפתחות אי ספיקת לב בחולים עם RA.

קבוצת המחקר כללה 41,885 חולים עם RA, ביניהם HF זוהה ב-520 (10.1/1000 שנות חולה). טיפול DMARD פעיל עם מעכבי גורם נמק-a של הגידול היה קשור להפחתה של פי 2 בסיכון לפתח HF (RR 0.5), השפעה מעט פחות ניתנה על ידי מונותרפיה עם מתוטרקסט (RR 0.8) .

בין NSAIDs, ניתן לשקול את תרופת הבחירה לטיפול בכאב בנוכחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים. סלקוקסיב. זה מאשר את המחקר של פ' מקגטיגן וד' הנרי (2006), שהיא מטה-אנליזה של 17 מחקרי מקרה-ביקורת (סה"כ 86,193 חולים עם MI ו-527,236 ביקורת) ו-6 מחקרי עוקבה גדולים (75,520 חולים הנוטלים c-NSAIDs, 375,619 NSAIDs קונבנציונליים ו-594,720 ביקורת). הסיכון היחסי לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים מסוכנים כמעט ולא עלה בשימוש ב-naproxen - 0.97 (0.87-1.07), celecoxib - 1.06 (0.91 - 1.23), piroxicam - 1.06 (0. 7-1.59) ואיבופרופן - 1.707 (0.707 - 1.91). ), אך עלתה משמעותית בזמן נטילת מלוקסיקאם - 1.25 (1.0-1.55), אינדומתצין - 1.3 (1.07-1.6) ודיקלופנק - 1.4 (1.16-1.7) . יחד עם זאת, יש לזכור כי סלקוקסיב עדיפה משמעותית מבחינת סבילות במערכת העיכול (GIT) לאיבופרופן ובעיקר לנפרוקסן ולפירוקסיקם.

אם קיים סיכון גבוה לתאונות לב וכלי דם (לדוגמה, בחולים עם מחלת עורקים כליליים), יש להשתמש בתרופות NSAID בשילוב עם תרופות המפחיתות את הסיכון לפקקת כלי דם.. השימוש הנפוץ ביותר למטרה זו הוא אספירין במינונים נמוכים. חשוב לציין שחלק מה-NSAIDs, בפרט איבופרופן, מסוגלים לחסום את ההשפעה נוגדת הטסיות של מינונים נמוכים של אספירין. תופעה זו אושרה במחקר אוכלוסיה של G. Singh et al. מחקר זה העריך את ההשפעה של NSAIDs שונים על התפתחות MI (סה"כ 2,356,885 שנות מטופל, 15,343 פרקים של MI), בהתאם לצריכת מינונים נמוכים של אספירין. לכן, אם בחולים שקיבלו celecoxib, הסיכון לסיבוך זה ירד (RR 1.12 ללא ו-0.88 בעת נטילת אספירין), אז בקרב הנוטלים איבופרופן המצב התברר כשונה RR 1.08 ללא ו-1.2 בעת נטילת אספירין .

ביתר לחץ דם הקשור ל-NSAID, עדיף להשתמש בחוסמי תעלות סידן כמונותרפיה, שכן יש ראיות ברורות ש-NSAIDs אינם מפחיתים את השפעתם נגד יתר לחץ דם. כך, במחקר השוואתי של J. Polonia et al. הוכח שבזמן נטילת אינדומתצין, היעילות של אנלפריל מופחתת בממוצע של 45%, בעוד ניפדיפין בשחרור מושהה המשיך לשלוט בהצלחה יתר לחץ דם . נתונים דומים התקבלו על ידי T. Morgan et al. ב-RCT כפול סמיות בן 3 שבועות. מחקר זה השווה את היעילות של בקרת לחץ הדם בזמן נטילת אנלפריל ואמלודיפין בחולים עם יתר לחץ דם שקיבלו אינדומתצין 100 מ"ג ליום. אם ההשפעה של אמלודיפין נותרה כמעט ללא שינוי, אז ההשפעה הטיפולית של מעכב ACE ירדה משמעותית: העלייה בלחץ הדם הסיסטולי הייתה בממוצע 10.1 מ"מ כספית. אמנות, ודיאסטולי - 4.9 מ"מ כספית. אומנות. .

מְאוֹד חֲשִׁיבוּתכדי להפחית את הסיכון לפתח תאונות כלי דם, זוהי בחירה רציונלית של NSAIDs בחולים הסובלים מיתר לחץ דם, במיוחד באותם מקרים תכופים שבהם זוהתה עלייה בלחץ הדם במהלך בדיקה לאבחון הגורם לכאב, ונרשם טיפול נגד יתר לחץ דם. בפעם הראשונה. ישנם מספר מחקרים גדולים שהראו היעדר או סיכון מינימלי לחוסר יציבות של יתר לחץ דם מבוקר בעת שימוש ב-NSAIDs כגון סלקוקסיבונפרוקסן. אז, בעבודתו של W. White (2002)השוו את ההשפעה של celecoxib 400 מ"ג ליום ופלסבו על רמות לחץ הדם (על פי ניטור לחץ דם 24 שעות - ABPM) בחולים שקיבלו בעבר מונותרפיה יעילה עם ליסינופריל 10-40 מ"ג ליום. לאחר 4 שבועות של תצפית, לא הייתה דינמיקה שלילית משמעותית של לחץ הדם הן בקבוצות הראשיות והן בקבוצת הביקורת: השינוי ב-SBP היה ממוצע של 2.6±0.9 ו-1.0±1.0 מ"מ כספית. Art., ו-DBP 1.5±0.6 ו-0.3±0.6 מ"מ כספית. אומנות. בהתאמה. יחד עם זאת, יחס החולים שבהם, עם ABPM בקרה, חלה עלייה בלחץ הדם בממוצע של יותר מ-5 מ"מ כספית. st., התברר שזהה .

המחקר ההשוואתי הגדול ביותר שהעריך את ההשפעה של NSAIDs שונים על לחץ הדם בחולים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה היה RCT CRESCENT . במהלך הטיפול, 411 חולים עם OA, סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם מבוקר קיבלו celecoxib 200 מ"ג, rofecoxib 25 מ"ג או נפרוקסן 1000 מ"ג ליום במשך 6 שבועות. בסוף המעקב, ABPM לא הראה דינמיקה בערכים הממוצעים של לחץ דם סיסטולי בחולים שטופלו בסלקוקסיב ובנפרוקסן, אך עלייה משמעותית באלה שטופלו ברוקוקסיב הייתה 132.0±1.3/131.9±1.3, 133.7± 1.5/133.0+1.4 ו-130.3±1.2/134.5±1.4 מ"מ כספית. אומנות. לפני/אחרי סיום המחקר, בהתאמה.

אורז. אחד. חוסר יציבות בלחץ הדם (עלייה בלחץ הדם הסיסטולי יותר מ-135 מ"מ כספית לפי נתוני ABPM) ב-411 חולים עם OA, סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם מבוקר (RCT CRESCENT).

הפתעה לא נעימה עבור החוקרים הייתה שכל ה-NSAIDs שנכללו במחקר (כולל celecoxib) בחלק מהחולים גרמו לחוסר יציבות של יתר לחץ דם (עלייה ממוצעת ב-SBP מעל 135 מ"מ כספית. אמנות). עם זאת, מספר החולים שבהם צוין ערעור יתר לחץ דם בעת נטילת celecoxib היה מעט פחות מאשר על רקע נפרוקסן (16% ו-19%, בהתאמה), וכמעט פי 2 פחות מאשר בעת שימוש ב-rofecoxib (30%; אורז. אחד).

ברוסיה, רק כמה מהמחקרים שלנו בוצעו בנוגע לחקר הבטיחות הקרדיווסקולרית של NSAIDs. המעניינת יותר היא עבודתו של ל.ב. Lazebnik וחב', שקבעו את ההשפעה של לורנוקסיקם 16 מ"ג ליום (n=24), נימסוליד 200 מ"ג ליום (n=37), קטופרופן 200 מ"ג ליום (n=23) וסלקוקסיב 400 מ"ג ליום (n =48) על התפתחות יתר לחץ דם בחולים עם OA. על פי נתוני ABPM, לאחר 3 שבועות של טיפול ב-NSAID, נצפתה חוסר יציבות בלחץ הדם ב-25% מהחולים שטופלו ב-lornoxicam ו-19% מאלו שטופלו בנימסוליד, אך אף אחד מאלה שטופלו ב-celecoxib. לדברי החוקרים, גם קטופרפן, שהוא נציג טיפוסי של n-NSAIDs, לא גרם לערעור משמעותי בלחץ הדם. .

לגבי חולים הסובלים מאי ספיקת לב, כאן, כנראה, יש טעם גם לבחור בסלקוקסיב. לכן, בעבודה שהוזכרה לעיל של ש. ברנאצקי, הוכח כי השימוש בתרופה זו קשור להפחתה משמעותית בסיכון לפתח אי ספיקת לב (RR 0.6), מה שהבדיל אותו מתרופות NSAIDs אחרות .

כאשר דנים בסוגיית בטיחות הלב של נציגים בודדים של קבוצת n-NSAID, אסור לנו לשכוח שתרופות אלו יכולות להגדיל באופן משמעותי סיכון לסיבוכים במערכת העיכול. לאיזון הסיכון לסיבוכים קרדיולוגיים וגסטרואנטרולוגיים יש חשיבות מהותית לבחירת תרופת הרדמה בחולים עם מספר פתולוגיות נלוות. למשל, לא מאוד פופולרי במדינה שלנו נפרוקסןמנקודת מבטם של רוב המומחים המערביים, זוהי התרופה הבטוחה ביותר מבחינת התפתחות סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם. עם זאת, די סיכון גבוההתפתחות של סיבוכים במערכת העיכול, מעבר לזה של n-NSAIDs כגון דיקלופנק ואיבופרופן, הופכת את נפרוקסן בדרך כלל לתרופה די לא בטוחה ומגבילה משמעותית את השימוש בה, במיוחד בחולים מבוגרים. הדבר מודגם היטב על ידי תוצאות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שנערך על ידי החוקרים הקנדיים E. Rahme, H. Nedjar. הכותבים העריכו את השכיחות של סיבוכים במערכת העיכול והקרדיווסקולריות בזמן נטילת אקמול (75,761 שנות מטופל), סלקוקסיב (65,860 שנות מטופל) ו-n-NSAIDs (37,495 שנות מטופל), וקריטריון הבחירה היה היעדר מינון נמוך אספירין . אקמול נלקח כיחס הסיכון הסטנדרטי (1.0). בהתאם, לדיקלופנק היה יחס דומה של 1.17, סלקוקסיב 0.93 (כלומר טוב יותר מפרצטמול), ונפרוקסן "בטוח" היה הגרוע מכולם - 1.53 . באופן ברור ביותר, האיזון בין הסיכון של מערכת העיכול וסיבוכים קרדיווסקולריים עבור c-NSAIDs שונים הוצג במטה-אנליזה של R. Moore וחב'. . בהתבסס על ניתוח כל הנתונים הזמינים מ-RCT, מחקרי תצפית ואוכלוסיה, החוקרים הגיעו למסקנה שבהשוואה לתרופות NSAIDs מסורתיות, celecoxib, בממוצע, מונע התפתחות של סיבוכים מסוכנים במערכת העיכול ב-12, וסיבוכים קרדיו-וסקולריים ב-2 חולים לכל 1000 מטופלים. . יחס זה היה הטוב ביותר עבור כל משפחת הקוקסיבס. (איור 2).

אורז. 2. המספר המותנה של חולים שהשתחררו מהתפתחות מערכת העיכול ומסיבוכים קרדיווסקולריים בעת שימוש ב-celecoxib ו-c-NSAIDs אחרים (לעומת n-NSAIDs לכל 1000 שנות מטופל; לפי R. Moore, 2007).

GP - סיבוכים במערכת העיכול

P - סיבוכים קרדיווסקולריים

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשילוב של NSAIDs ואספירין במינון נמוך, שהשימוש בו, כפי שהוצג לעיל, מפחית משמעותית את הסבירות לפתח אוטם שריר הלב ושבץ איסכמי, אך הוא אחד מגורמי הסיכון החשובים ביותר להתפתחות דימום במערכת העיכול. או כיבים במערכת העיכול. בהקשר זה, כפי שהראה K. Strand, השימוש המשולב ב-c-NSAIDs (celecoxib) עם אספירין מתאים יותר משימוש בשילוב דומה עם NSAIDs מסורתיים, הן ביחס לסיכון לפתח פתולוגיות קרדיווסקולריות וגסטרואינטסטינליות. .

סיבוכים קרדיווסקולריים במהלך טיפול משכך כאבים: נקודות עיקריות

1. כאב חריף וכרוני הוא גורם סיכון עצמאי לסיבוכים קרדיווסקולריים.
2. נטילת NSAIDs אינה מעלה (או מעלה מעט) את הסיכון לפתח יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ואירועים קרדיווסקולריים בחולים שאין להם פתולוגיה קלינית משמעותית של מערכת הלב וכלי הדם. אין צורך באמצעי מניעה מיוחדים עבור קבוצת חולים זו.
3. בחולים שעברו אוטם שריר הלב או שבץ מוחי, הסובלים מיתר לחץ דם, אי ספיקת לב, מחלת עורקים כליליים או פתולוגיה חמורה אחרת של מערכת הלב וכלי הדם, השימוש ב-NSAIDs עלול להגביר את הסיכון לאי-יציבות במצב ולהתפתחות של קרדיו-וסקולרי. תאונות. במצב זה ניתן לרשום NSAIDs רק על רקע מעקב קפדני אחר מצב החולים וטיפול הולם במחלות לב וכלי דם. בפרט, השימוש ב-NSAIDs בחולים עם מחלת עורקים כליליים אפשרי רק על רקע של טיפול אנטי-טרומבוטי יעיל (מינונים נוגדי טסיות של אספירין ו/או תרופות אנטי-טרומבוטיות אחרות). יש לזכור שאיבופרופן מעכב לחלוטין את ההשפעה נוגדת הטסיות של מינונים נמוכים של אספירין.
4. יש לקחת בחשבון את התדירות הגבוהה של פתולוגיה אסימפטומטית ולא מאובחנת של מערכת הלב וכלי הדם באוכלוסייה הרוסית. לפני מתן מרשם לטיפול משכך כאבים, יש צורך לשאול את המטופל על נוכחותם של תסמינים המעידים על נוכחות של פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הקפד למדוד את לחץ הדם ולקבוע את נכונות קצב הלב.
5. תרופות הבחירה לטיפול בהורדת לחץ דם בחולים המקבלים NSAIDs הן חוסמי תעלות סידן.
6. טיפול הולם בכאב, כולל טיפול פתוגני יעיל במחלה הבסיסית, עוזר להפחית את הסיכון להתקדמות של פתולוגיה קרדיווסקולרית נלווית.
7. עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, תרופות הבחירה בין NSAIDs הן c-NSAIDs (celecoxib). לתרופות C-NSAID יש גם פרופיל בטיחות טוב יותר ביחס להתפתחות פתולוגיה של מערכת העיכול, אשר יש לקחת בחשבון כאשר שילוב של גורמי סיכון קרדיולוגיים וגורמי סיכון במערכת העיכול (בפרט, אם יש צורך בשילוב של NSAIDs ומינונים נמוכים של אספירין ).

סִפְרוּת

1. הוכמן ג', שאה נ. מה מחיר הקלה בכאב? תפוצה, 2006; 113:2868-70.
2. Zyryanov S.K., Nelga O.N. Belousov Yu.V. טיפול בכאב: כיצד להפחית את הסיכון לתגובות שליליות. Consilium Medikum, 2007; ט(2):65-7.
3. Osipova N.A., Petrova V.V., Lukyanov M.V. ניסיון רוסי בשימוש במשכך הכאבים המשולב Zaldiar לכאבי פרקים. רמ"ג, 2006; 14(255): 1815-9.
4. Macfarlane G., McBeth J., Silman A. כאבי גוף ותמותה נרחבים: מחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה. BMJ, 2001; 323 (7314): 662-5.
5. Ovechkin A.M., Sviridov S.V. כאב לאחר ניתוחוהרדמה: המצב הנוכחי של הבעיה. הרדמה אזורית וטיפול בכאב חריף. 2006; 1:61-75.
6. Camu F., Van Lersberghe C., Lauwers M. סיכונים קרדיווסקולריים ויתרונות של טיפול תרופתי נוגד דלקת לא סטרואידי perioperative. סמים, 1992; 44 (מוסף 55): 42-51.
7. Fishman P., Shofer F., Robey J. השפעת הפעלת טראומה על הטיפול בחולי מיון עם פוטנציאל ל-ssyn-dromes כלילית חריפה. אן Emerge Med, 2006; 48(4): 347-53.
8. Zhu K., Devine A., Dick I., Prince R. Association של תדירות כאבי גב עם תמותה, אירועי לב כליליים, ניידות ואיכות חיים בנשים מבוגרות. עמוד השדרה, 2007;32(18):2012-8.
9. Wang P. et al. יתר לחץ דם, 2005; 46:273.
10. Nasonov E.L., Lazebnik L.B. Mareev V.Yu. ושימוש אחר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. הנחיות קליניות. מ', 2006.
11. Solomon D., Sctmeeweiss S., Levin R., Avorn J. קשר בין מעכבי COX-2 ספציפיים ליתר לחץ דם. יתר לחץ דם, 2004; 44:140-5.
12. Curhan G., Willet W., Rosner B., Stampfer M. תדירות השימוש במשככי כאבים וסיכון ליתר לחץ דם באישה צעירה. Arch Intern Med, 2002; 162:2204-8.
13. Dedier J., Stampfer M., Hankinson S. et al. שימוש במשככי כאבים לא נרקוטיים וסיכון ליתר לחץ דם בנשים בארה"ב. יתר לחץ דם, 2002; 40:604-8.
14. Silverstein F., Faich G., Goldstein J. et al. רעילות במערכת העיכול עם celecoxib לעומת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לאוסטאוארתריטיס ודלקת מפרקים שגרונית: מחקר CLASS: ניסוי אקראי מבוקר. מחקר בטיחות לדלקת מפרקים לטווח ארוך של Celecoxid. JAMA, 2000; 284:1247-55.
15. Singh G., Fort J., Goldstein J. et al. Celecoxib לעומת נפרוקסן ודיקלופנק בחולי אוסטאוארטריטיס: מחקר SUCCESS-1. Am J Med, 2006; 119:255-66.
16. Karateev A.E., Karateev D.E. לוצ'יצ'ינה א.ל. יעילות ובטיחות של מונותרפיה במינון גבוה של NSAID בדלקת מפרקים מוקדמת. רמ"ג, 2006; 16:24-9.
17. Polonia J. אינטראקציה של תרופות להורדת לחץ דם עם תרופות אנטי דלקתיות. קרדיולוגיה, 1997; 88:47-51.
18. Morgan T., Anderson A. ההשפעה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות על לחץ הדם בחולים המטופלים בתרופות שונות להורדת לחץ דם. J Clin Hypertens (Greenwich), 2003; 5(1):53-7.
19. Minuz P., Pancera P., Ribul M. et al. אמלודיפין והשפעות המודינמיות של עיכוב ציקלו-אוקסיגנאז. Br J Clin Pharmacol, 1995; 39(1):45-50.
20. Fogari R., Zoppi A., Carretta R. et al. השפעת אינדומתצין על היעילות נגד יתר לחץ דם של ולסרטן וליזינופריל: מחקר רב מרכזי. J Hypertens, 2002; 20(55): 1007-14.
21. Scott P., Kingsley G., Smith C. et al. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ואוטם שריר הלב (MI): הערכה שיטתית של העדויות הזמינות. דלקת מפרקים שגרונית, 2006; 54, 9 (הוספה מופשטת): 109.
22. Gislason G., Jacobsen S., Rasmussen J. et al. סיכון למוות או אוטם חוזר הקשור לשימוש במעכבי cyclooxygenase-2 סלקטיביים ובתרופות נוגדות דלקת לא סלקטיביות לא סלקטיביות לאחר אוטם שריר הלב חריף. תפוצה, 2006; 113(25): 2906-13.
23. Warrington KJ., Kent PD., Frye RL. et al. דלקת מפרקים שגרונית היא גורם סיכון עצמאי למחלת עורקים כליליים רב-כליים: מחקר מקרה בקרה. Arthritis Res Ther, 2005; 7(5): 984-91.
24. Voskuyl A. ביטויי הלב והלב וכלי הדם בדלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה, 2006; 45: iv4-iv7; dol:10.1093/rheumatology/kel313.
25. Huerta C., Varas-Lorenzo C., Castellsague J., Garcia Rodriguez L. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וסיכון לאשפוז ראשון בבית חולים לאי ספיקת לב באוכלוסייה הכללית. לב, 2006; 92(11): 1610-5.
26. Mamdani M., Juurlink D., Lee D. et al. מעכבי Cyclo-oxygen-nase-2 לעומת תרופות נוגדות דלקת לא סלקטיביות לא סטרואידיות ותוצאות אי ספיקת לב בחולים קשישים: מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסייה. Lancet, 2004; 363(9423):1751-6.
27. Hudson M., Rahme E., Richard H., Pilote L. סיכון לאי ספיקת לב עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ומעכבי Cyclooxygenase 2 סלקטיביים: אפקט בכיתה? ארתריטיס Rheum, 2007; 57 (33): 516-23.
28. Steimer W., Zopf K., von Amelunxen S. et al. אמיטריפטילין או לא, זו השאלה: בדיקה תרופתית גנטית של CYP2D6 ו-CYP2C19 מזהה חולים עם סיכון נמוך או גבוה לתופעות לוואי בטיפול באמיטריפטילין. Clin Chem, 2005; 51(2):376-85.
29. Bryson H., Wilde M. Amitriptyline. סקירה של תכונותיו הפרמקולוגיות והשימוש הטיפולי במצבי כאב כרוני. הזדקנות סמים, 1996; 8(6):459-76.
30. Swenson J., Doucette S., Fergusson D. אירועים קרדיווסקולריים שליליים בניסויים נוגדי דיכאון הכוללים חולים בסיכון גבוה: סקירה שיטתית של מחקרים אקראיים. Can J Psychiatry, 2006; 51(14): 923-9.
31. Monster T., Johnsen S., Olsen M. et al. תרופות נוגדות דיכאון וסיכון לאשפוז בפעם הראשונה עבור אוטם שריר הלב: מחקר מקרה-ביקורת מבוסס אוכלוסייה. Am J Med, 2004; 117(10): 732-7.
32. Walker B. Glucocorticoids ומחלות לב וכלי דם. Eur J Endocrinol, 2007; 157(5): 545-59.
33. נסונוב א.ל. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. מ.: "אנקו", 2000.
34. Boswell M., Colson J., Sehgal N. et al. סקירה שיטתית של התערבויות במפרק היבט טיפולי בכאבי עמוד שדרה כרוניים. רופא כאב, 2007; 10:229-53.
35. Panoulas V., Douglas K., Stavropoulos-Kalinoglou A. et al. חשיפה ארוכת טווח לטיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון בינוני מתקשרת ליתר לחץ דם בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה (אוקספורד), 2008; 47(1):72-5.
36. Souverein P., Berard A., Van Staa T. et al. שימוש בגלוקוקורטיקואידים דרך הפה וסיכון למחלות לב וכלי דם וכלי דם במוח במחקר מקרה-ביקורת מבוסס אוכלוסיה. לב, 2004; 90:859-65.
37. Wei L., MacDonald T., Walker B. נטילת Glucocorti-coids לפי מרשם קשורה למחלות לב וכלי דם לאחר מכן. BMJ, 2004; 141:764-70.
38. Schaeverbeke T., Heloire F., Deray G. כיצד להשגיח על מטופל המטופל ב-NSAID ביחס לסיכון הקרדיווסקולרי והכליתי? Press Med, 2006; 35 (99): 41-6.
39. Laine L., White W., Rostom A., Hochberg M. COX-2 Inhibitors Selective in the Treatment of Osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum, 2008.
40. White W., Borer J., Gorelic P. et al. אירועים קרדיווסקולריים בניסויים קליניים שכללו למעלה מ-41,000 מטופלים שהעריכו את מעכב cyclooxygenase-2 celecoxib. אמר קול קרדיולוגיה, 2006; 11-14 במרץ, אטלנטה.
41. Huang W., Hsiao F., Tsai Y. et al. אירועים קרדיו-וסקולריים הקשורים לשימוש ארוך טווח ב-celecoxib, rofecoxib ומ-meloxicam בטייוואן: מחקר תצפיתי. סם סף, 2006; 29(3):261-72.
42. Solomon D., Avorn J., Stunner T. et al. תוצאות קרדיווסקולריות במשתמשים חדשים בקוקסיבים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: תת-קבוצות בסיכון גבוה ומהלך זמן של סיכון. ארתריטיס Rheum, 2006; 54(5): 1378-89.
43. Chazova I.E. סיווג מודרני של יתר לחץ דם עורקי וגישות לטיפול. www.medinfa.ru
44. Bernatsky S., Hudson M., Suissa S. שימוש בתרופות אנטי-ראומטיות וסיכון לאשפוז בגין אי ספיקת לב בדלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה (אוקספורד), 2005; 44(5): 677-80.
45. McGettigan P., Henry D. סיכון קרדיווסקולרי ועיכוב של cyclooxygenase. JAMA, 2006; 296:1633-44.
46. Singh G., Graham D., Wang H. et al. שימוש בו-זמני באספירין מפחית את הסיכון לאוטם חריף של שריר הלב אצל משתמשים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סלקטיביות וחלקן לא סלקטיביות. אן Rheum Dis, 2006; 65 (מוסף II): 61 (OP0024 נמנע).
47. Polonia J., Boaventura I., Gamma G. et al. השפעת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות על תפקוד הכליות והשפעות הפחתת לחץ דם אמבולטורי 24 שעות של מערכת טיפולית במערכת העיכול אנלפריל וניפדיפין בחולים עם יתר לחץ דם. J Hypertens, 1995; 13(85): 925-31.
48. Morgan T., Anderson A., Bertram D. et al. ההשפעה של אינדומתצין על לחץ הדם בקרב קשישים עם יתר לחץ דם חיוני הנשלט היטב על אמלודיפין או אנלפריל. Am J Hypertens, 2000; 13(11): 1161-7.
49. White W., Kent J., Taylor A. et al. השפעות של celecoxib על לחץ דם אמבולטורי בחולים עם יתר לחץ דם על מעכבי ACE. יתר לחץ דם, 2002; 39(4): 929-34.
50. Sowers J., White W., Pitt B. וחב' ההשפעות של מעכבי cyclooxygenase-2 וטיפול אנטי דלקתי לא סטרואידי על לחץ דם של 24 שעות בחולים עם יתר לחץ דם, אוסטיאוארתריטיס וסוכרת מסוג 2. Arch Intern Med, 2005; 165(2):161-8.
51. לזבניק ל.ב. Drozdov V.N., Kolomiets E.V. יעילות ובטיחות השוואתית של ketoprofen, lornoxicam, nimesulide ו-celecoxib בחולים עם אוסטיאוארתריטיס. רמ"ג, 2004; יב(14): 844-7.
52. Rahme E., Nedjar H. Rheumatology, 2007; 46:435-8.
53. Moore R., Derry S., McQuay H. Cyclo-oxygenase-2 מעכבים סלקטיביים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: איזון סיכון מערכת העיכול והקרדיווסקולרי. הפרעת שריר-שלד BMC, 2007; 3(8): 73.
54. סטרנד V. האם מעכבי COX-2 עדיפים על תרופות נוגדות דלקת לא סלקטיביות לא סטרואידיות בחולים עם סיכון לאירועים קרדיווסקולריים הנוטלים אספירין במינון נמוך? Lancet, 2007; 22; 370 (9605): 2138-51.

אינדקס סמים

סלקוקסיב: סלברקס

(Pfizer International. LLC)

מליארוב סרגיי אלכסנדרוביץ' - מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לפסיכותרפיה ילדים, חברתית ומשפטית, NMAPE על שם N.I. P.L. שופיקה, ראש המרכז לפסיכוסומטיה ודיכאון, מרפאת אובריג יוניברסל, קייב

הפרעות דיכאון ומחלות לב וכלי דם הן מצבים תלויים זה בזה. דיכאון נגרם מאורח חיים מסוים ומנוכחות של גורמים פסיכולוגייםמוביל להתפתחות הפרעות קרדיווסקולריות, והוא האינדיקטור החשוב ביותר לפרוגנוזה לא חיובית של הפרעה סומטית (Frasure-Smith N. et al., 1995).

בחולים מדוכאים, הסיכון למוות פתאומי עקב קטסטרופה קרדיווסקולרית גבוה בהרבה מאשר באוכלוסייה הכללית, והוא מקסימלי בנוכחות מחלות לב וכלי דם נלוות (Wilson A.C., Kostis J.B., 1992). יחד עם זאת, מצבי דיכאון מלאים בחולים כאלה מצוינים לעתים קרובות יותר. באמצע שנות ה-80 של המאה העשרים. פרסמו נתונים שלפיהם ל-20-25% מהחולים עם שינויים פתולוגיים בכלי הלב, שאושרו על ידי אנגיוגרפיה כלילית, היו סימנים של דיכאון מספיקים כדי לאבחן הפרעה רגשית. כמעט 45% מהחולים עם אוטם שריר הלב סבלו גם מהפרעת דיכאון נלווית בתקופה שבין 3-4 ימים ל-4 חודשים לאחר תאונת לב וכלי דם.

השכיחות של דיכאון באוכלוסייה הכללית היא 5-30%, בפרקטיקה הרפואית הכללית - 20-50%. מחלה זו מהווה 20-25% מכלל המחלה הפרעות נפשיות. דיכאון מאובחן בכ-35% מהחולים הסומטיים בבית חולים, הוא מתגלה ב-33-42% מהחולים האונקולוגיים, ב-45-47% מהחולים במהלך השבועיים הראשונים לאחר אירוע מוחי, ב-45% במהלך השבועיים הראשונים. ימים לאחר אוטם שריר הלב, ב-35% - תוך 3-4 חודשים לאחר אוטם שריר הלב.

נכון לעכשיו, הפתולוגיה הקרדיווסקולרית נמצאת במקום הראשון במונחים של תחלואה ותמותה, ולפי ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי, עד שנת 2020 דיכאון יתפוס את המקום השני. ההערכה היא שכיום עד 25% מהאנשים בעולם המפותח סובלים מהפרעות רגשיות ועד 75% יסבלו מהן במהלך חייהם. השכיחות הגבוהה של מצבים אלו מעידה על מספר לא מבוטל של חולים עם שילוב של מחלת לב כלילית ודיכאון, אך ההסתברות הסטטיסטית של צירוף מקרים כזה כיום נראית פשוטה מדי. ישנן עדויות רבות לכך שהאינטראקציה של הפרעות אלו מעצימה את חומרת כל אחת מהן. לפיכך, התמותה בתוך שנה לאחר אוטם שריר הלב בחולים עם דיכאון נלווה גבוהה פי 2-3 מאשר בחולים לאחר אוטם ללא תסמינים דיכאוניים (Carney R.M. et al., 2001).

היום כבר קשה להפתיע אנשי מקצוע בתחום הבריאות עם סטטיסטיקה כזו. עם זאת, המודעות המקצועית והרצון למשוך תשומת לב מיוחדת לבעיה זו עדיין משתקפים מעט בפרקטיקה היומיומית. הנקודה השלילית החשובה ביותר היא ההיבט התרבותי של "פסיכולוגיזציה כוזבת" של מצבו של אדם לאחר תאונת לב וכלי דם. זוהי הנחה מקובלת פסיכולוגית מובנת כי חולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית חמורה אינם יכולים אלא להיות דיכאוניים.

הקושי המעשי הגדול ביותר טמון במינוי בזמן של טיפול בו זמנית בנוכחות שתי המחלות. אחרי הכל, חולים דיכאוניים, בשל המפרט הפסיכופתולוגי של מצבם, מזהים ומגיבים הרבה יותר מאוחר לתסמינים לבביים חריפים בתקופה שלאחר האוטם. מאותה סיבה, חולים בדיכאון מראים מעט או ללא יוזמה בביצוע משטר שיקום הלב המומלץ.

בנוסף להיבטים פסיכופתולוגיים והתנהגותיים, ישנם גם ישירים גורמים ביולוגייםהחמרת הפרוגנוזה של הפרעות משולבות. בחולים עם פתולוגיה לבבית, קיימת חילוף מוגבר של קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין). בחולים עם תפקוד מופחת של חדר שמאל, שינוי ברמת הנוירוטרנסמיטורים האנדוגניים יכול לעורר הפרעת קצב לב. בדיכאון ישנה גם עלייה בחילופי הנוראפינפרין. ההשפעה הסינרגטית הנובעת מכך עלולה לגרום לסיכון מוגבר למוות כלילי פתאומי. בעבודתו של ר.מ. Carney et al (1993) הראו שלמטופלים מדוכאים במהלך צנתור לב עקב פתולוגיה קרדיווסקולרית היו התקפים תכופים יותר של טכיקרדיה ממושכת מאשר מטופלים ללא פתולוגיה רגשית נלווית.

השינוי בקצב הלב הוא המדד הפרוגנוסטי החשוב ביותר הן בדיכאון והן במצב לאחר אוטם שריר הלב חריף. בחולים עם מצב שלאחר אוטם נלווה והפרעת דיכאון, חוסר היציבות בקצב הלב בולט יותר, המהווה את האינדיקטור החשוב ביותר לפרוגנוזה לא חיובית בחולים בתקופה שלאחר האוטם. למעשה, טיפול נוגד דיכאון בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית מוביל לנורמליזציה של הטונוס הפאראסימפתטי, אשר ניתן להתייחס אליו כאפקט מגן על הלב.

טסיות ממלאות תפקיד מפתח בפתוגנזה של תסמונת כלילית חריפה, והשימוש בתרופות נוגדות טסיות הוא ליבת הטיפול. ד.ל. Musselman וחב' (1996) באמצעות ציטומטריה הראו שלחולים עם דיכאון יש רמת פעילות מוגברת משמעותית של קולטני גליקופרוטאין IIb/IIIa. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות מודרניות בטיפול בהפרעות רגשיות מפחית את רמת פעילות הטסיות לרמות נורמליות עוד לפני הופעת הדינמיקה הקלינית החיובית של תסמיני דיכאון.

ידוע כי התגובה לסטרס עלולה לעורר איסכמיה ו/או הפרעת קצב חריפה, ובמטופלים הסובלים מדיכאון התגובה ללחץ מעוותת באופן משמעותי (לא מתאימה לעוצמת הגירוי). תגובת הלחץ מתבטאת בגירוי α-אדרנרגי, המוביל לכיווץ של דופן כלי הדם ולעלייה בלחץ הדם. תגובת לחץ ממושכת ולא מספקת גורמת בעיקר לשינויים פתולוגיים במיקרו-סירקולציה בשריר הלב. מאמינים כי מתח פסיכולוגי, במידה רבה יותר ממאמץ גופני פתאומי, משפיע על תפקוד שריר הלב ותורם להיווצרות שינויים דלקתיים בכלים קטנים. דיכאון מבחינה פתופיזיולוגית יכול להיות גם סיבה וגם תוצאה של תהליכים דלקתיים כרוניים שנצפו בפתולוגיה קרדיווסקולרית. דיכאון קשור לעלייה בסמנים דלקתיים תת-חריפים (חלבון C-reactive, interleukin-6, tumor necrosis factor-α וחלוקה מחדש של תאי B ו-T), אשר, בתורם, עלולים לגרום להתקדמות של הפרעות קרדיווסקולריות.

זיהוי של תסמיני דיכאון בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית עשוי להציב קשיים מסוימים בשל העובדה שאופייני תסמיני דיכאון(ירידה באנרגיה, אסתניה, הפרעות שינה, אובדן עניין וסיפוק מפעילויות רגילות) נחשבות כהשלכות נפוצות ומובנות של פתולוגיה קרדיווסקולרית חמורה.

התסמינים "מוכרים" כמתאימים מבחינה איכותית וכמותית למכלול הסימפטומים האפקטיביים, ואינם "מוכרים" כשכיחים ומובנים מבחינה פסיכולוגית למצבו של חולה סומטי קשה. נקודות המפתח הן תלונות של המטופל על תחושת עייפות מתמדת, חוסר יכולת להירגע, תלונות סומטיות מעורפלות רבות, ערנות חרדה, עצבנות או רגישות יתר. המטופל לא מדבר על דיכאון רק בגלל שהוא לא נשאל על כך.

התסמינים העיקריים של דיכאון כוללים:

• ירידה במצב הרוח;
• אובדן עניין של המטופל וחוסר שביעות רצון מכל או כמעט מכל סוגי הפעילויות היומיומיות;
• ירידה חדה באנרגיה (טונוס פסיכולוגי ופיזי), המלווה בעייפות מוגברת (אסטניה, חולשה, תשישות) וירידה בפעילות.

תסמינים אחרים של דיכאון כוללים:

• ירידה ביכולת המיקוד והקשב, הערכה עצמית ואובדן תחושת הביטחון העצמי;
• רעיונות של האשמה והרס עצמי, פגיעה עצמית או התאבדות;
• ראיית העתיד פסימית וקודרת;
• הפרעות שינה, תיאבון.

זה נחשב חשוב מבחינה קלינית להדגיש תסמינים סומא-אפקטיבים או חיוניים המלווים ירידה ברמת הפעילות של חולה מדוכא. אלה כוללים ירידה בעניין ובסיפוק מפעילויות רגילות, חוסר תגובה לאירועים או פעילויות שבדרך כלל גורמות לה, יקיצה מוקדמת בבוקר (≥ שעתיים לפני הזמן הרגיל), הידרדרות זמן בוקר, סימנים אובייקטיביים של פיגור פסיכומוטורי או תסיסה (מתועדים באופן אובייקטיבי על ידי רופא או מתואר על ידי אנשים אחרים), ירידה ניכרת בתיאבון, ירידה במשקל הגוף (קריטריון אובייקטיבי נחשב לאובדן של 5% ממשקל הגוף הכולל ), ירידה מתמדת ובולטת בתשוקות המיניות.

אחד הפרסומים הפסיכיאטריים המובילים בעולם פרסם את תוצאות מחקר שבדק באופן דיפרנציאלי את הערך הפרוגנוסטי של מקבצים בודדים של סימפטומים רגשיים בחולים עם הפרעות קרדיווסקולריות. המחברים מדגישים כי תסמינים סומאטיים בתרגול של רופא פנימי נחשבים כמעט תמיד כטבועים באופן טבעי במצב הסומטי של המטופל בתקופה שלאחר האוטם. ההתמקדות של טיפול נוגד דיכאון בהפחתה מהירה של תסמינים אלו שיפרה באופן קיצוני את הפרוגנוזה בחולים כאלה (de Jonge P. et al., 2006).

בפועל, העדות לקיומו העצמאי של מצב דיכאון נלווה בחולה מאוששת על ידי נוכחותם של תסמינים רגשיים במהלך רוב שעות היום במשך > שבועיים והשפעתם על ירידה בפעילות היומיומית. המרכיבים המרכזיים במצבו של המטופל שעל המטפל לשים לב אליהם אינם רק עצב ואובדן עניין, אלא דיווחי המטופל על אובדן שליטה על עצמו ועל היבטים רבים. חיים אישיים, תיאור של חרדה (תחושת מתח מתמדת בהתרגשות הקטנה ביותר, מגוון תחושות צמחוניות וכאב משתנות, בלתי מוגבלות), סימני עצבנות (מזג ושליליות בהתגרות הקטנה ביותר, חוסר סובלנות לרעש או לאור בהיר), תלונות על מתמידים עייפות ותשישות. בנוסף, על הרופא לדון עם המטופל בסבירות הגבוהה לפתח דיכאון על רקע מחלות לב וכלי דם, מה שימנע עוד יותר מהמטופל חוסר רצון לדון בתסמינים ובהתערבות טיפולית אפשרית בהקשר זה.

גם בעיית החרדה בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית ראויה לתשומת לב מיוחדת. לכן, נכון להיום קשה לומר שבמטופלים עם מצבי דיכאון חמורים יותר, גם חומרת הלב-פתולוגיה בולטת יותר, אך ניתן לומר שהפרעות חרדה קשות וממושכות מובילות להפרעות חמורות יותר של מערכת הלב וכלי הדם.

בתרגול רפואי ראשוני בעשורים האחרונים הפך הליך סטנדרטיהערכת הסיכון להפרעות קרדיווסקולריות והפחתה אצל אנשים מעל גיל 40. כך, התערבות מונעתההנחה היא בנוכחות סימנים של יתר לחץ דם עורקי, רמות כולסטרול מוגברות, עודף משקל. כמו כן, יש לשלב במודל זה בדיקה קבועה לגילויים אפשריים של דיכאון וחרדה. חשוב במיוחד להעריך את נוכחותם של תסמינים בתקופה שלאחר תאונת כלי דם.

הנושא של ניטור אינדיקטורים של מערכת הלב וכלי הדם בחולים עם פתולוגיה רגשית ראוי לדיון נפרד.

ניתן לטעון כי למרות המשמעות הברורה של הבעיה הנידונה, האבחנה של הפרעות רגשיות בפרקטיקה הקרדיולוגית קיימת דווקא כחריג. זה נובע בעיקר מהרעיון השגוי של מתמחים לגבי המורכבות ואי הבטיחות של השימוש בתרופות פסיכוטרופיות בחולים תשושים סומטית.

החלטה מתי וכיצד לטפל בחולים עם דיכאון ו הפרעת חרדה, נקבע לא על בסיס התנגדות לחומרת המצב הגופני, אלא על ידי הערכה קפדנית של גורמים כגון חומרת ומשך האפיזודה הרגשית הנוכחית, נוכחות של היסטוריה של דיכאון, הפרעות בתפקוד היומיומי, איכות המיקרו-חברתית. תמיכה ל הרגע הזה, ההשפעה הפסיכו-טראומטית לכאורה ותגובת הלחץ. נוכחות של תסמינים במשך יותר משבועיים מספיקה כדי לבסס את האבחנה. תסמיני דיכאון תת-הסף עשויים להשתפר באופן ספונטני במהלך 2-4 השבועות הראשונים; במקרה זה, תמיכה פסיכולוגית מספיקה. הקריטריון לבחירת התערבות טיפולית אינו מספר התסמינים, אלא הפרעה בתפקוד היומיומי, לרבות משק הבית וההיגיינה. כלי העזר החשוב ביותר יכול להיות הערכה עצמית סטנדרטית של המטופל – כלי מיון.

הבחירה בטיפול תרופתי במצב דיכאוני בפרקטיקה הקרדיולוגית צריכה להיקבע קודם כל על ידי הערכה של ההשפעה האפשרית על מצב מערכת הלב וכלי הדם. יש להימנע מתרופות שעלולות להגביר או לערער את קצב הלב.

עם כל ההמלצות לגבי זהירות בשימוש בתרופות פסיכוטרופיות בתרגול סומטי, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות סטנדרטיות עדיין נרשמות באופן נרחב על ידי רופאים פנימיים. לנציגי הדור הראשון של סוג זה של תרופות (למשל, amitriptyline) יש מספר השפעות על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם. כל התרופות בקבוצה זו עלולות לגרום להפרעות בהולכה לבבית, ויתר לחץ דם אורתוסטטי המתגלה בשבועות הראשונים לנטילתן נראה כמסוכן במיוחד בחולים קשישים. על פי קבוצת העבודה של The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מגביר את הסיכון לתמותה בחולים עם פרופיל לבבי, בעיקר בחולים עם מחלה איסכמיתלב (Lespérance F., Frasure-Smith N., 2000). רוב התרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות גורמות לעלייה בקצב הלב בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית, ובחולים צעירים גורמות לאי יציבות בולטת יותר של קצב הלב מאשר אצל אנשים מבוגרים. כל זה מעמיד בספק את האפשרות ליישומם בפרקטיקה הקרדיולוגית.

לרוב תרופות נוגדות דיכאון מהדור השני יש פרופיל פעולה חיובי על מערכת הלב וכלי הדם. בסיס הראיות הגדול ביותר לשימוש החיובי שלהם בחולים סומטיים הצטבר עבור מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI). הוכח שלאחרונים אין השפעה ישירה על קצב הלב, אינם משפיעים על לחץ הדם, אינם משנים את ההולכה הלבבית. מספר מחקרים רחבי היקף מצאו כי השימוש בתרופות SSRI בחולים עם אוטם שריר הלב קשור לירידה בתדירות של אירועים קרדיווסקולריים חוזרים ונשנים ובהתאם לירידה בתמותה. אם לרופא יש אמצעים בטוחים כל כך בארסנל שיכולים לשפר משמעותית את איכות השיקום בתקופה שלאחר האוטם, יש כל סיבה לטפל בדיכאון בחולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית.

תרופות נוגדות דיכאון בעלות ספקטרום פעולה כפול (סרוטונין-נורדנרגי) לא נחקרו בטיפול בחולים עם פרופיל לבבי, עם זאת, יכולתם להגביר בצורה חדה את הטונוס האדרנרגי דורשת, לכל הפחות, זהירות.

לרוב תרופות ההרגעה, כולל בנזודיאזפינים (למשל גידאזפאם, פנאזפאם) ותרופות הרגעה-היפנוטיות אחרות, אין פעילות נוגדת דיכאון, אלא להיפך, מפגינים תכונות דיכאוניות. לכן, השימוש בהם צריך להיות לטווח קצר, במידת הצורך, תיקון של תסמינים בודדים של חרדה. בכל המקרים של שילוב של חרדה ודיכאון, יש לציין שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRI.

פופולרי בקרב רופאים, תרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות פוטנציאל נמוך (תיורידאזין, סולפיריד) אינן מראות פעילות נוגדת דיכאון, אך מחמירות את חוסר היוזמה והאסתניה בחולים סומטיים. Thioridazine, על פי סטנדרטים בינלאומיים ומקומיים, אינו מומלץ כתרופה הבחירה הראשונה בטיפול בחולים עם הפרעות נפשיותעקב קרדיוטוקסיות גבוהה - הפרעת הולכה וסיכון לעלייה חדה במרווח Q–Tc.

עבור הקבוצה הסרוטונרגית של תרופות נוגדות דיכאון, קיימת בעיה של אינטראקציה בין תרופתית, שכן הם מעכבים סלקטיביים של אנזימים מסוימים של מערכת הציטוכרום P450. יש לנקוט זהירות כאשר רושמים מעכבים רבי עוצמה של אנזימים אלה כמו paroxetine או fluoxetine, בשילוב עם וורפרין, תרופות אנטי-אריתמיות מסוג 1C וחוסמי β-אדרנרגיים (Greenblatt D.J. et al., 1998).

לתרופות נוגדות דיכאון מקבוצה זו, כמו אסציטלופרם וציטלופרם, יש השפעה מועטה על פעילותם של אנזימי ציטוכרום. לכן, מקרים של אינטראקציות תרופתיות כמעט ולא מתוארים עבור אסציטלופרם, מה שהופך אותו לבחירה המועדפת בהקשר של טיפול מורכב.

באופן כללי, טיפול תרופתי בהפרעות רגשיות בחולים סומטיים כולל 2 שלבים:

• טיפול פעיל במשך 2-4 חודשים, המאפשר להשיג את ההקלה המהירה ביותר של תסמיני דיכאון ושיקום התפקוד;
• טיפול מייצב עד 12 חודשים בחולים עם דיכאון שאובחן לאחרונה, שמטרתו לשמור על התפקוד ולמנוע החמרה אפשרית.

רשימת ספרות משומשת

• Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al.(2001) דיכאון, שונות בקצב הלב ואוטם שריר הלב חריף. תפוצה, 104(17): 2024–2028.
• Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W. et al.(1993) טכיקרדיה חדרית ודיכאון פסיכיאטרי בחולים עם מחלת עורקים כליליים. אמ. J. Med., 95(1): 23–28.
• de Jonge P., Ormel J., Van den Brink R.H. et al.(2006) ממדי סימפטומים של דיכאון בעקבות אוטם שריר הלב והקשר שלהם עם מצב בריאותי סומטי ופרוגנוזה קרדיווסקולרית. אמ. J. Psychiatry, 163(1): 138–144.
• Frasure-Smith N., Lespérance F., Talajic M.(1995) דיכאון ופרוגנוזה של 18 חודשים לאחר אוטם שריר הלב. מחזור, 91(4): 999–1005.
• Greenblatt D.J., von Moltke L.L., Harmatz J.S., Shader R.I.(1998) אינטראקציות בין תרופות עם תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר: תפקידם של ציטוכרומים אנושיים P450. ג'יי קלין. פסיכיאטריה, 59 משלים, 15:19–27.
• Lespérance F., Frasure-Smith N.(2000) דיכאון בחולים עם מחלת לב: סקירה מעשית. ג'יי פסיכוסום. שו', 48(4–5): 379–391.
• Musselman D.L., Tomer A., ​​Manatunga A.K. et al.(1996) תגובתיות מוגזמת של טסיות דם בדיכאון מז'ורי. אמ. J. Psychiatry, 153(10): 1313–1317.
• Wilson A.C., Kostis J.B.(1992) המשמעות הפרוגנוסטית של פעילות חוץ רחמית חדרית בתדירות נמוכה מאוד אצל שורדים של אוטם שריר הלב חריף. קבוצת לימוד BHAT. חזה, 102(3): 732–736.