1. הגדרה של רגישות בחזה

מטרת בדיקת המישוש היא לקבוע רגישות בחזה, התנגדות בחזה ורעידות קול. קביעת כאב החזה מתבצעת במצב של המטופל יושב או עומד. לעתים קרובות יותר, המישוש מתבצע בשתי הידיים בו זמנית, תוך הנחת קצות האצבעות של שתי הידיים על חלקים סימטריים של החזה. לפיכך, מישוש את האזורים העל-שפתיים, עצמות הבריח, האזורים התת-שפתיים, עצם החזה, הצלעות והמרווחים הבין-צלעיים, לאחר מכן החלקים הצדדיים של בית החזה ולאחר מכן מעל, בין אזורים תת-שכפיים. כאשר מזוהה אתר של כאב, הוא מורגש ביתר זהירות, במידת הצורך, בשתי הידיים (כדי לזהות חריקות של שברי צלעות, קרפיטוס), בעוד ששינוי בכאב מצוין בשיא השאיפה והנשיפה, עם הגו. מוטה לצדדים החולים והבריאים. כדי להבדיל בין כאבים הנגרמים מפגיעה בשרירי החזה, השרירים נלכדים בקפל שבין האגודל לאצבע. קביעת כאב של תהליכי עמוד השדרה והאזורים הפרה-חולייתיים נעשית בצורה הטובה ביותר עם האגודל של יד ימין. אזורים כואבים ונקודות שזוהו על ידי מישוש בחזה הם המקור כְּאֵב(עור, רקמה תת עורית, שרירים, עצבים בין צלעיים, עֶצֶם, פלאורה).

2. קביעת התנגדות החזה

ההתנגדות של בית החזה נקבעת על ידי ההתנגדות שלו לדחיסה. במקרה זה, המטופל עומד או יושב, והרופא נמצא מימין למטופל. הבודק (הרופא) מניח את יד ימין עם משטח כף היד על פני דופן בית החזה הקדמי בגובה גוף עצם החזה, ומניח את יד שמאל על דופן בית החזה האחורי במקביל לצד ימין ובאותה רמה. לאחר מכן, מבצעים לחיצות חזה. בעת קביעת ההתנגדות של החזה בחלקיו הרוחביים, הידיים ממוקמות באזורי בית השחי הימני והשמאלי באזורים סימטריים. אם החוקר שם לב שהחזה נדחס בקלות, אזי מצוינת הגמישות (גמישות) החזה. אם החזה לא נדחס בו זמנית, אזי קשיחותו (התנגדות לדחיסה) מוצהרת. בית החזה, כשהוא לוחץ בחלקים הצדדיים, גמיש יותר מאשר כשהוא לוחץ מלפנים לאחור. כדי לקבוע את ההתנגדות של דופן החזה, יש צורך למשש את החללים הבין צלעיים על ידי העברת האצבעות לאורכם. בדרך כלל, מניפולציה זו נותנת תחושה של גמישות. במצבים פתולוגיים (פלוריטיס אקסאודטיבי, דחיסות ריאות, גידולי פלאורל), יש תחושה של צפיפות מוגברת. אצל צעירים החזה בדרך כלל עמיד, אצל אנשים מבוגרים קשה לדחוס את החזה.

המישוש האינפורמטיבי ביותר בקביעת רעד קול. רעד קולי הוא תחושה של רטט בחזה שידיו של הרופא מונחות על חזהו של המטופל קולטות כאשר האחרון מבטא מילים עם צליל "r" בקול חזק ונמוך (לדוגמה, "שלושים ושלוש", "אחת, שתיים, שלוש", וכו'). ד). הרטט של מיתרי הקול מועבר לבית החזה עקב האוויר בקנה הנשימה, הסמפונות והאלוואולים. כדי לקבוע רעד קול, יש צורך שהסמפונות יהיו עבירים, ורקמת הריאה צמודה לקיר החזה. רעד של החזה נבדק בו זמנית עם שתי הידיים מעל חלקים סימטריים של החזה מלפנים ומאחור. בעת קביעת קול רועד מלפנים, המטופל נמצא בעמידה או בישיבה. הרופא ממוקם מול המטופל ופניו. הבודק מניח את שתי הידיים באצבעות ישרות וסגורות עם משטח כף היד על הקטעים הסימטריים של דופן החזה הקדמי לאורך כך שקצות האצבעות ממוקמות בפוסה העל-פרקלוויקולרית. יש ללחוץ קלות על קצות האצבעות על החזה. המטופל מוזמן לומר בקול "שלושים ושלוש". במקביל, הרופא, תוך התמקדות בתחושות באצבעות, חייב לתפוס את הרטט (הרעד) מתחתיהן ולקבוע האם הוא זהה מתחת לשתי הידיים. ואז הרופא משנה את תנוחת הידיים: שם את יד ימין במקום שמאל, ואת שמאל במקום ימין, הוא מציע לומר שוב "שלושים ושלוש" בקול רם. הוא מעריך שוב את רגשותיו ומשווה את אופי הרעד תחת שתי ידיו. על בסיס מחקר כפול שכזה, נקבע לבסוף האם הקול הרועד זהה על שני הקודקודים או על אחד מהם הוא שורר.
באופן דומה, רעד קול נבדק מלפנים באזורים התת-שפתיים, בקטעים לרוחב ומאחור - באזורים העל-, בין-ותת-שכפיים. שיטת מחקר זו מאפשרת מישוש לקביעת ההולכה תנודות קולעל פני החזה. בְּ אדם בריאקול רועד בחלקים סימטריים של בית החזה זהה, במצבים פתולוגיים מתגלה האסימטריה שלו (התעצמות או היחלשות). רעד קול מוגבר מתרחש עם חזה דק, תסמונת דחיסה של רקמת הריאה (דלקת ריאות, דלקת ריאות, שחפת ריאתית), אטלקטזיס דחיסה, בנוכחות חללים ומורסות המוקפות ברקמת ריאה דחוסה. היחלשות של רעד בקול מתרחשת עם תסמונת של אווריריות מוגברת של רקמת הריאה (אמפיזמה), נוכחות של נוזל או גז בחלל הצדר (הידרותורקס, pneumothorax, pleurisy exudative, hemothorax), נוכחות של הידבקויות מסיביות. מישוש, בנוסף, יכול לקבוע את רעש החיכוך של הצדר (עם משקעים בשפע וגסים של פיברין), זמזומים יבשים בברונכיטיס וסוג של קראנץ' באמפיזמה תת עורית.

4. כלי הקשה השוואתיים

הקשה של הריאות הכי נוח להפקה במצב אנכי רגוע (עמידה או ישיבה) של המטופל. יש להוריד את ידיו או להניח על ברכיו.
קווי זיהוי של החזה:
קו חציוני קדמי - קו אנכי העובר באמצע עצם החזה;
קווי עצם ימין ושמאל - קווים העוברים לאורך קצוות עצם החזה;
קווים אמצע עצם הבריח מימין ושמאל - קווים אנכיים העוברים באמצע שני עצם הבריח;
קווים פרסטרנאליים ימניים ושמאליים - קווים אנכיים העוברים באמצע בין הקווים הסטרנליים לאמצע עצם הבריח;
קווים ביתיים קדמיים ושמאליים קדמיים, אמצעיים ואחוריים (בית השחי) - קווים אנכיים העוברים לאורך השוליים הקדמיים, האמצעיים והאחוריים בית שחי;
קווי כתף ימין ושמאל - קווים אנכיים העוברים דרך זוויות השכמות;
קו חציוני אחורי - קו אנכי העובר דרך תהליכי עמוד השדרה של החוליות;
קווים paravertebral (ימין ושמאל) - קווים אנכיים העוברים באמצע המרחק בין קווי החוליה האחוריים והשכמה.
כלי הקשה מתחלקים להשוואה וטופוגרפית. יש צורך להתחיל את המחקר עם כלי הקשה השוואתיים ולערוך אותו ברצף הבא: fossae supraclavicular; משטח קדמי בחללים בין צלעיים I ו-II; משטחים לרוחב (ידי המטופל מונחות על הראש); משטח גב באזורים העל-שפתיים, בחלל הבין-סקפולרי ומתחת לזוויות השכמות. האצבע-פלסימטר באזורים הסופרקלביקולרי והתת-שפתי מותקן במקביל לעצם הבריח, על המשטחים הקדמיים והצדדיים - לאורך המרווחים הבין-צלעיים, באזורים העל-צלעיים - במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה, בחלל הבין-שכמה - במקביל ל-scapula. עמוד השדרה, ומתחת לזווית עצם השכמה - שוב אופקית, לאורך החללים הבין צלעיים. על ידי הפעלת מכות הקשה מאותו חוזק ברצף על חלקים סימטריים של בית החזה מעל הקרנת הריאות, המאפיינים הפיזיים של צליל ההקשה (עוצמה, משך, גובה) מעליהם מוערכים ומשווים. במקרים בהם ניתן, על פי תלונות ונתוני בדיקה, לבצע לוקליזציה בקירוב של צד הנגע (ריאה ימין או שמאל), יש להתחיל בהקשה השוואתית מהצד הבריא. הקשה השוואתית של כל אזור סימטרי חדש צריך להתחיל מאותו צד. במקרה זה, המטופל צריך להיות יושב או עומד, והרופא - עומד. הקשה של החזה על הריאות מתבצעת ברצף מסוים: מלפנים, בחלקים לרוחב ומאחור. חזית: יש להוריד את ידיו של המטופל, הרופא עומד מלפנים ומימין למטופל. התחל כלי הקשה מהחזה העליון. האצבע הפלסימטרית ממוקמת בפוסה הסופרקלביקולרית במקביל לעצם הבריח, הקו האמצעי של הבריח צריך לחצות את אמצע הפאלנקס האמצעי של האצבע הפלסימטרית. עם פטיש אצבע, מכות בעוצמה בינונית מוחלים על האצבע-פלסימטר. מד האצבע מועבר לפוסה על-גבי סימטרית (באותו מיקום) ומופעלות מכות של אותו כוח. צליל כלי הקשה מוערך בכל נקודת הקשה וצלילים מושווים בנקודות סימטריות. לאחר מכן, עם פטיש אצבע, אותו כוח מופעל על אמצע עצם הבריח (במקרה זה, עצם הבריח הם פלסימטרים טבעיים). לאחר מכן המחקר נמשך, תוך הקשה על החזה ברמה של החלל הבין-צלעי הראשון, החלל הבין-צלעי השני והחלל הבין-צלעי השלישי. במקרה זה, מד האצבע מונח על החלל הבין-צלעי ומכוון במקביל לצלעות. את אמצע הפאלנקס האמצעי חוצה הקו האמצעי של עצם הבריח, בעוד שהאצבע הפלסימטרית נלחצת במקצת לתוך החלל הבין-צלעי.
בקטעים הצדדיים: יש לקפל את ידי המטופל לתוך המנעול ולהרים אותו לראש. הרופא עומד מול המטופל מולו. האצבע הפלסימטרית מונחת על החזה בבית השחי. האצבע מכוונת במקביל לצלעות, אמצע הפאלנקס האמצעי נחצה על ידי קו בית השחי האמצעי. לאחר מכן מתבצעת הקשה של החלקים הצידיים הסימטריים של בית החזה בגובה המרווחים הבין-צלעיים (עד וכולל צלעות VII-VIII).
מאחור: המטופל צריך לשלב את זרועותיו על חזהו. במקביל, השכמות מתפצלות, ומרחיבות את החלל הבין-שפתי. כלי הקשה מתחיל באזורים העל-קפליים. האצבע הפלסימטרית ממוקמת במקביל לעמוד השדרה של עצם השכמה. לאחר מכן הקשה בחלל הבין-שכפי. האצבע הפלסימטרית מונחת על החזה במקביל לקו עמוד השדרה בקצה השכמות. לאחר הקשה של החלל הבין-סקפולרי, החזה נלקח מתחת לשכמות בגובה הרווחים הבין-צלעיים VII, VIII ו-IX (האצבע הפלסימטרית מונחת על החלל הבין-צלעי במקביל לצלעות). בסיום כלי ההקשה ההשוואתיים, מסקנה לגבי ההומוגניות של צליל ההקשה על האזורים הסימטריים של הריאות והמאפיינים הפיזיים שלו (צלול, ריאתי, עמום, טימפני, עמום-טימפני, עמום, מקופסא). אם נמצא מוקד פתולוגי בריאות, על ידי שינוי עוצמת מכת ההקשה, ניתן לקבוע את עומק מיקומה. כלי הקשה עם כלי הקשה שקט חודר לעומק של 2-3 ס"מ, עם כלי הקשה בעוצמה בינונית - עד 4-5 ס"מ, וכלי הקשה חזקים - עד 6-7 ס"מ. כלי הקשה בחזה נותן את כל 3 הזנים העיקריים של צליל הקשה: ברור ריאתי, עמום וטימפאני. צליל ריאתי ברור מתרחש עם הקשה של אותם מקומות שבהם, ישירות מאחורי החזה, יש רקמת ריאה ללא שינוי. החוזק והגובה של הצליל הריאתי משתנים בהתאם לגיל, צורת החזה, התפתחות השרירים וגודל שכבת השומן התת עורית. צליל עמום מתקבל על החזה בכל מקום בו צמודים אליו איברים פרנכימליים צפופים - הלב, הכבד, הטחול. במצבים פתולוגיים, נקבע בכל המקרים של ירידה או היעלמות של האווריריות של רקמת הריאה, עיבוי הצדר, מילוי חלל הצדר בנוזל. צליל טימפאני מתרחש כאשר חללים המכילים אוויר צמודים לקיר בית החזה. בתנאים רגילים, זה נקבע רק באזור אחד - בחלק התחתון משמאל ומלפנים, במה שנקרא Traube semilunar space, שבו הקיבה עם שלפוחית ​​אוויר צמודה לדופן החזה. בתנאים פתולוגיים, צליל טימפני נצפה כאשר אוויר מצטבר בחלל הצדר, בנוכחות חלל הריאה(אבצס, חלל) מלאים באוויר, עם אמפיזמה כתוצאה מעלייה באווריריות שלהם וירידה באלסטיות של רקמת הריאה.

5. כלי הקשה טופוגרפיים

מטרת המחקר היא לקבוע את גובה העמידה של ראשי הריאות מלפנים ומאחור, את רוחב שדות קרניג, גבולות תחתוניםריאות וניידות של הקצה התחתון של הריאות. כללי כלי הקשה טופוגרפיים:
כלי הקשה מתבצע מהאיבר שנותן רעש חזק, לאיבר שנותן צליל עמום, כלומר מצלול לקהה;
האצבע-פלסימטר ממוקם במקביל לגבול המוגדר;
הגבול של האיבר מסומן לאורך הצד של האצבע הפלסימטרית, פונה לאיבר, נותן צליל ריאתי ברור.
קביעת הגבולות העליונים של הריאות נעשית על ידי הקשה של קודקודי הריאה לפני עצם הבריח או מאחורי עמוד השדרה של עצם השכמה. מלפנים, אצבע פלסימטרית מונחת מעל עצם הבריח ונלחצת כלפי מעלה ומדיאלית עד שהקול קהה (קצה האצבע צריך לעקוב אחר הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד). מאחורי כלי הקשה מאמצע ה- supraspinatus fossa לכיוון החוליה הצווארית VII. בדרך כלל, גובה העמידה של החלק העליון של הריאות נקבע מלפנים ב-3-4 ס"מ מעל עצם הבריח, ומאחור הוא ברמה תהליך קוצני VII חוליה צווארית. המטופל נמצא בעמידה או בישיבה, והרופא עומד. כלי הקשה מתבצע במכה חלשה (הקשה שקטה). כלי הקשה טופוגרפייםמתחילים בקביעת גובה הצמרות ורוחב שדות קרניג.
קביעת גובה החלק העליון של הריאה מלפנים: פסימטר אצבע ממוקם בפוסה העל-פרקלוויקולרית ישירות מעל עצם הבריח ובמקביל לזה האחרון. באצבע פטיש מורחים 2 מכות על האצבע הפלסימטרית ולאחר מכן מזיזים אותה למעלה כך שתהיה מקבילה לעצם הבריח, והפלנקס של הציפורן מונח על קצה השריר הסטרנוקלידומאסטואיד (m. Sternocleidomastoideus). הקשה נמשך עד שצליל ההקשה משתנה מחזק לקהה, מסמן את הגבול לאורך קצה האצבע הפלסימטרית מול צליל ההקשה הצלול. סרט סנטימטר מודד את המרחק מהקצה העליון של אמצע עצם הבריח ועד הגבול המסומן (גובה החלק העליון של הריאה מלפנים מעל גובה עצם הבריח).
קביעת גובה קודקוד הריאה מאחור: פסימטר אצבע ממוקם ב- supraspinatus fossa ישירות מעל עמוד השדרה של עצם השכמה. האצבע מכוונת במקביל לעמוד השדרה, אמצע הפאלנקס האמצעי של האצבע ממוקם מעל אמצע החצי הפנימי של עמוד השדרה. באצבע פטיש מוחלים מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. על ידי הזזת האצבע הפלסימטרית למעלה ולפנים לאורך הקו המחבר את אמצע המחצית הפנימית של עמוד השדרה של עצם השכמה עם נקודה הממוקמת באמצע בין החוליה הצווארית VII והקצה החיצוני של קצה המסטואיד של שריר הטרפז, הקשה ממשיך. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה לצליל הריאה הצלול. גובה קודקוד הריאה מאחור נקבע על ידי התהליך השדרתי של החוליה המתאימה.
קביעת רוחב השדות: קרניגה: פסימטר אצבע ממוקם בקצה הקדמי של שריר הטרפז מעל אמצע עצם הבריח. כיוון האצבע מאונך לקצה הקדמי של שריר הטרפז. באצבע פטיש מוחלים מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. על ידי הזזת האצבע של הפלסימטר פנימה, המשך ההקשה. על ידי שינוי צליל ההקשה מרם לעמום, מסומן גבול לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה כלפי חוץ (הגבול הפנימי של שדה קרניג). לאחר מכן מחזירים את האצבע-פלסימטר למקומו המקורי וממשיכים בהקשה תוך הזזת האצבע-פלסימטר החוצה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית, הפונה פנימה (הגבול החיצוני של שדה קרניג). לאחר מכן, המרחק מהגבול הפנימי של שדה קרניג לחיצוני (רוחב שדה קרניג) נמדד בסרט סנטימטר. באופן דומה, נקבע רוחב שדה קרניג של ריאה אחרת. נצפית תזוזה כלפי מטה בגובה העמידה של ראשי הריאות וירידה ברוחב שדות קרניג עם קמטים של צמרות הריאות ממקור שחפת, דלקת ריאות והתפתחות תהליכי הסתננות בריאות. עלייה בגובה קודקודי הריאות והתרחבות של שדות קרניג נצפית עם אווריריות מוגברת של הריאות (אמפיזמה) ובעת התקף של אסתמה הסימפונות.
קביעת הגבול התחתון הריאה הימניתכלי הקשה מבוצעים ברצף מסוים לאורך הקווים הטופוגרפיים הבאים:
לאורך הקו הפרסטרנאלי הימני;
לאורך קו אמצע עצם הבריח הימני;
לאורך קו בית השחי הקדמי הימני;
לאורך הקו האמצעי הימני;
לאורך קו בית השחי האחורי הימני;
לאורך קו השכמה הימני;
לאורך הקו הפרה-חולייתי הימני.
כלי הקשה מתחיל בקביעת הגבול התחתון של הריאה הימנית לאורך הקו הפאראסטרנלי. האצבע הפלסימטרית ממוקמת על החלל הבין-צלעי II במקביל לצלעות כך שהקו הפאראסטרנלי הימני חוצה את הפאלנקס האמצעי של האצבע באמצע. באצבע פטיש מוחלים מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. על ידי הזזת האצבע-פלסימטר ברצף כלפי מטה (לכיוון הכבד), ממשיכים בהקשה. המיקום של האצבע הפלסימטרית בכל פעם צריך להיות כזה שכיוונה יהיה מאונך לקו ההקשה, והקו הפראסטרנלי חוצה את הפאלנקס הראשי באמצע. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לקהה (לא עמום, כלומר עמום), ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית, הפונה כלפי מעלה (לריאה). לאחר מכן, נקבע בגובה איזו צלע נמצא הגבול התחתון של הריאה לאורך הקו הטופוגרפי הזה. כדי לקבוע את רמת הגבול שנמצא, אנגלוס לודוביץ' נמצא ויזואלית (ברמה זו, הצלע II מחוברת לעצם החזה) ולאחר מישוש את הצלע II עם האגודל והאצבע, III, IV, V וכו '. הצלעות נבדקות ברצף לאורך הקו הטופוגרפי הזה. לפיכך, הם מוצאים בגובה איזו צלע נמצא הגבול התחתון של הריאה לאורך הקו הטופוגרפי הזה. הקשה כזו מתבצעת לאורך כל הקווים הטופוגרפיים לעיל וברצף שצוין קודם לכן. המיקום הראשוני של האצבע הפלסימטרית לקביעת הגבול התחתון של הריאה הוא: לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח - בגובה החלל הבין-צלעי II, לאורך כל קווי השחי - בגובה החלק העליון של בית השחי, לאורך קו עצם השכמה - ישירות מתחת לזווית התחתונה של עצם השכמה, לאורך הקו הפרה-חולייתי - מהסוככים המפלסיים של עצם השכמה. במהלך הקשה לאורך הקווים הטופוגרפיים הקדמיים והאחוריים, יש להוריד את זרועות המטופל. במהלך הקשה, לאורך כל קווי השחי, יש לקפל את ידיו של המטופל למנעול מעל ראשו. הגבול התחתון של הריאה לאורך הפאראסטרנל, האמצע-קליביקולרי, כל קווי השחי ולאורך קו עצם השכמה נקבע ביחס לצלעות, לאורך הקו הפרה-חולייתי - ביחס לתהליכי השדרה של החוליות.
קביעת הגבול התחתון של הריאה השמאלית: קביעת הקשה של הגבול התחתון של הריאה השמאלית מתבצעת בדומה לקביעת גבולות הריאה הימנית, אך עם שתי תכונות. ראשית, הקשה שלו לאורך הקווים הפריסטרנליים והאמצעיים של עצם הבריח אינה מתבצעת, מכיוון שהדבר נמנע על ידי קהות לב. הקשה מבוצעת לאורך קו בית השחי הקדמי השמאלי, קו בית השחי האמצעי השמאלי, קו בית השחי האחורי השמאלי, קו עצם השכמה השמאלי וקו הפרה-חולייתי השמאלי. שנית, הקשה לאורך כל קו טופוגרפי נפסק כאשר צליל ריאה ברור משתנה לקהה לאורך קו השכמה, הפרה-חולייתי והאחורי, ולעומס לאורך הקווים הקדמיים והאמצעיים של בית השחי. תכונה זו נובעת מהשפעת בועת הגז של הקיבה, אשר תופסת את חלל הטראובה.
יש לזכור שבמטופלים היפרסטנים, הקצה התחתון עשוי להיות צלע אחד גבוה יותר, ואצל אסתני, צלע אחת מתחת לנורמה. העקירה של הגבולות התחתונים של הריאות למטה (בדרך כלל דו-צדדית) נצפית עם התקפה חריפהאסטמה של הסימפונות, אמפיזמה, צניחת איברים פנימיים (פלנקנופטוזיס), אסתניה כתוצאה מהיחלשות של שרירי הבטן. העקירה של הגבולות התחתונים של הריאות כלפי מעלה (בדרך כלל חד צדדית) נצפית עם pneumofibrosis (pneumosclerosis), אטלקטזיס (נפילה) של הריאות, הצטברות נוזל או אוויר בחלל הצדר, מחלות כבד, טחול מוגדל; עקירה דו צדדית של הגבולות התחתונים של הריאות נצפית עם מיימת, גזים, נוכחות של אוויר בחלל הבטן (pneumoperitoneum). לא ניתן לזהות את גבולות אונות הריאות בנורמה בעזרת כלי הקשה. הם יכולים להיקבע רק עם דחיסה לובארית של הריאות (דלקת ריאות croupous). ל פרקטיקה קליניתכדאי לדעת את הטופוגרפיה של המניות. כידוע, הריאה הימנית מורכבת מ-3, והשמאלית - מ-2 אונות. הגבולות בין אונות הריאות עוברים מאחורי תהליך עמוד השדרה של חוליית החזה III לרוחב ולפנים אל המפגש של הצלע ה-IV עם קו בית השחי האחורי. אז הגבול הולך זהה עבור הריאה הימנית והשמאלית, ומפריד בין האונות התחתונה והעליונה. לאחר מכן, מימין, גבול האונה העליונה ממשיך לאורך הצלע IV עד למקום הצמדתה לעצם החזה, ומפריד בין האונה העליונה לאמצעית. הגבול של האונה התחתונה ממשיך משני הצדדים מהצומת של הצלע IV עם קו בית השחי האחורי באלכסון כלפי מטה וקדמי עד לנקודת החיבור של הצלע VI לעצם החזה. הוא מפריד בין האונה העליונה לאונה התחתונה בריאה השמאלית לבין האונה התיכונה מהאונה התחתונה בימין. לפיכך, האונות התחתונות של הריאות צמודות יותר למשטח האחורי של בית החזה, האונות העליונות מלפנים, וכל 3 האונות מימין ו-2 משמאל נמצאות בצד.

6. קביעת הניידות של קצוות הריאה

בתנועות הנשימה הסרעפת יורדת ועולה, ורמת הגבול התחתון של הריאות משתנה בהתאם לתנועות אלו. ההורדה הגדולה ביותר של הסרעפת והגבול התחתון של הריאות מתרחשת עם ההשראה המקסימלית האפשרית, העלייה הגדולה ביותר של הסרעפת והגבול התחתון של הריאות נצפית בנשיפה המקסימלית האפשרית. מרחק (בס"מ) בין רמת הגבולות התחתונים של הריאה, נקבע במהלך עצירת נשימה בגובה נשימה עמוקהואחרי תפוגה מקסימלית, נקראת הניידות, או הטיול, של קצה הריאה. הסטייה של חלקים שונים בשולי הריאה אינה זהה: הסטייה של המקטעים הצדדיים גדולה מזו של המדיאליים. ניתן לקבוע את הניידות של קצה הריאה לפי כל אחד מהקווים הטופוגרפיים, אך לרוב מוגבלת לקביעת הניידות של קצה הריאה רק לאורך הקווים האמצעיים או האחוריים של בית השחי, היכן שהיא הגדולה ביותר. במחקר זה, המטופל עומד או יושב, ידיו משולבות לתוך הטירה ומורמות על ראשו. הרופא ממוקם בעמידה או בישיבה, בהתאם לתנוחת המטופל ולגובהו. ראשית, הגבול התחתון של הריאה נקבע לאורך קו בית השחי האמצעי או האחורי ברוגע נשימה רדודהמטופל (טכניקת קביעה, ראה לעיל). הגבול מסומן לאורך קצה האצבע - הפלסימטר, מופנה כלפי מעלה. לאחר מכן, מבלי לקחת את האצבע-פלסימטר, המטופל מתבקש לנשום מקסימום נשימה ולעצור את נשימתו, ומבצעים כלי הקשה שקטים, המניעים את האצבע-פלסימטר ברציפות למטה.
כאשר צליל חזק משתנה לקהה עמום, ההקשה נעצר ומצוין גבול לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה כלפי מעלה (לאחר מכן המטופל מקבל פקודה לנשום בחופשיות). לאחר מכן האצבע הפלסימטרית נעה למעלה לאורך אותו קו טופוגרפי וממוקמת 7-8 ס"מ מעל גובה הגבול התחתון של הריאה, שנקבע עם נשימה רגועה של המטופל. המטופל מקבל פקודה לבצע נשיפה מקסימלית, ולאחר מכן מבוצע הקשה שקטה כאשר האצבע-פסימטר נע ברצף למטה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה נפסקת ומצוין גבול לאורך קצה האצבע - הפלסימטר, הפונה כלפי מעלה (במקרה זה, המטופל מקבל פקודה לנשום בחופשיות). המרחק בין רמות הגבול התחתון של הריאה נמדד בשאיפה מקסימלית ובנשיפה מקסימלית (גייחה של הקצה התחתון של הריאות). טיול (ניידות) של הקצה התחתון של הריאה השנייה מתבצע באופן דומה. ירידה בניידות של קצה הריאה התחתון נצפית עם אובדן גמישות של רקמת הריאה (אמפיזמה), טרשת ריאות, הצטברות נוזל בחלל הצדר, הידבקויות פלאורליות, paresis של הסרעפת.

7. אוסקולטציה
מטרת המחקר היא לקבוע ולהעריך צלילים נשימתיים (ראשי וצדדי) וברונכופוניה על פני כל פני הריאות. קביעת צלילי הנשימה מתבצעת בתנוחת המטופל בישיבה, עמידה (עם נשימה עמוקה ממושכת כתוצאה מהיפרונטילציה של הריאות, סחרחורת או התעלפות אצל המטופל תיתכן) או בשכיבה (מתבצע בחולים חלשים מאוד) . הרופא ממוקם בישיבה או בעמידה, תוך התחשבות בתנוחת המטופל, אך תמיד נוח, ללא מתח. אוסקולציה של הריאות מתבצעת מלפנים, בחלקים הרוחביים ומאחור. לזיהוי טוב יותר של צלילי נשימה במהלך האזנה של הריאות, יש צורך שהמטופל ינשום עמוק, ולכן, מיד לפני המחקר, הוא מקבל פקודה לנשום עמוק יותר וקצת יותר מהרגיל.
אוסקולט מלפנים. יש להוריד את ידיו של המטופל. הרופא עומד מלפנים ומימין למטופל. התחל את ההשמעה מהחלק העליון של הריאות. הפוננדוסקופ (סטטוסקופ) ממוקם בפוסה הסופרקלביקולרית בצורה כזו שהממברנה של הפוננדוסקופ (שקע הסטטוסקופ) נמצאת במגע עם פני השטח של גוף המטופל לאורך כל ההיקף. על ידי התמקדות בקולות הנשמעים באוזניות של הפוננדוסקופ, הצלילים מוערכים במהלך כל מחזור הנשימה (שאיפה ונשיפה). לאחר מכן, הפוננדוסקופ מועבר לקטע סימטרי של fossa supraclavicular אחר, שבו נשמעים רעשים באותו אופן. בנוסף, המחקר נמשך, תוך הצבת הפוננדוסקופ ברצף על מקטעים סימטריים של דופן החזה הקדמי ברמה של מרווחים בין-צלעי I, II ו-III, והקו האמצעי של עצם הבריח צריך לחצות את חיישן הפוננדוסקופ באמצע. אוסקולציה בקטעים לרוחב. המטופל ממשיך לנשום עמוק ואחיד. הרופא מבקש ממנו לשלב את ידיו בטירה ולהרים אותו על ראשו. הפוננדוסקופ מונח על פני השטח לרוחב בית החזה לעומק בית שחי. האזן והעריך קולות נשימה בשלב זה. לאחר מכן, הפוננדוסקופ מועבר לקטע סימטרי של פוסת בית השחי האחרת, שם נשמעים קולות נשימה ומוערכים באותו אופן. בנוסף, המחקר נמשך, תוך הנחת הפוננדוסקופ ברצף על החלקים הסימטריים של פני השטח הצדדיים של החזה (בנקודות של הקשה השוואתית), ויורד בהדרגה לגבול התחתון של הריאות. אוסקולציה מאחור. המטופל מתבקש לשלב את ידיו על חזהו. הפוננדוסקופ ממוקם ברצף בנקודות סימטריות ברמת ה- supraspinatus fossae, בחלל הבין-שפתי ברמות 2-3, ובאזור התת-סקפולארי ברמת הרווחים הבין-צלעיים VII, VIII ו-IX.

8. הגדרה של ברונכופוניה

ההגדרה של ברונכופוניה היא האזנה לדיבור לוחש על החזה כאשר המטופל מבטא מילים בצלילי שריקה ושריקה, למשל, "שישים ושש", "כוס תה". מחקר זה מעריך את הולכת הקול על פני החזה מעל הקרנת הריאות. הולכה קולית מוקלטת באמצעות טלפון (סטטוסקופ). המיקום הראשוני של המטופל והרופא, כמו גם נקודות היישום של הפוננדוסקופ זהים לקביעת צלילי הנשימה. לאחר מריחת הפוננדוסקופ על פני החזה של המטופל, החזרזירים שלו לוחשים מילים המכילות קולות לחישה. בתום המחקר, התוצאות מוערכות. יש צורך לקבוע האם הברונכופוניה על האזורים הסימטריים של הריאות זהה והאם יש עליה או ירידה בה. אם נשמע זמזום בלתי מוגדר באוזניות של הפוננדוסקופ בעת הגיית המילים הנבדקות באזורים סימטריים, מתבררת ברונכופוניה תקינה. במקרה של דחיסה של רקמת הריאה, היווצרות חלל בריאה, כאשר הולכת קול משתפרת, היא מתבררת כחיובית, כלומר, המילים המדוברות הופכות להבחנה. לבסוף, אם לא נשמעים צלילים באוזניות של הפוננדוסקופ במהלך הגיית המילים שנחקרו בצד אחד, מציינת היחלשות של הברונכופוניה. בעיקרו של דבר, ברונכופוניה היא המקבילה האקוסטית לרעד קול, כלומר, הולכה של תנודות קול מהגרון דרך עמוד האוויר של הסמפונות אל פני החזה. לכן, ברונכופוניה חיובית מזוהה בו-זמנית עם צליל הקשה עמום, רעד קול מוגבר, וגם עם הופעת נשימה הסימפונות.

9. בדיקת דופק

1. קביעת סנכרון ואחידות הדופק בעורקים הרדיאליים

הרופא מכסה את ידו השמאלית של המטופל עם ידו הימנית מעל מפרק כף היד, וביד שמאל - יד ימין, כך שקצות האצבעות II-IV של הבודק ממוקמות על המשטח הקדמי של הרדיוס של הנבדק בין הקצה החיצוני שלו לגידים של מכופפי היד, והאגודל והכף ממוקמים בחלק האחורי של האמה. יחד עם זאת, יש לשאוף לכך שתנוחת הידיים תהיה נוחה הן לרופא והן למטופל. תוך התמקדות בתחושות בקצות האצבעות, הרופא מציב אותן במצב בו מתגלה הדופק, וקובע את הסינכרון של התרחשות גלי הדופק בשני העורקים (כלומר, בו-זמנית הופעת גלי הדופק משמאל ו יד ימין) והדמיון ביניהם. באדם בריא, הדופק בשני העורקים הרדיאליים הוא סינכרוני וזהה. בחולים עם היצרות בולטת של פתח האטrioventricular השמאלי עקב התרחבות הפרוזדור השמאלי ודחיסה של העורק התת-שפתי השמאלי, גל הדופק בעורק הרדיאלי השמאלי (בהשוואה לעורק הימני) קטן ומעוכב. עם תסמונת Takayasu (דלקת עורקים מחסלת של ענפי קשת אבי העורקים), הדופק על אחד העורקים עשוי להיעדר לחלוטין. דופק לא אחיד ולא מסונכרן נקרא pulsus differens. אם הדופק הוא סינכרוני וזהה, שאר המאפיינים של הדופק נקבעים על ידי מישוש יד אחת.

2. קצב ודופק
קבע אם גלי הדופק מתרחשים במרווחי זמן שווים (דופק קצבי) או לא שווים (דופק אריתמי). הופעת גלי דופק בודדים, קטנים יותר בעוצמתם ומתרחשים מוקדם מהרגיל, ולאחר מכן הפסקה ארוכה יותר (מפצה), מעידה על אקסטרה-סיסטולה. בְּ פרפור פרוזדוריםגלי דופק מתרחשים במרווחים לא קבועים ומוגבלים בעוצמתם. אם הדופק קצבי, הוא נספר במשך 20 או 30 שניות. לאחר מכן הוא קובע את קצב הדופק בדקה 1, מכפיל את הערך המתקבל ב-3 או 2, בהתאמה. אם הדופק אינו קצבי, הוא נקרא למשך דקה אחת לפחות.

3. מתח ומילוי הדופק
ידו של הרופא מונחת במצב טיפוסי. עם אצבע הממוקמת קרוב, העורק נלחץ בהדרגה כנגד הרדיוס. אצבע, הממוקמת דיסטלית, תופסת את רגע הפסקת פעימות העורק. המתח של הדופק נשפט לפי המאמץ המינימלי שהיה צריך להפעיל על מנת לדחוס לחלוטין את העורק באצבע פרוקסימלית. במקרה זה, עם אצבע ממוקמת דיסטלית, יש צורך לתפוס את רגע הפסקת הפעימה. מתח הדופק תלוי בלחץ הדם הסיסטולי: ככל שהוא גבוה יותר, הדופק חזק יותר. עם סיסטולי גבוה לחץ דםהדופק קשה, בלחץ נמוך - רך. מתח הדופק תלוי גם בתכונות האלסטיות של דופן העורק. כאשר דופן העורק מתעבה, הדופק יהיה קשה.
בעת בחינת מילוי הדופק, הבודק מציב את היד במצב אופייני לחקר הדופק. בשלב הראשון, האצבע, הממוקמת פרוקסימלית על ידו של הנבדק, לוחצת לחלוטין את העורק עד להפסקת הפעימה. רגע הפסקת הפעימה נתפס באצבע הממוקמת דיסטלית. בשלב השני, האצבע מורמת לרמה שבה כרית האצבע הממיששת בקושי תרגיש את הפעימה. המילוי נשפט לפי המרחק שאליו יש צורך להרים את האצבע הצובטה כדי להחזיר את המשרעת הראשונית של גל הדופק. זה מתאים להתרחבות מלאה של העורק. מילוי הדופק נקבע לפיכך לפי קוטר העורק בזמן גל הדופק. זה תלוי בנפח השבץ של הלב. עם נפח פעימות גבוה, הדופק מלא, בנפח נמוך הוא ריק.

4. גודל וצורת הדופק
החוקר מניח את יד ימין בעמדת מחקר טיפוסית. לאחר מכן, עם האצבעות האמצעיות (של 3 מישוש), הוא לוחץ את העורק כנגד הרדיוס עד שהוא מהודק לחלוטין (בודק זאת באצבע הממוקמת דיסטלית) ובהתמקדות בתחושה באצבע הפרוקסימלית, קובע את עוצמת זעזוע הדופק . עוצמת הדופק גדולה יותר, ככל שהמתח והמילוי של הדופק גדולים יותר ולהיפך. דופק מלא קשה הוא גדול, דופק ריק ורך הוא קטן. לאחר שהצבה את יד ימין במצב אופייני למישוש הדופק והתמקדות בתחושה בקצות האצבעות המוחשות, על הבודק לקבוע את קצב העלייה והירידה של גל הדופק. צורת הדופק תלויה בטונוס העורקים ובקצב המילוי הסיסטולי שלהם: עם ירידה בטונוס כלי הדם ואי ספיקה של מסתמי אבי העורקים, הדופק הופך מהיר, ואילו עם עלייה בטונוס כלי הדם או דחיסתם, הופך לאיטי.

5. אחידות הדופק
בהתמקדות בתחושה בקצות האצבעות של היד המוחשת, על הרופא לקבוע אם גלי הדופק זהים. בדרך כלל, גלי הדופק זהים, כלומר הדופק אחיד. ככלל, דופק קצבי הוא אחיד, ודופק אריתמי אינו אחיד.

6. חסר בדופק
החוקר קובע את קצב הדופק, ועוזרו מאזין בו-זמנית את מספר פעימות הלב בדקה אחת. אם הדופק גדול מהדופק, יש חוסר דופק. ערך הגירעון שווה להפרש בין 2 הערכים הללו. מחסור בדופק מתגלה עם דופק אריתמי (לדוגמה, עם פרפור פרוזדורים). מחקר הכלים הושלם על ידי מישוש רציף של העורקים הנותרים: עורקי הצוואר, הטמפורלי, הזרוע, האולנרי, הירך, הפופליטאלי, השוק האחורי, העורקים האחוריים של הרגליים. במקרה זה, על הרופא לקבוע את נוכחות פעימה של העורקים, להשוות את הפעימה על העורקים הסימטריים באותו השם ולקבוע את אחידותו.
הלב, שנקבע על ידי הקשה, נוצר על ידי החדר הימני, העליון - על ידי התוספת הפרוזדור השמאלי והחרוט של עורק הריאה, והשמאלי - על ידי החדר השמאלי. קו המתאר הימני של הלב בתמונת הרנטגן נוצר על ידי הפרוזדור הימני, שנמצא עמוק יותר ולרוחב לחדר ימין ולכן אינו נקבע על ידי הקשה.

10. כלי הקשה של הלב

בדיקת כלי הקשה של הלב קובעת:
גבולות של קהות יחסית של הלב (ימין, שמאל, עליון);
תצורה של הלב (קווי מתאר ימין ושמאל);
קוטר הלב;
רוֹחַב צרור כלי דם;
גבולות של קהות מוחלטת של הלב (האזור של הלב שנמצא במגע ישיר עם הקיר הקדמי של החזה).
כתוצאה ממחקר זה, הרופא מקבל מידע על מיקומו, גודלו של הלב, צורת ההקרנה שלו על דופן החזה הקדמי, אזור הדופן הקדמית של הלב שאינו מכוסה על ידי הריאות. המחקר מתבצע בתנוחת המטופל עומד, יושב או שוכב על גבו. הרופא עומד מלפנים ומימין למטופל או יושב לימינו.

קביעת גבולות הקהות היחסית של הלב
רוב הלב מכוסה מהצדדים על ידי הריאות, ורק אזור קטן במרכז צמוד ישירות לדופן החזה. כאיבר חסר אוויר, החלק בלב שאינו מכוסה על ידי הריאות נותן צליל הקשה עמום ויוצר אזור של "קהות מוחלטת של הלב". "קהות לב יחסית" מתאימה לגודלו האמיתי של הלב והיא ההקרנה שלו על דופן החזה הקדמי. באזור זה נקבע צליל עמום. קביעת הגבול הימני של קהות הלב היחסית: להגדרת הגבול הימני של הלב יש להקדים את ההגדרה של הגבול התחתון של הריאה הימנית לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח. לשם כך, האצבע הפלסימטרית ממוקמת על החלל הבין-צלעי II המקביל לצלעות כך שהקו האמצעי של הבריח הימני חוצה את הפאלנקס האמצעי של האצבע באמצע. באצבע פטיש מוחלים מכות חלשות על האצבע הפלסימטר. על ידי הזזת האצבע-פלסימטר ברצף כלפי מטה (לכיוון הכבד), ממשיכים בהקשה. המיקום של האצבע הפלסימטר בכל פעם צריך להיות כזה שהכיוון שלה יהיה מאונך לקווי ההקשה.
כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה לריאה. לאחר מכן המשך לקבוע את הגבול הימני של הלב. לשם כך, האצבע הפלסימטרית מורמת חלל בין צלע אחד מעל הגבול התחתון שנמצא של הריאה וממוקמת על קו אמצע עצם הבריח הימני במקביל לקצה עצם החזה. הקשה של קהות הלב היחסית מתבצעת במכה בעוצמה בינונית כך שמכת הקשה חודרת את קצה הריאה ומכסה את קו המתאר החיצוני של הלב. האצבע הפלסימטרית מוזזת לכיוון הלב. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק, הגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה הרחק מהלב (גבול ימין של הלב). הקואורדינטות של הגבול נקבעות (ברמת איזה חלל בין-צלעי ובאיזה מרחק מהקצה הימני של עצם החזה). קביעת הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית: להגדרת הגבול השמאלי של הלב קודמת הגדרת פעימת הקודקוד במישוש, ולאחר מכן מניחים את האצבע-פלסימטר על דופן החזה במקביל לטופוגרפיה. קווים, החוצה מפעימת הקודקוד. אמצע הפאלנקס האמצעי של האצבע הפלסימטרית צריך להיות בחלל הבין-צלעי המתאים לקצב הקודקוד. אם פעימת הקודקוד אינה מוחשית, מד האצבע מונח על דופן החזה לאורך הקו האמצעי השמאלי בחלל הבין-צלעי החמישי. כלי הקשה מבוצע במכה בעוצמה בינונית. על ידי הזזת האצבע הפלסימטרית לכיוון הלב, ממשיכים בהקשה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה הרחק מהלב (גבול הלב השמאלי). קבע את הקואורדינטות של הגבול (מרחב בין צלע ומרחק מהקו הטופוגרפי הקרוב).
קביעת הגבול העליון של קהות הלב היחסית: האצבע-פסימטר מונח על דופן החזה ישירות מתחת לעצם הבריח השמאלית כך שאמצע הפאלנקס האמצעי של האצבע נמצא ישירות בקצה השמאלי של עצם החזה. כלי הקשה מבוצע במכה בעוצמה בינונית. על ידי הזזת האצבע הפלסימטרית כלפי מטה, המשך ההקשה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק, הגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה הרחק מהלב (גבול עליון של הלב). הקואורדינטות של הגבול נקבעות, כלומר ברמה של איזה קצה הוא ממוקם.

קביעת התצורה, קוטר הלב ורוחב צרור כלי הדם
קווי המתאר הימניים והשמאליים של הלב נקבעים. כדי לקבוע את קו המתאר הנכון של הלב, הקשה מבוצע ברמה של חללים בין-צלעי IV, III, II; כדי לקבוע את קו המתאר השמאלי, הקשה מתבצע ברמה של חללים בין-צלעי V, IV, III, II. מאחר שגבולות הלב ברמת החלל הבין-צלעי ה-IV מימין והחלל הבין-צלעי ה-V משמאל נקבעו במחקרים קודמים (ראה הגדרת גבול ימין ושמאל של הלב), נותר לקבוע אותם. ברמת החללים הבין-צלעיים IV, III ו-II משמאל ו-II ו-III מרווחים בין-צלעיים מימין. קביעת קווי המתאר של הלב ברמה של מרווחים בין צלעיים III ו-II מימין ומרווחים בין צלעיים IV-II משמאל: המיקום ההתחלתי של האצבע הפלסימטרית הוא על הקו האמצעי של עצם הבריח בצד המתאים, כך אמצע הפאלנקס האמצעי נמצא בחלל הבין-צלעי המתאים. כלי הקשה מבוצע במכה בעוצמה בינונית. מד האצבע מועבר פנימה (לכיוון הלב).
כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק, הגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית, הפונה הרחק מהלב. קווי המתאר של הלב, שנקבעו בחלל הבין-צלעי II מימין ומשמאל, תואמים את רוחב צרור כלי הדם. קהות צליל הקשה, שהוא רוחב צרור כלי הדם, נובעת מאבי העורקים. לאחר שנקבעו כך את קווי המתאר של קהות הלב, בודקים את התצורה (רגיל, מיטרלי, אבי העורקים, טרפז, cor bovinum) של הלב, ולאחר מכן נמדדים ממדי קוטר הלב וצרור כלי הדם. גודל קוטר הלב שווה לסכום המרחקים מהגבול הימני של הלב (ברמת החלל הבין-צלעי IV) לקו האמצע הקדמי ומהגבול השמאלי (בגובה ה-V intercostal). רווח) לקו האמצע הקדמי. גודלו של צרור כלי הדם שווה למרחק מהקונטור הימני לשמאלי של הלב ברמה של החלל הבין-צלעי II.

קביעת גבולות קהות הלב המוחלטת
קבע את הגבול הימני, השמאלי והעליון של קהות מוחלטת של הלב. קביעת הגבול הימני של קהות הלב המוחלטת: המיקום ההתחלתי של האצבע-פלסימטר הוא הגבול הימני של קהות הלב היחסית (ברמת החלל הבין-צלעי IV). כלי הקשה מתבצע במכה השקטה ביותר (כלי הקשה סף). המשך הקשה, האצבע-פלסימטר מוזז פנימה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום (במקביל, התפיסה המישוש של פעימת ההקשה משתנה בבירור, הוא הופך רך יותר), ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה לריאה הימנית (הגבול הימני של קהות הלב המוחלטת). קבע את הקואורדינטות של הגבול.
קביעת הגבול השמאלי של קהות הלב המוחלטת: המיקום ההתחלתי של האצבע-פלסימטר הוא הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית (ברמת החלל הבין-צלעי ה-5) ובמקביל לו. כלי הקשה מתבצע במכה השקטה ביותר (כלי הקשה סף). המשך הקשה, האצבע-פלסימטר מוזז פנימה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך קצה האצבע הפלסימטרית הפונה לריאה השמאלית (הגבול השמאלי של קהות הלב המוחלטת). קבע את הקואורדינטות של הגבול. קביעת הגבול העליון של קהות הלב המוחלטת: המיקום ההתחלתי של האצבע הפלסימטר הוא הגבול העליון של הלב. כלי הקשה מתבצע במכה השקטה ביותר. בהמשך הקשה, האצבע הפלסימטרית מוזזת כלפי מטה. כאשר צליל ההקשה משתנה מחזק לעמום, ההקשה מופסק והגבול מסומן לאורך הקצה העליון של האצבע (הגבול העליון של קהות הלב המוחלטת). קבע את רמת הגבול הזה ביחס לקצוות.

11. תנועות הלב

נקודות הקשבה של הלב:
1 - נקודה של דחף ראשוני (נקודת הקשבה שסתום מיטרליופתח פרוזדורי שמאל)
2 - נקודה בחלל הבין-צלעי II ישירות בקצה הימני של עצם החזה (נקודת ההשמעה של מסתמי אבי העורקים והפה של אבי העורקים);
3 - נקודה בחלל הבין-צלעי II ישירות בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת ההאזנה לשסתומים של עורק הריאה);
4 - השליש התחתון של עצם החזה בבסיס תהליך ה-xiphoid ומקום ההתקשרות של צלע ה-V לקצה הימני של עצם החזה (נקודת ההקשבה לשסתום התלת-צדדי ולפתח האטrioventricular הימני);
5 - ברמת החלל הבין-צלעי III בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת האזנה נוספת מסתמי אבי העורקים).
רצף ההקשבה ללב מתבצע בסדר הנ"ל.
אוסקולציה של הלב בנקודה 1: מישוש הבודק קובע את הלוקליזציה של הדחף האפיקי ומניח את הטלפון על אזור הדחף. במקרים בהם פעימת הקודקוד אינה מוחשית, הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית נקבע על ידי כלי הקשה, ולאחר מכן מוגדר הפוננדוסקופ לגבול מסוים. הנבדק מקבל פקודה לנשום פנימה והחוצה ולעצור את נשימתו. כעת הרופא, מקשיב לקולות הלב, קובע ומעריך אותם. הראשון הוא הטון שאחרי הפסקה ארוכה, השני הוא הטון לאחר הפסקה קצרה. בנוסף, הטון עולה בקנה אחד עם הדחף האפיקי או דחף הדופק של עורק הצוואר. זה נבדק על ידי מישוש של עורק הצוואר הימני עם קצות האצבעות II-IV של יד שמאל, ממוקמים בזווית. הלסת התחתונהבקצה הפנימי מ. sternocleidomastoideus. באדם בריא, היחס בין צלילי I ו-II במונחים של עוצמת קול בשלב זה הוא כזה שהטון I חזק מ-II, אך לא יותר מפי 2. אם הצליל של טון ה-I הוא יותר מפי 2 מהעוצמה של הטון II, אזי ההגברה של טון ה-I (צליל ה-I) בנקודה זו מצוינת. אם היחס בין הטון הראשון לטון השני הוא כזה שעוצמת הקול של הטון ה-1 שווה או חלשה יותר מהצליל של הטון השני, אזי מציינים את היחלשות הטון ה-1 בשלב זה. בחלק מהמקרים נשמע בחלק העליון קצב המורכב מ-3 צלילים. צליל שלישי של לב בריא מושמע לעתים קרובות בילדים, הוא נעלם עם הגיל. כ-3% מהאנשים הבריאים בגילאי 20 עד 30 עדיין יכולים לשמוע את הטון השלישי, בגיל מבוגר יותר הוא נשמע לעתים רחוקות מאוד. אצל מבוגרים, המרפאה נאלצת להתמודד פעמים רבות עם טון מפוצל או גוונים נוספים היוצרים קצב לב בן שלושה איברים (קצב שליו, קצב דהירה, פיצול I tone). קצב השליו ("זמן לישון") נובע מהופעת טון נוסף בדיאסטולה (טון פתיחת המסתם המיטרלי) ובדרך כלל משולב בטון I מחיא. עם קצב הדהירה, הטון נחלש; אם טון דהירה קודם לטון I, יש לציין דהירה פרסיסטולית; אם טון דהירה עוקב אחר טון II, יש לציין דהירה דיאסטולית. עם טכיקרדיה, הטונים היוצרים את הדהירה הפרסיסטולית והדיאסטולית יכולים להתמזג, ונותנים צליל נוסף בודד באמצע הדיאסטולה; דהירה כזו נקראת מסכם. עם התפצלות של הטון I, שני הטונים הסיסטוליים שווים בנפחם או קרובים זה לזה.
אוסקולציה של הלב בנקודה 2: המישוש של הבודק (בידו השמאלית) מוצא נקודה (בחלל הבין-צלעי II בקצה הימני של עצם החזה) ומניח את הפוננדוסקופ על דופן החזה באזור זה. הנבדק מקבל פקודה לנשום פנימה והחוצה ולעצור את נשימתו. כעת הרופא, מקשיב לקולות הלב, קובע ומעריך אותם. ככלל, נשמעת מנגינה של שני צלילים. זיהוי של גוונים I ו-II מתבצע על פי השיטה שתוארה לעיל. באדם בריא בשלב זה, הטון השני חזק יותר מהראשון. אם היחס בין צלילי I ו-II הוא כזה שעוצמת הטון II שווה או חלשה יותר מהצליל של הטון I, אזי ההיחלשות של הטון II בנקודה זו מצוינת. במקרה שבו נשמעים שני צלילים מטושטשים במקום הטון II, מתברר פיצול הטון II בשלב זה, ואם הם נשמעים בבירור, אז פיצול הטון II.
אוסקולציה בנקודה השלישית: המישוש של הבודק (בידו השמאלית) מוצא נקודה (בחלל הבין-צלעי II בקצה השמאלי של עצם החזה) ומניח את הפוננדוסקופ על דופן החזה באזור זה. הנבדק מקבל פקודה לנשום פנימה והחוצה ולעצור את נשימתו. כעת הרופא, מקשיב לקולות הלב, קובע ומעריך אותם. ככלל, נשמעת מנגינה של שני צלילים. זיהוי של גוונים I ו-II מתבצע על פי השיטה שתוארה לעיל. באדם בריא, בשלב זה, הטון II חזק יותר מ-I. במקרה של פתולוגיה, שינויים ביחס הטונים ומנגינת הטון יכולים להיות זהים לנקודת ההשמעה השנייה. לאחר האזנה ללב בנקודה ה-3, מקשיבים ללב שוב בנקודות ה-2 וה-3 על מנת להשוות את עוצמת הקול של הטון השני בשתי הנקודות הללו. אצל אנשים בריאים, עוצמת הקול של הטון השני בנקודות אלה זהה. במקרה של דומיננטיות של עוצמת הטון II באחת מהנקודות הללו (בתנאי שבכל נקודה הטון II חזק יותר מ-I, כלומר, אין היחלשות), הדגשת הטון II על אבי העורקים או עורק ריאתי, בהתאמה, הוא ציין.
אוסקולציה של הלב בנקודה הרביעית: המישוש של הבודק (בידו השמאלית) מוצא את הבסיס של תהליך ה-xiphoid ומניח את הפוננדוסקופ מעל הקצה הימני של השליש התחתון של עצם החזה. הנבדק מקבל פקודה לנשום פנימה והחוצה ולעצור את נשימתו. כעת הרופא, מקשיב לקולות הלב, קובע ומעריך אותם. ככלל, נשמעת מנגינה של שני צלילים. באדם בריא בשלב זה, הטון I חזק יותר מ-II. במקרה של פתולוגיה, שינויים ביחס של צלילים ומנגינת צלילים יכולים להיות זהים לנקודת ההשמעה הראשונה.
אוסקולציה של הלב בנקודה 5: המישוש של הבודק (ביד שמאל) מוצא נקודה (בחלל הבין-צלעי III בקצה השמאלי של עצם החזה) ומניח את הפוננדוסקופ על דופן החזה באזור זה. הנבדק מקבל פקודה לנשום פנימה והחוצה ולעצור את נשימתו. כעת הרופא, מקשיב לקולות הלב, קובע ומעריך אותם. ככלל, נשמעת מנגינה של שני צלילים. עוצמת הקול של שני הצלילים בשלב זה באדם בריא זהה בערך. לשינוי ביחס הקוליות של צלילי I ו-II במהלך ההשמעה בנקודה החמישית אין ערך אבחוני עצמאי. אם, בנוסף לצלילים, נשמע צליל מורחב ביניהם, אז זה רעש. במקרה שבו הרעש נשמע במרווח שבין צלילי I ו-II, הוא נקרא סיסטולי; אם הרעש נקבע בין טון II ל-I, אז הוא נקרא דיאסטולי.

12. הקשה של הבטן

המטרה העיקרית של הקשה של הבטן היא לקבוע עד כמה העלייה בבטן נובעת מנוכחות של גז, מסה נוזלית או מוצקה. עבור גזים הקשורים להיווצרות גזים, צליל טימפני אופייני. קהות של צליל כלי הקשה מצוינת בדרך כלל עם מיימת.

13. מישוש של הבטן

במהלך המישוש, חשוב שידיו של הרופא יהיו חמות, והמטופל צריך להיות במצב נוח עם ראש נמוך וזרועות מושטות לאורך הגוף כדי להרפות את שרירי דופן הבטן הקדמית.
המישוש מתבצע תחילה בצורה שטחית בשתי הידיים ומתחיל בהשוואה של אזורים סימטריים בבטן (כאבים, מתח שרירים, נוכחות של תצורות דמויות גידול וכו'). לאחר מכן, מניח את כל כף היד על הבטן, הרופא מתחיל להרגיש את הבטן בקצות האצבעות של יד ימין, החל מהאזורים המרוחקים ביותר ממקום לוקליזציית הכאב. כאשר מזיזים את היד לאורך פני הבטן, המתח של דופן הבטן, פתחי הבקע, ההתבדלות של שרירי דופן הבטן, כאב בחלקים מסוימים של המעי נקבעים בצורה מדויקת יותר. לאחר מכן מבוצע מישוש החלקה עמוק על פי שיטת V.P. Obraztsov בהתאם לכל הכללים.
הטכניקה של מישוש זה כוללת 4 נקודות. הרגע הראשון הוא התקנת הידיים של הרופא. יד ימיןהרופא כופה שטוח על דופן הבטן הקדמית של המטופל בניצב לציר החלק הנבדק של המעי או לקצה האיבר הנבדק. הנקודה השנייה היא הסטת העור וההיווצרות קפל עורכך שבעתיד תנועות היד אינן מוגבלות למתח העור. הרגע השלישי הוא טבילת היד עמוק לתוך הבטן. מישוש עמוק מבוסס על כך שהאצבעות טובלות בדופן הבטן בהדרגה תוך ניצול הרפיית דופן הבטן המתרחשת בכל נשיפה ומגיעות לדופן האחורי של חלל הבטן או לאיבר התחתון. הרגע הרביעי הוא החלקה בקצות האצבעות בכיוון הרוחב לציר האיבר הנבדק; במקביל, האיבר נלחץ אל הקיר האחורי, ובהמשך להחליק, מתגלגל על ​​המעי או הקיבה המוחשים. בהתאם למיקום האיבר, תנועות הזזה מבוצעות מבפנים אל חוץ (מעי גס, מעי גס), או מלמעלה למטה (קיבה, מעי גס רוחבי), והופכות לכיוון פחות או יותר אלכסוני כאשר איברים אלו סוטים. מהמסלול האופקי או האנכי. תנועת היד המוחשת חייבת להתבצע יחד עם העור, ולא לאורך העור.
אתה צריך להתחיל מישוש עמוק מהקטע הנגיש ביותר - המעי הגס הסיגמואידי, ואז לעבור למעי הגס העיוור, האיליאלי, העולה, היורד והרוחבי, ואז אתה צריך למשש את הכבד והטחול.
ניתן לחוש את המעי הגס הסיגמואידי בכל האנשים הבריאים, למעט אלו עם שקיעת שומן גדולה. המעי הגס הסיגמואידי מורגש בדרך כלל כגליל הדוק וחלק בעובי האגודל. בדרך כלל זה לא כואב, רעם לא מצוין בו.
המעי הגס נמשש באזור הכסל הימני בצורה של גליל ללא כאב בעובי 2 אצבעות. חלקים אחרים של המעי במישוש נותנים מעט מידע. מישוש של הבטן מאפשר לך לקבוע את הצורה, הגודל והניידות של חלקים שונים של המעי, לזהות ניאופלזמות, אבני צואה.
מישוש אצבע של פי הטבעת היא שיטה חובה לאבחון מחלות של פי הטבעת. לעיתים בדיקה דיגיטלית היא השיטה היחידה לגילוי תהליך פתולוגי הממוקם על חצי העיגול האחורי של דופן פי הטבעת מעל פי הטבעת, באזור שקשה לגשת אליו בשיטות אחרות.
בדיקת אצבע של פי הטבעת היא התווית רק עם היצרות חדה פִּי הַטַבַּעַתוכאבים עזים.

14. אוסקולציה של הבטן

אוקולט מאפשר לך לחקור תפקוד מוטורימעיים, כלומר לתפוס את הרעש והעירוי הקשורים לתנועתיות המעיים ולמעבר בועות גז דרך תוכן הנוזל. תוך הפרה של סבלנות המעי, תסמינים אלה יגדלו, ועם paresis של המעי, סימני ההשמעה נחלשים או נעלמים.