- komplikatsioon peptiline haavand, mis seisneb vere väljavoolus maoõõnde kahjustatud veresoontest (artroossed arterid, veenid või kapillaarid). Sümptomid määratakse verejooksu raskuse järgi; peamised ilmingud on "kohvipaksu" oksendamine, "tõrva" väljaheide, hüpovoleemia tunnused ja süsteemsed hemodünaamilised häired. Kõige olulisem diagnostiline meetod on esophagogastroduodenoscopy, mille käigus saab teha hemostaasi. Ravi on enamikul juhtudel kirurgiline; väikese verekaotusega, samuti rühma patsientidel kõrge riskiga tehakse konservatiivne hemostaas.
Üldine informatsioon
Veritsev maohaavand on üks sagedasemaid maohaavandi tüsistusi, mida esineb 10-15% kõigist patsientidest. vanuserühmad ja moodustab umbes 50% kogu seedetrakti verejooksust. Statistika on aga ebatäpne: suurt protsenti juhtudest lihtsalt ei registreerita - kerget verekaotust varjavad põhihaiguse ägenemise sümptomid. Kõige sagedamini areneb see patoloogiline seisund haavanditega, mis paiknevad mao väiksemal kumerusel. Maoverejooks on kiireloomuline gastroenteroloogia probleem, kuna selle levimus kasvab ja hoolimata endoskoopilise, meditsiinilise hemostaasi ja hemostaasi meetodite pidevast täiustamisest. varajane diagnoosimine, suremus on endiselt kõrge – umbes 9%.
Veritseva maohaavandi põhjused
Kõige sagedamini komplitseerivad verejooksu kroonilised jämedad, ägedad maohaavandid patsiendi patoloogia olemasolul. südame-veresoonkonna süsteemist, samuti haavandilised defektid, mis arenevad glükokortikosteroidide kasutamise taustal. Selle tüsistuse arengu peamised põhjused on põletikuliste ja destruktiivsete protsesside progresseerumine defekti piirkonnas, suurenenud läbilaskvus kapillaarid, samuti vere hüübimise rikkumine. Tavaliselt veritseb arter, harvem veen või suur hulk väikesed laevad lokaliseeritud haavandi põhjas (sel juhul areneb latentne diapedeetiline verejooks). Veritseva haavandi teket võivad soodustada limaskesta mehaanilised või keemilised vigastused, füüsiline või psühho-emotsionaalne ülekoormus, mao seina neurotroofsed ja trombemboolsed kahjustused ning hüpovitaminoos.
Põhjus tõsine seisund patsientidel on verejooks. Vähem kui 15% veremahu kaoga märkimisväärsed häired süsteemne hemodünaamika ei, sest need on aktiveeritud kaitsemehhanismid: naha ja kõhuõõne organite veresoonte spasmid, arteriovenoossete šuntide avanemine, südame löögisageduse tõus. Verevool elutähtis olulised elundid säilib ja verekaotuse lakkamise tingimustes taastub ringleva vere maht tänu looduslikele depoode. Rohkem kui 15% BCC kaotuse korral on veresoonte üldine spasm, südame kontraktsioonide sageduse märkimisväärne suurenemine ja interstitsiaalse vedeliku üleminek veresoonte voodisse algselt kompenseerivad ja seejärel patoloogilised. Häiritud on süsteemne verevool, kannatab mikrotsirkulatsioon, sh südames, ajus, neerudes, tekib arteriaalne hüpotensioon, ammenduvad kompensatsioonimehhanismid. Võib-olla areneb maksa-, neerupuudulikkus, ajuturse, müokardiinfarkt ja hüpovoleemiline šokk.
Veritseva maohaavandi sümptomid
Selle sümptomid patoloogiline seisund määratakse verekaotuse astme ja verejooksu kestuse järgi. Ilmuvad varjatud veritsevad haavandid üldine nõrkus, pearinglus, kahvatu nahk. Hemoglobiin mao happelises keskkonnas metaboliseerub, omandades tumeda värvuse ja oksendamise korral on iseloomulik okse värvumine "piimakohvi" värvi.
Tugeva verejooksu korral on peamiseks sümptomiks hematemees, mis võib olla ühekordne või korduv. Oksesel on iseloomulik "kohvipaksu" värv. Harvadel juhtudel, kui arterist tekib massiivne verejooks, on võimalik punakaspunase vere oksendamine koos trombidega.
Üle 50 ml verekaotusega veritseva maohaavandi kohustuslik tunnus on tõrvajas väljaheide, mis tekib mõne tunni pärast või järgmisel päeval. Verejooksuga, mille maht ei ületa 50 ml, väljaheide normaalne konsistents värvitud tumedaks.
Paljud patsiendid märgivad peptilise haavandi (maovalu, düspepsia) sümptomite intensiivsuse suurenemist mitme päeva jooksul, samuti nende kadumist verejooksu alguses (Bergmani sümptom). Samuti võivad esineda sellised nähud nagu janu, naha kuivus, diureesi vähenemine, valu kõhu palpeerimisel.
Veritseva haavandi üldised sümptomid tulenevad verekaotuse astmest. Kui ringleva vere maht on alla 5 protsendi (1 raskusaste), ilmnevad väikesed süsteemse hemodünaamika häired; patsiendi tervis püsib rahuldav, vererõhk nooma piires, pulss on mõnevõrra kiire. Tsirkuleeriva vere mahu defitsiidiga 5-15 protsenti (verekaotuse 2. aste) märgivad patsiendid letargiat, pearinglust, minestamist, süstoolne vererõhk on alla 90 mm Hg. Art., pulss on oluliselt kiirenenud. Rohkem kui 15-30 protsendilise BCC kaoga (3. aste) on patsientide seisund raske, naha ja limaskestade kahvatus, pulss on niitjas, sagedane, süstoolne vererõhk on allapoole. 60. Üle 30-protsendilise veremahu defitsiidiga (4. aste) kaasneb teadvusehäired, seisund on üliraske, vererõhk on langenud kriitilise piirini, pulss ei ole määratud.
Verejooksu maohaavandi diagnoosimine
Konsultatsioon gastroenteroloogiga koos haiguse ajaloo üksikasjaliku uurimisega, patsiendi kaebused ja objektiivsed andmed viitavad selle patoloogia esinemisele isegi väikese verekaotuse korral. Kell objektiivne uurimine patsiendi tähelepanu juhitakse naha kahvatusele, naha turgori vähenemisele, valu kõhu palpeerimisel epigastimaalses piirkonnas. Üldises vereanalüüsis määratakse hemoglobiini ja punaste vereliblede vähenemine.
Kohustuslik diagnostiline meetod mao verejooks on esophagogastroduodenoscopy. Diagnostiline endoskoopia tehakse kõigil juhtudel, kui on põhjendatud kahtlus haavandi verejooksule. Ainus vastunäidustus on patsiendi agonaalne seisund, kui uuringu tulemused ei saa mõjutada haiguse tulemust. Endoskoopia võimaldab visualiseerida verejooksu allikat, eristada veritsevat haavandit teistest seedetrakti verejooksu põhjustest. Enamikel juhtudel diagnostiline protseduur läheb ravikabinetti. On tõestatud, et varajane endoskoopiline hemostaas vähendab oluliselt retsidiivide esinemissagedust, vajadust kirurgiliste sekkumiste järele ja suremust.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erineva etioloogiaga maoverejooksuga: pahaloomuliste kasvajate, maopolüüpide, Mallory-Weissi sündroomi, vere hüübimissüsteemi patoloogia, kardiovaskulaarsüsteemiga.
Veritseva maohaavandi ravi
Veritseva maohaavandi kahtlus on otsene näidustus patsientide erakorraliseks hospitaliseerimiseks kirurgia osakonda. Eksam on rangelt keelatud ambulatoorsed seaded. Kõigile patsientidele määratakse ranged voodipuhkus, täielik nälg (pärast verejooksu peatamist – Meilengrachti dieet). Konservatiivne hemostaas hõlmab veretoodete, plasma ülekannet, fibrinogeeni, aminokaproonhappe sisestamist, kaltsiumkloriid, vikasol, atropiin, samuti aminokaproonhappe suukaudne manustamine. Konservatiivne ravi võib teha kõrge riskiga patsientidel ( vanem vanus, raske kaasuv patoloogia), samuti kerge ja keskmise raskusega verejooks.
Praegu arendatud tõhusad meetodid endoskoopiline hemostaas: termiline (elektrokoagulatsioon, termosond, laser, raadiosageduslik ja argooni plasma koagulatsioon), süstimine (adrenaliini, novokaiini, soolalahuse ja sklerosantide lokaalne manustamine), mehaaniline (mao kaksteistsõrmiksoole verejooksu peatamine veritsevate veresoonte lõikamise või ligeerimisega gastroduodenoskoopia ajal) ja kasutamine hemostaatiliste materjalide (bioloogiline liim, hemostaatiline pulber).
Näidustused läbiviimiseks kirurgiline ravi on rasked verejooksud, olenemata haavandi tüübist, kombinatsioon muude peptilise haavandi tüsistustega (penetratsioon, pyloroduodenaalne stenoos), korduvad ja ei peatu mõju all. konservatiivsed meetodid verejooksu hemostaas. Operatsiooni konkreetse valiku määrab haavandi lokaliseerimine ja individuaalsed omadused. Võib teha mao resektsiooni Billroth I või II järgi, väljalõikamist, maohaavandi õmblemist, haavandi põhja veresoonte õmblemist, võimalusel kombineerida vagotoomiaga.
Prognoos ja ennetamine
Prognoosi määrab verekaotuse maht ja ravi õigeaegsus erihooldus. Praegu on aktiivne kirurgiline taktika ravi (vastunäidustuste puudumisel). Lisaks verejooksu peatamise kiirusele sõltub prognoos patsiendi kompensatsioonimehhanismide ohutusest, tsirkuleeriva vere mahu piisavast täiendamisest. Tugeva verejooksu korral registreeritakse suur suremuse protsent.
Veritseva maohaavandi ennetamine seisneb maokaebuste korral õigeaegses gastroenteroloogi visiidis, peptilise haavandi adekvaatses ravis vastavalt kehtivatele standarditele, patsientide arstlikust läbivaatusest ja regulaarsest läbivaatusest.
Tavaliselt peetakse ägeda gastroduodenaalse verejooksu põhjuseks maohaavandi tüsistust ja kaksteistsõrmiksool. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand - kaasuvad haigused, mis esinevad sarnased sümptomid. Verejooksu diagnoositakse sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavandiga kui maohaavanditega. Meeste poolel on verejooksu sagedus palju suurem kui naissoost poolel.
Patoloogia peamised põhjused
Sisemine verejooks on väga levinud nähtus, mille esinemine ei sõltu haiguse staadiumist. Mõnes olukorras võib verejooks tekkida haiguse algstaadiumis ja mõnikord viitab see seedeorganites toimuvatele pikaajalistele erosiooniprotsessidele.
Sisemise verejooksu peamine põhjus on mao või kaksteistsõrmiksoole limaskestade erosioon, mille tagajärjeks on elundikudede hävimine. Nad muutuvad õhukeseks ja võivad kahjustada.
Patoloogia otsene allikas on haavandilise protsessi poolt mõjutatud arter. Harvem arterio-venoosne verejooks.
Peptilise haavandi korral on verekaotuse esinemist võimatu ette ennustada, kuna see patoloogia ei sõltu vanusest, soost ega erosiooni lokaliseerimisest.
Liigid
Verejooks koos elundite peptilise haavandiga seedetrakti on üsna tavaline sümptom.
Sisemine verejooks on klassifitseeritud:
- Peidetud. Ilmuge väikese anuma kahjustuse korral ja jätkake ilma eriti väljendunud sümptomiteta.
- Avatud. Moodustub suurte arterite kahjustuse tagajärjel.
Nende päritolu järgi jaotatakse verekaotus sümptomaatiliseks, krooniliseks või äge haavand.
Vastavalt hemorraagia asukohale:
- Kaksteistsõrmiksoolest:
- pirnid;
- postbulbar;
- laskuv osakond.
- Kõhust:
- keha;
- väravavaht
- antraalne piirkond;
- alumine sulgurlihas.
Verekaotuse olemus haavandi patoloogiad juhtub:
- käeshoitav;
- jätkuv.
Vastavalt hemorraagia käigu raskusele on mõõdukas või massiline verekaotus.
Sisemise verekaotuse sümptomid peptilise haavandi korral
Sageli on peptilise haavandiga seedeorganite sisemist verejooksu väga raske tuvastada, kuna varjatud vorm Patoloogia võib pikka aega kulgeda ilma väljendunud märkide ja sümptomiteta.
Läbi kindel aeg võib täheldada aneemia sümptomeid:
- pearinglus;
- kiire väsimus;
- naha kahvatus.
Vererõhk võib muutuda kehaasendi muutumisel.
Millal avatud verejooks, suure verekaotusega on võimalik eristada järgmised sümptomid patoloogia:
- Veri süljes koos kõrvetistega, mis on tingitud sisu tagasivoolust maost suuõõnde.
- Naha kahvatus, pindmiste veenide kadu.
- Temperatuuri langus.
- Fotofoobia. Selle sümptomiga on soovitatav kontrollida, kas inimesel on meningiit.
- Pearinglus.
- Iiveldus ja oksendamine koos vere lisanditega.
- Maohaavandi puhul täheldatakse iseloomulikku musta väljaheidet ja kaksteistsõrmiksoole haavandi korral veretriipe väljaheites.
- Suurenenud higistamine.
- Dehüdratsiooni sümptomid.
- Värin.
Patoloogia tunnused ja sümptomid sõltuvad otseselt kaotatud vere hulgast.
Ravi
Meditsiiniline teraapia
Kui diagnoositakse kaksteistsõrmiksoole või maohaavand, tuleb patsient hospitaliseerida. Enne kiirabi saabumist tuleks inimene asetada horisontaalselt selili ja asetada talle midagi külma, näiteks jääd. Patsiendil on rangelt keelatud süüa mis tahes toitu ja isegi juua vett.
Haiguse ravi sõltub hemorraagia asukohast ja koosneb järgmistest meetoditest:
- Meditsiiniline. Põletiku fookuse blokeerimiseks kasutatakse erinevate rühmade ravimeid.
- Füüsiline. Verejooks peatatakse laseri või muu elektriseadmega.
Kui hemorraagia lokaliseerub mao alaosas, viiakse ravi läbi balloonkateetriga. Mõnel juhul viiakse kaksteistsõrmiksoole ja mao haavandi ravi läbi endoskoopilise meetodiga.
Arstid kasutavad operatsiooni ainult äärmuslikel juhtudel, kui verejooksu ei olnud võimalik muul viisil peatada. Kell rikkalik verekaotus võib määrata vereülekande, mille järel antakse patsiendile ravi tema seisundi säilitamiseks.
Oluline on meeles pidada, et verejooks ei peatu iseenesest. Seetõttu on selle probleemi lahendamiseks vaja integreeritud lähenemisviisi.
Lisaks meditsiinilisele ja kirurgilisele ravile on patoloogia raviks soovitatav spetsiaalne dieettoitumine. 3 päeva jooksul on söömine rangelt keelatud. Kui patsiendil on janu, võite juua 2 tl vett.
Seejärel hakkab patsient järk-järgult sisestama toitu vedelal kujul. Peamised dieedi toidud:
- želee ja kissellid;
- munad;
- koor ja piim;
- mahlad jne.
Patsiendile on lubatud igasugune toit püree kujul.:
- Lihapallid.
- Lihasuflee või kodujuust.
- Püreesta puder vedelal kujul.
- Köögiviljapüree.
- Erinevad kompotid ja ravimtaimede keetmised.
Alkohol, suitsuliha, vürtsikas ja soolane toit on rangelt keelatud.
Dieedi menüüd tuleb järgida nii ravi ajal kui ka mitu kuud pärast seda. Seejärel saab inimene järk-järgult naasta tavapärase toitumise juurde.
Peptilise haavandi sisemise verejooksu kõige levinum ja ohtlikum tüsistus on perforatsioon kõhuõõnde. Neid patoloogiaid täheldatakse tavaliselt stressi, nakkushaiguste, alkoholi kuritarvitamise, häiritud toitumise ja ka pärast tugevat füüsilist pingutust. Perforatsiooni korral opereeritakse patsienti kiiresti. Sellises olukorras ei saa te kõhkleda, sest iga minutiga suureneb fibro-mädase peritoniidi tekke oht. 4 juhul 100-st lõpeb verejooks patsiendi surmaga.
Lisaks võivad tekkida järgmised ohtlikud tagajärjed:
- südamepuudulikkus;
- aju turse;
- hüpotensioon;
- maksapuudulikkus;
- mürgistus vere lagunemisproduktidega.
Kui verekaotus sisemise verejooksu ajal on üle 50%, võib patsient kaotada teadvuse. Selles olekus kleepuv külm higi ja pulss ei ole enam palpeeritav. Vererõhu mõõtmine muutub anumate tühjuse tõttu võimatuks. Selles etapis ei taga ravi enam patsiendi elu päästmist.
Verejooksu ennetamine
Sellise ohtliku seisundi nagu peptilise haavandiga verejooksu tekke riski vähendamiseks peate järgima kõiki arsti soovitusi, kontrollima toitumist. Kuid ka patsient peab vältima stressirohke olukordi, juhtima tervislik eluviis elu. Lisaks peate kaitsma keha tugeva füüsilise koormuse eest. Soovitatav on loobuda halbadest harjumustest.
Patoloogia õigeaegne diagnoosimine kõrvaldab sellised tüsistused täielikult. Nõuetekohase ravi korral on retsidiivi tõenäosus äärmiselt väike.
Etioloogia ja patogenees. Verejooks erineval määral intensiivsus võib pärineda arteritest, veenidest, kapillaaridest. Eristada verejooksu varjatud (varjatud), avaldub sekundaarne hüpokroomne aneemia, ja ilmne varjatud verejooks on sageli krooniline ja pärineb kapillaaridest, millega kaasneb rauavaegusaneemia, nõrkus, hemoglobiini ja erütrotsüütide taseme langus.
Varjatud verejooksu saab tuvastada väljaheidete või maosisu uurimisel vere olemasolu suhtes (bensidiini või guajaki test).
Seedetrakti verejooksu allikateks on kõige sagedamini mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandid, stressihaavandid, äge limaskesta erosioon (erosioonne gastriit). Harvemini täheldatakse verejooksu Mallory-Weissi sündroomi korral (mao südameosa limaskesta pikisuunaline rebend, mis tekib korduva oksendamise korral). Verejooks on väga haruldane Dieulafoy lihtsa haavandi (väike ümmargune haavand eesmisel või tagasein magu, mis paikneb mao seinas suhteliselt suure läbimõõduga arteri kohal), mis on suhteliselt haruldane (0,7-2,2%), kuid kujutab endast suurt ohtu, kuna verejooks tekib reeglina maoseinast. suur laev, on tavaliselt massiline ja sageli korduv. Selle peatamiseks on vajalik kirurgiline ravi - veritseva veresoone transgastriline ligeerimine või veritseva haavandi väljalõikamine.
3-10% patsientidest tekib verejooks portaalhüpertensiooniga söögitoru veenilaienditest.
Harva võib verejooksu allikaks olla telangiektaasia Osler-Rendu sündroomi korral, mao hea- ja pahaloomuliste kasvajate veresooned, kaksteistsõrmiksoole ja mao divertikulaarid, hiataalsongid.
Peptilise haavandi verejooks on kõige ohtlikum komplikatsioon. See tekib maoarterite harude (paremal või vasakul) arrosiooni tõttu. Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on verejooksu allikaks aa. pankreaticoduodenales haavandi põhjas.
Ägeda väikese verejooksu korral (alla 50 ml) on moodustunud väljaheide musta värvi. Üldine seisund patsient jääb rahule. To selged märgid rohke verejooksu hulka kuuluvad hematemees ja verine väljaheide. Verine oksendamine (hematemesis) - muutumatu või muutunud (kohvipaksu värvi) vere vabanemine oksendamisega, mida täheldatakse mao, söögitoru, kaksteistsõrmiksoole verejooksu korral. Melena - muutunud vere vabanemine väljaheitega (tõrva väljaheide), täheldatakse kaksteistsõrmiksoole verejooksu ja massilise maoverejooksuga, mille verekaotus ulatub 500 ml-ni. ja veel.
Patsiendi keha reaktsioon sõltub verekaotuse mahust ja kiirusest, vedeliku ja elektrolüütide kaotuse määrast, patsiendi vanusest, kaasnevad haigused eriti südame-veresoonkonna.
Umbes 500 ml verekaotusega (10-15% ringleva vere mahust) ei kaasne tavaliselt märgatavat kardiovaskulaarsüsteemi reaktsiooni. 25% BCC kaotus põhjustab süstoolse languse vererõhk kuni 90-85 mm Hg. Art., Diastoolne - kuni 45-40 mm Hg. Art. Massiline verejooks sellise olulise verekaotusega põhjustab: 1) hüpovoleemilist šokki; 2) äge neerupuudulikkus, mis on tingitud filtratsiooni vähenemisest, hüpoksiast, neerude keerdunud torukeste nekroosist; 3) maksapuudulikkus, mis on tingitud maksa verevoolu vähenemisest, hüpoksiast, hepatotsüütide degeneratsioonist; 4) südamepuudulikkuse tõttu hapnikunälg müokard; 5) hüpoksiast tingitud ajuturse; 6) dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon; 7) mürgistus soolestikku sattunud vere hüdrolüüsiproduktidega. Kõik need märgid tähendavad, et patsiendil on tekkinud mitme organi puudulikkus.
Kliiniline pilt ja diagnoos. Varajased märgidäge massiline verekaotus on äkiline nõrkus, pearinglus, tahhükardia, hüpotensioon, mõnikord minestamine. Hiljem tekib hematemees (kui magu täitub verega) ja seejärel melena. Oksendamise iseloom (punane veri, tumedad kirsikarva hüübimised või kohvipaksuvärvi maosisu) oleneb hemoglobiini muutumisest vesinikkloriidhappe mõjul vesinikkloriidhematiiniks. Massilise verejooksuga täheldatakse korduvat hematemesi ja sellele järgnevat melena ilmnemist. Oksendamine, mis kordub lühikeste ajavahemike järel, viitab jätkuvale verejooksule; korduv verine oksendamine pärast pikka aega on märk verejooksu taastumisest. Kell rikkalik verejooks veri aitab kaasa pyloruse kiirele avanemisele, soole peristaltika kiirendamisele ja väljaheidete vabanemisele "kirsitarretise" või vähe muutunud vere seguna.
Seedetrakti äge verejooks, mille peamiseks sümptomiks on ainult melena, on soodsama prognoosiga kui verejooks, mis väljendub eelkõige rohke korduva hematemeesina. Suurim ebasoodsa prognoosi tõenäosus on hematemesi ja melena samaaegsel ilmnemisel.
Noortel inimestel on ägenemise ajal tekkiva verejooksu allikaks sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavand, üle 40-aastastel patsientidel - maohaavand. Enne verejooksu valu sageli suureneb ja alates verejooksu alguse hetkest see väheneb või kaob (Bergmani sümptom). Peptilise valu vähenemine või kõrvaldamine on tingitud asjaolust, et veri neutraliseerib vesinikkloriidhapet.
Verejooks võib olla esimene märk varem asümptomaatilisest mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandist (umbes 10%) või ägeda haavandi (stressihaavandi) ilming.
Uurimisel juhitakse tähelepanu patsiendi hirmule ja ärevusele. Nahk kahvatu või tsüanootiline, niiske, külm. Pulss kiireneb; vererõhk võib olla normaalne või madal. Hingamine on kiire. Märkimisväärse verekaotusega tunneb patsient janu, märgib suuõõne limaskestade kuivust.
Verekaotuse raskuse ligikaudne hindamine on võimalik välise põhjal kliinilised ilmingud verejooks, šokiindeksi määramine südame löögisageduse järgi (vt "Äge kõht"), vererõhk, oksendamisega eralduva vere koguse mõõtmine ja vedel väljaheide, samuti sisu aspireerimine maost. Hemoglobiini, hematokriti, tsentraalse venoosse rõhu (CVP), tsirkuleeriva vere mahu (CBV), tunnise diureesi näitajad võimaldavad täpsemalt hinnata verekaotuse raskust ja ravi efektiivsust. Vere uurimisel varases staadiumis (mitu tundi) pärast ägeda verejooksu algust võib erütrotsüütide arv ja hemoglobiinisisaldus jääda tasemele. normaalne tase. See on tingitud asjaolust, et esimestel tundidel toimub punaste vereliblede vabanemine depoost.
Ülaltoodud andmete põhjal saab eristada nelja verekaotuse raskusastet.
1. aste - krooniline varjatud (varjatud) verejooks, hemoglobiinisisaldus veres on veidi vähenenud, hemodünaamiliste häirete tunnused puuduvad.
II aste - äge väike verejooks, südame löögisagedus ja vererõhk on stabiilsed, hemoglobiinisisaldus on 100 g / l või rohkem.
III aste - äge verekaotus mõõdukas raskusaste (tahhükardia, vererõhu kerge langus, šokiindeks üle 1, hemoglobiinisisaldus alla 100 g/l).
IV aste - massiivne raske verejooks (vererõhk alla 80 mm Hg, südame löögisagedus üle 120 minutis, šokiindeks umbes 1,5, hemoglobiinisisaldus alla 80 g / l, hematokrit alla 30, oliguuria - diurees alla 40 ml / h) .
Ägeda verejooksuga patsientide läbivaatus ja ravi toimub intensiivravi osakonnas, kus võetakse esmajärjekorras järgmised meetmed:
- verekaotuse astme määramine;
- hapnikuravi;
- hemostaatiline ravi;
- autotransfusioon (jalgade sidumine);
- puhastavad klistiirid, et eemaldada soolestikku voolanud veri.
subklaviaveeni või mitme perifeerse kateteriseerimine BCC defitsiidi kiireks täiendamiseks, CVP mõõtmine;
mao uurimine selle pesemiseks ja verejooksu võimaliku taastumise kontrolli all hoidmiseks;
erakorraline esophagogastroduodenoscopy ja samaaegne katse peatada verejooks veritseva haavandi purustamise või veritseva veresoone koagulatsiooni teel;
põie pidev kateteriseerimine diureesi kontrollimiseks (see peaks olema vähemalt 50-60 ml / h);
Mao uurimine ja pesemine külm vesi(3-4 l) toodangut (väljavoolanud vere, trombide eemaldamine), et valmistuda endoskoopiliseks uuringuks ja peatada verejooks. Külma vee all mõeldakse vett, mille temperatuur on 4 °C, mida hoitakse külmkapis või jahutatakse jäätükkide lisamisega ettenähtud temperatuurini. Sondi sisestamine makku ja sisu aspireerimine teatud ajavahemike järel võimaldavad teil jälgida verejooksu dünaamikat.
Esophagogastroduodenoscopy on kõige informatiivsem meetod verejooksu diagnoosimiseks. Endoskoopilise uuringu kohaselt on haavandilise verejooksu kolm etappi (Forresti järgi), mis on ravimeetodi valiku algoritmis olulised:
- I etapp - aktiivselt veritsev haavand.
II staadium – seiskunud värske verejooksu tunnused, haavandi põhjas on näha tromboosid, haavandit kattev verehüüve või veri maos või kaksteistsõrmiksooles.
III etapp - puudumine nähtavaid märke verejooks. Mõnikord nimetatakse neid etappe kui Forrest 1; 2; 3.
Röntgenuuring haavandilise verejooksu diagnoosimisel on vähem informatiivne. See jääb täpsuse ja infosisu poolest tagaplaanile.
Seedetrakti verejooks tuleks eristada kopsuverejooks, mille puhul hematemeesil on vahutav iseloom, kaasneb köha, kopsudes on sageli kuulda erinevaid märja röga.
Ravi. Ravimeetodi valikul tuleb arvesse võtta endoskoopia andmeid (Forresti järgi verejooksu staadium endoskoopia ajal), verejooksu intensiivsust, kestust, ägenemisi, patsiendi üldist seisundit ja vanust.
Konservatiivsed meetmed peaksid olema suunatud šoki ennetamisele ja ravile, vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmise pärssimisele H2-retseptori blokaatorite - ranitidiini (ja selle analoogide - gistak, ranital), famotidiini (quatemal) intravenoosse manustamisega. Kui võimalik suukaudne tarbimine ravimid, veritsevate haavandite korral on soovitav välja kirjutada tõhusamad prootonpumba blokaatorid - omeprasool, antikolinergilised ained (gastrotsepiin), antatsiidid ja limaskesta verevarustust vähendavad ravimid (vasopressiin, pituitriin, somatostatiin).
Endoskoopiaga saab verejooksu peatada, sisestades haavandi lähedusse submukoosse aineid, mis aitavad verejooksu peatada (vedel fibrinogeen, detsünoon jne), määrida trombiini või meditsiinilist liimi, koaguleerida verejooksu anumat (diatermokoagulatsioon, laserfotokoagulatsioon). Enamikul juhtudel (umbes 90%) saab ägedat verejooksu konservatiivsete meetmetega ohjeldada.
Infusioonravi viiakse läbi hemodünaamika normaliseerimiseks, kudede piisava perfusiooni tagamiseks. See hõlmab BCC täiendamist, mikrotsirkulatsiooni parandamist, intravaskulaarse agregatsiooni ennetamist, mikrotromboosi, plasma onkootilise rõhu säilitamist, vee ja elektrolüütide tasakaalu ning happe-aluse tasakaalu korrigeerimist, detoksikatsiooni.
Kell infusioonravi püüdma saavutada mõõdukat hemodilutsiooni (hemoglobiinisisaldus peaks olema vähemalt 100 g / l ja hematokrit peaks olema 30% piires), mis parandab vere reoloogilisi omadusi, mikrotsirkulatsiooni, vähendab perifeerset veresoonte resistentsus verevoolu, hõlbustab südame tööd.
Infusioonravi peaks algama mikrotsirkulatsiooni parandavate reoloogiliste lahuste transfusiooniga. Kerge verekaotuse korral tehakse reopolüglütsiini, hemodezi infusioon mahus kuni 400–600 ml, lisades soolalahust ja glükoosi sisaldavaid lahuseid.
Mõõduka verekaotuse korral plasmat asendavad lahused, komponendid annetanud verd. Infusioonide kogumaht peaks olema 30-40 ml 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Plasma asendavate lahuste ja vere suhe peaks sel juhul olema 2:1. Määrake polüglütsiin ja reopoliglükiin kuni 800 ml-ni, suurendage soolalahuse ja glükoosi sisaldavate lahuste annust.
Tugeva verejooksu ja hemorraagiline šokkülekantavate lahuste ja vere suhe on 1:1 või 1:2. Infusioonravi raha koguannus peaks ületama kaotatud vere kogust keskmiselt 200–250%.
Kasutatakse onkootilise vererõhu säilitamiseks intravenoosne manustamine albumiin, valk, plasma. Infusioonide ligikaudse mahu saab määrata CVP väärtuse ja tunnise diureesi järgi (pärast ravi peaks see olema üle 50 ml / h). Hüpovoleemia korrigeerimine parandab tsentraalset hemodünaamikat ja piisavat kudede perfusiooni eeldusel, et vere hapnikumahu puudulikkus on kõrvaldatud.
Kirurgia veritsev haavand. Erakorraline operatsioon on näidustatud aktiivse verejooksuga (Forrest 1) patsientidele, mida ei saa kontrollida endoskoopiliste ja muude meetoditega; see tuleb läbi viia varajases staadiumis alates verejooksu algusest, kuna hilise sekkumise prognoos halveneb järsult.
Hemorraagilise šoki ja jätkuva verejooksu korral viiakse operatsioon läbi massilise vereülekande, plasmat asendavate lahuste ja muude šokivastaste meetmete taustal. Kiire operatsioon on näidustatud patsientidele, kellel konservatiivsed meetmed ja vereülekanne (kuni 1500 ml 24 tunni jooksul) ei võimaldanud patsiendi seisundit stabiliseerida.
Pärast verejooksu peatamist (Forrest 2-3) on operatsioon näidustatud patsientidele, kellel on pikaajaline haavand, korduvad verejooksud, kaljused ja stenoseeruvad haavandid, kui patsient on üle 50-aastane. Operatsioonivariandi valiku üle tuleb otsustada, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, mis võivad suurendada nii varajase kui ka hilise kirurgilise sekkumise riski.
Verejooksu haavandiga mao osas on soovitatavad järgmised operatsioonid: tüve vagotoomia koos mao ökonoomse resektsiooniga ja gastrojejunaalne anastomoos vastavalt Roux või Billroth-I järgi. Nõrgenenud patsientidel on eelistatav vähem traumaatiline operatsioon - varre vagotoomia, gastrotoomia koos haavandi väljalõikamisega ja püloroplastika. Lõpuks on äärmiselt raske üldise seisundi korral vastuvõetav gastrotoomia koos veritseva veresoone õmblemisega või haavandi väljalõikamine koos järgneva õmblusega.
Verejooks kaksteistsõrmiksoole haavand teha varre või selektiivne proksimaalne vagotoomia koos veritsevate veresoonte õmblemisega ja püloroplastikaga; kaksteistsõrmiksoole ja mao kombineeritud haavanditega - tüve vagotoomia kombinatsioonis antrumektoomia ja Roux-en-Y anastomoosiga.
Kui a konservatiivne ravi oli efektiivne, verejooks ei taastunud, seejärel opereeritakse patsiente plaanipäraselt pärast preoperatiivne ettevalmistus 2-4 nädala jooksul haavandi paranemiseks või haavandilise põletiku vähendamiseks. Suremus pärast operatsiooni on vahemikus 5 kuni 15%.
Mallory-Weissi sündroomiga kandke Blakemore'i sondiga tamponaadi. Kui tamponaad ebaõnnestub, tehakse gastrotoomia operatsioon koos limaskesta defekti õmblemisega.
Verejooks erosioonidest(erosioonne gastriit) võivad stressihaavandid olla ähvardavad. Erosioonid, mis on limaskesta väikesed pindmised mitmed defektid suurusega 2-3 mm, paiknevad peamiselt mao proksimaalses osas. Erosioonide ja stressihaavandite ilmnemisele eelneb tõsine mehaaniline vigastus, ulatuslikud põletused, šokk, hüpoksia, raske kirurgiline trauma, eksogeenne ja endogeenne mürgistus. peamine põhjus erosioonne gastriit on limaskesta hüpoksia, mis on tingitud häiritud mikrotsirkulatsioonist, suurenenud kapillaaride läbilaskvusest ja mao seina isheemiast. Limaskest on turse, tavaliselt kaetud mitme petehhia ja hemorraagiaga. Kaitsev limaskesta-vesinikkarbonaatbarjääri nõrgenemise taustal kahjustatakse limaskesta vesinikkloriidhappe ja pepsiiniga. Olulist rolli mikrotsirkulatsiooni rikkumises ja limaskesta kahjustuses mängib vesinikioonide pöörddifusioon.
Diagnoos põhineb kliinilistel ja tüüpilistel endoskoopilistel leidudel. Ravi on tavaliselt konservatiivne. Antisekretoorsed ravimid on välja kirjutatud: omeprasool, H2 retseptori inhibiitorid (ranitidiin, famotidiin), sukralfaat, antatsiidid, ravimid, mis vähendavad limaskesta veretäitumist (sekretiin, oktapressiin), sees adrenaliinilahus lokaalseks toimeks kapillaaridele. Verehüüvete eemaldamiseks ja verejooksu peatamiseks pestakse magu perioodiliselt külma veega (temperatuuril umbes 4 ° C). Kõrval täisprogramm läbi viia intensiivravi. Veritsevad erosioonid ja haavandid koaguleeritakse läbi endoskoobi. Ravi edukus on 90%. Operatsiooni vajadus on haruldane. Rakendage selektiivset proksimaalset vagotoomiat, mõnikord õmblusdefekte, mao toitvate arterite ligeerimist ja väga harva - mao resektsiooni.
Kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand- multifaktoriaalne haigus, millega kaasneb kaksteistsõrmiksoole haavandite (DU) moodustumine, mille progresseerumine, kroonilisus ja tüsistuste teke on võimalik.
äge haavandon limaskesta sügav defekt, mis tungib limaskesta õigele lihasplaadile ja sügavamale. Ägeda haavandi tekke põhjused on sarnased erosiooniga. Ägedad haavandid on sagedamini üksikud; on ümmarguse või ovaalse kujuga; sektsioonil näevad nad välja nagu püramiid. Ägedate haavandite suurus on mõnest mm kuni mitme cm. Need paiknevad väiksemal kumerusel. Haavandi põhi on kaetud fibriinse naastuga, see on siledate servadega, ei tõuse ümbritsevast limaskestast kõrgemale ega erine sellest värvi poolest. Sageli on haavandi põhjas hematiinvesinikkloriidi segunemise tõttu määrdunud hall või must värv.
Mikroskoopiliselt: kerge või mõõdukas põletikuline protsess haavandi servades; pärast haavandi põhjas olevate nekrootiliste masside tagasilükkamist - tromboossed või haigutavad veresooned. Ägeda haavandi paranemisel tekib 7-14 päeva jooksul arm (mittetäielik regeneratsioon). Harvaesineva ebasoodsa tulemuse korral on võimalik üleminek kroonilisele haavandile.
Äge kaksteistsõrmiksoole haavand koos verejooksuga on stressist tingitud (sümptomaatilise) kaksteistsõrmiksoole haavandi tüsistus.
Klassifikatsioon
Klassifikatsioon Forrest(1974) mängib olulist rolli korduvverejooksu ja patsiendi surma riski hindamisel. Endoskoopilise pildi põhjal on võimalik määrata hemostaasi saavutamiseks tehtavate endoskoopiliste manipulatsioonide ulatus või määrata kirurgilise sekkumise näidustused.
- F1A- haavandist tulenev verejooks;
- F1B- tilkverejooks haavandist;
-FIIA- tromboossed veresooned haavandi põhjas;
-FIIB- haavandit kattev verehüüve;
- FIIC- haavand ilma verejooksu või vesinikkloriidhappe hematiini sisalduseta haavandi põhjas;
- FIII- verejooksu allikaid ei leitud või haavand ilma verejooksu tunnusteta.
Diagnoosi ja retsidiivide prognoosi olulisuse osas on IIA tüüp (nähtav anum) kõige vastuolulisem. Nähtavat anumat haavandi põhjas võib kujutada "kella" trombi või "pärli" tuberkulina.
"Sentry" tromb on tromb, mis ummistab erodeerunud veresoone defekti ja näeb välja nagu haavandi kollasest põhjast välja ulatuv punane või must tuberkulli. Mõnel juhul on "kella" trombi ümber näha osa säilinud veresoone seinast pärli äärise kujul.
"Pärl" tuberkuloos on erodeerunud anum, mille seina defekt on suletud selle spasmi, mitte trombi tõttu. Tuberkul on pärlmuttervalkjat värvi ja tõuseb haavandi põhjast kõrgemale.
Nähtava veresoone olemasolu või puudumine, soovitavad mitmed teadlased protokollis kajastada märkidega " v+"ja" v- Seega tõlgendatakse pärlikujulise äärisega "pärli" tuberkuli või "kella" trombi olemasolu tüübina FIIA v+(sellisel juhul on korduva verejooksu oht eriti suur). Tüüp FIIA v- diagnoositakse "tunnise" trombi olemasolul ilma pärli veljeta.
Võrdlev uuring endoskoopilise pildi ja morfoloogiliste uuringute käigus leiti, et kui EGDS tuvastas haavandi põhjas pärlmuttervärvi või punase pärlmutrilise äärisega tuberkulli (tüüp FIIA v +), siis morfoloogilise uuringu käigus ulatub veresoone seina haavandi põhjast kõrgemale ja esineb tõsisemaid kahjustusi veresoonte sein kui juhtudel, kui EGDS paljastab "tunnise" trombi ilma pärlita ääriseta (tüüp FIIA v-) (Chen et al., 1997).
Uuringutes J.W. Law jt. (1998) näitasid, et enamikul patsientidel on erodeeritud veresoon kaetud fikseeritud tromb-trombiga.
Korduva verejooksu riski peetakse FIIC (flat black spot) endoskoopilise pildi puhul madalaks.
Morfoloogilises uuringus 20% puhta (valge) põhjaga patsientidest (tüüp FIII) leiti haavandi põhjas erodeeritud veresoon. Ilmselt valge värv Veresoon ei ole endoskoopilise uurimise ajal nähtav fibriiniga maskeerimise tõttu. Sellises olukorras on endoskoopiarsti jaoks eriti oluline kliiniline pilt ja laboratoorsed andmed, kuna tavapärase visuaalse hindamise teatud piirangud loovad eeldused ekslikult määrata korduva verejooksu risk minimaalseks. Videoendoskoobi ja Doppleri uuringute kasutamine suurendab haavandi põhjas oleva veresoone tuvastamise võimalust.
Patsiendi edasise ravi küsimus otsustatakse pärast verejooksu allika visuaalset hindamist.Etioloogia ja patogenees
Sümptomaatilised gastroduodenaalsed haavandid
1. "Stressihaavandid":
- - Curlingu haavandid – tavaliste põletustega;
- - Cushingi haavandid - kraniotserebraalsete vigastuste, ajuverejooksude, neurokirurgiliste operatsioonidega;
- - haavandid teistel stressirohked olukorrad: müokardiinfarkt, sepsis, rasked haavad ja kõhuoperatsioonid.
2. Meditsiinilised haavandid.
3. Endokriinsed haavandid:
- - Zollinger-Ellisoni sündroom Zollinger-Ellisoni sündroom (sün. gastrinoom) - mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiliste haavandite kombinatsioon pankrease saarekeste adenoomiga, mis areneb atsidofiilsetest insulotsüütidest (alfa-rakkudest)
; - - gastroduodenaalhaavandid hüperparatüreoidismi korral Hüperparatüreoidism (sün. hüperparatüreoidism) on endokriinsüsteemi haigus, mis on põhjustatud paratüreoidhormooni liigsest sekretsioonist ja mida iseloomustab kaltsiumi ja fosfori metabolismi väljendunud rikkumine.
.
4. Gastroduodenaalhaavandid mõnede siseorganite haiguste korral:
- - krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaiguste korral;
- -reumaga, hüpertensioon ja ateroskleroos;
- - maksahaiguste korral ("hepatogeensed" haavandid);
- - kõhunäärmehaiguste korral ("pankreatogeensed" haavandid);
- - kroonilise neerupuudulikkuse korral;
- - kell reumatoidartriit;
- - teiste haigustega ( diabeet, erütreemia, kartsinoidsündroom, Crohni tõbi Crohni tõbi on haigus, mille puhul teatud piirkondades seedetrakt muutuda põletikuliseks, paksemaks ja haavandiliseks.
).
Epidemioloogia
Levimusmärk: Väga harv
Üldiselt on kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksu oht 15-20%.
Veritsus kaksteistsõrmiksoole haavandi korral moodustab umbes 30% kõigist seedetrakti ülaosa verejooksudest.
Kaksteistsõrmiksoole verejooksu põhjused ei pruugi olla haavandiga otseselt seotud. kaksteistsõrmiksoole haigus(näiteks 10% duodeniidi korral Duodeniit - kaksteistsõrmiksoole põletik.
, umbes 15% maksatsirroosi jne korral).
Tegurid ja riskirühmad
Suitsetamine, alkoholi tarbimine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, antikoagulantide võtmine.
Kliiniline pilt
Diagnoosimise kliinilised kriteeriumid
Hematemees, melena, kõhuvalu, tahhükardia, kahvatus, nõrkus, kohvipaksu oksendamine
Sümptomid, muidugi
Ägeda seedetrakti verejooksuga patsientidel ilmneb hematemees, melena ning täiendavad hüpovoleemia sümptomid ja nähud. Hüpovoleemia (sün. oligemia) – vähenenud vere üldkogus.
erineval määral. Mõnikord on verejooksu kliinilises pildis esiplaanil üldised sümptomid hüpovoleemia (nõrkus, pearinglus, teadvusekaotus, vererõhu langus, tahhükardia), samas kui melena võib ilmneda mõne tunni pärast.
Hematemees avaldub vere oksena, kas muutumatul kujul või tumepruuni teralise ainena (" kohvipaks") - moodustub vere pikaajalisel viibimisel maos ja hemoglobiini muundamisel methemoglobiiniks vesinikkloriidhappe toimel.
Melena(muutunud vere ilmumine pärasooles) tunneb ära musta vedela väljaheite järgi, mõnikord punase varjundiga (kui veri on värske ja iseloomuliku terava lõhnaga). See on tingitud heemi oksüdatsioonist soolestiku ja bakteriaalsete ensüümide poolt ning näitab, et verejooksu allikas on tõenäoliselt seedetrakti ülaosas ja kindlasti ileotsekaali proksimaalne. Ileocecal – seotud niudesoole ja pimesoole ühenduskohaga.
fistul. Tuleb meeles pidada, et melena võib kesta mitu päeva pärast aktiivse verejooksu peatumist. See asjaolu võib arstide jaoks segadusse ajada. Lisaks on vaja eristada melenat rauapreparaatide allaneelamise tulemustest, mis põhjustavad kleepuva, kuid suhteliselt kõva väljaheide hall-must.
rektaalne verejooks muutumatu veri viitab otseselt sellele, et verejooksu allikaks on käärsool, pärasool või anus. Siiski tuleb meeles pidada, et seedetrakti ülaosa tugev verejooks võib avalduda samamoodi. Seetõttu tuleb muutumatu vere massilise rektaalse verejooksuga patsiendil, eriti kui esineb hüpovoleemia tunnuseid, välistada verejooks maost või kaksteistsõrmiksoolest.
Kui patsiendid on varem kokku puutunud kirurgiline sekkumine aordil koos proteesi paigaldamisega tuleks veresoontekirurgi nõuandel kaaluda aorto-enteraalse fistuli võimalust.
Ägeda või kroonilise posthemorraagilise aneemia kliinilised tunnused hakkavad ilmnema alles paar päeva pärast haavandilist verejooksu.
Teised nähud (valu, iiveldus jne) vastavad peptilise haavandi tüsistusteta vormile.
Diagnostika
Endoskoopia painduva endoskoobiga on kaksteistsõrmiksoole ägeda verejooksuga patsientide uurimisel kõige olulisem. Isegi kui endoskoopilist uuringut tervislikel põhjustel ei tehta, tuleks see teha 24 tunni jooksul pärast vastuvõttu, kuna see suurendab diagnoosi tõenäosust ja parandab üldisi ravitulemusi.
Endoskoopilised tõendid veritsenud või endiselt veritseva peptilise haavandi kohta annavad väärtuslikku prognostilist teavet, mida saab kasutada tulemuste ja korduva verejooksu riski ennustamiseks.
Verejooksuga haavandi endoskoopilised nähud:
1. Aktiivne arteriaalne verejooks.
Näitab arteri või arteriooli erosiooni. Kuigi uuringud näitavad, et seda tüüpi verejooks võib 40% patsientidest spontaanselt peatuda, peetakse sellist verejooksu absoluutne lugemine sekkumisele.
2. Aktiivne mittepulseeriv verejooks või eritis haavandi põhjast.
Tähistab jätkuvat verejooksu osaliselt ummistunud kehast Oklusioon on mõne kehaõõnesmoodustise (vere- ja lümfisoonte, subarahnoidsete ruumide ja tsisternide) avatuse rikkumine, mis on tingitud nende valendiku pidevast sulgemisest mis tahes piirkonnas.
laev. 20-30% juhtudest on verejooksu jätkumine võimalik. Sellist verejooksu tuleks eristada haavandi serva kontaktverejooksust, mis ei ole märkimisväärne.
3. Nähtav laev – on haavandi põhjas tõusev patoloogiline moodustis – paljas veresoon või organiseeritud tromb, mis on sulgenud selle all olevas veresoones oleva augu. Sellised patoloogiline muutus on märkimisväärne, sest kui seda ei ravita, kaasneb sellega märkimisväärne oht uuesti verejooksu tekkeks.
Täpset riskiastet on raske kindlaks teha, kuna endoskoopiarstide arvamused erinevad oluliselt sellest, mis nähtavast veresoonest edasi saab, kuid verejooksu tõenäosus jääb vahemikku 30-50%.
4. Tihe verehüüve.
Nähtavast anumast on raske eristada, kuid see eristamine ei ole kategooriliselt vajalik, kuna neid põhjustanud põhjused on tavaliselt identsed.
5. Punane/kulumispind või must laik.
Näitab kuivanud verd haavandi nekrootilises põhjas ja on väheoluline, korduv verejooksu määr on alla 5%.
Need märgid muutuvad üsna kiiresti ja Hiinas tehtud uuring näitab, et nähtav anum kaob umbes 4 päeva pärast.
Muud meetodid vajalik, kui kogenud endoskoopi endoskoopia ei suuda diagnoosi panna.
Juhul, kui verd pole näha ja patsient on hemodünaamiliselt ebastabiilne ja verejooksu nähud jäävad, on tõenäoliselt parim edasine taktika kohe mesenteriaalse angiograafia läbiviimine Angiograafia on vere ja lümfisoonte röntgenuuring pärast kontrastaine sisestamist neisse.
.
Äsja ilmunud melena juuresolekul kolonoskoopia Kolonoskoopia on jämesoole sisepinna uurimise meetod, mis põhineb selle uurimisel kolonoskoobiga.
tavaliselt ebaefektiivne. Kui angiograafia näitab verekaotust üle 0,5 ml/min, on verejooksu allikas näha kontrastainena, mis siseneb soole luumenisse. Kui aga allikas on peensooles, võib asukoha kindlaksmääramine olla keeruline ja soovitatav on jätta väga selektiivne angiograafiline kateeter verejooksu allikale võimalikult lähedale, et laparotoomia saaks Laparotoomia - kirurgia: kõhuõõne avamine.
kahjustatud sooleosa saab tuvastada metüleensinise süstiga.
Kui patsiendil on vahelduv veritsus, ei ole mõnikord võimalik angiograafia abil verekaotuse allikat määrata. Sel juhul stsintigraafia märgistatud erütrotsüütidega võib anda kasulikku teavet. Võetakse vereproov, erütrotsüüdid märgistatakse isotoobiga, näiteks Wm Tc-metüülbisfosfonaat või "" In (indium) - ja seejärel süstitakse patsiendile verd. Verejooksu ilmnemisel sisenevad mõned rakud soolestikku ja on gammakaameraga tehtud pildil nähtavad üksiku "punetusena". Samas võib allika määratlus olla ebatäpne, nagu veri, sattudes soolestikku, levib selle kaudu kiiresti. Sel põhjusel on oluline teha regulaarne ja sage stsintigraafia pikka aega, mis tavaliselt ei ole teostatav.
Nende meetodite ebaefektiivsuse ja jätkuva verekaotuse tõttu lahendatakse diagnostilise laparotoomia küsimus koos seedetrakti revisjoniga.
Etioloogia ja patogenees.
Arteritest, veenidest ja kapillaaridest võib tekkida erineva intensiivsusega verejooks. Eristada verejooksu varjatud (varjatud), mis avaldub sekundaarse hüpokroomse aneemia ja selgesõnaline.
Varjatud verejooks on sageli krooniline ja pärineb kapillaaridest, millega kaasneb rauavaegusaneemia, nõrkus ning hemoglobiini ja punaste vereliblede vähenemine. Varjatud verejooksu saab tuvastada väljaheidete või maosisu uurimisel vere olemasolu suhtes (bensidiini või guajaki test).
Peptilise haavandi verejooks on kõige ohtlikum komplikatsioon. See tekib maoarterite harude (paremal või vasakul) arrosiooni tõttu. Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on verejooksu allikaks aa. pankreaticoduodenales haavandi põhjas.
Ägeda väikese verejooksu (˂ 50 ml) korral on moodustunud väljaheide musta värvi. Patsiendi üldine seisund jääb rahuldavaks. Rikkaliku verejooksu ilmsed tunnused on hematemees ja verine väljaheide. Verine oksendamine (hematemees) - muutumatu või muudetud (kohvipaksu) vere eritumine oksendamisega, mida täheldatakse mao-, söögitoru-, kaksteistsõrmiksoole verejooksuga. Melena - muutunud vere vabanemine väljaheitega (tõrva väljaheide), täheldatakse kaksteistsõrmiksoole verejooksu ja massilise maoverejooksu korral, mille verekaotus ulatub 500 ml-ni või rohkem.
Patsiendi keha reaktsioon sõltub verekaotuse mahust ja kiirusest, vedeliku ja elektrolüütide kaotuse astmest, patsiendi vanusest, kaasuvatest haigustest, eriti südame-veresoonkonna haigustest.
Umbes 500 ml verekaotusega (10-15% BCC-st) ei kaasne tavaliselt märgatavat kardiovaskulaarsüsteemi reaktsiooni. 25% BCC kaotus põhjustab süstoolse vererõhu languse 90-85 mm Hg-ni, diastoolse - 45-40 mm Hg-ni. Massiline verejooks koos nii olulise verekaotusega võib põhjustada: 1) hüpovoleemilist šokki; 2) äge neerupuudulikkus, mis on tingitud filtratsiooni vähenemisest, hüpoksiast, neerude keerdunud torukeste nekroosist; 3) maksapuudulikkus, mis on tingitud maksa verevoolu vähenemisest, hüpoksiast, hepatotsüütide degeneratsioonist; 4) müokardi hapnikunäljast põhjustatud südamepuudulikkus; 5) hüpoksiast tingitud ajuturse; 6) dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon; 7) mürgistus soolestikku sattunud vere hüdrolüüsiproduktidega. Kõik need märgid tähendavad, et patsiendil on tekkinud mitme organi puudulikkus.
Kliiniline pilt ja diagnoos.
Ägeda massilise verekaotuse varajased tunnused on äkiline nõrkus, pearinglus, tahhükardia, hüpotensioon ja mõnikord minestamine. Hiljem tekib hematemees (kui magu täitub verega) ja seejärel melena. Oksendamise iseloom (sarlakpunane veri, tumedad kirsivärvi hüübimised või kohvipaksuvärvi maosisu) sõltub hemoglobiini (Hb) muutumisest vesinikkloriidhappe mõjul vesinikkloriidhematiiniks. Massilise verejooksuga täheldatakse korduvat hematemesi ja sellele järgnevat melena ilmnemist. Oksendamine, mis kordub lühikeste ajavahemike järel, viitab jätkuvale verejooksule; korduv verine oksendamine pärast pikka aega on märk verejooksu taastumisest. Tugeva verejooksu korral aitab veri kaasa pyloruse kiirele avanemisele, soolestiku motoorika kiirenemisele ja väljaheidete vabanemisele "kirsitarretise" või vähe muutunud vere seguna.
Noorte inimeste ägenemise perioodil tekkiva verejooksu allikaks on sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavand, üle 40-aastastel patsientidel - maohaavand. Enne verejooksu valu sageli suureneb ja alates verejooksu alguse hetkest see väheneb või kaob (Bergmani sümptom). Peptilise valu vähenemine või lakkamine on tingitud asjaolust, et veri neutraliseerib vesinikkloriidhapet.
Verejooks võib olla esimene märk varem asümptomaatilisest mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandist (umbes 15-20%) või ägeda haavandi (stressihaavandi) ilming.
Uurimisel tõmbab tähelepanu patsiendi hirm ja ärevus. Nahk on kahvatu või tsüanootiline, niiske, külm. Pulss kiireneb; BP võib olla normaalne või madal. Hingamine on kiire. Märkimisväärse verekaotusega tunneb patsient janu, märgib suuõõne limaskestade kuivust.
Verekaotuse raskuse ligikaudne hindamine on võimalik verejooksu väliste kliiniliste ilmingute põhjal, võttes arvesse südame löögisagedust (HR), vererõhku, oksendamise ja lahtise väljaheitega eritunud vere hulka, samuti sisu aspiratsiooni. kõht.
Tavaliselt kasutatav verekaotuse mõõt on Algoveri šokiindeks, mis arvutatakse pulsi ja süstoolse vererõhu suhtena. Tavaliselt on see suhe 0,5. Šokindeks 1 vastab ligikaudu 30%-le BCC defitsiidist (pulss – 100 minutis, süstoolne vererõhk – 100 mm Hg). Šokindeks 2 viitab umbes 70% BCC puudulikkusele (pulss – 120 minutis, süstoolne vererõhk – 60 mm Hg).
Hb, hematokriti, tsentraalse venoosse rõhu (CVP), BCC, tunnise diureesi näitajad võimaldavad täpsemalt hinnata verekaotuse raskust ja ravi efektiivsust. Vere uurimisel varases staadiumis (mitu tundi) pärast ägeda verejooksu algust võib erütrotsüütide arv ja Hb sisaldus jääda normaalsele tasemele. See on tingitud asjaolust, et esimestel tundidel toimub punaste vereliblede vabanemine depoost.
Verekaotusel on 4 raskusastet:
I aste - krooniline varjatud (varjatud) verejooks, Hb sisaldus veres on veidi vähenenud, hemodünaamiliste häirete tunnused puuduvad.
II aste - äge väike verejooks, südame löögisagedus ja vererõhk on stabiilsed, Hb sisaldus on 100 g / l või rohkem.
III aste - mõõduka raskusega äge verekaotus (tahhükardia, kerge vererõhu langus, šokiindeks ˃ 1, Hb sisaldus ˂ 100 g/l).
IV aste - massiivne raske verejooks (BP alla 80 mm Hg, pulss ˃ 120 minutis, šokiindeks umbes 1,5; Hb sisaldus ˂ 80 g/l, hematokrit ˂ 30, oliguuria - diurees ˂ 40 ml/h).
Ägeda verejooksuga patsientide läbivaatus ja ravi toimub intensiivravi osakonnas, kus võetakse esmajärjekorras järgmised meetmed:
subklaviaveeni või mitme perifeerse veeni kateteriseerimine BCC defitsiidi kiireks täiendamiseks, tsentraalse venoosse rõhu (CVP) mõõtmine;
maoloputus erakorralise endoskoopilise uuringu ettevalmistamiseks;
erakorraline endoskoopia verejooksu allika kindlakstegemiseks ja endoskoopilise hemostaasi läbiviimiseks;
põie pidev kateteriseerimine diureesi kontrollimiseks (see peaks olema vähemalt 50-60 ml / h);
verekaotuse astme määramine;
hapnikuravi;
hemostaatiline ravi;
puhastavad klistiirid, et eemaldada soolestikku voolanud veri.
Maoloputus tehakse jääveega (milles ujuvad jäätükid), millele on lisatud adrenaliinilahust (1:1000). See võimaldab mitte ainult pesta mao limaskesta verest, vaid ka vähendada verejooksu intensiivsust ja limaskesta hüpereemia astet, mis parandab oluliselt verejooksu allika nähtavust ja endoskoopiliste manipulatsioonide efektiivsust.
EGDS on kõige informatiivsem meetod verejooksu diagnoosimiseks. Endoskoopilise uuringu järgi eristatakse haavandilise verejooksu 3 staadiumi (vastavalt J. Forresti klassifikatsioonile, 1974), millel on tähtsust ravimeetodi valimise algoritmis:
FIA etapp - aktiivne arteriaalne verejooks;
FIB-staadium - vere lekkimine trombi alt;
FIIA staadium - seiskunud värske verejooksu tunnused, haavandi põhjas on nähtavad tromboossed veresooned või haavandit kattev tromb, samuti verejäänused maos või kaksteistsõrmiksooles;
FIIB staadium - väikesed fikseeritud verehüübed ja hematiin haavandi pinnal;
FIII staadium - haavand on kaetud fibriiniga, kuid maos on hematiini jälgi. Seedetrakti verejooksu tuleks eristada kopsuverejooksust, mille puhul hematemees on vahutava iseloomuga, millega kaasneb köha ja kopsudes on sageli kuulda erinevaid märja räigutamist.
Ravi.
Ravimeetodi valikul tuleb arvesse võtta endoskoopia andmeid (Forresti järgi verejooksu staadium endoskoopia ajal), verejooksu intensiivsust, kestust, ägenemisi, patsiendi üldist seisundit ja vanust.
Ravi 1. etapis mängib suurt rolli terapeutiline ja diagnostiline endoskoopia šokivastaste meetmete ja verekaotuse korrigeerimise taustal. See võimaldab teil tuvastada verejooksu allika, teha endoskoopilist hemostaasi ja hinnata uuesti verejooksu tõenäosust sõltuvalt haavandi asukohast ja suurusest, samuti staadiumist vastavalt Forrestile.
Endoskoopiline hemostaas viiakse läbi füüsilise mõjutamisega verejooksu allikale (diatermo-, laser-, argooniplasma ja termokoagulatsioon), veritsussoone mehaanilise kokkupressimisega (etanooli, adrenaliini ja muude osmootselt aktiivsete lahuste sisseviimine haavandi piirkonda, lõikamine ). Endoskoopilist hemostaasi tehakse mitte ainult jätkuva verejooksu korral, vaid ka peatunud verejooksu korral, kui on suur selle kordumise oht (FIIA). Verejooksu lõpliku peatamise efektiivsus instrumentaalse hemostaasi meetoditega ületab 90%.
Konservatiivsed meetmed peaksid olema suunatud šoki ennetamisele ja ravile, HCl ja pepsiini tootmise pärssimisele H 2 retseptori blokaatorite - ranitidiini (ja selle analoogide - gistak, ranital), famotidiini (kvamatel) või prootonpumba blokaatorite (losek) intravenoosse manustamisega. Enamikul juhtudel (umbes 90%) saab ägedat verejooksu konservatiivsete meetmetega ohjeldada.
Infusioonravi viiakse läbi hemodünaamika normaliseerimiseks, kudede piisava perfusiooni tagamiseks. See hõlmab BCC täiendamist, mikrotsirkulatsiooni parandamist, intravaskulaarse agregatsiooni ennetamist, mikrotromboosi, plasma onkootilise rõhu säilitamist, vee ja elektrolüütide tasakaalu ning happe-aluse tasakaalu korrigeerimist, detoksikatsiooni.
Infusioonraviga püüavad nad saavutada mõõdukat hemodilutsiooni (Hb peaks olema vähemalt 100 g / l ja hematokrit peaks kõikuma 30% piires), mis parandab vere reoloogilisi omadusi, mikrotsirkulatsiooni, vähendab perifeersete veresoonte vastupanuvõimet verevoolule, hõlbustab südame töö.
Infusioonravi peaks algama mikrotsirkulatsiooni parandavate reoloogiliste lahuste transfusiooniga. Kerge verekaotuse korral tehakse reopolüglütsiini ja gemodezi infusioon mahus kuni 400–600 ml, lisades soolalahust ja glükoosi sisaldavaid lahuseid.
Mõõduka verekaotuse korral manustatakse plasmat asendavaid lahuseid, doonorivere komponente. Infusioonide kogumaht peaks olema 30-40 ml 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Plasma asendavate lahuste ja vere suhe peaks sel juhul olema 2: 1. Määratakse polüglütsiin ja reopoliglükiin (kuni 800 ml), suurendatakse soolalahuse ja glükoosi sisaldavate lahuste annust.
Raske verekaotuse ja hemorraagilise šoki korral on ülekantavate lahuste ja vere suhe 1: 1 või 1: 2. Infusioonravi koguannus peaks ületama kaotatud vere kogust keskmiselt 200-250%.
Vere onkootilise rõhu säilitamiseks kasutatakse albumiini, valgu ja plasma intravenoosset manustamist. Infusioonide ligikaudse mahu saab määrata CVP väärtuse ja tunnise diureesi järgi (pärast ravi peaks see olema ˃ 50 ml / h). Hüpovoleemia korrigeerimine parandab tsentraalset hemodünaamikat ja piisavat kudede perfusiooni eeldusel, et vere hapnikumahu puudulikkus on kõrvaldatud.
Verejooksu haavandi kirurgiline ravi.
Erakorraline operatsioon on näidustatud aktiivse verejooksuga (Forrest I) patsientidele, mida ei saa endoskoopiliste meetoditega kontrollida. Hemorraagilise šoki ja jätkuva verejooksu korral viiakse operatsioon läbi massilise vereülekande, plasmat asendavate lahuste ja muude šokivastaste meetmete taustal.
Kiireloomuline operatsioon on näidustatud patsientidele pärast aktiivse verejooksu endoskoopilist peatamist ja pärast FIIA staadiumi endoskoopilist hemostaasi, kellel konservatiivsed meetmed ei võimaldanud seisundit stabiliseerida.
Pärast verejooksu peatamist (Forrest II-III) on operatsioon näidustatud patsientidele, kellel on üle 50-aastastel patsientidel pikaajaline haavand, korduvad verejooksud, kaljused ja stenoseerivad haavandid. Operatsioonivariandi valiku üle tuleb otsustada, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, mis võivad suurendada nii varajase kui ka hilise kirurgilise sekkumise riski.
Veritseva maohaavandi korral on soovitatav teha järgmisi operatsioone: nõrgenenud patsientidel on eelistatav vähetraumaatiline operatsioon - tüve vagotoomia, gastrotoomia koos haavandi väljalõikamisega ja püloroplastika. Äärmiselt raske üldseisundi korral on vastuvõetav gastrotoomia koos veritseva veresoone õmblemisega või haavandi väljalõikamine koos järgneva õmblusega. Mao resektsiooni oht verejooksu kõrgusel on väga suur.
Veritseva kaksteistsõrmiksoole haavandi korral tehakse vagotoomia üheks võimaluseks veritsevate veresoonte õmblemine ja püloro- või duodenoplastika.
Madala korduvverejooksu riskiga patsiente opereeritakse plaanipäraselt pärast 2-4 nädala pikkust operatsioonieelset ettevalmistust haavandi paranemiseks või haavandilise põletiku vähendamiseks. Suremus pärast erakorralisi operatsioone on vahemikus 5–15%.
HARIDUS- JA METOODILINE MATERJAL
Tabelid, slaidid, fotod, radiograafiad, gastroskoobid.
TESTIVORMI ÜLESANDED IGA TEEMAOSA KOHTA
OLUKORRALISED ÜLESANDED
Umbes 12 tundi tagasi tekkis 39-aastasel patsiendil ootamatult tugev valu epigastimaalses piirkonnas, mis levis kiiresti üle kogu kõhu, ja tugev nõrkus. Teadaolevalt on patsient juba 5 aastat põdenud kaksteistsõrmiksoole haavandit.
Patsiendi seisund on mõõdukas. Nahk on kahvatu. Pulss - 100 minutis. BP - 110/60 mm Hg. Kuiv keel. Kõht on sisse tõmmatud ja osaleb hingamistegevuses piiratud määral. Palpatsiooni määrab lihaspinge ja Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom. Löökpillide maksa tuhmust ei määrata.
Mis on teie diagnoos?
Millised uurimismeetodid võivad diagnoosi kinnitada?
Mis on ravistrateegia?
Perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavand.
Diagnoosi saab kinnitada tavalise kõhuröntgeni abil.
Patsient vajab erakorralist operatsiooni. Seoses haavandi perforatsiooni pikaajalise määramisega ja difuusse peritoniidi tekkega on näidustatud perforeeritud ava õmblemine, kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž.
Aastaid kaksteistsõrmiksoole haavandiga põdenud 39-aastasel patsiendil tekkis pärast söömist raskustunne kõhus, mädane röhitsemine, eelmisel päeval söödud toidu igapäevane oksendamine. Patsiendi seisund on rahuldav. Kõht on pehme. Tühja kõhuga määratakse pritsmete müra. Röntgenipilt näitas, et kõht oli arvestatava suurusega, evakuatsioon oli aeglane, pyloroduodenaalne osa oli kitsendatud ja tagumises seinas asuvast kaksteistsõrmiksoole sibulast leiti baariumisuspensiooni "depoo". 12 tunni pärast jääb märkimisväärne osa baariumi massist makku.
Tehke diagnoos.
Mis on ravistrateegia?
Kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, mis on komplitseeritud subkompenseeritud püloorse stenoosiga.
Operatsioon on näidustatud patsiendile - selektiivne proksimaalne vagotoomia koos drenaažioperatsiooniga.
70-aastast patsienti jälgiti 5 aastat antrumis paikneva maohaavandi suhtes. Patsient keeldus kirurgilisest ravist. Viimase 3 kuu jooksul on valu epigastimaalses piirkonnas muutunud püsivaks, tekib vastumeelsus lihatooted, töövõime vähenes, patsiendi kehakaal vähenes.
Millist haiguse tüsistust võib mõelda?
Kuidas panna täpne diagnoos?
Mis on ravistrateegia?
Peaksite mõtlema maohaavandi pahaloomulisusele.
Täpse diagnoosi saab määrata gastroskoopia ja sihipärase biopsia abil.
Pahaloomulise maohaavandi puhul on operatsioonitaktika sama, mis maovähi puhul – mao vahesumma resektsioon, suuremate ja väiksemate omentumite eemaldamine.
KÕIGI TEEMA MATERJALI TESTIDE KONTROLL
1. KROONILISTE GASTROODEEL-HAAVADE PUHUL MITTE
KARAKTERISTIK:
a) tihedad servad
b) võime tungida seina sügavusse
c) erineva suurusega haavandid (0,3 kuni 6-8 cm või rohkem).
d) limaskestade voldikute lähenemise puudumine haavandi servadele
e) erinevate tüsistuste tekkimise võimalus
2. EI OLE ISELOOMULIK DUOODILISELE peptilisele haavandile
SÕKED ON:
a) haiguse kõrge levimus
b) sagedasem areng meestel
c) soodusharidus noores eas
d) kangekaelsem kui koos maohaavand, vool
e) äärmiselt harv pahaloomuline degeneratsioon
3. MAOHAAVAND EI OLE TÜÜPILINE:
a) selgem nosoloogiline isolatsioon
b) gastriidi esinemine väljendunud antro-kardiaalse laienemisega
c) mao näärmete vähenemine
antro-fundaalse ristmiku nihkumisega kardia suunas
d) happe moodustumise hormonaalse olemuse ülekaal
e) soodusharidus pärast 40 aastat
4. Maohaavandi korral:
a) palju sagedamini kui kaksteistsõrmiksoole haavandiga,
kasutatakse kirurgilist ravi
b) mao motoorse funktsiooni suurenemine seedimisevahelisel perioodil
c) madalad pH väärtused antrumis
d) harvem kui kaksteistsõrmiksoole haavandiga, degeneratsioon vähiks
e) gastriit on vähem väljendunud kui kaksteistsõrmiksoole haavand
5. ENDOKRIINSED ULTSEROGEENSED FAKTORID EI SAA:
a) põhjustada peptilise haavandi teket
b) põhjustada sümptomaatiliste haavandite teket
c) pärsivad limaskesta regeneratiivseid võimeid
d) vähendada kaksteistsõrmiksoole happe neutraliseerimist
e) stimuleerivad maonäärmete hapet tootvat funktsiooni
6. ULTSEROGEENSED TEGURID
(IGA ÜKSIK VÕI ERINEVAS KOMBINATSIOONIDES)
OTSE SAAB:
a) põhjustada peptilise haavandi teket
b) põhjustada sümptomaatilise haavandi teket
c) põhjustada ägedate haavandite teket
d) põhjustada haavandieelsete seisundite teket
e) aktiveerida üldised ja kohalikud patogeensed mehhanismid,
võib põhjustada limaskesta kahjustusi
gastroduodenaalne tsoon
7. VÄHENDAMISE KÕIGE tõenäolisemalt PÕHJUS
MAOLIMA Limaskestade resistentsus,
Haavandite TEKKE JUURDE ON:
a) paljunemiseks vajalike rakkude puudus
plastained ja biokeemiliselt aktiivsed ained
b) ainevahetuslikud muutused organismis
c) gastroduodenaalse limaskesta lokaalne isheemia
d) krooniline gastriit
e) hormonaalsed muutused organismis
8. DUODINAALHAAVANDI PATOGENEES ON NR
a) intensiivne pidev happe moodustumine
b) antralhappepiduri olek
c) kaksteistsõrmiksoole happepidur
d) dekompenseeritud hapu magu
e) antraalse gastriini hüperproduktsioon
9. MAOHAPPE TEKKISE pidurdamine
TULEB INTRADUDUODENAALSE pH korral:
e) 2,5 ja alla selle
10. INTRADUDUODENAALNE PIDRUMISE EFEKTIIV
HAPPE TEKKIMINE TOIMUB LÄBI:
a) pankrease sekretsiooni pärssimine
b) sapi tootmise suurenemine
c) suurenenud pankrease sekretsioon
d) suurenenud sekretiini tootmine
e) duodenogastriline refluks
11. HAAVADE ESGNE PROTSESS ON SEOTUD:
a) vesinikioonide tagasidifusiooniga
b) antraalhapet neutraliseeriva funktsiooni dekompensatsiooniga
c) kaksteistsõrmiksoole hapet neutraliseeriva funktsiooni rikkumisega 12
d) kaitsetegurite vahelise tasakaalu rikkuvate mehhanismidega
ja gastroduodenaalse tsooni agressiivsus
e) kõhunäärme sekretoorse funktsiooni vähenemisega
12. Rikkumisega peptilise haavandi VALIK TOIMING
KAKSTEISKONNA SOOVITUS ON:
a) mao resektsioon (antrumektoomia) vagotoomiaga vastavalt Billroth-1-le
b) mao resektsioon (antrumektoomia) Roux-en-Y vagotoomiaga
c) mao resektsioon (antrumektoomia) vagotoomiaga
Chamberlain-Finstereri sõnul
d) SPV duodenojejunostoomiaga
e) PWV ilma kaksteistsõrmiksoole kahjustuse erikorrektsioonita
läbitavus
13. HAAVANDI OPERATSIOONI ABSOLUUTNE NÄIDUSTUS
HAIGUSED ON:
a) läbitungiv haavand
elunditevahelise patoloogilise fistuli moodustumisega
b) suur pyloruse haavand,
ähvardab paranemise ajal tekkida stenoos
c) mao- ja kaksteistsõrmiksoole hiiglaslike haavandite kombinatsioon 12
d) peptilise haavandi geneetilise eelsoodumuse olemasolu
e) püsiv duodenogastriline refluks koos gastriidi ja haavandiga
14. KIRURGILISE RAVI SUHTELISED NÄIDUSTUSED
HAAVANDI HAIGUS MÄÄRATAKSE, KUI:
a) püloori stenoos
b) haavandilise verejooksu kordumine
pärast endoskoopilist peatamist
c) madalad sibulakujulised haavandid
d) haavandi pahaloomuline degeneratsioon
e) ebatüüpiline haavandi perforatsioon
15. NÄIDUSTUSED peptilise haavandi OPERATIIVSEKS OPERATSIOONIKS
ON SUHTELISED:
a) kui tuvastatakse raku atüüpia
b) süstemaatiliste hooajaliste iga-aastaste ägenemistega
peptiline haavand, mida komplitseerib verejooks
c) peptilise haavandiga, mis oli varem komplitseeritud perforatsiooniga
ja pärast õmblemist kalduvus sagedastele ägenemistele
d) korduvate iga-aastaste ägenemistega
peaaegu katkematu haigusega
e) hiiglaslike läbitungivate haavanditega
16. KIRURGILISTE NÄIDUSTUSTE MÄÄRAMIL
Haavandhaiguse ravis EI OLE ARVESTA:
a) haiguse kestus
b) ägenemiste sagedus ja nende manifestatsiooni raskusaste
c) käimasoleva konservatiivse ravi efektiivsus
d) remissioonide kestus
e) periprotsessi raskusaste
püloruse ja kaksteistsõrmiksoole piirkonnas 12
17. HAAVANDI OPERATSIOONI NÄIDUSTUSTE MÄÄRAMIL
HAIGUS POLE VAJA TEADA:
a) haiguse olemuse kohta
b) tekkinud peptilise haavandi tüsistuste kohta
c) eelsoodumus dumpingu sündroomiks
d) mao sekretsiooni olemuse kohta
e) duodenogastrilise refluksi, selle raskusastme ja olemuse kohta
18. KIIRURGILISE RAVI NÄIDUSTUSTE TUNNISTAMINE
HAAVANDI HAIGUS, ON VALIKULINE ARVESSE:
a) haavandi ja selle lokaliseerimise endoskoopilise hindamise andmed
b) mao röntgenuuringu näidustused
ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand
c) mao ja kaksteistsõrmiksoole motoorne evakueerimisfunktsioon 12
d) gastriini tootva süsteemi funktsionaalne seisund
e) mao antrumi tegelikud mõõtmed
19. TOIMINGUD KAKSTEISTSEENE HAAVANDI PLANEERIMINE,
EI PEA TEHA:
a) ülemiste sektsioonide endoskoopiline uurimine
seedetrakti
c) kõhunäärme sekretoorse funktsiooni uurimine
d) mao röntgenuuring
e) kaksteistsõrmiksoole funktsionaalse seisundi uurimine
20. KAKSTEISTJÄÄRSE EDUKA KIRURGILISE RAVI EEST
HAAVANDID EI OLE VAJALIK:
a) kaksteistsõrmiksoole avatuse uurimine
b) mao sekretsiooni uurimine
c) väravavahi seisukorra hindamine
d) gastriini määramine vereseerumis
e) antraalse gastriini olemuse (tüübi) ja taseme määramine
21. SEEDETRAKTSIOONI FRAKTSIONAALSE UURINGU TEOSTAMINE
SEKRETSIOONE EI SAA TUVASTA:
a) mao hapet moodustav funktsioon
seedevahelisel perioodil
b) basaalhappe tootmine
c) stimuleeritud happe moodustumine
d) maonäärmete maksimaalne reaktsioon
e) dekompenseeritud hapu magu
22. ESOPHAGOGASTRODUDENOSKOOPIA EI VÕIMALU:
a) hinnata südame sulgurlihase ja pyloruse seisundit
b) anda terviklik hinnang haavandi defektile
ja leidke see üles
c) hindab söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta seisundit
d) teha kindlaks duodenogastrilise refluksi raskusaste
e) viia läbi elektromeetriline uuring
basaalhappe moodustumine
23. ANTRAALMAO PIIRIDE MÄÄRAMINE
VAJALIK:
a) pH-sondi elektroodide täpne positsioneerimine
b) etiopatogeneetiliselt põhjendatud mao resektsiooni teostamine
kaksteistsõrmiksoole haavandiga
c) mao vagaalse denervatsiooni taseme määramine
selektiivse vagotoomiaga
d) tõelise antrumektoomia läbiviimine
e) mao intermediaaltsooni distaalse piiri määramine
24. DUMPINGUSÜNDROOMI PATOGENEESI UURIMINE VÕIMALDAB
VÄIDE, ET TA ON:
a) keha reaktsioon mao kännu kiirele tühjenemisele
ja tühisoole algosa ülevenitamine
b) soolesisese hüperosmoosi tulemus
c) operatsioonijärgsete hormonaalsete muutuste tõttu
d) omamoodi psühho-neurootiline ilming
e) organismi geneetiliselt määratud reaktsioon
teatud toitude puhul
25. SUURENDATUD HAPPETOOTMINE KAKSTEISMEES
Haavand ON TAGAJÄRG:
a) suurenenud gastriini vabanemine G-rakkude poolt
b) antralhappepiduri nõrgenemine
c) mao hapet neutraliseeriva võime alandamine
d) kaksteistsõrmiksoole happe neutraliseerimise häired
e) haavandi tekkimine erutava ja asteenilise tüübiga inimestel
mao sekretsioon
26. TERVETEL INIMENETEL EI OLE SEEDETRAKTI TÜÜPI
SEKRETSIOONID:
a) normaalne
b) erutuv
c) asteeniline
d) inertne
e) pidur
27. ETIOPATOGENEETILISELT KÕRVALDATUD MEETOD
OPERATSIOONID TÜSISTUSLIKUTE KAKSTEISTSOOLUHAAVANDI PUHUL
ON:
a) SPV (selektiivne proksimaalne vagotoomia)
b) ideaalne antrumektoomia
c) antrumektoomia ja vagotoomia kombinatsioon
d) mao kõrge (2/3 või enam) resektsioon
e) tüve või selektiivne vagotoomia
28. DEKOMPENSEERITUD PÜLORODUODENAALIS
STENOOSI KASUTAMINE:
a) PPV püloroplastikaga
b) tüve vagotoomia koos gastroduodenoanastomoosiga
c) selektiivne vagotoomia koos gastrojejunostoomiaga
d) mao ökonoomne resektsioon PWS-iga
e) mao ökonoomne resektsioon
varre või selektiivse vagotoomiaga
29. PARIMAD FUNKTSIONAALSED TULEMUSED MADALAGA
Kaksteistsõrmiksoole stenoos saadi, KUI:
a) Heinecke-Mikulichi püloroplastika
kombineerituna selektiivse vagotoomiaga
b) SPV kombinatsioon gastroduodenoanastomoosiga Jabulei järgi
c) SPV kombinatsioon duodenoplastikaga
d) gastroenteroanastomoos koos tüve vagotoomiaga
e) mao ökonoomne resektsioon selektiivse vagotoomiaga
30. KÕIGE FÜSIOLOOGILISEM MEETOD SEEDETRAKTI RESEKTSIOONIKS
LOENDAB:
a) Hofmeister-Finstereri modifitseeritud Billroth-2
b) resektsioon Roux' modifikatsioonis
c) Billroth-1
d) Balfouri modifikatsioon
e) resektsioon Reicheli - Polia järgi
31. PARIM OPERATIIVSE KONTROLLIMISE MEETOD EEST
TÄIELIK VAGOTOOMIA TUNNISTATUD:
a) maosisene pH-meetria spetsiaalse pH-sondiga
b) endoskoopiline pH-meetria
c) kromogastroskoopia kongo-suuga
d) maosisese pH määramine gastrotoomiaava kaudu
e) kromogastroskoopia kombinatsioon transilluminatsiooniga
32. KOMPENSEERITUD PYLORODUODENAALI KOHTA
STENOOS ON ISELOOMULIK:
a) patsientide tõsine seisund, kurnatus, dehüdratsioon, nõrkus
b) tugev igapäevane, mõnikord korduv, sageli ebameeldiva lõhnaga oksendamine
c) janu, diureesi vähenemine, kõhukinnisus ja mõnikord ka kõhulahtisus
d) pidevad valusad ebameeldiva lõhnaga lööbed
e) näljane valu epigastimaalses piirkonnas
33. STENOOOSIST KESKENDATUD KAKSTEISTSEENIHAAVANDI,
SELETIIVNE PROKSIMAALNE VAGOTOOMIA KANN
RAKENDAGE KÕIGI TOIMINGUTEGA, V.A:
a) täiuslik antrumektoomia
b) duodenoplastika
c) püloroplastika
d) gastroduodenoanastomoos Jabulei järgi
e) gastrojejunostoomia
34. KOMPENSEERITUD PYLORODODUODENALI PATSIENDID
STENOOS ILMA AKTIIVSE HAVAANDI MÄRGITA:
a) ei vaja operatsiooni
b) alluvad kirurgilisele ravile
peptilise haavandi ägenemise korral
c) opereeritakse ainult stenoosi progresseerumise korral
d) nõuavad kohustuslikku kirurgilist ravi
e) opereeritakse pärast 2-kuulist kursust
intensiivne haavandivastane ravi
35. ESITATUD SÄTTED ON ÕIGE
AVALDUS, KUS:
a) juhtiv roll mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite patogeneesis
kuulub stimuleeritud, mitte basaalhappe tootmisse
b) mida distaalsemalt gastroduodenaalses tsoonis on haavand,
mida kõrgem on agressiivsete tegurite tase ja seda madalam on kaitsev
mao limaskesta
c) haavandite olemus ei sõltu nende lokaliseerimisest gastroduodenaalses tsoonis
d) pyloroduodenaalse stenoosi, hüpersekretsiooni ja hüperproduktsiooniga
happe-peptiline tegur on nendest 1,5-2 korda madalam
kaksteistsõrmiksoole haavandiga ilma stenoosita
e) stenoosi piirkonna avatuse taastamine või halvenemine
millega kaasneb taseme märkimisväärne tõus
mao sekretsioon
36. ON TÄHELEPANU KÕIGE KÕRGEMAID HAPPUSE NUMBRIID
Haavandi puhul:
a) maopõhja
b) antrum
c) püloori kanal
e) mao kardia
37. MAOKERE VERITSEVA JA VÄIKSE KRAADIGA
KUJUTATUD OPERATSIOONI RISKID:
a) veritseva haavandi kiilukujuline ekstsisioon
b) mao resektsioon veritseva haavandiga
c) veritseva haavandi kiilukujuline ekstsisioon spv
d) veritseva haavandi õmblemine
püloroplastika ja varre vagotoomiaga
e) haavandi väljalõikamine
38. KÕIGE INFORMATSIOONILISEM DIAGNOOSIMEETOD
PERFORATIIVSED HAAVAD ON:
a) esophagogastroduodenoskoopia
c) laparotsentees
d) laparoskoopia
e) uuringu fluoroskoopia
39. SEEDETRAKTI RESEKTSIOON EI OLE NÄIDUD KUI:
a) pika ajalooga krooniliste kaljuhaavandite perforatsioon
b) kombineeritud haavandid - mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid
c) korduvad perforatsioonid
d) prepüloorsete haavandite perforatsioon
e) korduv massiivne gastroduodenaalse haavandi verejooks
ajalugu
40. VAGOTOOMIA ON NÄIDATUD PERFORATSIOONIGA:
a) prepüloorsed haavandid ja püloorse kanali haavandid
b) mis tahes tüüpi ägedad haavandid
c) värsked haavandid ilma kroonilise protsessi tunnusteta ajaloos
d) keskmaohaavandid
e) kaksteistsõrmiksoole haavandid Zollinger-Ellisoni sündroomi korral
41. KUI ESIMESEL KAHTLUSTAKSE KAKSTEISTSEENIHAAVANDIT
JÄRJEKORD TOIMUB:
a) mao sekretsiooni uurimine
b) gastriini taseme määramine vereseerumis
c) koletsüstograafia
d) kõhuõõne organite uuring roentgenoskoopiaga
e) esophagogastroduodenoskoopia
42. ENDOSKOOPILINE UURING EI VÕIMA
DIAGNOOS:
a) gastriidi tüüp
b) Mallory-Weissi sündroom
c) varajane maovähk
d) Zollinger-Ellisoni sündroom
e) püloorse stenoosi aste
43. EESSEINA HAAVANDI KÕIGE SAGELIM TÜSISTUS
DUODIN 12 ON:
a) perforatsioon
b) verejooks
c) tungimine kõhunäärme peasse
d) pahaloomuline kasvaja
d) kõik on valesti
44. ERITI Haruldane DUODINAALHAAVANDI TÜSISTUS
ON:
a) perforatsioon
b) pahaloomuline kasvaja
c) verejooks
d) tungimine
e) soolestiku tsikatriaalne deformatsioon
45. USALDUSVÄÄRNE RADIOLOOGILINE MÄRK
Gastrorodusoolehaavandi PERFORATSIOON ON:
a) kõrge diafragma
b) vaba gaasi olemasolu kõhuõõnes
c) soolestiku pneumatiseerimine
d) Cloiberi tassid
e) mao suurenenud gaasimull
46. VAHUTAVA EREPUNASE VERE TAASPUHASTAMINE,
SUURENDAB KÖHAGA, ISELOOMULIK:
a) veritsevad maohaavandid
b) kardia kasvajad
c) Mallory-Weissi sündroom
d) kopsuverejooks
e) Rendu-Osleri sündroom
47. PERFORATIIVSE GASTRODUODENAALSE HAAVA PUHUL
KARAKTERISTIK:
a) äkiline algus teravad valud epigastriumis
b) valusündroomi järkjärguline suurenemine
c) teravad krambid
d) tugev korduv oksendamine
e) kiiresti kasvav nõrkus, pearinglus
48. ESIMESE 6 TUNNI JOOKSUL TÖÖTATUD MAAHAAVANDID ÄRGE
KARAKTERISTIK:
a) tugev kõhuvalu
b) plank kõht
c) maksa tuhmuse kadumine
d) puhitus
e) gaasi "sirp" diafragma kupli all
49. KUI KAHTLUSTATAKSE PERFORATIIVSET MAOHAAVANDIT
ESIMENE UURING PEAKS OLEMA:
a) mao fluoroskoopia baariumisuspensiooniga
b) kõhuõõne uuringu radiograafia
c) erakorraline esophagogastroduodenoscopy
d) angiograafia (selektiivne tsöliaakia arter)
e) laparoskoopia
50. MÄÄRAKE GASTRODUODENALI ALLIKAS
VERITUS VÕIB:
a) mao röntgenuuring
b) laparoskoopia
c) nasogastraalsond
e) hemoglobiini ja hematokriti korduv määramine
51. VALU KADUMINE JA "MELENA" VÄLJUMINE KOOS
Kaksteistsõrmikuhaavand ON ISELOOMULIK:
a) pyloroduodenaalne stenoos
b) haavandi perforatsioon
c) haavandi pahaloomuline kasvaja
d) verejooks
e) tungimine kõhunäärmesse
52. MELLORY-WEISI SÜNDROOM ON:
a) söögitoru ja südame veenilaiendid,
komplitseeritud verejooksuga
b) Meckeli divertikuli veritsev haavand
c) verejooks limaskestadelt hemorraagilise angiomatoosi tõttu
(Randu-Osleri tõbi)
d) praod mao kardiaalses osas koos verejooksuga
e) hemorraagiline erosioon gastroduodeniit
53. MEILENGRAFTI DIEEDI TEOREETILINE PÕHJENDUS
PÕHINEB:
a) mao limaskesta mehaanilisel säästmisel
b) maomahla sekretsiooni pärssimiseks
c) kõrge kalorsusega toitumise pakkumisest
d) kõik ülaltoodud on õiged
d) kõik on valesti
54. KÕIGE LÄBIVATE HAAVANDI KÕIGE SAGELIM TÜSISTUS
KÕHT ON:
a) püloorse stenoosi areng
b) haavandi pahaloomuline kasvaja
c) elunditevahelise fistuli moodustumine
d) tugev verejooks
e) perforatsioon
55. KIRURGIA OLEMUS
Maohaavand defineerib:
a) patsiendi vanus
b) perforeeritud augu lokaliseerimine
c) peritoniidi raskusaste
d) ajavahemik perforatsiooni hetkest
d) kõik ülaltoodud
Kaksteistsõrmikuhaavandi täiuslikkust selgitatakse järgmiselt:
a) refleksühendused seljaaju närvide kaudu
b) õhu sisenemine kõhuõõnde
c) maosisu lekkimine paremasse külgkanalisse
d) difuusse peritoniidi teke
e) vistsero-vistseraalsed ühendused pimesoolega
57. TOIMING KAKSTEISMESÕNAHAAVANDI PUHUL EI OLE NÄIDATUD, KUI:
a) haiguse hormonaalne olemus
b) suur verejooks
c) stenoosi areng
d) haavandi tekkimine haavandit tekitavate ravimitega ravi ajal
e) konservatiivse ravi mõju puudumine
58. ÄRA
KARAKTERISTIK:
a) domineeriv areng vanuses 20-40 aastat
b) parasümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõus
c) antralgastriini kõrge kontsentratsioon
d) hooajalised ägenemised
e) pidev happe moodustumine
59. KONSERVATIIVSED TERAAPIA HAAVAANDI OSTAMISEKS
LUBATUD AINULT KUI:
a) patsiendil ei ole varem esinenud haavandit
b) patsientide vanadus
c) täitmise tingimuste puudumine
erakorraline operatsioon
d) äärmiselt kõrge operatsiooniriski tase
e) mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi kombinatsioon 12
60. VÄHENDATUD PATSIENDI SUNNASEND
JALGADEGA KÕHT JA LAUAKUJULINE LIHASJÕUD
KÕHU OMADUSED:
a) hemorraagiline pankrease nekroos
b) volvulus
c) perforeeritud haavand
d) neerukoolikud
e) mesenteriaalne tromboos
61. KASUTUSEL ÜKS TUND PÄRAST HELISTAMISE
Maohaavandid on näidustatud:
a) tõeline antrumektoomia
b) 2/3 mao klassikaline resektsioon
c) perforeeritud haavandi õmblemine
e) mõni loetletud toimingutest
62. DEKOMPENSEERITUD püloorse stenoosi korral MITTE
KARAKTERISTIK:
a) eelmisel päeval söödud toidu oksendamine
b) kõhuseina lihaspinge
c) oliguuria
d) "pritsmemüra" maos tühja kõhuga
e) baariumi peetus maos kauem kui 24 tundi
63. VERITSEMISEL DUODINAALHAAVANDI MITTE
KARAKTERISTIK:
a) kohvipaksu oksendamine
b) suurenenud valu kõhus
c) hemoglobiini langus
d) melena
e) BCC vähenemine
64. KÕIGE RATSIOONILISEM TOIMING MAOHAAVANDI KORRAL
ON:
a) klassikaline resektsioon vähemalt 2/3 maost
b) ideaalne (tõeline) antrumektoomia koos haavandi eemaldamisega
c) selektiivne proksimaalne vagotoomia
d) tüve vagotoomia püloroplastikaga
e) haavandi väljalõikamine
65. SUBCOMPENSEERITUD STENOOSI VALIK TOIMINE
GATEkeeper ON:
a) PPV püloroplastikaga
b) gastroduodenostoomia
c) mao resektsioon
d) gastroenterostoomia
e) mis tahes nimetatud toimingud
66. GARANTII KORDUMISE VASTU
DUODINAALHAAVAND ON:
a) selektiivne proksimaalne vagotoomia
b) tüve vagotoomia püloroplastikaga
c) tõeline antrumektoomia
d) antrumektoomia koos selektiivse vagotoomiaga
e) resektsioon vähemalt 2/3 maost
67. GASTRODUODENAALSE HAABENDI TAAS
NÄITATUD VERITUS:
a) erakorraline operatsioon
b) kiireloomuline kirurgiline sekkumine
c) endovaskulaarne selektiivne hemostaatiline ravi
d) korduv endoskoopiline hemostaatiline ravi
e) intensiivne konservatiivne hemostaatiline ravi
68. GASTRODUODENAALSE HAABANDI TASUMISE OHUS
a) eranditult konservatiivne ravi
b) erakorraline operatsioon
c) erakorraline operatsioon
d) süstemaatiline endoskoopiline kontroll
e) planeeritud kirurgiline ravi
69. SELETIIVNE PROKSIMAALNE VAGOTOOMIA ON VÕETAVAD
KÕIGE, VÄLJAA arvatud:
a) kaksteistsõrmiksoole haavand koos subkompenseeritud stenoosi sümptomitega
b) perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavand
c) tüsistusteta kaksteistsõrmiksoole haavand
d) kaksteistsõrmiksoole haavand, mida komplitseerib verejooks
e) mao- ja kaksteistsõrmiksoole kombineeritud haavand 12
70. TOIMING VALIK FOR PUNCH MAOHAAVAND SISSE
MÄNASE PERITONIIDI TINGIMUSED ON:
a) mao resektsioon
b) haavandi ekstsisioon tüve vagotoomia ja püloroplastikaga
c) perforatsiooniõmblus
d) SPV perforatsiooniga õmblusega
e) tõeline antrumektoomia