ביטחונות מתפתחים מתעלות אנטומיות קיימות מראש (מבנים דקים בקוטר של 20 עד 200 ננומטר), כתוצאה מהיווצרות שיפוע לחץ בין תחילתם וסופם ומתווכים כימיים המשתחררים במהלך היפוקסיה של רקמות. התהליך נקרא ארטריוגנזה. מראים ששיפוע הלחץ הוא כ-10 מ"מ כספית. מספיק לפיתוח זרימת דם צדדית. אנסטומוזות כלילית בין-עורקיות מוצגות ב כמות שונהבמינים שונים: הם כה רבים ב שרקנים, אשר יכול למנוע התפתחות של MI לאחר חסימה פתאומית כלילית, בעוד למעשה נעדר בארנבות.
בכלבים, צפיפות התעלות האנטומיות יכולה להיות 5-10% מזרימת הדם הטרום חסימה במנוחה. לבני אדם יש מערכת זרימת דם מעט פחות מפותחת מאשר לכלבים, אך קיימת שונות בין-אישית ניכרת.
ארטריוגנזה מתרחשת בשלושה שלבים:
- השלב הראשון (24 השעות הראשונות) מאופיין בהרחבה פסיבית של ערוצים קיימים והפעלה של האנדותל לאחר הפרשה אנזימים פרוטאוליטייםשהורסים את המטריצה החוץ תאית;
- השלב השני (מיום 1 עד 3 שבועות) מאופיין בנדידה של מונוציטים לדופן כלי הדם לאחר הפרשת ציטוקינים וגורמי גדילה המעוררים שגשוג של תאי אנדותל ושריר חלק ופיברובלסטים;
- השלב השלישי (3 שבועות עד 3 חודשים) מאופיין בהתעבות קיר כלי דםכתוצאה מהשקעת המטריצה החוץ תאית.
בשלב הסופי, כלי בטחונות בוגרים יכולים להגיע לקוטר לומן עד 1 מ"מ. היפוקסיה של רקמות עשויה להעדיף את התפתחות הביטחונות על ידי השפעה על הגן מקדם גורם הגדילה של האנדותל, אך זו אינה הדרישה העיקרית לפיתוח ביטחונות. מבין גורמי הסיכון, סוכרת עלולה להפחית את היכולת לפתח כלי עזר.
סירקולציה צדדית מפותחת יכולה למנוע בהצלחה איסכמיה בשריר הלב בבני אדם עם חסימה צדדית פתאומית, אך לעתים נדירות מספקת זרימת דם נאותה כדי לעמוד בדרישת חמצן בשריר הלב במהלך פעילות גופנית מקסימלית.
כלי בטחון יכולים להיווצר גם על ידי אנגיוגנזה, המורכבת מיצירת כלי דם חדשים מכלים קיימים ובדרך כלל מובילה להיווצרות מבנים הדומים לרשת קפילרית. זה הוכח בבירור במחקר של שתלים של עורק החזה בשריר הלב של כלבים עם חסימה הדרגתית שלמה של השריר הלב עורקים המספקים דם ללב. אספקת הדם הצדדית שמסופקת על ידי כלי דם זה עתה נוצרה קטנה מאוד בהשוואה לאספקת הדם המסופקת על ידי ארטריוגנזה.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina ו- Gaetano A. Lanza
מחלת לב איסכמית כרונית
GOU VPO האוניברסיטה הממלכתית לרפואה סיבירית
כִּסֵא ניתוח אופרטיביואנטומיה טופוגרפית
א.א. סוטניקוב, או.ל. Minaev.
מחזור בטחונות
(מדריך לסטודנטים באוניברסיטאות לרפואה)
דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה לכירורגיה אופרטיבית וטופוגרפיה
אֲנָטוֹמִיָה א.א. סוטניקוב,
תוֹשָׁב או.ל. Minaev.
^ מחזור בטחונות, טומסק, 2007 - 86 עמ', חולה.
המדריך המתודולוגי מציג את ההיסטוריה של הופעת זרימת צדדים, אינדיקציות וכללים בסיסיים לקשירת כלי דם לאורך כל הדרך, התפתחות של יציאת עקיפה במהלך קשירת העורקים הראשיים.
פרק 1. חלק כללי ………………………………………… 5
הרעיון של מחזור בטחונות ………. 5
חייו ועבודתו של V.N. Tonkov……………………… 7
פיתוח מערכת העורקים…………………………. 17
אינדיקציות וכללים לקשירת כלי דם …………… 20
^
פרק 2. מחזור בטחונות
כלי השיט של האיברים הפנימיים ………… 22
זרימת עזר של המוח…….. 23
טרשת עורקים של העורקים הכליליים ………………………….. 26
סיווג של נגעים טרשת עורקים
עורקים כליליים ………………………………………… 30
קוארקטציה של אבי העורקים…………………………………………………. 32
סירקולציה צדדית של כלי הריאה……. 38
תסמונת של אנגינה בטן………………………………………… 41
זרימת בטחון של הכליה…………………. 49
זרימת בטחונות של הטחול……………… 51
פרק 3. מחזור בטחונות
כלי הצוואר והגפה העליונה……. 55זרימת בטחונות של כלי הצוואר………….. 56
1. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר ההלבשה א. carotidis communis…………… 56
^לאחר ההלבשה א. carotidis externa……………………… 57
זרימת בטחונות של הכלים של העליון
גפיים ………………………………………………………… 59
^
לאחר ההלבשה א. תת-קלביה ………………… 59
2. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר ההלבשה א. בית השחי ………………………… 61^
לאחר חבישת a.brachialis ………………………… 63 לאחר ההלבשה א. ulnaris et radialis ………………….. 66
5. זרימת בטחונות של היד ………….. 67
גישה לכלי הגפה העליונה ………………… 69קשירת העורקים של הגפה העליונה ……………….. 70
^
פרק 4. מחזור בטחונות
כלי הגפה התחתונה ………………… 71
1. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר ההלבשה א. iliaca externa ………………….. 72^
2. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר הלבשת א.פמורליס ………………………….. 73
3. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר קשירה של עורק הפופליטאלי ………………… 77^
4. פיתוח מחזור בטחונות
לאחר קשירת עורק השוקה ……… 78
5. זרימת בטחונות של כף הרגל………… 80
גישה לכלי הגפה העליונה …………………. 83
תוכנית הפיתוח של מחזור בטחונות ב
קשירת העורקים של הגפה התחתונה ……………….. 85
ספרות …………………………………………………………………. 86
^ פרק א' חלק כללי.
המושג של מחזור בטחונות.
(מחזור בטחונות)
זרימת צד היא התאמה פונקציונלית חשובה של הגוף, הקשורה לפלסטיות גבוהה של כלי הדם, המבטיחה אספקת דם רציפה לאיברים ולרקמות.
זה זמן רב שם לב שכאשר קו כלי הדם כבוי, הדם זורם לאורך דרכים סיבוביות - בטחונות, והתזונה של החלק המנותק של הגוף משוחזרת. המקור העיקרי להתפתחות של בטחונות הם אנסטומוזות כלי דם. מידת ההתפתחות של אנסטומוזות והאפשרות של הפיכתן לבטוחות קובעות את התכונות הפלסטיות (הפוטנציאל) של מיטת כלי הדם של אזור מסוים בגוף או באיבר. במקרים בהם אנסטומוזות קיימות אינן מספיקות להתפתחות של מחזור צדדי, תיתכן ניאווסקולריזציה. אז, בטחונות הם משני סוגים: חלקם קיימים בדרך כלל,
יש להם מבנה של כלי תקין, אחרים מתפתחים מאנסטומוזות עקב הפרעה בזרימת הדם התקינה ורוכשים מבנה שונה. עם זאת, תפקידם של כלי הדם החדשים בתהליך הפיצוי על זרימת דם מופרעת הוא חסר משמעות.
זרימת דם צדדית מובנת כזרימת דם צדדית, מקבילה, המתרחשת כתוצאה מחסימת זרימת הדם, הנצפית במהלך חסימה, נזק, פצעים בכלי וכן קשירת כלי דם במהלך הניתוח. לאחר מכן, הדם זורם דרך האנסטומוזות אל הכלים הצדדיים הקרובים ביותר, הנקראים בטחונות. הם, בתורם, מתרחבים, דופן כלי הדם שלהם נבנית מחדש עקב שינויים בקרום השרירי ובמסגרת האלסטית.
יש להגדיר בבירור את ההבדל בין אנסטומוזות לבטחונות.
^ אנסטומוזה (אנסטומוזה) - פיסטולה, חיבור בין שני כלי דם שונים או חיבור של שני כלי עם שלישי, זהו מושג אנטומי בלבד.
בטחונות (collateralis) -הנתיב הרוחבי, המקביל של הכלי, שדרכו מתבצעת זרימת הדם בסיבוב, הוא מושג אנטומי ופיזיולוגי.
למערכת הדם קיבולת מילואים עצומה, יכולת הסתגלות גבוהה לתנאים תפקודיים משתנים. אז, כאשר קשירות מוחלות בכלבים הן על ישנוניות והן עורקי חוליותלא הייתה פגיעה ניכרת בפעילות המוח. בניסויים אחרים על כלבים, הוחלו עד 15 קשירות עורקים גדולים, כולל אבי העורקים הבטני, אך החיות לא מתו. כמובן שרק החבישה התבררה כקטלנית. אבי העורקים הבטןמעל תחילת עורקי הכליה, עורקים כליליים של הלב, עורקים מיזנטרייםותא המטען הריאתי.
בטחונות כלי דם יכולים להיות חוץ אורגניים ותוך אורגניים. ^ בטחונות חוץ איברים הם אנסטומוזות גדולות ומוגדרות אנטומית בין ענפי העורקים המספקים חלק כזה או אחר של הגוף או האיבר, או בין ורידים גדולים. ישנן אנסטומוזות בין-מערכתיות המחברים את הענפים של כלי אחד לענפי כלי אחר, ואנסטומוזות תוך-מערכתיות שנוצרות בין הענפים של כלי אחד. בטחונות תוך אורגנייםנוצרים בין כלי השרירים, דפנות איברים חלולים, באיברים פרנכימליים. כלי השיט משמשים גם כמקורות לפיתוח בטחונות. רקמה תת עורית, ערוצים perivascular ו-perinervouse.
כדי להבין את המנגנון של זרימת בטחונות, אתה צריך להכיר את האנסטומוזות המחברות את המערכות כלים שונים- לדוגמה, בין מערכתיתאנסטומוזות ממוקמות בין הענפים של כבישים מהירים עורקים גדולים, תוך-מערכתי -בין הענפים של כביש מהיר אחד גדול, מוגבל לגבולות ההסתעפות שלו, עורקי ורידיאנסטומוזות - בין העורקים והוורידים התוך-איברים הדקים ביותר. דם זורם דרכם מיקרו כלי דםכאשר הוא עולה על גדותיו ובכך יוצר נתיב צדדי המחבר ישירות את העורקים והוורידים, עוקף את הנימים.
בנוסף, רבים עורקים דקיםוורידים המלווים את הכלים העיקריים בצרורות הנוירווסקולריות ומרכיבים את מה שנקרא המיטה העורקית והוורידית הפריווסקולרית והפרינרווית.
תפקיד חשוב בפיתוח מחזור בטחונות שייך מערכת עצבים. הפרה של העצבות האפרנטית של הכלים (חירור) גורמת להתרחבות מתמשכת של העורקים. מצד שני, שימור העצירות האפרנטית והסימפתטית מאפשר לנרמל את תגובות ההחלמה, בעוד שמחזור הצדדים יעיל יותר.
לפיכך, המפתח לעבודתו המוצלחת של המנתח, בעת ביצוע מניפולציות על כלי דם, הוא ידע מדויק על דרכי מחזור הדם.
^ חייו ופעילותו של ולדימיר ניקולאביץ' טונקוב.
מחקר מעמיק של מחזור הבטחונות קשור בשמו של אנטומיסט סובייטי בולט ולדימיר ניקולאביץ' טונקוב. חייו ודרכו היצירתית הפגישו את מסורות הפעילות המדעית של נ.י. פירוגוב, פ.פ. Lesgaft, P.A. זגורסקי, יחד איתו, V.N. טונקוב נחשב בצדק לאחד ממייסדי האנטומיה התפקודית הסובייטית.
V.N. טונקוב נולד ב-15 בינואר 1872 בכפר הקטן קוס, מחוז צ'רדינסקי, מחוז פרם. ב-1895 סיים את לימודיו באקדמיה לרפואה צבאית בסנט פטרבורג, לאחר שקיבל תעודת דוקטור בהצטיינות. לימוד מעמיק של המבנה גוף האדםטונקוב התעניין בשנה ה-1, החל מהשנה ה-3, הוא למד בשקידה במיוחד אנטומיה נורמלית, עסק בייצור תכשירים, מהשנה ה-5 הוא הוביל. סדנאותבאנטומיה, יחד עם מנתחים, השתתפו בקריאה של מה שנקרא "הרצאות הדגמה" על האנטומיה של הפרינאום ומערכת העצבים המרכזית.
איור.1. ולדימיר ניקולאביץ' טונקוב (1872 - 1954).
לאחר שסיים את לימודיו באקדמיה, הוא הועבר לבית חולים צבאי קליני, מה שנתן לוולדימיר ניקולאייביץ' הזדמנות מצוינת להשתפר במחלקה אנטומיה רגילה.
בשנת 1898 V.N. טונקוב הגן בהצלחה על התזה שלו לתואר דוקטור לרפואה בנושא "עורקים המזינים את הצמתים הבין-חולייתיים עצבי עמוד השדרהגבר", שבזכותו נשלח לגרמניה לשיפור.
שהייה בחו"ל, עבודה במעבדות של האנטומיסטים הגדולים ביותר העשירה את הידע של V.N. טונקוב בתחום היסטולוגיה, אמבריולוגיה, אנטומיה השוואתית. הטיול בן השנתיים עמד בסימן פרסום של מספר מאמרים, שהמקום המרכזי ביניהם הוא המחקר המפורסם על התפתחות הטחול באמניוטה. מאז סתיו 1905 עמד ולדימיר ניקולאביץ' בראש המחלקה לאנטומיה באוניברסיטת קאזאן, ששימשה בסיס ללימודיו. כיוון מדעי(בית ספר) - לימוד מעמיק של מערכת הדם.
ולדימיר ניקולאייביץ' עצמו מתאר את תחילת המחקר הידוע שלו על מחזור בטחונות באופן הבא:
"בחורף 1894 במחלקה לנתח לאנטומיה רגילה האקדמיה הצבאית לרפואההתקיימו שיעורים רגילים על מערכת כלי הדם והעצבים עם תלמידי שנה ב'. לעורקים באותה תקופה הוזרקו בדרך כלל מסת שעווה חמה.
כאשר הנתח בטייב החל לנתח את אחת האיברים, התברר כי ב עורק הירךהמסה לא חדרה. מאוחר יותר התברר שעורק הכסל החיצוני (ועצם הירך) לא קיבל את המסה כי היא הייתה חבושה, ככל הנראה, מספר שנים לפני מותו של אדם. הכלים של האיבר השני היו תקינים לחלוטין. פרופסור טרנצקי הנחה סטודנט בכיר טונקוב, שעבד במחלקה, לבחון את הממצא הנדיר הזה, שערך דיווח באגודה הכירורגית על אנסטומוזות מפותחות ולאחר מכן פרסם אותו.
מחקר זה מעניין כנקודת המוצא ממנה V.N. טונקוב ובתי הספר שלו על זרימת בטחונות, המייצגים דוקטרינה חדשה לגמרי של הכלי מנקודת המבט של הדינמיקה שלו. אדם רגיל, המתאר את המעקפים המפותחים, היה מגביל את עצמו לכך, אבל טונקוב הסתכל על המקרה הזה מתחום הפתולוגיה כניסוי שנקבע על ידי הטבע עצמו, והבין שללא ניסויים בבעלי חיים אי אפשר לחשוף את הדפוסים של פיתוח מעקפים המובילים לשיקום זרימת הדם באזורים האנמיים.
תחת הנהגתו, ביטחונות מתפתחים בגפיים, בקירות תא המטען, איברים פנימיים, באזור הראש והצוואר, היכולת המדהימה של העורקים לעומק מבניים ו שינויים תפקודיים, מגיע לאחר הפרה של זרימת הדם בבריכות של כל הכבישים המהירים של גוף החיה.
מחקר מפורט של בטחונות המתפתחים בבעלי חיים, בנורמה וכאשר גז עורקי זה או אחר כבוי,
בית הספר של טונקוב למד בצורה היסודית ביותר. במהלך ניתוחים בכלים מזווגים, העורקים של הצד הנגדי שימשו כבקרה; באזור או איבר לא מזווג שימש חפץ בריא כבקרה. לאחר זמן מסוים, החיה נהרגה, בוצעה הזרקה דקה של כלי עם מסה ניגודית, נעשה שימוש בצילומי רנטגן ובהכנות מפורטות.
נמצא כי הפיכת עורק לא משמעותי לגזע רב עוצמה בקוטר משמעותי עם דופן עבה מתרחשת עם תופעות של רביית תאים וצמיחה של רקמות המרכיבות את דופן כלי הדם.
ראשית, מתרחשים תהליכי הרס: בהשפעת לחץ דם מוגבר וזרימת דם מהירה יותר, העורק המתרחב אינו עומד, ונשברים גם האינטימה וגם הקרומים האלסטיים, שנקרעים לגזרים. כתוצאה מכך, דופן כלי הדם נרגעת והעורק מתרחב. בעתיד מתרחשת התחדשות רקמות, והתפקיד הפעיל כאן שייך לתת האנדותל. האינטימה משוחזרת; בו וב-adventitia, יש היפרפלזיה מהירה של סיבי קולגן וניאופורמציה של סיבים אלסטיים. מתרחש מבנה מחדש מורכב של דופן כלי הדם. כלי גדול עם דופן מעובה של מבנה מוזר נוצר מעורק שרירי קטן.
סיבובים מתפתחים הן מהכלים הקודמים והן מהערבונים החדשים שנוצרו, שבתחילה אין בהם ממברנות חיצוניות מובהקות, ולאחר מכן נמצא שכבה תת-אפיתלית עבה, קרום שרירי דק יחסית והחיצוני מגיע לעובי ניכר.
חשיבות עליונה בשאלת המקורות העיקריים להתפתחות של ביטחונות הם העורקים השריריים, במידה פחותה - העור, ואז העורקים של העצבים וה-vasa vasorum.
את תשומת הלב של תלמידיו של טונקוב משך חקר התופעה פיתול של כלי שיט , דבר שהיה די נדיר בנורמה, והתרחש תמיד עם התפתחות של בטחונות, במיוחד לאחר זמן רב לאחר הניתוח. בדרך כלל, העורקים הולכים לאיברים בדרך הקצרה ביותר, לעתים ישירה, הם אינם מתפתלים, (היוצאים מן הכלל הם a. ovarica, a. testicularis באזור הזנב, aa. bilicales של העובר, ענפי א. רחם במהלך הריון - זו ללא ספק תופעה פיזיולוגית). זה - המשפט המקובל.
פיתול הוא תופעה קבועה לאנסטומוזות של עורקים המתפתחות בשרירים, בעור, לאורך עצבים, בדופן של כלי דם גדולים (מ- vasa vasorum). התארכות העורקים והיווצרות עיקולים משפיעים לרעה על התזונה של האיבר המקביל.
התפתחות הפיתול של הביטחונות יכולה להיות מיוצגת באופן הבא: כאשר הקו כבוי, השפעת זרימת הדם (שינויים בלחץ ובמהירות) על הביטחונות של אזור זה משתנה באופן דרמטי, הקיר שלהם נבנה מחדש באופן קיצוני. יתרה מכך, בתחילת המבנה מחדש באות לידי ביטוי תופעות ההרס, חוזק הדופן ועמידותו לזרימת הדם נחלשת והעורקים מתפזרים לרוחב, מתארכים והופכים להתפתל (איור 2).
התארכות העורקים והיווצרות פיתולים - תופעות המונעות אספקת דם לאיברים הרלוונטיים ופוגעות בתזונתם, זאת. צד שלילי. כפי ש נקודות טובותחלה עלייה בקוטר הכיכרות ועיבוי קירותיהם. בסופו של דבר, היווצרות הפיתול מובילה לכך שכמות הדם המובאת על ידי בטחונות לאזור שבו הכביש המהיר כבוי עולה בהדרגה ולאחר פרק זמן מסוים מגיעה לנורמה.
^ איור 2. התפתחות של פיתול של כלי הבטחונות.
(אבל- כלי בטחונות מצב רגוע, ב- מוצגים חסימה של תא המטען הראשי של העורק ומצב העבודה של כלי הביטחון).
לפיכך, הבטחון, ככלי שנוצר, מאופיין בהתרחבות אחידה של הלומן לאורך כל האנסטומוזה, פיתול גס וטרנספורמציה של דופן כלי הדם (התעבות עקב רכיבים אלסטיים).
במילים אחרות, הפיתול של הבטחונות הוא מאוד
לא חיובית והיא מתרחשת כתוצאה מהרפיית דופן כלי הדם ומתיחה שלו לכיוון הרוחב והאורך.
לְהַקְצוֹת מַתְמִידפיתול המתפתח לאורך תקופה ארוכה (חודשים, שנים) עקב שינויים מורכבים במבנה דופן העורקים ונמשך לאחר המוות. ו חולףפיתול, שבו בקושי החלו שינויים במבנה דופן העורק, הכלי נמתח במקצת, זהו תהליך בעל אופי תפקודי ולא מורפולוגי: כאשר העורק נמצא בהשפעת לחץ דם מוגבר, הפיתול מבוטא; ככל שהלחץ יורד, הפיתול פוחת.
אי אפשר שלא לקחת בחשבון מספר נקודות המשפיעות על התפתחות הביטחונות:
1 - מספר האנסטומוזות באזור זה;
2 - מידת התפתחותם בנורמה, אורך, קוטר, עובי ומבנה הקיר;
3 - שינויים הקשורים לגיל ופתולוגיים;
4 - מצב vasomotors ו vasa vasorum;
5 - ערך לחץ הדם ומהירות זרימת הדם במערכת הביטחונות;
6 - התנגדות קיר;
7 - אופי ההתערבות - כריתה, קשירה של הקו, הפסקה מוחלטת או לא מלאה של זרימת הדם בו;
8 - תקופת התפתחות הביטחונות.
חקר האנסטומוזות מעורר ללא ספק עניין רב: למנתח חשוב לדעת באילו דרכים ובאיזו מידה מחזור הדם משוחזר לאחר הניתוח שבוצע על ידו, ומבחינה תיאורטית יש צורך לברר. באיזו מידה עורקים מסוימים יכולים להחליף זה את זה ואילו אנסטומוזות הן הרווחיות ביותר.
מעניין לציין את המחקר של טונקוב על התפתחות אנסטומוזות לאחר קשירה של א. iliaca externa.
חורף 1985 המוזיאון של האקדמיה קיבל איבר מחדר ההכנה למחקר מפורט (בשל העובדה שא. iliaca externa לא קיבל את מסת ההזרקה).
לאחר הזרקה נוספת של מסת טייכמן קרה (גיר, אתר, שמן פשתן) דרך העורק הטיביאלי הקדמי, התברר שרק כמה אנסטומוזות קטנות על הברך התמלאו.
A. iliaca externa הייתה הצטברות של רקמת חיבור צפופה מאוד (איור 3A, 12) בקוטר 3.5 ס"מ, והמשכה - א. גם femoralis מיוצג רקמת חיבורוהיה בקוטר 7 מ"מ. במחקריו מדד טנקוב את קוטר העורקים לאחר הזרקה עם מצפן, והראה עליה של פי 2 או יותר. אז הקוטר של a.hypogastrica בנורמה של 6 מ"מ הגיע ל-12 מ"מ, והענף שלו - a.glutea superior 3mm הגיע ל-9 מ"מ. הגזע הראשי של a.glutea superior עולה ומחולק לשני ענפים: הגדול יותר (איור 3. B, 2) חודר לעובי מ'. glutea minimus, הולך לאורך העצם ומופיע בצד החיצוני של תחילת m.rectus femoris, ואז עובר לענף העולה א. circumflexa femoris lateralis, ובכך מחבר את המערכת a.hypogastrica ו- a.profunda femoris.
הענף השני (איור 3.B, 1) זורם דרך הענפים הקטנים שלו לתוך הענף הגדול שתואר לעיל של a.glutea superior.
הענפים של a.glutea inferior גם הם אנסטומוזים עם מערכת a.profunda femoris: הראשון (איור 3 B. 4), לאחר שנתן ענפים לשרירים הסמוכים בדרך, עובר לתוך a. circumflexa femoris medialis. סניף שני
(איור 3, B 17) מחולקת לשני ענפים, שאחד מהם, מתפתל בחוזקה, עובר ל-a. קומוניס נ. ischiadicus (איור 3. B 14), והשני עובר לתוך א. perforantes, א. profunda femoris, בדרכו, מתפתל בחוזקה, נותן ענפים לשרירים הסמוכים, ובגובה הקצה העליון של קונדיל הירך מתמזג ל- a. poplitea.
האיור מראה שהדם במקום הדרכים הרגילות (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) עובר בעיקר דרך a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, א. circumflexa femoris lateralis, א. profunda femoris, א. poplitea.
^ אורז. 3. התפתחות זרימת בטחונות לאחר חבישה א. iliaca externa.
אבל – מבט של anastomoses על המשטח הקדמי של הירך והאגן.
1 – א. איליאקה קומוניס, 2 – א. iliaca interna, 3 – א. glutea inferior, 4 – א. pudenda interna, 5 - מסת רקמת חיבור מתחת לרצועה הגופנית, 6 – א. circ-cumflexa femoris medialis, 7 – א. profunda femoris, 8 – א. femoralis, 9 – ר. descen-dens א. circumflexa femoris lateralis, 10 – ר. עולה א. circumflexa femoris lateralis, 11 – א. obturatoria, 12 – א. איליאקה חיצונית, 13 – א. iliolumbalis.
ב - מראה של אנסטומוזות על החלק האחורי של הירך והאגן.
1, 2 – סניפים א. glutea Superior, 3 - א. glutea Superior, 4 – ר. א. glutea inferior, 5, 6 – ר. א. פרפורנטיס, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomoses בין a.perforantis secunda לבין a. profunda femoris, 9 – נ. peroneus, 10 – נ. טיביאליס, 11 – א. poplitea, 12 – א. com-munis n. tibialis, 13 – א. femoralis, 14 – א. קומוניס נ. איסכידיקוס, 15 - א. circumflexa femoris medialis, 16 – נ. איסכידיקוס, 17 – ר. א. glutea inferior, 18 - א. glutea inferior.
בית הספר של טונקוב הצליח ליצור קשר בין מערכת העצבים להתפתחות מחזור הדם. תְעוּדַת זֶהוּת. האריה חתך את השורשים האחוריים של הכלבים ופצע את גרעיני עמוד השדרה בתוך המקטעים מ-IV lumbar to II sacral.
מערכת העורקים נחקרה בזמנים שונים לאחר הניתוח. גפיים אחוריות(הזרקה דקה, רדיוגרפיה, דיסקציה זהירה).
יחד עם זאת, לא רק השרירים בכללותו נחקרו, אלא גם כל שריר בנפרד. בעובי השרירים נמצאה התפתחות אנסטומוזות חזקות במיוחד. במקביל לניתוח הכלים, בוצעה ניפוח בצד אחד - תמיד באזור אותם מקטעים.
הוכח כי במחצית מהמקרים מתקבלת תגובה חדה של מערכת העורקים: בגפה החרישית התפתחות העיקוף אינטנסיבית יותר מאשר באיבר עם עצבוב שלמה: קולטרלים בשרירים, בעור ובחלקו בעצבים גדולים. הם רבים יותר, שונים בקליבר גדול במיוחד ובפיתול בולט יותר.
עובדה זו מוסברת על ידי הדברים הבאים: כתוצאה מפגיעה גנגליון עמוד השדרהבעצב מתרחשים תהליכים ניווניים, המובילים להיווצרות חומרים דמויי היסטמין בפריפריה, התורמים לעלייה בקליבר של הכלים ולהתרחשות של שינויים טרופיים בדופן שלהם (אובדן גמישות), בנוסף, חיתוך שורשים גב, יורד
הטון של העצבת כלי הדם הסימפתטית מקל על השימוש במאגר הרקמות הצדדיות.
נקבע כי התפתחות ביטחונות הנראים מקרוסקופית לאחר חסימת העורקים הראשיים מתרחשת רק לאחר 20-30 ימים, לאחר חסימת הוורידים הראשיים - לאחר 10-20 ימים. עם זאת, שחזור תפקוד האיברים עם זרימת בטחונות מתרחשת הרבה יותר מוקדם מהמראה של בטחונות גלויים מבחינה מקרוסקופית. הוכח כי ב דייטים מוקדמיםלאחר חסימה של הגזעים הראשיים תפקיד חשובבפיתוח של זרימת בטחונות שייך למיטה hemomicrocirculatory.
במחזור הדם הביטחוני העורקי, ביטחונות עורקים מיקרו-וסקולריים נוצרים על בסיס אנסטומוזות arteriolo-arteriolar; במחזור ביטחוני ורידי, ביטחונות ורידים מיקרו-וסקולריים נוצרים על בסיס אנסטומוזות ורידיות-ורידיות.
הם מבטיחים את שימור הכדאיות של איברים בשלבים המוקדמים לאחר חסימה של הגזעים הראשיים. לאחר מכן, עקב בידוד הביטחונות הראשיים של העורקים או הוורידים, התפקיד של הביטחונות המיקרו-וסקולריים יורד בהדרגה.
כתוצאה ממספר רב מחקר מדעיבית הספר של טנקוב למד ותיאר את שלבי הפיתוח של דרכי זרימת דם בסיבוב:
מעורבות בזרימת הדם בסיבוב של המספר המרבי של אנסטומוזות הקיימות באזור החסימה של הכלי הראשי (מונחים מוקדמים - עד 5 ימים).
טרנספורמציה של anastomoses arteriolo-arteriolar או venulo-venular לבטחונות מיקרו-וסקולריות, טרנספורמציה של anastomose arterio-arterial or veno-venous ל-collaterals (מ-5 ימים עד חודשיים).
בידול של המעקפים העיקריים של זרימת הדם והפחתת ביטחונות מיקרו-וסקולריים, ייצוב של זרימת בטחונות בתנאים המודינמיים חדשים (מ-2 עד 8 חודשים).
כך, חייו ויצירתו של V.N. טונקוב ובית ספרו הפכו לנחלת ההיסטוריה של המדע, ויצירותיו, שעברו את מבחן הזמן המחמירים ביותר, ממשיכות בבית הספר שיצר במאמץ של דורות רבים של תלמידים וחסידיהם.
^ התפתחות מערכת העורקים.
מערכת הדם מונחת בעובר האנושי מוקדם מאוד - ביום ה-12 לחיים תוך רחמיים. על תחילת הפיתוח מערכת כלי הדםעדות לכך היא הופעתם של מה שנקרא איי דם במזנכימה החוץ-עוברית המקיפה את שק החלמון.
מאוחר יותר, הם מונחים בגבעול הגוף ובגוף העובר עצמו, המקיפים את צינור העיכול האנדודרמלי האפיתל שלו. איי דם הם הצטברויות של תאים אנגיובלסטים המתעוררים במהלך ההתמיינות של המזנכימה של התאים.
בשלב הבא של ההתפתחות באיונים אלה, מחד, מתמיינים תאים שוליים ויוצרים דופן אנדותל חד-שכבתי. כלי דם, עם אחר - תאים מרכזייםשמולידים אדום ולבן אלמנטים מעוצביםדָם.
בתחילה, מופיעה בגוף העובר רשת נימית ראשונית, המורכבת מצינוריות קטנות, מסועפות ואנסטומוזות המרופדות באנדותל. כלי דם גדולים יותר נוצרים על ידי הרחבת נימים בודדים ומיזוגם עם אלה שכנים. במקביל, הנימים, שלתוכם נעצרת זרימת הדם, עוברים ניוון.
כלי דם מתפתחים מספקים אספקת דם לאיברים המתחילים והגדלים של העובר. הכלים הגדולים ביותר נוצרים במרכזי מוגברת פעילות מטבולית, באיברים המתפתחים במהירות כמו הכבד, המוח, צינור העיכול.
מערכת הדם של העובר מאופיינת בסידור סימטרי של הכלים הראשיים (phasis bilateralis), אך עד מהרה הסימטריה שלהם נשברת, וגזעי כלי דם לא מזווגים (phasis inequalis) נוצרים באמצעות סידורים מחדש מורכבים.
המאפיינים המשמעותיים ביותר של מערכת הדם העוברית הם מחזור הדם הריאתיונוכחות של כלי טבור המחברים את גוף העובר עם השליה, שם מתרחש חילוף חומרים עם גוף האם. השליה מבצעת את אותן פונקציות שמבצעות המעיים, הריאות והכליות לאחר הלידה.
התפתחות כלי הדם ממלאת תפקיד ראשוני בעוברות של כל האיברים והמערכות. הפרעות במחזור הדם המקומיות מובילות לניוון של האיברים או להתפתחות לא תקינה שלהם, וכיבוי של אחד מכלי הדם הגדולים עלולה להוביל למוות של העובר או העובר.
מערכת העורקים של העובר האנושי חוזרת במידה רבה על המאפיינים המבניים של מערכת כלי הדם של בעלי חוליות תחתונים. בשבוע ה-3 להתפתחות העובר, מניחים אבי העורקים הגחוני והגבי. הם מחוברים על ידי 6 זוגות של קשתות אבי העורקים, שכל אחת מהן עוברת בקשת הענפה המתאימה. אבי העורקים וקשתות אבי העורקים יוצרות את כלי העורקים הראשיים של הראש, הצוואר וה חלל החזה.
שתי קשתות אבי העורקים הראשונות ניוון במהירות, ומשאירים מאחור מקלעת של כלי דם קטנים. הקשת השלישית, יחד עם המשך אבי העורקים הגבי, מולידה את עורק הצוואר הפנימי. המשך אבי העורקים הגחוני בכיוון הגולגולת מולידה את עורק הצוואר החיצוני.
בעובר, כלי זה מספק את הרקמות של הראשון והשני קשתות זימים, שממנו נוצרות עוד הלסתות והפנים.
הקטע של אבי העורקים הגחוני, הממוקם בין קשתות אבי העורקים III ו- IV, יוצר משותף עורק הצוואר. קשת אבי העורקים IV משמאל הופכת לקשת אבי העורקים, מימין מתפתחים ממנו הגזע הברכיוצפלי והחלק הראשוני של העורק התת-שפתי הימני. קשת אבי העורקים אינה יציבה ונעלמת במהירות.
קשת VI מימין מתחברת עם הגזע העורקי היוצא מהלב ויוצרת את הגזע הריאתי, משמאל קשת זו שומרת על הקשר שלה עם אבי העורקים הגבי, ויוצרת ductus arteriosus, הנשמר עד הלידה בצורת תעלה בין תא המטען הריאתי לאבי העורקים. מבנה מחדש של קשתות אבי העורקים מתרחש במהלך השבוע ה-5-7 של ההתפתחות העוברית.
אבי העורקים הגבי בשבוע הרביעי מתמזגים זה עם זה לתוך גזע לא מזווג. בעובר, אבי העורקים הגבי מוליד 3 קבוצות של עורקים: dorsal intersegmental, lateral segmental ו-ventral segmental.
הזוגות הראשונים של עורקים בין-סגמנטליים עורקים יוצרים את העורקים החולייתיים והבזילריים. הזוג השישי מתרחב, מימין הוא יוצר את החלק המרוחק של העורק התת-שפתי, ומשמאל - כולו העורק התת-שוקיוממשיך משני הצדדים לתוך עורקי השחי.
העורקים הסגמנטליים הצדדיים מתפתחים בחיבור לאיברי ההפרשה ואיברי המין, מהם נוצרים עורקי הסרעפת, יותרת הכליה, הכליה ועורקי הגונדה. העורקים הסגמנטליים הגחוניים מיוצגים בתחילה על ידי עורקי החלמון, אשר מצטמצמים חלקית, ומכלי כלי הדם הנותרים נוצרים גזע הצליאק והעורקים המזנטריים. ענפי הגחון של אבי העורקים כוללים את עורק האלנטואיס, שממנו מתפתח עורק הטבור.
כתוצאה מחיבור עורק הטבור עם אחד מהעורקים הבין-סגמנטליים הגביים, נוצר העורק הכסל המשותף. חלק מהגזע של עורק הטבור מוליד את הפנימי עורק הכסל. המוצא של עורק הטבור הוא עורק הכסל החיצוני, אשר הולך לגפה התחתונה.
עורקי הגפיים נוצרים מהרשת הנימים הראשונית שנוצרת בכליות הגפיים. לכל איבר של העובר יש עורק צירי המלווה את גזעי העצבים הראשיים. העורק הצירי של הגפה העליונה הוא המשך של העורק השחי, הוא הולך ראשון כמו עורק זרועוממשיך לתוך העורק הבין-רוחבי.
הענפים של העורק הצירי הם העורקים האולנריים והרדיאליים והעורק המדיאני, המלווה את העצב בעל אותו השם ועובר לתוך מקלעת choroidמברשות.
העורק הצירי של הגפה התחתונה מקורו בעורק הטבור והולך יחדיו עצב סיאטי. בעתיד, הוא מצטמצם, והקטע הדיסטלי שלו נשמר בצורה של העורק הפרונאלי. הקו העורקי הראשי של הגפה התחתונה הוא המשך של עורק הכסל החיצוני, הוא מורכב מעורקי הירך והשוקיים האחוריים. העורק הטיביאלי הקדמי נוצר על ידי היתוך של ענפים של העורק הצירי.
^ אינדיקציות וכללים של עיכוב כלי שיט.
אינדיקציות לקשירה של גזעי עורקים במהלך הפעולות הבאות:
1* להפסיק את הדימום כאשר כלי נפגע (חלק מהמנתחים ממליצים, במקום פשוט לקשור עורק במהלך הדימום, לכרות קטע מהכלי בין שתי קשירות, טכניקה זו נכבית עצבנות סימפטיתמקטע של העורק, התורם להרחבת האנסטומוזות ומבטיח טוב יותר את התפתחות זרימת העומס) ואת חוסר היכולת להפעיל מלקחיים המוסטטיים, ואחריו קשירה על המקטעים שלו בתוך הפצע עצמו. לדוגמה, אם מקטעי העורק הפגוע רחוקים זה מזה; כתוצאה מתהליך המשנה, דופן הכלי התרופפה, והקשירה המוחלת עלולה להחליק; מרוסק קשות ו פצע נגועכאשר הבחירה של קצוות העורק היא התווית נגד;
2* כאמצעי ראשוני המשמש לפני כריתת גפה (לדוגמה, עם קטיעה גבוהה או ניתוק מפרק הירך, כאשר הפעלת חוסם עורקים קשה), כריתה של הלסת (קשירה מוקדמת של a. carotidis externa), כריתה של הלשון בסרטן (קשירה של a. lingualis);
^ 3* עם arteriotomy, arteriolysis (שחרור של עורקים מצלקות דחיסות).
כללים לקשירת עורקים.
לפני שתמשיך עם קשירת הכלי, יש צורך לקבוע במדויק את מיקומו הטופוגרפי והאנטומי והקרנה על העור. אורך החתך צריך להתאים לעומק הכלי.
לאחר דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והתקינה, יש צורך להזיז בטיפשות את קצה השריר שמאחוריו שוכב העורק המבוקש עם בדיקה מחורצת. לאחר משיכת השריר עם וו קהה, יש צורך לנתח את הקיר האחורי של מעטפת השרירים, ומאחוריו למצוא את הצרור הנוירווסקולרי בנרתיק שלו.
לבודד את העורק דרך טיפשה. בדיקה מחורצת מוחזקת ביד ימין, וביד שמאל מחזיקים פינצטה, בעזרתה הם לוכדים את הפאשיה הפריווסקולרית (אך לא את העורק!) בצד אחד, ומלטפים בעדינות את קצה הבדיקה לאורך הכלי, מבודדים זה עבור 1-1.5 ס"מ (איור 4) . אין לבצע בידוד על פני מרחק ארוך יותר - בגלל החשש לשיבוש אספקת הדם לדופן כלי הדם.
הקשירה מובאת מתחת לעורק באמצעות מחט דשאן או קופר. בעת קשירת עורקים גדולים מכניסים את המחט מהצד בו נמצא הווריד המלווה את העורק, אחרת הווריד עלול להינזק בקצה המחט. הקשירה מהודקת בחוזקה עם קשר כירורגי כפול.
^ איור.4. בידוד כלי שיט.
עם איסכמיה, לעיתים קרובות מתרחשת שיקום מלא או חלקי של אספקת הדם לרקמה הפגועה (גם אם החסימה במיטה העורקית נשארת). מידת הפיצוי תלויה בגורמים האנטומיים והפיזיולוגיים של אספקת הדם לאיבר המתאים.
לגורמים אנטומייםכוללים תכונות של הסתעפות עורקים ואנסטומוזות. לְהַבחִין:
1. איברים ורקמות עם אנסטומוזות עורקיות מפותחות (כאשר סכום הלומן שלהם קרוב בגודלו לזה של עורק סתום) הוא העור, המזנטריה. במקרים אלו חסימת העורקים אינה מלווה בהפרעה כלשהי בזרימת הדם בפריפריה, שכן כמות הדם הזורמת בכלי העזר כבר מההתחלה מספיקה לשמירה על אספקת דם תקינה לרקמה.
2. איברים ורקמות שבעורקיהם יש מעט (או אין) אנסטומוזות, ולכן זרימת דם צדדית בהם מתאפשרת רק דרך רשת נימית רציפה. איברים ורקמות אלה כוללים את הכליות, הלב, הטחול ורקמת המוח. כאשר מתרחשת חסימה בעורקים של איברים אלו, מתרחשת בהם איסכמיה חמורה, וכתוצאה מכך - התקף לב.
3. איברים ורקמות עם בטחונות לא מספיקים. הם רבים מאוד - אלה הריאות, הכבד, דופן המעי. לומן של העורקים הצדדיים בהם בדרך כלל פחות או יותר לא מספיק כדי לספק זרימת דם צדדית.
הגורם הפיזיולוגיהתורמת לזרימת הדם הצדדית היא התרחבות פעילה של העורקים של האיבר. ברגע שמתרחש חוסר באספקת דם עקב חסימה או היצרות של לומן של הגזע העורקי האדוקטי ברקמה, מנגנון הוויסות הפיזיולוגי מתחיל לפעול, הגורם לעלייה בזרימת הדם במסלולי העורקים השמורים. מנגנון זה גורם להרחבת כלי הדם, כאשר ברקמה מצטברים תוצרים מטבוליים, אשר משפיעים ישירות על דפנות העורקים, ומעוררים גם קצות עצבים רגישים, וכתוצאה מכך מתרחב רפלקס של העורקים. במקביל, מתרחבים כל מסלולי העזר של זרימת הדם לאזור עם הפרעה במחזור הדם, ומהירות זרימת הדם בהם עולה, מה שתורם לאספקת הדם לרקמה החווה איסכמיה.
מנגנון פיצוי זה פועל אחרת עבור אנשים שוניםואפילו באותו אורגניזם בתנאים שונים. אצל אנשים שנחלשו עקב מחלה ממושכת, מנגנוני הפיצוי לאיסכמיה עשויים שלא לתפקד מספיק. לזרימת דם צדדית אפקטיבית, ישנה חשיבות רבה גם למצבם של דפנות העורקים: מסלולים נלווים של זרימת דם טרשתית ואובדת גמישות פחות מסוגלים להתרחב, והדבר מגביל את האפשרות לשיקום מלא של מחזור הדם.
אם זרימת הדם במסלולי העורקים הצדדיים המספקים דם לאזור האיסכמי נשארת מוגברת במשך זמן רב יחסית, אזי דפנות הכלים הללו נבנות מחדש בהדרגה בצורה כזו שהן הופכות לעורקים בקליבר גדול יותר. עורקים כאלה יכולים להחליף לחלוטין את תא המטען העורקי שהיה סתום בעבר, ולנרמל את אספקת הדם לרקמות.
ישנן שלוש דרגות חומרה של בטחונות:
ספיקה מוחלטת של בטחונות - סכום לומן הבטחונות שווה לומן של העורק הסגור או חורג ממנו.
ספיקה יחסית (אי ספיקה) של ביטחונות - סכום הלומן, בטחונות פחות מהלומן של העורק הסגור;
אי ספיקה מוחלטת של ביטחונות - ביטחונות באים לידי ביטוי חלש וגם בפתיחה מלאה, אין ביכולתם לפצות על הפרעה בזרימת הדם במידה משמעותית.
חילוץ. shunting הוא יצירת נתיב נוסף סביב האזור הפגוע של כלי שיט באמצעות מערכת shunt. השתלת מעקף של העורקים הכליליים היא שיטה יעילה לטיפול באיסכמיה בשריר הלב. מעקפים את האזור הפגוע של העורק באמצעות shunts - עורק או וריד שנלקח מחלק אחר בגוף, אשר מקובעים לאבי העורקים ומתחת לאזור הפגוע של העורק הכלילי, ובכך מחזירים את אספקת הדם לעורק הכלילי. אזור איסכמי של שריר הלב. במקרה של הידרוצפלוס, מתבצעת ניתוח כירורגי של נוזל מוחי - כתוצאה מכך, הזרימה הפיזיולוגית של נוזל השדרה משוחזרת והסימפטומים של לחץ מוגבר מוגבר נעלמים (נוזל מוח שדרתי עודף מוסר מחדרי המוח בחלל הגוף דרך מערכת של שסתומים וצינורות).
אי ספיקה של זרימת הלימפה במהלך החסימה של תעלת הלימפה יכולה להיות פיצוי על ידי רזרבה תפקודית מסוימת, המאפשרת להגדיל את נפח ומהירות הניקוז במידה מסוימת (שאנטים לימפתיים, shunts לימפה).
עִמָדוֹן
עִמָדוֹן- זוהי עצירה בזרימת הדם ו/או הלימפה בנימים, בעורקים הקטנים ובוורידים.
סוגי קיפאון:
1. קיפאון ראשוני (אמיתי).זה מתחיל בהפעלת ה-FEC ושחרור של פרואגגרנטים ומעודדי קרישה על ידם. FEK מצטברים, מצמידים ומתחברים לדופן המיקרו-כלים. זרימת הדם מואטת ונפסקת.
2. קיפאון איסכמימתפתח כתוצאה של איסכמיה חמורה, עם ירידה בזרימה דם עורקי, מאט את מהירות הזרם שלו, את אופיו הסוער. מתרחשת אגרגציה והידבקות של תאי דם.
3. וריאנט עומד (גודש ורידי).עִמָדוֹןהיא תוצאה של האטה ביציאת הדם הוורידי, התעבותו, שינויים בתכונות הפיזיקליות-כימיות, פגיעה בתאי הדם. לאחר מכן, תאי הדם מתקבצים, נצמדים זה לזה ולדופן המיקרו-כלים, מאטים ועוצרים את יציאת הדם הוורידי.
הסיבות:
איסכמיה והיפרמיה ורידית, כאשר זרימת הדם מואטת, היווצרות או הפעלה של חומרים הגורמים להידבקות של FEC, היווצרות אגרגטים וקרישי דם.
Proaggregants (thromboxane A 2, Pg F, Pg E, adenosine diphosphate, קטכולאמינים, נוגדנים ל-FEC) הם גורמים הגורמים לצבירה ואגלוטינציה של FEC עם תמוגה ושחרור של חומרים פעילים ביולוגית.
אורז. 8 - מנגנון התפתחות הקיפאון בהשפעת פרואגגרנטים.
ננתח את התפתחות מחזור הדם הצדדי של כלי הלב באמצעות דוגמה של טרשת עורקים של העורקים הכליליים. טרשת עורקים כליליתיש דפוסי התפתחות מסוימים: פלאקים טרשת עורקיםלהתפתח, קודם כל, במקומות שהכי חשופים אליהם לחץ מכניאו מתיחה או הלם של גל דופק. התמונה האנגיוגרפית של טרשת עורקים של העורקים הכליליים מורכבת מתסמינים של הפרעות פתנטיות בעורקים ותסמינים המשקפים תהליכי פיצוי.
ל התכונות החשובות ביותרקודם כל, היצרות של העורקים או חסימתם, פגמי מילוי שוליים או המקבילה שלהם - ניגודיות לא אחידה של הכלי. עם טרשת עורקים, עשויה להיות פיתול משמעותי של העורקים הכליליים. הפיתול של ענף circumflex של שמאל עורקים המספקים דם ללב, שכן צורתו קשורה הכי פחות לשינויי פאזה בתצורה ובגודל הלב.
סימן לטרשת עורקים הוא לומן לא אחיד של העורק הכלילי. בדרך כלל, העורקים מצטמצמים בהדרגה דיסטלית. עם טרשת עורקים, לפעמים יש להם צורה גלילית, במקומות מסוימים יש היצרות עם הרחבות עוקבות.
פיצוי על הפרעה בזרימת הדם הכליליים הוא בעיקר זרימת עזר.
מספר וקוטרם של הביטחונות גדלים בהתאם לחומרת התהליך הטרשתי, במיוחד הם מתבטאים בגבול אזורי שריר הלב המוזנים על ידי העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, כמו גם לאורך קצה האזור האיסכמי.
מבחינה אנטומית, העורקים הכליליים עוברים אנסטומוס. בְּ לב בריאקיים כמות גדולהאנסטומוזות תוך ובין-כליליות, עם זאת, אנסטומוזות כלילית אינן מתפקדות כרגיל.אנסטומוזות תוך-עיליות מחברות את הענפים של עורק כלילי אחד או מספר ענפים של המאגר של עורק כלילי אחד, בין-עילי - בריכות של העורקים הכליליים הימני והשמאלי. אנסטומוזות תוך-עיליות בתוך ענף אחד מוצגות בצורה של שאנטים עורקים קצרים המחברים מקטעים של כלי אחד עם חסימה מקטעית קטנה. עם חסימה ממושכת, אנסטומוזות תוך כליליות מוצגות בצורה של קשרים ארוכים המחברים את אחד הענפים לענף אחר של עורק זה. שאנטים קצרים נוצרים מכלים זעירים השוכנים באפיקרדיום מסביב לעורק הכלילי ומתרחבים בנוכחות חסימה סגמנטלית קטנה. הערך של סוג זה של אנסטומוזה קטן, מכיוון שהם לא סבירים לספק זרימת דם מספקת. ערך גדול יותריש אנסטומוזות מסוג אחר, המחברים מקטעים של עורקים דרך ענפים לרוחב. לפיכך, במקרה של חסימה של הענף הבין-חדרי הקדמי או ה-circumflex, זרימת דם מפצה מתבצעת דרך האנסטומוזות של הענפים האלכסוניים עם הענף השולי של העורק ה-circumflex. בסוג הזרימה השמאלית הקיצונית, כאשר הענף הבין-חדרי האחורי נוצר על ידי העורק הסירקומפלקס, זרימת הדם יכולה להתבצע דרך ענפי המחיצה, שבמקרה זה הם אנסטומוזות תוך כליליות.
אנסטומוזות בין-כליליות הן רבות ומחברות את אגן העורקים הכליליים הימני והשמאלי. עזה במיוחד זרימת הדם הבין-כלילית דרך ענפי המחיצה, דרך הענפים של חרוט הריאתי והענפים לחדר הימני. על פני השטח הסרעפתי, הענפים של העורק הכלילי הימני מנותקים עם הענפים של הענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי.
במערכת העורקים הכליליים, ניתן להבחין בין הדרכים העיקריות הבאות של זרימת בטחונות (איור 30.).
- 1. אנסטומוז המחבר בין הענפים הבין-חדריים הקדמיים והאחוריים. נתיב זה הוא הנפוץ ביותר (ב-90% מכלל הביטחונות). בדרך כלל אנסטומוזות אלו מחברות את העורק הכלילי הימני עם הענף הבין-חדרי הקדמי.
- 2. אנסטומוזות של הענף הבין-חדרי הקדמי של העורק הכלילי השמאלי עם העורק הכלילי הימני באזור הדופן הקדמית של החדר הימני. במיוחד חשיבות רבהיש אנסטומוזות עם ענף חרוטי, שיכול לצאת מהעורק הכלילי הימני, או גזע עצמאי באזור הסינוס הכלילי הימני של אבי העורקים. אנסטומוזות אלו באזור הבסיס עורק ריאהיוצרים את מה שנקרא מעגל Thebesia-Viessen.
- 3. אנסטומוזות בין הענף האינטרventricular הקדמי וה-circumflex של העורק הכלילי השמאלי.
- 4. אנסטומוזות בין העורק הכלילי הימני לענף ה-circumflex של שמאל על פני השטח הסרעפתי של החדר השמאלי.
- 5. אנסטומוזות בין הענפים המחוררים של הענף הבין-חדרי הקדמי והאחורי (ככלל, אנסטומוזות אלו מחברות את מערכת העורק הכלילי הימני והענף הבין-חדרי הקדמי של שמאל).
איור 30.
1 - בין ענפי חרוט; 2 - בין ענפי חדר ימין; 3 - בין הענף הבין-חדרי האחורי לענף החדר האחורי של הענף circumflex; 4 - בין ענפי המחיצה הקדמית והאחורית; 5 - בין הענפים הטרמינלים של הענף הבין-חדרי האחורי לענפי הענף האחורי-צדדי (ענף של הקצה הקהה); 6 - בין הענפים הבין-חדריים האחוריים והקדמיים הבין-חדריים באזור קודקוד הלב (אנסטומוזות אפיקליות); 7 - בין הענפים האלכסוניים והאחוריים הראשונים.
כאשר מעריכים את מצב העורקים הכליליים על פי אנגיוגרפיה כלילית, נלקחים בחשבון גם הסוג האנטומי של אספקת הדם ללב, לוקליזציה, שכיחות ודרגת היצרות.
ישנם שלושה סוגים עיקריים של אספקת דם כלילית (איור 31):
- 1. סוג נכון- העורק הכלילי הימני שולט. זה יוצר את הגב ענף בין-חדרי, שלאורך החריץ האורך האחורי מגיע לקודקוד הלב.
- 2. סוג שמאלי- אספקת דם קיר אחוריהלב (כולל הקיר האחורי של החדר הימני) מתבצע בעיקר בשל ענף circumflex של העורק הכלילי השמאלי, היוצר את הענף הבין-חדרי האחורי.
- 3. סוג אחיד (מאוזן).- לשני העורקים הכליליים יש ענפים מפותחים באופן שווה על פני השטח האחוריים של הלב ויוצרים שני עורקים בין-חדריים אחוריים מקבילים.
איור.31.
(1 - עורק כלילי ימני, 2 - עורק כלילי שמאלי, 3 - ענף circumflex. A - סוג שמאל, B - סוג ימני, C - סוג מאוזן).
סוג אספקת הדם יכול להשפיע באופן משמעותי על הקורס מחלה כרוניתלבבות. אז, למשל, חסימות במערכת העורק הכלילי השמאלי הן שליליות ביותר עבור סוג אספקת הדם השמאלי.
זה זמן רב שם לב שכאשר קו כלי הדם כבוי, הדם זורם לאורך דרכים סיבוביות - בטחונות, והתזונה של החלק המנותק של הגוף משוחזרת. המקור העיקרי להתפתחות של בטחונות הם אנסטומוזות כלי דם. מידת ההתפתחות של אנסטומוזות והאפשרות של הפיכתן לבטוחות קובעות את התכונות הפלסטיות (הפוטנציאל) של מיטת כלי הדם של אזור מסוים בגוף או באיבר. במקרים בהם אנסטומוזות קיימות אינן מספיקות להתפתחות של מחזור צדדי, תיתכן ניאווסקולריזציה. עם זאת, תפקידם של כלי הדם החדשים בתהליך הפיצוי על זרימת דם מופרעת הוא חסר משמעות.
למערכת הדם קיבולת מילואים עצומה, יכולת הסתגלות גבוהה לתנאים תפקודיים משתנים. לפיכך, כאשר הושמו קשירות על עורקי הצוואר והחוליות בכלבים, לא נצפתה הפרעה ניכרת בפעילות המוח. בניסויים אחרים על כלבים, הוחלו עד 15 קשירות על עורקים גדולים, כולל אבי העורקים הבטן, אך החיות לא מתו. ללא ספק, רק קשירת אבי העורקים הבטני מעל תחילת עורקי הכליה, העורקים הכליליים של הלב, העורקים המזנטריים וגזע הריאתי התבררה כקטלנית.
בטחונות כלי דם יכולים להיות חוץ אורגניים ותוך אורגניים. ביטחונות חוץ אורגניים הם אנסטומוזות גדולות ומוגדרות מבחינה אנטומית בין ענפי עורקים המספקים חלק מסוים של הגוף או האיבר, או בין ורידים גדולים. ישנן אנסטומוזות בין-מערכתיות המחברים את הענפים של כלי אחד לענפי כלי אחר, ואנסטומוזות תוך-מערכתיות שנוצרות בין הענפים של כלי אחד.
אנסטומוזות תוך-אורגניות נוצרות בין כלי השרירים, דפנות איברים חלולים, באיברים פרנכימליים. מקורות להתפתחות ביטחונות הם גם כלי הדם של הבסיס התת עורי, המיטה הפריווסקולרית והפרינרבית, הנוצרים על ידי עורקים וורידים העוברים ליד כלים גדוליםוגזעי עצבים.
נקבע כי התפתחות ביטחונות הנראים מקרוסקופית לאחר חסימת העורקים הראשיים מתרחשת רק לאחר 20-30 ימים, לאחר חסימת הוורידים הראשיים - לאחר 10-20 ימים. עם זאת, שחזור תפקוד האיברים עם זרימת בטחונות מתרחשת הרבה יותר מוקדם מהמראה של בטחונות גלויים מבחינה מקרוסקופית. הוכח כי בשלבים המוקדמים לאחר חסימה של הגזעים הראשיים, תפקיד חשוב בפיתוח של זרימת בטחונות שייך למיטה hemomicrocirculatory. במחזור הדם הביטחוני העורקי, ביטחונות עורקים מיקרו-וסקולריים נוצרים על בסיס אנסטומוזות arteriolo-arteriolar; במחזור ביטחוני ורידי, ביטחונות ורידים מיקרו-וסקולריים נוצרים על בסיס אנסטומוזות ורידיות-ורידיות. הם מבטיחים את שימור הכדאיות של איברים בשלבים המוקדמים לאחר חסימה של הגזעים הראשיים. לאחר מכן, עקב בידוד הביטחונות הראשיים של העורקים או הוורידים, התפקיד של הביטחונות המיקרו-וסקולריים יורד בהדרגה.
כתוצאה ממחקרים רבים, נקבעו שלבי הפיתוח של דרכי זרימת דם בסיבוב:
מעורבות בזרימת הדם בסיבוב של המספר המרבי של אנסטומוזות הקיימות באזור החסימה של הכלי הראשי (מונחים מוקדמים - עד 5 ימים).
טרנספורמציה של anastomoses arteriolo-arteriolar או venulo-venular לבטחונות מיקרו-וסקולריות, טרנספורמציה של anastomose arterio-arterial or veno-venous ל-collaterals (מ-5 ימים עד חודשיים).
בידול של המעקפים העיקריים של זרימת הדם והפחתת ביטחונות מיקרו-וסקולריים, ייצוב של זרימת בטחונות בתנאים המודינמיים חדשים (מ-2 עד 8 חודשים).
משך השלב השני והשלישי עם זרימת בטחונות עורקים ארוך יותר ב-10-30 ימים מאשר במחזור ורידי, מה שמעיד על פלסטיות גבוהה יותר של המיטה הוורידית.
סימנים של כלי דם שנוצרו - ביטחונות הם: התרחבות אחידה של לומן לאורך כל האנסטומוזה; פיתול גס; טרנספורמציה של דופן כלי הדם (עיבוי עקב רכיבים אלסטיים).
תפקיד גדול בפיתוח של זרימת בטחונות שייך למערכת העצבים. הפרה של העצבות האפרנטית של הכלים (חירור) גורמת להתרחבות מתמשכת של העורקים. מצד שני, שימור העצירות האפרנטית והסימפתטית מאפשר לנרמל את תגובות ההחלמה, בעוד שמחזור הצדדים יעיל יותר.