Äge pimesoolepõletik lastel, nagu ka täiskasvanutel, on kõige rohkem sagedane haigus hädaolukorda vajav kirurgiline ravi. Esimesel kahel eluaastal on lastel äge apenditsiit haruldane mitmel põhjusel:
1) pimesoole ja pimesoole koonusekujuline vorm tagab sisu parema evakueerimise,
2) protsessi lümfoidne aparaat ei ole arenenud või halvasti arenenud;
3) toitumisharjumused (selles vanuses lapsed söövad õrna, mitteärritavat toitu).
Äge pimesoolepõletik võib aga tekkida igas vanuses lastel.Juhusid on kirjeldatud. äge apenditsiit lastel esimesel päeval pärast sündi, kahe kuu vanuselt ja isegi emakasisese arengu perioodil.
Laste ägeda apenditsiidi esinemisel ja kulgemisel on kalduvuse tõttu oma eripärad lapse keha vägivaldsed, hüperergilised, spastilised ja atoonilised reaktsioonid; lastel noorem vanus Shchetkini sümptom - Blumberg võib puududa jne olulised sümptomid, kuna oksendamine, pulsi ja temperatuuri lahknevus, leukotsütoos ja dehüdratsioon, võivad olla seotud mittekirurgiliste haigustega; peritoniidi 3. - 5. päeval on lapse üldine seisund sageli "rahuldav" ja kõhuõõnes leitakse palju mäda; komplitseeritud äge pimesoolepõletik areneb kiiresti metaboolne atsidoos süvenenud neerupuudulikkus ja dehüdratsioon, mis nõuab preoperatiivne ettevalmistus: 10-15% glükoosilahuse lisamine insuliiniga, vitamiinidega C, B6, B) 2, kokarboksülaasiga, kardiovaskulaarsed vahendid, antihistamiinikumid ja eriti hoolikas juhtimine operatsioonijärgne periood hoiatuse andmine hingamispuudulikkus, mao ja soolte dekompressioon, normaalne homöostaas, antimikroobne ravi (S. Ya. Doletsky, Yu. F, Isakov, A. 3. Manevich, 1969).
Äge pimesoolepõletik areneb lastel kõige sagedamini kiiresti järsk tõus temperatuur, millega kaasneb näonaha punetus. Sageli eelneb lastel ägedale pimesoolepõletikule ülaosa katarraalne nähtus hingamisteed ja stenokardia. 50% lastest esimestel elukuudel toimub protsessi perforatsioon 24 tunni pärast (Schiitze et al., 1972).
Lapsed on rahutud, nutavad, üritavad magama minna. Esimeste eluaastate lapsed ei oska oma tundeid seletada. Nad keelduvad toidust, lamavad paremal küljel, tõmbavad jalad kõhuni ja hoiavad kinni paremast kõhupoolest. Vanemad lapsed kurdavad valu paremal pool niude piirkond, iiveldus.
Ägeda apenditsiidi diagnoosimine lastel on palju raskem. Selle põhjuseks on ühelt poolt kaebuste ja anamneesi uurimise raskused või võimatus, teiselt poolt negatiivne suhtumine peaaegu kõik haiged lapsed arstidele.
Muide, see negatiivne suhtumine arstidesse, võõrastesse viitab sellele, et laps on ebatervislik. Suur äkiliselt tekkivate kõhuhaiguste tundja Mondor kirjutas: mida agressiivsemalt, rahutumalt laps käitub, seda püsivamalt tõukab ta arsti endast eemale ja mida rohkem ta karjub, seda järjekindlamalt peab arst olema, koguma. kõik oma doktori- ja inimvõimed, et välja selgitada sellise rahutu käitumise põhjus. väike patsient. Ilma põhjuseta lapsed nutavad ja tõrjuvad täiskasvanuid väga harva.
Lapse uurimisel peaksite eriti hoolikalt jälgima kõiki uuringu etappe. Väga oluline on pöörata tähelepanu lapse reaktsioonile löökpillidele, palpatsioonile, lihaspinge raskusastmele (paremal ja vasakul). Vajalik on teha auskultatsiooni ja muid uurimismeetodeid, mida on lapsel palju keerulisem rakendada ja hinnata kui täiskasvanul. Aitab diagnoosimisel pärasoole digitaalne uuring, temperatuuri mõõtmine sisse kaenlaalune ja pärasooles (pärasooles oleva peritoniidi korral on temperatuur kõrgem kui 1 ° -1,5 °), vereanalüüs. Täitmiseks diferentsiaaldiagnostika kopsupõletikuga ja nakkushaigused vaja kaasata lastearstid. Thai, Wuttke (1963) märgib ägeda pimesoolepõletiku ja kopsupõletiku vahelise diferentsiaaldiagnoosi raskust lastel. Ägeda apenditsiidi diagnoosimine on vajalik kirurgiline sekkumine mis viiakse läbi anesteesia all.
Vanematel inimestel esineb harvem ägedat pimesoolepõletikku, mis on tingitud pimesoole atroofilistest ja sklerootilistest muutustest. See väheneb, kaotab lümfoidse aparatuuri, mõnikord osaliselt või täielikult kustutatakse. Vanemas eas kannatavad anumad oluliselt, vähenevad kaitsereaktsioonid. Sellest võime järeldada, et äge pimesoolepõletik eakatel vähem raskusastmega kliinilised ilmingud sageli kaasnevad suured patoloogilised muutused, tekitades perforatsioone ja gangreeni. Vastavalt E.R. Baiteryakova (1969) kohaselt oli ainult 30% patsientidest tüüpiline äge pimesoolepõletik eakatel. See on raskusi diagnoosimisel ja seega ka ägeda pimesoolepõletiku ravimisel eakatel. Isegi eakate ägeda pimesoolepõletiku kõige nõrgemate sümptomite korral on vaja tõstatada kohese kirurgilise sekkumise küsimus ja lugeda operatsioon igati õigustatuks ka juhtudel, kui protsessis leitakse väiksemaid muutusi.
Ma pidin opereerima erinev aeg kaks vanurit arstide peres. Minu juurde tuli 67-68-aastane naine kaebustega kerge kõhuvalu ja halb enesetunne. Tema seisund oli üsna rahuldav, pulss p. temperatuur normaalne, keel puhas. Kõhu uurimisel selgus kerget valu paremas niude piirkonnas ja vaevu raske sümptomÜlestõusmine. Samal päeval seda patsienti opereeriti ja operatsiooni ajal leiti vaid peenikese pimesoole tipu kerge hüperemia, mille luumen oli peaaegu täielikult kustutatud.
Operatsioonijärgne periood oli sündmustevaene ja patsient kirjutati heas seisukorras kliinikust välja. Kaks aastat hiljem haigestus tema 70-aastane abikaasa. Mind kutsuti tema koju, kui patsient tundis end juba halvasti. Ta haigestus neli päeva tagasi.
Esinesid mõõdukad valud kõhus, väljaheite peetus ja nõrkus. Keegi ei pööranud neile valudele tähelepanu ning patsient jätkas majapidamistööde ja lapselapsega. Seisund halvenes järk-järgult, kolme päeva pärast muutus tal kõndimine raskeks ja ta pidi magama minema. Tütar-arsti läbivaatus midagi häirivat ei näidanud. Järgmisel päeval kutsusid nad mind.
Patsient lamas voodis, nägu räsitud, kuid tema silmad olid elus. Keel on märg, pulss on 90 piires, temperatuur on subfebriil. Kõhu kaldus kohtades tuhmus, kerge Shchetkin-Blumberg sümptom läbivalt.
Suurim, kuid väga mõõdukas valulikkus paremas niude piirkonnas. Patsient oli kohe kanderaamil ja viidi seejärel autoga haiglasse erakorraline abi kus ma teda opereerisin. Täielik peritoniit koos tohutu hulk haisev mäda. Patsient suri päev hiljem.
Rasedate naiste ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused on peamiselt seotud kahe asjaoluga:
1) pimesoole ja pimesoole asendi muutus,
2) mõnede sümptomite ilmnemine rasedal ilma apenditsiidiga seoseta.
Pimesoole nihkumine ülespoole, eriti sees viimastel kuudel rasedus, muudab valu lokaliseerimist ja kiiritamist.
Diagnoosimise raskused ja asjaolu, et iivelduse, oksendamise, väljaheidete ja gaaside peetus ning mõnikord valu võib seletada rasedusega. Äge apenditsiit esineb raseduse erinevatel etappidel. Kuid see ei tohiks mõjutada arsti taktikat. Ägeda pimesoolepõletiku esinemisel on vaja opereerida, isegi “sünnituseni on jäänud mitu päeva.
Kirjeldatakse juhtumeid, kui naised sünnitasid ohutult paar tundi pärast pimesoole eemaldamist. Oodatud ravi on ohtlik peritoniidi esinemise tõttu, mida rasedatel on palju raskem ravida. Operatsiooni käigus on vaja arvestada pimesoole asendit ja teha sisselõige vastavalt kõrgemale.
Ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused sõltuvad otseselt haiguse staadiumist. See rikkumine väljendub kõhuvalu, iivelduse ja häiretena üldine seisund. Selliste sümptomite ilmnemisel peate konsulteerima arstiga, kuna pimesoole põletik nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Kui operatsiooni ei tehta õigeaegselt, on võimalik areneda ohtlikud tüsistused kuni ja isegi surmani.
Põhjused
Lisa on lümfoidne organ, mis sisaldab komplekti immuunrakud. Tänu sellele kaitseb see seedeorganeid. Mõnikord muutub see protsess põletikuliseks. Sellel olukorral on palju põhjuseid:
- ummistus tihedate toidutükkide või väljaheidetega;
- pimesoole kudede proliferatsioon;
- lümfisõlmede suuruse suurenemine, mis põhjustab protsessi valendiku ummistumist;
- soolestiku nakkuslikud kahjustused;
- ebaratsionaalne toitumine;
- allergilised reaktsioonid;
- geneetiline eelsoodumus;
- halbade harjumuste olemasolu;
- stressirohked olukorrad;
- nakkuse levik teistest elunditest.
Klassifikatsioon
Olenevalt lavast patoloogiline protsess Apenditsiiti on mitut tüüpi:
- Katarraalne staadium – kestab esimesed kuus tundi.
- Flegmonoosne staadium - kestab kuni esimese päeva lõpuni.
- Gangrenoosne staadium - kestab umbes kolm päeva.
- Pimesoole perforatsioon - selles etapis rebenevad pimesoole seinad, mis provotseerib sisenemist kõhuõõnde selle sisu ja peritoniidi areng.
Sümptomid
Haiguse käigu tunnused sõltuvad otseselt selle kestusest. Iga etappi iseloomustavad teatud sümptomid. Valu ilmneb kõigepealt ülemine osa kõht ja need ilmuvad ootamatult. Tõmbe- või torkimistunne võib esineda ka mao või naba piirkonnas. Naerdes, köhides või liigutades valu sündroom suureneb.
Mõnikord paikneb pimesool ebatüüpiliselt. Sel juhul võib valu esineda kõikjal - paremas hüpohondriumis, pubi kohal või kusejuhade piirkonnas. Samuti on mõnikord ebamugavustunne tunda kõhu või suguelundite vasakul küljel.
Lisaks iseloomustab ägedat pimesoolepõletikku iiveldus ja oksendamine. Tavaliselt kaasnevad need sümptomid valu. Tuleb meeles pidada, et 70% pimesoolepõletiku juhtudest esineb iiveldust. Oksendamine on tavaliselt ühe märgiga ega too leevendust. Seda sümptomit täheldatakse 35% patsientidest. Kui oksendamise arv suureneb, näitab see tüsistuste ilmnemist - eriti peritoniiti.
Teine haiguse sümptom on kehatemperatuuri tõus. Tavaliselt ei ületa see näitaja 38 kraadi. Mõnikord jääb temperatuur normaalseks. Kui see tõuseb üle 38 kraadi, näitab see põletiku suurenemist.
Samuti on apenditsiidi ägeda vormi sümptom valge kate keeles. Haiguse progresseerumisel ilmneb kuivus suuõõne. Samuti kaasneb pimesoole põletikuga sageli söögiisu halvenemine, unehäired, väljaheite kinnipidamine või kõhulahtisus.
Ägeda apenditsiidi tunnused lastel
Seda haigust leitakse sageli lastel ja see on seotud tõsiste ohtudega. Esiteks pange laps õige diagnoos palju raskem kui täiskasvanutel. See on tingitud laste ägeda apenditsiidi kulgemise iseärasustest. Nende põletikuline protsess ei ole nii väljendunud. Lisaks areneb see palju kiiremini, mis on täis tüsistusi.
Apenditsiiti võib diagnoosida igas vanuses lastel, kuid esimesel kahel aastal on see üsna haruldane. Esinemissageduse tipp saabub 8-12-aastaselt. Väikelastel algab haiguse areng suurenenud ärevusest, unehäiretest. Mõne aja pärast tõuseb kehatemperatuur, võib tekkida oksendamine, vedel väljaheide limaskestade lisanditega.
Parempoolset valu selles vanuses lastel reeglina ei esine. Kõige sagedamini on beebil ebamugavustunne naba piirkonnas, unehäired, ärevus kehaasendi muutmisel. Nende märkide ilmnemisel peate viivitamatult pöörduma lastekirurgi poole.
Diagnostika
Järgmine teave aitab diagnoosida pimesoole põletikku:
- patsiendi kaebused ja haiguse sümptomid;
- uuringu tulemused ja eritunnuste tuvastamine kõhuõõne palpeerimisel;
- uriini- ja vereanalüüside tulemused;
- andmeid instrumentaalne uurimine- radiograafia, ultraheli, laparoskoopia.
Kui pimesool asub tavaliselt, pange täpne diagnoos ei moodusta eriline töö. Elundi ebanormaalse lokaliseerimisega tuleb eristada pimesoole põletiku sümptomeid peptiline haavand, soolesulgus, püelonefriit, koletsüstiit, pankreatiit, divertikuliit, neerukoolikud. Naiste seas sarnased sümptomid tekkida siis, kui äge põletik adnexa või munasarjade apopleksia.
Piisab ägedast pimesoolepõletikust ohtlik seisund mis tuleb viivitamatult läbi viia kirurgiline sekkumine. Iga viivitus võib maksta patsiendi tervise ja isegi elu. Tüsistuste tekke vältimiseks on oluline õigeaegne täpne diagnoos ja pimesoole eemaldamine.
Laste ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused:
1) areneb harva alla 2-aastastel lastel, kõige sagedamini - üle 7-aastastel, tk. sisse varajane iga c.o.-i lümfi aparaat pole veel välja arenenud.
2) väikelastel on suurem omentum vähearenenud. See on väiksem, õhem ja lühem kui täiskasvanutel ning jõuab alles 7-8-aastaselt paremasse niudepiirkonda ja isegi mitte alati. Laste kõhukelme plastilised omadused on vähearenenud ja nende vastupidavus infektsioonidele. langetatud. Põletikuline protsess edeneb neil kiiremini kui täiskasvanutel ja sageli juba 1. sugu. päeva jooksul alates haiguse algusest viib hävitamiseni ja perforatsioonini. Seetõttu areneb kiiresti difuusne peritoniit.
3) Har-but hüperreaktiivne. olek, domineerimine üldised sümptomid (ilma lokaalsete reaktsioonideta protsessile), sageli toksilised vormid: haige. järsult alustades käitub laps tugevate tõttu rahutult. valu kõhus, esineb korduvat oksendamist, mõnel juhul haiguse alguses - sagedane vedelik. tool. t tõusis 38,5-39,5 kraadini, pulss on sagedane, mis vastab t-le. Keel on kaetud, märg.
4) Lapsed on raskesti nähtavad, seetõttu võtke ravimeid magama või kloraalhüdraadi klistiiri. Praegu - maskanesteesia (fluoroetaan) - valu ja lihaspingeid apenditsiidiga säilinud. Samas - + “käe tõrjumise” sümptom (kõhu vasaku poole palpatsioon ei tekita lapsel märgatavat ärevust, parema soo palpeerimisega. Ärevus tugevnes ja laps surub arsti kätt oma kätega minema), + "jalgade tõmbamise" sümptom (mõlema niudepiirkonna sümmeetrilise palpatsiooniga kaasneb parempoolse palpatsiooniga lapse parema jala painutamine).
Rasedate naiste ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused (reeglina alates 4 kuust):
1) muuta c.o. (emaka suurenemise tõttu)
2) lihaspingeid on raske määrata, kuna. emakas venitab neid
3) võtta. naine uuringute ajal. vasakpoolses asendis olemine (emakas on nihkunud vasakule ja palpatsioonil vabaneb parem niudepiirkond) + pärasoole kohta.
4) Raske diagnoosimine sünnitusel
5) Põletikuline eksudaat kergesti jaotunud kõhuõõne kõikides osades, tk. c.o. raseda emaka poolt üles lükatud, lamab vabalt soolte aasade vahel, suurem omentum on üles lükatud – peritoniidi seisund.
6) Saab eemaldada munajuha ch.o asemel.
7) Pärast operatsiooni m.b. raseduse katkemine.
8) Raseduse teisel trimestril suureneb kudede hüdratatsioon oluliselt, mistõttu haav paraneb raskemini.
Saare kulgemise tunnused. apenditsiit eakatel
1) kõik sümptomid on määrdunud - reageerimatus, seos. involutsiooniliste protsessidega
2) esiosa lihaste lõtv kõhu seina(nõrgalt väljendunud lihaspinge)
3) patsient ei suuda kõhuvalu lokaliseerida
4) sagedamini c.o hävitamine, sest anumate osas on sklerootilised muutused
5) appendikulaarset infiltraati on raske eristada pimesoole vähist
6) pärast operatsiooni on sagedamini keeruline. küljelt; kopsud, süda, veresooned
7) eakatel inimestel on maised kogemused, kõht valutas rohkem kui korra. Selles suunas, kuhu ta ei lähe, peate veenma.
Äge pimesoolepõletik tekib tavaliselt vanuses 3-4 aastat, sagedamini vanuses 8-13 aastat. See on tingitud asjaolust, et lastel on varases eas protsess lehtrikujuline, aga ka toitumise iseärasused varases lapsepõlves. lapsepõlves. See kulgeb raskemini, kiiremini tänu pimesoole rikkalikule lümfoidkoele ja alaarengule suurem omentum ja kõhukelme vähem väljendunud plastilised omadused ning seetõttu ei ole protsessil kalduvus piiritleda. Sellega seoses on lastel ülekaalus hävitavad vormid (kuni 75%), 24 tunni pärast toimub perforatsioon 50% juhtudest, peritoniit on kohe hajusa iseloomuga ja kulgeb raske joobeseisundiga. Diagnoosimine on sageli keeruline, kuna lapsed lokaliseerivad valu halvasti (sagedamini viitavad valule nabas), raskesti tuvastatavad erilised sümptomid. Lapsi iseloomustavad sümptomid: "jalgade ülestõmbamine", "käe tõrjumine". Mida agressiivsem laps, seda tõenäolisem haigus. Iseloomulik kehahoiak paremal küljel. Oksendamist täheldatakse sagedamini kui täiskasvanutel, tahhükardiat väljendatakse rohkem. Otsustavaks märgiks on lokaalne lihaspinge, seda saab kontrollida unes või suvemajaga rahustid, isegi droperidooli. Tähtis rektaalne uuring mõõtmisega rektaalne temperatuur. Soovitatav on pidutseda ainult soojade kätega, "lapse enda käega".
Viirusliku mesoadeniidi korral tuleks teha diferentsiaaldiagnoos, enteroviiruse infektsioon samuti tonsilliidi, leetrite, sarlakid, mis võivad protsessis osalemise tõttu simuleerida pimesoolepõletikku lümfoidkoe vermiformne pimesool. On vaja koguda epidemioloogiline ajalugu, kindlasti uurida neelu ja mandleid, põskede sisepinda (Filatovi-Kopliku laigud), välistada lööbe olemasolu. Kahtlastel juhtudel kipuvad nad operatsioonile.
Rasedatel naistel.
Esimesel trimestril on kursus normaalne. Rasedate naiste ägeda apenditsiidi diagnoosimisel tekivad raskused selle kulgemise teisel perioodil, mida iseloomustab vermiformse protsessi laienenud emaka nihkumine kõhuõõne parempoolse külgmise kanali ülemistesse korrustesse. Tüüpilised sümptomidägedat apenditsiiti pole. Valu on lokaliseeritud paremas hüpohondriumis, simuleerides rünnakut äge koletsüstiit või maksakoolikud. Emakataguse apendikulaarse protsessi asukoha puhul määratakse valu sageli sisse nimmepiirkond. Kaotada oma diagnostiline väärtus iiveldus ja oksendamine, mille esinemist võib seostada toksikoosiga. Suurenenud emaka venitamise tõttu ei ole kõhulihased alati määratud kaitselihastega. Vajalik on uuring vasakpoolses asendis, kõige suurema väärtusega on Voskresenski, Mendeli, Shchetkin-Blumbergi sümptomid. Kirjeldatakse Michelsoni sümptomit – suurenenud valu sisse parem pool kõht paremal pool asendis, mis on tingitud emaka survest põletikulisele fookusele rasedate naiste hävitava pimesoolepõletiku korral. Leukotsüütide tase veres võib olla normaalne või veidi kõrgem. Ägeda apenditsiidi sümptomite esinemisel on raseduse mis tahes etapis näidustatud erakorraline operatsioon. Teisel poolel - sisselõige tehakse veidi kõrgemale kui tavaliselt patsiendi asendis ülestõstetud parema küljega.
Eakatel ja vanas eas.
Äge tuulepimesool* esineb 8-12% juhtudest. Selle madal levimus selles rühmas on seletatav vanusega atroofilised muutused protsessi käigus sageli täielikult asendatud armkoega. Sageli kulgeb see ähmane kliiniline pilt. Valud on vähem väljendunud, sageli voolavad, kaasneb puhitus, lihaspinge ei ole väga väljendunud, sümptomid kaovad. Üldine reaktsioon on temperatuuri tõus, leukotsütoos on ebaoluline, mõnikord puudub. Selle põhjuseks on üldise reaktiivsuse vähenemine ja lümfoidkoe hulga vähenemine protsessis vanemas eas, seetõttu esineb eakatel pimesoolepõletikku harva, kuid veresoonte kahjustuse tõttu täheldatakse gangreeni ja perforatsiooni 5 korda sagedamini. Ebatüüpilised sümptomid on patsientide hilise ravi põhjuseks arstiabi. Sellega seoses hilineb diagnoos sageli, tekivad infiltraadid, abstsessid (tüsistusi täheldatakse 14% juhtudest), suremus on tavapärasest palju kõrgem 2–4–6%.
Ägeda apenditsiidi peamised ilmingud:
1. valu – lokaalne paremas niudepiirkonnas, mis ilmneb esmalt epigastimaalses piirkonnas (Kocheri sümptom)
2. iiveldus ja oksendamine
3. väljaheite häire, mis on põhjustatud soolestiku pareesist, mis on tingitud põletikulise protsessi levikust kõhukelmes.
4. kehatemperatuuri tõus C-ni
5. Valu ja lihaspinge pindmisel palpatsioonil
6. appendikulaarsed sümptomid (Rovzig, Sitkovski, Shchetkin-Blumberg, Bartomier-Mikhelson, Voskresensky, Obraztsov)
Rovziga - vasaku niudepiirkonna palpeerimisel ja samaaegsel rõhul langevale käärsoolele kantakse gaasirõhk üle ileotsekaalsesse piirkonda, millega kaasneb valu.
Sitkovsky - kui patsient asetseb vasakul küljel, ilmneb valu ileotsekaalses piirkonnas.
Voskresensky - hoides kiiresti peopesa piki eesmist kõhuseina (üle särgi) paremast rannikuäärest allapoole, kogeb patsient valu.
Bartomier-Michelson - valu pimesoole palpeerimisel, mida süvendab asend vasakul küljel.
Obraztsova - tõstmisel sirgendatud põlveliigeses parem jalg ja samaaegne surve pimesoolele suurendab valulikkust.
Shchetkin-Blumberg - pärast pehmet survet kõhu eesseinale on sõrmed järsult rebitud. Kõhukelme põletikuga tekib valu, mis on suurem uuriva käe kõhuseina küljest lahtirebimisel kui sellele vajutamisel.
Liikumisest ja kõndimisest süvenev terav valu sunnib patsiente voodis pikali heitma ja selili asendit võtma. Samal ajal püütakse paigal lamada, sest keha pööramine, katse lamada või püsti tõusta ilma käte abita suurendab valu kõhus.
Valu lokaliseerimine kõhus näitab sageli põletikulise fookuse asukohta kõhuõõnes. Niisiis, valu, mis on koondunud häbemepiirkonda, paremal alakõhus, võib viidata protsessi lokaliseerimisele vaagnapiirkonnas. Pimesoole mediaalse asukohaga projitseeritakse valu naba piirkond, kõhu keskkohale lähemale. Valu esinemine nimmepiirkonnas, võimalik kiiritus paremale jalale, kõhukelmele, välissuguelunditele patoloogiliste muutuste puudumisel neerudes ja kusejuhas võivad viidata põletikulise protsessi lokaliseerimisele pimesoole taga. Valu paremas hüpohondriumis on iseloomulik protsessi subhepaatilisele lokaliseerimisele. Valu vasakul alumine kvadrant kõhupiirkonda täheldatakse väga harva ja see võib tekkida pimesoole ja protsessi vasakpoolse asukoha korral.
Uuringut tuleb alustada patsiendi lamavas asendis. Te ei tohiks kohe alustada kõhuuuringuga. Pöörake tähelepanu patsiendi näole, hingamissagedusele, pulsile, vererõhule.
Kõhupiirkonna uurimisel leitakse, et selle konfiguratsioon reeglina ei muutu, kuid mõnikord täheldatakse alumistes osades turset, mis on põhjustatud pimesoole ja niudesoole mõõdukast pareesist. Harvemini täheldatakse kõhu asümmeetriat parema alumise kvadrandi kaitsva lihaspinge tõttu. Destruktiivse pimesoolepõletiku korral esineb sageli kerget viivitust hingamistegevuses kõhu paremas pooles, eriti alumises osas. Perforeeritud apenditsiidi korral on peaaegu kogu kõhusein pinges, ei osale peritoniidi tõttu hingamistegevuses.
Kõhu löökpillide abil on paljudel patsientidel võimalik määrata mõõdukat tümpaniidi põletikku parema niudepiirkonna kohal, mis sageli ulatub kogu hüpogastriumile.
Kõhu palpeerimisel selgub kaks kõige olulisemat ägeda pimesoolepõletiku sümptomit – lokaalne valu ja lihaspinge kõhuseinas paremas niudepiirkonnas. Pindmine palpatsioon peaks algama vasakust niude piirkonnast, läbides järjestikku kõik osakonnad (vastupäeva) ja lõppema parema niudepiirkonnaga.
Patsiendi hoolika uurimisega tüüpilisel juhul saate määrata kõige valusama punkti. Tavaliselt asub see naba ja paremat eesmist ülemist selgroogu ühendava joone keskmise ja välimise kolmandiku piiril (McBurney punkt) või 2 eesmist ülemist niudelüli ühendava joone keskmise ja parema kolmandiku piiril ( Lanzi mõte).
Laboratoorsed uuringud:
UAC: kõige sagedamini (90% ) tuvastatakse leukotsütoos üle 10-10 9 /l, 75% patsientidest jõuab leukotsütoos väärtuseni 12 10 9 /l või rohkem, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, samas kui 2/3 patsientidest üle 75%. neutrofiile leitakse.
OAM: väike arv erütrotsüüte ja leukotsüüte, mis on tingitud põletiku levikust kusejuhi seinale (protsessi retrotsekaalse retroperitoneaalse asukohaga) või Põis(vaagna apenditsiidi korral).
Instrumentaalsed uurimismeetodid:
Kõhuorganite tavaline fluoroskoopia 80% patsientidest võib paljastada ühe või mitu ägeda apenditsiidi kaudset tunnust: vedeliku tase pimesooles ja terminaalses niudesooles ("valvekoera silmuse" sümptom), niudesoole ja käärsoole parema poole pneumatoos. , umbsoole mediaalse kontuuri deformatsioon, hägune kontuur m. ileopsoas. Röntgenikiirguse positiivse varju tuvastamise tõenäosus on oluliselt väiksem väljaheite kivi lisa projektsioonis. Kui pimesool on perforeeritud, leidub mõnikord vabas kõhuõõnes gaase.
Ultraheli: selle otsesed eristavad tunnused on pimesoole läbimõõdu suurenemine kuni 8-10 mm või rohkem (tavaliselt 4-6 mm), seinte paksenemine kuni 4-6 mm või rohkem (tavaliselt 2 mm), mis ristlõikes annab iseloomulik sümptom"sihtmärgid" ("kokaraadid"). Ägeda apenditsiidi kaudsed tunnused on protsessi jäikus, selle kuju muutus (konksukujuline, S-kujuline), kivide esinemine selle õõnes, selle seina kihilisuse rikkumine, mesenteeria infiltratsioon ja vedeliku kogunemise tuvastamine kõhuõõnde.
Ägeda apenditsiidi laparoskoopilised nähud võib samuti jagada otsesteks ja kaudseteks. Otsesed märgid hõlmavad nähtavaid muutusi protsessis, seinte jäikust, vistseraalse kõhukelme hüpereemiat, täpilisi hemorraagiaid protsessi seroossel kattel, fibriini ülekatet, mesenteriaalset infiltratsiooni. Kaudsed tunnused on hägune efusioon kõhuõõnes (kõige sagedamini paremas niudeõõnes ja väikeses vaagnas), parietaalse kõhukelme hüpereemia paremas niudepiirkonnas, hüpereemia ja umbsoole seina infiltratsioon.
Puuduvad spetsiifilised katarraalse apenditsiidi tunnused, mida saaks laparoskoopia abil eristada protsessi sekundaarsetest muutustest (pelvioperitoniidi, adneksiidi, mesadeniidi, tüüfiidi taustal).
Flegmonaalse apenditsiidi korral on protsess paksenenud, pinges, seroosne membraan on hüpereemiline, sellel on hemorraagia, fibriini ladestused. Mesenteeria on infiltreerunud, hüpereemiline. Parempoolses niude piirkonnas võib näha hägust efusiooni.
Gangrenoosse apenditsiidi korral on protsess järsult paksenenud, rohekasmust värvusega, ebaühtlaselt värvunud, selle seroossel membraanil on näha mitu fokaalset või konfluentset hemorraagiat, fibriini ülekatted, mesenteeria on järsult infiltreerunud. Parempoolses niudepiirkonnas on sageli näha hägune serofibriinne efusioon.
Diferentsiaaldiagnoos:
1. kopsupõletik ja basaalpleuriit paremal.
3. paranefriit.
4. äge koletsüstiit.
5. soolesulgus.
6. perforeeritud haavand.
7. ileotsekaalse nurga vähk.
8. söögitoru vähk.
9. lümfikoe haigused (mesodeniit, lümfoom)
10. emaka lisandite põletik
11. emakaväline rasedus.
12. munasarja tsüsti rebend
13. Meckeli diverticulum'i põletik (niudesoole seina lokaalne sakkulaarne eend, mis on tekkinud loote toitumises osaleva vitelliinijuha mittetäieliku sulandumise tulemusena 10-100 cm kaugusel niudesoole nurgast ).
14. soole perforatsioon võõrkeha poolt
15. jersinioos
16. Crohni tõbi
17. Shenlein-Genochi haigus.
Laste ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused:
Kohalik valu kõhu palpeerimisel väljendub nutmises, "jalgade ülestõmbamises" ja "arsti käe tõrjumises". Kõhuseina pinget saab inspiratsioonil paremini määrata kõhu vasaku ja parema poole võrdleva palpatsiooniga.
Rahutuid lapsi on kõige parem uurida ema süles või une ajal. Ägeda apenditsiidi puudumisel ei reageeri laps palpatsioonile ega ärka üles.
Vastasel juhul jääb kõhuseina jäikus püsima ja laps ärkab suurenenud kõhuvalu peale, hakkab jalgu "koputama".
Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel nii lastel kui ka täiskasvanutel on esikohal kõhukelme triaadi sümptomid: valulikkus, kõhuseina pinge ja Blumbergi sümptom.
Esimese 3 eluaasta lastel täheldatakse ägeda apenditsiidi kulgemise kahte olulist tunnust: ülekaal. tavalised sümptomid põletiku lokaalne ja kiire üleminek pimesoolest ümbritsevale kõhukelmele.
Väikelastel algavad paljud haigused üldiste sümptomitega: letargia või ärevus, oksendamine, vedel väljaheide, palavik kuni 40 °C ja kõhuvalu.
Tavaliselt keelduvad nad söömast ja lamavad paremal küljel, jalad kõhuni üles tõmmatud. Mürgistus väljendub kahvatuse ja tsüanoosina nahka ja limaskestad, tahhükardia, märkimisväärne lahknevus pulsi ja temperatuuri vahel.
Lastel kaasnevad ägedate protsessidega kõhus ja kõhuväliste haigustega sageli väljendunud üldreaktsioon ja kõhu sümptomid (temperatuur, kõhupuhitus, oksendamine, kõhuvalu, kõhuseina pinge, väljaheide ja gaasipeetus). Seetõttu kasutatakse neis laialdaselt bimanuaalset palpatsiooni – samaaegselt läbi pärasoole ja kõhuseina, mis on eriti väärtuslik väikelaste puhul.
Kõhuvalu ja kõhupuhituse korral kasutatakse sageli 1-protsendilist puhastavat klistiiri. soolalahus toatemperatuuril.
Soole düskineesia, koprostaasi ja kõhuväliste haiguste korral pärast soolte tühjendamist lapse seisund paraneb, kõhu suurus väheneb, mis võimaldab veenduda, et kõhuseinas pole pingeid ja valu.
Ägeda kirurgilise patoloogia korral pärast klistiiri kliiniline pilt ei muutu või süveneb. Seega ei mängi puhastav klistiir mitte ainult diagnostilist, vaid ka terapeutilist rolli. Seetõttu on soovitatav klistiir määrata alles pärast õõnesorgani perforatsiooni välistamist (mõnikord kasutatakse röntgenuuringut).
Ägedatest kirurgilistest haigustest põhjustatud kõhuseina tõelise pinge väljaselgitamiseks tehakse sageli laste uuring loomuliku või. ravimite uni. Laste läbivaatus klistiiri abil ja narkootilise une seisundis on lubatud ainult haiglas (!).
Diagnostiliste raskuste tõttu kuulub iga alla 3-aastane kõhuvaluga laps kohustuslikule haiglaravile kirurgiaosakonnas aktiivseks dünaamiliseks jälgimiseks ja ägeda kirurgilise patoloogia välistamiseks. Kõik lapsed, olenemata vanusest, kuuluvad ka haiglaravile ja igakülgsele läbivaatusele korduvate kõhuvalukaebustega.
Rasedate naiste ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused:
Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimine neil on kulumise tõttu raskendatud kliiniline pilt raseda naise kehas toimuvate hormonaalsete, füsioloogiliste, anatoomiliste ja metaboolsete muutuste tõttu.
Ilmselt mängib klassikalise pildi muutmisel suurt rolli eesmise kõhuseina lihaste lõdvestumine, mis edeneb rasedusaja kasvades ning pimesoole ja pimesoole nihkumine ülespoole ning nende ja kõhuseina vahelise kauguse suurenemine. haigusest. Raseduse esimesel poolel võib ägeda pimesoolepõletiku sümptomeid (iiveldus, oksendamine, kõhuvalu) segi ajada toksikoosiga. Ja vastupidi, toksikoosi sümptomid võivad simuleerida ägedat pimesoolepõletikku.
Apenditsiit on eriti ohtlik raseduse lõpus, kui kõhuvalu võib simuleerida sünnitusvalusid. Lisaks võib põletiku ülekandumine vaagna kõhukelmele põhjustada emaka kokkutõmbeid ja enneaegset sünnitust. Suurimad diagnostilised raskused tekivad just raseduse teisel poolel.
Diferentsiaaldiagnostikas tuleb meeles pidada, et pimesoolepõletikuga kaasnev valu on püsiv, rasedusega - krambid.
Ägeda apenditsiidi korral on rasedad naised voodis passiivsed, vältides asendit paremal küljel, kus valu süveneb põletikulise protsessi kokkusurumisel emaka poolt. Mida pikem on rasedusaeg, seda lähemal on hüpohondriumile lokaalne valulikkus ja kerge pinge eesmise kõhuseina lihastes, mida täheldatakse ainult pooltel patsientidest.
Ägeda pimesoolepõletiku diagnoos või isegi selle kahtlus rasedal on näidustus kiireks haiglaraviks kirurgias.
Olenemata gestatsiooniajast on ägeda pimesoolepõletiku diagnoos näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Nagu teate, ei kujuta raseda naise õigeaegne pimesoole eemaldamine suurt ohtu nii ema kui ka loote elule.
Eakatel ja seniilsetel patsientidel ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused.
Äge pimesoolepõletik eakatel ja seniilsetel patsientidel (umbes 8-10% kõigist patsientidest) lõpeb surmaga 3-4 korda sagedamini kui teistel. vanuserühmad. Selle põhjuseks on hiline arstiabi otsimine, lokaalse ja humoraalse immuunsuse vähenemine, pimesoole toitvate veresoonte skleroosi ilmingud, mis määrab kliiniliste sümptomite hägustumise ja samal ajal destruktiivse apenditsiidi kiire arengu.
Kõhuvalu on endiselt patsientide peamine kaebus. Uuringu käigus juhitakse tähelepanu üldisele halb enesetunne, suuõõne limaskestade kuivus, eesmise kõhuseina lihaste väljendunud jäikuse puudumine ja samal ajal lokaalse valu esinemine paremas niudepiirkonnas. piirkond.
Kõhukelme ärrituse teadaolevad sümptomid on tavaliselt ebamäärased. Koos sellega on eakatel pulsi- ja temperatuurikõverate vahel märkimisväärne lahknevus. Seoses sagedase eneseravi ja hilise arstiabi otsimisega eakatel ja seniilsetel patsientidel ei ole apendikulaarne infiltraat haruldane.
Ravi
Terapeutiline taktika ägeda apenditsiidi korral on pimesoole võimalikult varane eemaldamine.
Mädaste-septiliste tüsistuste vältimiseks antakse kõikidele patsientidele enne ja pärast operatsiooni antibiootikume. lai valik toimed, mis mõjutavad nii aeroobset kui ka anaeroobset taimestikku. Tüsistumata apenditsiidi korral peetakse kõige tõhusamateks ravimiteks 4. põlvkonna tsefalosporiine (Zinacef, Cefuroxime) kombinatsioonis linkosamiididega (Dalacin, Clindamycin) või metronidasooliga (Metrogil, Trichopol). Tüsistunud ägeda apenditsiidi korral on soovitav määrata karbopeneemid (Tienam, Imipenem, Meronem) või ureidopenitsilliini.
Apendektoomia viiakse läbi üldise (intravenoosse või endotrahheaalse) või kohaliku tuimestuse all. See viiakse läbi avatud või laparoskoopilise meetodiga. Laparoskoopilise apendektoomiaga muutub ainult operatiivne juurdepääs. Pimesoole eemaldamise protseduur on sama, mis tavapärase operatsiooni puhul. Endoskoopilise apendektoomia eelisteks on diagnostiliste ja terapeutiliste probleemide samaaegne lahendamine, vähene trauma ja tüsistuste (haavade mädanemine) arvu vähenemine. Sellega seoses vähendatakse operatsioonijärgset perioodi ja taastusravi kestust. Laparoskoopilise operatsiooni kestus on mõnevõrra pikem kui avatud operatsiooni puhul. Lisaks on väikesel osal patsientidest (3-5%) vajadus endoskoopiline operatsioon traditsiooniliseks muuta tihedate adhesioonide, sisemise verejooksu, abstsessi ja raske rasvumise tõttu. Rasedus on laparoskoopia vastunäidustus. Kui aga kasutada gaasivaba meetodit (ei gaasi insuflatsiooni kõhuõõnde), on see lihtne ja ohutu.
"Avatud" apendektoomia korral kasutatakse sagedamini kaldu juurdepääsu, samas kui sisselõike keskosa läbib McBurney punkti; harva kasutavad pararektaalset juurdepääsu. Laialt levinud mädase peritoniidi kahtluse korral on soovitatav teha mediaan laparotoomia, mis võimaldab teha täielikku revisjoni ja vajadusel mis tahes operatsioone kõhuõõne organites.
Pärast laparotoomiat võetakse umbsoole kuppel koos pimesoolega haava välja, seotakse pimesoole veresooned kinni, seejärel kantakse selle alusele imenduv ligatuur. Pärast seda lõigatakse protsess ära ja selle känd kastetakse rahakoti ja Z-kujuliste õmblustega pimesoole. Kui umbsoole kuppel on põletikuline ja rahakott-nöörist õmblust pole võimalik teha, peritoniseeritakse protsessi känd lineaarse seroos-lihasõmblusega, haarates kinni ainult pimesoole muutumatu koe. Alla 10-aastastel lastel seotakse protsessi känd mitteimenduva materjaliga ja nähtav limaskest põletatakse läbi elektrokoagulaatori või 5% joodilahusega. Mõned kirurgid invagineerivad lastel pimesoole kännu. Laparoskoopilise apendektoomia ajal asetatakse pimesoole alusele metallklamber. Pimesoole kännu sukeldamist pimesoolde ei teostata.
Kui tuvastatakse eksudaadi kogunemine kõhuõõnde (peritoniit), pestakse haav antiseptilise lahusega, kõhuseina kaugema sisselõike kaudu viiakse kõhuõõnde drenaažitoru.
Näidustused tampooni kasutuselevõtuks:
1. hemostaatilise eesmärgiga
2. piiritleva eesmärgiga.
Näidustused kõhuõõne äravooluks:
1. flegmonoosne pimesoolepõletik koos efusiooniga - mikroirrigaator
2. gangrenoosne apenditsiit - drenaaž kinnas-torukujulise drenaažiga operatsiooni kohas
3. difuusne pimesoolepõletik - kõhuõõne äravool 2 punktist
4. difuusne pimesoolepõletik - kõhuõõne äravool 4 punktist
Abstsesside ravis on vaja püüda sagedamini kasutada minimaalselt invasiivseid kirurgilisi tehnoloogiaid - punktsioon ja mädade piiritletud kogunemise drenaaž ultraheli või kompuutertomograafia kontrolli all. Sobiva varustuse puudumisel avatakse abstsess ekstraperitoneaalse juurdepääsuga.
Apendikulaarset infiltraati moodustavate organite lahtiste adhesioonide olemasolul on tavaliselt võimalik adhesioonid eraldada ja teha apendektoomia, mille järel kõhuõõnde dreneeritakse. Tihedat appendikulaarset infiltraati käsitletakse konservatiivselt, kuna tihedalt joodetud elundite eraldamisel võivad need soole luumenit avades kahjustada. Esimesed 2-4 päeva on patsiendile ette nähtud voodirežiim, lokaalselt - kõhu paremas alumises kvadrandis - külmetus, antibiootikumid ja säästev dieet. Samal ajal jälgivad nad tähelepanelikult patsiendi seisundit: jälgivad kaebuste dünaamikat, pulsisageduse muutusi, temperatuurikõverat, lihaspingeid kõhuseinas, leukotsütoosi. Üldise seisundi normaliseerumisega, valu kadumisega kõhu palpeerimisel, täiendatakse ravimeetmeid füsioteraapiaga (UHF). 2-3 kuud pärast infiltraadi resorptsiooni on vaja teha plaaniline apendektoomia kroonilise jääk-apenditsiidi korral, et vältida ägeda apenditsiidi korduvat rünnakut.